نموذج 025 للبطاقة الطبية للمرضى الخارجيين. بطاقة المريض الخارجية: الوصف والشكل والعينة والمستخرج

بطاقة العيادات الخارجيةنموذج المريض 025 ذ - هذه هي الوثيقة الرئيسية للمريض في منشأة العيادات الخارجية المخصصة الاستخدام الداخلي. تحتوي البطاقة على كافة المعلومات الهامة عن المريض واللازمة لتنفيذ العملية العلاجية فيه كليا. يتم إعداد الوثيقة في مكتب الاستقبال عند الزيارة الأولى للمريض. هذا هو المكان الذي يتم فيه وضع صفحة العنوان.

نموذج بطاقة العيادات الخارجية هو الملحق رقم 1 لأمر وزارة الصحة رقم 834ن الصادر عام 2014، ويستخدم حاليًا في هذا النموذج. تحتوي الوثيقة على 14 صفحة وتتضمن 35 نقطة لإدخال البيانات. يتم أيضًا تعبئة نموذج بطاقة العيادات الخارجية الطبية وفقًا للأمر المذكور أعلاه. ينظم إجراءات ملء الملحق رقم 2.

يجب أن يحتوي نموذج بطاقة العيادات الخارجية الطبية 025 على جميع بيانات جواز السفر الخاصة بالمريض، بما في ذلك الحالة الاجتماعية. وهذا جزء من المعلومات الأساسية ذات الصلة على المدى الطويل (أي لم تتغير لفترة طويلة أو طوال الحياة). وتشمل هذه أيضًا: فصيلة الدم، وعامل Rh، ومعلومات عن بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، ومدى توفر المزايا وتلك المتاحة بالفعل للمريض الأمراض المزمنة, ردود الفعل التحسسية، عجز.

يلعب اكتمال ودقة إدخال البيانات دورًا دور مهمفي إجراء التشخيص ووصف العلاج. عيب معلومات مهمةعلى سبيل المثال، وجود ردود فعل تحسسية يمكن أن يؤدي إلى حالات خطيرة عواقب سلبيةوتسبب الضرر لصحة وحياة المريض.

نموذج البطاقة الطبية 025u هو نموذج تسجيل لمنظمة تقدم رعاية المرضى الخارجيين للسكان البالغين. لا يتم ملء هذا النموذج من قبل عدد من المنظمات الطبية المتخصصة التي لديها نماذج تسجيل خاصة بها (انظر القائمة في الملحق 2 بالأمر رقم 834 ن). يتم إدخال البيانات الموجودة في النموذج من قبل العاملين في المجال الطبي والأطباء الذين يقومون بالعلاج.

السجل الطبي للمرضى الخارجيين (نموذج 025 ذ) – مستودع البيانات التشغيلية

تشمل البيانات التشغيلية جميع المعلومات التي يتم الحصول عليها أثناء عملية علاج المريض، بدءًا من الزيارة الأولية للطبيب المتخصص. وتعكس الخريطة نتائج عمليات التفتيش، التشخيصات المحددةوالإجراءات المقررة و الأدوية اللازمة. تخضع جميع الزيارات المتكررة والملاحظات الطبية مع مرور الوقت للتسجيل.

قد تحتوي بطاقة العيادات الخارجية للمريض أيضًا على معلومات حول استشارة المريض مع رئيس القسم. يتم توفير أعمدة لتسجيل استنتاجات اللجنة الطبية. يجب أن يحتوي سجل العيادات الخارجية الطبي على جميع نتائج اختبارات المريض. يتم تقديم النماذج مع النتائج على ورقة مخصصة لذلك. مرفق نتائج التحاليل المخبرية و الأساليب الوظيفيةبحث.

يحتوي نموذج التسجيل 025 على Epicrisis - تقييم حالة المريض، والتشخيص الذي تم إجراؤه، ووصف أسباب تطور المرض، والأساس المنطقي للعلاج الموصوف، والنتائج التي تم الحصول عليها. هناك أنماط مقبولة عمومًا في كتابة الملحمة الملحمة. يتم كتابة هذا الاستنتاج من قبل الطبيب المعالج.

يمكنك شراء نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025 من متجرنا على الإنترنت. يمكنك الشراء من نسخة واحدة. يشار إلى السعر لوحدة واحدة من البضائع. عند إضافة عدد نسخ البطاقة، يتم احتساب التكلفة النهائية تلقائيًا. تتم الطباعة في مطبعة City Blank. تتوافق الوثيقة تمامًا مع النموذج المحدد.

يتم تسليم المنتجات باستخدام خدمة البريد السريع. تسليم البريد السريع ممكن في منطقة موسكو. يمكنك تحديد طريقة الدفع واستلام البضائع عند الطلب.

اسم المؤسسة الطبية رمز النموذج حسب OKUD __________

رمز المنظمة وفقًا لـ OKPO ___________

التوثيق الطبي

استمارة التسجيل رقم 025/у

العنوان ______________________________ تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة الروسية

بطاقة طبية

مريض يتلقى الرعاية الطبية

في حالات العيادات الخارجية N _____

1. تاريخ ملء السجل الطبي: التاريخ ___ الشهر _____ السنة _____

2. الاسم الأخير، الاسم الأول، اسم العائلة _________________________________________________

3. الجنس: ذكر - 1، أنثى - 2 4. تاريخ الميلاد: التاريخ ___ الشهر ___ السنة ___

5. مكان التسجيل: موضوع الاتحاد الروسي ________________________

المنطقة _____________ المدينة __ المنطقة _______________

شارع _______________ منزل _________ شقة ________ هاتف. ________________

6. الموقع: حضري - 1، ريفي - 2.

