Образец 025 за амбулантска медицинска картичка. Амбулантска картичка на пациентот: опис, форма, примерок и екстракт

Амбулантска картичкаобразец за пациент 025 y - ова е главниот документ на пациент во амбулантска установа, наменет за внатрешна употреба. Картичката ги содржи сите важни информации за пациентот неопходни за спроведување на процесот на лекување во во целост. Документот се составува на рецепција при првичната посета на пациентот. Тука се составува насловната страница.

Формуларот за амбулантска картичка е Додаток бр. 1 на Налог бр. 834н на Министерството за здравство, издаден во 2014 година и во моментов се користи во овој образец. Документот содржи 14 страници и вклучува 35 точки за внесување податоци. Формуларот за медицинска амбулантска картичка исто така се пополнува во согласност со горенаведената нарачка. Ја регулира постапката за пополнување на Прилог бр.2.

Формуларот за медицинска амбулантска картичка 025 мора да ги содржи сите податоци за пасошот за пациентот, вклучувајќи го и брачниот статус. Ова е дел од основните информации кои се релевантни на долг рок (т.е., непроменети долго време или во текот на животот). Тие исто така вклучуваат: крвна група, Rh фактор, информации за полисата за задолжително медицинско осигурување, достапноста на бенефициите и оние кои се веќе достапни за пациентот хронични заболувања, алергиски реакции, попреченост.

Комплетноста и точноста на внесувањето на податоците игра улога важна улогапри поставување дијагнози и пропишување третман. Недостаток важна информација, на пример, присуството на алергиски реакции може да доведе до сериозни Негативни последиции да предизвика штета на здравјето и животот на пациентот.

Образецот за медицинска картичка 025u е формулар за регистрација на организација која обезбедува амбулантска нега на возрасната популација. Овој формулар не е пополнет од голем број специјализирани медицински организации кои имаат свои формулари за регистрација (видете го списокот во Додаток 2 од Нарачката бр. 834н). Податоците во формуларот ги внесуваат болничарите и лекарите кои вршат третман.

Амбулантско медицинско досие (образец 025 г) – складиште на оперативни податоци

Оперативните податоци ги вклучуваат сите информации што се добиваат во процесот на лекување на пациентот, почнувајќи од почетната посета на специјалист. Картата ги одразува резултатите од инспекциите, воспоставени дијагнози, пропишани процедури и потребните лекови. Сите повторени посети и медицински набљудувања со текот на времето се предмет на снимање.

Амбулантската картичка на пациентот може да содржи и информации за консултациите на пациентот со раководителот на одделот. Обезбедени се колумни за евидентирање на заклучоците на лекарската комисија. Медицинскиот амбулантски документ мора да ги содржи сите резултати од тестот на пациентот. Формуларите со резултати се поднесуваат на специјално назначен лист. Во прилог се резултатите од лабораторија и функционални методиистражување.

Образецот за регистрација 025 содржи епикриза - проценка на состојбата на пациентот, поставена дијагноза, опис на причините за развојот на болеста, образложението за пропишаниот третман и добиените резултати. Постојат општо прифатени обрасци за пишување епикриза. Овој заклучок е напишан од лекарот што посетува.

Можете да купите формулар за амбулантска картичка 025 во нашата онлајн продавница. Можете да купите од 1 примерок. Цената е наведена за една единица стока. При додавање на бројот на копии на картичката, крајниот трошок се пресметува автоматски. Печатењето се врши во печатницата City Blank. Документот целосно е во согласност со утврдената форма.

Испораката на производите се врши со помош на курирска услуга. Курирска испорака е можна во регионот на Москва. Можете да изберете начин на плаќање и прием на стоки при нарачката.

Име на медицинска организација Шифра на формулар според ОКУД __________

Шифра на организацијата според ОКПО ___________

Медицинска документација

Образец за регистрација N 025/у

Адреса ________________________________ Одобрена по налог на руското Министерство за здравство

МЕДИЦИНСКА КАРТИЧКА

ПАЦИЕНТ КОЈ ДОБИВА МЕДИЦИНСКА НЕГА

ВО амбулантски услови N _____

1. Датум на пополнување на медицинското досие: датум ___ месец _____ година _____

2. Презиме, име, патроним _________________________________________________

3. Пол: машки - 1, женски - 2 4. Датум на раѓање: датум ___ месец ___ година ___

5. Место на регистрација: предмет на Руската Федерација _______________________

област _____________ град ________________ локалитет _______________

улица _______________ куќа _________ стан ________ тел. ________________

6. Локација: урбана - 1, рурална - 2.

