تقييم درجة خطورة التخدير العام المستخدم. الحالة الجسدية للمرضى حسب تصنيف ASA (الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير)

أندريه جوتشالك ، هوغو فان أكين ، مايكل زينز ، توماس ستاندل

الترجمة إلى الروسية: M. Nasekin

صرح أول رئيس لقسم التخدير في أوروبا ، السير روبرت ماكينتوش ، بكلمات ثاقبة منذ حوالي 60 عامًا مفادها أن التخدير دائمًا ما يكون خطيرًا وبالتالي يتطلب تدريبًا خاصًا من المتخصصين (1). أكدت دراسة أجريت بين عامي 1948 و 1952 على أساس 10 مستشفيات جامعية تقييم مخاطر التخدير خلال عصر ماكينتوش. في دراسة أجريت على 599،500 مريض ، كان معدل وفيات التخدير 64 لكل 100،000 عملية جراحية. من حيث عدد السكان ، هذا هو 3.3 لكل 100.000. في العقود التالية ، تم تطوير تقنيات تخدير وخيارات مراقبة جديدة ، وتلقى أطباء التخدير تدريبات أكثر عمقًا ، وبالتالي يتم تقليل معدل الوفيات. في أوائل الأربعينيات من القرن الماضي ، كان معدل وفيات التخدير 1 لكل 1000 ، وظل مرتفعاً في الستينيات (حوالي 0.8 لكل 1000) ، وفي السبعينيات وأوائل الثمانينيات كان هناك انخفاض بمقدار عشرة أضعاف إلى 10-30 لكل 100.000. البيانات التي تم الحصول عليها خلال الفترة 1965 - أظهر عام 1969 زيادة كبيرة في معدل الوفيات المحيطة بالجراحة في مرضى الطوارئ والأشخاص المصابين بأمراض مصاحبة خطيرة.

بعد إدخال معايير السلامة الموسعة ، مثل قياس التأكسج النبضي و Capnography ، كان هناك انخفاض كبير آخر في معدل وفيات التخدير. بحلول أواخر الثمانينيات ، كان معدل وفيات التخدير 0.4 لكل 100.000 عملية جراحية.

التخدير والوفيات اليوم

تقدر منظمة الصحة العالمية (WHO) ، بناءً على بيانات من 56 دولة عضوًا في منظمة الصحة العالمية ، أنه يتم إجراء حوالي 230 مليون عملية جراحية كبرى في جميع أنحاء العالم كل عام (3). في البلدان الصناعية ، يتراوح معدل المضاعفات المحيطة بالجراحة من 3 إلى 16٪ ، ويؤدي التخدير من 0.4 إلى 0.8٪ إلى إصابة دائمة شديدة أو الوفاة. درست دراستان دور الوفيات الناتجة عن التخدير.

أجريت دراسة وبائية في الولايات المتحدة الأمريكية بناءً على رموز ICD-10 (المتعلقة بمضاعفات التخدير) والمواد الإحصائية الشاملة (شهادات الوفاة الصادرة من 1999 إلى 2005) (4). تمت معالجة 105.7 مليون حالة جراحية وتم الكشف عن 2211 حالة وفاة مرتبطة بالتخدير ، أي 8.2 لكل 1،000،000 حالة خروج من المستشفى. ومن بين هذه الوفيات ، حدثت 867 حالة وفاة في المستشفى ، و 258 بعد الخروج من المستشفى ، و 349 في حالة المسنين. لم يتم وصف الحالات المتبقية بالتفصيل.

التقسيم حسب سبب الوفاة هو كما يلي:

• 46.6 ٪ من جميع الحالات مرتبطة بجرعة زائدة من الأدوية المستخدمة للتخدير
• 42.5٪ - من آثار جانبيةأدوية التخدير بجرعات علاجية
• 3.6٪ من الحالات تتعلق بالحمل أو رعاية التوليد.

من بين المضاعفات المتبقية (7.3٪) ، 1٪ هي الوفاة بسبب ارتفاع الحرارة الخبيث و 2.3٪ بسبب مشاكل التنبيب. لوحظ حدوث مضاعفات للتخدير كسبب للوفاة فقط في 241 حالة (2.2 لكل 1،000،000).

استخدمت الدراسة الأوروبية ، المنشورة في عام 2006 ، مناهج منهجية مختلفة (5). قام الباحثون بتحليل 537459 شهادة وفاة صادرة منذ عام 1999. بناءً على التصنيف الدولي للأمراض - 9 ، تم تجميع قائمة الرموز المرتبطة بالتخدير ومضاعفاته. بالإضافة إلى ذلك ، تم تضمين الرموز المتعلقة بالمضاعفات بعد الجراحة وأمراض النساء وأي إجراءات طبية في الدراسة. ثم ، على أساس هذه القائمة ، تم إجراء تحليل لشهادات الوفاة. بعد عزل 1491 حالة وفاة ، أرسل الباحثون استعلامًا إلى المعتمدين من أجل تحديد دور التخدير بشكل أكثر دقة. من بين الوفيات التي كانت مرتبطة حصريًا بالتخدير ، كان معدل الوفيات 0.69 لكل 100.000 ، وبين الحالات المرتبطة جزئيًا بالتخدير - 4.7 لكل 100.000. بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت نتائج العمل علاقة وثيقة بين الوفيات وعمر المريض أو التقييم من قبل ASA (الجدول 2).

فحصت دراسة أخرى أجريت في عيادة بالولايات المتحدة جميع الوفيات المحيطة بالجراحة (في غضون 24 ساعة من الجراحة) على مدى فترة 10 سنوات (6). من بين 72.595 تخديرًا ، انتهى 144 بالسكتة القلبية. زاد الخطر مع زيادة درجة ASA. من بين هذه الحلقات الـ 144 ، تم تصنيف 15 نوبة على أنها مخدرة ، مع وفاة سبعة مرضى. كانت أسباب الوفاة مشاكل في ضمان سالكية الجهاز التنفسي وتأثير الأدوية واحتشاء عضلة القلب. كانت الوفيات أثناء التخدير في هذه الدراسة 5.5 لكل 100000.

درست دراسة الحالة والشواهد الألمانية عوامل الخطر في إدارة التخدير التي قد تؤثر على المراضة والوفيات بعد الجراحة في غضون 24 ساعة (7). قامت دراسة منشورة سابقًا من قبل نفس المؤلفين بتحليل الوفيات بعد الجراحة في 869483 مريضًا في غضون 24 ساعة وحددت 807 حالة وفاة ، منها 119 حالة وفاة مرتبطة بمسار التخدير (8). من أجل تحديد عوامل الخطر أثناء التخدير ، تمت مقارنة 807 حالة وفاة مع 883 حالة وفاة أخرى ، ووجد المؤلفون انخفاضًا ملحوظًا في المخاطر في ظل الظروف التالية:

• اختبار مفصل للمعدات وفقًا للقائمة (مؤشر الارتباط [IR] 0.64)
• تثبيت نتائج الاختبار في المستندات (IC 0.61)
• طبيب تخدير آخر على مقربة (RR 0.46)
• لا يتغير طبيب التخدير أثناء العملية (IC 0.44)
• الحضور المستمر لممرضة التخدير (IC 0.41)
• اثنان من أطباء التخدير للتخدير الطارئ (IC 0.69)
• استخدام المضادات لمرخيات العضلات و / أو المواد الأفيونية (IC 0.1 و 0.29).

عند مقارنة مسكنات ما بعد الجراحة الأفيونية (RR 0.16) ، أو المسكنات التالية للجراحة مع التخدير الموضعي (RR 0.06) أو مزيج من التخدير الموضعي والأفيونيات (RR 0.325) مع فترة ما بعد الجراحة دون تسكين على الإطلاق ، كان هناك انخفاض في الوفيات في الحالة الأولى .

وبالتالي ، فإن معدل وفيات التخدير في المرضى الذين لا يعانون من أمراض جهازية كبيرة يظل منخفضًا - 0.4 لكل 100،000 إجراء. على الرغم من وجود زيادة كبيرة في مخاطر الوفاة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة (ASA III: 27 لكل 100،000 و ASA IV: 55 لكل 100،000). معدل الوفيات الإجمالي 0.69 لكل 100.000 مخدر. وفقًا لبيانات مكتب الإحصاء الفيدرالي الألماني ، زادت نسبة المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا بين جميع المقبولين للعمليات الجراحية من 38.8٪ (4.7 مليون عملية جراحية) في عام 2005 إلى 40.9٪ (5.9 مليون عملية جراحية) في عام 2009 (إجمالي المعاملات في عام 2005 : العدد = 12.1 مليون ، 2009: العدد = 14.4 مليون) (www.gbe-bund.de).

من الناحية العددية البحتة ، ارتفع معدل وفيات التخدير مرة أخرى. ومع ذلك ، فإن سبب هذا النمو ليس انخفاض جودة خدمة التخدير ، ولكن زيادة في نسبة المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية ، أو نسبة كبار السن أو المصابين بأمراض مصاحبة متعددة.

عدة اسباب:

اليوم ، تعتبر التدخلات الجراحية في مثل هؤلاء المرضى نموذجية تمامًا ؛ على الرغم من أن العديد من الأمراض المصاحبة غالبًا ما أصبحت في الماضي عقبة لا يمكن التغلب عليها.

زاد عدد التدخلات الجراحية شديدة التوغل ، والتي لم يكن من الممكن تصورها من قبل

مضاعفات التخدير العام

ظلت مخاطر الاستنشاق أثناء التخدير العام دون تغيير لعقود من الزمن ، حيث تراوحت من 1 في 2000 إلى 1 من كل 3000 إجراء ؛ النساء الحوامل بعد الثلث الثاني من الحمل لديهن مخاطر أعلى قليلاً ، حوالي 1 من 1000 (9 ، 10). على الرغم من أن الدراسات الحديثة أظهرت انخفاضًا في حدوث الطموح عند النساء الحوامل (8). لحسن الحظ ، معدل الوفيات بسبب الطموح القصبي الرئوي منخفض والتهاب الرئة المرتبط بالحمض (متلازمة مندلسون - التهاب رئوي كيميائي ، تشنج قصبي هائل ، اضطراب تبادل الغازات الكبير ، حوالي 8 ٪ من جميع الطموحات ، حوالي 3 ٪ وفيات) نادر جدًا.

يبدو أن الضغط على الغضروف الحلقي- ما تعلمناه حتى الآن لا يمنع الطموح. لا يحتمل أن يمنع الطموح. على الرغم من أن إعطاء مضادات الحموضة ومناهضات H2 وحاصرات مضخة البروتون تقلل من خطر شفط المعدة مع الرقم الهيدروجيني<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

وفقًا للبيانات الحالية ، فإن الاستثناء الطفيف لقاعدة "لا شيء عن طريق الفم" (استبعاد كل شيء ، حتى الماء النقي قبل ساعتين من بدء التخدير) لا يزيد من خطر الشفط (11).

يخشى الكثير من المرضى الاستيقاظ أثناء العملية: إذا تذكر المريض الأحداث التي حدثت أثناء العملية ، فقد يؤدي ذلك إلى مشاكل نفسية مزمنة (10). خطر الاستيقاظ هو 0.1 - 0.15٪ ، ويزداد عند الفتيات الصغيرات ، وكذلك مرضى القلب والتوليد بنسبة 0.26٪ (12،13). تتراوح مخاطر الإصابة باضطرابات نفسية عصبية طويلة الأمد نتيجة للاستيقاظ أثناء العملية من 10 إلى 33٪ (11). يُعتقد أن ظاهرة الصحوة ليست بهذه الخطورة إذا لم تكن مصحوبة بألم (11). يمكن أن يساعد العمق الكافي للتخدير واستخدام مرخيات العضلات في تجنب الاستيقاظ.

مرخيات العضلات هي عنصر مستقل في ممارسة التخدير. إنها تسهل التنبيب الرغامي وتحسن ظروف عمل الجراح أثناء عمليات البطن والتعويض الداخلي ، خاصة في الجراحة الطارئة. يقدر Arbous et al (7) إحصائيًا أن استخدام مضادات إرخاء العضلات في نهاية الجراحة قد يساعد في تقليل معدل الوفيات. هذا يسمح لنا بالتوصل إلى نتيجة غير مباشرة مفادها أن العلاج المتبقي في فترة ما بعد الجراحة يؤثر سلبًا على نتيجة التدخل.

يرتبط خطر حدوث مضاعفات رئوية بعد الجراحة بما يلي:

زيادة العمر

زيادة مدة العملية

عمليات على أعضاء البطن

استخدام البانكورونيوم المرخي للعضلات طويل المفعول

استرخاء العضلات العميق (12).

مضاعفات التخدير الناحي

في السنوات الأخيرة ، أصبح التخدير الناحي جزءًا مهمًا جدًا من التخدير. لعب استخدام التخدير الموضعي للتسكين أثناء العملية والتسكين بعد العملية دورًا كبيرًا حيث ثبت أن الحصار الإقليمي المطول يسمح بالتسكين الأكثر فعالية بعد الجراحة (13 ، 14).

ولكن ، على الرغم من ذلك ، عند تحديد مؤشرات إجراءات التخدير الموضعي ، من الضروري أن نتذكر المضاعفات المحتملة: تلف الأعصاب والشلل النصفي بعد الحصار المركزي ، فضلاً عن المضاعفات المعدية. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن إجراء العديد من التدخلات الجراحية باستخدام مكون إقليمي فقط ، ويلزم إجراء تخدير عام.

يعتبر الشلل النصفي الدائم هو أخطر المضاعفات المرتبطة بالإحصار المركزي (العصبي المحوري). معدل الحدوث المحسوب من الدراسات بأثر رجعي هو 1 من 150.000 - 220.000 إجراء ، وهو أقل بقليل من نتائج الدراسات الحديثة (15 ، 16). أظهرت دراسة أجريت على أكثر من 1.7 مليون مريض أن خطر تكوين ورم دموي فوق الجافية هو 1 من 200000 إجراء في ممارسة التوليد ، وواحد من كل 3600 في إجراءات تقويم العظام لدى النساء. متوسط ​​الخطر هو 1 من 10300 إجراء (14). وجدت دراسة عيادة أخرى ، بناءً على نتائج 14228 عملية فوق الجافية ، خطر تكوين ورم دموي بنسبة 1 من 4741 إجراءً ، مع حدوث ورم دموي فوق الجافية فقط بعد البزل القطني. على الرغم من عدم ظهور أي ضرر عصبي دائم على أي من المرضى (13). يعطي منشور عام 2009 خطرًا تقديريًا للإصابة بالشلل النصفي المطول أو الوفاة بسبب الحصار العصبي المحوري ، والتي تتراوح بين 0.7 و 1.8 لكل 100000 إجراء. إن ثلثي حالات الشلل النصفي عابرة (15). يتطلب التخدير المطول فوق الجافية مراقبة عصبية مستمرة ، لأن التشخيص المبكر والتدخل الفوري (استئصال الصفيحة الفقرية) يمكن أن يمنع الضرر العصبي على المدى الطويل. قامت مراجعة كبيرة لـ 32 دراسة أجريت بين عامي 1995 و 2005 بتحليل المضاعفات العصبية بعد التخدير الناحي (16). أشارت المراجعة إلى خطر الإصابة بالاعتلال العصبي بعد التخدير النخاعي بنسبة 3.8 لكل 10000 عملية ، وللتخدير فوق الجافية 2.19 لكل 10000. علاوة على ذلك ، بالنسبة للتخدير النخاعي ، فإن خطر حدوث مشاكل عصبية دائمة ، وفقًا للدراسات المختلفة ، يتراوح من 0 إلى 4.2 لكل 10000 وللتخدير فوق الجافية من 0 إلى 7.7 لكل 10000.

