Fosterhovedet er over bækkenindløbet. Sædepræsentation af fosteret

Præsentation, hvor balderne eller benene på fosteret er placeret over indgangen til bækkenet, kaldes bækken.
ICD-10 KODE
O32.1 Sædepræsentation, der kræver forsyning lægebehandling mor.

EPIDEMIOLOGI

Hyppigheden af ​​sædepræsentation varierer mellem 2,7-5,4%.

KLASSIFIKATION

Der er ren sædepræsentation (fig. 52-10), blandet sædepræsentation (fig. 52-11) og benpræsentation (komplet og ufuldstændig). I sjældne tilfælde forekommer en type benpræsentation - knæpræsentation.

Den mest almindelige er ren sædepræsentation (63,2-68 %), mindre almindelig er blandet sæde (20,6-23,4 %) og benpræsentation (11,4-13,4 %). Ofte under fødslen sker der en overgang fra en type sædepræsentation til en anden. Komplet og ufuldstændig bækken kan i en tredjedel af tilfældene blive til et komplet ben, hvilket forværrer prognosen og tjener som en indikation for CS.

Ris. 52-10. Ufuldstændig (ren) sædepræsentation.

Ris. 52-11. Blandet (gluteal-ben, fuld) sædepræsentation: balderne og begge ben præsenteres.

Ren sædepræsentation ses oftere hos primiparøse kvinder, blandet sæde- og benpræsentation hos multiparøse kvinder. Sidedel hos multiparøse kvinder forekommer ca. 2 gange hyppigere end hos multiparøse kvinder.

ETIOLOGI

Følgende faktorer bidrager til forekomsten af ​​sædepræsentation:
Økologiske årsager:
- indsnævring af bækkenet, unormal form af bækkenet;
- misdannelser af livmoderen;
- overdreven eller begrænset føtal mobilitet med polyhydramnios, oligohydramnios, multiple fostre;
- myomatøse knuder i det nedre segment af livmoderen, tumorer i livmoderens vedhæng;
- placenta previa;
- føtale misdannelser (anencefali, hydrocephalus).
Funktionelle årsager - uoverensstemmelse arbejdsaktivitet, hvilket fører til omfordeling af tonusamiometri mellem bunden, kroppen og nederste segment livmoder Den store, tætte del af fosteret (hovedet) skubbes væk fra åbningen ind i bækkenet, og fosteret vender sig.

Mest almindelige årsager sædepræsentation - præmaturitet (20,6%), flergangsfødsler (13,1%), stort antal fødsler i historien (4,1%) og smalt bækken (1,5%). Teorien om "sædvanlig sædepræsentation" fortjener opmærksomhed, hvis hyppighed ifølge en række forfattere er 10-22%.

Den betydelige hyppighed af sædepræsentationer under for tidlig fødsel forklares af misforholdet mellem fosterets størrelse og kapaciteten af ​​livmoderhulen. Efterhånden som fostervægten stiger, falder hyppigheden af ​​sædepræsentationer.

Det menes, at præsentation også afhænger af modenhed vestibulært apparat foster

Multiparøse kvinder oplever ofte slaphed i den forreste bugvæg og inferioritet af livmodermusklerne, forårsaget af neurotrofiske og strukturelt-anatomiske ændringer i livmoderen.

KLINISK BILLEDE

Sæde præsentation opdaget af eksterne og vaginal undersøgelse i henhold til følgende tegn.
·Høj position af uterusfundus, forbundet med placeringen af ​​bækkenenden af ​​fosteret over indgangen til bækkenet.
· Ved palpering af den gravides underliv bestemmes det, at fosterhovedet (en rund, tæt, stemmeformation) er placeret i fundus af livmoderen, og balderne (stor, uregelmæssig form, ikke-stemmeseddel præsenterende del) - over indgangen til bækkenet.
·Fosterets hjerteslag høres ved eller over navlen.
· Vaginale undersøgelsesdata under fødslen:
--- med en sædepræsentation er den præsenterende del blød, du kan mærke hullet mellem balderne, korsbenet og fosterets kønsorganer;
--- med en ren sædepræsentation kan du finde lyskefolden;
--- ved blandet sædepræsentation palperes foden ved siden af ​​numsen, og ved palpering af korsbenet afklares stilling og udseende;
--- i tilfælde af benpræsentation, for ikke at fejlagtigt forveksle benet med en falden arm, skal du huske de karakteristiske træk ved fosterets lemmer:
- benet har calcaneus, fingrene er lige, korte, tommelfingeren er ikke sat tilbage, den kan ikke presses mod sålerne, i modsætning til tommelfinger håndtag, der nemt passer ind i din håndflade;
– du kan "sige hej" til pennen;
– knæet skelnes fra albuen ved den bevægelige patella;
– foden møder skinnebenet i en ret vinkel.
---Ved placeringen af ​​popliteal fossa kan du bestemme fosterets position. I den første position vender popliteal fossa til venstre, i den anden - til højre.
·Ultralyd afslører let sædepræsentation.

Naturen af ​​føtal præsentation dannes endelig af den 34.-36. uge af graviditeten. Sædelægspræsentation, diagnosticeret før den 28. graviditetsuge, kræver ikke behandling dynamisk observation. Hoveddrejning sker spontant før fødslen hos 70 % af flergravide kvinder med sædepræsentation og hos 30 % af kvinder med primigravida. Diagnosen sædepræsentation bør stilles inden 32.-34. uge baseret på data fra ekstern og intern obstetrisk undersøgelse.

DIAGNOSTIK

Fra yderligere metoder undersøgelser kan bruge føtalt EKG, ultralyd. Med et EKG er det føtale ventrikulære QRS-kompleks rettet nedad (og ikke opad, som ved cephalic præsentation). EKG- og hjerteovervågningsdata gør det også muligt at bedømme fosterets tilstand og diagnosticere navlestrengspatologi (sammenfiltring, kompression osv.).

Den mest informative er en ultralyd, som gør det muligt at bestemme ikke kun fosterets præsentation og størrelse, men også udtalte udviklingsmæssige anomalier (anencephaly, hydrocephalus) og lokaliseringen af ​​placenta. Det er meget vigtigt at fastslå typen af ​​sædepræsentation for at spore placeringen nedre lemmer i tilfælde af sædepræsentation, afgør om hovedet er bøjet eller rettet, hvad er placeringen af ​​navlestrengen.

EKSEMPLER PÅ FORMULERING AF DIAGNOSE

·Graviditet 39–40 uger. Stor frugt. Ren sædepræsentation.
·Første fase af fødslen. Blandet sædepræsentation af fosteret. Primær svaghed ved fødsel.
Anden fase af fødslen. Ren sædepræsentation af fosteret.

GRAVIDITETSLØB OG BØRN

Ved sædepræsentation af fosteret påvises medfødt misdannelse af fosteret 2-2,5 gange oftere end ved cefalisk præsentation, og for tidlig fødsel. Et betydeligt antal sædefødsler (35-40%) sker ved en svangerskabsalder på mindre end 34 uger.

Fødsel med sædepræsentation af fosteret adskiller sig væsentligt fra fødsler med en cefalisk præsentation. Den største forskel er den høje dødelighed, som er 4-5 gange højere end dødeligheden for børn under cephalic præsentation. Under vaginal fødsel hos primiparøse kvinder med sædepræsentation øges PS med 9 gange.

I den første fase af fødslen forekommer 2-2,5 gange oftere end med cephalic præsentation, for tidlig ruptur af fostervæsken, svaghed i fødslen, prolaps af navlestrengen og føtal hypoxi. Under fødslen i sædepræsentation er der høj risiko for navlestrengsprolaps, som forekommer i 3,5 % af tilfældene.

Lægen, der leder fødslen, skal huske, at med en sædepræsentation af fosteret er komplikationer mulige med ugunstige konsekvenser for både fosteret (intrapartum hypoxi, traumatisk hjerneskade med hjerneblødning) og for moderen ( langvarig arbejdskraft, skader i fødselskanalen, postpartum septiske sygdomme).

Perioden med udvisning af fosteret under sædepræsentation kan begynde med ufuldstændig åbning af livmodersvælget, hvilket forklares af den mindre størrelse af bækkenenden af ​​fosteret (især med benpræsentation) sammenlignet med hovedet. Når fosterets skulderbælte og hoved passerer gennem fødselskanalen, hvis dilatationen er ufuldstændig, kan der opstå rupturer eller spastisk sammentrækning af livmoderhalsen, hvilket forsinker fødslen af ​​hovedet. Ofte er der en vipning af armene, hvilket kræver visse medicinske manipulationer (fjernelse af de tilbagekastede arme).

