Indicaties voor IVL na een hartoperatie. Beëindiging van kunstmatige beademing van de longen Wat is een beademingsapparaat tijdens een operatie

Pagina 28 van 43

COMPLICATIES TIJDENS ALV, HUN PREVENTIE EN BEHANDELING
Bij langdurige mechanische beademing kunnen zich een aantal complicaties voordoen, die op zichzelf soms een bedreiging vormen voor het leven van de patiënt. Volgens verschillende auteurs, hun frequentie varieert van 21,3 tot 100%. Vaak zijn er twee of zelfs drie soorten complicaties, en sommige zijn in de regel te wijten aan de vorige. Volgens S. S. Sattarov (1978) treden complicaties op tijdens mechanische beademing in 51,1% van de gevallen en bij 20,1% van de overleden patiënten zijn zij de belangrijkste oorzaak fataliteit. Complicaties ontwikkelen zich vaak bij patiënten met meervoudig trauma, peritonitis, bloedverlies, eclampsie. Bij astmatische crisis en verstikking komen ze minder vaak voor.
Door lokalisatie en aard kunnen alle complicaties in vier groepen worden verdeeld [Kassil VL, 1981].
complicaties van de luchtwegen (tracheobronchitis, doorligwonden van het tracheale slijmvlies, tracheo-oesofageale fistels, tracheale stenose);
longcomplicaties (pneumonie, longatelectase, pneumothorax);
complicaties van van het cardiovasculaire systeem(bloedingen uit bloedvaten, plotselinge hartstilstand, verlaging van de bloeddruk);
complicaties die verband houden met technische fouten bij mechanische ventilatie.

ADEMHALINGSCOMPLICATIES

Tracheobronchitis.

Komt voor bij 35-40% van de patiënten. Het ontwikkelt zich meestal bij patiënten die zijn opgenomen coma(met ernstig trauma en hersenziekten, bedwelming, enz.). Een predisponerende factor is een schending van de evacuatie van bronchiale secreties. Vaak is tracheobronchitis gebaseerd op aspiratie van bloed en maaginhoud in de luchtwegen.
Bij meer dan de helft van de patiënten wordt tracheobronchitis gedetecteerd op de 2e-3e, minder vaak op de 3e-6e dag en later. De diagnose is gebaseerd op klinische symptomen en fiberoptische bronchoscopie.
Een milde vorm van tracheobronchitis is kenmerkend voor de eerste periode van ontwikkeling van het ontstekingsproces in luchtwegen. Er zijn klachten over het gevoel van een vreemd lichaam in de luchtpijp, een vol gevoel, soms pijn, hypersecretie van de bronchiën. Met fibrobronchoscopie wordt een scherpe hyperemie en zwelling van het slijmvlies van de luchtpijp en bronchiën onthuld, in sommige delen ervan - petechiale bloedingen.
Bij matige tracheobronchitis wordt pijn in de luchtpijp waargenomen, frequente aanvallen pijnlijke hoest.

Het sputum is stroperig, etterig wordt in een matige hoeveelheid afgegeven. Met fibrobronchoscopie, een scherp oedeem en hyperemie van het slijmvlies van de luchtwegen, worden gebieden met fibrineuze overlays gedetecteerd. Tijdens het uitademen zakt het slijmvlies in het lumen van de luchtpijp. Overgang lichte vorm in het midden gebeurt meestal op de 2-3e dag vanaf het begin van het ontstekingsproces.
Een ernstige vorm van tracheobronchitis wordt gekenmerkt door een gevoel van gebrek aan lucht. Een grote hoeveelheid purulent, stinkend sputum met korsten en stolsels wordt uit de luchtpijp opgezogen. Met fibrobronchoscopie worden uitgebreide fibrineuze en etterende overlays onthuld, etterende pluggen in segmentale bronchiën, ulceratie van het slijmvlies van de luchtwegen, blootstelling van het kraakbeen van de luchtpijp en bronchiën. Patiënten tolereren bronchoscopie alleen onder straalventilatie.
Preventie. De striktste naleving van asepsis tijdens manipulaties, het gebruik van alleen steriele ademhalingstoestellen en wegwerpkatheters, een spaarzame geheime aspiratietechniek, volledige bevochtiging en verwarming van de ingeademde lucht.
Behandeling. De introductie van antibiotica, rekening houdend met de gevoeligheid van de flora, parenteraal en intratracheaal. Patiënten periodiek de positie van posturale drainage geven. In ernstige vormen, druppelinjectie van mucolytica, duindoornolie in de luchtpijp, opname van aerosol-inhalatoren in het beademingscircuit.
Bij ernstige vormen van tracheobronchitis kan het optreden van een dikke bronchiale secretie plotseling leiden tot obturatie met een sputumstolsel van de luchtpijp of grote bronchus. Tegelijkertijd wordt de aanpassing van de patiënt aan het beademingsapparaat sterk verstoord, treedt cyanose op, stopt de ademhaling aan de kant van de laesie of aan beide kanten, neemt de druk in de luchtpijp aanzienlijk toe, Ceff daalt. Deze complicatie is moeilijk te onderscheiden van pneumothorax (zie hieronder). Het verschilteken kan een plotseling begin zijn zonder enige toename. De katheter gaat niet op de juiste diepte de luchtweg in. Dringende fibrobronchoscopie is geïndiceerd, noodzakelijkerwijs onder omstandigheden van straalventilatie met de introductie in de luchtwegen van elke oplossing die een mucolytisch effect heeft (bijvoorbeeld isotone natriumchloride-oplossing). Als grote luchtwegen vrij zijn, moet een pneumothorax worden vermoed.

Doorligwonden van het slijmvlies van de luchtpijp.

Op de plaats van contact van de opblaasbare manchet of het uiteinde van de slang ontstaan ​​doorligwonden bij 12-13% van de patiënten met langdurige mechanische beademing. Ze worden gedetecteerd tijdens fiberoptische bronchoscopie bij het wisselen van buizen. In de toekomst kan een diepe decubitus van de luchtpijpwand leiden tot andere complicaties (zie hieronder), evenals perforatie en scheuring van de luchtpijp.
Preventie. Systematische vervanging van slangen en tracheostomiecanules, handhaving van minimale druk in de opblaasbare manchet, periodieke ontluchting van de manchet gedurende 15-20 minuten, 3-4 keer per dag. Het is noodzakelijk om ervoor te zorgen dat het uiteinde van de canule niet tegen de wand of carina van de luchtpijp rust, verander het niveau van de canule dagelijks door servetten van verschillende diktes onder het schild te plaatsen.
Behandeling. Smeren van de buis of canule met duindoornolie, mechanische ventilatie zonder de manchet op te blazen, verhoging van de MOD met 30-35%.
Tracheo-oesofageale fistel komt in de regel voor tegen de achtergrond van ernstige tracheobronchitis en decubitus van de tracheale wand. Gemanifesteerd door hoesten tijdens het slikken, de aanwezigheid van voedselmassa's in de luchtwegen.
Preventie. Preventie van tracheobronchitis en decubitus van het tracheale slijmvlies (zie hierboven).
Tracheale stenose. In het gebied van staande manchet of decubitus van de tracheale wand treedt stenose op bij 2-2,5% van de patiënten. Het ontwikkelt zich op de 10-15e dag na het stoppen van mechanische ventilatie en decanulatie of extubatie. Komt in de regel voor bij patiënten die tracheobronchitis hebben gehad. Gemanifesteerd door inspiratoire dyspneu, stridor-ademhaling.
Preventie. Preventie van de ontwikkeling van decubitusulcera van de tracheawand, gefaseerde decanulatie na stopzetting van mechanische beademing (zie hoofdstuk X).
Behandeling. Chirurgisch (plastische chirurgie).

LONG COMPLICATIES

Longontsteking.

Ontwikkel tijdens het proces van mechanische ventilatie bij 36-40% van de patiënten. Meestal ontwikkelen ze zich bij patiënten met niet-inflammatoire veranderingen in de longen vóór het begin van mechanische beademing ("shocklong", longoedeem, longkneuzingen, enz.). Ook hemodynamische stoornissen zijn van groot belang. Bij patiënten die een verlaging van de bloeddruk ondergingen tot een niveau onder 70 mm Hg vóór aanvang of in de eerste uren van mechanische beademing. Kunst. gedurende een periode van meer dan 30 minuten komt longontsteking 4 keer vaker voor dan bij patiënten met een stabiele hemodynamica. Bij meer dan de helft van de patiënten wordt de ontwikkeling van longontsteking voorafgegaan door het optreden van tracheobronchitis.
S. S. Sattarov (1978) ontdekte dat de incidentie van pneumonie tijdens mechanische beademing afhangt van de duur en diepte van hypoxemie vóór en op de eerste dag van de beademing. kunstmatige beademing. Van groot belang is ook de factor van bloedarmoede en hypercoagulatiesyndroom. Als op de 1e dag van mechanische ventilatie Rao op een niveau boven 107 mm Hg wordt gehouden. Kunst. en het hemoglobinegehalte hoger is dan 136 g/l, dan is de kans op longontsteking bijna nul. Als PaO2 niet kan worden verhoogd tot meer dan 90 mm Hg. Art., blijft hemoglobine op een niveau van minder dan 80 g / l en is de concentratie van fibrinogeen hoger dan 5 g / l, dan benadert de kans op het ontwikkelen van longontsteking één.
Bij het ontstaan ​​​​van inflammatoire laesies van de luchtwegen en longen is infectie, inclusief kruisinfectie, erg belangrijk. Bij bacteriologisch onderzoek van sputum worden de algemene, stafylokokken- en hemolytische flora, Pseudomonas aeruginosa en darmmicroben in verschillende associaties het vaakst gezaaid. Wanneer tegelijkertijd monsters worden genomen van patiënten op verschillende afdelingen, is de flora in de luchtwegen meestal hetzelfde.
Meestal ontwikkelt longontsteking zich op de 2-6e dag van mechanische ventilatie. Het klinische beeld van pneumonie wordt meestal gekenmerkt door een acuut begin. De mate van verslechtering van de algemene toestand van patiënten hangt af van de omvang en aard van de schade aan het longweefsel.
Focale longontsteking begint meestal met een toename van de lichaamstemperatuur tot 38 ° C, het verschijnen in de longen van zones met verzwakte ademhaling, vochtige rellen, een afname van Pa0, tot 75-85 mm Hg. Kunst. De röntgenfoto onthulde een toename van het vasculaire patroon, focale schaduwen in de longen. In het bloed: leukocyten 11,0-12,0 109/l, het overwicht van neutrofielen, verhoging van de ESR. Erg vroeg teken beginnende longontsteking is een progressieve afname van Ceff.
Bij samenvloeiende longontsteking worden meestal hoge lichaamstemperatuur, harde ademhaling, vochtige rellen in de longen, een soort "blazend" geluid, een uitgesproken afname van Pao2 en verminderde aanpassing van de patiënt aan het beademingsapparaat opgemerkt. Op het röntgenogram worden samenvloeiende schaduwen in de longen gevonden; Er kan vocht in de pleuraholten zitten. Significante leukocytose (18,0 - 32,0 10+9/l), verschuiving leukocyten formule naar links met het verschijnen van jonge vormen van neutrofielen, toxische granulariteit, volledige verdwijning van eosinofielen.
Abcesserende longontsteking - extreem ernstige aandoening de patiënt, er zijn verschijnselen van intoxicatie, hyperthermie tot 40-40,5 ° C, uitgesproken cyanose huid, aanhoudende hypoxemie. PaO2 stijgt niet, zelfs niet bij Fi0 = 1,0. Aanpassing aan het ademhalingsapparaat is buitengewoon moeilijk. Er zijn ruwe bronchiale ademhaling met een amforische tint, aanhoudende tachycardie, verhoogde centrale veneuze druk, lymfopenie; op het röntgenogram wordt de verduistering van grote delen van de longen onthuld, waartegen men soms verlichtingszones kan zien.
De ontwikkeling van longontsteking verhoogt aanzienlijk de mortaliteit van patiënten die mechanische beademing ondergaan. Volgens onze gegevens [Kassil VL, 1981] stierf 37,7% van de patiënten bij wie het niet optrad, en van de patiënten bij wie het verloop van de ziekte of het letsel werd bemoeilijkt door het optreden van ontstekingsveranderingen in de longen, 64,3% .
Preventie van pneumonie bestaat voornamelijk uit het voorkomen van langdurige hypoxemie (Pa0j onder 80 mm Hg), d.w.z. tijdig starten met mechanische beademing. De belangrijkste rol wordt gespeeld door de tijdige eliminatie van metabole stoornissen, voornamelijk bloedarmoede en hypercoaguleerbaar syndroom, het gebruik van alleen steriele ademhalingstoestellen en zuigkatheters, goede verwarming en bevochtiging van de ingeademde lucht, naleving van asepsisregels tijdens manipulaties en patiëntenzorg. Zorg voor calorierijke voeding en voorkom uitdroging.
Behandeling. Voer IVL uit met PEEP. Er worden breedspectrumantibiotica gebruikt en vervolgens, rekening houdend met de gevoeligheid van de flora, geïmmuniseerd plasma, gammaglobulinen en vaccins. Bij confluente en abscesserende pneumonie is intraveneuze druppeltoediening van dioxidine 80-100 ml per dag in een verdunning van 1:20, dimexide, geïndiceerd. Onder controle van een coagulogram wordt heparine gebruikt bij 20.000 IE per dag of meer, en volgens indicaties (ernstige hypoxemie, verminderde fibrinolytische activiteit) - fibrinolysine bij 20.000 IE per dag of meer. Directe bloedtransfusie van 100-150 ml wordt om de dag uitgevoerd. Fysiotherapie: mosterdpleisters, cups, thermische borstbandages.

