Pagdurugo mula sa mga ugat ng esophagus Ang isang admixture ng sariwang dugo sa suka ay nangyayari kapag ang mga ugat ng esophagus ay lumawak at pumutok. Ito ay sinusunod na may abnormal na pag-unlad ng mga daluyan ng atay o pali, gayundin sa mga dumaranas ng cirrhosis ng atay. Ang mga bahid ng dugo ay maaari ding lumitaw sa suka pagkatapos

V. Lokal na pagdurugo Mga Nosebleed Ano ang gagawin?1. Huwag hipan ang iyong ilong.2. Huwag ibalik ang iyong ulo.3. Ikiling nang bahagya ang iyong ulo pasulong 4. Huminga sa pamamagitan ng iyong bibig 5. Maglagay ng panyo, benda, atbp. na binasa ng malamig na tubig sa tulay ng ilong Kung hindi huminto ang pagdurugo, pagkatapos ay pindutin

Portal hypertension syndrome Isang kumplikadong mga sintomas na nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas ng presyon sa portal vein basin. Ang talamak at talamak na portal hypertension syndrome ay nakikilala. Apat na degree ang nakikilala sa panahon ng portal hypertension: - inisyal

RCHD (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Clinical Protocols ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2015

Gastroesophageal ruptured hemorrhagic syndrome (K22.6), Portal hypertension (K76.6)

Gastroenterology, Surgery

Pangkalahatang Impormasyon

Maikling Paglalarawan

Inirerekomenda
Expert Council
RSE sa PVC "Republican Center for Health Development"
Ministri ng Kalusugan
at panlipunang pag-unlad
napetsahan noong Setyembre 30, 2015
Protocol #10

Dumudugo varicose veins esophagus ay isang komplikasyon ng portal hypertension syndrome. Ang mga esophageal EV ay mga portosystemic collateral na kumokonekta sa portal venous at systemic venous circulations. Bumubuo sila bilang isang pagkakasunud-sunod ng portal hypertension, pangunahin sa submucosa ng lower esophagus. Bilang resulta ng mga krisis sa portal, ang presyon sa mga sisidlan ng sistema ng portal ay tumataas nang maraming beses, na humahantong sa mga ruptures ng mga pader ng varicose veins sa mga lugar na may pinababang paglaban dahil sa mga dystrophic na pagbabago, na isang kinakailangang kondisyon para sa pag-unlad ng pagdurugo.

Protocol code:

ICD-10 code(s):
K22 Iba pang mga sakit ng esophagus
K22.6 Gastroesophageal ruptured hemorrhagic syndrome
K76.6 Portal hypertension

Mga pagdadaglat na ginamit sa protocol:
BP - presyon ng dugo;
ALT - alanine aminotransferase;
AST - aspartate aminotransferase;
APTT - activated partial thromboplastin time;
AFP - tumor marker alpha-fetoprotein;
VRV - varicose veins;
HSH - hemorrhagic shock;
DIC - disseminated intravascular coagulation;
ITT - infusion-transfusion therapy;
CT - computed tomography;
LDH - lactate dehydrogenase;
INR - internasyonal na normalized na ratio;
NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drugs;
BCC - ang dami ng nagpapalipat-lipat na dugo;
PT - oras ng prothrombin;
PD - presyon ng portal;
FDP - produkto ng pagkasira ng fibrinogen;
PTI - prothrombin index;
SBP - systolic na presyon ng dugo
SPH - portal hypertension syndrome;
TV - oras ng thrombin;
LE - antas ng ebidensya;
Ultrasound - pagsusuri sa ultrasound;
FA - aktibidad ng fibrinolytic;
CVP - central venous pressure;
CP - cirrhosis ng atay;
NRR - rate ng paghinga;
HR - rate ng puso;
AP - alkaline phosphatase;
EG - endoscopic hemostasis
ECG - electrocardiography;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimer - produkto ng pagkasira ng fibrin;
EVL - endoscopic ligation ng mga ugat;
Hb - hemoglobin;
Ht - hematocrit;
ISMN - nitrates;
NBSS - non-selective β-blockers;
HRS - hepato-renal syndrome;
SBP, kusang bacterial peritonitis;
HE - hepatic encephalopathy;
KOS - estado ng acid-base;
ELISA - enzyme immunoassay;
ACE - alpha-ketoprotein;
TIP - transjugular portosystemic shunt;
PON - maramihang organ failure;
MAPA - ibig sabihin ng arterial pressure.

Petsa ng pag-unlad/rebisyon ng protocol: 2015

Mga Gumagamit ng Protocol: surgeon, anesthesiologist-resuscitator, emergency na doktor, paramedic, functional diagnostics na doktor (endoscopist), gastroenterologist, therapist, general practitioner.

Pag-uuri

Klinikal na pag-uuri:

Pag-uuri ng VRV ng esophagus at tiyan ayon kay Paquet (1983):
1 degree- single vein ectasias;
2 degree- solong well-demarcated trunks ng mga ugat, pangunahin sa ibabang bahagi ng esophagus, na nananatiling malinaw na ipinahayag sa panahon ng air insufflation. Ang hugis ng mga ugat ay paikot-ikot, walang pagpapaliit ng lumen ng esophagus, walang pagnipis ng epithelium sa mga ugat, at walang mga pulang marker sa dingding;
3 degree- isang natatanging pagpapaliit ng lumen ng esophagus ng mga trunks ng VRV, na matatagpuan sa s/z at n/z ng esophagus, na bahagyang bumababa sa panahon ng air insufflation. Ang buhol na hugis ng mga ugat ay nabanggit, sa mga tuktok ng mga ugat - "mga pulang marker".
4 degree- ang lumen ng esophagus ay ganap na napuno ng VRV, ang pagpapalawak ng mga ugat ay nakakaapekto sa / mula sa esophagus. Ang epithelium sa ibabaw ng mga ugat ay pinanipis, maraming "pulang marker" ng dingding ang tinutukoy.

Pag-uuri ng tatlong antas (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV ng esophagus:
degree ko- ang diameter ng mga ugat ay hindi lalampas sa 5 mm, pinahaba at matatagpuan lamang sa ibabang bahagi ng esophagus;
II degree- VRV na may diameter na 5 hanggang 10 mm, convoluted, umaabot sa gitnang ikatlong bahagi ng esophagus inclusive;
III antas- ang laki ng mga ugat ay higit sa 10 mm, ang hugis ay nodular, tense na may manipis na dingding, na matatagpuan malapit sa isa't isa, may mga "red marker" sa ibabaw ng mga ugat.
VRV ng tiyan:
degree ko- ang diameter ng mga ugat ay hindi hihigit sa 5 mm, halos hindi nakikita sa itaas ng gastric mucosa;
II degree- VRV mula 5 hanggang 10 mm, solitary-polypoid character;
III antas- ang mga ugat na may diameter na higit sa 10 mm, ay kumakatawan sa isang malawak na conglomerate ng mga node, manipis na pader, polypoid sa kalikasan. Para sa mga praktikal na layunin, mahalagang isaalang-alang ang paikot-ikot na anyo ng mga ugat (grade II - katamtamang panganib ng pagdurugo) at nodular (grade III - mataas na panganib ng pagdurugo).

