Özofagusun damarlarından qanaxma Qusmaya təzə qan qarışığı özofagusun damarlarının genişlənməsi və yırtılması zamanı meydana gəlir. Qaraciyər və ya dalağın damarlarının anormal inkişafı ilə, həmçinin qaraciyər sirozundan əziyyət çəkənlərdə müşahidə olunur. Bundan sonra qusmada qan zolaqları da görünə bilər

V. Yerli qanaxmalar Burun qanamaları Nə etməli?1. Burnunu vurma.2. Başınızı arxaya atmayın.3. Başınızı bir az irəli əyin 4. Ağzınızdan nəfəs alın. Əgər qanaxma dayanmırsa, onda basın

Portal hipertenziya sindromu Portal vena hövzəsində təzyiqin artması ilə xarakterizə olunan simptomlar kompleksi.Kəskin və xroniki portal hipertenziya sindromları fərqləndirilir.Portal hipertenziya zamanı dörd dərəcə fərqlənir: - ilkin.

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2015

Qastroezofagial yırtıq hemorragik sindrom (K22.6), Portal hipertenziya (K76.6)

Qastroenterologiya, Cərrahiyyə

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Tövsiyə
Ekspert Şurası
“Respublika Səhiyyənin İnkişafı Mərkəzi” PVC üzrə RSE
Səhiyyə Nazirliyi
və sosial inkişaf
30 sentyabr 2015-ci il tarixli
Protokol №10

Qanaxma varikoz damarları yemək borusu portal hipertenziya sindromunun ağırlaşmasıdır. Özofagus EV-ləri portal venoz və sistemli venoz dövranları birləşdirən portosistemik girovlardır. Onlar əsasən özofagusun aşağı hissəsinin selikli qişasında portal hipertenziya ardıcıllığı kimi əmələ gəlir. Portal böhranları nəticəsində portal sisteminin damarlarında təzyiq bir neçə dəfə artır, qanaxmanın inkişafı üçün zəruri şərt olan distrofik dəyişikliklər nəticəsində müqaviməti azalmış bölgələrdə varikoz damarlarının divarlarının qırılmasına səbəb olur.

Protokol kodu:

ICD-10 kodları:
K22 Özofagusun digər xəstəlikləri
K22.6 Qastroezofagial yırtıq hemorragik sindrom
K76.6 Portal hipertenziya

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:
BP - qan təzyiqi;
ALT - alanin aminotransferaza;
AST - aspartat aminotransferaza;
APTT - aktivləşdirilmiş qismən tromboplastin vaxtı;
AFP - şiş marker alfa-fetoprotein;
VRV - varikoz damarları;
HSH - hemorragik şok;
DIC - yayılmış damardaxili laxtalanma;
İTT - infuziya-transfuzion terapiya;
CT - kompüter tomoqrafiyası;
LDH - laktat dehidrogenaz;
INR - beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət;
NSAİİlər - qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar;
BCC - dövran edən qanın həcmi;
PT - protrombin vaxtı;
PD - portal təzyiqi;
FDP - fibrinogen parçalanma məhsulu;
PTI - protrombin indeksi;
SBP - sistolik qan təzyiqi
SPH - portal hipertenziya sindromu;
TV - trombin vaxtı;
LE - sübut səviyyəsi;
Ultrasəs - ultrasəs müayinəsi;
FA - fibrinolitik fəaliyyət;
CVP - mərkəzi venoz təzyiq;
CP - qaraciyər sirozu;
NRR - tənəffüs dərəcəsi;
HR - ürək dərəcəsi;
AP - qələvi fosfataza;
EG - endoskopik hemostaz
EKQ - elektrokardioqrafiya;
EFGDS - ezofaqoqastroduodenoskopiya;
D-dimer - fibrinin parçalanma məhsulu;
EVL - damarların endoskopik bağlanması;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematokrit;
ISMN - nitratlar;
NBSS - qeyri-selektiv β-blokerlər;
HRS - hepato-böyrək sindromu;
SBP, spontan bakterial peritonit;
HE - qaraciyər ensefalopatiyası;
KOS - turşu-əsas vəziyyəti;
ELISA - ferment immunoassay;
ACE - alfa-ketoprotein;
TIPS - transjugular portosistemik şunt;
PON - çoxlu orqan çatışmazlığı;
MAP - orta arterial təzyiq.

Protokolun işlənib hazırlanması/dəyişdirilmə tarixi: 2015

Protokol istifadəçiləri: cərrah, anestezioloq-reanimatoloq, təcili yardım həkimi, feldşer, funksional diaqnostika həkimi (endoskopist), qastroenteroloq, terapevt, ümumi praktikant.

Təsnifat

Klinik təsnifat:

Paquet (1983) görə özofagus və mədənin VRV təsnifatı:
1 dərəcə- tək vena ektaziyaları;
2 dərəcə- əsasən yemək borusunun aşağı hissəsində, havanın infulyasiyası zamanı aydın şəkildə ifadə olunan damarların tək yaxşı ayrılmış gövdələri. Damarların forması qıvrımlıdır, qida borusunun lümenində daralma yoxdur, damarlarda epitelin nazikləşməsi və qırmızı divar işarələri yoxdur;
3 dərəcə- qida borusunun s/z və n/z-də yerləşən VRV-nin gövdələri tərəfindən yemək borusunun lümeninin aydın daralması, havanın daxil olması zamanı yalnız qismən azalır. Damarların düyünlü forması qeyd olunur, damarların yuxarı hissəsində - "qırmızı markerlər".
4 dərəcə- özofagusun lümeni tamamilə VRV ilə doldurulur, damarların genişlənməsi yemək borusundan / təsir göstərir. Damarların üzərindəki epitel nazikləşir, divarın bir çox "qırmızı markerləri" müəyyən edilir.

Üç dərəcəli təsnifat (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
Özofagusun VRV:
I dərəcə- damarların diametri 5 mm-dən çox deyil, uzanır və yalnız yemək borusunun aşağı hissəsində yerləşir;
II dərəcə- 5 ilə 10 mm diametrli, qıvrılmış, yemək borusunun orta üçdə bir hissəsinə qədər uzanan VRV;
III dərəcə- damarların ölçüsü 10 mm-dən çox, forması düyünlü, nazik divarlı gərgin, bir-birinə yaxın yerləşir, damarların səthində "qırmızı işarələr" var.
Mədənin VRV-si:
I dərəcə- damarların diametri 5 mm-dən çox deyil, mədə mukozasının üstündə çətinliklə görünür;
II dərəcə- VRV 5-dən 10 mm-ə qədər, soliter-polipoid xarakterli;
III dərəcə- diametri 10 mm-dən çox olan damarlar, təbiətdə nazik divarlı, polipoid düyünlərin geniş konqlomeratını təmsil edir. Praktiki məqsədlər üçün damarların əyri formasını (II dərəcə - orta qanaxma riski) və düyünlü (III dərəcə - qanaxma riski yüksək) nəzərə almaq vacibdir.