Long atelectase.

Bij langdurige mechanische ventilatie ontwikkelt atelectase zich relatief zelden - bij ongeveer 6% van de patiënten. Vaker komen ze voor bij geopereerde patiënten na of tijdens anesthesie met behulp van mechanische beademing. De pathogenese van operatieve en postoperatieve atelectase is complex en wordt niet volledig begrepen. TM Darbinyan et al. (1964) kennen in hun ontwikkeling een bepaalde rol toe aan het neuroreflexmechanisme. Veel auteurs wijzen op het nadelige effect van mechanische ventilatie op de activiteit van surfactant, maar N.K. Permyakov (1979) zet vraagtekens bij de waarde van toenemende oppervlaktespanning in de longblaasjes als trigger voor de ontwikkeling van atelectase.
In praktijk intensieve zorg de oorzaak van atelectase is meestal de obstructie van de bronchiën (meestal kleine vertakkingen). Uitgebreide atelectase is uiterst zeldzaam. Aangenomen kan worden dat bij de pathogenese van de ontwikkeling van atelectase het duwen van de inhoud van de luchtpijp en grote bronchiën in kleine door een krachtige luchtstroom tijdens mechanische ventilatie van zeker belang is.
Longatelectase kan optreden in elk stadium van mechanische beademing, vooral bij de ontwikkeling van tracheobronchitis. Klinisch manifesteren ze zich in het verschijnen van zones met verzwakte ademhaling in de longen, een afname van Rao en een schending van de aanpassing van de patiënt aan het beademingsapparaat. Sommige observaties zijn moeilijk te maken differentiële diagnose atelectase en longontsteking, omdat onder mechanische ventilatie het auscultatoire beeld aanzienlijk verandert. Op de röntgenfoto wordt het donker worden van de overeenkomstige segmenten van de longen onthuld. Mediastinale verplaatsing is uiterst zeldzaam.
Preventie. Strikte naleving van de regels voor patiëntenzorg, periodieke handmatige ventilatie van de longen.
Behandeling. Verbeterde vibratiemassage van de borst, therapeutische fibrobronchoscopie, mechanische ventilatie met PEEP.

Pneumothorax

Pneumothorax is een zeldzame (bij 1-1,5% van de patiënten), maar een gevaarlijke complicatie van mechanische beademing. Het komt meestal voor tegen de achtergrond van abces-pneumonie, kan gepaard gaan met een doorbraak van een van de abcessen in de pleuraholte (pyopneumothorax), en in geïsoleerde gevallen kan het zich ook ontwikkelen met onaangetaste longen. Sommige auteurs wijzen op een hoge luchtwegdruk als oorzaak van pneumothorax, maar in hoofdstuk VII hebben we al aangegeven dat bij mechanische beademing met PEEP geen toename in gevallen van pneumothorax is waargenomen. Er kan eerder worden aangenomen dat bij de pathogenese van barotrauma van de longen een grote rol toebehoort aan de uitgesproken ongelijke ventilatie, wanneer lucht constant dezelfde gebieden binnendringt. Toch is langdurige beademing met hoge druk in het patiënt-ademhalingssysteem hoogst ongewenst.
Onder mechanische ventilatie is pneumothorax een zeer gevaarlijke complicatie. Het heeft altijd een gespannen karakter en groeit snel. Zijn kliniek wordt gekenmerkt door een plotselinge schending van de aanpassing van de patiënt aan het beademingsapparaat, angst, ernstige cyanose, asymmetrie van de ademhalingsbewegingen van de borstkas, een scherpe verzwakking of afwezigheid van ademhalingsgeluiden aan de overeenkomstige zijde. Aanzienlijk verhoogde druk in de luchtpijp, valt Ceff. Op het röntgenogram - lucht in de pleuraholte, instorting van de long, verplaatsing van het mediastinum naar de gezonde kant.
De differentiaaldiagnose wordt uitgevoerd met obturatie van een grote bronchus, luchtpijp of tracheostomiecanule (endotracheale tube).
Preventie. Preventie van de ontwikkeling van ernstige vormen van longontsteking. Preventie van een langdurige toename van de druk in de luchtpijp boven 60-65 cm water. Kunst.
Behandeling. Bij de geringste verdenking van pneumothorax, onmiddellijke controlepunctie van de corresponderende pleuraholte in de tweede intercostale ruimte langs de midclaviculaire lijn. Als de toestand van de patiënt snel verslechtert, raden we af te wachten op röntgenfoto's die een pneumothorax bevestigen. Correct uitgevoerd met een dunne naald, zal een pleurale punctie de patiënt niet schaden en het tijdverlies kan tot zijn dood leiden. In aanwezigheid van lucht wordt op hetzelfde punt drainage van de pleuraholte getoond. In de toekomst moet u overstappen op HF IVL.
Bij een aantal patiënten gaat pneumothorax gepaard met de ontwikkeling van mediastinaal emfyseem. Soms gebeurt echter het tegenovergestelde: door onvoldoende dichtheid tussen de tracheostomiecanule en de wand van de trachea kan lucht tijdens kunstmatige inspiratie het mediastinum binnendringen en later door de mediastinale pleura breken in de pleuraholte of holtes. In het laatste geval ontwikkelt zich bilaterale pneumothorax.

COMPLICATIES VAN HET CARDIOVASCULAIRE SYSTEEM

Erosieve bloedingen van de aortaboog, halsslagaders en halsaderen kunnen zich ontwikkelen tegen de achtergrond van decubituszweren van de tracheale wand bij patiënten met tracheostomie. Gemanifesteerd door hevig bloeden uit de luchtwegen, snel leidend tot de dood. Soms is een pulsatie van de tracheacanule een voorbode van een bloeding.
Preventie. Preventie van doorligwonden van de tracheale wand, handhaving van een minimale druk in de opblaasbare manchet, die zorgt voor de strakheid van het systeem van het patiëntapparaat. Regelmatige vervanging van de tracheostomiecanule, waarbij de positie van de canule dagelijks wordt gewijzigd (zie hierboven).

Plotselinge hartstilstand.

Tijdens manipulaties (zuigen, verwisselen van endotracheale tube, tracheostomiecanule) kan een plotselinge hartstilstand optreden, meestal tegen de achtergrond van ernstige onopgeloste hypoxemie, maar het kan zich ook ontwikkelen bij patiënten met langdurige eerdere hypercapnie als gevolg van een snelle afname van Paco2.
Preventie. Preventie van ernstige hypoxemie - tijdig gebruik van mechanische ventilatie, het gebruik van PEEP. Alle manipulaties uitvoeren die complicaties kunnen veroorzaken onder omstandigheden van jetventilatie van de longen, onder ECG-bewaking.
Bij patiënten met een astmatische crisis, verergering van chronisch respiratoir falen, moet mechanische beademing zeer zorgvuldig worden uitgevoerd (het is beter om te beginnen met handmatige beademing).
Behandeling. Onmiddellijke toepassing van borstcompressies tegen de achtergrond van voortdurende mechanische ventilatie.
Verlaging van de arteriële druk na het begin van IVL. Het ontwikkelt zich zelden, meestal bij patiënten die langdurige hypoxie hebben ondergaan vóór het begin van kunstmatige beademing. Het kan ook worden veroorzaakt door een overmatige afname van RasO2, vooral bij HF-ventilatie.
Preventie bestaat uit het tijdig starten van IVL.
Behandeling. Het verminderen van de MOD tot het verschijnen van onafhankelijke ademhalingen, de introductie van prednisolon 60-90 mg intraveneus. Patiënten met hypovolemie blijken infusies te versnellen, tijdelijke weigering van PEEP. Sympathicomimetica worden meestal niet gebruikt. Bij een laag hartminuutvolume kan intraveneuze toediening van dopamine met een snelheid van 15-16 µg/kg per minuut onder controle van de bloeddruk worden aanbevolen.

ANDERE COMPLICATIES

Patiënten die gedurende lange tijd (vele maanden) mechanisch beademd worden, kunnen hyperventilatie ontwikkelen urolithiasis ziekte en nierfalen als gevolg van gasvormige alkalose met een alkalische pH-verschuiving. Preventie van deze complicatie is een periodieke toename lege ruimte apparaten (zie hoofdstuk X).
Zeldzame complicaties die indirect geassocieerd lijken te zijn met mechanische beademing zijn pneumopericardium, gasembolie en maag bloeden onduidelijke etiologie. Misschien zijn deze laatste een gevolg van de vorming van spanningserosie [Zilber A.P., 1984]. Het optreden van longoedeem veroorzaakt door het vasthouden van natriumionen in het lichaam is ook beschreven, wat eerder niet geassocieerd is met mechanische ventilatie, maar met onvoldoende correctie van de water- en elektrolytenbalans bij een patiënt met acute respiratoire insufficiëntie.
U. Shtral (1973) geeft aan dat bij langdurige mechanische beademing sommige patiënten psychische stoornissen kunnen ontwikkelen die worden veroorzaakt door een langdurig verblijf in het ziekenhuis, het onvermogen om met anderen te communiceren, angst voor een mogelijke breuk van het ademhalingsapparaat en de afwezigheid van afleiding.