Når hovedet passerer gennem fødselskanalen, er det mest afgørende øjeblik at presse navlestrengen mod bækkenets vægge. Når fødslen af ​​hovedet er forsinket, er risikoen for asfyksi og fosterdød høj.

I øjeblikket er det overbevisende blevet vist, at PS i sædepræsentation stiger markant under levering af et stort eller lavtvægtigt foster.

Udviklingen af ​​svækkelse af fødslen under sædepræsentation er et ugunstigt prognostisk tegn for fosteret. Brugen af ​​oxytocin eller PG til at stimulere fødsel er farlig, da det kan fremprovokere udviklingen yderligere komplikationer(krænkelse af uteroplacental cirkulation).

Mest farlig komplikation ved fjernelse af fosteret - overdreven forlængelse af hovedet, hvilket resulterer i blødninger i lillehjernen, subdurale hæmatomer, skader livmoderhalsregionen rygrad og rupturer af cerebellar tentorium. Indgreb til sædepræsentation (udtræk, klassiske manuel hjælpemidler, hjælpemidler til ren sædepræsentation) hos nogle fødende kvinder kan ikke udføres uden skader på fosterets halshvirvelsøjle, hvilket kraftigt reducerer værdien af ​​at bruge disse hjælpemidler.

FØDSELSMEKANISME I sædets præsentation

Det første punkt er den indre rotation af balderne. Den begynder ved baldernes overgang fra den brede del af bækkenhulen til den smalle og forekommer på en sådan måde, at baldernes tværgående størrelse ved udløbet af bækkenet er i bækkenets direkte størrelse, forsiden balden passer under skambensbuen, og ryggen er installeret over halebenet. I dette tilfælde udfører den føtale torso en let lateral bøjning med konveksiteten nedad i overensstemmelse med bøjningen af ​​bækkenaksen.

Det andet punkt er lateral fleksion af føtal lændehvirvelsøjlen. Yderligere fremadgående bevægelse af fosteret fører til større lateral fleksion af fosterets rygsøjle. I dette tilfælde ruller den bagerste balde ud over perineum og efter den kommer den forreste balde endelig ud under symphysis pubis (fig. 52-12). På dette tidspunkt går skuldrene med deres tværgående størrelse ind i en af ​​de skrå dimensioner af indgangen til bækkenet, gennem hvilken balderne passerede. Samtidig drejer kroppen lidt fremad.

Fig.52-12. Sædepræsentation, udbrud af numsen.

Det tredje punkt er den indre rotation af skuldrene og den tilhørende ydre rotation af kroppen. Denne rotation afsluttes ved at placere bøjlerne i den lige udgangsstørrelse. I dette tilfælde passer fosterets forreste skulder under skambensbuen, og den bageste er installeret foran coccyxen over perineum.

Det fjerde moment er lateral fleksion af den cervicothoracale del af rygsøjlen. I dette øjeblik sker fødslen af ​​skulderbæltet og armene.

Det femte punkt er den indre rotation af hovedet. Hovedet går med en lille skrå størrelse ind i den skrå størrelse af indgangen til bækkenet, modsat den, hvor skuldrene passerede. Ved overgang fra den brede til den smalle del af bækkenet laver hovedet en indre drejning, som et resultat af hvilken sagittal sutur vises i den direkte størrelse af udgangen, og den suboccipitale fossa er under pubic symfysen.

Det sjette øjeblik er hovedets bøjning og dets udbrud: hagen, munden, næsen, panden og kronen på fosteret ruller successivt ud over mellemkødet.

Hovedet bryder ud i en lille skrå størrelse, som med den occipitale præsentation. Mindre almindeligt bryder hovedet ud i en suboccipital-frontal størrelse, hvilket fører til alvorlig strækning og brud på perineum.

Arbejdsmekanismen i en pedikelpræsentation adskiller sig ved, at benene (med en komplet sædepræsentation) eller benet (med en ufuldstændig pedikelpræsentation) er de første, der kommer ud af kønsspalten i stedet for balderne. I sidstnævnte tilfælde er det forlængede (præsenterende) ben normalt det forreste. I tilfælde af sædepræsentation er fødselssvulsten placeret på balderne (i den første position - på venstre balde, i den anden - til højre), i tilfælde af fodpræsentation - på benene, som herfra bliver hævede og blå-lilla. Ofte bevæger fødselssvulsten sig fra balderne til fosterets ydre kønsorganer, hvilket ligner hævelse af pungen eller skamlæberne.

GRAVIDITETSBEHANDLING TAKTIK

I svangerskabsklinikken:

· Efter bekræftelse af sædepræsentation ved 32-37 uger af graviditeten ordineres et sæt gymnastiske øvelser for at korrigere sædepræsentation til cefalisk præsentation i henhold til metoden fra Grishchenko I.I., Shuleshova A.E. eller ifølge Dikan I.F.
· Et forsøg på ekstern forebyggende rotation af fosteret på hovedet ved 37-38 uger under ultralydskontrol og brug af b-adrenerge agonister.
·Hospitalisering ved 38-39 ugers graviditet.
På hospitalet:
Udfør yderligere undersøgelse af den gravide kvinde:
- undersøgelse af obstetrisk historie og ekstragenital patologi;
- Ultralyd - præsentation, biometri, grad af hovedudvidelse;
- Røntgen pelvimetri (computertomografisk pelvimetri, magnetisk resonans pelvimetri) i henhold til indikationer;
- amnioskopi i henhold til indikationer;
- vurdering af fosterets tilstand (ikke-stresstest osv.);
- vurdering af en kvindes krops parathed til fødslen.

Bestem fødselsprognose og valg obstetrisk taktik. Ved undersøgelsen inddeles alle gravide i 3 risikogrupper kommende fødsel for fosteret (Radzinsky V.E., 2006):
- Gruppe I omfatter gravide høj grad risiko (estimeret fostervægt mere end 3600 g, forsnævring af bækkenet, føtal hypoxi, ekstragenitale sygdomme, der påvirker fosterets tilstand og fødslen, primiparas over 30 år osv.). Disse gravide kvinder gennemgår normalt CS-operation som planlagt.
- Gruppe II omfatter gravide kvinder, der kan udvikle komplikationer under fødslen. Fødsel i denne gruppe skal finde sted under obligatorisk intensiv overvågning (monitorering) af fødslens tilstand og fosterets hjerteslag. Hvis der opstår komplikationer, udføres en CS-operation.
- TIL gruppe III gravide kvinder er klassificeret som lavrisiko. Deres fødsel udføres med sædvanlig observation, selvom brugen af ​​monitorkontrol også er berettiget.

Det maksimale antal point opnået på skalaen er 26. Med en score på 16 eller mere er skånsom fødsel gennem den naturlige fødselskanal mulig. CS er indiceret, hvis mindst en af ​​de indre dimensioner af bækkenet vurderes til 0 punkter, hovedet er overdrevent strakt, fosterets vægt er mere end 4000 g, kronisk føtal hypoxi er udtalt, og livmoderhalsen er umoden.

Denne skala (med mindre prædiktiv værdi) kan bruges, hvis røntgen pelvimetri ikke er mulig. I dette tilfælde er det nødvendigt at udføre klinisk vurdering bækken Den maksimale score er 14. Med en score på 9 eller mere er fødsel gennem fødselskanalen mulig.

Indikationer for at udføre en planlagt CS hos primiparøse kvinder er:
·alder over 30 år;
ekstragenitale sygdomme, der kræver at slukke for skubbe;
· udtalt forstyrrelse af fedtstofskiftet;
Graviditet efter IVF;
· post-term graviditet;
· misdannelser af de indre kønsorganer;
· indsnævring af bækkenet;
·ar på livmoderen;
· estimeret fostervægt mindre end 2000 g eller mere end 3600 g.

Hyppigheden af ​​CS i sædepræsentation når 80 % eller mere.