Mədənin VRV təsnifatı:
VRVZh lokalizasiyadan asılı olaraq təsnif edilir.
Gastroesophageal venalar (GOV) - qida borusundan mədəyə keçən VRV-lər 2 növə bölünür:
Tip 1 (GOV1) - mədənin daha az əyriliyi boyunca keçin (müalicə prinsipləri varikoz damarlarının müalicəsi prinsiplərinə uyğundur);
Tip 2 (GOV2) - mədənin fundusunda yerləşir, daha geniş və əyridir.
İzolyasiya olunmuş mədə venaları (İGV) özofagus venasının genişlənməsi olmadan inkişaf edir və 2 növə bölünür:
Tip 1 (IGV1) - mədənin fundusunda yerləşir, bükülür (dalaq venasının trombozu ilə baş verir);
2-ci tip (IGV2) - mədənin bədənində, antrumda və ya pilor ətrafında keçir. Ən təhlükəlisi mədənin fundusunda yerləşən damarlardır (fundic venalar). Digər risk faktorları qovşaqların ölçüsü, CPU sinfi, "qırmızı ləkə" simptomunun olmasıdır.
RVV dərəcəsinə görə bölmə RVV-nin bölünməsi ilə eyni parametrə, qovşaqların ölçüsünə əsaslanır:
1-ci dərəcə - VRV-nin diametri 5 mm-dən çox deyil, damarlar mədə mukozasının üstündə çətinliklə görünür;
2-ci dərəcə - VRV-nin diametri 5-10 mm, damarlar soliter-polipoid təbiətlidir;
3-cü dərəcə - VRV-nin diametri 10 mm-dən çox, damarlar nazik divarlı, polipoid təbiətlidir, düyünlərin geniş konqlomeratını təmsil edir.

Amerika Qaraciyər Xəstəliklərinin Tədqiqi Assosiasiyasının (AASLD) təsnifatı VRV-nin 3 mərhələsini ayırır:
· 1-ci mərhələ- özofagusun selikli qişasından minimal olaraq yuxarı qalxan kiçik damarlar;
· 2-ci mərhələ- yemək borusunun lümeninin üçdə birindən az hissəsini tutan orta damarlar, əyri;
· 3-cü mərhələ- böyük damarlar.
Beynəlxalq təsnifatlarda varikoz damarlarının ən sadələşdirilmiş bölünməsinin 2 mərhələyə bölünməsi təklif olunur:
· kiçik damarlar(5 mm-ə qədər);
· Böyük damarlar(5 mm-dən çox), çünki qanaxma ilə bağlı risklər orta və böyük damarlar üçün eynidir. Qanaxmaların tezliyi ildə 5-15% təşkil edir, xəstələrin 40% -ində kortəbii dayanır, təkrarlanan, müalicə olmadıqda, xəstələrin təxminən 60% -ində ilk epizoddan sonra orta hesabla 1-2 il ərzində inkişaf edir.

Klinik şəkil

Semptomlar, kurs

Diaqnoz qoymaq üçün diaqnostik meyarlar:

Şikayətlər və anamnez:

Şikayətlər:
qırmızı (təzə) qan/qəhvə çöküntüsünün qusması;
az qan dəyişikliyi ilə qatranlı nəcis / boş nəcis (qanaxmanın klinik əlamətləri);
· zəiflik;
· başgicəllənmə;
soyuq nəmli tər
· qulaqlarda səs-küy;
tez-tez ürək döyüntüsü;
qısa müddətli şüur ​​itkisi;
Susuzluq və quru ağız (qan itkisinin klinik əlamətləri).

Xəstəlik tarixi:
kobud, ədviyyatlı yeməklərin, spirtin qəbulu, dərmanlar(NSAİİlər və trombolitiklər);
təkrar qusma, şişkinlik, ağırlıq qaldırma;
qaraciyər sirozundan, keçmiş hepatitdən əziyyət çəkir, xroniki alkoqolizmdən əziyyət çəkir;
Anamnezdə qanaxma epizodları
Əvvəllər özofagusun VRV-nin endoskopik ligasyonu, damar skleroterapiyası köçürüldü.

Fiziki müayinə(Əlavə 1, 2):
dövlət ağır qanaxma ilə xəstə
· narahat davranış;
şüurun qarışıqlığı letarji;
komaya qədər çökmə şəkli var;
Ümumi yoxlama:
skleranın / dərinin sarılığı;
dərinin solğunluğu;
soyuq tərlə örtülmüş dəri;
dəri turgorunun azalması;
qarın həcminin artması (astsit);
Qarın boşluğunun yan səthində genişlənmiş damarların olması (meduza başı);
Qaraciyərin zərb sərhədləri genişlənir (azaldıla bilər);
qaraciyərin palpasiya səthi qabarıqdır, kənarları yuvarlaqlaşdırılmışdır;
Dəridə telenjiektaziyaların olması;
qaraciyər ovucları;
Alt ekstremitələrdə, lateral və aşağı qarında ödem olması;
Nəbzin xarakteri 1 dəqiqədə> 100, tez-tez, zəif doldurulma;
· BAĞ (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 və > 1 dəq) artım meyli;
oksigenlə doyma venoz qan < 90%.

Diaqnostika

Əsas və əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:

Ambulator səviyyədə aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr: aparılmır.

Ambulator səviyyədə aparılan əlavə diaqnostik müayinələr: aparılmır.

Planlaşdırılan xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı aparılmalı olan müayinələrin minimum siyahısı: aparılmayıb

Stasionar səviyyədə aparılan əsas (məcburi) diaqnostik müayinələr (təcili xəstəxanaya yerləşdirildikdə, ambulator səviyyədə aparılmayan diaqnostik müayinələr aparılır):

fiziki müayinə (nəbzin hesablanması, tənəffüs dərəcəsinin hesablanması, qan təzyiqinin ölçülməsi, doyma ölçmə, rəqəmsal müayinə rektum);
· ümumi təhlil qan;
· ümumi sidik analizi;
· biokimyəvi analiz qan (ümumi protein və onun fraksiyaları, bilirubin, ALT, AST, qələvi fosfataza, LDH, xolesterol, kreatinin, karbamid, qalıq azot, qan şəkəri),
· KOS;
ABO sisteminə görə qan qrupunun təyini;
Qanın Rh faktorunun təyini;
· koaquloqramma (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, laxtalanma vaxtı);
· D-dimer;
· PDF;
EKQ;
EFGDS əvvəllər qeyd edilmiş sübut səviyyəsini silmək üçün

Stasionar səviyyədə aparılan əlavə diaqnostik müayinələr (təcili xəstəxanaya yerləşdirildikdə, ambulator səviyyədə aparılmayan diaqnostik müayinələr aparılır):
hepatit markerlərinin ELISA ilə təyini;
ELISA ilə onkomarkerin (AFP) təyini;
· bakterioloji mədəniyyət sidik;
qarın boşluğunun orqanlarının ultrasəsi;
· Böyrəklərin ultrasəs müayinəsi;
Qarın boşluğunun CT taraması
kontrastlı (ikiqat kontrastlı) yemək borusu və mədənin rentgen müayinəsi;
splenoportoqrafiya.