Pag-uuri ng VRV ng tiyan:
Ang VRVZh ay inuri depende sa lokalisasyon.
Gastroesophageal veins (Gastroesophageal veins, GOV) - Ang VRV na dumadaan mula sa esophagus patungo sa tiyan - ay nahahati sa 2 uri:
Uri 1 (GOV1) - dumaan sa mas mababang kurbada ng tiyan (ang mga prinsipyo ng paggamot ay tumutugma sa mga prinsipyo ng paggamot ng varicose veins);
Type 2 (GOV2) - matatagpuan sa fundus ng tiyan, mas pinahaba at paikot-ikot.
Nabubuo ang mga isolated gastric veins (IGV) sa kawalan ng esophageal vein dilatation at nahahati sa 2 uri:
Uri 1 (IGV1) - matatagpuan sa fundus ng tiyan, convoluted (nagaganap sa trombosis ng splenic vein);
2nd type (IGV2) - dumaan sa katawan ng tiyan, antrum o sa paligid ng pylorus. Ang pinaka-mapanganib ay ang mga ugat na matatagpuan sa fundus ng tiyan (fundic veins). Ang iba pang mga kadahilanan ng panganib ay ang laki ng mga node, ang klase ng CPU, ang pagkakaroon ng sintomas ng isang "pulang lugar".
Ang paghahati ayon sa antas ng RVV ay batay sa parehong parameter bilang dibisyon ng RVV, ang laki ng mga node:
1st degree - ang diameter ng VRV ay hindi hihigit sa 5 mm, ang mga ugat ay halos hindi nakikita sa itaas ng gastric mucosa;
2nd degree - ang diameter ng VRV ay 5-10 mm, ang mga ugat ay nag-iisa-polypoid sa kalikasan;
3rd degree - ang diameter ng VRV ay higit sa 10 mm, ang mga ugat ay manipis na napapaderan, polypoid sa kalikasan, sila ay kumakatawan sa isang malawak na conglomerate ng mga node.

Ang klasipikasyon ng American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) ay nakikilala ang 3 yugto ng VRV):
· 1st stage- maliit na veins, minimally tumataas sa itaas ng mucosa ng esophagus;
· ika-2 yugto- gitnang mga ugat, paikot-ikot, na sumasakop sa mas mababa sa isang katlo ng lumen ng esophagus;
· ika-3 yugto- malalaking ugat.
Sa mga internasyonal na pag-uuri, iminungkahi na gamitin ang pinaka-pinasimpleng paghahati ng varicose veins sa 2 yugto:
· maliliit na ugat(hanggang sa 5 mm);
· Malaking ugat(higit sa 5 mm), dahil ang mga panganib na nauugnay sa pagdurugo ay pareho para sa daluyan at malalaking ugat. Ang saklaw ng pagdurugo ay 5-15% bawat taon, ito ay kusang humihinto sa 40% ng mga pasyente, umuulit, sa kawalan ng paggamot, bubuo sa halos 60% ng mga pasyente, sa average sa loob ng 1 hanggang 2 taon pagkatapos ng unang yugto.

Klinikal na larawan

Mga sintomas, siyempre

Mga pamantayan sa diagnostic para sa paggawa ng diagnosis:

Mga reklamo at anamnesis:

Mga reklamo:
pagsusuka ng iskarlata (sariwang) dugo/kape;
mga dumi ng dumi / maluwag na dumi na may kaunting pagbabago sa dugo (mga klinikal na palatandaan ng pagdurugo);
· kahinaan;
· pagkahilo;
malamig na malamig na pawis
· ingay sa tainga;
madalas na tibok ng puso;
panandaliang pagkawala ng kamalayan;
Uhaw at tuyong bibig (mga klinikal na palatandaan ng pagkawala ng dugo).

Kasaysayan ng sakit:
pag-inom ng magaspang, maanghang na pagkain, alkohol, mga gamot(NSAIDs at thrombolytics);
paulit-ulit na pagsusuka, bloating, weight lifting;
naghihirap mula sa cirrhosis ng atay, nakaraang hepatitis, naghihirap mula sa talamak na alkoholismo;
Kasaysayan ng mga yugto ng pagdurugo
Dati nang inilipat ang endoscopic ligation ng VRV ng esophagus, vein sclerotherapy.

Eksaminasyong pisikal(Appendix 1, 2):
Estado pasyente na may matinding pagdurugo
· hindi mapakali na pag-uugali;
pagkalito ng kamalayan pagkahilo;
mayroong isang larawan ng pagbagsak, hanggang sa pagkawala ng malay;
Pangkalahatang inspeksyon:
yellowness ng sclera / balat;
pamumutla ng balat;
balat na natatakpan ng malamig na pawis;
pagbaba sa turgor ng balat;
isang pagtaas sa dami ng tiyan (ascites);
Ang pagkakaroon ng mga dilat na ugat sa lateral surface ng tiyan (ulo ng dikya);
Ang mga hangganan ng percussion ng atay ay pinalaki (maaaring mabawasan);
palpation ibabaw ng atay ay matigtig, ang mga gilid ay bilugan;
Ang pagkakaroon ng telangiectasias sa balat;
hepatic palms;
Ang pagkakaroon ng edema sa mas mababang mga paa't kamay, sa lateral at lower abdomen;
Ang likas na katangian ng pulso> 100 sa 1 min., madalas, mahinang pagpuno;
· HARDIN (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 at > sa 1 min) tendensiya na tumaas;
oxygen saturation sa venous blood < 90%.

Mga diagnostic

Ang listahan ng mga pangunahing at karagdagang diagnostic na hakbang:

Pangunahing (mandatory) diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa antas ng outpatient: hindi isinagawa.

Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa antas ng outpatient: hindi isinagawa.