7. بوليصة التأمين الطبي الإلزامي: السلسلة __________ ن ______________ 8. سنيلز ____

9. اسم مؤسسة التأمين الطبي _________________________

12. الأمراض التي يتم من أجلها مراقبة المستوصف:

الصفحة 2 و. ن 025/ذ

13. الحالة الاجتماعية: زواج مسجل - 1، غير متزوج

متزوج - 2، غير معروف - 3.

14. التعليم: المهني: العالي - 1، الثانوي - 2؛ الإجمالي: متوسط

3، أساسي - 4، أولي - 5؛ غير معروف - 6.

15. التوظيف: العمل - 1، أداء الخدمة العسكرية وما يعادلها

الخدمة - 2؛ متقاعد - 3، طالب - 4، لا يعمل - 5، آخرون -

16. الإعاقة (الابتدائية، المتكررة، الجماعية، التاريخ) _____________________

17. مكان العمل، المنصب ________________________________________________

18. تغيير مكان العمل ________________________________________________

19. تغيير مكان التسجيل _________________________________________________

20. ورقة تسجيل للتشخيص النهائي (المكرر):

21. فصيلة الدم ____ 22. عامل Rh ____ 23. ردود الفعل التحسسية ________

الصفحة 3 و. ن 025/ذ

24. سجلات الأطباء المتخصصين :

تاريخ الفحص _________ في الاستقبال، في المنزل، في محطة المسعفين والقابلة،

دكتور (تخصص) ___________

شكاوى المرضى _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تاريخ المرض والحياة ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

المعطيات الموضوعية ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

المجموعة الصحية ________ ملاحظة المستوصف ________

الصفحة 4 و. ن 025/ذ

25. الملاحظة الطبية مع مرور الوقت:

الصفحة 5 و. ن 025/ذ

الصفحة 6 و. ن 025/ذ

الصفحة 7 و. ن 025/ذ

26. ملحمة المرحلة

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تشخيص المرض الأساسي: _________ الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض -10 ______

___________________________________________________________________________

المضاعفات: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

الأمراض المصاحبة ______________ رمز ICD-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

السبب الخارجي للإصابات (التسمم) _________________________________

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

طبيب _______________

الصفحة 8 و. ن 025/ذ

27. التشاور مع رئيس القسم

التاريخ _________ العجز المؤقت من _______ (____ يوم).

الشكاوى وديناميكية الحالة ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تم إجراء الفحص والعلاج ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تشخيص المرض الأساسي: _________ الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض -10 ______

___________________________________________________________________________

المضاعفات: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

الأمراض المصاحبة ______________ رمز ICD-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

السبب الخارجي للإصابات (التسمم) _________________________________

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

شهادة العجز عن العمل ___________________________________

رأس القسم _______________ الطبيب المعالج ________________

الصفحة 9 و. ن 025/ذ

28. اختتام اللجنة الطبية

تاريخ ____________

الشكاوى وديناميكية الحالة ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تم إجراء الفحص والعلاج ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تشخيص المرض الأساسي: _________ الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض -10 ______

___________________________________________________________________________

المضاعفات: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

الأمراض المصاحبة ______________ رمز ICD-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

السبب الخارجي للإصابات (التسمم) _________________________________

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

استنتاج اللجنة الطبية: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

الرئيس _____________ أعضاء اللجنة _________________________________

الصفحة 10 و. ن 025/ذ

29. الملاحظة السريرية

تاريخ ____________

الشكاوى وديناميكية الحالة ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تم تنفيذ التدابير العلاجية والوقائية _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

تشخيص المرض الأساسي: _________ الرمز وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض -10 ______

___________________________________________________________________________

المضاعفات: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

الأمراض المصاحبة ______________ رمز ICD-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

السبب الخارجي للإصابات (التسمم) _________________________________

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

طبيب _______________

الصفحة 11 و. ن 025/ذ

30. معلومات حول العلاج في المستشفيات

31. معلومات عن التدخلات الجراحية التي يتم إجراؤها في العيادات الخارجية

شروط

32. ورقة تسجيل الجرعات الإشعاعية أثناء فحوصات الأشعة

الصفحة 12 و. ن 025/ذ

33. نتائج طرق البحث الوظيفي:

صفحة 13 و. ن 025/ذ

34. نتائج طرق البحث المعملية.