7. Полиса за задолжително медицинско осигурување: серија __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Име на организацијата за здравствено осигурување _______________________

12. Болести за кои се спроведува диспанзерско набљудување:

страница 2 ѓ. N 025/у

13. Брачна состојба: регистриран брак - 1, неоженет

оженет - 2, непознат - 3.

14. Образование: стручно: вишо - 1, средно - 2; севкупно: просек

3, основни - 4, почетни - 5; непознато - 6.

15. Вработување: работен - 1, отслужување воен рок и еквивалент

услуга - 2; пензионер - 3, студент - 4, не работи - 5, други -

16. Попреченост (примарна, повторена, група, датум) ____________________

17. Место на работа, работно место ________________________________________________

18. Промена на работно место ________________________________________________

19. Промена на место на регистрација _________________________________________________

20. Евидентен лист за конечни (рафинирани) дијагнози:

21. Крвна група ____ 22. Rh фактор ____ 23. Алергиски реакции ________

страница 3 ѓ. N 025/у

24. Евиденција на лекари специјалисти:

Датум на преглед _________ на рецепција, дома, на болничко-акушерска станица,

доктор (специјалност) ___________

Поплаки на пациентот _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Историја на болест, живот ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Објективни податоци ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10 код ______

ICD-10 код ______

Здравствена група ________ Набљудување диспанзер _____________________

страница 4 ѓ. N 025/у

25. Медицинско набљудување со текот на времето:

страница 5 ѓ. N 025/у

страница 6 ѓ. N 025/у

страница 7 ѓ. N 025/у

26. Фаза на епикриза

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дијагноза на основната болест: _______________________ код според МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Компликации: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Истовремени болести ______________________________ МКБ-10 код ______

ICD-10 код ______

ICD-10 код ______

Надворешна причина за повреди (труење) _________________________________

ICD-10 код ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

доктор _______________

страница 8 ѓ. N 025/у

27. Консултација со раководителот на одделението

Датум _________ Привремена попреченост од _______ (____ дена).

Поплаки и динамика на состојбата ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Извршен преглед и третман _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дијагноза на основната болест: _______________________ код според МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Компликации: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Истовремени болести ______________________________ МКБ-10 код ______

ICD-10 код ______

ICD-10 код ______

Надворешна причина за повреди (труење) _________________________________

ICD-10 код ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уверение за неспособност за работа _________________________________________________

Глава оддел _______________ Лекар кој посетува ________________________________

страница 9 ѓ. N 025/у

28. Заклучок на лекарската комисија

Датум ____________

Поплаки и динамика на состојбата ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Извршен преглед и третман _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дијагноза на основната болест: _______________________ код според МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Компликации: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Истовремени болести ______________________________ МКБ-10 код ______

ICD-10 код ______

ICD-10 код ______

Надворешна причина за повреди (труење) _________________________________

ICD-10 код ______

Заклучок на лекарска комисија: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Претседател _____________ Членови на комисија _________________________________

страница 10 ѓ. N 025/у

29. Клиничко набљудување

Датум ____________

Поплаки и динамика на состојбата ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Спроведени третмани и превентивни мерки _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дијагноза на основната болест: _______________________ код според МКБ-10 ______

___________________________________________________________________________

Компликации: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Истовремени болести ______________________________ МКБ-10 код ______

ICD-10 код ______

ICD-10 код ______

Надворешна причина за повреди (труење) _________________________________

ICD-10 код ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

доктор _______________

страница 11 ѓ. N 025/у

30. Информации за хоспитализации

31. Информации за хируршки интервенции извршени во амбулантско

Услови

32. Лист за евидентирање на дози на зрачење при рендгенски прегледи

страница 12 ѓ. N 025/у

33. Резултати од методите на функционално истражување:

страница 13 ѓ. N 025/у

34. Резултати од лабораториски методи на истражување.

