الأدوية الحديثة في علاج أمراض القلب الإقفارية. العلاج الطبي لمرض الشريان التاجي

تشمل الأدوية الرئيسية المضادة للذبحة الصدرية النترات وحاصرات بيتا ومناهضات الكالسيوم.

النترات. إن فعالية النترات في تخفيف نوبات الذبحة الصدرية وفي الإعطاء الوقائي قبل التمرين معروفة جيداً. ومع ذلك ، مع تناول النترات المستمر ، على سبيل المثال ، 3-4 مرات يوميًا ، يحدث تحمل النترات مع انخفاض أو اختفاء التأثير المضاد لنقص التروية. لمنع تطور التسامح ، يُنصح بأخذ استراحة لمدة 10-12 ساعة على الأقل خلال اليوم ، أي وصف النترات إما بشكل رئيسي خلال النهار ، أو في الليل فقط (حسب الحالة المحددة) ، واستخدام الأدوية من مجموعات أخرى للاستخدام المستمر.

يجب أن نتذكر أن استخدام النترات لا يحسن الإنذار ، ولكنه يقضي فقط على الذبحة الصدرية ، أي أعراض.

حاصرات بيتا. حاصرات بيتا هي العلاج المفضل للذبحة الصدرية. بالإضافة إلى التأثير المضاد للذبحة الصدرية ، فإن علامة على وجود حصار كافٍ لبيتا هي انخفاض معدل ضربات القلب أقل من 60 في الدقيقة وغياب تسرع القلب الشديد أثناء التمرين. مع بطء القلب الشديد الأولي ، على سبيل المثال ، مع معدل ضربات القلب أقل من 50 في الدقيقة ، يتم استخدام حاصرات بيتا ذات النشاط الودي الداخلي (حاصرات بيتا مع ICA) ، على سبيل المثال ، pindolol (visken).

مضادات الكالسيوم. مضادات الكالسيوم هي الدواء المفضل للذبحة الصدرية العفوية ("vasospastic"). بالنسبة للذبحة الصدرية الجهدية ، فإن مضادات الكالسيوم مثل فيراباميل وديلتيازيم تكاد تكون فعالة مثل حاصرات بيتا. يجب أن نتذكر أن استخدام أشكال نيفيديبين قصيرة المفعول غير مستحسن حاليًا. يجب إعطاء الأفضلية للفيراباميل والديلتيازيم والأشكال المطولة من مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين (أملوديبين ، فيلوديبين).

تعيين الأدوية الأخرى له ما يبرره في حالة الحرمان من العلاج "القياسي" ، ووجود موانع لتعيين مجموعة أو أخرى من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية أو عدم تحملها. على سبيل المثال ، إذا كانت هناك موانع لحاصرات بيتا وفيراباميل ، يمكنك تجربة استخدام كوردارون.

هناك تقارير عن التأثير المضاد للذبحة الصدرية لـ eufillin: تناول eufillin يقلل من مظاهر نقص التروية أثناء اختبار التمرين. يتم شرح آلية العمل المضاد للذبحة من eufillin من خلال ما يسمى. "تأثير روبن هود" - انخفاض في توسع الأوعية في الشرايين التاجية غير المصابة (العداء مع الأدينوزين) وإعادة توزيع تدفق الدم لصالح المناطق الدماغية في عضلة القلب (ظاهرة معاكسة لـ "ظاهرة السرقة"). في السنوات الاخيرةهناك دليل على أن إضافة الأدوية الوقائية للخلايا ، ميلدرونات أو تريميتازيدين إلى العلاج المضاد للذبحة الصدرية ، يمكن أن يعزز التأثير المضاد لنقص التروية للأدوية المضادة للذبحة الصدرية. علاوة على ذلك ، فإن هذه الأدوية لها تأثيرها المضاد للإقفار.

من أجل منع حدوث احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ ، يتم وصف الأسبرين لجميع المرضى بمعدل 75-100 مجم / يوم ، وإذا كان غير متسامح أو موانع ، يتم وصف عقار كلوبيدوجريل. يعتقد العديد من الخبراء أن تعيين العقاقير المخفضة للكوليسترول مطلوب أيضًا لجميع مرضى الشريان التاجي ، حتى مع مستويات الكوليسترول الطبيعية.

الأدوية المضادة للذبحة الصدرية

ملامح علاج أنواع مختلفة من الذبحة الصدرية

الذبحة الصدرية

بالنسبة للمرضى غير النشطين نسبيًا الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة بشكل معتدل ، خاصةً عند كبار السن ، غالبًا ما يكون من الكافي التوصية بتناول النتروجليسرين في الحالات التي لا تختفي فيها النوبة من تلقاء نفسها بعد إيقاف الحمل لمدة 2-3 دقائق و / أو إعطاء إيزوسوربيد وقائيًا. ثنائي النترات قبل التمرين ، على سبيل المثال ، نيتروسوربيد 10 مجم (تحت اللسان أو من الداخل) أو إيزوسوربيد -5-أحادي النترات 20-40 مجم عن طريق الفم.

مع الذبحة الصدرية الشديدة ، تضاف حاصرات بيتا إلى العلاج. يتم اختيار جرعة حاصرات بيتا ليس فقط للتأثير المضاد للذبحة الصدرية ، ولكن أيضًا للتأثير على معدل ضربات القلب. يجب أن يكون معدل ضربات القلب حوالي 50 في الدقيقة.

إذا كانت هناك موانع لحاصرات بيتا أو إذا كان العلاج بحاصرات بيتا غير كافٍ ، يتم استخدام مضادات الكالسيوم أو النترات طويلة المفعول. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام الأميودارون بدلاً من حاصرات بيتا. مع الذبحة الصدرية III-IV FC ، غالبًا ما يتم استخدام مجموعات من 2-3 أدوية ، على سبيل المثال ، التناول المستمر لحاصرات بيتا ومناهضات الكالسيوم والتناول الوقائي للنترات لفترات طويلة قبل التمرين.

واحدة من أكثر الأخطاء الشائعةعند وصف الأدوية المضادة للذبحة الصدرية يكون استخدامها بجرعات غير كافية. قبل استبدال أو إضافة دواء ، يجب تقييم تأثير كل دواء بالجرعة القصوى المسموح بها. خطأ آخر هو تعيين كمية ثابتة من النترات. من المستحسن وصف النترات فقط قبل الحمل المخطط ، والذي يسبب الذبحة الصدرية. استمرار تناول النترات عديم الفائدة أو حتى ضار ، لأن. يسبب التطور السريع للتسامح - انخفاض تدريجي أو اختفاء تام للعمل المضاد للذبحة الصدرية. يتم مراقبة فعالية الأدوية باستمرار من خلال زيادة تحمل التمرينات.

يُظهر أن المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الحادة المستمرة (FCIII-IV) ، على الرغم من العلاج الطبي ، يخضعون لتصوير الأوعية التاجية لتوضيح طبيعة ومدى تلف الشريان التاجي وتقييم إمكانية العلاج الجراحي - رأب الوعاء التاجي بالبالون أو تطعيم مجازة الشريان التاجي.

ملامح علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة X. تسمى متلازمة X الذبحة الصدرية الجهدية في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية الطبيعية (يتم تحديد التشخيص بعد تصوير الأوعية التاجية). تحدث متلازمة X بسبب انخفاض القدرة على توسيع الأوعية التاجية الصغيرة - "الذبحة الصدرية الدقيقة".

في المرضى الذين يعانون من متلازمة X ، لا يمكن العلاج الجراحي. العلاج الدوائي في المتلازمة X أقل فعالية أيضًا من المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان التاجي. غالبًا ما يتم ملاحظة حران النترات. لوحظ تأثير مضاد للذبحة الصدرية في حوالي نصف المرضى. العلاج الطبيعن طريق التجربة والخطأ ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم تقييم فعالية النترات ومضادات الكالسيوم. في المرضى الذين لديهم ميل إلى تسرع القلب ، يبدأ العلاج بحاصرات بيتا ، وفي المرضى الذين يعانون من بطء القلب ، يمكن ملاحظة تأثير إيجابي من تعيين أمينوفيلين. بالإضافة إلى الأدوية المضادة للذبحة الصدرية ، قد تكون حاصرات a-1 ، مثل دوكسازوسين ، فعالة في متلازمة X. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام عقاقير مثل ميلدرونات أو تريميتازيدين. بالنظر إلى أن المرضى الذين يعانون من متلازمة X لديهم تشخيص جيد للغاية ، فإن السبب الرئيسي التدابير الطبيةهو علاج نفسي عقلاني - يشرح سلامة هذا المرض. إن إضافة إيميبرامين (50 ملغ / يوم) إلى المستحضرات المضادة للذبحة الصدرية يزيد من فعالية التدابير العلاجية.

الذبحة الصدرية العفوية

للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية العفوية ، يستخدم النتروجليسرين تحت اللسان في المقام الأول. في حالة عدم وجود تأثير ، يتم استخدام نيفيديبين (يمضغ القرص).

لمنع حدوث نوبات متكررة من الذبحة الصدرية العفوية ، فإن مضادات الكالسيوم هي الدواء المفضل. مضادات الكالسيوم فعالة في حوالي 90٪ من المرضى. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون من الضروري استخدام الجرعات القصوى من مضادات الكالسيوم أو مزيج من عدة أدوية من هذه المجموعة في نفس الوقت ، حتى استخدام المجموعات الفرعية الثلاثة في وقت واحد: فيراباميل + ديلتيازيم + نيفيديبين. مع تأثير غير كاف ، يتم إضافة النترات الطويلة إلى العلاج. في غضون بضعة أشهر ، يظهر معظم المرضى تحسنًا ملحوظًا أو مغفرة كاملة. في كثير من الأحيان ، لوحظ الاختفاء السريع للميل إلى ردود الفعل التشنجية والمغفرة على المدى الطويل في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية العفوية المعزولة ، دون ما يصاحب ذلك من الذبحة الصدرية (في المرضى الذين يعانون من الشرايين التاجية الطبيعية أو المتغيرة قليلاً).

قد تزيد حاصرات بيتا من الميل للتفاعلات التشنجية الوعائية في الشرايين التاجية. ومع ذلك ، إذا حدثت الذبحة الصدرية العفوية في مريض يعاني من الذبحة الصدرية شديدة الجهد ، يتم استخدام مضادات الكالسيوم مع حاصرات بيتا. أنسب استخدام للنيبيفولول. هناك تقارير عن جميلة كفاءة عاليةكوردارون. في بعض المرضى ، يكون دوكسازوسين أو كلونيدين أو نيكورانديل فعالاً.

الذبحة الصدرية الليلية

هناك 3 خيارات: الذبحة الصدرية ذات المجهود البسيط (الذبحة الصدرية التي تحدث في وضعية الاستلقاء - "الذبحة الصدرية الاستلقاء" والذبحة الصدرية في الأحلام مع زيادة في معدل ضربات القلب وضغط الدم) ، الذبحة الصدرية بسبب فشل الدورة الدموية والذبحة الصدرية العفوية صدرية. في الحالتين الأوليين ، الذبحة الصدرية تعادل ضيق التنفس الليلي الانتيابي. مع جميع الخيارات الثلاثة ، يمكن أن يكون من الفعال وصف نترات طويلة المفعول في الليل (أشكال مطولة من ثنائي نترات إيزوسوربيد وأحادي النترات ، رقعة نيتروديرم ، مرهم نيتروجليسرين). مع التشخيص الافتراضي للذبحة الصدرية منخفضة التوتر ، يُنصح بتقييم تأثير حاصرات بيتا. مع الذبحة الصدرية العفوية ، تكون مضادات الكالسيوم أكثر فعالية. في حالة فشل الدورة الدموية ، يتم وصف النترات ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. التقييم المستمر لفعالية وصف الأدوية المختلفة ومجموعاتها ، يتم تحديد خيار العلاج الأنسب.

الطرق الجراحية لعلاج مرض الشريان التاجي

المؤشر الرئيسي للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي هو استمرار الذبحة الصدرية الحادة (FC III-IV) ، على الرغم من العلاج الدوائي المكثف (الذبحة الصدرية المقاومة للحرارة). يعني وجود الذبحة الصدرية III-IV FC أن العلاج الدوائي غير فعال بما فيه الكفاية. يتم تحديد دلالات وطبيعة العلاج الجراحي بناءً على نتائج تصوير الأوعية التاجية ، اعتمادًا على درجة وانتشار وخصائص آفات الشريان التاجي.

هناك طريقتان رئيسيتان للعلاج الجراحي لمرض الشريان التاجي: رأب الوعاء التاجي بالبالون (CAP) وتطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG).

المؤشرات المطلقة لـ CABG هي وجود تضيق في جذع الشريان التاجي الأيسر أو آفة ثلاثية الأوعية ، خاصة إذا تم تقليل الكسر القذفي. بالإضافة إلى هذين المؤشرين ، فإن تحويل مسار الشريان التاجي معقول في المرضى الذين يعانون من مرض الأوعية الدموية إذا كان هناك تضيق قريب للفرع النازل الأمامي الأيسر. يؤدي إجراء تحويل مسار الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من تضيق جذع الشريان التاجي الأيسر إلى زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى مقارنة بالعلاج الدوائي (البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد تحويل مسار الشريان التاجي - 90٪ ، مع العلاج بالعقاقير - 60٪). أقل فعالية إلى حد ما هو تحويل مسار الشريان التاجي لمرض ثلاثي الأوعية الدموية مع ضعف البطين الأيسر.

رأب الأوعية التاجية هي طريقة لما يسمى. أمراض القلب الغازية (أو التدخلية). خلال عملية رأب الأوعية التاجية ، كقاعدة عامة ، يتم إدخال دعامات في الشرايين التاجية - وهي عبارة عن بدائل وعائية معدنية أو بلاستيكية. على خلفية استخدام الدعامات ، لوحظ انخفاض في حدوث إعادة انسداد وتضييق الشرايين التاجية بنسبة 20-30 ٪. إذا لم يكن هناك عودة تضيق بعد CAP في غضون عام واحد ، فإن التشخيص لمدة 3-4 سنوات القادمة يكون جيدًا جدًا.

لم يتم بعد دراسة النتائج طويلة الأجل لـ CAP بشكل كافٍ. على أي حال ، لوحظ تأثير الأعراض - اختفاء الذبحة الصدرية - في معظم المرضى.

مرض القلب الإقفاري هو آفة تصيب عضلة القلب ، وتحدث نتيجة لانتهاك إمداد الدم إلى عضلة القلب بالدم الشرياني. يضيق تجويف الأوعية التاجية ، وتستقر لويحات تصلب الشرايين على جدرانها ، ونتيجة لذلك ، يعاني القلب من نقص الأكسجة (تجويع الأكسجين). يتطلب نقص التروية علاجًا كفؤًا ، وإلا تزداد احتمالية الوفاة.

يجب أن يكون علاج الإقفار شاملاً ، ومن أهم النقاط استخدام الأدوية. يتم اتخاذ القرار بشأن اختيار الأدوية من قبل الطبيب بناءً على الفحص. ممكن العلاج بالمنزل ولكن يجب على المريض تناول الأدوية لتلقي العلاج مرض الشريان التاجيقلوب مدى الحياة. إذا ساءت حالة المريض ، يتم نقله إلى المستشفى ووصف أدوية إضافية.

نقص تروية القلب - معلومات أساسية

يميز الأطباء الأشكال التالية من نقص التروية:

• إقفار عضلة القلب غير المؤلم (MIM)يحدث في المرضى الذين يعانون من عتبة ألم عالية. يتطور نتيجة العمل البدني الشاق ، والاستهلاك المفرط للمشروبات الكحولية. المرض لا يصاحبه ألم. الأعراض المميزة: عدم الراحة في الصدر ، والخفقان ، وانخفاض ضغط الدم ، وضعف الذراع اليسرى ، وضيق في التنفس ، وما إلى ذلك.
• مفاجئ الموت التاجي . يتوقف القلب بعد نوبة أو بعد ساعات قليلة من حدوثها. يتبع موت الشريان التاجي إنعاش ناجح أو الموت. توقف القلب بسبب السمنة والتدخين وارتفاع ضغط الدم الشرياني. السبب الرئيسي هو الرجفان البطيني.
• الذبحة الصدرية هي شكل من أشكال أمراض الشرايين التاجية (IHD) التي تتجلى في تقلص ألم الصدر ، وعدم الراحة ، وحرقة المعدة ، تشنجات معوية، غثيان. ينتشر الألم من الصدر إلى الرقبة والطرف العلوي الأيسر وأحيانًا إلى الفك أو الظهر في نفس الجانب. تظهر هذه الأعراض بعد ممارسة الرياضة أو تناول الطعام أو ارتفاع ضغط الدم. يحدث الهجوم على خلفية الإجهاد أو انخفاض درجة حرارة الجسم. لوقف النوبة التي تستمر حوالي 15 دقيقة ، ارفض النشاط البدني أو تناول الأدوية التي تحتوي على النترات قصيرة المفعول (النتروجليسرين).
• احتشاء عضلة القلبيحدث على خلفية تجربة عاطفية قوية أو إجهاد بدني بسبب توقف تدفق الدم إلى القلب. يمكن أن يستمر الهجوم عدة ساعات. يتم تدمير لويحات الكوليسترول الموجودة على جدران الوعاء ، وتشكل جلطة تسد تجويف الوعاء وتسبب نقص الأكسجة. من الأعراض المميزة ألم الصدر الذي لا يزول بعد تناول النتروجليسرين ، مصحوبًا بغثيان ونوبات قيء وصعوبة في التنفس وتقلصات في البطن. قد لا تظهر أعراض على مرضى السكر على الإطلاق.
• في تصلب القلب ، تموت خلايا عضلة القلب (خلايا القلب) ويتم استبدالها بنسيج ندبي غير متورط في تقلص القلب. ونتيجة لذلك ، تتضخم أجزاء من القلب ، وتشوه الصمامات ، وتضطرب الدورة الدموية ويحدث قصور وظيفي في القلب.

مع نقص التروية ، يعاني القلب من جوع الأكسجين

وهكذا يكون المرض مصحوبًا بألم في الصدر ، وضيق في التنفس ، وخفقان ، وتوعك (ضعف ، ودوار ، وإغماء ، وتعرق زائد ، وغثيان مع قيء). بالإضافة إلى ذلك ، أثناء النوبة ، يشعر المريض بضغط شديد أو حرق في منطقة الصدر والقلق والذعر.

يمكن أن يحدث نقص تروية القلب بسبب تصلب الشرايين وسوء التغذية والتدخين وتعاطي الكحول. يثير علم الأمراض أسلوب حياة سلبي أو نشاط بدني مكثف ، وزيادة الوزن ، ومرض السكري.

مخطط العلاج من تعاطي المخدرات

يتم اختيار نظام علاج IHD اعتمادًا على الصورة السريرية لكل مريض على حدة. يتكون العلاج المعقد من العناصر التالية:

• العلاج بدون استخدام الأدوية ؛
• علاج بالعقاقير؛
• رأب الأوعية التاجية من داخل الأوعية الدموية (إجراء طفيف التوغل في منطقة الأوعية القلبية) ؛
• طرق العلاج الأخرى.

لعلاج مرض الشريان التاجي ، يتم استخدام العوامل المضادة للصفيحات والستاتينات ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 وأدوية أخرى.

يقرر طبيب القلب مسألة الإجراءات التي يجب اتخاذها في كل حالة على حدة.

يوقف العلاج المركب تطور المرض ، ويخفف من الأعراض السلبية ، ويزيد من مدة ونوعية حياة المريض.

يتعرف الأطباء على أدوية أمراض القلب التاجية التي تحسن التشخيص:

• العوامل المضادة للصفيحات هي الأدوية التي تقلل الجلطات الدموية عن طريق تثبيط تراكم الصفائح الدموية (الإلتصاق).
• يقلل الستاتين من إنتاج الكوليسترول في الكبد ، وبالتالي يقلل تركيزه في مجرى الدم.
• تمنع مضادات نظام الرينين - أنجيوتنسين - الألدوستيرون ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

إلى عن على علاج الأعراضاستخدام حاصرات بيتا ، مثبطات قنوات عقدة الجيوب الأنفية ، حاصرات قنوات الكالسيوم البطيئة ، الفتاحات قنوات البوتاسيوم. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام النترات والأدوية الخافضة للضغط بنشاط للقضاء على الأعراض.

