Borang 025 untuk kad perubatan pesakit luar. Kad pesakit luar pesakit: penerangan, bentuk, sampel dan ekstrak

Kad pesakit luar borang pesakit 025 y - ini adalah dokumen utama pesakit di kemudahan pesakit luar, bertujuan untuk penggunaan dalaman. Kad tersebut mengandungi semua maklumat penting tentang pesakit yang diperlukan untuk pelaksanaan proses rawatan di sepenuhnya. Dokumen itu disediakan di kaunter penerimaan tetamu semasa lawatan awal pesakit. Di sinilah halaman tajuk disediakan.

Borang kad pesakit luar ialah Lampiran No. 1 hingga Pesanan No. 834n Kementerian Kesihatan, yang dikeluarkan pada 2014, dan kini digunakan dalam borang ini. Dokumen itu mengandungi 14 muka surat dan termasuk 35 mata untuk memasukkan data. Borang kad pesakit luar perubatan juga diisi mengikut pesanan di atas. Mengawal selia prosedur untuk mengisi Lampiran No. 2.

Borang kad pesakit luar perubatan 025 mesti mengandungi semua data pasport tentang pesakit, termasuk status perkahwinan. Ini adalah sebahagian daripada maklumat asas yang relevan dalam jangka panjang (iaitu, tidak berubah untuk masa yang agak lama atau sepanjang hayat). Ini juga termasuk: jenis darah, faktor Rh, maklumat tentang polisi insurans perubatan wajib, ketersediaan manfaat dan yang sudah tersedia untuk pesakit penyakit kronik, tindak balas alahan, hilang upaya.

Kelengkapan dan ketepatan kemasukan data memainkan peranan peranan penting dalam membuat diagnosis dan menetapkan rawatan. Cacat maklumat penting, sebagai contoh, kehadiran tindak balas alahan boleh membawa kepada serius Akibat negatif dan menyebabkan kemudaratan kepada kesihatan dan kehidupan pesakit.

Borang kad perubatan 025u ialah borang pendaftaran organisasi yang menyediakan penjagaan pesakit luar kepada penduduk dewasa. Borang ini tidak diisi oleh beberapa organisasi perubatan khusus yang mempunyai borang pendaftaran mereka sendiri (lihat senarai dalam Lampiran 2 Pesanan No. 834n). Data dalam borang dimasukkan oleh pekerja paramedik dan doktor yang menjalankan rawatan.

Rekod perubatan pesakit luar (borang 025 y) – repositori data operasi

Data operasi merangkumi semua maklumat yang diterima dalam proses merawat pesakit, bermula dari lawatan awal kepada pakar. Peta menunjukkan hasil pemeriksaan, diagnosis yang ditetapkan, prosedur yang ditetapkan dan ubat-ubatan yang diperlukan. Semua lawatan ulangan dan pemerhatian perubatan dari semasa ke semasa adalah tertakluk kepada rakaman.

Kad pesakit luar pesakit juga mungkin mengandungi maklumat tentang perundingan pesakit dengan ketua jabatan. Lajur disediakan untuk merekodkan kesimpulan suruhanjaya perubatan. Rekod perubatan pesakit luar mesti mengandungi semua keputusan ujian pesakit. Borang dengan keputusan difailkan pada helaian yang ditetapkan khas. Bersama-sama ini disertakan keputusan makmal dan kaedah berfungsi penyelidikan.

Borang pendaftaran 025 mengandungi epikrisis - penilaian keadaan pesakit, diagnosis yang dibuat, penerangan tentang sebab-sebab perkembangan penyakit, rasional untuk rawatan yang ditetapkan, dan keputusan yang diperolehi. Terdapat corak yang diterima umum dalam menulis epikrisis. Kesimpulan ini ditulis oleh doktor yang merawat.

Anda boleh membeli borang kad pesakit luar 025 di kedai dalam talian kami. Anda boleh membeli daripada 1 salinan. Harga ditunjukkan untuk satu unit barang. Apabila menambah bilangan salinan kad, kos akhir dikira secara automatik. Percetakan dijalankan di pusat percetakan City Blank. Dokumen mematuhi sepenuhnya borang yang ditetapkan.

Penghantaran produk dijalankan menggunakan perkhidmatan kurier. Penghantaran kurier mungkin di rantau Moscow. Anda boleh memilih kaedah pembayaran dan penerimaan barang semasa membuat tempahan.

Nama organisasi perubatan Kod borang mengikut OKUD __________

Kod organisasi mengikut OKPO ___________

Dokumentasi perubatan

Borang pendaftaran N 025/у

Alamat ______________________________ Diluluskan dengan perintah Kementerian Kesihatan Rusia

KAD PERUBATAN

PESAKIT YANG MENDAPAT PENJAGAAN PERUBATAN

DALAM KEADAAN PESAKIT LUAR N _____

1. Tarikh mengisi rekod perubatan: tarikh ___ bulan _____ tahun _____

2. Nama keluarga, nama pertama, patronimik _________________________________________________

3. Jantina: lelaki - 1, perempuan - 2 4. Tarikh lahir: tarikh ___ bulan ___ tahun ___

5. Tempat pendaftaran: subjek Persekutuan Rusia ________________________

daerah _____________ bandar ________________ lokaliti _______________

jalan _______________ rumah _________ pangsapuri ________ tel. ________________

6. Lokasi: bandar - 1, luar bandar - 2.

7. Polisi insurans perubatan wajib: siri __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Nama organisasi insurans perubatan _________________________

12. Penyakit yang mana ia dijalankan pemerhatian dispensari:

muka surat 2 f. N 025/у

13. Status perkahwinan: perkahwinan berdaftar - 1, belum berkahwin

berkahwin - 2, tidak diketahui - 3.

