Leahy, esimerkki posttraumaattisesta stressihäiriöstä - kognitiivis-käyttäytymismalli. Nykyaikaiset käsitteet PTSD-kehityksestä

PTSD:n jakaminen itsenäiseksi kliiniseksi yksiköksi neuroottisten häiriöiden puitteissa N. L. Bundalon (2008) mukaan osoittaa esiintymisen kolmas vaihe tämän mielenterveyden patologian tutkimuksessa. Siitä lähtien merkittäviä ponnisteluja on suunnattu PTSD:n etiologian, patogeneesin, riskitekijöiden, fenomenologian ja komorbidipatologian tutkimukseen sekä tämän ajankohtaisen hoidon ja kuntoutuksen kehittämiseen sekä lääketieteessä että lääketieteessä. sosiaaliset suhteet Ongelmia. Yleisesti ottaen puhumme kliinis-fenomenologisista, lääketieteellis-organisaatio- ja käsitteellis-patogeneettisistä tutkimusalueista.

Tällä hetkellä on olemassa lukuisia ja joskus ristiriitaisia ​​näkemyksiä ja perustavanlaatuisia lähestymistapoja PTSD:n olemuksen ymmärtämiseen. Samanaikaisesti tämän häiriön kehittymismekanismien tutkimus suoritetaan fysiologisella, psykologisella, fenomenologisella, sosiokulttuurisella ja muilla tasoilla (Pavlova M.S., 1999).

On huomionarvoista, että PTSD:n kehittymisen kannalta osallistuminen katastrofitapahtumaan on nyt välttämätön, mutta ei riittävä ehto. Jos silloin, kun DSM-III (1980) PTSD:n alaluokka otettiin käyttöön "ahdistuneisuushäiriöiden" alla, trauma määriteltiin yksinomaan seuraukseksi ulkoinen vaikutusäärimmäinen luonne, niin tällä hetkellä kriittinen tekijä ei ole "ulkoinen tapahtuma", vaan emotionaalinen reaktio siihen (Reshetnikov M. M., 2006).

Koska tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä yleisesti hyväksyttyä teoreettista käsitettä, joka selittäisi PTSD:n alkamisen ja kehittymisen etiologiaa ja mekanismeja, tähän häiriöön on kehitetty useita käsitteellisiä lähestymistapoja (teoreettisia malleja), joiden joukossa on kaksi pääryhmää (psykologinen ja biologinen) , sekä monimutkaisia ​​(monitekijäisiä) malleja voidaan erottaa.

Vastaanottaja psykologisia malleja psykodynaamisia, kognitiivisia ja psykososiaalisia (Tarabrina N.V., 2001). Etiologisen periaatteen mukaiset psykologisten käsitteiden johtavat ryhmät voidaan systematisoida seuraavasti: "reaktiivinen" (jäännös) stressin malli, jonka johtavia tekijöitä ovat objektiiviset syyt ja neurobiologiset determinantit ja joihin kuuluvat kliiniset, neurobiologiset ja käyttäytymiskäsitteet; "dispositiivinen" malli, joka keskittyy uhrin henkilökohtaisiin ja yksilöllisiin ominaisuuksiin, joka sisältää psykodynaamisia ja eksistentiaalis-humanistisia käsitteitä; ja "vuorovaikutteinen" (personal-environmental) malli, joka ottaa huomioon sekä henkilökohtaiset että tilannemuuttujat. Jälkimmäiseen ryhmään kuuluvat H. Sullivanin ihmissuhdekonsepti, V. N. Myasishchevin "suhdejärjestelmän" käsite ja R. S. Lazaruksen multimodaalinen teoria (Magomed-Eminov M. Sh., 1996).

Joukossa psykodynaamiset mallit Z. Freudin (1998) teorialla on ensiarvoisen tärkeä rooli PTSD:n patogeneesissä. Hän näki traumaattisen neuroosin narsistisena konfliktina, varhaislapsuuden ratkaisemattomien konfliktien uudelleenaktivoitumisena, ja hänen näkemyksensä mukaan järjestys on seuraava: vaikutus - muistot - tuskallinen vaikutus - suoja. Hän luokitteli potilailla esiintyvät häiriöt neuroottisiksi ("traumaattisiksi neuroosiksi"). Z. Freud uskoi, että traumaattisessa neuroosissa on negatiivisia ja positiivisia reaktioita. Edellinen ikään kuin syrjäyttää trauman tukahduttamisella, välttämisellä, fobioilla, kun taas jälkimmäiset päinvastoin muistuttavat siitä muistojen, kuvien ja kiinnittymisen muodossa. Traumaattisen tilanteen Z. Freud ymmärsi psyyken ja kehon avuttomuuden tilanteeksi liian monien vaikutelmien hyökkäyksen edessä sekä ulkoisesta että sisäisestä ympäristöstä. Traumaattisen tilanteen aiheuttamia vaikutelmia ei käsitellä riittävästi henkisesti ja ne painautuvat psyykeen symboloimattomassa muodossa. Myöhemmin heidät tukahdutetaan ja he alkavat toimia psyykessä samalla tavalla. vieras kappale kehossa yhdistäen assosiatiivisesti muihin epämiellyttäviin vaikutelmiin, jotka eivät ole luonteeltaan traumaattisia.

Merkitystä ei kiinnitetty traagiselle tapahtumalle, vaan sen esittämiselle psyykkisessä todellisuudessa. Psykodynaamisen lähestymistavan mukaan trauma johtaa häiriöön symbolisointiprosessissa. Z. Freud piti traumaattista neuroosia narsistisena konfliktina. Hän esitteli ärsykeesteen käsitteen. Voimakkaasta tai pitkäaikaisesta altistumisesta johtuen tämä este tuhoutuu, libidinaalinen energia siirtyy kohteelle itselleen. Traumaan kiinnittäminen on yritys hallita sitä. Tässä mallissa trauman uskotaan olevan mekanismi, joka aktualisoi lasten konflikteja. Tämä malli ei selitä kaikkia posttraumaattisen vasteen oireita, etenkään jatkuvaa trauman välttämistä. Lisäksi kaikki lapsuuden traumat eivät ole ennalta määräävä tekijä PTSD:n kehittymisessä.

Nykyaikaiset psykoanalyytikot kiinnittävät suurta huomiota "jakamisen" käsitteellisen ilmiön analyysiin, joka Z. Freudin ymmärryksessä merkitsi vieraantumista itsestään, tunteiden ja ajattelun erottamista (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001; Zimin V.A., 2001). Uskotaan, että "halkeaminen", joka on seurausta vakavasta lapsuuden traumasta, johtaa tuskallisiin tyhjyyden ja eristyneisyyden tunteisiin, henkilökohtaiseen hämmennykseen ja omaan merkityksettömyyteen. Yhtäältä tämä käsite heijastaa psykotrauman viivästynyttä vaikutusta, toisaalta se osoittaa mahdollisuutta toissijaiseen fantasiakäsittelyyn menneestä kokemuksesta, joka ei ollut täysin integroitunut semanttiseen rakenteeseen kokemisen aikana.

On vahva taipumus harkita dissosiaatio PTSD:n pääasiallisena patogeneettisenä mekanismina (Solovyeva S. L., 2003). Dissosiaatio on tila, jossa kaksi tai useampi henkinen prosessi esiintyy rinnakkain ilman, että ne ovat yhteydessä tai integroituneet. Tätä termiä käytetään kuvaamaan prosessia (tai sen tulosta), jossa yhtenäinen joukko toimia, ajatuksia, asenteita tai tunteita erottuu muusta henkilön persoonallisuudesta ja toimii itsenäisesti. Patologisen dissosiaation pääpiirre on normiin integroituneiden tietoisuuden toimintojen rikkominen, tietoisuus oman egon tai motorisen käyttäytymisen aitoudesta, minkä seurauksena tietty osa nämä toiminnot menetetään. Dissosiaatio on prosessi, jossa tietyt mielentoiminnot, jotka yleensä ovat integroituneet muihin toimintoihin, toimivat jossain määrin eristyksissä tai automaattisesti ja ovat yksilön tietoisen kontrollin ja muistinhakuprosessien ulkopuolella. Useat kirjoittajat viittaavat PTSD:n dissosiatiivisten häiriöiden ryhmään (Tarabrina N.V., 2001).

Muut kirjoittajat, jotka noudattavat psykodynaamista mallia, pitävät persoonallisuuden regressiota suulliseen kehitysvaiheeseen, libido siirtymistä kohteesta "minään", sadomasokististen infantiilien impulssien uudelleen mobilisoitumista, primitiivisten puolustuskeinojen käyttöä (suppressio, kieltäminen, eliminointi), "minän" automatisointi, samaistuminen hyökkääjään, taantuminen "super-I":n arkaaisiin toimintamuotoihin, tuhoisat muutokset "minä"-ideaalissa (Rycroft N., 1995; Kilborn B. , 2001). He uskovat, että nämä mekanismit auttavat vähentämään ahdistusta. Väitetään, että ihmiset kärsivät rajan psykopatologiasta riippuen ahdistuksen muodosta, joka ei liity kastraatioahdistukseen vaan "minän" menettämiseen tai tuhoutumiseen (Porder M., 2001).

PTSD:ssä primitiivisiä psykologisia puolustuskeinoja esiintyy pääasiassa tukahduttamisena (tajuntaisella tasolla), tukahduttamisena (tietoisella tasolla), kieltämisenä (Korolenko Ts. P., 2003). Myös potilaan tunnistaminen hyökkääjästä ja syrjäytyminen kuvataan. Henkisesti traumatisoituneilla henkilöillä, joilla ei ollut PTSD:tä, kirjoittajat löysivät korkeamman tason psykologisia puolustuskeinoja - älyllistymistä, sublimaatiota ja kompensaatiota (Chetverikov D.V., Druzhbina T.G., 2006).

Hätätilanteiden psykopatologisten seurausten patogeneesin ongelmaa tarkastelee N. N. Pukhovsky (2000) klassisen psykoanalyysin ideoiden kehityksen näkökulmasta, pääasiassa S. Radon mukautuvan psykodynamiikan käsitteen puitteissa sekä kulttuuri- ja C. Horneyn neuroosien sosiologinen teoria. Kirjoittajan mukaan voidaan päätellä, että subjektiivinen kokemus hätätilanteista altistaa henkilön aiemmin kertyneen neuroottisuuden toipumiselle ja siten neuroottisen prosessin pahenemiselle. Venäjän kansalaisten nykyaikaisissa etnoskulttuurisissa olosuhteissa hänen tutkimuksensa mukaan hätätilanteiden subjektiivinen kokemus aktualisoi piilevän narsismin, lyhyt aika muodostaa neuroottisen prosessin narsistisen vaiheen, joka edistää metaneuroosien (psykosomaattiset sairaudet, krooninen alkoholismi ja alkoholittomien päihteiden väärinkäyttö, yksilöllinen henkinen rappeutuminen) kiihtynyttä kehittymistä.

Hätätilanteiden psykopatologisten seurausten patogeneesin ongelman tutkiminen antaa meille mahdollisuuden väittää, että ensisijainen (ja sitten pysyvä) egostressi on keskeinen linkki niiden menettelytavoissa. Siksi egostressin rakenteen tunnistaminen ja asianmukainen diagnosointi on psykiatrin (psykoterapeutin) ensisijainen tehtävä hätätilanteiden painopisteessä, ja egostressin hoito ja ehkäisy muodostavat oman katastrofipsykiatrian alansa. Sitäkin tärkeämpää on analysoida neuroottisuuden malleja, joiden torjuminen avaa todellisen tavan ehkäistä metaneurooseja ja parantaa hätätilanteisiin osallistuvien elämänlaatua.

On tunnustettava, että neuroottisuuden ja ihmisten välisen tuhoisuuden tunnistaminen merkitsee N. N. Pukhovskyn (2000) mukaan terapeuttisten ponnistelujen psykoanalyyttistä suuntaa (kiistämättä biologisen stressiterapian merkitystä).

kognitiivisia käsitteitä PTSD:n kehitys juontaa juurensa R. Lazaruksen (1966) stressiteoriaan sekä A. Beckin (1985), P. Langin (1970) töihin. Niin kutsutussa stressin arviointiteoriassaan R. Lazarus antoi tärkeän roolin yksilön kognitiiviselle stressitilanteen arvioinnille. R. Lazarus uskoi, että arviointiprosessi sisältää primaarisen arvioinnin (stressitilanteen arviointi) ja toissijaisen arvioinnin (yksilön arvio hänen omista resursseistaan ​​selviytyessään tietyssä tilanteessa). Tästä riippuen muodostuu yhden tai toisen tyyppinen selviytymisstrategia: ongelmakeskeinen selviytyminen, jolla pyritään selviytymään stressaavasta tilanteesta, ja emotionaalisesti fokusoitunut selviytyminen, jolla pyritään parantamaan tunnetilaa. A. Beck ja G. Emery kuvasivat ensimmäisenä pelkoreaktion kognitiivisen mallin. Tämä malli muodosti PTSD:n kognitiivisten käsitteiden perustan. Tämän mallin mukaan yksilön reaktio pelkotilanteisiin sisältää arvioinnin toisaalta tilanteen vaarallisuudesta ja toisaalta omista resursseista, jotka mahdollistavat sen selviytymisen tai välttämisen. . Tilanteen arviointiprosessi sisältää kognitiivisen kaavion, joka havaitsee sitä vastaavat merkit ja välttää ominaisuudet, jotka eivät sovi siihen. Aiemman kokemuksen ehdollistama pelon kokemuksen malli toteutuu muissa tilanteissa ja saa yksilön etsimään tätä mallia vastaavaa tietoa ja jättämään huomiotta kaiken sille vieraan. Järjestelmän toiminta johtaa viime kädessä tiettyihin motorisiin reaktioihin - jäätymiseen paikoilleen, taisteluun tai pakenemiseen.

P. Lang (1970) ehdotti ahdistuneisuushäiriöiden kognitiivista mallia, josta tuli perusta kognitiivisten toimien teorialle, joka selittää PTSD:n kehittymisen. Psykofysiologisten tutkimusten perusteella osoitettiin, että tietyntyyppinen lihastoiminta vastaa mielikuvituksen kokemusta tietyistä toimista ja tapahtumista. Samalla kuvien sisältö puolestaan ​​vaikuttaa koettavien fysiologisiin reaktioihin. P. Lang tulkitsi nämä tiedot propositionaalisten verkostojen olemassaoloksi, jotka sisältävät tietoa ärsykkeistä, näitä ärsykkeitä vastaavaa semanttista tietoa, tietoa näihin ärsykkeisiin kohdistuvista reaktioista ja tunnereaktioiden ohjelman. P. Langin mukaan ahdistuneisuushäiriöistä kärsivillä henkilöillä on epäadaptiivisia propositionaalisia verkostoja, jotka sisältävät riittämätöntä semanttista tietoa ja riittämätöntä tietoa reaktioista. Tällaisia ​​ehdotusverkostoja kutsuttiin myöhemmin "pelkorakenteiksi".