كما ذكرنا سابقًا ، يجب على المريض تناول الأدوية المضادة لنقص التروية طوال حياته. يتخذ طبيب القلب قرار وصف الدواء وتغيير الدواء وتغيير الجرعة. ومع ذلك ، فإن العلاج الكامل يشمل النظام الغذائي والنشاط البدني المعتدل وتطبيع أنماط النوم ورفض العادات السيئة.

الأدوية المضادة للصفيحات

تسمى الأدوية التي تنقص الدم عن طريق الحد من تخثره بالعوامل المضادة للصفيحات (الأدوية المضادة للصفيحات). هذه العوامل تمنع تراكم الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء ، وتقلل من احتمالية تكون جلطات الدم في الأوعية الدموية.

يمنع الأسبرين تجلط الدم

تستخدم العوامل المضادة للصفيحات علاج معقدنقص تروية القلب:

• حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) هو العامل الأساسي المضاد للتخثر. الدواء هو بطلان في القرحة الهضمية والأمراض الأعضاء المكونة للدم. الدواء فعال وآمن نسبيًا وغير مكلف. من أجل تجنب ردود الفعل السلبية ، يجب عليك اتباع قواعد تناول الدواء.
• يعمل Clopidogrel بشكل مشابه للأسبرين ، ويستخدم الدواء لفرط الحساسية لمكونات حمض أسيتيل الساليسيليك.
• يعزز الوارفارين تدمير جلطات الدم ، ويحافظ على مستوى تخثر الدم. توصف الأجهزة اللوحية فقط بعد تشخيص كامل وباختبار دم منهجي لـ INR (مؤشر يعكس معدل تكوين الجلطة). هذا ضروري لأن الدواء يمكن أن يسبب النزيف.

تستخدم العوامل المضادة للصفيحات لأسباب طبية فقط.

الأدوية الخافضة للدهون

يجب على المرضى التحكم في مستوى الكوليسترول في الدم ، ويشير الأطباء إلى الأرقام التالية على أنها طبيعية:

• إجمالي الكوليسترول - حوالي 5 مليمول / لتر.
• البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (الناقلات الرئيسية للكوليسترول) - 3 مليمول / لتر.
• البروتينات الدهنية كثافة عالية(المركبات التي تحمل الدهون إلى الكبد للمعالجة) - 1 مليمول / لتر.

تعمل الستاتينات على خفض نسبة الكوليسترول في الدم

بالإضافة إلى ذلك ، يجدر الانتباه إلى معامل تصلب الشرايين (درجة خطر الحدوث) ومستوى الدهون المحايدة. في الحالات الشديدة ، عندما يكون المرض الأساسي مصحوبًا بمرض السكري ، يجب مراقبة هذه القيم باستمرار.

لتحقيق هذه الأهداف ، يجب على المريض الالتزام بنظام غذائي وتناول أدوية خاصة. العلاج المعقد فقط هو الذي يضمن تأثيرًا علاجيًا جيدًا ودائمًا.

لتقليل تركيز الكوليسترول أثناء نقص التروية ، يتم استخدام الستاتين: رسيوفاستاتين ، أتورفاستاتين ، سيمفاستاتين ، إلخ. الطبيب المعالج هو المسؤول عن وصف الأدوية.

مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2

تشمل قائمة أدوية نقص التروية الأدوية التي تعمل على ضبط ضغط الدم. يؤثر ارتفاع ضغط الدم الشرياني سلبًا على حالة الأوعية القلبية. في غياب علاج ارتفاع ضغط الدم ، تزداد احتمالية تفاقم الإقفار وتطور السكتة الدماغية وفشل القلب الوظيفي المزمن.

مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين تخفض ضغط الدم

مثبطات مستقبلات الأنجيوتنسين هي الأدوية التي تمنع مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (إنزيم موضعي في أنسجة القلب) ، فهي تخفض ضغط الدم ، وتمنع التضخم (زيادة حجم وكتلة العضو) أو انخفاض في القلب. يتم أخذ هذه الأموال لفترة طويلة تحت إشراف طبي.

تمنع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) نشاط أنجيوتنسين 2 ، مما يزيد من ضغط الدم. الانزيم له تأثير سلبي على أنسجة عضليةالقلوب والأوعية. تتحسن حالة المريض عندما يستخدم الأدوية التالية من مجموعة إيس:

• ليسينوبريل ،
• بيريندوبريل ،
• إنالابريل ،
• راميبريل.

لعلاج نقص تروية القلب ، تستخدم حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين 2: لوسارتان ، كانديسارتان ، تيلميسارتان ، إلخ.

استخدام حاصرات بيتا

حاصرات بيتا (BAB) لها تأثير مفيد على وظائف القلب. يعمل BAB على تطبيع معدل ضربات القلب واستقرار ضغط الدم. يتم وصفها لاضطراب النظم مثل حاصرات هرمون التوتر. الأدوية من هذه المجموعة تقضي على علامات الذبحة الصدرية. يصف الأطباء حاصرات بيتا للمرضى بعد نوبة قلبية.

يعمل BAB على تطبيع عمل القلب والقضاء على أعراض الذبحة الصدرية

لعلاج نقص تروية القلب ، يتم استخدام BBs التالية:

• اوكسبرينولول
• Nadolol ،
• بروبرانولول ،
• بيسوبرولول ،
• ميتوبرولول ،
• Nebivolol ، إلخ.

قبل استخدام الدواء ، يجب عليك استشارة طبيبك.

حاصرات قنوات الكالسيوم

يتم إجراء العلاج الدوائي لنقص تروية القلب باستخدام عوامل تمنع قنوات الكالسيوم من النوع L. وهي مصممة لمنع نوبات الذبحة الصدرية. تعمل مضادات الكالسيوم على إيقاف أعراض عدم انتظام ضربات القلب عن طريق تقليل تواتر تقلص عضلة القلب. في معظم الحالات ، تُستخدم هذه الأدوية للوقاية من نقص التروية ، وكذلك للوقاية من الذبحة الصدرية.

مضادات الكالسيوم تقضي على علامات عدم انتظام ضربات القلب

تشمل الأدوية الأكثر فعالية ما يلي:

• بارنافيل أملو ،
• ديلتيازيم ريتارد ،
• نيفيديبين.

لتجنب ردود الفعل السلبية ، لا يتم تناول الأدوية إلا لأسباب طبية.

النترات مقابل أمراض الشرايين التاجية

بمساعدة النترات والأدوية الشبيهة بالنترات ، يتم التخلص من أعراض الذبحة الصدرية والوقاية من مضاعفات أمراض القلب التاجية الحادة. تعمل النترات على تخفيف الألم ، وتوسع الأوعية القلبية ، وتقليل تدفق الدم إلى القلب ، ولهذا السبب يحتاج الجسم إلى كمية أقل من الأكسجين.

النتروجليسرين يخفف الألم ويوسع الأوعية التاجية

مع IHD ، يتم وصف الأدوية التالية:

• نتروجليسرين على شكل أقراص تحت اللسان وقطرات للاستنشاق.
• مرهم أو قرص أو بقع من النتروجليسرين.
• ثنائي نترات Isosorbite.
• أحادي نيترات إيزوسوربيت.
• أحادي النترات.

يستخدم مولسيدومين لفرط الحساسية للنترات.

الأدوية الخافضة للضغط

الأدوية من هذه المجموعة تقلل من ارتفاع ضغط الدم. هذا التأثير تمتلكه أدوية من فئات دوائية مختلفة بآليات عمل مختلفة.

تساعد مدرات البول ، BAB ، حاصرات قنوات الكالسيوم ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على تقليل الضغط أثناء نقص التروية

تشمل الأدوية الخافضة للضغط لعلاج نقص تروية القلب مدرات البول (مدرات البول). تعمل هذه الأدوية على خفض ضغط الدم ، وعند تناول جرعات أعلى ، تزيل الأنسجة الزائدة من الجسم. مدرات البول الفعالة - فوروسيميد ، لازيكس.

كما ذكرنا سابقًا ، فإن حاصرات بيتا ، وحاصرات قنوات الكالسيوم ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لها تأثير خافض للضغط:

• سيلازوبريل ،
• كابتوبريل ،
• coexipril ،
• كوينابريل
• بيريندوبريل ،
• سيلازابريل.

لا ينصح بشكل صارم بالإعطاء الذاتي للعقاقير.

أدوية أخرى

يعمل مثبط قناة IF المسمى إيفابرادين على تقليل معدل ضربات القلب ولكنه لا يؤثر على انقباض عضلة القلب أو ضغط الدم. يستخدم الدواء لعلاج فرط الحساسية لحاصرات البيتا. في بعض الأحيان يتم وصف هذه الأدوية معًا لتحسين تشخيص المرض.

كجزء من العلاج المعقد ، يتم استخدام Ivabradin و Nicorandil.

فتاحة قنوات البوتاسيوم Nicorandil يعزز توسع الأوعية القلبية ، ويمنع تكوين لويحات الكوليسترول. لا يؤثر الدواء على معدل ضربات القلب وضغط الدم. يتم استخدامه لمتلازمة القلب X (الذبحة الصدرية الدقيقة). نيكورانديل يمنع ويزيل أعراض المرض.

علاج ذبحة برنزميتال

يتجلى هذا الشكل من الذبحة الصدرية في الألم والضغط والحرقان في الصدر ، حتى عند الراحة. تحدث أعراض مماثلة بسبب تشنج الأوعية الدموية التي تنقل الدم إلى عضلة القلب. يضيق تجويف الوعاء التاجي ويتدفق الدم إلى القلب بصعوبة.

تظهر أعراض ذبحة برنزميتال حتى في حالة الراحة

تؤخذ حاصرات قنوات الكالسيوم لمنع النوبات. مع تفاقم المرض ، يتم وصف النتروجليسرين والنترات. طويل المفعول. في بعض الحالات ، يتم الجمع بين حاصرات قنوات الكالسيوم وحاصرات بيتا. بالإضافة إلى تناول الأدوية ، يوصى بتجنب التدخين ، ظروف مرهقة، انخفاض حرارة الجسم.

الذبحة الصدرية الدقيقة

يتجلى المرض بألم في الصدر دون تغييرات هيكلية في الأوعية القلبية. مرضى السكر أو مرضى ارتفاع ضغط الدم يعانون من الذبحة الصدرية الدقيقة. إذا كانت هناك عمليات مرضية في نظام الأوعية الدموية الدقيقة للقلب ، فإن الأطباء يصفون الأدوية التالية:

• الستاتين ،
• العوامل المضادة للصفيحات ،
• مثبطات إيس،
• رانولازين.

في أغلب الأحيان ، يعاني مرضى ارتفاع ضغط الدم ومرضى السكر من الذبحة الصدرية الدقيقة.

لوقف الألم ، تناول حاصرات بيتا ومضادات الكالسيوم والنترات طويلة المفعول.

أدوية للرعاية الطارئة لنقص تروية القلب

مع IHD ، من الضروري أولاً وقبل كل شيء إيقاف الألم ، ولهذا الغرض يتم استخدام الأدوية التالية:

• يزيل النتروجليسرين آلام الصدر بسرعة ، ولهذا السبب غالبًا ما يوصف للرعاية الطارئة. إذا لزم الأمر ، يمكن استبدال الدواء بـ Isoket أو Nitrolingval ، يتم استخدام جرعة واحدة فقط من الدواء. أثناء تناول الدواء ، من الأفضل الجلوس ، وإلا فهناك احتمال لفقدان الوعي على خلفية انخفاض حاد في الضغط.
• عند ظهور الأعراض الأولى للهجوم ، يجب استدعاء سيارة إسعاف. أثناء انتظار الأطباء ، تأخذ الضحية الأسبرين ، بارالجين ، أنجين. الجهاز اللوحي مطحون مسبقًا.
• يوصى بعدم تناول الأدوية أكثر من 3 مرات بفاصل زمني قصير. هذا يرجع إلى حقيقة أن العديد منهم يظهرون تأثيرًا ناقص التوتر.

سيقدم الطبيب المعالج المشورة بشأن اختيار الأدوية للرعاية الطارئة

في حالة ظهور أعراض نقص تروية القلب ، من الضروري تناول الأدوية المحتوية على البوتاسيوم (على سبيل المثال ، Panangin).

اجراءات وقائية

يجب أن تلتزم الوقاية من مرض الشريان التاجي بالقواعد التالية:

• يجب على المريض الإقلاع عن السجائر والمشروبات الكحولية.
• من الضروري تناول الخضروات والفواكه والحبوب واللحوم الخالية من الدهون والمأكولات البحرية (بما في ذلك الأسماك) في النظام الغذائي اليومي.
• من الضروري تناول الأطعمة التي تعتبر مصادر للمغنيسيوم والبوتاسيوم قدر الإمكان.
• من المهم استبعاد الأطعمة الدهنية والمقلية والمنتجات المدخنة والمخللات من النظام الغذائي واستهلاك الحد الأدنى من الملح.
• يجب إعطاء الأفضلية للمنتجات التي تحتوي على الحد الأدنى من البروتين الدهني منخفض الكثافة.
• النشاط البدني المعتدل سيحسن الحالة العامة للمريض. لهذا السبب ، يوصى بالتمشية اليومية وممارسة الرياضة. يمكنك الذهاب للسباحة أو الجري أو ركوب الدراجات.
• كما لا يتم بطلان تصلب الجسم. الشيء الرئيسي هو استشارة الطبيب قبل الإجراء ، والذي سيتحدث عن موانع الاستعمال ويشرح قواعد التصلب الآمن.
• يجب أن تنام 7 ساعات على الأقل في اليوم.

باتباع هذه القواعد ، ستحسن نوعية الحياة وتقليلها العوامل السلبيةالتي تسبب نقص تروية القلب.

وبالتالي ، يجب أن يكون علاج مرض الشريان التاجي شاملاً. يتم وصف الأدوية الخاصة بـ IHD حصريًا من قبل طبيب القلب وفقط بعد تشخيص شامل. تؤخذ أدوية نقص التروية مدى الحياة. يجب ألا تتوقف عن العلاج حتى عندما تتحسن الحالة ، وإلا فإن احتمالية حدوث نوبة أخرى من الذبحة الصدرية أو النوبة القلبية أو السكتة القلبية تزداد.

إرسال عملك الجيد في قاعدة المعرفة أمر بسيط. استخدم النموذج أدناه

سيكون الطلاب وطلاب الدراسات العليا والعلماء الشباب الذين يستخدمون قاعدة المعرفة في دراساتهم وعملهم ممتنين جدًا لك.

نشر علىhttp:// www. كل خير. en/ 9

فيإجراء

القلب هو أحد أعضاء الإنسان الرئيسية. هذا هو محركنا الذي يعمل دون راحة ، وإذا كان في وقت سابق ، فقد لوحظ فشل في تشغيله في كبار السن ، ثم في في الآونة الأخيرةأصبحت أمراض القلب أصغر سناً وهي على رأس قائمة الأمراض التي تهدد الحياة.

ملاءمةعلى الرغم من التطورات الحديثة في الطب ، فقد تميز العقد الماضي بزيادة مطردة في أمراض القلب والأوعية الدمويةفي السكان. جاء تصلب الشرايين وأمراض القلب التاجية وارتفاع ضغط الدم ومضاعفاتها في المقدمة من بين أسباب المراضة والعجز والعجز والوفيات في البلدان المتقدمة اقتصاديًا. في روسيا ، معدل الوفيات السنوي من أسباب القلب والأوعية الدمويةيتجاوز مليون شخص. يحدث احتشاء عضلة القلب عند 0.9-1.4٪ من الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40-59 سنة ، في الرجال من الفئة العمرية الأكبر - 2.1٪ سنويًا. هناك زيادة مطردة في الإصابة بين الشباب ومتوسطي العمر. على الرغم من انخفاض معدل الوفيات في المستشفيات ، إلا أن معدل الوفيات الإجمالي بسبب هذا المرض لا يزال مرتفعاً ، حيث يصل إلى 40-60٪. وتجدر الإشارة إلى أن معظم الوفيات تحدث في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

كشفت العديد من الدراسات الوبائية عن انتشار كبير لارتفاع ضغط الدم الشرياني بين السكان البالغين. في دول الاتحاد الأوروبي ، يصل عدد المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم إلى 20-30 ٪ ، في روسيا - 30-40 ٪. يعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني أحد عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب التاجية والسكتة الدماغية وفشل القلب. تحدد هذه الظروف أهمية عظيمةإدخال إنجازات جديدة لأمراض القلب في مجال الرعاية الصحية العملية.

استهدافالشغل- دراسة المبادئ الأساسية الحديثة لعلاج أمراض القلب التاجية.

1. Ishamوتشيسكيبولهزنمعهقلب

(IHD ؛ اللات. موربوس إسكيميكوس كورديسمن اليونانية الأخرى. uchsh - "أنا أتراجع ، أتراجع" و b؟ mb - "الدم") هي حالة مرضية تتميز بانتهاك مطلق أو نسبي لتدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب تلف الشرايين التاجية.

مرض القلب الإقفاري هو اضطراب في عضلة القلب ينتج عن اضطراب في الدورة الدموية التاجية ناتج عن اختلال التوازن بين تدفق الدم التاجي والاحتياجات الأيضية لعضلة القلب. بمعنى آخر ، تحتاج عضلة القلب إلى أكسجين أكثر مما تتلقاه من الدم. يمكن أن يحدث IHD بشكل حاد (في شكل احتشاء عضلة القلب) ، وكذلك بشكل مزمن (نوبات دورية من الذبحة الصدرية).

IHD هو مرض شائع جدًا ، وهو أحد الأسباب الرئيسية للوفاة ، فضلاً عن الإعاقة المؤقتة والدائمة في البلدان المتقدمة في العالم. في هذا الصدد ، تحتل مشكلة IHD واحدة من الأماكن الرائدة بين أهم المشاكل الطبية في القرن الحادي والعشرين.

في الثمانينيات. كان هناك ميل لتقليل الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي ، ولكن مع ذلك في البلدان المتقدمة في أوروبا كانت مسؤولة عن حوالي نصف إجمالي وفيات السكان ، مع الحفاظ على توزيع كبير غير متساو بين مجموعات الأشخاص من مختلف الجنس والعمر. في الولايات المتحدة في الثمانينيات. كان معدل الوفيات للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 35 و 44 عامًا حوالي 60 لكل 100000 من السكان ، وكانت نسبة الرجال والنساء المتوفين في هذا العمر تقريبًا 5: 1. في سن 65-74 سنة ، بلغ إجمالي الوفيات من مرض الشريان التاجي لكلا الجنسين أكثر من 1600 لكل 100 ألف من السكان ، وانخفضت النسبة بين المتوفين من الرجال والنساء في هذه الفئة العمرية إلى 2: 1.

يعتمد مصير مرضى IHD ، الذين يشكلون جزءًا كبيرًا من الوحدة التي لاحظها الأطباء ، إلى حد كبير على مدى كفاية علاج المرضى الخارجيين ، وعلى جودة وتوقيت تشخيص تلك الأشكال السريرية للمرض التي تتطلب رعاية طارئة أو استشفاء عاجل.

وفقًا للإحصاءات في أوروبا ، تحدد أمراض الشرايين التاجية والسكتة الدماغية 90٪ من جميع أمراض الجهاز القلبي الوعائي ، والتي تميز أمراض القلب والأوعية الدموية بأنها أحد أكثر الأمراض شيوعًا.