STYRING AF BØRN

Taktik til at håndtere spontan fødsel:
·I fase af fødsel:
- overvågning af fosterets tilstand, kontraktil aktivitet af livmoderen;
- opretholdelse af et partogram;
- rettidig smertelindring og administration af antispasmodiske lægemidler;
- rettidig diagnose komplikationer, deres korrektion og fastlæggelse af yderligere taktik.
Anden fase af fødsel:
- monitor kontrol;
- intravenøs administration af uterotoniske lægemidler for at forhindre svaghed ved at skubbe;
- intravenøs administration krampeløsende midler;
- dissektion af perineum;
- manuel hjælp afhængig af typen af ​​sædepræsentation.

Efter udbrud af balderne begynder de at give manuel obstetrisk pleje ifølge Tsovyanov. Metoden bruges til fødslen i en ren sædepræsentation. Grundlaget for Tsovyanovs manual er bevarelsen af ​​den normale artikulation af fosteret, hvilket forhindrer udviklingen af ​​så alvorlige komplikationer som at kaste armene tilbage og
forlængelse af hovedet. Normal artikulation opnås ved, at benene under fosterets fødsel presser mod fosterets krop og derved forhindrer dem i at blive født for tidligt. Derudover presses fosterbenene mod brystet af krydsede arme, hvilket forhindrer dem i at vippe. Da kroppens volumen i brysthøjde sammen med krydsede arme og ben er større end hovedets volumen, fødes sidstnævnte uden besvær.

Ved frembrud af balderne gribes de med begge hænder, så tommelfingrene hviler på lårene af fosteret presset til maven, og de resterende fingre på overfladen af ​​korsbenet. Takket være dette arrangement af hænderne er det praktisk at bidrage til fødselsmekanismens fysiologiske flow - den opadgående bevægelse af den spirende torso langs fødselskanalen (fig. 52-13, a).

Da fosterkroppen er født, holder lægen sine hænder ved vulvarringen, holder fosterkroppen, presser forsigtigt de strakte ben mod maven med tommelfingrene og bevæger de resterende fingre langs ryggen. Du bør bestræbe dig på, at fosterbenene ikke falder ud, før skulderbæltet er født (fig. 52-13, b).

Ris. 52-13. Manuel manual ifølge Tsovyanov til ren sædepræsentation.
a - gribe fat i fosterets krop; b - efterhånden som fødslen skrider frem, føres torsoen mellem armene.

Det næste skub efter udbruddet af balderne fører normalt til den hurtige fødsel af fosteret til navlestrengen og derefter til de nederste hjørner af skulderbladene. På dette tidspunkt ændres fosterets diameter til en af ​​de skrå størrelser, og på det tidspunkt, hvor skulderbæltet er født - til udløbets direkte størrelse. Fosterets balder skal rettes lidt mod dig i dette øjeblik for at lette fødslen af ​​det forreste håndtag. I fødslen af ​​den bagerste arm løftes fosteret.

Samtidig med baghåndens fødsel falder fosterets ben ud, og hagen kommer ud af kønsspalten. Til den efterfølgende fødsel af hovedet ved hjælp af Tsovyanov-metoden løftes fostrets krop op og placeres gradvist på moderens mave.

Fødslen af ​​hovedet ifølge Bracht minder om Tsovyanovs metode. Derudover udøver assistenten moderat pres på fosterhovedet for at forhindre dets forlængelse.

Ved obstrueret fødsel kan fosterhovedet fjernes ved hjælp af Morisot-Levre metoden (fig. 52-14).

Ris. 52-14. Hovedets fødsel ved hjælp af Morisot-Levre-metoden.

Ved blandet sædepræsentation ydes manuel assistance fra det øjeblik, de nederste vinkler på skulderbladene kommer ud af genitalspalten. Dernæst udføres en klassisk manuel hjælp til sædepræsentationer (frigørelse af skulderbæltet og frigørelse af det efterfølgende fosterhoved).

Ved benpræsentationer udvider benene ikke fødselskanalen nok til at tillade skulderbæltet og fosterhovedet at passere gennem dem uhindret, så der er stor risiko for komplikationer som f.eks. vipning af armene, forlængelse af hovedet og kvælning af foster i livmoderen os. Den eneste måde forebyggelse af disse komplikationer - opnå fuldstændig åbning af livmoderhalsen på tidspunktet for udvisning af skulderbælte og hoved. For at gøre dette er det nødvendigt at forsinke fødslen af ​​benene, indtil livmoderhalsen er helt åben. Til dette formål bruges metoden foreslået af Tsovyanov.

Ydelsen udføres på følgende måde: en steril serviet dækker de ydre kønsorganer på den fødende kvinde og håndfladen højre hånd modvirker for tidlig prolaps af benene fra skeden. Som følge heraf "sætter fosteret sig på hug" i skeden, og benpræsentationen bliver til en blandet sædepræsentation. sker alvorlig irritation pelvic plexus, som følge af hvilken sammentrækninger og anstrengelser intensiveres (fig. 52-15).

Ris. 52-15. Manuel manual i henhold til Tsovyanov-metoden til sædepræsentationer.

Efter fuldstændig udvidelse af livmoderosen stoppes manuel assistance, og fødslen udføres som ved en ren sædepræsentation.

Klassisk manuel assistance til sædepræsentation (frigørelse af skulderbæltet og efterfølgende hoved) gives efter fødslen af ​​kroppen til de nedre hjørner af skulderbladene i tilfælde af forstyrrelse af fosterets fysiologiske position. Hvis der er forhold, tilrådes det at erstatte operationen af ​​føtal ekstraktion ved bækkenenden med abdominal levering pga. høj risiko moder- og fosterskader.

Metoder til at bestemme positionen af ​​den præsenterende del i bækkenet er opdelt i to grupper: klinisk og instrumentel.

Kliniske metoder er opdelt i eksterne og interne og instrumentelle metoder - i henhold til varianterne af den anvendte teknik; Af disse er to blevet testet til dato: mekanisk og ultralyd.

Positionen af ​​den præsenterende del i det lille bækken kan vurderes direkte: i forhold til bækkenets planer eller dets vinkelforskydning, såvel som indirekte: ved dynamikken i forskydningen i kaudal retning af fosterets ende modsat præsenterende del.

Kliniske metoder

Eksterne metoder er metoder til at bestemme fosterets position i fødselskanalen baseret på resultaterne af ekstern undersøgelse, det vil sige palpation eller visuel kontroldata. Disse omfatter bl.a følgende teknikker eller tegn, der karakteriserer dynamikken i fødselsprocessen.

1. Placeringen af ​​den præsenterende del i fødselskanalen vurderes ved tilstedeværelsen af ​​dens stemmeseddel over indgangen til bækkenet eller af størrelsen af ​​dens segment placeret over indgangen til bækkenet, såvel som niveauet af placeringen af ​​bækkenet. cervikal rille over skambensymfysen. Baseret på disse tegn bestemmes følgende muligheder for positionen af ​​den præsenterende del: mobil over indgangen til det lille bækken, presset mod indgangen til det lille bækken eller indsat af et lille segment, indsat af et stort segment, placeret i bækkenhulen.
2. Positionen af ​​den præsenterende del vurderes af den nedre pols tilgængelighed til palpation gennem perineum (Genter-metoden) eller gennem den større skamlæber(Piskacek-metoden). Når man når fosteret, er den præsenterende del i det smalle bækkenplan eller under.
3. Udvidelse af anus under skub betyder, at den præsenterende del er kommet i tæt kontakt med bækkenbunden og lægger pres på den.
4. Snittet og udbruddet af den præsenterende del fra genitalfissuren betyder, at sidstnævnte er i udgangsplanet.
5. Fødslen af ​​den præsenterende del fra kønsorganerne indikerer, at den har krydset fødselskanalen. En væsentlig del af fosteret befinder sig dog stadig i fødselskanalen, også ved indgangen til bækkenet. Med en cephalic præsentation er det torsoen, med en bækkenpræsentation er det hovedet.
6. Fremkomsten af ​​hele fosteret fra kønsorganerne indikerer, at fødselskanalen er fri.

Interne metoder er metoder til at bestemme fosterets position i fødselskanalen ud fra resultaterne intern forskning, som kan være rektal og vaginal. Den første metode bruges i øjeblikket normalt ikke i praksis på grund af dens defekter (lav nøjagtighed, umulighed af at udføre amnioskopi, amniotomi, installation af kontrolsensorer på fosterets hud, risiko for kontaminering af fødselskanalen med rektal flora). Men i de tilfælde, hvor det anvendes, bestemmes placeringen af ​​den præsenterende del efter samme kriterier som ved vaginal undersøgelse, dvs. i forhold til det lille bækkens konventionelle planer og anatomiske knoglemærker.