P. Langin teoriaa kehittäessään K. Chemtob [et al.] (1988) loi niin sanotun kognitiivisen toiminnan teorian selittämään PTSD:n ilmiöitä. Tämä teoria perustuu siihen näkemykseen, että kunkin toiminnan taustalla olevat prosessiverkostot koostuvat lukuisista hierarkkisesti järjestetyistä tasoista, joiden pääelementtejä ovat ns. "solmut" (solmut), jotka ohjaavat toiminnan tiettyjä komponentteja. Alempien tasojen solmut ohjaavat suoria lihasliikkeitä, korkeampien tasojen solmut ovat vastuussa liikkeistä yleensä, korkean tason solmut muodostavat motiiveja, tavoitteita, aikomuksia ja odotuksia.

PTSD:lle on tunnusomaista, että verkossa on niin sanottuja "herätyssolmuja vasteena uhalle", jotka aktivoivat järjestelmän joutuessaan alttiiksi ärsykkeille, jotka muistuttavat jopa vaaraa. Nämä solmut aktivoivat myös vastaavia odotuksia - uskomuksia siitä, että vaarallisen tapahtuman on ehdottomasti tapahduttava. Tämän järjestelmän toiminta johtaa invaasion oireiden ilmaantumiseen, ja nämä puolestaan ​​​​aiheuttavat fysiologisten ja somaattisten reaktioiden ilmaantumista, jotka lisäävät uhan tunnetta (positiivisuuden mekanismi palautetta). Siten jopa heikot uhkaan liittyvät ärsykkeet aktivoivat kognitiivisen piirin, joka saa yksilön keskittymään yksinomaan mahdollisesti vaaralliseen tietoon ja jättämään muut ärsykkeet huomiotta.

PTSD:n vakavuuden ja kognitiivisten tekijöiden välistä suhdetta tutkittaessa havaittiin, että kognitiivis-käyttäytymisteoriat keskittyvät trauman seurauksena tapahtuviin muutoksiin yksilön uskomusjärjestelmässä, arvioinnissa ja ympäröivän maailman käsityksissä. Tässä yhteydessä PTSD:n vakavuus riippuu "turvallisuuden tunteen" puutteesta, koska tällainen yksilö rakentaa elämäkokemuksensa implisiittisen sisäisen rakenteen perusteella, mukaan lukien usko ulkomaailman vihamielisyyteen ja vaarallisuuteen sekä ajatukseen. omasta "minästään" "heikkona ja epäpätevänä" (Padun M.A., Tarabrina N.V., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) kuvaili integratiivista kognitiivista PTSD malli, joka yhdisti PTSD:lle tyypillisen jatkuvasti läsnä olevan uhan tunteen useisiin kognitiivisiin ja käyttäytymiseen liittyviin tekijöihin: trauman ja sen seurausten kognitiiviset arvioinnit; traumaattisen kokemuksen muistamisen erityispiirteet ja tämäntyyppisen muistin ja omaelämäkerrallisten muistojen suhteen luonne; toimintahäiriöiset käyttäytymis- ja kognitiiviset selviytymisstrategiat; mennyt "traumatisoitumisen kokemus" ja alkuperäinen kognitiivinen järjestelmä (perusajatus maailmasta ja omasta persoonasta), joka oli olemassa uhrilla ennen psyykkistä traumaa.

Kuten V. M. Voloshin (2005) huomauttaa, kognitiivisen reaktion teorian luoja R. Janoff-Bulman (1992) väitti, että PTSD on seurausta siitä, että henkilö rikkoo vanhoja ajatuksia ympäröivästä maailmasta ja itsestään traumaattisen kokemuksen vaikutuksesta. . Nämä käsitykset henkilökohtaisesta haavoittumattomuudesta, maailman näkemys merkityksellisenä ja merkityksellisenä, positiivinen näkemys itsestään luovat yksilöllisyyden perustan ja täyttävät hänen elämänsä merkityksellä, ja traumaattinen kokemus tuhoaa ne ja syöksee yksilön pakkomielteisten ajatusten kaaokseen ja muistot, välttämiskäyttäytyminen ja yliherkkyys. R. Janoff-Bulmanin teorian mukaan, koska näillä ihmisillä ei ole käsitystä henkilökohtaisesta haavoittumattomuudesta ja positiivista arviota itsestään, nämä ideat eivät tuhoudu, vaan päinvastoin vahvistuvat traumaattinen kokemus.

E. B. Foa, M. J. Kozak (1986) loi "pelkoverkoston" mallin, joka sisältää ärsykeinformaatiota traumaattisesta tapahtumasta, tietoa kognitiivisista, käyttäytymis- ja fysiologisista reaktioista stressaavaan tapahtumaan sekä tietoa, joka yhdistää nämä ärsykkeet ja vastaukset toisiinsa. Heidän mielestään onnistunut traumanratkaisu edellyttää pelkoverkoston tiedon yhdistämistä olemassa oleviin kokemuksiin. Tällainen assimilaatio määrittää pelkoverkoston tietoisen aktivoinnin sen lopullista muutosta varten. Pelon verkoston muodostumiseen vaikuttaa psykotrauman vakavuus - vakava psykotrauma muodostaa katkenneen ja pirstoutuneen pelkoverkoston, jota on erittäin vaikea omaksua aikaisemman kokemuksen perusteella.

E. W. McCranie (1992) kuvaili "persoonallisuus-tapahtuma"-mallia taistelun PTSD:n puitteissa, jossa he yrittivät yhdistää hypoteeseja "persoonallisuuden ominaisuuksista" ja "epätavallisten tapahtumien ominaisuuksista". Oletuksena oli, että sotaa edeltäneet yksilölliset haavoittuvuuden ominaisuudet ovat PTSD:n riskitekijä, ja mitä vähemmän häiriön oireet ovat vakavia, sitä suurempi vastustuskyky stressiä vastaan. Suhteellisen alhaisella taistelustressillä potilaan isän negatiivinen käyttäytyminen oli yksi potilaan PTSD:n vakavuuden ennustajista.

Traumaattisten tapahtumien uskotaan olevan kognitiivisen mallin puitteissa mahdollisia maailmaa ja itseään koskevien perusajatusten tuhoajia. Patologiset reaktiot stressiin ovat sopeutumattomia reaktioita näiden perusideoiden vamman voittamiseksi. Jälkimmäiset muodostuvat ontogeneesin aikana ja muodostavat "minä"-käsitteen liittyessään turvallisuuden tarpeen tyydyttämiseen. Vakavassa stressitilanteessa "minä"-käsite romahtaa. Vaikka "minä"-käsitteen romahtaminen on stressin epäadaptiivinen seuraus, se voi olla adaptiivinen itsessään, koska se tarjoaa mahdollisuuden "minä"-järjestelmän tehokkaampaan uudelleenjärjestelyyn. Trauman epämukavaan selviytymiseen kuuluu pelon, vihan, vetäytymisen, dissosioitumisen, jatkuvan toimimisen yleistyminen traumasta. Syy trauman epäadaptiiviseen voittamiseen on kognitiivisten järjestelmien joustamattomuudessa, korjaamattomuudessa.

Psyykkisen trauman ihmiseen kohdistuvan vaikutuksen ymmärtämisen kannalta tärkeiksi piirteiksi voidaan erottaa seuraavat (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Kaaviot ovat kognitiivis-emotionaalisia rakenteita, jotka muodostuvat henkilön hankkiessa tietyn kokemuksen, samalla kun ne korostavat järjestelmien emotionaalista kuormitusta.

2. Järjestelmissä voi olla jonkin verran joustavuutta. Jäykät skeemat ovat usein syynä virheellisyyteen, mutta samalla erittäin joustavat skeemat voivat johtaa siihen, että ihmisen kyky noudattaa yhtä tai toista elämäntoimintastrategiaa heikkenee.

3. Skeemien taustalla olevat uskomukset voivat olla vaihtelevassa määrin abstraktio ja globaalisuus. Tämän kriteerin mukaan uskomukset voidaan jakaa kahteen pääryhmään: tiettyihin elämäntilanteisiin liittyvät uskomukset ja itseään ja koko maailmaa koskevat uskomukset. Uskomuksia, joita ihminen on muodostanut itsestään ja koko maailmasta, kutsutaan perususkoiksi. Traumaattinen kokemus vaikuttaa perususkomuksiin.

Hänen kollegansa R. Yanoff-Bulman loi Epsteinin kognitiivis-kokeellisen teorian pohjalta käsitteen perususkomuksista, joka yrittää selittää psyykkisen trauman vaikutusta yksilöön tätä käsitettä käyttäen (Janoff-Bulman R., 1992). Tämän käsitteen mukaan perususkomusten rakenne sisältää yksilön implisiittiset uskomukset ulkomaailman hyväntahtoisuudesta / vihamielisyydestä, sen oikeudenmukaisuudesta sekä käsitykset omasta "minästä". Perususkomus ympäröivän maailman hyväntahtoisuudesta tarkoittaa yksilön uskoa ympäröivään maailmaan "positiivinen - negatiivinen". Perususkomus ympäröivän maailman oikeudenmukaisuudesta heijastaa yksilön näkemyksiä hyvän ja huonon onnen jakautumisen periaatteista. Perususkomus oman "minän" arvosta ja merkityksestä sisältää yksilön käsitykset itsestään rakkauden ja kunnioituksen arvoisena, kunnollisena, moraalin vaatimuksia noudattavana ihmisenä ja heijastaa yksilön uskoa siihen, että hän voi hallita hänelle tapahtuvia tapahtumia. häntä ja toimia siten, että tilanne oli hänen edukseen.

Perususkomusten muodostuminen tapahtuu varhaislapsuudessa vuorovaikutuksessa merkittävän aikuisen kanssa. Lapsen ensivaikutelma maailmasta ja itsestään muodostuu preverbaalisella tasolla. Perususkomukset antavat lapselle turvallisuuden tunteen ja luottamuksen maailmaan ja tulevaisuudessa oman haavoittumattomuuden tunteen.

Aikuisuudessa henkisestä traumasta voimakkaimmin vaikuttavat uskomukset positiivisesta "minä"-kuvasta, ympäröivän maailman hyväntahtoisuudesta sekä "minän" ja ympäröivän maailman reiluista suhteista. Ihminen kohtaa yhdessä yössä ulkomaailman synnyttämän kauhun sekä oman haavoittuvuutensa ja avuttomuutensa: aiemmin vallinnut luottamus omaan turvallisuuteen ja haavoittumattomuuteen muuttuu illuusioksi, joka syöksyy ihmisen hajoamisen tilaan. , jonka voittaminen koostuu perususkomusten palauttamisesta (Janoff-Bulman R., 1998).

Tutkimusten tuloksena (Janoff-Bulman R., 1992) todettiin, että vakavia henkisiä traumoja saaneiden ja traumattomien koehenkilöiden perususkomukset eroavat merkittävästi ja traumaattisilla tapahtumilla on erilainen vaikutus erilaisiin uskomuksiin. R. Janoff-Buhlmannin mukaan monimutkainen traumasta selviytymisprosessi on perususkomusten palauttaminen. Traumasta selviytyminen tarkoittaa "silloiden rakentamista" kahden navan välille: toisessa pylväässä yksilölle miellyttäviä ja perusteettomiksi osoittautuneita rakenteita; toisessa ääripäässä kauhea uhrikokemus, joka sisältää kauhua ja merkityksettömyyttä.

Kognitiivisen arviointimallin kirjoittajat korostavat sen oletuksen tärkeyttä, jonka jokainen meistä tekee maailmasta. Traumaattinen tapahtuma on vaikutus, joka häiritsee käsitystä itsestään ja maailmasta. Tämän käsitteen puitteissa PTSD:tä pidetään sopeutumattomana vastauksena perusperusajatusten rikkomiseen (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Tärkeimmät ajatukset tämän käsitteen mukaan ovat: 1) ajatukset omasta haavoittumattomuudesta; 2) maailman käsitys ymmärrettävänä (ymmärrettävänä); 3) minäkuva positiivisessa valossa. Aikaisemmin Epstein huomautti samankaltaisista asioista: 1) maailma on hyväntahtoinen, on ilon lähde; 2) maailmaa ohjataan; 3) minäkuva arvokkaana ihmisenä. Siten "kognitiivinen arviointimalli" korostaa yksilön maailmaa ja itseään koskevien käsitysten merkitystä. Trauma yleensä häiritsee perususkomuksia; Jos joitain posttraumaattisen vasteen muotoja pidetään normaaleina, PTSD on sopeutumaton vaste perusideoita rikottaessa.

Yleisesti ottaen kognitiivisen mallin puitteissa traumaattisia tapahtumia pidetään mahdollisina perusajatusten tuhoajina maailmasta ja itsestään. Tämän teorian kannattajat pitävät PTSD:tä ulkoisen tiedon valinnan, luokittelun ja tulkinnan näkökulmasta (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Kokeelliset tutkimukset ovat paljastaneet, että PTSD:stä kärsivät yksilöt erottuvat traumaan liittyvän materiaalin selektiivisestä prosessoinnista ja "supernormaaleista" muistoista (McNally R. J., 1998). Tämä pätee erityisesti ihmisiin, joilla on alhainen älykkyys ja joilla on heikentynyt kyky käyttää korkeampia aivokuoren toimintoja traumaattisten muistojen ja affektiivisten reaktioiden hallitsemiseen. Todettiin myös, että PTSD:stä kärsivillä traumaattisten tapahtumien muistojen sensorimotorinen prosessointi on tärkeämpää kuin verbaaliset (Buckley T. C., 2000). Ei-verbaalisten prosessien vallitsevuus liittyy Brocan kenttien verenkierron heikkenemiseen traumaattisten tapahtumien muistamisen aikana (Fredrickson B. L., 2003).

M.S. Pavlovan (1999) mukaan PTSD-potilaiden aikuisten ja lasten henkisten reaktioiden ja käyttäytymisen erot paljastettiin. Oletetaan, että lapsen kognitiiviset voittamiskyvyt eivät ole riittävän kehittyneitä, hänen ajatuksensa kausaalisuudesta ovat superegosentrisiä. Lapset pystyvät harvoin puhumaan traumaattisista kokemuksistaan. Ei voi muuttaa sisäisiä konflikteja ja tunteet sanoiksi, he ilmaisevat itseään pakkomielteisissä toistuvissa toimissa, kokevat erityisiä traumaattisia pelkoja, osoittavat aggressiivisuutta ja taantumista käyttäytymisessä.