14. Pendidikan: profesional: lebih tinggi - 1, menengah - 2; keseluruhan: purata

3, asas - 4, awal - 5; tidak diketahui - 6.

15. Pekerjaan: bekerja - 1, melakukan perkhidmatan ketenteraan dan setaraf

perkhidmatan - 2; pesara - 3, pelajar - 4, tidak bekerja - 5, yang lain -

16. Kecacatan (utama, berulang, kumpulan, tarikh) _____________________

17. Tempat kerja, jawatan ________________________________________________

18. Pertukaran tempat kerja ________________________________________________

19. Pertukaran tempat pendaftaran _________________________________________________

20. Lembaran rakaman untuk diagnosis akhir (diperhalusi):

21. Jenis darah ____ 22. Faktor Rh ____ 23. Tindak balas alahan ________

muka surat 3 f. N 025/у

24. Rekod pakar perubatan:

Tarikh peperiksaan _________ di penerimaan tetamu, di rumah, di stesen paramedik-bidan,

Doktor (kepakaran) ___________

Aduan pesakit ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sejarah penyakit, kehidupan ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Data objektif ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Kumpulan kesihatan ________ Pemerhatian dispensari ____________________

muka surat 4 f. N 025/у

25. Pemerhatian perubatan dari semasa ke semasa:

muka surat 5 f. N 025/у

muka surat 6 f. N 025/у

muka surat 7 f. N 025/у

26. Tahap epikrisis

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnosis penyakit yang mendasari: _______________________ kod mengikut ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasi: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Penyakit bersamaan ____________________________ kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Punca luaran untuk kecederaan (keracunan) _________________________________

Kod ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Doktor _______________

muka surat 8 f. N 025/у

27. Perundingan dengan ketua jabatan

Tarikh _________ Hilang upaya sementara dari _______ (____ hari).

Aduan dan dinamik keadaan ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Pemeriksaan dan rawatan dilakukan _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnosis penyakit yang mendasari: _______________________ kod mengikut ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasi: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Penyakit bersamaan ____________________________ kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Punca luaran untuk kecederaan (keracunan) _________________________________

Kod ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sijil ketidakupayaan untuk bekerja _________________________________________________

kepala jabatan _______________ Doktor yang menjaga ______________________________

muka surat 9 f. N 025/у

28. Kesimpulan suruhanjaya perubatan

Tarikh ____________

Aduan dan dinamik keadaan ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Pemeriksaan dan rawatan dilakukan _____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnosis penyakit yang mendasari: _______________________ kod mengikut ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasi: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Penyakit bersamaan ____________________________ kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Punca luaran untuk kecederaan (keracunan) _________________________________

Kod ICD-10 ______

Kesimpulan suruhanjaya perubatan: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Pengerusi _____________ Ahli Suruhanjaya _________________________________

muka surat 10 f. N 025/у

29. Pemerhatian klinikal

Tarikh ____________

Aduan dan dinamik keadaan ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rawatan dan langkah-langkah pencegahan yang dijalankan ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnosis penyakit yang mendasari: _______________________ kod mengikut ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasi: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Penyakit bersamaan ____________________________ kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Kod ICD-10 ______