قم بتوسيع ▼

إجراءات ملء استمارة التسجيل N 025/у "السجل الطبي للمريض،تلقي الرعاية الطبية في العيادات الخارجية"
1. استمارة التسجيل رقم 025/у " سجل طبي لمريض يتلقى الرعاية الطبية في العيادات الخارجية" هو الحساب الرئيسي وثيقة طبيةمنظمة طبية تقدم الرعاية الطبية في العيادات الخارجية للسكان البالغين.
2. خريطةيتم ملؤها لكل مريض يبحث عن رعاية طبية خارجية لأول مرة. لكل مريض في مؤسسة طبية أو وحدتها الهيكلية التي تقدم الرعاية الطبية في العيادات الخارجية، قم بملء واحد خريطة، بغض النظر عن عدد الأطباء الذين يقدمون العلاج.
3. بطاقاتلا يتم إجراؤها على المرضى (المرضى) الذين يلتمسون الرعاية الطبية في العيادات الخارجية في المنظمات الطبية المتخصصة أو مؤسساتهم الوحدات الهيكليةفي ملفات تعريف الأورام وعلم الأمراض والطب النفسي والطب النفسي والمخدرات والأمراض الجلدية وطب الأسنان وتقويم الأسنان، الذين يملأون نماذج التسجيل الخاصة بهم.
4. خريطةتملأ من قبل الأطباء العاملين في المجال الطبيمع المتوسط التعليم المهنييقوم أولئك الذين يقومون بإجراء مواعيد مستقلة بملء سجل للمرضى الذين يتلقون الرعاية الطبية في العيادات الخارجية.
5. بطاقاتفي سجل منظمة طبية يتم تجميعها وفقًا للمبدأ المحلي، بطاقاتالمواطنين المؤهلين للحصول على هذه المجموعة خدمات اجتماعية، يتم تمييزها بالحرف "L" (بجانب الرقم بطاقات).
6. صفحة العنوان بطاقاتيتم ملؤها في سجل منظمة طبية عندما يطلب المريض الرعاية الطبية لأول مرة.
7. على صفحة عنوان الكتاب بطاقاتيتم إدخال الاسم الكامل للمؤسسة الطبية وفقًا لوثائقها التأسيسية ورمز OGRN والرقم محدد بطاقات- رقم الحساب الفردي كارت، أنشأتها منظمة طبية.
8. ب خريطةيعكس طبيعة مسار المرض (الصدمة، التسمم)، وكذلك جميع التشخيص و التدابير العلاجية، التي أجراها الطبيب المعالج، وسجلت في تسلسلها.
9. خريطةيتم ملؤها لكل زيارة مريض. قيد التنفيذ خريطةعن طريق ملء الأقسام المناسبة.
10. تتم الإدخالات باللغة الروسية، بدقة، دون اختصارات، كل ما هو ضروري في خريطةيتم إجراء التصحيحات فورًا، ويتم تأكيدها بتوقيع الطبيب على الاستبيان خريطة. مسموح بتسجيل الأسماء الأدويةباللاتيني.
11. عند التعبئة بطاقات:
11.1. في الفقرة 1، أدخل تاريخ الملء الأولي بطاقات.
النقاط 2 - 6 بطاقاتيتم ملؤها بناءً على المعلومات الواردة في وثيقة هوية المريض.
11.2. يتضمن البند 7 سلسلة ورقم وثيقة التأمين الإلزامية تأمين صحي، الفقرة 8 - رقم التأمين للحساب الشخصي الفردي (SNILS)، الفقرة 9 - اسم مؤسسة التأمين الطبي.
11.3. تشير الفقرة 10 إلى رمز فئة المنفعة وفقًا لفئات المواطنين الذين يحق لهم الحصول على الدولة مساعدة اجتماعيةفي شكل مجموعة من الخدمات الاجتماعية<1>:
"1" - معاقو الحرب؛
"2" - المشاركون في الحرب الوطنية العظمى؛
"3" - المحاربون القدامى من بين الأشخاص المحددين في الفقرات الفرعية 1 - 4 من الفقرة 1 من المادة 3 "
"4" - العسكريون الذين مروا الخدمة العسكريةفي الوحدات العسكرية والمؤسسات التعليمية العسكرية التي لم تكن جزءًا من الجيش النشط، في الفترة من 22 يونيو 1941 إلى 3 سبتمبر 1945 لمدة ستة أشهر على الأقل، الأفراد العسكريون، منحت مع أوامرأو ميداليات اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية للخدمة خلال الفترة المحددة؛
"5" - الأشخاص الذين حصلوا على شارة "مقيم في لينينغراد المحاصرة"؛
"6" - الأشخاص الذين عملوا خلال الحرب الوطنية العظمى في مرافق الدفاع الجوي، ومنشآت الدفاع الجوي المحلية، في بناء الهياكل الدفاعية والقواعد البحرية والمطارات وغيرها من المنشآت العسكرية داخل الحدود الخلفية للجبهات النشطة ومناطق العمليات للأساطيل النشطة ، في أقسام الخطوط الأمامية للسكك الحديدية و الطرق السريعة، وكذلك أفراد طاقم سفن أسطول النقل، الذين تم اعتقالهم في بداية الحرب الوطنية العظمى في موانئ الدول الأخرى؛
"7" - أفراد عائلات معاقي الحرب الذين سقطوا (المتوفين) والمشاركين في الحرب الوطنية العظمى والمحاربين القدامى وأفراد عائلات القتلى في الحرب الوطنية العظمى الحرب الوطنيةالأشخاص من بين أفراد مجموعات الدفاع عن النفس التابعة للمنشأة وفرق الطوارئ التابعة للدفاع الجوي المحلي، وكذلك أفراد عائلات العاملين المتوفين في المستشفيات والعيادات في مدينة لينينغراد؛
"8" - المعوقين؛
"9" - الأطفال المعوقون.
11.4. تشير الفقرة 11 إلى وثيقة هوية المريض.
11.5. تشير الفقرة 12 إلى الأمراض (الإصابات) التي يتم من خلالها مراقبة المستوصف للمريض، ورمزها وفقًا للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة، المراجعة العاشرة (المشار إليها فيما يلي باسم ICD-10).
إذا كان المريض تحت ملاحظة المستوصف لنفس المرض من قبل عدة أخصائيين طبيين (على سبيل المثال، القرحة الهضميةمن طبيب عام وجراح)، تتم الإشارة إلى كل مرض من هذا القبيل مرة واحدة من قبل الطبيب الأخصائي الذي أنشأ أول مراقبة للمستوصف. إذا تمت ملاحظة المريض لعدة أسباب مسببة الأمراض ذات الصلةمن طبيب أو أكثر من المتخصصين، ثم يُشار إلى كل مرض من الأمراض في الفقرة 12.
11.6. وفي الفقرة 13 "الحالة الاجتماعية"، يتم عمل سجل عما إذا كان المريض متزوجا أم غير متزوج، بناء على المعلومات الواردة في وثيقة هوية المريض. إذا لم تكن هناك معلومات، تتم الإشارة إلى "غير معروف".
11.7. يتم ملء البند 14 "التعليم" من كلمات المريض:
في المنصب يشار إلى "المحترف" و"الأعلى" و"الثانوي" ؛
في الموضع "العام" يُشار إلى "المتوسط" و"الأساسي" و"الأولي".
11.8. البند 15 "التوظيف" يتم ملؤه من كلام المريض أو أقاربه:
يشير موقف "أداء الخدمة العسكرية أو ما يعادلها من الخدمة" إلى الأشخاص الذين يخضعون للخدمة العسكرية<1>أو خدمة مكافئة لها، وتشمل رتبة "أخرى" الأشخاص الذين يزاولون الأعمال المنزلية والأشخاص الذين ليس لديهم محل إقامة ثابت.
11.9. إذا كان المريض يعاني من إعاقة، فيشير في الفقرة 16 "لأول مرة" أو "بشكل متكرر" إلى مجموعة الإعاقة وتاريخ إنشائها.
11.10. في الفقرة 17، وفقا للمريض، يتم الإشارة إلى مكان العمل أو المنصب.
11.11. في حالة تغيير مكان العمل و (أو) مكان الإقامة، تتم الإشارة إلى التغييرات المقابلة في الفقرتين 18 و 19.
11.12. تشير الفقرة 20 إلى جميع التشخيصات النهائية (المكررة) المنشأة حديثًا والاسم الكامل. طبيب
11.13. في الفقرتين 21 و 22، يتم ملاحظة فصيلة الدم وعامل Rh، وفي الفقرة 23، يتم ملاحظة ردود الفعل التحسسية التي كان المريض يعاني منها سابقًا.
11.14. وفي الفقرة 24 يتم عمل سجلات الأخصائيين الطبيين عن طريق ملء السطور المناسبة.
11.15. يستخدم البند 25 لتسجيل حالة المريض أثناء المراقبة مع مرور الوقت.
11.16. تحتوي الفقرة 26 على ملحمة خطوة بخطوة، الفقرة 27 - معلومات حول التشاور مع رئيس قسم المنظمة الطبية، الفقرة 28 - اختتام اللجنة الطبية 11.17. يتم تسجيل البيانات المتعلقة بالمريض (المرضى) الذين يتم إجراء مراقبة المستوصف لهم في الفقرة 29.
11.18. تشير الفقرة 30 إلى معلومات حول الاستشفاء الذي تم إجراؤه، الفقرة 31 - معلومات حول الاستشفاء الذي تم إجراؤه التدخلات الجراحيةفي الفقرة 32 - معلومات عن الجرعات الإشعاعية المتلقاة أثناء دراسات الأشعة السينية.
11.19. يتم لصق نتائج الاختبارات الوظيفية والمخبرية على الصفحات المقابلة للفقرتين 33 و 34.
11.20. يتم استخدام النقطة 35 لتسجيل الأزمة. يتم إصدار Epicrisis في حالة مغادرة منطقة الخدمة التابعة لمنظمة طبية أو في حالة الوفاة (Epicrisis بعد الوفاة).
في حالة التخلص يتم إرسال Epicrisis إلى منظمة طبيةفي مكان الملاحظة الطبية للمريض (المريض) أو تسليمه للمريض (المريض).
في حالة وفاة المريض، يتم إعداد ملحمة ما بعد الوفاة، والتي تعكس جميع الأمراض والإصابات والعمليات التي عانى منها، ويتم إصدار تشخيص نهائي باللون الأحمر (مقسم إلى أقسام) بعد الوفاة؛ موضح فيها سلسلة استمارة التسجيل ورقمها وتاريخ إصدارها، كما يتم الإشارة إلى جميع أسباب الوفاة المسجلة فيها.