Esimerkki käyttäytymismallin käytöstä sotilaallisten stressin jälkeisten tilojen yhteydessä on B. Kolodzinin (1992) teoria, joka pitää PTSD:n oireita "taistelureflekseina", jotka "auttoivat henkilöä selviytymään äärimmäisissä olosuhteissa". , mutta siviilielämässä alkoi merkittävästi "haittaa uudelleensopeutumisprosessia". Tämä prosessi vaikuttaa moniin yksilön henkisen rakenteen alueisiin - semanttisiin ("et voi luottaa keneenkään"), käyttäytymiseen ("ammu aina ensin") ja psykofysiologisiin (hypervalvonta pinnallisen unen kanssa) (Hoge C. W., 2004). Nämä tasot vaikuttavat toisiinsa ja ilmenevät edelleen aktiivisesti taistelijoiden siirtymisen jälkeen siviilielämään. Pääasiallinen teoreettinen käsite, joka selittää PTSD:n esiintymismekanismia, tässä tapauksessa on "kaksitekijäteoria". Se perustuu ensimmäisenä tekijänä PTSD:n ehdollisen refleksin ehdollisuuden klassiseen periaatteeseen (Pavlov I.P., 1952), ja traumaattinen tapahtuma toimii intensiivisenä ehdottomana ärsykkeenä, joka aiheuttaa ehdottoman refleksin stressireaktion. Muut tilanteet, jotka osuvat samaan aikaan, aiheuttavat myöhemmin asianmukaisen tunnereaktion (pelko, viha jne.) ehdollisen refleksin tyypin mukaan. Sen toinen komponentti oli kehityksen operanttien ehdottelun teoria, jossa PTSD:n astetta ja voimakkuutta tulkitaan käyttämällä "stimulus-response" -tyyppistä käyttäytymismallia, joka osoittaa vain tietyn korrelaation olemassaolon joidenkin muuttujien sarjan välillä. , mutta se ei riitä perustelemaan PTSD:n etiopatogeneesiä.

T. M. Keane (1988) tarjosi biheivioristisen versionsa PTSD:n käsitteestä. Kirjoittajien mukaan kaksi tekijää ovat välttämättömiä PTSD:n syntymiselle ja säilymiselle: 1) klassisen ehdollisen refleksin kehittyminen, kun pelkoreaktio hankitaan assosiaatioiden kautta; 2) instrumentaalisen ehdollisen refleksin kehittäminen sellaisen käyttäytymisen vahvistamisen muodossa, jossa vältetään ahdistusta aiheuttavat tilanteet. Ehdolliset ärsykkeet ovat aloitussignaali. Se voi olla ajatuksia, ihmisiä, elämäntilanteita. Mitä samanlainen ärsyke on ehdollisen ärsykkeen kanssa, sitä voimakkaampi vaste on. Traumaattinen kokemus on epämiellyttävä. Negatiivisen vahvistamisen periaatteiden mukaan käyttäytyminen, joka johtaa tason laskuun epämiellyttävä tunne, on tuettu. Käyttäytymishäiriöt, kuten viha, aggressio, alkoholismi, ovat käyttäytymismalleja, joita vahvistaa niiden kyky vähentää epämiellyttäviä tunteita.

PTSD-kehityksen psykososiaaliset mallit. Psykososiaalisen lähestymistavan mukaan reaktioiden muodostuminen traumaan on monitekijäistä, ja jokaisen tekijän painoarvo on otettava huomioon stressireaktion kehittymisessä. Tämä lähestymistapa perustuu M. J. Horowitzin (Horowitz M. J., 1980; Horowitz M. J., 1981; Horowitz M. J., 1986) ehdottamaan informaatio-psykolog-psykofysiologiseen malliin, joka perustuu 3. Freudin ideoihin sekä omaan kliiniseen ja kokeelliseen malliimme. opinnot. Tämä malli on yritys syntetisoida kognitiivisia, psykoanalyyttisiä ja psykofysiologisia malleja.

Kirjoittaja uskoo, että stressi aiheuttaa valtavan joukon ulkoista ja sisäistä tietoa, joista suurin osa ei voi olla yhdenmukainen kognitiivisten järjestelmien kanssa. M. Horowitz määritteli ulkoisen vaikutuksen tekijän "traumaattiseksi stressaavaksi tapahtumaksi", joka kuljettaa täysin uutta tietoa, joka yksilön on integroitava aiempaan elämänkokemukseen. Tietojen ylikuormitus tapahtuu. Raakainformaatio siirtyy tietoisuudesta tiedostamattomaan, mutta tallennetaan aktiivisessa muodossa. Kivun välttämisen periaatteen mukaisesti ihminen pyrkii tallentamaan tietoa tiedostamattomassa muodossa. Kuitenkin, koska taipumus sulkeutua toisinaan, traumaattinen tieto tulee tietoiseksi osana tiedonkäsittelyprosessia. Kun tiedonkäsittely on valmis, kokemus integroituu eikä traumaa pidetä enää aktiivisessa tilassa. Biologinen tekijä, samoin kuin psykologinen, sisältyy näihin sekvensseihin. Kirjoittaja pitää tällaisen reaktion ilmiötä normaalina reaktiona järkyttävään informaatioon. Äärimmäisen voimakkaat reaktiot, jotka eivät ole adaptiivisia, estävät tiedon käsittelyn ja upottavat sen yksilön kognitiivisiin järjestelmiin, katsotaan patologisiksi. M. Horowitzin teorian mukaan "kiistämisen" ja "uudelleen kokemisen" oireiden ryhmät vastaavat traumareaktioryhmiä. Yleisesti ottaen M. Horowitzin kaava on seuraava: traumaattinen stressi - kieltäminen - uudelleen kokeminen - assimilaatio.

Oireisesti "kieltäminen" ilmenee muistinmenetyksenä, heikentyneenä tarkkaavaisena, yleisenä kehitysvammaisuus, halu välttää muistutuksia traumasta tai siihen liittyvistä assosiaatioista. "Uudelleen kokemisen" oireille on ominaista toistuvat pakko-ajatukset, unihäiriöt, mukaan lukien painajaiset, dissosiatiiviset takaumat ja ahdistuksen tunteet.

Uskotaan, että tämä malli ei ota riittävästi huomioon sosiaalisia tekijöitä, minkä seurauksena on vaikea määrittää yksilöllisiä eroja posttraumaattisessa vasteessa, jota on kehitetty edelleen häiriön psykososiaalisissa malleissa.

Nykyaikaiset psykososiaalisen mallin kannattajat korostavat tarvetta ottaa huomioon ympäristötekijät: tekijä sosiaalinen tuki, leimautuminen, demografiset, kulttuuriset ominaisuudet, muut stressitekijät (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

B. L. Greenin, J. P. Wilsonin ja J. D. Lindin (1994) ehdottama psykososiaalinen malli perustuu informaatiokonseptiin ja yrittää selittää, miksi joillekin henkilöille altistuessaan stressitekijälle kehittyy PTSD, kun taas osa ei kehity. stressitekijän vuorovaikutus, normaali reaktio siihen, yksilölliset ominaisuudet ja sosiaalinen ympäristö, jossa trauma koetaan. Kirjoittajien mukaan henkilö kokee henkistä stressiä, kunnes trauma on onnistuneesti integroitunut. Henkinen stressi määritellään tilaksi, jossa traumaattisen kokemuksen luonnetta, intensiteettiä ja merkitystä ei voida ymmärtää olemassa olevan todellisuuden käsitteellisen kaavion avulla. Syynä on egoa suojaavien, mukautuvien mekanismien riittämättömyys stressitekijän edessä, mikä johtaa kyvyttömyyteen käsitellä, selviytyä ilmaantunutta kokemusta. Jos henkilö on suotuisissa olosuhteissa, todennäköisyys selviytyä traumasta kasvaa ja päinvastoin. Persoonallisuuden piirteitä, jotka vaikuttavat posttraumaattiseen kognitiiviseen prosessoimiseen, ovat egon vahvuus, sopeutumismekanismien tehokkuus, traumaa edeltävän psykopatologian esiintyminen, käyttäytymisen ominaisuudet, psykososiaalinen status, traumaa edeltävä kokemus ja demografiset tekijät (ikä, koulutus). Sosiaalisen ympäristön tekijöitä ovat sosiaalisen tuen läsnäolo, perheen tuki, yhteiskunnan suhtautuminen sotaan, kulttuuriset ominaispiirteet ja lisästressorien läsnäolo.

Kaksi lopputulostyyppiä ovat mahdollisia: kasvava palautuminen ja patologinen lopputulos PTSD:n tai muun patologian (psykoosi, luonnepatologia) muodossa. Samaan aikaan J. P. Wilson huomauttaa, että jopa stabiloituessa havaitaan oireita, jotka liittyvät traumaan (hypervalvonta, painajaiset, luonteen muutokset). Tämän mallin validiteetin vahvistavat monet tutkimukset. Korrelaatioita havaittiin trauman asteen ja PTSD:n vakavuuden, sosiaalisen tuen puutteen ja PTSD:n asteen välillä; samaan aikaan osoitettiin selvän yhteyden puuttuminen premorbid henkilökohtaisten tekijöiden ja PTSD:n kehittymisen välillä. Siksi pääasialliset altistavat tekijät PTSD:lle ovat stressin vakavuus ja psykososiaalisen eristäytymisen aste uudelleensopeutumisen aikana.

Jotkut tutkijat pitävät PTSD:tä myös "vuokraneuroosina", ts. neuroosina, joka liittyy vuokrahuoliin ja sen suuruuteen liittyviin huoliin, jota kutsutaan "toissijaiseksi hyödyksi" (kompensaatioksi) (Popov Yu. V., 1992; Popov Yu V., Vid V. D., 1998). Sairauden, "erityisen merkityksen" tilan seurauksena saatu taloudellinen korvaus voi myötävaikuttaa häiriön ilmentymien fiksaatioon (vuokraneuroosin teoria).

L. K. Khokhlov (1998) kiinnittää huomion siihen, että Suuren aikana Isänmaallinen sota valtavan määrän ihmisiä, jotka joutuivat äärimmäisten vaikutusten kohteeksi, oli PTSD-potilaita, mutta se ei ilmennyt niin selvästi kuin nyt "pienten" sotien ja yhteiskunnassa epäsuosittujen alueellisten konfliktien osallistujien kanssa. Tämä selittyy kirjoittajan mukaan erilaisella psykologisella tilanteella, epäselvällä asenteella näihin tapahtumiin osallistujia kohtaan, muilla sosiopsykologisilla seurauksilla ja erilaisella mentaliteetilla.

PTSD:n psykososiaalisen mallin puitteissa tulkitaan myös taistelu-PTSD:tä, joita S. V. Litvintsev [et al.] (2005) pitävät pitkittyneinä ja viivästyneinä ehdollisesti adaptiivisina mielenmuutoksina ja mielenterveyshäiriöinä, jotka syntyvät taistelulle altistumisen seurauksena. ympäristötekijöitä. Jotkut heistä henkisiä muutoksia sodassa ne voivat olla luonteeltaan mukautuvia, ja siviilielämässä ne johtavat erilaisiin sosiaaliseen sopeutumattomuuteen.

A. Fontanan, R. Rosenchekin (1994) PTSD-taistelumalli ehdottaa kausaalisuuntia viidelle muuttujaryhmälle, jotka on lueteltu niiden historian mukaan: sotaa edeltävät riskitekijät; vammat, jotka liittyvät ja eivät liity sotaan taistelutilanteessa oleskelun aikana; veteraanien vastaanotto kotiin palattuaan; sodanjälkeiset vammat; itse asiassa PTSD. Alkuperäinen malli testattiin ja validoitiin, mikä johti lopulliseen malliin, jolla oli korkea luotettavuus ja ilman röyhelöitä. Kaksi merkittävintä PTSD:n kehittymiseen vaikuttavaa tekijää ovat perheen ja ystävien tuen puute kotiin palattuaan sekä taisteluissa käytetty aika. Muita vaikuttavia tekijöitä tärkeysjärjestyksessä olivat latinalaisamerikkalainen etnisyys, sosiaalinen hylkääminen kotiin palattuaan, lapsuuden pahoinpitely, osallisuus vakavaan pahoinpitelyyn ja perheen epävakaus. Sotaan liittyvien ja ei-sodaan liittyvien vammojen ilmeneminen tapahtuu pitkälti toisistaan ​​riippumatta, mutta PTSD:n kehittymiseen osallistuvat huomattavasti enemmän taistelut kuin ei-taisteluvammat.

J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) uskovat, että PTSD yleisimmässä mielessä voidaan pitää transformatiivisena reaktiivisena prosessina, joka luonnehtii ihmisen sopeutumismalleja epätavallisiin stressaaviin tapahtumiin.

Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) käytti "rakenteellista mallintamista" kehittääkseen kausaalisen mallin PTSD:stä Kroatian veteraanien keskuudessa. Tämä malli määritti sotaa edeltäneiden tekijöiden, sodan alkamisen edellytysten, sodan erikoistapausten, stressireaktioiden, sosiopsykologisten sosiopsykologisten ominaisuuksien välisen yhteyden veteraanien vastaanotossa heidän palatessaan kotiin ja toisaalta PTSD:n välillä. oireet toisaalta. Arviointi muuttujien vaikutuksen suuruudesta PTSD:n kehittymiseen osoitti, että merkittävin tekijä oli yksittäiset tapaukset sodassa, jota seurasivat kotivastaanoton luonne, sodan alkuolosuhteet ja sotaa edeltävät tekijät.

Itsenäisyyden ytimessä eksistentiaalinen lähestymistapa PTSD:n ymmärtäminen perustuu V. Franklin analyysiin ihmisen elämän merkityksestä yleensä ja erityisesti keskitysleirivankien esimerkkiin (Frankl V., 1990).

G. P. Owens (2009) havaitsi, että elämän merkityksen puute on suuri vaikutus Vietnamin veteraanien PTSD:n ja masennuksen ilmenemismuodoista, minkä seurauksena se on tärkeä psykoterapeuttisen intervention kohde taistelijoiden hoidossa ja kuntoutuksessa. Näiden kirjoittajien mukaan taistelijat kehittävät taistelun henkisen trauman vaikutuksen alaisena persoonallisuusvirheen, joka johtuu heidän oman voimattomuutensa tunteesta pitkäaikaisessa henkeä uhkaavassa tilanteessa, joka myöhemmin käy läpi jäykkää hyperkompensaatiota elämän tarkoituksen lähentymisen myötä. yksi idea, jonka palvelu auttaa taistelijoita voittamaan tämän puutteen.