Ang pinakamababang listahan ng mga pagsusuri na dapat isagawa kapag tumutukoy sa nakaplanong pagpapaospital: hindi isinasagawa

Ang pangunahing (mandatory) na pagsusuri sa diagnostic na isinagawa sa antas ng inpatient (sa kaso ng emerhensiyang pag-ospital, ang mga diagnostic na pagsusuri ay ginaganap na hindi isinagawa sa antas ng outpatient):

pisikal na pagsusuri (pagbibilang ng pulso, pagbibilang ng bilis ng paghinga, pagsukat ng presyon ng dugo, pagsukat ng saturation, digital na pagsusuri tumbong);
· pangkalahatang pagsusuri dugo;
· pangkalahatang pagsusuri ng ihi;
· pagsusuri ng biochemical dugo (kabuuang protina at mga fraction nito, bilirubin, ALT, AST, alkaline phosphatase, LDH, kolesterol, creatinine, urea, natitirang nitrogen, blood sugar),
· KOS;
pagpapasiya ng pangkat ng dugo ayon sa sistema ng ABO;
Pagpapasiya ng Rh factor ng dugo;
· coagulogram (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, clotting time);
· D-dimer;
· PDF;
ECG;
EFGDS upang alisin ang naunang nabanggit na antas ng ebidensya

Mga karagdagang diagnostic na pagsusuri na isinagawa sa antas ng inpatient (sa kaso ng emerhensiyang pag-ospital, ang mga diagnostic na eksaminasyon ay isinasagawa na hindi isinagawa sa antas ng outpatient):
pagpapasiya ng mga marker ng hepatitis sa pamamagitan ng ELISA;
Pagpapasiya ng oncommarker (AFP) sa pamamagitan ng ELISA;
· kulturang bacteriological ihi;
Ultrasound ng mga organo ng tiyan;
· Ultrasound ng bato;
CT scan ng tiyan
X-ray na pagsusuri ng esophagus at tiyan na may contrasting (double contrasting);
splenoportography.

Mga hakbang sa diagnostic na ginawa sa yugto ng pangangalagang pang-emergency:
koleksyon ng mga reklamo, anamnesis ng sakit at buhay;
pisikal na pagsusuri (pagbibilang ng pulso, rate ng puso, pagbibilang ng rate ng paghinga, pagsukat ng presyon ng dugo).

Instrumental na pananaliksik:
ECG- may mga pagbabago na nakadepende sa paunang estado ng cardio-vascular system(mga palatandaan ng myocardial ischemia, pagbaba sa T wave, depression ng ST segment, tachycardia, kaguluhan sa ritmo).
EFGDS - ang pagkakaroon ng mga dilated veins ng esophagus, ang kanilang haba, hugis (twisted o stem), lokalisasyon, laki, estado ng hemostasis, predictors ng panganib sa pagdurugo (red marker).
Ang EFGDS ay dapat gawin nang maaga hangga't maaari. Petsa itong pag aaral ay 12-24 na oras mula sa sandali ng pagpasok ng pasyente(UD-class I, level A).
Sa EFGDS, dapat tandaan ang pagkakaroon o kawalan ng mga pulang palatandaan sa varicose veins ng esophagus at tiyan (LE-class IIa, level C).

Mga indikasyon para sa konsultasyon ng mga makitid na espesyalista:
konsultasyon sa isang nephrologist sa kaso ng pinaghihinalaang patolohiya sa bato;
konsultasyon sa isang oncologist sa kaso ng pinaghihinalaang oncopathology;
konsultasyon ng isang espesyalista sa nakakahawang sakit sa kaso ng pagtuklas Nakakahawang sakit at pag-unlad nakakalason na hepatitis;
konsultasyon sa isang cardiologist sa kaso ng patolohiya ng cardiovascular system;
Konsultasyon ng isang neuropathologist sa kaso ng pagtuklas ng patolohiya mula sa gilid sistema ng nerbiyos;
Konsultasyon ng isang obstetrician-gynecologist sa pagkakaroon ng pagbubuntis upang malutas ang mga isyu ng mga taktika sa paggamot.

Mga diagnostic sa laboratoryo

Pananaliksik sa laboratoryo:
· pangkalahatang pagsusuri ng dugo: pagbaba sa mga pulang selula ng dugo, hemoglobin (Hb) at hematocrit (Ht) na antas;
· kimika ng dugo: isang pagtaas sa asukal sa dugo sa itaas 6 µmol / l, bilirubin sa itaas 20 µmol / l, isang pagtaas sa antas ng transaminases (ALT, AST) 2 beses o higit pa mula sa pamantayan, isang pagtaas sa thymol> 4 U, isang pagbawas sa sublimate pagsubok, alkaline phosphatase, LDH-214- 225 U/l; pagpapababa ng kolesterol< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l o pagtaas ng 0.5 µmol/l, urea > 6.5 mmol/l.
· coagulogram: pagbaba ng PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec, PT > 20%, TI > 15 sec, INR > 1.0, pagpapahaba ng FA, clotting time, fibrinogen degradation products > 1/40, dimer > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· electrolytes: pagbaba sa K, Na, Ca;
· mga marker ng hepatitis: ang mga natukoy na marker ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isa o isa pa impeksyon sa viral;
· pagsusuri ng dugo para sa mga marker ng tumor: pagtaas ng mga marker ng tumor ng AFP na higit sa 500 ng / ml (400 IU / ml).

Differential Diagnosis

Differential Diagnosis:

Talahanayan 1. Differential Diagnosis pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus sa portal hypertension syndrome.

Paggamot

Mga layunin sa paggamot:

kontrol sa pinagmulan ng pagdurugo;
pag-iwas at paggamot ng SBP, HRS. SIYA;
Pag-iwas sa pangalawang pagdurugo mula sa VRV.

Mga taktika sa paggamot:

Paggamot na hindi gamot:
Mode- I.II;
Diet- talahanayan numero 5 (Appendix 3).

Medikal na paggamot:

Sa antas ng outpatient, agarang:
Sodium chloride solution 0.9% 400.