يمكنك الشراء بشكل منفصل في متجرنا على الإنترنت.

تم طرح النموذج 025/у 04 للتداول في عام 2004. تم تطوير النموذج من قبل وزارة الصحة. وثيقة الموافقة – الأمر رقم 255. مستعمل بطاقة طبيةاستمارة العيادات الخارجية 025/у 04 من قبل المؤسسات التي تقدم الرعاية للمرضى الخارجيين (بدون توفير سرير).

يتم ملء النموذج 025/у 04 أثناء الزيارة الأولية للمريض للمؤسسة أو عند زيارة المنزل لتقديم الخدمة الخدمات الطبية. يتم إنشاء نسخة واحدة من البطاقة لمريض واحد في مؤسسة واحدة. إذا تمت رؤية المريض من قبل العديد من المتخصصين، فإنهم يستخدمون نفس المستند للاحتفاظ بالسجلات. إن ازدواجية الوثائق الأولية ستؤدي حتمًا إلى حدوث ارتباك في التاريخ الطبي وتعقيد العلاج.

يمكن استخدام نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025/у 04 من قبل أي منظمة طبية خارجية، بغض النظر عن الموقع أو التخصص. يتم استخدام النموذج من قبل FAPs والمراكز الصحية. مكان الاستمارة هو استقبال العيادة. هنا يمكنك ملء المعلومات على صفحة العنوان.

نموذج السجل الطبي 025/у 04 عبارة عن بطاقة ذات شكل أفقي، تتضمن صفحة عنوان وصفحات داخلية لإدخال المعلومات. عند الطباعة، يتم عمل النموذج بما يتوافق تمامًا مع النموذج. لا يُسمح بإجراء تغييرات على مستند موجود.

يحتوي نموذج البطاقة 025/у 04 على معلومات شخصية مهمة عن المريض. لا تتضمن الوثيقة بيانات جواز السفر الأساسية فحسب، بل تتضمن أيضًا أرقام الهواتف التي تسمح لك بالاتصال بالمريض ومعلومات حول مكان العمل. يجب إدخال رقم بوليصة التأمين وSNILS. بالنسبة للأشخاص الذين لديهم أي فوائد، يجب عليك أيضًا إدخال رمز الميزة. إذا كان هناك إعاقة، يتم ملء العمود المقابل. يتضمن النموذج 025/у 04 أيضًا معلومات حول تغيير العنوان ومكان العمل.