Ytimessä gestalt-malleja PTSD perustuu oletukseen, jonka mukaan henkilön koskemattomuutta loukataan taistelun henkisen trauman seurauksena,

Venäjänkielinen psykologia ei voi tarjota kattavaa toimintamallia posttraumaattiselle stressihäiriölle (PTSD). Samaan aikaan länsimaiset kollegamme tekevät aktiivisesti tutkimusta, johon PTSD:n psykoterapiamenetelmät myöhemmin perustuvat. Yksi tämän häiriön kehittyneimmistä psykologisista malleista - kognitiivinen - on esitetty alla.

PTSD kuuluu ahdistuneisuushäiriöiden kirjoun. Samalla tiedetään, että ahdistus on tunnereaktio tulevaan, ts. ikään kuin "sijoittuisi tulevaisuuteen" uhka. Samanaikaisesti PTSD:n uhka tai traumaattinen tapahtuma (TS) tapahtuu menneisyydessä. Tämä ristiriita antaa meille vihjeen PTSD:n luonteesta: jokin muuttuu ihmisen psyykessä siten, että hän alkaa kokea menneisyyden uhan uhkana nykyisyydessä ja/tai tulevaisuudessa.

Kognitiivinen malli ehdottaa kahta päämekanismia tämän aikaperspektiivin havainnoinnin häiriön selittämiseksi:

1) TS:n kognitiivisen arvioinnin rikkominen

2) Elämäkertamuistin mekanismien rikkominen

Joten tietyt kognitiiviset prosessit pyrkivät luomaan käsityksen TS:stä todellisena uhkana.

Heikentynyt kognitiivinen arviointi

Nämä häiriöt ilmenevät pääasiassa kognitiivisten "suodattimien" vahvistumisena, kuten katastrofaalisena ajattelu ja yleistäminen. Uhrit kokevat usein:

Aiempien toimintojen näkeminen vaarallisempina;

Usko siihen, että TS määrää tulevaisuuden;

PTSD-oireiden tulkinta katastrofaaliseksi;

Muiden ihmisten reaktioiden tulkinta katastrofaaliseksi jne.

Näiden vääristymien ilmaantuminen johtaa sopeutumattomiin kognitiivis-käyttäytymisstrategioihin, kuten ajatusten tukahduttaminen, märehtiminen, liiallinen valppaus, aikaisempien harrastusten ja toimintojen välttäminen jne.

Elämäkerrallisen muistin rikkominen

PTSD-asiakkaat kokevat usein seuraavat muistin heikkenemisen "oireet":

Vaikeudet TS:n tarkoituksellisessa jäljentämisessä (muistuu hajanaisesti, huonosti järjestetty, yksityiskohdat katoavat, tapahtumien järjestystä rikotaan)

Spontaanit muistelmat (tahaton muisti TS:stä).

Samaan aikaan kaikki modaaliteetit ovat usein mukana muistojen toistamisessa. Sensoriset tuntemukset parantavat tilanteen havaintoa tässä ja nyt, ja emotionaalinen vaste TS:ään voidaan toistaa ilman muistoja ja aistituntemuksia. Todettiin myös, että spontaanit muistelmat laukaisevat monenlaisia ​​ärsykkeitä.

Siten PTSD:ssä muistojen integroituminen episodiseen muistiin (muistiin tallennettaessa) häiriintyy sekä spontaanien muistojen estyminen (toiston aikana).

Tämä johtuu siitä, että muistiin tallennettaessa informaatiota ei realisoitu, vaan se "painautuu" implisiittiseen muistiin kaoottisella tavalla (informaation "koodaus" tapahtuu ilman käsitteellisen laitteen osallistumista). Tämän seurauksena jäljet ​​implisiittisessä muistissa ovat epäselviä ja heikosti erottuneita muista jäljistä, mikä johtaa niiden ärsykkeiden kirjon laajentumiseen, joihin lisääntyminen "vastaa".

Siten psykoterapeuttinen työ PTSD:n kanssa sisältää kolme pääaluetta:

1) TS:n integrointi omaelämäkertaan (itseviittaavan näkökulman luominen);

2) Kognitiivisten arvioiden (sekä uskomusten että suodattimien) muuttaminen;

3) Toimimattomien kognitiivis-käyttäytymisstrategioiden muuttaminen.

Mallin käyttö diagnostiikassa ja psykoterapiassa

PTSD:n diagnoosi sisältää kaksi päätehtävää:

"Sokeiden pisteiden" tunnistaminen - fragmentaariset, häiriintyneet muistot;

Vallitsevien uskomusten ja niihin liittyvien tunteiden määrittäminen.

Peruspsykoterapeuttiset strategiat:

• Metaforien käyttö (esim. "yli tulviva kaappi" -metafora: tavarat heitetään hätäisesti kaappiin, sekoitetaan, kaappi ei sulkeudu kunnolla ja siitä putoaa välillä jotain - spontaanien muistojen selitys);
• Ajatuksen tukahduttamiskoe (suppressiomekanismin esittely: "älä ajattele vaaleanpunaista kania");
• Koulutus todellisuuden testaamiseksi (esimerkiksi lääketieteellisten testien korreloiminen uskomuksiin TS:n katastrofaalisesta vaikutuksesta kehoon);
• Käyttäytymistoimintojen palauttaminen, jotka olivat aiemmin resursseja;
• Kognitiivisen uudelleenjärjestelyn kanssa elämisen tekniikka (tapahtuu kolmessa vaiheessa: 1 - TS:n muistin kontekstin laajentaminen, 2 - "sokeiden kulmien" tunnistaminen ja niistä keskusteleminen, 3 - todellisuuden testaamiseen tähtäävät käyttäytymiskokeet);
• Käyttäytymiskokeet upottamalla;
• Spontaanien muistojen ja tunteiden laukaisimien tunnistaminen ja näiden laukaisimien kirjon kaventaminen;
• mielikuvituksellisia tekniikoita.

Näin ollen PTSD:n kognitiivinen malli sisältää kaksi perusehtoa: traumaattisen tapahtuman kognitiivisen arvioinnin heikkeneminen ja omaelämäkerrallisen muistin heikkeneminen.

Tässä artikkelissa nämä mekanismit esitetään vain lyhyesti, mutta toivon, että näistä tiedoista on hyötyä harjoittaville psykologeille ja psykoterapeuteille.

Teoreettisia ajatuksia posttraumaattisten häiriöiden psykologisista mekanismeista esitetään useilla käsitteillä, jotka selittävät posttraumaattisen stressin etiologiaa ja kehitystä.

Psykodynaaminen malli tunnistaa trauman psykogeenisen luonteen. Teorian mukaan traumaattisten kokemusten lähde on intrapsyykkinen tapahtuma, kuten egon halkeaminen vastauksena tiedostamattomiin fantasioihin perustuvaan voimakkaaseen ahdistukseen (Mazur, 2003). Ajatusta halkeamisesta psyyken johtavana suojamekanismina, joka syntyy vasteena traumaattisen tapahtuman vaikutuksesta, kehitetään useissa käsitteissä. Joten D. Kalshed, joka kehitti itsesäilytysjärjestelmän käsitettä, perustui ajatukseen psyyken jakamisesta progressiiviseen ja regressiiviseen osaan traumaattisen tapahtuman vaikutuksesta. Ensimmäinen suorittaa huoltajan tai vartijan tehtävää suojella toista, taantunutta osaa uudelleentraumatisoitumiselta, jonka pääpiirteet ovat fantasiaan vetäytyminen, eristäytyminen (Kalshed, 2001). G. Crystal (2002) korosti affektiivin roolia traumaattisten oireiden muodostumisessa. Hän tunnusti neljän vaikutelman komponentin olemassaolon: kognitiivinen, ekspressiivinen, hedonistinen ja aktivoiva. Subjektiivisesti väistämättömäksi ja vaaralliseksi arvioidussa tilanteessa ahdistustila korvataan katatonoidisella reaktiolla, etenee tunteiden estoprosessi, joka äärimmäisessä muodossaan johtaa itsehoidon mahdollisuuden menettämiseen, psykogeeniseen kuolemaan.

V. Volkanin mukaan menetys on traumaattinen tapahtuma, joka iskee "harhaanjohtavaan luottamukseen, että hallitsemme elämää ja voimme ennakoida tapahtumien kulun" (Volkan, Zintle, 2014, s. 27). Reaktiot menettämiseen ovat kieltäminen, jakautuminen, houkutteleminen, ahdistus ja viha. D. Bowlby ja K. Parkes erottavat menetyksestä selviytyneiden suruprosessin neljä vaihetta: tunnottomuus, halu palauttaa menetys, epäjärjestyminen ja uudelleenjärjestely (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock erottaa surun akuutin ja kroonisen vaiheen. Tämän mallin kehittämistä jatkoi V. Volkan (Volkan, Zintl, 2014), joka kuvaili kriisin vaiheita ja surun työtä, mukaan lukien tapahtuneen kieltämisen prosesseja (sekä täydellisenä että osittain jakautumisen muodossa). prosessi, kun osa mielestä tietää menetyksestä, toinen kieltää sen), suostuttelu (muistoja traumaattisesta tapahtumasta, jossa halutaan muuttaa kulkuaan, johon liittyy irrationaalinen syyllisyys), ahdistuksen, hylkäämisen ja avuttomuuden ja vihan tunteet. Surun työn loppu on V. Volkanin mukaan hetki, jolloin sureva henkilö lakkaa henkisesti palaamasta yhä uudelleen menetykseen, yliarvioimasta tapahtunutta ja reagoimasta emotionaalisesti surullisiin ajatuksiin.

Kognitiiviset mallit pohtia kognitiivisten rakenteiden ja käyttäytymisvasteiden roolia traumaattisen tapahtuman prosessointi- ja sopeutumisprosessissa. R. Lazaruksen "arvioivan" stressiteorian keskeinen linkki on kaksi prosessia: ensisijainen - kognitiivinen arviointi stressaavassa tilanteessa oleva yksilö, missä määrin se voi johtaa hyvinvoinnin loukkaamiseen, toissijainen on arvio omasta selviytymiskyvystään, omista resursseista selviytymiseen (Lazarus, 1966). Näiden prosessien pohjalta muodostuu eräänlainen selviytymisstrategia: ongelmakeskeinen selviytyminen (stressitilanteen voittamiseen tähtäävät toimet) ja emotionaalisesti fokusoitu selviytyminen (emotionaalisen tilan parantamiseen tähtäävät toimet).

Stressitilanteen kognitiivisen arvioinnin käsitettä kehittäessään A. Beck ja G. Emery ehdottivat pelkoreaktion kognitiivista mallia (Beck, Emery, 1985), joka muodosti PTSD:n kognitiivisten käsitteiden perustan. Tämän mallin näkökulmasta stressitilanteessa yksilön reaktioon liittyy prosessi, jossa arvioidaan tilanteen vaarallisuutta ja omia voimavarojaan selviytyäkseen tai välttääkseen tilanteen. Tämä prosessi sisältää kognitiivisen piirin, jonka avulla voit havaita sitä vastaavat merkit ja jättää muut huomiotta. Siten kertyneen kokemuksen ehdollistama kaava, joka aktualisoi pelon kokemusta, ilmenee muissa tilanteissa ja johtaa valikoivaan tiedonhakuun. Tällaisen järjestelmän käynnistämisen tulos on mielenterveyshäiriöiden oireita.

Perususkomusten teoriassa R. Yanoff-Bulman selittää ihmisen vakaiden maailmaa ja itseään koskevien uskomusten vaikutusta hänen tunnetilaansa ja käyttäytymiseensä (Kotelnikova, 2009). Käsitteen mukaan perususkomusten rakenne sisältää yksilön implisiittiset, globaalit ja vakaat käsitykset maailmasta (sen vihamielisyys tai hyväntahtoisuus, oikeudenmukaisuus) ja itsestään (oma arvo ja merkitys). Nämä uskomukset muodostuvat varhaislapsuudessa parisuhteessa merkittävän aikuisen kanssa, useimmilla ihmisillä ne ovat mukautuvia kuitista riippuen uusi tieto. Äärimmäisen tilanteen kokeminen negatiivinen kokemus vaikuttaa perususkomuksiin ja aiheuttaa niiden rajuja muutoksia: ajatus henkilökohtaisen maailman turvallisuudesta, omasta haavoittumattomuudesta, kyvystä hallita tapahtuvaa, traagisten tapahtumien mielekkyys ja ei-satunnaisuus romahtaa (Padun, Tarabrina, 2003) .

Traumasta selviytymisprosessi on prosessi, jossa perususkomuksia palautetaan yhdistelmänä vanhoja perusteettomiksi osoittautuneita uskomuksia ja uusia kokemuksia hallitsemattomuudesta ja merkityksettömyydestä. Ensimmäisessä vaiheessa toiminta tällaisia puolustusmekanismeja emotionaalisena tunnottomuutena ja kieltämisenä, jotka estävät trauman, sietämättömien kokemusten tunkeutumisen aiheuttaman voimakkaan emotionaalisen kiihottumisen. Normaalisti dynamiikassa suojamekanismien toiminta vähenee asteittain, traumaan liittyvät kokemukset lisääntyvät, mutta ilman voimakasta kiihotusta. Toisessa vaiheessa selviytyjä yrittää ymmärtää, arvioida uudelleen, tulkita uudelleen negatiivista kokemusta. Tulevaisuudessa paluu vanhoihin perususkomuksiin tapahtuu traumaattisen kokemuksen uudelleentulkintana.

B. Foan (Foa et al.) tunne-proseduaalisen käsityksen mukaan trauman jälkeinen häiriö syntyy patologisten pelon rakenteiden kehittymisen seurauksena, mukaan lukien henkiset esitykset traumaattiseen tilanteeseen liittyvistä reaktioista ja ärsykkeistä. esiintyy yrityksenä välttää näiden patologisten rakenteiden aktivoitumista.potilasta kahden päätilan kautta: ensinnäkin pelkorakenteiden aktivoitumisen, toiseksi on annettava tietoa, mukaan lukien elementtejä, jotka kohtaavat ja korjaavat patologisia elementtejä.

A. Ehlersin ja D. Clarkin posttraumaattisen stressihäiriön integroiva kognitiivinen malli yhdistää jatkuvasti läsnä olevan uhan tunteen useisiin kognitiivisiin ja käyttäytymiseen vaikuttaviin tekijöihin (Kholmogorova, Garanyan, 2006). Joten esimerkiksi tekijöiden mukaan niille, jotka kokevat jatkuvan nykyisen uhan tunteen, ovat ominaisia ​​virheet tilanteen kognitiivisessa arvioinnissa: liiallinen yleistäminen (traumaattisesta tapahtumasta selviytyneillä on tapana liittää vaarallisia ominaisuuksia tavallisiin tilanteisiin), katastrofi (taipumus liioitella tilanteen todellista vaaraa ja sen seurauksia), personointi (vakaumus kokenut negatiivisen tapahtuman, että se oli itse provosoinut).