1.1 المسبباتوطريقة تطور المرض

يساهم عدد من العوامل في حدوث IHD. من بينها ، يجب إعطاء المركز الأول لارتفاع ضغط الدم ، والذي تم اكتشافه في 70 ٪ من مرضى الشريان التاجي. يساهم ارتفاع ضغط الدم في التطور السريع لتصلب الشرايين وتشنج الشرايين التاجية للقلب. من العوامل المؤهبة لحدوث مرض الشريان التاجي أيضًا مرض السكري ، والذي يساهم في تطور تصلب الشرايين بسبب ضعف التمثيل الغذائي للبروتين والدهون. عند التدخين ، يتطور تشنج الأوعية التاجية ، بالإضافة إلى زيادة تخثر الدم ، مما يساهم في حدوث تجلط الأوعية التاجية المتغيرة. العوامل الوراثية لها بعض الأهمية ، وقد ثبت أنه إذا كان الوالدان يعانيان من مرض الشريان التاجي ، فإن أطفالهم يصابون به 4 مرات أكثر من أولئك الذين يتمتع آباؤهم بصحة جيدة. يزيد فرط كوليسترول الدم بشكل كبير من احتمالية الإصابة بمرض الشريان التاجي ، حيث أنه أحد العوامل المهمة التي تساهم في الإصابة بتصلب الشرايين بشكل عام والأوعية التاجية بشكل خاص. في حالة السمنة ، يحدث مرض الشريان التاجي عدة مرات أكثر من الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي. في المرضى الذين يعانون من السمنة ، تزداد كمية الكوليسترول في الدم ، بالإضافة إلى أن هؤلاء المرضى يعيشون نمط حياة خامل ، مما يساهم أيضًا في الإصابة بتصلب الشرايين وأمراض الشرايين التاجية.

IHD هو أحد أكثر الأمراض شيوعًا في البلدان الصناعية. على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، تضاعف معدل الإصابة بمرض الشريان التاجي ، وهو ما يرتبط بالإجهاد النفسي. عند الرجال ، يظهر مرض الشريان التاجي قبل حوالي 10 سنوات من ظهوره عند النساء. وجوه عمل جسديتمرض أقل من الأشخاص الذين يعانون من العمل العقلي.

1.2 مرضيتشريح

تعتمد التغيرات المرضية والتشريحية على درجة الضرر الذي يصيب الأوعية التاجية بسبب تصلب الشرايين. مع الذبحة الصدرية ، عندما لا يكون هناك احتشاء عضلة القلب ، لوحظ فقط بؤر صغيرة لتصلب القلب. الهزيمة مطلوبة على الأقل 50٪ من مساحة تجويف أحد الأوعية التاجية تصاب بالذبحة الصدرية. الذبحة الصدرية صعبة بشكل خاص إذا تأثر اثنان أو ثلاثة من الأوعية التاجية في وقت واحد. مع احتشاء عضلة القلب ، يحدث نخر في ألياف العضلات بالفعل في أول 5-6 ساعات بعد نوبة مؤلمة. بعد 8-10 أيام من احتشاء عضلة القلب ، يظهر عدد كبير من الشعيرات الدموية حديثة التكوين. منذ ذلك الوقت ، تطور النسيج الضام بسرعة في مناطق النخر. من هذه اللحظة يبدأ التندب في مناطق النخر. بعد 3-4 شهور.

1.3 أعراضوعلاماتترويهمرضقلوب

العلامات الأولى لـ IHD ، كقاعدة عامة ، هي الأحاسيس المؤلمة - أي أن العلامات ذاتية بحتة. يجب أن يكون سبب الذهاب إلى الطبيب أي إحساس غير سار في منطقة القلب ، خاصة إذا كان غير مألوف لدى المريض. يجب أن ينشأ الشك في مرض الشريان التاجي لدى المريض حتى لو كان الألم في منطقة خلف القص يحدث أثناء الإجهاد البدني أو العاطفي ويمر أثناء الراحة ، فإن له طبيعة الهجوم.

يستمر تطور مرض الشريان التاجي لعقود من الزمن ، خلال تطور المرض وأشكاله ، وبالتالي قد تتغير المظاهر والأعراض السريرية. لذلك ، سننظر في الأعراض الأكثر شيوعًا لمرض الشريان التاجي. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن حوالي ثلث مرضى الشريان التاجي قد لا يعانون من أي أعراض للمرض على الإطلاق ، وقد لا يكونون على علم بوجوده. قد ينزعج الباقون من أعراض مرض الشريان التاجي ، مثل ألم في صدر، في الذراع اليسرى ، في الفك السفلي ، في الظهر ، ضيق في التنفس ، غثيان ، تعرق زائد ، خفقان القلب أو اضطرابات ضربات القلب.

أما بالنسبة لأعراض مثل هذا النوع من مرض الشريان التاجي مثل الموت القلبي المفاجئ: قبل أيام قليلة من النوبة ، يعاني الشخص من ضيق انتيابي في الصدر ، وغالبًا ما يكون هناك اضطرابات نفسية وعاطفية ، وخوف من الموت الوشيك. أعراض مفاجئ عضلات قلبية الموت: فقدان الوعي ، توقف التنفس ، نقص النبض في الشرايين الكبيرة (السباتي والفخذ) ؛ غياب أصوات القلب اتساع حدقة العين؛ ظهور لون بشرة رمادي شاحب. أثناء النوبة ، التي تحدث غالبًا في الليل في المنام ، بعد 120 ثانية من بدايتها ، تبدأ خلايا الدماغ في الموت. بعد 4-6 دقائق ، تغييرات لا رجعة فيها في الوسط الجهاز العصبي. بعد حوالي 8-20 دقيقة ، يتوقف القلب ويحدث الموت.

2. تصنيفمرض القلب الإقفاري

1.مفاجئ عضلات قلبية الموت(السكتة القلبية الأولية ، الموت التاجي) هو البديل السريري الأكثر شدة وسرعة البرق لـ IHD. IHD هو سبب 85-90 ٪ من جميع حالات الموت المفاجئ. يشمل الموت القلبي المفاجئ فقط حالات التوقف المفاجئ للنشاط القلبي ، عندما تحدث الوفاة مع الشهود في غضون ساعة بعد ظهور الأعراض المهددة الأولى. في الوقت نفسه ، قبل حدوث الوفاة ، تم تقييم حالة المرضى على أنها مستقرة ولا تسبب القلق.

يمكن أن يحدث الموت القلبي المفاجئ بسبب البدني المفرط أو ضغط ذهنيكيف يمكن أن يحدث أيضًا أثناء الراحة ، على سبيل المثال ، في الحلم. قبل ظهور الموت القلبي المفاجئ مباشرة ، يعاني حوالي نصف المرضى من نوبة ألم ، والتي غالبًا ما تكون مصحوبة بالخوف من الموت الوشيك. في أغلب الأحيان ، تحدث الوفاة القلبية المفاجئة في ظروف خارج المستشفى ، والتي تحدد النتيجة المميتة الأكثر شيوعًا لهذا النوع من مرض الشريان التاجي.

2.الذبحة الصدرية(الذبحة الصدرية) هي الشكل الأكثر شيوعًا لمرض الشريان التاجي. الذبحة الصدرية هي نوبة تظهر بشكل مفاجئ وعادة ما تختفي بسرعة من ألم الصدر. تتراوح مدة نوبة الذبحة الصدرية من بضع ثوانٍ إلى 10-15 دقيقة. غالبًا ما يحدث الألم أثناء المجهود البدني ، مثل المشي. هذا هو ما يسمى بالذبحة الصدرية. أقل شيوعًا ، يحدث أثناء العمل العقلي ، بعد الحمل العاطفي ، أثناء التبريد ، بعد تناول وجبة دسمة ، إلخ. اعتمادًا على مرحلة المرض ، تنقسم الذبحة الصدرية إلى ذبحة صدرية حديثة الظهور ، وذبحة صدرية مستقرة (تشير إلى الفئة الوظيفية من الأول إلى الرابع) ، وذبحة صدرية مترقية. مع زيادة تطور مرض الشريان التاجي ، تستكمل الذبحة الصدرية بالذبحة الصدرية عند الراحة ، والتي فيها نوبات الألمتحدث ليس فقط تحت الضغط ، ولكن أيضًا أثناء الراحة ، وأحيانًا في الليل.

3.نوبة قلبية عضلة القلب- مرض هائل يمكن أن يمر فيه نوبة طويلة من الذبحة الصدرية. يحدث هذا الشكل من مرض الشريان التاجي بسبب القصور الحاد في إمداد عضلة القلب بالدم ، مما يؤدي إلى حدوث نخر ، أي نخر الأنسجة. السبب الرئيسي لاحتشاء عضلة القلب هو انسداد الشرايين بشكل كامل أو شبه كامل بسبب خثرة أو تورم اللويحات المتصلبة. مع الانسداد الكامل للشريان عن طريق الجلطة ، يحدث ما يسمى باحتشاء عضلة القلب (عبر الجافية). إذا كان انسداد الشريان جزئيًا ، فإن عدة بؤر صغيرة من النخر تتطور في عضلة القلب ، ثم يتحدثون عن احتشاء عضلة القلب صغير البؤرة.

شكل آخر من مظاهر IHD يسمى احتشاء تصلب القلب. يحدث تصلب القلب التالي للاحتشاء كنتيجة مباشرة لاحتشاء عضلة القلب.

احتشاء تصلب القلب- هذه آفة تصيب عضلة القلب ، وغالبًا ما تكون صمامات القلب ، نتيجة لتطور النسيج الندبي فيها على شكل مناطق مختلفة الأحجام والانتشار ، لتحل محل عضلة القلب. يحدث التصلب القلبي التالي للاحتشاء بسبب عدم استعادة المناطق الميتة من عضلة القلب ، ولكن يتم استبدالها بنسيج ندبي. غالبًا ما تصبح مظاهر تصلب القلب حالات مثل قصور القلب وعدم انتظام ضربات القلب.

المظاهر الرئيسية لتصلب القلب هي علامات قصور القلب وعدم انتظام ضربات القلب. أكثر أعراض قصور القلب وضوحًا هي ضيق التنفس المرضي، والذي يحدث في الحد الأدنى النشاط البدنيوأحيانًا في حالة الراحة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تشمل علامات قصور القلب زيادة معدل ضربات القلب وزيادة التعب والتورم الناجم عن احتباس السوائل الزائد في الجسم. توحيد أنواع مختلفةأعراض عدم انتظام ضربات القلب هي إحساس غير سار مرتبط بحقيقة أن المريض يشعر بضربات قلبه. في هذه الحالة ، قد تكون ضربات القلب سريعة (تسرع القلب) ، أو بطيئة (بطء القلب) ، وقد ينبض القلب بشكل متقطع ، إلخ.

وتجدر الإشارة مرة أخرى إلى أن مرض الشريان التاجي يتطور لدى المريض لسنوات عديدة ، وكلما أسرع التشخيص الصحيح وبدأ العلاج المناسب ، زادت فرص المريض. حياة كاملةبالإضافة إلى ذلك.

غير مؤلم إقفاراحتشاء عضلة القلب هو أكثر أنواع أمراض الشريان التاجي مزعجًا وخطورة ، لأنه على عكس نوبات الذبحة الصدرية ، تستمر نوبات نقص التروية غير المؤلمة دون أن يلاحظها أحد من قبل المريض. لذلك فإن 70٪ من حالات الموت القلبي المفاجئ تحدث عند مرضى إقفار عضلة القلب الصامت. بالإضافة إلى ذلك ، فإن نقص التروية غير المؤلم يزيد من مخاطر عدم انتظام ضربات القلب وفشل القلب الاحتقاني. يمكن لطبيب القلب فقط اكتشاف نقص التروية غير المؤلم لدى المريض باستخدام طرق البحث مثل مراقبة هولتر طويلة المدى ، واختبارات الإجهاد الوظيفي ، وتخطيط صدى القلب. في حالة الفحص في الوقت المناسب و الإعداد الصحيحيتم علاج نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم بنجاح

3. التشخيصترويهمرضقلوب

السكتة الدماغية لمرض نقص تروية القلب

لا يمكن إجراء التشخيص الصحيح لأمراض القلب التاجية إلا من قبل طبيب القلب باستخدام طرق التشخيص الحديثة. هذا المعدل المرتفع للوفيات من أمراض القلب التاجية في القرن العشرين يرجع جزئيًا إلى حقيقة أنه نظرًا لوفرة الأعراض المختلفة والحالات المتكررة لأمراض القلب التاجية غير المصحوبة بأعراض ، كان التشخيص الصحيح صعبًا. في عصرنا ، قطع الطب خطوة كبيرة إلى الأمام في طرق تشخيص مرض الشريان التاجي.

مقابلة صبور

بالطبع ، أي تشخيص يبدأ بمسح للمريض. يحتاج المريض إلى أن يتذكر بأكبر قدر ممكن من الدقة جميع الأحاسيس في منطقة القلب التي يمر بها ويختبرها من قبل ، لتحديد ما إذا كانت قد تغيرت أو بقيت على حالها لفترة طويلة ، وما إذا كان يعاني من أعراض مثل ضيق التنفس والدوخة ، الخفقان ، إلخ. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يهتم الطبيب بالأمراض التي عانى منها المريض خلال حياته ، والأدوية التي يتناولها عادة ، وأكثر من ذلك بكثير.

تكمن صبور

أثناء الفحص ، يستمع طبيب القلب لاحتمال وجود نفخات قلبية ، ويحدد ما إذا كان المريض يعاني من تورم أو زرقة (أعراض قصور القلب)

معمل ابحاث

أثناء البحوث المخبريةيتم تحديد مستوى الكوليسترول والسكر في الدم ، وكذلك الإنزيمات التي تظهر في الدم أثناء النوبة القلبية والذبحة الصدرية غير المستقرة.

تخطيط القلب الكهربي

يعد تخطيط كهربية القلب أحد الطرق الرئيسية لتشخيص جميع أمراض القلب والأوعية الدموية ، بما في ذلك مرض الشريان التاجي. تُستخدم طريقة تسجيل مخطط كهربية القلب على نطاق واسع في تشخيص أمراض القلب وهي خطوة إلزامية في فحص المريض ، بغض النظر عن التشخيص الأولي. يستخدم مخطط كهربية القلب أيضًا في فحوصات المستوصفات والفحوصات الطبية الوقائية واختبارات النشاط البدني (على سبيل المثال ، على مقياس سرعة الدراجة). فيما يتعلق بدور مخطط كهربية القلب في التعرف على أمراض القلب التاجية ، فإن هذا الفحص يساعد في الكشف عن التشوهات في أنماط عمل عضلة القلب ، والتي يمكن أن تكون حاسمة في تشخيص مرض الشريان التاجي.

هولتر يراقب تخطيط كهربية القلب

مراقبة هولتر لتخطيط القلب الكهربائي هي تسجيل طويل الأمد ، وغالبًا ما يتم تسجيله يوميًا ، ويتم إجراؤه في وضع عدم الاتصال في المستشفى أو العيادات الخارجية. في الوقت نفسه ، يجب أن تكون شروط إجراء الفحص أقرب ما يمكن إلى الحياة اليومية للمريض ، سواء في الراحة أو أثناء مجموعة متنوعة من الضغوط الجسدية والنفسية. يتيح لك ذلك تسجيل ليس فقط أعراض مرض الشريان التاجي ، ولكن أيضًا الحالات وأسباب حدوثها (أثناء الراحة ، أثناء التمرين). تساعد مراقبة هولتر طبيب القلب في تحديد مستوى الحمل الذي يبدأ عنده النوبة ، وبعد وقت الراحة الذي ينتهي فيه ، وكذلك لتحديد نوبات الذبحة الصدرية التي تحدث غالبًا في الليل. وبالتالي ، يتم إنشاء صورة موثوقة لحالة الشخص لفترة طويلة أو أقل ، ويتم الكشف عن نوبات نقص التروية ، وعدم انتظام ضربات القلب.

حمل الاختبارات

تعتبر اختبارات الإجهاد الكهربائي للقلب طريقة لا غنى عنها لتشخيص الذبحة الصدرية. جوهر الطريقة هو تسجيل تخطيط القلب أثناء قيام المريض بنشاط بدني مقدر. مع النشاط البدني ، الذي يتم اختياره لكل مريض على حدة ، يتم إنشاء ظروف تتطلب إمدادًا عاليًا من الأكسجين لعضلة القلب: هذه الحالات هي التي ستساعد على تحديد التناقض بين الاحتياجات الأيضية لعضلة القلب وقدرة الشرايين التاجية على توفير إمدادات الدم الكافية للقلب. بجانب، عينات تخطيط القلبيمكن أيضًا استخدام النشاط البدني للكشف عن قصور الشريان التاجي لدى الأشخاص الذين لا يقدمون أي شكاوى ، على سبيل المثال ، مع نقص تروية عضلة القلب غير المؤلم. يمكن اعتبار أكثرها شيوعًا والأكثر استخدامًا اختبارًا لقياس الجهد الكهربائي للدراجات ، والذي يسمح لك بجرعة دقيقة من عمل العضلات في نطاق طاقة واسع.

وظيفي عينات

بالإضافة إلى ذلك ، تستخدم في بعض الأحيان لتشخيص مرض الشريان التاجي الاختبارات الوظيفيةالتي تسبب تشنج الشريان التاجي. هذا اختبار بارد واختبار باستخدام الإرغومترين. ومع ذلك ، فإن الأول يعطي نتائج موثوقة فقط في 15-20 ٪ من الحالات ، والثاني يمكن أن يكون خطيرًا على التطور مضاعفات خطيرةوبالتالي لا تستخدم هذه الأساليب إلا في المؤسسات البحثية المتخصصة.

فوق صوتي دراسة قلوب. تخطيط صدى القلب

في السنوات الأخيرة أصبح شائعًا جدًا إجراء الموجات فوق الصوتيةالقلب - تخطيط صدى القلب. يتيح تخطيط صدى القلب تفسير الظواهر الصوتية للقلب النابض ، للحصول على ميزات تشخيصية مهمة في معظم أمراض القلب ، بما في ذلك مرض الشريان التاجي. على سبيل المثال ، يكشف EchoCG عن درجة الخلل الوظيفي للقلب ، والتغيرات في حجم التجاويف ، وحالة صمامات القلب. في بعض المرضى ، لا يتم تحديد اضطرابات انقباض عضلة القلب أثناء الراحة ، ولكنها تحدث فقط في ظل ظروف معينة زيادة الحمللعضلة القلب. في هذه الحالات ، يتم استخدام تخطيط صدى القلب بالإجهاد - وهي تقنية للموجات فوق الصوتية للقلب ، حيث يتم تسجيل نقص تروية عضلة القلب الناجم عن عوامل الإجهاد المختلفة (على سبيل المثال ، النشاط البدني بجرعة).

4. عصريطُرقعلاج او معاملةترويهمرضقلوب

يتضمن علاج IHD العمل المشترك لطبيب القلب والمريض في عدة مجالات في وقت واحد. بادئ ذي بدء ، عليك الاهتمام بتغيير نمط حياتك. بالإضافة إلى ذلك ، يتم وصف العلاج الدوائي ، وإذا لزم الأمر ، يتم استخدام طرق العلاج الجراحي.

يشمل تغيير نمط الحياة وتحييد عوامل الخطر الإقلاع الإلزامي عن التدخين ، وتصحيح مستويات الكوليسترول (من خلال النظام الغذائي أو الأدوية) ، وفقدان الوزن. ينصح مرضى الشريان التاجي بما يسمى "حمية البحر الأبيض المتوسط" ، والتي تشمل الخضار والفواكه والأطباق الخفيفة من الدواجن والأسماك والمأكولات البحرية.

تتمثل إحدى النقاط المهمة للغاية في العلاج غير الدوائي لمرض الشريان التاجي في مكافحة نمط الحياة المستقرة من خلال زيادة النشاط البدني للمريض. بالطبع ، هناك شرط لا غنى عنه لعلاج ناجح لـ IHD هو العلاج الأولي لارتفاع ضغط الدم أو داء السكري ، إذا حدث تطور IHD على خلفية هذه الأمراض.

يتم تعريف أهداف علاج أمراض القلب التاجية على أنها تحسين نوعية حياة المريض ، أي تقليل شدة الأعراض ، ومنع تطور أشكال مرض الشريان التاجي مثل احتشاء عضلة القلب ، والذبحة الصدرية غير المستقرة ، والموت القلبي المفاجئ ، و زيادة متوسط ​​العمر المتوقع للمريض. يتم تنفيذ الإغاثة الأولية لهجوم الذبحة الصدرية بمساعدة النتروجليسرين ، الذي له تأثير توسع الأوعية. يتم وصف بقية العلاج الدوائي لأمراض القلب التاجية فقط من قبل طبيب القلب ، بناءً على صورة موضوعية للمرض. من بين الأدوية المستخدمة في علاج مرض الشريان التاجي ، يمكن تحديد الأدوية التي تساعد في تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، وزيادة حجم السرير التاجي ، وما إلى ذلك. ومع ذلك ، فإن المهمة الرئيسية في علاج مرض الشريان التاجي - وهي تحرير الأوعية المسدودة - لا يتم حلها عمليًا بمساعدة الأدوية (على وجه الخصوص ، لا يتم تدمير اللويحات المتصلبة عمليًا بواسطة الأدوية). في الحالات الشديدة ، ستكون الجراحة مطلوبة.