Punca luaran untuk kecederaan (keracunan) _________________________________

Kod ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Doktor _______________

muka surat 11 f. N 025/у

30. Maklumat tentang kemasukan ke hospital

31. Maklumat mengenai campur tangan pembedahan yang dilakukan pada pesakit luar

syarat

32. Helaian untuk merekodkan dos sinaran semasa pemeriksaan x-ray

muka surat 12 f. N 025/у

33. Keputusan kaedah penyelidikan berfungsi:

muka surat 13 f. N 025/у

34. Keputusan kaedah penyelidikan makmal.

Kembangkan ▼

Tatacara mengisi borang pendaftaran N 025/у "Rekod perubatan pesakit,menerima rawatan perubatan secara pesakit luar"
1. Borang pendaftaran N 025/у " Rekod perubatan pesakit yang menerima rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar" ialah akaun utama dokumen perubatan organisasi perubatan yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar kepada populasi dewasa.
2. Peta diisi untuk setiap pesakit yang mendapatkan rawatan perubatan pesakit luar buat kali pertama. Bagi setiap pesakit dalam organisasi perubatan atau unit strukturnya yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar, isikan satu Peta, tidak kira berapa ramai doktor yang memberikan rawatan.
3. Kad tidak dijalankan ke atas pesakit yang mendapatkan rawatan perubatan secara pesakit luar di organisasi perubatan khusus atau mereka unit struktur dalam profil onkologi, ftisiologi, psikiatri, psikiatri-narkologi, dermatologi, pergigian dan ortodontik, yang mengisi borang pendaftaran mereka.
4. Peta diisi oleh doktor pekerja perubatan dengan purata pendidikan vokasional Mereka yang menjalankan temu janji bebas mengisi buku log untuk pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar.
5. Kad dalam pendaftaran organisasi perubatan dikumpulkan mengikut prinsip tempatan, Kad warganegara yang layak menerima kit tersebut khidmat sosial, ditandakan dengan huruf "L" (di sebelah nombor Kad).
6. Muka surat tajuk Kad diisi di pejabat pendaftaran organisasi perubatan apabila pesakit mula-mula mendapatkan rawatan perubatan.
7. Hidup tajuk muka surat Kad nama penuh organisasi perubatan dimasukkan mengikut dokumen konstituennya, kod OGRN, dan nombornya ditunjukkan Kad- nombor akaun individu Kart, ditubuhkan oleh organisasi perubatan.
8. B Peta mencerminkan sifat perjalanan penyakit (trauma, keracunan), serta semua diagnostik dan langkah terapeutik, dijalankan oleh doktor yang merawat, direkodkan dalam urutan mereka.
9. Peta diisi untuk setiap lawatan pesakit. Sedang berlangsung Peta dengan mengisi bahagian yang sesuai.
10. Penyertaan dibuat dalam bahasa Rusia, kemas, tanpa singkatan, semua perlu dalam Peta pembetulan dijalankan serta-merta, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Peta. Ia dibenarkan untuk merekodkan nama ubat-ubatan dalam bahasa Latin.
11. Apabila mengisi Kad:
11.1. Dalam perenggan 1, masukkan tarikh pengisian awal Kad.
Mata 2 - 6 Kad diisi berdasarkan maklumat yang terkandung dalam dokumen pengenalan diri pesakit.
11.2. Fasal 7 termasuk siri dan nombor polisi insurans mandatori insuran kesihatan, perenggan 8 - nombor insurans akaun peribadi individu (SNILS), perenggan 9 - nama organisasi insurans perubatan.
11.3. Perenggan 10 menunjukkan kod kategori faedah mengikut kategori warganegara yang berhak menerima negeri. bantuan sosial dalam bentuk satu set perkhidmatan sosial<1>:
"1" - tidak sah perang;
"2" - peserta dalam Perang Patriotik Besar;
"3" - veteran tempur dari kalangan orang yang dinyatakan dalam subperenggan 1 - 4 perenggan 1 Perkara 3 "
"4" - anggota tentera yang lulus perkhidmatan ketenteraan dalam unit tentera, institusi, institusi pendidikan ketenteraan yang bukan sebahagian daripada tentera aktif, dalam tempoh dari 22 Jun 1941 hingga 3 September 1945 selama sekurang-kurangnya enam bulan, kakitangan tentera, dianugerahkan dengan pesanan atau pingat USSR untuk perkhidmatan dalam tempoh yang ditentukan;
"5" - orang yang dianugerahkan lencana "Penduduk Leningrad yang terkepung";
"6" - orang yang bekerja semasa Perang Patriotik Hebat di kemudahan pertahanan udara, kemudahan pertahanan udara tempatan, dalam pembinaan struktur pertahanan, pangkalan tentera laut, lapangan terbang dan kemudahan ketenteraan lain dalam sempadan belakang front aktif, zon operasi armada aktif , di bahagian barisan hadapan kereta api dan lebuh raya, serta anak kapal armada pengangkutan yang ditahan pada permulaan Perang Patriotik Besar di pelabuhan-pelabuhan negeri lain;
"7" - ahli keluarga orang cacat perang yang gugur (meninggal dunia), peserta Perang Patriotik Besar dan veteran pertempuran, ahli keluarga mereka yang terbunuh dalam Perang Patriotik Besar Perang Patriotik orang daripada kalangan kakitangan kumpulan pertahanan diri kemudahan dan pasukan kecemasan pertahanan udara tempatan, serta ahli keluarga pekerja hospital dan klinik yang meninggal dunia di bandar Leningrad;
"8" - orang kurang upaya;
"9" - kanak-kanak kurang upaya.
11.4. Perenggan 11 menunjukkan dokumen pengenalan diri pesakit.
11.5. Perenggan 12 menunjukkan penyakit (kecederaan) yang mana pemerhatian dispensari pesakit dijalankan, dan kod mereka mengikut Klasifikasi Statistik Antarabangsa Penyakit dan Masalah Kesihatan Berkaitan, semakan kesepuluh (selepas ini dirujuk sebagai ICD-10).
Jika pesakit berada di bawah pemerhatian dispensari untuk penyakit yang sama oleh beberapa pakar perubatan (contohnya, ulser peptik daripada pengamal am dan pakar bedah), setiap penyakit tersebut ditunjukkan sekali oleh pakar perubatan yang mula-mula menubuhkan pemerhatian dispensari. Sekiranya pesakit diperhatikan untuk beberapa sebab etiologi penyakit berkaitan daripada seorang atau lebih pakar perubatan, maka setiap penyakit tersebut dicatatkan dalam perenggan 12.
11.6. Dalam perenggan 13 "Status perkahwinan," rekod dibuat sama ada pesakit sudah berkahwin atau belum berkahwin, berdasarkan maklumat yang terkandung dalam dokumen pengenalan diri pesakit. Jika tiada maklumat, "tidak diketahui" ditunjukkan.
11.7. Perkara 14 "Pendidikan" diisi daripada kata-kata pesakit:
dalam kedudukan "profesional", "lebih tinggi", "menengah" ditunjukkan;
dalam kedudukan "umum", "purata", "asas", "awal" ditunjukkan.
11.8. Perkara 15 "Pekerjaan" diisi daripada kata-kata pesakit atau saudara-mara:
Kedudukan "menjalankan perkhidmatan ketenteraan atau perkhidmatan yang setara" menunjukkan orang yang menjalani perkhidmatan ketenteraan<1>atau perkhidmatan yang setara dengannya; Jawatan “lain-lain” termasuk orang yang terlibat dalam kerja rumah dan orang yang tidak mempunyai tempat kediaman tetap.
11.9. Jika pesakit mempunyai kecacatan, dalam perenggan 16 menunjukkan "untuk kali pertama" atau "berulang kali", kumpulan hilang upaya dan tarikh penubuhannya.
11.10. Dalam perenggan 17, mengikut pesakit, tempat kerja atau kedudukan ditunjukkan.
11.11. Sekiranya berlaku pertukaran tempat kerja dan (atau) tempat kediaman, perubahan yang sepadan ditunjukkan dalam perenggan 18 dan 19.
11.12. Perenggan 20 menunjukkan semua diagnosis akhir (dihalusi) dan nama penuh yang baru ditubuhkan. doktor
11.13. Dalam perenggan 21 dan 22, jenis darah dan faktor Rh dicatatkan, dan dalam perenggan 23, tindak balas alahan yang pernah dialami oleh pesakit sebelum ini.
11.14. Dalam perenggan 24, rekod pakar perubatan dibuat dengan mengisi talian yang sesuai.
11.15. Item 25 digunakan untuk merekodkan keadaan pesakit semasa pemerhatian dari semasa ke semasa.
11.16. Perenggan 26 mengandungi epikrisis peringkat demi peringkat, perenggan 27 - maklumat mengenai perundingan dengan ketua jabatan organisasi perubatan, perenggan 28 - kesimpulan komisen perubatan 11.17. Data mengenai pesakit yang pemerhatian dispensari sedang dijalankan direkodkan dalam perenggan 29.
11.18. Perenggan 30 menunjukkan maklumat tentang kemasukan ke hospital yang dijalankan, perenggan 31 - maklumat mengenai kemasukan ke hospital yang dijalankan campur tangan pembedahan, dalam perenggan 32 - maklumat tentang dos sinaran yang diterima semasa kajian x-ray.
11.19. Pada halaman yang sepadan dengan perenggan 33 dan 34, keputusan ujian fungsian dan makmal ditampal.
11.20. Titik 35 digunakan untuk merekodkan epikrisis. Epikrisis dikeluarkan sekiranya meninggalkan kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau sekiranya berlaku kematian (posthumous epicrisis).
Dalam kes pelupusan, epikrisis dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit (s) atau diserahkan kepada (s) pesakit.
Sekiranya berlaku kematian pesakit, epikrisis bedah siasat disediakan, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi yang dialami, dan diagnosis akhir bedah siasat (dibahagikan kepada bahagian) dikeluarkan; siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran ditunjukkan, dan semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya juga ditunjukkan.