COMPLICATIES IN VERBAND MET TECHNISCHE FOUTEN IN VENTURE

Overtreding van het hermetische systeem van de patiënt - een beademingsapparaat.
gemanifesteerd plotselinge achteruitgang aandoeningen, het optreden van spontane ademhaling, Scherpe afname borstbewegingen terwijl het apparaat in werking is, drukval in het systeem tijdens inademing en teugvolume geregistreerd door de volumemeter. Het kan gebeuren wanneer het apparaat per ongeluk wordt losgekoppeld van de patiënt, de slangen, de vochtvanger worden losgekoppeld, de luchtbevochtiger niet goed wordt afgesloten nadat er water in is gegoten.
Preventie. Zorgvuldige voorbereiding van apparatuur, bewaking van de toestand van de patiënt, het gebruik van spiromotoren "Signal-3" of "Argus".
Overtreding van de doorgankelijkheid van de verbindingselementen, slangen en canules - een plotselinge toename van de druk in het systeem van de patiënt - apparaat, luchtuitlaat door een waterslot. Patiënten worden rusteloos, hun aanpassing aan het beademingsapparaat is verstoord, samentrekkingen van de hulpspieren verschijnen, cyanose neemt snel toe. Ademhaling in de longen is sterk verzwakt of niet hoorbaar.
Noodgevallen. Het is noodzakelijk om het masker onmiddellijk los te koppelen, de lucht uit de manchet te laten ontsnappen (daarin kan een uitsteeksel ontstaan ​​dat het uiteinde van de buis of canule afsluit), controleer de doorgankelijkheid van de buis of canule met een katheter en zuig de inhoud op uit de luchtwegen. Vervang indien nodig met spoed de slang (canule). Vervolg IVL met een Ruben-zak, controleer de doorgankelijkheid van de slangen en andere verbindingselementen. Vervang het masker indien nodig.
Verplaatsing van de endotracheale tube of tracheostomiecanule. Bij onvoldoende betrouwbare fixatie kan de endotracheale tube afdalen in een van de hoofdbronchiën (meestal in de rechter). Eén-longventilatie treedt op met een sterke toename van rechts-naar-links veneuze shunting als gevolg van gebrek aan ventilatie van de contralaterale long. Om deze complicatie te voorkomen, raden we aan om endotracheale tubes, vooral plastic, niet met een verband te bevestigen, zoals in de praktijk meestal gebeurt, maar altijd met een voldoende lange strook hechtpleister en de hoogte van de stand te markeren (zie hoofdstuk VI).
Bij een slechte fixatie van de tracheostomiecanule kan het uiteinde van de laatste uit de luchtpijp in de wond komen. De patiënt ontwikkelt orale ademhaling en stem, en de lucht die door het beademingsapparaat wordt aangevoerd, verlaat het waterslot en de veiligheidsklep. In dergelijke gevallen is een dringende herziening van de positie van de canule geïndiceerd.
Volgens sommige artsen gaat mechanische beademing noodzakelijkerwijs gepaard met een aantal complicaties, voornamelijk bronchopulmonaal. Soms is dit aanleiding voor protesten tegen het gebruik van kunstmatige beademing of een pessimistische houding daartegenover. Wij beschouwen dergelijke opvattingen als zeer onjuist. Het percentage ontstekingsveranderingen in de longen en luchtwegen bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie blijft inderdaad vrij hoog. We mogen echter niet vergeten dat bij intensieve zorg mechanische beademing in de meest ernstige gevallen wordt uitgevoerd. Door het leven van dergelijke patiënten kunstmatig te verlengen, creëren we daarmee de mogelijkheid om complicaties te ontwikkelen die geen tijd zouden hebben gehad om zich voor te doen als de patiënt in de komende uren of dagen zou zijn overleden zonder ademhalingstherapie. Wij achten het juist om niet te spreken over "complicaties van mechanische ventilatie", maar over "complicaties die optreden bij het proces van mechanische ventilatie".

Tabel 8. Factoren die van invloed zijn op het ontstaan ​​van complicaties tijdens mechanische beademing

In tafel. 8 toont de factoren die complicaties voorkomen en bijdragen aan de ontwikkeling ervan.
We vinden het nodig om nogmaals te benadrukken dat een van de meest belangrijke factoren is hypoxie (de diepte en duur ervan). Het nadelige effect van hypoxie op het verloop van ontstekingsprocessen in de longen kan worden verklaard door een afname van de weerstand van het lichaam tegen de microflora en zijn toxines, zoals er talloze rapporten zijn. Andere stoornissen van homeostase en hemodynamica spelen ook een belangrijke rol. De belangrijkste maatregelen ter voorkoming van complicaties zijn de tijdige start en
correcte selectie van ventilatieparameters, rationele infusie en medicamenteuze (voornamelijk anticoagulantia) therapie.
Het belang van infectie, hypostase in de longen, enz. Mag niet worden onderschat, daarom zijn het bewaken van de toestand van de patiënt en het nauwgezet toepassen van de regels voor de zorg voor hem tijdens mechanische beademing ook de belangrijkste manieren om complicaties te voorkomen. De frequentie van hun ontwikkeling hangt grotendeels af van de kwalificaties en ervaring van medisch personeel, van de organisatie van al het werk op de intensive care.

701) Hebben alle patiënten die mechanische beademing ondergaan moeite om de spontane ademhaling te hervatten?

Veel patiënten die kortdurende kunstmatige beademing van de longen nodig hebben, kunnen zonder veel moeite de spontane ademhaling herstellen.

Voorafgaand aan extubatie moet het vermogen van de patiënt om spontaan door de T-tube of het beademingscircuit van het ademhalingsapparaat te ademen, worden beoordeeld. Hoewel ademen via het beademingscircuit de ademhalingsinspanning van de patiënt kan vergroten en daarom niet wordt aanbevolen.

702) Wat is "ontwenning" van kunstmatige longventilatie?

Het proces van het dagelijks stoppen van kunstmatige beademing van de longen op de intensive care-afdeling professionele taal gewoonlijk spenen genoemd. In de strikte zin van het woord is "spenen" een geleidelijke afname van de ademhalingsondersteuning, terwijl de patiënt geleidelijk steeds meer ademhalingswerk op zich neemt. De term wordt echter meestal breder gebruikt om te verwijzen naar alle methoden om mechanische ventilatie te stoppen. In overeenstemming met gangbare praktijk een dergelijke term wordt in dit boek gebruikt om het gehele proces van stopzetting van de ademhalingsondersteuning te beschrijven, en niet de langzame en geleidelijke overgang van de patiënt naar spontane ademhaling.

703) Leg de plaats uit van "ontwenning" van mechanische beademing in het algemene proces van de behandeling van respiratoire insufficiëntie. Wat bepaalt de succesvolle overgang van de patiënt naar spontane ademhaling en wat zijn de parameters waarmee het succes van "spenen" kan worden voorspeld?

De meeste patiënten kunnen gemakkelijk van mechanische beademing worden "gespeend", maar er zijn veel van dergelijke patiënten die aanzienlijke problemen hebben. Deze groep patiënten veroorzaakt te veel kosten in de gezondheidszorg en vormt een enorme klinische, economische en ethische uitdaging. De belangrijkste bepalende factoren voor de resultaten van "spenen" - de toereikendheid van de pulmonale gasuitwisseling, de functie van de ademhalingsspieren en de psychologische toestand van de patiënt. De verhouding tussen ademhalingsfrequentie en ademvolume is de meest betrouwbare parameter voor het voorspellen van de uitkomst.

704) Noem de omstandigheden waaronder gelijktijdige stopzetting van kunstmatige longbeademing en snelle tracheale extubatie mogelijk zijn.

Gelijktijdige stopzetting van mechanische ventilatie gevolgd door snelle extubatie van de luchtpijp kan bij de meeste postoperatieve patiënten veilig worden uitgevoerd. Het is erg belangrijk om ervoor te zorgen dat de patiënt de luchtweg kan vrijmaken zonder een endotracheale tube en een spontane ademhaling kan behouden. Kwantitatieve fysiologische parameters helpen bij het voorspellen van de kans op succes bij het "spenen", en dit wordt besproken in de antwoorden op de gerelateerde vragen.

705) Hoe moeilijk is het om de ademhalingsondersteuning te stoppen? Hoe belangrijk is het om het juiste moment te kiezen om te beginnen met "spenen" van de beademing?

Het stopzetten van de ademhalingsondersteuning levert moeilijkheden op bij ongeveer 20% van de patiënten, en de belangrijkste oorzaken zijn disfunctie van de ademhalingsspieren als gevolg van een discrepantie tussen de ademhalingsbelasting en het vermogen van de ademhalingsspieren om deze te weerstaan, verslechtering van de oxygenatie en psychologische factoren. Deze procedure is gemakkelijk bij patiënten die kortdurende ondersteuning nodig hebben, maar kan behoorlijk problematisch zijn bij patiënten die herstellen van ernstig acuut ademhalingsfalen. Het "spenen" van dergelijke patiënten van het beademingsapparaat is soms een ernstige zaak klinische taak en vormt het grootste deel van de werklast op de intensive care. De start van het "ontwenningsproces" vereist een zorgvuldige timing: als het onnodig wordt uitgesteld, loopt de patiënt het risico op complicaties die verband houden met mechanische beademing, en de vroege start van "ontwenning" brengt het gevaar van ernstige cardiopulmonale decompensatie met zich mee, en extubatie zal nodig zijn. nog meer vertraagd.

706) Zijn paradoxale samentrekking van de buikwandspieren en frequente oppervlakkige ademhaling betrouwbare indicatoren voor vermoeidheid van de ademhalingsspieren? Is spiervermoeidheid de oorzaak van onsuccesvol "spenen"?

In het verleden een paradoxale reductie buikspieren tijdens het inademen en frequente oppervlakkige ademhaling werden beschouwd als tekenen van vermoeidheid van de ademhalingsspieren. Dienovereenkomstig werd aangenomen dat dit laatste een veelvoorkomende oorzaak was van niet-geslaagd "spenen". Recente studies hebben aangetoond dat vermoeidheid noch een noodzakelijke noch voldoende voorwaarde is voor de ontwikkeling van abnormale bewegingen van de borstkas en de buikwand of een snelle oppervlakkige ademhaling. De aanwezigheid van een verband tussen vermoeidheid en de pathologische aard van de ademhaling sluit vermoeidheid echter niet uit als een van de oorzaken van onsuccesvol "spenen". Helaas weten we simpelweg niet of spiervermoeidheid daadwerkelijk voorkomt bij patiënten met deze kenmerken, en zo ja, hoe belangrijk het is om de klinische uitkomst te bepalen.

707) Welke factor moet worden beoordeeld vóór extubatie van de luchtpijp?

Naast het vermogen van de patiënt om spontaan te ademen zonder onnodige inspanning, moet ook het vermogen van de patiënt om zijn bovenste luchtwegen te beschermen en secreties op te hoesten, worden beoordeeld vóór tracheale extubatie. Patiënten die zelfbeademing zonder extreme inspanning kunnen verdragen, kunnen na extubatie moeilijkheden ondervinden als gevolg van obstructie van de bovenste luchtwegen, het onvermogen om aspiratie te voorkomen of secreties te verwijderen. In tegenstelling tot veel parameters die zijn voorgesteld om "spenen" -resultaten te voorspellen, zijn er geen meetinstrumenten ontwikkeld om de waarschijnlijkheid van complicaties na extubatie betrouwbaar te voorspellen en vertrouwen daarom op dergelijke parameters. klinische factoren, als het bewustzijnsniveau, de hoeveelheid secretie en het vermogen van de patiënt om te hoesten.

708) Welke criteria worden gebruikt om te bepalen optimale tijd om de endotracheale tube (extubatie) te verwijderen na het "ontwennen" van de ademhalingsondersteuning?

Patiënten met een obstructie van de bovenste luchtwegen, overmatige secretie van de luchtwegen en een gestoorde of afwezige faryngeale reflex (met een hoog risico op massale aspiratie van voedsel of maaginhoud) kunnen een voortgezette tracheale intubatie nodig hebben na onderbreking van de mechanische beademing. Als er geen dergelijke stoornissen zijn, wordt aanbevolen om de spontane ademhaling vóór extubatie te controleren met een T-tube. Omdat het slikken enkele uren of dagen na tracheale extubatie kan worden belemmerd, is voorzichtigheid geboden bij het oraal voeden van deze patiënten.

709) Hoe kan men het succes van extubatie voorspellen bij een geïntubeerde patiënt die geen ademhalingsproblemen heeft na stopzetting van de ademhalingsondersteuning?

Als de patiënt niet stikt als reactie op krachtige tongdruk tegen de achterste orofaryngeale wand, wordt dit vaak beschouwd als een contra-indicatie voor tracheale extubatie. Deze reflex is echter afwezig bij ongeveer 20% Gezonde mensen en aspiratiepneumonie kan zich nog steeds ontwikkelen, zelfs als de farynxreflex behouden blijft. Het vermogen om te hoesten is belangrijk omdat de uitdrijvende krachten die gepaard gaan met de hoest normaal gesproken de luchtwegen kunnen vrijmaken tot op het niveau van de middelgrote bronchiën. De hoestreflex kan worden getest door de luchtwegen van de patiënt te irriteren met een zuigkatheter. Patiënten moeten na extubatie enige tijd nauwlettend worden gecontroleerd om te bepalen of herintubatie noodzakelijk is.