لسنوات عديدة ، يُعتبر الأسبرين علاجًا كلاسيكيًا لعلاج مرض الشريان التاجي ، حتى أن العديد من أطباء القلب يوصون باستخدامه بشكل وقائي بكميات صغيرة (نصف / ربع قرص يوميًا).

يحتوي المستوى الحديث لأمراض القلب على ترسانة متنوعة من الأدوية التي تهدف إلى علاج مختلف أشكال أمراض الشريان التاجي. ومع ذلك ، يمكن لطبيب القلب فقط أن يصف أي أدوية ولا يمكن استخدامها إلا تحت إشراف الطبيب.

للحالات الشديدة من CAD ، استخدم طرق جراحيةعلاج او معاملة. تظهر نتائج جيدة جدًا من خلال جراحة المجازة التاجية ، عندما يتم استبدال الشريان المسدود بواسطة لوحة أو خثرة بـ "وعاء اصطناعي" يتولى توصيل تدفق الدم. يتم إجراء هذه العمليات دائمًا تقريبًا على قلب لا يعمل مع مجازة قلبية رئوية ، وبعد جراحة المجازة ، يجب على المريض التعافي من إصابة جراحية كبيرة لفترة طويلة. طريقة الالتفافية لها موانع كثيرة ، خاصة في المرضى الذين يعانون من ضعف الجسم ، ولكن إذا نجحت العملية ، فعادة ما تكون النتائج جيدة.

في الوقت الحالي ، تعتبر جراحة الأوعية الدموية (جراحة الأشعة السينية) أكثر الطرق الواعدة لعلاج مرض التهاب الأوعية الدموية. يتم ترجمة مصطلح "الأوعية الدموية" على أنها "داخل الوعاء". لقد حاز هذا الفرع الجديد نسبيًا من الطب بالفعل على مكانة قوية في علاج مرض الشريان التاجي. تتم جميع التدخلات بدون شقوق ، من خلال ثقوب في الجلد ، تحت إشراف الأشعة السينية ، للعملية تكفي تخدير موضعي. كل هذه الميزات هي الأكثر أهمية بالنسبة لأولئك المرضى الذين ، بسبب الأمراض المصاحبة ، أو بسبب الضعف العام في الجسم ، فإن التدخل الجراحي التقليدي هو بطلان. من بين طرق جراحة الأوعية الدموية في IHD ، غالبًا ما يتم استخدام رأب الوعاء بالبالون والدعامات ، مما يسمح باستعادة المباح في الشرايين المصابة بنقص التروية. عند استخدام قسطرة البالون ، يتم إدخال بالون خاص في الوعاء الدموي ، ثم ينتفخ لأعلى ويدفع لويحات تصلب الشرايين أو جلطات الدم إلى الجانبين. بعد ذلك ، يتم إدخال ما يسمى بالدعامة في الشريان - وهي عبارة عن إطار شبكي أنبوبي مصنوع من الفولاذ المقاوم للصدأ "الطبي" أو سبائك من معادن خاملة بيولوجيًا ، قادرة على التمدد بشكل مستقل والحفاظ على الشكل المعطى للوعاء.

يعتمد علاج أمراض القلب التاجية في المقام الأول على الشكل السريري. على سبيل المثال ، على الرغم من استخدام بعض الأدوية لعلاج الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب مبادئ عامةالعلاج ، ومع ذلك ، يمكن أن تختلف أساليب العلاج واختيار نظام النشاط والأدوية المحددة اختلافًا جذريًا. ومع ذلك ، هناك بعض الاتجاهات العامةمهم لجميع أشكال أمراض الشرايين التاجية.

1. التقييد بدني الأحمال.أثناء النشاط البدني ، يزداد الحمل على عضلة القلب ، ونتيجة لذلك ، يزداد الطلب على عضلة القلب للأكسجين و العناصر الغذائية. في حالة حدوث اضطراب في تدفق الدم إلى عضلة القلب ، فإن هذه الحاجة لا تُلبى ، مما يؤدي في الواقع إلى ظهور مظاهر مرض الشريان التاجي. لذلك فإن أهم عنصر في علاج أي شكل من أشكال أمراض الشرايين التاجية هو الحد من النشاط البدني وزيادته التدريجية أثناء إعادة التأهيل.

2. حمية.مع IHD ، من أجل تقليل الحمل على عضلة القلب في النظام الغذائي ، فإن تناول الماء وكلوريد الصوديوم (الملح) محدود. بالإضافة إلى ذلك ، نظرًا لأهمية تصلب الشرايين في التسبب في مرض الشريان التاجي ، يتم إيلاء الكثير من الاهتمام للحد من الأطعمة التي تساهم في تطور تصلب الشرايين. من العناصر المهمة في علاج مرض الشريان التاجي محاربة السمنة كعامل خطر.

يجب تقييد المجموعات الغذائية التالية ، أو تجنبها إن أمكن.

الدهون الحيوانية (شحم الخنزير ، زبدةواللحوم الدهنية)

· الأطعمة المقلية والمدخنة.

الأطعمة التي تحتوي على نسبة عالية من الملح ( ملفوف مملح, سمك مالحإلخ)

قلل من تناول الأطعمة عالية السعرات الحرارية ، وخاصة الكربوهيدرات سريعة الامتصاص. (شوكولا ، حلويات ، كعك ، معجنات).

لتصحيح وزن الجسم ، من المهم بشكل خاص مراقبة نسبة الطاقة القادمة من الطعام الذي يتم تناوله ، واستهلاك الطاقة نتيجة لأنشطة الجسم. لفقدان الوزن بشكل مستقر ، يجب أن يكون النقص 300 سعر حراري على الأقل يوميًا. في المتوسط ​​، الشخص الذي لا يقوم بعمل بدني ينفق 2000-2500 سعر حراري في اليوم.

3. العلاج الدوائي في مرض القلب الإقفاري. هناك عدد من مجموعات الأدوية التي يمكن الإشارة لاستخدامها بشكل أو بآخر من مرض الشريان التاجي. في الولايات المتحدة ، هناك معادلة لعلاج مرض الشريان التاجي: "A-B-C". إنه ينطوي على استخدام ثالوث من الأدوية ، وهي العوامل المضادة للصفيحات ، وحاصرات بيتا ، وأدوية نقص الكولسترول.

أيضًا ، في حالة وجود ارتفاع ضغط الدم المصاحب ، من الضروري ضمان تحقيق المستويات المستهدفة لضغط الدم.

العوامل المضادة للصفيحات (أ). تمنع العوامل المضادة للصفيحات تراكم الصفائح الدموية وكريات الدم الحمراء ، وتقلل من قدرتها على الالتصاق ببعضها البعض والالتصاق ببطانة الأوعية الدموية. العوامل المضادة للصفيحات تسهل تشوه كريات الدم الحمراء عند المرور عبر الشعيرات الدموية ، وتحسن تدفق الدم.

الأسبرين - يؤخذ مرة واحدة في اليوم بجرعة 100 ملغ ، إذا اشتبه في احتشاء عضلة القلب ، يمكن أن تصل جرعة واحدة إلى 500 ملغ.

كلوبيدوجريل - يؤخذ مرة واحدة في اليوم ، 1 قرص 75 مجم. القبول الإلزامي في غضون 9 أشهر بعد التدخلات داخل الأوعية الدموية و CABG.

β-blockers (B): بسبب تأثيرها على مستقبلات β-arenoreceptors ، تقلل الحاصرات من معدل ضربات القلب ، ونتيجة لذلك ، تقلل من استهلاك الأكسجين لعضلة القلب. تؤكد التجارب المعشاة المستقلة زيادة متوسط ​​العمر المتوقع عند تناول حاصرات بيتا وانخفاض في تكرار الأحداث القلبية الوعائية ، بما في ذلك الأحداث المتكررة. في الوقت الحالي ، لا يُنصح باستخدام عقار أتينولول ، لأنه ، وفقًا للتجارب العشوائية ، لا يحسن التشخيص. يحظر استخدام حاصرات بيتا في أمراض الرئة المصاحبة والربو القصبي ومرض الانسداد الرئوي المزمن. فيما يلي أكثر حاصرات بيتا شيوعًا مع خصائص تنبؤية مثبتة في مرض الشريان التاجي.

ميتوبرولول (بيتالوك زوك ، بيتالوك ، إيغيلوك ، ميتوكارد ، فاسوكاردين) ؛

بيسوبرولول (كونكور ، كورونال ، بيسوغاما ، بيبول) ؛

كارفيديلول (ديلاتريند ، تاليتون ، كوريول).

- الستاتينات والفايبرات (C). تستخدم الأدوية الخافضة للكوليسترول لتقليل معدل تطور لويحات تصلب الشرايين الموجودة ومنع ظهور لويحات جديدة. لقد ثبت أن لهذه الأدوية تأثير إيجابي على متوسط ​​العمر المتوقع ، وتقلل هذه الأدوية من تكرار وشدة الأحداث القلبية الوعائية. يجب أن يكون مستوى الكوليسترول المستهدف لدى مرضى الشريان التاجي أقل من أولئك الذين لا يعانون من مرض الشريان التاجي ، ويساوي 4.5 مليمول / لتر. المستوى المستهدف من LDL في مرضى IHD هو 2.5 مليمول / لتر.

لوفاستاتين.

سيمفاستاتين.

أتورفاستاتين.

رسيوفاستاتين (الدواء الوحيد الذي يقلل بشكل كبير من حجم اللويحة التصلب العصيدي) ؛

ليف. ينتمون إلى فئة من العقاقير التي تزيد من نسبة HDL المضادة لتصلب الشرايين ، مع انخفاض يؤدي إلى زيادة الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي. يتم استخدامها لعلاج اضطراب شحميات الدم IIa و IIb و III و IV و V. وهي تختلف عن العقاقير المخفضة للكوليسترول من حيث أنها تقلل بشكل أساسي من الدهون الثلاثية (VLDL) ويمكن أن تزيد من نسبة HDL. تقوم الستاتينات في الغالب بتخفيض LDL ولا تؤثر بشكل كبير على VLDL و HDL. لذلك ، من أجل العلاج الأكثر فعالية لمضاعفات الأوعية الدموية الكبيرة ، يلزم الجمع بين الستاتين والفايبرات. باستخدام الفينوفايبرات ، يتم تقليل الوفيات الناجمة عن مرض الشريان التاجي بنسبة 25٪. من بين الفايبريت ، يتم دمج الفينوفيبرات فقط بأمان مع أي فئة من الستاتين (إدارة الغذاء والدواء).

فينوفايبرات

فئات أخرى: أحماض أوميغا 3 الدهنية المتعددة غير المشبعة (أوماكور). في IHD ، يتم استخدامها لاستعادة طبقة الفسفوليبيد من غشاء عضلة القلب. من خلال استعادة بنية غشاء عضلة القلب ، يستعيد Omacor الوظائف الأساسية (الحيوية) لخلايا القلب - الموصلية والانقباض ، والتي كانت ضعيفة نتيجة نقص تروية عضلة القلب.

النترات.هناك نترات للحقن.

الأدوية في هذه المجموعة هي مشتقات من الجلسرين ، والدهون الثلاثية ، والديجليسيريدات الأحادية. آلية العمل هي تأثير مجموعة النيترو (NO) على النشاط الانقباضي للعضلات الملساء الوعائية. تعمل النترات بشكل أساسي على الجدار الوريدي ، مما يقلل الحمل المسبق على عضلة القلب (عن طريق توسيع أوعية الطبقة الوريدية وإيداع الدم). من الآثار الجانبية للنترات انخفاض ضغط الدم والصداع. لا ينصح باستخدام النترات مع ضغط دم أقل من 100/60 ملم زئبق. فن. بالإضافة إلى ذلك ، من المعروف الآن بشكل موثوق أن تناول النترات لا يحسن تشخيص المرضى المصابين بمرض الشريان التاجي ، أي لا يؤدي إلى زيادة البقاء على قيد الحياة ، ويستخدم حاليًا كدواء لتخفيف أعراض الذبحة الصدرية. . يسمح لك التنقيط الوريدي للنيتروجليسرين بالتعامل الفعال مع أعراض الذبحة الصدرية ، خاصة على خلفية ارتفاع ضغط الدم.

توجد النترات في كل من الأشكال القابلة للحقن والأقراص.

النتروجليسرين.

أحادي نيترات إيزوسوربيد.

مضادات التخثر.تمنع مضادات التخثر ظهور خيوط الفيبرين ، وتمنع تكوين جلطات الدم ، وتساعد على وقف نمو جلطات الدم الموجودة بالفعل ، وتزيد من تأثير الإنزيمات الداخلية التي تدمر الفيبرين على جلطات الدم.

الهيبارين (آلية العمل ترجع إلى قدرته على الارتباط على وجه التحديد بمضاد الثرومبين III ، مما يزيد بشكل كبير من التأثير المثبط للأخير فيما يتعلق بالثرومبين. ونتيجة لذلك ، يتخثر الدم بشكل أبطأ).

يتم حقن الهيبارين تحت جلد البطن أو باستخدام مضخة التسريب الوريدي. احتشاء عضلة القلب هو مؤشر لتعيين الهيبارين thromboprophylaxis ، يتم وصف الهيبارين بجرعة 12500 وحدة دولية ، يتم حقنها تحت جلد البطن يوميًا لمدة 5-7 أيام. في وحدة العناية المركزة ، يتم إعطاء الهيبارين للمريض باستخدام مضخة التسريب. المعيار الأساسي لوصف الهيبارين هو وجود انخفاض مقطع S-T على مخطط كهربية القلب ، مما يشير إلى حدوث عملية حادة. هذه الميزة مهمة من حيث تشخيص متباين، على سبيل المثال ، في الحالات التي يكون فيها المريض لديه علامات ECG لنوبات قلبية سابقة.

مدرات البول.تم تصميم مدرات البول لتقليل العبء الواقع على عضلة القلب عن طريق تقليل حجم الدم المنتشر بسبب تسريع إزالة السوائل من الجسم.

استرجاع.عقار "فوروسيميد" في شكل أقراص.

تقلل مدرات البول الحلقية من إعادة امتصاص Na + ، K + ، Cl - في الجزء الصاعد السميك من حلقة Henle ، وبالتالي تقلل إعادة امتصاص (إعادة امتصاص) الماء. لديهم إلى حد ما عمل سريع، كقاعدة عامة ، تستخدم كأدوية طارئة (لإدرار البول القسري).

الدواء الأكثر شيوعًا في هذه المجموعة هو فوروسيميد (لازيكس). موجود في أشكال الحقن والأقراص.

ثيازيد.مدرات البول الثيازيدية هي مدرات البول التي تحافظ على الكالسيوم 2+. تقليل إعادة امتصاص Na + و Cl - في الجزء السميك من الجزء الصاعد من حلقة Henle و القسم الابتدائيالنبيب القاصي للنيفرون ، الأدوية الثيازيدية تقلل من امتصاص البول. مع الاستخدام المنتظم لأدوية هذه المجموعة ، يتم تقليل خطر حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية في وجود ارتفاع ضغط الدم المصاحب.

هيثيازيد.

إنداباميد.

مثبطاتتحويل الأنجيوتنسينإنزيم.من خلال العمل على الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) ، تمنع هذه المجموعة من الأدوية تكوين أنجيوتنسين 2 من الأنجيوتنسين 1 ، وبالتالي تمنع تأثيرات أنجيوتنسين 2 ، أي تسوية التشنج الوعائي. هذا يضمن الحفاظ على أرقام ضغط الدم المستهدفة. أدوية هذه المجموعة لها تأثير كلوي وقلب.

إنالابريل.

ليسينوبريل.

كابتوبريل.

مضاد لاضطراب النظمالمخدرات.عقار "أميودارون" متوفر في شكل أقراص.

الأميودارون ينتمي إلى المجموعة الثالثةالأدوية المضادة لاضطراب النظم ، لها تأثير معقد لاضطراب النظم. يعمل هذا الدواء على قنوات Na + و K + لخلايا عضلة القلب ، كما يحجب مستقبلات b- و b الأدرينالية. وبالتالي ، فإن الأميودارون له تأثيرات مضادة للذبحة الصدرية ومضادة لاضطراب النظم. وفقًا للتجارب السريرية العشوائية ، يزيد الدواء من متوسط ​​العمر المتوقع للمرضى الذين يتناولونه بانتظام. عند تناول أقراص الأميودارون التأثير السريريشوهد في حوالي 2-3 أيام. يتم تحقيق أقصى تأثير بعد 8-12 أسبوعًا. هذا مرتبط بـ فترة طويلةنصف عمر الدواء (2-3 أشهر). بخصوص هذا الدواءيتم استخدامه في الوقاية من عدم انتظام ضربات القلب وليس وسيلة للرعاية الطارئة.

مع الأخذ في الاعتبار خصائص الدواء هذه ، يوصى باستخدام المخطط التالي لاستخدامه. خلال فترة التشبع (أول 7-15 يومًا) ، يوصف الأميودارون بجرعة يومية تبلغ 10 مجم / كجم من وزن المريض في 2-3 جرعات. مع بداية التأثير المستمر المضاد لاضطراب النظم ، الذي تؤكده نتائج المراقبة اليومية لتخطيط القلب ، يتم تقليل الجرعة تدريجياً بمقدار 200 مجم كل 5 أيام حتى الوصول إلى جرعة مداومة 200 مجم في اليوم.

آخرمجموعاتالمخدرات.

إيثيل ميثيل هيدروكسيبيريدين

عقار "Mexidol" في شكل أقراص. جهاز حماية الخلايا الأيضية ، مضادات الأكسدة - مضادات الأكسدة ، والتي لها تأثير معقد على الروابط الرئيسية في التسبب في أمراض القلب والأوعية الدموية: مضاد لتصلب الشرايين ، مضاد لنقص التروية ، واقي للأغشية. من الناحية النظرية ، فإن سكسينات إيثيل ميثيل هيدروكسيبيريدين له تأثير إيجابي كبير ، ولكن في الوقت الحالي ، لا توجد بيانات عن فعاليته السريرية بناءً على تجارب عشوائية مستقلة خاضعة للتحكم الوهمي.

· مكسيكور ؛

التوفيق

تريميتازيدين.

4. إستعمال مضادات حيوية في مرض القلب الإقفاري. هناك ملاحظات إكلينيكية حول الفعالية النسبية لدورتين مختلفتين من المضادات الحيوية والعلاج الوهمي في المرضى الذين يدخلون المستشفى إما مع احتشاء عضلة القلب الحاد أو لا. الذبحة الصدرية المستقرة. أظهرت الدراسات فعالية عدد من المضادات الحيوية في علاج مرض الشريان التاجي. نجاعة من هذا النوعلم يتم إثبات العلاج بأسباب مرضية ، وهذه التقنية ليست مدرجة في معايير علاج مرض الشريان التاجي.

5. داخل الأوعية الدموية قسطرة الشريان التاجي. يجري تطوير استخدام التدخلات داخل الأوعية الدموية (عبر اللمعة ، وعبر اللمعة) (رأب الأوعية التاجية) في أشكال مختلفة من أمراض الشريان التاجي. تشمل هذه التدخلات رأب الوعاء بالبالون والدعامات الموجهة لتصوير الأوعية التاجية. في هذه الحالة ، يتم تقديم الأدوات من خلال أحد الشرايين الكبيرة(في معظم الحالات ، يتم استخدام الشريان الفخذي) ، ويتم الإجراء تحت التنظير. في كثير من الحالات ، تساعد مثل هذه التدخلات في منع تطور أو تفاقم احتشاء عضلة القلب وتجنب الجراحة المفتوحة.

يعمل هذا الاتجاه في علاج مرض الشريان التاجي في مجال منفصل لأمراض القلب - طب القلب التداخلي.

6. جراحي علاج او معاملة.

يتم إجراء تطعيم مجازة الشريان التاجي.

