Viljatuse munajuha-kõhukelme tegur. Kirurgiliste sekkumiste vastunäidustused

Minu missioon arstina

Viljatus- see on keha võimetus rasestuda, naise raseduse puudumine fertiilses eas selle tüüpilise lokaliseerimisega. Abielu loetakse viljatuks, kui rasestumisvastaste vahenditeta abieluaasta jooksul rasedust ei toimu.

Naiste viljatus on tänapäeval meditsiinis üks aktuaalsemaid teemasid. Viljatuse esinemissagedus erinevates riikides jääb vahemikku 4–29% ja mõnes piirkonnas kipub see suurenema. Meie riigis on see probleem eriti oluline raske demograafilise olukorra tõttu, mida iseloomustab sündimuse märkimisväärne langus. USA-s mitu aastat tagasi tehtud uuringutest selgus, et 15–44-aastastest paaridest on viljatud 10-15%. WHO andmetel ületab viljatuse esinemissagedus 15% või rohkem selle mõju demograafilistele näitajatele oluliselt raseduse katkemise ja perinataalsete kaotuste kogumõju. Sellise viljatuse sagedusega tekib üleriigiline sotsiaaldemograafiline probleem.

Juhtivate günekoloogide hinnangul on viljatuse diagnoosimisel kõige ratsionaalsem kolmeetapiline patsientide läbivaatuse ja ravi skeem, mis tagab tiheda koostöö ja esmatasandi arstiabi, Endoskoopilise Kirurgia ja Günekoloogia Keskuse ning Reproduktiiv- ja Pereplaneerimise Keskuse. .

Viljatuse tüübi ja operatsiooni näidustuste kindlaksmääramiseks ning kirurgilise ravi õige taktika valimiseks peate selle saatma minu isiklikule e-posti aadressile [e-postiga kaitstud] [e-postiga kaitstud] kopeerida Täielik kirjeldus Vaagnaelundite ultraheli, võimalusel andmed munajuhade läbilaskvuse kohta, veretulemused hormoonide osas, näitavad vanust ja põhilisi kaebusi. Siis saan teie olukorrale täpsema vastuse anda.

I etapis (tingimustel sünnituseelsed kliinikud) kasutatakse diagnoosi panemiseks lai valik tegevused, sealhulgas kaebuste ja anamneesi uurimine (moodustise olemus menstruaalfunktsioon, kehakaalu muutus üle lühike periood aeg, erituse olemasolu piimanäärmetest, eelnevad kirurgilised sekkumised, varasemad suguhaigused, varasemad viljatuse uuringud, reproduktiivfunktsiooni hindamine, viljakuse reguleerimise meetodid, seksuaalelu), üld- ja eri günekoloogiline läbivaatus, üldised kliinilised uuringud, suguhaiguste testimine, tupest, ureetrast, emakakaela kanal puhtuse ja taimestiku jaoks, mõõtmine basaaltemperatuur vähemalt 2 menstruaaltsüklit, kehamassiindeksi ja hirsute arvu määramine, vaagnaelundite ultraheli transvaginaalsete andurite abil menstruaaltsükli 5.-7. päeval, hüsterosalpingograafia, hormonaalne skriining (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Tuleb märkida, et ühekordne määramine basaaltase hormoonid veres ei pruugi alati olla informatiivsed.

Kontrollige erinevate linkide olekut reproduktiivsüsteem või hormonaalsed testid (progesteroon, klomifeen, testid metoklopramiidiga, deksametasoon, inimese kooriongonadotropiin) aitavad määrata nende reservvõimet. Lisaks endomeetriumi biopsia histoloogiline uuring menstruaaltsükli 2. faasis (1-2 päeva enne eeldatavat järgmine menstruatsioon) ja kolposkoopia, mis võimaldab tuvastada kolpiidi, tservitsiidi, endotservitsiidi, emakakaela erosiooni tunnuseid - kroonilise suguelundite infektsiooni ilminguid.

Tähtis on läbinud immunoloogilise uuringu, sh postkoitaalse testi. Viimane võimaldab kaudselt hinnata antispermi antikehade olemasolu, mis võivad esineda naise vereseerumis, emakakaela limas ja kõhukelme vedelikus sagedusega 5–65%. Pealinastus immunoloogiline meetod uuring on MAP-test, mis tuvastab ejakulaadist antispermi antikehad.

Täiendavad uuringumeetodid, mida kasutatakse vastavalt näidustustele ebaregulaarse menstruaaltsükliga naistel, hõlmavad kolju ja sella turcica röntgenikiirgust, CT skaneerimine ja tuumamagnetresonants, ultraheliuuringud kilpnääre.

Viljatute abielude naiste põhjalik kliiniline ja laboratoorne uuring näitab järgmist: viljatuse põhjused:

• seksuaalfunktsiooni häired;
• hüperprolaktineemia;
• hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna orgaanilised häired;
• amenorröa koos suurenenud FSH tasemega;
• amenorröa normaalse östradiooli tasemega;
• amenorröa östradiooli taseme langusega;
• oligomenorröa;
• ebaregulaarne menstruaaltsükkel ja/või anovulatsioon;
• anovulatsioon regulaarse menstruatsiooniga;
• suguelundite kaasasündinud anomaaliad;
• tubo-kõhukelme;
• adhesioonid vaagnas;
• suguelundite endometrioos;
• omandatud patoloogia (emaka ja munasarjade kasvajad);
• suguelundite tuberkuloos;
• iatrogeensed põhjused;
• süsteemsed põhjused;
• negatiivne postkoitaalne test;
• tuvastamata põhjused (kui laparoskoopiat ei tehtud);
• teadmata päritolu viljatus (kasutades kõiki uurimismeetodeid, sealhulgas endoskoopilist).

Vastavalt rahvusvahelisele diagnostikaalgoritmile naiste viljatus, mille on välja töötanud WHO, saab täpset diagnoosi panna ainult siis, kui see sisaldub uuringukompleksis endoskoopilised meetodid.

Näidustuste täpsustamine ja kirurgiline sekkumine (II etapp) viidi läbi Šveitsi ülikooli kliinikumi endoskoopilise kirurgia ja günekoloogia keskuses. Laparoskoopiat ja hüsteroskoopiat peetakse mitte ainult diagnoosi viimaseks etapiks, vaid ka esimeseks patogeneetiliselt põhjendatud ravietapiks. Minimaalselt invasiivsed tehnoloogiad võimaldavad teha täpset diagnoosi ja teostada tuvastatud muutuste vähetraumaatilise mikrokirurgilise korrigeerimise (adhesioonide eraldamine, munajuhade läbilaskvuse taastamine, endometrioidsete kahjustuste ekstsisioon, munasarjatsüstide eemaldamine, konservatiivne müomektoomia) ilma hilisema arenguta. adhesioonidest. Hüsteroskoopiat võib läbi viia iseseisvalt või koos laparoskoopiaga, et selgitada endomeetriumi seisundit ja selle biopsiat nägemise kontrolli all.

Joonis 1. Emakasisese patoloogia hüsteroskoopiline diagnostika ja ravi (skeem)

Emakasisene operatsioon võimaldab korrigeerida peaaegu kõiki patoloogilisi muutusi emakaõõnes. Emakasisese vaheseina hüsteroresektoskoopiline dissektsioon on muutunud selle haiguse ravi kuldstandardiks. Selle põhjust on lihtne mõista: endoskoopilise operatsiooni käigus emaka seina ei tükeldata, mistõttu pole vaja täiendavat. keisrilõige. Sama kehtib endomeetriumi polüüpide hüsteroskoopilise eemaldamise kohta, submukoossed fibroidid emakas ja emakasisese sünheia dissektsioon. Lisaks on oluline pärast selliseid kirurgilisi sekkumisi oluliselt vähendada naiste haiglas viibimist kiire taastusravi ja patsientide sooritusvõime taastamine, kosmeetiline efekt.

Vara taastusravi, alustatud 1-2 päeva pärast operatsiooni, samuti hilinenud taastusravi, mis kestab 1-6 kuud, on soovitav läbi viia paljunemis- ja pereplaneerimise keskuses (III etapp). See näeb ette kasutamise ravimteraapia ja muud meetodid terapeutilised toimed. Endoskoopilise kirurgia ja taastusravi tulemuste paralleelne hindamine (kontroll HSG, kordus- ja kontrollhüsteroskoopia, hormonaalse sõeluuringu kontroll jne) võimaldab visandada edasised taktikad patsientide juhtimiseks. Kui ravi tulemusena rasedust ei toimu, tuleb patsient suunata IVF-ile ja ET-le.