كما تم تحديد عوامل الخطر التالية لتشكيل ورم دموي فوق الجافية:

تناول مضادات التخثر

تجلط الدم

أنثى

العمر> 50 سنة

عمليات العظام

التهاب الفقرات التصلبي

فشل كلوي

عدد كبير من الثقوب وحركات القسطرة (17).

لتقليل خطر تكوين ورم دموي فوق الجافية ، يوصى باتباع إرشادات صارمة لاستخدام مضادات التخثر في ممارسة التخدير الناحي (18).

يحدث عجز عصبي عابر بعد إحصار العصب المحيطي في 2.84 حالة لكل 100 إجراء (إحصار بين السلالات) ، 1.48 حالة لكل 100 (إحصار إبطي) و 0.34 حالة لكل 100 (إحصار العصب الفخذي) (16). في 16 دراسة عن المضاعفات العصبية بعد الحصار المحيطي ، تم الإبلاغ عن حالة واحدة فقط من الاعتلال العصبي الدائم.

المضاعفات المعدية هي مخاطر أخرى متأصلة في تقنيات قسطرة التخدير الموضعي لفترات طويلة. تختلف شدتها من عدوى موضعية خفيفة إلى خراج فوق الجافية. قامت الجمعية الألمانية للتخدير الإقليمي الآمن ، التي شكلتها الجمعية الألمانية لأطباء التخدير والإنعاش ، وكذلك الجمعية المهنية الألمانية لأطباء التخدير ، على أساس وثيقة موحدة واحدة ، بحساب مخاطر المضاعفات المعدية لتقنيات القسطرة. تمت دراسة 8781 عملية قسطرة (22.112 يومًا للقسطرة) (19). من بين هؤلاء ، 5057 تقنية عصبية و 3724 تقنيات قسطرة محيطية. تم تسجيل ما مجموعه 4 مضاعفات شديدة و 15 متوسطة و 128 خفيفة معدية. وُجد أن التقنيات العصبية المحورية مرتبطة بارتفاع خطر الإصابة بالعدوى مقارنة بالتقنيات المحيطية (2.7٪ مقابل 1.3٪).

بالإضافة إلى ذلك ، عوامل الخطر هي:

العديد من الثقوب الجلدية بدلاً من واحدة (4.1٪ مقابل 1.6٪)

مدة القسطرة في مكانها

سوء الحالة العامة للمريض.

لم يترافق استخدام المضادات الحيوية أو داء السكري حول الجراحة مع زيادة في حدوث المضاعفات المعدية.

التخدير والنتيجة

على الرغم من أننا أظهرنا أن معدل وفيات التخدير لا يزال منخفضًا للغاية ، فقد أظهرت دراسة أجريت على 1064 مريضًا أن معدل الوفيات المحيطة بالجراحة خلال العام الأول مرتفع جدًا (20). ووجد الباحثون أنه خلال السنة الأولى بعد الجراحة التي أجريت تحت التخدير العام ، يموت 5.5٪ من المرضى ، وبين المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ، ترتفع النسبة إلى 10.3٪. ترتبط الوفاة خلال السنة الأولى بعد الجراحة في معظم الحالات بالأمراض المصاحبة الحالية ، لكن التخدير العميق للمفاصل وانخفاض الضغط الانقباضي أثناء العملية (أقل من 80 ملم زئبق) عوامل مستقلة تزيد بشكل كبير من معدل الوفيات. بالفعل في عام 2003 ، لفت تطوير مفهوم جراحة "الناقل" (جراحة المسار السريع) الانتباه إلى حقيقة أن التخدير يلعب دور مهمفي تعافي المريض بعد الجراحة (21).

تدابير التخدير التي يمكن أن تقلل من شدة العلاج بعد الجراحة هي:

نورموثيرميا أثناء الجراحة

العلاج المناسب بالتسريب

تسكين

تقليل ضغوطات ما بعد الصدمة

التعبئة المبكرة

الحد من شلل جزئي في الأمعاء بعد الجراحة

تقليل الغثيان والقيء بعد الجراحة

يمكن تحقيق كل هذه الأهداف باستخدام التخدير فوق الجافية على مستوى الصدر كجزء من التخدير العام. أظهر تحليل بأثر رجعي لـ 12817 مريضًا (ميديكير) أن هذا النهج يقلل بشكل كبير من المراضة والوفيات بعد استئصال القولون. بدون التخدير فوق الجافية ، كان معدل الوفيات لمدة 7 أيام 26.79 لكل 1000 عملية ، ومع إدخال المكون فوق الجافية في التخدير ، كان فقط 9.3 لكل 1000 (RR 0.35 ، فاصل الثقة 0.21-0.59) (22).

طرق زيادة سلامة التخدير

كتب هاردمان وموبت في مقالهما "الخطأ هو إنسان" (الخطأ هو إنسان): "الأخطاء جزء لا مفر منه من التخدير. إن طبيب التخدير إنسان ، والبشر يخطئون "(17). لهذا السبب ، على الرغم من الانخفاض المستمر في معدل وفيات التخدير ، لا يزال من الضروري زيادة سلامة المرضى أثناء التخدير. إن اعتماد المجلس الأوروبي للتخدير والجمعية الأوروبية للتخدير لإعلان هلسنكي لسلامة المرضى في التخدير هو خطوة واحدة فقط في الاتجاه الصحيح (23). يُلزم هذا الإعلان جميع المراكز الطبية التي تقدم رعاية التخدير باتخاذ الإجراءات الموصوفة لتحسين سلامة المرضى أثناء التخدير.

أحد النقاط الرئيسية للتطوير هو تحسين تعليم وتدريب أطباء التخدير (18). علاوة على ذلك ، يجب ألا تشمل فقط تطوير المهارات الفردية المتخصصة ، ولكن أيضًا محاكاة المواقف السريرية الكاملة (19 ، 20). بالإضافة إلى ذلك ، نرى أنه من الضروري تذكير قرائنا بما أنشأته المحكمة الفيدرالية الألمانية الحد الأدنى من المتطلبات، على سبيل المثال ، وجدوا أن التخدير يجب أن يتم بواسطة طبيب التخدير ، أي متخصص بتدريب خاص. يمكن إجراء التخدير من قبل طبيب من تخصص آخر إذا لم يكن هناك خيار آخر ، وطبيب التخدير متاح على الأقل على مستوى الاتصال اللفظي (24).

استنتاج

في السنوات الأخيرة ، أصبح تحسين العمليات المحيطة بالجراحة ، والتي يلعب فيها التخدير دورًا رئيسيًا ، مهمة بالغة الأهمية. أظهرت الدراسات الحديثة أن التخدير يمكن أن يكون له تأثير كبير على النتائج. يمكن أن يكون للتخدير أيضًا تأثير كبير على جهاز المناعة (25). من أجل إنشاء هذا الدور بشكل كامل ، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات ، لا سيما الدراسات المرتقبة مع عدد كبير من المشاركين.

بالإضافة إلى ذلك ، يمكننا أن نقول أن معدل وفيات التخدير في المرضى الذين لا يعانون من أمراض مصاحبة خطيرة يظل منخفضًا للغاية. ومع ذلك ، فإن الزيادة في عدد المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية من كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة ، والتي كانت العملية فيها تعتبر في السابق غير واردة ، بالإضافة إلى إجراء أنواع جديدة من العمليات التي كانت مستحيلة في الماضي ، قد أدى إلى حدوث زيادة معدل وفيات التخدير من الناحية العددية.

فهرس

Macintosh RR: الوفيات تحت تأثير التخدير. Br J Anaesth 1949 ؛ 21: 107 - 36.

Eichhorn JH: الوقاية من حوادث التخدير أثناء العملية والإصابات الشديدة ذات الصلة من خلال مراقبة السلامة. التخدير. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG و Regenbogen SE و Thompson KD وآخرون: تقدير للحجم العالمي للجراحة: إستراتيجية نمذجة تستند إلى البيانات المتاحة. لانسيت 2008 ؛ 372: 139-44.

Li G، Warner M، Lang BH، Huang L، Sun LS: علم الأوبئة للوفيات المرتبطة بالتخدير في الولايات المتحدة ، 1999-2005. التخدير 2009 ؛ 110: 759-65.

Lienhart A و Auroy Y و Pequignot F وآخرون: مسح الوفيات المرتبطة بالتخدير في فرنسا. التخدير 2006 ؛ 105: 1087-97.

Newland MC، Ellis SJ، Lydiatt CA، et al: السكتة القلبية المتعلقة بالتخدير ووفياتها: تقرير يغطي 72،959 عقارًا مخدرًا على مدى 10 سنوات من مستشفى تعليمي أمريكي. التخدير 2002 ؛ 97: 108-15.

Arbous MS ، Meursing AE ، van Kleef JW ، وآخرون: تأثير خصائص إدارة التخدير على المراضة والوفيات الشديدة. التخدير 2005 ؛ 102: 257-68 ؛ مسابقة 491-2.

McDonnell NJ، Paech MJ، Clavisi OM، Scott KL: التنبيب الصعب والفشل في التخدير التوليدي: دراسة قائمة على الملاحظة لإدارة مجرى الهواء والمضاعفات المرتبطة بالتخدير العام للولادة القيصرية. إنت J Obstet Anesth 2008 ؛ 17: 292-7.

Paranjothy S ، Griffiths JD ، Gyte GM: التدخلات في الولادة القيصرية لتقليل مخاطر التهاب الرئة التنفسي. قاعدة بيانات كوكرين القس النظام. 2010: 20 كانون الثاني (يناير) ؛ (1): CD004943.

غنيم مم ، بلوك ري ، هفرنان إم ، ماثيوز إم جي: الوعي أثناء التخدير: عوامل الخطر ، الأسباب والعواقب: مراجعة للحالات المبلغ عنها في الأدبيات. أنست أنالج 2009 ؛ 108: 527-35.

Bischoff P، Rundshagen I: الوعي أثناء التخدير العام. Dtsch Arztebl Int 2011 ؛ 108 (1-2): 1-7.

Berg H ، Roed J ، Viby-Mogensen J ، وآخرون: الكتلة العصبية العضلية المتبقية هي عامل خطر للمضاعفات الرئوية بعد الجراحة. دراسة عشوائية مستقبلية ومعمية للمضاعفات الرئوية بعد الجراحة بعد أتراكوريوم ، فيكورونيوم والبانكورونيوم. اكتا انيسثيسيول سكاند. 1997 ؛ 41: 1095-103.

بوبينج دي إم ، زان بي كيه ، فان أكين إتش كيه ، داش بي ، بوش آر ، بوجاتسكي-زان إي إم: فعالية وسلامة إدارة الألم بعد العملية الجراحية: دراسة استقصائية شملت 18925 مريضًا متتاليًا بين عامي 1998 و 2006 (المراجعة الثانية): تحليل قاعدة البيانات للأثر المرتقب. بيانات. Br J Anaesth 2008 ؛ 101: 832-40.

Moen V، Dahlgren N، Irestedt L: مضاعفات عصبية شديدة بعد الحصار العصبي المركزي في السويد 1990-1999. التخدير 2004; 101: 950-9.

Cook TM ، Counsell D ، Wildsmith JA: المضاعفات الرئيسية للكتلة العصبية المركزية: تقرير عن مشروع التدقيق الوطني الثالث للكلية الملكية لأطباء التخدير. BrJ Anaesth 2009 ؛ 102: 179-90.

Brull R، McCartney CJ، Chan VW، El-Beheiry H: المضاعفات العصبية بعد التخدير الناحي: التقديرات المعاصرة للمخاطر. أنيست أنالج 2007 ؛ 104: 965-74.

Pogatzki-Zahn EM ، Wenk M ، Wassmann H ، Heindel WL ، Van Aken H: مضاعفات التخدير الموضعي: التشخيص والإدارة. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007 ؛ 42: 42-52.

Gogarten W ، Vandermeulen E ، Van Aken H ، Kozek S ، Llau J ، Samama C: توصيات التخدير الإقليمي والأدوية المضادة للتخثر / مضادات الصفيحات الصادرة عن الجمعية الأوروبية للتخدير. Eur J Anaesthesiol 2010 ؛ 12: 999-1015.

Volk T، Engelhardt L، Spies C، et al: حدوث العدوى من إجراءات القسطرة للتخدير الموضعي: النتائج الأولى من شبكة DGAI و BDA. التخدير 2009 ؛ 58: 1107-12.

Monk TG، Saini V، Weldon BC، Sigl JC: إدارة التخدير والوفيات لمدة عام بعد الجراحة غير القلبية. أنست أنالج 2005 ؛ 100: 4-10.

Kehlet H، Dahl JB: التخدير والجراحة والتحديات في التعافي بعد الجراحة. لانسيت 2003 ؛ 362: 1921-8.

Wu CL ، Rowlingson AJ ، Herbert R ، Richman JM ، Andrews RA ، Fleisher LA: ارتباط التسكين فوق الجافية بعد الجراحة بالمراضة والوفيات بعد استئصال القولون في مرضى Medicare. ياء كلين انست 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J ، Staender S ، Whitaker DK ، Smith AF: إعلان هلسنكي بشأن سلامة المرضى في التخدير. Eur J Anaesthesiol 2010 ؛ 27: 592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005 ؛ 46: 32-4.

Gottschalk A، Sharma S، Ford J، Durieux ME، Tiouririne M: مراجعة المقالة: دور الفترة المحيطة بالجراحة في التكرار بعد جراحة السرطان. أنست أنالج 2010 ؛ 110: 1636-43.