مع وجود معايير معينة لأمراض القلب التاجية ، هناك مؤشرات لإجراء جراحة المجازة التاجية - وهي عملية يتم فيها تحسين تدفق الدم إلى عضلة القلب عن طريق توصيل الأوعية التاجية الموجودة أسفل موقع الآفة بالأوعية الخارجية. أشهرها هو تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) ، حيث يتصل الشريان الأورطي بأجزاء من الشرايين التاجية. لهذا ، غالبًا ما يتم استخدام الطعوم الذاتية (عادةً الوريد الصافن الكبير) كتحويلات.

من الممكن أيضًا استخدام التوسيع بالبالون للأوعية الدموية. في هذه العملية ، يتم إدخال المناور في الأوعية التاجية من خلال ثقب في الشريان (عادة الفخذ أو الكعبري) ، ويتم توسيع تجويف الوعاء عن طريق بالون مملوء بعامل تباين ، والعملية هي في الواقع ، باقة من الأوعية التاجية. في الوقت الحالي ، لا يتم استخدام عملية رأب الوعاء بالبالون "النقي" بدون زراعة دعامة لاحقة ، وذلك بسبب انخفاض الكفاءة على المدى الطويل.

7. آخر غير المخدرات طُرق علاج او معاملة

- علاج هيرود. Hirudotherapy هي طريقة علاج تعتمد على استخدام الخصائص المضادة للصفيحات من لعاب العلق. هذه الطريقة هي بديل ولم يتم اختبارها سريريًا للامتثال لمتطلبات الطب القائم على الأدلة. حاليًا ، يتم استخدامه نادرًا نسبيًا في روسيا ، ولا يتم تضمينه في معايير التقديم رعاية طبيةمع مرض الشريان التاجي ، يتم استخدامه ، كقاعدة عامة ، بناءً على طلب المرضى. الآثار الإيجابية المحتملة لهذه الطريقة هي الوقاية من تجلط الدم. تجدر الإشارة إلى أنه عند المعالجة وفقًا للمعايير المعتمدة ، يتم تنفيذ هذه المهمة باستخدام الوقاية من الهيبارين.

- طريقةهزة أرضيةعلاج نفسي.يؤدي تأثير موجات الصدمة المنخفضة الطاقة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية في عضلة القلب.

يسمح لك المصدر خارج الجسم للموجة الصوتية المركزة بالتأثير على القلب عن بُعد ، مما يتسبب في "تكوين الأوعية العلاجية" (تكوين الأوعية الدموية) في منطقة نقص تروية عضلة القلب. للتعرض للأشعة فوق البنفسجية تأثير مزدوج - قصير الأمد وطويل الأمد. أولاً ، تتمدد الأوعية الدموية ويتحسن تدفق الدم. لكن الشيء الأكثر أهمية يبدأ لاحقًا - تظهر سفن جديدة في المنطقة المصابة ، مما يوفر تحسنًا طويل المدى.

تحفز موجات الصدمة منخفضة الكثافة إجهاد القص في جدار الأوعية الدموية. هذا يحفز إطلاق عوامل نمو الأوعية الدموية ، ويبدأ عملية نمو الأوعية الجديدة التي تغذي القلب ، ويحسن دوران الأوعية الدقيقة لعضلة القلب ويقلل من آثار الذبحة الصدرية. النتائج معاملة مماثلةمن الناحية النظرية ، هناك انخفاض في الفئة الوظيفية للذبحة الصدرية ، وزيادة في تحمل التمرين ، وانخفاض في تواتر الهجمات والحاجة إلى الأدوية.

ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه في الوقت الحاضر لا توجد دراسات عشوائية مستقلة متعددة المراكز معشاة تقيم فعالية هذه التقنية. عادة ما يتم إنتاج الدراسات التي يتم الاستشهاد بها كدليل على فعالية هذه التقنية من قبل الشركات المصنعة نفسها. أو لا تستوفي معايير الطب المبني على البراهين.

لم يتم استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع في روسيا بسبب الكفاءة المشكوك فيها والتكلفة العالية للمعدات ونقص المتخصصين ذوي الصلة. في عام 2008 ، لم يتم تضمين هذه الطريقة في معيار الرعاية الطبية لـ IHD ، وتم إجراء هذه التلاعبات على أساس تجاري تعاقدي ، أو في بعض الحالات بموجب عقود تأمين طبي طوعي.

- إستعمالإيقافالخلايا.عند استخدام الخلايا الجذعية ، يتوقع أولئك الذين يجرون الإجراء أن الخلايا الجذعية متعددة القدرات التي يتم إدخالها في جسم المريض سوف تتمايز إلى الخلايا المفقودة في عضلة القلب أو البرانية الوعائية. وتجدر الإشارة إلى أن الخلايا الجذعية تمتلك بالفعل هذه القدرة ، ولكن في الوقت الحالي لا يسمح لنا مستوى التقنيات الحديثة بتمييز خلية متعددة القدرات إلى الأنسجة التي نحتاجها. تقوم الخلية نفسها باختيار مسار التمايز - وغالبًا ما لا يكون هو المسار المطلوب لعلاج مرض الشريان التاجي.

تعتبر طريقة العلاج هذه واعدة ، لكنها لم يتم اختبارها سريريًا بعد ولا تستوفي معايير الطب المسند بالأدلة. يستغرق الأمر سنوات بحث علميلتوفير التأثير الذي يتوقعه المرضى من إدخال الخلايا الجذعية متعددة القدرات.

حاليًا ، لا يتم استخدام طريقة العلاج هذه في الطب الرسمي ولا يتم تضمينها في معيار رعاية مرض الشريان التاجي.

- الكمعلاج نفسيمرض القلب الإقفاري.إنه علاج عن طريق التعرض لأشعة الليزر. لم يتم إثبات فعالية هذه الطريقة بشكل مستقل تجربة سريريةلم تنفذ.

استضافت على Allbest.ru

وثائق مماثلة

تصنيف أمراض القلب التاجية: الموت التاجي المفاجئ ، الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب ، تصلب القلب. تحديد عوامل الخطر. التسبب في أمراض القلب التاجية. دراسة الجهاز القلبي الوعائي. علاج احتشاء عضلة القلب.

الملخص ، تمت الإضافة 06/16/2009


انتشار الأشكال السريرية لأمراض القلب التاجية والجنس والعمر والجوانب النفسية لأمراض القلب. تطوير برنامج إصلاحي نفسي لتحسين الصحة النفسية للأشخاص المصابين بأمراض القلب التاجية.

تمت إضافة أطروحة 11/20/2011


التصنيف ، الصورة السريرية لمظاهر أمراض القلب التاجية. أهمية العوامل الوراثية في تطور أمراض القلب التاجية. طرق التشخيص والعلاج. تعديل نمط الحياة. دور المسعف في الوقاية من أمراض القلب التاجية.

أطروحة تمت إضافتها في 05/28/2015


تصنيف مرض القلب الإقفاري. عوامل الخطر لتطور مرض الشريان التاجي. الذبحة الصدرية: عيادة؛ تشخيص متباين. تخفيف نوبة الذبحة الصدرية. العلاج في فترة النشبات. التغذية العلاجية لـ IHD. الوقاية من أمراض القلب التاجية.

التحكم في العمل ، تمت إضافة 03/16/2011


المسببات والتسبب في تصلب الشرايين ، مساره السريري ، ميزات العلاج. العلامات الرئيسية لمرض الشريان التاجي للقلب. تصنيف أصناف المرض. الذبحة الصدرية هي أخف أشكال مرض الشريان التاجي. اعراض المرض والعقاقير والعلاج.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة بتاريخ 04/01/2011


أهم أعراض مرض نقص تروية الدم. عيادة المتلازمة ، آليات التطور (التسبب). معايير التشخيص باستثناء الذبحة الصدرية. لدراسة وعي الفئات العمرية المختلفة من السكان بالأعراض الأولى لمرض الشريان التاجي للقلب.

ورقة مصطلح ، تمت الإضافة بتاريخ 04/21/2015


تصنيف مرض القلب الإقفاري. النترات العضوية الأساسية ومجموعات العوامل المضادة للذبحة الصدرية. الديناميكا الدوائية للنترات وتأثيرها على الدورة التاجية. تطوير تحمل (إدمان) النترات وطرق الوقاية.

عرض تقديمي ، تمت الإضافة بتاريخ 10/21/2013


تأثير عوامل الخطر على تطور أمراض القلب التاجية وأشكالها (الذبحة الصدرية ، احتشاء عضلة القلب) ومضاعفاتها. تصلب الشرايين هو السبب الرئيسي لأمراض القلب التاجية. تشخيص ومبادئ التصحيح الطبي للاضطرابات.

الاختبار ، تمت إضافة 02/22/2010


مفهوم مرض الشريان التاجي للقلب وأنواعه وأعراضه وعلاجه والوقاية منه. أسباب ضعف تدفق الدم في الشرايين التاجية. المراضة والوفيات من أمراض القلب والأوعية الدموية في روسيا. العوامل المؤثرة على الاستعداد.

ورقة مصطلح ، تمت الإضافة في 04/07/2015


أعراض مرض القلب التاجي (CHD). الطرق التقليدية لتشخيص مرض الشريان التاجي. تخطيط كهربية القلب (ECG) أثناء الراحة ، ومراقبة هولتر لتخطيط القلب على مدار 24 ساعة. الاحتمالات التشخيصية لتخطيط صدى القلب. اختبارات الإجهاد ، تصوير الأوعية التاجية.

مرض القلب الإقفاري (التاجي) ، الذي يتطور نتيجة لتصلب الشرايين التاجية ، هو السبب الرئيسي للإعاقة والوفيات بين السكان العاملين في جميع أنحاء العالم. في روسيا ، يتزايد انتشار أمراض القلب والأوعية الدموية وأمراض القلب الإقفارية ، ومن حيث الوفيات الناجمة عنها ، تعد بلادنا من أوائل الأماكن في العالم ، مما يستلزم استخدام الأساليب الحديثة والفعالة في علاجها والوقاية منها. الأطباء. بين سكان روسيا ، لا يزال هناك انتشار كبير لعوامل الخطر الرئيسية لتطور مرض الشريان التاجي ، ومن أهمها التدخين وارتفاع ضغط الدم وارتفاع كوليسترول الدم.

تصلب الشرايين سبب رئيسيتطوير IHD. يستمر سرا لفترة طويلة حتى يؤدي إلى مضاعفات مثل احتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية ، الموت المفاجئ، أو لظهور الذبحة الصدرية ، قصور مزمن في الأوعية الدموية الدماغية ، إلى العرج المتقطع. يؤدي تصلب الشرايين إلى تضيق موضعي تدريجي للشرايين التاجية والدماغية والشرايين الأخرى بسبب تكوين ونمو لويحات تصلب الشرايين فيها. بالإضافة إلى ذلك ، فإن عوامل مثل الخلل البطاني ، والتشنجات الإقليمية ، وضعف دوران الأوعية الدقيقة ، وكذلك وجود عملية التهابية أولية في جدار الأوعية الدموية كعامل محتمل في تكوين الجلطة تشارك في تطورها. يمكن أن يؤدي عدم التوازن في منبهات الموسع الوعائي ومضيق الأوعية إلى تغيير كبير في حالة نغمة الشريان التاجي ، مما يؤدي إلى حدوث تضيق ديناميكي إضافي للمحفزات الثابتة الموجودة بالفعل.

يمكن التنبؤ بتطور الذبحة الصدرية المستقرة ، على سبيل المثال ، في ظل وجود عوامل تؤدي إلى زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب ، مثل الإجهاد البدني أو العاطفي (الإجهاد).

يشكل مرضى الذبحة الصدرية ، بمن فيهم أولئك الذين أصيبوا بالفعل باحتشاء عضلة القلب ، أكبر مجموعة من مرضى الشريان التاجي. وهذا ما يفسر اهتمام الممارسين بالإدارة السليمة للمرضى المصابين بالذبحة الصدرية والاختيار أفضل الممارساتعلاج او معاملة.

الأشكال السريرية لمرض الشريان التاجي. يتجلى مرض IHD في العديد من الأشكال السريرية: الذبحة الصدرية المستقرة المزمنة ، الذبحة الصدرية غير المستقرة (التقدمية) ، مرض الشريان التاجي بدون أعراض ، الذبحة الصدرية التشنجية الوعائية ، احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، الموت المفاجئ. إن إقفار عضلة القلب العابر ، الذي ينتج عادة عن تضيق الشرايين التاجية وزيادة الطلب على الأكسجين ، هو الآلية الرئيسية لبداية الذبحة الصدرية المستقرة.

تنقسم الذبحة الصدرية المزمنة المستقرة عادة إلى 4 فئات وظيفية حسب شدة الأعراض (التصنيف الكندي).

تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج في تحسين نوعية حياة المريض عن طريق تقليل تواتر نوبات الذبحة الصدرية والوقاية من احتشاء عضلة القلب الحاد وتحسين البقاء على قيد الحياة. يعتبر العلاج المضاد للذبحة الصدرية الناجح في حالة القضاء التام أو شبه الكامل على نوبات الذبحة الصدرية وعودة المريض إلى النشاط الطبيعي (الذبحة الصدرية ليست أعلى من الفئة الوظيفية الأولى ، عندما تحدث نوبات الألم فقط مع إجهاد كبير) ومع الحد الأدنى من الجانب آثار العلاج.

في علاج مرض الشريان التاجي المزمن ، يتم استخدام 3 مجموعات رئيسية من الأدوية: حاصرات ، ومضادات الكالسيوم ، والنترات العضوية ، مما يقلل بشكل كبير من عدد نوبات الذبحة الصدرية ، ويقلل من الحاجة إلى النتروجليسرين ، ويزيد من تحمل التمارين ويحسن جودة حياة المرضى.

ومع ذلك ، لا يزال الممارسون مترددين في وصف عقاقير فعالة جديدة بجرعات كافية. بالإضافة إلى ذلك ، في ظل وجود مجموعة كبيرة من الأدوية الحديثة المضادة للذبحة الصدرية ومضادات نقص تروية الدم ، يجب استبعاد الأدوية القديمة وغير الفعالة بشكل كافٍ. محادثة صريحة مع المريض ، وشرح سبب المرض ومضاعفاته ، والحاجة إلى طرق بحث إضافية غير جراحية ، تساعد على اختيار الطريقة الصحيحة للعلاج.

وفقًا لنتائج دراسة مسح ATP (أنماط علاج الذبحة الصدرية) ، في روسيا ، عند اختيار الأدوية المضادة للذبحة الصدرية بآلية عمل الدورة الدموية في وضع العلاج الأحادي ، يتم إعطاء الأفضلية للنترات (11.9٪) ، ثم حاصرات ب (7.8٪) ) ومضادات الكالسيوم (2 .7٪).

-blockers هي الأدوية المختارة الأولى لعلاج مرضى الذبحة الصدرية ، خاصة في المرضى الذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب ، حيث تؤدي إلى انخفاض معدل الوفيات وحدوث احتشاء مرة أخرى. تم استخدام أدوية هذه المجموعة في علاج مرضى الشريان التاجي لأكثر من 40 عامًا.

تسبب حاصرات بيتا تأثيرًا مضادًا للذبحة الصدرية عن طريق تقليل الطلب على الأكسجين لعضلة القلب (بسبب انخفاض معدل ضربات القلب ، وخفض ضغط الدم وانقباض عضلة القلب) ، وزيادة توصيل الأكسجين إلى عضلة القلب (بسبب زيادة تدفق الدم الجانبي ، وإعادة توزيعه لصالح الطبقات الإقفارية من عضلة القلب - تحت الشغاف) ، عمل مضاد لاضطراب النظم ومضاد للتجمعات ، مما يقلل من تراكم الكالسيوم في خلايا عضلة القلب الإقفارية.

مؤشرات لاستخدام حاصرات بيتا هي وجود الذبحة الصدرية ، الذبحة الصدرية المصاحبة لارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب ، قصور القلب المصاحب ، نقص تروية عضلة القلب "الصامت" ، نقص تروية عضلة القلب مع عدم انتظام ضربات القلب المصاحب. في حالة عدم وجود موانع مباشرة ، يتم وصف حاصرات بيتا لجميع المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، وخاصة بعد احتشاء عضلة القلب. الهدف من العلاج هو تحسين التشخيص طويل الأمد لمريض الشريان التاجي.

من بين حاصرات بيتا بروبرانولول (80-320 مجم / يوم) ، أتينولول (25-100 مجم / يوم) ، ميتوبرولول (50-200 مجم / يوم) ، كارفيديلول (25-50 مجم / يوم) ، بيسوبرولول (5 - 20 مجم) / يوم) ، nebivolol (5 ملغ / يوم). الأدوية ذات الانتقائية القلبية (أتينولول ، ميتوبرولول ، بيتاكسولول) لها تأثير إعاقة في الغالب على مستقبلات بيتا -1 الأدرينالية.

يُعد أتينولول (تينورمين) أحد أكثر الأدوية المستخدمة لانتقاء أمراض القلب استخدامًا. الجرعة الأولية هي 50 ملغ / يوم. في المستقبل ، يمكن زيادته إلى 200 مجم / يوم. يوصف الدواء مرة واحدة في الصباح. في حالة القصور الكلوي الشديد ، يجب تقليل الجرعة اليومية.

حاصرات بيتا أخرى انتقائية للقلب هي ميتوبرولول (بيتالوك). متوسط ​​جرعته اليومية 100-300 مجم ، يوصف الدواء بجرعتين ، حيث يمكن تتبع تأثير منع بيتا حتى 12 ساعة.في الوقت الحاضر ، مستحضرات ميتوبرولول طويلة الأمد - betalok ZOK ، metocard ، ومدة تأثيرها تصل إلى 24 ساعة.

بيسوبرولول (كونكور) بالمقارنة مع أتينولول وميتوبرولول له انتقائية قلبية أكثر وضوحًا (في الجرعات العلاجية فإنه يحجب فقط مستقبلات بيتا -1 الأدرينالية) ومدة عمل أطول. يتم استخدامه مرة واحدة في اليوم بجرعة 2.5 - 20 مجم.

يحتوي Carvedilol (Dilatrend) على تأثير مانع للأكسدة ومضاد للأكسدة غير انتقائي β- و α1. يمنع الدواء كلاً من مستقبلات بيتا 1 - و 2 - الأدرينالية ، دون نشاطه الودي. بسبب الحصار المفروض على مستقبلات ألفا 1 الأدرينالية الموجودة في خلايا العضلات الملساء لجدار الأوعية الدموية ، يتسبب الكارفيديلول في توسع الأوعية بشكل واضح. وبالتالي ، فهو يجمع بين نشاط-blocking و vasodilatory ، والذي يرجع بشكل أساسي إلى تأثيره المضاد للذبحة الصدرية ومضاد الإقفار ، والذي يستمر مع الاستخدام طويل الأمد. كارفيديلول أيضا عمل خافض للضغطويمنع الانتشار بسلاسة خلايا العضلاتيلعب دورًا مؤيدًا لتصلب الشرايين. الدواء قادر على تقليل لزوجة بلازما الدم وتجمع خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية. في المرضى الذين يعانون من ضعف في وظيفة البطين الأيسر (LV) أو فشل في الدورة الدموية ، يؤثر الكارفيديلول بشكل إيجابي على المعلمات الديناميكية الدموية (يقلل الحمل المسبق واللاحق) ، ويزيد من الكسر القذفي ويقلل من حجم البطين الأيسر. وبالتالي ، يُشار إلى تعيين الكارفيديلول في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية ، واحتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب ، لأنه في هذه المجموعة من المرضى ، تم إثبات قدرته على تحسين تشخيص المرض بشكل كبير وزيادة متوسط ​​العمر المتوقع. عند مقارنة كارفيديلول (متوسط ​​الجرعة اليومية 20.5 مجم) وأتينولول (متوسط ​​الجرعة اليومية 25.9 مجم) ، تبين أن كلا الدواءين ، اللذين يتم تناولهما مرتين في اليوم ، لهما نفس القدر من الفعالية في علاج المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. أحد المبادئ التوجيهية لمدى كفاية الجرعة المستخدمة من حاصرات بيتا هو خفض معدل ضربات القلب أثناء الراحة إلى 55-60 نبضة / دقيقة. في بعض الحالات ، في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة ، قد ينخفض ​​معدل ضربات القلب أثناء الراحة إلى أقل من 50 نبضة / دقيقة.