Anda boleh membeli secara berasingan di kedai dalam talian kami.

Borang 025/у 04 telah dimasukkan ke dalam edaran pada tahun 2004. Borang itu dibangunkan oleh Kementerian Kesihatan. Dokumen kelulusan – Nombor pesanan 255. Digunakan kad perubatan borang pesakit luar 025/у 04 oleh institusi yang menyediakan penjagaan pesakit luar (tanpa menyediakan katil).

Borang 025/у 04 diisi semasa lawatan awal pesakit ke institusi atau semasa melawat rumah untuk menyediakan perkhidmatan perubatan. Satu salinan kad dibuat untuk seorang pesakit di satu institusi. Jika pesakit dilihat oleh beberapa pakar, mereka menggunakan dokumen yang sama untuk menyimpan rekod. Penduaan dokumentasi utama pasti akan menimbulkan kekeliruan ke dalam sejarah perubatan dan merumitkan rawatan.

Borang kad pesakit luar 025/у 04 boleh digunakan oleh mana-mana organisasi pesakit luar perubatan, tanpa mengira lokasi atau pengkhususan. Borang tersebut digunakan oleh FAP dan pusat kesihatan. Lokasi borang adalah penerimaan klinik. Di sini anda boleh mengisi maklumat pada halaman tajuk.

Borang rekod perubatan 025/у 04 ialah kad jenis landskap, termasuk halaman tajuk dan halaman dalaman untuk memasukkan maklumat. Semasa mencetak, borang dibuat mengikut sepenuhnya dengan borang. Perubahan kepada dokumen sedia ada tidak dibenarkan.

Borang kad 025/у 04 mengandungi maklumat peribadi penting tentang pesakit. Dokumen itu termasuk bukan sahaja data pasport asas, tetapi juga nombor telefon yang membolehkan anda menghubungi pesakit, dan maklumat tentang tempat kerja. Nombor polisi insurans dan SNILS mesti dimasukkan. Bagi orang yang mempunyai sebarang faedah, anda juga mesti memasukkan kod faedah. Jika terdapat kecacatan, lajur yang sepadan akan diisi. Borang 025/у 04 juga termasuk maklumat tentang pertukaran alamat dan tempat kerja.

Untuk institusi perubatan kad perubatan (borang 025/у 04) adalah dokumen utama warganegara yang menerima perkhidmatan pesakit luar. Borang tersebut mengandungi maklumat terkini tentang penyakit utama yang didiagnosis pesakit. Maklumat tentang kehadiran penyakit sedia ada yang tertakluk kepada pemerhatian dispensari dimasukkan dalam lajur yang sesuai. Ini adalah sumber penting untuk doktor yang merawat.