خوارزمية التنبيب الرغامي (خوارزمية لتنبيب المجاري الهوائية الصعبة) موصى بها من قبل ASA:
1. طبيب التخدير يجب أن يكون استراتيجية محددة سلفا مع صعوبة التنبيب الرغامي. سير عمل طبيب التخدير ، الموضح في ، هو استراتيجية موصى بها تعتمد ، من بين أمور أخرى ، على العملية المقترحة ، وحالة المريض ، ومهارات طبيب التخدير وتفضيلاته.
استراتيجية موصى بها للتنبيب الرغامي الصعب:
تقييم احتمالية الحدوث ستة مشاكل سريرية ، والتي يمكن أن تكون منفردة أو مجتمعة: 1) صعوبة في تعاون المريض أو موافقته 2) تهوية القناع صعبة 3) مشكلة الجهاز التنفسي العلوي 4) تنظير الحنجرة المعقد 5) صعوبة التنبيب و 6) صعبة الوصول الجراحيعلى الشعب الهوائية.
النظر في المزايا النسبية ما بين الخيارات السريريةحل المشاكل: 1) التنبيب الواعي أو التنبيب بعد تحريض التخدير؟ 2) غير جراحي أو غازي (مثل الوصول إلى مجرى الهواء الجراحي أو عبر الجلد)؟ 3) تنظير الحنجرة بالفيديو كطريقة أساسية للتنبيب الرغامي؟ 4) الاحتفاظ بالتهوية التلقائية أم إنهائها؟
البحث عن النهج المفضل : 1) التنبيب الواعي 2) يمكن تهويتها بسهولة ولكن من الصعب التنبيب 3) حالة تهدد الحياة حيث يستحيل التهوية أو التنبيب.
يبحث البدائل ، والتي يمكن استخدامها إذا كان العنصر الرئيسي لا يعمل أو غير ممكن.
مريض غير متعاون قد تحد من خيارات إدارة مجرى الهواء الصعبة ، خاصة تلك التي تنطوي على التنبيب الرغامي اليقظ ؛
حل مشكلة الممرات الهوائية الصعبة في المرضى الذين يرفضون التعاون مع طبيب التخدير ، قد يحتاجون إلى نهج مختلف (على سبيل المثال ، محاولات التنبيب بعد تحريض التخدير) ، والتي لا يمكن اعتبارها الحل الرئيسي للمشكلة.
العملية تحت التخدير الموضعي أو التخدير الموضعي قد يكون بديلاً للتنبيب الرغامي ، لكن هذا النهج لا يمثل حلاً نهائيًا لمشكلة مجاري التنفس الصعبة ولا يلغي الحاجة إلى استراتيجية تنبيب مجرى الهواء الصعبة ؛
تأكيد التنبيب الرغامي باستخدام الرسم التخطيطي أو مراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفير.

خوارزمية التنبيب الرغامي تم تطويره من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في عام 2013 ويوصى به للاستخدام العملي.

معايير ASA لمراقبة التخدير

تمت الموافقة عليه من قبل مجلس مندوبي الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 21 أكتوبر 1986 ، المراجعة الحالية في 28 أكتوبر 2015.

تنطبق على جميع أنواع التخدير ، على الرغم من أن تدابير دعم الحياة المناسبة لها الأسبقية في حالات الطوارئ. يمكن تجاوز هذه المعايير في أي وقت بناءً على قرار طبيب التخدير المسؤول. إنها تهدف إلى تحسين سلامة المرضى ، لكن هذا لا يضمن أي نتائج محددة. المعايير الأساسية لمراقبة التخدير تخضع للمراجعة من وقت لآخر حسب ما يقتضيه تطوير تقنيات وممارسات جديدة. وهي قابلة للتطبيق لكل من التخدير العام والتخدير الناحي. هذه المجموعة من المعايير تتعامل فقط مع الأسئلة مراقبة التخدير الأساسية ، وهو أحد مكونات التخدير نفسه. في بعض الحالات النادرة أو غير العادية ، قد لا تكون أي من طرق المراقبة هذه عملية سريريًا ، والاستخدام السليم لطرق المراقبة الموصوفة قد لا يكتشف الحوادث السريرية العكسية. قد تكون فترات الراحة القصيرة في المراقبة المستمرة أمرًا لا مفر منه. هذه المعايير غير مخصصة للاستخدام في التخدير التوليدي وإدارة الألم.

1. معيار ASAأنا

يجب أن يتواجد موظفو التخدير المؤهلون في غرفة العمليات أثناء التخدير العام والتخدير الموضعي وأثناء مراقبة رعاية التخدير.

مهمة

بسبب تغيير خاطفحالة المريض أثناء التخدير يجب أن يكون طبيب التخدير وممرضة التخدير حاضرين باستمرار بجانب المريض من أجل مراقبة حالة المريض وبالتالي ضمان سلامة التخدير. في حالة وجود خطر مباشر على الطاقم الطبي ، على سبيل المثال ، الإشعاع ، قد تكون هناك حاجة إلى مراقبة المريض عن بعد - في هذه الحالة ، يجب استخدام جميع التدابير المتاحة لضمان مراقبة التخدير. في حالة وجود حالة طارئة تتطلب الغياب المؤقت لطبيب التخدير المسؤول عن التخدير ، فإن قرار طبيب التخدير سيعتمد على مقارنة الحالة الطارئة بحالة المريض أثناء التخدير ، وفي حالة اتخاذ القرار بمغادرة غرفة العمليات ، يجب أن يعين طبيب تخدير مسؤولاً مؤقتًا عن التخدير.

1. ASA STANDARD II

خلال جميع أنواع التخدير ، يجب تقييم المعلمات التالية باستمرار: الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة الجسم للمريض.
أكسجة

مهمة

ضمان تركيز الأكسجين الكافي في خليط الغازات المستنشقة أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير العام باستخدام جهاز التخدير التنفسي ، يجب قياس تركيز الأكسجين في الدائرة التنفسية باستخدام محلل غاز مزود بنظام إنذار يتم تشغيله عندما ينخفض ​​تركيز الأكسجين إلى الحد الأقصى المسموح به. *

خلال جميع أنواع التخدير ، يجب استخدام طريقة كمية لتقييم الأوكسجين ، مثل قياس التأكسج النبضي. * عند استخدام مقياس التأكسج النبضي ، يجب سماع نغمات النبض من قبل طبيب التخدير شدة مختلفةوأجهزة الإنذار التشبع. * الإضاءة الكافية والوصول إلى المريض مطلوبان لتقييم لون البشرة. *

1. تنفس

مهمة

ضمان التهوية المناسبة خلال جميع أنواع التخدير.

طُرق

عند إجراء التخدير العام ، من الضروري تقييم مدى كفاية التهوية. إن العلامات السريرية النوعية مثل نزهة الصدر ، ومراقبة الرئة المضادة ، وتسمع الرئة مفيدة. يعتبر الرصد المستمر لثاني أكسيد الكربون الزفير ضروريًا ، ما لم يكن ذلك غير متوافق مع الإجراء أو الجهاز. يوصى بشدة بالرصد الكمي لحجم غاز الزفير. *

بعد التنبيب الرغامي أو إدخال قناع الحنجرة ، يجب التحقق من وضعها الصحيح من خلال التقييم السريري وكذلك تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفير. يجب إجراء تحليل مستمر لثاني أكسيد الكربون في نهاية المد والجزر ، باستخدام طريقة كمية (كابنوجرافي ، قياس كابنوجرافي أو مطياف الكتلة) ، طوال فترة التخدير.

عند إجراء التهوية الميكانيكية ، يجب توفير جهاز يمكنه اكتشاف انقطاع مكونات دائرة التنفس. يجب أن يعطي الجهاز إشارة مسموعة إذا تم تجاوز حد الإنذار الخاص به.

أثناء التخدير الناحي (بدون تخدير) أو التخدير الموضعي (بدون تخدير) ، يجب تقييم كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية. أثناء التخدير المعتدل أو العميق ، يجب تقييم كفاية التهوية من خلال المراقبة المستمرة للعلامات السريرية النوعية ومراقبة ثاني أكسيد الكربون الزفير ، ما لم يكن ذلك غير متوافق مع الإجراء أو المعدات.

1. الدوران

مهمة

تأكد من الدورة الدموية الكافية أثناء التخدير.

طُرق

يجب أن يخضع كل مريض لمراقبة مستمرة لتخطيط القلب من بداية التخدير حتى النقل من غرفة العمليات *.

أثناء التخدير ، يجب قياس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب لكل مريض على الأقل كل خمس دقائق. *

بالإضافة إلى ما سبق ، أثناء التخدير العام ، من الضروري التقديم على الأقلإحدى الطرق التالية: جس النبض ، تسمع أصوات القلب ، مراقبة ضغط الدم الغازية ، مراقبة الموجات فوق الصوتية للنبضات المحيطية ، أو تخطيط التحجم أو قياس التأكسج.

1. درجة حرارة الجسم

مهمة

المحافظة على درجة حرارة الجسم المناسبة أثناء التخدير.

طُرق

أثناء التخدير ، من الضروري المراقبة المستمرة لدرجة حرارة الجسم. إذا كان من المتوقع حدوث تغيير في درجة حرارة الجسم ، فيجب قياسها.

لاحظ أن كلمة "دوري" تُعرّف على أنها "تتكرر بانتظام ، غالبًا ، في تتابع مستمر" ، بينما "دائم" تعني "مستمر ، دون أي انقطاع".

* في الظروف المخففة ، قد يرفض طبيب التخدير المسؤول الامتثال للمتطلبات التي تحمل علامة النجمة (*). إذا تم ذلك ، فمن المستحسن الإشارة إلى هذه الحقيقة (بما في ذلك الأسباب) في ملاحظة على الوثائق الطبية.

توصيات ASA عند استخدام PROPOFOL (Diprivan)

ليس من الممكن دائمًا التنبؤ بكيفية استجابة المريض الفردي إدارة المهدئات . بسبب احتمالية حدوث تغير سريع ودراماتيكي في عمق التهدئة / التخدير وغياب مضادات ، بعض الأدوية مثل البروبوفول ، يتطلب انتباه خاص. على الرغم من أن المقصود من البروبوفول لتسكين معتدل عند استخدامه ، يجب أن يتلقى المرضى رعاية مماثلة لتلك المطلوبة تخدير عميق .

أعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) يعتقدون ذلك الخيار الأفضلهو مشاركة طبيب التخدير في الملاحظة لكل مريض أثناء التخدير. ومع ذلك ، عندما لا يكون ذلك ممكنًا ، إدارة البروبوفول فقط طبيب مؤهل وذو خبرة عالية قادر على إنقاذ * مريض أصبح مستوى تخديره أعمق مما كان مقصودًا في الأصل ، أي دخلت في حالة تخدير. **

• الطبيب المسؤول عن الاستعمال التهدئة / التخدير يجب أن يتلقى تدريبًا مناسبًا ليكون قادرًا على التعامل مع المضاعفات المحتملة الناتجة عن استخدام المهدئات. يجب أن يكون لديه المهارة إنعاشوفهم علم العقاقير المستخدمة. يجب أن يكون الطبيب بالقرب من المريض طوال مدة الدواء المهدئ وأن يظل في حالة توافر فوري حتى يستيقظ المريض تمامًا.
• طبيب إدارة البروبوفولأ يجب أن تكون قادرة على الكشف عن الاضطرابات في القلب والأوعية الدموية و أنظمة التنفسهـ ، ما هو ممكن في حالة دخول المريض إلى حالة التخدير ، ويكون قادرًا على المساعدة في المضاعفات. يجب أن يتواجد الطبيب بجانب المريض أثناء العملية بأكملها ويتعامل حصريًا مع مراقبة المريض.
• في إدخال البروبوفول يجب أن يتم مراقبة حالة المريض بشكل مستمر. سيقيم هذا مستوى الوعي ، وكذلك الكشف عن العلامات المبكرة لانخفاض ضغط الدم ، وبطء القلب ، وانقطاع النفس ، وانسداد مجرى الهواء و / أو عدم التشبع. يجب مراقبة درجة تشبع الدم بالأكسجين ومعدل ضربات القلب وضغط الدم بشكل منتظم و فترات قصيرةزمن. يوصى أيضًا بالتحكم في الزفير ثاني أكسيد الكربونلأن حركة الصدر لا تكشف بشكل موثوق عن انسداد مجرى الهواء أو انقطاع النفس.
• بالإضافة إلى معدات الإنعاش القلبي ، يجب توفير معدات مناسبة للعمر لإدارة مجرى الهواء وإثراء الأكسجين والتهوية الميكانيكية.

في قسم "التحذيرات" تعليمات لاستخدام البروبوفول (Diprivan® ، AstraZeneca) تنص على أن إعطاء البروبوفول للتخدير أو التخدير "يجب أن يتم فقط من قبل أطباء التخدير المؤهلين غير المشاركين في الإجراء الجراحي / التشخيصي." يجب أن يكون المريض تحت إشراف مستمر ، ويجب أن يكون لدى الأطباء تحت تصرفهم معدات للتهوية الاصطناعية للرئتين ، لإثراء الهواء بالأكسجين ، وكذلك للإنعاش القلبي الرئوي.

بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض الولايات الأمريكية لديها منفصلة أنظمةفيما يتعلق بإدارة البروبوفول. هناك آراء مختلفة متى يجب استخدام البروبوفول للتخدير المرضى الذين تم إدخالهم بالتنبيب والتهوية والمرضى المصابين بأمراض خطيرة.

تظهر مشاكل مماثلة عند استخدام عوامل وريدية أخرى مثل ميثوهكسيتال أو إيتوميديت للتخدير. قد يؤدي إدخال مجموعة من الأدوية ، بما في ذلك المهدئات والمسكنات ، إلى زيادة احتمالية حدوث نتائج سلبية.

* التدخل مطلوب لمنع مستوى التخدير أعمق من المتوقع في المريض طبيب متمرس، والتي تكون قادرة على استعادة سالكية مجرى الهواء وتنفيذ مجموعة موسعة من إجراءات الإنعاش. يصحح الطبيب الماهر الآثار الفسيولوجية السلبية لمستوى عميق من التخدير (على سبيل المثال ، نقص التهوية ونقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم) ويعيد المريض إلى المستوى المخطط أصلاً للتخدير. من غير المقبول مواصلة الإجراءات عند مستوى غير مخطط له من التخدير.

** ينص البيان المشترك AANA و ASA بشأن إدخال البروبوفول ، بتاريخ 14 أبريل 2004 ، على ما يلي: عندما يتم استخدام البروبوفول للتخدير / التخدير ، يجب أن يتم إعطاؤه فقط من قبل الأشخاص المدربين على التخدير العام الذين لا يشاركون في نفس الوقت في الإجراءات الجراحية أو التشخيصية. يتوافق هذا القيد مع الصياغة الواردة في تعليمات استخدام البروبوفول. قد يؤدي عدم اتباع هذه التوصيات إلى زيادة خطر حدوث ضرر جسيم لصحة المريض أو الوفاة.».

