Massieve proteïnurie is kenmerkend voor. Selectieve proteïnurie en de klinische betekenis ervan

Een hoge eiwitconcentratie veroorzaakt het verschijnen van schuimige urine. Bij veel nieraandoeningen gaat proteïnurie gepaard met andere urinewegaandoeningen (bijvoorbeeld hematurie).

De pathogenese van proteïnurie

Hoewel het glomerulaire basaalmembraan een zeer selectieve barrière vormt voor grote moleculen (bijvoorbeeld de meeste plasma-eiwitten, inclusief albumine), is dit niet het geval. een groot aantal van eiwitten passeren de basale membranen van de haarvaten primaire urine. Een deel van dit gefilterde eiwit wordt afgebroken en opnieuw geabsorbeerd door de proximale tubuli, maar een deel wordt via de urine uitgescheiden. bovengrens normaal niveau de eiwituitscheiding via de urine wordt geacht 150 mg/dag te zijn, wat gemeten kan worden door de dagelijkse urineverzameling of geschat kan worden aan de hand van de eiwit/creatinine-verhouding in een willekeurig deel (een waarde lager dan 0,3 wordt als pathologisch beschouwd); voor albumine is dit cijfer ongeveer 30 mg / dag. Een albumine-uitscheiding van 30-300 mg/dag wordt meer als microalbuminurie beschouwd hoge waarden macroalbuminurie beschouwd. Volgens het mechanisme kan proteïnurie worden onderverdeeld in:

• glomerulair, ik ben buisvormig,
• herladen,
• functioneel.

Glomerulaire proteïnurie wordt veroorzaakt door glomerulaire pathologie, die meestal gepaard gaat met verhoogde doorlaatbaarheid glomeruli zorgt deze permeabiliteit ervoor dat een verhoogde hoeveelheid plasma-eiwitten (soms zeer grote hoeveelheden) in de primaire urine terechtkomt.

Tubulaire proteïnurie wordt veroorzaakt door tubulo-interstitiële nierziekte waarbij de reabsorptie van eiwitten in de proximale tubulus verstoord is, waardoor proteïnurie ontstaat (voornamelijk eiwitten met een laag molecuulgewicht, zoals immunoglobulinen met een lichte keten in plaats van albuminen). De onderliggende aandoeningen gaan vaak gepaard met andere tubulaire disfunctie (bijvoorbeeld verlies van HCO5, glucosurie, aminaciurie) en soms glomerulaire pathologie (die ook bijdraagt ​​aan proteïnurie).

Overbelasting proteïnurie treedt op wanneer overtollig bedrag kleinmoleculaire plasma-eiwitten (bijvoorbeeld immunoglobulinen met een lichte keten die worden uitgescheiden bij multipel myeloom) overschrijden het vermogen van de proximale tubuli om te reabsorberen.

Functionele proteïnurie waargenomen wanneer een verhoogde bloedstroom (bijvoorbeeld als gevolg van inspanning, koorts, hartfalen met hoge output) naar de nieren wordt gevoerd verhoogd bedrag eiwit, wat leidt tot een verhoging van de concentratie in de urine. Functionele proteïnurie verdwijnt wanneer de renale bloedstroom weer normaal wordt.

Orthostatische proteïnurie is dat wel goedaardige ziekte(meest voorkomend bij kinderen en adolescenten), waarbij proteïnurie vooral optreedt wanneer de patiënt zich in de omgeving bevindt verticale positie. Er wordt meer eiwit in de urine waargenomen dag(wanneer mensen meer tijd doorbrengen in horizontale positie) dan tijdens de slaap. De prognose voor haar is zeer goed en ze heeft geen speciale behandeling nodig.

Gevolgen. Proteïnurie als gevolg van een nierziekte is doorgaans persistent (d.w.z. blijft aanhouden bij herhaald testen) en kan, als het zich in het nefrotische bereik bevindt, resulteren in aanzienlijk eiwitverlies). De aanwezigheid van eiwitten in de urine is giftig voor de nieren en veroorzaakt schade daaraan.

Pathofysiologische classificatie van proteïnurie

Volgens de bron van urinair eiwit en de definitie van de bestaande pathologie voor deze bron, is proteïnurie volgens de pathogenese verdeeld in drie groepen.

Secretoire proteïnurie treedt op als gevolg van de filtratie door normale glomeruli van een abnormaal groot aantal eiwitten met een laag gehalte aan eiwitten molecuulgewicht, wat de reabsorberende capaciteit van de tubuli overschrijdt. Dit gebeurt bij monoklonale gammaglobulinopathie (multipel myeloom), intravasculaire hemolyse (hemoglobinurie) en rabdomyolyse (myoglobinurie). Secretoire proteïnurie kan worden gedetecteerd door urinaire elektroforese door de aanwezigheid van abnormale pieken of "uitsteeksels". "Uitsteeksels" die in het y-gebied verschijnen (of minder gebruikelijk in het α2- of β-gebied) duiden bijvoorbeeld op monoklonale gammopathie. Verder onderzoek wordt uitgevoerd met behulp van immuno-elektroforese.

tubulaire proteïnurie komt voor bij acute en chronische laesies van het tubulo-interstitiële gebied. Het eiwitverlies bedraagt ​​doorgaans minder dan 2 g per dag en komt uit drie bronnen. Ten eerste kunnen de beschadigde tubuli de eiwitten met een laag molecuulgewicht die door de glomerulus worden gefilterd, zoals β2MG en amylase, niet volledig reabsorberen. Ten tweede geven beschadigde tubuli borstelgrenscomponenten en cellulaire enzymen zoals n-acetiglucosamine en lysozym af in de urine. Ten slotte scheiden bij tubulo-interstitiële laesies de cellen van de tubuli van de stijgende lus van Henle en het distale nefron meer Tamm-Horsfall-eiwit af in de urine. Voor differentiële diagnose glomerulaire en tubulaire proteïnurie, elektroforese en immuno-elektroforese kunnen worden gebruikt. Een significante overheersing van albumine ten opzichte van globulinen duidt op glomerulaire proteïnurie. In dit geval kan kwantitatieve vergelijking van het niveau van albumine ir2MG in de urine met behulp van immuno-elektroforese of andere methoden ook helpen. immunologische methoden(immunoprecipitatie, immunodiffusie en radio-immunoassay). Een albumine tot β2MG-verhouding van 10:1 duidt op tubulaire proteïnurie, bij glomerulaire proteïnurie zou deze verhouding groter zijn dan 1000:1. Normaal gesproken varieert de verhouding tussen albumine en β2MG van 50:1 tot 200:1.

Glomerulaire proteïnurie treedt op wanneer de glomeruli beschadigd zijn, de klaring van serumeiwitten neemt gedeeltelijk toe in het ultrafiltraat. Bij sommige vormen van glomerulonefritis leidt dit tot een verandering in de poriegrootte van de wanden van de glomerulaire capillairen, waardoor moleculen met een hoog molecuulgewicht en zelfs cellen er doorheen kunnen gaan (zoals bij snel voortschrijdende glomerulonefritis). In andere vormen is er een verandering in de selectieve lading van de wanden van de glomerulaire capillairen, wat leidt tot verhoogde filtratie van negatief geladen albumine (nefropathie met minimale veranderingen). Sommige glomerulaire laesies worden gekenmerkt door veranderingen in grootte en ladingsselectiviteit ( diabetische nefropathie). Mesangiale laesies leiden ook tot proteïnurie, mogelijk als gevolg van een verandering in de normale mesangiale klaringsfuncties.

Glomerulaire proteïnurie wordt voornamelijk vertegenwoordigd door albumine, en wanneer de verliezen groot zijn (dwz meer dan 3,0-3,5 g per dag of meer dan 2 g/m2 per dag), spreken ze van nefrotisch syndroom. Het nefrotisch syndroom bestaat uit vijf componenten: nefrotische proteïnurie, hypoalbuminemie, hyperlipidemie, lipidurie en oedeem. Met uitzondering van minimaal veranderde glomerulopathie is een verhoogd risico op het ontwikkelen van nierfalen geassocieerd met ernstige proteïnurie bij glomerulaire laesies.

Andere vormen van proteïnurie. Twee vormen van proteïnurie passen niet in de hierboven gegeven classificatie. Dit is goedaardige orthostatische proteïnurie bij lange adolescenten in een staande positie. Eiwit wordt aangetroffen in urine die wordt verzameld na rust en 's ochtends na het ontwaken, maar er is geen eiwit te vinden in monsters die direct na een nacht slapen en uit bed komen worden verzameld. Tegelijkertijd mag er geen urine in het sediment zitten. pathologische veranderingen en proteïnurie mag niet hoger zijn dan 1 g per dag. Bij de helft van deze patiënten verdwijnt de proteïnurie binnen Schlett, maar een klein aantal ontwikkelt later een duidelijke nierziekte. Ten slotte wordt functionele voorbijgaande proteïnurie in verband gebracht met andere oorzaken: hartfalen, koorts of zwaar lichamelijk werk. Proteïnurie bij hardlopers na het overwinnen van de marathonafstand kan meer dan 5 g / l bedragen.

Classificatie van proteïnurie

Eerste en meest belangrijke stap voor de differentiële diagnose van proteïnurie - dit is de definitie van tot welk deel van de classificatie het behoort.

Secretoire proteïnurie

Secretoire proteïnurie wordt gesuggereerd als er een discrepantie bestaat tussen milde proteïnurie zoals gemeten door teststrips en onevenredig veel proteïnurie. grote hoeveelheid eiwit in de urine verzameld binnen 24 uur.Dit komt meestal voor bij verhoogde uitscheiding van monoklonale lichte ketens, wat kan worden bevestigd door immuno-elektroforese. Als monoklonaal immunoglobuline in de urine wordt aangetroffen, moet screening op multipel myeloom, amyloïdose of lymfoproliferatieve aandoeningen worden uitgevoerd. Hemoglobinurie en myoglobinurie kunnen ook secretoire proteïnurie veroorzaken. Deze aandoeningen zijn echter gemakkelijk te diagnosticeren omdat de test op bloed in de urine intens positief is, terwijl microscopisch onderzoek van de urine geen of zeer weinig rode bloedcellen aan het licht brengt. Bij dergelijke testresultaten moet worden gezocht naar hemolyse of rabdomyolyse.