Der er to muligheder for at konstruere evalueringsplaner for at bestemme positionen af ​​den præsenterende del i bækkenet. Den første mulighed er almindelig på førstnævntes territorium Sovjetunionen, den anden - i langt udlandet lande.

Mulighed I

Placeringen af ​​den præsenterende del bestemmes af dens forhold til de konventionelle planer i det lille bækken: indløbet, hulrummet i den brede og smalle del, udløbet (fig. 1).

Indgangsplanet svarer til knoglekanten af ​​det lille bækken: kanterne af symfysen, frontale (overordnede indre kant), ilium (terminale linjer) knogler og sakrale forbjerg.

Planet af den brede del skærer midtpunkterne af den indre overflade af symfysen, acetabulum og sakral knogle(forbindelse af 2. og 3. hvirvler).

Planet af den smalle del løber langs den nedre kant af symfysen, ischial spines og sacrococcygeal leddet.

Udgangsplanet har følgende vartegn: den nederste kant af symfysen, ischial tuberositeter, spidsen af ​​halebenet. Det skal bemærkes, at i geometriske termer er dette plan ikke en flad overflade, men flader af en stereometrisk vinkel.

Til orientering i bækkenet er alle indenlandske obstetrikere og gynækologer baseret på algoritmen foreslået af I. F. Jordania (1950). Men i medicinske institutioner bruger de det ofte i modifikationer taget fra forskellige publikationer uden henvisning til den originale kilde. Uoverensstemmelser forårsager ofte betydelige problemer, når man fortolker resultaterne af komplekse obstetriske situationer. Vi præsenterer den originale algoritme i form af et blokdiagram (fig. 2).

Det anses for, at den præsenterende del af fosteret har nået et eller andet plan, hvis planet af det store segment af den præsenterende del er placeret i det. I dette tilfælde vil det forreste punkt være ca. 5 cm lavere (kaudalt). Da hovedets position vurderes langs grænsen af ​​det store segments plan, så i det tilfælde, hvor hovedet kun er gået ind i det lille bækken som et lille segment, fra et formelt synspunkt, den øvre kant af skambenet symfyse, terminallinjer og forbjerg betragtes som frie.

Mulighed II

Positionen af ​​den præsenterende del af fosteret vurderes ved forholdet mellem ledningspunktet og linjen, der forbinder ischial-ryggene (fig. 3). Denne linje tages som referencenul. Trådpunktet, der er placeret mere kranielt, er betegnet som "-", og kaudalt placeret som "+", hvilket angiver afstanden i cm (0; ±1; ±2; +3; ±4; ±5 cm).

Det anses for, at den præsenterende del har nået et eller andet plan, hvis den er nået af ledningspunktet, og ikke kontaktlinjen for planet af det store segment af den præsenterende del, som i den tidligere version. Mark -5 angiver fosterets position, svarende til definitionen af ​​"hovedet er mobilt over indgangen til bækkenet"; -3 - hoved med et lille segment; -1 - stort segment; +1 - hoved i den bredeste del; +3 - i den smalle del og +5 - på bækkenbunden.

Både I og II giver mulighed for en stor definitionsfejl. Langt de fleste mennesker er på grund af naturlige fysiologiske begrænsninger ikke i stand til at måle afstanden mellem spidserne af de udforskende fingre og en usynlig, såvel som immateriel (med samme eller anden hånd) genstand. Derudover er det umuligt at placere objekter i rummet iflg taktile fornemmelser, hvis kun ét punkt af dette objekt er tilgængeligt for palpation.

Baseret på palpationsfornemmelser kan det med en vis grad af sikkerhed fastslås, at trådspidsen af ​​det præsenterende hoved har nået ischial-ryggene. Men det er umuligt at sige med samme sikkerhed, at det er 1, 2,3 cm eller mere mere proksimalt eller distalt, da både wire point og ischial spines i dette tilfælde vil være på forskellige niveauer og ikke kan palperes på samme tid.

Generelt er det problematisk at bestemme positionen af ​​den præsenterende del af landemærker, der allerede er besat af den, de er simpelthen utilgængelige for palpation. Derfor kan man kun gætte om den rumlige position af bæltet af kontakt med den præsenterende del med bækkenvæggene. Men dette kan ikke bekræftes ved palpation, da fingeren ikke kan bringes til stedet for direkte kontakt mellem den præsenterende del og bækkenet.

I processen med vaginale undersøgelser hjælper hjælpeelementer til rumlig orientering: de faktiske dimensioner af anatomiske vartegn, hovedets krumning, sakralhulen osv. De forbliver dog hjælpemidler og har intet at gøre med målingen. Derfor, i konklusionen om positionen af ​​den præsenterende del i det lille bækken, indtager elementet af subjektiv opfattelse og tidligere erfaring langt fra den sidste plads.

Udover de to givne muligheder for at opdele bækkenhulen i planer, kendes andre. Især i indenlandske lærebøger om obstetrik foreslås det systematisk at opdele det lille bækken i planer parallelt med planet for indgangen til det lille bækken. I dette tilfælde løber det første plan (terminal) langs den øvre kant af symphysis pubis, grænsen til det store og lille bækken og forbjerget af sacrum; den anden (hoved) - langs den nedre kant af skambensymfysen; den tredje (spinal) - langs de spinale processer i ischium; det fjerde (udgangsplan) - langs toppen af ​​halebenet.

Uden at diskutere hensigtsmæssigheden af ​​denne særlige repræsentation af kontrolstadierne af fosterets passage gennem fødselskanalen, kan vi notere dens sårbarhed ud fra et synspunkt om muligheden for anvendelse i praktiske aktiviteter. Faktum er, at hvert af flyene, med undtagelse af det første, er trukket gennem 1 eller 2 ankerpunkter, og derfor kan deres rumlige position fra et matematisk synspunkt have et uendeligt antal muligheder. Derfor er parallelle planer uacceptable for praktisk arbejde.

=================
Du læser emnet:
Metoder til at bestemme positionen af ​​den præsenterende del i bækkenet

1. Kliniske metoder til at bestemme positionen af ​​den præsenterende del i bækkenet.
2. Instrumentelle metoder til at bestemme positionen af ​​den præsenterende del i bækkenet.

Spørgsmålet om at fodre en kvinde i fødsel afgøres individuelt. Hvis smertelindring ikke er planlagt, er te og chokolade tilladt.

Under fødslen behandles de ydre kønsorganer regelmæssigt, eller den fødende kvinde går i bad. Styr funktionen Blære og tarme. En kvinde i fødsel bør tisse hver 2.-3. time, da udspilning af blæren kan bidrage til svækkelse af fødslen. Hvis blæren er fuld, og det er umuligt at urinere uafhængigt, udføres kateterisering af blæren.

Under fødslen overvåges den fødende kvindes generelle tilstand, livmoderens og fødselskanalens tilstand, veer og fosterets tilstand.

Generel tilstand vurderet ud fra generel helbred, puls, blodtryk, hudfarve, synlige slimhinder.

Når man håndterer fødslen, er det bestemt tilstand af livmoderen og fødselskanalen.

Ved ekstern obstetrisk undersøgelse og palpation af livmoderen er der opmærksomhed på dens konsistens, lokale smerter, tilstanden af ​​de runde livmoderbånd, det nedre segment og placeringen af ​​kontraktionsringen over skambensymfysen. Efterhånden som livmoderhalsen udvider sig, hæver kontraktionsringen sig gradvist over symphysis pubis som følge af strækning af det nedre segment. Udvidelsen af ​​livmoderhalsen svarer til sammentrækningsringens placering over livmoderen: når livmoderhalsen udvider sig med 2 cm, hæver kontraktionsringen sig med 2 cm osv. Når livmoderhalsen er helt udvidet, er kontraktionsringen placeret 8-10 cm over symphysis pubis.

Vaginal undersøgelse er vigtig for at vurdere fødsel. Det produceres når:

Første undersøgelse af en fødende kvinde;

Rush af fostervand;

Afvigelse af arbejdsaktivitet fra normen;

Før start af arbejdsaktivering og hver 2. time;

Indikationer for nødfødsel fra moderens eller fosterets side.