Maklumat tentang parameter pesakit seperti jenis darah, faktor Rh dan intoleransi dadah juga penting. Data ini dimainkan watak utama apabila menyediakan jenis tertentu bantuan kecemasan, campur tangan pembedahan.

Peta mengandungi daun longgar yang menggambarkan dinamik penyakit. Semua lawatan atau perkhidmatan yang disediakan di rumah direkodkan. Borang itu juga merekodkan kes-kes pengeluaran sijil ketidakupayaan untuk bekerja. Semasa rawatan, pesakit mungkin memerlukan kemasukan ke hospital di klinik pesakit dalam. Dalam kes ini, borang 025/у 04 dipindahkan ke hospital untuk tempoh rawatan dan ditambah kepada rekod perubatan utama pesakit di hospital.

Beli borang kad perubatan pesakit luar 025/у 04

Anda boleh membeli borang kad perubatan pesakit 025 dari 04 di Moscow di pusat percetakan City Blank. Kami boleh menghasilkan borang kad pesakit luar 025/у 04 dalam satu salinan atau mencetak satu kelompok saiz yang diperlukan. Sebilangan borang tertentu mungkin ada dalam stok. Semak ketersediaan dengan pengurus.

Anda boleh mengambil kad perubatan anda sendiri apabila anda melawat pejabat kami. Anda boleh memesan penghantaran kurier ke pintu anda. Kami juga bekerjasama dengan syarikat terbesar pembawa, dan kami boleh menghantar pembelian ke mana-mana wilayah di Rusia. Penghantaran pos ke lokasi yang dikehendaki boleh dilakukan.

Doktor tidak selalu menilai kepentingan peraturan untuk mengekalkan dokumentasi perubatan utama; mereka tidak memberi perhatian kepada pendaftaran asas dan perubatan operasi, dokumen undang-undang digunakan dalam kerja, khususnya, sama ada borang pendaftaran 025/у - kad pesakit luar diisi dengan betul.

Borang N 025/у - dokumen perakaunan utama organisasi perubatan yang menyediakan penjagaan pesakit luar kepada populasi dewasa

Untuk menyediakan, merekod dan menyimpan kad pesakit luar dengan betul, anda perlu mengetahui keperluan dan peraturan untuk mengekalkan rekod perubatan utama.

Bahan tersebut mengandungi contoh borang dan borang sedia untuk dimuat turun.

↯ Lebih banyak artikel dalam majalah

Perkara utama dalam bahan artikel

Rekod perubatan pesakit luar mesti diisi dengan mengambil kira peraturan dan keperluan sedia ada untuk penyiapannya; mengikut arahan untuk mengekalkan borang baru N 025/u, maklumat jangka panjang dan operasi tentang pesakit mesti dimasukkan ke dalam rekod perubatan .

Borang perakaunan 025/у: peraturan penyelenggaraan

1. Penerangan tentang keadaan pesakit, rawatan dan langkah diagnostik, hasil rawatan dan maklumat lain yang diperlukan.
2. Mengekalkan kronologi peristiwa yang mempengaruhi keputusan klinikal dan organisasi.
3. Refleksi dalam dokumentasi perubatan faktor sosial, fizikal, fisiologi dan lain-lain yang boleh menjejaskan pesakit dan perjalanan proses patologi.
4. Pemahaman dan pematuhan oleh doktor yang merawat dengan aspek undang-undang aktiviti, tanggungjawab dan kepentingannya reka bentuk yang betul;
5. Cadangan untuk pesakit setelah selesai pemeriksaan dan selesai rawatan.

Keperluan untuk mendapatkan kad pesakit luar

• mencerminkan aduan pesakit, sejarah perubatan, keputusan peperiksaan objektif, diagnosis klinikal (disahkan), langkah diagnostik dan terapeutik yang ditetapkan, perundingan yang diperlukan, serta semua maklumat mengenai pemantauan pesakit untuk peringkat prahospital(pemeriksaan profilaksis, hasil pemerhatian dispensari, lawatan ke stesen perkhidmatan perubatan kecemasan, dsb.);
• mengenal pasti dan merekodkan faktor risiko yang boleh memburukkan lagi keterukan penyakit dan menjejaskan kesudahannya;
• membentangkan maklumat objektif, munasabah untuk memastikan "perlindungan" kakitangan perubatan daripada kemungkinan aduan atau tuntutan mahkamah;
• merekodkan tarikh setiap penyertaan;
• Setiap penyertaan mesti ditandatangani oleh doktor (dengan nama penuh dinyahsulit).
• menetapkan sebarang perubahan, penambahan, menunjukkan tarikh perubahan dan tandatangan doktor;
• tidak membenarkan rekod yang tidak berkaitan dengan penyediaan rawatan perubatan kepada pesakit ini;
• entri dalam carta pesakit mestilah konsisten, logik dan bernas;
• segera merujuk pesakit ke mesyuarat suruhanjaya perubatan dan pemeriksaan perubatan dan sosial;
• menumpukan Perhatian istimewa rekod apabila menyediakan rawatan perubatan kecemasan dan dalam kes diagnostik yang kompleks;
• mewajarkan rawatan yang ditetapkan untuk kategori keutamaan pesakit;
• mengadakan peruntukan bagi kategori keutamaan pesakit untuk mengeluarkan preskripsi dalam 3 salinan (satu ditampal ke dalam kad pesakit luar pesakit).

Apakah syarat untuk mengisi borang 025/у?