Naiste viljatuse kirurgiline ravi

Endoskoopia on meetod, mis võimaldab täpselt määrata vaagnaelundite patoloogiat, lühendada oluliselt uurimisaega ja viia läbi tuvastatud muutuste vähetraumaatiline korrigeerimine ilma järgnevate adhesioonide tekketa. Rohkem kui kahekümneaastane kogemus selle kasutamisel naiste viljatuse korral näitab, et regulaarse menstruaaltsükli korral on laparoskoopia näidustatud eranditult kõigile patsientidele, kuna 70–85% -l neist on erinevad günekoloogilised haigused. Naistel, kellel on erinevaid vorme reproduktiivfunktsiooni häirete korral on laparoskoopia soovitatav juba uuringu algstaadiumis, kuna see võimaldab õigeaegselt diagnoosida viljatuse peritoneaalseid vorme, endometrioosi “väikesi” vorme, kasvajalaadseid moodustisi emakas ja väikese suurusega munasarju, mida ei saa tuvastada sama usaldusväärsusega teiste meetoditega.

Mis puudutab endokriinsete häiretega patsiente, siis selles rühmas tuleks laparoskoopia läbi viia pärast 6-12 kuud ebaõnnestunud uuringut. hormoonravi, kuna raseduse puudumine nendel perioodidel piisava ravi korral näitab kombineeritud viljatuse tegurite olemasolu.

Naiste viljatuse laparoskoopia on näidustatud kõigil juhtudel kui viljatuse edasine uurimine ja ravi on võimatu ilma otsene kontroll vaagnaelundid:

• adhesioonide kahtlus vaagnaõõnes, munajuhade ja sactosalpinxi obstruktsioon (HSG andmed);
• skleropolütsüstiliste munasarjade sündroom;
• munasarjade kasvajataolised moodustised;
• välissuguelundite endometrioos;
• müomatoossed sõlmed;
• sisemiste suguelundite väärarengud;
• teadmata päritolu viljatus;
• raseduse puudumine ajal hormonaalne stimulatsioon vähemalt 3-6 tsüklit (ovulatsiooni stimuleerimisega oli võimalik saavutada ovulatsiooniline menstruaaltsükkel);
• ovulatoorse ja anovulatoorse oligomenorröaga;
• amenorröaga hüperprolaktineemia taustal;
• amenorröaga hüperandrogenismi taustal.

Joonis 2. Vaagnaelundite väljendunud adhesioonid (skeem)

Joonis 3. Operatsioonisisene kromosalpingoskoopia läbiviimine, et kontrollida munajuhade läbilaskvust

Joonis 4. Kromosalpingoskoopia tulemused laparoskoopilise operatsiooni ajal - parem toru on läbitav, vasakpoolne kontrast peatus terminali osakond

Salpingo-ovariolüüs – viljatuse kirurgiline ravi

Joonis 5. Munajuha ampullaarse osa ristikujuline dissektsioon salpingostoomi ajal.

Joonis 6. Munajuha fimbriaalse osa kõhukelme punkt-endokoagulatsioon, millega kaasneb limaskesta väljapööramine

Joonis 7. Neostoomide servade fikseerimine mikrokirurgiliste õmblustega (skeem)

Joonis 8. Välise endometrioosi fookuste ekstsisioon emaka-ristluu sidemete piirkonnas - laparoskoopilise operatsiooni staadium (skeem)

Joonis 10. Polütsüstiliste munasarjade (PCOS) tüüp diagnostilise laparoskoopia ajal (skeem)

Joonis 11. Munasarjade diatermokauteerija läbiviimine - laparoskoopilise operatsiooni etapp (skeem)

Preoperatiivne ettevalmistus naiste viljatuse raviks

Preoperatiivne ettevalmistus ei erine teiste günekoloogiliste operatsioonide omast ja sisaldab:

1. Standardne operatsioonieelne uuring: üldine vereanalüüs, uriinianalüüs, põhi biokeemilised parameetrid veri (glükoos, üldvalk, bilirubiin, ALT, AST, uurea, kreatiniin, jääklämmastik), koagulogramm, vereanalüüs HIV-nakkuse tuvastamiseks, Wassermani reaktsioon, veregrupp ja Rh-faktor, EKG, fluoroskoopia (graafika) rind, terapeudi ja anestesioloogi läbivaatus, vaagnaelundite ultraheli, tupe uuring.

2. Soolestiku ettevalmistamine (puhastav klistiir päev enne ja operatsioonipäeval).

3. Eesmärk rahustid operatsiooni eelõhtul.

Tubo-peritoneaalse viljatuse kirurgiline ravi

30-85% juhtudest on viljatuse peamiseks põhjuseks munajuhade patoloogia, enamasti põletikulise päritoluga. Mõiste "viljatuse kõhukelme vorm" ilmus vene kirjanduses esmakordselt M.N. Pobedinsky (1949). See viljatuse vorm on tingitud kirurgilistest sekkumistest vaagnaelundites (18-35%), komplitseeritud sünnitusest (15-18%), emakasisest sekkumisest (53-63%) ja varasematest emaka lisandite põletikulistest haigustest (23. 85%). 20-25% naistest avastatakse põletikulised muutused suguelundites pärast nakatunud aborte, sünnitust ja spontaanseid raseduse katkemisi. Otsesed muutused munajuhades vähenevad täieliku või osalise obstruktsioonini, mis on tingitud selle seina epiteeli- ja lihaskihtide kahjustusest, kleepuvatest peritubarprotsessidest ja kokkutõmbumisfunktsiooni kahjustusest. See muudab munajuha läbimise perioodil munaraku, selle transportimise emakasse, samuti selle mõningate arenguetappide tajumise raskeks või võimatuks. Peritoneaalse viljatuse korral (9,2-34%) munajuhade läbilaskvus ei muutu, kuid adhesioonide või vaagnaelundite topograafiat rikkuvate adhesioonide esinemine võib samuti ära hoida. füsioloogilised protsessid kontseptsioon. Rikkumine funktsionaalne aktiivsus munajuhad koos nende anatoomilise läbilaskvusega esineb 76% naistest. Liimimisprotsessi raskusastme hindamiseks vaagnas kasutatakse Hullka klassifikatsiooni.

IN viimased aastad Sugulisel teel levivate haiguste (STD) arv on järsult kasvanud. Üksikasjalikul uurimisel abielupaarid Selle viljatuse teguriga on partnerite suguelundite kõrge infektsioon klamüüdia (38–56%), ureaplasma (25,8%), mükoplasma (8,6–25,4%), herpes simplex viiruse (4,9%) ja gardnerellaga. tuvastatud (3,7%), gonokokid (44-64%). 17,2%-l täheldatakse klamüüdia-ureaplasma segainfektsiooni.

Märkimisväärne roll Väliste suguelundite endometrioos mängib rolli tubo-kõhukelme viljatuses naistel, moodustades 20–50%. Selle haiguse esinemissageduse suurenemise tendentsi võib seletada nii paranenud diagnoosiga kui ka stressist ja muudest ebasoodsatest teguritest põhjustatud immuunfooni vähenemisega. Enamik tõenäoline põhjus Endometrioosiga rasestumisvõime vähenemine on vaagnaelundite anatoomilised defektid, sealhulgas tubo-munasarjade, kõhukelme adhesioonid, munajuhade deformatsioon, munaraku püüdmise ning sugurakkude ja embrüote emakasse transportimise häired. Selle patoloogiaga seotud östrogeeniretseptorite arvu vähenemine, progesterooni retseptorite üldarvu muutus ja nende suhte muutumine nendel naistel võib põhjustada nende moodustumist. patoloogilised protsessid hormonaalselt sõltuvates organites. Märkimisväärsed nihked hüpofüüsi sugusteroidide ja gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni dünaamikas ilmnevad ovulatsiooni ja endokriinsete funktsioonide häiretena. Menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis suureneb basaalsekretsioon koos luteiniseeriva hormooni ja folliikuleid stimuleeriva hormooni täiendava vabanemisega vereringesse, mille ulatus ületab mõnel juhul ovulatsiooni haripunkti. Teisteks endokriinseteks viljatuse teguriteks endometrioosi puhul peetakse anovulatsiooni, ovulatsioonita folliikuli luteiniseerumissündroomi, tsükli luteaalfaasi lühenemist, endometrioosi kombinatsiooni galaktorröaga jne suhtelise või absoluutse hüperöstrogeneemia taustal.