Vaginal undersøgelse vurderer:

Tilstand af vaginalt væv;

Grad af cervikal dilatation;

Tilstedeværelse eller fravær af fostervandssæk;

Arten og fremskridtet af den præsenterende del baseret på at bestemme dens forhold til bækkenets planer.

Når du undersøger skedens væv og ydre kønsorganer, skal du være opmærksom på varicose noder, ar efter gamle rupturer eller perineo- og episiotomier, højden af ​​perineum, musklernes tilstand bækkenbunden(elastisk, slap), vaginal kapacitet, septum i det.

Livmoderhalsen kan konserveres, forkortes og udglattes. Cervikal dilatation vurderes i centimeter. Kanterne af livmoderhalsen kan være tykke, tynde, bløde, udstrækbare eller stive.

Efter vurdering af livmoderhalsens tilstand bestemmes tilstedeværelsen eller fraværet af fostervandssæk. Hvis den er intakt, skal dens spænding bestemmes under sammentrækningen og pausen. Overdreven spænding i blæren, selv mellem sammentrækningerne, indikerer polyhydramnios. Oligohydramnios er angivet ved udfladning af fostersækken. Med udtalte oligohydramnios ser det ud til, at det er strakt over hovedet. En flad fostervandssæk kan forsinke veer. Når fostervandet frigives, skal du være opmærksom på dets farve og mængde. Normalt er fostervand let eller let uklar på grund af tilstedeværelsen af ​​ostelignende smøremiddel, vellushår og føtal epidermis. En blanding af meconium i fostervandet indikerer føtal hypoxi, blod indikerer placentaabruption, ruptur af navlestrengskar, livmoderhalskanter osv.

Efter fostersækkens karakteristika bestemmes den præsenterende del af fosteret ved at identificere identifikationspunkter på det.

Med cephalic præsentation er suturerne og fontanellerne håndgribelige. Baseret på placeringen af ​​den sagittale sutur bestemmes de større og mindre fontaneller, position, type position, indsættelse (synklitisk, asynklitisk) og arbejdsmoment (fleksion, ekstension).

Ved vaginal undersøgelse bestemmes hovedets placering i bækkenet. Bestemmelse af hovedets placering er en af ​​hovedopgaverne i ledelsen af ​​fødslen.

Hovedets placering bedømmes ud fra forholdet mellem dets størrelse og det lille bækkens planer.

Ved håndtering af fødslen skelnes følgende stilling af hovedet:

Bevægelig over indgangen til det lille bækken;

Presset mod indgangen til bækkenet;

Lille segment ved indgangen til det lille bækken;

Et stort segment ved indgangen til det lille bækken;

I den brede del af bækkenet;

I den smalle del af bækkenet;

Ved udløbet af det lille bækken.

Placeringen af ​​hovedet og vartegnene bestemt i dette tilfælde er angivet i tabel. 9.1 og i fig. 9.18.

Ris. 9.18. Hovedets placering til det lille bækkens planer: A - fosterhovedet over indgangen til det lille bækken; B - fosterhoved som et lille segment ved indgangen til bækkenet; B - fosterhovedet med et stort segment ved indgangen til bækkenet; G - fosterhoved i den brede del af bækkenhulen; D - fosterhoved i den smalle del af bækkenhulen; E - fosterhoved ved bækkenudløbet

Tabel 9.1. Hovedstilling og obstetrisk undersøgelse

Den amerikanske skole bestemmer forholdet mellem den præsenterende del af fosteret og det lille bækkens plan under dets bevægelse langs fødselskanalen, ved hjælp af begrebet "bækkenniveau". Der skelnes mellem følgende niveauer:

Planet, der passerer gennem ischial-ryggene, er niveau 0;

Flyene, der passerer 1, 2 og 3 cm over niveau 0, er betegnet som henholdsvis niveauer -1, -2, -3;

Fly placeret 1, 2 og 3 cm under niveau 0 er udpeget til henholdsvis niveauer +1, +2, +3. På niveau +3 er den præsenterende del placeret på perineum.

Kontraktilitet af livmoderen afspejle livmoderens tone, intensiteten af ​​sammentrækninger, deres varighed og hyppighed.

For en mere objektiv bestemmelse af livmoderens kontraktile aktivitet er det bedre at udføre en grafisk optagelse af sammentrækninger - tokografi. Det er muligt samtidig at registrere sammentrækninger og fosterets hjerteslag - kardiotokografi (fig. 9.19), som gør det muligt at vurdere fostrets reaktion på en sammentrækning.

Ris. 9.19. Kardiotokogram af fosteret i den første fase af fødslen

Følgende internationale nomenklatur bruges til at evaluere forkortelser.

Tone livmoder (i millimeter kviksølv) - det laveste tryk inde i livmoderen registreret mellem to sammentrækninger. I den første fase af arbejdet overstiger det ikke 10-12 mm Hg. Kunst.

Intensitet- maksimalt intrauterint tryk under veer. I den første fase af fødslen stiger den fra 25 til 50 mmHg. Kunst.

Frekvens veer - antal veer på 10 minutter, in aktive fase Der er omkring 4 fødsler.

Aktivitet livmoder - intensitet multipliceret med sammentrækningsfrekvens i den aktive fase af fødslen er lig med 200-240 IE (Montevideo-enheder).

For en objektiv vurdering af arbejdsaktiviteten under fødslen er det tilrådeligt at opretholde et partogram. Under hensyntagen til dets standardværdier (se fig. 9.15) etableres afvigelser fra normal arbejdsaktivitet.

Fosterets tilstand kan bestemmes ved auskultation og kardiotokografi. Auskultation ved hjælp af et obstetrisk stetoskop i perioden med dilatation med en uforstyrret fostersæk udføres hvert 15.-20. minut, og efter frigivelsen af ​​fostervand - hvert 5.-10. minut. Fosterets hjerteslag bør også tælles. Under auskultation skal du være opmærksom på hjertelydens frekvens, rytme og sonoritet. Normalt, når du lytter, er pulsen 140 ± 10 pr. minut.

Metoden til overvågning af fosterets hjerteaktivitet under fødslen er blevet udbredt (se kapitel 6 "Undersøgelsesmetoder i obstetrik og perinatologi").

Efter undersøgelse og forskning stilles en diagnose, som afspejler i sekventiel rækkefølge:

Svangerskabsalder;

Fosterpræsentation;

Stilling, stillingstype;

Fødselsperioden;

Komplikationer ved fødsel og graviditet;

Komplikationer hos fosteret;

Ekstragenitale sygdomme.

Håndtering af fødslen i eksilperioden. Den anden fase af fødslen er den mest kritiske for mor og foster. Hos moderen kan komplikationer være forårsaget af spændinger i kardiovaskulære og respiratoriske systemer og muligheden for deres dekompensation, især under skub.

Fosteret kan opleve komplikationer som følge af:

Kompression af hovedet af bækkenbenet;

Øget intrakranielt tryk;

Forstyrrelser i den uteroplacentale cirkulation under sammentrækning af livmoderen under skub.

I den anden fase af fødslen skal du overvåge:

Moderens og fosterets tilstand;

Styrke, frekvens, varighed af skub;

Fremgang af fosteret gennem fødselskanalen;

Tilstand af livmoderen.

U fødende kvinder tælle puls og åndedrætsfrekvens, måle blodtryk. Overvåg om nødvendigt funktionen af ​​det kardiovaskulære system.

U foster lyt eller optag konstant hjertefrekvensen, bestem syre-base-tilstanden (ABS) og iltspændingen (pO2) i blodet af den præsenterende del (Salgmetode - se kapitel 6 "Undersøgelsesmetoder i obstetrik og perinatologi").

Under hjerteovervågning under ejektion med cephalic præsentation er den basale hjertefrekvens 110-170 pr. minut. Pulsen forbliver korrekt.

Når hovedet passerer gennem en smal del af bækkenhulen og det intrakraniale tryk stiger efter sammentrækninger, er decelerationer mulige. Under skub, tidlige decelerationer eller

U-formet op til 80 pr. minut eller V-formet - op til 75-85 pr. minut (fig. 9.20). Kortvarige accelerationer op til 180 pr. minut er mulige.