تمت الموافقة عليها من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير 10/15/2014

تعليق

إذا كان طبيب التخدير العمود الفقري أو فوق الجافية التخدير في ظروف معقمة دون أي انقطاع في العملية ، يتم وصف الأدوية على الفور ، وكل شيء يحدث تحت إشراف مباشر من الطبيب ، ثم لا يلزم وضع بطاقة على المحاقن المعقمة.

المنطق

احتمالية التقديم من دواء غير مقصود (غير مجدول) باستخدام حقنة غير محددة يكون صغيرًا للغاية * إذا قام طبيب التخدير بإجراء مستمر وتم تحضير الدواء في ظروف معقمة قبل الاستخدام مباشرة. العلامات والمحاقن يمكن قيادة لخرق العقم ، تلوث التخدير أو الإبر ، و / أو إجراء مطول غير ضروري في حالات الطوارئ. من وجهة نظر سلامة المريض ، هذا غير عملي. .

* شاملة تحليل البيانات الإحصائية (السجل الوطني للنتائج السريرية لاستخدام التخدير (أربعة ملايين حالة مع تقرير نتائج سريرية) ، وإحصاءات بشأن مطالبات سوء الممارسة (10000 حالة على مدى 30 عامًا) ونظام معلومات الإبلاغ عن حوادث التخدير (1500 تقرير عن الحوادث منذ 2011)) لم تكشف عن حالات الإدارة الخاطئة للدواء بسبب التوسيم غير الصحيح للحقنة أثناء التخدير فوق الجافية أو التخدير النخاعي.

تمت الموافقة عليها من قبل ASA في 10/17/2012

الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) ، بصفتها منظمة للأطباء تهدف إلى تحسين سلامة وجودة رعاية التخدير ، ترى أنه من المناسب إبداء رأيها بشأن التخدير الناحي. يستند هذا الرأي إلى فرضية أن أهم قضية في تقديم رعاية التخدير هي سلامة المريض.

التخدير بجميع أشكاله ، بما في ذلك التخدير الموضعي ، هو جزء من الممارسة الطبية. التخدير الناحي يشمل التقييم التشخيصي ، والنظر في المؤشرات وموانع الاستعمال ، واختيار الدواء ، وكذلك تنفيذ الإجراءات التصحيحية والعلاج في حالة حدوث مضاعفات. وبالتالي ، فإن الإدارة الناجحة للتخدير الناحي تتطلب كلاً من الكفاءة الطبية والتقنية.

المكون الطبي يشمل:

• التقييم الأولي لحالة المريض.
• تطوير وتعيين خطة التخدير.
• التحقق من توافر المكونات الضرورية للأدوية (بما في ذلك مستحلب الدهون) والمعدات ؛
• مراقبة مسار إدارة مخدر موضعي أو المشاركة الشخصية في العملية ، عند الضرورة ؛
• إمكانية الوصول المادي للتشخيص الفوري وعلاج المضاعفات ؛
• توفير المراقبة بعد التخدير.

اِصطِلاحِيّ متطلبات التخدير الموضعي تعتمد على الإجراء الواجب اتباعه.

يتم اختيار أنسب طريقة تخدير لمريض معين على أساس رأي طبي ويعتمد على كفاءة الأطباء المشاركين في الإجراء. من الناحية المثالية ، يجب أن يتم ذلك بواسطة طبيب تخدير متخصص. يقع على عاتق الطبيب المعالج أن يقرر مقاطعة أو إلغاء إجراء متطلب تقنيًا ، والتعرف على المضاعفات ، وإجراء تغييرات على استراتيجية العلاج التي تأخذ في الاعتبار حالة المريض ، والإجراءات المطلوبة ، والمخاطر المحتملة ، ومسائل الموافقة ، والقدرة لتوفير الرعاية المناسبة بعد العملية. حل المشكلات يجب أن يتم التعامل مع التخدير الموضعي بشكل مثالي من قبل طبيب التخدير الذي يتمتع بالكفاءة والمهارات اللازمة للعمل بأمان وفعالية.

توصيات ASA للقسطرة داخل الأوعية

تمت الموافقة عليها من قبل ASA 06.10.13

يخضع بعض المرضى للتخدير لتدخلات جراحية مختلفة مطلوب مستوى أكثر دقة وتطورا من المراقبة تنص على من نظام القلب والأوعية الدمويةمما يمكن الحصول عليه باستخدام طرق قياسية غير جراحية. للحصول على معلومات إضافية وأكثر دقة ضرورية لسلامة و تخدير فعالوالحفاظ على حياة المريض في الفترة المحيطة بالجراحة ، قد يلزم وضع قسطرة شريانية ، قسطرة وريدية مركزية و / أو قسطرة سوان جانز.

على الرغم من الموقف الجمعية الأمريكية لأطباء التخديرفي (ASA) هو أن البيانات التي تم الحصول عليها من أجهزة المراقبة الغازية هذه مهمة للتخدير ، وهناك العديد من نقاط الخلاف فيما يتعلق بوضع القسطرة. طورت ASA وتواصل تطوير دليل القيمة النسبية الخاص بها ، والذي يحتوي على أحدث الواصفات الشاملة لجميع أنواع خدمات التخدير وهو دليل شامل للتسعير والتأمين الصحي. تركيب الأجهزة الغازية للرصد لم يتم تغطيتها في هذا الدليل. في الواقع ، تم إنشاء قيم الوحدة الأساسية للعديد من رموز التخدير التي يشيع فيها التحكم الغازي حاليًا قبل الاستخدام الواسع النطاق للأجهزة الغازية ولم يتم تغييرها منذ ذلك الحين. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إدراج قيم أساسية إضافية لحساب المراقبة الغازية في بعض رموز التخدير فقط من شأنه أن يجعل نظام التسجيل النسبي بأكمله غير متسق.

يجب اعتبار وضع أجهزة مراقبة الدورة الدموية الغازية كخدمة منفصلة لأنه لا يحتاج جميع المرضى الذين يخضعون لنفس الإجراء الجراحي إلى نفس الدرجة من الإشراف. الحاجة إلى المراقبة الغازية يتحدد إلى حد كبير بحالة المريض من نوع التدخل الجراحي. على سبيل المثال ، لا يحتاج معظم المرضى الذين يخضعون لجراحة الأمعاء إلى مراقبة جائرة ، ولكن المرضى الذين يعانون من فقدان كبير للدم أثناء العملية أو أمراض القلب والأوعية الدموية المرضية قد يحتاجون إلى استخدام طريقة المراقبة هذه. وبالمثل ، يحتاج معظم المرضى الذين يعانون من استئصال باطنة الشريان السباتي إلى قسطرة شريانية ، لكن بعض الأشخاص الذين يتمتعون بصحة أفضل من المتوسط ​​لا يمتلكون قسطرة.

استخدام أجهزة المراقبة الغازية:

1. قسطرة الشرايين (CPT كود 36620). يسمح وضع قسطرة صغيرة (عادة في الشريان الكعبري) وتوصيلها بأجهزة إلكترونية بالمراقبة المستمرة لضغط دم المريض. غالبًا ما يكون هذا الشكل من التحكم ضروريًا للمرضى غير المستقرين الذين خضعوا لعملية جراحية لأمراض داخل البطن أو صدمة. المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في القلب والأوعية الدموية والعمود الفقري والدماغ يتعرضون لتغيرات متكررة في ضغط الدم. تساعد المراقبة المستمرة طبيب التخدير بشكل كبير في التدبير الآمن لهؤلاء المرضى. توفر القسطرة الشريانية أيضًا طريقة موثوقة للحصول على عينات الدم الشرياني ، مما يسهل المراقبة المناسبة لغازات الدم وكيمياء الدم واضطرابات التخثر.
2. قسطرة وريدية مركزية (CPT كود 36555 أو 36556).يستخدم للتحكم في الضغط أو استبدال السوائل أو تسريب الدواء. تسمح القسطرة الوريدية لأخصائي التخدير بالحفاظ على و / أو ضبط حجم الدم المنتشر للمريض بشكل صحيح. يُنصح باستخدام هذه الطريقة للمرضى الذين فقدوا كميات كبيرة من الدم أو السوائل أثناء الجراحة بشكل عام. هناك مؤشر إضافي لوضع قسطرة وريدية مركزية وهي الحاجة إلى توفيرها وسائل يعتمد عليهامن أجل الإدارة السريعة لكميات كبيرة من السوائل أو الدم ، لخلق منفذ في حالة عدم وجود مدخل وريدي محيطي ، أو لإدارة بعض الأدوية التي يتم إعطاؤها بشكل أكثر فعالية وأمانًا مباشرة في الدورة الدموية الوريدية المركزية.
3. قسطرة الشريان الرئوي Swan-Ganz (رمز CPT 93503).يتم إدخال هذه القسطرة متعددة القنوات عبر أحد الأوردة المركزية إلى البطين الأيمن للقلب ، حيث تهاجر مع تدفق الدم إلى الشريان الرئوي. تتيح قسطرة الشريان الرئوي التحكم في عمل القلب والأوعية الدموية. يمكن استخدامه لقياس النتاج القلبي بالإضافة إلى المؤشرات المهمة الأخرى لنظام القلب والأوعية الدموية. يتم استخدام قسطرة Swan-Ganz للمرضى الذين تكون وظائف القلب لديهم ضعيفة أو قد تكون ضعيفة قبل أو نتيجة إجراء جراحي. بالإضافة إلى ذلك ، تسمح بعض قثاطير الشريان الرئوي بإيقاع مؤقت للقلب ، وهو ما قد يكون ضروريًا لبعض المرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب.

عامل التعب لدى طبيب التخدير

من الحالة الصحية والرفاهية طبيب التخدير يعتمد بشكل مباشر على مدى قدرته على التعامل مع واجباته المهنية وما إذا كان لن يعرض مرضاه لمخاطر غير ضرورية. عامل مهم في هذا الأمر هو ضمان الأداء الأمثل فرق من أطباء التخدير والتي تشمل القضاء على مفعول التعب (على سبيل المثال لا الحصر).

يمكن أن يعرض التعب للخطر كيف سلامة المريض وصحة ورفاهية الطبيب. هذا جانب معقد يعتمد على الطبيب الفردي ، والطاقم الطبي المشارك في رعاية المرضى ، والعيادة التي يتم فيها تقديم الرعاية الطبية. من بين العوامل التي تساهم في تراكم التعب ، يمكن تمييز الحرمان من النوم ، وشدة حالة المريض (المرضى) ، وعدد المرضى لكل وحدة زمنية ، وظروف العمل في مؤسسة طبية معينة ، والضغط الشخصي ، والعمر ، والعمل مخطط التنظيم ، والتغييرات في الجدول الزمني ، وعدد ومدة فترات الراحة ، وفرصة تناول الطعام بالكامل ، وما إلى ذلك.

عادة ما تمنع العديد من المصالح المتضاربة الطبيب المرهق من الانسحاب من رعاية المرضى. وبالمثل ، تمنعه ​​هذه الاهتمامات من التشكيك في قدرة طبيب آخر على التصرف بشكل مناسب عندما يظهر على الطبيب الآخر علامات التعب.

يجب أن تعمل فرق أطباء التخدير ضمن الهياكل التنظيمية الخاصة بهم لتطوير وتنفيذ سياسات لمكافحة التعب الذي قد يؤثر سلبًا على سلامة المرضى. مع الأخذ في الاعتبار الطبيعة متعددة العوامل للإرهاق ، يجب أن تكون هذه السياسة مرنة بما فيه الكفاية ، مع مراعاة ظروف العمل لمجموعة أو كائن معين. يجب أن تشجع القواعد الموضوعة الموظفين على الإبلاغ عن إرهاقهم أو شكوكهم في الإرهاق لزميل دون خوف من أي أعمال انتقامية.

ستساعد معرفة الآثار السلبية المحتملة للإرهاق على زيادة وعي الطبيب الذاتي والاستجابة بفعالية للموقف على المستوى الفردي وعلى مستوى المجموعة أو المنظمة. عند وضع سياسة لمكافحة التعب ، سيكون من المفيد الرجوع إلى توصيات المصادر الطبية وغير الطبية ذات الصلة.

توصيات ASA لفحوصات التنظير الداخلي

موقف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) هو أن "لا توجد ظروف يُعتبر من المقبول بموجبها أن يشعر الشخص بعدم الراحة العاطفية أو النفسية أو ألم جسديإذا كان من الممكن تجنبه بأمان عن طريق التدخل الطبي ".

التخدير هو تخصص منفصل في الممارسة الطبية. مهمتها الرئيسية هو مساعدة المرضى أثناء الجراحة والتوليد وغيرها اجراءات طبيةعن طريق إدخالهم في حالة من النوم المخدر و / أو تقليل الحساسية للألم والضغط العاطفي.

علاجي إجراءات بالمنظار عادة تنفق بدون تخدير . ومع ذلك ، هناك شروط تجعل التخدير ضروريًا حتى للإجراءات البسيطة. أمثلة على هذه الشروط هي وجود عدد من الأمراض المصاحبة، وكذلك معوقات عقلية أو نفسية للتعاون مع الطبيب. المرضى الذين لديهم تاريخ شخصي من الفشل مع التخدير المعتدل قد يحتاجون أيضًا إلى التخدير.

قد يكون سبب استخدام التخدير لفترات طويلة أو إجراءات مؤلمة. وتشمل هذه الخزعة أو الاستئصال ، والتصوير الوراثي للقناة الصفراوية بالمنظار (ERCP) ، وإجراءات مختلفة للقنوات الصفراوية ، وتوسيع الأمعاء مع أو بدون دعامة ، والاستئصال بالمنظار ، وغيرها من الإجراءات التي قد تسبب عدم الراحة.

بحاجة إلى قرار يتم إصدار تخدير معين لمريض في تقرير طبي. يجب أن يأخذ ذلك في الاعتبار جميع العوامل ، والمخاطر والفوائد المحتملة ، ورغبات المريض نفسه ، ومتطلبات أو تفضيلات الطبيب الذي يقوم بالإجراء الرئيسي ، وكفاءة المتخصصين المعنيين.

دليل آسا للتخدير

تم تطويره من قبل لجنة العيادات الخارجية رعاية جراحية. تمت الموافقة عليها من قبل الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) في 13 أكتوبر 1999 ، والمعدلة في 21 أكتوبر 2009 ؛ تمت الموافقة على النسخة النهائية في 15 أكتوبر 2014.