Sa paggamot sa inpatient:
Ang muling pagdadagdag ng BCC.
ITT para sa banayad na pagkawala ng dugo:
· Pagbaba ng dugo na 10-15% BCC (500-700 ml): intravenous transfusion ng crystalloids (dextrose, sodium acetate, sodium lactate, sodium chloride 0.9%) sa halagang 200% ng dami ng pagkawala ng dugo (1-1.4 l).
ITT sa katamtamang antas pagkawala ng dugo:
Pagkawala ng dugo 15-30% BCC (750-1500 ml): intravenous crystalloids (glucose solution, sodium chloride 0.9%, sodium acetate, sodium lactate) at colloids (gelatin), sa ratio na 3:1 na may kabuuang volume na 300 % ng dami ng pagkawala ng dugo (2.5-4.5 litro);
ITT para sa matinding pagkawala ng dugo:
Sa pagkawala ng dugo ng 30-40% ng BCC (1500-2000 ml): intravenous crystalloids (dextrose, sodium chloride 0.9%, sodium acetate, sodium lactate) at colloids (gelofusin) sa isang ratio na 2: 1 na may kabuuang dami ng 300% mula sa dami ng pagkawala ng dugo (3-6 litro). Ang pagsasalin ng mga bahagi ng dugo ay ipinahiwatig (erythrocyte mass, FFP 30% ng transfused volume, platelet concentrate sa antas ng mga platelet< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Kapag tinutukoy ang mga indikasyon para sa kapalit na therapy, ginagabayan lamang sila ng mga pagsusuri na kinuha mula sa venous blood:Hb, ht, erythrocytes, mga tagapagpahiwatig ng coagulogram: INR, PTI, fibrinogen.
kritikal na antas Ang mga tagapagpahiwatig ay: hemoglobin - 70 g / l, hematocrit - 25-28%. . Kinakailangang mapanatili ang antas ng hemoglobin ~ 80 g/l (LE-class I, level B).
· Sa hemocoagulation syndrome at thrombocytopenia, ang pinakaligtas na colloidal solution ay succinylated gelatin. Ang rate ng pagbubuhos ay tinutukoy ng antas ng presyon ng dugo. Hanggang sa huminto ang pagdurugo, ang SBP ay hindi dapat lumampas sa 90 mmHg. Ngunit ang rate ng pagbubuhos ay dapat lumampas sa rate ng pagkawala ng dugo - 200 ml / min sa 1 o 2-3 veins.
Pamantayan para sa kasapatan ng isinagawang ITT:
Isang pagtaas sa CVP (10-12 cm ng column ng tubig);
oras-oras na diuresis (hindi bababa sa 30 ML / oras);
hanggang ang CVP ay umabot sa 10-12 cm ng tubig. at oras-oras na paglabas ng ihi na 30 ml/oras na ITT ay dapat ipagpatuloy.
· sa mabilis na pagtaas CVP sa itaas ng 15 cm ng tubig. ito ay kinakailangan upang bawasan ang rate ng pagsasalin ng dugo at muling isaalang-alang ang dami ng pagbubuhos;
Mga pamantayan sa klinika para sa pagpapanumbalik ng BCC (pag-aalis ng hypovolemia):
pagtaas ng presyon ng dugo;
pagbaba sa rate ng puso;
· pagtaas presyon ng pulso;
pagtaas ng saturation ng dugo;
pag-init at pagkawalan ng kulay ng balat (mula sa maputla hanggang rosas).
Mga suplemento ng bitamina K:
Menadione sodium bisulfite 2 ml 3 beses / intravenously.
mga inhibitor ng proteolysis(aprotinin/analogues: contrycal, aprotinin) bawasan ang pangangailangan para sa replacement therapy at bawasan ang pagkawala ng dugo. Inirerekomenda na gumamit ng 50,000 IU ng contrykal, pagkatapos ay 10,000-20,000 bawat 4-6 na oras. Ang paunang dosis ng aprotinin sa hemorrhagic shock 500 libong mga pahiwatig. Ang rate ng pangangasiwa ay hindi hihigit sa 5 ml / min, pagkatapos ay sa / sa pagtulo ng 50 libong CIE bawat oras (UD - D).
Pharmacological therapy upang bawasan ang portal pressure:
Ang paggamit ng mga vasoactive na gamot ay nakakatulong sa paghinto ng pagdurugo sa 75-80%. (UD-class I, level A).
Mula sa mga gamot na vasoconstrictor(upang mabawasan ang PP) na ginagamit sa paggamot ng pagdurugo mula sa VRV, meropenem at mga analogue nito: may kalamangan ang octreotide at vapreotide, dahil mayroon silang mababang epekto. Ang kanilang paggamit ay posible kaagad, sa sandaling ang pagdurugo mula sa VRV ay naitatag at kahit na ito ay pinaghihinalaang (LE-class I, level A). .
Octreotide: ay ibinibigay bilang isang intravenous bolus na 50 mcg/h, na sinusundan ng tuluy-tuloy na intravenous administration sa pamamagitan ng isang doser na 50 mcg/h sa loob ng 5 araw o drip intravenously sa loob ng 5 araw (UD-5D). O 0.025 mg/h (UD-A) ang ibinibigay.
Terlipressin: timbang ng pasyente<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Pagkatapos ay intravenous bolus 2 mg bawat 4 na oras sa loob ng 48 oras, mula sa ika-3 araw, 1 mg bawat 4 na oras hanggang 5 araw (Appendix 4). O 1000 mcg tuwing 4-6 na oras sa loob ng 3-5 araw bago huminto at para sa isa pang 2-3 araw upang maiwasan ang pag-ulit ng pagdurugo.
Somatostatin: IV bolus na 250 mcg sa loob ng 5 minuto at maaaring ulitin ng 3 beses sa loob ng 1 oras. Pagkatapos ay tuloy-tuloy na pangangasiwa ng 6 mg (=250 µg) sa loob ng 24 na oras. Ang dosis ay maaaring tumaas hanggang 500 mcg/h. Ang mga side effect ay bihira at walang contraindications. Kung ikukumpara sa terlipressin, ang epekto ay pareho (binabawasan ang pagbabalik at kinokontrol ang pagdurugo). Sa kawalan gamot na ito ang mga sintetikong analogue nito ay ipinapakita - octreotide o vapreotide.

Paggamot ng kusang bacterial peritonitis (SBP):
Antibiotic therapy (sa loob ng 7-8 araw):
Cephalosporins III henerasyon(cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime):
Cefotaxime 2 g 2 beses sa isang araw IV, ceftazidime 1 g 2 beses sa isang araw IV;
amoxicillin/clavulanate 1 g IV 3 beses sa isang araw;
ampicillin/sulbactam 1 g IV 3 beses sa isang araw.

Alternatibong antibiotic therapy sa kawalan ng renal dysfunction at encephalopathy:
Fluoroquinolones:
Ofloxacin bawat os 400 mg bawat araw;
ciprofloxacin per os 200 mg 2 beses sa isang araw.
Carbapenems:
Meropenem 500 mg 2 beses o 1 g 1 oras bawat araw IV;
imipenem 500 mg dalawang beses o 1 g isang beses sa isang araw IV;
doripenem 500 mg 2 beses / in;
Meropenem 1 g 1 beses / sa;

Sa nosocomial SBP, ang piperacillin/tazobactam 2 g isang beses araw-araw IV ay inirerekomenda bilang empiric antibiotic therapy. Sa kawalan nito, ang mga third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime).
Albumin 1.5 g/kg ng timbang ng pasyente sa unang 6 na oras, pagkatapos ay ipasok sa rate na 1 g/kg ng timbang ng pasyente sa ika-3 araw ng paggamot.
Contraindications:
aplikasyon sa talamak na panahon diuretics;
ang paggamit ng aminoglycocids.

Paggamot ng hepatic encephalopathy:
pagbabawas araw-araw na paggamit protina 20-30 g;
Pagtanggap ng lactulose 30-50 ml tuwing 1-2 oras (bago defecation). Pagkatapos ng pagdumi (2-3 malambot na dumi), ang dosis ng lactulose ay 15-30 ml 2 beses sa isang araw.
Alternatibong therapy:
neomycin per os + magnesium / sorbitol;
Rifaximin 400 mg bawat os;
ornithine aspartate at benzoate.

