Viljatuse munajuhade tegur. Munajuha-kõhukelme viljatus

Munajuhad täidavad oluline funktsioon lapse eostamise protsessis. See on torude õõnsuses, kus spermatosoidid peavad kohtuma munasarjast väljuva munaga.

Kui torudes on anatoomilisi ja funktsionaalseid häireid, on viljastumine keeruline, kuna isas- ja emasrakkudel pole võimalust kohtuda. Selle tulemusena saab naine diagnoosi - viljatus, täpsemalt munajuhade viljatus. Kui rasestumist takistavad vaagnaelundite kleepuvad protsessid, on see juba kõhukelme viljatus. Väga sageli esinevad need kaks tüüpi koos. Munajuhade-kõhukelme viljatuse osakaal moodustab ligikaudu 30% kõigist naiste viljatuse tüüpidest.

Põhjused ja päritolu

Naiste munajuhade päritolu viljatus võib avalduda kui mitmesugused häired munajuhad. Nimelt:

  • funktsionaalsed häired: torude kontraktiilse aktiivsuse rikkumine ilma nähtavate anatoomiliste muutusteta;
  • orgaanilised kahjustused: visuaalselt märgatavad nähud väände, ligeerimise, torude adhesioonide, patoloogilistest moodustistest kokkusurumise kujul.

Munajuhade-peritoneaalse geneesi viljatus võib ilmneda järgmistel põhjustel:

  • tootmishäired naissoost hormoonid;
  • tsentraalse regulatsiooni kõrvalekalded kroonilise psühholoogilise stressi taustal;
  • kroonilised põletikulised protsessid naiste suguelundites, mis on põhjustatud infektsioonidest, endometrioosist, mille tulemuseks on lokaalne bioloogiliste ainete kuhjumine. toimeaineid;
  • väikese vaagna ülekantud põletikulised haigused;
  • üht või teist kirurgilised sekkumised suguelunditel, sooltes;
  • diagnostilised või raviprotseduurid vaagnapiirkonnas;
  • mitmesugused tüsistused pärast sünnitust ja aborti.

Diagnostika

Paar loetakse viljatuks, kui nad ei rasestu seksuaalvahekorra ajal vähemalt kord nädalas aasta jooksul. Olles kontrollinud mehe viljakust ega leidnud sellel küljel rikkumisi, tegelevad arstid naise tervisega.

Viljatuse diagnoosimisel võtavad meie spetsialistid arvesse kõiki selle valdkonna kaasaegseid arenguid. Kõigepealt on vaja välistada selle probleemi endokriinsed põhjused. Kui pärast meie keskuses õigesti valitud hormoonravi kasutamist viljastumist ei toimu, on mõttekas kahtlustada viljatuse munajuha-kõhukelme tegurit.

Sel juhul on kõige usaldusväärsem uurimismeetod diagnostiline laparoskoopia.

Kui selle tulemused kinnitavad, et sellel patsiendil on munajuhade viljatus, valitakse piisav, kõige tõhusam ja ohutum ravi.

Ravi

Tubo-peritoneaalse viljatuse jaoks vajalike raviviiside valik toimub tavaliselt operatiivse laparoskoopia ja IVF-i vahel. Esimesel juhul täiendatakse kirurgilist meetodit operatsioonijärgsel perioodil taastava ravi ja ovulatsiooni stimulatsiooniga.

Munajuhade viljatuse laparoskoopiline operatsioon on suunatud munajuhade läbilaskvuse taastamisele. Samal ajal ei tohiks naisel olla vastunäidustusi seda liiki ravi.

Laparoskoopiliste rekonstruktiiv-plastiliste sekkumiste vastunäidustused on:

  • patsiendi vanus on üle 35 aasta;
  • pikaajaline viljatus, üle 10 aasta;
  • ulatuslik endometrioos;
  • äge põletik vaagnapiirkonnas;
  • väljendunud liimimisprotsess;
  • suguelundite tuberkuloos;
  • varasemad sarnased tehingud.

Munajuhade viljatuse diagnoosimisel on laparoskoopilise sekkumise abil ravi eesmärk vabastada torud neid pigistavatest adhesioonidest. Taastatakse sissepääs munajuhasse ja kui see pole võimalik, tekib kinnikasvanud lõiku uus auk.

Munajuhade-kõhukelme viljatuse diagnoosimisel viiakse läbi kirurgiline ravi adhesioonide eraldamiseks ja koaguleerimiseks. Samal ajal tuvastavad ja kõrvaldavad meie spetsialistid operatsiooni käigus ka muid kirurgilisi patoloogiaid. Nende hulka kuuluvad müoomid. erinevad tüübid, endometrioidsed heterotoopiad, retentsioonimoodustised munasarjades.

Pärast laparoskoopia operatsiooni, et suurendada ravi mõju kliinikutes, on taastav füsioteraapia kohustuslik. See aktiveerib ainevahetusprotsesse ja takistab uute adhesioonide teket. Sellist ravi viiakse läbi kuu aega, sel ajal ja veel 1-2 kuud pärast rasestumisvastaseid vahendeid. Kui järgmise kuue kuu jooksul rasedust ei toimu, lähevad nad üle ovulatsiooni indutseerijatele. Kirurgilise ja järgneva ravi koguaeg on sel juhul 2 aastat. Kui efekti pole, soovitavad arstid kasutada in vitro viljastamist.

Kui kõhukelme-torude viljatust ei ole võimalik ühel või teisel viisil ravida, muutub IVF ainsaks võimaluseks lapse sünnitamiseks. Meie keskuse spetsialistid soovitavad abistavaid reproduktiivtehnoloogiaid, kui loomulikuks viljastumiseks pole kindlasti võimalust ega loota rekonstruktiivsusele. ilukirurgia. Nimelt:

  • munajuhade puudumisel;
  • sügavate anatoomiliste patoloogiatega;
  • pärast ebaefektiivset kirurgiline sekkumine.

Alusta oma teekonda õnne poole – kohe!

Selle vormi esitamisega kinnitan, et vastavalt isikuandmete föderaalseaduse nr 152-FZ nõuetele ja kooskõlas

Munajuhade viljatust peetakse naise reproduktiivse funktsiooni taastamise seisukohalt kõige raskemaks. Tuletame meelde, et see viljatuse vorm on kõige sagedamini infektsiooni tagajärjel tekkinud vaagna kroonilise põletikulise protsessi tagajärg. Samuti nimetavad eksperdid munajuhade viljatuse levinumate põhjuste hulgas mitmesuguseid emakasiseseid manipuleerimisi, eelkõige aborte, elundite operatsioone. kõhuõõnde(eriti pimesoolepõletik).

Põletikuvastane ravi

Kui adhesiooniprotsess torudes on juba alanud, kroonivad selle vastu võitlemise katsed kahjuks harva edu. Naised, kes pöörduvad viljakusravile, on aga esimesed, kes kontrollitakse infektsioonide suhtes. Tavaliselt piisab standardsest määrimisest, mis näitab põletikulise protsessi astet. Juhul, kui määrdumine viitab ägenemisele, tuleb enne viljatusravi alustamist läbi viia põhjalik põletikuvastane ravi. Loomulikult ei aita selline teraapia viljatust ravida, kuid see on absoluutselt vajalik kõigil juhtudel, kui naisele tehakse emakasiseseid sekkumisi: emaka ja torude pilt, laparoskoopia, emakasisene viljastamine, IVF jne. põletikuline ravi võimaldab teil vältida põletikulise protsessi ägenemist, suurendada raseduse tõenäosust, vähendada raseduse katkemise ohtu, kui see on saabunud.

Kui regulaarne määrdumine ei näita kõrvalekaldeid, kuid naisel on kõik põletikunähud (valu, ebamugavustunne, sügelus, ebatavaline leukorröa), teevad arstid klamüüdia- ja viirusnakkuste (herpes) analüüsi. Õnneks on praegu palju väga tõhusaid ravimeid, mis suudavad toime tulla peaaegu kõigi nende infektsioonidega.

Loomulikult peaksid ravi igal juhul läbi viima mõlemad partnerid.

Füsioteraapia

Põletikuvastane ravi aitab vabaneda ainult infektsioonist, see tähendab põletiku põhjusest. Põletikulise protsessi tagajärjed püsivad, muutudes väga sageli rasestumisel tõsiseks takistuseks. Seetõttu on ravi järgmine etapp füsioteraapia, mis võimaldab teil normaalset taastada närvilised reaktsioonid, pehmendada või täielikult eemaldada adhesioonid, mõnikord isegi avada juba suletud toru.

hüdrotubatsioon

Munajuhade viljatuse kompleksravi hõlmab sageli hüdrotubatsiooni ehk munajuhade puhumise protseduuri. Selle manipuleerimise mõte seisneb selles, et meditsiiniline lahus, mille eesmärk on joodetud toru läbimurdmine. Idee iseenesest on imeline, kuid seda liiga sageli tehes tekib veelgi rohkem tüsistusi ja väiksem võimalus rasestuda. Lõppude lõpuks on väga raske, peaaegu võimatu ennustada, kus toru puruneb - jootmiskohas või tervislikus piirkonnas.