Peritoneaalvedeliku muutused võivad olla generatiivse funktsiooni kahjustuse lisategur. Prostaglandiinide (F2α) taseme tõus ja peritoneaalsete immuunfaktorite aktiivsus põhjustab viljatuse ja endometrioosi nn väikevormide arengut. Peritoneaalvedelik endometrioosis sisaldab suurenenud summa T-rakud, mis toodavad gamma-interferooni ja aktiveerivad makrofaage, mis häirib paljunemisprotsesse. Endometrioosihaigete kõhukelmevedelik mõjub in vitro spermatosoididele kahjustavalt, vähendades liikuvate spermatosoidide arvu 15,4%-ni, vähendades nende liikumiskiirust 8 μm/sek. Peritoneaalvedeliku lümfokiinidel ja monokiinidel on pärssiv toime reproduktiivprotsessidele (sperma liikuvus, munaraku viljastumine, embrüo implantatsioon ja areng, trofoblastide vohamine).

Tubo-peritoneaalse viljatuse kirurgiline korrektsioon on soovitav läbi viia menstruaaltsükli 1. faasis, et tagada optimaalsed tingimused kudede regenereerimine ja rehabilitatsioonimeetmete võimalus. Enne kontrastaine (indogokarmiin, metüleensinise lahus) lisamist kontrollitakse torusid ning seejärel jälgitakse kontrastaine liikumist läbi toru ja selle ilmumist fimbriapiirkonnast.

Enne mis tahes munajuhadega seotud kirurgilise manipuleerimise katsetamist on soovitatav (tehniliste võimaluste olemasolul) teha tuboskoopia, et hinnata endosalpinksi seisundit ja teha kindlaks selle voltimise katkemise aste, mis on väga oluline. prognostiline väärtus. Katsed taastada munajuha läbitavust, kui selle limaskest on halvas seisukorras, ei anna positiivset mõju nende patsientide ravimeetodiks on kehaväline viljastamine.

Operatsiooni eesmärk on taastada normaalsed topograafilised suhted munajuha ja munasarja ümber olevate adhesioonide lõikamise teel, eraldades need üksteisest. Salpingo-ovariolüüs viiakse läbi kas iseseisva operatsioonina või munajuha operatsiooni ettevalmistava etapina. Munajuha (munasarja) võetakse üles atraumaatiliste tangidega ja liigutatakse võimaluse korral ülespoole. Adhesioonid lõigatakse endokääridega pärast nende esialgset koagulatsiooni. Karedad adhesioonid pärast dissektsiooni lõigatakse välja ja eemaldatakse kõhuõõnde. Pärast täielik vabanemine Munajuha tekitab ovariolüüsi kogu pikkuses adhesioonidest. Munasarjade teostamisel on hädavajalik tõsta munasarja üles ja kontrollida selle pinda, mis on suunatud laia emaka sideme poole, kuna seal võivad sageli lokaliseerida adhesioonid.

Fimbrüolüüs – viljatuse kirurgiline ravi

Tehakse munajuha fimbriaalse osa fimoosi korral. Säilitades munajuha tiheda täitumise, teostavad endoskäärid järk-järgult dissektsiooni piki radiaalseid arme ja tähearmi keskosa. Pärast seda sisestatakse toru luumenisse suletud olekus atraumaatilised tangid, lõuad avatakse 2,5-3 cm laiuseks ja eemaldatakse selles asendis. Protseduuri tehakse 2-3 korda.

Salpingostoomia - viljatuse kirurgiline ravi

Seda tehakse siis, kui ampullaarses osas on toru ummistus. Ampulaarne osa kinnitatakse kahe klambri vahele (tiheda täitmise taustal metüleensinise lahusega). Endokääride abil lõigatakse munajuha pitseeritud ampullaarse osa risti-rästi lahti. Fimbriaalse piirkonna servad pööratakse 1-1,5 cm kaugusele ja fimbriapiirkonna kõhukelme punkt-endokoagulatsioon 0,5-0,7 cm kaugusele toru suu servast piki selle perimeetrit vastavalt Brua meetod, see fikseeritakse vajalikus asendis. Endokoagulatsiooni tulemusena tõmbuvad toruseina väliskihid kokku ja stoomi servad pöörduvad väljapoole, mis takistab nende liimimist operatsioonijärgsel perioodil.

Salpingoneostoomia

See operatsioon hõlmab uue kunstliku ava loomist munajuha ampulli. Operatsioon tehakse siis, kui fimbriaalses piirkonnas ei ole võimalik munajuha luumenit avada. Pärast toru täitmist metüleensinisega mesosalpinxi vastasküljel oleva seina kavandatud dissektsiooni kohas tehakse lineaarne endokoagulatsioon punktkoagulaatoriga 2-3 cm kaugusel mööda ampullaarset osa, millele järgneb luumeni avamine. . Neostoomi servad keeratakse piki sisselõiget mõlemalt poolt 0,5-1,0 cm välja, kehasisese sõlme sidumise tehnikaga kantakse 2 õmblust.

Pärast tsükli 1. faasis tehtud operatsiooni on soovitav rasedus lahendada järgmises tsüklis.

Salpingektoomia

Põletikuliste protsesside tõttu muutunud munajuha eemaldamine, millel pole väljavaateid oma funktsiooni taastada, on näidustatud kroonilise salpingiidi korral, mis ei allu konservatiivsele ravile (eriti hüdrosalpinkside olemasolul) ja võib olla ka ettevalmistav etapp järgnevale in vitro viljastamisele. Seda operatsiooni soovitavad tavaliselt viljakuse spetsialistid.

Endometrioos ja viljatus

Välise endometrioosi ja viljatuse korral invõimalik järgmised tüübid kirurgilised sekkumised: fookuste ekstsisioon, endometrioidsete munasarjatsüstide enukleatsioon, operatsioonid, mis on seotud kaasuva patoloogia esinemisega. Kuna endometrioosi invasiooni sügavust ei ole alati võimalik selle visuaalsete ilmingute järgi kindlaks teha, eelistavad juhtivad günekoloogid endometrioidsete heterotoopiate väljalõikamist, mis võimaldab tagada nende radikaalse eemaldamise.

See kehtib eriti retrotservikaalse endometrioosi kohta. Operatsiooni ulatus sõltub sel juhul leviku astmest, infiltratiivsest kasvust, sirge seina kaasamisest protsessi, sigmakäärsool, rektovaginaalne vahesein. I ja II leviku staadiumis, kui endometrioidsed kahjustused paiknevad rektovaginaalses koes, on reeglina võimalik endometrioosi tervete kudede seest välja lõigata. Kui protsessi on kaasatud emaka-ristluu sidemed ja pärasoole seroosne kate, tuleb osaliselt välja lõigata sidemete aparaat ja pärasoole seroosmembraan.

Rektaalse limaskesta haarava retrotservikaalse endometrioosi korral, mille kudede infiltratsioon ulatub vaagnaseinteni, tehakse soolelõike resektsioon. Endometrioidsete munasarjatsüstide korral resekteeritakse tsüst terves koes endometrioidse tsüsti kapsli enukleatsiooniga ja tsüstikihi täiendava raviga bipolaarse koagulaatoriga.

Tuleb märkida, et selle patsientide rühma ravi tuleks kombineerida (endoskoopiline kirurgia ja hormoonravi), kuna reproduktiivfunktsiooni taastamise tulemused suurenevad peaaegu kolm korda.

Skleropolütsüstiliste munasarjade haiguse kirurgilised sekkumised

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) on patoloogiline seisund, mis tekib GnRH tootmise füsioloogilise rütmi katkemise tagajärjel. Luliberiini emissiooni sageduse ja amplituudi suurenemine toob kaasa LH sekretsiooni suurenemise ning FSH impulsside sageduse ja amplituudi vähenemise, mis reguleerib steroidogeneesi munasarjades. Nende kontsentratsiooni muutus toob kaasa androgeenide hulga suurenemise.

Diagnostilised kriteeriumid PCOS on: kahepoolsed suurenenud munasarjad, sile, paksenenud valkjashall kapsel, millel on erineva raskusastmega veresoonte muster, kollase sisuga subkapsulaarsed tsüstid ja vaba kõhukelmevedeliku puudumine. Munasarjade biopsiate histoloogia paljastab tunica albuginea paksenemise koos paljude tsüstiliste folliikulite esinemisega atresia erinevatel etappidel, mõnel juhul leitakse mitmekordse proliferatsiooni taustal üksikuid folliikuleid sidekoe.

Munasarjade diatermokauter

Munasarjakoe radiaalne dissektsioon hilumeni 1 cm sügavusele koguses 6-8 endokonksuga kohtades, kus folliikulid on läbivalgustatud.

Follikulaarne vedelik voolab ravikohast välja ja operatsiooni lõpuks väheneb munasarja normaalsed suurused.

Uuringud on näidanud, et erinevate endoskoopilised tehnikad PCOS-i ravis ei erine see oluliselt. Meetodi valik sõltub operatsioonisaalis saadaolevatest seadmetest ja instrumentidest ning kirurgi pühendumisest teatud tüüpi operatsioonile.