Virheellinen tilanteen arviointi puolestaan ​​merkitsee jatkuvan uhan tunteen lujittamista. Tämä johtuu trauman jälkeisen stressin ensisijaisten merkkien virheellisestä tulkinnasta fyysisen ja henkisen hyvinvoinnin peruuttamattomaksi heikkenemiseksi, toisten ihmisten käytöksen väärintulkinnasta välinpitämättömäksi tai syyttäväksi sekä trauman seurausten väärästä tulkinnasta peruuttamattomiin negatiivisiin muutoksiin johtavana. Kirjoittajat antavat johtavan roolin tapahtumien kognitiivisessa arvioinnissa traumaattisen muistin selektiivisyydelle, joka määrää materiaalin valinnan, selviytymisstrategian kehittämisen (trauma-ajatusten välttäminen, sitä muistuttavat tilanteet ja paikat, alkoholismi ja muut toimintahäiriöt). Posttraumaattisen stressin integroiva teoria tunnistaa yhteyden traumaattisten kokemusten ja lisääntyneen posttraumaattisen stressihäiriön kehittymisriskin välillä. Aiempi trauma, erityisesti sellainen, joka tapahtuu varhaisessa iässä ja jota ei ole käsitteellistetty, täydentää nykyisen trauman virhearviointia.

Eksistentiaaliset mallit psykologiset traumat pitävät äärimmäistä tilannetta ihmisen suhteessa maailmaan (Osukhova, 2006). V. Franklin (1982) logoterapiassa kiinnitetään erityistä huomiota traumann. Psykologinen trauma on aiheeton ja merkityksetön, ja siksi sitä on ihmisen vaikea kokea. V. Franklin opiskelija A. Langle eksistentiaalisen analyysin teoriassa puhuu koko olemisen rakenteen heikkenemisestä traumaattisen tapahtuman seurauksena: perusluottamuksen heikkeneminen maailmaan (trauma vaikuttaa eniten), olemassaolon arvo. , itsetunto ja elämän tarkoituksen menetys. (Langle, 2009).

I. Yalom, amerikkalaisen eksistentiaalisen terapian edustaja, ehdotti, että traumaattisen kokemuksen psykologisia seurauksia pohdittaisiin "eksistentiaalisen annetun" prisman kautta: yksinäisyys, vapaus, merkityksettömyys ja kuolema (Yalom, 2005). Traumatilanteessa henkilö kohtaa oman tai muiden kuoleman uhan, kokee syyllisyydestä johtuvan vapauden rajoituksen (esimerkiksi selviytyneen syyllisyyden), kokee yksinäisyyden tunnetta, vakauttamisen mahdottomuutta. suhteet muihin, ja lopulta trauma johtaa lisääntyneeseen epävarmuuden, ahdistuksen ja merkityksettömyyden tunteeseen. (Mazur, 2003)

tietomalli M. Horowitz on yritys syntetisoida stressin psykofysiologisia ja psykologisia malleja (Malkina-Pykh, 2008). Hänen teoriansa mukaan stressi johtaa ihmisen psyyken tiedon ylikuormitukseen ja raakatieto siirtyy alitajuntaan pysyen aktiivisessa muodossa. Lisäksi toisaalta ihminen pyrkii välttämään traumaattisten kokemusten tuskaa ja tallentamaan tietoa tiedostamattomassa muodossa, toisaalta tiedonkäsittelyn aikana tiedostamaton tieto tulee tietoiseksi ja lopulta integroituu.

Psykososiaalinen malli A. Greenin kehittämä psykologinen trauma pitää tärkeänä sosiaaliset olosuhteet traumaattisen tapahtuman kokeminen (Tarabrina, 2001). Traumaattisen tapahtuman jälkeen sopeutumisen onnistumiseen vaikuttavat tekijät tunnistettiin: vamman fyysisten seurausten puuttuminen, taloudellinen hyvinvointi, aiemman sosiaalisen aseman säilyttäminen, sosiaalisen tuen läsnäolo (vaikuttaa sopeutumisen onnistumiseen eniten).

Oxfordin yliopiston asiantuntijat A. Ehlers ja V. Clark (2000) kehittivät integratiivisen kognitiivisen mallin PTSD:lle. Tämä malli yhdistää PTSD:lle tyypillisen jatkuvasti läsnä olevan uhan tunteen useisiin kognitiivisiin ja käyttäytymiseen liittyviin tekijöihin:

1. Trauman ja sen seurausten kognitiivinen arviointi. Ihmisillä, joille kehittyy PTSD-oireita, on erilainen käsitys tapahtumasta kuin spontaanisti toipuneet. He eivät ymmärrä traumaattista tapahtumaa ajallisesti rajoitettuna eikä sillä ole globaaleja seurauksia koko tulevaisuuteen. Heidän kognitiivinen arvionsa tapahtuneesta ja mahdollisista seurauksista synnyttää tunteen jatkuvasti läsnä olevasta uhkasta, joka voi lokalisoitua ulkopuolelle ("Maailma on muuttunut vaarallisemmaksi") tai ihmisen sisälle ("En pysty puolustamaan minä ja läheiseni"). Tämä heikkeneminen voi liittyä useisiin traumaattisen tapahtuman arviointeihin:

Yliyleistyksen mekanismilla - ne liioittelevat tapahtuman toistumisen todennäköisyyttä ("minulle tapahtuu ehdottomasti jotain, koska maailma on liian turvaton", "Voin hankaluuksia, minulle tapahtuu aina jotain pahaa"). Tämä käsitys on ristiriidassa tuottavan selviytymisen kanssa. Tämä käsitys voi usein johtaa "vaarallisiksi luokiteltujen" tilanteiden välttämiseen.

Henkilö voi vääristää omaa käyttäytymistään tapahtuman aikana. Hämmennystila, tunnottomuus tapahtuman aikana voidaan tulkita merkiksi "heikkoudesta, kyvyttömyydestä selviytyä ongelmista".

· Akuutin poststress-reaktion oireet voidaan kokea peruuttamattomiksi häiriöiksi, ne nähdään uhkana henkiselle ja fyysiselle terveydelle, tällainen havainto ja kognitiivinen arviointi häiritsee myös selviytymisstrategioita. Uhri näyttää kiihkeästi negatiivisia tunteita, hän yrittää väkisin tyhjentää trauman muiston mielestään.

Traumaattinen tapahtuma vaikuttaa elämän eri osa-alueisiin - fyysiseen ja henkiseen terveyteen, ammatilliseen toimintaan, perhe-elämä. PTSD:stä kärsivillä on taipumus tulkita nämä vaikutukset negatiivisiksi ja peruuttamattomiksi elämänmuutoksiksi.

2. "Traumaattisen" muistin spesifisyys. Muistin piirteitä ovat, että uhrien on vaikea muistaa tapahtunutta vapaaehtoisesti, määrätietoisesti, mutta helposti syntyy tahattomia muistoja, jotka koostuvat pääasiassa aistivaikutelmista, aistimuksista, tunteista, ei ajatuksista. Ja toistuvat tahattomat muistot laukeavat Suuri määrä kannustimia ja tilanteita. Oletetaan, että syy sellaisiin piirteisiin liittyy tapaan, jolla trauma koodataan ja esitetään muistissa. Tavallisesti pääsy omaelämäkerralliseen muistiin tapahtuu käyttämällä kahta päästrategiaa - hakua semanttisten linkkien ja assosiatiivisten kanavien avulla. Flashbackeissa ajalliset, tilalliset ja tapahtuman yksityiskohdat eivät ole riittävän yksityiskohtaisia, assosiatiivisten kanavien kautta toistaminen on paljon helpompaa ja semanttisten linkkien kautta vaikeaa.

3. Toimintahäiriöiset käyttäytymis- ja kognitiiviset selviytymisstrategiat. Strategian valinta riippuu trauman ja sen seurausten kognitiivisesta arvioinnista sekä henkilön yleisistä näkemyksistä siitä, kuinka tällaisessa tilanteessa parhaiten selviytyy. Toimintahäiriöiden perusstrategiat:

Yritetään hallita PTSD-oireita (esim. tyhjentää kaikki ajatukset, mennä nukkumaan myöhään käsitellä unettomuutta). Jatkuva vaaranmerkkien tarkkaileminen lisää traumakokemusten uusiutumistiheyttä.

· Taattu "turvallinen" käyttäytyminen. Tämä käyttäytyminen perustuu uskomukseen, että katastrofi tapahtuu väistämättä, joten sinun on hyväksyttävä ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä(ole esimerkiksi liian valppaana).

· Yritä aktiivisesti olla ajattelematta traumaa. Vaikka tapahtumaa yritetään ymmärtää, ne voivat olla luonteeltaan tunteettomia, ihminen jättää huomioimatta kaikki tunnepitoiset hetket.

Traumamuistutusten välttäminen. Tämä strategia häiritsee traumatapahtumien yksityiskohtaista rekonstruktiota, ei salli virheellisten ennusteiden korjaamista ja vahvistaa uudelleenkokemuksen oireita.

· Jatkuvat ajatukset oikeudenmukaisuuden ja koston palauttamisesta. Tämä strategia vahvistaa negatiivista arviota trauman seurauksista, henkinen toiminta keskittyy "miten asiat olisivat voineet olla" eikä siihen, mitä tarkalleen tapahtui.

Alkoholin ja lääkkeiden vastaanotto ahdistuksen lievittämiseksi. Tunteiden hiljentäminen voi vahvistaa käsitystä, että jokainen yritys hallita tunteitasi voi johtaa uusiutumiseen.

Vältä monia toimintoja, jotka olivat järkeviä ennen loukkaantumista. Tämä strategia estää toivotut muutokset trauman kognitiivisissa arvioinneissa, kuten "Ihmiset kohtelevat minua epäystävällisesti, jos he saavat selville, mitä minulle tapahtui."

4. Aiemmat kokemukset ja uskomukset.

Neljäntenä tekijänä kognitiivinen malli ottaa huomioon henkilön menneen kokemuksen ja hänen uskomusjärjestelmänsä. Aiempi trauma lisää PTSD:n kehittymisen riskiä. Vammat lapsuus tekijöiden mukaan sitä ei voida muokata käsitteellisesti. Myöhempi trauma herättää aikuisessa vastaavan muiston, minkä seurauksena käsittely etenee jälleen aistiassosiatiivisen tyypin mukaan. Vanhat traumat voivat täydentää uutta traumaa kognitiivisilla arvioilla ("en ansaitse enempää"). Perusilluusiot vaikuttavat myös siihen, kuinka ihmisen tiedostamaton uskomusjärjestelmä on jäykkä, merkittävä, mikä sen sisältö on.

Moscow Psychotherapeutic Journal, 2002, nro 1

Posttraumaattinen stressihäiriö:

KOGNITIIVINEN-KÄYTTÖÖN LIITTYVÄ LÄHESTYMISTAPA

R.LEAHI, R.SAMPLE

Robert Leahy - Weill-Cornell Medical College, American Institute for Cognitive Psychotherapy, USA, New York. Randy Semple - Columbia University, American Institute of Cognitive Psychotherapy, USA, New York.

Posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) on laajalle levinnyt ahdistuneisuushäiriö, joka liittyy usein masennukseen ja päihteiden väärinkäyttöön. Tässä artikkelissa kuvataan PTSD:n diagnostisia kriteerejä, käsitellään sen esiintyvyyttä ja muita sairauksia. Lisäksi esitetään teoreettinen malli, joka selittää pakkomielteiden esiintymisen, välttämisen ja ahdistuksen sekä niiden kronisoinnin. Kirjoittajat esittävät kognitiivis-käyttäytymismallin hoitoon, joka perustuu traumaattisten muistojen terapeuttiseen elvyttämiseen, uppoamiseen reaktioiden ehkäisyyn, kognitiiviseen uudelleenjärjestelyyn, muistoihin liittyvien kognitiivisten prosessien muuttamiseen ja "käsikirjoituksen uudelleenkirjoittamiseen" mielikuvituksessa. Tutkimus vahvistaa näiden tekniikoiden tehokkuuden.

Posttraumaattinen stressihäiriö:

kognitiivis-käyttäytymisperusteinen lähestymistapa

Käsitys trauman aiheuttamasta emotionaalisesta ahdistuksesta on ollut olemassa yli sata vuotta. Posttraumaattiseksi stressihäiriöksi (PTSD) tunnettu psykiatrinen diagnoosi on kuitenkin hyvin nuori. PTSD esiteltiin ensimmäisen kerran Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). Koska psykiatrinen yhteisö on hyväksynyt tämän diagnostisen yksikön myöhässä, monet tärkeät kysymykset, kuten PTSD:n esiintyvyys, ennuste (jotka eivät ehkä luonnollisesti toivu traumasta) ja tehokkaiden hoitojen kehittäminen ja niiden tehokkuuden arviointi, ovat edelleen avoinna. varhaisessa vaiheessa kehitystä.

Artikkelissa keskustelemme diagnostiset kriteerit PTSD, pohditaan tämän häiriön esiintyvyyttä vertaamalla saatavilla olevia indikaattoreita tunnettuihin tietoihin ympäristövaikutuksista ja altistavista persoonallisuuden ominaisuuksista. Lyhyen katsauksen jälkeen CBT:n tehokkuudesta tarkastelemme joitain tämän tyyppisen hoidon osia. Artikkelin lopussa on yksityiskohtainen kognitiivis-käyttäytymishoidon suunnitelma ja kliiniset suositukset.

Diagnostiset merkit

PTSD on yksi niistä harvinaisista mielisairaus jossa tietty syy voidaan tunnistaa. Mielenhäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994) laajalti käytetyn neljännen painoksen mukaan tiettyjä oireita sen jälkeen, kun henkilö on altistunut akuutille traumaattiselle stressille, jonka seurauksena on kuoleman tai vakavan loukkaantumisen uhka. Tämän tyyppinen traumaattinen kokemus olettaa, että henkilö joko koki vammoja tai niiden uhkaa tai oli läsnä toisen henkilön samanlaisessa traumatisoinnissa. Henkilön vastaukseen tällaiseen kokemukseen tulisi sisältyä voimakkaan pelon, kauhun ja avuttomuuden kokemuksia.

DSM-IV-kriteerien mukaisessa PTSD-diagnoosissa oletetaan, että potilas on kokenut äärimmäistä stressiä ja että hänellä on tyypillinen oireyhtymä vähintään kuukauden ajan. Häiriön tulee aiheuttaa kliinisesti merkittävää epämukavuutta potilaalle ja heikentää toimintaa. Jos oireet jatkuvat yli kolme kuukautta, diagnoosikoodi muuttuu "akuutista" "krooniseksi". Jos oireet ilmaantuvat vähintään kuusi kuukautta koetun stressin jälkeen, määritellään "viivästynyt alkaminen". Oireet voidaan ryhmitellä kolmeen klusteriin.