Təcili yardım mərhələsində görülən diaqnostik tədbirlər:
şikayətlərin toplanması, xəstəliyin və həyatın anamnezi;
fiziki müayinə (nəbz, ürək dərəcəsi, tənəffüs sürətinin hesablanması, qan təzyiqinin ölçülməsi).

Instrumental tədqiqat:
EKQ- ilkin vəziyyətdən asılı olan dəyişikliklər var ürək-damar sistemi(miokard işemiyasının əlamətləri, T dalğasının azalması, ST seqmentinin depressiyası, taxikardiya, ritm pozğunluğu).
EFGDS -özofagusun genişlənmiş damarlarının olması, onların uzunluğu, forması (əyri və ya gövdəsi), lokalizasiyası, ölçüsü, hemostaz vəziyyəti, qanaxma riskinin proqnozlaşdırıcıları (qırmızı markerlər).
EFGDS mümkün qədər tez aparılmalıdır. Tarixlər bu araşdırma xəstənin qəbulu anından 12-24 saatdır(UD-sinif I, səviyyə A).
EFGDS-də yemək borusu və mədənin varikoz damarlarında qırmızı əlamətlərin olması və ya olmaması qeyd edilməlidir (LE-class IIa, səviyyə C).

Dar mütəxəssislərin məsləhətləşməsinə göstərişlər:
böyrək patologiyası şübhəsi halında bir nefroloqla məsləhətləşmə;
onkopatologiyaya şübhə olduqda onkoloqla məsləhətləşmə;
aşkar edildikdə bir yoluxucu xəstəlik mütəxəssisinin məsləhətləşməsi yoluxucu xəstəliklər və inkişaf zəhərli hepatit;
ürək-damar sisteminin patologiyası halında kardioloqla məsləhətləşmə;
Yan tərəfdən patoloji aşkar edildikdə nevropatoloqun məsləhətləşməsi sinir sistemi;
Müalicə taktikası məsələlərini həll etmək üçün hamiləlik olduqda bir mama-ginekoloqun məsləhətləşməsi.

Laboratoriya diaqnostikası

Laborator tədqiqat:
· ümumi qan analizi: qırmızı qan hüceyrələrinin, hemoglobin (Hb) və hematokrit (Ht) səviyyələrinin azalması;
· qan kimyası: qan şəkərinin 6 mkmol/l-dən yuxarı artması, bilirubinin 20 mkmol/l-dən yuxarı olması, transaminazaların (ALT, AST) səviyyəsinin normadan 2 dəfə və ya daha çox artması, timolun > 4 U artması, sublimatın azalması test, qələvi fosfataza, LDH-214- 225 U/l; xolesterinin aşağı salınması< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l və ya 0,5 µmol/l artım, karbamid > 6,5 mmol/l.
· koaquloqramma: PTI-nin azalması< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 san, PT > 20%, TI > 15 san, INR > 1,0, FA-nın uzadılması, laxtalanma vaxtı, fibrinogenin parçalanması məhsulları > 1/40, dimerlər > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolitlər: K, Na, Ca azalması;
· hepatit markerləri: müəyyən edilmiş markerlər bu və ya digərinin mövcudluğunu göstərir viral infeksiya;
· şiş markerləri üçün qan testi: 500 ng / ml (400 IU / ml) yuxarıda AFP şiş markerlərinin artması.

Diferensial Diaqnoz

Diferensial diaqnoz:

Cədvəl 1. Diferensial Diaqnoz portal hipertenziya sindromunda özofagusun varikoz damarlarından qanaxma.

Müalicə

Müalicə məqsədləri:

qanaxma mənbəyinə nəzarət;
SBP, HRS-nin qarşısının alınması və müalicəsi. HE;
VRV-dən ikincili qanaxmanın qarşısının alınması.

Müalicə taktikası:

Qeyri-dərman müalicəsi:
Rejim- I.II;
Pəhriz- cədvəl № 5 (Əlavə 3).

Müalicə:

Ambulator səviyyədə təcili olaraq:
Natrium xlorid məhlulu 0,9% 400.