PCOS-ravi efektiivsust hinnatakse kahe kriteeriumi järgi: menstruaaltsükli taastamine ja rasedus. Soovitav on patsiente pärast operatsiooni jälgida 3-4 kuud. Kui kirurgiline sekkumine ei anna mõju, viiakse läbi ovulatsiooni esilekutsumine, et taastada regulaarne menstruaaltsükkel ja rasedus. Viljakuse taastumise protsent on selgelt korrelatsioonis haiguse kestusega: mida varem kirurgilist ravi tehakse, seda suurem on rasestumise protsent.

Juhtivate kliinikute kogemused tõestavad usaldusväärselt, et tubo-peritoneaalse viljatuse ja polütsüstiliste munasarjade kirurgilise korrigeerimise meetodiks on laparoskoopia. Minimaalselt invasiivse kirurgia kaasaegne areng võimaldab kõiki vaagnaelundite operatsioone teha laparoskoopilise juurdepääsu abil varakult optimaalsel ajal viljaka funktsiooni taastamiseks. Selle juurdepääsu vaieldamatud eelised võimaldavad rääkida naiste täiesti uuest elukvaliteedist operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil.

Iga päev kulutan teie kirjadele vastamisele mitu tundi.

Saates mulle küsimusega kirja, võite olla kindel, et uurin hoolikalt teie olukorda ja vajadusel nõuan täiendavaid meditsiinilisi dokumente.

Suur kliiniline kogemus ja kümned tuhanded edukad operatsioonid aitavad mul teie probleemist aru saada ka distantsilt. Paljud patsiendid ei vaja kirurgilist ravi, vaid pigem õigesti valitud konservatiivset ravi, teised aga kiiret operatsiooni. Mõlemal juhul kirjeldan tegevustaktikat ja vajadusel soovitan lõiku täiendavad uuringud või erakorraline haiglaravi. Oluline on meeles pidada, et mõned patsiendid edukas operatsioon vajalik eeltöötlus kaasnevad haigused ja korralik preoperatiivne ettevalmistus.

Kirjas märkige kindlasti (!) vanus, peamised kaebused, elukoht, kontaktnumber ja aadress Meil vahetuks suhtlemiseks.

Et saaksin kõikidele teie küsimustele üksikasjalikult vastata, palun saatke koos taotlusega skaneeritud ultraheli-, CT-, MRI- ja teiste spetsialistide konsultatsioonide aruanded. Pärast teie juhtumi läbivaatamist saadan teile kas üksikasjaliku vastuse või lisaküsimustega kirja. Igal juhul püüan teid aidata ja õigustada teie usaldust, mis on minu jaoks kõrgeim väärtus.

Lugupidamisega,

kirurg Konstantin Puchkov"

nn toru tegur- üks levinumaid naiste viljatuse põhjuseid. See moodustab 25-30% viljatusjuhtumite koguarvust.

Meie kliiniku spetsialistid on seda probleemi meie patsientide jaoks korduvalt lahendanud.

Väetamine sisse looduslikud tingimused esineb täpselt emaka (munajuhades), nii et nende läbilaskvuse rikkumine põhjustab reeglina viljatust. Munajuhade luumenis, vaagna- ja sooleorganite vahel tekivad adhesioonid (nn armid) ja vedelik (nn hüdrosalpinks), mis takistavad küpse munaraku ja/või embrüo edasiliikumist. Teisisõnu, kui torud on blokeeritud, ei ole spermal ja munarakkul võimalust kohtuda ja ühineda.

Osalise obstruktsiooni korral, kui torude luumen ei ole täielikult ummistunud või üks torudest on läbitav, on rasestumise võimalus. Kuid selle patoloogiaga rasestumise võimalus väheneb ja risk on üsna suur. Sellistel juhtudel pakuvad arstid kirurgilist ravi, et taastada munajuhade läbilaskvus. Soovitud raseduse võimaluse suurendamiseks määratakse ravimid.

Muutusi munajuhade avatuses ja adhesioonide teket vaagnapiirkonnas põhjustavad mitmed põhjused. Proovime välja mõelda, miks viljatus tekkis ja kuidas seda ravida.

Munajuhade viljatuse põhjused

Munajuhade obstruktsiooni teket põhjustavad tavaliselt põletikulised protsessid (sh nakkusliku päritoluga). Neid võib nimetada:

• abordid ja kirurgiline sekkumine vaagnaelundites, sooltes;
• põletikulised haigused sooled ja ülemised elundid hingamisteed. Näiteks on arvamus, et kohalolek krooniline tonsilliit on võimas tegur kroonilise salpingooforiidi tekkes, st. emaka lisandite põletik;
• (eriti suured suurused koos endometrioosiga).

Mitmed eksperdid kalduvad arvama, et teatud mõju võib olla ka ainevahetushäiretel.

Munajuhade viljatuse diagnoosimine

Arvatakse, et raseduse puudumine regulaarse seksuaalse tegevuse ajal ilma rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata aasta jooksul (üle 35-aastased - kuus kuud) on põhjus ühendust võtmiseks: see aitab leida põhjuse. Ka meest tuleks uurida, sest... teisel kohal pärast munajuhade viljatust. Kui arst kahtlustab, et munajuhad on ummistunud, viib ta diagnoosi selgitamiseks läbi täiendavaid uuringuid.

Kõige tõhusamad meetodid munajuhade uurimiseks on:

* hüsterosalpingograafia - munajuhade uuring, mille käigus kasutatakse kontrastainet ja röntgenikiirgust.

* - uurimise operatiivne meetod. Võimaldab hinnata mitte ainult munajuhade, vaid ka nendega külgnevate elundite seisundit ja kõrvaldada viivitamatult kõik tuvastatud rikkumised.

* ehhohüsterosalpingograafia - munajuhade uuring, mille käigus kasutatakse emakaõõnde süstimiseks ka soolalahust. See meetod on vähem efektiivne, kuid seda kasutatakse ka aktiivselt.

Munajuhade viljatuse ravi

hulgas kaasaegsed meetodid Eksperdid eristavad seda tüüpi viljatuse puhul kahte peamist ravimeetodit: konservatiivset ja kirurgilist.

TO konservatiivsed meetodid sisaldab:

• põletikuvastane ravi,
• füsioteraapia,
• hüdrotubatsioon (süstitakse surve all emakaõõnde) vedelal kujul ravimid),
• pertubatsioon (õhuvoolude abil "puhutakse" munajuhad välja).

Tänapäeval ei ole konservatiivne ravi eriti populaarne, kuna selle efektiivsus on madal.

Kõige tõhusamaks peetakse diagnostiline ja kirurgiline laparoskoopia. Selle operatsiooni käigus eraldatakse adhesioonid ja tehakse munajuha plastiline operatsioon (koos nende avatuse edasise taastamisega).

Peaaegu viis sajandit tagasi, 8. detsembril 1542, sündis kahe osariigi – Prantsusmaa ja Šotimaa – kuninganna Mary Stuart. Tema hämmastav elu, mis meenutas rohkem seiklusromaani, oli täis armuseiklusi, palee intriigid, reetmised ja kired.....

Mary Stuart. Flyorova Jelena Nikolaevna

Ilga

Rohkem kui aasta tagasi suri mu abikaasa ema. Maha jäid kasuisa (dokumentide järgi meest ei adopteeritud) ja emapoolne vend. Tema vanemad kogusid suvila, kuid ei jõudnudki seda osta, läks kõigepealt isale, kes palus tal kirjutada pärandist loobumise, et auto registreerida ja nii edasi. Noorim poeg elab isaga koos oma tüdruksõbraga, ma ei tea, kas ta kirjutas pärandist lahtiütlemise. Lõpptulemus on see, et suvila jaoks kogutud raha (mitte vähe) jagasid isa ja noorim oma arvete järgi ära, aga nad ei rääkinud meile midagi, said teada juhuslikult oma vennalt (ta ütles, et koguvad raha edasi enda jaoks), selgub, et mees ei saa emalt pärandina üldiselt midagi. Kõik registreeritakse mu venna nimele. Abikaasa väidab, et teenib kõik ise (see on ebareaalne). Tema isa valetas talle, et kogu raha on "põletatud". Üldiselt oli alati nii, et isa ei helistanud kunagi ise, ei küsinud kunagi, kuidas läheb jne. Mu vend on ka selline. Aga mees helistab neile pidevalt ise, muretseb nende tervise pärast jne. Ma ütlen oma mehele – huvitav, kui sa poleks neile ise helistanud, kas nad oleksid sinust meeles pidanud ja sulle helistanud? Ütleb – kindlasti mitte minu isa, ta on nii kasvatatud (või pigem mitte kasvatatud)! Mul on oma mehest kahju, et ta on nende poolt hüljatud ja sellest aru ei saa, et isa ei käitu ausalt ega saanud emalt üldse pärandit, mitte midagi.