Прошири ▼

Постапка за пополнување на формуларот за регистрација N 025/у „Медицинско досие на пациентот,примање медицинска нега на амбулантска основа"
1. Образец за регистрација N 025/у " Медицинска евиденција на пациент кој добива медицинска нега во амбулантски услови“ е главната сметка медицински документмедицинска организација која обезбедува медицинска нега на амбулантска основа на возрасната популација.
2. Картапополнети за секој пациент кој бара амбулантска медицинска помош за прв пат. За секој пациент во медицинска организација или нејзина структурна единица која обезбедува медицинска нега на амбулантска основа, пополнете еден Карта, без разлика колку лекари даваат третман.
3. Картичкине се спроведуваат на пациенти кои бараат медицинска нега на амбулантска основа во специјализирани медицински организации или нивни структурни единициво профилите онкологија, фтизиологија, психијатрија, психијатрија-наркологија, дерматологија, стоматологија и ортодонција, кои ги пополнуваат своите формулари за регистрација.
4. Картапополнети од лекари медицински работницисо просек стручно образованиеОние кои вршат независни прегледи пополнуваат дневник за пациенти кои добиваат медицинска нега на амбулантска основа.
5. Картичкиво регистарот на медицинска организација се групирани според локалниот принцип, Картичкиграѓани кои имаат право да го добијат комплетот социјални услуги, се означени со буквата „L“ (до бројот Картички).
6. Насловна страница Картичкисе пополнува во регистарот на медицинска организација кога пациентот првпат бара медицинска нега.
7. Вклучено Насловна страница Картичкицелото име на медицинската организација се внесува во согласност со нејзините составни документи, кодот OGRN, а бројот е означен Картички- број на индивидуална сметка картинг, основана од медицинска организација.
8. Б Картаја одразува природата на текот на болеста (траума, труење), како и сите дијагностички и терапевтски мерки, спроведена од лекарот што посетува, снимен во нивната низа.
9. Картапополнети за секоја посета на пациент. Во тек Картасо пополнување на соодветните делови.
10. Записите се направени на руски, уредно, без кратенки, сè што е потребно во Картакорекциите се вршат веднаш, потврдени со потпис на лекарот што пополнува Карта. Дозволено е снимање на имиња лековина латински.
11. При полнење Картички:
11.1. Во став 1, внесете го датумот на првично пополнување Картички.
Поени 2 - 6 Картичкисе пополнуваат врз основа на информациите содржани во документот за идентификација на пациентот.
11.2. Во клаузулата 7 се вклучени серијата и бројот на полисата за задолжително осигурување здравствено осигурување, став 8 - број на осигурување на индивидуална лична сметка (SNILS), став 9 - име на организацијата за медицинско осигурување.
11.3. Ставот 10 ја означува шифрата на категоријата на придобивки во согласност со категориите граѓани кои имаат право да добијат држава социјална помошво форма на збир на социјални услуги<1>:
„1“ - воени инвалиди;
„2“ - учесници во Големата патриотска војна;
„3“ - борбени ветерани од редот на лицата наведени во ставовите 1 - 4 од став 1 на член 3.
„4“ - воен персонал кој поминал воена службаво воени единици, установи, воено образовни установи кои не биле дел од активната армија, во периодот од 22.06.1941 до 03.09.1945 година најмалку шест месеци, воен персонал, наградени со наредбиили медали на СССР за услуга во наведениот период;
„5“ - лица наградени со значка „Жител на опколениот Ленинград“;
„6“ - лица кои работеле за време на Големата патриотска војна во објекти за противвоздушна одбрана, локални објекти за противвоздушна одбрана, во изградба на одбранбени структури, поморски бази, аеродроми и други воени објекти во задните граници на активни фронтови, оперативни зони на активни флоти , на предните делови на железницата и автопатиштата, како и членовите на екипажот на бродовите на транспортната флота интернирани на почетокот на Големата патриотска војна во пристаништата на другите држави;
„7“ - членови на семејствата на загинатите (починати) воени инвалиди, учесници во Големата патриотска војна и борбени ветерани, членови на семејствата на загинатите во Големата патриотска војна Патриотска војналица од персоналот на групите за самоодбрана на објектите и тимовите за итни случаи на локалната воздушна одбрана, како и членовите на семејствата на починатите работници на болниците и клиниките во градот Ленинград;
"8" - лица со посебни потреби;
„9“ - деца со посебни потреби.
11.4. Ставот 11 го означува документот за идентификација на пациентот.
11.5. Во став 12 се наведени болестите (повредите) за кои се врши диспанзерско набљудување на пациентот и нивната шифра според Меѓународната статистичка класификација на болести и сродни здравствени проблеми, десетта ревизија (во натамошниот текст МКБ-10).
Ако пациентот е под диспанзерска опсервација за истата болест од неколку медицински специјалисти (на пример, пептичен улкусод општ лекар и хирург), секоја таква болест е индицирана еднаш од лекарот специјалист кој прв го воспоставил диспанзерот. Ако пациентот е набљудуван од повеќе етиолошки причини поврзани болестиод еден или повеќе лекари специјалисти, тогаш секое од болестите се забележува во став 12.
11.6. Во став 13 „Брачен статус“, се прави евиденција за тоа дали пациентот е оженет или неженет, врз основа на информациите содржани во документот за идентификација на пациентот. Ако нема информации, се означува „непознато“.
11.7. Точка 14 „Образование“ се пополнува од зборовите на пациентот:
на работното место „професионален“, „повисоко“, „средно“ се означени;
во „општата“ позиција се означени „просечни“, „основни“, „почетни“.
11.8. Точката 15 „Вработување“ се пополнува од зборовите на пациентот или роднините:
Позицијата „врши воена служба или еквивалентна служба“ ги означува лицата кои се на воена служба<1>или услуга еквивалентна на неа Позицијата „друго“ опфаќа лица кои се занимаваат со домашна работа и лица без утврдено место на живеење.
11.9. Ако пациентот има инвалидитет, во став 16 наведете „за прв пат“ или „повеќе пати“, групата на попреченост и датумот на нејзиното основање.
11.10. Во став 17, според пациентот, се наведува местото на работа или позицијата.
11.11. Во случај на промена на местото на работа и (или) местото на живеење, соодветните промени се наведени во ставовите 18 и 19.
11.12. Ставот 20 ги означува сите новоутврдени конечни (рафинирани) дијагнози и целото име. доктор
11.13. Во ставовите 21 и 22, се забележуваат крвната група и Rh факторот, а во ставот 23, алергиските реакции кои пациентот претходно ги имал.
11.14. Во став 24, евиденцијата на лекарите специјалисти се прави со пополнување на соодветните редови.
11.15. Точка 25 се користи за снимање на состојбата на пациентот за време на набљудување со текот на времето.
11.16. Ставот 26 содржи епикриза етапна по фаза, став 27 - информации за консултација со раководителот на одделот на медицинска организација, став 28 - заклучок на лекарската комисија 11.17. Податоците за пациентот(ите) за кои се спроведува диспанзерско набљудување се евидентирани во став 29.
11.18. Став 30 укажува на информации за извршени хоспитализации, став 31 - информации за извршени хоспитализации хируршки интервенции, во став 32 - информации за дозите на зрачење добиени за време на студиите за рендген.
11.19. На страниците што одговараат на ставовите 33 и 34, се залепени резултатите од функционалните и лабораториските тестови.
11.20. Точката 35 се користи за снимање на епикризата. Епикриза се издава во случај на напуштање на сервисната област на медицинска организација или во случај на смрт (посмртна епикриза).
Во случај на отстранување, епикризата се испраќа до медицинска организацијана местото на медицинско набљудување на пациентот (и) или предадени на пациентот (и).
Во случај на смрт на пациент, се составува постмортална епикриза, која ги одразува сите болести, повреди, претрпени операции и се издава посмртна конечна рубрикувана (поделена на делови) дијагноза; се наведуваат серијата, бројот и датумот на издавање на образецот за регистрација, а се наведени и сите причини за смртта запишани во него.

