İnterkostal boşluqların topoqrafiyası. Sinə divarının nüfuz edən yaralarının ilkin cərrahi müalicəsi
Döş
həyati əhəmiyyətli olan insan bədəninin mürəkkəb sahəsi mühüm orqanlar: ürək və ağciyərlər.
Döş qəfəsinin yuxarı sərhədi boyun çentiğinin yuxarı kənarı, körpücük sümüyü, kürək sümüklərinin humeral prosesləri və VII-nin onurğalı prosesi boyunca çəkilmiş xətt ilə müəyyən edilir. boyun fəqərəsi.
Aşağı haşiyə döş sümüyünün xiphoid prosesindən, qabırğa tağları boyunca, X-XII qabırğaların sərbəst kənarları və XII döş fəqərəsinin onurğalı prosesi boyunca uzanan bir xətt ilə təmsil olunur. Sinə yuxarı ətraflardan qabaqdakı deltoid yivləri və arxasındakı deltoid əzələsinin medial kənarı ilə ayrılır.
Sərhədlər sinə boşluğu döş qəfəsinin sərhədlərinə uyğun gəlmir, çünki sağ və sol ağciyərin plevrasının günbəzi yaxası sümüklərindən 2-3 sm yuxarı çıxır və diafraqmanın 2 qübbəsi IV və V döş qəfəsi səviyyəsində yerləşir. fəqərələr.
Boyun çentiği II torakal fəqərənin aşağı kənarına proyeksiya edilir. Skapulanın aşağı bucağı VIII qabırğanın yuxarı kənarına proqnozlaşdırılır.
Döş boşluğunun orqanlarının sinə divarına proyeksiyasını təyin etmək üçün aşağıdakı xətlərdən istifadə olunur:
Ön orta xətt
sternum xətti,
parasternal xətt,
orta körpücük xətti,
Ön aksiller xətt
Orta aksiller xətt
Arxa aksiller xətt
Skapulyar xətt
Paravertebral xətt,
onurğa xətti,
Posterior orta xətt
qatlar sinə divarı:
Dəri, dərialtı yağ toxuması,
Süd vəzi üçün fassial qabığı meydana gətirən səthi fassiya da arxa təbəqədən ön təbəqəyə arakəsmələr çıxararaq 15-20 lobül əmələ gətirir.
Döş qəfəsinin ön səthində döş qəfəsinin əsas və kiçik əzələləri üçün fassial qabıqlar əmələ gətirən düzgün fassiya. Döş qəfəsinin arxa səthində öz fasyası iki təbəqəyə bölünərək latissimus və dorsi əzələləri və trapesiya əzələsinin aşağı hissəsi üçün fassial örtüklər əmələ gətirir. Öz fasyasının dərin təbəqəsi kürək sümüyünün osteofibröz yatağının içərisində olan əzələlər, damarlar və sinirlərlə məhdudlaşdırır, həmçinin arxanın romboid əsas və kiçik əzələləri və kürək kürəyinin əzələləri üçün hallar əmələ gətirir.
Pektoral əsas əzələ
Səthi subpektoral hüceyrə boşluğu,
kiçik pektoral əzələ,
Dərin subpektoral hüceyrə boşluğu,
Serratus anterior əzələsi.
Xarici və daxili qabırğaarası əzələləri olan qabırğalar,
İntratorasik fasya
Preplevral yağ toxuması,
Parietal plevra.
Məhdudlaşdırılıb:
yuxarı və aşağı qabırğalar,
xarici qabırğaarası əzələ xaricində
daxili qabırğaarası əzələ içərisində
Üstəlik, əzələlərin nisbi mövqeyi onurğa xətlərindən döş xətlərinə qədər bütün interval boyunca eyni deyil. Arxa səth boyunca daxili döş əzələləri onurğa xəttinə çatmır və beləliklə əzələlər arasında boşluq qalır. Ön tərəfdə, qabırğa qığırdaqları səviyyəsində əzələlər sternuma möhkəm bərkidilmiş aponevrotik lövhə ilə təmsil olunur.
İnterkostal boşluqlarda qabırğaarası arteriyalar, qabırğalararası damarlar və qabırğaarası sinirlərlə təmsil olunan qabırğaarası neyrovaskulyar bağlamalar var.
Anterior və posterior qabırğaarası arteriyalar var. Anterior qabırğaarası arteriyalar daxili torakal arteriyalardan başlayır, onlar da öz növbəsində budaqlardır. körpücükaltı arteriyalar. Posterior qabırğaarası arteriyalar budaqlardır torakal aorta.
Beləliklə, formalaşır arterial halqa, varlığı həm fayda, həm də təhlükə daşıyır.
Bu anatomiyanın "+" qan dövranının iki əsas mənbəyi arasında anastomozların olmasıdır ki, bu da əsas mənbələrdən birinin tıxanması halında belə nəfəs almağımıza cavabdeh olan qabırğaarası əzələlərin kifayət qədər qanla təmin olunmasını təmin edir.
“-” qabırğaarası arteriyalar zədələndikdə qan itkisinin həcmi iki dəfə artır!!!
Arteriyalara uyğun gələn qabırğaarası damarlar yuxarı, aşağı, ön və arxadır. Yenə əsas olanlar ön və arxa olacaq. Anterior qabırğaarası arteriyalardan qan anterior torakal venalara axır. Arxa qabırğaarası venalardan isə qan solda hemizigos venasına, sağda isə azigos venasına axır.
İnterkostal sinirlər simpatik gövdənin budaqlarıdır.
Qabırğalararası neyrovaskulyar dəstə qabırğa yivində yerləşir və yuxarıdan aşağıya baxdıqda vena hər şeydən yuxarı, onun altında arteriya və arteriyanın altında sinir yerləşir.
Bununla belə, SNP yivdə qabırğaarası boşluğun bütün uzunluğu boyunca deyil, yalnız nörovaskulyar dəstənin yivdən çıxdığı orta hissədə, orta xəttə qədər yerləşir.
Beləliklə, SNP-nin yerləşdiyi yerin göstərilən topoqrafik-anatomik xüsusiyyətləri müəyyən edilmişdir müəyyən qaydalar plevra boşluğunun ponksiyonunu yerinə yetirmək.