Alena Viktorovna

Tere kõigile. Ma tülitsesin oma emaga ja sain sellega hakkama – riputage minu külge süü mägi. Ta elab maal, tal on umbes 30 kassi ja mitu koera. Minu lemmikkoer on lambakoer) nii agressiivne, et ma ei lähe isegi selle suvila õue, ta ei saa teda kinni siduda - ta ei meeldi talle. Kassid on steriliseeritud, kuid neid pole vähem: lahked inimesed viskavad pidevalt kedagi maha või ta võtab ta peale... selle loomaaia ülalpidamine on väga kallis. ema on pensionil (praktiliselt ei töötanud kunagi), isa töötab ja saab pensioni, aga nad saavad vaevu ots otsaga kokku. ja siis keegi soovitas tal internetti minna. See on nii lihtne – loote lehe ja ongi kõik, nad hakkavad teile raha saatma! Ta ei saa sellest midagi aru, tal pole arvutit, see on nupuvajutusega telefon. saab avada Google'i ja esitada päringu. Kõik. Mis on sotsiaalvõrgustikud, on ebaselge. Ta tuli täna mind vaatama. Ta ütleb, et tehke leht ja juhtige seda. Olen linnas, mul on kaks last, kaks töökohta, noorim alustas just lasteaias, ta on pidevalt haige. Ta ei istu lastega - ta ei taha, tal pole aega. Mida tähendab lehe/kanali loomine ja selle reklaamimine, kaua see aega võtab – tal pole õrna aimugi. ja ma vihkan sotsiaalvõrgustikke! Need grupid... ma pole isegi Instagramis. Üldiselt läksin hulluks, ema hakkas nutma, et keegi ei taha teda aidata, ta palus sellist pisiasja! Püüan talle selgitada – mul on vaja fotosid, videoid, lugusid loomadest... aga ma ei saa isegi sinna minna. Nagu see pole probleem – mu isa pildistab, mina kirjutan.
Nüüd istun, muserdatud oma tähtsusetuse tundest (((osta talle hea telefon? Tahvelarvuti? Kas ta mõtleb välja, kuidas luua ja arendada oma blogi või lehte? Ma kindlasti ei taha seda ise teha See on minu isikliku aja viimane tükk ((y mul pole teda nagunii... lapsed, töö, kodu ja ka - ma õpetan ülikoolis, ma pean kirjutama. teadusartikleid(nüüd "rippub" hüvitis minu küljes, see antakse varsti üle ja ma olen kaks nädalat oma noorima lapsega rüganud - tal on gripp (((keegi ei öelnud mulle: "Alena, istume tüdrukutega ja sina lähed vanni!” Ei. Mu isa näeb ikka mu lapsi, kui mul on vaja kiiresti tööle minna, ema mitte kunagi (.

Orav

Kas meestel on naistest tegelikult kahju? Miks nad arvavad, et naine on hobune ja peab tööl ja kodus kündma? Ja ära virise ega kurda. Ühesõnaga künd ja naera õnnest.
Teiste kohta ma ei tea. Kuid ma ütlen teile enda jaoks, täiskohaga on raske töötada ja nädalavahetused ei tundu puhkusena. Kuidas sul läheb?

Olga Veselova

Mul on sõber. Ta on heategevusega tegelenud mitu aastat. Tal puudub võimalus rahaliselt osaleda. Kuid tal on anne inimesi ühendada, neid inspireerida ja ideega nakatada. Nad aitavad ka peresid raske olukord, ja varjupaigad, kuid põhitegevuseks on kogude pidamine raviks. Aastate jooksul on olnud palju lugusid. Ja lastega ja rasedaga ja isegi õnnetusse sattunud mehega. Ta annab harva üksikasju. Aga siis otsustasin endalt küsida. Kuidas areneb suhtlemine inimestega, keda ta aitab? Lõppude lõpuks, et lugu töötaks, peate sellest haige olema. Nad trükivad lendlehti, postitavad neid mööda linna, tõstavad meediat, korraldavad heategevuslaatasid ja kontserte. Selgus, et pärast kogumise lõppu ei võta inimesed enam kunagi ühendust. Nad ei osale kogunemistel (näiteks lendlehtede ülespanemiseks), nad ei õnnitle sind sünnipäeva puhul. Mõned inimesed, keda nad linnas kohtavad, pöörduvad ära ja teevad näo, et nad ei tunne üksteist. Ma ütlen kohe, et tal pole selle pärast mingit piina. Ta oli juba ammu läbinud etapi, mil ta inimestest vaimustus. Püüab mitte läheneda. Aitas ka kõrvalt. Tavaliselt algajad, kes meeskonda pääsevad. Alguses on nad pettunud. Nii et peate ikka head meeles pidama? Ärge kandke koormat ja võlga oma õlgadel, ärge lähenege kellelegi, kes teid kunagi poolkõveras asendis aitas. Näiteks ärge unustage teda sotsiaalvõrgustikes õnnitlemast või toetage teda, kui ta satub raskesse olukorda. Kõige sagedamini, kui sõbralt abi palutakse, on esimesed sõnad – meil pole kellegi teise poole pöörduda

Ja põhjus on isiklik, näiteks minu kolmekümneaastane vennapoeg. Selline rohutirts, kes hüppab ja piiksub omaette. Ei, mitte laisklane. Ja töö pole halb, ei tolmune ja karjäär tekib tasapisi, mitte nagu “ah!”, aga minna on. Ja nii nad pakkusid talle kohta - super, palka ei saa praegusega võrrelda ja siis - proovige kasvada. Ei, ta ütleb, ma ei taha. Olen veel noor – otsin seda, mis on minu oma, ega ole veel elanud oma südamerahuga. Olen vait, aga ma ei usu, et tal on õigus. Või paremale?

Munajuhade viljatust põhjustavad munajuhade anatoomilised ja funktsionaalsed häired, kõhukelme viljatust põhjustavad adhesioonid vaagnapiirkonnas. Nende sagedase kombineerimise tõttu samadel patsientidel nimetatakse seda naiste viljatuse vormi sageli ühe terminiga - tubo-peritoneaalne viljatus (TPI). TPB moodustab 20–30% kõigist naiste viljatuse juhtudest.

*Munajuhade ja tubo-kõhukelme viljatuse vormid

Munajuhade viljatus- esineb munajuhade puudumisel või obstruktsioonil või nende funktsionaalsel patoloogial - munajuhade kontraktiilse aktiivsuse rikkumine (koordinatsioonihäired, hüpo- ja hüpertoonilisus).
Etioloogia: suguelundite põletikulised protsessid; kirurgilised sekkumised kõhu- ja vaagnaelunditesse (müomektoomia, munasarjade resektsioon, munajuhade ligeerimine); sünnitusjärgsed tüsistused(põletikuline ja traumaatiline); väline endometrioos; suguelundite infektsioonid (klamüüdia, gonorröa, mükoplasma, trichomonas (herpeetiline, tsütomegaloviirus jne).

Kõige sagedamini on munajuhade orgaaniline obstruktsioon põhjustatud sugulisel teel levivatest infektsioonidest. Urogenitaalne klamüüdia põhjustab torudes põletikulist protsessi ja viib nende oklusioonini, millega kaasneb fimbriate hävimine ja hüdrosalpinksi areng ning põletikuline reaktsioon torude ümber viib nende liikuvuse vähenemiseni, takistades munaraku normaalset püüdmist ja edasiliikumist. Neisseria gonorrhoeae põhjustab adhesiivse protsessi arengut ja adhesioonide ilmnemist vaagnas. Mükoplasmadel on ajutine võime rakkudele adsorbeeruda, kinnituda sperma pea või keskosa külge, muutes selle liikuvust. Ureaplasma võib tungida ülemised sektsioonid reproduktiivsüsteem kandjate abil - spermatosoidid, põhjustavad torude ahenemist või hävitamist; Need patogeenid kinnituvad ripsepiteeli rakkudele ja mõjutavad seda toksiline toime, häirides munaraku edenemist emakaõõnde; ureaplasma vähendab ka spermatosoidide liikuvust ja pärsib nende tungimist munarakku. Viirused põhjustavad kohaliku immuunsuse nõrgenemist koos interkurrentse infektsiooni aktiveerimisega.

Peritoneaalne viljatus- viljatus, mis on põhjustatud adhesioonidest emaka lisandite piirkonnas. Kõhukelme viljatuse esinemissagedus on 40% kõigist naiste viljatuse juhtudest. Viljatuse peritoneaalne vorm tekib sisemiste suguelundite põletikuliste haiguste, kirurgiliste sekkumiste ja välise endometrioosi tagajärjel.