Stasionar müalicə zamanı:
BCC-nin doldurulması.
Yüngül qan itkisi üçün ITT:
· 10-15% BCC (500-700 ml) qan itkisi: qan itkisinin həcminin (1-1,4) 200% miqdarında kristalloidlərin (dekstroza, natrium asetat, natrium laktat, natrium xlorid 0,9%) venadaxili köçürülməsi. l).
ITT orta dərəcə qan itkisi:
Qan itkisi 15-30% BCC (750-1500 ml): venadaxili kristalloidlər (qlükoza məhlulu, natrium xlorid 0,9%, natrium asetat, natrium laktat) və kolloidlər (jelatin), 3:1 nisbətində ümumi həcmi 300 qan itkisinin həcminin % (2,5-4,5 litr);
Şiddətli qan itkisi üçün ITT:
BCC-nin 30-40% qan itkisi ilə (1500-2000 ml): venadaxili kristalloidlər (dekstroz, natrium xlorid 0,9%, natrium asetat, natrium laktat) və ümumi həcmlə 2: 1 nisbətində kolloidlər (gelofusin) qan itkisinin həcmindən 300% (3-6 litr). Qan komponentlərinin transfüzyonu göstərilir (eritrosit kütləsi, transfüzyon həcminin 30% FFP, trombositlər səviyyəsində trombosit konsentratı< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Əvəzedici terapiya üçün göstərişlər müəyyən edilərkən, onlar yalnız venoz qandan alınan testlərlə idarə olunur:Hb, ht, eritrositlər, koaquloqramma göstəriciləri: INR, PTI, fibrinogen.
kritik səviyyə göstəricilər: hemoglobin - 70 q / l, hematokrit - 25-28%. . Hemoqlobin səviyyəsini ~ 80 q/l (LE-class I, səviyyə B) saxlamaq lazımdır.
· Hemokoaqulyasiya sindromu və trombositopeniya zamanı ən təhlükəsiz kolloid məhlul süksinilləşdirilmiş jelatindir. İnfuziya dərəcəsi qan təzyiqinin səviyyəsi ilə müəyyən edilir. Qanaxma dayanana qədər SBP 90 mmHg-dən çox olmamalıdır. Ancaq infuziya dərəcəsi qan itkisi sürətindən çox olmalıdır - 1 və ya 2-3 damarda 200 ml / dəq.
Aparılan İTT-nin adekvatlığı üçün meyarlar:
CVP artımı (10-12 sm su sütunu);
saatlıq diurez (30 ml/saatdan az olmayan);
CVP 10-12 sm suya çatana qədər. və saatlıq sidik ifrazı 30 ml/saat İTT davam etdirilməlidir.
· at sürətli artım CVP 15 sm-dən yuxarı su. transfuziya sürətini azaltmaq və infuziya həcminə yenidən baxmaq lazımdır;
BCC-nin bərpası üçün klinik meyarlar (hipovolemiyanın aradan qaldırılması):
qan təzyiqinin artması;
ürək dərəcəsinin azalması;
· artırmaq nəbz təzyiqi;
qan doymasının artması;
dərinin istiləşməsi və rəngsizləşməsi (solğundan çəhrayıya qədər).
Vitamin K əlavələri:
Menadion natrium bisulfit 2 ml 3 dəfə / venadaxili.
proteoliz inhibitorları(aprotinin/analoqları: kontrikal, aprotinin) əvəzedici terapiya ehtiyacını azaldır və qan itkisini azaldır. 50.000 IU kontrikal, sonra hər 4-6 saatda 10.000-20.000 istifadə etmək tövsiyə olunur. Aprotinin ilkin dozası hemorragik şok 500 min işarə. İdarəetmə sürəti 5 ml / dəq-dən çox deyil, sonra saatda 50 min CIE damcıda (UD - D).
Portal təzyiqini azaltmaq üçün farmakoloji terapiya:
Vazoaktiv dərmanların istifadəsi qanaxmanın 75-80% -də dayandırılmasına kömək edir. (UD-sinif I, səviyyə A).
From vazokonstriktor dərmanlar(PP-ni azaltmaq üçün) VRV, meropenem və onun analoqlarından qanaxmanın müalicəsində istifadə olunur: oktreotid və vapreotid aşağı yan təsirə malik olduqları üçün üstünlüyə malikdir. Onların istifadəsi dərhal, VRV-dən qanaxma yaranan kimi və hətta ondan şübhələnildikdə (LE-sinif I, səviyyə A) mümkündür. .
Oktreotid: 50 mkq/saat venadaxili bolus şəklində verilir, ardınca 5 gün ərzində 50 mkq/saat dozada davamlı venadaxili yeridilir və ya 5 gün ərzində venadaxili damcı verilir (UD-5D). Və ya 0,025 mq/saat (UD-A) yeridilir.
Terlipressin: xəstə çəkisi<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kq - 2 mq. Sonra venadaxili bolus 2 mq hər 4 saatdan bir 48 saat ərzində, 3-cü gündən 5 günə qədər hər 4 saatdan bir 1 mq (Əlavə 4). Və ya qanaxmanın təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün dayandırılmadan 3-5 gün əvvəl və daha 2-3 gün ərzində hər 4-6 saatdan bir 1000 mkq.
Somatostatin: 5 dəqiqə ərzində 250 mkq bolus və 1 saat ərzində 3 dəfə təkrarlana bilər. Sonra 24 saat ərzində 6 mq (=250 mkq) davamlı olaraq qəbul edilir. Doza 500 mkq/saata qədər artırıla bilər. Yan təsirlər nadirdir və heç bir əks göstəriş yoxdur. Terlipressinlə müqayisədə təsir eynidir (residivləri azaldır və qanaxmanı idarə edir). Yoxluğu ilə bu dərman onun sintetik analoqları göstərilir - oktreotid və ya vapreotid.

Spontan bakterial peritonitin müalicəsi (SBP):
Antibiotik terapiyası (7-8 gün ərzində):
Sefalosporinlər III nəsil(sefotaksim, seftriakson, sefoperazon, seftazidim):
Sefotaksim 2 q gündə 2 dəfə IV, seftazidim 1 q gündə 2 dəfə IV;
amoksisillin/klavulanat 1 g IV gündə 3 dəfə;
ampisilin/sulbaktam 1 q IV gündə 3 dəfə.

Böyrək disfunksiyası və ensefalopatiya olmadıqda alternativ antibiotik terapiyası:
Ftorxinolonlar:
Ofloksasin gündə 400 mq;
siprofloksasin gündə 2 dəfə 200 mq.
Karbapenemlər:
Meropenem 500 mq 2 dəfə və ya gündə 1 dəfə 1 q IV;
imipenem 500 mq iki dəfə və ya gündə bir dəfə 1 q IV;
doripenem 500 mq 2 dəfə / in;
Meropenem 1 q 1 dəfə / in;

Nozokomial SBP-də empirik antibiotik terapiyası olaraq gündə bir dəfə 2 q piperasillin/tazobaktam IV yeridilməsi tövsiyə olunur. Onun olmadığı halda, üçüncü nəsil sefalosporinlər (sefotaksim, seftriakson, sefoperazon, seftazidim).
Albumin ilk 6 saat ərzində xəstənin çəkisinin 1,5 q/kq, sonra müalicənin 3-cü günündə xəstənin çəkisinin 1 q/kq nisbətində daxil edilir.
Əks göstərişlər:
tətbiqi kəskin dövr diuretiklər;
aminoqlikosidlərin istifadəsi.

Qaraciyər ensefalopatiyasının müalicəsi:
azalma gündəlik qəbul protein 20-30 q;
Hər 1-2 saatda 30-50 ml laktuloza qəbulu (defekasiyadan əvvəl). Defekasiyadan sonra (2-3 yumşaq nəcis) laktulozanın dozası gündə 2 dəfə 15-30 ml təşkil edir.
Alternativ terapiya:
neomisin per os + maqnezium / sorbitol;
Rifaximin 400 mq başına;
ornitin aspartat və benzoat.

Hepato-böyrək sindromunun müalicəsi:
Böyrək funksiyasının pisləşməsi ilə (kreatinin artımı):
diuretiklərin qəbulunu dayandırın;
1 q / kq çəkidə albumin;
Natrium xlorid məhlulu 0,9% 400 ml venadaxili damla. Bu kreatinini azaltmazsa, böyrəklərin ultrasəsini aparın, bakterioloji sidik mədəniyyətini götürün.
Əsas müalicə:
Terliressin 0,5-1,0 mq IV hər 4-6 saatdan bir. Kreatinin 2 gün ərzində 25%-dən çox azalmazsa, doza hər 4-6 saatdan bir 2 mq-a qədər artırılmalıdır. Kreatinin 7 gün ərzində 50% azalmazsa, müalicə dayandırılır. Cavab olarsa, müalicəni 14 günə qədər davam etdirin;
Oktreotid 100 mq 3 dəfə dərialtı + midodrin 5-7,5 mq gündə 3 dəfə, lazım olduqda, midodrinin dozası 12,5-15 mq-a qədər artırılır;
və ya oktreotid 100 mq 3 dəfə dərialtı + terliressin 0,5-2 mq hər 4-6 saatdan bir venadaxili;
Albumin 7 gün ərzində xəstənin çəkisinin 1 q/kq nisbətində 50-100 q/gün. BP-yə nəzarət edin. Müalicənin məqsədi MAP-ı 15 mm artırmaqdır. rt. İncəsənət.

