Skjema 025 for poliklinisk medisinsk kort. Pasientens polikliniske kort: beskrivelse, skjema, prøve og utdrag

Ambulant kort pasientskjema 025 y - dette er hoveddokumentet til en pasient i et poliklinisk anlegg, beregnet på intern bruk. Kortet inneholder all viktig informasjon om pasienten som er nødvendig for gjennomføring av behandlingsprosessen i i sin helhet. Dokumentet utarbeides i resepsjonen ved pasientens første besøk. Det er her tittelsiden er tegnet opp.

Poliklinisk kortskjema er vedlegg nr. 1 til Helsedepartementets vedlegg nr. 834n, utstedt i 2014, og brukes i dag i dette skjemaet. Dokumentet inneholder 14 sider og inneholder 35 punkter for å legge inn data. Det medisinske polikliniske kortskjemaet fylles også ut i henhold til ovennevnte rekkefølge. Regulerer fremgangsmåten for utfylling av vedlegg nr. 2.

Medisinsk poliklinisk kortskjema 025 skal inneholde alle passdata om pasienten, inkludert sivilstand. Dette er en del av den grunnleggende informasjonen som er relevant på lang sikt (dvs. uendret i ganske lang tid eller gjennom hele livet). Disse inkluderer også: blodtype, Rh-faktor, informasjon om den obligatoriske sykeforsikringen, tilgjengeligheten av fordeler og de som allerede er tilgjengelige for pasienten kroniske sykdommer, allergiske reaksjoner, funksjonshemming.

Fullstendighet og nøyaktighet av datainntasting spiller en rolle viktig rolle i å stille diagnoser og foreskrive behandling. Feil viktig informasjon, for eksempel kan tilstedeværelsen av allergiske reaksjoner føre til alvorlige Negative konsekvenser og forårsake skade på pasientens helse og liv.

Legekortskjema 025u er et registreringsskjema for en organisasjon som yter poliklinisk omsorg til den voksne befolkningen. Dette skjemaet fylles ikke ut av en rekke spesialiserte medisinske organisasjoner som har egne registreringsskjemaer (se listen i vedlegg 2 til bestillingsnr. 834n). Dataene i skjemaet legges inn av paramedisinske arbeidere og leger som utfører behandling.

Poliklinisk journal (skjema 025 y) – depot for driftsdata

Operasjonelle data inkluderer all informasjon som mottas i prosessen med å behandle en pasient, fra det første besøket til en spesialist. Kartet gjenspeiler resultatene av inspeksjoner, etablerte diagnoser, foreskrevne prosedyrer og nødvendige medisiner. Alle gjentatte besøk og medisinske observasjoner over tid er underlagt registrering.

Pasientens polikliniske kort kan også inneholde informasjon om pasientens konsultasjon med avdelingsleder. Det er gitt kolonner for registrering av konklusjonene fra den medisinske kommisjonen. Den medisinske polikliniske journalen skal inneholde alle pasientens prøvesvar. Skjemaer med resultater arkiveres på et spesielt utpekt ark. Vedlagt er resultatene av laboratorie- og funksjonelle metoder forskning.

Registreringsskjema 025 inneholder en epikrise - en vurdering av pasientens tilstand, den stilte diagnosen, en beskrivelse av årsakene til utviklingen av sykdommen, begrunnelsen for den foreskrevne behandlingen og de oppnådde resultatene. Det er generelt aksepterte mønstre i å skrive en epikrise. Denne konklusjonen er skrevet av den behandlende legen.

Du kan kjøpe poliklinisk kort skjema 025 i vår nettbutikk. Du kan kjøpe fra 1 eksemplar. Prisen er angitt for én vareenhet. Når man legger til antall kortkopier, beregnes sluttkostnaden automatisk. Trykking utføres i trykkeriet City Blank. Dokumentet samsvarer fullt ut med det etablerte skjemaet.

Levering av produkter utføres ved bruk av budtjeneste. Budlevering er mulig i Moskva-regionen. Du kan velge betalingsmåte og varemottak ved bestilling.

Navn på medisinsk organisasjon Skjemakode i henhold til OKUD __________

Organisasjonskode i henhold til OKPO ___________

Medisinsk dokumentasjon

Registreringsskjema N 025/у

Adresse ______________________________ Godkjent etter ordre fra det russiske helsedepartementet

MEDISINSK KORT

EN PASIENT SOM FÅR MEDISINSK HJELP

I polikliniske forhold N _____

1. Dato for utfylling av journalen: dato ___ måned _____ år _____

2. Etternavn, fornavn, patronym _________________________________________________

3. Kjønn: mann - 1, kvinne - 2 4. Fødselsdato: dato ___ måned ___ år ___

5. Registreringssted: gjenstand for den russiske føderasjonen ____________________

distrikt ____________ by ________________ lokalitet _______________

gate _______________ hus _________ leilighet _______ tlf. ________________

6. Beliggenhet: urban - 1, landlig - 2.

7. Obligatorisk sykeforsikring: serie __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Navn på sykeforsikringsorganisasjon ____________________

12. Sykdommer som det utføres for dispensær observasjon:

side 2 f. N 025/у

13. Sivilstand: registrert ekteskap - 1, ikke gift

gift - 2, ukjent - 3.