Можете да купите одделно во нашата онлајн продавница.

Образецот 025/у 04 беше пуштен во оптек во 2004 година. Формуларот е изработен од Министерството за здравство. Документ за одобрување – Нарачка број 255. Користена медицинска картичкаамбулантски формулар 025/у 04 од институции кои обезбедуваат амбулантска нега (без обезбедување кревет).

Образецот 025/у 04 се пополнува за време на почетната посета на пациентот во институцијата или при посета на домот за да се обезбеди медицински услуги. Една копија од картичката се креира за еден пациент во една институција. Ако пациентот е прегледан од повеќе специјалисти, тие го користат истиот документ за водење евиденција. Умножувањето на примарната документација неизбежно ќе внесе конфузија во медицинската историја и ќе го комплицира третманот.

Формуларот за амбулантска картичка 025/у 04 може да се користи од сите медицински амбулантски организации, без оглед на локацијата или специјализацијата. Формуларот го користат ФАП и здравствени центри. Локацијата на формуларот е приемот на клиниката. Овде можете да ги пополните информациите на насловната страница.

Образецот за медицинска евиденција 025/у 04 е картичка од типот на пејзаж, вклучувајќи насловна страница и внатрешни страници за внесување информации. При печатење, образецот се прави во целосна согласност со формуларот. Не се дозволени промени на постоечки документ.

Формуларот за картичка 025/у 04 содржи важни лични информации за пациентот. Документот вклучува не само основни податоци за пасош, туку и телефонски броеви кои ви дозволуваат да контактирате со пациентот и информации за местото на работа. Мора да се внесат бројот на полисата за осигурување и SNILS. За луѓето кои имаат какви било бенефиции, мора да го внесете и кодот за придобивки. Доколку има попреченост се пополнува соодветната колона. Образецот 025/у 04 содржи и информации за промена на адресата и местото на работа.