Təcili təcili yardım mərhələsində göstərilən dərman müalicəsi:
Natrium xlorid məhlulu 0,9% 400 ml IV damcı;
Dopamin 4% və ya 0,5% məhlulu 5 ml IV damcı.

Digər müalicələr:

Ambulator müalicənin digər növləri
oksigen inhalyasiyası.

Stasionar səviyyədə təmin edilən digər növlər:
oksigen inhalyasiyası;
2 periferik vena və ya 1 mərkəzi vena kateterizasiyası;
Endotraxeal intubasiya (göstərişlər, rejim).
IVL ağır xəstələr üçün (kütləvi ağır qanaxma və şüurun pozulması ilə) göstərilir, EFGDS-dən əvvəl xəstələrdə aparılmalıdır.

IVL üçün göstərişlər bunlardır:
şüurun pozulması (Qlazqo şkalası üzrə 10 baldan az) (Əlavə 2);
spontan tənəffüsün olmaması (apne);
Tənəffüsün dəqiqədə 35-40-dan çox artması, əgər bu hipertermi (38,5 ° C-dən yuxarı bədən istiliyi) və ya ağır düzəldilməyən hipovolemiya ilə əlaqəli deyilsə.

qazlar arterial qan:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании atmosfer havası və ya metabolik alkaloz olmadıqda PaCO 2 > 60 mm Hg;

Obturatorlarla qanaxmaya nəzarət:(UD-sinif I, səviyyə B).
Sengstaken-Blakemore araşdırması:
Göstərişlər:
yemək borusundan qanaxmanın davam etməsi
Əks göstərişlər:
Qida borusundan qanaxma dayandı.
Hemostazın effektivliyinin monitorinqi zondun manşetini onun quraşdırılmasından 4 saat sonra həll etməklə həyata keçirilir. Qanaxma dayandıqda manjetlər boşaldılır. Probun müddəti 24 saata qədərdir.

Linton borusu
Göstərişlər:
VRV-nin mədə lokalizasiyası;
Əks göstərişlər:
Mədənin RVV-dən qanaxmanı dayandırdı.

Danimarka stent(özünü sağaltma):
Göstərişlər:
Özofagusdan qanaxmanın davam etməsi.
Stent endoskopiya zamanı 1 həftədən çox olmayan müddətə quraşdırılır (endoskopik yolla çıxarılır).
Əks göstərişlər:

Endoskopik hemostaz(UD-sinif I, səviyyə A). (Əlavə 5) :
Endoskopik bağlama(EVL) :
Göstərişlər:

Əks göstərişlər:
xəstənin agonal vəziyyəti;
özofagusun anatomik qüsurları (strikturalar).

(intravazal və paravazal olaraq həyata keçirilir):
Göstərişlər:
Qida borusundan qanaxmanın davam etməsi və/və ya dayandırılması VRV.
Əks göstərişlər:
xəstənin agonal vəziyyəti;
özofagusun anatomik qüsurları (strikturalar).

Təmizləyici lavman:
Göstərişlər:
Bağırsaq lümenində qanın olması.

Laktuloza ilə lavman:
Göstərişlər:

1 litr suya 300 ml laktuloza, hər 4-6 saatdan bir vurulur.

“MARS- Molekulyar Adsorbent Sirkulyasiya Sistemi» - albumin dializi:
Göstərişlər:
qaraciyər ensefalopatiyası.

vazokonstriktor terapiyası ( körpü terapiyası) qaraciyər transplantasiyasını gözləyən xəstələr üçün :
Göstərişlər:
hepato-böyrək sindromu.

Təcili tibbi yardım mərhələsində göstərilən digər müalicə növləri:
oksigen inhalyasiyası;
Göstərişlərə uyğun olaraq mexaniki ventilyasiyaya keçin kritik vəziyyət;
periferik damarların kateterizasiyası.

Cərrahi müdaxilə:

Cərrahi müdaxilə ambulator parametrlər: yerinə yetirilmir.

Xəstəxanada cərrahi müdaxilə:
ƏməliyyatMƏSLƏHƏTLƏR
Göstərişlər:
Farmakoloji terapiyanın və EG-nin təsirsizliyi ilə.
TIPS və bypass əməliyyatı Child-Pugh A sinfində (LE-sinif I, səviyyə C) göstərilir.
Əks göstərişlər:
Child-Pugh-a görə xəstəliyin B / C sinifinin şiddəti (dekompensasiya edilmiş mərhələ).
Qaraciyər transplantasiyası:
Göstərişlər:
· qaraciyər sirozu;
bəzi formalar xroniki hepatit;
bəzi formalar bədxassəli neoplazmalar qaraciyər.
Əks göstərişlər:
· xroniki infeksiyalar;
Bədəndə HİV virusunun olması
mikobakteriya vərəmi,
· sifilis;
viral hepatit.

Patsior əməliyyatı (eninə subkardial qastrotomiya):
Göstərişlər:
endoskopik hemostaz və digər dayandırma üsulları üçün şərait olmadıqda kardioezofageal birləşmənin VRV-dən və mədədən davam edən qanaxma
Əks göstərişlər:
xəstənin agonal vəziyyəti;
PON.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri:
özofagus və mədənin VRV-dən qanaxmanı dayandırmaq;
Təkrarlanan qanaxmanın qarşısının alınması
HRS, SBP, HE-nin qarşısının alınması və relyefi;
Ölüm nisbətlərinin azalması.

Narkotik ( aktiv maddələr) müalicəsində istifadə olunur

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Xəstəxanaya yerləşdirmə növünü göstərən xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:
Özofagus və mədədən qanaxma.

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər: Yox.

Qarşısının alınması

Profilaktik tədbirlər:

İkincili qanaxmanın qarşısının alınması:(UD-sinif I, səviyyə A).
NSBB vazoaktiv dərmanlar (terlipressin, oktreotid və ya vapreotid) dayandırılan kimi başlamalıdır;
· NSBB yenidən qanaxma riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.
Özofagus və mədənin VRV-dən ikincili qanaxmanın qarşısının alınması üçün göstərilir. :

Birinci sıra terapiya kombinasiya terapiyası:(UD-sinif I, səviyyə A).
portal təzyiqini azaltmaq üçün qeyri-selektiv β-blokerlərin (NSBB) istifadəsi: gündə 2 dəfə 20 mq dozada propranolol və ya gündə 1-2 dəfə 20-40 mq nadolol. Ürək dərəcəsini azaltmaqla dozanın tənzimlənməsi (1 dəqiqəyə 55-60 gətirin);
+ VRV liqasiyası (EVL). Hər 1-2 həftədən bir damarlara 6 həlqə qədər tətbiq edin. 1-3 aydan sonra ilk nəzarət EFGDS və sonra VRV-nin təkrarlanmasına nəzarət etmək üçün hər 6-12 aydan bir. (UD-sinif I, səviyyə C).