Kunstmatige longventilatie (ALV) is het kunstmatig inblazen van lucht in de longen. Het wordt gebruikt als reanimatiemaatregel in geval van ernstige schending van de spontane ademhaling van een persoon, en ook als middel om te beschermen tegen zuurstoftekort veroorzaakt door het gebruik van algemene anesthesie of ziekten die verband houden met een verminderde spontane ademhaling.

Een vorm van kunstmatige beademing is de directe injectie van lucht of een gasmengsel dat bedoeld is om met behulp van een beademingsapparaat in de luchtwegen te ademen. Inademingslucht wordt door de endotracheale tube geblazen. Bij een andere vorm van kunstmatige beademing wordt niet direct lucht in de longen geblazen. In dit geval trekken de longen ritmisch samen en decomprimeren, waardoor passieve in- en uitademing ontstaat. Bij gebruik van de zogenaamde "elektrische long" worden de ademhalingsspieren gestimuleerd door een elektrische impuls. In het geval van schending van de ademhalingsfunctie bij kinderen, vooral bij pasgeborenen, wordt een speciaal systeem gebruikt dat constant een positieve luchtwegdruk handhaaft door middel van in de neus ingebrachte slangen.

Gebruiksaanwijzingen

• Schade aan de longen, hersenen en ruggengraat als gevolg van een ongeval.
• Hulp bij ademhalingsstoornissen geassocieerd met orgaanschade ademhalingssysteem of vergiftiging.
• Langdurige werking.
• Behoud de lichaamsfunctie van een bewusteloze persoon.

De belangrijkste indicatie is complexe langdurige operaties. Door de ventilator komt niet alleen zuurstof het menselijk lichaam binnen, maar ook de gassen die nodig zijn om algemene anesthesie uit te voeren en te behouden, en om bepaalde lichaamsfuncties te waarborgen. Kunstmatige beademing wordt toegepast wanneer de longfunctie is aangetast, zoals bij ernstige longontsteking, hersenbeschadiging (persoon in coma) en/of longen bij een ongeval. Bij beschadiging van de hersenstam, waarin zich de centra bevinden die de ademhaling en de bloedcirculatie regelen, kan mechanische beademing worden verlengd.

Hoe wordt IVL uitgevoerd?

Bij kunstmatige beademing van de longen wordt een beademingsapparaat gebruikt. Op dit apparaat kan de arts nauwkeurig de frequentie en diepte van de ademhalingen instellen. Daarnaast heeft de ventilator een alarmsysteem dat u direct op de hoogte stelt van elke overtreding van het beademingsproces. Als de patiënt wordt beademd met een gasmengsel, stelt en regelt het beademingsapparaat de samenstelling ervan. Het ademhalingsmengsel komt binnen via een slang die is aangesloten op een endotracheale tube die in de luchtpijp van de patiënt is geplaatst. Maar soms wordt in plaats van een tube een masker gebruikt dat de mond en neus bedekt. Als de patiënt langdurige beademing nodig heeft, wordt de endotracheale tube ingebracht door het gat in de voorste wand van de luchtpijp, d.w.z. een tracheostoma wordt gedaan.

Tijdens de operatie worden de beademing en de patiënt verzorgd door een anesthesioloog. Ventilatoren worden alleen gebruikt in de operatiekamer of op intensive care-afdelingen en in speciale ambulances.

Als er complicaties optreden (bijvoorbeeld ernstige misselijkheid, enz.) Tijdens het gebruik van anesthesie, moet dit aan de arts worden gemeld.

Kunstmatige ventilatie van de longen wordt niet alleen gebruikt bij een plotselinge stopzetting van de bloedcirculatie, maar ook bij andere terminale staten wanneer de activiteit van het hart behouden blijft, maar de functie sterk wordt aangetast externe ademhaling(mechanische verstikking, uitgebreid trauma aan de borst, hersenen, acute vergiftiging, ernstig arteriële hypotensie actieve cardiogene shock, status astmaticus en andere aandoeningen waarbij metabole en gasvormige acidose voortschrijdt).

Voordat u doorgaat met het herstel van de ademhaling, is het raadzaam om ervoor te zorgen dat de luchtweg vrij is. Open hiervoor de mond van de patiënt (verwijder uitneembaar kunstgebit) en gebruik vingers, een gebogen klem en gaas om voedselresten en andere zichtbare vreemde voorwerpen te verwijderen.

Indien mogelijk wordt de inhoud opgezogen met behulp van elektrische afzuiging door een breed lumen van een buis die rechtstreeks in de mondholte wordt ingebracht, en vervolgens door een neuskatheter. In geval van regurgitatie en aspiratie van de maaginhoud is het noodzakelijk om de mondholte grondig te reinigen, aangezien zelfs een minimale reflux in de bronchiale boom ernstige post-reanimatiecomplicaties veroorzaakt (syndroom van Mendelssohn).

Patiënten met een acuut myocardinfarct moeten zich beperken tot voedsel, aangezien te veel eten, vooral op de eerste dag van de ziekte, vaak de directe oorzaak is van een plotselinge circulatiestilstand. Het uitvoeren van reanimatie gaat in deze gevallen gepaard met regurgitatie en aspiratie van de maaginhoud. Om deze formidabele complicatie te voorkomen, is het noodzakelijk om de patiënt een iets verhoogde positie te geven door het hoofdeinde van het bed omhoog te brengen, of om een ​​Trendelenburg-positie te creëren. In het eerste geval wordt het risico van terugvloeiing van de maaginhoud in de luchtpijp verminderd, hoewel tijdens mechanische ventilatie een bepaald deel van de ingeademde lucht de maag binnendringt, het uitrekken ervan optreedt en wanneer indirecte massage hartoprispingen komen vroeg of laat voor. In de Trendelenburg-positie is het mogelijk om de uitstromende maaginhoud met behulp van elektrische afzuiging te evacueren, gevolgd door het inbrengen van een sonde in de maag. Het uitvoeren van deze manipulaties vereist een bepaalde hoeveelheid tijd en de juiste vaardigheden. Daarom moet u eerst het hoofdeinde iets optillen en vervolgens de sonde inbrengen om de inhoud van de maag te verwijderen.

De toegepaste methode van sterke druk op het epigastrische gebied van de patiënt om hyperdistensie van de maag te voorkomen, kan de evacuatie van lucht en maaginhoud veroorzaken, gevolgd door onmiddellijke aspiratie.

IVL wordt meestal gestart in de positie van de patiënt op zijn rug met zijn hoofd naar achteren gegooid. Dit draagt ​​​​bij aan de volledige opening van de bovenste luchtwegen, aangezien de wortel van de tong weg beweegt van de achterkant van de keelholte. Bij afwezigheid van een beademingsapparaat ter plaatse, moet onmiddellijk worden begonnen met mond-op-mond- of mond-op-neusbeademing. De keuze van de IVL-techniek wordt voornamelijk bepaald door spierontspanning en doorgankelijkheid van het overeenkomstige deel van de bovenste luchtwegen. Bij voldoende spierontspanning en een vrije (doorlaatbare voor lucht) mondholte is het beter om mond-op-mondbeademing uit te voeren. Om dit te doen, duwt de beademingsballon, het hoofd van de patiënt naar achteren gooiend, met één hand de onderkaak naar voren, en met de wijsvinger en duimen de andere hand sluit de neus van het slachtoffer stevig. Na een diepe ademhaling maakt de beademingsballon, terwijl hij zijn mond stevig tegen de halfopen mond van de patiënt drukt, een geforceerde uitademing (binnen 1 s). In dit geval gaat de borst van de patiënt vrij en gemakkelijk omhoog en na het openen van de mond en neus wordt een passieve uitademing uitgevoerd met een typisch geluid van uitgeademde lucht.

In sommige gevallen is het noodzakelijk om mechanische beademing uit te voeren in aanwezigheid van tekenen van spasme van de kauwspieren (in de eerste seconden na een plotselinge stopzetting van de bloedcirculatie). Het is ongepast om tijd te besteden aan de introductie van een mondverruimer, omdat dit niet altijd mogelijk is. Ventilatie moet van mond tot neus beginnen. Net als bij mond-op-mondbeademing, wordt het hoofd van de patiënt achterover gegooid en, nadat hij eerder het gebied van de onderste neusgangen van de patiënt met zijn lippen heeft omklemd, ademt hij diep uit.

Op dit moment is de mond van het slachtoffer bedekt met de duim of wijsvinger van de hand van de beademingsballon die de kin ondersteunt. Passieve uitademing vindt voornamelijk plaats via de mond van de patiënt. Meestal wordt bij mond-op-mond- of mond-op-neusademhaling een gaasje of zakdoek gebruikt. Ze interfereren in de regel met het uitvoeren van mechanische ventilatie, omdat ze snel nat worden, afdwalen en de doorgang van lucht naar de bovenste luchtwegen van de patiënt voorkomen.

In de kliniek worden diverse luchtslangen en maskers veel gebruikt voor mechanische beademing. Het is het meest fysiologisch om hiervoor een S-vormige buis te gebruiken, die in de mondholte boven de tong wordt ingebracht voordat deze het strottenhoofd binnengaat. Het hoofd van de patiënt wordt achterover gegooid, de S-vormige buis wordt met een bocht 8-12 cm in de keelholte gestoken en in deze positie vastgezet met een speciale komvormige flens. De laatste, die zich in het midden van de buis bevindt, drukt de lippen van de patiënt er stevig op en zorgt voor voldoende ventilatie van de longen. De beademingsballon bevindt zich achter het hoofd van de patiënt, duwt met de pink en ringvinger van beide handen de onderkaak naar voren, drukt met de wijsvingers stevig op de flens van de S-vormige buis en sluit de neus van de patiënt met de duimen . De arts ademt diep uit in het mondstuk van de buis, waarna een excursie van de borstkas van de patiënt wordt genoteerd. Als er bij het inademen van de patiënt een gevoel van weerstand is of alleen het epigastrische gebied omhoog gaat, is het nodig de slang iets strakker te maken, aangezien de epiglottis mogelijk over de ingang van het strottenhoofd is geklemd of het distale uiteinde van de slang is bevindt zich boven de ingang van de slokdarm.

In dit geval is bij voortdurende beademing de mogelijkheid van regurgitatie van de maaginhoud niet uitgesloten.

Het is gemakkelijker en betrouwbaarder om in noodsituaties een conventioneel anesthesieademhalingsmasker te gebruiken, wanneer de uitgeademde lucht van de beademingsballon door de fitting wordt geblazen. Het masker is hermetisch bevestigd aan het gezicht van het slachtoffer, waarbij ook het hoofd naar achteren wordt gegooid, de onderkaak wordt geduwd, evenals bij het ademen door de S-vormige buis. Deze methode lijkt op een mond-op-neusventilator, omdat bij een strakke fixatie van het anesthesie-ademhalingsmasker de mond van het slachtoffer meestal gesloten is. Met enige vaardigheid kan het masker zo worden gepositioneerd dat de mondholte iets opent: hiervoor wordt de onderkaak van de patiënt naar voren geduwd. Voor een betere ventilatie van de longen met behulp van een anesthesie-ademhalingsmasker, kunt u eerst het orofaryngeale luchtkanaal binnengaan; dan wordt de ademhaling uitgevoerd door de mond en neus van het slachtoffer.

