Overflateaktivt middel. Overflateaktive preparater

Filtrerbar liste

Instruksjoner for medisinsk bruk

Surfaktant-BL
Instruksjoner for medisinsk bruk- RU nr. R N003383/01

dato siste endring: 23.07.2010

Doseringsform

Lyofilisat for fremstilling av en emulsjon for endotrakeal, endobronkial og inhalasjonsadministrasjon.

Sammensatt

Ett hetteglass inneholder 75 mg overflateaktivt middel isolert fra lungene til en stor kveg og representerer en blanding av fosfolipider og surfaktant-assosierte proteiner.

Beskrivelse av doseringsformen

Frysetørket, komprimert til en tablettmasse eller pulver av hvitt, eller hvitt med en gulaktig fargetone. Når du tilsetter 5 ml 0,9 % natriumkloridløsning til preparatet og blander forsiktig ved pipettering (med en sprøyte med en nål tas en suspensjon fra hetteglasset og helles tilbake i hetteglasset langs veggen, prosedyren gjentas 4-5 ganger til fullstendig jevn emulgering, en homogen emulsjon av hvit med kremaktig eller hvit med en gulaktig fargetone, der flak eller faste partikler ikke bør observeres.

Farmakologisk gruppe

Overflateaktivt middel

Farmakodynamikk

Surfaktant-BL høyrenset naturlig overflateaktivt middel fra lungene til storfe er et kompleks av stoffer fra en blanding av fosfolipider og overflateaktive assosierte proteiner, har evnen til å redusere overflatespenningen på overflaten lunge alveoler, forhindrer deres kollaps og utvikling av atelektase.

Surfactant-BL gjenoppretter innholdet av fosfolipider på overflaten av det alveolære epitelet, stimulerer involvering av ytterligere deler av lungeparenkymet i respirasjonen og fremmer fjerning sammen med sputum giftige stoffer og smittsomme patogener fra alveolrommet. Legemidlet øker aktiviteten til alveolære makrofager og hemmer uttrykket av cytokiner av polymorfonukleære leukocytter (inkludert eosinofiler); forbedrer mucociliær clearance og stimulerer syntesen av endogent overflateaktivt middel av type II alveolocytter, og beskytter også det alveolære epitelet mot skade av kjemiske og fysiske midler, gjenoppretter funksjonene til lokal medfødt og ervervet immunitet.

Eksperimentet fant at med daglig inhalasjonsadministrasjon i 10 dager eller i 6 måneder og ytterligere observasjon i en måned, påvirker ikke stoffet sirkulasjonssystem, har ikke en lokal irriterende effekt, påvirker ikke blodsammensetningen og hematopoiesen, påvirker ikke de biokjemiske parametrene til blod, urin og blodkoagulasjonssystemet, forårsaker ikke patologiske endringer funksjoner og struktur Indre organer, har ikke teratogene, allergifremkallende og mutagene egenskaper.

Det er fastslått at hos premature nyfødte med respiratory distress syndrome (RDS) som er på kunstig ventilasjon lunger (IVL), endotrakeal, mikrofluidisk eller bolusadministrasjon av surfaktant-BL kan forbedre gassutvekslingen betydelig i lungevev. Med en mikrojet-injeksjon etter 30-120 minutter, og med en bolus etter 10-15 minutter, reduseres tegnene på hypoksemi, den delvise spenningen av oksygen i arterielt blod(PaO 2) og metning av hemoglobin (Hb) med oksygen, samt hyperkapni reduseres (delvis stress avtar karbondioksid). Gjenoppretting av lungevevsfunksjon gjør det mulig å bytte til mer fysiologiske parametere for mekanisk ventilasjon og redusere varigheten. Bruk av surfactant-BL reduserer dødeligheten og komplikasjonsraten betydelig hos nyfødte med RDS.

Det er også fastslått at hos voksne med akutt lungeskadesyndrom (ALS) og akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS), tidlig, på den første dagen av ARDS, halverte endobronkial administrering av legemidlet tiden brukt på mekanisk ventilasjon og i intensiven. omsorgsenhet og intensiven(ICU), forhindrer utviklingen av purulent-septiske komplikasjoner assosiert med langvarig mekanisk ventilasjon (purulent bronkitt og ventilatorassosiert lungebetennelse), og reduserer dødeligheten ved direkte og indirekte lungeskade betydelig. En mer uttalt og tidligere effekt av terapi observeres med kombinert bruk av endobronkial administrering av surfaktant-BL og "åpning" av lungemanøveren.