tubulaire proteïnurie

Tubulo-interstitiële laesies kunnen veroorzaken wijde selectie staten. Evaluatie van tubulaire proteïnurie moet beginnen met een grondige geschiedenis van andere familieleden (om polycystische nierziekte uit te sluiten), voorgeschreven of niet-voorgeschreven medicatie (nefropathie na analgetica), frequentie van urineweginfecties (reflux), pijn in de onderrug, nierstenen, huidproblemen. huiduitslag, artralgie, artritis (overgevoeligheid voor geneesmiddelen collageen-vaatziekten), droge mond en ogen (syndroom van Sjögren), beroepsmatige of accidentele blootstelling aan mogelijke vergiften en verschijnselen systemische ziekten. Fysieke manifestaties die de ziekte in de differentiële diagnose bevestigen, kunnen bestaan ​​uit een uitgesproken vergroting van de nieren (polycystisch), ringvormige keratopathie (hypercalciëmie, hyperparathyreoïdie), huiduitslag(systemische lupus erythematosus, overgevoeligheid voor medicijnen), artritis (jicht, lupus), de vorming van een loden rand op het mondslijmvlies (loodvergiftiging). Laboratoriumonderzoek omvat het uitvoeren van een gedetailleerde bloedtest met uitstrijkjesmicroscopie, waarbij het niveau van creatinine, BUN, glucose, calcium, fosfor wordt bepaald urinezuur, kalium in bloedserum. Bacteriologisch onderzoek van urine Extra informatie anamnese, lichamelijk onderzoek, algemene analyse urine en urinekwantificering (d.w.z. gebruikt voor differentiële diagnose). Positief of negatieve resultaten deze onderzoeken kunnen erop wijzen dat verder onderzoek nodig is: echografie van de nieren (polycystisch, nierstenen en obstructie), elektroforese van urine, serum of hemoglobine (monoklonale gammopathie, sikkelcelanemie), bacteriologisch onderzoek urine met bepaling van de gevoeligheid voor antibiotica (pyelonefritis, niertuberculose), het niveau van angiotensine-converterend enzym in serum (sarcoïdose), excretie-urografie(sponsachtige nier), bepaling van het loodgehalte in serum (loodvergiftiging). Sommige tubulo-interstitiële aandoeningen hebben kenmerken histologische kenmerken(sponsachtige nier, amyloïdose, niermyeloom, hypokaliëmie), maar de histologische verschillen van de meeste tubulo-interstitiële aandoeningen zijn moeilijk te onderscheiden. Daarom wordt biopsie zelden gebruikt om tubulo-interstitiële nierziekte te diagnosticeren. De behandeling hangt af van de oorzaak van de ziekte.

Glomerulaire proteïnurie

Bij glomerulaire proteïnurie verschijnt een onevenredige hoeveelheid albumine. Matige voorbijgaande proteïnurie, vooral bij acute ziekten met volledig herstel, vrijwel geen gevolgen op de lange termijn. Ernstige en langdurige proteïnurie suggereert echter meer ernstige ziekte. Voor primaire diagnose en voor de benoeming van een behandeling is overleg met een nefroloog vereist, aangezien de lijst met ziekten voor differentiële diagnose uitgebreid is en veel van de aandoeningen zeldzaam zijn.

Patiënten met aanhoudende ernstige proteïnurie moeten voorzichtig zijn diagnostisch onderzoek. Bij deze groep individuen wordt glomerulaire proteïnurie gedefinieerd als niet-nefrotisch (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g per dag per 1,73 m² lichaamsoppervlak). Deze enigszins willekeurige indeling komt voort uit twee belangrijke observaties. Ten eerste hebben patiënten met niet-nefrotische proteïnurie een betere prognose voor de nierfunctie dan patiënten met ernstigere proteïnurie. Daarom met agressieve methoden behandeling mag niet worden gestart. Zodra de onderliggende oorzaak is vastgesteld door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en serologie, omvat de behandeling geneesmiddelen die de nierfunctie beïnvloeden, zoals ACE-remmers, alleen of in combinatie met een BAR, gevolgd door evaluatie van de nierfunctie en proteïnurie, wat geïndiceerd kan zijn. bij geselecteerde patiënten vóór nierbiopsie en het gebruik van potentieel gevaarlijke immunosuppressieve therapeutische regimes. Ten tweede wordt het beloop en de prognose van patiënten met ernstige proteïnurie niet alleen bepaald door de resultaten van de bepaling van de nierfunctie, maar ook door de pathofysiologische gevolgen van ernstige proteïnurie (nefrotisch syndroom).

De diagnose nefrotisch syndroom wordt gesteld bij een eiwitverlies van meer dan 3,5 g per 1,73 m2 lichaamsoppervlak per dag, hypoalbuminemie, hyperlipidemie, lipidurie en oedeem. Ernstige proteïnurie veroorzaakt een toename van de tubulaire reabsorptie en het metabolisme van eiwitten die het glomerulaire ultrafiltraat binnenkomen, wat bijdraagt ​​aan hypoproteïnemie. Het vasthouden van natrium en water met het optreden van oedeem bij sommige patiënten treedt secundair op als gevolg van hypoproteïnemie, bij andere voornamelijk als gevolg van schade aan de glomeruli. Hypoproteïnemie en een verlaging van de oncotische druk in het plasma kunnen de synthese van apolipoproteïne in de lever stimuleren, wat leidt tot hyperlipidemie en lipidurie. Er is vastgesteld dat hyperlipidemie bij langdurige nefrotische aandoeningen (membraneuze nefropathie) kan leiden tot een versnelde ontwikkeling van atherosclerose. Ernstige proteïnurie maakt ook vatbaar voor hypercoagulabiliteit, en bij sommige patiënten zijn voorbijgaande verliezen van antitrombine III, proteïne S en proteïne C beschreven. Bij sommige patiënten met nefrotisch syndroom kan eiwitverlies via de urine leiden tot subtiele afwijkingen zoals verlies van immunoglobulinen en complement. vatbaar maakt voor infecties), schildklierbindend globuline (daling van totaal thyroxine, normaal schildklier stimulerend hormoon) en vitamine D (hypovitaminose, hypocalciëmie en secundaire hyperparathyreoïdie). Straten met ernstige proteïnurie volgens eiwitverlies, voedselinname en genetische aanleg Er zijn verschillende complicaties van het nefrotisch syndroom.

Oorzaken van proteïnurie

Oorzaken kunnen worden geclassificeerd per mechanisme. Meest algemene oorzaken proteïnurie is een glomerulaire pathologie, die zich gewoonlijk klinisch manifesteert door nefrotisch syndroom.

De meest voorkomende oorzaken bij volwassenen zijn:

• Focale segmentale glomerulosclerose.
• membraneuze glomerulonefritis.
• diabetische nefropathie.

De meest voorkomende oorzaken bij kinderen zijn:

• Minimale veranderingsziekte (bij jonge kinderen).
• Focale segmentale glomerulosclerose (bij oudere kinderen).

Oorzaken van glomerulaire proteïnurie

• Primaire laesie: minimale veranderingen, mesangiaal proliferatief (IgA, IgM), focale en segmentale glomerulosclerose, membraneus, membranoproliferatief, snel progressief
• Erfelijk: syndroom van Alport, ziekte van Fabry, erfelijke onychoartritis
• Infecties: bacteriële, virale, schimmel-, protozoaire en worminfecties, waaronder bacteriële endocarditis, post-streptokokken glomerulonefritis, viscerale abcessen, secundaire syfilis, hepatitis B en C, menselijk immunodeficiëntievirus, malaria
• Metabolisch: Diabetes mellitus
• Immunologisch: Systemische lupus erythematosus, gemengde collagenose, het syndroom van Sjögren, de ziekte van Schoenlein-Henoch, de granulomatose van Wegener, micronodulaire polyartritis, het syndroom van Goodpasture, cryoglobulinemie
• Geneesmiddelen: penicillamine, geneesmiddelen die goud of kwik bevatten, lithium, NSAID's, ACE-remmers, heroïne
• Tumoren: multipel myeloom; long-, colon- of borstcarcinoom; lymfoom; leukemie
• Andere oorzaken: Serumcelanemie, allergieën, immunisatie, cirrose, immunoanafylactische glomerulopathie, amyloïdose, refluxnefropathie, congenitaal nefrotisch syndroom

Oorzaken van tubulaire proteïnurie

• Congenitaal: polycystische nierziekte, sponsachtige nier
• Infecties: pyelonefritis, tuberculose
• Metabolisch: Diabetes mellitus, hyperurikemie, uricosurie, hypercalciëmie, hypercalciurie, hypokaliëmie, oxalurie, cystinose
• Immunologisch: syndroom van Sjögren, afstoting van niertransplantaten, medicijn allergie, sarcoïdose
• Giftig: overdosis pijnstillers, stralingsnefritis, lithiumintoxicatie, zware metalen(lood, cadmium, kwik), Balkan-nefritis, vergiftiging met cyclosporine, cisplatine, aminoglycosiden
• Anatomisch: Obstructie, vesicoureterale reflux, sponsachtige nier
• Gemengd: multipel myeloom, amyloïdose, sikkelcelanemie, sponsachtige nier

Proteïnurie onderzoek

Proteïnurie zelf wordt meestal alleen bepaald door urineonderzoek of snelle onderwatertests. Anamnese en lichamelijk onderzoek bieden soms waardevolle informatie over een mogelijke etiologie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het onderzoeken van organen en systemen is het noodzakelijk aandacht te besteden aan symptomen die de oorzaak van proteïnurie aangeven, incl. rode of bruine verkleuring van de nieren (glomerulonefritis) of botpijn (myeloom).

Er wordt naar patiënten gevraagd bestaande ziekten, wat proteïnurie kan veroorzaken, waaronder een recente ernstige ziekte (vooral gepaard gaand met koorts), intens fysieke activiteit, bekende nierziekte, diabetes, zwangerschap, sikkelcelanemie, SLE, en kwaadaardige tumoren(vooral myeloom en aanverwante ziekten).

Het lichamelijk onderzoek heeft een beperkte waarde, maar de vitale functies moeten worden beoordeeld op tekenen van arteriële hypertensie wat duidt op glomerulonefritis. Bij onderzoek moeten tekenen van perifeer oedeem en ascites worden geïdentificeerd die indicatief zijn voor vochtoverbelasting en mogelijk glomerulaire pathologie.

Laboratoriumdiagnostiek

Bij dompeltesten wordt vooral de aanwezigheid van albumine bepaald. Precipitatietechnieken zoals verhitting en het gebruik van sulfosalicylzuurteststrips bepalen de aanwezigheid van alle eiwitten. Incidenteel gedetecteerde geïsoleerde proteïnurie is dus meestal albuminurie. Immersietests zijn relatief ongevoelig voor het diagnosticeren van microalbuminurie, dus een positieve diptest duidt meestal op openlijke proteïnurie. Ook is het bij gebruik van onderdompelbare tests onwaarschijnlijk dat de uitscheiding van kleine moleculaire eiwitten wordt bepaald, wat kenmerkend is voor tubulaire of overbelastingsproteïnurie.

Bij patiënten met een positief resultaat immersietest (op de aanwezigheid van een eiwit of een andere pathologische component), moet een routinematig microscopisch onderzoek (analyse) van de urine worden uitgevoerd. Pathologische bevindingen urineonderzoek (bijvoorbeeld afgietsels en veranderde rode bloedcellen die wijzen op glomerulonefritis; glucose- en/of ketonlichamen die wijzen op suikerziekte) of ziekten die kunnen worden vermoed op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek (bijv. perifeer oedeem dat wijst op glomerulaire pathologie) vereisen verder onderzoek.