Er moet aan worden herinnerd dat bij alle methoden van expiratoire ventilatie op basis van het blazen in de beschadigde lucht van de beademingsballon, de zuurstofconcentratie in de uitgeademde lucht ten minste 17-18 vol% moet zijn. Als de reanimatie door één persoon wordt uitgevoerd, daalt de zuurstofconcentratie in de uitgeademde lucht met een toename van zijn fysieke activiteit tot onder de 16 volumeprocent en neemt de oxygenatie van het bloed van de patiënt natuurlijk sterk af. Bovendien, hoewel bij het redden van het leven van een patiënt de hygiënische voorzorgsmaatregelen tijdens mechanische beademing volgens de mond-op-mond- of mond-op-neusmethode naar de achtergrond verdwijnen, kunnen ze niet worden verwaarloosd, vooral als reanimatie van besmettelijke patiënten wordt uitgevoerd uit. Voor dit doel moeten er op elke afdeling van een medische instelling apparaten zijn voor handmatige beademing. Dergelijke apparaten maken ventilatie mogelijk via een anesthesie-ademhalingsmasker (evenals via een endotracheale buis) met omgevingslucht of zuurstof uit een gecentraliseerd zuurstofsysteem of uit een draagbare zuurstofcilinder naar de zuigklep van een reservoirtank. Door de toevoer van zuurstof te regelen, is het mogelijk om 30 tot 100% van de concentratie in de ingeademde lucht te bereiken. Het gebruik van apparaten voor handmatige beademing maakt het mogelijk om het anesthesie-ademhalingsmasker stevig op het gezicht van de patiënt te bevestigen, aangezien actieve inademing in de patiënt en zijn passieve uitademing worden uitgevoerd via een niet-omkeerbare ademhalingsklep. Het gebruik van een dergelijk ademhalingsapparaat voor reanimatie vereist bepaalde vaardigheden. Het hoofd van de patiënt wordt naar achteren gegooid, de onderkaak wordt met de pink naar voren geduwd en met de ring- en middelvinger bij de kin vastgehouden, het masker wordt met één hand vastgezet en met een grote en wijsvingers; met de andere hand drukt de beademingsballon de adembalg samen. Het is het beste om een ​​positie achter het hoofd van de patiënt te kiezen.

In een aantal gevallen, vooral bij ouderen, is het bij afwezigheid van tanden en geatrofieerde alveolaire processen van de kaken niet mogelijk om het anesthesie-ademhalingsmasker goed af te sluiten op het gezicht van het slachtoffer. In een dergelijke situatie is het raadzaam om een ​​​​orofaryngeaal luchtkanaal te gebruiken of mechanische ventilatie uit te voeren nadat het masker alleen is afgesloten met de neus van de patiënt met een goed gesloten mondholte. In het laatste geval wordt natuurlijk een kleiner anesthesie-ademhalingsmasker gekozen en is de afgedichte rand (obturator) voor de helft gevuld met lucht. Dit alles sluit fouten bij de uitvoering van mechanische ventilatie niet uit en vereist vooropleiding medisch personeel op speciale poppen voor cardiopulmonale reanimatie. Dus, met hun hulp, kunt u de basisreanimatiemaatregelen uitwerken en, belangrijker nog, leren om de doorgankelijkheid van de luchtwegen te bepalen met voldoende borstuitslag en de hoeveelheid ingeademde lucht evalueren. Voor volwassen slachtoffers ligt het benodigde ademvolume tussen de 500 en 1000 ml. Bij overmatig luchtblazen is een longruptuur mogelijk, meestal in gevallen van emfyseem, waarbij lucht de maag binnendringt, gevolgd door regurgitatie en aspiratie van de maaginhoud. Toegegeven, in moderne apparaten voor handmatige ventilatie is er een veiligheidsklep die overtollige lucht in de atmosfeer dumpt. Dit is echter ook mogelijk bij onvoldoende ventilatie van de longen als gevolg van verminderde doorgankelijkheid van de luchtwegen. Om dit te voorkomen is een constante bewaking van de borstuitslag of auscultatie van ademhalingsgeluiden noodzakelijk (aan beide zijden verplicht).

In noodsituaties, wanneer het leven van de patiënt afhangt van enkele minuten, is het normaal om ernaar te streven om zo snel en efficiënt mogelijk hulp te bieden. Dit brengt soms abrupte en onterechte bewegingen met zich mee. Een te krachtig kantelen van het hoofd van de patiënt kan dus leiden tot een verminderde cerebrale circulatie, vooral bij patiënten met ontstekingsziekten van de hersenen, traumatisch hersenletsel. Overmatig blazen van lucht, zoals hierboven vermeld, kan leiden tot longruptuur en pneumothorax, en geforceerde ventilatie in de aanwezigheid van vreemde lichamen in de mondholte kan bijdragen aan hun ontwrichting in de bronchiale boom. In dergelijke gevallen kan de patiënt, zelfs als het mogelijk is om de hartactiviteit en ademhaling te herstellen, overlijden aan complicaties die gepaard gaan met reanimatie (longruptuur, hemo- en pneumothorax, aspiratie van maaginhoud, aspiratiepneumonie, syndroom van Mendelssohn).

Het meest adequaat kan mechanische beademing worden uitgevoerd na endotracheale intubatie. Tegelijkertijd zijn er indicaties en contra-indicaties voor deze manipulatie met een plotselinge stopzetting van de bloedcirculatie. Het is algemeen aanvaard dat men in de vroege stadia van cardiopulmonale reanimatie geen tijd moet besteden aan deze procedure: de ademhaling stopt tijdens intubatie en als het technisch moeilijk uit te voeren is (een korte nek bij het slachtoffer, stijfheid in de cervicale wervelkolom), dan als gevolg van verergering van hypoxie kan komen dood. Als het echter om een ​​aantal redenen, met name vanwege de aanwezigheid van vreemde voorwerpen en braaksel in de luchtwegen, onmogelijk is om mechanische beademing uit te voeren, wordt endotracheale intubatie essentieel. Tegelijkertijd worden met behulp van een laryngoscoop visuele controle en zorgvuldige evacuatie van braaksel en andere vreemde voorwerpen uit de mondholte uitgevoerd. Bovendien maakt de introductie van een endotracheale tube in de luchtpijp het mogelijk om voldoende mechanische ventilatie tot stand te brengen, gevolgd door aspiratie door de tube van de inhoud van de bronchiale boom en passende pathogenetische behandeling. Het is raadzaam om een ​​endotracheale tube in te brengen in gevallen waarin de reanimatie langer dan 20-30 minuten duurt of wanneer de hartactiviteit is hersteld, maar de ademhaling sterk belemmerd of onvoldoende is. Gelijktijdig met endotracheale intubatie wordt een maagsonde in de maagholte ingebracht. Voor dit doel wordt, onder controle van een laryngoscoop, eerst een endotracheale tube in de slokdarm gebracht en wordt er een dunne maagsonde doorheen in de maag gestoken; vervolgens wordt de endotracheale tube verwijderd en wordt het proximale uiteinde van de maagsonde via de neusholte naar buiten gebracht met behulp van een neuskatheter.

Endotracheale intubatie kan het beste worden gedaan na voorventilatie met een handmatig beademingsapparaat met 100% zuurstof. Voor intubatie is het nodig om het hoofd van de patiënt te kantelen zodat de keelholte en de luchtpijp een rechte lijn vormen, de zogenaamde "klassieke Jackson-positie". Het is handiger om de patiënt in de "verbeterde Jackson-positie" te plaatsen, waarbij het hoofd naar achteren wordt gegooid, maar 8-10 cm boven het bedniveau wordt geheven. Nadat de mond van de patiënt is geopend met de wijsvinger en duim van de rechterhand, met de linkerhand, waarbij de tong geleidelijk iets naar links en omhoog wordt geduwd vanaf het mes met het gereedschap, wordt een laryngoscoop in de mondholte ingebracht. Het is het beste om een ​​gebogen laryngoscoopblad (Macintosh-type) te gebruiken met het uiteinde tussen de voorste farynxwand en de basis van de epiglottis. Door de epiglottis op te heffen door het uiteinde van het blad op de voorwand van de keelholte te drukken ter hoogte van de glosso-epiglossale plooi, wordt de glottis zichtbaar gemaakt. Soms vereist dit enige druk van buitenaf op de voorwand van het strottenhoofd. Rechter hand onder visuele controle wordt een endotracheale tube via de glottis in de trachea gebracht. Bij reanimatie is het raadzaam om een ​​endotracheale tube met een opblaasbare manchet te gebruiken om lekkage van maaginhoud vanuit de mondholte naar de luchtpijp te voorkomen. Steek de endotracheale tube niet verder dan de glottis voorbij het uiteinde van de opblaasbare manchet.

Met de juiste locatie van de buis in de luchtpijp komen beide helften van de borstkas gelijkmatig omhoog tijdens het ademen, inademing en uitademing veroorzaken geen weerstandsgevoel: tijdens auscultatie is de ademhaling aan beide zijden van de longen gelijkmatig. Als de endotracheale tube per ongeluk in de slokdarm wordt ingebracht, stijgt het epigastrische gebied bij elke ademhaling, zijn er geen ademhalingsgeluiden tijdens auscultatie van de longen en is uitademing moeilijk of afwezig.

Vaak wordt een endotracheale buis in de rechter bronchus gevoerd, waardoor deze wordt afgesloten, waarna de ademhaling aan de linkerkant niet wordt gehoord en de tegenovergestelde variant van de ontwikkeling van een dergelijke complicatie is niet uitgesloten. Soms, als de manchet te hard is opgeblazen, kan deze de opening van de endotracheale tube bedekken.

Op dit moment komt er bij elke ademhaling een extra hoeveelheid lucht in de longen en is uitademen erg moeilijk. Daarom is het bij het opblazen van de manchet noodzakelijk om te focussen op de controleballon, die is verbonden met de obturatiemanchet.

Zoals reeds vermeld, is het in sommige gevallen technisch moeilijk om endotracheale intubatie uit te voeren. Dit is vooral moeilijk als de patiënt een korte, dikke nek en beperkte mobiliteit in de cervicale wervelkolom heeft, aangezien slechts een deel van de glottis zichtbaar is met directe laryngoscopie. In dergelijke gevallen is het noodzakelijk om een ​​metalen geleider (met een olijf aan het distale uiteinde) in de endotracheale tube te steken en de tube een steilere bocht te geven, zodat deze in de trachea kan worden ingebracht.

Om perforatie van de luchtpijp met een metalen geleider te voorkomen, wordt de endotracheale tube met de geleider op korte afstand (2-3 cm) voorbij de glottis ingebracht en wordt de geleider onmiddellijk verwijderd en wordt de buis met zachte translatie in de luchtpijp van de patiënt gebracht. bewegingen.

Endotracheale intubatie kan ook blind worden uitgevoerd, terwijl de wijs- en middelvinger van de linkerhand diep langs de wortel van de tong worden ingebracht, de epiglottis naar voren wordt geduwd met de middelvinger en de inlaat naar de slokdarm wordt bepaald met de wijsvinger . Een endotracheale tube wordt tussen de wijs- en middelvinger in de luchtpijp gebracht.

Opgemerkt moet worden dat endotracheale intubatie kan worden uitgevoerd onder omstandigheden van goede spierontspanning, die 20-30 seconden na hartstilstand optreedt. Bij trismus (spasme) van de kauwspieren, wanneer het moeilijk is om de kaken te openen en het laryngoscoopblad tussen de tanden te plaatsen, is het mogelijk om de gebruikelijke tracheale intubatie uit te voeren na de voorafgaande toediening van spierverslappers, wat niet helemaal wenselijk is ( langdurige uitschakeling van de ademhaling tegen de achtergrond van hypoxie, moeilijk herstel van het bewustzijn, verdere onderdrukking van hartactiviteit), of probeer een endotracheale tube via de neus in de neus te brengen. Een gladde buis zonder manchet met een uitgesproken bocht, gesmeerd met steriele vaseline, wordt onder visuele controle door de neusholte naar de luchtpijp ingebracht met directe laryngoscopie met behulp van een geleidende intubatietang of tang.

Als directe laryngoscopie niet mogelijk is, moet men proberen een endotracheale tube via de neus in de luchtpijp te brengen, waarbij als controle het optreden van ademgeluiden in de longen wordt gebruikt wanneer er lucht in wordt geblazen.

Bij cardiopulmonale reanimatie kunnen dus alle methoden van mechanische beademing met succes worden toegepast. Vanzelfsprekend mogen expiratoire beademingsmethoden, zoals mond-op-mond- of mond-op-neusbeademing, alleen worden gebruikt als handmatige ventilatoren ter plaatse niet beschikbaar zijn.

Elke arts moet zich vertrouwd maken met de techniek van endotracheale intubatie, aangezien in sommige gevallen alleen het inbrengen van een endotracheale tube in de luchtpijp voldoende ventilatie kan bieden en ernstige complicaties als gevolg van regurgitatie en aspiratie van maaginhoud kunnen voorkomen.