هذا الدليل مخصص لأعضاء الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) الذين يقدمون رعاية التخدير للمرضى الخارجيين (التخدير في العيادات الخارجية). هذه التوصيات تهدف إلى زيادة جودة رعاية التخدير و سلامة العيادات الخارجية . لا يمكن أن يضمن الامتثال لهذه المبادئ أي نتائج محددة. تخضع هذه السياسات لمراجعة دورية لإبقائها متوافقة مع التغييرات في القوانين الفيدرالية وقوانين الولايات والتقدم في التكنولوجيا والممارسات الطبية.

ASA تلاحظ الطلب المتزايد في الممارسة الخاصة (بادئ ذي بدء ، نحن نتحدث عن عيادات خاصة تقدم خدمات علاجية وطب الأسنان وجراحة العظام) للمتخصصين في مجال التخدير في العيادات الخارجية. على هذا النحو ، يجب استخدام إرشادات ASA للتخدير والجراحة المتنقلة بما يتماشى مع المعايير والمبادئ التوجيهية الأخرى.

هناك قضايا محددة يجب أن يكون أعضاء ASA على دراية بها عند استخدام التخدير في العيادات الخارجية. على عكس مستشفيات الطوارئ والمرافق الجراحية المرخصة للمرضى الخارجيين ، فإن الإشراف الحكومي الفيدرالي أو المحلي والسيطرة على الممارسات الخاصة غير موجود حاليًا. في هذا الصدد ، في الممارسة الطبية الخاصة ، المسائل التي تعتبر من المسلمات في المستشفيات أو مرافق جراحية خارجية مرخصة - الإدارة والتنظيم ، التوظيف، والتدريب المهني ، وكذلك السلامة من الحرائق ، وحالات الطوارئ ، ونقل المريض في حالات الطوارئ إلى مؤسسة طبية أخرى ، والمحاسبة والتحكم في الاستخدام المخدراتإلخ.

يجب أن يكون أعضاء ASA واثقين من أنه قد تم بذل كل جهد لضمان سلامة المريض وتقليل مخاطر ومسؤولية طبيب التخدير.

الادارة

جودة الخدمة

• يجب أن تمتلك المؤسسة كبير الأطباء أو هيئة حاكمة تضع السياسة وتكون مسؤولة عن أنشطة المؤسسة وموظفيها. كبير الأطباء(أو الهيئة الحاكمة) مسؤولة عن ملاءمة المعدات المتاحة والكفاءة المهنية للموظفين لنوع الخدمة المقدمة.
• يجب تسجيل سياسة المؤسسة وقائمة الخدمات الطبية المقدمة في الوثائق ذات الصلة ومراجعتها سنويًا.
• يجب على كبير المسؤولين الطبيين (أو الهيئة الإدارية) التأكد من اتباع جميع اللوائح المحلية والفيدرالية.
• جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية (بما في ذلك الممرضات) يجب أن يكون لديك ترخيص صالح أو شهادة لأداء المهام الموكلة إليهم.
• يجب أن يتمتع جميع الموظفين المشاركين في تقديم الرعاية الطبية بالمؤهلات اللازمة لأداء هذا النوع من الخدمة - المستوى المناسب من التعليم والتدريب المهني والخبرة.
• يجب أن يعمل طبيب التخدير بشكل مستمرب لتحسين جودة تدريبهم المهني.
• يجب أن يعرف كبير الأطباء (أو الهيئة الإدارية) الحقوق الأساسية لمرضاه ويحترمها. يجب أن يكون لدى الأخير حق الوصول إلى مستند مكتوب يصف هذه السياسة.

أمان

• يجب أن تمتثل مرافق الرعاية الصحية لجميع القوانين واللوائح والقواعد الفيدرالية والمحلية المتعلقة بالسلامة من الحرائق ، وسلامة المباني ، وإمكانية الوصول ، والصحة والسلامة المهنية ، وإدارة النفايات الطبية والخطرة.
• يجب أن تمتثل المؤسسات الطبية للقوانين واللوائح المتعلقة باستخدام وتخزين وحساب المخدرات.

الرعاية السريرية

المريض واختيار الإجراءات

• يجب أن يتأكد طبيب التخدير من أن الإجراء الذي سيتم تنفيذه ضمن النطاق المقبول الممارسة الطبيةويتوافق مع قدرات هذه المؤسسة الطبية.
• يجب أن تسمح مدة ودرجة تعقيد الإجراء للمريض بالتعافي قبل الخروج من المنزل.
• المرضى الذين لديهم المؤشرات الطبيةأو بسبب بعض الظروف الأخرى ، يكون خطر حدوث مضاعفات مرتفعًا ، يجب إحالة الإجراء إلى المؤسسة الطبية المناسبة.

المراقبة في الفترة المحيطة بالجراحة

• يجب أن يلتزم طبيب التخدير "بالمعايير الأساسية لإجراء الأنشطة التحضيرية"،" معايير مراقبة التخدير "،" إرشادات للمراقبة بعد الجراحة "و" إرشادات حول التخدير والجراحة الإسعافية "، الموصى بها حاليًا الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) .
• يجب على طبيب التخدير التواجد مباشرة في غرفة العمليات أثناء العملية وتكون في حالة توفر فوري حتى يتعافى المريض تمامًا.
• مسؤولية خروج المريض يحمله الطبيب المعالج (المعالج). يجب تسجيل هذا القرار في السجلات الطبية.
• يجب أن يكون الموظفون المدربون على الرعاية الحرجة (على سبيل المثال ، ACLS ، PALS) متاحين على الفور حتى يتم إخراج جميع المرضى من المنزل.

المعدات والمراقبة

• يجب أن يكون لدى جميع المرافق ، على الأقل ، مصدر موثوق للأكسجين ، وأجهزة الشفط ، والإنعاش ، وأدوية الطوارئ.
• يجب أن تحتوي غرفة العمليات على مساحة كافية لاستيعاب جميع المعدات والموظفين اللازمين والسماح بالوصول السريع إلى المريض وآلة التخدير (إن وجدت) وجميع الأجهزة.
• يجب فحص جميع المعدات واختبارها وفقًا لـ متطلبات تقنيةالصانع.
• يجب أن تتوفر مصادر الطاقة الاحتياطية لحماية المريض في حالة الطوارئ.
• يجب أن يحتوي أي مكان يستخدم فيه التخدير على آلة ومعدات تخدير مناسبة تسمح بمراقبة المريض وفقًا لمعايير ASA لمراقبة التخدير ، بالإضافة إلى توثيق الصيانة الوقائية الروتينية للمعدات وفقًا لتوصيات الشركة الصانعة.
• في المؤسسات الطبيةحيث يتم تقديم خدمات التخدير للرضع والأطفال ، يجب توفير معدات التخدير والإنعاش اللازمة لحجم المرضى الصغار. ينطبق شرط الامتثال أيضًا على الأدوية المتاحة هنا.

حالات الطوارئ ونقل المرضى

• يجب تدريب جميع موظفي المنشأة بشكل صحيح في حالات الطوارئ واختبارهم بانتظام في هذا الصدد.
• يجب أن تكون هناك تعليمات لتصرفات العاملين في حالة حدوث مضاعفات قلبية رئوية خطيرة لحالة المريض ، بالإضافة إلى غيرها من المضاعفات الداخلية والخارجية حالات الطوارئمثل النار.
• يجب أن يكون لدى مرفق الرعاية الصحية الأدوية والمعدات والتعليمات المكتوبة اللازمة في حالة حدوث مضاعفات من استخدام التخدير ، مثل أزمة ارتفاع الحرارة الخبيثة (شكل مداهم).
• يجب أن يكون لدى المنشأة تعليمات مكتوبة لنقل المريض بشكل آمن وفي الوقت المناسب إلى منشأة أخرى إذا لزم الأمر لإنقاذ حياته والحفاظ على صحته.

دليل ASA في المراقبة

تهدف التوصيات الواردة هنا بشأن استخدام التخدير العصبي في الولادة إلى تشجيع تحسين رعاية المريض ولا يمكن أن تضمن أي نتائج محددة. يخضعون لمراجعة دورية ، وهو ما يبرره تطوير التكنولوجيا الطبية والممارسة.

المعيار الأول

التخدير العصبي يمكن استخدامها فقط في الأماكن التي تتوفر فيها أجهزة الإنعاش والأدوية للتعامل مع المشكلات ذات الصلة. يجب أن تشتمل معدات الإنعاش (على سبيل المثال لا الحصر) على مصادر الأكسجين والشفط الطبي ومعدات إدارة مجرى الهواء والتنبيب الرغامي والتهوية بالضغط الإيجابي وكذلك الأدوية وأجهزة الإنعاش القلبي الرئوي.

المعيار الثاني

التخدير العصبي يجب أن تدار من قبل طبيب مؤهل أو تحت التوجيه الطبي لمثل هذا الشخص. يتم إعطاء الحق في إجراء عمليات التخدير في التوليد وإدارة المضاعفات المرتبطة بها إلى الطبيب من قبل لجنة التصديق المؤسسي.

المعيار الثالث

التخدير العصبي لا ينبغي أن تدار حتى: 1) حتى يتم فحص المريض من قبل أخصائي مؤهل. و 2) حتى يتوفر طبيب التوليد مع امتيازات الولادة الجراحية (عن طريق الولادة المهبلية أو الولادة القيصرية) للإشراف على المخاض وإدارة المضاعفات المحتملة ، ولديه معرفة بحالة الأم والجنين.

في بعض الحالات ، يمكن للموظفين المؤهلين تنفيذ الأولية فحص أمراض النساء. الطبيب المسؤول عن رعاية التوليديجب إبلاغ المريضة بحالتها حتى يتمكن ، بعد تقييم المخاطر الحالية ، من اتخاذ قرار بشأن استراتيجية إدارة الولادة.

المعيار الرابع

يجب بدء التسريب في الوريد قبل بدء التخدير العصبي والمحافظة عليه طوال فترة التخدير.

المعيار الخامس

التخدير العصبي للولادة يتطلب مراقبة المؤشرات الحيوية للأم ومعدل ضربات قلب الجنين وتوثيقها من قبل متخصص مؤهل. يجب اختيار منهجية المراقبة وتسجيل التردد والتحكم الإضافي مع الأخذ في الاعتبار حالة سريريةالأم والجنين وكذلك وفقا للسياسة المؤسسية. بالنسبة للكتل العصبي المحوري الشامل الذي يتم إعطاؤه في المخاض المعقد ، يجب تطبيق معايير مراقبة التخدير الأساسية.

معيار السادس

التخدير العصبي المستخدمة في الولادة القيصرية تتطلب استخدام معايير مراقبة التخدير الأساسية وتوافر طبيب بامتيازات التوليد.

المعيار السابع

يجب توفير موظفين مؤهلين قادرين على تحمل مسؤولية إنعاش حديثي الولادة. تتمثل المهمة الرئيسية لطبيب التخدير في رعاية الأم. إذا كان طبيب التخدير يشارك أيضًا في رعاية المولود الجديد ، فيجب الموازنة بين الفائدة التي تعود على الطفل والمخاطر التي يتعرض لها الأم.

المعيار الثامن

أثناء التخدير العصبي حتى تصبح حالة المريض بعد التخدير مرضية ومستقرة ، يجب أن يكون الطبيب الذي يتمتع بالحق في إدارة مضاعفات التخدير متاحًا بسهولة.

المعيار التاسع

كل المرضى بعد التخدير العصبي يجب أن تتلقى رعاية ما بعد التخدير المناسبة. بعد عملية قيصرية و / أو إحصار عصبي محوري رئيسي ، يجب تطبيق معايير الرعاية الأساسية بعد التخدير.

المعيار العاشر

إرشادات ASA للرعاية بعد التخدير

بيانات معايير ASAبخصوص رعاية ما بعد التخدير تهدف إلى تحسين جودة رعاية المرضى ، ولكنها لا تضمن أي نتائج محددة. يجوز تجاوزها بناءً على قرار طبيب التخدير المسؤول. تخضع هذه المعايير للمراجعة الدورية في ضوء التطورات في التكنولوجيا الطبية والممارسة.

المعيار الأول

يجب أن يتلقى جميع المرضى بعد التخدير العام والناحي ، وكذلك بعد التخدير الداعم لعملية جراحية ، المراقبة المناسبة بعد الجراحة.

1. يجب أن يتمكن المريض المخدر من الوصول إلى غرفة الإنعاش في وحدة العناية المركزة أو أي مكان آخر حيث سيتم توفير رعاية ما بعد الجراحة له. لا يمكن إجراء استثناء إلا بتوجيه من طبيب التخدير المسؤول عن المريض.
2. تخضع الجوانب الطبية للرعاية في وحدة العناية المركزة (أو ما يعادلها) للقواعد التي تمت مراجعتها والموافقة عليها من قبل وزارة التخدير الأمريكية.
3. يجب أن تستوفي تجهيزات وحدة العناية المركزة وكوادرها متطلبات هيئات الاعتماد والترخيص.

المعيار الثاني

عند نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ، يجب أن يكون مصحوبًا بعضو من فريق التخدير على دراية بحالة المريض. أثناء النقل ، يجب تقييم حالة المريض والحفاظ عليها بشكل مستمر.

المعيار الثالث

يجب إعادة تقييم حالة المريض فور وصوله إلى وحدة العناية المركزة. يقوم أحد أعضاء فريق طبيب التخدير الذي رافق المريض أثناء النقل بتقديم تقرير شفهي لرئيس ممرضة القسم.

1. توثيق حالة المريض فور وصوله إلى وحدة العناية المركزة.
2. يجب نقل المعلومات حول حالة المريض قبل الجراحة والإجراءات الجراحية / التخدير التي يتم إجراؤها عليه إلى رئيس الممرضات في وحدة العناية المركزة.
3. يجب أن يبقى عضو فريق طبيب التخدير في وحدة العناية المركزة حتى تتولى ممرضة الجناح مسؤولية رعاية المريض.

المعيار الرابع

يجب تقييم حالة المريض بشكل مستمر في وحدة العناية المركزة

1. يجب مراقبة المريض باستمرار باستخدام الأساليب المناسبة لحالته. يجب إيلاء اهتمام خاص لمراقبة الأوكسجين والتهوية والدورة الدموية ودرجة حرارة الجسم ومستوى الوعي. يجب استخدام الطرق الكمية لتقييم الأوكسجين ، مثل قياس التأكسج النبضي ، في المرحلة الأولية من تعافي المريض من التخدير وحتى الشفاء التام. لا تنطبق هذه القاعدة على المرضى في جناح الولادة الذين خضعوا للتخدير الموضعي أثناء الولادة المهبلية.
2. يجب الاحتفاظ بسجل مكتوب دقيق لإقامة المريض في وحدة العناية المركزة. يوصى باستخدام نظام تسجيل مناسب لكل مريض - عند الدخول وعلى فترات وعند الخروج.
3. الإشراف الطبي العام وتنسيق رعاية المرضى في وحدة العناية المركزة من مسؤولية طبيب التخدير.
4. يوصى بالتأكد من أن المنشأة بها طبيب قادر على إدارة المضاعفات وتوفير الإنعاش القلبي الرئوي للمرضى في وحدة العناية المركزة.