Als andere urineonderzoekwaarden normaal zijn, kan verder onderzoek worden uitgesteld totdat de aanwezigheid van eiwit in de urine opnieuw is vastgesteld. Als bij heronderzoek geen proteïnurie wordt vastgesteld, vooral bij patiënten die kort voor het onderzoek een intense ziekte hadden oefenstress koorts of decompensatie van hartfalen, is de functionele aard ervan waarschijnlijk. Aanhoudende proteïnurie is een teken van glomerulaire pathologie en vereist aanvullend onderzoek en verwijzing van de patiënt naar een nefroloog. Aanvullend onderzoek omvat OAK, meting van serumelektrolyten, ureumstikstof, creatinine en glucosespiegels; definities van GFR; schattingen van de hoeveelheid vrijgekomen eiwit (door dagelijkse verzameling of bepaling van de verhouding eiwit/creatinine in een willekeurige portie); beoordeling van de grootte van de nieren (met echografie onderzoek Bij de meeste patiënten met glomerulaire pathologie ligt het niveau van proteïnurie in het nefrotische bereik.

Er worden meestal andere tests uitgevoerd om de oorzaak van een glomerulaire laesie te bepalen, inclusief tests lipidenprofiel, het niveau van complementcomponenten en cryoglubolinen, serologische onderzoeken voor hepatitis B en C, onderzoek naar het niveau van antinucleaire antilichamen en elektroforese van urine- en serumeiwitten. Als deze niet-invasieve tests diagnostisch niet doorslaggevend blijven (zoals vaak het geval is), is een nierbiopsie vereist. idiopathische proteïnurie en nierfalen vooral bij oudere patiënten kan het gevolg zijn van myelodysplastische stoornissen (bijv. multipel myeloom) of amyloïdose.

Bij patiënten jonger dan 30 jaar moet rekening worden gehouden met de mogelijke orthostatische aard van proteïnurie. Voor de diagnose zijn twee urinemonsters nodig, één van 07.00 uur tot 23.00 uur (dagmonster) en de andere van 23.00 uur tot 07.00 uur (nachtmonster). De diagnose wordt bevestigd als het eiwitniveau in de urine wordt overschreden normale waarden in het monster overdag (of als de verhouding eiwit/creatinine groter is dan 0,3) en normaal blijft in het nachtmonster.

Biochemisch onderzoek

Hoewel niet specifiek voor glomerulaire laesies, abnormale afscheiding eiwit in de urine is een hoofduiting van de ziekte bij vrijwel alle patiënten met glomerulonefritis. Koorts, fysieke arbeid Hyperglykemie en ernstige hypertensie kunnen de proteïnurie tijdelijk verhogen.

Voor een nauwkeurigere kwaliteit en kwantitatieve analyse proteïnurie moet meestal een onderzoek naar de dagelijkse urine uitvoeren. Dit gaat als volgt: de eerste ochtendportie urine wordt uitgegoten, daarna wordt alle urine gedurende de dag zorgvuldig verzameld. Ook de laatste dagportie wordt meegenomen in de analyse. Als de urine op het moment van verzamelen gekoeld wordt bewaard, hoeven er geen conserveermiddelen te worden toegevoegd. Als dit niet mogelijk is, moet azijnzuur aan het urineopvangvat worden toegevoegd.

In urine die binnen 24 uur wordt verzameld, moet het dagelijkse creatininegehalte worden bepaald. Bij vrouwen met een stabiele nierfunctie moet de dagelijkse uitscheiding van creatinine ongeveer 15-20 mg per kilogram bedragen. ideale gewicht lichaam, bij mannen zou dit cijfer 18-25 mg / kg moeten zijn. Nauwkeurige kwantitatieve methoden voor het bepalen van eiwit in urine door middel van de precipitatiemethode: precipitatiereactie met sulfosalicylzuur, Kjeldahl-micromethode, Esbach's reagens (combinatie van picrinezuur en citroenzuur) en biureettest. Het resultaat wordt uitgedrukt in grammen per 24 uur of als de verhouding tussen eiwit- en creatinine-uitscheiding.

Bij patiënten met ernstige proteïnurie (om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen) is het beter om, in plaats van de 24-uurs urineverzamelingsmethode te herhalen, de verhouding tussen de eiwitconcentratie en de creatinineconcentratie te bepalen. Normaal gesproken varieert de dagelijkse eiwituitscheiding bij volwassenen van 30 tot 130 mg. Bij kinderen en adolescenten kan de uitscheiding tweemaal zo groot zijn. Normaal gesproken is de verhouding eiwit/creatinine in een willekeurig monster lager dan 0,2. Een waarde boven de 3 duidt op nefrotische proteïnurie.

Kwalitatieve beoordeling van de eiwitsamenstelling van urine is een waardevolle aanvulling hierop kwantitatief onderzoek. Met behulp van elektroforese wordt urine-eiwit op basis van molecuulgewicht gescheiden in 5 pieken: albumine, α1, α2, β en γ-globulinen. Normaal gesproken bestaat urine-eiwit uit eiwit dat uit bloedplasma wordt gefilterd (50%) en eiwitten die door cellen in de urine worden uitgescheiden urinewegen(50%). Van gefilterde eiwitten meest Albumine vormt ongeveer 15% van het totale urine-eiwit. Evenals immunoglobulinen (5%), lichte ketens (5%), β2-microglobuline ((32MG<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforese en immuno-elektroforese zijn waardevolle methoden die worden gebruikt om de oorsprong van urine-eiwitten te bepalen. De methode van immunofixatie is gevoeliger dan beide voorgaande. Het onderzoek van urine naar het gehalte aan Ben-Jones-eiwit, dat neerslaat bij 45-55 ° C en opnieuw oplost bij verhitting tot een hogere temperatuur, is een minder gevoelige methode dan elektroforese en immuno-elektroforese voor het detecteren van secretoire proteïnurie.

Differentiële diagnose van ernstige proteïnurie

Als proteïnurie het gevolg is van glomerulaire schade, moet naar de onderliggende pathologie worden gezocht. De anamnese moet de volgende belangrijke details weerspiegelen: de aanwezigheid van diabetes, doofheid bij andere familieleden (syndroom van Alport en andere familiale nefropathieën); etniciteit (IgA-nefropathie komt veel voor bij Aziaten en zelden bij Afro-Amerikanen); koorts; neiging om te reizen; medicijnen nemen; bloedtransfusies; drugs gebruiken; seksuele geaardheid en partners (om HIV, hepatitis, syfilis op te sporen); de aanwezigheid van artritis; artralgie; uitslag op de wangen en huid; zweren in de mond; alopecia (systemische lupus erythematosus en andere immuun- en allergische aandoeningen); bloedspuwing (syndroom van Goodpasture, granulomatose van Wegener); sinusitis; steriele otitis media (granulomatose van Wegener); paresthesie; angiokeratoom; dyshidrose; lokaal neurologisch tekort (ziekte van Fabry); gewichtsverlies; hoest; borstneoplasmata (kanker en secundaire membraneuze nefropathie), allergieën, urineweginfecties bij kinderen en adolescenten (focale sclerose als gevolg van refluxnefropathie), episoden van ernstige of aanhoudende microhematurie (IgA-nefropathie, dunne basaalmembraanziekte). Bij het lichamelijk onderzoek moet worden gezocht naar systemische ziekten en moet het nefrotisch syndroom of de complicaties ervan worden opgespoord. Minimale onderzoekslijst voor volwassenen: röntgenfoto van de borstkas, volledig bloedbeeld, elektroforese van serum- en urine-eiwitten, biochemische bloedonderzoeken, inclusief beoordeling van de nier- en leverfunctie, serumalbumine, totaal eiwit, totaal cholesterol en lipoproteïne met hoge dichtheid, triglyceriden, glucose en calcium. Voor personen ouder dan 40 jaar: guaiac-test voor de aanwezigheid van bloed in de ontlasting bij mannen en vrouwen en mammografie bij vrouwen. Mensen ouder dan 50 jaar moeten een screeningcolonoscopie ondergaan als dit nog niet eerder is gedaan. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van hematurie en de resultaten van bovengenoemde onderzoeken worden aanvullende serologische onderzoeken uitgevoerd. Mogelijke aanvullende onderzoeken zijn onder meer: ​​detectie van antinucleaire antilichamen en antilichamen tegen dubbelstrengig DNA (systemische lupus erythematosus), antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen, antiproteïne- en antimyeloperoxidase-antilichamen (Wegener-granulomatose en andere vasculitis), C3, C4 (kan verminderd zijn bij endocarditis, po, lupus, membranoproliferatieve glomerulonefritis - MPGN, cryoglobulinemie), antihyaluronidase en anti-DNase B, O-antistreptolysine (poststreptokokkenglomerulonefritis), antilichamen tegen dunne basaalmembranen (syndroom van Goodpasture), reumatoïde factor (endocarditis, cryoglobulinemie, reumatoïde artritis), serumcryoglobulinen , APF (sarcoïdose), geglycosyleerde hemoglobine; serologische reactie op syfilis; bepaling van antilichamen en antigeen tegen hepatitis B; recombinant immunoblotting en virale lading voor hepatitis C en enzym-geïmmobiliseerd immunoadsorbent/western blotting voor HIV. Gezien de kosten zouden deze onderzoeken niet verplicht moeten zijn voor alle patiënten met glomerulaire proteïnurie. De sleutel tot het selecteren van geschikte onderzoeken, genoemd en niet genoemd in deze lijst, zou een zorgvuldige analyse van de resultaten van de anamnese en lichamelijk onderzoek moeten zijn.

Bij afwezigheid van enige oorzaak voor glomerulaire proteïnurie wordt na een volledig onderzoek een nierbiopsie overwogen. Bovendien is een nierbiopsie geïndiceerd als er een secundaire oorzaak wordt vastgesteld, wanneer histologisch onderzoek de behandeling kan begeleiden (bijvoorbeeld bij systemische lupus erythematosus).

Behandeling van proteïnurie

De behandeling is gericht op de oorzaak van de proteïnurie.

Behandeling van ernstige proteïnurie in vele richtingen uitgevoerd. Studies hebben aangetoond dat NSAID's bij sommige patiënten de proteïnurie verminderen, samen met een lichte afname van de GFR. Een dergelijke behandeling helpt slechts een klein deel van de patiënten; de algehele vermindering van proteïnurie bij de meeste patiënten is uiterst onbeduidend. ACE-remmers en angiotensine-receptorblokkers worden ook voorgeschreven om proteïnurie te verminderen. Deze medicijnen zijn effectief gebleken bij de behandeling van patiënten met diabetische nefropathie en idiopathisch nefrotisch syndroom. De combinatie van deze geneesmiddelen kan de proteïnurie verder verminderen. Vanaf het begin van het gebruik van ACE-remmers en/of angiotensinereceptorblokkers kan het vele maanden duren voordat er bij inname van een vaste dosis een maximale afname van de proteïnurie optreedt; dit fenomeen suggereert een aanvullend werkingsmechanisme anders dan hemodynamische veranderingen. Het verminderen van proteïnurie kan ook worden bereikt door de gemiddelde bloeddruk te verlagen tot onder 92 mm Hg, ongeacht de groep gebruikte antihypertensiva. Ten slotte werd, als verdere maatregel om de proteïnurie te verminderen, voorgesteld om de hoeveelheid eiwit in de voeding te verminderen tot 0,6-0,8 g/kg per dag, waardoor de nieren minder belast worden. De laatste jaren is het minder waarschijnlijk dat artsen een eiwitbeperkt dieet voorschrijven, wat in verband wordt gebracht met de effectiviteit van BAR, tegenstrijdige gegevens over de effectiviteit van een eiwitarm dieet en problemen met de voedselveiligheid bij patiënten met ernstige proteïnurie (meer dan 10 jaar). g/dag). Patiënten met ernstige proteïnurie moeten echter worden geadviseerd een dieet te volgen met een dagelijks eiwitgehalte dat dicht bij het normale ligt (0,8 g eiwit per kilogram lichaamsgewicht).