Voor langdurige mechanische ventilatie worden volumetrische ademhalingstoestellen van het type RO-2, RO-5, RO-6 gebruikt. Ventilatie vindt in de regel plaats via een endotracheale tube. De ventilatiemodus wordt geselecteerd afhankelijk van de indicatoren van de partiële spanning van kooldioxide, zuurstof in arterieel bloed; IVL wordt uitgevoerd in de modus van matige hyperventilatie. Om de werking van het beademingsapparaat te synchroniseren met de spontane ademhaling van de patiënt, morfinehydrochloride (1 ml van een 1%-oplossing), seduxen (1-2 ml van een 0,5%-oplossing), natriumoxybutyraat (10-20 ml van een 20%-oplossing ) worden gebruikt. Toegegeven, het is niet altijd mogelijk om het gewenste effect te bereiken. Voordat u spierverslappers introduceert, moet u ervoor zorgen dat de luchtweg open is. En alleen met een sterke opwinding van de patiënt (niet geassocieerd met hypoxie als gevolg van fouten in mechanische ventilatie), wanneer verdovende middelen niet leiden tot het stoppen van de spontane ademhaling, kunnen kortdurende spierverslappers worden gebruikt (ditilin 1-2 mg / kg lichaamsgewicht). Tubocurarine en andere niet-depolariserende spierverslappers zijn gevaarlijk om te gebruiken vanwege de mogelijkheid om de bloeddruk verder te verlagen.

prof. AI Gritsjoek

"In welke gevallen is kunstmatige ventilatie van de longen, methoden van mechanische ventilatie" sectie

Zavertailo L.L., Ermakov E.A., Semenkova G.V., Malkov O.A., Leiderman I.N.

Regionaal ziekenhuis "Traumatologisch centrum" Surgut

Surgut staatsuniversiteit

Lijst van afkortingen

IVL kunstmatige longbeademing

MOH metabolisch gemedieerde hypercapnie

ARF acuut ademhalingsfalen

ICU afdeling reanimatie en intensive care

HR aantal hartslagen

A/CMV gecontroleerde ventilatie

CPAP continue positieve luchtwegdruk

f ademhalingsfrequentie

FiO2 inspiratoire zuurstoffractie

IMV intermitterende geforceerde ventilatie

MMV verplichte minuutventilatie

t lichaamstemperatuur

PaCO2 partiële druk van kooldioxide in arterieel bloed

PaO2 partiële zuurstofdruk in arterieel bloed

PEEP positieve eind expiratoire druk

PSV drukondersteuningsmodus

RSBI ademfrequentie/volume-index

SaO2-verzadiging van hemoglobine met zuurstof in arterieel bloed

SIMV gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie

TSB spontane ademhalingsproeven

Vt ademvolume

Relevantie van het probleem

Een van de belangrijke problemen van de respiratoire geneeskunde is de overgang van de patiënt naar spontane ademhaling na langdurige kunstmatige longventilatie (ALV). Afname van de beademingsondersteuning van patiënten dient plaats te vinden rekening houdend met het herstel van de levensvatbaarheid van het ademhalingssysteem. De procedure voor het beëindigen van de beademingsondersteuning is echter vaak complexer dan de beademing zelf. Volgens de literatuurgegevens wordt bij 30% van de patiënten mechanische beademing uitgevoerd kritieke toestand. Bij ongeveer tweederde van de patiënten kan de beademing worden stopgezet zonder speciale technologieën. Het probleem is het resterende derde deel van de patiënten, wiens pogingen om over te gaan op spontane ademhaling tot 40% - 50% van de totale duur van de beademingsondersteuning kunnen in beslag nemen. IVL is een voldoende invasieve techniek, waardoor tijdige beëindiging relevant is. MET klinisch punt visie, is het erg belangrijk om nauwkeurig het moment te bepalen waarop de patiënt klaar is om over te gaan op spontane ademhaling. Onredelijk langdurige beademing leidt tot de ontwikkeling van complicaties in het ademhalings- en cardiovasculaire systeem, buitensporige economische kosten en verhoogde mortaliteit. Voortijdige stopzetting van mechanische ventilatie kan acuut optreden cardiovasculaire insufficiëntie. Het is de oorzaak van re-intubatie van de luchtpijp en alle complicaties van daaropvolgende langdurige mechanische beademing, waardoor de overgang van de patiënt naar spontane ademhaling nog meer wordt vertraagd. Volgens verschillende auteurs varieert de frequentie van herintubatie binnen een vrij breed bereik - van 3 tot 22,6%. Pogingen om het probleem van het stoppen van de ademhalingsondersteuning op te lossen zijn tot nu toe empirisch van aard geweest en de voorgestelde methoden zijn niet voldoende gestandaardiseerd. Om te verwijzen naar het proces van het overbrengen van de patiënt naar spontane ademhaling in de Engelse literatuur, worden twee termen gebruikt: spenen (spenen) en bevrijden (vrijgeven).

De indicatie voor mechanische beademing is het onvermogen van de patiënt om het ademhalingswerk uit te voeren vanwege de sterke toename ervan, of vanwege een afname van het vermogen van de patiënt om effectief te ademen, en ook vanwege een combinatie van deze twee redenen. Talrijke acute pathologische aandoeningen vergroten de ademhalingsinspanning door de compliantie van long- of borstweefsel kritisch te verminderen, de luchtwegweerstand te verhogen of de kooldioxideproductie te verhogen. Het ademwerk weerspiegelt de zuurstofprijs van de ademhaling, die in rust bij een gezond persoon varieert van 1% tot 3% van de totale zuurstof die door het lichaam wordt verbruikt. De levensvatbaarheid van het externe ademhalingssysteem hangt af van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren, de veiligheid van het ademhalingscentrum, de integriteit van de neuronale verbindingen tussen het ademhalingscentrum van de hersenen en de ademhalingsspieren, en de staat van neuromusculaire geleiding.

Voorwaarden voor het stoppen van de ademhalingsondersteuning

Indicaties voor het beëindigen van de ademhalingsondersteuning van de patiënt zijn de volgende klinische criteria: voltooiing van de acute fase van de ziekte; het bereiken van een stabiele klinische, neurologische en hemodynamische status; afwezigheid of significante regressie van ontstekingsveranderingen in de longen, afwezigheid van bronchospasme, herstel hoestreflex en hoestschok; eliminatie van complicaties van andere organen en systemen die kunnen worden gecorrigeerd, septische complicaties, hypercoagulatie, koorts. De behoefte aan ventilatie moet worden verminderd door factoren die de CO2-productie verhogen te elimineren: rillingen, pijn, opwinding, trauma, brandwonden, sepsis, overvoeding. Bovenstaande aandoeningen kunnen als volgt worden samengevat: cardiovasculaire stabiliteit: normale hartslag, geen of minimale doses vasopressoren; normothermie, t< 38°C; отсутствие ацидоза; гемоглобин 80-100г/л; достаточный уровень сознания, сумма баллов по шкале комы Глазго >13 punten; gestopt met de introductie van kalmerende middelen; stabiele water-elektrolyt en metabolische status. Belangrijke voorwaarden voor het stoppen van mechanische beademing zijn een vermindering van de hoeveelheid luchtwegweerstand, die wordt bereikt door de optimale diameter van de endotracheale tube of tracheostomiecanule te kiezen, tijdige grondige verwijdering van bronchiale secreties, adequate voeding en training van de ademhalingsspieren. Adequaat herstel van beschermende reflexen, samenwerking tussen luchtwegen en patiënt samen met normale indicatoren van bloedoxygenatie en ademhalingsmechanica zijn noodzakelijke factoren voor het beëindigen van ademhalingsondersteuning.

Criteria voor de bereidheid van de patiënt om over te gaan op spontane ademhaling

Het bepalen van de bereidheid van de patiënt om over te gaan op spontane ademhaling vereist een reeks diagnostische tests. Als belangrijkste criteria worden meestal indicatoren van de zuurstofstatus van het lichaam gebruikt, ondanks het feit dat er geen consensus bestaat over hun waarden - zie tabel. 1 .

tafel 1

Criteria voor de bereidheid van de patiënt om mechanische beademing te stoppen

Om de levensvatbaarheid van het externe ademhalingssysteem te beoordelen, wordt de waarde van de maximale negatieve inademingsdruk (bij inademing met een gesloten masker) gebruikt - minimaal 30 mm Hg. . Het beste criterium is naar onze mening de meting van de occlusale druk (test P01) en het vermogen van de patiënt om een ​​vacuüm (inademingsinspanning) te creëren van minimaal 20 cm waterst. De essentie van de P01-test is dat bij het inademen via een gezichtsmasker, met behulp van een speciaal ventiel, de luchtstroom wordt geblokkeerd en de verdunning bij de mond 0,1 seconde na het begin van de inspiratie wordt gemeten. De test kenmerkt de centrale inspiratoire activiteit, is niet afhankelijk van de mechanica van inspiratie, maar vereist speciale apparatuur. Normaal gesproken is de waarde van P01 1-1,8 cm water. Kunst. . Als aanvullende criteria aanbevolen: ademhalingsfrequentie< 35 в минуту ; дыхательный объём >5ml/kg; spontane ventilatie< 10-15 л/мин; жизненная емкость легких (ЖЕЛ) >10-15 ml/kg; de maximale vrijwillige ventilatie is groter dan tweemaal de ventilatie in rust; de verhouding tussen ademhalingsfrequentie en ademhalingsvolume<105, тест Р01< 6 см H2O, произведение Р01 и индекса RSBI < 450 (RSBI - индекс частота/объём дыхания) . В силу различных причин перечисленные выше показатели не обладают большой прогностической ценностью, за исключением индекса RSBI .

De RSBI-indicator wordt berekend met de formule

RSBI = f/Vt,

waarbij f de ademhalingsfrequentie is (ademhalingen per minuut); Vt - ademvolume (liter). De bepaling van deze index kan worden uitgevoerd tijdens de spontane ademhaling van de patiënt door het T-vormige systeem. Als de RSBI kleiner is dan 100, kan de patiënt worden geëxtubeerd, met een kans van 80% tot 95% op spontane ademhaling zonder complicaties. Voor RSBI > 120 heeft de patiënt voortdurende ademhalingsondersteuning nodig. De RSBI-index heeft meerdere voordelen: hij is eenvoudig te bepalen, niet afhankelijk van de inzet en medewerking van de patiënt, heeft een hoge voorspellende waarde en heeft gelukkig een ronde drempelwaarde van 100 die makkelijk te onthouden is. Er moet rekening mee worden gehouden dat bijna alle voorgestelde criteria voor de bereidheid van de patiënt om te stoppen met ademhalingsondersteuning gebaseerd zijn op een eenzijdige beoordeling van ofwel de ademhalingsinspanning ofwel de consistentie van het ademhalingssysteem. Het is dus niet verwonderlijk dat ze vertegenwoordigen geen absolute diagnostische waarde.