İkinci sıra terapiya:
Əgər NSBB+ EVL effektiv deyilsə, onda TIPS və ya bypass əməliyyatı göstərilir, lakin sirozun şiddətinə görə yalnız A sinifli xəstələrdə. B və C siniflərində bu əməliyyatlar göstərilmir, çünki onlar ensefalopatiyanın inkişafına səbəb olur.

Alternativ terapiya:
NSBB ( β-blokerlər)+ ISMN (tablet şəklində nitratlar);
NSBB+ISMN+EVL. Bu farmakoloji (NSBB+ISMN) və liqasiya (EVL) PRV kombinasiyası daha çox aşağı səviyyə qanaxmanın təkrarlanması və seçim üsuludur.
Xəstədə varsa yenidən qanaxma VRV-dən farmakoloji və endoskopik müalicənin birləşməsinə baxmayaraq, belə hallarda TIPS və ya bypass cərrahiyyəsinin istifadəsi tövsiyə olunur (əgər varsa yerli şərait və onların tətbiqi təcrübəsi. (UD-sinif I, səviyyə A). Qaraciyər transplantasiyası üçün namizədlər transplantasiya mərkəzinə (ELB sinfi I, səviyyə C) müraciət etməlidirlər.

VRV-dən qanaxmanın ikincil profilaktikası üçün göstərilmir:
· NSBB + skleroterapiya;
EVL + skleroterapiya.

Spontan bakterial peritonitin antibakterial profilaktikası (SBP):
Xinolonların 7 gün ərzində istifadəsi: (UD-sinif I, səviyyə A).
norfloksasin 7 gün ərzində gündə 2 dəfə 400 mq;
və ya siprofloksasin 400 mq IV damcı 1 dəfə 7 gün ərzində;
Və ya seftriakson 1 q IV gündə bir dəfə 7 günə qədər. Bu dərman astsit, ensefalopatiya və əvvəlki xinolon terapiyası olan xəstələrdə daha təsirli olur. Xüsusilə xinolonlara yüksək müqavimət göstərən mərkəzlərdə (UD-sinif I, səviyyə B).

Əlavə idarəetmə:
Əsas xəstəliyin müalicəsi. Qanaxmanın dayandırılması və xəstəxanadan çıxdıqdan sonra xəstə qastroenteroloq və ya hepatoloqa göndərilir;
Qaraciyər transplantasiyası üçün seçim və yönləndirmə (transplantoloq).

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. RCHD MHSD RK Ekspert Şurasının iclaslarının protokolları, 2015
   1. İstifadə olunmuş ədəbiyyatların siyahısı (protokolun mətnində sadalanan mənbələrə etibarlı tədqiqat istinadları tələb olunur): 1) Xaneviç M.D., Xrupkin V.İ., Zherlov G.K. et al., İntrahepatik portal hipertenziyası olan xəstələrdə xroniki mədə-duodenal xoralardan qanaxma. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. 2) Ümumdünya Qastroenterologiya Təşkilatının (WGO) Təlimat Xülasəsi. Özofagus varikozları. Milwaukee (WI): Dünya Qastroenterologiya Təşkilatı (WGO); 2014. 14 səh. 3) De Franchis R. Portal hipertenziyasında inkişaf edən konsensus Portal hipertenziyada diaqnostika və terapiya metodologiyası üzrə Baveno IV Konsensus Seminarının Hesabatı. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Qastroezofagial varikozların və sirozda varikoz qanaxmalarının qarşısının alınması və idarə edilməsi. Hepatologiya 2007; 46:922-38.5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Qastroezofagial varikozların və sirozda varikoz qanaxmalarının qarşısının alınması və idarə edilməsi. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Varikoz qanaxmasının ilkin profilaktikasında xəstələrin və həkimlərin proqnozlaşdırılan üstünlüklərini araşdıran pilot layihə. hepatologiya. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Özofagus varikozlarında ilkin profilaktika kimi β-blokerlərə qarşı bantlama ligasyonu: randomizə edilmiş sınaqların sistematik nəzərdən keçirilməsi. Mən J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; viktorina 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hipertenziya və mədə-bağırsaq qanaxması Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Portal hipertenziyasının farmakoloji müalicəsinə hemodinamik reaksiya və sirozun uzunmüddətli proqnozu. hepatologiya. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzo J, Guarner C. β-blokerlərə kəskin hemodinamik reaksiya və uzunmüddətli nəticələrin proqnozu varikoz qanaxmasının ilkin profilaktikası. qastroenterologiya. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs seftriaxone inkişaf etmiş siroz və qanaxması olan xəstələrdə infeksiyaların profilaktikasında. qastroenterologiya. 2006; 131:1049–1056; viktorina 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergik antaqonistlər sirozlu xəstələrdə mədə-bağırsaq qanaxmasının qarşısının alınmasında: meta-analiz. hepatologiya. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analiz: sirozda varikoz qanaxmasının qarşısını almaq üçün kombinə edilmiş endoskopik və dərman müalicəsi. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Sirozda varikoz və varikoz qanaxmalarının idarə edilməsi. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. Sirrozu olan xəstələrdə təkrarlanan qanaxmanın qarşısının alınması üçün TIPS: randomizə edilmiş klinik sınaqların meta-analizi. Radiologiya. 1999; 212:411- 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Varikoz qanaxması üçün distal splenorenal şunt və transjugular intrahepatik portal sistematik şunt: randomizə edilmiş qastroentologiya60102 1643–1651 17) Khurram Bari və Guadalupe Garcia-Cao Portal hipertansiyonun müalicəsi Dünya J Gastroenterol 2012 21 mart 18(11): 1166-1175 18) De Franchis R Portal hipertenziyada inkişaf edən konsensus. portal hipertenziyada diaqnostika və terapiya J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Varikoz və varikoz qanaxmalarının idarə edilməsi 20) De Franchis R., Portal hipertenziyada konsensusun yenidən nəzərdən keçirilməsi: portal hipertenziyada diaqnostika və terapiya metodologiyası üzrə Baveno V konsensus seminarının hesabatı. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Təcrübə Təlimatları Özofagus Varisləri, 2014]. 22) Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin 666 nömrəli əmri, 06.11.2000-ci il tarixli 3 nömrəli Əlavə. Qanın, onun komponentlərinin və preparatlarının saxlanması, köçürülməsi qaydaları. 26 iyul 2012-ci il tarixli, 501 nömrəli əlavə “Qan, onun komponentləri və preparatlarının saxlanması, köçürülməsi qaydaları”. 23) Sübut əsaslı Qastroenterologiya və Hepatologiya, Üçüncü Nəşr John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan və M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Dərmanların böyük bir məlumat kitabı / Qırmızı Ziganshina L.E. və başqaları, M., 2011