Döşün topoqrafik anatomiyası
ümumi baxış sinə
Topoqrafiya: dəri,. subkutan yağ toxuması. səthi fasya. pektoral fasya. əzələlər (pektoralis major və ya serratus anterior və ya latissimus dorsi), döş fasyası,. sinə seqmenti. intratorasik fasya. lif (preplevral, paraplevral, plevral). qabırğa plevrası. .
Sərhədlər:öndə - yuxarı sərhəd boyun çentikindən körpücük sümüyünün yuxarı kənarı boyunca körpücük sümüyü-akromial oynaqlara qədər, arxada conn xətləri boyunca uzanır. 7-ci boyun fəqərəsinin onurğalı fəqərəsi ilə akromial klavikulyar artikulyasiyalar. Aşağı sərhəd döş sümüyünün xiphoid prosesindən qabırğa tağları boyunca, sonra isə 11-ci və 12-ci qabırğaların uclarından keçərək, 12-ci qabırğa boyunca 12-ci döş fəqərəsinin onurğalı prosesinə keçir. Diafraqma və sinə ilə məhdudlaşan boşluğa döş qəfəsi deyilir. Orqanların skeletotopisini təyin etmək üçün boşluqlardan istifadə olunur xətlər, döş divarının səthində aparılır. Ön orta xətt döş sümüyünün ortası boyunca çəkilir. Sinə xətti udinanın kənarı boyunca keçir. Orta klavikulyar xətt körpücük sümüyünün ortasından çəkilir. Periosternal xətt döş və midklavikulyar xətlər arasındakı məsafənin ortasında çəkilir. Ön qoltuqaltı. qoltuqaltı fossanın ön kənarından xətt çəkilir. Arxa aksiller xətt qoltuqaltı çuxurun arxa kənarından, orta xətt isə qoltuqaltı fossanın ortasından keçir. Skapula xətti kürək sümüyünün aşağı bucağı ilə çəkilir. Onurğa xətti döş fəqərələrinin eninə proseslərinin ucları boyunca keçir. Paravertebral xətt skapulyar və vertebral xətlər arasındakı məsafənin ortasından çəkilir. Posterior orta xətt fəqərələrin onurğalı proseslərinin uclarından keçir. qatlar gr hüceyrələri. Seqment topoqrafiyası: skelet sistemi qabırğalar, əzələli isə xarici və daxili qabırğaarası əzələlərlə təmsil olunur. Seqmentin neyrovaskulyar hissəsi qabırğaarası sinir və qabırğaarası damarlardan ibarətdir. Ən yüksək mövqe damar, arteriyanın altında və hətta aşağı - sinir tərəfindən işğal edilir. Hüceyrənin seqmentləri həm içəridən, həm də səthdən yumşaq toxumalarla örtülmüşdür. Səth təbəqələri müxtəlif şöbələr gr divarları bir-birindən fərqlənir. Pov. sol midklavikulyar xətt boyunca təbəqələr: öndə seqment pektoral fasya ilə örtülmüşdür. Səthi iri əzələdir, qabağını gr fasya ilə əhatə edir. Subkutan piy dəri arasında - öndə və fasya - arxada yerləşir. Orta hesabla qat-qat topoqrafiyası. qoltuqaltı xətlər: eyni. Sol paravertebral xətt boyunca lay-lay topoqrafiyası: əzələ təbəqəsi istisna olmaqla, təbəqələr eynidir. Beşinci təbəqə döş əzələsinin əsas əzələsi və ya serratus anterior əzələsi və ya latissimus dorsi əzələsidir. Dərin təbəqələrin topoqrafiyası: müxtəlif şöbələrdə eynidir. GR hüceyrə seqmenti içəridən intratorasik fasiya ilə, daha dərindən plevra və onların arasında lif təbəqəsi ilə örtülür.
Süd vəzinin topoqrafiyası
Yatır subkutan toxuma anterolateral sinə divarı. Skeletotopi: içəridən periosternal xəttə, xaricdən - ön aksiller xəttə, yuxarıda - 3-cü qabırğaya, aşağıdan - 6-cı qabırğaya çatır. Süd vəzi səthi fasyanın parçalanması nəticəsində əmələ gələn kapsulla əhatə olunur, körpücük sümüyünün altında səthi fasya qalınlaşır və süd vəzinin asma bağı adlanır, səthi fassiya vəzi içərisində vəzi ayıran çəpərlər verir. loblar (12-15), hər birinin məmə nahiyəsində və ya lakteal sinusda açılan öz süd kanalı var, kapsulun arxa təbəqəsi ilə döş fasyası arasında retromammary toxuma təbəqəsi var.
Mastit müalicəsi.
Sadə - vəzinin areola və lobullarına uzanmadan 5 milyard sm radial kəsik.
Süd içi - areola daxil olmadan radial kəsik. bitişik lobullara keçidlərin olub-olmaması üçün boşluğun əl ilə müayinəsi - axın-aspirasiya drenajı (maye şprislə yeridilir və şprislə aktiv sorulur) Keçid qatı boyunca Bardenheierə görə retromammar kəsik - absesin boşaldılması və axın- aspirasiya drenajı.
Süd içi absesi zamanı radial kəsiyin yerini Bardenheier kəsiyi ilə əvəz edib kosmetik tikişlə bağlamaq mümkündür.
Döş xərçəngi üçün əməliyyatlar
Radikal mastektomiya Halsted görə - döş vəzinin əsas və kiçik əzələləri və limfa düyünləri ilə birlikdə qoltuqaltı, körpücükaltı, subkapularis toxuması ilə birlikdə tək blokda bir addımda çıxarılması. Şişin kənarından 6-8 sm məsafədə iki sərhəd kəsikdən istifadə edərək süd vəzisinin sağından soluna daxil olur. Dəri yanlara doğru soyulur. Kiçik döş əzələsi çiyinlə birləşdiyi bölgədə çarpazlaşır, kiçik döş əzələsi təcrid olunur və korakoid prosesindən kəsilir. Fasya ilə birlikdə əzələlər aşağı çəkilir və tək blok şəklində kəsilir. Lif və l.u. təcrid olunur və çıxarılır.