За медицинска установамедицинска картичка (образец 025/у 04) е главниот документ на граѓанинот кој прима амбулантски услуги. Формуларот содржи ажурирани информацииза главните дијагностицирани болести на пациентот. Информациите за присуство на постоечки болести кои се предмет на диспанзерско набљудување се внесуваат во соодветните колони. Ова е важен извор за лекарот што посетува.

Информациите за параметрите на пациентот како крвна група, Rh фактор и нетолеранција на лекови се исто така важни. Овие податоци се репродуцираат главна улогапри обезбедување на одредени видови на итна помош, хируршки интервенции.

Картата содржи лабави листови кои ја опишуваат динамиката на болеста. Сите посети или услуги дадени дома се евидентираат. Во образецот се евидентираат и случаи на издавање потврди за спреченост за работа. За време на третманот, пациентот може да бара хоспитализација во стационарна клиника. Во овој случај, образецот 025/у 04 се пренесува во болница за времетраењето на третманот и се додава во главната медицинска евиденција на пациентот во болницата.

Купете амбулантска медицинска картичка образец 025/у 04

Можете да купите медицинска картичка на пациентот образец 025 од 04 во Москва во печатницата City Blank. Можеме да произведеме амбулантска картичка од образец 025/у 04 во една копија или да испечатиме серија од потребната големина. Може да има одреден број обрасци на залиха. Проверете ја достапноста кај менаџерите.

Вашата медицинска картичка може да ја подигнете лично кога ќе ги посетите нашите канцеларии. Можете да нарачате курирска достава до вашата врата. Соработуваме и со најголемите компаниипревозници, а ние можеме да го испратиме купувањето во кој било регион на Русија. Можна е поштенска достава до саканата локација.

Лекарите не секогаш ја оценуваат важноста на правилата за одржување на примарната медицинска документација, тие не обрнуваат внимание на основната регистрација и оперативната медицинска, правни документисе користи во работата, особено за тоа дали формуларот за регистрација 025/у - амбулантска картичка е правилно пополнет.

Образец N 025/у - главен сметководствен документ на медицинска организација која обезбедува амбулантска нега на возрасната популација

За правилно подготвување, снимање и складирање на амбулантска картичка, треба да ги знаете барањата и правилата за водење на примарната медицинска евиденција.

Материјалот содржи примероци од формулари и готови обрасци за преземање.

↯ Повеќе написи во списанието

Главната работа во материјалот на статијата

Амбулантско медицинско досие мора да се пополни земајќи ги предвид постојните правила и барања за негово пополнување; според упатствата за одржување на новиот образец N 025/u, долгорочните и оперативните информации за пациентот мора да се внесат во медицинската карта .

Образец за сметководство 025/у: прописи за одржување

1. Опис на состојбата на пациентот, третман и дијагностички мерки, исходи од третманот и други потребни информации.
2. Одржување на хронологијата на настаните кои влијаат на клиничките и организациските одлуки.
3. Рефлексија во медицинската документација на социјални, физички, физиолошки и други фактори кои можат да влијаат на пациентот и текот на патолошкиот процес.
4. Разбирање и усогласеност од страна на лекарот што посетува со правните аспекти на неговите активности, одговорности и значење правилен дизајн;
5. Препораки за пациентот по завршување на прегледот и завршување на третманот.

Услови за добивање амбулантска картичка

• ги одразуваат поплаките на пациентот, медицинската историја, резултатите објективно испитувањеклиничка (проверена) дијагноза, пропишани дијагностички и терапевтски мерки, неопходни консултации, како и сите информации за следење на пациентот за предхоспитална фаза(профилактички прегледи, резултати од диспанзерско набљудување, посети на станица за итна медицинска помош итн.);
• идентификуваат и евидентираат фактори на ризик кои можат да ја влошат сериозноста на болеста и да влијаат на нејзиниот исход;
• презентираат објективни, разумни информации за да се обезбеди „заштита“ на медицинскиот персонал од можноста за жалба или тужба;
• запишете го датумот на секој запис;
• Секој запис мора да биде потпишан од лекар (со полно име дешифрирано).
• наведете какви било промени, дополнувања, наведувајќи го датумот на промените и потписот на лекарот;
• не дозволувајте евиденција што не е поврзана со давање медицинска нега на овој пациент;
• записите во табелата на пациентот мора да бидат конзистентни, логични и обмислени;
• навремено упатете го пациентот на состанок на лекарската комисија и медицински и социјален преглед;
• посветат Посебно вниманиеевиденција при обезбедување на итна медицинска помош и во сложени дијагностички случаи;
• оправдајте го пропишаниот третман за повластена категорија пациенти;
• обезбеди за повластени категориипациентите да издаваат рецепти во 3 примероци (еден е залепен во амбулантската картичка на пациентот).