14. Utdanning: profesjonell: høyere - 1, videregående - 2; totalt: gjennomsnittlig

3, grunnleggende - 4, initial - 5; ukjent - 6.

15. Sysselsetting: arbeider - 1, gjør militærtjeneste og tilsvarende

tjeneste - 2; pensjonist - 3, student - 4, jobber ikke - 5, andre -

16. Funksjonshemming (primær, gjentatt, gruppe, dato) _____________________

17. Arbeidssted, stilling ________________________________________________

18. Endring av arbeidssted ________________________________________________

19. Endring av registreringssted ________________________________________________

20. Registreringsark for endelige (raffinerte) diagnoser:

21. Blodtype ____ 22. Rh-faktor ____ 23. Allergiske reaksjoner _________

side 3 f. N 025/у

24. Journaler over medisinske spesialister:

Dato for undersøkelse _________ i resepsjonen, hjemme, på legevakt-jordmorstasjonen,

Lege (spesialitet) ___________

Pasientklager ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sykdomshistorie, liv ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objektive data _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Helsegruppe ________ Dispensasjonsobservasjon ___________

side 4 f. N 025/у

25. Medisinsk observasjon over tid:

side 5 f. N 025/у

side 6 f. N 025/у

side 7 f. N 025/у

26. Scenisk epikrise

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose av den underliggende sykdommen: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasjoner: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sykdommer ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ytre årsak til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Lege _______________

side 8 f. N 025/у

27. Samråd med avdelingsleder

Dato _________ Midlertidig uførhet fra ____ (____ dager).

Klager og dynamikk i tilstanden ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Undersøkelse og behandling utført ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose av den underliggende sykdommen: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasjoner: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sykdommer ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ytre årsak til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Attest om arbeidsuførhet __________________________________________________

Hode avdeling _______________ Behandlende lege ____________________________

side 9 f. N 025/у

28. Konklusjon av legekommisjonen

Dato ____________

Klager og dynamikk i tilstanden ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Undersøkelse og behandling utført ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose av den underliggende sykdommen: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasjoner: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sykdommer ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ytre årsak til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

Konklusjon av legekommisjonen: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Leder _____________ Kommisjonsmedlemmer _________________________________

side 10 f. N 025/у

29. Klinisk observasjon

Dato ____________

Klager og dynamikk i tilstanden ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Behandling og forebyggende tiltak utført __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose av den underliggende sykdommen: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikasjoner: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sykdommer ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ytre årsak til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Lege _______________