Lumpektomiya - şişin ətrafdakı toxumanın kənarı ilə birlikdə, palpasiya olunan şişin kənarından 2 sm kənarda çıxarılması. Yaranın dərinliyinə heç bir tikiş vurulmur. Çıxarılan limfa düyünləri.
Modifikasiya edilmiş Patey əməliyyatı - parasternaldən qoltuq xəttinə qədər 2 eninə yarımoval sərhəd kəsikləri edilir. Süd vəzi böyük fasiya ilə birlikdə çıxarılır pektoral əzələ, əzələ özü çıxarılmır. Yalnız pektoral kiçik əzələ çıxarılır.
Quadrantektomiya - süd vəzinin 1/4 hissəsi çıxarılır, daha sonra qoltuqaltı fossadan ayrıca kəsiklə çıxarılır.
Subkutan
uzadılmış
anlayışı plastik cərrahiyyə süd vəzi üzərində
Prinsiplər:.
Ablastiklər, şişdən çox kənarda olan ətraf toxumalarla birlikdə bir şişin çıxarılmasıdır.
Antiblastiklər - kemoradioterapiyadan istifadə edərək şiş hüceyrələrinin məhv edilməsi.
Radikalizm - cərrahi müdaxilə sahəsinin fasiyal qabığı daxilində bütün limfa düyünlərinin çıxarılması.
Texnika:
Mərhələ 1 - Akromion prosesindən döş sümüyünün aşağı hissələrinə yuxarıda və aşağıda birləşən 2 sərhəd kəsik (kəsik dərindir - qabırğalara qədər).
Mərhələ 2 - böyük döş əzələsinin bağlanma nöqtələrini böyük vərəmin təpəsinə ayırın və bağlanma nöqtəsini kəsin, kiçik döş əzələsinin daxilolma nöqtəsini korakoid prosesdən ayırın və onu keçin. Ön sinədən ayırın və bütün toxumaları çıxarın (sinə divarının skeletləşməsi).
Mərhələ 3- qoltuqaltı fossa daxilindəki bütün limfa düyünlərinin tək bloklarda çıxarılması.Axillarar fossa neyro-damar dəstəsinin və döş arteriyasının nahiyəsində skeletləşmə.
Mərhələ 4- dərinin tikilməsi, dama taxtası şəklində kəsiklərin boşaldılması, aksiller fossaya drenaj. Postmastektomiya sindromu- müvafiq tərəfin üzvü işləmir və limfostaz müalicə olunmur.
Proqnozun müəyyən edilməsi:
Əməliyyatın 3 nəticəsi.
1/3 - hər şey normaldır, relaps və metastaz olmadan.
1/3 - ölümcül nəticə ilə fulminant metastaz.
1/3 - daimi monitorinq ilə gecikmiş metastaz.
Protezlər.
Retromammary toxumaya protezin implantasiyası.
Göstərişlər:
Anadangəlmə: mikromastiya, aplaziya.
Əldə edildi: xoşxassəli bir şişin çıxarılması.
Protezlər:
Tac yarımkürədir, silikon geli olan və xüsusi sintetik qabıqla örtülmüş, alt hissəsində öz fassiyanıza tikmək üçün zolaqlar olan qabdır. Bardenheier girişi, kəsik: 6-8 sm, sınamaq üçün eyni ölçülü fincan daxildir.
Ariona məmə ucu olan içi boş silikon diskdir, pəhriz retromammary toxumasına implantasiya edilir və məmə ucundan şpris vasitəsilə izotonik dekstran məhlulu ilə şişirilir. Kəsmə: 4 milyard sm, sıxac - Teflon tıxac. kosmetik tikiş.
Adams və Torek - süd vəzinin məmə ucu sərbəst qapaq şəklində ayrılır, vəzin gövdəsi artıq dəri ilə birlikdə ziqzaq paz şəkilli kəsikdən istifadə edərək çıxarılır. Yara tikişlə tikilir tələb olunan forma. Məmə eyni yerə qaytarılır. Təzyiqli sarğı və drenaj. 1/2 ildən sonra məmə ucunun innervasiyası bərpa olunur.
İnterkostal boşluqların topoqrafiyası
Seqmentin sümük əsasını qabırğalar, əzələ əsasını isə xarici və daxili qabırğaarası əzələlər təmsil edir, neyrovaskulyar hissə qabırğaarası sinir və qabırğaarası damarlardan ibarətdir: yuxarıdan aşağıya - damar, arteriya. sinir. Sinə seqmentləri həm içəridən, həm də xaricdən yumşaq toxuma ilə örtülmüşdür.
Topoqrafiya: dəri, dərialtı piy, səthi fassiya, döş fasyası, əzələlər (böyük döş və ya serratus anterior və ya latissimus dorsi), döş fasiyası, döş qəfəsi seqmenti, intratorasik fassiya, toxuma (preplevral, paraplevral, plevral), qabırğa plevrası.
İrinli plevritin müalicəsi:
Plevra boşluğunun ponksiyonu.
Bulau görə passiv drenaj.
Aktiv aspirasiya.
Radikal əməliyyatlar.
Plevra boşluğunun ponksiyonu: 7-8 interkostal boşluqda. qabırğanın yuxarı kənarı boyunca skapulyar və ya arxa aksiller xətt boyunca, irin hər bir hissəsini çıxardıqdan sonra sıxılmış qısa bir rezin boruya bağlanan qalın bir iynə ilə sinə divarında bir ponksiyon edilir.
Bulau görə passiv drenaj: V plevra boşluğu və ya 6-7 qabırğaarası boşluqda ponksiyon (qabırğanın rezeksiyası olan, lakin periostu qoruyan böyüklərdə), Bobrov aparatından bir bankaya birləşdirilmiş drenaj borusu torakardan istifadə edərək orta aksiller xətt boyunca daxil edilir, irin içəriyə axır. rabitə gəmiləri qanununa görə küp.