Ris. 9.20. Kardiotokogram af fosteret i den anden fase af fødslen

Vurdering af uterus kontraktil aktivitet og effektiviteten af ​​at skubbe. En objektiv vurdering af livmodermuskelkontraktioner kan opnås ved hjælp af tokografi. Tonen i livmoderen i den anden fase af fødslen stiger og beløber sig til 16-25 mm Hg. Kunst. Livmoderkontraktioner intensiveres som følge af sammentrækning af de tværstribede muskler og udgør 90-110 mm Hg. Kunst.

Varigheden af ​​at skubbe er omkring 90-100 sekunder, intervallet mellem dem er 2-3 minutter.

Give hovedfremføringskontrol langs fødselskanalen, afhængig af intensiteten af ​​skub og overensstemmelsen mellem hovedets størrelse og bækkenets størrelse.

Hovedets fremrykning og placering bedømmes ved at bestemme dets pejlemærker under ekstern obstetrisk og vaginal undersøgelse (se tabel 9.1). Piskacek-metoden bruges også: med højre hånds fingre påføres tryk på vævet i området af den laterale kant af labia majora, indtil det "møder" fosterhovedet. Piskaceks tegn er positivt, hvis hovedets nederste pol når den smalle del af bækkenhulen. Ved en stor fødselssvulst kan der opnås et falsk positivt resultat.

Hvis hovedet i den anden fase af fødslen er i samme plan i lang tid, så er kompression af det bløde væv i fødselskanalen, blæren og endetarmen mulig, som følge heraf efterfølgende vaginal-vesikal, vaginal-rektal fistler kan ikke udelukkes. At stå med hovedet i et plan i 2 timer eller mere er en indikation for levering.

Obligatorisk i anden periode overvågning af livmoderens tilstand, især dets nedre segment, runde livmoderbånd, ydre kønsorganer, vaginalt udflåd.

Ved undersøgelse og palpering af livmoderen bestemmes dens spænding under skub, udtynding eller ømhed i det nedre livmodersegment. Overekstension af segmentet bedømmes af sammentrækningsringens placering. Højden af ​​kontraktionsringen over livmoderen svarer til graden af ​​dilatation af livmoderhalsen. Overstrækning af det nedre livmodersegment og konstant spænding af de runde livmoderbånd er tegn på et klinisk smalt bækken eller truslen om livmoderruptur.

En mulig hindring for hovedets passage er også angivet ved hævelse af de ydre kønsorganer, hvilket indikerer kompression af det bløde væv i fødselskanalen.

Et alvorligt symptom under fødslen er blødning, som kan indikere beskadigelse af livmoderhalsen under åbningen, brud på skeden, vulva samt for tidlig løsrivelse af en normalt og lavtliggende moderkage, brud på navlestrengens kar, især når det er fastgjort til membranen.

I den anden periode, når fosteret passerer gennem vulvarringen, manuel hjælp for at forhindre perineal ruptur og føtale hovedskader. Fordelen består i at regulere skub og beskytte mellemkødet. Forsøg hos en kvinde i fødsel vises som regel, når hovedet optager sakralhulen. På dette tidspunkt skal patienten overvåges. Under veerne anbefales dybe vejrtrækninger, så hovedet bevæger sig af sig selv. Forslaget om at skubbe før dette tidspunkt kan føre til vækst af en fødselssvulst og en stigning i det intrakranielle tryk i fosteret. Forsøg løses, når hovedet trænger ind. Hos primiparøse kvinder varer skæring op til 20 minutter, hos multiparøse kvinder - op til 10 minutter.

TIL obstetriske ydelser bør startes under udbruddet af hovedet.

På de fleste fødestuer føder en kvinde liggende på ryggen på et specielt bord. Den fødende kvinde holder fast i sengekanterne eller særlige anordninger. Benene, bøjet i knæ og hofteled, hviler mod anordningerne. Under sammentrækningen af ​​livmoderen lykkes den fødende kvinde normalt at skubbe tre gange. Hun bør tage en dyb indånding og spænde maven.

Den obstetriske ydelse består af fire punkter.

Første øjeblik- forebyggelse af for tidlig forlængelse af hovedet (fig. 9.21, a).

Ris. 9.21. Manuel hjælp til cephalic præsentation A - hindring for for tidlig forlængelse af hovedet. B - reduktion af spændingen af ​​perineumvævene ("beskyttelse" af perineum); B - fjernelse af skulder og humerus; G - fødsel af den bageste skulder

Hovedet skal passere gennem vulvarringen i bøjet stilling i en cirkel omkring den lille skrå størrelse (32 cm). Med for tidlig forlængelse strækker den sig i en større cirkel.

For at forhindre for tidlig forlængelse af hovedet placerer jordemoderen sin venstre hånd på symphysis pubis og det frembrudte hoved, og forsinker forsigtigt dets forlængelse og hurtige bevægelse langs fødselskanalen.

Andet punkt(Fig. 9.21, b) - reduktion af spændinger i det perineale væv. Samtidig med at forsinke for tidlig ekstension af hovedet, er det nødvendigt at reducere kraften af ​​kredsløbstrykket på bækkenbundens bløde væv og gøre dem mere bøjelige som følge af "lån" fra skamlæberområdet. Højre håndflade er placeret på mellemkødet, så fire fingre passer tæt til området til venstre, og den mest bortførte finger til området af højre skamlæber. Folden mellem tommelfinger og pegefinger er placeret over scaphoid fossa af perineum. Tryk forsigtigt på enderne af alle fingre på det bløde væv langs skamlæberne, før dem ned til mellemkødet, mens det reducerer spændingen. Samtidig trykker højre håndflade blidt på det udbrudte hoved af perinealvævet og støtter dem. Takket være disse manipulationer reduceres spændingen i perinealvævet; De opretholder normal blodcirkulation, hvilket øger modstanden mod brud.

Tredje punkt- fjernelse af hovedet. På dette tidspunkt er det vigtigt at regulere skubningen. Faren for ruptur af perineum og overdreven kompression af hovedet øges meget, når det indsættes i vulvarringen af ​​parietal-tuberklerne. På dette tidspunkt oplever den fødende kvinde et uimodståeligt ønske om at skubbe. Imidlertid kan hurtig fremrykning af hovedet føre til brud på perinealvævet og skade på hovedet. Det er ikke mindre farligt, hvis hovedets fremrykning er forsinket eller suspenderet på grund af ophør med at skubbe, som et resultat af hvilket hovedet udsættes for kompression i lang tid af det strakte væv i perineum.

Efter at hovedet er placeret ved de parietale tuberkler i genitalfissuren, og den suboccipitale fossa har bevæget sig under skambensymfysen, er det tilrådeligt at fjerne hovedet uden at skubbe. For at gøre dette bliver den fødende kvinde bedt om at trække vejret dybt og ofte med åben mund under skub. Det er umuligt at skubbe i denne tilstand. Samtidig forsinker begge hænder fremføringen af ​​hovedet indtil slutningen af ​​forsøget. Efter afslutningen af ​​skubningen fjernes vævene fra fosteransigtet ved hjælp af glidende bevægelser med højre hånd. På dette tidspunkt, med venstre hånd, løft langsomt hovedet fremad, ret det ud. Om nødvendigt bliver den fødende kvinde bedt om frivilligt at skubbe med en kraft, der er tilstrækkelig til helt at fjerne hovedet fra kønsspalten.

Fjerde punkt(Fig. 9.21, c, d) - frigørelse af skulderbæltet og fødsel af fosterlegemet. Efter fødslen af ​​hovedet sker det sidste øjeblik af fødselsmekanismen - den indre rotation af skuldrene og den eksterne rotation af hovedet. For at gøre dette bliver den fødende kvinde bedt om at skubbe. Under skub drejer hovedet sig mod højre lår i første position eller venstre lår i anden position. I dette tilfælde er uafhængig fødsel af skuldrene mulig. Hvis dette ikke sker, så tag fat i hovedet ved de temporobuccale områder med håndfladerne og træk træk bagud, indtil den tredjedel af skulderen, der vender fremad, passer ind under symphysis pubis. Efter at skulderen er bragt ind under livmoderen, tager de med venstre hånd fat i hovedet, løfter det op, og med højre hånd flytter de vævet i perineum fra skulderen, der vender bagud, og bringer det ud (fig. 9.21). Efter fødslen sprøjtes skulderbæltet ind i armhulerne fra rygsiden. pegefingre begge hænder, og torsoen er hævet anteriort, i henhold til bækkenets trådakse. Dette fremmer hurtig fødsel af fosteret. Skulderbæltet skal frigøres meget forsigtigt uden at strække den føtale cervikale rygsøjle for meget, da dette kan forårsage skade på dette afsnit. Du bør heller ikke være den første til at fjerne det forreste håndtag fra under symphysis pubis, da et brud på håndtaget eller kravebenet er muligt.