Rasked tagajärjed võivad lõppeda ka torude ülevenitamisega, mille tagajärjel nende funktsionaalsus oluliselt väheneb ja mõnikord ka kaob. Lisaks võib torus oleva rõhu suurendamine deformeeruda ja isegi hävitada mikrovillid, jättes tühjad kohad, mille kaudu munarakk ei pääse emakasse.

Kuni viimase ajani piirdus munajuhade viljatuse ravi patsientidele aeganõudvate ja väsitavate füsioteraapia protseduuride lõputu kordamisega ning hüdrotubatsioonikuurid kombineerituna põletikuvastase raviga. Juba ammu on kindlaks tehtud, et sellise ravi efektiivsus on äärmiselt madal. Pealegi muudab see väga sageli katsed järgnevaks kirurgiliseks raviks täiesti lootusetuks.

Kirurgia

Ka traditsiooniline kirurgiline ravi vastab harva spetsialistide ootustele.

On kindlaks tehtud, et pärast rekonstrueerivat plastilist kirurgiat suureneb raseduse sagedus märkimisväärselt ainult siis, kui see puutub kokku obstruktsiooni "väliste" teguritega (näiteks adhesioonid).

Kui obstruktsioon on seotud sisemise (kleepuva) protsessiga, on rasestumine ka pärast mikrokirurgilisi operatsioone vaid 0-5%. Samas on need kõhuoperatsiooniga tehtavad operatsioonid üsna traumaatilised ja seotud teatud riskiga patsiendile. Seetõttu sisse viimased aastad suur kõhuõõne operatsioonid Asenduvad üha enam väikeste, laparoskoopiliste ehk operatiivse laparoskoopia käigus tehtavatega.

Operatiivne laparoskoopia

Operatiivse laparoskoopia abil tehakse tänapäeval järgmisi günekoloogilisi operatsioone: adhesioonide lahkamine munajuhade läbilaskvuse taastamiseks, väikeste munasarjatsüstide ja müomatoossete sõlmede eemaldamine, endometrioosikolde kauteriseerimine, polütsüstiliste munasarjade koagulatsioon, abil on võimalik isegi munajuha eemaldada emakaväline rasedus.

Laparoskoopial on mitmeid spetsiifilisi eeliseid võrreldes suurte kõhuoperatsioonidega.

Olulisemad neist on oluliselt väiksem risk nii patsiendi tervise kui ka liimimisprotsessi kordumise osas, samuti patsiendi taastumise kiirus. aktiivne elu. Juba järgmisel päeval pärast operatsiooni saab naise haiglast välja kirjutada, misjärel talle määratakse taastusravi emaka massaaži kujul, füsioteraapia harjutused, hüdrotubatsioonikursus jne.

Torude ummistuse kombinatsiooni korral endokriinsed häired naine peaks läbima esialgse hormonaalse korrektsiooni. Vastasel juhul on munajuhade plastilise kirurgia ja sellele järgnev taastava ravi mõju ebastabiilne, mis on seotud korduva põletiku ja munajuhade obstruktsiooni kordumise ohuga. Sellises olukorras on kohatu raisata aega hormonaalsete häirete normaliseerimiseks pärast operatsiooni.

Eriline probleem on naiste viljatuse ravi pärast mõlema munajuha eemaldamist (näiteks emakaväline rasedus, mädane protsess jne). Maailmapraktikas on teada vaid üksikud raseduse juhud pärast torude rekonstrueerimise katset operatsiooni ajal. Enamikul juhtudel on sellised naised määratud lastetuks jäämisele.

Tuleb meeles pidada, et kaasaegne operatiivne laparoskoopia ei aita kõigil juhtudel. Nii muutub see mõttetuks näiteks toru ummistuse korral selle esialgses osas, mis läbib emaka seina paksust. Arst lihtsalt ei jõua sellesse kohta. Ületamatud raskused tekivad ka siis, kui toru viimane osa on munasarjale lähemal. Sellistel juhtudel seisneb operatsioon adhesioonide lahkamises ja spetsiaalse äärise taastamises toruava ümber. Kahjuks "keeldub" see taastatud sait enamasti toimimast.

Seetõttu juhtub, et pärast pikka ja kurnavat taastusravi näitavad röntgeni- või ultraheliuuringud, et torud on läbitavad, kuid naine siiski ei jää rasedaks. Kõige sagedamini näitab see, et torul puudub peristaltika või mikrovillid. See on surnud, kuigi läbitav toru.

Seetõttu ei tohiks naine munajuhade viljatuse korral loota ainult taastavale ravile, mis pole kaugeltki alati edukas. Võib-olla on mõttekas selle asemel, et raisata aega, närve ja raha viljatutele rasestumise katsetele, pöörduda õigeaegselt spetsialistide poole uusimate seadmete kasutamise osas. paljunemistehnoloogiad(nt IVF). See muutub eriti oluliseks raseduse puudumisel kahe aasta jooksul pärast munajuhade viljatuse ravi.

Ahenda

Naiste viljatusel on palju põhjuseid ja sõltuvalt nendest erinevaid klassifikatsioone. Munajuhade kõhukelme viljatus on tavaline. Kuigi seda tüüpi patoloogia on levinud, on see enamikul juhtudel üsna ravitav. Õigeaegne ravi aitab taastada lastesaamisvõimet, kuid oluline on ravi õigeaegselt alustada. Kuna selline patoloogia kipub progresseeruma ja edasi hilised etapid võib olla raske ravimitega ravida.

Definitsioon

Viljatus on võimetus rasestuda pideva intiimelu juuresolekul ilma rasestumisvastase vahendita. Munajuhade viljatus viitab seisundile, kus rasedust ei toimu, kuna munarakk ei pääse läbi munajuha emakasse, kus see peaks ühenduma spermaga. See tähendab, et munajuhade viljatuse põhjus peitub munajuhade füüsilises obstruktsioonis.

Peritoneaalne viljatus on erinev seisund. Sellega moodustub aktiivselt kõhukelme kiuline kude. See kude loob barjääri munarakule, mis peab sattuma munajuhasse, kuna selle koe maksimum on selle kanali sissepääsu ees. See tähendab, et seda tüüpi ei seostata otseselt torude endaga, vaid võimatusega neisse muna saada.

Munajuhade kõhukelme viljatus on termin, millega tähistatakse haigusseisundit, mille puhul viljastumist ei toimu, kuna munarakk ei pääse munajuha kaudu emakaõõnde, olenemata sellest, miks selline olukord on tekkinud.

Esinemine

Just seda tüüpi viljatus on üks levinumaid. See moodustab enam kui poole kõigist juhtudest, kus naise patoloogia tõttu ei ole võimalik rasestuda. Mõned teadlased väidavad, et see arv on veelgi suurem - 60% kõigist viljatutest naistest kannatab selle konkreetse patoloogia all.

Klassifikatsioon

Seisundil on üsna mitmekesine klassifikatsioon, olenevalt põhjustest, mille tõttu see arenes ja kuidas see kulgeb. Samal ajal eristatakse eraldi mitut tüüpi munajuhade viljatust.

Toru tegur

See on see tegur suurim mõju viljatuse tekkeks. Munajuhade obstruktsioon palju tavalisem kui kasv sidekoe. Samal ajal eristatakse funktsionaalset munajuhade viljatust ja orgaanilist tüüpi viljatust.

  • Funktsionaalne diagnoositakse siis, kui torul endal ei ole konstruktsioonis füüsilisi muutusi ja patoloogiaid. See tähendab, et see on täiesti läbitav ja suudab tavaliselt muna juhtida. Aga see ei tähenda funktsionaalsed häired, näiteks hüpertoonilisus, kui kokkutõmbumise tagajärjel kanal sulgub ja munarakk ei liigu. Samuti esineb koordinatsioonihäireid, selle patoloogia puhul tõmbuvad toru erinevad osad kokku erineva intensiivsusega ja erineva kiirusega, mis häirib normaalset läbimist emakaõõnde. Vähem levinud on hüpotoonilisus – seisund, mille korral kokkutõmbed on nii loid, et muna ei "tõmbata" kanalisse, nagu tavaliselt;
  • Orgaaniline tüüp. Seda tüüpi viljatust on palju raskem ravida, see on tingitud asjaolust, et neid esineb füüsilised muutused struktuuris, mis takistavad läbipääsu, vähendades oluliselt kanali luumenit. See ilmneb limaskestade turse korral põletikulise protsessi käigus, samuti operatsiooni käigus või ka põletikulise protsessi tagajärjel tekkinud adhesioonide esinemisel.

Suhteliselt kergesti ravitav munajuhade talitlushäire. Orgaanilise munajuhade viljatuse seisund nõuab sageli kirurgilist sekkumist.

kõhukelme

Viljatuse peritoneaalne tegur tekib siis, kui väikeses vaagnas on tekkinud kleepumisprotsess, mis põhjustas moodustumise. suur hulk kiulised kuded, see tähendab adhesioonid. Selline protsess areneb põletiku tagajärjel, mis tekkis siseorganite steriilses keskkonnas mikroobse infektsiooni ajal. Mõnikord võivad need tekkida ka operatsiooni ajal, kusjuures patsiendil on teatud kalduvus armide tekkeks. Seda tüüpi viljatusel puudub sisemine klassifikatsioon.