Кои се барањата за пополнување на формуларот 025/у?

Што е регулирано во образецот 025/у постапката за водење евиденција од аспект на прибирање поплаки, анамнеза, објективен статус, план за преглед, план за лекување, како и правење евиденција за препишаните лекови според меѓународни генеричко име, покрај нарачката?

Покрај горенаведената постапка, мора да се почитуваат следните законски прописи.

Кои информации треба да бидат во медицинското досие на амбулантско?

ВО работниот лист дава информации за тоа кои информации треба да се запишат во картичката,како да ги пополните и кога треба да се внесат.

Препишување и препишување лекови

Постапката за препишување и препишување лекови беше одобрена со наредба на Министерството за здравство на Русија од 20 декември 2012 година N 1175n.

Според клаузула 5 од Постапката, информациите за препишаниот и отпуштениот лек (име на лекот, единечна доза, начин и честота на администрација или администрација, времетраење на курсот, образложение за препишување на лекот) се наведени во амбулантски пациент. медицинска евиденција.

Факт за издавање на рецепт за лек законски застапникевидентирано во медицинската амбулантска евиденција на пациентот.

Врз основа на клаузула 3 од Процедурата, препишувањето и препишувањето на лекови го врши медицинско лице со користење на меѓународното несопствено име, а во негово отсуство, генеричкото име.

Во отсуство на меѓународно некомерцијално име и генеричко име на медицински производ, лекот го пропишува и пропишува медицинско лице под неговото трговско име.

Дозволено е запишување на имињата на лековите на латински.

При препишување на наркотични и психотропни лекови од списоците II и III од списокот, чија доза ја надминува највисоката единечна доза, медицинскиот работник ја пишува дозата на овој лек со зборови и става извичник (клаузула 14 од Постапката).

Правилник за пропишување и пропишување на НС и ПВ

Променета е процедурата за пропишување на НС и ПВ. Комбинација на NS со антагонист на опиоиден рецептор е додадена во делот I од списокот на лекови кои се предмет на квантитативно запишување. Како да препишете лекови сега, прочитајте ги упатстватаво списанието „Заменик главен лекар“.

Во написот можете да видите и табели за формулари за NS и PV и максимално дозволената количина на NS и PV по рецепт.

Начинот на употреба на лекот е индициран што укажува на дозата, зачестеноста, времето на администрација во однос на спиењето (наутро, навечер) и неговото времетраење, а за лекови кои имаат интеракција со храна - времето на нивната употреба во однос на оброците (пред јадење , за време на оброците, после јадење) (клаузула 17 од Постапката).

Во случаите наведени во клаузула 25 од Постапката, препишувањето на лековите се запишува во медицинските документи на пациентот и се заверува со потпис на медицинскиот работник и раководителот на одделението (одговорен дежурен лекар или друго овластено лице).

Ако лек е пропишан со одлука на лекарска комисија, одлуката на лекарската комисија се запишува во медицинските документи на пациентот (клаузула 27 од Постапката).

Така, кога се препишуваат лекови, медицинската евиденција на пациентот укажува:

1. Име на лекот (меѓународно некомерцијално, групно или трговско; имињата на лековите може да бидат напишани на латиница).
2. Начин на администрација (доза, фреквенција, време на употреба во однос на спиењето (наутро, навечер), времетраење на употреба, време на употреба во однос на оброците (пред јадење, за време на оброците, после јадење).
3. Образложение за препишување на лекот.
4. Фактот дека рецепт за лек е издаден на законски застапник (доколку постои таков факт).
5. Одлуката на лекарската комисија да го препише лекот (во одредени случаи).
6. Потпис на лекарот кој го препишал лекот.
7. Потпис на раководителот на одделението, одговорниот дежурен лекар или друго овластено лице (во одредени случаи).
8. Потпис на секретарот на лекарската комисија (во одредени случаи).

Како да се обезбеди медицинска документација на пациент. Нови правила

Ќе објасниме како да се спроведе законот во пракса за време на амбулантски прегледи во болничките одделенија.