side 11 f. N 025/у

30. Informasjon om sykehusinnleggelser

31. Informasjon om kirurgiske inngrep utført poliklinisk

forhold

32. Ark for registrering av stråledoser ved røntgenundersøkelser

side 12 f. N 025/у

33. Resultater av funksjonelle forskningsmetoder:

side 13 f. N 025/у

34. Resultater av laboratorieforskningsmetoder.

Utvid ▼

Prosedyre for å fylle ut registreringsskjemaet N 025/у "Pasientens journal,mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis"
1. Registreringsskjema N 025/у " Medisinsk journal over en pasient som mottar medisinsk behandling i poliklinisk setting" er hovedkontoen medisinsk dokument en medisinsk organisasjon som yter medisinsk behandling på poliklinisk basis til den voksne befolkningen.
2. Kart fylt ut for hver pasient som søker poliklinisk medisinsk behandling for første gang. For hver pasient i en medisinsk organisasjon eller dens strukturelle enhet som yter medisinsk behandling på poliklinisk basis, fyll ut en Kart, uansett hvor mange leger som gir behandling.
3. Kort ikke utføres på pasient(er) som søker medisinsk behandling på poliklinisk basis i spesialiserte medisinske organisasjoner eller deres strukturelle enheter i profilene onkologi, phtisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, odontologi og kjeveortopedi, som fyller ut sine registreringsskjemaer.
4. Kart fylt ut av leger medisinske arbeidere med gjennomsnitt yrkesopplæring De som gjennomfører uavhengige avtaler fyller ut en loggbok for pasienter som mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis.
5. Kort i registeret til en medisinsk organisasjon er gruppert i henhold til det lokale prinsippet, Kort borgere som er kvalifisert til å motta settet sosiale tjenester, er merket med bokstaven "L" (ved siden av tallet Kort).
6. Tittelside Kort fylles ut i registeret til en medisinsk organisasjon når en pasient først søker medisinsk hjelp.
7. På tittelside Kort det fulle navnet på den medisinske organisasjonen er angitt i samsvar med dens konstituerende dokumenter, OGRN-kode, og nummeret er angitt Kort- individuelle kontonummer Kart, etablert av en medisinsk organisasjon.
8. B Kart gjenspeiler arten av sykdomsforløpet (traumer, forgiftning), samt alle diagnostiske og terapeutiske tiltak, utført av den behandlende legen, registrert i deres rekkefølge.
9. Kart fylles ut for hvert pasientbesøk. Underveis Kart ved å fylle ut de aktuelle avsnittene.
10. Påmeldinger gjøres på russisk, pent, uten forkortelser, alt nødvendig på Kart korrigeringer utføres umiddelbart, bekreftet av legens signatur som fyller ut Kart. Det er lov å registrere navn medisiner på latin.
11. Ved fylling Kort:
11.1. I avsnitt 1, skriv inn datoen for første fylling Kort.
Punkt 2 - 6 Kort fylles ut basert på informasjonen i pasientens identitetsdokument.
11.2. Punkt 7 inkluderer serie og nummer på den obligatoriske forsikringen helseforsikring, paragraf 8 - forsikringsnummer til den individuelle personlige kontoen (SNILS), paragraf 9 - navn på sykeforsikringsorganisasjonen.
11.3. Paragraf 10 angir fordelskategorikoden i samsvar med kategoriene av borgere som har rett til å motta staten sosial assistanse i form av et sett med sosiale tjenester<1>:
"1" - krigsinvalide;
"2" - deltakere i den store patriotiske krigen;
"3" - kampveteraner blant personene spesifisert i ledd 1 - 4 i paragraf 1 i artikkel 3 "
"4" - militært personell som passerte militærtjeneste i militære enheter, institusjoner, militære utdanningsinstitusjoner som ikke var en del av den aktive hæren, i perioden 22. juni 1941 til 3. september 1945 i minst seks måneder, militært personell, belønnet med ordre eller USSR-medaljer for tjeneste i den angitte perioden;
"5" - personer tildelt merket "Bosatt i beleiret Leningrad";
"6" - personer som jobbet under den store patriotiske krigen ved luftvernanlegg, lokale luftvernanlegg, i bygging av forsvarsstrukturer, marinebaser, flyplasser og andre militære anlegg innenfor bakgrensene til aktive fronter, operasjonssoner for aktive flåter , ved frontlinjeseksjoner av jernbaner og motorveier, samt besetningsmedlemmer på transportflåteskip internert i begynnelsen av den store patriotiske krigen i havnene i andre stater;
"7" - medlemmer av familiene til falne (avdøde) krigsinvalider, deltakere i den store patriotiske krigen og kampveteraner, medlemmer av familiene til de drepte i den store patriotiske krigen Patriotisk krig personer fra personellet til selvforsvarsgrupper av anleggs- og nødteam i lokalt luftforsvar, samt medlemmer av familiene til avdøde arbeidere ved sykehus og klinikker i byen Leningrad;
"8" - funksjonshemmede;
"9" - funksjonshemmede barn.
11.4. Paragraf 11 angir pasientens identitetsdokument.
11.5. Paragraf 12 angir sykdommene (skadene) som dispenserobservasjon av pasienten utføres for, og deres kode i henhold til International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiende revisjon (heretter referert til som ICD-10).
Hvis pasienten er under dispenserobservasjon for samme sykdom av flere legespesialister (f.eks. magesår fra en allmennlege og en kirurg), indikeres hver slik sykdom én gang av legespesialisten som først etablerte dispensasjonsobservasjonen. Hvis pasienten observeres av flere etiologiske årsaker relaterte sykdommer fra en eller flere medisinske spesialister, er hver av sykdommene notert i paragraf 12.
11.6. I paragraf 13 «Sivilstand» blir det registrert om pasienten er gift eller ugift, basert på informasjonen i pasientens identitetsdokument. Hvis det ikke er informasjon, er "ukjent".
11.7. Punkt 14 «Utdanning» fylles ut fra pasientens ord:
i stillingen "profesjonell", "høyere", "sekundær" er indikert;
i "generell" posisjon er "gjennomsnittlig", "grunnleggende", "innledende" angitt.
11.8. Punkt 15 "Ansettelse" fylles ut fra pasientens eller pårørendes ord:
Stillingen «utøver militærtjeneste eller tilsvarende tjeneste» angir personer i militærtjeneste<1>eller en tjeneste tilsvarende det; Stillingen «annet» omfatter personer som er engasjert i husholdningsarbeid og personer uten fast bosted.
11.9. Hvis pasienten har en funksjonshemming, angi i paragraf 16 «for første gang» eller «gjentatte ganger» funksjonshemmingsgruppen og datoen for etableringen.
11.10. I paragraf 17 er det ifølge pasienten angitt arbeidssted eller stilling.
11.11. Ved endring av arbeidssted og (eller) bosted, er de tilsvarende endringene angitt i paragraf 18 og 19.
11.12. Paragraf 20 angir alle nyetablerte endelige (raffinerte) diagnoser og fullt navn. doktor
11.13. I avsnitt 21 og 22 er blodtype og Rh-faktor notert, og i avsnitt 23 allergiske reaksjoner som pasienten tidligere hadde hatt.
11.14. I paragraf 24 lages journaler over medisinske spesialister ved å fylle ut de aktuelle linjene.
11.15. Punkt 25 brukes til å registrere pasientens tilstand under observasjon over tid.
11.16. Paragraf 26 inneholder en fase-for-trinns epikrise, paragraf 27 - informasjon om konsultasjonen med avdelingslederen i en medisinsk organisasjon, paragraf 28 - konklusjonen av den medisinske kommisjonen 11.17. Data om pasienten(e) som det utføres dispensasjonsobservasjon for, er registrert i paragraf 29.
11.18. Paragraf 30 angir opplysninger om utførte sykehusinnleggelser, paragraf 31 – opplysninger om utførte sykehusinnleggelser kirurgiske inngrep, i avsnitt 32 - informasjon om stråledosene mottatt under røntgenstudier.
11.19. På sidene som tilsvarer paragraf 33 og 34 limes resultatene av funksjons- og laboratorietester.
11.20. Punkt 35 brukes til å registrere epikrisen. En epikrise utstedes i tilfelle av å forlate tjenesteområdet til en medisinsk organisasjon eller i tilfelle død (posthum epikrise).
Ved avhending sendes epikrisen til medisinsk organisasjon på stedet for medisinsk observasjon av pasienten(e) eller overlevert til pasienten(e).
Ved en pasients død utarbeides en post-mortem epikrise, som gjenspeiler alle sykdommer, skader, operasjoner, og en post-mortem endelig rubrikk (delt i seksjoner) diagnose utstedes; serie, nummer og utstedelsesdato for registreringsskjemaet er angitt, og alle dødsårsaker registrert i det er også angitt.