Paggamot ng hepato-renal syndrome:
Sa pagkasira ng function ng bato (nadagdagan ang creatinine):
Itigil ang diuretics;
albumin sa / sa 1 g / kg ng timbang;
Sodium chloride solution 0.9% 400 ml intravenously drip. Kung hindi nito binabawasan ang creatinine, pagkatapos ay magsagawa ng ultrasound ng mga bato, kumuha ng bacteriological na kultura ng ihi.
Pangunahing paggamot:
Terliressin 0.5-1.0 mg IV tuwing 4-6 na oras. Kung ang creatinine ay hindi bumaba ng higit sa 25% sa loob ng 2 araw, ang dosis ay dapat tumaas sa 2 mg bawat 4 hanggang 6 na oras. Kung ang creatinine ay hindi bumaba ng 50% sa loob ng 7 araw, pagkatapos ay itinigil ang paggamot. Kung mayroong tugon, pagkatapos ay ipagpatuloy ang paggamot hanggang sa 14 na araw;
Octreotide 100 mg 3 beses subcutaneously + midodrine 5-7.5 mg 3 beses / araw bawat os, kung kinakailangan, ang dosis ng midodrine ay nadagdagan sa 12.5-15 mg;
o octreotide 100 mg 3 beses subcutaneously + terliressin 0.5-2 mg tuwing 4-6 na oras sa intravenously;
Albumin 50-100 g/araw sa rate na 1 g/kg ng timbang ng pasyente sa loob ng 7 araw. Subaybayan ang BP. Ang layunin ng paggamot ay pataasin ang MAP ng 15 mm. rt. Art.

Paggamot sa gamot na ibinibigay sa yugto ng emergency na pangangalagang pang-emergency:
Sodium chloride solution 0.9% 400 ml IV drip;
Dopamine 4% o 0.5% na solusyon 5 ml IV drip.

Iba pang mga paggamot:

Iba pang mga uri ng paggamot sa outpatient
paglanghap ng oxygen.

Iba pang mga uri na ibinigay sa nakatigil na antas:
paglanghap ng oxygen;
catheterization ng 2 peripheral veins o 1 central vein;
Endotracheal intubation (indications, mode).
Ang IVL ay ipinahiwatig para sa mga malalang pasyente (na may napakalaking matinding pagdurugo at may kapansanan sa antas ng kamalayan), ay dapat gawin sa mga pasyente bago ang EFGDS.

Ang mga indikasyon para sa IVL ay:
pagkasira ng kamalayan (mas mababa sa 10 puntos sa sukat ng Glasgow) (Appendix 2);
kakulangan ng kusang paghinga (apnea);
Tumaas na paghinga ng higit sa 35-40 bawat minuto, kung hindi ito nauugnay sa hyperthermia (temperatura ng katawan sa itaas 38.5 ° C) o malubhang hindi naitatama na hypovolemia.

mga gas arterial na dugo:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании hangin sa atmospera o PaCO 2> 60 mm Hg sa kawalan ng metabolic alkalosis;

Kontrol sa pagdurugo gamit ang mga obturators:(UD-class I, level B).
Sengstaken-Blakemore probe:
Mga indikasyon:
patuloy na pagdurugo mula sa esophagus
Contraindications:
Huminto ang pagdurugo mula sa esophagus.
Ang pagsubaybay sa pagiging epektibo ng hemostasis ay isinasagawa sa pamamagitan ng pag-dissolve ng cuff ng probe 4 na oras pagkatapos ng pag-install nito. Kapag huminto ang pagdurugo, ang cuffs ay impis. Ang tagal ng probe ay hanggang 24 na oras.

Tubong Linton
Mga indikasyon:
gastric localization ng VRV;
Contraindications:
Huminto ang pagdurugo mula sa RVV ng tiyan.

Danish stent(pagpapagaling sa sarili):
Mga indikasyon:
Patuloy na pagdurugo mula sa esophagus.
Ang stent ay na-install sa panahon ng endoscopy para sa hindi hihigit sa 1 linggo (tinatanggal endoscopically).
Contraindications:

Endoscopic hemostasis(UD-class I, level A). (Annex 5) :
Endoscopic ligation(EVL) :
Mga indikasyon:

Contraindications:
ang agonal na estado ng pasyente;
anatomical defects ng esophagus (strictures).

(isinasagawa sa intravasally at paravasally):
Mga indikasyon:
Ang pagpapatuloy at/o paghinto ng pagdurugo mula sa esophagus VRV.
Contraindications:
ang agonal na estado ng pasyente;
anatomical defects ng esophagus (strictures).

Paglilinis ng enema:
Mga indikasyon:
Ang pagkakaroon ng dugo sa lumen ng bituka.

Enema na may lactulose:
Mga indikasyon:

300 ML ng lactulose bawat 1 litro ng tubig, iniksyon tuwing 4-6 na oras.

Gamit ang "MARS- Molecular Adsorbent Recirculating System» - albumin dialysis:
Mga indikasyon:
hepatic encephalopathy.

vasoconstrictor therapy ( bridge therapy) para sa mga pasyenteng naghihintay ng liver transplant :
Mga indikasyon:
hepato-renal syndrome.

Iba pang mga uri ng paggamot na ibinibigay sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal:
paglanghap ng oxygen;
Ilipat sa mekanikal na bentilasyon ayon sa mga indikasyon kritikal na kondisyon;
catheterization ng peripheral veins.

Interbensyon sa kirurhiko:

Ang interbensyon sa kirurhiko sa mga setting ng outpatient: hindi naisagawa.

Ang interbensyon sa kirurhiko na ibinigay sa isang ospital:
OperasyonTIP
Mga indikasyon:
Sa kawalan ng bisa ng pharmacological therapy at EG.
Ang mga TIPS at bypass surgery ay ipinahiwatig sa Child-Pugh class A (LE-class I, level C).
Contraindications:
Ang kalubhaan ng klase ng sakit B / C ayon sa Child-Pugh (decompensated stage).
Pag-transplant ng atay:
Mga indikasyon:
· cirrhosis ng atay;
ilang anyo talamak na hepatitis;
ilang anyo malignant neoplasms atay.
Contraindications:
· talamak na impeksyon;
Ang pagkakaroon ng HIV virus sa katawan
mycobacterium tuberculosis,
· syphilis;
viral hepatitis.

Ang operasyon ni Patsior (transverse subcardial gastrotomy):
Mga indikasyon:
patuloy na pagdurugo mula sa VRV ng cardioesophageal junction at ang tiyan sa kawalan ng mga kondisyon para sa endoscopic hemostasis at iba pang mga paraan ng paghinto
Contraindications:
ang agonal na estado ng pasyente;
PON.

Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
itigil ang pagdurugo mula sa VRV ng esophagus at tiyan;
Pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo
pag-iwas at pagpapagaan ng HRS, SBP, HE;
Nabawasan ang dami ng namamatay.

Droga ( aktibong sangkap) na ginagamit sa paggamot

Pag-ospital

Mga indikasyon para sa pagpapaospital na nagpapahiwatig ng uri ng pagpapaospital:

Mga indikasyon para sa emergency na ospital:
Pagdurugo mula sa esophagus at tiyan.

Mga indikasyon para sa nakaplanong ospital: hindi.