Põhjused

Miks selline patoloogiline protsess toimub? See areneb järgmistel põhjustel:

  • Põletikulised protsessid, mis põhjustavad limaskesta turset ja vähendavad munajuha läbilaskvust, põhjustavad adhesioonide moodustumist nii torudes kui ka nende sissepääsu lähedal. Selliseid protsesse põhjustavad mikroobid, harvem viirused ja seened. Tavaliselt siseneb selline nakkus kehasse seksuaalselt, seetõttu on eelsoodumus sagedane muutus seksuaalpartnerid barjääri rasestumisvastase vahendi puudumisel;
  • Operatsiooni tagajärjed, nagu armid ja jällegi adhesioonid. Need ilmnevad siis, kui patsient on selle poole kaldu ja ka siis, kui operatsioonikaevu (õõnsus, milles manipulatsioonid tehti) sanitaartehnilised toimingud olid halvasti läbi viidud. See on võimalik ka sagedaste abortide, sünnituse, raseduse katkemise, diagnostilise kuretaaži, mõne diagnostikameetodi (näiteks laparoskoopia) jne korral;
  • Mõnikord areneb selline nähtus tüsistusena pärast sünnitust või operatsiooni (ilma adhesioonideta);
  • Funktsionaalsed probleemid arenevad hormonaalse tasakaalustamatuse korral, rikkudes nende hormoonide taset, mis vastutavad kanali vähenemise eest. Patoloogia arengu põhjus on suurenenud tase meessuguhormoonid, stress, probleemid neerupealistega jne;
  • Peritoneaalne tegur ilmneb vaagnapiirkonna põletikulistes protsessides.

Patoloogia ravimisel tuleb tingimata arvesse võtta selle põhjustanud põhjuseid.

Sümptomid

Rangelt võttes on viljatuse peamiseks sümptomiks võimetus rasestuda. Samas räägitakse võimetusest kui sellisest juhtudel, kui rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata ei toimu kahe või enama aasta jooksul pärast regulaarset seksuaalset tegevust, sealhulgas ovulatsiooni perioodil. Kuigi seda tüüpi viljatus võib ilmneda muude sümptomitega, näiteks:

  1. Tõmbavad valud alakõhus, mis viitavad adhesioonidele;
  2. Rikkumine menstruaaltsükli hormonaalsest tasakaalustamatusest rääkimine;
  3. Rikkalik menstruatsioon;
  4. Valu seksuaalvahekorra ajal.

Munajuhade viljatus ei pruugi kuidagi avalduda. Seetõttu on isegi sümptomite puudumisel, kuid raseduse puudumisel vaja konsulteerida arstiga.

Tüsistused

Tüsistuseks on antud juhul tegelikult võimetus lapsi saada. Kui algselt võib selline viljatus olla suhteline, see tähendab, et see vähendab ainult raseduse tõenäosust, mitte ei kõrvalda seda täielikult, siis aja jooksul võib see muutuda absoluutseks, st rasestuda on võimatu.

Lisaks on varases staadiumis selline patoloogia sageli üsna edukalt ravitav. Kusjuures selle arenedes tõenäosus soodne prognoos ja täielik paranemine väheneb. Lisaks võivad ebameeldivad sümptomid muutuda väga väljendunud, mis põhjustab märkimisväärset ebamugavust.

Diagnostika

AT diagnostilistel eesmärkidel kasutatakse järgmisi meetodeid:

  1. Hüsterospalpingograafia - elundi röntgenuuring kontrastainega;
  2. Hüdrosalpingoskoopia - ultraheli koos lisandite veega täitmisega;
  3. Kümograafiline pertubatsioon - gaaside sisseviimine torude kontraktiilse aktiivsuse määramiseks;
  4. Falloskoopia - lisandite visualiseerimine.

Nagu täiendav meetod kasutatakse laparoskoopiat ja vereanalüüsi hormoonide taseme määramiseks.

Ravi

Oleneb viljatuse tüübist ja võib olla kirurgiline või meditsiiniline.

Meditsiiniline

Efektiivne funktsionaalse viljatuse korral. Hormoonide taseme taastamiseks kasutatakse hormonaalseid ravimeid, samuti põletikuvastaseid ja spasmolüütikume. Mõnikord näidatakse seansse psühhoterapeudiga ja füsioteraapiat erinevate meetoditega (massaaž, vesiravi, ultraheli, balneoteraapia jne). Mõnikord on vaja praegust põletikulist protsessi ravida antibiootikumidega, kroonilises seisundis on ette nähtud ravimid immuunsuse suurendamiseks.

Kirurgiline

Seda tehakse peamiselt kõhukelmefaktoriga ja torude orgaanilise obstruktsiooniga. Kasutatakse järgmist tüüpi sekkumisi:

  1. Salpingolüüs - lõikamine adhesioonid;
  2. Salpingostoomia - augu tegemine kinnikasvamise kohale;
  3. Läbimatu osa eemaldamine koos läbitavate osade otste edasise ühendamisega;
  4. Toru sissepääsu taastamine liigse kiulise koe eemaldamisega.

Meetod on üsna tõhus, kuid raseduse tõenäosus väheneb siiski 25-50%.

←Eelmine artikkel Järgmine artikkel →


Minu missioon arstina

Viljatus- see on keha võimetus rasestuda, naise raseduse puudumine fertiilses eas oma tüüpilise asukohaga. Abielu loetakse viljatuks, kui rasestumisvastaste vahenditeta abieluaasta jooksul rasedust ei toimu.

Naiste viljatus on tänapäeval meditsiinis üks kuumemaid teemasid. Viljatuse sagedus erinevates riikides jääb vahemikku 4–29% ja kipub mõnes piirkonnas suurenema. Meie riigis on see probleem eriti oluline raske demograafilise olukorra tõttu, mida iseloomustab sündimuse märkimisväärne langus. Ameerika Ühendriikides mitu aastat tagasi läbi viidud uuringud näitasid, et 10–15% 15–44-aastastest paaridest on viljatud. WHO andmetel ületab selle mõju demograafilistele näitajatele 15% või enama viljatuse korral oluliselt raseduse katkemise ja perinataalsete kaotuste kogumõju. Sellise viljatuse sagedusega tekib üleriigilise mastaabiga sotsiaaldemograafiline probleem.

Juhtivate günekoloogide hinnangul on viljatuse diagnoosimisel kõige ratsionaalsem patsientide uurimise ja ravi kolmeetapiline skeem, mis näeb ette esmase lüli, Endoskoopilise Kirurgia ja Günekoloogia Keskuse ning Reproduktiiv- ja Reproduktsioonikeskuse tiheda koostöö ja järjepidevuse. Pereplaneerimine.

Viljatuse tüübi ja operatsiooni näidustuste väljaselgitamiseks ning kirurgilise ravi õige taktika valimiseks tuleb saata mulle personaalne e-kiri [e-postiga kaitstud] [e-postiga kaitstud] kopeerida Täielik kirjeldus Vaagnaelundite ultraheli, võimalusel andmed munajuhade läbilaskvuse kohta, veretulemused hormoonide osas, näitavad vanust ja põhilisi kaebusi. Siis saan teie olukorrale täpsema vastuse anda.


I etapis (sünnieelsete kliinikute osas) diagnoosimiseks kasutatakse mitmesuguseid meetmeid, sealhulgas kaebuste ja anamneesi (moodustise olemuse) uurimine menstruatsiooni funktsioon, kehakaalu muutus lühikese aja jooksul, eritise olemasolu piimanäärmetest, eelnevad kirurgilised sekkumised, varasemad suguhaigused, varasemad viljatuse uuringud, kandevõime hindamine, viljakuse reguleerimise meetodid, seksuaalelu), üld- ja erigünekoloogilised uuringud, üldised kliinilised läbivaatused, suguhaiguste testimine, tupest, kusiti, määrdumise uurimine, emakakaela kanal puhtusastme ja taimestiku kohta, mõõtmine basaaltemperatuur vähemalt 2 menstruaaltsüklit, kehamassiindeksi ja hirsute arvu määramine, vaagnaelundite ultraheli transvaginaalsete andurite abil menstruaaltsükli 5.-7. päeval, hüsterosalpingograafia, hormonaalne skriining (LH, FSH, PRL, E2, P, T, K, T4, TSH, DEAS, 17-KS). Tuleb märkida, et ühekordne hormoonide baastaseme määramine veres ei pruugi alati olla informatiivne.

Kontrollige erinevate linkide olekut reproduktiivsüsteem või oma reservvõimete väljaselgitamiseks lubada hormonaalseid teste (progesteroon, klomifeen, testid metoklopramiidiga, deksametasoon, kooriongonadotropiin). Lisaks näidatakse histoloogiline uuring endomeetriumi biopsia menstruaaltsükli 2. faasis (1-2 päeva enne eeldatavat järgmine menstruatsioon) ja kolposkoopia, mis paljastab kolpiidi, tservitsiidi, endotservitsiidi, emakakaela erosiooni tunnused – suguelundite kroonilise infektsiooni ilmingud.