المعيار الخامس

الطبيب مسؤول عن خروج المريض من وحدة العناية المركزة

1. المعايير التي يمكن من خلالها اعتبار المريض مؤهلاً للخروج من القسم يجب أن يوافق عليها قسم التخدير و طاقم طبيمؤسسة طبية. قد تختلف اعتمادًا على ما إذا كان المريض قد تم نقله إلى غرفة عادية بالمستشفى أو إلى مستشفى إقامة قصيرة أو إلى المنزل.
2. في حالة عدم وجود طبيب خروج ، تقرر ممرضة العناية المركزة أن المريض يفي بمعايير الخروج. يجب تسجيل اسم الطبيب المسؤول عن الخروج في السجل الطبي.

الحد الأدنى من التخدير (مزيل القلق)- هذه حالة طبية يستجيب فيها المريض عادة للأوامر الصوتية. قد تتعطل الوظائف المعرفية وتنسيق الحركات ، ولكن تظل المعلمات التنفسية والديناميكية الدموية دون تغيير.

تخدير معتدل / تسكين- مدفوعة بالعمل العوامل الدوائيةاكتئاب الوعي ، حيث يستجيب المريض عن قصد للأوامر الصوتية أو الأوامر الصوتية المصحوبة بتحفيز باللمس خفيف. الحفاظ على الأداء المناسب لجهاز القلب والأوعية الدموية والتنفس التلقائي.

تخدير عميق / تسكين- تثبيط الوعي الناجم عن الأدوية ، حيث لا يمكن للمريض أن يستيقظ بسهولة ، ولكنه لا يزال يستجيب بشكل مقصود ** للتنبيه المتكرر أو المؤلم. قد يتم اختراق سالك مجرى الهواء ، مما يؤدي إلى عدم كفاية التنفس التلقائي. يظل أداء الجهاز القلبي الوعائي طبيعيًا كقاعدة عامة.

تخدير عام- مدفوعة بالعمل المستحضرات الدوائيةحالة تتميز بفقدان الوعي التام. المريض في هذه الحالة لا يستجيب حتى لتحفيز الألم. غالبًا ما تضعف القدرة على التنفس بشكل مستقل. بسبب تثبيط الجهاز التنفسي ، قد يحتاج المريض إلى تهوية ميكانيكية. يمكن أيضًا أن يضعف أداء الجهاز القلبي الوعائي.

تغيير عمق التهدئة يحدث باستمرار وبشكل متساو ، لذلك ليس من الممكن دائمًا التنبؤ باستجابة مريض معين لدواء معين. ويترتب على ذلك أن الطبيب الذي يخطط لتحقيق هذا المستوى من التخدير في مريضه يجب أن يكون قادرًا على حفظ *** له إذا أصبح مستوى التخدير أعمق مما كان مقصودًا في الأصل. على سبيل المثال ، يجب أن يكون الطبيب الذي يقوم بإعطاء مسكن / مسكن معتدل قادرًا على إنقاذ *** دخول المريض في حالة من التخدير / التسكين العميق ، ويجب أن يكون الشخص المقرر له التخدير العميق / التسكين قادرًا على إنقاذ *** دخول المريض إلى حالة التخدير العام.

* مراقبة رعاية التخدير لا تصف عمق التخدير ، ولكن "خدمة تخدير محددة يشارك فيها طبيب التخدير في رعاية مريض يخضع لإجراء تشخيصي أو علاجي".

* لا يعتبر رد الفعل المنعكس لمنبه الألم استجابة هادفة.

*** يمكن منع مستوى التخدير الأعمق من المتوقع من قبل طبيب خبير في إدارة مجرى الهواء والإنعاش المتقدم. الطبيب الماهر قادر على تصحيح العواقب الفسيولوجية السلبية لمستوى أعمق من التخدير الأصلي (على سبيل المثال ، نقص التهوية ونقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم) وإعادة المريض إلى المستوى المخطط أصلاً للتخدير. من غير المقبول مواصلة الإجراء عند مستوى غير مقصود من التخدير.

يتم التعرف على التصنيف الأكثر شهرة واستخدامًا للحالة الفيزيائية قبل الجراحة على أنه التصنيف المجتمع الأمريكي(ك). على الرغم من أن ارتباطاتها بالمخاطر المحيطة بالجراحة لها بعض القيود ، إلا أنها توفر تقييمًا عامًا ويتم الترويج لاستخدامها على نطاق واسع.

كما هو متوقع ، مع زيادة مخاطر التخدير ASA ، تزداد معدلات الوفيات والمضاعفات بعد الجراحة. تتطلب ملاءمة التدخل الجراحي المكثف للمرضى الذين حصلوا على درجة ASA 4 تقييمًا موضوعيًا لدرجة المخاطر وتأثير المخطط المخطط له ، نظرًا لأن التدخلات الجراحية في مثل هؤلاء المرضى تكون مصحوبة بمخاطر عالية بشكل خاص للمضاعفات والوفيات.

يهدف التقييم قبل الجراحة إلى التنبؤ بنتيجة تدخل جراحي معين وفقًا لمعايير محددة قبل الجراحة والتشغيلية قابلة للقياس من أجل تحسين اختيار المريض. تم إجراء العديد من المحاولات لتحسين موثوقية وحساسية تقييم المخاطر قبل الجراحة ، ويعتبر مقياس مخاطر ASA أحد أفضل المقياس.

يتفق جميع الباحثين على أن الأمراض المصاحبة ، وحجم كبير من جراحة البطن والصدر ، وكذلك عمر المرضى تحمل مخاطر زيادة معدلات الوفيات والمضاعفات بعد الجراحة ، مما يزيد من مخاطر التخدير وفقًا لـ ASA.

ما الذي يتم تقييمه لتحديد مخاطر ASA؟

من خلال فحص حالة المريض بعناية ، من الممكن تحديد المخاطر المحيطة بالجراحة. بالفعل أثناء جمع سوابق المريض ، من الضروري تحديد الأمراض التي يمكن أن تؤثر على الفترة المحيطة بالجراحة. المرضى الذين يخضعون لجراحة اختيارية كبرى في الجهاز الهضمي العلوي والذين يعانون من ضعف في وظيفة جهاز عضو واحد على الأقل يكونون أكثر عرضة لخطر الإصابة بمضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات. ثبت أن المرضى الذين يحتاجون إلى استئصال المريء هم أكثر عرضة للإصابة باضطرابات في القلب والجهاز التنفسي. مرض نقص ترويةالقلوب سيئة الإدارة ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بالإضافة إلى ضعف وظائف الرئة ، ترتبط بزيادة حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة.

أثناء أخذ التاريخ الأولي والفحص البدني لتقييم مخاطر ASA ، يجب إيلاء اهتمام خاص لتحديد أمراض القلب ، على وجه الخصوص ، قصور القلب الاحتقاني والمهم سريريًا. يجب أن يسأل المريض عما إذا كان يعاني من ألم في الصدر أو الأطراف العلوية ، خفقان ، ضيق في التنفس عند بذل مجهود ، ضيق تنفس ليلي ، إغماء ، إغماء ، عرج متقطع ، سعال ، أزيز ، إفرازات من البلغم. إذا تم الكشف عن الأمراض المصاحبة ، فمن الضروري إثبات شدتها ، واستقرار الدورة وفعالية العلاج الجاري تنفيذه حاليًا.

عند تقييم المخاطر وفقًا لـ ASA ، من الضروري تحديد مدى تحمل المريض لممارسة الرياضة. يُظهر لجميع المرضى مراقبة ضغط الدم والفحوصات البدنية المنتظمة للقلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي للكشف عن علامات تضخم القلب وتضخم الوريد الوداجي وظواهر الفشل البطيني ، التغيرات المرضيةأصوات القلب ونفخات القلب وعدم كفاية النزهات التنفسية للصدر والإلهام. يجب عليك أيضًا الانتباه إلى علامات قصور العمود الفقري مثل الدوخة ، ونوبات نقص التروية العابرة ونفخات فوق الشرايين السباتية.

قد يمنع التدخل الصدري السابق انهيار الرئة في جانب الجراحة أثناء بضع الصدر بسبب الالتصاقات الجنبية. بالإضافة إلى ذلك ، في مريض خضع سابقًا لاستئصال الرئة على الجانب المقابل للعملية المخططة ، يتم استبعاد إمكانية تهوية الرئة الواحدة ، مما يحد من الاحتمالات. يمكن أن يكون وجود تاريخ من أمراض الرئة المهنية أو الالتهابية عقبة أمام تهوية الرئة الواحدة.

يمكن أن تقلل الأمراض الجهازية المختلفة احتياطيات القلب والجهاز التنفسي المحيطة بالجراحة وتزيد من مخاطر ASA. أثناء الفحص ، من الضروري الانتباه إلى أعراض ضعف الكلى والكبد ، لاستبعاد علم أمراض الغدد الصماءخاصةً ضعف الغدة الدرقية وداء السكري. من الضروري الانتباه إلى وجود مضاعفات الانصمام الخثاري في التاريخ.

يمكن أن تؤثر العديد من أمراض الجهاز العصبي والعضلي الهيكلي على الدورة المحيطة بالجراحة ومخاطر ASA ، خاصةً عندما تتعرض وظائف الجهاز التنفسي واحتياطيات التهوية للخطر نتيجة بضع الصدر. قد يكون التنبيب المنفصل صعبًا جدًا في المرضى الذين يعانون من التهاب الفقار اللاصق. يحتاج هؤلاء المرضى إلى فحص دقيق بشكل خاص. تتطلب الأمراض العصبية أو أمراض أو إصابات العمود الفقري وذات الأهمية السريرية في الظهر اهتمامًا خاصًا إذا تم التخطيط للتخدير فوق الجافية حول الجراحة.

مقياس مخاطر POSSUM

في محاولة لتحسين مقياس مخاطر ASA وزيادة موثوقية التنبؤ بنتيجة التدخلات الجراحية ، اقترح كوبلاند مقياس الشدة الفسيولوجية والجراحية لـ تحديد الكمياتمعدل الوفيات والمضاعفات (بوسوم). يجمع مقياس POSSUM بين تقييم الحالة الفسيولوجية بالنقاط مع تقييم شدة التدخل الجراحي في نقاط لتحديد مخاطر الوفاة وتواتر المضاعفات. يأخذ هذا المقياس في الاعتبار علامات وأعراض ونتائج فحص الجهاز القلبي والجهاز التنفسي والعوامل البيوكيميائية والدمية والتشغيلية. يتم تحديد شدة العملية بناءً على التعقيد الفني للتدخل الجراحي ، وفقدان الدم المتوقع ووجود أو عدم وجود مرض خبيث.

تتمثل ميزة هذا النظام في أنه يأخذ في الاعتبار قيم كل من المعلمات الفسيولوجية للمريض وحجم التدخل الجراحي للتنبؤ بنتيجة الأخير. فيما يتعلق بالمبالغة في تقدير الوفيات بعد الجراحة ، تم اقتراح تعديل لهذا النظام ، P-POSSUM. ليس من المستغرب أن POSSUM ، مثل معظم أنظمة التسجيل ، تحدد بشكل صحيح الحالات الطبية الموجودة مسبقًا للمريض باعتبارها المحددات الرئيسية لنتائج الجراحة. في المرضى الذين أجريت لهم عمليات جراحية في الجهاز الهضمي العلوي ، فإن الأمراض المصاحبة للأوعية الدموية والجهاز التنفسي لها التأثير الأكبر على نتائج العملية.

لتحسين التنبؤ بالوفيات ، جرت محاولة لتطوير نظام تسجيل خاص مشترك يعتمد على معايير فسيولوجية موضوعية قبل الجراحة. يدعي المؤلفون أنه بناءً على مراعاة الحالة العامة للمريض ، ومرحلة الورم ، بالإضافة إلى المعلمات المقاسة المختارة لوظائف الرئتين ، والكبد ، والكلى ، والقلب ، ونظام الغدد الصماء ، فقد طوروا نظامًا لـ تحسين اختيار المرضى. أفضل طريقةثلاث عوامل قبل الجراحة مرتبطة بوفيات ما بعد الجراحة: ضعف القلب؛ انخفاض في السعة الحيوية للرئتين مقارنة بالسعة المناسبة مع انخفاض توتر الأكسجين في الدم الشرياني (paO2) ؛ تليف الكبد.

بالإضافة إلى ذلك ، من المهم توضيح تفاصيل فوائد التخدير السابقة ، إن وجدت. قد تكون هناك صعوبة في التنبيب الرغامي ، وردود الفعل ، وعدم استقرار القلب والأوعية الدموية المحيطة بالجراحة ، أو تشنج القصبات.

يجب استبعاد وجود تاريخ عائلي للإصابة بارتفاع الحرارة الخبيث ونقص الكولينستراز الكاذب ، على الرغم من ندرته الشديدة. يرتبط ارتفاع الحرارة الخبيث بوفيات كبيرة ، الأمر الذي يتطلب تدابير خاصة أثناء التخدير. في تلك الحالات النادرة عندما يتم اكتشاف كلتا الحالتين في المريض ، يجب أن يشارك فريق التخدير في الفحص والتحضير للمريض بالفعل في المراحل المبكرة.

دعم التخدير عند كبار السنالمرتبطة برقم دلائل الميزات. مع الأخذ في الاعتبار العمليات الفسيولوجية لشيخوخة الجسم ، وخصائص عمل الأعضاء وأنظمتها ، فإن وجود عدد من الأمراض المصاحبة في سوابق الدم ضروري لمنع أخطاء التخدير القاتلة في بعض الأحيان.

الجهاز التنفسي

مع العمر رئتينتفقد تدريجيا قدرتها على التمدد بسبب العمليات التنكسية لجدران الحويصلات الهوائية. يؤدي انخفاض الامتثال لهذا الأخير إلى انخفاض تبادل الغازات بين الرئتين والدم. وهذا بدوره يسبب انخفاضًا مستمرًا في الضغط الجزئي للأكسجين في الدم ، مما قد يؤدي إلى تطور نقص الأكسجة أثناء العملية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن زيادة صلابة الصدر ، إلى جانب ضعف المشد العضلي ، يساهم في تقليل فعالية صدمات السعال ، مما يجعل من الصعب استعادة وظيفة الجهاز التنفسي بعد نزع الأنبوب.