Du kan kjøpe separat i vår nettbutikk.

Skjema 025/у 04 ble satt i omløp i 2004. Skjemaet er utviklet av Helsedepartementet. Godkjenningsdokument – ​​Bestillingsnummer 255. Brukt medisinsk kort poliklinisk skjema 025/у 04 av institusjoner som yter poliklinisk behandling (uten å skaffe seng).

Skjema 025/у 04 fylles ut under pasientens første besøk på institusjonen eller ved besøk i hjemmet for å gi medisinske tjenester. Én kopi av kortet opprettes for én pasient i én institusjon. Hvis en pasient blir tilsett av flere spesialister, bruker de samme dokument for å føre journal. Duplisering av primærdokumentasjon vil uunngåelig føre til forvirring i sykehistorien og komplisere behandlingen.

Poliklinisk kortskjema 025/у 04 kan brukes av alle medisinske polikliniske organisasjoner, uavhengig av sted eller spesialisering. Skjemaet brukes av FAPer og helsestasjoner. Plassering av skjemaet er klinikkresepsjonen. Her kan du fylle ut informasjonen på tittelsiden.

Medisinsk skjema 025/у 04 er et liggende kort, inkludert en tittelside og interne sider for å legge inn informasjon. Ved utskrift lages skjemaet i full overensstemmelse med skjemaet. Endringer i et eksisterende dokument er ikke tillatt.

Kortskjema 025/у 04 inneholder viktige personopplysninger om pasienten. Dokumentet inneholder ikke bare grunnleggende passdata, men også telefonnumre som lar deg kontakte pasienten, og informasjon om arbeidsstedet. Forsikringsnummer og SNILS skal oppgis. For personer som har noen fordeler må du også oppgi fordelskoden. Hvis det er en funksjonshemming, fylles den tilsvarende kolonnen ut. Skjema 025/у 04 inneholder også informasjon om endring av adresse og arbeidssted.

Til medisinsk institusjon et medisinsk kort (skjema 025/у 04) er hoveddokumentet til en innbygger som mottar polikliniske tjenester. Skjemaet inneholder oppdatert informasjon om de viktigste diagnostiserte sykdommene til pasienten. Informasjon om tilstedeværelsen av eksisterende sykdommer som er gjenstand for dispensærobservasjon legges inn i de aktuelle kolonnene. Dette er en viktig ressurs for den behandlende legen.