Ensinnäkin traumaattinen tapahtuma on jatkuvasti koettava uudelleen jossakin seuraavista muodoista:

Tunkeutuvien tai toistuvien muistojen, kuvien, ajatusten muodossa tapahtumasta, jotka aiheuttavat epämukavuutta;

Tunne, että traumaattinen tapahtuma palaa ikään kuin se olisi todellinen (tämä voi sisältää illuusioita, hallusinaatioita ja dissosiatiivisia takaiskuja), johon voi liittyä asianmukaista käyttäytymistä;

Painajaisissa (itse tapahtuma tai muut pelottavat kuvat palaavat usein unissa);

Liioitellun emotionaalisen epämukavuuden tunteessa ollessaan kosketuksissa traumaattista tapahtumaa symboloiviin sisäisiin tai ulkoisiin signaaleihin;

Voimakkaassa fysiologisessa reaktiossa signaaleihin, jotka tavalla tai toisella muistuttavat henkilöä tapahtumasta kokonaisuutena tai joistakin sen fragmenteista.

Toiseksi, on olemassa ainakin kolme välttämistä tai emotionaalista tunnottomuutta."

Traumaattiseen tapahtumaan liittyvien toimintojen, paikkojen tai ihmisten välttäminen;

Tulevaisuuden lyhennetyssä perspektiivissä (esimerkiksi ilman tunnetta, että normaali elämä palaa koskaan);

Traumaan liittyvien ajatusten, tunteiden tai keskustelujen välttäminen;

Vähentynyt kiinnostus aikoinaan nautinnolliseen toimintaan;

Erillisyyden tai emotionaalisesti vieraantunut olo muista ihmisistä;

Kyvyttömyydessä muistaa tärkeitä näkökohtia traumaattinen kokemus;

Tunnelmien ilmenemismuotojen kaventumisen tunteessa (esimerkiksi kyvyttömyys kokea rakkauden tunnetta).

Kolmanneksi on jatkuva lisääntynyt kiihtyvyys, joka ilmenee kahdessa tai useammassa oireessa:

univaikeudet;

Ärtyneisyys tai vihanpurkaukset;

Keskittymisvaikeudet;

Liiallinen valppaus;

Lisääntynyt hätkähdytysreaktio.

Vaikka jotkin PTSD:n oireet jäljittelevät ahdistuneisuus- tai masennushäiriön oireita, diagnoosi voidaan tehdä suhteellisen helposti asianmukaisella kyselyllä. Lyhyen yleiskatsauksen käytettävissä olevista diagnostisista työkaluista, joihin kuuluvat strukturoidut kliiniset haastattelut, itseraportointikyselyt ja psykofysiologiset testit, löytyy Kea, Weathers ja Foa (2000).

Hoitoa suunniteltaessa on tärkeää ottaa huomioon, että noin 80 %:lla potilaista, joilla on posttraumaattinen stressihäiriö, voi olla jokin muu rinnakkaisdiagnoosi. Vakava masennus, dystymia, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, alkoholi- tai kemikaaliriippuvuus, somatisaatio ja paniikkihäiriö esiintyvät useimmiten samanaikaisesti PTSD:n kanssa (McNally, 1999). Tämän yhteissairauden vuoksi hoidon tulee keskittyä niihin potilaiden vaivoihin, joita voidaan tällä hetkellä pitää eniten.

vakava.

Jos oireita esiintyy yli kolme kuukautta, PTSD katsotaan krooniseksi.

Krooninen PTSD voi sisältää lisäominaisuuksia, jotka akuutteja tapauksia pääsääntöisesti poissa - ja terapeutin on ymmärrettävä tämä. Nämä oireet voivat johtua kroonisesta hyväksikäytöstä tai uhriksi joutumisesta. Niiden paheneminen (paheneminen, voimistuminen) tapahtuu nykyisten elämän stressitekijöiden vaikutuksesta. Oireita ovat: a) Emotionaalinen säätelyhäiriö (esim. jatkuva suru, itsemurha-ajatukset, tukahdutettu viha tai vihanpurkaukset), b) Muuttunut itsetunto (avuttomuuden tunne, häpeä, syyllisyys ja täydellinen vieraantuminen muista), c) Parisuhteen keskittyminen vainoajan kanssa (mukaan lukien pakkomielle koston ajatukseen) ja d) muutokset merkitys- ja arvojärjestelmässä (esimerkiksi henkisen kriisin tai henkeä tukevan uskon menetyksen muodossa). Jos potilas uhkaa jatkuvasti vahingoittaa itseään tai muita tai jos kyky toimia jokapäiväisessä elämässä on vakavasti heikentynyt, hoitoa erikoissairaalaympäristössä tulee harkita.

Esiintyminen ja psykososiaaliset tekijät

Meneillään olevasta tutkimuksesta huolimatta epidemiologinen tieto PTSD:n esiintyvyydestä yleisessä populaatiossa traumaattisten tapahtumien tyypeistä, jotka useimmiten aiheuttavat tämän tyyppisiä häiriöitä, sekä riskitekijöitä ovat rajalliset. Yhdysvaltain kansallisen komorbiditeettitutkimuksen (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) tiedot viittaavat siihen, että 7,8 % amerikkalaisista aikuisista on kokenut PTSD:n elämänsä aikana, ja naiset ovat jossain elämänsä vaiheessa kaksi kertaa todennäköisemmin kuin miehet (10,4 % ja 5). %). Tämä on pieni murto-osa niiden ihmisten määrästä, jotka ovat kokeneet vähintään yhden traumaattisen tapahtuman: 60,7 % miehistä ja 51,2 % naisista. Yleisimmin koetut traumat olivat: a) läsnäolo, kun joku kuoli tai loukkaantui vakavasti; b) tulipalon, tulvan tai muun luonnonkatastrofin kokeminen; c) hengenvaarallinen onnettomuus ja d) taisteluihin osallistuminen. Miehillä traumaattiset tapahtumat, jotka useimmiten johtivat stressihäiriöön, olivat: a) raiskaus; b) osallistuminen taisteluihin; c) hylkääminen lapsuudessa; d) fyysisen väkivallan kokemus lapsuudessa. Naisille: a) raiskaus; b) seksuaalinen häirintä; b) fyysinen hyökkäys; d) aseiden käytön uhka; e) fyysisen väkivallan kokemus lapsuudessa. Useimmat ihmiset, joilla on PTSD-oireita, ovat kokeneet kaksi tai useampia traumoja.

Seksuaalisen väkivallan korkea ilmaantuvuus naisotoksessa selittää, miksi naiset muodostavat suurimman PTSD-potilaiden ryhmän (Rothbaum, Meadows, Resick & Foy, 2000). Yhdysvaltalaisessa valtakunnallisessa tutkimuksessa havaittiin, että 31 %:lle seksuaalisesta väkivallasta jossain vaiheessa elämäänsä selvinneistä kehittyi häiriö, verrattuna 5 %:iin kokemattomista (Kilpatrick, Edmonds). & Seymour, 1992). On myös todettu, että PTSD on pidempi naisilla kuin miehillä (Breslau et al., 1998).

Noussut riski PTSD liittyy sekä ulkoisiin tilannetekijöihin (trauma) että yksilön sisäisiin psykologisiin ominaisuuksiin. Ensin mainittuihin kuuluvat: henkilön oleskelu itse loukkaantumistilanteessa tai sen välittömässä läheisyydessä (esimerkiksi aseella tai pommitusalueella); kokemus pitkäaikaisesta katastrofista tai jatkuvasta loukkaantumisen uhkasta sekä kokemus aikaisemmasta traumatisoinnista tai väkivallasta. Breslau ja kollegat (pp.cit., 1998) havaitsivat, että ehdollinen riski saada PTSD vakavan trauman vuoksi oli 9,2 %.

Tietysti on myös yksilöllisiä eroja alttiudessa stressitekijöille. Yksi voimakas PTSD:n kehittymisen ennustaja on persoonallisuuden piirre, jota kutsutaan "neuroottiseksi". Neuroottisuus näyttää toimivan suodattimena, joka saa ihmiset valitsemaan negatiiviset ympäristötapahtumat (Kessler et al., 1999). Lisääntynyt PTSD-riski johtuu henkilön taipumuksesta käyttää selviytymistapoja, kuten välttämistä ja vetäytymistä, sekä taipumusta ajatella pakkomielteisesti tapahtumia, joilla on pääasiassa negatiivinen merkitys. Myös muita altistavia tekijöitä on tunnistettu. Siten on havaittu, että ihmiset, joilla on vältteleviä, riippuvaisia ​​tai narsistisia persoonallisuuden piirteitä trauman massiivisen luonteen vuoksi, ovat alttiimpia PTSD:lle verrattuna esimerkiksi antisosiaalisten persoonallisuuden piirteiden kantajiin, joilla tällaisia ​​oireita esiintyy. vähemmän todennäköisesti kehittyy (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). Mielenterveystekijöitä, jotka lisäävät posttraumaattisen stressihäiriön todennäköisyyttä, ovat aiempi vakava masennuksen ja päihteiden väärinkäyttö (McNally, 1999). Yksilölliset ominaisuudet eivät vaikuta vain tapahtumien havaitsemiseen, vaan määrittävät myös emotionaalisen kiihottumisen, säätelevät vaarasignaalien tulkintaa ja vaikeuttavat mukautuvien reaktioiden kehittämistä stressaaviin vaikutuksiin.

Hoitomenetelmän perustelut

Posttraumaattisten stressihäiriöiden esiintyvyys väestössä on korkea. Kun otetaan huomioon se tosiasia, että riittävän hoidon puuttuessa tämä sairaus saa kroonisen muodon sekä sitä yleensä edeltävien traumaattisten tapahtumien korkea esiintymistiheys, voidaan puhua PTSD:stä kärsivien ihmisten joukon lisääntymisestä. . Siksi on välttämätöntä tunnistaa ajoissa uhrit, erityisesti ne, joilla on suuri riski sairastua krooniseen sairauden muotoon, ja samalla kehittää tehokkaita ja taloudellisia menetelmiä sen hoitoon. Yksi kognitiivinen tekniikka, kirjoittajien ryhmän (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995) kehittämä lyhytaikainen ehkäisyohjelma, näyttää vähentävän PTSD:n kehittymisen riskiä, ​​edellyttäen, että terapeuttinen interventio alkaa 14 päivän kuluessa vamman sattumisesta. Kaksi kuukautta tällaisen hoidon jälkeen oireiden voimakkuus pääryhmässä laski puoleen verrattuna kontrolliryhmän potilaisiin, jotka eivät saaneet hoitoa. Hoitoryhmässä vain 10 %:lla tapauksista oli PTSD:n kriteerejä vastaavia oireita, kun taas kontrolliryhmässä tällaisia ​​oli 70 %. Tämä tutkimus viittaa siihen, että varhainen terapeuttinen interventio voi merkittävästi vähentää taudin vakavuutta.

Kognitiivinen teoria tarjoaa hyvän pohjan kognitiivis-käyttäytymishoidon ohjelman kehittämiselle, jonka päävaiheita käsitellään alla.

Pelkoon liittyvien kognitiivisten ja tunnerakenteiden aktivointi. Pakkomielteisiin ajatuksiin ja traumaattisen sisällön kuviin liittyvän pelon käsitteleminen edellyttää tämän tunnereaktion alkuaktivointia. "Kuumat" kognitiiviset prosessit voidaan elvyttää istunnossa "mielikuvituksen induktion" avulla.

Tämä toimenpide sisältää alkuperäisen trauman erillisten muistojen elvyttämisen. Tämän myötä elvytetään ja tutkitaan negatiivisia ajatuksia, tuntemuksia (äänet, näkemykset, tuoksut, tuntoaistit) ja tunteita (häpeä, syyllisyys, kauhu).

Upotus (altistuminen) reaktiovaroituksella. Pakko-oireisen häiriön hoidon tavoin terapeutti auttaa potilasta sukeltamaan traumaan liittyviin muistoihin tai ärsykkeisiin ja ehkäisemään välttämisyrityksiä. Tämä pitkittynyt uppoutuminen tuo potilaan terapeuttisesti tärkeän oivalluksen - hän pystyy kestämään traumaattisen muistin. Potilas huomaa myös, että muistiin tottuminen vähentää sen tuskallista voimakkuutta.

kognitiivinen uudelleenjärjestely. Voimakkaan trauman ja uhriksi joutumisen seurauksena voi olla usko, että keneenkään ei voi luottaa, että maailma on arvaamaton ja vaarallinen ja että uhri itse on arvoton ja inhottava. Nämä "kuumat kognitiiviset tuotteet" saadaan esiin trauman muistelemisen aikana tai suoralla kysymyksellä, jonka tarkoituksena on selvittää tarkalleen, mitä traumaattinen tapahtuma merkitsi potilaalle. Seuraavaksi terapeutti auttaa potilasta muuttamaan kielteisiä uskomuksia tunnistamalla kognitiivisia vääristymiä (personointi, merkitseminen, "pitäisi", aliarvostamalla positiivisia) ja kohtaamalla näiden negatiivisten uskomusten tuhoavan merkityksen. Esimerkiksi terapeutti saattaa kysyä: "Mitä todisteita on tätä uskoa vastaan?" "Millaisen arvion antaisit toisesta henkilöstä, joka on kokenut samanlaisen kokemuksen?"

Toisen skenaarion luominen mielikuvituksessa. Tämä viittaa nerokkaaseen menettelyyn, jossa terapeutti ja potilas tekevät yhteistyötä uuden trauman "historian" luomiseksi (Smucker & Dancu, 1999). Tämän tarkoitus uutta historiaa- auttaa potilasta kertomaan kokemuksensa uudelleen säilyttäen oman pätevyyden, voiman ja rohkeuden tunteen. Äskettäin luodussa "skenaariossa" potilas voittaa raiskaajan, rankaisee häntä tai oman itseluottamuksensa ansiosta löytää onnistuneen tien ulos kriittisestä tilanteesta.

Komorbiditeetin kliininen analyysi. PTSD:llä ja siihen liittyvällä ahdistuneisuushäiriöllä voi olla kielteisiä seurauksia ihmisten välillä. Esimerkiksi vakava trauma voi vaikuttaa parisuhteisiin ("Kumppanini ei halua olla kanssani sen jälkeen, kun minut on raiskattu"), laukaista traumaan liittyvän välttämisreaktion ("En voi olla yksin miehen kanssa") , johtaa asunnon tai työn menettämiseen (luonnonkatastrofin seurauksena), eroamiseen asetovereista (esimerkiksi kyvyttömyydestä palata taistelukentälle). Näitä "todellisen elämän" olosuhteita tulisi tarkastella yksityiskohtaisesti. Menettelyt, kuten huolellisesti suunniteltu sukellus, keskittynyt aktiivisuus, itseluottamuksen seuranta, perheneuvonta ja veteraanien vaihtoehtoisten roolien tarkastelu, voivat olla hyödyllisiä tässä.