Proteïnurie is de uitscheiding van eiwitten in de urine boven de normale waarden. Dit is het meest voorkomende teken van nierschade. Normaal gesproken wordt niet meer dan 50 mg eiwit per dag in de urine uitgescheiden, bestaande uit gefilterde plasma-eiwitten met een laag molecuulgewicht.

• Het verslaan van de niertubuli (interstitiële nefritis, tubulopathieën) leidt tot een schending van de reabsorptie van het gefilterde eiwit en het verschijnen ervan in de urine.
• Hemodynamische factoren - de snelheid en het volume van de capillaire bloedstroom, de balans van hydrostatische en oncotische druk zijn ook belangrijk voor het optreden van proteïnurie. De permeabiliteit van de capillaire wand neemt toe, wat bijdraagt ​​aan proteïnurie, zowel met een afname van de bloedstroom in de haarvaten, als met glomerulaire hyperperfusie en intraglomerulaire hypertensie. Er moet rekening worden gehouden met de mogelijke rol van hemodynamische veranderingen bij het evalueren van proteïnurie, vooral van voorbijgaande aard, en bij patiënten met circulatoire insufficiëntie.

Symptomen en diagnose van proteïnurie

Geassocieerd met ziekten proteïnurie is verdeeld in functioneel en pathologisch.

Functionele proteïnurie waargenomen bij patiënten met gezonde nieren. Functionele proteïnurie is laag (tot 1 g / dag), meestal van voorbijgaande aard, geïsoleerd (er zijn geen andere tekenen van nierbeschadiging), zelden gecombineerd met erytrocyturie, leukocyturie, cylindurie. Er zijn verschillende soorten functionele proteïnurie:

• Orthostatisch. Het komt voor bij jonge mensen van 13-20 jaar oud, bedraagt ​​niet meer dan 1 g / dag, verdwijnt in rugligging. Dit type proteïnurie wordt gediagnosticeerd met behulp van een orthostatische test - de patiënt verzamelt de eerste ochtendportie urine zonder uit bed te komen, voert vervolgens een kleine fysieke activiteit uit (de trap oplopen), waarna hij de tweede portie urine verzamelt voor analyse . De afwezigheid van eiwit in het eerste deel en de aanwezigheid in het tweede deel van de urine duiden op orthostatische proteïnurie.
• Koortsachtig (tot 1-2 g / dag). Het wordt waargenomen bij koortsachtige omstandigheden, vaker bij kinderen en ouderen, verdwijnt bij normalisatie van de lichaamstemperatuur, het is gebaseerd op een toename van de glomerulaire filtratie.
• Spanningsproteïnurie (marcheren). Komt voor na ernstige lichamelijke inspanning, wordt gedetecteerd in het eerste deel van de urine en verdwijnt tijdens normale lichamelijke inspanning. Het is gebaseerd op de herverdeling van de bloedstroom met relatieve ischemie van de proximale tubuli.
• Proteïnurie bij obesitas. Geassocieerd met de ontwikkeling van intraglomerulaire hypertensie en hyperfiltratie tegen de achtergrond van verhoogde concentraties renine en angiotensine. Bij gewichtsverlies en behandeling met ACE-remmers kan dit afnemen en zelfs verdwijnen.
• fysiologische proteïnurie. Zwangerschap kan tot het verschijnen ervan leiden, omdat het gepaard gaat met een toename van de glomerulaire filtratie zonder een toename van de tubulaire reabsorptie. Het niveau mag niet hoger zijn dan 0,3 g/dag.
• Idiopathische voorbijgaande aard. Het wordt bij gezonde personen gedetecteerd tijdens een medisch onderzoek en ontbreekt bij daaropvolgende urinetests.

Pathologische proteïnurie wordt gedetecteerd bij ziekten van de nieren, urinewegen, maar ook bij blootstelling aan extrarenale factoren.

Per bron Proteïnurie kan prerenaal, renaal of postrenaal zijn.

prerenaal, of proteïnurie "overloop", waargenomen bij multipel myeloom (Bence-Jones proteïnurie), rabdomyolyse, Waldenstrom's macroglobulinemie, massale intravasculaire hemolyse. Congestieproteïnurie kan variëren van 0,1 tot 20 g/dag. Hoge proteïnurie (meer dan 3,5 g / dag) is in dit geval geen teken van nefrotisch syndroom, omdat het niet gepaard gaat met hypoalbuminemie en de andere symptomen ervan. Om myeloma-nefropathie te identificeren, moet de patiënt de urine onderzoeken op Bence-Jones-eiwit.

Nierproteïnurie afhankelijk van het mechanisme van optreden kan het glomerulair en buisvormig zijn.

Glomerulaire proteïnurie wordt waargenomen bij de meeste nierziekten - glomerulonefritis (primaire en systemische ziekten), nieramyloïdose, diabetische glomerulosclerose, evenals bij hypertensie, "congestieve" nieren.

Tubulaire proteïnurie wordt waargenomen bij interstitiële nefritis, pyelonefritis, congenitale tubulopathieën (Fanconi-syndroom) en andere nierziekten met een overheersende laesie van de tubuli.

Glomerulaire en tubulaire proteïnurie worden onderscheiden door de aanwezigheid van α1-microglobuline en kwantitatieve vergelijking van albumine en β2-microglobuline in de urine, die normaal gesproken varieert van 50:1 tot 200:1. De verhouding tussen albumine en β2-microglobuline is 10:1, en α1-microglobuline is indicatief voor tubulaire proteïnurie. Bij glomerulaire proteïnurie zal deze verhouding groter zijn dan 1000:1.

Postrenale proteïnurie heeft een extrarenale oorsprong, ontwikkelt zich in de aanwezigheid van een bacterieel ontstekingsproces in het urinestelsel (pyelonefritis) als gevolg van een toename van de exsudatie van plasma-eiwitten in de urine.

Samenstelling wijs selectieve en niet-selectieve proteïnurie toe.

Selectieve proteïnurie gekenmerkt door de afgifte van een eiwit met een laag molecuulgewicht, voornamelijk albumine. Prognostisch wordt het als gunstiger dan niet-selectief beschouwd.

Bij niet-selectieve proteïnurie eiwit wordt vrijgegeven met een gemiddeld en hoog molecuulgewicht (α2-macroglobulinen, β-lipoproteïnen, γ-globulinen). Een breed eiwitspectrum van niet-selectieve proteïnurie duidt op ernstige nierschade, kenmerkend voor postrenale proteïnurie.

Op ernst (waarde) wijs microalbuminurie, lage, matige, hoge (nefrotische) proteïnurie toe.

microalbuminurie- uitscheiding via de urine van minimaal, slechts lichtjes hoger dan de fysiologische norm, albumine (van 30 tot 300-500 mg / dag). Microalbuminurie is het eerste vroege symptoom van diabetische nefropathie, nierbeschadiging bij arteriële hypertensie en afstoting van niertransplantaten. Daarom is het voor categorieën patiënten met dergelijke indicatoren noodzakelijk om een ​​onderzoek naar de dagelijkse urine voor microalbuminurie voor te schrijven bij afwezigheid van veranderingen in de algemene analyse van urine.

Laag(tot 1 g/dag) en gematigd(van 1 tot 3 g / dag) worden waargenomen bij verschillende ziekten van de nieren en urinewegen (glomerulonefritis, pyelonefritis, nefrolithiasis, niertumoren, tuberculose, enz.). De hoeveelheid proteïnurie hangt af van de mate van nierbeschadiging en van de ernst van het ontstekingsproces in de urinewegen.

Bij hoge (nefrotische) proteïnurie het eiwitverlies bedraagt ​​meer dan 3,5 g/dag. De aanwezigheid van hoge proteïnurie in combinatie met hypoalbuminemie is een teken van nefrotisch syndroom.

Houd er rekening mee dat de eiwitconcentratie in afzonderlijke porties urine gedurende de dag varieert. Voor een nauwkeuriger beeld van de ernst van proteïnurie wordt dagelijkse urine (dagelijkse proteïnurie) onderzocht.

Het wordt veroorzaakt door de afbraak van cellulaire elementen tijdens langdurig staan ​​van urine; in deze situatie wordt een proteïnurie van meer dan 0,3 g/dag als pathologisch beschouwd.

Sedimentaire eiwittests geven vals-positieve resultaten in de aanwezigheid van jodiumhoudende contrastmiddelen in de urine, een grote hoeveelheid antibiotica (penicillines of cefalosporines), sulfonamidemetabolieten.

In de vroege stadia van de ontwikkeling van de meeste nefropathieën dringen voornamelijk plasma-eiwitten met een laag molecuulgewicht (albumine, ceruloplasmine, transferrine, enz.) in de urine door. Het is echter ook mogelijk om eiwitten met een hoog molecuulgewicht (alfa2-macroglobuline, y-globuline) te detecteren, meer typisch voor ernstige nierschade met "grote" proteïnurie.

Selectief omvatten proteïnurie, vertegenwoordigd door eiwitten met een laag molecuulgewicht van niet meer dan 65.000 kDa, voornamelijk albumine. Niet-selectieve proteïnurie wordt gekenmerkt door een toename van de klaring van eiwitten met een middelhoog en hoog molecuulgewicht: een 2-macroglobuline, bèta-lipoproteïnen en y-globuline overheersen in de samenstelling van urine-eiwitten. Naast plasma-eiwitten in de urine worden eiwitten van renale oorsprong bepaald: het Tamm-Horsfall-uroproteïne dat wordt uitgescheiden door het epitheel van de ingewikkelde tubuli.

Glomerulaire (glomerulaire) proteïnurie is het gevolg van een toename van de filtratie van plasma-eiwitten door de glomerulaire capillairen. Het hangt af van de structurele en functionele toestand van de glomerulaire capillaire wand, eigenschappen van eiwitmoleculen, druk en bloedstroomsnelheid, die de GFR bepalen. Glomerulaire proteïnurie is een verplicht symptoom van de meeste nierziekten.

De wand van de glomerulaire haarvaten bestaat uit endotheelcellen (met afgeronde gaten ertussen), een drielaags basismembraan - een gehydrateerde gel, evenals epitheelcellen (podocyten) met een plexus van gesteelde processen. Vanwege zijn complexe structuur kan de glomerulaire capillaire wand plasmamoleculen uit de haarvaten "zeven" in de ruimte van de glomerulaire capsule, en deze functie van de "moleculaire zeef" hangt grotendeels af van de druk en de bloedstroomsnelheid in de haarvaten.