Инструкции

Образец N 025/у - главен регистрациски медицински документ кој обезбедува медицинска нега на амбулантска основа на возрасната популација

Разлики: формулар за амбулантска картичка 025/у-04 и 025/у

Образецот бр. 025/u има значителни разлики од неговиот претходник - образец бр. 025/-04 „Медицинско досие на амбулантски пациент“. Подетално е, односно при пополнување мора да наведете големо количествоинформации за пациентот.

Сепак, токму благодарение на неговите детали нова формаможе да им каже на лекарите кои информации за пациентот во задолжителномора да бидат вклучени во примарните медицински документи.

Постапката за пополнување на формуларот за регистрација N 025/у

(одобрен по налог на Министерството за здравство Руска Федерацијаод 15 декември 2014 година N 834n)

1. Образецот за регистрација N 025/у (во натамошниот текст: Картичка) е главниот регистрациски медицински документ на медицинска организација (друга организација) што обезбедува медицинска нега на амбулантска основа на возрасната популација (во натамошниот текст: медицинска организација) .

2. Картичката се пополнува за секој пациент кој за прв пат бара медицинска помош во амбулантски услови. За секој пациент во медицинска организација или нејзина структурна единица која обезбедува медицинска нега на амбулантска основа, се пополнува една Картичка, без оглед на тоа колку лекари даваат третман.

3. Не се чуваат картички за пациенти кои бараат медицинска нега на амбулантска основа во специјализирани медицински организации или нивни структурни одделенија од областа на онкологијата, фтизиологијата, психијатријата, психијатрија-наркологијата, дерматологијата, стоматологијата и ортодонцијата, кои ги пополнуваат формуларите за регистрација.

4. Картичката ја пополнуваат лекари, медицинските работници со средно стручно образование кои вршат независни консултации пополнуваат дневник за пациенти кои добиваат медицинска нега на амбулантска основа.

5. Картичките во регистарот на медицинска организација се групирани според локалниот принцип Картичките на граѓаните кои имаат право да добијат комплет социјални услуги се означени со буквата „L“ (до бројот на картичката).

6. Насловната страница на Картичката се пополнува во регистарот на медицинската организација кога пациентот првпат ќе побара лекарска помош.

7. На насловната страница на картичката, целото име на медицинската организација е означено во согласност со нејзините составни документи, кодот OGRN, а бројот на картичката е означен - индивидуалниот регистарски број на картичката утврден од медицинската организација.

8. Картичката ја одразува природата на текот на болеста (повреда, труење), како и сите дијагностички и терапевтски мерки спроведени од лекарот што посетува, снимени во нивната низа.

9. Картичката се пополнува за секоја посета на пациентот. Картата се одржува со пополнување на соодветните делови.

10. Записите се прават на руски, точно, без кратенки, сите потребни корекции во Картичката се прават веднаш, потврдени со потпис на лекарот кој ја пополнува Картичката. Дозволено е запишување на имињата на лековите на латински.

11. При пополнување на Картичката

11.1. Во колоната 1, внесете го датумот на првично пополнување на картичката. Поени 2 - 6 Картичките се пополнуваат врз основа на информациите содржани во документот за идентификација на пациентот.

11.2. Клаузула 7 ги вклучува серијата и бројот на полисата за задолжително медицинско осигурување, клаузула 8 - број на осигурување на индивидуалната лична сметка (SNILS), клаузула 9 - името на организацијата за медицинско осигурување.

11.3. Во редот 10 е означен кодот на категоријата на бенефиции во согласност со категориите на граѓани кои имаат право да добијат државна социјална помош во форма на збир на социјални услуги:

• „1“ - воени инвалиди;
• „2“ - учесници во Големата патриотска војна;
• „3“ - борбени ветерани од редот на лицата наведени во потстав 1-4 од став 1 на член 3. Федерален законод 12 јануари 1995 година N 5-FZ „За ветерани“;
• „4“ - воен персонал кој служел во воени единици, институции, воени образовни институции кои не биле дел од активната армија, во периодот од 22 јуни 1941 година до 3 септември 1945 година најмалку шест месеци, воен персонал доделен наредби или медали СССР за услуга во наведениот период;
• „5“ - лица наградени со значка „Жител на опколениот Ленинград“;
• „6“ - лица кои работеле за време на Големата патриотска војна во објекти за противвоздушна одбрана, локални објекти за противвоздушна одбрана, во изградба на одбранбени структури, поморски бази, аеродроми и други воени објекти во задните граници на активни фронтови, оперативни зони на активни флоти , на делниците на првата линија на железницата и автопатите, како и членовите на екипажот на бродовите на транспортната флота интернирани на почетокот на Големата патриотска војна во пристаништата на другите држави;
• „7“ - членови на семејства на починати (починати) воени инвалиди, учесници во Големата патриотска војна и борбени ветерани, членови на семејства на загинати во Големата патриотска војна од редот на персоналот на групите за самоодбрана на објектот и тимовите за итни случаи на локалните воздушната одбрана, како и членовите на семејството на починатите работници болници и клиники на градот Ленинград;
• "8" - лица со посебни потреби;
• „9“ - деца со посебни потреби.