Apa yang dikawal dalam borang 025/у prosedur untuk menyimpan rekod dari segi mengumpul aduan, anamnesis, status objektif, pelan peperiksaan, pelan rawatan, serta membuat rekod ubat-ubatan yang ditetapkan mengikut antarabangsa nama generik, selain pesanan?

Sebagai tambahan kepada prosedur di atas, peraturan undang-undang berikut mesti dipatuhi.

Apakah maklumat yang perlu ada dalam rekod perubatan pesakit luar?

DALAM lembaran kerja menyediakan maklumat tentang maklumat yang perlu direkodkan dalam kad, bagaimana untuk mengisinya dan bila ia perlu dimasukkan.

Menetapkan dan menetapkan ubat

Prosedur untuk menetapkan dan menetapkan ubat telah diluluskan oleh Perintah Kementerian Kesihatan Rusia bertarikh 20 Disember 2012 N 1175n.

Menurut klausa 5 Prosedur, maklumat tentang produk ubat yang ditetapkan dan dilepaskan (nama produk ubat, dos tunggal, kaedah dan kekerapan pentadbiran atau pentadbiran, tempoh kursus, rasional untuk menetapkan produk ubat) ditunjukkan dalam pesakit luar. rekod kesihatan.

Fakta mengeluarkan preskripsi untuk ubat wakil sah direkodkan dalam rekod pesakit luar perubatan pesakit.

Berdasarkan klausa 3 Prosedur, preskripsi dan preskripsi ubat-ubatan dijalankan oleh profesional perubatan menggunakan nama bukan hak milik antarabangsa, dan jika tiada, nama generik.

Sekiranya tiada nama bukan proprietari antarabangsa dan nama generik produk perubatan, produk ubat itu ditetapkan dan ditetapkan oleh profesional perubatan di bawah nama dagangannya.

Ia dibenarkan merekodkan nama-nama produk perubatan dalam bahasa Latin.

Apabila menetapkan ubat narkotik dan psikotropik dalam senarai II dan III Senarai, dos yang melebihi dos tertinggi dos tunggal, pekerja perubatan menulis dos ubat ini dalam perkataan dan meletakkan tanda seru (klausa 14 Prosedur).

Peraturan untuk menetapkan dan menetapkan NS dan PV

Prosedur untuk menetapkan NS dan PV telah diubah. Gabungan NS dengan antagonis reseptor opioid telah ditambahkan pada bahagian I senarai ubat yang tertakluk kepada rakaman subjek-kuantitatif. Bagaimana untuk menetapkan ubat sekarang, baca arahan dalam majalah "Timbalan Ketua Pakar Perubatan".

Dalam artikel itu, anda juga boleh melihat jadual tentang borang untuk NS dan PV dan jumlah maksimum NS dan PV yang dibenarkan bagi setiap preskripsi.

Kaedah penggunaan ubat ditunjukkan dengan menunjukkan dos, kekerapan, masa pentadbiran berbanding dengan tidur (pagi, pada waktu malam) dan tempohnya, dan untuk ubat yang berinteraksi dengan makanan - masa penggunaannya berbanding dengan makan (sebelum makan). , semasa makan, selepas makan) (fasal 17 Prosedur).

Dalam kes yang dinyatakan dalam fasal 25 Prosedur, preskripsi ubat direkodkan dalam dokumen perubatan pesakit dan disahkan oleh tandatangan pekerja perubatan dan ketua jabatan (doktor yang bertanggungjawab bertugas atau orang lain yang diberi kuasa).

Jika produk ubat ditetapkan melalui keputusan suruhanjaya perubatan, keputusan suruhanjaya perubatan direkodkan dalam dokumen perubatan pesakit (klausa 27 Prosedur).

Oleh itu, apabila menetapkan ubat, rekod perubatan pesakit menunjukkan:

1. Nama produk ubat (bukan milik antarabangsa, kumpulan atau perdagangan; nama produk ubat boleh ditulis dalam bahasa Latin).
2. Kaedah pentadbiran (dos, kekerapan, masa penggunaan berbanding tidur (pagi, pada waktu malam), tempoh penggunaan, masa penggunaan berbanding dengan makan (sebelum makan, semasa makan, selepas makan).
3. Rasional untuk menetapkan ubat.
4. Hakikat bahawa preskripsi untuk ubat telah dikeluarkan kepada wakil undang-undang (jika fakta sedemikian wujud).
5. Keputusan suruhanjaya perubatan untuk menetapkan ubat (dalam kes tertentu).
6. Tandatangan profesional perubatan yang menetapkan ubat.
7. Tandatangan ketua jabatan, doktor yang bertanggungjawab bertugas atau orang lain yang diberi kuasa (dalam kes tertentu).
8. Tandatangan setiausaha suruhanjaya perubatan (dalam kes tertentu).

Bagaimana untuk menyediakan dokumentasi perubatan kepada pesakit. Peraturan baru

Kami akan menerangkan cara melaksanakan undang-undang dalam amalan semasa temujanji pesakit luar dan di jabatan hospital.

Arahan

Borang N 025/у - dokumen perubatan pendaftaran utama yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar kepada populasi dewasa

Perbezaan: borang kad pesakit luar 025/у-04 dan 025/у

Borang No. 025/u mempunyai perbezaan yang ketara daripada pendahulunya - borang No. 025/-04 “Rekod perubatan pesakit luar.” Ia lebih terperinci, iaitu, apabila mengisinya anda mesti menunjukkan Kuantiti yang besar maklumat tentang pesakit.