Nebivolol (nebilet) هو مانع انتقائي جديد β 1 يحفز أيضًا تخليق أكسيد النيتريك (NO). يتسبب الدواء في تفريغ القلب الديناميكي: يقلل من ضغط الدم ، قبل الحمل وبعده ، ويزيد من النتاج القلبي ، ويزيد من تدفق الدم المحيطي. Nebivolol هو حاصرات ب مع خصائص فريدة من نوعها، والتي تكمن في قدرة الدواء على المشاركة في عملية تخليق عامل الاسترخاء (NO) بواسطة الخلايا البطانية. تعطي هذه الخاصية الدواء تأثيرًا إضافيًا لتوسيع الأوعية. يستخدم الدواء في المقام الأول في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع نوبات الذبحة الصدرية.

Celiprolol (200-600 مجم / يوم) ، جيل ثالث من حاصرات بيتا ، يختلف عن مثبطات بيتا الأخرى في انتقائية عالية ، وتحفيز معتدل لمستقبلات β2 الأدرينالية ، وتأثير مباشر لتوسيع الأوعية الدموية ، وتعديل إطلاق أكسيد النيتريك من الخلايا البطانية ، وغياب الآثار الأيضية الضارة. يوصى باستخدام هذا الدواء لمرضى الشريان التاجي المصابين بمرض الانسداد الرئوي المزمن ، وعسر شحميات الدم ، ومرض السكري ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية الناتجة عن تدخين التبغ. Celiprolol (200-600 mg / day) ، Atenolol (50-100 mg / day) ، propranolol (80-320 mg / day) لهما فعالية مضادة للذبحة الصدرية ويزيدان من تحمل التمرين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.

يجب إعطاء الأفضلية لحاصرات بيتا ، وتعيين المرضى المصابين بأمراض القلب التاجية في حالة وجود علاقة واضحة بين النشاط البدني وتطور نوبة الذبحة الصدرية ، مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب ؛ وجود اضطرابات في النظم (عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني أو البطيني) ، مع احتشاء عضلة القلبعضلة القلب ، حالة من القلق. ترتبط معظم الآثار الضارة لحاصرات بيتا بالحصار المفروض على مستقبلات البيتا 2. تؤدي الحاجة إلى التحكم في تعيين حاصرات بيتا والآثار الجانبية التي تحدث (بطء القلب ، انخفاض ضغط الدم ، تشنج قصبي ، زيادة علامات قصور القلب ، انسداد القلب ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، التعب ، الأرق) إلى حقيقة أن الطبيب لا يفعل ذلك دائمًا استخدام هذه الأدوية. تتمثل الأخطاء الطبية الرئيسية في تعيين حاصرات بيتا في استخدام جرعات صغيرة من الأدوية ، وتعيينها في كثير من الأحيان أقل من اللازم ، وإلغاء الأدوية عندما يكون معدل ضربات القلب أثناء الراحة أقل من 60 نبضة / دقيقة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أيضًا إمكانية تطوير متلازمة الانسحاب ، وبالتالي يجب إلغاء حاصرات بيتا تدريجيًا.

حاصرات قنوات الكالسيوم (مضادات الكالسيوم).النقطة الرئيسية لتطبيق أدوية هذه المجموعة على مستوى الخلية هي قنوات الكالسيوم البطيئة ، والتي تمر من خلالها أيونات الكالسيوم إلى خلايا العضلات الملساء للأوعية الدموية والقلب. في وجود أيونات الكالسيوم ، يتفاعل الأكتين والميوسين ، مما يوفر انقباض عضلة القلب وخلايا العضلات الملساء. بالإضافة إلى ذلك ، تشارك قنوات الكالسيوم في توليد نشاط منظم ضربات القلب لخلايا العقدة الجيبية وتوصيل النبضة على طول العقدة الأذينية البطينية.

لقد ثبت أن تأثير توسع الأوعية الناجم عن مضادات الكالسيوم لا يتم فقط من خلال التأثير المباشر على العضلات الملساء جدار الأوعية الدموية، ولكن أيضًا بشكل غير مباشر ، من خلال تقوية إطلاق أكسيد النيتريك من البطانة الوعائية. وُصِفت هذه الظاهرة في معظم حالات ديهيدروبيريدين وإيزراديبين ، وبدرجة أقل لعقاقير نيفيديبين وغير هيدروبيريدين. إلى عن على علاج طويل الأمدالذبحة الصدرية من مشتقات ديهيدروبيريدين ، يوصى باستخدام أشكال جرعات طويلة فقط أو أجيال طويلة المفعول من مضادات الكالسيوم. حاصرات قنوات الكالسيوم عبارة عن موسعات وعائية قوية ، فهي تقلل من طلب الأكسجين في عضلة القلب ، وتوسع الشرايين التاجية. يمكن استخدام الأدوية في علاج الذبحة الصدرية الوعائية وأمراض الانسداد الرئوي المصاحبة. إشارة إضافية لتعيين مضادات الكالسيوم هي متلازمة رينود ، وكذلك (لفينيل ألكيلامين - فيراباميل وبنزوديازيبينات - ديلتيازيم) الرجفان الأذيني ، تسرع القلب فوق البطيني ، تضخم عضلة القلب. من مضادات الكالسيوم في علاج مرض الشريان التاجي ، يتم استخدام ما يلي: نيفيديبين مفعول فوري 30-60 مجم / يوم (10-20 مجم 3 مرات) أو مفعول طويل الأمد (30-180 مجم مرة واحدة) ؛ فيراباميل عمل فوري (80-160 مجم 3 مرات في اليوم) ؛ أو عمل طويل الأمد (120-480 مجم مرة واحدة) ؛ مفعول ديلتيازيم الفوري (30-60 مجم 4 مرات في اليوم) أو مفعول طويل الأمد (120-300 مجم / يوم مرة واحدة) ؛ الأدوية طويلة المفعول أملوديبين (5-10 ملغ / يوم مرة واحدة) ، لاسيديبين (2-4 ملغ / يوم).

يعتبر تنشيط الجهاز الودي والأدرينال بواسطة ثنائي هيدروبيريدين (نيفيديبين ، أملوديبين) حاليًا ظاهرة غير مرغوب فيها ويعتبر السبب الرئيسي لبعض الزيادة في معدل الوفيات لدى مرضى الشريان التاجي عند تناول ثنائي هيدروبيريدين قصير المفعول للذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب الحاد و ، على ما يبدو ، مع استخدامها على المدى الطويل من قبل المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة. في هذا الصدد ، يوصى حاليًا باستخدام أشكال تأخير وطويلة من ثنائي هيدروبيريدين. الاختلافات الجوهرية في طبيعة العمل الدوائي مع الأدوية فعل قصيرهم لا يملكون. بسبب الاستيعاب التدريجي ، فإنهم محرومون من عدد آثار جانبيةالمرتبطة بالتنشيط الودي ، لذلك من سمات ديهيدروبيريدين قصير المفعول.

في السنوات الأخيرة ، ظهرت بيانات تشير إلى إمكانية إبطاء الضرر الذي يلحق بجدار الأوعية الدموية بمساعدة مضادات الكالسيوم ، خاصة في المراحل المبكرة من تصلب الشرايين.

أملوديبين (نورفاسك ، أملوفاس ، نورموديبين) هو مضاد للكالسيوم من الجيل الثالث من مجموعة ديهيدروبيريدين. يوسع أملوديبين الأوعية المحيطية ويقلل الحمل اللاحق للقلب. نظرًا لحقيقة أن الدواء لا يسبب عدم انتظام دقات القلب الانعكاسي (نظرًا لعدم وجود تنشيط للجهاز الودي والغدائي) ، يتم تقليل استهلاك الطاقة والطلب على الأكسجين في عضلة القلب. يوسع الدواء الشرايين التاجية ويعزز إمداد عضلة القلب بالأكسجين. التأثير المضاد للذبحة الصدرية (تقليل وتيرة ومدة نوبات الذبحة الصدرية ، المتطلبات اليوميةفي النتروجليسرين) ، وزيادة تحمل التمرين ، وتحسين وظيفة القلب الانقباضي والانبساطي في حالة عدم وجود تأثير مثبط على العقدة الأذينية البطينية والجيوب الأنفية وعناصر أخرى من نظام التوصيل القلبي ، وضع الدواء في أحد الأماكن الأولى في علاج الذبحة الصدرية.

لاسيديبين هو دواء مضاد للكالسيوم من الجيل الثالث وله درجة عالية من المحبة للدهون ، والتفاعل مع غشاء الخلية ، واستقلالية تأثيرات الأنسجة عن تركيزها. هذه العوامل تقود آلية العمل المضاد لتصلب الشرايين. لاسيديبين له تأثير إيجابي على البطانة ، ويمنع تكوين جزيئات الالتصاق ، وتكاثر خلايا العضلات الملساء وتراكم الصفائح الدموية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الدواء قادر على تثبيط بيروكسيد البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة ، أي أنه يمكن أن يؤثر على إحدى المراحل المبكرة من تكوين البلاك.

قارنت دراسة Lacidipine الأوروبية على تصلب الشرايين (ELSA) سمك الطبقة الداخلية الشريان السباتيفي 2334 مريضا يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني على خلفية العلاج لمدة 4 سنوات مع لاسيديبين أو أتينولول. في المرضى الذين شملتهم الدراسة ، كانت الشرايين السباتية طبيعية و / أو متغيرة في البداية. ترافق العلاج مع اللاسيديبين بانخفاض ملحوظ بشكل ملحوظ في سمك "الوسط الداخلي" مقارنة مع الأتينولول ، سواء على مستوى التشعب أو الشريان السباتي المشترك. أثناء العلاج باستخدام اللاسيديبين مقارنة بالأتينولول ، كانت الزيادة في عدد لويحات تصلب الشرايين أقل بنسبة 18٪ ، وكان عدد المرضى الذين انخفض عدد الصفائح لديهم 31٪ أكثر.

وبالتالي ، يمكن لمضادات الكالسيوم ، إلى جانب الخصائص المضادة للذبحة الصدرية (المضادة للإقفار) الواضحة ، أن يكون لها تأثير إضافي مضاد لتصلب الشرايين (استقرار غشاء البلازما ، الذي يمنع تغلغل الكوليسترول الحر في جدار الوعاء الدموي) ، مما يسمح بتوصيفها في كثير من الأحيان للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة مع تلف الشرايين من أماكن مختلفة. حاليًا ، تعتبر مضادات الكالسيوم من أدوية الخط الثاني في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية ، بعد حاصرات البيتا. كعلاج وحيد ، يمكنهم تحقيق نفس التأثير المضاد للذبحة الصدرية الواضح مثل حاصرات بيتا. الميزة غير المشكوك فيها لحاصرات بيتا على مضادات الكالسيوم هي قدرتها على تقليل الوفيات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. أظهرت الدراسات التي أجريت على استخدام مضادات الكالسيوم بعد احتشاء عضلة القلب أن التأثير الأكبر يتحقق لدى الأفراد الذين لا يعانون من ضعف شديد في البطين الأيسر ، والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذين أصيبوا باحتشاء عضلة القلب دون موجة Q.

وبالتالي ، فإن الميزة التي لا شك فيها لمناهضات الكالسيوم هي مدى واسع التأثيرات الدوائيةيهدف إلى القضاء على مظاهر قصور الشريان التاجي: مضاد للذبحة الصدرية ، خافض للضغط ، مضاد لاضطراب النظم. يؤثر العلاج بهذه الأدوية أيضًا بشكل إيجابي على مسار تصلب الشرايين.

النترات العضوية. يعتمد التأثير المضاد لنقص التروية للنترات على تغيير كبير في معايير الدورة الدموية: انخفاض في الحمل السابق واللاحق للبطين الأيسر ، وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية ، بما في ذلك الشرايين التاجية ، وانخفاض ضغط الدم ، وما إلى ذلك. المؤشرات الرئيسية لأخذ النترات هي الذبحة الصدرية المجهود والراحة في المرضى الذين يعانون من IHD (أيضا من أجل منعهم) ، نوبات الذبحة الصدرية التشنج الوعائي ، نوبات الذبحة الصدرية ، مصحوبة بمظاهر فشل البطين الأيسر.

النتروجليسرين تحت اللسان (0.3-0.6 مجم) أو الهباء الجوي النتروجليسرين (نترومين 0.4 مجم) مخصصان للتخفيف من نوبات الذبحة الصدرية الحادة بسبب بدء التأثير السريع. في ضعف التسامحالنتروجليسرين لوقف هجوم الذبحة الصدرية ، يمكنك استخدام نيتروسوربيد أو مولسيدومين أو نيفيديبين أو مضغ أو مص أقراص عند تناولها تحت اللسان.

تستخدم النترات العضوية (أدوية ثنائي نترات إيزوسوربيد أو إيزوسوربيد -5 أحادي نيترات) لمنع نوبات الذبحة الصدرية. توفر هذه الأدوية تفريغًا للدورة الدموية على المدى الطويل للقلب ، وتحسن إمداد الدم إلى مناطق نقص تروية القلب وتزيد من الأداء البدني. يتم وصفها قبل المجهود البدني الذي يسبب الذبحة الصدرية. من بين الأدوية التي أثبتت فعاليتها ، أكثر الأدوية التي تمت دراستها هي كارديكت (20 ، 40 ، 60 و 120 مجم / يوم) ، نيتروسوربيد (40-80 مجم / يوم) ، مثبط الأوليكارد (40 مجم / يوم) ، مونوماك (20-80 مجم) / يوم) ، Mono Mac Depot (50 و 100 مجم / يوم) ، Efox Long (50 مجم / يوم) ، Mono Cinque Retard (50 مجم / يوم). المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة I-II FC قد يعطون النترات بشكل متقطع قبل المواقف التي يمكن أن تسبب نوبة الذبحة الصدرية. يجب وصف المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الأكثر شدة من نترات III-IV FC بانتظام ؛ في مثل هؤلاء المرضى ، يجب على المرء أن يسعى للحفاظ على التأثير طوال اليوم. مع الذبحة الصدرية IV FC (عندما تحدث نوبات الذبحة الصدرية في الليل) ، يجب وصف النترات بطريقة تضمن تأثيرها طوال اليوم.

تشمل الأدوية الشبيهة بالنترات مولسيدومين (كورفاتون ، سيدنوفارم ، ديلاسيد) ، وهو عقار يختلف عن النترات في التركيب الكيميائي ، ولكنه لا يختلف عنها من حيث آلية العمل. يقلل الدواء من توتر جدار الأوعية الدموية ، ويحسن الدورة الدموية الجانبية في عضلة القلب ، وله خصائص مضادة للتجمّع. الجرعات المماثلة من ثنائي نترات إيزوسوربيد وكورفاتون هي 10 مجم و 2 مجم على التوالي. يظهر تأثير كورفاتون بعد 15-20 دقيقة ، ومدة العمل من 1 إلى 6 ساعات (متوسط ​​4 ساعات). يؤخذ Corvaton retard 8 mg 1-2 مرات في اليوم ، لأن تأثير الدواء يستمر لأكثر من 12 ساعة.

يتمثل الجانب الضعيف من النترات في تطوير تحملها ، خاصة مع الاستخدام طويل الأمد ، والآثار الجانبية التي تجعل استخدامها صعبًا ( صداع الراس، خفقان ، دوخة) بسبب المنعكس عدم انتظام دقات القلب الجيبي. أشكال النترات عبر الجلد في شكل مراهم وبقع وأقراص ، بسبب صعوبة جرعاتها وتطور التسامح معها ، لم تجد تطبيقًا واسعًا. من غير المعروف أيضًا ما إذا كانت النترات تحسن تشخيص المريض المصاب بالذبحة الصدرية المستقرة مع الاستخدام طويل الأمد ، مما يجعل من المشكوك فيه ما إذا كانت مفيدة في غياب الذبحة الصدرية (نقص تروية عضلة القلب).

عند وصف الأدوية بآلية عمل الدورة الدموية ، يجب على المرضى المسنين ملاحظة ذلك القواعد التالية: ابدأ العلاج بجرعات أقل ، وراقب بعناية الآثار الضارة ، وفكر دائمًا في تغيير الدواء إذا كان التحمل ضعيفًا ويفتقر إلى الفعالية.

الجمع بين العلاج. يتم إجراء العلاج المشترك مع الأدوية المضادة للذبحة الصدرية في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة III-IV FC وفقًا للإشارات التالية: استحالة اختيار العلاج الأحادي الفعال ؛ الحاجة إلى تعزيز تأثير العلاج الأحادي المستمر (على سبيل المثال ، خلال فترة زيادة النشاط البدني للمريض) ؛ تصحيح التغيرات الضائرة في الدورة الدموية (على سبيل المثال ، عدم انتظام دقات القلب الناجم عن النترات أو مضادات الكالسيوم من مجموعة ديهيدروبيريدين) ؛ مع مزيج من الذبحة الصدرية مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو عدم انتظام ضربات القلب التي لا يتم تعويضها في حالات العلاج الأحادي ؛ في حالة عدم تحمل المرضى للجرعات التقليدية من الأدوية في العلاج الأحادي ، في حين يمكن الجمع بين جرعات صغيرة من الأدوية لتحقيق التأثير المطلوب.

إن تآزر آليات عمل فئات مختلفة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية هو الأساس لتقييم احتمالات توليفاتها. عند علاج مريض مصاب بالذبحة الصدرية المستقرة ، غالبًا ما يستخدم الأطباء مجموعات مختلفة من العوامل المضادة للذبحة الصدرية (حاصرات بيتا ، والنترات ، ومناهضات الكالسيوم). في حالة عدم وجود تأثير العلاج الأحادي ، غالبًا ما يتم وصف العلاج المركب (النترات وحاصرات بيتا ؛ حاصرات البيتا ومضادات الكالسيوم ، إلخ).

أظهرت نتائج دراسة استقصائية ATP (مراجعة لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة) أن 76٪ من المرضى في روسيا يتلقون العلاج المركب مع الأدوية التي تعمل بشكل ديناميكي ، بينما في أكثر من 40٪ من الحالات - مزيج من النترات و b -blockers. ومع ذلك ، لم يتم تأكيد آثارها المضافة في جميع الدراسات. تشير الدلائل الإرشادية للجمعية الأوروبية لأمراض القلب (1997) إلى أنه إذا كان أحد الأدوية المضادة للذبحة الصدرية غير فعال ، فمن الأفضل أولاً تقييم تأثير دواء آخر ، وبعد ذلك فقط يتم استخدام المجموعة. لا تؤكد نتائج الدراسات الدوائية المضبوطة أن العلاج المركب مع B-blocker ومضاد الكالسيوم مصحوب بتأثير إضافي إيجابي وتآزر في غالبية مرضى الشريان التاجي. إن وصف 2 أو 3 عقاقير مجتمعة ليس دائمًا أكثر فعالية من العلاج بدواء واحد بجرعة مختارة على النحو الأمثل. يجب ألا ننسى أن استخدام العديد من الأدوية يزيد بشكل كبير من مخاطر الأحداث الضائرة المرتبطة بالتأثيرات على ديناميكا الدم.

النهج الحديث للعلاج المركب للمرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ينطوي على ميزة الجمع بين الأدوية المضادة للذبحة الصدرية والعمل متعدد الاتجاهات: الدورة الدموية والوقاية من الخلايا.

تشمل العيوب الرئيسية للعلاج الدوائي المحلي للذبحة الصدرية المستقرة ما هو خاطئ في كثير من الأحيان ، الأفكار الحديثة، واختيار مجموعة من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية (عادة ما يتم وصف النترات (في 80 ٪)) ، والاستخدام المتكرر للجرعات غير المهمة سريريًا والوصفات غير المبررة للعلاج المركب مع عدد كبير من الأدوية المضادة للذبحة الصدرية.

عوامل التمثيل الغذائي.يسبب Trimetazidine (preductal) تثبيط أكسدة الأحماض الدهنية (عن طريق منع إنزيم 3-ketoacyl-coenzyme A-thiolase) ويحفز أكسدة البيروفات ، أي يحول استقلاب طاقة عضلة القلب إلى استخدام الجلوكوز. يحمي الدواء خلايا عضلة القلب من الآثار الضارة لنقص التروية ، مع تقليل الحماض داخل الخلايا واضطرابات التمثيل الغذائي وتلف أغشية الخلايا. جرعة واحدةتريميتازيدين غير قادر على إيقاف أو منع بداية نوبة الذبحة الصدرية. لوحظت آثاره بشكل رئيسي خلال العلاج المركب مع الأدوية الأخرى المضادة للذبحة الصدرية أو أثناء العلاج بالطبع. Preductal فعال وجيد التحمل ، خاصة في المجموعات المعرضة لخطر كبير لأحداث الشريان التاجي مثل مرضى السكري وكبار السن والذين يعانون من ضعف البطين الأيسر.