Hvis der er en trussel om ruptur af perineum, dissekeres den langs midterlinjen af ​​perineum - perineotomi (fig. 9.22) eller oftere median episiotomi (se fig. 9.22), da skåret sår med glatte kanter heler bedre end et flækket sår med knuste kanter. Perineotomi kan også udføres af hensyn til fosteret - for at forhindre intrakraniel skade i tilfælde af en genstridig perineum.

Ris. 9,22. Indsnit af perineale væv, når der er en trussel om deres brud A - perineotomi; B - midlateral episiotomi

Tabel 9.2. Vurdering af den nyfødtes tilstand ved hjælp af Apgar-skalaen

Hvis der efter fødslen af ​​hovedet er en løkke af navlestrengen synlig omkring fosterhalsen, skal den fjernes gennem hovedet. Hvis det er umuligt at gøre dette, især hvis navlestrengen er strakt og hæmmer fosterets bevægelse, skæres den mellem to klemmer, og torsoen fjernes hurtigt. Barnets tilstand vurderes ved hjælp af Apgar-score 1 og 5 minutter efter fødslen. En score på 8-10 point indikerer en tilfredsstillende tilstand for fosteret. Efter barnet er født, tømmes moderens blære ved hjælp af et kateter.

PRIMÆR BEHANDLING AF EN NYFØDT

Under den indledende toiletbesøg af en nyfødt på et obstetrisk hospital forhindres intrauterine infektioner.

Før behandling af en nyfødt, vasker og desinficerer jordemoderen sine hænder, tager en steril maske og handsker på. Til indledende behandling af en nyfødt anvendes et sterilt individuelt sæt, som inkluderer et sterilt individuelt sæt til behandling af navlestrengen med hæfteklammer.

Barnet lægges på en steril, opvarmet og dækket til med en steril blebakke mellem moderens bøjede og spredte ben på samme niveau som hende. Barnet tørres af med sterile servietter.

Efter fødslen, for at forhindre gonoblennoré, skal du tørre øjenlågene fra det ydre hjørne til det indre hjørne med en tør vatpind. Derefter løftes det øvre og nedre øjenlåg, og det øverste trækkes lidt op og det nederste -

ned, drop 1 dråbe 30 % natriumsulfacylopløsning (albucid) på slimhinden i den nedre overgangsfold. Øjenbehandlingsopløsninger skiftes dagligt. Denne profylakse udføres både under den nyfødtes første toiletbesøg og igen efter 2 timer.

Navlestrengen behandles med en 0,5 % opløsning af klorhexidin gluconat i 70 % ethylalkohol. Efter at pulsationen stopper, bevæger sig 10 cm væk fra navlestrengen, påføres en klemme på den. Den anden klemme påføres i en afstand på 2 cm fra den første. Området mellem klemmerne bearbejdes igen, hvorefter navlestrengen krydses. Barnet lægges i sterile bleer på et puslebord, opvarmet ovenfra af en speciel lampe, hvor han bliver undersøgt af en neonatolog.

Før behandlingen af ​​navlestrengen behandler jordemoderen omhyggeligt, vasker, tørrer hænderne med alkohol, tager sterile handsker på og en steril maske. Resten af ​​navlestrengen på barnets side tørres af med en steril vatpind dyppet i en 0,5% opløsning af klorhexidin gluconat på 70%. Ætanol, så presses navlestrengen mellem tommel- og pegefinger. Et sterilt metal Rogovin-beslag indsættes i en speciel steril pincet og placeres på navlestrengen, 0,5 cm væk fra hudkanten af ​​navlestrengen. Pincetten med beslaget lukkes, indtil de er i klemme. Resten af ​​navlestrengen skæres 0,5-0,7 cm over kanten af ​​beslaget. Navlestrengssåret behandles med en opløsning af 5% kaliumpermanganat eller 0,5% opløsning af klorhexidin gluconat i 70% ethylalkohol. Efter påføring af hæfteklammer kan filmdannende midler placeres på navlestrengen.

Navlestrengen klippes af med en steril saks 2-2,5 cm fra ligaturen. Navlestrengsstumpen bindes med en steril gazepude.

Huden på en nyfødt behandles med en steril vatpind eller en engangspapirserviet fugtet med steril vegetabilsk eller vaseline fra en engangsflaske. Fjern ostelignende smøremiddel og resterende blod.

Efter primær behandling Barnets højde, hoved- og skuldermål samt kropsvægt måles. Der sættes armbånd på hænderne, hvorpå moderens efternavn, fornavn og patronym, fødselshistorienummer, barnets køn og fødselsdato er skrevet. Herefter pakkes barnet ind i sterile bleer og et tæppe.

På fødestuen, i den første halve time efter fødslen, i mangel af kontraindikationer forbundet med komplikationer ved fødslen (kvælning, stort foster osv.), er det tilrådeligt at placere den nyfødte på moderens bryst. Tidlig amning og amning bidrage til en hurtigere dannelse af normal tarmmikroflora, øget uspecifik beskyttelse af den nyfødtes krop, etablering af laktation og sammentrækning af moderens livmoder. Derefter overføres barnet under tilsyn af en neonatolog.

Med en vaginal undersøgelse er det muligt at afklare hovedets stilling. Disse forhold er normalt formuleret som følger.

JEG. Hovedet er over indgangen til bækkenet. Hele hovedet er placeret over indgangen til det lille bækken, det er mobilt, bevæger sig frit med skub (stemmesedler) eller presses mod indgangen til det lille bækken. Under en vaginal undersøgelse viser det sig, at bækkenet er frit, hovedet står højt, ikke forstyrrer palpationen af ​​grænsen (navnløse) linjer i bækkenet, forbjerget (hvis det overhovedet er tilgængeligt), den indre overflade af korsbenet og symfysen er den sagittale sutur normalt placeret på tværs i samme afstand fra symfysen og kappen, store og små fontaneller - på samme niveau (med occipital præsentation).

II. Hovedet er ved indgangen til bækkenet som et lille segment. Hovedet er ubevægeligt mest af det er placeret over indgangen til bækkenet, et lille segment af hovedet er under planet for indgangen til bækkenet. En vaginal undersøgelse afslører, at sakralhulen er fri, du kan nærme dig forbjerget med en bøjet finger (hvis den er tilgængelig). Den indre overflade af symfysen er tilgængelig for forskning, den lille fontanel er lavere end den store (fleksion). Den sagittale sutur er tværgående eller let skrå.

III. Hovedet er ved indgangen til det lille bækken med et stort segment. Ved ekstern undersøgelse konstateres det, at hovedet med dets største omkreds er under planet for indgangen til bækkenet (sænket ned i hulrummet). Det mindre segment af hovedet palperes ovenfra. En vaginal undersøgelse afslører, at hovedet dækker den øverste tredjedel af symfysen og korsbenet, forbjerget er uopnåeligt, og ischiale rygsøjler er let håndgribelige. Hovedet er bøjet, den lille fontanel er lavere end den store, den sagittale sutur er i en af ​​de skrå størrelser.

IV. Hovedet er i den brede del af bækkenhulen. Ved ekstern undersøgelse er kun en lille del af hovedet (panden) palpabel. Ved en skedeundersøgelse viser det sig, at hovedet har passeret planet af den bredeste del af bækkenhulen med dens største omkreds, to tredjedele af den indvendige overflade af skambensleddet og den øverste halvdel af sakralhulen er optaget af hovedet. IV- og V-sakralhvirvlerne og ischiale rygsøjler kan let palperes. Den sagittale sutur er i en af ​​de skrå størrelser.

V. Hovedet er i den smalle del af bækkenhulen. Vaginal undersøgelse afslører, at de øverste to tredjedele af sakralhulen og hele indre overflade Skambenskrydset og den øvre halvdel af sakralhulen er optaget af hovedet. IV- og V-sakralhvirvlerne og ischiale rygsøjler kan let palperes. Den sagittale sutur er i en af ​​de skrå størrelser.