ل مؤسسة طبيةالبطاقة الطبية (نموذج 025/у 04) هي الوثيقة الرئيسية للمواطن الذي يتلقى خدمات العيادات الخارجية. يحتوي النموذج معلومات جديده اولا بأولحول الأمراض الرئيسية التي تم تشخيصها للمريض. يتم إدخال المعلومات حول وجود الأمراض الموجودة والتي تخضع لمراقبة المستوصف في الأعمدة المناسبة. هذا مورد مهم للطبيب المعالج.

من المهم أيضًا الحصول على معلومات حول معايير المريض مثل فصيلة الدم وعامل Rh وعدم تحمل الدواء. تلعب هذه البيانات دور أساسيعند توفير أنواع معينة من المساعدة في حالات الطوارئ- التدخلات الجراحية.

تحتوي الخريطة على أوراق فضفاضة تصف ديناميكيات المرض. يتم تسجيل جميع الزيارات أو الخدمات المقدمة في المنزل. كما تسجل الاستمارة حالات إصدار شهادات العجز عن العمل. أثناء العلاج، قد يحتاج المريض إلى دخول المستشفى في عيادة داخلية. في هذه الحالة يتم نقل النموذج 025/у 04 إلى المستشفى طوال مدة العلاج ويتم إضافته إلى السجل الطبي الرئيسي للمريض في المستشفى.

قم بشراء نموذج البطاقة الطبية للمرضى الخارجيين 025/у 04

يمكنك شراء نموذج البطاقة الطبية للمريض رقم 025 من الرقم 04 في موسكو في مطبعة City Blank. يمكننا إنتاج نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025/у 04 في نسخة واحدة أو طباعة مجموعة بالحجم المطلوب. قد يكون هناك عدد معين من النماذج في المخزون. التحقق من التوفر مع المديرين.

يمكنك استلام بطاقتك الطبية شخصيًا عند زيارتك لمكاتبنا. يمكنك طلب توصيل البريد السريع إلى باب منزلك. نحن نتعاون أيضًا مع أكبر الشركاتشركات النقل، ويمكننا إرسال الشراء إلى أي منطقة في روسيا. التسليم البريدي إلى الموقع المطلوب ممكن.

لا يقوم الأطباء دائمًا بتقييم أهمية قواعد الحفاظ على الوثائق الطبية الأولية، ولا يهتمون بالتسجيل الأساسي والطبي التشغيلي، وثائق قانونيةيتم استخدامه في العمل، على وجه الخصوص، فيما إذا كان نموذج التسجيل 025/у - بطاقة العيادات الخارجية يتم ملؤه بشكل صحيح.

النموذج رقم N 025/у - الوثيقة المحاسبية الرئيسية لمنظمة طبية تقدم رعاية المرضى الخارجيين للسكان البالغين

لإعداد بطاقة العيادات الخارجية وتسجيلها وتخزينها بشكل صحيح، تحتاج إلى معرفة متطلبات وقواعد الاحتفاظ بالسجلات الطبية الأولية.

تحتوي المادة على نماذج نماذج ونماذج جاهزة للتنزيل.

↯ المزيد من المقالات في المجلة

الشيء الرئيسي في مادة المقال

يجب ملء السجل الطبي للمرضى الخارجيين مع مراعاة القواعد والمتطلبات الحالية لاستكماله؛ وفقًا لتعليمات الحفاظ على النموذج الجديد N 025/u، يجب إدخال المعلومات طويلة المدى والتشغيلية حول المريض في السجل الطبي .

النموذج المحاسبي 025/у: لوائح الصيانة

1. وصف حالة المريض وإجراءات العلاج والتشخيص ونتائج العلاج وغيرها من المعلومات الضرورية.
2. الحفاظ على التسلسل الزمني للأحداث التي تؤثر على القرارات السريرية والتنظيمية.
3. الانعكاس في التوثيق الطبي للعوامل الاجتماعية والجسدية والفسيولوجية وغيرها من العوامل التي قد تؤثر على المريض ومسار العملية المرضية.
4. فهم وامتثال الطبيب المعالج للجوانب القانونية لأنشطته ومسؤولياته وأهميته التصميم الصحيح
5. توصيات للمريض بعد الانتهاء من الفحص وإتمام العلاج.

متطلبات الحصول على بطاقة العيادات الخارجية

• تعكس شكاوى المريض والتاريخ الطبي والنتائج الفحص الموضوعيالتشخيص السريري (الذي تم التحقق منه) والتدابير التشخيصية والعلاجية الموصوفة ، المشاورات اللازمةبالإضافة إلى كافة المعلومات الخاصة بمراقبة المريض مرحلة ما قبل المستشفى(الفحوصات الوقائية، نتائج مراقبة المستوصف، زيارات إلى مركز خدمة الطوارئ الطبية، وما إلى ذلك)؛
• تحديد وتسجيل عوامل الخطر التي قد تؤدي إلى تفاقم شدة المرض والتأثير على نتائجه؛
• تقديم معلومات موضوعية ومعقولة لضمان "حماية" العاملين في المجال الطبي من احتمال تقديم شكوى أو دعوى قضائية؛
• سجل تاريخ كل إدخال؛
• يجب أن يتم توقيع كل إدخال من قبل الطبيب (مع فك تشفير الاسم الكامل).
• النص على أي تغييرات أو إضافات مع بيان تاريخ التغييرات وتوقيع الطبيب؛
• لا تسمح بالسجلات التي لا تتعلق بتقديم الرعاية الطبية لهذا المريض؛
• يجب أن تكون الإدخالات في مخطط المريض متسقة ومنطقية ومدروسة؛
• إحالة المريض على وجه السرعة إلى اجتماع اللجنة الطبية وإجراء الفحص الطبي والاجتماعي؛
• تكريس انتباه خاصالسجلات عند تقديم الرعاية الطبية الطارئة وفي حالات التشخيص المعقدة؛
• تبرير العلاج الموصوف للفئة التفضيلية من المرضى؛
• تقديم ل الفئات التفضيليةللمرضى إصدار الوصفات الطبية في 3 نسخ (يتم لصق إحداها في بطاقة العيادات الخارجية للمريض).