Walau bagaimanapun, dengan tepat terima kasih kepada perinciannya bentuk baru boleh memberitahu doktor apa maklumat tentang pesakit itu wajib mesti disertakan dalam dokumen perubatan utama.

Prosedur untuk mengisi borang pendaftaran N 025/у

(diluluskan atas perintah Kementerian Kesihatan Persekutuan Russia bertarikh 15 Disember 2014 N 834n)

1. Borang pendaftaran N 025/у (selepas ini dirujuk sebagai Kad) ialah dokumen perubatan pendaftaran utama organisasi perubatan (organisasi lain) yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar kepada populasi dewasa (selepas ini dirujuk sebagai organisasi perubatan) .

2. Kad diisi untuk setiap pesakit yang mendapatkan rawatan perubatan dalam keadaan pesakit luar buat kali pertama. Bagi setiap pesakit dalam organisasi perubatan atau unit strukturnya yang menyediakan rawatan perubatan secara pesakit luar, satu Kad diisi, tanpa mengira bilangan doktor yang memberikan rawatan.

3. Kad tidak diselenggara untuk pesakit yang mendapatkan rawatan perubatan secara pesakit luar dalam organisasi perubatan khusus atau bahagian struktur mereka dalam bidang onkologi, ftisiologi, psikiatri, psikiatri-narkologi, dermatologi, pergigian dan ortodontik, yang mengisi borang pendaftaran mereka.

4. Kad diisi oleh doktor; pekerja perubatan dengan pendidikan vokasional menengah yang menjalankan perundingan bebas mengisi buku log untuk pesakit yang menerima rawatan perubatan secara pesakit luar.

5. Kad dalam pendaftaran organisasi perubatan dikumpulkan mengikut prinsip tempatan. Kad warganegara yang berhak menerima set perkhidmatan sosial ditandakan dengan huruf "L" (di sebelah nombor Kad).

6. Halaman tajuk Kad diisi di pejabat pendaftaran organisasi perubatan apabila pesakit mula-mula mendapatkan bantuan perubatan.

7. Pada halaman tajuk Kad, nama penuh organisasi perubatan ditunjukkan mengikut dokumen konstituennya, kod OGRN, dan nombor Kad ditunjukkan - nombor pendaftaran Kad individu yang ditubuhkan oleh organisasi perubatan.

8. Kad mencerminkan sifat perjalanan penyakit (kecederaan, keracunan), serta semua langkah diagnostik dan terapeutik yang dijalankan oleh doktor yang merawat, direkodkan dalam urutannya.

9. Kad diisi untuk setiap lawatan pesakit. Peta diselenggarakan dengan mengisi bahagian yang berkaitan.

10. Penyertaan dibuat dalam bahasa Rusia, dengan tepat, tanpa singkatan, semua pembetulan yang diperlukan dalam Kad dibuat serta-merta, disahkan oleh tandatangan doktor yang mengisi Kad. Ia dibenarkan merekodkan nama-nama produk perubatan dalam bahasa Latin.

11. Semasa mengisi Kad

11.1. Dalam lajur 1, masukkan tarikh pengisian awal Kad. Mata 2 - 6 Kad diisi berdasarkan maklumat yang terkandung dalam dokumen pengenalan diri pesakit.

11.2. Klausa 7 termasuk siri dan nombor polisi insurans perubatan wajib, klausa 8 - nombor insurans akaun peribadi individu (SNILS), klausa 9 - nama organisasi insurans perubatan.

11.3. Baris 10 menunjukkan kod kategori faedah mengikut kategori warganegara yang berhak menerima bantuan sosial negeri dalam bentuk satu set perkhidmatan sosial:

• "1" - tidak sah perang;
• "2" - peserta dalam Perang Patriotik Besar;
• "3" - veteran tempur dari kalangan orang yang dinyatakan dalam subperenggan 1-4 perenggan 1 Perkara 3 Undang-undang Persekutuan bertarikh 12 Januari 1995 N 5-FZ "On Veterans";
• "4" - anggota tentera yang berkhidmat di unit tentera, institusi, institusi pendidikan ketenteraan yang bukan sebahagian daripada tentera aktif, dalam tempoh dari 22 Jun 1941 hingga 3 September 1945 selama sekurang-kurangnya enam bulan, kakitangan tentera diberikan perintah atau pingat USSR untuk perkhidmatan dalam tempoh yang ditetapkan;
• "5" - orang yang dianugerahkan lencana "Penduduk Leningrad yang terkepung";
• "6" - orang yang bekerja semasa Perang Patriotik Hebat di kemudahan pertahanan udara, kemudahan pertahanan udara tempatan, dalam pembinaan struktur pertahanan, pangkalan tentera laut, lapangan terbang dan kemudahan ketenteraan lain dalam sempadan belakang front aktif, zon operasi armada aktif , di bahagian barisan hadapan kereta api dan lebuh raya, serta anak kapal armada pengangkutan yang ditahan pada permulaan Perang Patriotik Besar di pelabuhan-pelabuhan negeri lain;
• "7" - ahli keluarga orang yang meninggal dunia (meninggal dunia) cacat perang, peserta dalam Perang Patriotik Besar dan veteran pertempuran, ahli keluarga orang yang terbunuh dalam Perang Patriotik Besar dari kalangan kakitangan kumpulan pertahanan diri kemudahan dan pasukan kecemasan tempatan pertahanan udara, serta ahli keluarga hospital dan klinik pekerja yang meninggal dunia di bandar Leningrad;
• "8" - orang kurang upaya;
• "9" - kanak-kanak kurang upaya.