Pag-iwas

Mga aksyon sa pag-iwas:

Pag-iwas sa pangalawang pagdurugo:(UD-class I, level A).
Dapat simulan ang NSBB sa sandaling ang mga vasoactive na gamot (terlipressin, octreotide, o vapreotide) ay itinigil;
· Malaking binabawasan ng NSBB ang panganib ng muling pagdurugo.
Para sa pag-iwas sa pangalawang pagdurugo mula sa VRV ng esophagus at tiyan, ito ay ipinahiwatig :

First line therapy combination therapy:(UD-class I, level A).
paggamit ng non-selective β-blockers (NSBB) upang bawasan ang presyon ng portal: propranolol sa dosis na 20 mg 2 beses sa isang araw o nadolol 20-40 mg 1-2 beses sa isang araw. Pagsasaayos ng dosis sa pamamagitan ng pagpapababa ng rate ng puso (magdala ng 55-60 sa 1 min);
+ VRV ligation (EVL). Mag-apply ng hanggang 6 na singsing sa mga ugat tuwing 1-2 linggo. Ang unang kontrolin ang EFGDS pagkatapos ng 1-3 buwan at pagkatapos ay tuwing 6-12 buwan upang makontrol ang pag-ulit ng VRV. (UD-class I, level C).

Pangalawang linya ng therapy:
Kung ang NSBB+ EVL ay hindi epektibo, ang TIPS o bypass na operasyon ay ipinahiwatig, ngunit sa mga pasyente ng klase A lamang ayon sa kalubhaan ng cirrhosis. Class B at C, ang mga operasyong ito ay hindi ipinahiwatig, dahil humantong sila sa pag-unlad ng encephalopathy.

Alternatibong therapy:
NSBB ( mga β-blocker)+ ISMN (nitrates sa anyo ng tablet);
NSBB+ISMN+EVL. Ang kumbinasyong ito ng pharmacological (NSBB+ISMN) at ligation (EVL) PRV ay nauugnay sa higit pa mababang antas pag-ulit ng pagdurugo at ang paraan ng pagpili.
Kung ang pasyente ay may muling pagdurugo mula sa VRV sa kabila ng mga kumbinasyon ng pharmacological at endoscopic na paggamot, sa mga ganitong kaso, inirerekomenda ang paggamit ng TIPS o bypass surgery (kung mayroong lokal na kondisyon at karanasan sa kanilang aplikasyon. (UD-class I, level A). Ang mga kandidato para sa paglipat ng atay ay dapat na i-refer sa isang transplant center (ELB class I, level C).

Para sa pangalawang pag-iwas sa pagdurugo mula sa VRV ay hindi ipinahiwatig:
· NSBB + sclerotherapy;
EVL + sclerotherapy.

Antibacterial prophylaxis ng spontaneous bacterial peritonitis (SBP):
Ang paggamit ng mga quinolones sa loob ng 7 araw: (UD-class I, level A).
norfloxacin 400 mg 2 beses sa isang araw bawat os para sa 7 araw;
o ciprofloxacin 400 mg IV drip 1 beses sa loob ng 7 araw;
O ceftriaxone 1 g IV isang beses sa isang araw hanggang 7 araw. Ang gamot na ito ay mas epektibo sa mga pasyente na may ascites, encephalopathy, at sa nakaraang quinolone therapy. Lalo na sa mga sentro na may mataas na pagtutol sa mga quinolones (UD-class I, level B).

Karagdagang pamamahala:
Paggamot ng pinagbabatayan na sakit. Matapos ihinto ang pagdurugo at paglabas mula sa ospital, ang pasyente ay tinutukoy sa isang gastroenterologist o hepatologist;
Pagpili at referral para sa paglipat ng atay (transplantologist).

Impormasyon

Mga mapagkukunan at literatura

1. Mga minuto ng mga pulong ng Expert Council ng RCHD MHSD RK, 2015
   1. Listahan ng mga ginamit na literatura (kinakailangan ang mga wastong sanggunian sa pananaliksik sa mga nakalistang mapagkukunan sa teksto ng protocol): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Pagdurugo mula sa talamak na gastroduodenal ulcers sa mga pasyente na may intrahepatic portal hypertension. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 p. 2) Buod ng Patnubay ng World Gastroenterology Organization (WGO). Esophageal varices. Milwaukee (WI): World Gastroenterology Organization (WGO); 2014. 14 p. 3) De Franchis R. Nagbabagong Consensus sa Portal Hypertension Report ng Baveno IV Consensus Workshop sa pamamaraan ng diagnosis at therapy sa portal hypertension. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G , Sanyal AJ , Grace ND et al. Pag-iwas at pamamahala ng gastroesophageal varices at variceal hemorrhage sa cirrhosis. Hepatology 2007; 46:922-38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et al. Pag-iwas at pamamahala ng gastroesophageal varices at variceal hemorrhage sa cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Isang pilot project na sinusuri ang hinulaang kagustuhan ng mga pasyente at manggagamot sa pangunahing prophylaxis ng variceal hemorrhage. hepatolohiya. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligation versus β-blockers bilang pangunahing prophylaxis sa esophageal varices: sistematikong pagsusuri ng mga randomized na pagsubok. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; pagsusulit 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portal hypertension at gastrointestinal dumudugo. Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynamic na tugon sa pharmacological na paggamot ng portal hypertension at pangmatagalang pagbabala ng cirrhosis. hepatolohiya. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Talamak na hemodynamic na tugon sa mga β-blocker at hula ng pangmatagalang resulta sa pangunahing prophylaxis ng variceal bleeding. gastroenterology. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin vs ceftriaxone sa prophylaxis ng mga impeksyon sa mga pasyenteng may advanced cirrhosis at hemorrhage. gastroenterology. 2006; 131:1049–1056; pagsusulit 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergic antagonists sa pag-iwas sa gastrointestinal rebleeding sa mga pasyenteng may cirrhosis: isang meta-analysis. hepatolohiya. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analysis: Kumbinasyon ng endoscopic at drug therapy upang maiwasan ang variceal rebleeding sa cirrhosis. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Pamamahala ng varices at variceal hemorrhage sa cirrhosis. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS para sa pag-iwas sa paulit-ulit na pagdurugo sa mga pasyenteng may cirrhosis: meta-analysis ng mga randomized na klinikal na pagsubok. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt para sa variceal bleeding: isang randomized trial Gastroenterology 13200 1643–1651 17) Khurram Bari at Guadalupe Garcia-Cao Paggamot ng portal hypertension World J Gastroenterol 2012 Marso 21 18(11): 1166-1175 18 De Franchis R Ulat ng consensus sa portal hypertension Ulat ng Baveno IV consensus workshop sa pamamaraan ng diagnosis at therapy sa portal hypertension J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Pamamahala ng varices at variceal hem-orrhage sa cirrhosis N. Engl J. Med., 2010, 362: 823-832 20) De Franchis R., Pagbabago ng consensus sa portal hypertensio n: ulat ng Baveno V consensus workshop sa pamamaraan ng diagnosis at therapy sa portal hypertension. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014]. 22) Order ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan No. 666 Appendix No. 3 na may petsang 06.11.2000. Mga panuntunan para sa pag-iimbak, pagsasalin ng dugo, mga bahagi at paghahanda nito. Appendix No. 501 na may petsang Hulyo 26, 2012 "Mga Panuntunan para sa pag-iimbak, pagsasalin ng dugo, mga bahagi at paghahanda nito." 23) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan at M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Malaking sangguniang aklat ng mga gamot / sa ilalim ng Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011