Tähtsus on läbinud immunoloogilise uuringu, sealhulgas postkoitaalse testi. Viimane võimaldab kaudselt hinnata antispermi antikehade olemasolu, mis võivad esineda naise vereseerumis, emakakaela limas ja kõhukelmevedelikus sagedusega 5–65%. Peamine sõeluuringu immunoloogiline uurimismeetod on MAP test, mis määrab antispermi antikehad ejakulaadis.

To täiendavaid meetodeid häirunud menstruaalrütmiga naistel näidustuste kohaselt kasutatavad uuringud hõlmavad kolju ja sella turcica röntgenuuringut, CT skaneerimine ja tuumamagnetresonants, ultraheli kilpnääre.

Viljatute abielude naiste põhjalik kliiniline ja laboratoorne uuring näitab järgmist viljatuse põhjused:

  • seksuaalfunktsiooni häired;
  • hüperprolaktineemia;
  • hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna orgaanilised häired;
  • amenorröa kõrgenenud FSH tasemega;
  • amenorröa koos normaalne taseöstradiool;
  • amenorröa östradiooli taseme langusega;
  • oligomenorröa;
  • ebaregulaarne menstruaaltsükkel ja/või anovulatsioon;
  • anovulatsioon regulaarse menstruatsiooniga;
  • suguelundite kaasasündinud anomaaliad;
  • munajuha-kõhukelme;
  • adhesiivne protsess väikeses vaagnas;
  • suguelundite endometrioos;
  • omandatud patoloogia (emaka ja munasarjade kasvajad);
  • suguelundite tuberkuloos;
  • iatrogeensed põhjused;
  • süsteemsed põhjused;
  • negatiivne postkoitaalne test;
  • teadmata põhjused (kui laparoskoopiat ei tehtud);
  • teadmata päritolu viljatus (kõikide uurimismeetodite, sealhulgas endoskoopilise uurimise korral).

Vastavalt WHO poolt välja töötatud rahvusvahelisele naiste viljatuse diagnoosimise algoritmile. täpne diagnoos saab tarnida ainult siis, kui uuringukompleksi kuuluvad endoskoopilised meetodid.

Näidustuste selgitamine ja kirurgilise sekkumise teostamine (II etapp) sooritati Šveitsi ülikooli haigla Endoskoopilise kirurgia ja günekoloogia keskuses. Laparoskoopiat ja hüsteroskoopiat peetakse mitte ainult diagnoosi viimaseks etapiks, vaid ka esimeseks patogeneetiliselt põhjendatud ravietapiks. Minimaalselt invasiivsed tehnoloogiad võimaldavad teha täpset diagnoosi ja teostada tuvastatud muutuste vähetraumaatilise mikrokirurgilise korrigeerimise (adhesioonide eraldamine, munajuhade läbilaskvuse taastamine, endometrioidsete kahjustuste ekstsisioon, munasarjatsüstide eemaldamine, konservatiivne müomektoomia) ilma liimimisprotsessi edasise arendamiseta. Hüsteroskoopiat võib teha üksi või koos laparoskoopiaga, et selgitada endomeetriumi seisundit ja selle biopsiat nägemise kontrolli all.

Joonis 1. Emakasisese patoloogia hüsteroskoopiline diagnostika ja ravi (skeem)

Emakasisene operatsioon võimaldab korrigeerida peaaegu kõiki patoloogilisi muutusi emakaõõnes. Emakasisese vaheseina hüsteroresektoskoopiline sisselõige on muutunud selle haiguse ravi kuldstandardiks. Selle põhjust on lihtne mõista: endoskoopilise operatsiooni käigus ei tehta emakaseina dissektsiooni, mistõttu pole edaspidi ka vajadust keisrilõige. Sama kehtib endomeetriumi polüüpide hüsteroskoopilise eemaldamise kohta, submukoossed fibroidid emakas ja emakasisese sünheia dissektsioon. Lisaks on oluline pärast selliseid kirurgilisi sekkumisi oluliselt vähendada naiste haiglas viibimist, rohkemgi kiire taastusravi ja patsientide töövõime taastamine, kosmeetiline efekt.

Varajane taastusravi, mis algab 1-2 päeva pärast operatsiooni, samuti hiline taastusravi, mis kestab 1-6 kuud, tuleks läbi viia Reproduktiiv- ja Pereplaneerimise Keskuses (III etapp). See näeb ette kasutamise ravimteraapia ja muud ravimeetodid. Endoskoopilise kirurgia ja taastusravi tulemuste paralleelne hindamine (kontroll HSG, korduv ja kontrollhüsteroskoopia, hormonaalse sõeluuringu kontroll jm) võimaldab visandada edasisi taktikaid patsientide juhtimiseks. Kui ravi tulemusena rasedust ei toimunud, tuleb patsient suunata IVF-i ja ET-le.

Naiste viljatuse kirurgiline ravi

Endoskoopia on meetod, mis võimaldab täpselt määrata vaagnaelundite patoloogiat, lühendada oluliselt uurimisaega ja viia läbi tuvastatud muutuste vähetraumaatiline korrigeerimine ilma kleepumisprotsessi edasise arendamiseta. Rohkem kui kahekümneaastane kogemus selle kasutamisega naiste viljatuse korral näitab, et regulaarse menstruaalrütmi korral on laparoskoopia näidustatud eranditult kõigile patsientidele, kuna 70–85% neist on erinevad. günekoloogilised haigused. Naistel, kellel on erinevaid vorme rikkumisi reproduktiivfunktsioon laparoskoopia on soovitatav juba uuringu algstaadiumis, kuna see võimaldab õigeaegselt diagnoosida viljatuse peritoneaalseid vorme, endometrioosi "väikesi" vorme, emaka kasvajalaadseid moodustisi ja väikese suurusega munasarju, mida ei ole võimalik samal määral tuvastada. kindlust muude meetoditega.

Mis puudutab endokriinsete häiretega patsiente, siis selles rühmas tuleb laparoskoopia läbi viia pärast 6–12-kuulist ebaõnnestunud hormoonravi, kuna raseduse puudumine nendel perioodidel piisava ravi korral näitab kombineeritud viljatustegurite olemasolu.

Naiste viljatuse laparoskoopia on näidustatud kõigil juhtudel kui viljatuse edasine uurimine ja ravi on võimatu ilma otsene kontroll vaagnaelundid:

  • adhesioonide kahtlus vaagnaõõnes, munajuhade ja sactosalpinxi obstruktsioon (GHA andmed);
  • munasarjade skleropolütsüstoos;
  • munasarjade kasvajataolised moodustised;
  • välissuguelundite endometrioos;
  • müoomi sõlmed;
  • sisemiste suguelundite väärarengud;
  • teadmata päritoluga viljatus;
  • raseduse puudumine hormonaalse stimulatsiooni taustal vähemalt 3-6 tsüklit (ovulatsiooni stimuleerimisel oli võimalik saavutada ovulatsiooniline menstruaaltsükkel);
  • ovulatoorse ja anovulatoorse oligomenorröaga;
  • amenorröaga hüperprolaktineemia taustal;
  • amenorröaga hüperandrogenismi taustal.

Joonis 2. Vaagnaelundite väljendunud liimimisprotsess (skeem)

Joonis 3. Intraoperatiivse kromosalpingoskoopia läbiviimine munajuhade läbilaskvuse kontrollimiseks

Joonis 4. Kromosalpingoskoopia tulemused laparoskoopilise operatsiooni ajal - parem toru on läbitav, vasakpoolne kontrast peatus terminali osakond

Salpingo-ovariolüüs – viljatuse kirurgiline ravi

Joonis 5. Munajuha ampullaarse osa ristikujuline dissektsioon salpingostoomi ajal.

Joonis 6. Munajuha fimbria kõhukelme punkt-endokoagulatsioon, millega kaasneb limaskesta väljapööramine

Joonis 7. Neostoomi servade fikseerimine mikrokirurgiliste õmblustega (skeem)

Joonis 8. Välise endometrioosi fookuste ekstsisioon sakro-emaka sidemete piirkonnas - laparoskoopilise operatsiooni staadium (skeem)

Joonis 10. Vaade polütsüstiliste munasarjade (PCOS) kohta diagnostilise laparoskoopia käigus (skeem)

Joonis 11. Munasarjade diathermocauteriseerimine - laparoskoopilise operatsiooni etapp (skeem)

Preoperatiivne ettevalmistus naiste viljatuse raviks

Preoperatiivne ettevalmistus ei erine teiste günekoloogiliste operatsioonide omast ja sisaldab:

1. Standardne operatsioonieelne läbivaatus: üldine analüüs veri, uriinianalüüs, uurimine põhi biokeemilised parameetrid veri (glükoos, üldvalk, bilirubiin, ALT, AST, uurea, kreatiniin, jääklämmastik), koagulogramm, vereanalüüs HIV-nakkuse tuvastamiseks, Wassermanni reaktsioon, veregrupp ja Rh-faktor, EKG, fluoroskoopia (graafika) rind, terapeudi ja anestesioloogi läbivaatus, vaagnaelundite ultraheliuuring, tupeuuring.