Informasjon om slike pasientparametre som blodtype, Rh-faktor og legemiddelintoleranse er også viktig. Disse dataene spiller hovedrolle når du tilbyr visse typer nødhjelp, kirurgiske inngrep.

Kartet inneholder løse blader som beskriver dynamikken i sykdommen. Alle besøk eller tjenester som tilbys hjemme registreres. Skjemaet registrerer også tilfeller av utstedelse av arbeidsuførhetsattest. Under behandlingen kan pasienten kreve sykehusinnleggelse i en poliklinikk. I dette tilfellet overføres skjema 025/у 04 til sykehuset under behandlingens varighet og legges til hovedjournalen til pasienten på sykehuset.

Kjøp et poliklinisk medisinsk kort skjema 025/у 04

Du kan kjøpe pasientens medisinske kort skjema 025 fra 04 i Moskva på City Blank trykkeri. Vi kan produsere poliklinisk kort skjema 025/у 04 i en enkelt kopi eller skrive ut et parti i ønsket størrelse. Et visst antall skjemaer kan være på lager. Sjekk tilgjengelighet med ledere.

Du kan hente legekortet ditt personlig når du besøker våre kontorer. Du kan bestille budlevering på døren. Vi samarbeider også med største selskaper transportører, og vi kan sende kjøpet til alle regioner i Russland. Postlevering til ønsket sted er mulig.

Leger vurderer ikke alltid viktigheten av reglene for vedlikehold av primærmedisinsk dokumentasjon, de tar ikke hensyn til grunnleggende registrering og operasjonsmedisinsk, juridiske dokumenter brukt i arbeidet, spesielt om registreringsskjema 025/у - poliklinisk kort er riktig utfylt.

Skjema N 025/у - hovedregnskapsdokumentet til en medisinsk organisasjon som yter poliklinisk behandling til den voksne befolkningen

For å klargjøre, registrere og oppbevare et poliklinisk kort på riktig måte, må du kjenne til kravene og reglene for å føre primærjournal.

Materialet inneholder prøveskjemaer og ferdige skjemaer for nedlasting.

↯ Flere artikler i bladet

Det viktigste i materialet til artikkelen

En poliklinisk journal skal fylles ut under hensyntagen til eksisterende regler og krav for utfylling, i henhold til instruks for vedlikehold av nytt skjema N 025/u skal langtids- og driftsopplysninger om pasienten føres inn i journalen. .

Regnskapsskjema 025/у: vedlikeholdsforskrifter

1. Beskrivelse av pasientens tilstand, behandling og diagnostiske tiltak, behandlingsresultater og annen nødvendig informasjon.
2. Opprettholde kronologien av hendelser som påvirker kliniske og organisatoriske beslutninger.
3. Refleksjon i medisinsk dokumentasjon av sosiale, fysiske, fysiologiske og andre faktorer som kan påvirke pasienten og forløpet av den patologiske prosessen.
4. Den behandlende legens forståelse og overholdelse av de juridiske aspektene ved hans aktiviteter, ansvar og betydning riktig design;
5. Anbefalinger til pasienten ved avsluttet undersøkelse og avsluttet behandling.

Krav for å få poliklinisk kort

• reflekterer pasientens klager, sykehistorie, resultater objektiv undersøkelse, klinisk (verifisert) diagnose, foreskrevet diagnostiske og terapeutiske tiltak, nødvendige konsultasjoner, samt all informasjon om overvåking av pasienten for prehospitalt stadium(profylaktiske undersøkelser, resultater av dispensasjonsobservasjon, besøk på en akuttmedisinsk bensinstasjon, etc.);
• identifisere og registrere risikofaktorer som kan forverre alvorlighetsgraden av sykdommen og påvirke utfallet;
• presentere objektiv, rimelig informasjon for å sikre "beskyttelse" av medisinsk personell mot muligheten for en klage eller søksmål;
• registrere datoen for hver oppføring;
• Hver oppføring må være signert av en lege (med fullt navn dekryptert).
• fastsette eventuelle endringer, tillegg, som indikerer datoen for endringene og legens signatur;
• ikke tillat journaler som ikke er relatert til levering av medisinsk behandling til denne pasienten;
• oppføringer i pasientens diagram må være konsekvente, logiske og gjennomtenkte;
• omgående henvise pasienten til et møte i den medisinske kommisjonen og en medisinsk og sosial undersøkelse;
• vie Spesiell oppmerksomhet opptegnelser når du yter akuttmedisinsk behandling og i komplekse diagnostiske tilfeller;
• begrunne den foreskrevne behandlingen for den preferansekategorien av pasienter;
• sørge for preferansekategorier pasienter skal utstede resepter i 3 eksemplarer (en er limt inn på pasientens polikliniske kort).