Impormasyon

Listahan ng mga developer ng protocol na may data ng kwalipikasyon:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Doktor ng Medical Sciences Propesor ng Kagawaran ng internship at paninirahan sa operasyon ng RSE sa REM "KazNMU na pinangalanang A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikov Irina Lvovna - Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor, Pinuno ng Endoscopy Course ng Department of Gastroenterology at Hepatology na may Course of Endoscopy, Chairman ng Society of Endoscopy ng Republic of Kazakhstan sa Republican Association of Nutritionists, Gastroenterologist at Endoskopista ng Republika ng Kazakhstan. RSE sa REM "Scientific Research Institute of Cardiology and Internal Diseases".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - SME NA REM Burabay Central District Hospital. Deputy chief physician para sa audit, anesthesiologist - resuscitator, ang pinakamataas na kategorya.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - doktor ng mga medikal na agham, propesor ng JSC "Astana Medical University", doktor ng clinical pharmacology ng pinakamataas na kategorya, pangkalahatang practitioner ng pinakamataas na kategorya.

Indikasyon ng walang salungatan ng interes: Hindi

Mga Reviewer: Turgunov Ermek Meyramovich - Doctor of Medical Sciences, Propesor, Surgeon ng pinakamataas na kategorya ng kwalipikasyon, RSE sa REM "Karaganda State Medical University" ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan, Pinuno ng Department of Surgical Diseases No. 2, isang independiyenteng akreditadong eksperto ng Ministri ng Kalusugan ng Republika ng Kazakhstan.

Indikasyon ng mga kondisyon para sa pagbabago ng protocol: Rebisyon ng protocol 3 taon pagkatapos ng paglalathala nito at mula sa petsa ng pagpasok nito sa puwersa o sa pagkakaroon ng mga bagong pamamaraan na may antas ng ebidensya.

Kalakip 1

Annex 2

Annex 3

Appendix 4

Annex 5

Hula ng gap

Sa loob ng 2 taon pagkatapos ng pagtuklas ng cirrhosis ng atay, ang pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus ay nangyayari sa 35% ng mga pasyente; sa unang yugto ng pagdurugo, 50% ng mga pasyente ang namamatay.

Mayroong malinaw na ugnayan sa pagitan ng laki ng varicose veins na nakikita sa panahon ng endoscopy at ang posibilidad ng pagdurugo. Ang presyon sa loob ng varicose veins ay hindi gaanong mahalaga, bagaman ito ay kilala na para sa pagbuo ng varicose veins at kasunod na pagdurugo, ang presyon sa portal vein ay dapat na higit sa 12 mm Hg. .

kanin. 10-50. Bahagyang nodular transformation ng atay. Ang eskematiko na representasyon ng paghiwa ng atay sa lugar ng gate, kung saan nakikita ang mga node, pinipiga ang portal vein. Ang natitirang bahagi ng atay ay mukhang normal.

Ang isang mahalagang kadahilanan na nagpapahiwatig ng mas malaking posibilidad ng pagdurugo ay ang mga pulang spot na makikita sa endoscopy.

Upang masuri ang pag-andar ng mga hepatocytes sa cirrhosis, gamitin Sistema ng pamantayan ng bata, na kinabibilangan ng 3 pangkat - A, B, C (Talahanayan 10-4). Depende sa antas ng dysfunction ng hepatocytes, ang mga pasyente ay itinalaga sa isa sa mga grupo. Ang pangkat ng Bata ay ang pinakamahalagang tagapagpahiwatig para sa pagtatasa ng posibilidad ng pagdurugo. Bilang karagdagan, ang pangkat na ito ay nauugnay sa laki ng varicose veins, ang pagkakaroon ng mga pulang spot sa endoscopy, at ang pagiging epektibo ng paggamot.

Tatlong tagapagpahiwatig - ang laki ng varicose veins, ang pagkakaroon ng mga pulang spot at hepatocellular function - payagan ang pinaka-maaasahang hula ng pagdurugo (Fig. 10-51).

Ang alcoholic cirrhosis ay may pinakamataas na panganib ng pagdurugo.

Ang posibilidad ng pagdurugo ay maaaring mahulaan gamit ang Doppler ultrasound. Kasabay nito, ang bilis ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng portal vein, ang diameter nito, ang laki ng pali at ang pagkakaroon ng mga collateral ay tinasa. Sa mataas na halaga index ng pagwawalang-kilos(ang ratio ng lugar ng portal vein sa dami ng daloy ng dugo dito), ang posibilidad ng maagang pag-unlad ng pagdurugo ay mataas.

Pag-iwas sa pagdurugo

Kinakailangan na magsikap na mapabuti ang paggana ng atay, halimbawa sa pamamagitan ng pag-iwas sa alkohol. Dapat na iwasan ang aspirin at NSAIDs. Ang mga paghihigpit sa pandiyeta, tulad ng pagbubukod ng mga pampalasa, pati na rin ang paggamit ng mga long-acting H2-blockers, ay hindi pumipigil sa pagbuo ng coma.

propranolol - isang hindi pumipili na b-blocker na nagpapababa ng presyon sa portal na ugat sa pamamagitan ng paghihigpit ng mga daluyan ng mga panloob na organo at, sa isang mas mababang antas, binabawasan ang output ng puso. Binabawasan din nito ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng hepatic artery. Ang gamot ay inireseta sa isang dosis na binabawasan ang resting rate ng puso ng 25% 12 oras pagkatapos ng pangangasiwa. Ang antas ng pagbabawas ng presyon sa portal vein ay hindi pareho sa iba't ibang mga pasyente. Ang pagkuha ng kahit na mataas na dosis sa 20-50% ng mga kaso ay hindi nagbibigay ng inaasahang epekto, lalo na sa advanced cirrhosis. Ang presyon sa portal vein ay dapat mapanatili sa isang antas na hindi mas mataas kaysa sa 12 mm Hg. . Ang pagsubaybay sa hepatic vein wedge pressure at endoscopically determined portal pressure ay kanais-nais.

Talahanayan 10-4. Pag-uuri ng hepatocellular function sa cirrhosis ayon sa Bata

kanin. 10-51. Ang kahalagahan ng pagtaas sa laki ng varicose veins [maliit (M), katamtamang laki (C) at malaki (K)] kasama ang paglitaw ng mga pulang batik (KP) sa kanilang ibabaw (wala, solo, marami) at Grupo ng bata (A, B, C) upang matukoy ang posibilidad ng pagdurugo sa loob ng 1 taon.