Aktiv aspirasiya: yəni, lakin bir su jet pompası qısa bir boruya bağlanır, irin sistemdəki mənfi təzyiqin təsiri altında 10-40 sm su sütununa bərabərdir.
Apertura topoqrafiyası
Sağ orta xətt boyunca diafraqmanın günbəzi 4-cü qabırğa səviyyəsində, sol orta xətt boyunca isə 5-ci qabırğada yerləşir. Diafraqma seroz membranlarla örtülmüşdür. Boşluğun yan tərəfində diafraqmatik plevra və qismən perikard ilə örtülmüşdür. Kənardan qarın boşluğu diafraqma parietal peritonla örtülmüşdür. Diafraqmanın mərkəzi hissəsi tendon mərkəzi ilə təmsil olunur. Diafraqmanın əzələ hissəsi 3 hissədən ibarətdir: sternum, qabırğa, bel. Sternal hissə xiphoid prosesinin arxa hissəsindən başlayır. Ksifoid prosesinin solunda sternum və qabırğa hissələri arasında bir boşluq var (Larrey tərəfindən təsvir edilmişdir) - sol sternokostal üçbucaqlılıq. Ksifoid prosesinin sağında, sternum və diafraqmanın qabırğa hissələri arasında oxşar boşluq var (Morgagni tərəfindən təsvir edilmişdir) - sağ kostosternal triangulyasiya. Daxili məmə arteriyası yarıqların hər birindən keçir. Diafraqmanın bel hissəsi 3 cüt ayaq meydana gətirən güclü əzələ dəstələri ilə təmsil olunur: daxili, aralıq, yanal. Daxili ayaqlar 1-4 bel fəqərələrinin gövdələrinin anterolateral səthindən başlayaraq. Yuxarı qalxaraq, daxili ayaqlar birləşərək 2 deşik meydana gətirir. Birincisi 7-1-ci fəqərələr səviyyəsindədir və aorta adlanır. İkincisi 11 dərəcə pos səviyyəsindədir və özofagus adlanır. Ara ayaqlar daha qısa və 2-ci vertebra kəmərinin bədəninin yan hissəsindən başlayaraq. Yanal krara daha qısa, onlar birinci və ya ikinci vertebral kəmərin bədəninin yan səthindən başlaya bilərlər. Enən aorta aorta açılışından keçir, arxadan və sağdan - torakal kanal. vasitəsilə fasilə gr boşluğu ilə yemək borusunu tərk edir vagus sinirləri. Solda, daxili və ara ayaqlar arasında, hemizygos vena və splanchnic sinirlər keçir. Sağda, oxşar ayaqlar arasında, azygos damarı və çölyak sinirləri var. Simpatik gövdə sol və sağda aralıq və yan krara arasında keçir. Diafraqmanın qabırğa və bel hissələri arasında 2 üçbucaq (Boxdalik tərəfindən təsvir edilmişdir) - bel üçbucaqları vardır. Diafraqmanın tendon mərkəzində orta xəttin sağında aşağı vena kavasının keçdiyi bir açılış var. Bu açılışın sağında sağ frenik sinirin budaqları vətər mərkəzindən keçir.
Mediastinumun topoqrafiyası
Mediastinum döş qəfəsinin bir hissəsi olan boşluqdur, onun yan divarları sol və sağ mediastinal plevradır, ön divar 2 sümük və bir lifli formalaşmadan əmələ gəlir: döş sümüyü, qabırğa qığırdaqları, arxa divar döş fəqərələrinin və intratorasik fasyanın gövdələridir, aşağı divarı torakal fassiya və diafraqmadır. Yuxarıdan mediastinum yuxarıdan keçən üfüqi bir müstəvi ilə boyundan ayrılır. torakal çıxış. Mediastinum frontal müstəvi ilə (təyyarə traxeyanın arxa səthi boyunca uzanır) ön və arxaya bölünür.
Anterior: ürək, perikard
Ağciyər lezyonları və ya çürük boşluqları fluoroskopiya zamanı və ya rentgenoqrafiyada qabırğaların tamamilə fərqli seqmentlərinə ön və arxaya proqnozlaşdırılır. Məsələn, boşluq öndə II qabırğa səviyyəsində yerləşirsə, qabırğaların arxa seqmentlərinə münasibətdə bu V və ya VI qabırğaya uyğun olacaq.
Qabırğalar Onların hər yerdə eyni forması yoxdur. Öndə və qismən yan tərəfdən daha geniş və daha düzdürlər, arxaya doğru bir qədər daralır və formaları dəyişir, üçbucaqlıya yaxınlaşır. Sinə divarının arxa tərəfində kürək sümüyü yerləşir, onun vəziyyəti bütün hallarda eyni deyil və döş divarının formasından asılıdır. Əksər müəlliflər hesab edirlər ki, adətən kürəkənin yuxarı kənarı ikinci qabırğa səviyyəsində, aşağı bucağı isə səviyyə VIII qabırğalar
Görünür, bu mövqe dəyişir. Brezika görə, skapulanın aşağı bucağı VII-VIII qabırğaya çatır. Bunu qismən 7 qabırğanın rezeksiyası ilə yuxarı torakoplastikadan sonra təsdiqləyir. aşağı bölmə Bəzi hallarda skapula VIII qabırğanın arxasına yaxşı oturur və xəstəyə heç bir narahatlıq yaratmır. Digər hallarda, skapulanın aşağı bucağı VIII qabırğaya söykənir və xəstələr şikayət edirlər daimi ağrı, buna görə sonda VIII qabırğanın və ya kürək sümüyünün aşağı hissəsinin əlavə olaraq rezeksiyası lazımdır.
Bıçaq çox çətinləşdirir yuxarı torakoplastika istehsalı, xüsusən də əməliyyat planına uyğun olaraq qabırğaların böyük hissələrini rezeksiya etmək lazım olduqda. Çətinliklər həm də ondan ibarətdir ki, torakoplastikadan sonra ən şiddətli irinli proseslər məhz skapula altında baş verir və bu irinlə mübarizə bəzən olduqca çətin ola bilər.