2. Soolestiku ettevalmistamine (puhastav klistiir operatsioonieelsel päeval ja päeval).

3. Rahustite määramine operatsiooni eelõhtul.

Munajuhade-kõhukelme viljatuse kirurgiline ravi

30-85% juhtudest on viljatuse peamiseks põhjuseks munajuhade patoloogia, sageli põletikulise päritoluga. Esimest korda ilmus kodumaises kirjanduses mõiste "viljatuse kõhukelme vorm" M.N. Pobedinsky (1949). See viljatuse vorm on tingitud kirurgilistest sekkumistest vaagnaelunditesse (18-35%), komplitseeritud sünnitusest (15-18%), emakasisest sekkumisest (53-63%), emaka lisandite põletikulistest haigustest (23-85%). ). 20-25% naistest avastatakse põletikulised muutused suguelundites pärast nakatunud aborte, sünnitust ja spontaanseid raseduse katkemisi. Otsesed muutused munajuhades vähenevad täieliku või osalise obstruktsioonini, mis on tingitud epiteeli ja lihaste kihid selle seinad, kleepuvad peritubaalsed protsessid, kontraktiilse funktsiooni rikkumised. See põhjustab raskusi või võimatust munaraku tajumisel, selle transportimisel emakasse, aga ka mõningaid selle arenguetappe munajuha läbimise ajal. Peritoneaalse viljatuse korral (9,2-34%) munajuhade läbilaskvus ei muutu, kuid adhesioonide või vaagnaelundite topograafiat rikkuvate adhesioonide esinemine võib samuti ära hoida füsioloogilised protsessid kontseptsioon. Munajuhade funktsionaalse aktiivsuse rikkumine nende anatoomilise läbilaskvusega esineb 76% naistest. Liimimisprotsessi raskusastme hindamiseks vaagnas kasutatakse Hullka klassifikatsiooni.

Viimastel aastatel on sugulisel teel levivate haiguste (STD) arv hüppeliselt kasvanud. Üksikasjalikul uurimisel paarid selle viljatusfaktoriga partnerite suguelundite kõrge infektsioon klamüüdia (38-56%), ureaplasma (25,8%), mükoplasma (8,6-25,4%), herpes simplex viiruse (4,9%), gardnerella (3,7%) %), gonokokid (44-64%). 17,2% -l esineb segatüüpi klamüüdia-ureaplasma infektsioon.

olulist rolli naiste munajuhade-kõhukelme viljatuse esinemisel mängib rolli välissuguelundite endometrioos, mis moodustab 20-50%. Selle haiguse esinemissageduse suurenemise tendentsi võib seletada paranenud diagnoosiga, samuti stressist ja muudest ebasoodsatest teguritest põhjustatud immuunfooni vähenemisega. Enamik tõenäoline põhjus Endometrioosi vähenenud rasestumisvõime on vaagnaelundite anatoomilised defektid, sealhulgas munajuhade-munasarjade, kõhukelme adhesioonid, munajuhade deformatsioon, mis häirib munaraku püüdmist ning sugurakkude ja embrüo transportimist emakasse. Selle patoloogiaga seotud östrogeeniretseptorite arvu vähenemine, progesterooni retseptorite üldarvu muutus ja nende suhte muutumine nendel naistel võib põhjustada nende moodustumist. patoloogilised protsessid hormonaalselt sõltuvates organites. Märkimisväärsed nihked hüpofüüsi sugusteroidide ja gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni dünaamikas ilmnevad ovulatsiooni ja endokriinsete funktsioonide häiretena. Menstruaaltsükli 1. ja 2. faasis suureneb basaalsekretsioon koos luteiniseeriva hormooni ja folliikuleid stimuleeriva hormooni täiendava vabanemisega vereringesse, mille väärtus mõnel juhul ületab ovulatsiooni haripunkti. Teisteks endokriinseteks viljatuse teguriteks endometrioosi puhul peetakse anovulatsiooni, ovulatsioonita folliikuli luteiniseerumissündroomi, tsükli luteaalfaasi lühenemist, endometrioosi kombinatsiooni galaktorröaga jne suhtelise või absoluutse hüperöstrogeneemia taustal.

Peritoneaalvedeliku muutused võivad olla täiendavaks teguriks generatiivse funktsiooni rikkumisel. Prostaglandiinide (F2α) taseme ja peritoneaalsete immuunfaktorite aktiivsuse tõus toob kaasa viljatuse ja nn endometrioosi väikevormide väljakujunemise. Peritoneaalvedelik endometrioosis sisaldab suurenenud summa gamma-interferooni tootvaid T-rakke ja aktiveerivaid makrofaage, mis takistab paljunemisprotsessid. Endometrioosihaigete kõhukelmevedelik avaldab in vitro spermatosoididele kahjulikku mõju, vähendades liikuvate spermatosoidide arvu 15,4%-ni, vähendades nende liikumiskiirust 8 mikroni/sek. Peritoneaalvedeliku lümfokiinid ja monokiinid avaldavad pärssivat toimet paljunemisprotsessidele (sperma liikuvus, munaraku viljastumine, embrüo implantatsioon ja areng, trofoblastide proliferatsioon).

Munajuhade-kõhukelme viljatuse kirurgiline korrigeerimine tuleks läbi viia menstruaaltsükli 1. faasis, et tagada optimaalsed tingimused kudede taastumiseks ja võimalus rehabilitatsioonimeetmed. Enne kontrastaine (indogokarmiin, metüleensinise lahus) lisamist uuritakse torusid ning seejärel jälgitakse kontrastaine liikumist läbi toru ja selle ilmumist fimbriatest.

Enne munajuhadega seotud mis tahes kirurgilise manipuleerimise katsetamist on soovitav (kui see on tehniliselt võimalik) läbi viia tuboskoopia, et hinnata endosalpinksi seisundit, teha kindlaks selle voltimise kahjustuse aste, millel on suur prognostiline väärtus. Püüab taastada munajuha läbilaskvust halb seisukord selle limaskest ei anna positiivset mõju, on nende patsientide ravimeetodiks valitud kehaväline viljastamine.

Operatsiooni eesmärk on taastada normaalsed topograafilised suhted munajuha ja munasarja ümber olevate adhesioonide lahkamisega, mis neid üksteisest isoleerivad. Salpingo-ovariolüüs tehakse kas iseseisva operatsioonina või munajuhade operatsiooni ettevalmistava etapina. Munajuha (munasarja) võetakse üles atraumaatiliste tangidega ja nihutatakse nii palju ülespoole kui võimalik. Adhesioonid lõigatakse endokääridega lahti pärast nende esialgset koagulatsiooni. Karedad adhesioonid pärast dissektsiooni lõigatakse välja ja eemaldatakse kõhuõõnest. Pärast munajuha täielikku vabanemist adhesioonidest teostatakse munasarjade kogu ulatuses. Munasarjade tootmisel on hädavajalik tõsta munasarja üles ja uurida selle pinda, mis on suunatud laia emaka sideme poole, kuna adhesioonid võivad seal sageli lokaliseerida.

Fimbriolis - viljatuse kirurgiline ravi

Tehke munajuha fimbria fimoosiga. Säilitades munajuha tiheda täitumise, toodavad endoskäärid järk-järgult dissektsiooni mööda radiaalseid arme ja tähekujulise armi keskosa. Pärast seda sisestatakse toru luumenisse suletud olekus atraumaatilised tangid, oksad avatakse 2,5-3 cm laiuseks ja eemaldatakse selles asendis. Protseduuri tehakse 2-3 korda.

Salpingostoomia - viljatuse kirurgiline ravi

Toodetud ampullis oleva toru ummistusega. Ampull kinnitatakse kahe klambri vahele (metüleensinise lahusega tiheda täitmise taustal). Endoskäärid lõikavad munajuha suletud ampullaarse osa risti. Fimbriaosa servad pööratakse välja 1–1,5 cm kaugusel ja fimbriaosa kõhukelme täpse endokoagulatsiooniga 0,5–0,7 cm kaugusel toru suudme servast piki selle perimeetrit vastavalt Broy meetodile kinnitatakse need soovitud asendisse. Endokoagulatsiooni tulemusena vähenevad toruseina välimised kihid, stoomi servad pöörduvad väljapoole, mis takistab nende kokkukleepumist operatsioonijärgsel perioodil.

Salpingoneostoomia

See operatsioon hõlmab uue kunstliku ava loomist munajuha ampulli. Operatsioon tehakse siis, kui fimbriaalses piirkonnas ei ole võimalik munajuha luumenit avada. Pärast toru täitmist metüleensinisega mesosalpinxi vastasküljest seina väidetava dissektsiooni kohas tehakse lineaarne endokoagulatsioon punktkoagulaatoriga 2-3 cm kaugusel mööda ampulli, millele järgneb luumeni avamine. . Neostoomi servad pööratakse mõlemalt poolt 0,5-1,0 cm piki sisselõiget, kehasisese sõlme sidumise tehnikaga tehakse 2 õmblust.