11.4. Baris 11 menunjukkan dokumen pengenalan pesakit.

11.5. “12” menunjukkan penyakit (kecederaan) yang mana pemerhatian dispensari pesakit dijalankan dan kod mereka mengikut Klasifikasi Statistik Antarabangsa Penyakit dan Masalah Kesihatan Berkaitan, semakan kesepuluh (selepas ini dirujuk sebagai ICD-10).

Jika pesakit berada di bawah pemerhatian dispensari untuk penyakit yang sama oleh beberapa pakar perubatan (contohnya, untuk penyakit ulser peptik oleh pengamal am dan pakar bedah), setiap penyakit tersebut ditunjukkan sekali oleh pakar perubatan yang mula-mula mengenal pasti pemerhatian dispensari. Jika pesakit diperhatikan untuk beberapa penyakit yang tidak berkaitan secara etiologi oleh satu atau lebih pakar perubatan, maka setiap penyakit tersebut dicatatkan dalam perenggan 12 .

11.6. Dalam bahagian "Status perkahwinan", rekod dibuat sama ada pesakit didaftarkan berkahwin atau belum berkahwin, berdasarkan maklumat yang terkandung dalam dokumen pengenalan diri pesakit. Jika tiada maklumat, "tidak diketahui" ditunjukkan.

11.7. "Pendidikan" diisi dari kata-kata pesakit:

• dalam kedudukan "profesional", "lebih tinggi", "menengah" ditunjukkan;
• dalam kedudukan "umum", "purata", "asas", "awal" ditunjukkan.

11.8. 15 - "Pekerjaan" diisi dari kata-kata pesakit atau saudara-mara:

• Jawatan "menjalankan perkhidmatan ketenteraan atau perkhidmatan yang setara" menunjukkan orang yang menjalani perkhidmatan ketenteraan atau perkhidmatan yang setara;
• Dalam kedudukan "pesara" nyatakan orang menganggur mereka yang menerima buruh (usia tua, hilang upaya, terselamat) atau pencen sosial;
• Kedudukan "pelajar" menunjukkan pelajar yang belajar di organisasi pendidikan;
• Kedudukan "tidak bekerja" menunjukkan warganegara yang berkemampuan yang tidak mempunyai pekerjaan atau pendapatan, berdaftar dengan perkhidmatan pekerjaan untuk mencari pekerjaan yang sesuai, sedang mencari kerja dan bersedia untuk memulakan kerja;
• Jawatan “lain-lain” termasuk orang yang terlibat dalam kerja rumah dan orang yang tidak mempunyai tempat kediaman tetap.

11.9. Jika pesakit mempunyai kecacatan, dalam lajur 16 nyatakan "buat pertama kali" atau "berulang kali", kumpulan hilang upaya dan tarikh penubuhannya.

11.10. Dalam perenggan 17, mengikut pesakit, tempat kerja atau kedudukan ditunjukkan.

11.11. Sekiranya berlaku pertukaran tempat kerja dan (atau) tempat kediaman, perubahan yang sepadan ditunjukkan dalam perenggan 18 dan 19.

11.12. 20 - semua diagnosis akhir (diperhalusi) pertama atau berulang kali dan nama penuh doktor ditunjukkan.

11.13. Dalam mata 21 dan 22, jenis darah dan faktor Rh dicatatkan, dan pada titik 23 - tindak balas alahan yang dialami oleh pesakit sebelum ini.

11.14. Dalam "24" rekod pakar perubatan dibuat dengan mengisi talian yang sesuai.

11.15. Titik 25 digunakan untuk merekodkan keadaan pesakit semasa pemerhatian dari semasa ke semasa.

11.16. "26" mengandungi epikrisis peringkat demi peringkat, perenggan 27 - maklumat mengenai perundingan dengan ketua jabatan organisasi perubatan, perenggan 28 - kesimpulan komisen perubatan.

11.17. Data mengenai pesakit yang pemerhatian dispensari dijalankan direkodkan dalam seksyen 29.

11.18. Dalam 30 maklumat mengenai kemasukan ke hospital ditunjukkan, dalam 31 - maklumat mengenai campur tangan pembedahan yang dilakukan, dalam perenggan 32 - maklumat tentang dos radiasi yang diterima semasa pemeriksaan X-ray.

11.19. Pada halaman yang sepadan dengan perenggan 33 dan 34, keputusan ujian fungsian dan makmal ditampal.

11.20. 35 digunakan untuk merekodkan epikrisis. Epikrisis dikeluarkan sekiranya meninggalkan kawasan perkhidmatan organisasi perubatan atau sekiranya berlaku kematian (posthumous epicrisis).

Sekiranya berlepas, epikrisis dihantar ke organisasi perubatan di tempat pemerhatian perubatan pesakit atau diserahkan kepada pesakit.

Sekiranya berlaku kematian pesakit, epikrisis bedah siasat dibuat, yang mencerminkan semua penyakit, kecederaan, operasi yang dialami, dan diagnosis akhir bedah siasat rubricated (dibahagikan kepada bahagian) dikeluarkan; siri, nombor dan tarikh pengeluaran borang pendaftaran "Sijil Kematian Perubatan" ditunjukkan, dan semua punca kematian yang direkodkan di dalamnya juga ditunjukkan.