İnterkostal boşluqlar arxa öndən daha dardır, xarici və daxili qabırğaarası əzələlərdən ibarətdir. Xarici olanlar qabırğaların fəqərələrin eninə prosesləri ilə birləşməsindən başlayır və qabırğaların qabırğa qığırdaqlarına qovuşduğu yerdə bitir; sonra onları parlaq vətər bağları olan sümüklərarası bağlar (lig. intercostalia externi) əvəz edir. Xarici qabırğaarası əzələlər üst qabırğanın aşağı kənarından yaranır və yuxarıdan aşağıya və arxadan önə doğru istiqamətə malik olan qabırğanın yuxarı kənarına bağlanır.
Daxili qabırğaarası əzələlər qabırğanın bucağına yaxın başlayır və döş sümüyünün yan kənarına çatır. Onlar üst qabırğanın daxili kənarından yaranır və yuxarıdan aşağıya və öndən arxaya bir istiqamətə malik olan alt qabırğanın yuxarı kənarına yapışdırılır. Daxili qabırğaarası əzələlərin bu cür düzülüşü praktik əhəmiyyət kəsb edir: arxa hissələrdə onurğa sütunundan qabırğaların bucağına qədər qabırğaarası damarlar və sinirlər yalnız endotorakal fasya və parietal plevra ilə örtülür və qıcıqlanma zamanı asanlıqla zədələnə bilər. yapışmalar birbaşa sinə divarında yandırılır.
IN arasında hər qabırğanın aşağı kənarı boyunca xarici və daxili qabırğaarası əzələlər arasında qabırğaarası damarların və sinirin yerləşdiyi bir yiv (sulcus costalis) var. Qabırğalararası arteriyalarda qan axını üç mənbədən gəlir: 1) iki yuxarı qabırğaarası boşluq üçün budaq (a. intercostalis suprema) verən truncus costo-cervicalis; 2) torakal aorta, ondan 9 cüt arxa qabırğaarası arteriyalar (aa. intercostales posteriores) çıxır; 3) a. mammaria interna, ondan ön qabırğaarası arteriyalar (aa. intercostales anteriores) ayrılır - hər qabırğaarası boşluq üçün iki.
Arxa və ön qabırğaarası arteriyalar bir-biri ilə geniş şəkildə anastomozlanır. Onurğa sütunundan başlayaraq arxa qabırğaarası arteriyalar yerləşir daxili səth sulcus costalis-də qabırğalar. Aksiller xəttdən qabaq qabırğaarası arteriyalar qabırğaarası boşluqlara daxil olur. Beləliklə, qabırğalararası arteriyalar qabırğalar tərəfindən qorunur, lakin aksiller xəttə ventral olaraq qabırğalar tərəfindən qorunmur, çünki onlar qabırğanın aşağı kənarında yerləşirlər. Praktik əhəmiyyəti Qabırğalararası arteriyaların bu mövqeyi o deməkdir ki, aksiller xəttdən ventral ponksiyon etmək lazımdırsa, troakar əyilmiş şəkildə qabırğanın yuxarı kənarına doğru yönəldilməlidir.
Qabırğalararası boşluqlar qabırğaarası əzələlər, qan və limfa damarları, sinirlər və limfa düyünləri ilə doldurulur (şək. 4). Damarlar və sinirlər bəzən interkostal kanallar adlanan əzələlərarası boşluqlardan keçir. İnterkostal boşluq xarici qabırğaarası əzələnin qabırğanın aşağı kənarına, daxili qabırğaarası əzələnin isə qabırğanın döş boşluğuna baxan və qabırğa yivinin üstündə yerləşən hissəsinə bağlanması səbəbindən əmələ gəlir ( sulcus costalis).
Beləliklə, qabırğaarası boşluq yuxarıdan qabırğa yivi ilə, xaricdən və içəridən isə qabırğaarası əzələlərlə ayrılır.
Xarici qabırğaarası əzələlər (mm.intercostales externi) bütün qabırğaarası boşluğu doldurmur: döş sümüyünə çatmır. Kostal qığırdaqlar boyunca onlar vətər lifləri (ligg.intercostalia externa) olan sıx parlaq aponevrotik lövhələrlə əvəz olunur. Xarici qabırğaarası əzələlərin və bağların liflərinin istiqaməti yuxarıdan aşağıya və arxadan önə doğrudur.
Neyrovaskulyar bağlamalar xarici qabırğaarası əzələlərdən daha dərindən keçir: adətən v.intercostalis hər şeydən yuxarı, n.intercostalis - arteriyadan aşağıda yerləşir.
Anterior və posterior qabırğaarası arteriyalar arasında anastomoz nəticəsində hər qabırğaarası boşluqda arterial halqa əmələ gəlir. Döş qəfəsi divarlarının seqmentar quruluşuna görə, qabırğaarası arxa arteriyalardan (10 cüt) uzanan seqmentar damarlar vardır. torakal aorta. İki yuxarı cüt kostoservikal gövdədən yaranır. Qabırğalararası boşluqların başlanğıcında hər bir qabırğaarası posterior arteriya onurğa beyninə və arxa əzələlərə və dəriyə arxa budaq, ramus dorsalis verir. İnterkostal arteriyanın özünü təşkil edən posterior interkostal arteriyanın ilkin gövdəsinin davamı qabırğa yivi boyunca yönəldilir. Qabırğanın bucağına qədər birbaşa plevraya bitişikdir, sonra xarici və daxili qabırğaarası əzələlər arasında yerləşir və onun ucları daxili döş arteriyasından uzanan ön qabırğaarası budaqlarla anastomozlanır. Üç aşağı qabırğaarası arteriya yuxarı epiqastrik arteriya ilə anastomozlaşır. Yol boyu qabırğaarası arteriyalar parietal plevra və parietal peritona, əzələlərə, qabırğalara, dəriyə, qadınlarda isə süd vəzinə budaqlar verir.
Döş divarının arxa hissəsində, orta aksiller xəttə qədər damarlar qabırğanın aşağı kənarına yaxın, dərin səthi boyunca yerləşən qabırğa yivində keçir. Daha öndə, gəmilər artıq qabırğa ilə qorunmur. Buna görə də, döş qəfəsinin hər hansı bir ponksiyonunun orta aksiller xəttin arxasına aparılmasına üstünlük verilir və ya ponksiyon bu xətt boyunca aparılırsa, o zaman qabırğanın yuxarı kənarı boyunca olmalıdır.