Onder pathologische omstandigheden nemen de afmetingen van de "poriën" toe, afzettingen van immuuncomplexen veroorzaken lokale veranderingen in de capillaire wand, waardoor de permeabiliteit voor macromoleculen toeneemt. Naast de grootte van de glomerulaire "poriën" zijn ook elektrostatische factoren belangrijk. Het glomerulaire basaalmembraan is negatief geladen; de steeluitsteeksels van podocyten hebben ook een negatieve lading. Onder normale omstandigheden stoot de negatieve lading van het glomerulaire filter anionen af ​​- negatief geladen moleculen (inclusief albuminemoleculen). De verandering in lading draagt ​​bij aan de filtratie van albumine. Er wordt aangenomen dat de fusie van de pedikelprocessen het morfologische equivalent is van een verandering in lading.

Tubulaire (tubulaire) proteïnurie is te wijten aan het onvermogen van de proximale tubuli om plasma-eiwitten met een laag molecuulgewicht te reabsorberen die in normale glomeruli zijn gefilterd. Proteïnurie overschrijdt zelden 2 g / dag, uitgescheiden eiwitten worden vertegenwoordigd door albumine, evenals fracties met een nog lager molecuulgewicht (lysozym, bèta 2-microglobuline, ribonuclease, vrije lichte ketens van immunoglobulinen), die afwezig zijn bij gezonde individuen en bij glomerulaire proteïnurie als gevolg van 100% reabsorptie door het epitheel van de ingewikkelde tubuli. Een karakteristiek kenmerk van tubulaire proteïnurie is de overheersing van bèta-2-microglobuline ten opzichte van albumine, evenals de afwezigheid van eiwitten met een hoog molecuulgewicht. Tubulaire proteïnurie wordt waargenomen met schade aan de niertubuli en het interstitium: met tubulo-interstitiële nefritis, pyelonefritis, kaliumpenische nier, acute tubulaire necrose, chronische afstoting van het niertransplantaat. Tubulaire proteïnurie is ook kenmerkend voor veel congenitale en verworven tubulopathieën, in het bijzonder het Fanconi-syndroom.

Proteïnurie "overflow" ontwikkelt zich met een toename van de concentratie van eiwitten met een laag molecuulgewicht (lichte ketens van immunoglobulinen, hemoglobine, myoglobine) in het bloedplasma. Tegelijkertijd worden deze eiwitten door onveranderde glomeruli gefilterd in een hoeveelheid die groter is dan het vermogen van de tubuli om opnieuw te absorberen. Dit is het mechanisme van proteïnurie bij multipel myeloom (Bence-Jones proteïnurie) en andere plasmaceldyscrasieën, evenals bij myoglobinurie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de zogenaamde functionele proteïnurie. De ontwikkelingsmechanismen en de klinische betekenis van de meeste varianten zijn niet bekend.

• Orthostatische proteïnurie treedt op bij langdurig staan ​​of lopen ("proteïnurie en marche") en verdwijnt snel in horizontale positie. Tegelijkertijd bedraagt ​​de hoeveelheid uitgescheiden eiwitten in de urine niet meer dan 1 g / dag. Orthostatische proteïnurie is glomerulair en niet-selectief en is volgens prospectieve langetermijnstudies altijd goedaardig. Door het geïsoleerde karakter zijn er geen andere tekenen van nierbeschadiging (veranderingen in het urinesediment, verhoogde bloeddruk). Het wordt vaker waargenomen in de adolescentie (13-20 jaar), bij de helft van de mensen verdwijnt het na 5-10 jaar vanaf het moment van optreden. Kenmerkend is de afwezigheid van eiwit in urinemonsters die worden genomen direct nadat de patiënt zich in horizontale positie bevindt (ook 's ochtends vóór het opstaan).
• Spanningsproteïnurie, die wordt aangetroffen na intensieve fysieke inspanning bij ten minste 20% van de gezonde personen, inclusief atleten, lijkt ook goedaardig te zijn. Volgens het mechanisme van optreden wordt het als tubulair beschouwd, vanwege de herverdeling van de intrarenale bloedstroom en relatieve ischemie van de proximale tubuli.
• Bij koorts met een lichaamstemperatuur van 39-41 ° C, vooral bij kinderen en ouderen en senielen, wordt zogenaamde febriele proteïnurie gevonden. Het is glomerulair, de mechanismen van zijn ontwikkeling zijn niet bekend. Het optreden van proteïnurie bij een patiënt met koorts duidt soms op de toevoeging van nierschade; dit wordt ondersteund door gelijktijdig optredende veranderingen in het urinesediment (leukocyturie, hematurie), grote, vooral nefrotische waarden van eiwituitscheiding in de urine, evenals arteriële hypertensie.

Proteïnurie van meer dan 3 g/dag is een belangrijk teken van nefrotisch syndroom.

Proteïnurie en progressie van chronische nefropathieën

De waarde van proteïnurie als marker voor de progressie van nierschade is grotendeels te danken aan de mechanismen van het toxische effect van individuele componenten van het eiwitultrafiltraat op de epitheelcellen van de proximale tubuli en andere structuren van het niertubulo-interstitium.

Bestanddelen van het eiwitultrafiltraat die een nefrotoxisch effect hebben

• * RANTES (gereguleerd bij activering, normale T-lymfocyten uitgedrukt en uitgescheiden) is een geactiveerde stof die tot expressie wordt gebracht en wordt uitgescheiden door normale T-lymfocyten.
• ** MAC - membraanaanvalcomplex.

Veel mesangiocyten en vasculaire gladde spiercellen ondergaan soortgelijke veranderingen, wat duidt op de verwerving van de basiseigenschappen van een macrofaag. In het niertubulo-interstitium migreren monocyten uit het bloed actief en veranderen ze ook in macrofagen. Plasma-eiwitten induceren tubulo-interstitiële ontstekings- en fibroseprocessen die proteïnurische remodellering van het tubulo-interstitium worden genoemd.

Selectieve proteïnurie verwijst naar het vermogen van een beschadigd glomerulair filter om eiwitmoleculen door te laten, afhankelijk van de grootte, dat wil zeggen het molecuulgewicht. Op basis van deze definitie zou selectiviteit een indicator moeten zijn voor de mate van schade aan het renale glomerulaire filter en van diagnostische en prognostische waarde kunnen zijn. Deze kwestie is de afgelopen jaren het onderwerp geweest van serieus onderzoek, hoewel Longsworth en McInnes (1940) door vrije elektroforese van serum en urine in twee gevallen van lipoïde nefrose ontdekten dat de samenstelling van urine en serumeiwitten een spiegelbeeld van elkaar is ( hoge albuminespiegels in de urine en lage serumspiegels; een toename van het gehalte aan α2-globulinen in serum en de afwezigheid ervan in de urine). Hoogmoleculaire eiwitten – α2- en γ-globulinen – waren afwezig in de urine. Dit type uroproteïnogram wordt nefrotisch genoemd en wordt als typisch voor selectieve proteïnurie beschouwd. Tegelijkertijd nam bij glomerulonefritis de selectiviteit aanzienlijk af, kwamen γ-globulinen ook in de urine terecht en begon het urine-proteïnogram op het serum-proteïnogram te lijken. Dit type proteïnogram wordt nefritisch of serum genoemd.

Moeller en Steger (1955) toonden aan dat in alle gevallen van degeneratieve ontstekingsziekten van de nieren het aandeel α1-globuline in serum altijd kleiner is dan het aandeel α2-globuline. In urine zijn er meestal omgekeerde verhoudingen.

Het is erg belangrijk om de vraag te ontwikkelen hoe de selectiviteit van proteïnurie en de permeabiliteit van de nier voor eiwitten kan worden bepaald. Bing stelde voor om de verhouding [% albumine in urine]/[% albumine in plasma] als voorlopige richtlijn te gebruiken. In het geval dat deze index (de nierpermeabiliteitsindex genoemd) groter is dan 2, is deze kenmerkend voor nefrose, terwijl een index kleiner dan 2 kenmerkend is voor nefritis. Dit cijfer bleek tijdens de test echter duidelijk onvoldoende. Dus in een van de gevallen van amyloïdose van de nieren met ernstig nefrotisch syndroom, waargenomen door D. B. Tsykin in onze kliniek, kwam de Bing-index niet boven de 1 uit. Luetscher (1940) ontdekte dat de albumine-globuline-coëfficiënt in de urine met pathologische proteïnurie gelijk is aan 1. groter dan normaal, maar bij nefrotisch syndroom is het altijd hoger dan bij "terminale nefritis", met zijn karakteristieke significante afgifte van alle globulinen. Wolvius en Verschure (1957), die de totale klaring van globulinen en de klaring van albuminen hadden gemeten, konden echter geen bevindingen constateren die pathognomonisch zijn voor individuele ziekten, hoewel er enig verschil was.

Dus de verhouding globuline / albumine, die vroeger aanwezig was bij het nefrotisch syndroom
gelijk aan 0,1-0,2; naarmate de uremie zich ontwikkelde, nam deze toe tot 0,3-0,4. Een nauwkeurigere test voor de selectiviteit van renale proteïnurie wordt beschreven door Blainey et al. (1960). Hun methode bestaat uit het feit dat op de verticale as de resultaten van het bepalen van de klaring van eiwitten worden uitgezet naarmate het molecuulgewicht toeneemt, uitgedrukt als een percentage van de klaring van siderofiline (logaritmische waarden van de indicatoren worden uitgezet). De logaritmen van de molecuulgewichten van dezelfde eiwitten (α1-zuur lycoproteïne, albumine, siderofiline, ½2-immunoglobuline, ½A, α2-macroglobuline) zijn uitgezet langs de horizontale as. De helling van de curve naar de horizontaal bepaalt de selectiviteit van proteïnurie. Joachim (1964, geciteerd door Schultze, Haremans, 1966) verdeelde in dit opzicht alle patiënten in groepen: hoge selectiviteit - een hoek van 67°; medium - hoeken 63-67 °, laag - minder dan 62 °. Bij gevallen met een hoek van 54° was de selectiviteit het laagst (Fig. 1).

Rijst. 1. Selectiviteit van de eiwituitscheiding (Fα2 en Sα2) met urine door de verhouding van hun klaring (Cl) tot siderofilineklaring (βc) te bepalen.
Horizontaal - logaritmen van molecuulgewichten van eiwitten; verticaal - logaritme van de verhouding tussen eiwitklaring en siderofilineklaring.

Vergelijking van proteïnogrammen van serum en urine moet met enige voorzichtigheid gebeuren vanwege het feit dat de eiwitspiegel van het bloed niet alleen de uitloging van serumeiwitten door het nierfilter weerspiegelt, maar ook die veranderingen die kenmerkend zijn voor de ziekte zelf. Seromucoïde en glycoproteïnen (van beide α-fracties) verschijnen in het serum in de acute fase van de ziekte, en het gehalte aan γ-globulinen neemt ook toe in het subacute en subchronische beloop (Heremans et al., 1960). Bovendien moet er bij het vergelijken van serum- en urine-eiwitten rekening mee worden gehouden dat, hoewel er bij het nefrotisch syndroom (Cleve et al., 1957) geen eiwitten in het bloed aanwezig zijn die verschillen van die waargenomen bij gezonde individuen, het basaalmembraan nog steeds kan hebben een bijzonder actief enzymatisch effect op het passeren van eiwitten (bij amyloïde nefrose, dit wordt beschreven door Vaux, Gyr en Hermann, 1962).