11.4. Линијата 11 го означува документот за идентификација на пациентот.

11.5. „12“ ги означува болестите (повредите) за кои се врши диспанзерско набљудување на пациентот и нивната шифра според Меѓународната статистичка класификација на болести и сродни здравствени проблеми, десетта ревизија (во натамошниот текст МКБ-10).

Ако пациентот е под диспанзерска опсервација за истата болест од неколку лекари специјалисти (на пример, за пептичен улкус од општ лекар и хирург), секоја таква болест е индицирана еднаш од лекарот специјалист кој прв го идентификувал диспанзерското набљудување. Ако пациентот е набљудуван за неколку етиолошки неповрзани болести од еден или повеќе медицински специјалисти, тогаш секоја од болестите е забележана во став 12 .

11.6. Во делот „Брачен статус“ се прави евиденција за тоа дали пациентот е регистриран во брак или неженет, врз основа на информациите содржани во документот за идентификација на пациентот. Ако нема информации, се означува „непознато“.

11.7. „Образование“ се пополнува од зборовите на пациентот:

• на работното место „професионален“, „повисоко“, „средно“ се означени;
• во „општата“ позиција се означени „просечни“, „основни“, „почетни“.

11.8. 15 - „Вработување“ се пополнува од зборовите на пациентот или роднините:

• Позицијата „врши воена служба или еквивалентна служба“ означува лица кои се на воена служба или еквивалентна служба;
• Во позицијата „пензионер(и)“ наведете невработени лицаоние кои примаат трудова (старосна, инвалидска, преживеана) или социјална пензија;
• Позицијата „студент(и)“ ги означува студентите кои студираат во образовните организации;
• Позицијата „не работи“ означува работоспособни граѓани кои немаат работа или приходи, се пријавени во службата за вработување за да најдат соодветна работа, бараат работа и се подготвени да започнат со работа;
• Позицијата „друго“ вклучува лица кои се занимаваат со домашна работа и лица без фиксно место на живеење.

11.9. Ако пациентот има попреченост, во колоната 16 наведете „за прв пат“ или „повеќе пати“, групата на инвалидитет и датумот на нејзиното основање.

11.10. Во став 17, според пациентот, се наведува местото на работа или позицијата.

11.11. Во случај на промена на местото на работа и (или) местото на живеење, соодветните промени се наведени во ставовите 18 и 19.

11.12. 20 - се наведени сите први или постојано воспоставени конечни (рафинирани) дијагнози и целосното име на лекарот.

11.13. Во точките 21 и 22 се забележуваат крвната група и Rh факторот, а во точката 23 - алергиски реакции кои пациентот ги имал претходно.

11.14. Во „24“ евиденцијата на лекарите специјалисти се прави со пополнување на соодветните линии.

11.15. Точката 25 се користи за снимање на состојбата на пациентот за време на набљудувањето со текот на времето.

11.16. „26“ содржи епикриза фаза по фаза, став 27 - информации за консултација со раководителот на одделот на медицинска организација, став 28 - заклучок на лекарската комисија.

11.17. Податоците за пациентот за кој се спроведува диспанзерска опсервација се евидентирани во делот 29.

11.18. Во 30 се наведени информации за извршени хоспитализации, во 31 - информации за извршени хируршки интервенции, во став 32 - информации за дози на зрачење добиени при рендгенски прегледи.

11.19. На страниците што одговараат на ставовите 33 и 34, се залепени резултатите од функционалните и лабораториските тестови.

11.20. 35 се користи за снимање на епикризата. Епикриза се издава во случај на напуштање на сервисната област на медицинска организација или во случај на смрт (посмртна епикриза).

Во случај на заминување, епикризата се испраќа до медицинската организација на местото на медицинско набљудување на пациентот или му се предава на пациентот.

Во случај на смрт на пациентот, се изготвува постмортална епикриза, која ги одразува сите болести, повреди, претрпени операции и се издава конечна рубрикувана (поделена на делови) посмртна дијагноза; се наведени серијата, бројот и датумот на издавање на образецот за регистрација „Потврда за лекарска смрт“, а се наведени и сите причини за смртта запишани во него.