İnterkostal sinirlər adətən qabırğa yivindən kənarda keçir, bunun nəticəsində qan damarlarına nisbətən zədələnməyə daha həssas olurlar. Fəqərəarası dəliklərdən çıxanda qabırğaarası sinirlər simpatik sinirin gövdəsi ilə rami əlaqə vasitəsilə əlaqə qurur, sonra dorsal budaqlarını çıxararaq xaricə doğru yönəldilir və qısa bir məsafədə birbaşa torakal fasyaya və plevraya bitişik olurlar (deməli plevra xəstəliklərində onların prosesə cəlb olunma ehtimalı).Gələcəkdə qabırğaarası sinirlərdən çıxan yollar perforasiya edən dəri budaqları ilə ayrılır.Aşağı 6 qabırğaarası sinir prepalatal abdominal divarı innervasiya edir, bunun nəticəsində plevra iltihabı baş verir. və ağciyərlər tez-tez qarında şüalanan ağrıya səbəb olur.
düyü. 4. Qabırğalararası boşluğun topoqrafiyası
1 - kənar, 2 - ən daxili interkostal əzələ, 3 – qabırğaarası sinir, 4 – qabırğaarası arteriya, 5 – qabırğaarası vena, 6 – daxili qabırğaarası əzələ, 7 – xarici qabırğaarası əzələ, 8 – qabırğaarası arteriyanın kollateral şöbəsi. (Kimdən: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
qabırğaarası damarlar və sinir daha dərin daxili qabırğaarası əzələlərin (mm. intercostales interni) yalan. Onlar həmçinin bütün interkostal boşluğu doldurmurlar: öndə sternuma çatırlar, arxada isə qabırğa bucaqlarında bitirlər. Daxili interkostal əzələlərin liflərinin istiqaməti xarici interkostal əzələlərin istiqamətinin əksinədir, yəni. aşağıdan yuxarıya və arxadan qabağa.
Qabırğalararası əzələlər, qabırğalar və qabırğa qığırdaqları içəridən intratorasik fasya (fascia endothoracica) ilə örtülmüşdür. O, həmçinin döş fəqərələrinin və diafraqmanın ön səthini əhatə edir.
İntratorasik fasyadan daha dərində, sonuncunun bütün uzunluğu boyunca onu parietal plevradan ayıran boş lif təbəqəsi var. Subplevral toxuma ən çox onurğanın yaxınlığında, onun yanlarında inkişaf edir. Bu, plevra boşluğunu açmadan plevranı asanlıqla ayırmağa və posterior mediastenin orqanlarına çıxış əldə etməyə imkan verir.
Klinikada fascia endothoracica və plevra arasındakı toxuma çox vaxt paraplevral adlanır və iltihablı proses onda - parapleuriziya. Çox vaxt bu xəstəlik ağciyər və plevranın vərəmi ilə əlaqələndirilir və paraplevral toxumaya yerləşdirilmiş toxumaların iltihabı nəticəsində yaranır. limfa düyünləri. Vasa thoracica interna boyunca yerləşən ön düyünlər (nodi lymphatici sternales) içəriyə axır. limfa damarları süd vəzi və ön döş divarının qabırğaarası boşluqları, qabırğaların başlarında yerləşən posterior düyünlərə (n.intercostales posteriores) daxil - arxa döş divarının qabırğaarası boşluqlarının damarları.
Kəskin ağrı ilə müşayiət olunan interkostal sinirlərin zədələnməsi. Onurğa sütunundan döş sümüyünə qədər uzanan bir və ya bir neçə interkostal boşluqda paroksismal atəş və ya yanma ağrısı ilə xarakterizə olunur. Diaqnoz, onurğanın patologiyasını istisna etmək / müəyyən etmək üçün şikayətlərə və xəstənin obyektiv müayinəsinə əsaslanır. daxili orqanlarƏlavə müayinə rentgenoqrafiya, CT və mədə-bağırsaq traktının endoskopiyasından istifadə etməklə həyata keçirilir. Terapiyanın əsas istiqamətləri etiotrop, antiinflamatuar, neyroprotektiv və fizioterapevtik müalicədir.
Ümumi məlumat
İnterkostal nevralgiya hər hansı bir etiologiyalı qabırğaarası sinirlərin zədələnməsi ilə əlaqəli ağrı sindromudur (çimdik, qıcıqlanma, infeksiya, intoksikasiya, hipotermiya və s.). İnsanlarda qabırğaarası nevralgiya baş verə bilər müxtəlif yaşlarda, o cümlədən uşaqlarda. Çox vaxt yetkinlərdə müşahidə olunur. Ən çox rast gəlinən qabırğaarası nevralgiyadır, radikulyar sindromlu onurğanın osteoxondrozu və ya döş nahiyəsinin fəqərəarası yırtığı, həmçinin herpes zoster səbəb olur. Bəzi hallarda qabırğaarası nevralgiya "siqnal siqnalı" kimi çıxış edir. ciddi xəstəliklər döş qəfəsini və ya onun içərisində yerləşən orqanları meydana gətirən strukturlar (məsələn, plevrit, onurğa beyni, döş qəfəsi və mediastinum şişləri). Bundan əlavə, sol tərəfli interkostal nevralji ürək patologiyasını təqlid edə bilər. Qabırğalararası nevralgiyanın etiologiyalarının müxtəlifliyinə görə, xəstənin idarə edilməsi yalnız klinik nevrologiya ilə məhdudlaşmır, çox vaxt həkimlərin iştirakını tələb edir. əlaqədar mütəxəssislər- vertebroloqlar, kardioloqlar, onkoloqlar, pulmonoloqlar.