Hoidon tehokkuus

Kognitiivis-käyttäytymismenetelmät ovat tutkituimpia PTSD:n psykososiaalisia hoitomuotoja. Ne sisältävät monia parantavia tekniikoita - erilaisia ​​upotusmenetelmiä, kognitiivisia uudelleenjärjestelyjä, ahdistuksen hallintatekniikoita. Osittain intensiivisen tutkimuksen ansiosta kognitiivis-käyttäytymismenetelmät ovat yleisimmin suositeltu psykososiaalinen lähestymistapa PTSD:n hoitoon (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Kliiniset tutkimukset osoittavat sen terapeuttinen vaikutus pysyy sitkeänä muutaman seuraavan vuoden ajan (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Jakamamme posttraumaattisten stressihäiriöiden teoreettisen ymmärryksen kannalta keskeinen kohta on dysfunktionaalisten kognitiivisten prosessien analyysi. Kognitiivinen terapia auttaa asiakasta muuttamaan epärealistisia oletuksia, uskomuksia ja automaattisia ajatuksia, jotka johtavat PTSD:lle tyypillisiin tunne- ja toimintahäiriöihin. Kognitiivis-käyttäytymistutkimukset korostavat oppimisen merkitystä tässä häiriössä ja käyttävät pääasiallisina immersio- ja ienkäsittelymenetelmiä. Erityisiä kognitiivis-käyttäytymistekniikoita ovat:

Kognitiivinen rakennemuutos - potilas oppii seuraamaan omia toimintahäiriöitä kognitiivisia prosessejaan, punnitsemaan tosiasioita "puoleen" ja "vastaan", kehittämään näkemystä, joka liittyy realistisempiin tunnekokemuksiin. Terapeutti tunnistaa ja kohtaa aktiivisesti toimimattomia automaattisia ajatuksia, päätelmiä ja skeemoja. Positiivinen ajattelu ja sisäinen dialogi opettavat potilasta korvaamaan negatiiviset ajatukset realistisemmilla stressitilanteiden ennakoinnissa tai niiden edessä.

Ahdistuneisuuden hallintamenetelmät (stressi-"rokotus" -koulutus) - opettaa itsesäätely- ja stressinhallintataitoja. Tämä koulutus puolestaan ​​sisältää monia tekniikoita:

Rentoutumisharjoittelu - opettaa potilasta hallitsemaan pelkoja ja ahdistusta rentouttamalla järjestelmällisesti päälihasryhmiä;

Hengityksen hallinta - erityiset tekniikat, jotka opettavat hidasta, pinnallista hengitystä auttaakseen potilasta rentoutumaan ja välttämään hyperventilaatiota;

Luottamuskoulutus opettaa potilasta ilmaisemaan riittävästi toiveita, mielipiteitä ja tunteita ilman vieraantumista muista ihmisistä;

Ajatuksen pysäyttäminen on häiriötekijä, jota käytetään poistamaan epämiellyttävät ajatukset sanomalla "Stop" itsellesi.

Immersioterapia auttaa henkilöä pääsemään suoraan kosketukseen tiettyjen tilanteiden, ihmisten, esineiden, muistojen tai tunteiden kanssa, jotka ovat liittyneet stressitekijään ja aiheuttavat nyt epärealistisen voimakasta pelkoa. Tämä voidaan saavuttaa kahdella tavalla:

Mielikuvitukseen uppoaminen sisältää traumaattisten muistojen emotionaalisesti intensiivisen toistamisen, kunnes ne eivät enää aiheuta suurta epämukavuutta;

In vivo -immersio tarkoittaa potilaan sijoittamista tilanteisiin, jotka ovat hänelle tällä hetkellä turvallisia, mutta joita vältetään, koska ne liittyvät traumaan ja laukaisevat liiallista pelkoa.

Kliininen diagnostiikka ja hoitoon

Kahden ensimmäisen istunnon aikana harkitsemme iso kuva mielisairaus potilaalla. Koska stressin jälkeiset olosuhteet lisäävät alttiutta alkoholille, on tärkeää tunnistaa, onko potilas aiemmin käyttänyt väärin alkoholia tai muita päihteitä. Myös aikaisemmat tosiasiat fyysisestä, seksuaalisesta, henkisestä pahoinpitelystä ja muista mahdollisista traumoista tulee analysoida, sillä jopa suhteellisen pitkäkestoiset negatiiviset tapahtumat vaikuttavat tapaan, jolla uusi trauma koetaan ja tulkitaan. Esimerkiksi henkilö, joka on kokenut fyysistä väkivaltaa lapsena, voi nähdä viimeaikaiset traumat osoituksena siitä, että maailma on erittäin vaarallinen ja ettei hänellä ole keinoja suojella itseään. Diagnoosin aikana psykoterapeutin tulee myös tarkistaa masennuksen tai ahdistuneisuuden esiintyminen ja vakavuus potilaalla masennuksen ja ahdistuksen asteikoilla (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), koska. PTSD:hen liittyy usein masennusta ja ahdistusta.

Monet ihmiset kärsivät posttraumaattinen häiriö, yrittää itse harjoittaa "turvallisia käyttäytymismuotoja" - ts. käyttäytymisen luonne, ajatukset ja mielikuvat, jotka auttavat tuntemaan olonsa vähemmän haavoittuvaksi. He voivat esimerkiksi etsiä muilta ihmisiltä varmuutta tapahtumien epäsuotuisasta kehityksestä ("Onko minulla kaikki hyvin?"), rukoilla puolestaan, yrittää korvata tahattomasti esiin tulevia pelottavan sisällön kuvia miellyttävämmillä, etsiä yhteyttä muihin ihmisiin. seksuaalisen läheisyyden kautta. Nämä "turvallisuusystävälliset" käytöstavat kuitenkin usein vain vahvistavat uskoa, että tunkeilevia ajatuksia ja tunteita ei voida voittaa. Tämä puolestaan ​​vahvistaa haavoittuvuuden ja vaaran tunnetta. Lopuksi diagnoosiin tulisi sisältyä potilaan sosiaalisen tuen tehokkuuden arviointi – perhe, ystävät, työtoverit. Sellaisen sosiaalisen verkoston läsnäolo, joka ei tarjoa tehokasta tukea, voi ennustaa huonoa lopputulosta. Monet traumatisoituneet potilaat ovat vakuuttuneita siitä, että heidän ei enää tarvitse luottaa kehenkään tai että he ovat taakka kaikille. Tämä pakottaa heidät välttämään muita ihmisiä. Jotkut potilaat sitä vastoin eivät voi olla yksin ja käyvät mieluummin pubeissa kommunikoidakseen tuntemattomien ihmisten kanssa tunteakseen olonsa turvalliseksi.

Hoitomenetelmään tutustuminen

Uskomme, että on hyödyllistä kertoa potilaalle PTSD:n luonteesta erityisellä esitteellä (taulukko 1; Leahy & Holland, 2000). Monia ihmisiä helpottaa tieto siitä, että heidän kokemuksiaan on tutkittu, että heitä vaivaavia oireita voidaan hoitaa menestyksekkäästi ja että he voivat olla aktiivisia osallistujia paranemisprosessissa. Selitämme potilaille, että traumaattiset tapahtumat ovat niin epätavallisia ja tuskallisia, että mielemme ei voi "mukautua" tai "käsitellä" niitä tunteiden liiallisen voimakkuuden vuoksi. Tämän seurauksena mieli "sammuttaa" tai "suodattaa" raskaamman materiaalin tietoisuudesta. Myöhemmin se kuitenkin palaa pakkomielteisten kuvien ja menneisyyteen liittyvien tunteiden, ahdistuksen ja kauhun kokemusten muodossa. Pidämme tällaista ilmiötä mielen yrityksenä käsitellä tuskallista materiaalia turvallisemmissa olosuhteissa ja suhteellisen edulliseen aikaan. Mutta potilaalle trauman muisto on silti liian tuskallinen, joten hän välttää edelleen tilanteita ja kokemuksia, jotka muistuttavat tapahtuneesta. Tämän ohella potilas voi, kuten edellä todettiin, hakea luopumista muilta ihmisiltä, ​​juoda alkoholia, välttää fyysisesti pelottavia tilanteita, ajatella vieraita asioita suojana häiritsevien kuvien tunkeutumiselta tietoisuuteen.

Potilaalle selitetään, että paranemisprosessiin kuuluu asteittainen uppoutuminen tuskallisiin kuviin ja ajatuksiin. Tämä auttaa häntä ymmärtämään, että pelottavia ajatuksia ja mielikuvia voidaan sietää, että ne eivät sinänsä ole vaarallisia eivätkä uhkaa hulluutta. Lisäksi asteittain uppoutumalla näihin ajatuksiin ja kuviin on mahdollista ymmärtää paremmin, mitä potilas ajattelee itsestään, mitä tunteita hän kokee itsestään, muista ihmisistä, koko maailmasta. Tällainen tutkimus voi johtaa uusiin, tuottavampiin selviytymisstrategioihin. Lopuksi sen avulla voit määrittää tarkemmin, mitkä tilanteet vältetään, ja kehittää uusi, tehokkaampi tapa käsitellä niitä (taulukko 1).

Traumaattisten muistojen herättäminen henkiin

Täydellisen ja yksityiskohtaisen kuvauksen saaminen traumaattisesta kokemuksesta on tärkeä hoidon tehtävä. Luonnollisesti myös sen historia vaihtelee vamman tyypistä riippuen. Harkitse esimerkiksi vakavaan fyysiseen väkivaltaan liittyvää traumaa. Oliko uhri läheisessä suhteessa tekijään? Käytettiinkö kaikki mahdollisuudet välttää väkivaltaa? Yrittiko uhri puolustautua? Jatkuiko suhde hyväksikäyttäjän kanssa tämän jakson jälkeen? Onko väkivaltaa ollut tämän jakson jälkeen? Kuinka luottavainen uhri oli, että hän kuolisi tai loukkaantuisi vakavasti? Oliko dissosiatiivisia reaktioita tai tajunnan menetystä? Käyttikö uhri alkoholia tai huumeita? Jakoiko hän kenenkään kanssa? Jos hän kertoi jollekulle tapahtuneesta, kuinka hän reagoi tarinaan?

Käsitellessään traumaattisia muistoja pyydämme potilasta kirjoittamaan mahdollisimman paljon yksityiskohtia tapahtuneesta, mukaan lukien värit, äänet, tuoksut, kosketukset, tunteet ja ajatukset, jotka nousivat esiin trauman kokemisen aikana. Potilas voi lukea tämän kuvauksen ääneen terapeutille. Terapeutin tulee kysyä: "Mitkä muistin osat herättävät vaikeimpia tunteita?" Potilas voi palata näihin kerronnan kipeisiin kohtiin säilyttämällä jonkin verran irrallisen asennon. Terapeutti säilyttää tällaisessa tapauksessa oikeuden huomioida potilaan halu "juoksua" tiettyjen muistojen läpi mahdollisimman nopeasti ja pyytää häntä palaamaan tähän osaan tarinaa ja lukemaan se hitaasti uudelleen keskittyen kaikkiin tunteisiin ja ajatuksiin, jotka liittyvät siihen. Tämä hetki. Esimerkiksi fyysisen hyökkäyksen kokenut nainen muisti hitaasti lukiessaan, että hän tietyllä hetkellä ajatteli kauhistuneena, että hänet tapetaan. Näin ollen tarinan nopea lukeminen oli "turvallinen" käyttäytymismuoto, joka suojeli häntä kuvan täydeltä vaikutukselta.

Ahdistuneisuuden hallintakoulutus

Monet PTSD-potilaat ovat ahdistuneita. Siksi esittelemme Lyhyt kuvaus menetelmiä sen selvittämiseksi, ensinnäkin lihasten ja hengitysteiden rentoutumismenetelmät. Toinen tekniikoiden sarja perustuu huomion ohjaamiseen häiritseviltä kokemuksilta ja sen vaihtamiseen yksinkertaisten esineiden kuvaukseen (esim. ohje annetaan "kuvailla huoneen jokaisen esineen väriä"). Huomaa, että ahdistuksen hallintatekniikoita ei tule käyttää upotusistuntojen aikana.

Paljastaa häiritseviä kuvia ja ajatuksia

Kuten olemme jo huomauttaneet, traumaattisten muistojen elvyttämisen aikana terapeutin tulee kysyä potilaalta kaikista muistiin tulevista yksityiskohdista sekä kaikista muista tunkeilevia ajatuksia ja kuvat yleensä. Jotkut potilaat heräävät kauhuissaan nähtyään unta vaarakuvista (esim. "näin World Trade Centerin räjähtävän" tai "Hän tuli perässäni veitsellä"). Toiset kuvaavat pelon tunnetta, joka ahdistaa heitä: "Pelkään ajaa metroa, siellä saattaa olla terroristi." Monet potilaat ovat taipuvaisia ​​seuraaviin tunneperäisiin johtopäätöksiin: "Jos minulla on tällaisia ​​ajatuksia, se tarkoittaa, että tulen hulluksi", "Minun on päästävä eroon näistä ajatuksista mahdollisimman pian, ne johtavat siihen, että jotain tulee todella tapahtumaan elämässäni vaarallista" (katso Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Näitä uskomuksia voidaan arvioida ja työstää läpi aivan kuten mitä tahansa muuta epätoiminnallista ajatusta.

Pitkäaikainen uppoutuminen mielikuvitukseen

Potilaat, joilla on posttraumaattinen stressihäiriö, ovat yleensä vakuuttuneita siitä, että he eivät voi sietää uutta kosketusta niihin vaikeisiin ajatuksiin, tunteisiin ja kuviin, jotka valloittavat heidät jo liian usein. Upotusprosessi tuo esiin traumaattisen kokemuksen ytimen ja rohkaisee potilasta harjoittelemaan niiden asteittaista muistamista.

Potilas voi harjoitella sukeltamista terapeutin avustuksella istunnossa. Terapeutti neuvoo käyttämään "subjektiivisia ahdistuksen yksiköitä", arvioiden ahdistuksen "nollasta" (ei ahdistusta) "kymmeneen" (paniikki). Sitten hän kääntyy takaisin kirjoitettuun tarinaan ja pyytää potilasta lukemaan sen ääneen hitaasti keskittyen jokaiseen yksityiskohtaan. Jokaisen tällaisen lukemisen jälkeen potilas arvioi omansa

ahdistusta. Ahdistuksen odotetaan vähenevän jokaisen uuden lukeman myötä. Tärkeää on huomata, että kun potilas kieltää itsensä irrottautumasta traumaattisten muistojen aiheesta aluksi, ahdistus voi lisääntyä. Kuten kotitehtävät on suositeltavaa lukea traumaattisen tapahtuman kuvaus päivittäin 45 minuuttia.