ما هي متطلبات تعبئة النموذج 025/у؟

ما الذي ينظمه النموذج 025/у حول إجراءات حفظ السجلات من حيث جمع الشكاوى والسجلات والحالة الموضوعية وخطة الفحص وخطة العلاج وكذلك عمل سجلات للأدوية الموصوفة وفقًا للمعايير الدولية؟ اسم عام، إلى جانب النظام؟

بالإضافة إلى الإجراء المذكور أعلاه، يجب اتباع اللوائح القانونية التالية.

ما هي المعلومات التي يجب أن تكون في السجل الطبي للمريض الخارجي؟

في توفر ورقة العمل معلومات حول المعلومات التي يجب تسجيلها في البطاقة،كيفية ملئها ومتى يجب إدخالها.

وصف ووصف الأدوية

تمت الموافقة على إجراءات وصف الأدوية ووصفها بأمر من وزارة الصحة الروسية بتاريخ 20 ديسمبر 2012 رقم 1175 ن.

وفقًا للفقرة 5 من الإجراء، تتم الإشارة إلى معلومات حول المنتج الطبي الموصوف والصادر (اسم المنتج الطبي، الجرعة المفردة، طريقة وتكرار الإعطاء، مدة الدورة، الأساس المنطقي لوصف المنتج الطبي) في ملف مريض العيادات الخارجية السجل الطبي.

حقيقة إصدار وصفة طبية للدواء الممثل القانونييتم تسجيلها في السجل الطبي للمريض في العيادات الخارجية.

بناءً على البند 3 من الإجراء، يتم وصف الأدوية ووصفها من قبل أخصائي طبي باستخدام الاسم الدولي غير المملوك، وفي حالة عدم وجوده، الاسم العام.

في حالة عدم وجود اسم دولي غير مملوك واسم عام للمنتج الطبي، يتم وصف المنتج الطبي ووصفه من قبل أخصائي طبي تحت اسمه التجاري.

يُسمح بتسجيل أسماء المنتجات الطبية باللغة اللاتينية.

عند وصف الأدوية المخدرة والمؤثرات العقلية من القائمتين الثانية والثالثة من القائمة والتي تتجاوز جرعاتها الحد الأقصى جرعة واحدةيقوم العامل الطبي بكتابة جرعة هذا الدواء بالكلمات ويضع علامة تعجب (البند 14 من الإجراء).

لوائح وصف ووصف NS وPV

تم تغيير إجراءات وصف NS وPV. تمت إضافة مزيج من NS مع مضادات مستقبلات المواد الأفيونية إلى القسم الأول من قائمة الأدوية التي تخضع للتسجيل الكمي الموضوعي. كيفية وصف الأدوية الآن، اقرأ التعليماتفي مجلة "نائب رئيس الأطباء".

في المقالة يمكنك أيضًا رؤية الجداول في نماذج NS وPV والحد الأقصى المسموح به من NS وPV لكل وصفة طبية.

يشار إلى طريقة استخدام الدواء مع الإشارة إلى الجرعة والتكرار ووقت تناوله بالنسبة للنوم (صباحا، ليلا) ومدته، وبالنسبة للأدوية التي تتفاعل مع الطعام - وقت استخدامها بالنسبة للوجبات (قبل الوجبات). أثناء الوجبات وبعد الطعام) (البند 17 من الإجراء).

في الحالات المحددة في البند 25 من الإجراء، يتم تسجيل وصف الأدوية في المستندات الطبية للمريض ومصدقة بتوقيع العامل الطبي ورئيس القسم (الطبيب المسؤول أو أي شخص آخر مفوض).

إذا تم وصف منتج طبي بقرار من لجنة طبية، يتم تسجيل قرار اللجنة الطبية في الوثائق الطبية للمريض (البند 27 من الإجراء).

وبالتالي، عند وصف الأدوية، يشير السجل الطبي للمريض إلى:

1. اسم المنتج الطبي (دولي غير مملوك أو جماعي أو تجاري؛ يمكن كتابة أسماء المنتجات الطبية باللغة اللاتينية).
2. طريقة الإعطاء (الجرعة، التكرار، وقت الاستخدام بالنسبة للنوم (صباحاً، ليلاً)، مدة الاستخدام، وقت الاستخدام بالنسبة إلى الوجبات (قبل الوجبات، أثناء الوجبات، بعد الوجبات).
3. مبررات وصف الدواء.
4. حقيقة إصدار وصفة طبية لممثل قانوني (في حالة وجود مثل هذه الحقيقة).
5. قرار اللجنة الطبية بوصف الدواء (في حالات معينة).
6. توقيع الطبيب المعالج الذي وصف الدواء.
7. توقيع رئيس القسم أو الطبيب المناوب أو أي شخص مفوض آخر (في حالات معينة).
8. توقيع أمين اللجنة الطبية (في بعض الحالات).

كيفية تقديم الوثائق الطبية للمريض. قوانين جديدة

سنشرح كيفية تطبيق القانون عمليا خلال موعد العيادات الخارجيةوفي أقسام المستشفيات.

تعليمات

النموذج رقم N 025/у - وثيقة التسجيل الطبية الرئيسية التي توفر الرعاية الطبية في العيادات الخارجية للسكان البالغين

الاختلافات: نموذج بطاقة العيادات الخارجية 025/у-04 و025/у

النموذج رقم 025/ش لديه اختلافات كبيرة عن النموذج السابق - النموذج رقم 025/-04 "السجل الطبي لمريض خارجي". إنه أكثر تفصيلاً، أي أنه عند ملئه يجب الإشارة إليه كمية كبيرةمعلومات عن المريض.

ومع ذلك، وذلك بفضل التفاصيل على وجه التحديد صيغة جديدةيمكن أن يخبر الأطباء بالمعلومات المتعلقة بالمريض إلزامييجب أن تدرج في الوثائق الطبية الأولية.