İnterkostal sinirlərin anatomiyası
İnterkostal sinirlər qarışıqdır, tərkibində motor, həssas (həssas) və simpatik liflər var. Onlar torakal seqmentlərin onurğa köklərinin ön budaqlarından əmələ gəlir onurğa beyni. Ümumilikdə 12 cüt qabırğaarası sinir var. Hər bir sinir qabırğaarası boşluqda müvafiq qabırğanın kənarından aşağı keçir. Son cütün (Th12) sinirləri 12-ci qabırğaların altından keçir və qabırğaaltı adlanır. Çıxışdan olan ərazidə onurğa kanalı qabırğa bucaqlarına qədər qabırğaarası sinirlər parietal plevra ilə örtülür.
Qabırğaarası sinirlər döş qəfəsinin əzələlərini və dərisini, qarının ön divarını, süd vəzini, plevranın kostofrenik hissəsini və qarın boşluğunun anterolateral səthini əhatə edən peritonu innervasiya edir. Qonşu qabırğaarası sinirlərin həssas budaqları budaqlanır və bir-birinə bağlanır, çarpaz innervasiya təmin edir, burada dərinin bir sahəsi bir əsas qabırğaarası sinir və qismən yuxarı və aşağı yalançı sinir tərəfindən innervasiya olunur.
İnterkostal nevralgiyanın səbəbləri
İnterkostal sinirlərin zədələnməsi təbiətdə iltihablı ola bilər və əvvəlki hipotermiya və ya yoluxucu xəstəlik. Yoluxucu etiologiyanın ən çox görülən nevralgiyaları, herpetik infeksiyaya görə interkostal nevralgiyadır. herpes zoster. Bəzi hallarda sinirlərin zədələnməsi onların zədələnməsi ilə bağlıdır qabırğaların qançırlar və sınıqları, döş qəfəsinin digər xəsarətləri və onurğanın zədələnməsi. Nevralji qabırğaarası əzələlər və ya arxa əzələlər tərəfindən sinirlərin sıxılması nəticəsində, həddindən artıq fiziki fəaliyyət, yöndəmsiz vəziyyətdə işləmə, plevrit, xroniki vertebrogenik refleks impulsları ilə əlaqəli əzələ-tonik sindromların inkişafı ilə baş verə bilər. ağrı sindromu.
Onurğanın müxtəlif xəstəlikləri (torasik spondiloz, osteoxondroz, fəqərəarası yırtıq) tez-tez onurğa kanalından çıxış nöqtəsində qabırğaarası sinirlərin qıcıqlanmasına və ya sıxılmasına səbəb olur. Bundan əlavə, interkostal sinirlərin patologiyası artroz və ya post-travmatik dəyişikliklər nəticəsində kostovertebral oynaqların disfunksiyası ilə əlaqələndirilir. İnterkostal sinirlərin nevralgiyasının inkişafına meylli amillər sinə deformasiyaları və onurğanın əyriliyidir.
Bəzi hallarda qabırğaarası nevralgiya plevranın böyüyən xoşxassəli şişi, döş qəfəsinin neoplazması (xondroma, osteoma, rabdomiyoma, lipoma, xondrosarkoma), enən torakal aortanın anevrizması ilə sinirlərin sıxılması nəticəsində baş verir. Digər sinir gövdələri kimi, qabırğaarası sinirlər bədənə məruz qaldıqda təsirlənə bilər zəhərli maddələr, B vitamini çatışmazlığı ilə hipovitaminoz.
İnterkostal nevralgiyanın simptomları
Əsas simptom qəfil birtərəfli pirsinqdir kəskin ağrı döş qəfəsində (torakalgiya), qabırğalararası boşluq boyunca uzanan və xəstənin gövdəsini əhatə edən. Xəstələr tez-tez bunu "lumbago" və ya "keçmə" kimi təsvir edirlər elektrik cərəyanı" Üstəlik, onurğadan sternuma qədər interkostal boşluq boyunca ağrının yayılmasını açıq şəkildə göstərirlər. Xəstəliyin başlanğıcında torakalji karıncalanma şəklində daha az intensiv ola bilər, sonra ağrı adətən güclənir və dözülməz olur. Təsirə məruz qalan sinirin yerindən asılı olaraq ağrı kürək nahiyəsinə, ürəyə və ya epiqastrik bölgəyə yayıla bilər. Ağrı sindromu tez-tez qabırğaarası siniri təşkil edən simpatik liflərin zədələnməsi nəticəsində yaranan digər simptomlarla (dərinin hiperemiyası və ya solğunluğu, yerli hiperhidroz) müşayiət olunur.
Bir neçə saniyədən 2-3 dəqiqəyə qədər davam edən təkrarlanan ağrı paroksismləri ilə xarakterizə olunur. Hücum zamanı xəstə nəfəs alarkən donur və nəfəsini tutur, çünki hər hansı bir hərəkət, o cümlədən sinənin tənəffüs ekskursiyası ağrının artmasına səbəb olur. Yeni ağrılı paroksismi təhrik etmək qorxusu ilə interiktal dövrdə xəstələr bədənin kəskin dönüşlərindən, dərin ah çəkmədən, gülüşdən, öskürəkdən və s. qarşısını almağa çalışırlar. Qabırğaarası boşluq boyunca ağrılı paroksizmlər arasında paresteziya qeyd edilə bilər - subyektiv sensor qıdıqlama, sürünmə şəklində hisslər.
At herpetik infeksiya interkostal nevralji müşayiət olunur dəri səpgiləri torakalgiyanın 2-4-cü günündə görünür. Döküntü interkostal boşluğun dərisində lokallaşdırılır. Kiçik təmsil edir çəhrayı ləkələr, daha sonra qabıqları meydana gətirmək üçün quruyan veziküllərə çevrilir. Qaşınma tipikdir, hətta döküntünün ilk elementləri görünməzdən əvvəl baş verir. Xəstəlik aradan qaldırıldıqdan sonra döküntü yerində müvəqqəti hiperpiqmentasiya qalır.