Van bekende waarde is de dynamische studie van de klaring van specifieke eiwitten, waarvan siderofiline (transferrine), haptoglobine en hemoglobine speciaal zijn onderzocht. Er is hierboven al opgemerkt dat de klaring van siderofiline op grote schaal wordt gebruikt als standaard waarmee vergelijking wordt gemaakt met de isolatie van andere eiwitten. Met betrekking tot haptoglobinurie moet in gedachten worden gehouden dat haptoglobine niet alleen een specifiek eiwit is, maar ook een eiwit waarvan het gehalte in het serum toeneemt in de acute fase van ziekten en kan dienen als een test voor exacerbatie (activiteit). van laatstgenoemde.

Deze methoden maken het, onder alle voorbehoud, mogelijk om de toestand van het nierfilter en de serumproteïnogrammen met een zekere nauwkeurigheid te karakteriseren. We beschikken momenteel over gegevens verkregen in onze kliniek door D.B. Tsykin en M.M. Shcherba, die de methode van eiwitelektroforese in zetmeelgel, voorgesteld in 1955 door Smithies, hebben gewijzigd.

Er werd oplosbaar zetmeel van industriële productie gebruikt, waaruit een 18% gel werd bereid op een boraatbuffer met een pH van 8,6, een ionensterkte van 0,3. Elektroforese werd gedurende 3,5 uur uitgevoerd bij een spanning van 13 V/cm van de gellengte.Proteïnogrammen werden gekleurd met broomfenolblauw en de resultaten werden verwerkt met behulp van een fotodensitometer.

Op afb. Tabel 1 toont de gegevens voor het bepalen van de klaring van verschillende eiwitten in relatie tot de klaring van siderofiline bij drie patiënten met nefrotisch syndroom met verschillende mate van selectiviteit.

Rijst. 2. Proteïnogrammen van urine en serum van patiënt B.
Diagnose: nefrotisch syndroom. Amyloïdose. PrA - prealbumine; A - albumine; PsA - postalbuminen; Fa2 - snelle α2-globulinen; βc - siderofiline; Hp - haptoglobinen; sα2 - langzame α2-globuline; βlp - β - lipoproteïne; ̯ - ̯-globulinen.

Patiënt B., 30 jaar oud. Diagnose: renale amyloïdose, nefrotisch syndroom. Opgenomen in de kliniek 7/11 1967 met klachten van zwakte, zwelling van het gezicht, dorst. In mei 1955 merkte ze, na een catarre van de bovenste luchtwegen, zwelling van de benen op; Uit urineonderzoek bleek proteïnurie tot 6,6‰. Na een lange ziekenhuisopname nam het oedeem af, maar de proteïnurie bleef binnen de 3,3‰. Daarna verscheen het oedeem opnieuw en bleef gematigd tot opname in de kliniek. BP steeg niet. Sinds 1958 lijdt de patiënt aan hypochrome bloedarmoede door ijzertekort van onbekende oorsprong. Bij opname bleek de patiënt een vergrote lever te hebben (een dichte rand was voelbaar, die 6 cm uitstak) en een milt (die 3 cm uitstak). Er waren geen veranderingen in de borstorganen. Bloed Test:
eh. - 2.990.000; Hb. - 52 eenheden; l. - 7500; e. - 7,5; B. - 1,5; blz. - 1; Met. - 56,5; limf. - 23,5; Mijn. - 6; reticulum - 2; ROE - 73 mm/u. Monster uit Congorot (tweemaal) - scherp positief. Beenmergonderzoek 10/II - remming van erytroblastische kiem met vertraagde rijping. Urineveranderingen: dagelijks eiwitverlies 15,0-24,0-12,0-18,7 g (met diurese van 1000 tot 1800 ml). In één portie - eiwit 23,1 ‰, l. - 12-30 p/gezicht.; erytrocyten worden vervangen, enkelvoudig in het preparaat; vette enkele cilinders in p/sp.; korrelig - 0-2 in p / sp.; wasachtig - enkel in p / sp. Resterende stikstof - 36 mg%. Het ijzergehalte bedraagt ​​6,5%. Fluctuaties in het soortelijk gewicht volgens Zimnitsky - 1015-1020. Serumnatrium - 141 meq / l, kalium - 5 meq!l. Onderzoek van het maag-darmkanaal bracht geen veranderingen aan het licht. Röntgenfoto (inclusief tomografie) van de borstorganen - zonder afwijkingen van de norm. Mantoux-reacties in verdunning 10-6, 10-5 en 10-4 zijn negatief (10-4 is zwak positief).

Het was dus niet mogelijk om de oorzaak van de ontwikkeling van amyloïdose van de lever, nieren en milt bij de patiënt vast te stellen.

Uit het geproduceerde proteïnogram van serum en urine bleek (Fig. 2) dat niet alleen kleine, maar ook grootmoleculaire eiwitfracties vrijkwamen. Op afb. 1 toont de afname van de klaring van het uitgescheiden eiwit naarmate het molecuulgewicht ervan toeneemt. De lage selectiviteit van proteïnurie wordt echter bepaald door de passage en voldoende hoge klaring van eiwitten met een hoog molecuulgewicht (< = 57°).

Een ander voorbeeld van niet-selectieve proteïnurie is de anamnese van patiënt M.

Patiënt M., 23 jaar oud. Kwam in de kliniek op 10/II 1967. Ziek sinds juni 1966, toen er plotseling oedeem op de schenen ontstond. Toen, op 21 juni, steeg de temperatuur en nam de zwelling toe. De temperatuur na aanvang van de behandeling (penicilline, prednisolon, diuretica) daalde na 2 dagen. Het oedeem nam af, maar er zat nog 3,3‰ eiwit in de urine. In september stijgt de temperatuur weer en neemt het oedeem toe. Het lichaamsgewicht nam toe van 78 naar 96 kg, het eiwit in de urine tot 66‰. Er was een scherpe zwakte, kortademigheid. In het verleden - malaria op 8-jarige leeftijd. Er zijn geen chronische intoxicaties. Hij werd in de kliniek opgenomen met pastositeit over het hele lichaam, vooral op de schenen en de buik. Bloeddruk 130-120/70-85 mmHg Kunst. Urineonderzoek: eiwit - 6,6 - 33‰, leukocyten - tot 80 in p / sp., erytrocyten - vanaf 18 in p / sp. tot dicht bedekkend alle p / sp., hyaline cilinders - tot 4, korrelig - tot 7, wasachtig - enkel in p / sp.

Bloedonderzoek: Hb. - 67-43 eenheden; eh. - 3.500.000-2.060.000; l. - 9200; B. - 1; e. - 2; blz. - 5; Met. - 63; limf. - 23; ma. - 3; reticulum - 2; ROE - 78-60 mm in 1 uur.

Dagelijks eiwitverlies: 16,25 - 16,8 g Diurese - 500 ml. Resterende stikstof - 43,9-24,5 mg%. Bloedcreatinine - 4,5-2,5 mg%. Cholesterol - 487-120 mg%. ECG-tekenen van diffuse veranderingen in het myocardium. De fundus is normaal. Zimnitsky's test: dagdiurese - 960 ml, nacht - 690 ml. Oud. gewicht - 1015-1018. Bij infusiepyelografie en tomogrammen heeft de linker nier een contour van 7X14,5 cm, de rechter is onduidelijk. 40 minuten na het einde van de contrastinjectie waren beide bekken van normale grootte gevuld. LE-cellen werden niet gevonden. Transaminase (glutopyrograap) - 12,5 eenheden. Serumnatrium - 148 meq/l; kalium in bloedserum - 7,15 meq / l. Bilirubine - 0,2 mg%. Behandeling: hypothiazide, aldacton, vikasol, hemostimuline, vitamines, penicilline, chlooramfenicol, pregpin, calciumchloride, polyvinol, 2-aminocapronzuur, erytrocytenmassa. De behandeling bleek niet effectief en met het groeiende beeld van nierfalen stierf de patiënt. De diagnose van progressieve diffuse glomerulonefritis werd bij autopsie bevestigd.

De niet-selectiviteit van proteïnurie en ernstige dysproteïnemie is goed bewezen in Fig. 1 en 3, waar te zien is dat de helling van de curve klein is, namelijk 55°, en dat grootmoleculaire serumeiwitten in de urine verschijnen.

Rijst. 3. Proteïnogrammen van urine en serum van patiënt M.
Diagnose: chronische glomerulonefritis met een progressief beloop. nefrotisch syndroom. De aanduidingen zijn dezelfde als in afb. 2.

De diagnostische en therapeutische betekenis van selectieve proteïnurie met betrekking tot een aantal individuele ziekten is nog steeds niet geheel duidelijk, hoewel deze veelbelovend is. Dus in 1958, in de kliniek van M. S. Vovsi, bestudeerde Ya. de eiwitfracties van bloed en urine met behulp van de elektroforesemethode op papier. In 1965 voerde M.A. Ado een vergelijkend onderzoek uit naar het gehalte aan eiwitten en glycoproteïnen in bloedserum en urine bij nefrotisch syndroom van verschillende etiologieën (chronische nefritis, systemische lupus erythematosus, amyloïdose) met behulp van de methode van elektroforese op papier. Bij amyloïdose en lupus nefritis werd het hoogste gehalte aan γ-globulinen in de urine waargenomen. Bovendien werd bij systemische lupus erythematosus een grote hoeveelheid a2-globuline in de urine waargenomen. Het gehalte aan α1- en β-globulinen was bij alle patiënten hetzelfde. De studie van glycoproteïnen maakte het mogelijk om de eigenschappen van urinefracties gedetailleerder te karakteriseren.

De conclusie over de diagnostische waarde van selectieve proteïnurie is voornamelijk gebaseerd op de vergelijking van de verkregen gegevens met het histologische beeld van de ziekte, gekenmerkt door biopsieresultaten, en met de effectiviteit van behandeling met steroïden. Blainey et al. (1960), die de selectiviteit van proteïnurie vergelijken met het histologische beeld, geven dus aan dat de ernstigste vorm van de laesie (membraneuze glomerulonefritis) de laagste selectiviteit heeft, terwijl bij ‘minimale veranderingen’ in de glomeruli de selectiviteit is het grootst. Joachim en co-auteurs (1964) onderzochten 21 patiënten en ontdekten dat de effectiviteit van therapie met steroïden afhangt van de selectiviteit van proteïnurie; deze laatste neemt af naarmate de resterende stikstof toeneemt. Gebaseerd op een vergelijking van selectieve proteïnurie met de toestand van gedeeltelijke nierfuncties, suggereren de auteurs dat als bij een volwassene met nefrotisch syndroom een ​​toename van het gehalte aan reststikstof en een afname van de inulineklaring geen reden geven om de effectiviteit van steroïden te verwachten. therapie, dan moet deze voorspelling, zelfs met onveranderde indicatoren, met grote zorg worden gedaan.