Factoren die het beëindigen van de ademhalingsondersteuning verhinderen

De duur van de protheses van de functie van externe ademhaling mag niet langer zijn dan de tijd die nodig is voor de correctie van de overeenkomstige pathologie. Vaak wordt de duur van mechanische beademing echter langer door een aantal factoren: niet-ventilerend (misbruik van sedativa, ondervoeding, onvoldoende psychologische ondersteuning, onvoldoende cardiale ondersteuning), beademing (hyperventilatie, hypoventilatie, onvoldoende preventie van complicaties). Er is een directe afhankelijkheid van de complexiteit van het proces van het stoppen van de ademhalingsondersteuning van de duur van mechanische beademing. De meest voorkomende oorzaak van onsuccesvolle "speen"-pogingen is het falen van het ademhalingssysteem. De belangrijkste mechanismen voor de ontwikkeling van insolventie zijn onder meer een afname van de ventilatiecapaciteit (afname van de activiteit van het ademhalingscentrum, disfunctie van het diafragma, een afname van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren, een schending van de mechanische eigenschappen van de borstkas ), een toename van de ventilatiebehoefte, een toename van het ademwerk. Het criterium voor onvoldoende spontane ademhaling is PaO2< 100 мм рт. ст. при FiO2 >0,5 . De belangrijkste redenen voor het mislukken van pogingen tot "spenen" worden ook beschouwd als schendingen van de gasuitwisseling, het cardiovasculaire systeem, psychologische afhankelijkheid van het beademingsapparaat en de insufficiëntie van het externe ademhalingssysteem van de patiënt. Tegelijkertijd is een belangrijk klinisch probleem linkerventrikelfalen, de belangrijkste redenen voor de ontwikkeling hiervan zijn de verandering van positieve intrathoracale druk naar negatief, een toename van de productie van catecholamines en een toename van het ademwerk. Negatieve intrapleurale druk tijdens spontane ademhaling verhoogt zowel de linker ventriculaire afterload als de linker ventriculaire einddiastolische druk. Beide factoren kunnen myocardischemie veroorzaken als gevolg van een verhoogde zuurstofbehoefte. Een toename van de productie van catecholamine en een toename van de ademhalingsinspanning sluiten de vicieuze cirkel van myocardischemie, wat uiteindelijk leidt tot longoedeem en arteriële hypoxemie. Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel als gevolg van verwondingen, bloedingen, infecties (meningitis, encefalitis), ziekten van het ruggenmerg kunnen aanzienlijke moeilijkheden veroorzaken bij het "ontwennen" als gevolg van een ongunstige combinatie van factoren zoals een inefficiënt hoestmechanisme en een afname van neurologische -ademhalingsaandrijving. De activiteit van het ademhalingscentrum wordt aanzienlijk verminderd onder omstandigheden van metabole alkalose. Het is noodzakelijk om rekening te houden met het overmatig voorschrijven van sedativa - bij veel ernstig zieke patiënten komen nier- en leverinsufficiëntie samen, wat de eliminatie van sedativa vertraagt, wat langdurige sedatie en spieratrofie veroorzaakt. Diafragmadisfunctie is een gevolg van trauma (beschadiging van de hoge delen van het ruggenmerg), ontwikkelt zich vaak na chirurgische ingrepen op de bovenste verdieping van de buikholte, evenals door polyneuropathie of myopathie, als complicaties van sepsis en meervoudig orgaanfalen . Talrijk klinische oorzaken verminderen de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. Er wordt belang gehecht aan het veranderen van de geometrie van het diafragma, transdiafragmatische druk. Eiwit-energietekort, verminderde activiteit van de ademhalingsspieren, algehele achteruitgang Motorische activiteit, inactiviteit als gevolg van bedrust, toegenomen spierkatabolisme zijn oorzaken van ernstige spierdisfunctie. In een dierexperiment is aangetoond dat het proces van atrofie in het middenrif sneller verloopt dan in skeletspieren. Kracht en een adequate spierfunctie zijn afhankelijk van onderhoud normale niveaus fosfor, calcium, magnesium, kalium. Hyperventilatie leidt tot atrofie van de ademhalingsspieren. Hypoventilatie - tot de vermoeidheid van de ademhalingsspieren, die tot 48 uur kan duren om te herstellen. Klinische symptomen vermoeidheid - frequente oppervlakkige ademhaling en paradoxale samentrekking van de buikspieren.

Effecten van voedingstekorten

Beademde patiënten zijn vatbaarder voor energie- en eiwitondervoeding dan spontaan ademende patiënten. Bij 60% van de patiënten met acute respiratoire insufficiëntie komt enige vorm van ondervoeding voor. In een kritieke toestand is het eiwit van de spieren die zorgen voor inademing en uitademing, voornamelijk de intercostale spieren en het middenrif, opgenomen in de processen van katabolisme. Ondervoeding vermindert de spiermassa van het middenrif bij gezonde en zieke mensen. Volgens autopsies van degenen die stierven aan verschillende ziekten, nam de massa van de middenrifspier af tot 60% van de norm. De pathofysiologische mechanismen van disfunctie van de ademhalingsspieren bij PEU-aandoeningen omvatten: eiwitkatabolisme; atrofie van type II vezels, verlies van glycolytische en oxidatieve enzymen; vermindering van hoogenergetische fosfaatbindingen; toename van intracellulair calcium; verandering in de elektrofysiologische eigenschappen van de cel; verminderde activiteit van de kalium-natriumpomp; verslechtering van de doorlaatbaarheid voor ionen van het celmembraan; verandering in de elektrolytsamenstelling van de intercellulaire vloeistof. De tonus en contractiliteit van de ademhalingsspieren nemen dramatischer af dan dat er gewichtsverlies optreedt. Ondervoeding schaadt de neurorespiratoire drive. De combinatie van inspiratoire spierzwakte en verminderde respiratoire drive kan de duur van mechanische beademing verlengen bij patiënten van wie is gepland dat ze spontaan ademen.

Metabolisch gemedieerde hypercapnie (MOH) is een belangrijke complicatie van voedingsondersteuning bij patiënten met acute respiratoire disfunctie. MOH manifesteert zich door een toename van de CO2-productie, gevolgd door hypercapnie, verergering van dyspnoe, progressie van acute respiratoire insufficiëntie (ARF) en verlenging van het "ontwennen" van het beademingsapparaat. De oorzaak van MOH is altijd een teveel aan koolhydraten of koolhydraatcalorieën. In tegenstelling tot gezonde proefpersonen zijn patiënten met een acute respiratoire disfunctie of met vaste minuutventilatie niet in staat tot een compenserende toename van het minuutademvolume. In deze situatie verergert MOH het respiratory distress syndrome, ARF, en is het een van de oorzaken van problemen met het beëindigen van de ademhalingsondersteuning.

Technieken van "spenen" van het masker

Daar is men het momenteel over eens bestaande methodieken de overgang van de patiënt van mechanische beademing naar spontane ademhaling is onvolmaakt. De belangrijkste focus van de bekende methoden van "spenen" is het herstel van de ademhalingsspieren, waarvan de kracht afneemt tijdens langdurige mechanische ventilatie. In het verleden was bij het beademen met primitieve beademingsapparaten de "speen"-procedure een belangrijke gebeurtenis, de patiënt moest worden verdoofd en strak worden beademd totdat veilige extubatie mogelijk was. Gedeeltelijk werd het synchronisatieprobleem opgelost door de ventilatiemodi verplichte minuutventilatie (MMV) en intermitterende verplichte ventilatie (IMV), maar ze lieten de patiënt worstelen met het beademingsapparaat, de zogenaamde. vechten (vechten) als gevolg van de som van de ademhalingsinspanning van de patiënt en een bepaald volume hardware-inhalatie. De IMV-techniek bood de patiënt de mogelijkheid om onafhankelijk te ademen tussen machinale ademhalingen, waardoor het mogelijk werd om de procedure van "ontwenning" van het beademingsapparaat gelijktijdig met de start van mechanische beademing te starten. Moderne beademingsapparaten hebben twee modi die specifiek zijn ontworpen om de ademhalingsondersteuning te beëindigen: gesynchroniseerde intermitterende verplichte beademing (SIMV) en drukondersteunende beademing (PSV). Beide modi bieden de mogelijkheid om te synchroniseren, de inademingsinspanning te verminderen en de beademingsondersteuning te verminderen naarmate de patiënt verbetert. Tegelijkertijd passen bijna alle intensive care-afdelingen (ICU) in de laatste fase van de beademing de methode van stapsgewijze afbouw van de beademing toe. De meest gebruikte "speen" -technieken zijn gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie (SIMV), drukondersteunende ventilatie (PSV), T-bar-pogingen of continue positieve luchtwegdruk (CPAP).

Afwisselend spontane ademhaling en mechanische ventilatie

De afwisseling van spontane ademhaling en mechanische beademing is de "oudste" methode van "spenen". In de Engelstalige literatuur worden proefpogingen van spontane ademhaling gedefinieerd als proeven van spontane ademhaling (TSB). Er zijn twee benaderingen voor het ontwennen van een beademingsapparaat met behulp van deze techniek. De eerste is om de proefpogingen van spontane ademhaling geleidelijk te verhogen met de hervatting van mechanische ventilatie ertussen. De duur van de eerste pogingen is vanaf 5 minuten, met een interval ertussen - 1-3 uur. De volgende dag wordt de duur van spontane ademhalingsepisodes verlengd en frequenter gemaakt, de periode van "spenen" duurt 2-4 dagen. Het is aangetoond dat een poging om één keer per dag over te schakelen op spontane ademhaling niet minder effectief is dan meerdere keren per dag. Theoretisch zijn enkele pogingen gedurende de dag om over te schakelen op spontane ademhaling met een lange rustperiode het meest gunstig voor het elimineren van de nadelige effecten van langdurige mechanische ventilatie op de ademhalingsspieren. Dit vereist echter dat aan drie voorwaarden wordt voldaan: voldoende belasting, specificiteit en omkeerbaarheid. Voldoende belasting wordt bereikt door de patiënt tegen interne weerstand in te laten ademen, en ook aan de specificiteit wordt voldaan, aangezien spontane ademhalingspogingen het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren stimuleren. En ten slotte voorkomen dagelijkse proefpogingen van spontane ademhaling de regressie van adaptieve veranderingen. De tweede benadering is dat de patiënt wordt overgeschakeld op spontane ademhaling, en als een proefpoging van spontane ademhaling succesvol is, wordt extubatie uitgevoerd zonder daaropvolgende ontwenningsmanoeuvres.

Pogingen om spontaan door een T-buis te ademen

De patiënt ademt zelfstandig, het T-stuk wordt direct op de tracheacanule of endotracheale tube bevestigd - zie afb. 1. Een bevochtigd zuurstofmengsel wordt geleverd aan het proximale been van het systeem, de stroom moet voldoende zijn om te voorkomen dat uitgeademd gas vanuit het distale been van het T-systeem in de longen terechtkomt. De patiënt moet gedurende deze periode zorgvuldig worden geobserveerd: in het geval van tekenen van vermoeidheid - tachypneu, tachycardie, aritmieën, hyperhypottensie, wordt de poging gestopt. De duur van de eerste poging kan 10-30 minuten per dag zijn, gevolgd door een toename van 5-10 minuten per keer. De voordelen van deze techniek zijn onder meer de snelheid van "spenen" (sneller dan andere methoden), de eenvoud van de techniek, de afwezigheid van meer ademwerk veroorzaakt door de noodzaak om de "on demand" -klep van het ademhalingsapparaat in te schakelen. De nadelen zijn het gebrek aan controle over het uitgeademde volume en alarm. Het is noodzakelijk om rekening te houden met het feit dat langdurige pogingen om door het T-systeem te ademen gecompliceerd kunnen worden door de ontwikkeling van atelectase, waarvan het mechanisme de afwezigheid is van "fysiologische" positieve eind-expiratoire druk (PEEP) en onvoldoende inflatie van de perifere delen van de longen In dit geval wordt de CPAP-modus met PEEP 5 aangegeven, zie H2O.

Foto 1.

Spontane ademhaling met behulp van het T-systeem.

Gesynchroniseerde intermitterende verplichte ventilatie

De basis van de SIMV-methode is de geleidelijke toename van de ademhalingsinspanning van de patiënt. SIMV is de eerste alternatieve benadering van pogingen om te "spenen" in vergelijking met spontane T-bar-ademhaling. De techniek bestaat uit het verminderen van de ademhalingsondersteuning door stapsgewijze verlaging van de frequentie van hardware-ademhalingen (1-3 voor elke stap) met controle van gassen in de slagader na 30 minuten. na elke wijziging van de ondersteuningsparameters totdat de partiële kooldioxidedruk in arterieel bloed (PaCO2) en de ademhalingsfrequentie binnen aanvaardbare grenzen blijven. Naarmate de frequentie van verplichte ademhalingen afneemt, neemt de ademhalingsinspanning geleidelijk toe, niet alleen bij spontane ademhalingsintervallen, maar ook bij geassisteerde beademingscycli. Wanneer de frequentie van hardware-ademhalingen van 2-4 per minuut is bereikt, kan kunstmatige ventilatie van de longen worden gestopt. De voordelen van deze techniek zijn onder meer de afwezigheid van de noodzaak om de configuratie van het ademhalingscircuit te veranderen, de vermindering van de worsteling van de patiënt met het beademingsapparaat ("vechten"), spiervermoeidheid en de snelheid van "spenen". Er zijn echter weinig studies die de geldigheid van deze bepalingen bevestigen. Aanvankelijk werd aangenomen dat de mate van rust van de ademhalingsspieren evenredig is met de bijdrage van het ademhalingsapparaat aan de ademhalingscyclus. Vervolgens werden gegevens verkregen dat het beademingsapparaat zich niet aanpast aan veranderingen in de ademhalingsinspanningen van de patiënt van inspiratie tot inspiratie, wat kan leiden tot spiervermoeidheid of de vermindering ervan kan voorkomen. Bovendien kan de aanwezigheid van een "op aanvraag" -klep in het ademhalingscircuit leiden tot een ongecontroleerde toename van de ademhalingsinspanning - twee of meer keer.