يمكن إعاقة إجراءات التخدير الحرجة مثل التنبيب الرغامي وتهوية القناع تجويف الفم. تهوية القناع تفقد فعاليتها بشكل كبير (وقد تكون صعبة) في حالة عدم وجود أسنان لدى المريض المسن. يمكن للفصال العظمي للمفصل الصدغي الفكي أن يخلق عقبة خطيرة أمام فتح الفم بشكل كافٍ أثناء التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، فإن غياب الأسنان يلعب أيضًا دورًا إيجابيًا ، مما يسهل تصور المزمار.

على الرغم من كبار السن رد فعل على نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربونخفضت ، من الضروري مراقبة ديناميات مؤشرات التشبع وتركيز ثاني أكسيد الكربون في الدم عن كثب. لزيادة فعالية التهوية أثناء العملية ، يوصى بزيادة FiO2 ، وشفط المخاط بشكل دوري بعناية من الجهاز التنفسي العلوي ، وزيادة ضغط الزفير الإيجابي قليلاً (PEEP). الحدث الثاني هو أيضا منع فعالتطور متلازمة مندلسون والالتهاب الرئوي التنفسي. هذا الأخير في الشيخوخة هو تهديد مباشر للحياة ، مصحوبًا دائمًا بفشل تنفسي حاد. يجب تمديد التهوية الاصطناعية للرئتين بعد الجراحة في حالة وجود تاريخ من أمراض الرئة الشديدة (سرطان الرئة والسل الرئوي) ، وكذلك في حالة التدخلات الجراحية الكبيرة والممتدة.

الجهاز البولي

تقل كفاءة الكلى مع تقدم العمر، مما يؤدي إلى ضعف قدرتهم على التركيز بشكل كافٍ وتمييع البول. تؤدي التغييرات في إعادة امتصاص الصوديوم والماء إلى إبطاء التخلص من الأدوية عن طريق الكلى. كل هذا لدى كبار السن يزداد سوءًا على خلفية عدد من الأمراض المصاحبة للجهاز البولي ، والتي يصاحبها الممارسة الطبيةيجب على المرء أن يواجه في كثير من الأحيان: أ) اعتلال الكلية السكري و / أو ارتفاع ضغط الدم. ب) الورم الحميد في البروستاتا. ج) الفشل الكلوي المزمن. أهم مؤشرين للتغيرات في وظائف الكلى هما الزيادة التدريجية مع تقدم العمر (بمقدار 1.5-2 مجم / لتر في السنة) في تركيز نيتروجين اليوريا في الدم والزيادة النسبية في تركيز الكرياتينين في البلازما. كل هذا ، جنبًا إلى جنب مع حمل الدواء أثناء التخدير ، يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد بعد الجراحة لدى كبار السن.

نظام القلب والأوعية الدموية

نظام القلب والأوعية الدمويةمع تقدم العمر عدد كبير من التغيرات الفسيولوجية. من خلال تقليل مرونة جدران الأوعية الدموية ، يحدث انخفاض في المقاومة الطرفية الكلية للأوعية ، مما يؤدي إلى زيادة الحمل على عضلة القلب. ردود الفعل التعويضية لمثل هذه التغييرات هي زيادة الضغط الانقباضي وتضخم البطين الأيسر. في الشيخوخة ، يتجلى تصلب الشرايين ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وما إلى ذلك ، بشكل أقوى ، مما يؤدي إلى تفاقم نشاط القلب ، مما يؤدي غالبًا إلى صورة سريرية لفشل القلب المزمن. بالإضافة إلى ذلك ، عند كبار السن ، بسبب انخفاض تأثير الأدرينالية على القلب ، هناك ميل إلى بطء القلب. يمكن أن يكون قصور القلب المزمن غير المعوي أو عدم انتظام ضربات القلب الحاد سببًا جيدًا لطبيب التخدير لمنع مثل هذا المريض من الخضوع للعلاج الجراحي.

الجهاز العصبي

الجهاز العصبييخضع تدريجيا لعمليات تنكسية مع تقدم العمر. في الدماغ ، يتناقص عدد الخلايا العصبية ، وتقل كتلة العضو نفسه. تخضع الأعصاب المحيطية أيضًا لتدهور تدريجي. عادة ما يكون الاستيقاظ بعد إجراء التخدير العام أبطأ.

الجهاز العضلي الهيكلي

مع تقدم العمر ، هناك شيء تدريجي ضمور العضلات. يقلل من تدفق الدم ، ويبطئ تقريبا جميع عمليات التمثيل الغذائي. نسيج العظام عند كبار السنتتميز بوجود هشاشة العظام بالتناوب مع مناطق زيادة التمعدن. يمكن أن تخلق المفاصل الفقرية المتضخمة صعوبات خطيرة للتخدير النخاعي أو فوق الجافية.

علم العقاقير

تستحق اهتماما خاصا ملامح العمل في كبار السن من المجموعات الرئيسية من الأدويةيستخدمه أطباء التخدير في ممارستهم. مع الأخذ في الاعتبار أن الجفاف الفسيولوجي والزيادة النسبية في محتوى الأنسجة الدهنية تحدث مع تقدم العمر ، تتغير الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لجميع الأدوية تقريبًا بشكل خطير. الأنسجة الدهنيةهو تراكم ممتاز لعدد كبير من الأدوية ، مما يزيد من حجم التوزيع لها. نتيجة لذلك ، يتناقص عمر النصف لهذه الأدوية بنسب عكسية. يتم تسهيل ذلك أيضًا من خلال التغييرات المرتبطة بالعمر في الكبد والجهاز البولي. كل هذا سبب رئيسيالتقليل من حاجة الجسم للمسنين في التخدير (الموضعي والعامة). المخدرات الاستنشاق هي في الغالب محبة للدهون ، في جسم شخص مسن يكون لها حجم كبير من التوزيع. يتم الجمع بين الحث البطيء للتخدير وخروج بطيء منه. كما أن أدوية التخدير غير الاستنشاقية تخضع لنفس النمط بسبب شغفها الواضح بالدهون. مثال ثيوبنتال الصوديوم توضيحي بشكل خاص في هذه الحالة. مع مريض يتراوح عمره بين 20 و 25 عامًا ، يتطلب متوسط ​​5 مجم / كجم من وزن الجسم ، بينما يحتاج المريض البالغ من العمر 75-80 عامًا فقط إلى 2.5 مجم / كجم من وزن الجسم لتحقيق التأثير المناسب لثيوبنتال الصوديوم.

تخضع طبيعة عمل مرخيات العضلات لدى كبار السن أيضًا لبعض التغييرات. بسبب انخفاض تدفق الدم في الأنسجة العضلية وانخفاض شدة عمليات التمثيل الغذائي فيها ، فإن التأثير المناسب مع إدخال مرخيات العضلات يحدث 1.5 أو حتى مرتين أبطأ من الشباب. تختلف مدة عمل مجموعات مختلفة من مرخيات العضلات لدى المرضى المسنين. يتم تحديده من خلال طريقة القضاء على دواء معين. مرخيات العضلات غير المزيلة للاستقطاب تفرز عن طريق الكبد أو الكلى. يؤدي انخفاض التصاريح الكلوية والكبدية إلى عمل أطول لهذه الأدوية. أما السكسينيل كولين (مرخي للعضلات يعمل على إزالة الاستقطاب) ، فإنه يتم تدميره بواسطة إنزيم الكولينستراز في البلازما ، والذي لا يختلف محتواه عمليًا في سن الشيخوخة عن مثيله لدى الأشخاص من الفئات العمرية الأصغر. لذلك ، نظرًا للظهور المتأخر للتأثير وإنهائه في الوقت المناسب ، يتم تقصير المدة الإجمالية لعمل السكسينيل كولين ، والذي يجب أيضًا أن يؤخذ في الاعتبار عند إجراء التخدير للمرضى المسنين.

تخدير للمسنينللأسباب المذكورة أعلاه لا تتطلب جرعات كبيرة من المهدئات والأتروبين و مضادات الهيستامين. نظرًا لبداية التأثير البطيئة ، يُنصح بإجراء ذلك لفترة أطول من الوقت قبل العملية (على سبيل المثال ، ليس نصف ساعة ، ولكن 40-50 دقيقة قبل العملية). في حالة وجود تاريخ للإصابة بمرض باركنسون ، يتم استبعاد مضادات الذهان من أنظمة المعالجة المسبقة والتخدير لمنع تفاقم المظاهر السريرية للمرض.

يجب أن نتذكر أن التقدم في السن في حد ذاته لا يمثل أي موانع لاختيار تقنية التخدير. العامل المحدد هنا هو مجموعة الأمراض المصاحبة في مريض معين ، والتي قد لا تسمح بإجراء أي طريقة للتخدير. في هذه الحالة ، يجب أن يستخدم طبيب التخدير مقياس مخاطر التخدير (ASA)تم إنشاؤه في عام 1940 وتم الانتهاء منه في عام 1961. وفقًا لأحدث إصدار من مقياس ASA ، يتم تقسيم جميع المرضى الذين يحتاجون إلى دعم التخدير إلى 5 فئات:

1. الفئة 1: مريض سليم ، ولا توجد مشاكل طبية ؛
2. صنف 2: خفيف أمراض جهازية;
3. الفئة 3: مرض جهازي خطير ، في مرحلة التعويض ؛
4. الدرجة 4: مرض جهازي خطير ، يهدد الحياة ؛
5. الصف الخامس: مريض يحتضر ، لا يتوقع أن يعيش بعد 24 ساعة من الجراحة.

تتم إضافة العلامة "c" إلى رقم الفئة إذا كانت العملية عاجلة. عادة ما يتم تحديد المتبرع بالأعضاء في الفئة 6.

الفئة 1: المرضى الطبيعيون الأصحاء.

الصف 2: المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية معتدلة.

فئة 3: المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية شديدة ، تقييد النشاط ،

ولكن دون فقدان القدرة على العمل ؛

فئة 4المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية شديدة ، إعاقة ،

تتطلب علاجًا مستمرًا

فئة 5: المرضى المحتضرون الذين سيموتون بدون جراحة

ال 24 ساعة القادمة.

تصنيف مخاطر التخدير حسب AAA

1. المرضى الذين لا يعانون من مرض أو لديهم مرض خفيف فقط لا يؤدي إلى انتهاك الحالة العامة ؛

2. المرضى الذين يعانون من اضطرابات الحالة العامة الخفيفة أو المتوسطة المرتبطة بمرض جراحي ، والتي تؤدي فقط إلى اضطراب معتدل في الوظائف الطبيعية والتوازن الفسيولوجي (فقر الدم الخفيف ، وانتفاخ الرئة الأولي ، وارتفاع ضغط الدم الخفيف) ؛

3. المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة للحالة العامة والتي ترتبط بها أمراض جراحيةوقد يضعف بشكل كبير الوظائف الطبيعية (على سبيل المثال ، فشل القلب أو فشل الجهاز التنفسي بسبب انتفاخ الرئة أو عمليات الارتشاح) ؛

4. المرضى الذين يعانون من اضطرابات شديدة في الحالة العامة ، والتي قد تترافق مع معاناة جراحية وتضر بالوظائف الحيوية أو تهدد الحياة (عدم المعاوضة القلبية ، الانسداد ، إلخ - إذا كان المريض لا ينتمي إلى مجموعة N7) ؛

5. المرضى الذين يخضعون لعملية جراحية لمؤشرات الطوارئ وينتمون إلى المجموعة 1 أو 2 للخلل الوظيفي ؛

6. المرضى الذين خضعوا لعمليات جراحية لمؤشرات الطوارئ وينتمون إلى المجموعتين 3 أو 4 ؛

7. يموت المرضى خلال الـ 24 ساعة القادمة ، سواء مع الجراحة أو التخدير أو بدونهما.

اعتمادًا على طريقة إعطاء الدواء ، يتم تمييز التخدير عن طريق الاستنشاق وعدم الاستنشاق. في الحالة الأولى ، يتم إعطاء أدوية التخدير من خلال الخطوط الجوية(التخدير التنفسي السائل - الأثير ، الكلوروفورم ، هالوثانثلاثي كلورو إيثيلين. الغازي - أكسيد النيتروز، السيكلوبروبان). في حالة استخدام دواء واحد يسمى التخدير تخدير أحادي (نقي)؛ في حالة استخدام عقارين أو أكثر - تخدير مختلط. التخدير المشترك- استعماله في مراحل مختلفة من تشغيل مختلف المواد المخدرةأو مزيج من المواد المخدرة مع الأدوية التي تعمل بشكل انتقائي على وظائف معينة في الجسم (مرخيات العضلات ، المسكنات ، حاصرات العقدة). في الحالة الأخيرة ، يتحدث المرء عن تخدير متعدد المكونات.في عدد من الحالات حول التخدير المشتركيتحدثون بمزيج من التخدير الموضعي والعناصر العامة (المهدئات ، المهدئات ، مضادات الذهان ، المسكنات المخدرة).

اعتمادًا على مراحل التخدير ، هناك:

استهلالي - مرحلة أولية قصيرة المدى ، يتم فيها استخدام الأدوية التي تضمن بداية سريعة دون حدوث مرحلة إثارة للمرحلة الرئيسية للتخدير ،

أساسي - (داعم ، رئيسي) - تخدير يستخدم طوال العملية. عندما يتم إضافة عمل مادة أخرى إلى التخدير الرئيسي ، يسمى هذا التخدير إضافي.

التخدير الأساسي هو تخدير سطحي ، حيث يتم إعطاء مخدر قبل أو بالتزامن مع التخدير الرئيسي لتقليل جرعة الدواء المخدر الرئيسي.

في حالة التخدير عن طريق الاستنشاق ، إذا تم تقديم خليط التخدير بقناع - يسمى التخدير تخدير القناع ، وفي هذه الحالة لا داعي لاستخدام مرخيات العضلات وجهاز التنفس الصناعي. عند إدخال أنبوب القصبة الهوائية (إدخال أنبوب داخل القصبة الهوائية في القصبة الهوائية باستخدام منظار الحنجرة) على خلفية استخدام مرخيات العضلات وتوفير تهوية اصطناعية للرئتين ، يُطلق عليه التنبيب الرغامي ، وعندما يتم إدخال أحد القصبات الهوائية الرئيسية داخل القصبة الهوائية ، وفي هذه الحالة من الممكن إجراء عملية على التجويف الجنبي المقابل للتنبيب (حيث يتم إيقاف التنفس في الرئة في هذه الحالة ويسمح لك بالتلاعب بحرية في التجويف الجنبي وفي الأعضاء المنصفية).