Cameron en Wihite (1965), die 28 kinderen en volwassenen met nefrotisch syndroom onderzochten, ontdekten dat: 1) bij alle patiënten in de leeftijd van 2 tot 73 jaar er tijdens de wiskundige verwerking een duidelijk verband werd onthuld tussen de logaritme van de eiwitklaring en de logaritme van de eiwitten molecuulgewicht, gevonden in de urine 2) "blinde" vergelijking van selectieve proteïnurie met histologische gegevens toonde aan dat de selectiviteit afneemt met toenemende ernst van de glomerulaire schade; 3) Selectieve proteïnurie verandert gedurende vele maanden niet spontaan of onder invloed van steroïden en is niet afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en de duur van de ziekte.

Recente studies ondersteunen deze visie grotendeels. Zo onderzocht Cameron (1966) 126 patiënten die meer dan 2,6 g eiwit per dag uitscheiden; bij 87 van hen werden biopsiegegevens en resultaten van behandeling met steroïden vergeleken met de mate van proteïnurieselectiviteit. De auteur ontdekte dat selectieve proteïnurie niet correleert met dagelijks eiwitverlies. De hoogste selectiviteit werd waargenomen bij een normale of bijna normale histologische structuur van de glomerulus, terwijl deze minimaal was bij de grootste veranderingen. Geen van de patiënten met niet-selectieve proteïnurie had goede resultaten na een kuur met steroïden. Op basis hiervan begon de auteur selectieve proteïnurie te gebruiken als criterium voor het selecteren van patiënten voor behandeling met immunosuppressiva. Gezien het feit dat bij patiënten met proteïnurie van meer dan 2 g/dag selectieve proteïnurie correleert met verschillende histologische typen nefritis, klinische uitkomst en behandelingseffect, concludeert Cameron dat het dezelfde informatie biedt over de ernst van het proces als een biopsie. In een poging de klinische toepassing van de methode te vereenvoudigen, maakten Cameron en Blaudford (1966) gebruik van het voorstel van Soothill om de klaring te bepalen van slechts twee eiwitten met een klein (transferine) en een groot (7S-globuline) molecuulgewicht. Na onderzoek van 134 patiënten met nefrotisch syndroom op basis van glomerulonefritis (bewezen door biopsie), benadrukken zij dat proteïnurie lange tijd selectief blijft, ongeacht remissie, therapie met steroïden en immunosuppressiva, en dat de selectiviteit het laagst is bij schade aan het basaalmembraan.

De hoge selectiviteit van proteïnurie met minimale histologische veranderingen wordt aangegeven door zowel Vere als Waldruck (1966), die zes volwassen patiënten met nefrotisch syndroom onderzochten, bij wie behandeling met steroïden een goed klinisch effect had zonder de selectiviteit van de eiwitafgifte te beïnvloeden. Niet zonder belang is de observatie van Mac-Lean en Robson (1966) dat niet-selectieve proteïnurie ook kan optreden bij ischemisch nierfalen met tubulaire necrose.

Daarnaast zijn er echter werken waarvan de auteurs niet veel belang hechten aan selectieve proteïnurie. Dus in 1966 vonden Barcelo en Pollak, die 15 patiënten onderzochten, geen enkel verband tussen histologische veranderingen en de aard van proteïnurie. De auteurs wijzen op de zeldzaamheid van het verschijnen van eiwitten met een hoog molecuulgewicht in de urine, zelfs in gevallen van significante verdikking van het basismembraan, en wijzen tegelijkertijd op een grote variabiliteit in de klaring van eiwitten met een laag molecuulgewicht. De conclusie over de afwezigheid van enige waarde van selectieve proteïnurie voor diagnose en prognose kan echter te wijten zijn aan het feit dat de auteurs patiënten observeerden bij wie de proteïnurie niet zo uitgesproken was, en de methoden voor urineconcentratie niet perfect genoeg waren. Maar Meriel et al. (1962) kwamen tot de conclusie dat alle morfologische veranderingen die in de biopsie worden aangetroffen geen uitdrukking zijn van de toegenomen permeabiliteit voor eiwitten die plaatsvindt; daarom ligt de kern van het probleem van proteïnurie bij nefrotisch syndroom niet in de anatomische, maar in de pathofysiologische oorzaken van verhoogde permeabiliteit van het nierfilter, dat wil zeggen het basismembraan.

Een bekende correlatie tussen morfologische veranderingen en selectiviteit werd opgemerkt door M.S. Ignatova et al. (1969). D.V. Tsykin en I.K. Klemina hebben in onze kliniek, na 39 patiënten met glomerulonefritis te hebben onderzocht, een overeenkomst vastgesteld tussen de mate van schade aan het basismembraan en de selectiviteitshoek berekend op basis van de klaring van twee eiwitten: albumine en haptoglobine.

Het wordt aanbevolen dat alle mensen preventief eenmaal per jaar een algemene urinetest doen. Deze eenvoudige en goedkope studie kan veel vertellen over de toestand van het urinestelsel en het lichaam als geheel. Soms worden er afwijkingen gevonden in de analyses, waaronder proteïnurie.

Proteïnurie: wat is een overtreding

In het menselijk lichaam wordt urine gesynthetiseerd in de nieren, of beter gezegd, in hun glomeruli en buisvormige systeem. Vervolgens komt het via de urineleiders de blaas binnen, waar het zich ophoopt en vervolgens via de urethra uit het lichaam wordt uitgescheiden.

Bij een gezond persoon heeft urine een duidelijke verhouding van zouten, eiwitten en andere organische verbindingen. Maar als gevolg van een aantal pathologische processen kan de kwaliteit van de bloedfiltratie worden aangetast en kunnen stoffen in grote hoeveelheden of elementen die er niet typisch voor zijn, in de urine doordringen.

Urinevorming is een complex maar zeer snel proces waarbij het bloed wordt gezuiverd van de meeste schadelijke stoffen.

Proteïnurie is een bijzondere aandoening van het lichaam, die gepaard gaat met de uitscheiding van eiwitten in de urine in hoeveelheden die in meer of mindere mate de norm overschrijden. Dit is meestal een teken van nierschade.

Bij de normale werking van de organen van het urinestelsel wordt per dag niet meer dan 0,036 g / l eiwit met de urine uitgescheiden, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Alleen bij zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester kan dit cijfer respectievelijk 0,04 en 0,05 g / l bereiken.

Typen en kenmerken van proteïnurie

Om de oorzaak van de ontwikkeling van proteïnurie correct te bepalen, moet de aard ervan worden bepaald door verschillende parameters. Afhankelijk van wat tot het begin van de pathologie heeft geleid, zijn er:

• functionele proteïnurie, gemanifesteerd bij absoluut gezonde mensen. In dit geval is er een toename van de eiwitconcentratie in de urine met 50 mg, maar er is geen sprake van cilindrurie, erytrocyturie, leukocyturie, dat wil zeggen de afgifte van cilindrische cellen, erytrocyten en leukocyten. Proteïnurie is dus geïsoleerd en meestal asymptomatisch, met andere woorden: er zijn geen andere pathologische veranderingen. Het kan zich door verschillende omstandigheden ontwikkelen, daarom onderscheiden ze:
  • orthostatische proteïnurie, die een gevolg is van langdurig staan. De aandoening wordt vaak gediagnosticeerd bij patiënten in de leeftijd van 13 tot 20 jaar, en een kenmerkend kenmerk is het verdwijnen van een verhoogde eiwitconcentratie in de urine wanneer de analyse in rugligging wordt uitgevoerd;
  • koortsig, ontwikkelend tegen de achtergrond van hitte, vooral bij kinderen en ouderen. Wanneer de temperatuur normaliseert, verdwijnt ook proteïnurie;
  • van voorbijgaande aard (marcheren, stress), die het resultaat is van intense fysieke inspanning en verdwijnt na hun eliminatie. Deze vorm van beperking komt zelden voor bij kinderen;
  • fysiologisch, gediagnosticeerd bij zwangere vrouwen, na onderkoeling, het eten van bepaald voedsel, toevallen, langdurig rechtop staan, enz.;
  • veroorzaakt door zwaarlijvigheid;
  • idiopathisch, dat wil zeggen gevormd om onbekende redenen;
• pathologisch, wat een gevolg is van het optreden van ziekten van het urinewegstelsel, cardiovasculair of andere.

Functionele proteïnurie vereist geen behandeling en verdwijnt vanzelf na de eliminatie van de factoren die het optreden ervan veroorzaakten.

Volgens de bron van het uiterlijk van het eiwit is pathologische proteïnurie onderverdeeld in:

• nier, ontwikkelend als gevolg van schade aan de organen van het urinestelsel. Op zijn beurt is het verdeeld in:
  • buisvormig (buisvormig), als gevolg van een afname van het vermogen van de niertubuli om plasma-eiwitten met een laag molecuulgewicht, gefilterd door de glomeruli, opnieuw te absorberen. Het is typisch voor pyelonefritis, afstoting van een getransplanteerde nier, aangeboren en verworven tubulopathieën;
  • glomerulair (glomerulair), voortvloeiend uit verhoogde filtratie van plasma-eiwitten door de haarvaten van de glomeruli. Het is dit type proteïnurie dat een teken is van de meeste nierpathologieën;
• extrarenaal (vals), gediagnosticeerd vanwege het feit dat leukocyten, bacteriën en andere organische stoffen de bron van eiwitten worden. Het is verdeeld in:
  • prerenaal, als gevolg van blootstelling aan systemische pathologieën. Bijvoorbeeld diabetische proteïnurie, die optreedt tegen de achtergrond van diabetes mellitus 10-15 jaar na het begin van de eerste symptomen;
  • postrenaal, zich ontwikkelend met ziekten van de urineleiders, blaas, prostaat of urethra.

Afhankelijk van de samenstelling van het eiwit in de urine zijn er:

• selectief - gekenmerkt door de afgifte van eiwitten met een klein molecuulgewicht, d.w.z. voornamelijk albuminen;
• niet-selectief - gemanifesteerd door een toename van de klaring (zuivering) van hoog- en middelmoleculaire eiwitten, waardoor α2-macroglobuline, β-lipoproteïnen en γ-globulinen in verhoogde hoeveelheden in de urine aanwezig zijn.

Afhankelijk van de hoeveelheid eiwit die per dag vrijkomt, is proteïnurie onderverdeeld in:

• microalbuminurie - 60-300 mg;
• licht - 300-1000 mg;
• matig - 1-3,5 g;
• enorm - meer dan 3,5 g.

Oorzaken van hoog eiwitgehalte in de urine

De belangrijkste oorzaak van proteïnurie bij mensen van elke leeftijd is de pathologie van het urinestelsel, vooral de nieren. Haar uiterlijk kan een van de tekenen zijn:

• amyloïdose van de nieren;
• glomerulonefritis;
• nefrolithiasis;
• tuberculose van de nieren;
• urethritis;
• myeloom-nefropathie;
• trombose van niervaten;
• acute tubulaire necrose;
• diabetische glomerulosclerose, enz.