Drukondersteunende ventilatie

Drukondersteunende beademing (PSV) wordt doorgaans gebruikt ter compensatie van het ademhalingswerk dat nodig is om de weerstand van het ademhalingscircuit en de endotracheale tube te overwinnen. De essentie van de methode is om de onafhankelijke ademhalingspogingen van de patiënt te vergroten met behulp van het door de arts ingestelde positieve drukniveau om een ​​inspiratievolume van 4-6 ml/kg en een ademhalingsfrequentie van minder dan 30 per minuut te bereiken met aanvaardbare waarden. van PaCO2 en PaO2. Het spenen wordt uitgevoerd door stapsgewijs 3-6 cm water te verminderen. Kunst. het niveau van de gegeven overdruk. Extubatie wordt bereikt bij een ondersteuningsniveau van 5-8 cmH2O. Kunst. . Het probleem is echter dat het compensatieniveau van drukondersteuning varieert over een breed bereik van 3 tot 14 cmH2O. Art., er is geen mogelijkheid van exacte definitie voor elke patiënt kan daarom elke voorspeller van het vermogen van een patiënt om zichzelf te beademen na extubatie misleidend zijn.

Literatuurgegevens van vergelijkende studies van verschillende methoden voor het stoppen van ademhalingsondersteuning zijn tegenstrijdig. In een prospectieve, gerandomiseerde, multicenter studie (1992-1993, 546 beademde patiënten met acute respiratoire insufficiëntie, 13 ICU's in Spanje) werden vier methoden vergeleken om de ademhalingsondersteuning te stoppen: 1) IMV, 2) PSV, 3) TSB eenmaal daags, 4 ) herhaalde TSB gedurende de dag. Volgens de resultaten van het onderzoek werd de kortste duur van de stopzetting van de ademhalingsondersteuning waargenomen bij groepen patiënten die gedurende de dag een enkele en herhaalde TSB ondergingen. De duur van de onderbreking van de ademhalingsondersteuning was in de IMV-groep drie keer en in de PSV-groep twee keer langer dan in de patiëntengroepen die alleen TSB kregen, en de verschillen waren statistisch significant. Tegengestelde resultaten werden verkregen in een andere prospectieve gerandomiseerde studie (1999-2000, 260 IC-patiënten, Kroatië), die gericht was op het vergelijken van TSB- en PSV-technieken bij patiënten met mechanische beademing gedurende meer dan 48 uur. De auteurs hebben bewijs verkregen dat de PSV-techniek effectiever is in termen van succesvolle extubatiepercentages, duur van ontwenning en ICU-verblijf.

Oefeningen om de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren te vergroten

De belangrijkste focus van revalidatiemaatregelen bij het annuleren van mechanische beademing is het vergroten van de kracht en het uithoudingsvermogen van de ademhalingsspieren. Het scheiden van kracht- en uithoudingsoefeningen is klinisch nuttig, maar enigszins kunstmatig. Krachtoefeningen omvatten het doen van werk met hoge intensiteit in een korte tijd. Uithoudingsoefeningen - verlenging van de intervallen waarin werk met hoge intensiteit wordt uitgevoerd. De oefentechniek bestaat uit het omschakelen van de beademingsmodus van CMV naar IMV / SIMV, waardoor het aantal hardware-ademhalingen wordt verminderd tot een totale snelheid (ademhalingstoestel + patiënt) gelijk aan 20. Na 30 minuten of wanneer de ademhalingsfrequentie 30-35 per minuut bereikt, de patiënt krijgt rust. Oefeningen worden 3-4 keer per dag uitgevoerd.

Abdominale (diafragmatische) ademhaling is energetisch voordeliger dan de ribben-thoracale ademhaling, daarom zijn inspanningen om het middenrif te trainen in het stadium van de revalidatie van de patiënt gerechtvaardigd. De betekenis van de oefeningen ligt in het effect van de lengte - spanning van het middenrif, wanneer de spanning bij uitademing leidt tot een actievere contractie bij inspiratie. Voor dit doel wordt het epigastrische gebied belast, waarvan het gewicht geleidelijk toeneemt. Als gevolg hiervan neemt de inademingsweerstand toe, waardoor het diafragma wordt geactiveerd. Het gewicht van de lading kan enkele kilo's bedragen. Activering van het middenrif wordt ook vergemakkelijkt door de Tradelenburg-positie te geven en de buik aan te spannen met een riem.

Het probleem van vermoeidheid van de ademhalingsspieren

Vermoeidheid of uitputting van de ademhalingsspieren manifesteert zich klinisch door een progressieve afname van de kracht van de ademhalingsspieren na elke trainingsperiode, paradoxale samentrekking van de ademhalingsspieren tijdens inspiratie en frequente oppervlakkige ademhaling, gedetecteerd door de P0.1-test. Uitputting van de ademhalingsspieren kan ontstaan ​​als gevolg van lichaamsbeweging om kracht en uithoudingsvermogen te vergroten. De pathofysiologie van verspilling is ATP-depletie en in extreme gevallen zelfs structurele spierbeschadiging. Uitputting wordt geëlimineerd door de ademhalingsspieren 24-48 uur te laten rusten, waarna de patiënt wordt overgeschakeld naar de CMV-beademingsmodus.

Verhoogd ademhalingsapparaat met "dode ruimte".

Na vier tot zes weken mechanische beademing passen patiënten zich aan hypocapnie en hyperextensie van de longen aan, daarom veroorzaakt lage PaCO2 tijdens de "speen" -periode een acuut gevoel van gebrek aan lucht, in dit opzicht tijdens de "speen" -periode, het wordt aanbevolen om de dode ruimte kunstmatig te vergroten van 50 naar 200 cm3 door een extra slang aan te sluiten tussen het T-stuk en de patiënt. Met deze methode kunt u het CO2-gehalte in het arteriële bloed gedoseerd verhogen en de verdieping van de ademhaling stimuleren, daarom is het geïndiceerd voor patiënten met een verminderde centrale ademhalingsregulatie, evenals voor het trainen van de ademhalingsspieren.

Het concept van gedoseerde ventilatieondersteuning

Als alternatief voor de stapsgewijze methode van "ontwennen" van een beademingsapparaat, wordt momenteel het concept van gedoseerde beademingsondersteuning (titratie van beademingsondersteuning) voorgesteld, dat is gebaseerd op het vermogen van moderne beademingsapparaten om de mate van ademhaling soepel te veranderen. beademingsondersteuning van volledige vervanging van de ademhalingsfunctie van de patiënt tot ondersteuning van spontane ademhaling. De "speen"-procedure binnen dit concept begint dus vanaf de eerste dag van ademhalingsondersteuning.

Figuur 2

Algoritme voor het "ontwennen" van de patiënt van het beademingsapparaat

tafel 2

Klinische criteria voor het starten van de ontwenningsprocedure

tafel 3

Succescriteria voor een spontane ademhalingspoging

Eigen ervaring

Op onze afdeling gebruiken we een algoritme voor de speenprocedure ontleend aan literatuurgegevens - zie afb. 2, tabblad. 2, 3.

Bibliografie

1. Androge G. D., Tobin M. D. Ademhalingsfalen. Moskou: geneeskunde, 2003. 510 p.

2. Galperin Yu.S., Kassil VL Wijzen van kunstmatige en geassisteerde ventilatie van de longen. Classificatie en definitie. Bulletin van Intensive Care. 1996. Nr. 2-3. blz. 34-52.

3. Zilber A.P. Ademhalingsfalen. Moskou: Geneeskunde, 1989. 512 p.

4. Kassil V.L. Kunstmatige longbeademing op de intensive care. M.: Geneeskunde. 1987. 254 p.

5. Kolesnichenko A.P., Gritsan A.I. Grondbeginselen van ademhalingsondersteuning in anesthesiologie, reanimatie en intensive care. Krasnojarsk: KrasgMA. 2000. 216 p.

6. Alagesaan Dr. Ken. Ontwennen van mechanische ventilatie - heden en toekomst. 8e Wereldcongres voor Intensive Care en Critical Care in Sydney, november 2001.

7. Chang S. Y. Ontwenningsmethoden voor mechanische beademing en succes bij extubatie. 2e jaars onderzoeksjournaal keuzevak 1997-1998 deel 2, p.57-61.

8. Esteban A., Frutos-Vivar F., Tobin MJ Een vergelijking van vier methoden om patiënten te ontwennen van mechanische ventilatie. Het New England Journal of Medicine. 1995 vol. 332, nr. 6. blz. 345-350.

9. Frutos-Vivar F., Esteban A. Wanneer te ontwennen aan een beademingsapparaat: een evidence-based strategie. Cleveland Kliniek Journal of Medicine. 2003 Vol. 70, nr. 5. blz. 383-398.

10. Huang Y.C., Yen C.E., Cheng C.H., Jih KS, Kan M. N. Voedingsstatus van mechanisch beademde ernstig zieke patiënten: vergelijking van verschillende soorten voedingsondersteuning. Kliniek Nutr. 2000 vol. 19, nr. 2. P. 101-107.

11. Kracman S.L. Martin U. D "alonzo G. Spenen van mechanische ventilatie: een update. JAVA. 2001. Vol. 101, N 7. P. 387-390.

12. Kyle UG, Genton L., Heidegger CP, et. al. Gehospitaliseerde mechanisch beademde patiënten lopen een groter risico op enterale ondervoeding dan niet-beademde patiënten. Kliniek Nutr. 2006 Vol. 22, nr. 4. P. 161-169.

13. MacIntyre N.R., Cook D.J., Ely W.E., Epstein S.K., Fink J.B., Heffner J.E., Hess D., Hubmayer R.D., Scheinhorn D.J. Evidence-Based Guidelines for Weaning and Stoping Fany Support. Borst. 2001 Vol. 120, nr. 6. blz. 375-395.

14. Matic I., Majeri?-Kogler V. Vergelijking van drukondersteuning en T-Tube spenen van mechanische ventilatie: gerandomiseerde prospectieve studie. Kroatisch medisch tijdschrift. 2004 Vol. 45, nr. 2. P. 162-164.

15. Mancebo J. Ontwennen van mechanische ventilatie // Eur Respir J. 1996. N 9. P. 1923-1931.

16. Morgan G.E., Maged SM, Murray MJ Clinical Anesthesiology, 4e editie. kritieke zorg. New York: Lange Medical Books/Mc-Graw-Hil, 2006. 1105 p.

17. Oh T. E. Afbouwen van mechanische ventilatie // J Hong Kong Medic Assoc. 1992 vol. 44, nr. 2. P. 58-64.

18. Pingleton SK Enterale voeding bij patiënten met luchtwegaandoeningen. Eur Respir J. 1996. N 9. P. 364-370.

19. Saady NM, Blackmore CM, Bennett ED Enterale voeding met veel vet en weinig koolhydraten verlaagt PaCO2 en verkort de beademingsperiode bij kunstmatig beademde patiënten. Intensive Care med. 1989. Deel 15, nr. 5. P. 290-295.

20. Sabas V.R., Guiang J.P., Lanzona I.A. Proeven van spontane ademhaling door T-buis. Fil. J. Interne geneeskunde. 2001. N 39. Blz. 48-52.