Hva er kravene for å fylle ut skjema 025/у?

Hva er regulert i skjema 025/у prosedyre for journalføring når det gjelder innhenting av klager, anamnese, objektiv status, undersøkelsesplan, behandlingsplan, samt journalføring av foreskrevne medisiner iht. generisk navn, foruten bestillingen?

I tillegg til prosedyren ovenfor, må følgende lovbestemmelser følges.

Hvilke opplysninger skal stå i en poliklinisk journal?

I arbeidsarket gir informasjon om hvilken informasjon som må registreres på kortet, hvordan de fylles ut og når de må legges inn.

Forskrivning og forskrivning av medisiner

Prosedyren for å foreskrive og foreskrive medisiner ble godkjent ved ordre fra det russiske helsedepartementet datert 20. desember 2012 N 1175n.

I henhold til prosedyrens pkt. 5 skal opplysninger om det foreskrevne og utskrevet legemiddel (navn på legemiddel, enkeltdose, administrasjons- eller administreringsmåte og hyppighet, kursvarighet, begrunnelse for forskrivning av legemidlet) angis i poliklinisk pasients prosedyre. pasientjournal.

Faktum med å utstede en resept på et legemiddel juridisk representant journalført i pasientens medisinske polikliniske journal.

Basert på punkt 3 i prosedyren, foreskrives og forskrives medisiner av en medisinsk fagperson som bruker det internasjonale ikke-proprietære navnet, og i fravær det generiske navnet.

I mangel av et internasjonalt ikke-proprietært navn og generisk navn på et legemiddel, foreskrives og foreskrives legemidlet av en medisinsk fagperson under dets handelsnavn.

Det er tillatt å registrere navn på legemidler på latin.

Ved forskrivning av narkotiske og psykotrope stoffer i listene II og III på listen, hvis dose overstiger den høyeste enkeltdose, skriver den medisinske arbeideren dosen av dette stoffet med ord og setter et utropstegn (klausul 14 i prosedyren).

Forskrift for forskrivning og forskrivning av NS og PV

Prosedyre for forskrivning av NS og PV er endret. En kombinasjon av NS med en opioidreseptorantagonist er lagt til del I på listen over legemidler som er gjenstand for fagkvantitativ registrering. Hvordan foreskrive medisiner nå, les instruksjonene i bladet «Viceoverlege».

I artikkelen kan du også se tabeller over skjema for NS og PV og maksimalt tillatt mengde NS og PV per resept.

Metoden for bruk av stoffet er indikert som indikerer dose, frekvens, administreringstidspunkt i forhold til søvn (morgen, om natten) og dets varighet, og for medisiner som interagerer med mat - tidspunktet for bruk i forhold til måltider (før måltider) , under måltider, etter mat) (klausul 17 i prosedyren).

I de tilfellene som er spesifisert i prosedyrens pkt. 25, er forskrivning av medisiner registrert i pasientens medisinske dokumenter og attestert ved underskrift av medisinsk arbeidstaker og avdelingsleder (ansvarlig lege eller annen autorisert person).

Dersom et legemiddel er foreskrevet etter vedtak fra en medisinsk kommisjon, er avgjørelsen fra den medisinske kommisjonen nedtegnet i pasientens medisinske dokumenter (prosedyre 27).

Derfor, når du foreskriver medisiner, indikerer pasientens journal:

1. Navnet på legemidlet (internasjonal ikke-proprietær, gruppe eller handel; navn på legemidler kan skrives på latin).
2. Administrasjonsmåte (dose, hyppighet, brukstid i forhold til søvn (morgen, om natten), bruksvarighet, brukstid i forhold til måltider (før måltider, under måltider, etter måltider).
3. Begrunnelse for forskrivning av legemidlet.
4. Det faktum at en resept på et legemiddel ble utstedt til en juridisk representant (hvis et slikt faktum eksisterer).
5. Avgjørelsen fra den medisinske kommisjonen om å foreskrive stoffet (i visse tilfeller).
6. Signatur fra lege som foreskrevet stoffet.
7. Signatur fra avdelingsleder, ansvarlig vakthavende lege eller annen autorisert person (i visse tilfeller).
8. Underskrift fra sekretæren for legekommisjonen (i visse tilfeller).

Hvordan gi medisinsk dokumentasjon til en pasient. Nye regler

Vi vil redegjøre for hvordan man implementerer loven i praksis under en poliklinisk avtale og på sykehusavdelinger.

Bruksanvisning

Skjema N 025/у - det medisinske hoveddokumentet for registrering som gir medisinsk behandling på poliklinisk basis til den voksne befolkningen

Forskjeller: poliklinisk kortskjema 025/у-04 og 025/у

Skjema nr. 025/u har betydelige forskjeller fra forgjengeren - skjema nr. 025/-04 "Medisinsk journal for en poliklinisk pasient." Det er mer detaljert, det vil si at når du fyller det ut må du angi stor kvantitet informasjon om pasienten.