Məlumat

Kvalifikasiya məlumatları olan protokol tərtibatçılarının siyahısı:
1) Jantalinova Nurjamal Asenovna - tibb elmləri doktoru A.İ. adına KazNMU REM üzrə RSE-nin cərrahiyyə üzrə internatura və rezidentura kafedrasının professoru. S.D. Əsfendiyarov”.
2) Menşikova İrina Lvovna - tibb elmləri namizədi, dosent, Endoskopiya kursu ilə Qastroenterologiya və Hepatologiya kafedrasının endoskopiya kursunun müdiri, Respublika Nutritionistlər Assosiasiyası yanında Qazaxıstan Respublikası Endoskopistlər Cəmiyyətinin sədri, Qazaxıstan Respublikasının qastroenteroloqları və endoskopistləri. “Kardiologiya və Daxili Xəstəliklər Elmi-Tədqiqat İnstitutu” REM üzrə RSE.
3) Gulzhan Axmetzhanovna Jakupova - SME NA REM Burabay Mərkəzi Rayon Xəstəxanası. Baş həkimin audit üzrə müavini, anestezioloq-reanimatoloq, ali kateqoriyalı.
4) Majitov Talqat Mansuroviç - tibb elmləri doktoru, "Astana Tibb Universiteti" ASC-nin professoru, yüksək kateqoriyalı klinik farmakologiya doktoru, yüksək kateqoriyalı ümumi praktik həkim.

Maraqların toqquşmasının olmamasının göstəricisi: Yox

Rəyçilər: Turqunov Ermek Meyramoviç - tibb elmləri doktoru, professor, ali ixtisas kateqoriyalı cərrah, Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin “Karaqanda Dövlət Tibb Universiteti” REM üzrə RSE, 2 saylı cərrahi xəstəliklər kafedrasının müdiri, an Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin müstəqil akkreditə olunmuş eksperti.

Protokola yenidən baxılması şərtlərinin göstəricisi: Protokolun dərc edildiyi gündən və qüvvəyə mindiyi tarixdən 3 il sonra və ya sübut səviyyəsi ilə yeni üsullar olduqda yenidən baxılması.

Əlavə 1

Əlavə 2

Əlavə 3

Əlavə 4

Əlavə 5

Boşluq proqnozu

Qaraciyər sirozu aşkar edildikdən sonra 2 il ərzində qida borusunun varikoz damarlarından qanaxma xəstələrin 35% -də baş verir; qanaxmanın ilk epizodunda xəstələrin 50% -i ölür.

Endoskopiya zamanı görünən varikoz damarlarının ölçüsü ilə qanaxma ehtimalı arasında aydın bir əlaqə var. Varikoz damarlarının içərisində təzyiq o qədər də vacib deyil, baxmayaraq ki, varikoz damarlarının əmələ gəlməsi və sonrakı qanaxma üçün portal venada təzyiqin 12 mm Hg-dən yuxarı olması lazımdır. .

düyü. 10-50. Qaraciyərin qismən nodulyar çevrilməsi. Qaraciyərin düyünlərin göründüyü, portal venasını sıxdığı qapı sahəsindəki kəsiklərin sxematik təsviri. Qaraciyərin qalan hissəsi normal görünür.

Daha çox qanaxma ehtimalını göstərən mühüm amil endoskopiya ilə görünə bilən qırmızı ləkələrdir.

Sirozda hepatositlərin funksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə edin Uşaq meyarları sistemi, ona 3 qrup daxildir - A, B, C (Cədvəl 10-4). Hepatositlərin disfunksiyası dərəcəsindən asılı olaraq xəstələr qruplardan birinə təyin edilir. Uşaq qrupu qanaxma ehtimalını qiymətləndirmək üçün ən vacib göstəricidir. Bundan əlavə, bu qrup varikoz damarlarının ölçüsü, endoskopiyada qırmızı ləkələrin olması və müalicənin effektivliyi ilə əlaqələndirilir.

Üç göstərici - varikoz damarlarının ölçüsü, qırmızı ləkələrin olması və hepatosellüler funksiya - qanaxmanın ən etibarlı proqnozlaşdırılmasına imkan verir (Şəkil 10-51).

Alkoqol sirozunda qanaxma riski ən yüksəkdir.

Doppler ultrasəs istifadə edərək qanaxma ehtimalını proqnozlaşdırmaq olar. Eyni zamanda, portal venadan qan axınının sürəti, onun diametri, dalağın ölçüsü və girovların olması qiymətləndirilir. Yüksək dəyərlərdə durğunluq indeksi(portal vena sahəsinin içindəki qan axınının miqdarına nisbəti), qanaxmanın erkən inkişaf ehtimalı yüksəkdir.

Qanaxmanın qarşısının alınması

Qaraciyər funksiyasını yaxşılaşdırmağa çalışmaq lazımdır, məsələn, spirtdən imtina etməklə. Aspirin və NSAİİlərdən qaçınmaq lazımdır. Pəhriz məhdudiyyətləri, məsələn, ədviyyatların xaric edilməsi, həmçinin uzun müddət fəaliyyət göstərən H2-blokerlərin istifadəsi komanın inkişafına mane olmur.

Propranolol - daxili orqanların damarlarını sıxaraq portal venada təzyiqi azaldan və daha az dərəcədə ürək çıxışını azaldan qeyri-selektiv b-bloker. O, həmçinin qaraciyər arteriyası vasitəsilə qan axını azaldır. Dərman qəbuldan 12 saat sonra istirahətdə ürək dərəcəsini 25% azaldan bir dozada təyin edilir. Müxtəlif xəstələrdə portal venada təzyiqin azalması dərəcəsi eyni deyil. 20-50% hallarda hətta yüksək dozaların qəbulu gözlənilən effekti vermir, xüsusən də sirozun inkişaf etmiş forması ilə. Portal venada təzyiq 12 mm Hg-dən yüksək olmayan səviyyədə saxlanılmalıdır. . Qaraciyər venasının təzyiqinin və endoskopik olaraq təyin olunan portal təzyiqinin monitorinqi arzuolunandır.