اعتمادًا على تصميم وتشغيل وحدة التنفس ، يمكن استخدام دوائر تنفس مختلفة:

حلقة مفتوحة : يستنشق (الهواء الجوي -> المبخر) -> المريض -> الزفير في جو غرفة العمليات (بالخارج) ؛

دائرة شبه مفتوحة : يستنشق (خليط مخدر من الجهاز) -> المريض -> الزفير في البيئة الخارجية ؛

الخيار الأفضل للمريض

الاستهلاك الكبير للمواد المخدرة ،

تلوث هواء غرفة العمليات بالتخدير ؛

كفاف شبه مغلق : يستنشق (خليط مخدر من آلة التخدير) -> المريض -> زفر جزئيًا في الجهاز (من خلال ممتص ثاني أكسيد الكربون - ثم يعود إلى دائرة التنفس لآلة التخدير) ، جزئيًا في الغلاف الجوي ؛

حلقة مغلقة : يستنشق (الجهاز) -> المريض -> الزفير (الجهاز من خلال جهاز امتصاص ثاني أكسيد الكربون).

الأكثر اقتصادا وصديقة للبيئة ،

التهديد بتطوير فرط ثنائي أكسيد الكربون (في حالة تعطل جهاز الامتزاز).

في مساره ، يمر التخدير بمراحل معينة (حسب Guedel):

1) المرحلة - التسكين: المدة 3-8 دقائق (تخدير راوخ)

وفقًا لـ Artrusio (1954) يميزون:

أ) المرحلة الأولى - بداية القتل الرحيم ، لا يوجد تسكين كامل وفقدان الذاكرة ،

ب) المرحلة الثانية - التسكين الكامل وفقدان الذاكرة ؛

وعي + -

حساسية اللمس ودرجة الحرارة - +

مؤلم - (حاد)

2) المرحلة - الإثارة: المدة 1-5 دقائق ، المرتبطة بتنشيط الهياكل تحت القشرية ؛

التحفيز اللفظي

الإثارة الحركية ،

يتم زيادة نغمة العضلات

عدم انتظام دقات القلب ، ارتفاع ضغط الدم ،

وعي - إدراك -

3) المرحلة - الجراحية (تخدير النوم):يستمر طوال التخدير الإضافي حتى يخرج المريض منه ؛

فقدان جميع أنواع الحساسية وردود الفعل ، وانخفاض قوة العضلات، انخفاض معدل ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم

المرحلة الجراحية من المستوى الأول- المستوى الأول من المرحلة الجراحية (حركات مقلة العين):

· مقل العيونالتليفون المحمول،

الحفاظ على قوة العضلات

يتم الاحتفاظ بردود الفعل

معدل ضربات القلب وضغط الدم عند خط الأساس

التنفس حتى

المرحلة الجراحية من المستوى 2- مستوى منعكس القرنية:

مقل العيون بلا حراك ، والتلاميذ ضيقة ، ورد فعل للضوء ،

قلة توتر العضلات

منعكس القرنية والبعض الآخر غائب ،

النبض وضغط الدم عند خط الأساس ومستقر

التنفس حتى

المرحلة الجراحية من المستوى 3- مستوى اتساع حدقة العين:

يتوسع التلاميذ ، ويضعف رد الفعل على الضوء +/- - ،

توتر العضلات بشكل كبير

عدم انتظام دقات القلب والميل إلى انخفاض ضغط الدم ،

يضعف التنفس الضلعي مع غلبة الحجاب الحاجز ، تسرع النفس ؛

المرحلة الجراحية من المستوى الرابع- مستوى التنفس البطني: علامة

جرعة زائدة من عقار مخدر وسلائف حالة حرجةمع نتيجة مميتة محتملة - لا ينبغي السماح بها أثناء التخدير!

اتساع حدقة العين بشكل حاد ،

توتر العضلات بشكل كبير

عدم انتظام دقات القلب ، النبض السريع ، انخفاض ضغط الدم الشديد ،

التنفس حجابي ، سطحي ، عدم انتظام ضربات القلب.

مع إعطاء المزيد من المادة المخدرة ، يحدث شلل في مراكز الأوعية الدموية والجهاز التنفسي وتتطور المرحلة المؤلمة مع ظهور علامات سريرية لتوقف الجهاز التنفسي والدورة الدموية.

النطاق من III1 إلى III2 (باختصار بداية III3) يسمى ممر التخدير. لكل دواء (جرعته) ، يختلف ممر التخدير هذا ، وكلما كان أوسع ، يكون التخدير أكثر أمانًا.

4) مرحلة - الصحوة: يحدث بعد توقف التزويد بالمواد المخدرة ويعكس بالترتيب العكسي مسار مراحل التخدير العام.

وبالتالي ، يتم إجراء العمليات الجراحية في المرحلة الثالثة من التخدير (المستوى III1 إلى III2) ، ويمكن إجراء تدخلات قصيرة المدى في المرحلة الأولى - التسكين.

المعايير السريرية لكفاية التخدير هي:

جلد جاف ، لون طبيعي ،

عدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني ،

إدرار البول أكثر من 30-50 مل في الساعة ،

بيانات المراقبة:

ديناميكا الدم المستقرة ،

مستويات تشبع الدم الطبيعية من O 2 و CO 2

مؤشرات الحجم الطبيعي لتهوية الرئة ،

لا توجد تغييرات في شكل الموجة ECG.

حاليًا ، الطريقة الأكثر موثوقية وإمكانية التحكم وتنوعًا للتخدير العام هي التخدير المشترك بالتنبيب. في هذه الحالة ، يتم تنفيذ مزيج من عمل مختلف التخدير العام ومرخيات العضلات وعوامل تألم الذهان. قبل العملية ، يتم إعطاء المريض دواءً تمهيديًا. بعد وضع المريض على طاولة العمليات ، يتم توصيل المريض بالنظام من أجل التسريب في الوريد، نظام مراقبة. على خلفية العلاج بالتسريب ، يبدأ التخدير التعريفي ، والذي يتم إجراؤه باستخدام الباربيتورات. في نهاية التخدير ، قد يحدث تثبيط تنفسي ، مما يتطلب بدء التهوية الميكانيكية بقناع. يتم إعطاء مرخيات العضلات قبل التنبيب الرغامي فعل قصير. في الوقت نفسه ، تستمر التهوية الكافية من خلال القناع ، والذي يتوقف فقط في بداية إجراء التنبيب نفسه ، والذي يستغرق 30-40 ثانية (في هذا الوقت لا يوجد تنفس).

قم بإجراء التنبيب. بعد التنبيب وتثبيت الأنبوب الرغامي في القصبة الهوائية ، يتم توصيل نظام خراطيم - موصلات خليط التخدير من آلة التخدير التي تعمل على طول إحدى الدوائر ، ويتم تنفيذ التهوية الميكانيكية. التحكم في الموضع الصحيح للأنبوب الرغامي هو - حبس النفس فوق حقلي الرئة ، وغياب الانتفاخ في المنطقة الشرسوفية (المعدة) ، ومستوى التشبع ومؤشرات المراقبة الأخرى. يتم إجراء التخدير الرئيسي عن طريق الاستنشاق (خليط من أكسيد النيتروز والأكسجين والهالوثان وما إلى ذلك). لتقليل سمية التخدير العام ، يتم استخدام الأدوية من مجموعات أخرى (مضادات الذهان ، مرخيات العضلات) بالإضافة إلى ذلك. مرخيات العضلات (مواد شبيهة بالكوراري) هي أدوية تعمل على إيقاف توتر العضلات بشكل منفصل بسبب حصار الانتقال العصبي العضلي. تستخدم مرخيات العضلات للأغراض التالية: 1) استرخاء العضلات أثناء التخدير مما يساعد على تقليل جرعة التخدير وعمق التخدير. 2) نتيجة للحصار المفروض على انتقال النبضات العصبية والعضلية - استخدام التهوية الميكانيكية ؛ 3) للتخفيف من التشنجات ، وفرط التوتر العضلي ، وما إلى ذلك. الغياب أو انخفاض حادقوة العضلات - المكون المطلوبلتسكين الآلام عمليات البطن. يجب أن نتذكر أن إدخال مرخيات العضلات يؤدي بالضرورة إلى توقف عمل عضلات الجهاز التنفسي ووقف التنفس التلقائي الذي يتطلب تهوية ميكانيكية. وفقًا لآلية العمل ، يتم عزل مرخيات العضلات المضادة للاستقطاب (بافولون ، توبوكورارين ، ديبلسين) ومزيلات الاستقطاب (ديتيلين ، استماعون ، ريلاكسين العضلات) ، وفقًا لمدة العمل - قصيرة (ديتيلين ، ويغون) وطويلة الأجل (بافولون ، توبوكورارين). بعد انتهاء العملية ، يُعطى البروزيرين ، وهو دواء مضاد للكولينستريز (إزالة الكولين) ، للقضاء على تأثير مرخيات العضلات.

بالإضافة إلى التخدير عن طريق الاستنشاق ، يوجد تخدير غير استنشاق ، حيث لا يتم إعطاء الأدوية من خلال الجهاز التنفسي. أعظم تطبيقتم العثور على تخدير في الوريد ، حيث يتم استخدام عدة مجموعات من الأدوية أيضًا.

التخدير المعزز - يتم إجراؤه مع إدخال المادة الرئيسية على خلفية الدواء ، مما يقطع النبضات في أجزاء مختلفة من الجهاز العصبي المركزي ، مما يؤدي إلى انخفاض في المادة المعطاة.

Neuroleptanalgesia (NLA) ، وهي طريقة للتسكين الوريدي تعتمد على الاستخدام المشترك للروبيريدول القوي المضاد للذهان والفنتانيل المخدر ، وتحتل أيضًا مكانًا خاصًا. ميزة الطريقة هي تأثير غريب على الجهاز العصبي المركزي ، يتميز ببداية سريعة لللامبالاة تجاه البيئة ، وغياب القلق الحركي ، وانخفاض في شدة ردود الفعل الخضرية والتمثيل الغذائي للعدوان الجراحي. عادة ما يعمل NLA كعنصر من مكونات التخدير المشترك أو بالاشتراك مع التخدير الموضعي. في أغلب الأحيان ، يتم إجراء NLA على خلفية التهوية الميكانيكية بأكسيد النيتروز.

يمكن أن تكون مضاعفات التخدير وفترة ما بعد التخدير:

الاختناق

وذمة دماغية

انخفاض ضغط الدم ،

القيء الطموح ،

ارتجاع،

فشل القلب،

مضاعفات الجهاز الرئوي ،

تلف الأعصاب المحيطية

انتهاك حاد للدورة الدموية الدماغية ،

أمراض التهابات قيحية ،

الرئة (hemo) القفص الصدري ،

فشل كلوي،

ردود الفعل التحسسية

التخدير الموضعي جزء لا يتجزأ من التخدير الحديث. يعتبر التخدير الموضعي بأشكاله المختلفة من أفضل وسائل علاج متلازمة الألم ، فهو مدرج في العلاج المعقد للصدمة ، ويضمن تحقيق أحد المكونات الرئيسية للتخدير العام - المسكن.

تخدير موضعي- القضاء المصطنع والقابل للانعكاس لحساسية الألم في جزء معين من جسم الإنسان مع الحفاظ على الوعي.

أنريب ف. - اكتشف في عام 1879 خصائص التخديرويوصى باستخدام الكوكايين في الطب العملي للتخدير الموضعي.

يرتبط تطوير التخدير الموضعي باسم A.Eingorn ، الذي صنع في عام 1905 novocaine. في بلدنا ، يرتبط تطوير التخدير الموضعي باسم A.V. Vishnevsky ، الذي طور ونفذ طرق تخدير التسلل بالتفصيل ، أنواع مختلفةحصار novocaine. بالإضافة إلى A.V. Vishnevsky ، مساهمة كبيرة في تطوير التخدير الموضعي قدمها A. Beer ، G. Braun ، A. I. Lukashevich ، M. Oberst ، Ya.B. زيلدوفيتش وآخرون.

حاليًا ، يتم إجراء حوالي 50٪ من العمليات الجراحية تحت التخدير الموضعي.

يشار إلى التخدير الموضعي في الحالات التي يكون فيها التخدير ممنوعًا ، أو في حالة إجراء عملية "صغيرة" ، يتم إجراء التلاعب في العيادة الشاملة ("الجراحة الشاملة").

الموانع:

1) عدم تحمل المرضى عقاقير مخدرةبسبب زيادة الحساسية الفردية ؛

2) العمر أقل من 10 سنوات ؛

3) وجود اضطرابات نفسية لدى المرضى ، وزيادة الاستثارة العصبية.

4) وجود التغيرات الالتهابية أو الندبية في الأنسجة التي تمنع تنفيذ التخدير الارتشاحي ؛

5) النزيف الداخلي المستمر الذي يتطلب جراحة عاجلة لإيقافه.

قبل إجراء التخدير الموضعي ، يكون المريض التحضير النفسيأوضح المريض أنه خلال العملية سيتم الحفاظ على الوعي والحساسية اللمسية والعميقة ، ولكن لن يكون هناك إحساس بالألم. يتم وصف التخدير.

تتميز فترات التخدير الموضعي التالية:

1. إدخال مخدر.

2. بداية عمل التخدير.

3. تخدير موضعي كامل.

4. استعادة حساسية الألم.

5. الشفاء التام من حساسية الألم.

وجد Novocaine (Procaini ، Hydrochloridum ، Procaine ، Hudrochloride ، ...) أكثر الأدوية استخدامًا للتخدير الموضعي.

بلورات عديمة اللون أو مسحوق أبيض - عديم الرائحة ، بلوري. دعونا نذوب بسهولة في الماء (1: 1) ، سوف نذوب بسهولة في الكحول (1: 8). يتم تعقيم المحاليل التمهيدية عند درجة حرارة +100 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة. تتحلل محاليل نوفوكائين بسهولة في بيئة قلوية. لتحقيق الاستقرار ، أضف 0.1 ن. في محلول حمض الهيدروكلوريك إلى درجة الحموضة 3.8-4.5 ، فإن لحظته الإيجابية هي اتساع نطاق العمل العلاجي ، وغياب ظاهرة الإدمان (خاصية الكوكايين).

يستخدم نوفوكائين على نطاق واسع للتخدير الموضعي: بشكل رئيسي للتسلل والتخدير النخاعي. للتخدير السطحي ، فهو قليل الاستخدام ، حيث يخترق ببطء من خلال الأغشية المخاطية التالفة. يستخدم Novocaine على نطاق واسع للحصار العلاجي.