كان المزج بين البروبرانولول و Pructal أكثر فعالية بشكل ملحوظ من الجمع بين مانع البيتا مع النترات. Trimetazidine (60 مجم / يوم) ، MB (70 مجم / يوم) له تأثير مضاد للإقفار ، ولكن في كثير من الأحيان يتم استخدامها مع الأدوية المضادة للذبحة الصدرية الرئيسية.

في روسيا ، تم إجراء دراسة جماعية متوازية متعددة المراكز وبسيطة وأعمى وعشوائية ومسيطر عليها بالغفل عن TACT (Trimetazidin في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية في العلاج المركب) ، والتي شملت 177 مريضًا يعانون من الذبحة الصدرية II-III FC ، توقف جزئيًا عن طريق النترات و-blockers من أجل تقييم فعالية المعالجة الأولية في العلاج المركب مع النترات أو حاصرات بيتا. تم تقييم فعالية العلاج وفقًا للمعايير التالية: الوقت المستغرق في بداية انخفاض المقطع ST بمقدار 1 مم أثناء اختبارات التمرين ، ووقت ظهور الذبحة الصدرية ، وزيادة مدة التمرين اختبار. وقد وجد أن القاذفة أدت إلى زيادة كبيرة في هذه المؤشرات. هناك عدد من الحالات السريرية التي يمكن أن يكون فيها تريميتازيدين ، على ما يبدو ، هو الدواء المفضل لدى المرضى المسنين ، مع فشل الدورة الدموية بسبب نقص تروية ، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة ، مع عدم تحمل الأدوية المضادة للذبحة الصدرية من الفئات الرئيسية ، وكذلك مع وجود قيود أو موانع لتعيينهم.

من بين الأدوية ذات الخصائص المضادة للذبحة الصدرية الأميودارون والأدوية الأخرى "الأيضية" (رانولازين ، إل-أرجينين) ، بالإضافة إلى مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، مثبطات معدل ضربات القلب الانتقائية (إيفابرادين ، بروكلاران). يتم استخدامها بشكل أساسي كعلاج مساعد ، يتم وصفه بالإضافة إلى الأدوية الرئيسية المضادة للذبحة الصدرية.

تكمن مشكلة العلاج الدوائي للمرضى المصابين بمرض الشريان التاجي في عدم التزام المرضى بالعلاج المختار واستعدادهم غير الكافي لتغيير نمط حياتهم باستمرار. مع العلاج الدوائي ، من الضروري الاتصال المنتظم السليم بين الطبيب والمريض ، وإبلاغ المريض بطبيعة المرض وفوائد الأدوية الموصوفة لتحسين التشخيص. محاولة التأثير على تشخيص حياة المرضى بمساعدة علاج بالعقاقيريجب أن يتأكد الطبيب من أن الأدوية التي يصفها له هي بالفعل مأخوذة من قبل المريض ، وبجرعات مناسبة ووفقًا لنظام العلاج الموصى به.

جراحة. مع عدم فعالية العلاج الدوائي ، يتم استخدام طرق العلاج الجراحية (إجراءات إعادة توعية عضلة القلب) ، والتي تشمل: رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد ، وزرع الدعامات التاجية ، وجراحة مجازة الشريان التاجي. في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي ، من المهم تحديد المخاطر الفردية بناءً على المؤشرات السريرية والأدوات ، والتي تعتمد على المرحلة السريرية المناسبة للمرض والعلاج الذي يتم إجراؤه. وهكذا ، لوحظت الكفاءة القصوى لتطعيم مجازة الشريان التاجي في المرضى الذين لديهم أعلى مخاطر قبل الجراحة للإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية (مع الذبحة الصدرية الشديدة ونقص التروية والآفات الواسعة للشرايين التاجية والخلل الوظيفي للضغط المنخفض). إذا كان خطر حدوث مضاعفات CAD منخفضًا (مرض الشريان المفرد ، لا يوجد نقص تروية خفيف ، وظيفة LV طبيعية) ، لا يُشار عادةً إلى إعادة التوعي الجراحي حتى يثبت عدم فعالية العلاج الطبي أو رأب الأوعية التاجية. عند التفكير في استخدام رأب الأوعية التاجية أو تطعيم مجازة الشريان التاجي لعلاج المرضى الذين يعانون من آفات الشرايين التاجية المتعددة ، يعتمد اختيار الطريقة على السمات التشريحية للسرير التاجي ، ووظيفة LV ، والحاجة إلى تحقيق إعادة توعية كاملة لعضلة القلب والمريض التفضيلات.

وبالتالي ، مع الأساليب الحالية لمكافحة أمراض القلب والأوعية الدموية (الجدول) ، من المهم أن يكون الطبيب على دراية بأحدث التطورات في الطب واتخاذ القرار الصحيح لطريقة العلاج.

للاستفسارات الأدبية ، يرجى الاتصال بالمحرر.

دي إم أرونوف, طبيب علوم طبية، أستاذ في بي لوبانوف, دكتوراه في العلوم الطبية ، مركز أبحاث الدولة للطب الوقائي التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، معهد أمراض القلب السريرية الذي يحمل اسم A.I. A. L. Myasnikov مجمع الأبحاث والإنتاج القلبية الروسي التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ، موسكو

إسكيميا القلب

نقص تروية القلب(IHD) هي حالة مرضية تتميز بانتهاك مطلق أو نسبي لتدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب تلف الشرايين التاجية.

مرض القلب الإقفاري هو اضطراب في عضلة القلب ينتج عن اضطراب في الدورة الدموية التاجية ناتج عن اختلال التوازن بين تدفق الدم التاجي والاحتياجات الأيضية لعضلة القلب.
بمعنى آخر ، تحتاج عضلة القلب إلى أكسجين أكثر مما تتلقاه من الدم.
يمكن أن يحدث IHD بشكل حاد (في شكل احتشاء عضلة القلب) ، وكذلك بشكل مزمن (نوبات دورية من الذبحة الصدرية).

علاج IHD

يتكون علاج IHD من تدابير تكتيكية واستراتيجية. تتضمن المهمة التكتيكية توفير الرعاية الطارئة للمريض وتخفيف نوبة الذبحة الصدرية (سيتم مناقشة MI في مقال منفصل) ، والتدابير الاستراتيجية ، في جوهرها ، هي علاج مرض الشريان التاجي.
دعونا لا ننسى استراتيجية إدارة المرضى الذين يعانون من ACS.

I. علاج الذبحة الصدرية.
نظرًا لأنه في الغالبية العظمى من الحالات ، يذهب المريض إلى الطبيب بسبب الألم (وجود الذبحة الصدرية) ، يجب أن يكون التخلص من الأخير هو المهمة التكتيكية الرئيسية.
الأدوية المختارة هي النترات (النتروجليسرين ، ثنائي نترات إيزوسوربيد). النتروجليسرين (أنجيبيد ، أنجيد ، نترجين ، نيتروجلين ، نيتروستات ، ترينيترول ، إلخ) ، أقراص للإعطاء تحت اللسان 0.0005 ، يحدث تأثير التوقف بعد 1-1.5 دقيقة ويستمر 23-30 دقيقة. من المستحسن أن تأخذ
وضع الجلوس ، أي مع الساقين إلى أسفل. إذا لم يكن هناك تأثير من قرص واحد بعد 5 دقائق ، فيمكنك تناول الثانية ، ثم الثالثة ، ولكن ليس أكثر من 3 أقراص في غضون 15 دقيقة. في الحالات الشديدة ، يتم إعطاء النتروجليسرين عن طريق الوريد.

يمكنك استخدام الأشكال الشدقية - لوحات trinitrolong ، التي يتم فرضها على الغشاء المخاطي للثة العلوية فوق الأنياب والأضراس الصغيرة. Trinitrolong قادر على إيقاف نوبة الذبحة الصدرية بسرعة ومنعها. إذا تم تناول trinitrolong قبل الخروج أو المشي أو التنقل أو قبل أي نشاط بدني آخر ، فيمكن أن يوفر الوقاية من نوبات الذبحة الصدرية.

في حالة التحمل السيئ لمستحضرات النيتروب ، يتم استبدالها بنامولسيدومين (كورفاتون).
إذا لم يكن بالإمكان إيقاف الألم ، فمن المحتمل ألا يكون هذا نوبة ذبحة صدرية عادية. سنقوم بتحليل تقديم المساعدة للذبحة الصدرية المستعصية أدناه (انظر "إستراتيجية إدارة مرضى ACS").

معيار رعاية الطوارئ للذبحة الصدرية.
1. مع هجوم الذبحة الصدرية:
- من المريح أن يجلس المريض مع ساقيه ؛
- النتروجليسرين - أقراص أو رذاذ 0.4-0.5 مجم تحت اللسان ثلاث مرات في 3 دقائق (إذا كان النتروجليسرين غير متسامح - اختبار فالسالفا أو تدليك الجيوب السباتية) ؛
- السلام الجسدي والعاطفي.
- تصحيح ضغط الدم ومعدل ضربات القلب.

2. مع استمرار نوبة الذبحة الصدرية:
- العلاج بالأوكسجين؛
- مع الذبحة الصدرية - أنابريلين 10-40 مجم تحت اللسان ، مع ذبحة صدرية مختلفة - نيفيديبين 10 مجم تحت اللسان أو في قطرات بالداخل ؛
- الهيبارين 10000 وحدة دولية ؛
- يعطى لمضغ 0.25 جرام من حمض أسيتيل الساليسيليك.
3. اعتمادًا على شدة الألم والعمر والحالة (دون تأخير النوبة!):
- فنتانيل (0.05 - 0.1 مجم) أو بروميدول (10-20 مجم) أو بوتورفانول (1-2 مجم) أو أنالجين (2.5 جم) مع دروبيريدول 2.5-5 مجم فى الوريد ببطء أو بجرعات مقسمة.
4. مع الانقباضات البطينية الخارجية من الصف الثالث إلى الخامس:
- ليدوكائين داخل / ببطء 1-1.5 مجم / كجم وكل 5 دقائق عند 0.5-0.75 مجم / كجم حتى يتم الحصول على تأثير أو الوصول إلى جرعة إجمالية قدرها 3 مجم / كجم.
لإطالة التأثير الذي تم الحصول عليه ، ليدوكائين يصل إلى 5 مجم / كجم / م.

يتم التعامل مع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو المشتبه في احتشاء عضلة القلب كمرضى مصابين بالـ ACS. تم توضيح نهج إدارة هؤلاء المرضى أدناه.

استراتيجية الإدارة لمرضى ACS.
يعتمد مسار المرض والتشخيص فيه إلى حد كبير على عدة عوامل: مدى الإصابة ، ووجود عوامل مشددة ، مثل مرض السكري ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، فشل القلب، كبار السن، وإلى حد كبير من سرعة واكتمال تقديم الرعاية الطبية. لذلك ، في حالة الاشتباه في ACS ، يجب أن يبدأ العلاج في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.

تم إدخال مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" (ACS) في الممارسة السريرية عندما أصبح من الواضح أن مسألة استخدام طرق علاج فعالة معينة ، ولا سيما العلاج حال التخثر ، يجب تحديدها قبل تحديد التشخيص النهائي - الوجود أو الغياب من احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير.

في أول اتصال للطبيب مع المريض ، إذا كان هناك اشتباه في ACS ، وفقًا للإكلينيكية و ظهرت ECGيمكن تصنيفها إلى أحد شكليها الرئيسيين.

متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاعات مقطع ST. هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من الألم أو غيره من الأحاسيس غير السارة (الانزعاج) في الصدر والارتفاعات المستمرة للجزء ST أو الحصار "الجديد" (الجديد أو الجديد المفترض) لكتلة فرع الحزمة اليسرى على مخطط كهربية القلب. تعكس ارتفاعات المقطع ST المستمرة وجود انسداد كامل حاد للشريان التاجي. الهدف من العلاج في هذه الحالة هو الاستعادة السريعة والمستقرة لتجويف الوعاء.
لهذا الغرض ، يتم استخدام عوامل التخثر (في حالة عدم وجود موانع) أو رأب الوعاء المباشر (إذا كانت هناك احتمالات فنية).

متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاعات المقطع ST. المرضى الذين يعانون من آلام في الصدر وتغييرات في مخطط كهربية القلب تشير إلى نقص تروية عضلة القلب الحاد ، ولكن بدون ارتفاعات في المقطع ST. قد يعاني هؤلاء المرضى من انخفاضات ST مستمرة أو عابرة ، أو انقلاب ، أو تسطيح ، أو تطبيع كاذب للموجة T. تخطيط القلب عند الدخول طبيعي أيضًا. تتمثل استراتيجية التدبير العلاجي لهؤلاء المرضى في القضاء على نقص التروية والأعراض ، والمتابعة بالتسجيل المتكرر (التسلسلي) لتخطيط القلب الكهربائي وتحديد علامات نخر عضلة القلب (تروبونين القلب و / أو فوسفوكيناز الكرياتين MB CPK).

في علاج هؤلاء المرضى ، لا تكون عوامل التخثر فعالة ولا تستخدم. تعتمد أساليب العلاج على درجة الخطر (شدة الحالة) للمريض.
في كل حالة محددةالانحرافات عن التوصيات مقبولة اعتمادًا على الخصائص الفردية للمريض.
يتخذ الطبيب قرارًا مع الأخذ في الاعتبار التاريخ المرضي والمظاهر السريرية والبيانات التي تم الحصول عليها أثناء مراقبة المريض والفحص أثناء الاستشفاء ، وكذلك بناءً على قدرات المؤسسة الطبية.

يشمل التقييم الأولي للمريض الذي يعاني من ألم في الصدر أو أعراض أخرى تشير إلى إقفار عضلة القلب تاريخًا شاملاً وفحصًا بدنيًا ، مع إيلاء اهتمام خاص لاحتمال وجود مرض الصمامالقلب (تضيق الأبهر) ، عضلة القلب الضخامي، قصور القلب وأمراض الرئة.

يجب تسجيل مخطط كهربية القلب ويجب البدء في مراقبة تخطيط القلب للتحكم في إيقاع القلب (يوصى بمراقبة مخطط كهربية القلب متعدد القنوات للتحكم في نقص تروية عضلة القلب).
المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستمر في ST على مخطط كهربية القلب أو كتلة فرع الحزمة الأذينية البطينية اليسرى "الجديدة" هم المرشحون للعلاج الفوري لاستعادة تدفق الدم في الشريان المسدود (التخثر ، PCI).

العلاج الطبي للمرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالـ ACS(مع انخفاض مقطع ST / انعكاس الموجة T ، أو ديناميكيات الموجة T الإيجابية الخاطئة ، أو تخطيط القلب الطبيعي مع وضوح الصورة السريريةيجب أن تبدأ ACS) باستخدام الأسبرين 250-500 مجم عن طريق الفم (الجرعة الأولى هي مضغ قرص غير مطلي) ؛ ثم 75-325 مجم ، مرة واحدة في اليوم ؛ الهيبارين (UFH أو LMWH) ؛ ب- حاصرات.
مع ألم الصدر المستمر أو المتكرر ، تُضاف النترات عن طريق الفم أو الوريد.
يتم إدخال UFH تحت سيطرة APTT (لا ينصح باستخدام تحديد وقت تخثر الدم للتحكم في علاج الهيبارين) بحيث يكون بعد 6 ساعات من بدء الإعطاء 1.5-2.5 مرة أعلى من السيطرة مؤشر (عادي) لمختبر مؤسسة طبية معينة ومن ثم أمسك المحور بحزم في ذلك المستوى العلاجي.
الجرعة الأولية من UFH: 60-80 وحدة / كجم بلعة (ولكن ليس أكثر من 5000 وحدة) ، متبوعة بالتسريب 12-18 وحدة / كجم / ساعة (ولكن ليس أكثر من 1250 وحدة / كجم / ساعة) وتحديد APTT 6 ساعات في وقت لاحق ، وبعد ذلك يتم تعديل معدل ضخ الدواء.
يجب إجراء قرارات APTT بعد 6 ساعات من أي تغيير في جرعة الهيبارين. اعتمادًا على النتيجة التي تم الحصول عليها ، يجب تعديل معدل التسريب (الجرعة) من أجل الحفاظ على APTT في المستوى العلاجي.
إذا كان APTT ضمن الحدود العلاجية مع قياسين متتاليين ، فيمكن تحديده كل 24 ساعة. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يتم تحديد APTT (وتصحيح جرعة UFH اعتمادًا على نتائجه) باستخدام تغير كبير (تدهور) في حالة المريض - حدوث هجمات متكررة نقص تروية عضلة القلب ، نزيف ، انخفاض ضغط الدم الشرياني.

إعادة توعية عضلة القلب.
في حالة تلف الشرايين التاجية بسبب تصلب الشرايين ، والذي يسمح بإجراء إعادة التوعي ، يتم اختيار نوع التدخل بناءً على خصائص ومدى التضيق.
بشكل عام ، فإن التوصيات الخاصة باختيار طريقة لإعادة تكوين الأوعية لـ NST مشابهة للتوصيات العامة لطريقة العلاج هذه. إذا تم اختيار قسطرة البالون مع وضع الدعامة أو بدونها ، فيمكن إجراؤها مباشرة بعد تصوير الأوعية ، في نفس الإجراء. يوصى باستخدام تطعيم الشريان التاجي للمرضى الذين يعانون من آفات في الشريان التاجي الرئيسي الأيسر وأمراض الأوعية الدموية الثلاثة ، خاصة في حالة وجود خلل وظيفي في LV ، باستثناء حالات الأمراض المصاحبة الخطيرة التي تعتبر موانع للجراحة.
في الآفات ذات الوعاءين وفي بعض الحالات ثلاثة الأوعية الدموية ، يكون كلا من CABG و PTCA مقبولان.
إذا كان من المستحيل إجراء إعادة توعية للمرضى ، فمن المستحسن علاج المرضى الذين يعانون من الهيبارين (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي - LMWH) حتى الأسبوع الثاني من المرض (بالاقتران مع الحد الأقصى من العلاج المضاد للإقفار ، والأسبرين ، وإذا أمكن ، كلوبيدوجريل ).

بعد استقرار حالة المرضى ، ينبغي النظر في العلاج الجراحي في مؤسسة طبية أخرى لديها القدرات المناسبة.

ثانيًا. علاج مرض الشريان التاجي المزمن.
لذلك - الفترة الحادة وراء. يدخل العلاج الاستراتيجي لقصور الشريان التاجي المزمن حيز التنفيذ. يجب أن تكون شاملة وتهدف إلى استعادة أو تحسين الدورة الدموية التاجية ، والحد من تطور تصلب الشرايين ، والقضاء على عدم انتظام ضربات القلب وفشل القلب. أهم عنصر في الاستراتيجية هو معالجة مسألة إعادة توعية عضلة القلب.

لنبدأ بتقديم الطعام.
يجب أن تكون تغذية هؤلاء المرضى منخفضة الطاقة.
كمية الدهون محدودة بـ 60-75 جم / يوم ، وثلثهم يجب أن يكون أصل نباتي. الكربوهيدرات - 300-400 جم.
استبعد اللحوم الدهنية والأسماك والدهون الحرارية وشحم الخنزير والدهون المركبة.

يهدف استخدام الأدوية إلى وقف أو منع نوبة الذبحة الصدرية ، والحفاظ على الدورة الدموية التاجية الكافية ، والتأثير على التمثيل الغذائي في عضلة القلب لزيادة انقباضها.
لهذا الغرض ، يتم استخدام مركبات النيترو ، وحاصرات مستقبلات الأدرينالية ، و CCBs ، والأدوية المضادة للأدرينالية ، ومنشطات قنوات البوتاسيوم ، والعوامل المضادة للصفيحات.
تقلل الأدوية المضادة للإقفار من استهلاك الأكسجين لعضلة القلب (تقلل معدل ضربات القلب ، وضغط الدم ، وقمع انقباض البطين الأيسر) أو تسبب توسع الأوعية. معلومات عن آلية عمل الأدوية التي نوقشت أدناه معطاة في الملحق.