Sel juhul täheldatakse torudes morfoloogilisi muutusi: nende seinte skleroosikolded, mis vahelduvad difuusse lümfotsüütilise infiltratsiooni fookustega; tuvastatakse krooniline vaskuliit, lihaskiudude puudulikkus, kapillaaride vähenemine, arterioskleroos, veenilaiendid; Märgitakse närvikiudude düstroofilisi muutusi, tuubi valendiku deformatsiooni koos mikrotsüstide, divertikulite moodustumisega ja lubjasoolade ladestumist munajuhade limaskestale.

Endometrioosi põdevatel patsientidel koos munasarjade oogeneesi patoloogiaga ja degeneratiivsete munarakkude tuvastamisega tekivad sugurakkudele ja embrüole ebasoodsad intraperitoneaalsed tingimused. Endometrioosi kõhukelmevedelik sisaldab suurenenud arvu T-rakke, mis toodavad interferooni γ ja aktiveeritud makrofaage, mis häirib paljunemisprotsesse. Endometrioosi korral on häiritud munaraku haaramine munajuha poolt vahetult pärast ovulatsiooni ning sugurakkude ja embrüote transport munajuha kaudu; see on tingitud muutustest torude funktsionaalses aktiivsuses, mis on tingitud prostaglandiini F2a ületootmisest endometrioidsete fookuste poolt. Endometrioosi viljatus võib olla primaarne ja sekundaarne, nagu ka anovulatsiooni ja puudulikkuse korral kollaskeha ja tavalise kahefaasilise tsükli ajal.

Peritoneaalse endometrioosi ja viljatusega patsientidel leiti endomeetriumi epiteelirakkudel hilises sekretoorses faasis arvukalt villi ja ripsmeid. Mikrovilloosse katte säilimine peegeldab endomeetriumi sekretoorse transformatsiooni puudulikkust, mis on tingitud selle haiguse luteaalfaasi puudulikkusest. Sekretoorse transformatsiooni rikkumine ja sellega seotud endomeetriumi epiteelirakkude mikroreljeefi deformatsioon endometrioosi korral võib põhjustada raseduse katkemist või viljatust. Mikrovillid ja ripsmed takistavad viljastatud munaraku täielikku nidumist emakaõõnes, mis viib raseduse katkemiseni. varajased kuupäevad.

Munajuhade funktsionaalne patoloogia tekib siis, kui:

♦ psühho-emotsionaalne ebastabiilsus;
♦ krooniline stress;
♦ muutused suguhormoonide sünteesis (eriti nende vahekorras), neerupealiste koore ja sümpaatilise-neerupealise süsteemi talitlushäired, hüperandrogenism;
♦ prostaglandiinide sünteesi vähendamine;
♦ prostatsükliini ja tromboksaani metabolismi suurendamine;
♦ põletikulised protsessid ja operatsioonid vaagnaelunditel.

TUNA- JA KÕHJUVILJATUSE ETIOLOOGIA JA PATogenees

Munajuhade obstruktsiooni põhjuseks võivad olla nii nende funktsionaalsed häired kui ka orgaanilised kahjustused. Munajuhade funktsionaalsed häired hõlmavad nende kontraktiilse aktiivsuse häireid (hüpertoonsus, hüpotoonilisus, koordinatsioonihäired) ilma ilmsete anatoomiliste ja morfoloogiliste muutusteta.

Munajuhade orgaanilistel kahjustustel on visuaalselt tuvastatavad tunnused ja neid iseloomustab adhesioonidest, väändumistest, ligeerimisest (DHS-iga), patoloogilistest moodustistest kokkusurumisest jne tingitud obstruktsioon.

Viib munajuhade talitlushäireteni:

• hormonaalne tasakaalutus (eriti naissuguhormoonide sünteesi kahjustuse ja erineva päritoluga hüperandrogenismi taustal);
• püsivad kõrvalekalded sümpatoadrenaalses süsteemis, mis on põhjustatud viljatusega seotud kroonilisest psühholoogilisest stressist;
• lokaalne kogunemine bioloogiliselt toimeaineid(prostaglandiinid, tromboksaan A2, IL jne), mis moodustuvad intensiivselt krooniliste põletikuliste protsesside käigus emakas ja lisandites, mida provotseerib püsiv infektsioon või endometriootiline protsess.

Munajuhade orgaaniliste kahjustuste põhjused ja viljatuse peritoneaalne vorm teenindavad reeglina eelnevat PID-i, kirurgilisi sekkumisi emakas, lisandites, sooltes (sh apendektoomia), invasiivseid diagnostilisi ja tervendavad protseduurid(HSG, kümpertubatsioon, hüdrotubatsioon, diagnostiline kuretaaž), põletikulised ja traumaatilised tüsistused pärast aborti ja sünnitust, rasked vormid välissuguelundite endometrioos.

TUNA- JA KÕHJUVILJATUSE DIAGNOSTIKA

TPB diagnoosimisel on eelkõige oluline anamnees: varasemate STI-de ja krooniliste suguelundite põletikuliste haiguste märge, vaagnaelunditele tehtud kirurgilised sekkumised, abordijärgse, sünnitusjärgse, operatsioonijärgse perioodi kulgemise tunnused, olemasolu. vaagnavalu sündroom, algodismenorröa, partneri põletikulised urogenitaalhaigused.

TPB-d võivad kahtlustada ka endokriinse viljatusega patsiendid, kes ei taasta loomulikku viljakust 1 aasta jooksul pärast adekvaatselt valitud hormoonravi alustamist. Kell günekoloogiline läbivaatus TPB-st annavad märku adhesiivse protsessi tunnused: liikumispiirangud ja emaka asendi muutused, tupevõlvi lühenemine.

Tubo-peritoneaalse viljatuse ja selle põhjuste diagnoosimiseks kasutatakse kliinilist ja anamnestilist meetodit, STI-de põhjustaja tuvastamist, hüsterosalpingograafiat, laparoskoopiat ja salpingoskoopiat.

Uuringu viimane etapp, mis lõpuks selgitab TPB olemasolu / puudumist, on diagnostiline laparoskoopia. See viiakse läbi tõrgeteta TPB ja endometrioosi kahtluse korral ja sõltumata HSG tulemustest (kui selline uuring on läbi viidud). Endokriinse (anovulatoorse) viljatusega patsientidele määratakse pärast 6–12-kuulist hormoonravi ka diagnostiline laparoskoopia, mis taastab ovulatsiooni, kuid ei vii viljatuse ülesaamiseni. Lisaks kasutatakse diagnostilist laparoskoopiat ka patsientidel, kellel on esialgne diagnoos seletamatu viljatus, mille põhjust ei osata esmasel ambulatoorsel läbivaatusel kahtlustada.

TUNA- JA KÕHJUVILJATUSE RAVI

Tubo-peritoneaalse viljatuse ravi viiakse läbi konservatiivselt ja kirurgiliselt.

*Tubo-peritoneaalse viljatuse konservatiivne ravi

1. STI avastamisel viiakse läbi kompleksne etiopatogeneetiline ravi, mille eesmärk on kõrvaldada vaagnaelundite põletikulist protsessi põhjustanud patogeen.

2. Immunoteraapia (rakendus), kuna emaka lisandite krooniliste põletikuliste protsesside korral suur tähtsus on immunoloogilised häired.

3. Imenduv teraapia, sh biostimulantide, ensüümide (Wobenzyme, Serta, Lidase, trüpsiin, Ronidase jt), glükokortikoidide üldine ja lokaalne (tampoonid, hüdrotubatsioon) kasutamine.
Kohaliku ravi tüübina kasutatakse hüdrotubatsiooni ensüümide, antibakteriaalsete ainete ja hüdrokortisooniga. Kahjuks on kliiniline kogemus näidanud nii selle munajuhade viljatuse ravimeetodi ebapiisavat efektiivsust kui ka tüsistuste sagedast esinemist (põletikuliste protsesside ägenemine, hüdrosalpinksid, endosalpinksi rakkude struktuuri ja funktsiooni häired, toru vähenenud võime peristaltiliselt liigutada muna).

4. Füsioteraapia munajuhade-kõhukelme viljatuse korral.

1. Meditsiiniline elektroforees, kasutades I, Mg, Ca sooli, ensüümpreparaate ja biogeensed stimulandid, iga päev, 10-15.

2. Vaagnaelundite ultrafonoforees. Kontaktkeskkonnana kasutatakse 2-10% lidaasi, hüaluronidaasi, terrilitiini preparaate. õli lahus E-vitamiin, ihtiool, indometatsiin, naftalaan, heparoid, hepariin, troksevasiini salv, 1% kaaliumjodiid glütseriinil. Mõjutada alumised sektsioonid kõht, igapäevane, nr 15.