VI. Hovedet er ved udgangen af ​​bækkenet. Ved ekstern undersøgelse kan hovedet slet ikke mærkes. Sakralhulen er fuldstændig fyldt med hovedet, ischial-ryggene er ikke defineret, den sagittale sutur er i den direkte dimension af bækkenudløbet. At styre fremadgående bevægelse i eksilperioden bruger hovederne Piskacek-Genter-metoden.

"Obstetrik", V.I

Uforståelige ord fra læger skræmmer ofte gravide kvinder, fordi det ikke er alle, der har medicinsk uddannelse eller læs yderligere litteratur relateret til graviditet. På ultralyd hører mange mennesker diagnosen "cefalisk præsentation af fosteret."

Hvad betyder det? Er dette en patologi eller normal tilstand, som ikke truer mor og barn? Uden at kende de nøjagtige oplysninger er der ingen grund til panik eller bekymring. Det er bedre at kontakte din læge for detaljer eller selv finde svar på dine spørgsmål.

Denne position af babyen i livmoderen er den mest almindelige og mest ønskværdige til fødslen. naturligt. Med cephalic præsentation mener vi placeringen af ​​babyens hoved ved indgangen til bækkenet.

I 95-97% af tilfældene er barnet placeret med hovedet nede i livmoderen. De resterende 3-5% forekommer ved sædepræsentation af fosteret, hvor fødslen betragtes som patologisk.

Eksperter skelner mellem flere muligheder for fosterets langsgående cephalic position. Taktikken for fødslen og forebyggelsen af ​​komplikationer under fødslen afhænger af dem.

Varianter af cephalic præsentation af fosteret

Fødselslæger og gynækologer identificerer flere forskellige muligheder cephalisk præsentation af babyen:

• occipital;
• ansigtsbehandling;
• frontal;
• anterior cephalic.

For det meste den bedste mulighed i gynækologi og obstetrik overvejes det occipital præsentation . Babyens hals, der passerer gennem fødselskanalen under fødslen, viser sig at være bøjet. Bagsiden af ​​barnets hoved vises først ved fødslen. Omkring 90-95 % af fødslerne forløber på denne måde. Occipital præsentation gør det muligt for moderen at føde uden brud, og barnet kan blive født uden skader.

Hvad betyder hovedet? ansigtspræsentation af fosteret ? Denne sort er kendetegnet ved maksimal forlængelse af hovedet. Barnet kommer ud af fødselskanalen med baghovedet. I de fleste tilfælde, med en sådan præsentation, er babyen født takket være Kejsersnit. Selvstændig fødsel er dog ikke udelukket.

Frontal præsentation er meget sjælden. Fosterets pande fungerer som et ledepunkt gennem fødselskanalen. Ved denne type præsentation er et kejsersnit nødvendigt. Naturlig fødsel er udelukket.

Front-head variant også kaldet anterior parietal. I eksilperioden tjener den store fontanel som en trådspids. Med en anterior cephalic præsentation kan barnet fødes enten naturligt eller gennem kejsersnit, men ved en selvstændig fødsel er der stor risiko for skader på barnet. Obligatorisk foranstaltning under fødslen - forebyggelse af føtal hypoxi.

Fosterets placering er også karakteriseret ved position. 1 stilling cephalisk præsentation af fosteret betyder, at barnets bagside vender mod venstre livmodervæg. Det forekommer ret ofte. Barnets stilling, hvor ryggen vender mod højre livmodervæg, kaldes af fødselslæger og gynækologer 2. position cephalisk præsentation af fosteret.

Barnets ryg vender ikke altid mod venstre eller højre livmodervæg. Det er normalt vendt bagud eller anteriort. I denne henseende skelnes typen af ​​stilling. I den forreste visning vender ryggen fremad, og i den posteriore visning vender ryggen bagud.

Alle ukorrekte præsentationer og fosterstillinger kan være forårsaget af følgende årsager:

• smalt bækken;
• unormal struktur af livmoderen;
• uterine fibromer;
• arvelighed.

Lav cephalic præsentation af fosteret

Gravide kvinder lærer normalt om fosterets lave position ved 20-36 ugers graviditet. Føtal afstamning bør finde sted omkring 38 uger. Efter at have hørt en sådan diagnose, gå ikke i panik.

På grund af lav præsentation af fosterhovedet kan for tidlig fødsel naturligvis begynde, så læger bør nøje overvåge udviklingen af ​​graviditeten, og vordende mødre bør følge alle lægens instruktioner og udføre enhver handling med ekstrem forsigtighed.

I de fleste tilfælde går fødslen godt. Ingen negative konsekvenser for babyen og hans mor opstår ikke.

For lav cephalic præsentation af fosteret anbefaler eksperter:

• brug en speciel prænatal bandage;
• ikke at løbe;
• nægte fysisk aktivitet;
• hvile oftere.

Diagnose af cephalic præsentation af fosteret

Ved cirka 28 uger kan en fødselslæge-gynækolog ved undersøgelse fortælle om fosterets præsentation. For at bestemme dens type anvendes eksterne obstetriske undersøgelsesteknikker. Med cephalic præsentation palperes hovedet over indgangen til bækkenet.

Til iscenesættelse præcis diagnose ultralyd er påkrævet. Lægen kan endda bestemme cephalic præsentation ved 22 uger. Men før fødslen kan situationen ændre sig flere gange. Som regel ændrer fosteret sin stilling flere gange før den 32. uge, da der er plads nok i livmoderen til dets bevægelser.

Præsentationen af ​​fosteret (setestykke eller cephalic) kan bestemmes af kvinden uafhængigt. For at gøre dette skal du ligge på ryggen, bøje dine knæ og placere den ene hånd på din nederste del af maven. Hvis babyens hoved kan mærkes med et blidt tryk, vil præsentationen være cefalisk.

Det er meget vanskeligere at etablere den kefaliske præsentationsvariant. Her kan en kvinde ikke bestemme noget på egen hånd. Kun en ultralyd kan vise en nøjagtig diagnose.

Funktioner af fødslen med forskellige typer af cephalic præsentation af fosteret

Fødsel anses for korrekt og gunstigt, hvis det sker med et forfrabillede af fosterets occipitale cephalic longitudinale præsentation. Barnets hoved bøjes, når det forlader bækkenet. Hagen presses til bryst. Når man passerer gennem fødselskanalen, spilles rollen som det førende trådpunkt af den lille fontanel. Hovedet, der bevæger sig fremad, roterer indeni. Ansigtet viser sig at vende mod korsbenet, og bagsiden af ​​hovedet vender mod skambensymfysen. Hovedet, der viser sig for lyset, bøjer sig. Dernæst folder skuldrene ud på indersiden og hovedet på ydersiden. Nu er babyens ansigt vendt mod sin mors lår. Efter hovedet og skuldrene kommer de resterende dele af kroppen frem uden besvær.

Ved fødslen i den posteriore form af den occipitale cephalic præsentation i den langsgående stilling opstår nogle vanskeligheder. Hovedet vender indad for at vende mod skambensymfysen. Baghovedet vender mod korsbenet. Hovedets fremføring er forsinket. Arbejdssvaghed kan forekomme, hvilket kan føre til komplikationer. Læger i en sådan situation udfører stimulation. Obstetrisk pincet anvendes, når asfyksi udvikler sig.

Med en ansigtspræsentation kan en kvinde føde under følgende forhold:

• normal bækkenstørrelse;
• lille frugt;
• aktivt arbejde;
• Barnets hage vender fremad (anterior type ansigtspræsentation).

Under fødslen indtages en afventende holdning. Den fødende kvindes tilstand og fødslens dynamik er under kontrol. Ved hjælp af fonokardiografi og kardiotokografi overvåges fostrets hjerteslag. Hvis barnets hage med en ansigtspræsentation drejes bagud, så udføres det.

Selvstændig fødsel meget sjældent forekommer med frontal cephalic præsentation af fosteret. De er fyldt med forskellige komplikationer: brud på mellemkødet og livmoderen, dannelsen af ​​vaginal-vesikale fistler og fosterdød. Inden hovedet indsættes, hvis der er mistanke om denne type præsentation, kan fødselslægen-gynækologen vende fosteret. Hvis det er umuligt at lave en tur, kan barnet kun blive født som følge af et kejsersnit.

Med anterior cephalic præsentation er leveringstaktikken forventningsfuld. Hvis fosterets eller morens helbred er i fare, udføres et kejsersnit.