النتراتلها تأثير مريح على العضلات الملساء للأوعية الدموية ، وتسبب توسع الشرايين التاجية الكبيرة.
وفقًا لمدة العمل ، نترات قصيرة المفعول (نيتروجليسرين للاستخدام تحت اللسان) ، ومفعول متوسط ​​المدى (سوستاك ، نترونج ، أقراص ترينيترولونج) وطويل المفعول (إيزوسوربيتول ثنائي نترات 10-20 مجم ؛ بقع تحتوي على نيتروجليسرين ؛ إرينيت 10-20 mg).
يجب زيادة جرعة النترات تدريجياً (معايرتها) حتى تختفي الأعراض أو تظهر آثار جانبية (صداع أو انخفاض ضغط الدم). يمكن أن يؤدي الاستخدام المطول للنترات إلى الإدمان.
عندما يتم التحكم في الأعراض ، يجب استبدال النترات الوريدية بأشكال غير الحقن ، مع الحفاظ على فترة خالية من النترات.

حاصرات مستقبلات ب الأدرينالية.
يجب أن يكون الهدف من تناول r adrenoblockers عن طريق الفم هو تحقيق معدل ضربات قلب يصل إلى 50-60 في دقيقة واحدة. لا ينبغي إعطاء حاصرات بيتا للمرضى المصابين انتهاكات خطيرةالتوصيل الأذيني البطيني (RV block I درجة مع PQ> 0.24 ثانية ، II أو درجة III) بدون جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي ، تاريخ BA ، اختلال وظيفي حاد في LV مع علامات قصور القلب.
يتم استخدام الأدوية التالية على نطاق واسع - anaprilin ، obzidan ، inderal 10-40 mg لكل منهما ، جرعة يومية تصل إلى 240 طن متري ؛ Trazikor 30 مجم ، جرعة يومية - ما يصل إلى 240 مجم ؛ كوردانوم (تالينولول) 50 مجم ، تصل إلى 150 مجم في اليوم.
موانع استخدام حاصرات ب: قصور القلب ، بطء القلب الجيوب الأنفية ، القرحة الهضمية، الذبحة الصدرية العفوية.

حاصرات قنوات الكالسيومتنقسم إلى الأدوية ذات المفعول المباشر التي تربط الكالسيوم على الأغشية (فيراباميل ، فينوبتين ، ديلتيازيم) ، والأدوية ذات المفعول غير المباشر التي لها تأثيرات الغشاء وداخل الخلايا على تيار الكالسيوم (نيفيديبين ، كورينفار ، فيلوديبين ، أملوديبين).
يتوفر فيراباميل ، إيزوبتين ، فينوبتين في أقراص 40 مجم ، والجرعة اليومية هي 120-480 مجم ؛ نيفيديبين ، كورينفار ، فينيدين 10 مجم ، جرعة يومية - 30-80 مجم ؛ أملوديبين - 5 ملغ يوميا - 10 ملغ.
يمكن دمج فيراباميل مع مدرات البول والنترات ، ويمكن أيضًا دمج مستحضرات مجموعة Corinfar مع حاصرات ب.

الأدوية المضادة للأدريناليةالعمل المختلط - الأميودارون (كوردارون) - له تأثير مضاد للذبحة الصدرية ومضاد لاضطراب النظم.

منشطات قناة البوتاسيوم(نيكورانديل) يسبب فرط استقطاب غشاء الخلية ، ويعطي تأثيرًا شبيهًا بالنترات عن طريق زيادة محتوى cGMP داخل الخلية. نتيجة لذلك ، يحدث ارتخاء SMC وتزداد "الحماية الخلوية لعضلة القلب" أثناء الإصابة بنقص التروية ، بالإضافة إلى توسع الأوعية التاجية والشرياني الوريدي. يقلل نيكورانديل من حجم احتشاء عضلة القلب في حالات نقص التروية التي لا رجعة فيها ويحسن بشكل كبير من توتر عضلة القلب التالي للإقفار مع نوبات عابرة من نقص التروية.
تعمل منشطات قناة البوتاسيوم على زيادة تحمل عضلة القلب للإصابة الدماغية المتكررة. جرعة واحدة من نيكورانديل 40 مجم ، مدة العلاج حوالى 8 أسابيع.
انخفاض معدل ضربات القلب: نهج جديدلعلاج الذبحة الصدرية. يعد معدل ضربات القلب ، إلى جانب انقباض البطين الأيسر وعبء العمل ، من العوامل الرئيسية في تحديد استهلاك الأوكسجين في عضلة القلب.
يؤدي عدم انتظام دقات القلب الناجم عن التمرين أو الانظام إلى حدوث نقص تروية عضلة القلب ويبدو أنه سبب غالبية مضاعفات الشريان التاجي في الممارسة السريرية.
تم اكتشاف القنوات التي تدخل من خلالها أيونات الصوديوم / البوتاسيوم إلى خلايا العقدة الجيبية في عام 1979. يتم تنشيطها خلال فترة فرط الاستقطاب لغشاء الخلية ، ويتم تعديلها تحت تأثير النيوكليوتيدات الحلقية ، وتنتمي إلى عائلة قنوات HCN (تنشيط فرط الاستقطاب ، النوكليوتيدات الحلقية بوابات).

الكاتيكولاميناتتحفيز نشاط محلقة الأدينيلات وتشكيل cAMP ، مما يعزز فتح قنوات f ، وزيادة معدل ضربات القلب. الأسيتيل كولين له تأثير معاكس.

الدواء الأول الذي يتفاعل بشكل انتقائي مع القنوات f هو إيفابرادين (كوراكسان ، سيرفير) ، والذي يقلل بشكل انتقائي من معدل ضربات القلب ، ولكنه لا يؤثر على الخصائص الكهربية الأخرى للقلب وانقباضه. إنه يبطئ بشكل كبير إزالة الاستقطاب الانبساطي للغشاء دون تغيير المدة الإجمالية لإمكانات العمل. جدول الاستقبال: 2.5 أو 5 أو 10 مجم مرتين يوميًا لمدة أسبوعين ، ثم 10 مجم مرتين يوميًا لمدة 2-3 أشهر.

الأدوية المضادة للتخثر.
يتم تقليل احتمالية تكوين الجلطة بواسطة مثبطات الثرومبين - المباشرة (الهيرودين) أو غير المباشرة (الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) والعوامل المضادة للصفيحات (الأسبرين ، الثينوبيريدين ، حاصرات مستقبلات الصفيحات البروتينية IIb / IIIa).
الهيبارين (غير مجزأ ومنخفض الوزن الجزيئي).
يوصى باستخدام الهيبارين غير المجزأ (UFH).
الهيبارين غير فعال ضد خثرة الصفائح الدموية وله تأثير ضئيل على الثرومبين ، وهو جزء من الجلطة.

الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي(LMWH) يمكن أن تدار s / c ، جرعاتهم وفقا لوزن المريض ودون رقابة المختبر.

مثبطات الثرومبين المباشرة.
يوصى باستخدام الهيرودين لعلاج المرضى الذين يعانون من قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين.
عند العلاج بمضادات الثرومبين ، قد تحدث مضاعفات نزفية. عادة ما يتطلب النزيف البسيط توقفًا بسيطًا عن العلاج.
قد يتطلب النزيف الكبير من الجهاز الهضمي ، والذي يتجلى في قيء الدم أو الطباشير أو النزيف داخل الجمجمة ، استخدام مضادات الهيبارين. هذا يزيد من خطر حدوث ظاهرة الانسحاب الخثاري. يتم منع العمل المضاد للتخثر والنزيف لـ UFH عن طريق إعطاء كبريتات البروتامين ، الذي يحيد نشاط مضاد IIa للدواء. كبريتات البروتامين تحيد جزئيًا النشاط المضاد لـ Xa لـ LMWH.

العوامل المضادة للصفيحات.
أسبرين ( حمض أسيتيل الساليسيليك) يمنع انزيمات الأكسدة الحلقية 1 ويمنع تكوين الثرموبوكسان A2. وبالتالي ، يتم قمع تراكم الصفائح الدموية الناتج من خلال هذا المسار.
مضادات مستقبلات الأدينوزين ثنائي الفوسفات (ثينوبيريدين).
مشتقات ثينوبيريدين تيكلوبيدين وكلوبيدوجريل هي مضادات الأدينوسين ثنائي الفوسفات التي تمنع تراكم الصفائح الدموية.
يأتي عملهم أبطأ من عمل الأسبرين.
عقار كلوبيدوجريل له آثار جانبية أقل بكثير من التيكلوبيدين. يعتبر الاستخدام طويل الأمد لمزيج من عقار كلوبيدوجريل والأسبرين ، والذي بدأ في الـ 24 ساعة الأولى من ACS ، فعالاً.

الوارفارين.الوارفارين فعال كدواء للوقاية من الجلطة والانسداد. يوصف هذا الدواء للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب ، والمرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، والذين يعانون من قصور القلب المزمن بعد ذلك. العمليات الجراحيةحول الأطراف الصناعية للأوعية الكبيرة وصمامات القلب
وفي حالات أخرى كثيرة.
جرعات الوارفارين هي معالجة طبية مسؤولة للغاية. من ناحية أخرى ، لا يؤدي نقص التخثر غير الكافي (بسبب الجرعة المنخفضة) إلى إنقاذ المريض من تجلط الدم وانسداد الأوعية الدموية ، ومن ناحية أخرى ، يؤدي الانخفاض الكبير في نشاط نظام تخثر الدم إلى زيادة خطر حدوث نزيف تلقائي.

لمراقبة حالة نظام تخثر الدم ، يتم تحديد MHO (النسبة الطبيعية الدولية ، المشتقة من مؤشر البروثرومبين).
وفقًا لقيم MHO ، يتم تمييز 3 مستويات من شدة تخثر الدم: عالية (من 2.5 إلى 3.5) ومتوسطة (من 2.0 إلى 3.0) ومنخفضة (من 1.6 إلى 2.0).
في 95٪ من المرضى ، تتراوح قيمة MHO من 2.0 إلى 3.0. تتيح لك المراقبة الدورية لـ MHO ضبط جرعة الدواء المأخوذ في الوقت المناسب.

عند وصف الوارفارين warfarin ، يبدأ اختيار الجرعة الفردية عادةً بـ 5 مجم / يوم. بعد ثلاثة أيام ، يقوم الطبيب المعالج ، بالتركيز على نتائج MHO ، بتقليل أو زيادة كمية الدواء المأخوذ وإعادة تعيين MHO. يمكن أن يستمر هذا الإجراء 3-5 مرات قبل اختيار الجرعة الفعالة والآمنة اللازمة. لذلك ، من أجل MHO
أقل من 2 ، تزداد جرعة الوارفارين ، مع MHO أكثر من 3 ، تنخفض. المدى العلاجي للوارفارين هو من 1.25 مجم / يوم إلى 10 مجم / يوم.
حاصرات بروتين سكري IIb / IIIa مستقبلات الصفائح الدموية. تعتبر أدوية هذه المجموعة (على وجه الخصوص ، abciximab) فعالة للغاية للإعطاء الوريدي قصير المدى في المرضى الذين يعانون من ACS الذين يخضعون لإجراءات التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).

الأدوية الوقائية للخلايا.
نهج جديد في علاج مرض الشريان التاجي - حماية خلوية عضلة القلب ، يتمثل في مواجهة المظاهر الأيضية لنقص التروية.
فئة جديدة من cytoprotectors - دواء استقلابي تريميتازيدين، من ناحية ، يقلل من أكسدة الأحماض الدهنية ، ومن ناحية أخرى ، يعزز التفاعلات المؤكسدة في الميتوكوندريا.
نتيجة لذلك ، هناك تحول أيضي نحو تنشيط أكسدة الجلوكوز.
على عكس الأدوية من النوع "الدورة الدموية" (النترات ، حاصرات ب ، مضادات الكالسيوم) ، لا توجد قيود على استخدامها في المرضى المسنين الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
يمكن أن تؤدي إضافة تريميتازيدين إلى أي علاج تقليدي مضاد للذبحة الصدرية إلى تحسين المسار السريري للمرض ، وتحمل التمارين ونوعية الحياة في المرضى المسنين الذين يعانون من الذبحة الصدرية الجهدية المستقرة ، في حين أن استخدام التريميتازيدين لم يكن مصحوبًا بتأثير كبير على معايير الدورة الدموية الأساسية وكان جيد التحمل من قبل المرضى.
يتم إنتاج Trimetazidine في شكل جرعات جديد - trimetazidine MBi ، 2 قرص يوميًا ، 35 مجم لكل منهما ، والذي لا يختلف اختلافًا جوهريًا في آلية العمل عن شكل Trimetazidine 20 mg ، ولكنه يحتوي على عدد من الميزات الإضافية القيمة. Trimetazidine MB ، أول مثبط 3-CAT ، يسبب تثبيطًا فعالًا وانتقائيًا لآخر إنزيم في سلسلة الأكسدة β.
يوفر الدواء حماية أفضلعضلة القلب من نقص التروية خلال 24 ساعة خاصة في ساعات الصباح الباكر منذ الجديد شكل جرعاتيسمح لك بزيادة قيمة الحد الأدنى للتركيز بنسبة 31٪ مع الحفاظ على الحد الأقصى للتركيز عند نفس المستوى. يسمح لك شكل الجرعة الجديد بزيادة الوقت الذي يتم فيه التركيز
يبقى تريميتازيدين في الدم عند مستوى لا يقل عن 75٪ من الحد الأقصى ، أي زيادة كبيرة في هضبة التركيز.

دواء آخر من مجموعة cytoprotectors - ميلدرونات.
وهو نظير تركيبي تركيبي لغاما بيوتيروبتين ، وهو مقدمة من الكارنيتين. يثبط إنزيم جاما بيوتيروبتين هيدروكسيلاز ، ويقلل من تخليق الكارنيتين ونقل الأحماض الدهنية طويلة السلسلة عبر أغشية الخلايا ، ويمنع التراكم في الخلايا الأشكال المفعلةالأحماض الدهنية غير المؤكسدة (بما في ذلك أسيل كارنيتين ، الذي يمنع توصيل ATP إلى عضيات الخلية). له تأثير مضاد للقلب ومضاد للذبحة الصدرية ومضاد للسموم ومضاد للأوعية الدموية.
يحسن انقباض عضلة القلب ، ويزيد من تحمل التمرين.
في اضطرابات الدورة الدموية الحادة والمزمنة ، يساهم في إعادة توزيع تدفق الدم إلى مناطق نقص التروية ، وبالتالي تحسين الدورة الدموية في بؤرة نقص التروية.
بالنسبة للذبحة الصدرية ، يتم وصف 250 ملغ عن طريق الفم 3 مرات في اليوم لمدة 3-4 أيام ، ثم 250 ملغ 3 مرات في اليوم مرتين في الأسبوع. مسار العلاج 1-1.5 شهر. في حالة احتشاء عضلة القلب ، يتم إعطاء 500 مجم - 1 جم عن طريق الوريد مرة واحدة يوميًا ، وبعد ذلك يتم تحويلهم إلى تناول عن طريق الفم بجرعة 250 مجم مرتين يوميًا لمدة 3-4 أيام ، ثم مرتين في الأسبوع ، 250 مجم 3 مرات في اليوم.

رأب التاج.
إعادة تكوين الأوعية التاجية - يتم إجراء عملية تطعيم مجازة الشريان التاجي (CABG) لعلاج الإقفار المتكرر (المتكرر) ولمنع احتشاء عضلة القلب والوفاة.

يتم تحديد مؤشرات واختيار طريقة إعادة توعية عضلة القلب من خلال درجة وانتشار تضيق الشرايين ، وخصائص تصوير الأوعية الدموية للتضيق. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري مراعاة قدرات وخبرات المؤسسة في تنفيذ كل من الإجراءات المخطط لها والطارئة.
يتسبب رأب الوعاء بالبالون في تمزق اللويحات وقد يزيد من تجلط الدم.
تم حل هذه المشكلة إلى حد كبير عن طريق استخدام الدعامات وحاصرات مستقبلات الصفيحات من البروتين السكري IIb / IIIa. معدل الوفيات المرتبطة بإجراءات PCI منخفض في المؤسسات التي يتم فيها تنفيذ عدد كبير من الإجراءات.
يمكن أن يساهم زرع الدعامة في CAD في التثبيت الميكانيكي للويحة الممزقة في موقع التضييق ، خاصةً في وجود لوحة ذات مخاطر عالية من حدوث مضاعفات. بعد زرع الدعامة ، يجب على المرضى تناول الأسبرين وتيكلوبيدين أو كلوبيدوجريل لمدة شهر.
الجمع بين الأسبرين + كلوبيدوجريل أفضل تحملاً وأكثر أمانًا.

المجازة التاجية.
معدل الوفيات التشغيلية وخطر الإصابة بالاحتشاء في تحويل مسار الشريان التاجي منخفض حاليًا. هذه المعدلات أعلى في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة غير المستقرة.
استئصال العصيد (الدوران والليزر) - إزالة لويحات تصلب الشرايين من الوعاء الضيق عن طريق "الحفر" أو تدميرها بالليزر. في دراسات مختلفة ، يختلف البقاء على قيد الحياة بعد رأب الوعاء بالبالون واستئصال العصيد الدوراني ، ولكن دون وجود فروق ذات دلالة إحصائية.

مؤشرات للتدخلات الجلدية والجراحية. يجب أن يخضع المرضى المصابون بمرض الوعاء الواحد عادةً لعملية رأب الأوعية الدموية عن طريق الجلد ، ويفضل أن يتم وضع دعامة على خلفية إدخال حاصرات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa.
يُنصح بالتدخل الجراحي لمثل هؤلاء المرضى إذا كان تشريح الشرايين التاجية (التعرج الشديد للأوعية أو الانحناء) لا يسمح بتدخل PCI آمنًا.

في جميع المرضى ، يتم تبرير الوقاية الثانوية من خلال التأثير العدواني والواسع على عوامل الخطر. لا يعني استقرار الحالة السريرية للمريض استقرار العملية المرضية الأساسية.
البيانات المتعلقة بمدة عملية الشفاء للويحة الممزقة غامضة. وفقًا لبعض الدراسات ، على الرغم من الاستقرار السريري على خلفية العلاج الدوائي ، فإن التضيق "المسؤول" عن تفاقم مرض الشريان التاجي ، يحتفظ بقدرة واضحة على التقدم.

وعدد قليل من الأشياء الضرورية.
يجب على المرضى الإقلاع عن التدخين. عند إجراء تشخيص لمرض IHD ، يجب بدء العلاج الخافض للدهون دون تأخير (انظر القسم) باستخدام مثبطات إنزيم HMG CoA Reductase (الستاتين) ، والتي تقلل بشكل كبير من الوفيات والمراضة في المرضى الذين يعانون من مستويات عالية ومتوسطة من البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) ) الكوليسترول.
من المستحسن وصف العقاقير المخفضة للكوليسترول بالفعل في وقت الزيارة الأولى للمريض ، باستخدام مستويات الجفن في عينات الدم المأخوذة عند الدخول كمبدأ توجيهي لاختيار الجرعة.

يجب أن تكون المستويات المستهدفة من الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة هي 5.0 و 3.0 مليمول / لتر على التوالي ، ولكن هناك وجهة نظر يجب البحث بموجبها عن انخفاض أكثر وضوحًا في كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة.
هناك سبب للاعتقاد بأن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين يمكن أن تلعب دورًا معينًا في الوقاية الثانوية من مرض الشريان التاجي ، حيث أن تصلب الشرايين ومضاعفاته ناتجة عن العديد من العوامل ، وذلك لتقليل تكرار حدوث مضاعفات القلب والأوعية الدموية انتباه خاصيجب إعطاء التأثير على جميع عوامل الخطر القابلة للتعديل.

الوقاية.
يحتاج المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر لتطور مرض الشريان التاجي إلى مراقبة مستمرة ، ومراقبة منهجية لملف الدهون ، وتخطيط القلب الدوري ، والعلاج المناسب في الوقت المناسب للأمراض المصاحبة.