Vaginaalse elektroodi olemasolul rakendatakse efekti läbi tagumise või külgmise fornixi, olenevalt liimimisprotsessi valdavast lokaliseerimisest.

3. Emaka ja lisandite elektriline stimulatsioon - tupe elektrood (katood) sisestatakse tupe tagumisse forniksisse, teine ​​(anood) pindalaga 150 cm2 asetatakse ristluule. Kasutatakse ristkülikukujulisi monopolaarseid impulsse, sagedus 12,5 Hz 5-6 minutit, iga päev nr 10-12, alates MC 5-7 päevast.

4. EHF-ravi munajuhade-peritoneaalse viljatuse korral algab 1 kuu pärast. pärast kirurgilist ravi 5-7 päeva MC. 3 korda päevas 2-tunniste pausidega, 30 protseduurist koosnev kuur. Samal ajal paraneb hemodünaamika vaagna vaskulaarses basseinis.

5. Günekoloogilised irrigatsioonid - kasutage vesiniksulfiidi, arseeni, radooni või lämmastikku, räni, nõrgalt mineraliseerunud mineraalvesi; Ґ = 37-38 °C, 10-15 min, ülepäeviti, nr 12.

6. Günekoloogiline massaaž kasutada iga päev, nr 20-40 (lisa 5).

7. Muda aplikatsioonid "päästiku" tsooni, t° = 38-40 °C; tupe muda tampoonid (39-42 °C), 30-40 minutit, ülepäeviti või 2 päeva järjest koos vaheajaga 3. päeval, nr 10-15.

8. Kõhu-tupe vibratsioonmassaaž - tõhustab kudede ainevahetust, suurendab rakumembraanide läbilaskvust ja parandab difusiooniprotsesse, mis parandab verevoolu ja lümfi äravoolu, kudede trofismi, hoiab ära adhesiivsete protsesside teket ja viib varem tekkinud adhesioonide purunemiseni . Protseduurid viiakse läbi iga päev, 10-12 protseduuri pikkuseks.

Tubo-peritoneaalse viljatuse kirurgiline ravi

meetodid kirurgiline ravi munajuhade-kõhukelme viljatus on konservatiivsest ravist efektiivsem ja hõlmab: laparoskoopiat, mikrokirurgia ja selektiivset salpingograafiat koos munajuhade transkateetri rekanaliseerimisega.

Laparoskoopial on eelis teiste viljatuse kirurgilise ravi meetodite ees, kuna see võimaldab mitte ainult diagnoosida munajuhade obstruktsiooni fakti ja põhjust (uuringu ja kromosalpingoskoopia abil), vaid ka koheselt läbi viia. operatiivne taastumine nende läbitavus (salpingolüüs, salpingostoomia jne).

TPB ravis kasutatakse seda kui operatiivne laparoskoopia(operatsioonijärgsel perioodil täiendatud taastava ravi ja ovulatsiooni stimulantidega) ja IVF.

Laparoskoopiliste rekonstruktiivsete plastiliste operatsioonide eesmärk on taastada munajuhade anatoomiline läbilaskvus. Neid võib määrata TPB-ga patsientidele, kellel ei ole kirurgilisele ravile vastunäidustusi. IVF-i kasutatakse kas siis, kui esialgu on kindlaks tehtud, et rekonstrueeriva plastilise kirurgia tegemiseks ei ole väljavaadet (patsientidel, kellel puuduvad munajuhad või kellel on sügav anatoomilised muutused) või pärast endokirurgia abil TPB ületamise ebaefektiivsuse tuvastamist.

Olenevalt tuvastatud patoloogiliste muutuste iseloomust vabastatakse laparoskoopilise rekonstruktiivse plastilise kirurgia käigus munajuhad neid kokku suruvatest adhesioonidest (salpingolüüs), taastatakse munajuha lehtri sissepääs (fimbrüoplastika) või luuakse uus ava. toru suletud ampullaarses osas (salpingostoomia). Peritoneaalse viljatuse korral tehakse adhesioonide eraldamine ja koagulatsioon. Paralleelselt kõrvaldatakse laparoskoopia käigus tuvastatud samaaegne kirurgiline patoloogia (endometrioidsed heterotoopiad, subseroossed ja intramuraalsed fibroidid, munasarjade kinnijäämise moodustised).

Mikrokirurgilised operatsioonid:

1. Fimbrüolüüs – torufimbriate vabastamine adhesioonidest.
2. Salpingolüüs - torude ümber olevate nakkete eraldamine, murdude ja kumeruste kõrvaldamine.
3. Salpingostomatoplastika - torusse uue augu tekitamine suletud ampullaarse otsaga.
4. Salpingosalpingoanastomoos – osa toru resektsioon, millele järgneb ots-otsa ühendamine.
5. Toru siirdamine emakasse interstitsiaalse piirkonna obstruktsiooni korral.

Vastunäidustused TPB kirurgilisele ravile loomuliku viljakuse taastamiseks:

• vanus üle 35 aasta, viljatuse kestus üle 10 aasta;
• ägedad ja alaägedad põletikulised haigused;
• III–IV aste endometrioos AFS klassifikatsiooni järgi;
• adhesioonid vaagnas III–IV astme Hulka klassifikatsiooni järgi;
• varasem taastav plastiline operatsioon munajuhadel;
• sisemiste suguelundite tuberkuloos.

*Mikrokirurgiliste operatsioonide vastunäidustused:

1. Absoluutne:
verejooks suguelunditest;
aktiivne põletikuline protsess;
hiljutine suguelundite operatsioon;
suguelundite tuberkuloos.

2. Suhteline:
patsiendi vanus on üle 35 aasta;
munajuhade viljatuse kestus üle 5 aasta;
emaka lisandite põletikuliste protsesside sagedased ägenemised ja äge põletikuline protsess eelmisel aastal;
suurte hüdrosalpinkside olemasolu;
väljendunud kleepumisprotsess vaagnas;
emaka väärarengud;
emakasisesed neoplasmid.

Salpingostoomi kasutamise otstarbekuse kohta hüdrosalpinksi juuresolekul puudub ühtne seisukoht. Arvatakse, et toru rekonstrueerimine hüdrosalpinksi korral on mõttekas ainult siis, kui see on väikese suurusega (alla 25 mm), lisandite piirkonnas ja fimbria olemasolul puuduvad väljendunud adhesioonid.

Munajuhade kahjustusega istmilistes ja interstitsiaalsetes sektsioonides, samuti absoluutse kahjustusega munajuhade viljatus(munajuhade puudumisel, sisesuguelundite tuberkuloossed kahjustused), on soovitatav IVF. Operatsioonijärgsel perioodil endoskoopiliste operatsioonide efektiivsuse suurendamiseks taastavad füsioterapeutilised protseduurid, mille eesmärk on aktiveerida lokaalseid ja üldisi. metaboolsed protsessid, mikrotsirkulatsiooni normaliseerimine, operatsioonijärgsete adhesioonide vältimine (tsingi ja vase elektroforees, impulss-ultraheli, supratonaalsed sagedusvoolud). Füsioterapeutilise ravi kestus on 1 kuu. Füsioteraapia perioodil ja 1–2 kuud pärast selle lõppu on vajalik rasestumisvastane vahend. Seejärel, kui järgmise 6 kuu jooksul rasedust ei toimu, on soovitatav üle minna ravile ovulatsiooni indutseerijatega, mis määratakse 4–6 tsükli jooksul. TPB ravi kogukestus kirurgiliste ja konservatiivsete meetoditega ei tohiks ületada 2 aastat, pärast mida, kui viljatus püsib, soovitatakse patsiendid suunata IVF-i.

*Munajuhade mikrokirurgiliste operatsioonide ebapiisav efektiivsus on seotud sagedase adhesioonide tekkega operatsioonijärgsel perioodil, mis toob kaasa munajuhade obstruktsiooni taastumise.

Selektiivset salpingograafiat koos transkateetri rekanaliseerimisega kasutatakse proksimaalsete munajuhade obstruktiivsete kahjustuste korral harva, kuna kõrgsagedus tüsistused (toru perforatsioon juhiga manipuleerimise ajal, nakkuslikud tüsistused, emakaväline rasedus torude ampullaarsetes osades).

PTB ennetamine

PTB ennetamine seisneb suguelundite põletikuliste haiguste ennetamises ja tõhusas ravis, sünnituse ja sünnituse ratsionaalses juhtimises. sünnitusjärgne periood, taastusmeetmete läbiviimine varases staadiumis pärast günekoloogilisi operatsioone.