Ang propranolol ay hindi dapat inireseta para sa obstructive pulmonary disease. Maaari nitong gawing mahirap ang resuscitation kung may dumudugo. Bilang karagdagan, nag-aambag ito sa pagbuo ng encephalopathy. Ang propranolol ay may makabuluhang binibigkas na "first pass" na epekto, samakatuwid, na may advanced na cirrhosis, kung saan ang paglabas ng gamot sa pamamagitan ng atay ay pinabagal, ang mga hindi mahuhulaan na reaksyon ay posible. Sa partikular, ang propranolol ay medyo pinipigilan ang aktibidad ng pag-iisip.

Ang isang meta-analysis ng 6 na pag-aaral ay nagmumungkahi ng makabuluhang pagbawas sa pagdurugo ngunit hindi sa dami ng namamatay (Larawan 10-52). Ang isang kasunod na meta-analysis ng 9 na randomized na mga pagsubok ay natagpuan ang isang makabuluhang pagbawas sa pagdurugo sa propranolol na paggamot. Hindi madaling pumili ng mga pasyente kung kanino ipinahiwatig ang paggamot na ito, dahil 70% ng mga pasyente na may esophageal varices ay hindi dumudugo. Inirerekomenda ang propranolol para sa malalaking sukat ng varicose veins at kapag may nakitang mga red spot sa panahon ng endoscopy. Sa isang venous pressure gradient na higit sa 12 mm Hg, ang mga pasyente ay dapat tratuhin anuman ang antas ng pagpapalawak ng ugat. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa appointment nalulula. Ang mga katulad na rate ng kaligtasan ng buhay at pag-iwas sa unang yugto ng pagdurugo ay nakuha sa paggamot isosorbide-5-mononitrate [Ako]. Ang gamot na ito ay maaaring makapinsala sa paggana ng atay at samakatuwid ay hindi dapat gamitin sa advanced cirrhosis na may ascites.

Meta-analysis ng mga pag-aaral sa preventive sclerotherapy natagpuan sa pangkalahatan ay hindi kasiya-siyang mga resulta. Walang data sa pagiging epektibo ng sclerotherapy sa pagpigil sa unang yugto ng pagdurugo o pagpapabuti ng kaligtasan. Ang preventive sclerotherapy ay hindi inirerekomenda.

Diagnosis ng pagdurugo

AT klinikal na larawan ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus, bilang karagdagan sa mga sintomas na sinusunod sa iba pang mga pinagmumulan ng gastrointestinal dumudugo, may mga sintomas ng portal hypertension.

Ang pagdurugo ay maaaring banayad at mahayag bilang chalky sa halip na hematemesis. Maaaring mapuno ng dugo ang bituka bago makilala ang pagdurugo na tumagal ng ilang araw.

Ang pagdurugo mula sa varicose veins sa cirrhosis ay masamang nakakaapekto sa mga hepatocytes. Ang dahilan nito ay maaaring isang pagbaba sa paghahatid ng oxygen dahil sa anemia o isang pagtaas sa mga kinakailangan sa metabolic dahil sa pagkasira ng protina pagkatapos ng pagdurugo. Ang pagbaba sa presyon ng dugo ay binabawasan ang daloy ng dugo sa hepatic artery, na nagbibigay ng dugo sa mga node ng pagbabagong-buhay, bilang isang resulta kung saan ang kanilang nekrosis ay posible. Ang pagtaas ng pagsipsip ng nitrogen mula sa bituka ay kadalasang humahantong sa pagbuo ng hepatic coma (tingnan ang Kabanata 7). Ang pagkasira ng hepatocyte function ay maaaring makapukaw ng jaundice o ascites.

Kadalasan mayroon ding pagdurugo na hindi nauugnay sa varicose veins: mula sa duodenal ulcers, gastric erosions, o sa Mallory-Weiss syndrome.

Sa lahat ng kaso, dapat isagawa ang endoscopic examination upang matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo (Larawan 10-53). Kinakailangan din ang ultratunog upang matukoy ang lumen ng portal at hepatic veins at upang ibukod ang pagbuo ng masa, tulad ng HCC.

kanin. 10-52. Meta-analysis ng 6 na pag-aaral sa prophylactic na paggamit ng propranolol (isang beta-blocker). Ang data ng mortalidad ay hindi mapagkakatiwalaan dahil sa hindi pagkakatulad ng mga pinag-aralan na grupo. Gayunpaman, natagpuan ang isang hindi makabuluhang (ND) na pagbaba sa dalas ng pagdurugo.

kanin. 10-53. Paggamot ng pagdurugo mula sa varicose veins ng esophagus.

Batay sa isang biochemical blood test, imposibleng makilala ang pagdurugo mula sa varicose veins mula sa ulcerative bleeding.

Pagtataya

Sa cirrhosis, ang dami ng namamatay mula sa pagdurugo mula sa varicose veins ay humigit-kumulang 40% sa bawat episode. Sa 60% ng mga pasyente, ang pagdurugo ay umuulit bago lumabas sa ospital; mortalidad sa loob ng 2 taon ay 60%.

Ang pagbabala ay tinutukoy ng kalubhaan ng hepatocellular insufficiency. Ang triad ng hindi kanais-nais na mga palatandaan - jaundice, ascites at encephalopathy - ay sinamahan ng 80% na dami ng namamatay. Ang isang taong survival rate para sa mababang panganib (Mga grupo ng bata A at B) ay humigit-kumulang 70%, at para sa mataas na panganib (Pangkat C) ay humigit-kumulang 30% (Talahanayan 10-5). Ang kahulugan ng kaligtasan ay batay sa pagkakaroon ng encephalopathy, oras ng prothrombin, at ang bilang ng mga yunit ng dugo na naisalin sa loob ng nakaraang 72 oras. Ang isang conventional end-view gastroscope ay ipinasok sa ibabang bahagi ng esophagus, at isang karagdagang probe ang ipinapasa sa ilalim ng kontrol nito. Pagkatapos ay aalisin ang gastroscope at ang isang ligating device ay naayos sa dulo nito. Pagkatapos nito, ang gastroscope ay muling ipinakilala sa distal esophagus, ang varicose vein ay nakilala, at ito ay na-aspirated sa lumen ng ligating device. Pagkatapos, sa pamamagitan ng pagpindot sa wire lever na nakakabit dito, ang isang nababanat na singsing ay inilalagay sa ugat. Ang proseso ay paulit-ulit hanggang sa lahat ng varicose veins ay ma-ligated. Ang bawat isa sa kanila ay nagpapataw mula 1 hanggang 3 singsing.

Talahanayan 10-7. Sclerotherapy ng varicose veins

Ang pamamaraan ay simple at nagbibigay ng mas kaunting mga komplikasyon kaysa sa sclerotherapy, kahit na higit pang mga sesyon ang kinakailangan para sa ligation ng varicose veins)