Men nettopp takket være detaljene ny form kan fortelle leger hvilken informasjon om pasienten i påbudt, bindende må inkluderes i de primære medisinske dokumentene.

Prosedyren for å fylle ut registreringsskjema N 025/у

(godkjent etter ordre fra Helsedepartementet Den russiske føderasjonen datert 15. desember 2014 N 834n)

1. Registreringsskjema N 025/у (heretter referert til som kortet) er det medisinske hoveddokumentet til en medisinsk organisasjon (annen organisasjon) som yter medisinsk behandling på poliklinisk basis til den voksne befolkningen (heretter kalt en medisinsk organisasjon) .

2. Kortet fylles ut for hver pasient som oppsøker legehjelp i poliklinisk setting for første gang. For hver pasient i en medisinsk organisasjon eller dens strukturelle enhet som yter medisinsk behandling på poliklinisk basis, fylles det ut ett kort, uavhengig av hvor mange leger som gir behandling.

3. Kort opprettholdes ikke for pasienter som søker medisinsk behandling på poliklinisk basis i spesialiserte medisinske organisasjoner eller deres strukturelle avdelinger innen feltene onkologi, phtisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, odontologi og kjeveortopedi, som fyller ut registreringsskjemaene sine.

4. Kortet fylles ut av leger, medisinske arbeidere med videregående yrkesutdanning som gjennomfører uavhengige konsultasjoner fyller ut loggbok for pasienter som mottar medisinsk behandling på poliklinisk basis.

5. Kort i registeret til en medisinsk organisasjon er gruppert i henhold til det lokale prinsippet Kort til borgere som har rett til å motta et sett med sosiale tjenester er merket med bokstaven "L" (ved siden av kortnummeret).

6. Tittelsiden til Kortet fylles ut i den medisinske organisasjonens register når pasienten første gang søker medisinsk hjelp.

7. På tittelsiden til kortet er det fulle navnet på den medisinske organisasjonen angitt i samsvar med dens konstituerende dokumenter, OGRN-koden, og kortnummeret er angitt - det individuelle kortets registreringsnummer etablert av den medisinske organisasjonen.

8. Kortet gjenspeiler arten av sykdomsforløpet (skade, forgiftning), samt alle diagnostiske og terapeutiske tiltak utført av den behandlende legen, registrert i deres rekkefølge.

9. Kortet fylles ut for hvert pasientbesøk. Kartet vedlikeholdes ved å fylle ut de relevante delene.

10. Oppføringer gjøres på russisk, nøyaktig, uten forkortelser, alle nødvendige rettelser i kortet gjøres umiddelbart, bekreftet av signaturen til legen som fyller ut kortet. Det er tillatt å registrere navn på legemidler på latin.

11. Når du fyller ut kortet

11.1. I kolonne 1, skriv inn datoen for første utfylling av kortet. Punkt 2 - 6 kort fylles ut basert på informasjonen i pasientens identifikasjonsdokument.

11.2. Punkt 7 inkluderer serien og nummeret til den obligatoriske sykeforsikringen, punkt 8 - forsikringsnummeret til den individuelle personlige kontoen (SNILS), punkt 9 - navnet på sykeforsikringsorganisasjonen.

11.3. Linje 10 angir fordelskategorikoden i samsvar med kategoriene av borgere som har rett til å motta statlig sosialhjelp i form av et sett med sosiale tjenester:

• "1" - krigsinvalide;
• "2" - deltakere i den store patriotiske krigen;
• "3" - kampveteraner blant personene spesifisert i ledd 1-4 i paragraf 1 i artikkel 3 Føderal lov datert 12. januar 1995 N 5-FZ “On Veterans”;
• «4» - militært personell som tjenestegjorde i militære enheter, institusjoner, militære utdanningsinstitusjoner som ikke var en del av den aktive hæren, i perioden 22. juni 1941 til 3. september 1945 i minst seks måneder, militært personell tildelt ordre eller medaljer USSR for tjeneste i den angitte perioden;
• "5" - personer tildelt merket "Bosatt i beleiret Leningrad";
• "6" - personer som jobbet under den store patriotiske krigen ved luftvernanlegg, lokale luftvernanlegg, i bygging av forsvarsstrukturer, marinebaser, flyplasser og andre militære anlegg innenfor bakgrensene til aktive fronter, operasjonssoner for aktive flåter , ved frontlinjeseksjoner av jernbaner og motorveier, samt besetningsmedlemmer på transportflåteskip internert i begynnelsen av den store patriotiske krigen i havnene i andre stater;
• "7" - familiemedlemmer til avdøde (avdøde) krigsinvalide, deltakere i den store patriotiske krigen og kampveteraner, familiemedlemmer til personer som ble drept i den store patriotiske krigen blant personellet i selvforsvarsgrupper av anlegg og nødteam fra lokale luftforsvar, samt familiemedlemmer til avdøde arbeiders sykehus og klinikker i byen Leningrad;
• "8" - funksjonshemmede;
• "9" - funksjonshemmede barn.