Aitäh

Seda tüüpi viljatust põhjustab sugurakkude (muna ja sperma) raskus või võimatus munajuha luumenis. Selle takistuse põhjuseks võib olla munajuhade anatoomiline oklusioon (valendiku kadumine) või funktsionaalsed häired.

Levimus

Tubo-peritoneaalse viljatuse põhjused

Diagnostika

Tupe limaskesta määrdumise bakterioloogilised uuringud

Kõige ohtlikumad tubnoperioniaalsest faktorist põhjustatud viljatuse tekkeks on: sugulisel teel levivad haigused - klamüüdiainfektsioon, ureaplasmoos, mükoplasmainfektsioon, gonorröa, süüfilis, tuberkuloos.

Instrumentaalõpingud

Vaagnaelundite ultraheliuuringuga saab tuvastada vedeliku või mäda kogunemist torudesse (hüdrosalpinks, püosalpinks).

Hüsterosalpingograafia on kombineeritud uuring naise sisemiste suguelundite visualiseerimisega. Selle protseduuri jaoks süstitakse emakakaela kanalisse kontrastaine, millele järgneb rida Röntgenpildid. Protseduur viiakse läbi tsükli luteaalfaasis, selle tsükli ajal peab patsient olema kaitstud raseduse eest – viljastumise korral jätab see protseduur naise rasedusest ilma. Uuringu käigus sisestatakse süstlaga ots emakakaela kanalisse, süstitakse kontrastainet, tehes kohe pildiseeria.

Avatud munajuhade korral täidab kontrastaine emaka ja munajuhad ning seejärel leitakse see kõhuõõnes vormitute laikude või triipudena.
Kui munajuhade läbilaskvus on blokeeritud, ei satu kontrastaine kõhuõõnde.
Kui torud ei ole viimastes sektsioonides läbitavad, siis seda konkreetset osa ei kontrasteerita.
Kui torud ei ole emakaõõnde sisenemise kohas läbitavad, siis kontrast torudesse ei satu ja piltidel on näha ainult emakaõõs.
Läbimatud torud, mis on otstes laiendatud, näevad välja nagu kotid.
Munajuhade tuberkuloosil on iseloomulik röntgenipilt - selge kujuga torud, mis koosnevad eraldi segmentidest.

Lisaks munajuhade seisundi uurimisele võimaldab HSG diagnoosida emaka patoloogia:

Emaka väärarengud
submukoossed fibroidid (healoomulised kasvajad lihaskoe emakas)
endomeetriumi polüübid
sünheia (fusioon)
endometrioos

Hüsterosalpingograafia vastunäidustused:

ägedad ja alaägedad vaagnapõletikud
üldised nakkusprotsessid
raseduse kahtlus
vaginiit

Meetodi puudused:

Uuringu käigus puutuvad reproduktiivsüsteemi organid kokku röntgenikiirgusega, mis võib põhjustada häireid munarakkude arengus.

Röntgenikiirguse kahjulike mõjude võimalust ei saa välistada. kontrastaine munajuhade ripsepiteelil; kontrastaine pikaajaline esinemine kõhuõõnes pärast HSG-d võib mõjutada viljastamisprotsessi mitme järgneva tsükli jooksul.

Kasutatavatele kontrastainetele võib tekkida raske allergiline reaktsioon.

Sagedus on piisavalt kõrge diagnostilised vead seostatakse torude interstitsiaalsete osade refleksspasmiga (ligikaudu 25% patsientidest) vastusena emakakaela traumale kontrastaine manustamise ajal, põhjustades valu. Lisaks ei pruugi osa kontrastainest jõuda torude otsteni ega voolata kõhuõõnde, isegi kui need on normaalsed. Need tunnused põhjustavad vale-negatiivseid tulemusi ja lahknevusi HSG-l ja laparoskoopial põhinevates diagnoosides.

Tulemuste usaldusväärsus on 60-70%.

Kümograafiline pertubatsioon

See viiakse läbi tsükli esimeses faasis, kuna sel perioodil on emaka ja torude limaskest õhuke ega sega gaasi läbimist, on gaasi veresoontesse sisenemise oht väiksem. Kümograafiline pertubatsioon viiakse läbi spetsiaalse aparaadi abil; Tulemusi hinnatakse manomeetri rõhunäitude, sisestatud õhuhulga, kõhuõõne auskultatsiooni (iseloomuliku heli ilmnemise) ja phrenicuse sümptomi ilmnemise tulemuste põhjal.

Soovitatav on arvestada järgmiste näitajatega:

Rõhk, mille juures toru läbilaskvus määratakse - maksimaalne rõhk

Kümograafilise kõvera olemus - võnkumiste sagedus ja amplituud

Minimaalne rõhk süsteemis pärast gaasi sissepritse peatamist

Meetodi eelised: Erinevalt HSG-st annab see aimu mitte ainult munajuhade läbilaskvusest, vaid ka kontraktiilsusest.

Meetodi puudused: meetod ei anna selget pilti, kui läbitav on ainult üks toru, samuti on võimalik tulemuste varieeruvus sõltuvalt tipu surveastmest kaelale. Ei anna infot takistuse asukoha kohta.

Kontrastne ECHO hüsterosalpingoskoopia

Pärast kajakontrasti kasutuselevõttu hinnatakse laienenud emakaõõne seisundit. Meetod võimaldab teil diagnoosida emakasiseseid patoloogiaid, näiteks:

Endomeetriumi polüübid

Submukoossed sõlmed

Tubo-peritoneaalse viljatuse ravi

Ravi eesmärgid

Adhesioonide eraldamine, munajuhade avatuse taastamine, vaagnaelundite normaalne anatoomia loomuliku viljastumise teostamiseks või vaagnaelundite ettevalmistamine IVF-i programmiks.

Ravi meetodid

Tubo-peritoneaalse viljatusega patsientide ravi koosneb mitmest etapist:

l-s etapp- viiakse läbi spetsialiseeritud haiglas. Sisaldab liimimisprotsessi tõsiduse ja lokaliseerimise endoskoopilist diagnoosimist samaaegselt kirurgiline korrektsioon patoloogilised muutused vaagnaelundites ning emakaõõne ja endomeetriumi seisundi hindamine.

2. etapp- viiakse läbi haiglas. Sisaldab varajast taastumisravi 1-2 päeva pärast operatsiooni: antibakteriaalne ravi, füüsikalised tegurid, eferentsed meetodid (osoonteraapia, vere laserkiirgus). Kestus kuni 7 päeva.

3. etapp- viiakse läbi ambulatoorselt üks kuu pärast operatsiooni, võttes arvesse kliinilisi tunnuseid, liimimisprotsessi tõsidust ja endomeetriumi seisundit.

1-2 nakkeastmega Sageli esineb kaasuvaid patoloogiaid (meeste tegurid, anovulatsioon, endomeetriumi patoloogiad, endometrioos), mille korrigeerimine koos kirurgilise raviga viib reproduktiivfunktsiooni taastumiseni. Vastavalt täiendavatele viljatuse teguritele läbivad sellised patsiendid ravi kolmandas etapis ovulatsiooni esilekutsumise, emakasisese viljastamise, neile määratakse gestageenid, tsükliline hormoonravi jne.

3. astme adhesiooniga patsientidele soovitatav ravi kolmandas etapis hormonaalsed rasestumisvastased vahendid 2-3 kuud, korduvad füsioteraapia kursused, immunokorrektorid. Spontaanse raseduse võimalikkuse küsimus otsustatakse pärast munajuhade seisundi kontrolluuringut. Munajuhade läbilaskvuse taastamise korral on patsient lubatud seksuaalelu ilma kaitseta, kontrollige menstruaaltsüklit 6-12 kuud jälgides või stimuleerige ovulatsiooni (olenevalt patsiendi vanusest, varasema viljatuse kestusest). Spontaanse raseduse puudumisel 6-12 kuu jooksul pärast kirurgilist ravi või munajuhade obstruktsiooni avastamisel juba 2-3 kuud pärast operatsiooni, tuleks selle rühma patsientidele soovitada kasutada abimeetodeid oma generatiivse funktsiooni realiseerimiseks. paljunemistehnoloogiad(KUNST).

Liimimisprotsessi 4. raskusastmega , eriti vanematel, pikaajalise viljatusega patsientidel, ei ole endoskoopiliste kirurgiliste meetodite kasutamine generatiivse funktsiooni taastamiseks paljutõotav. See patsientide rühm on näidustatud ART kasutamiseks. Nendel juhtudel peaks kirurgiline sekkumine olema suunatud IVF-i programmi ettevalmistamisele. Erakorralise ovulatsiooni esilekutsumine, munarakkude in vitro viljastamine ja embrüote ülekandmine emakaõõnde on võimalik mitte varem kui 3 kuud pärast operatsiooni.

Tuboperitoneaalse viljatuse ennetamine