إجراءات ملء استمارة التسجيل N 025/у

(معتمد بقرار من وزارة الصحة الاتحاد الروسيبتاريخ 15 ديسمبر 2014 رقم 834 ن)

1. نموذج التسجيل N 025/у (المشار إليه فيما يلي باسم البطاقة) هو مستند التسجيل الطبي الرئيسي لمنظمة طبية (منظمة أخرى) تقدم الرعاية الطبية على أساس العيادات الخارجية للسكان البالغين (يشار إليها فيما يلي باسم منظمة طبية) .

2. يتم تعبئة البطاقة لكل مريض يطلب الرعاية الطبية في العيادات الخارجية لأول مرة. لكل مريض في مؤسسة طبية أو وحدتها الهيكلية التي تقدم الرعاية الطبية في العيادات الخارجية، يتم ملء بطاقة واحدة، بغض النظر عن عدد الأطباء الذين يقدمون العلاج.

3. لا يتم الاحتفاظ بالبطاقات للمرضى الذين يطلبون الرعاية الطبية في العيادات الخارجية في المنظمات الطبية المتخصصة أو أقسامها الهيكلية في مجالات الأورام، وعلم الأمراض، والطب النفسي، والطب النفسي والمخدرات، والأمراض الجلدية، وطب الأسنان وتقويم الأسنان، الذين يقومون بملء نماذج التسجيل الخاصة بهم.

4. يتم ملء البطاقة من قبل الأطباء، ويقوم العاملون الطبيون الحاصلون على التعليم المهني الثانوي والذين يقومون بإجراء استشارات مستقلة بملء سجل للمرضى الذين يتلقون الرعاية الطبية في العيادات الخارجية.

5. يتم تجميع البطاقات الموجودة في سجل منظمة طبية وفقًا للمبدأ المحلي، ويتم تمييز بطاقات المواطنين الذين يحق لهم الحصول على مجموعة من الخدمات الاجتماعية بالحرف "L" (بجانب رقم البطاقة).

6. يتم ملء صفحة عنوان البطاقة في سجل المنظمة الطبية عندما يطلب المريض المساعدة الطبية لأول مرة.

7. في صفحة عنوان البطاقة، يُشار إلى الاسم الكامل للمؤسسة الطبية وفقًا لوثائقها التأسيسية، ورمز OGRN، ويُشار إلى رقم البطاقة - رقم تسجيل البطاقة الفردية الذي أنشأته المنظمة الطبية.

8. تعكس البطاقة طبيعة سير المرض (الإصابة، التسمم)، وكذلك كافة الإجراءات التشخيصية والعلاجية التي يقوم بها الطبيب المعالج، مسجلة بتسلسلها.

9. يتم تعبئة البطاقة لكل زيارة للمريض. تتم صيانة الخريطة عن طريق ملء الأقسام ذات الصلة.

10. تتم الإدخالات باللغة الروسية بدقة وبدون اختصارات، ويتم إجراء جميع التصحيحات اللازمة في البطاقة على الفور، ويتم تأكيدها من خلال توقيع الطبيب الذي يملأ البطاقة. يُسمح بتسجيل أسماء المنتجات الطبية باللغة اللاتينية.

11. عند تعبئة البطاقة

11.1. في العمود 1، أدخل تاريخ التعبئة الأولية للبطاقة. النقاط 2 - يتم تعبئة 6 بطاقات بناءً على المعلومات الواردة في وثيقة هوية المريض.

11.2. يتضمن البند 7 سلسلة ورقم بوليصة التأمين الطبي الإلزامي، البند 8 - رقم التأمين للحساب الشخصي الفردي (SNILS)، البند 9 - اسم مؤسسة التأمين الطبي.

11.3. يشير السطر 10 إلى رمز فئة الاستحقاق وفقًا لفئات المواطنين الذين يحق لهم الحصول على المساعدة الاجتماعية الحكومية في شكل مجموعة من الخدمات الاجتماعية:

• "1" - معاقو الحرب؛
• "2" - المشاركون في الحرب الوطنية العظمى؛
• "3" - المحاربون القدامى من بين الأشخاص المحددين في الفقرات الفرعية 1-4 من الفقرة 1 من المادة 3 القانون الاتحاديبتاريخ 12 يناير 1995 N 5-FZ "حول المحاربين القدامى"؛
• "4" - الأفراد العسكريون الذين خدموا في الوحدات العسكرية والمؤسسات التعليمية العسكرية التي لم تكن جزءًا من الجيش النشط، في الفترة من 22 يونيو 1941 إلى 3 سبتمبر 1945 لمدة ستة أشهر على الأقل، حصل العسكريون على أوامر أو ميداليات اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية للخدمة خلال الفترة المحددة؛
• "5" - الأشخاص الذين حصلوا على شارة "مقيم في لينينغراد المحاصرة"؛
• "6" - الأشخاص الذين عملوا خلال الحرب الوطنية العظمى في مرافق الدفاع الجوي، ومنشآت الدفاع الجوي المحلية، في بناء الهياكل الدفاعية والقواعد البحرية والمطارات وغيرها من المنشآت العسكرية داخل الحدود الخلفية للجبهات النشطة ومناطق العمليات للأساطيل النشطة ، في أقسام الخطوط الأمامية للسكك الحديدية والطرق السريعة، وكذلك أفراد طاقم سفن أسطول النقل المعتقلين في بداية الحرب الوطنية العظمى في موانئ الدول الأخرى؛
• "7" - أفراد عائلات معاقي الحرب المتوفين (المتوفين) والمشاركين في الحرب الوطنية العظمى والمحاربين القدامى وأفراد عائلات الأشخاص الذين قتلوا في الحرب الوطنية العظمى من بين أفراد مجموعات الدفاع عن النفس بالمنشأة وفرق الطوارئ المحلية الدفاع الجوي، وكذلك أفراد عائلات العاملين المتوفين في مستشفيات وعيادات مدينة لينينغراد؛
• "8" - المعوقين؛
• "9" - الأطفال المعوقون.