İnterkostal nevralgiyanın diaqnozu
Bir nevroloq xarakterik şikayətlərə və müayinə məlumatlarına əsaslanaraq interkostal sinirlərin nevralji varlığını təyin edə bilər. Xəstənin antalgik duruşu diqqətəlayiqdir: təsirlənmiş qabırğaarası sinirə təzyiqi azaltmaq üçün gövdəsini sağlam tərəfə əyir. Təsirə məruz qalan interkostal boşluqda palpasiya tipik bir ağrılı paroksismin görünüşünü təhrik edir, müvafiq qabırğanın aşağı kənarında tətik nöqtələri müəyyən edilir. Bir neçə qabırğaarası sinirə təsir edərsə, nevroloji müayinə zamanı bədənin dərisinin müvafiq nahiyəsində həssaslığın azalması və ya itməsi sahəsi müəyyən edilə bilər.
Ağrı sindromunun klinik diferensiallaşdırılması vacibdir. Beləliklə, ağrı ürək bölgəsində lokallaşdırıldıqda, onları ağrı sindromu ilə fərqləndirmək lazımdır. ürək-damar xəstəlikləri, ilk növbədə angina pektorisindən. Sonunculardan fərqli olaraq, qabırğaarası nevralgiya nitrogliserin qəbul etməklə aradan qaldırılmır, ancaq döş qəfəsindəki hərəkətlər və qabırğaarası boşluqların palpasiyası ilə təhrik edilir. Angina ilə ağrılı bir hücum sıxıcı xarakter daşıyır, fiziki fəaliyyətlə təhrik edilir və bədənin çevrilməsi, asqırma və s. ilə əlaqəli deyil. Ürəyin işemik xəstəliyini aydın şəkildə istisna etmək üçün xəstəyə EKQ verilir və lazım olduqda kardioloqla məsləhətləşmə göstərilir.
Aşağı interkostal sinirlər zədələndikdə, ağrı sindromu mədə (qastrit, mədə xorası) və pankreas (kəskin pankreatit) xəstəliklərini təqlid edə bilər. Mədə patologiyası, adətən qida qəbulu ilə əlaqəli daha uzun və daha az intensiv ağrı paroksismi ilə xarakterizə olunur. Pankreatit ilə qurşaq ağrısı da müşahidə olunur, lakin onlar adətən ikitərəfli xarakter daşıyır və qida ilə əlaqələndirilir. Mədə-bağırsaq traktının orqanlarının patologiyalarını istisna etmək üçün onlar təyin edilə bilər. əlavə müayinələr: qanda mədəaltı vəzinin fermentlərinin təyini, qastroskopiya və s.Əgər qabırğalararası nevralgiya döş qəfəsi radikulitin əlaməti kimi baş verirsə, beldə daimi küt ağrılar fonunda ağrılı paroksizmlər baş verir ki, bu da onurğanın üfüqi vəziyyətdə boşaldılması zamanı azalır. . Onurğanın vəziyyətini təhlil etmək üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparılır, əgər a intervertebral yırtıq- Onurğanın MRT-si.
Bəzi ağciyər xəstəliklərində (atipik pnevmoniya, plevrit, ağciyər xərçəngi) qabırğaarası nevralgiya müşahidə oluna bilər. Belə bir patologiyanı istisna etmək / aşkar etmək üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparılır və göstərildiyi təqdirdə, CT scan.
İnterkostal nevralgiyanın müalicəsi
Kompleks terapiya səbəb olan patologiyanın aradan qaldırılmasına, torakaljinin aradan qaldırılmasına və təsirlənmiş sinirin bərpasına yönəldilir. Əsas komponentlərdən biri antiinflamatuar terapiyadır (piroksikam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid). Şiddətli ağrı sindromu halında, dərmanlar əzələdaxili olaraq verilir, terapiya tətbiqi ilə terapevtik interkostal blokadalarla tamamlanır. yerli anesteziya və qlükokortikosteroidlər. Köməkçi ağrı sindromunun aradan qaldırılmasında təyin edilir sedativlər, azaltmağa imkan verir ağrılı hisslər sinir sisteminin həyəcanlılıq həddini artırmaqla.
Etiotrop terapiya nevralgiyanın genezindən asılıdır. Beləliklə, herpes zoster üçün antiviral dərmanlar(famsiklovir, asiklovir və s.), antihistaminiklər və yerli tətbiq antiherpetik məlhəmlər. Əzələ-tonik sindromun olması halında əzələ gevşeticilər (tizanidin, tolperizon hidroxlorid) tövsiyə olunur. Osteoxondroz və fəqərələrin yerdəyişməsi səbəbindən onurğa kanalının çıxışında qabırğaarası sinirin sıxılması olarsa, sıxılmanı aradan qaldırmaq üçün zərif əl terapiyası və ya onurğanın dartılması həyata keçirilə bilər. Sinir sıxılması bir şişdən qaynaqlanırsa, cərrahi müalicə nəzərdə tutulur.
Etiotrop və antiinflamatuar terapiya ilə paralel olaraq neyrotrop müalicə aparılır. Təsirə məruz qalan sinirin işini yaxşılaşdırmaq, B vitaminlərinin əzələdaxili tətbiqi və askorbin turşusu. Dərman terapiyası fizioterapevtik prosedurlarla uğurla tamamlanır: ultrafonoforez, maqnitoterapiya, UHF, refleksoloji. Herpes zoster üçün səpgi bölgəsində yerli UV şüalanması təsirli olur.
İnterkostal nevralgiyanın proqnozu və qarşısının alınması
Ümumiyyətlə, ilə adekvat müalicə interkostal sinirlərin nevralgiyası var əlverişli proqnoz. Əksər xəstələrdə tam sağalma müşahidə olunur. Nevraljinin herpetik etiologiyası halında relapslar mümkündür. Əgər qabırğaarası nevralgiya davamlıdırsa və onu müalicə etmək mümkün deyilsə, onun etiologiyasını diqqətlə nəzərdən keçirməli və xəstəni yırtıq olub-olmaması üçün müayinə etməlisiniz. intervertebral disk və ya şiş prosesi.
Profilaktika tədbirləri onurğa xəstəliklərinin vaxtında müalicəsi, onurğa əyriliyinin qarşısının alınması, adekvat terapiya sinə xəsarətləri. Ən yaxşı qoruma herpetik infeksiyadan yüksək səviyyəəldə edilən toxunulmazlıq sağlam şəkildə həyat, sərtləşmə, orta fiziki fəaliyyət, aktiv istirahətÇöldə.