Cədvəl 10-4. Uşağa görə sirozda hepatoselüler funksiyanın təsnifatı

düyü. 10-51. Varikoz damarlarının ölçüsünün artmasının əhəmiyyəti [kiçik (M), orta ölçülü (C) və böyük (K)] onların səthində qırmızı ləkələrin (KP) görünməsi ilə birlikdə (yox, tək, çox) və 1 il ərzində qanaxma ehtimalını müəyyən etmək üçün uşaq qrupu (A, B, C).

Propranolol obstruktiv ağciyər xəstəliyi üçün təyin edilməməlidir. Bu, qanaxma baş verərsə, reanimasiyanı çətinləşdirə bilər. Bundan əlavə, ensefalopatiyanın inkişafına kömək edir. Propranolol əhəmiyyətli dərəcədə açıq bir "ilk keçid" təsirinə malikdir, buna görə də dərmanın qaraciyər tərəfindən ifrazının yavaşladığı inkişaf etmiş sirozda gözlənilməz reaksiyalar mümkündür. Xüsusilə, propranolol zehni fəaliyyəti bir qədər boğur.

6 tədqiqatın meta-analizi qanaxmanın əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını, lakin ölüm hallarının olmadığını göstərir (Şəkil 10-52). 9 randomizə edilmiş tədqiqatın sonrakı meta-analizi propranolol müalicəsi ilə qanaxmanın əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını aşkar etdi. Bu müalicənin göstərildiyi xəstələri seçmək asan deyil, çünki özofagus varikozları olan xəstələrin 70% -i qanaxmır. Propranolol varikoz damarlarının əhəmiyyətli ölçüləri üçün və endoskopiya zamanı qırmızı ləkələr aşkar edildikdə tövsiyə olunur. Venöz təzyiq qradiyenti 12 mm Hg-dən çox olan xəstələr, venaların genişlənməsinin dərəcəsindən asılı olmayaraq müalicə edilməlidir. Təyinatla da oxşar nəticələr əldə edilib boğuldu. Müalicə ilə eyni sağ qalma və qanaxmanın ilk epizodunun qarşısının alınması nisbətləri əldə edilmişdir izosorbid-5-mononitrat [I]. Bu dərman qaraciyər funksiyasını poza bilər və buna görə də assit ilə inkişaf etmiş sirozda istifadə edilməməlidir.

üzrə tədqiqatların meta-analizi profilaktik skleroterapiya ümumiyyətlə qeyri-qənaətbəxş nəticələr tapdı. Skleroterapiyanın qanaxmanın ilk epizodunun qarşısının alınmasında və ya sağ qalma müddətinin yaxşılaşdırılmasında effektivliyinə dair heç bir məlumat yoxdur. Profilaktik skleroterapiya tövsiyə edilmir.

Qanaxmanın diaqnozu

IN qanaxmanın klinik mənzərəsi özofagusun varikoz damarlarından, mədə-bağırsaq qanaxmasının digər mənbələri ilə müşahidə olunan simptomlara əlavə olaraq, portal hipertenziya əlamətləri var.

Qanama yüngül ola bilər və hematemez deyil, təbaşir kimi özünü göstərə bilər. Bir neçə gün davam edən qanaxma tanınmazdan əvvəl bağırsaq qanla doldurula bilər.

Sirozda varikoz damarlarından qanaxma hepatositlərə mənfi təsir göstərir. Bunun səbəbi anemiyaya görə oksigen çatdırılmasının azalması və ya qanaxmadan sonra zülalın parçalanması səbəbindən metabolik tələbatın artması ola bilər. Qan təzyiqinin azalması regenerasiya düyünlərini qanla təmin edən qaraciyər arteriyasında qan axını azaldır, bunun nəticəsində onların nekrozu mümkündür. Bağırsaqdan azotun udulmasının artması tez-tez qaraciyər komasının inkişafına səbəb olur (7-ci fəsildə bax). Hepatosit funksiyasının pisləşməsi sarılıq və ya assitə səbəb ola bilər.

Tez-tez varikoz damarları ilə əlaqəli olmayan qanaxma da var: duodenal xoralar, mədə eroziyaları və ya Mallory-Weiss sindromunda.

Bütün hallarda qanaxmanın mənbəyini müəyyən etmək üçün endoskopik müayinə aparılmalıdır (şək. 10-53). Portal və qaraciyər damarlarının lümenini müəyyən etmək və HCC kimi kütləvi formalaşmanı istisna etmək üçün ultrasəs də tələb olunur.

düyü. 10-52. Propranololun (beta-bloker) profilaktik istifadəsi ilə bağlı 6 tədqiqatın meta-analizi. Tədqiq olunan qrupların müqayisə edilməməsi səbəbindən ölüm məlumatları etibarsızdır. Buna baxmayaraq, qanaxma tezliyində əhəmiyyətli olmayan (ND) azalma aşkar edilmişdir.

düyü. 10-53. Özofagusun varikoz damarlarından qanaxmanın müalicəsi.

Biyokimyəvi qan testinə əsasən, qanaxmanı varikoz damarlarından xoralı qanaxmadan fərqləndirmək mümkün deyil.

Proqnoz

Sirozda varikoz damarlarından qanaxma nəticəsində ölüm hər epizod ilə təxminən 40% təşkil edir. Xəstələrin 60% -ində qanaxma xəstəxanadan çıxmazdan əvvəl təkrarlanır; 2 il ərzində ölüm 60% -dir.

Proqnoz hepatoselüler çatışmazlığın şiddəti ilə müəyyən edilir. Əlverişsiz əlamətlər triadası - sarılıq, astsit və ensefalopatiya - 80% ölümlə müşayiət olunur. Aşağı risk (Uşaq qrupları A və B) üçün bir illik sağ qalma nisbəti təxminən 70%, yüksək risk (Uşaq qrupu C) üçün isə təxminən 30% təşkil edir (Cədvəl 10-5). Sağ qalmanın tərifi ensefalopatiyanın mövcudluğuna, protrombin vaxtına və əvvəlki 72 saat ərzində köçürülmüş qan vahidlərinin sayına əsaslanır. Özofagusun aşağı hissəsinə şərti son görünüş qastroskopu daxil edilir və onun nəzarəti altında əlavə bir zond keçirilir. Sonra qastroskop çıxarılır və ucuna bağlama cihazı bərkidilir. Bundan sonra qastroskop distal özofagusa yenidən daxil edilir, varikoz vena müəyyən edilir və ligating cihazının lümeninə aspirasiya edilir. Sonra ona bərkidilmiş məftil qoluna basaraq damara elastik halqa taxılır. Bütün varikoz damarları bağlanana qədər proses təkrarlanır. Onların hər biri 1-dən 3-ə qədər üzük qoyur.

Cədvəl 10-7. Varikoz damarlarının skleroterapiyası

Metod sadədir və skleroterapiyadan daha az fəsad verir, baxmayaraq ki, varikoz damarlarının bağlanması üçün daha çox seans tələb olunur)