Pärast tsükli 1. faasis tehtud operatsiooni on soovitav rasedus lahendada järgmises tsüklis.

Salpingektoomia

Põletikuliste protsesside tõttu muutunud munajuha eemaldamine, mis ei ole selle funktsiooni taastamise seisukohalt paljutõotav, on näidustatud kroonilise salpingiidi korral, mis ei allu konservatiivsele ravile (eriti hüdrosalpinkside olemasolul) ja võib olla ka ettevalmistav samm järgnev in vitro viljastamine. Seda operatsiooni soovitavad tavaliselt viljakusarstid.

endometrioos ja viljatus

Välise endometrioosi ja viljatusega sisseVõimalikud on järgmist tüüpi operatsioonid: koldete ekstsisioon, endometrioidsete munasarjatsüstide enukleatsioon, kaasuvate haiguste esinemisega seotud operatsioonid. Kuna endometrioosi invasiooni sügavust ei ole alati võimalik selle visuaalsete ilmingute järgi kindlaks teha, eelistavad juhtivad günekoloogid endometrioidsete heterotoopiate väljalõikamist, mis võimaldab kontrollida nende radikaalset eemaldamist.

See kehtib eriti retrotservikaalse endometrioosi kohta. Operatsiooni maht sõltub sel juhul leviku astmest, infiltratiivsest kasvust, pärasoole seina kaasamisest protsessi, sigmakäärsool, rektovaginaalne vahesein. I ja II leviku staadiumis, kui endometriootilised kahjustused paiknevad rektovaginaalses koes, on reeglina võimalik endometrioosi tervete kudede seest välja lõigata. Osaliselt lõigati välja sakraalse emaka sidemete ja pärasoole seroosse katte protsessis osalemisel sidemete aparaat ja pärasoole seroos.

Rektaalse tservikaalse endometrioosi korral koos rektaalse limaskesta haaratusega, mille kudede infiltratsioon ulatub vaagna seinteni, tehakse soolestiku osa resektsioon. Endometrioidsete munasarjatsüstide korral resekteeritakse tsüst tervete kudede seest endometrioidse tsüsti kapsli koorimisega ja tsüstipõhja täiendava raviga bipolaarse koagulaatoriga.

Tuleb märkida, et selle patsientide rühma ravi tuleks kombineerida (endoskoopiline kirurgia ja hormoonravi), kuna reproduktiivfunktsiooni taastamise tulemused suurenevad peaaegu kolm korda.

Munasarjade skleropolütsüstoosi kirurgilised sekkumised

Polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) - patoloogiline seisund mis tuleneb gonadoliberiini tootmise füsioloogilise rütmi rikkumisest. Luliberiini emissiooni sageduse ja amplituudi suurenemine toob kaasa LH sekretsiooni suurenemise ning FSH impulsside sageduse ja amplituudi vähenemise, mis reguleerib steroidogeneesi munasarjades. Nende kontsentratsiooni muutus toob kaasa androgeenide hulga suurenemise.

PCOS-i diagnostilised kriteeriumid on: kahepoolne munasarjade suurenemine, sile, paksenenud valkjashall kapsel, millel on erineva raskusastmega veresoonte muster, kollase sisuga subkapsulaarsed tsüstid ja vaba kõhukelme vedeliku puudumine. Munasarjade biopsia proovide histoloogia näitab albugiine paksenemist koos paljude tsüstiliste folliikulite esinemisega atresia erinevates staadiumides, mõnel juhul leitakse sidekoe mitmekordse vohamise taustal üksikuid folliikuleid.

Munasarjade diatermokauteriseerimine

Munasarjakoe radiaalne dissektsioon kuni väravani 1 cm sügavusele koguses 6-8, kasutades folliikulite läbipaistvuse kohtades endokonksu.

Kokkupuutekohast valatakse follikulaarne vedelik ja operatsiooni lõpuks vähendatakse munasarja normaalsed suurused.

Uuringud on näidanud, et erinevate endoskoopilised tehnikad PCOS-i ravis ei erine oluliselt. Meetodi valik sõltub operatsioonisaali varustusest ja instrumentidest ning kirurgi pühendumisest teatud tüüpi operatsioonile.

Tõhusus PCOS-i ravi hinnatakse kahe kriteeriumi järgi: menstruaaltsükli taastamine ja raseduse algus. Pärast operatsiooni tuleb patsiente jälgida 3-4 kuud. Kirurgilise sekkumise mõju puudumisel regulaarse menstruaaltsükli taastamiseks ja raseduse alguseks viiakse läbi ovulatsiooni esilekutsumine. Viljakuse taastumise protsent on selgelt korrelatsioonis haiguse kestusega: mida varem kirurgilist ravi tehakse, seda suurem on rasestumise protsent.

Juhtivate kliinikute kogemused tõestavad usaldusväärselt, et meetod on valitud kirurgiline korrektsioon munajuhade-kõhukelme viljatus ja polütsüstilised munasarjad on laparoskoopia. Minimaalselt invasiivse kirurgia kaasaegne areng võimaldab kõiki vaagnaelundite operatsioone teha varakult laparoskoopilise juurdepääsu teel, mis on optimaalne viljaka funktsiooni taastamiseks. Selle juurdepääsu vaieldamatud eelised võimaldavad rääkida naise täiesti uuest elukvaliteedist operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil.

Iga päev vastan teie kirjadele mitu tundi.

Saates mulle küsimusega kirja, võite olla kindel, et uurin hoolikalt teie olukorda ja vajadusel nõuan täiendavaid meditsiinilisi dokumente.

Tohutu kliiniline kogemus ja kümned tuhanded edukad operatsioonid aitavad mul mõista teie probleemi ka eemalt. Paljud patsiendid nõuavad kirurgiline hooldus ja õigesti valitud konservatiivne ravi samal ajal kui teised vajavad kiire operatsioon. Mõlemal juhul toon välja tegevustaktika ja vajadusel soovitan lõiku täiendavad uuringud või erakorraline haiglaravi. Oluline on meeles pidada, et mõned patsiendid vajavad edukaks operatsiooniks eelnevat kaasuvate haiguste ravi ja korralikku operatsioonieelset ettevalmistust.

Kirjas märkige kindlasti (!) vanus, peamised kaebused, elukoht, kontakttelefon ja e-posti aadress otsesuhtluseks.

Et saaksin kõikidele teie küsimustele üksikasjalikult vastata, palun saatke koos taotlusega ultraheli, CT, MRI ja teiste spetsialistide konsultatsioonide skaneeritud järeldused. Pärast teie juhtumiga tutvumist saadan teile kas üksikasjaliku vastuse või lisaküsimustega kirja. Igal juhul püüan teid aidata ja õigustada teie usaldust, mis on minu jaoks kõrgeim väärtus.

Lugupidamisega,

kirurg Konstantin Puchkov

Munajuhade viljatust põhjustavad munajuhade anatoomilised ja funktsionaalsed häired, kõhukelme – kleepumisprotsess vaagnapiirkonnas. Nende sagedase kombineerimise tõttu samadel patsientidel nimetatakse seda naiste viljatuse vormi sageli ühe terminiga - munajuhade-peritoneaalne viljatus (TPB). TPB moodustab 20–30% kõigist naiste viljatuse juhtudest.

* Munajuhade ja munajuhade-kõhukelme viljatuse vormid

munajuhade viljatus- esineb munajuhade puudumisel või obstruktsioonil või nende funktsionaalsel patoloogial - munajuhade kontraktiilse aktiivsuse rikkumine (koordinatsioonihäired, hüpo- ja hüpertoonilisus).
Etioloogia: suguelundite põletikulised protsessid; kirurgilised sekkumised kõhuõõne ja väikese vaagna organitesse (müomektoomia, munasarjade resektsioon, munajuhade ligeerimine); sünnitusjärgsed tüsistused(põletikuline ja traumaatiline); väline endometrioos; suguelundite infektsioonid (klamüüdia, gonorröa, mükoplasma, trichomonas (herpeetiline, tsütomegaloviirus jne).

Kõige sagedamini on munajuhade orgaaniline obstruktsioon põhjustatud sugulisel teel levivatest infektsioonidest. Urogenitaalne klamüüdia põhjustab torudes põletikulist protsessi ja viib nende ummistumiseni, millega kaasneb fimbriate hävimine ja hüdrosalpinksi areng ning põletikuline reaktsioon torude ümber viib nende liikuvuse vähenemiseni, mis takistab normaalset haaramist. ja muna edenemine. Neisseria gonorrhoeae põhjustab adhesiivse protsessi arengut ja adhesioonide ilmnemist vaagnas. Mükoplasmadel on ajutine võime rakkudele adsorbeeruda, kinnituda spermatosoidi pea või keskosa külge, muutes selle liikuvust. Ureaplasma võib kandjate - spermatosoidide - abil tungida reproduktiivsüsteemi ülemistesse osadesse, põhjustada torude ahenemist või hävitamist; need patogeenid kinnituvad ripsepiteeli rakkudele, avaldavad sellele mürgist mõju, häirides munaraku edasiliikumist emakaõõnde; ureaplasmad vähendavad ka spermatosoidide liikuvust, pärsivad nende tungimist munarakku. Viirused põhjustavad kohaliku immuunsuse nõrgenemist, aktiveerides vahelduva infektsiooni.