Ook kan proteïnurie zich ontwikkelen tegen de achtergrond van:

• hypertensie, vooral hypertensieve crisis;
• suikerziekte;
• oncologische ziekten van het hart, de longen en andere organen.

Wat de fysiologische vorm van de stoornis betreft, deze kan een gevolg zijn van:

• een scherpe toename van de intensiteit van fysieke activiteit;
• gedwongen langdurig bestaan;
• zwangerschap;
• overmatige blootstelling aan de zon;
• ernstige stress;
• misbruik van eiwitten.

Vals-positieve urineonderzoekresultaten voor het eiwitgehalte kunnen worden verkregen na inname van hoge doses penicilline- of cefalosporine-antibiotica, sulfamedicijnen en jodiumhoudende contrastmiddelen.

Kenmerken van proteïnurie bij kinderen - video

Symptomen

Omdat proteïnurie zelf een teken is van vele ziekten, worden daarnaast meestal ook andere aandoeningen van de aandoening waargenomen. Om de toename van de hoeveelheid eiwit in de urine te bepalen, is het noodzakelijk om tests uit te voeren of in ieder geval speciale teststrips voor thuisdiagnostiek aan te schaffen bij de apotheek. U kunt begrijpen dat ze nodig zijn door het verschijnen van "schuim" op het oppervlak van de urine, evenals sediment of vlokken van witte of grijze kleur.

Diagnostische methoden

Om proteïnurie te detecteren, krijgen patiënten een standaard klinisch urineonderzoek toegewezen. Hiermee kunt u snel de eiwitconcentratie in de urine bepalen, maar dit is niet voldoende om de oorzaak van de ontwikkeling van een overtreding te bepalen. Daarom wordt, na het identificeren van proteïnurie, om de aard ervan te diagnosticeren, het volgende uitgevoerd:

• bepaling van de dagelijkse hoeveelheid eiwit in de urine. Analyse is vereist om spanningsproteïnurie uit te sluiten. De essentie ervan is om elke portie urine gedurende de dag te verzamelen en het volume aan eiwitten daarin te berekenen;
• analyse op Bence-Jones-eiwit, dat normaal gesproken afwezig is in de urine, omdat het door cellen wordt geproduceerd tijdens de vorming van kwaadaardige tumoren. Dankzij dit laboratoriumonderzoek is het mogelijk om de mogelijkheid van het ontwikkelen van myeloom, plasmacytoom, primaire amyloïdose, osteosarcoom en andere soortgelijke ziekten te bevestigen of uit te sluiten;
• Echografie van de nieren, blaas en prostaat. Deze studie is nodig om de mogelijkheid van schendingen van de structuur van organen uit te sluiten.

Als de pathologische oorsprong van proteïnurie wordt bevestigd, worden patiënten voorgeschreven:

• een algemene bloedtest om tekenen van infectie op te sporen: een toename van het aantal leukocyten, een versnelling van de ESR, enz.;
• Reberg-test (een onderzoek dat is gebaseerd op het bepalen van het creatininegehalte in bloedserum en urine). De analyse is nodig om het uitscheidingsvermogen van de nieren te beoordelen, wat het mogelijk maakt functionele en organische laesies te onderscheiden;
• urineonderzoek volgens Nechiporenko is vereist voor een nauwkeurigere bepaling van het gehalte aan verschillende verbindingen in de urine;
• bacteriologisch onderzoek van urine is onmisbaar bij vermoedens van de ontwikkeling van een infectieziekte om de veroorzaker ervan te bepalen en het meest effectieve medicijn te selecteren.

Bij de differentiële diagnose van ziekten die de ontwikkeling van proteïnurie veroorzaakten, wordt allereerst rekening gehouden met de aard van de uitgescheiden eiwitten, dat wil zeggen dat hun kwalitatieve analyse wordt uitgevoerd. Als uit onderzoek blijkt:

• eiwitten gevormd als gevolg van de vernietiging van leukocyten, erytrocyten of bacteriële cellen duiden op de aanwezigheid van nefrolithiase, tuberculose of tumoren van de nieren en urinewegen;
• albuminen en globulinen met verschillende molecuulgewichten duiden op de renale oorsprong van de aandoening, d.w.z. de ontwikkeling van glomrulonefritis, amyloïdose, nefropathie, enz.

Expresse diagnose van proteïnurie - video

Welke behandelingen zijn er beschikbaar

Het is belangrijk om te begrijpen dat proteïnurie slechts een teken is van een zich ontwikkelende ziekte. Daarom is de therapie niet gericht op het elimineren van de overtreding, maar op het elimineren van de oorzaken die de verhoogde uitscheiding van eiwit in de urine veroorzaakten.

De behandeling van proteïnurie begint pas na de exacte identificatie van bestaande pathologieën, en de aard ervan hangt rechtstreeks af van het type ziekte.

Patiënten worden voorgeschreven:

• geneesmiddelen die in een specifiek geval geïndiceerd zijn;
• eetpatroon
• fysiotherapie procedures.

De behandeling van kinderen en adolescenten wordt uitgevoerd in overeenstemming met de diagnose en vertoont geen significante verschillen met de therapie die door volwassenen wordt uitgevoerd.

Medische therapie

De samenstelling van medicamenteuze therapie voor patiënten kan omvatten:

• anticoagulantia (Aspirine Cardio, Heparine, Warfarine, Fenilin) ​​- medicijnen die de productie van bloedplaatjes verminderen, waardoor de neiging tot bloedstolsels wordt verminderd;
• antibiotica (Amoxicilline, Ampicilline, Zinnat, Ciprolet, Cefazolin, Cefalexin, Cifran, Ofloxacine, Amikacin, Sumamed, Vilprafen) - geneesmiddelen die infectieuze agentia vernietigen en voornamelijk worden voorgeschreven voor pyelonefritis, glomerulonefritis, blaasontsteking, enz.;
• antihypertensiva uit de ACE-remmergroep (Captopril, Enap, Hartil, Tritace, Ramipril) - geneesmiddelen die de bloeddruk verlagen zijn noodzakelijk voor hypertensie;
• corticosteroïden (Prednisolon, Dexamethason, Kenakort, Medrol, Polcortolone) - middelen die het ontstekingsproces helpen elimineren;
• homeopathische preparaten (Canephron, Arsenicum album, Renel, Solidago compositum, Berberis-homaccord, JOB-nephrolith) - medicijnen die helpen om ontstekingen snel te elimineren, herstel te bereiken, de algehele weerstand van het lichaam te verhogen;
• geneesmiddelen tegen kanker (Methotrexaat, Vincristine, Cisplatine) - geneesmiddelen die worden voorgeschreven wanneer tumoren worden gedetecteerd.

Geneesmiddelen voorgeschreven voor proteïnurie - fotogalerij

Medrol - een sterk ontstekingsremmend middel Sumamed - een effectief macrolide-antibioticum Canephron - een populair homeopathisch middel dat de niercellen zachtjes herstelt
Methotrexaat is een antitumormedicijn dat wordt voorgeschreven voor de behandeling van kanker Warfarine is een van de meest populaire anticoagulantia

Volksmethoden

Traditionele geneeskunde wordt uitsluitend gebruikt als aanvulling op de hoofdbehandeling. Dit:

Diëet voeding

Een belangrijke rol in de strijd tegen ziekten van het urinestelsel wordt toegekend aan goede voeding. Patiënten wordt geadviseerd om voedingsmiddelen die grote hoeveelheden eiwitten bevatten en enkele andere eiwitten uit het dieet uit te sluiten tot volledig herstel:

• peulvruchten;
• hüttenkäse;
• gerookt vlees;
• specerijen;
• griesmeel, havermout, tarwe en parelgerst;
• paddestoelen;
• vis, vleesbouillon;
• pasta;
• noten.

Je moet ook je zoutinname aanzienlijk beperken. Integendeel, het wordt aanbevolen om in het dagmenu op te nemen:

• verse en gestoomde groenten;
• magere variëteiten van kalfs- en rundvlees, vlees van pluimvee;
• fruit;
• rozenbottelinfusie;
• zuivelproducten.

Nuttige en schadelijke producten - fotogalerij

Champignons bevatten veel eiwitten. Kwark moet van het dieet worden uitgesloten. Als u een ziekte heeft, moet u de zoutinname beperken tot 2 g per dag. Groenten zullen het lichaam verzadigen met vitamines en mineralen. Rozenbottelinfusie is nuttig bij proteïnurie

Fysiotherapie

Soms worden patiënten, als onderdeel van de behandeling, voorgeschreven:

• plasmaferese - de procedure voor het scheiden van een deel van het bloed in plasma en gevormde elementen, gevolgd door zuivering van de vloeibare component op een speciaal apparaat en terugkeer naar de bloedbaan;
• hemosorptie - een methode waarbij giftige producten uit het bloed worden verwijderd vanwege de interactie met een sorptiemiddel buiten het lichaam van de patiënt.

Prognose van de behandeling en complicaties: is de pathologie levensbedreigend

Alleen al de aanwezigheid in de urine van eiwitten die er atypisch voor zijn of in concentraties die afwijken van de norm, is een teken van een schending van de toestand van het lichaam. Niettemin kunnen niet alleen verschillende ziekten de gezondheid schaden en de ontwikkeling van een aantal gevaarlijke complicaties veroorzaken, maar ook eiwitten die het tubulaire en pyelocaliceale systeem binnendringen, hebben daar een destructief effect op.

Als gevolg van het vrijkomen van overtollige hoeveelheden albumine:

• verhoogde ontsteking;
• epitheelcellen worden vernietigd;
• er is een spasme van de proximale niertubuli.

Penetratie in de urine van transferrine veroorzaakt:

• de vorming van vrije radicalen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van oncologische pathologieën;
• verhoogde ontstekingen, enz.

Andere eiwitten hebben ook een negatieve invloed op de anatomische structuren van de nieren. Bovendien geldt: hoe hoger de proteïnurie, hoe schadelijker het is voor de organen. Daarom vereist deze aandoening de onmiddellijke identificatie van de oorzaken van het optreden ervan en de toepassing van passende therapeutische maatregelen.

Onbehandeld kan proteïnurie leiden tot:

• nierfalen;
• complicaties van het cardiovasculaire systeem;
• complicaties veroorzaakt door bestaande ziekten.

Met het tijdig zoeken naar medische hulp en een competente volwaardige behandeling wordt de uitscheiding van eiwitten in de urine genormaliseerd.

Het effect van eiwitten op de nieren - video

Preventiemaatregelen

Om het risico op proteïnurie te minimaliseren, wordt aanbevolen om de dagelijkse routine te normaliseren, slechte gewoonten op te geven en over te schakelen op een rationeel, uitgebalanceerd dieet. Niettemin is de belangrijkste preventiemethode de tijdige behandeling van alle opkomende aandoeningen en ziekten.

Proteïnurie kan dus wijzen op de ontwikkeling van de ziekte of het gevolg zijn van de activiteit van de patiënt. Maar in ieder geval is het noodzakelijk om de oorzaken van het optreden ervan nauwkeurig te achterhalen om het risico op complicaties en negatieve effecten op de nieren te verminderen.