Yksi vaihtoehto mielikuvitukselliselle upotukselle on "käsikirjoituksen uudelleenkirjoittaminen" (katso Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis & Grunert, 2002). Alussa trauman (esimerkiksi raiskauksen) muistissa potilas saattaa pitää itsensä pienenä, heikkona ja altis kaikenlaisille ongelmille. "Kirjoittaessaan käsikirjoituksen uudelleen mielikuvituksessa" häntä pyydetään luomaan erilainen tarina. Täällä hän on paljon suurempi kuin raiskaaja ja hyökkää pelottomasti hänen kimppuunsa. Potilasta rohkaistaan ​​saamaan hyväksikäyttäjä näyttämään pieneltä, rumalta, ala-arvoiselta, ja häntä rohkaistaan ​​haaveilemaan siitä, kuinka hän saa väkivallantekijän paremmaksi ja nöyryytä häntä. Tämän menettelyn avulla potilas voi luoda uusi ilme itsensä ja tarinan uuden lopun. Kotitehtävänä potilasta voidaan pyytää luomaan tarina uusista tavoista "selviytyä" traumaattisen tilanteen kanssa.

Kognitiivinen rakennemuutos

Istunnon aikana ja läksyjä tehdessään potilaan tulee huomata ja kirjata muistiin kaikki traumaan liittyvät negatiiviset tai häiritsevät ajatukset. Se voi olla myös ennakkokäsityksiä - kuten "kukaan ei voi luottaa", "maailma on vaarallinen paikka", "olen avuton", "minussa on jotain vialla", "varmana minun on aina tiedettävä kaikki varmasti". Terapeutti voi auttaa potilasta haastamaan nämä häiritsevät ajatukset esittämällä kysymyksiä seuraavasti: "Onko olemassa eri asteet luota ihmisiin vai onko se kaikki tai ei mitään -prosessi?", "Mikä on todellinen todennäköisyys, että tämä kaikki toistuu?", "Kuvaile mitä voit tehdä tänään todistaaksesi, että et ole avuton?" , "Mitä ovat sinun vahvuuksia? Mitä kutsuisit omaksesi paras ystävä kuin sinun parhaat puolet?", "On monia asioita, joita et tiedä varmasti, joten miksi luulet, että turvallisuuden vuoksi sinun on tiedettävä kaikki perusteellisesti?".

Keskustelu

Tässä artikkelissa kuvailimme lyhyesti PTSD:n diagnostisia kriteerejä, samanaikaisia ​​​​ongelmia ja teoriassa perustimme erilaisia ​​​​terapeuttisia interventioita. Vastoin yleistä käsitystä, jonka mukaan PTSD on harvinainen häiriö, joka liittyy "epätavallisiin" tapahtumiin (raiskaus, taisteluihin osallistuminen, läsnäolo jotakuta kohtaan kohdistetun väkivallan aikana jne.), Yhdysvalloissa tehdyt tutkimukset osoittavat, että erilaiset traumaattiset kokemukset ovat varsinkin köyhimmissä väestönosissa. Lisäksi, jos sisällytämme "traumaattisten tapahtumien" luokkaan puolison kuoleman, osallistumisen liikenne- ja muihin onnettomuuksiin, luonnonkatastrofeihin, PTSD:n riski kasvaa merkittävästi. Monilla ihmisillä, jotka eivät ole saaneet hoitoa, traumakokemuksen akuutti muoto kehittyy krooniseksi, vuosia kestäväksi tilaksi. On tärkeää, että vaikutus Tämä ilmiö koko yhteiskunnassa voi olla varsin konkreettista.

Asian myönteisempi puoli on se, että asiantuntijoilla on erilaisia ​​​​lähestymistapoja, jotka voivat estää PTSD:n kroonisuuden. Kognitiivis-käyttäytymismallin etuna on, että se perustuu selkeisiin teoreettisiin näkemyksiin PTSD:n puhkeamismekanismista, ja kognitiivis-käyttäytymismenetelmien tehokkuus on vahvistettu useilla tutkimuksilla.

Liite

Tietoa PTSD:stä potilaille

Kirjasta: Hoitosuunnitelmat ja interventiot masennukseen ja ahdistuneisuushäiriöihin.® Tekijänoikeudet Robert L.Leahy ja Stephen J.Holland. Tämä materiaali on tarkoitettu vain mielenterveysalan ammattilaisten käyttöön/

Mikä on posttraumaattinen stressihäiriö?

Posttraumaattinen stressihäiriö (tai PTSD) on yleinen reaktio stressaavaan tai traumaattiseen tapahtumaan. Monenlaiset tapahtumat ja tilanteet voivat johtaa PTSD:n puhkeamiseen: liikenneonnettomuus, raiskaus tai muu pahoinpitely, henkinen tai fyysinen väkivalta, katastrofit, kuten tulvat, pommitukset tai pommitukset, läsnäolo jonkun kuoleman yhteydessä jne.

Sairastuneilla ihmisillä voi olla kolmenlaisia ​​ongelmia tai oireita:

1) Trauman uudelleen kokeminen - hallitsemattomien muistojen välähdyksiä, painajaisia, häiritseviä kuvia tapahtuneesta, jossa ihmiset kokevat traumaattisen tapahtuman uudelleen ja uudelleen. Muistot palaavat usein takaisin, kun ihmiset näkevät tai kuulevat jotain, joka muistuttaa heitä tapahtumasta.

2) Välttäminen. Tapahtuneen muistaminen on tuskallista, joten PTSD-potilaat yrittävät olla ajattelematta tapahtumia ollenkaan. He alkavat välttää ihmisiä, paikkoja tai esineitä, jotka saattavat muistuttaa heitä kauheasta tapahtumasta. He kokevat usein emotionaalista tunnottomuutta tai vieraantumista muista ihmisistä. Jotkut ihmiset turvautuvat alkoholiin tai huumeisiin yrittäessään tuentaa sydänsuruaan.

3) Fyysisen epämukavuuden merkkejä. Näitä ovat univaikeudet, jatkuvan ärtyneisyyden tai vihan tunne, keskittymisvaikeudet, jännityksen tunne tai lisääntynyt "valppaus".

Mikä johtaa posttraumaattiseen stressihäiriöön?

Muistot koetuista traumoista yhdistyvät ihmisen psyykessä niihin visuaalisiin, kuulo-, hajuvaikutelmiin ja tunnetiloja joka tapahtui tapahtumahetkellä. Myöhemmin samanlaiset näkemykset, äänet, tuoksut ja muut kokemukset voivat laukaista voimakkaita muistoja ja tunteita. Toinen syy traumaattisten muistojen palaamiseen on se, että ihmisillä on tarve saada järkeä tapahtuneesta. Traumaattiset tapahtumat saavat ihmiset usein kyseenalaistamaan asioita, joihin he aiemmin uskoivat. Esimerkiksi, että maailma on enimmäkseen turvallinen tai ettei heille koskaan tapahdu mitään pahaa. Jotta voisimme ymmärtää trauman, meidän on mietittävä sitä. Nämä heijastukset tuovat kuitenkin mieleen tuskallisia muistoja ja tunteita. Siksi ihmiset ajavat pois ajatuksia tapahtuneesta. Sen sijaan, että saisivat ymmärrystä ja sen myötä rauhaa, ihmiset tekevät värähteleviä liikkeitä muistojen ja pyrkimysten unohtaa kokemus välillä.

Miten posttraumaattinen stressihäiriö ilmenee?

Useimmat sairaat ihmiset kokevat PTSD-oireita lyhyen ajan sisällä. Puolet niistä paranee spontaanisti noin kolmen kuukauden kuluttua. Joillakin oireet jatkuvat vuosia. Toisissa niitä ei esiinny moniin vuosiin tapahtuman jälkeen.

Miten kognitiivinen käyttäytymisterapia auttaa PTSD:ssä?

Kognitiivinen käyttäytymisterapia koostuu kolmesta päävaiheesta. Ensin terapeuttisi opettaa sinua käsittelemään muistin mukana tulevia tunteita ja jännitteitä - rentouta kehoasi ja ota mielesi pois kivusta. Toiseksi, terapeuttisi auttaa sinua oppimaan siirtämään muistoja. Hän auttaa sinua kertomaan tapahtuman tarinan uudelleen. Mitä enemmän teet tämän, sitä vähemmän tuskallisiksi muistosi tulevat ja sitä todennäköisemmin löydät rauhan. Lopuksi terapeuttisi opettaa sinulle kuinka muuttaa negatiivista ajattelua ja käsitellä tämänhetkisiä elämän haasteita. Monet tutkimukset osoittavat, että kognitiivinen käyttäytymisterapia parantaa PTSD-potilaiden - sotaveteraanien, raiskausten, ryöstöjen ja muiden traumaattisten tapahtumien uhrien - hyvinvointia.

Mikä on terapian kesto?

Hoidon ehdot riippuvat useista olosuhteista - kärsimystäsi aiheuttaneiden traumaattisten tapahtumien määrästä sekä niiden vakavuudesta; oireidesi vakavuudesta tällä hetkellä; monista muista elämäsi ongelmista. Ihmisille, joilla on ollut yksi traumaattinen tapahtuma, 12-20 hoitokertaa riittää yleensä. Useimmat istunnot ovat 45-50 minuutin pituisia, mutta jotkut kestävät jopa 90 minuuttia.

Voiko se auttaa lääkehoito?

PTSD:ssä pelkkä lääkitys ei yleensä riitä. Yhdistelmähoito voi kuitenkin olla hyödyllistä joissakin tapauksissa. Tarvittaessa lääkärisi tai psykiatrisi määrää sinulle lääkkeitä.

Mitä sinulta potilaana odotetaan?

Jos käytät tällä hetkellä väärin alkoholia tai koet vakavan elämänkriisin, on parempi lykätä hoidon aloittamista jonkin aikaa. Psykoterapeutti auttaa sinua selviytymään näistä ongelmista ja vasta sen jälkeen alkaa työskennellä stressin jälkeisten oireiden kanssa. Toivomme myös, että sinulla on selkeä halu psykoterapiaan ja olet valmis käyttämään aikaa harjoitellaksesi hoidon aikana hankkimiasi taitoja.

KIRJALLISUUS

American Psychiatric Association (1980). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja manuaalinen tilasto (3. painos). Washington, DC: Kirjoittaja.

American Psychiatric Association (1994). Mielenterveyshäiriöiden diagnostinen ja manuaalinen tilasto (4. painos). Washington, DC: Kirjoittaja.

Breslau N. (2001). Posttraumaattisen stressihäiriön epidemiologia: Mikä on ongelman laajuus? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Trauma ja posttraumaattinen stressihäiriö yhteisössä: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E „ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). Kaksivuotinen seurantatutkimus kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta seksuaalisesti hyväksikäytetyille lapsille, jotka kärsivät posttraumaattisista stressioireista. Child Abuse & Neglect, 23(12), 1371-1378.

Engelhard l.M., Macklin M.L, McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Tunteisiin ja tunkeutumiseen perustuva päättely Vietnamin veteraaneissa, joilla on krooninen posttraumaattinen stressihäiriö ja ilman sitä. Behavior Research and Therapy, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). PTSD:n hoito kognitiivisten ja kognitiivisten käyttäytymisterapioiden avulla. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Posttraumaattisen stressihäiriön psykososiaalinen hoito. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Lyhyen kognitiivis-käyttäytymisohjelman arviointi kroonisen PTSD:n ehkäisemiseksi viimeaikaisten pahoinpitelyjen uhreilla. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E.B. & Meadows E.A. (1997). Psykososiaaliset hoidot posttraumaattiseen stressihäiriöön: kriittinen katsaus. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnoosi ja arviointi. Teoksessa E.B. Foa & T.M.Keane & M.J.Friedman (toim.), Tehokkaita hoitoja PTSD:lle:

International Society for Traumatic Stress Studies -yhdistyksen harjoitusohjeet. New York: Guilford.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. & Hughes M. (1995). Posttraumaattinen stressihäiriö National Comorbidity Survey -tutkimuksessa. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M „Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiologiset riskitekijät traumalle ja PTSD:lle. Teoksessa R. Yehiida (Toim.), Riskitekijät posttraumaattiseen stressihäiriöön (s. 23-59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Raiskaus Amerikassa: raportti kansakunnalle. Arlington, VA: National Victims Center.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Hoitosuunnitelmat ja interventiot masennukseen ja ahdistuneisuushäiriöihin. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Posttraumaattinen stressihäiriö. Teoksessa: T.Millon, P.H.Blaney & R.D.Davis (toim.), Oxford textbook of psychopathology (s. 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon T., Davis R., Millon C., Escovar L. & Meagher S. (2000). Persoonallisuushäiriöt nykyelämässä. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A. Resick P. & Foy D.W. (2000). Kognitiivinen-käyttäytymisterapia: julkaisussa: E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (toim.), Effective treatments for PTSD: International Society for Traumatic Stress Studies, (s. 60-83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Kognitiivis-käyttäytymishoito lapsuuden traumasta selviytyneille aikuisille: Kuvien uudelleenkirjoittaminen ja uudelleenkäsittely. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker M.R., Weis J. & Grunert B. (2002). Kuvat, jotka kertovat terapiasta traumasta selviytyneille, joilla on PTSD. Teoksessa: A.A. Sheikh (Toim.), Käsikirja terapeuttisista kuvantamistekniikoista (s. 85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

Käännös N.G. Garanyan

KIRJALLISUUS

Furmanov I.A. Lasten aggressiivisuus: psykodiagnostiikka ja korjaus. Minsk, 1996.

Cherepanova E.M. Psykologinen stressi. Auta itseäsi ja lastasi. M., Akatemia, 1996.

Hussein A, Holcomb W. Ohjeita lasten ja nuorten trauman hoitoon. M., 1997.

Ajducovic D., JoshiP.T. (Toim.) (1999). Lasten voimaannuttaminen: Psykososiaalinen apu vaikeissa olosuhteissa. Zagreb: Psykologisen avun seura.

Horowitz M.J. (1980). Stressivasteen oireyhtymät: hahmotyyli ja dynaaminen psykoterapia. Yleisen psykiatrian arkisto. 1980, osa 31, nro 4.

Pereira D., Richman N. (1991). Auttaa lapsia vaikeissa olosuhteissa. Lontoo.