11.4. يشير السطر 11 إلى وثيقة هوية المريض.

11.5. يشير الرقم "12" إلى الأمراض (الإصابات) التي يتم من خلالها مراقبة المستوصف للمريض ورمزها وفقًا للتصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة، المراجعة العاشرة (المشار إليها فيما يلي باسم ICD-10).

إذا كان المريض تحت ملاحظة المستوصف لنفس المرض من قبل العديد من المتخصصين الطبيين (على سبيل المثال، لمرض القرحة الهضمية من قبل طبيب عام وجراح)، تتم الإشارة إلى كل مرض من هذا القبيل مرة واحدة من قبل الأخصائي الطبي الذي حدد مراقبة المستوصف لأول مرة. إذا تمت ملاحظة إصابة مريض بعدة أمراض غير مرتبطة بالسبب من قبل واحد أو أكثر من المتخصصين الطبيين، فسيتم الإشارة إلى كل مرض في الفقرة 12 .

11.6. وفي قسم "الحالة الاجتماعية" يتم عمل سجل عما إذا كان المريض مسجلاً متزوجاً أم غير متزوج، وذلك بناءً على المعلومات الواردة في وثيقة هوية المريض. إذا لم تكن هناك معلومات، تتم الإشارة إلى "غير معروف".

11.7. يتم ملء "التعليم" من كلمات المريض:

• في المنصب يشار إلى "المحترف" و"الأعلى" و"الثانوي" ؛
• في الموضع "العام" يُشار إلى "المتوسط" و"الأساسي" و"الأولي".

11.8. 15 - يتم تعبئة "العمالة" من كلام المريض أو أقاربه :

• يشير موقف "أداء الخدمة العسكرية أو ما يعادلها من الخدمة" إلى الأشخاص الذين يخضعون للخدمة العسكرية أو ما يعادلها من الخدمة؛
• في موقف "المتقاعدين (المتقاعدين)" تشير العاطلين عن العملأولئك الذين يحصلون على معاش عمل (الشيخوخة، الإعاقة، البقاء على قيد الحياة) أو معاش اجتماعي؛
• يشير موضع "الطالب (الطلاب)" إلى الطلاب الذين يدرسون في المؤسسات التعليمية؛
• يشير وضع "لا يعمل" إلى المواطنين الأصحاء الذين ليس لديهم وظيفة أو دخل، ومسجلون في خدمة التوظيف من أجل العثور على عمل مناسب، ويبحثون عن عمل ومستعدون لبدء العمل؛
• تشمل وظيفة "أخرى" الأشخاص الذين يعملون في الأعمال المنزلية والأشخاص الذين ليس لديهم مكان إقامة ثابت.

11.9. إذا كان المريض يعاني من إعاقة، في العمود 16 أشر إلى "لأول مرة" أو "بشكل متكرر" مجموعة الإعاقة وتاريخ إنشائها.

11.10. في الفقرة 17، وفقا للمريض، يتم الإشارة إلى مكان العمل أو المنصب.

11.11. في حالة تغيير مكان العمل و (أو) مكان الإقامة، تتم الإشارة إلى التغييرات المقابلة في الفقرتين 18 و 19.

11.12. 20 - تتم الإشارة إلى جميع التشخيصات النهائية (المكررة) التي تم تحديدها لأول مرة أو بشكل متكرر مع اسم الطبيب الكامل.

11.13. في النقطتين 21 و 22 يتم ملاحظة فصيلة الدم وعامل Rh، وفي النقطة 23 - ردود الفعل التحسسية التي كان يعاني منها المريض سابقًا.

11.14. في "24" يتم عمل سجلات الأطباء المتخصصين عن طريق ملء الأسطر المناسبة.

11.15. تُستخدم النقطة 25 لتسجيل حالة المريض أثناء المراقبة مع مرور الوقت.

11.16. "26" يحتوي على ملحمة خطوة بخطوة، الفقرة 27 - معلومات حول التشاور مع رئيس قسم المنظمة الطبية، الفقرة 28 - اختتام اللجنة الطبية.

11.17. يتم تسجيل البيانات الخاصة بالمريض الذي يتم إجراء مراقبة المستوصف له في القسم 29.

11.18. في 30، تمت الإشارة إلى معلومات حول الاستشفاء الذي تم إجراؤه، في 31 - معلومات حول التدخلات الجراحية التي تم إجراؤها، في الفقرة 32 - معلومات حول جرعات الإشعاع التي تم تلقيها أثناء فحوصات الأشعة السينية.

11.19. يتم لصق نتائج الاختبارات الوظيفية والمخبرية على الصفحات المقابلة للفقرتين 33 و 34.

11.20. 35 يستخدم لتسجيل الملحمة. يتم إصدار Epicrisis في حالة مغادرة منطقة الخدمة التابعة لمنظمة طبية أو في حالة الوفاة (Epicrisis بعد الوفاة).

في حالة المغادرة يتم إرسال Epicrisis إلى المنظمة الطبية في مكان الملاحظة الطبية للمريض أو تسليمها للمريض.

في حالة وفاة المريض، يتم إعداد ملحمة ما بعد الوفاة، والتي تعكس جميع الأمراض والإصابات والعمليات التي عانى منها، ويتم إصدار تشخيص نهائي باللون الأحمر (مقسم إلى أقسام) بعد الوفاة؛ يتم الإشارة إلى سلسلة ورقم وتاريخ إصدار استمارة التسجيل "شهادة الوفاة الطبية"، كما يتم الإشارة إلى جميع أسباب الوفاة المسجلة فيها.