11.4. Linje 11 angir pasientens identifikasjonsdokument.

11.5. "12" indikerer sykdommene (skadene) som dispenserende observasjon av pasienten utføres for og deres kode i henhold til International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiende revisjon (heretter referert til som ICD-10).

Hvis pasienten er under dispensalobservasjon for samme sykdom av flere legespesialister (for eksempel for magesår hos en allmennlege og en kirurg), indikeres hver slik sykdom én gang av legespesialisten som først identifiserte dispensasjonsobservasjon. Hvis en pasient blir observert for flere etiologisk urelaterte sykdommer av en eller flere medisinske spesialister, er hver av sykdommene notert i paragraf 12 .

11.6. I seksjonen «Sivilstand» registreres om pasienten er registrert gift eller ugift, basert på informasjonen i pasientens identitetsdokument. Hvis det ikke er informasjon, er "ukjent".

11.7. "Utdanning" fylles ut fra pasientens ord:

• i stillingen "profesjonell", "høyere", "sekundær" er indikert;
• i "generell" posisjon er "gjennomsnittlig", "grunnleggende", "innledende" angitt.

11.8. 15 - "Ansettelse" fylles ut fra pasientens eller pårørendes ord:

• Stillingen «utøver militærtjeneste eller tilsvarende tjeneste» angir personer under militærtjeneste eller tilsvarende tjeneste;
• I stillingen "pensjonist(er)" angi arbeidsledige de som mottar arbeidskraft (alderdom, uførhet, etterlatte) eller sosial pensjon;
• Stillingen "student(er)" indikerer studenter som studerer i utdanningsorganisasjoner;
• Stillingen "arbeider ikke" indikerer funksjonsfriske borgere som ikke har jobb eller inntekt, er registrert hos arbeidsformidlingen for å finne passende arbeid, søker arbeid og er klare til å begynne å jobbe;
• Stillingen «annet» omfatter personer som er engasjert i husholdningsarbeid og personer uten fast bosted.

11.9. Hvis pasienten har en funksjonshemming, angi i kolonne 16 «for første gang» eller «gjentatte ganger», funksjonshemmingsgruppen og datoen for etableringen.

11.10. I paragraf 17 er det ifølge pasienten angitt arbeidssted eller stilling.

11.11. I tilfelle endring av arbeidssted og (eller) bosted, er de tilsvarende endringene angitt i paragraf 18 og 19.

11.12. 20 - alle første eller gjentatte etablerte endelige (raffinerte) diagnoser og legens fulle navn er angitt.

11.13. I punkt 21 og 22 er blodtype og Rh-faktor notert, og i punkt 23 - allergiske reaksjoner som pasienten hadde tidligere.

11.14. I "24" opprettes journaler over medisinske spesialister ved å fylle ut de aktuelle linjene.

11.15. Punkt 25 brukes til å registrere pasientens tilstand under observasjon over tid.

11.16. "26" inneholder en trinnvis epikrise, avsnitt 27 - informasjon om konsultasjonen med lederen for avdelingen for en medisinsk organisasjon, avsnitt 28 - konklusjonen av den medisinske kommisjonen.

11.17. Data om pasienten det foretas dispensasjonsobservasjon for er registrert i pkt. 29.

11.18. I 30 er opplysninger om utførte sykehusinnleggelser angitt, i 31 - opplysninger om utførte kirurgiske inngrep, i avsnitt 32 - opplysninger om stråledoser mottatt under røntgenundersøkelser.

11.19. På sidene som tilsvarer paragraf 33 og 34 limes resultatene av funksjons- og laboratorietester.

11.20. 35 brukes til å registrere epikrisen. En epikrise utstedes i tilfelle av å forlate tjenesteområdet til en medisinsk organisasjon eller i tilfelle død (posthum epikrise).

Ved avreise sendes epikrisen til den medisinske organisasjonen på stedet for medisinsk observasjon av pasienten eller overleveres til pasienten.

Ved pasientens død utarbeides en post-mortem epikrise, som gjenspeiler alle sykdommer, skader, operasjoner, og en post-mortem endelig rubrikk (delt i seksjoner) diagnose utstedes; serie, nummer og utstedelsesdato for registreringsskjemaet "Medical Death Certificate" er angitt, og alle dødsårsaker registrert i det er også angitt.