Peritoneaalne viljatus- see on viljatus, mis on tingitud adhesioonidest emaka lisandite piirkonnas. Peritoneaalse viljatuse esinemissagedus on 40% kõigist naiste viljatuse juhtudest. Viljatuse peritoneaalne vorm tekib sisemiste suguelundite põletikuliste haiguste, kirurgiliste sekkumiste ja välise endometrioosi tagajärjel.

Samal ajal täheldatakse torudes morfoloogilisi muutusi: nende seinte skleroosikolded, mis vahelduvad difuusse lümfotsüütilise infiltratsiooni fookustega; krooniline vaskuliit, lihaskiudude katkemine, kapillaaride vähenemine, arterioskleroos, veenilaiendid venule; täheldatakse düstroofilisi muutusi närvikiud, toru valendiku deformatsioon koos mikrotsüstide, divertikulite moodustumisega, lubjasoolade ladestumine munajuhade limaskestale.

Endometrioosi põdevatel patsientidel koos munasarjade oogeneesi patoloogiaga ja degeneratiivsete munarakkude tuvastamisega tekivad sugurakkude ja embrüo jaoks ebasoodsad intraperitoneaalsed tingimused. Endometrioosi kõhukelmevedelik sisaldab suurenenud arvu interferooni γ tootvaid T-rakke ja aktiveeritud makrofaage, mis häirib paljunemisprotsesse. Endometrioosi korral on häiritud munaraku haaramine munajuha poolt vahetult pärast ovulatsiooni ning sugurakkude ja embrüo transport munajuha kaudu; see on tingitud muutustest torude funktsionaalses aktiivsuses, mis on tingitud prostaglandiini F2a hüperproduktsioonist endometrioidsete fookuste poolt. Endometrioosi viljatus võib olla primaarne ja sekundaarne, nii anovulatsiooni ja kollaskeha puudulikkuse kui ka normaalse kahefaasilise tsükli korral.

Peritoneaalse endometrioosi ja viljatusega patsientidel leiti endomeetriumi epiteliotsüütidel hilises sekretoorses faasis arvukalt villi ja ripsmeid. Mikrovilloosse katte säilimine peegeldab endomeetriumi sekretoorse transformatsiooni puudulikkust, mis on tingitud selle haiguse luteaalfaasi puudulikkusest. Sekretoorse transformatsiooni rikkumine ja sellega seotud endomeetriumi epiteelirakkude mikroreljeefi deformatsioon endometrioosi korral võib põhjustada raseduse katkemist või viljatust. Mikrovillid ja ripsmed on takistuseks viljastatud munaraku täielikule nidumisele emakaõõnes, mis viib raseduse varajase katkemiseni.

Munajuhade funktsionaalne patoloogia tekib siis, kui:

♦ psühho-emotsionaalne ebastabiilsus;
♦ krooniline stress;
♦ muutused suguhormoonide sünteesis (eriti nende vahekorras), neerupealiste koore ja sümpaatilise-neerupealise süsteemi funktsioonide häired, hüperandrogenism;
♦ prostaglandiinide sünteesi vähenemine;
♦ prostatsükliini ja tromboksaani metabolismi kiirenemine;
♦ põletikulised protsessid ja operatsioonid vaagnaelunditel.

tuubi ja kõhukelme viljatuse ETIOLOOGIA JA PATogenees

Munajuhade obstruktsiooni põhjuseks võivad olla nii nende funktsionaalsed häired kui ka orgaanilised kahjustused. Munajuhade funktsionaalsed häired hõlmavad nende kontraktiilset aktiivsust (hüpertoonsus, hüpotoonilisus, koordinatsioonihäired) ilma ilmsete anatoomiliste ja morfoloogiliste muutusteta.

Munajuhade orgaanilistel kahjustustel on visuaalselt tuvastatavad tunnused ja neid iseloomustab obstruktsioon adhesioonide taustal, torsioon, ligeerimine (DHS-iga), kokkusurumine patoloogiliste moodustiste poolt jne.

See põhjustab munajuhade talitlushäireid:

  • hormonaalne tasakaalutus (eriti naissuguhormoonide sünteesi rikkumise ja erineva päritoluga hüperandrogenismi taustal);
  • püsivad kõrvalekalded sümpatoadrenaalses süsteemis, mis on põhjustatud viljatusest tingitud kroonilisest psühholoogilisest stressist;
  • bioloogiliselt aktiivsete ainete (prostaglandiinid, tromboksaan A2, IL jne) lokaalne kogunemine, mis moodustub intensiivselt krooniliste põletikuliste protsesside käigus emakas ja lisandites, mis on põhjustatud püsivast infektsioonist või endometrioosi protsessist.

Munajuhade orgaaniliste kahjustuste ja kõhukelme viljatuse põhjused on reeglina ülekantud PID, kirurgilised sekkumised emakasse, lisanditesse, sooltesse (sh apendektoomia), invasiivsed diagnostilised ja raviprotseduurid (HSG, tsümopertubatsioon, hüdrotubatsioon, diagnostiline kuretaaž), põletikulised ja traumaatilised tüsistused pärast aborti ja sünnitust, rasked vormid välissuguelundite endometrioos.

SOUNDI JA KÕHJALAVILJATUDUSE DIAGNOOS

TPB diagnoosimisel loeb ennekõike anamnees: STI-de ja krooniliste suguelundite põletikuliste haiguste näidustus, vaagnaelundite kirurgilised sekkumised, abordijärgse, sünnitusjärgse, operatsioonijärgse perioodi tunnused, vaagnavalu sündroomi, algomenorröa, põletikuliste urogenitaalsete haiguste esinemine partneril.

TPB-d võivad kahtlustada ka endokriinse viljatusega patsiendid, kes ei taasta loomulikku viljakust 1 aasta jooksul pärast adekvaatselt valitud hormoonravi alustamist. Günekoloogilisel läbivaatusel annavad TPB-st tunnistust kleepumisprotsessi tunnused: liikumispiirangud ja emaka asendi muutus, tupevõlvide lühenemine.

Munajuhade-peritoneaalse viljatuse ja selle põhjuste diagnoosimiseks kasutatakse kliinilist ja anamnestilist meetodit, STI-de põhjustaja tuvastamist, hüsterosalpingograafiat, laparoskoopiat ja salpingoskoopiat.

Diagnostiline laparoskoopia on uuringute viimane etapp, mis lõpuks selgitab TPB olemasolu / puudumist. See viiakse läbi veatult, kui kahtlustatakse TPB-d ja endometrioosi, sõltumata HSG tulemustest (kui selline uuring tehti). Endokriinse (anovulatoorse) viljatusega patsientidele määratakse pärast 6–12-kuulist hormoonravi ka diagnostilist laparoskoopiat, mis tagab ovulatsiooni taastumise, kuid ei vii viljatuse ülesaamiseni. Lisaks kasutatakse diagnostilist laparoskoopiat ka patsientidel, kellel on esialgne diagnoos ebaselge põhjusega viljatus, mille põhjust ei saa esmasel polikliinikuuuringul kahtlustada.

SOUNDIDE JA KÕHJALAVIJATUDUSE RAVI

Munajuhade-kõhukelme viljatuse ravi viiakse läbi konservatiivselt ja kirurgiliselt.

* Munajuhade-kõhukelme viljatuse konservatiivne ravi

1. STI avastamisel viiakse läbi kompleksne etiopatogeneetiline ravi, mille eesmärk on kõrvaldada vaagnaelundite põletikulist protsessi põhjustanud patogeen.

2. Immunoteraapia (rakendus), sest emaka lisandite krooniliste põletikuliste protsesside korral suur tähtsus on immunoloogilised häired.

3. Lahendusteraapia, sh biostimulantide, ensüümide (wobensüüm, serta, lidaas, trüpsiin, ronidaas jne), glükokortikoidide üldine ja lokaalne (tampoonid, hüdrotubatsioon) kasutamine.
Omamoodi lokaalse ravina kasutatakse hüdrotubatsioone ensüümide, antibakteriaalsete ainete, hüdrokortisooniga. Kahjuks on kliiniline kogemus näidanud nii selle munajuhade viljatuse ravimeetodi ebapiisavat efektiivsust kui ka tüsistuste sagedast esinemist (põletikuliste protsesside ägenemine, hüdrosalpinksid, endosalpinksi rakkude struktuuri ja funktsiooni häired ning toru võime vähenemine munaraku peristaltilisele liikumisele).

4. Füsioteraapia munajuhade-kõhukelme viljatuse korral.

1. Meditsiiniline elektroforees, kasutades I, Mg, Ca sooli, ensüümpreparaate ja biogeensed stimulandid, iga päev, nr 10-15.

2. Vaagnaelundite ultrafonoforees. Kontaktkeskkonnana kasutatakse lidaasi, hüaluronidaasi, terrilitiini, E-vitamiini 2-10% õlilahuse, ihtiooli, indometatsiini, naftalani, heparoidi, hepariini, troksevasiini salvi, 1% kaaliumjodiidi glütseriini preparaate. mõjutada madalamad divisjonid kõht, igapäevane, nr 15.

Vaginaalse elektroodi juuresolekul toimivad nad läbi tagumiste või külgmiste võlvide, olenevalt liimimisprotsessi valdavast lokaliseerimisest.

3. Emaka ja lisandite elektriline stimulatsioon - tupe elektrood (katood) sisestatakse peeglitesse tagumine fornix vagiina, teine ​​(anood) - pindalaga 150 cm2 asetatakse ristluule. Kasutatakse ristkülikukujulisi monopolaarseid impulsse, sagedus 12,5 Hz 5-6 minutit, iga päev nr 10-12, alates 5-7 päevast MC.

4. Munajuhade-peritoneaalse viljatuse EHF-ravi alustatakse 1 kuu pärast. pärast kirurgilist ravi 5-7 päeva MC. 3 korda päevas 2-tunniste pausidega, 30 protseduuri kuuri kohta. See parandab hemodünaamikat väikese vaagna vaskulaarses basseinis.

5. Günekoloogiline niisutamine- kasutada vesiniksulfiidi-, arseeni-, radooni- või lämmastiku-, räni-, vähemineraliseeritud mineraalvett; Ґ = 37-38 °С, 10-15 min, ülepäeviti, nr 12.

6. Günekoloogilist massaaži kasutatakse igapäevaselt, nr 20-40 (lisa 5).

7. Muda aplikatsioonid "päästiku" tsoonil, t° = 38-40 °С; tupe muda tampoonid (39-42 °C), 30-40 min, ülepäeviti või 2 päeva järjest pausiga 3. päeval, nr 10-15.

8. Kõhu-tupe vibratsioonmassaaž - tõhustab kudede ainevahetust, suurendab rakumembraanide läbilaskvust ja parandab difusiooniprotsesse, mis parandab verevoolu ja lümfisüsteemi äravoolu, kudede trofismi, takistab adhesiivsete protsesside teket, viib varem tekkinud adhesioonide purunemiseni. Protseduurid viiakse läbi iga päev, 10-12 protseduurist koosnev kuur.

Munajuhade-kõhukelme viljatuse kirurgiline ravi

Munajuhade-peritoneaalse viljatuse kirurgilise ravi meetodid on konservatiivsest ravist tõhusamad ja hõlmavad: laparoskoopiat, mikrokirurgilisi operatsioone ja selektiivset salpingograafiat koos munajuhade transkateetri rekanaliseerimisega.

Laparoskoopial on eelis teiste viljatuse kirurgilise ravi meetodite ees, kuna see võimaldab mitte ainult diagnoosida munajuhade ummistuse fakti ja põhjust (uuringu ja kromosalpingoskoopiaga), vaid ka koheselt taastada nende läbilaskvus (salpingolüüs, salpingostoomia jne). .).

TPB ravis kasutatakse nii operatiivset laparoskoopiat (mida operatsioonijärgsel perioodil täiendatakse taastava ravi ja ovulatsiooni stimulantidega) kui ka IVF-i.

Laparoskoopilise rekonstruktiivse plastilise kirurgia eesmärk on taastada munajuhade anatoomiline läbilaskvus, neid võib määrata TPB-ga patsientidele, kellel ei ole kirurgilise ravi vastunäidustusi. IVF-i kasutatakse kas siis, kui on algselt kindlaks tehtud, et rekonstrueeriva plastilise kirurgia teostamiseks ei ole perspektiivi (patsientidel, kellel puuduvad munajuhad või nende anatoomilised muutused on sügavad), või pärast endokirurgia abil TPB ületamise ebaefektiivsust.

Olenevalt laparoskoopilise rekonstruktiivse plastilise kirurgia käigus ilmnenud patoloogiliste muutuste iseloomust vabanevad munajuhad neid kokkupressivatest adhesioonidest (salpingolüüs), taastatakse munajuha lehtri sissepääs (fimbrioplastika) või tekib uus auk. toru kinnikasvanud ampullaarses osas (salpingostoomia). Peritoneaalse viljatuse korral eraldatakse adhesioonid ja koaguleeritakse. Paralleelselt laparoskoopiaga elimineeritakse tuvastatav kaasuv kirurgiline patoloogia (endometrioidsed heterotoopiad, subseroossed ja intramuraalsed fibroidid, munasarjade retentsiooni moodustised).

Mikrokirurgilised operatsioonid:

1. Fimbrüolüüs - toru fimbriate vabastamine adhesioonidest.
2. Salpingolüüs - adhesioonide eraldamine torude ümber, murdude, kumeruse kõrvaldamine.
3. Salpingostomatoplastika - torusse uue augu tekitamine suletud ampullaarse otsaga.
4. Salpingosalpingoanastomoos - toru osa resektsioon, millele järgneb ots-otsa ühendamine.
5. Toru siirdamine emakasse koos obstruktsiooniga interstitsiaalses osas.

TPB kirurgilise ravi vastunäidustused loomuliku viljakuse taastamiseks:

  • vanus üle 35 aasta, viljatuse kestus üle 10 aasta;
  • ägedad ja alaägedad põletikulised haigused;
  • endometrioos III-IV aste AFS klassifikatsiooni järgi;
  • adhesiivne protsess väikeses vaagnas III-IV aste vastavalt Hulka klassifikatsioonile;
  • varem üle kantud taastav plastiline kirurgia munajuhadel;
  • sisemiste suguelundite tuberkuloos.

*Mikrokirurgiliste operatsioonide vastunäidustused:

1. Absoluutne:
verejooks suguelunditest;
aktiivne põletikuline protsess;
hiljutised operatsioonid suguelunditel;
suguelundite tuberkuloos.

2. Suhteline:
patsiendi vanus on üle 35 aasta;
munajuhade viljatuse kestus üle 5 aasta;
emaka lisandite põletikuliste protsesside sagedased ägenemised ja eelmise aasta jooksul üle kantud äge põletikuline protsess;
suurte hüdrosalpinkside olemasolu;
väljendunud liimimisprotsess väikeses vaagnas;
emaka väärarengud;
emakasisesed neoplasmid.

Seoses salpingostoomia kasutamise otstarbekusega hüdrosalpinksi juuresolekul ei ole ühest seisukohta. Arvatakse, et toru rekonstrueerimine hüdrosalpinksiga on mõttekas ainult siis, kui see väikesed suurused(alla 25 mm), väljendunud adhesioonide puudumine lisandite piirkonnas ja fimbria olemasolul.

Munajuhade kahjustusega istmilistes ja interstitsiaalsetes sektsioonides, samuti absoluutse kahjustusega munajuhade viljatus(munajuhade puudumisel, sisesuguelundite tuberkuloossed kahjustused), on soovitatav IVF. Endoskoopiliste operatsioonide efektiivsuse suurendamiseks võib operatsioonijärgsel perioodil kasutada taastavaid füsioterapeutilisi protseduure lokaalse ja üldise aktiveerimiseks. metaboolsed protsessid, mikrotsirkulatsiooni normaliseerimine, operatsioonijärgse adhesiooni moodustumise vältimine (tsingi ja vase elektroforees, impulss-ultraheli, supratonaalsed sagedusvoolud). Füsioteraapia ravi kestus on 1 kuu. Füsioteraapia perioodil ja 1-2 kuu jooksul pärast selle lõppu on rasestumisvastased vahendid kohustuslikud. Seejärel, kui järgmise 6 kuu jooksul rasedust ei toimu, on soovitatav üle minna ravile, kasutades ovulatsiooni indutseerijaid, mis määratakse 4-6 tsüklina. TPB ravi kogukestus kirurgilise ja konservatiivsed meetodid ei tohiks ületada 2 aastat, pärast mida on jätkuva viljatuse korral soovitatav suunata patsiendid IVF-ile.

*Munajuhade mikrokirurgiliste operatsioonide ebapiisav efektiivsus on seotud sagedase adhesioonide tekkega operatsioonijärgsel perioodil, mis toob kaasa munajuhade obstruktsiooni taastumise.

Selektiivset salpingograafiat koos transkateetri rekanaliseerimisega kasutatakse proksimaalsete munajuhade obstruktiivsete kahjustuste korral harva, kuna kõrgsagedus tüsistused (toru perforatsioon juhiga manipuleerimise ajal, nakkuslikud tüsistused, emakaväline rasedus torude ampullaarsetes osades).

TPB ennetamine

TPB ennetamine seisneb suguelundite põletikuliste haiguste ennetamises ja tõhusas ravis, sünnituse ratsionaalses juhtimises ja sünnitusjärgne periood, taastusmeetmete läbiviimine varases staadiumis pärast günekoloogilisi operatsioone.