Klinikken fant at hos pasienter med lungetuberkulose som ikke responderte positivt på behandling med antituberkulosemedisiner (ATP) i 2-6 måneder, når en to-måneders kur med inhalasjon av stoffet legges til terapiregimet, er abacillasjon. oppnådd hos 80,0 % av pasientene, en reduksjon eller forsvinning av infiltrative og fokale endringer i lungevevet hos 100 % og lukking av hulrommet (kavernene) hos 70,0 % av pasientene. Således gjør kompleks anti-tuberkulose kjemoterapi med tillegg av et kurs med inhalering av overflateaktivt middel-BL det mulig å motta positivt resultat fra behandling mye raskere og hos en betydelig større prosentandel av pasientene.

Farmakokinetikk

Det er eksperimentelt vist at etter en enkelt intratrakeal administrering av surfaktant-BL til rotter, reduseres innholdet i lungene etter 6-8 timer og når startverdien etter 12 timer. Legemidlet metaboliseres fullstendig i lungene av type II alveolocytter og alveolære makrofager og akkumuleres ikke i kroppen.

Indikasjoner

1. Respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte som veier mer enn 800 g ved fødselen.

2. I kompleks terapi Akutt lungeskadesyndrom (ALI) og akutt respiratorisk distresssyndrom (ARDS) hos voksne som følge av direkte eller indirekte lungeskade.

3. I den komplekse terapien av lungetuberkulose, både hos nylig diagnostiserte pasienter og ved tilbakefall av sykdommen, med infiltrativ (med og uten forfall) eller kavernøs klinisk form, inkludert i nærvær av medikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis, opp til multimedikamentresistens.

Kontraindikasjoner

JEG. Med respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

1. Intraventrikulære blødninger III - IV grad.

2. Luftlekkasjesyndrom (pneumothorax, pneumomediastinum, interstitielt emfysem).

3. Misdannelser som er uforenlige med livet.

4. DIC med symptomer på lungeblødning

II. For ARDS og KOLS hos voksne:

1. Forstyrrelser i gassutveksling assosiert med hjertesvikt i venstre ventrikkel.

2. Forstyrrelser i gassutveksling forårsaket av bronkial obstruksjon.

3. Barn under 18 år, som kliniske studier i dette aldersgruppe har ikke blitt utført og dosene er ikke bestemt.

4. Luftlekkasjesyndrom.

III. For lungetuberkulose:

1. Tendens til hemoptyse og lungeblødninger.

2. Barn under 18 år, siden kliniske studier i denne aldersgruppen ikke er utført og doser ikke er bestemt.

3. Luftlekkasjesyndrom.

Bruk under graviditet og amming

Det brukes i henhold til vitale indikasjoner i behandlingen av ARDS.

Dosering og administrasjon

1. Behandling av respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte.

Før du starter behandlingen, er det nødvendig å korrigere acidose, arteriell hypotensjon, anemi, hypoglykemi og hypotermi. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig.

Legemidlet administreres mikrostrøm, i form av en aerosol gjennom en forstøver eller som en bolus. Ved administrering av mikrojet injiseres den overflateaktive BL-emulsjonen sakte ved hjelp av en sprøytebeholder (dose på 75 mg i et volum på 2,5 ml) i 30 minutter, og i form av en aerosol gjennom en alveolar forstøver - samme dose i 60 minutter . Surfactant-BL kan administreres som en bolus i en dose på 50 mg/kg kroppsvekt (i et volum på 1,7 ml/kg). Den andre og om nødvendig tredje gang stoffet administreres etter 8-12 timer i samme doser, hvis barnet fortsetter å trenge økt konsentrasjon oksygen i den tilførte gassblandingen (FiO 2 > 0,4). Det bør huskes at gjentatte injeksjoner av surfactant-BL er mindre effektive hvis den første administreringen ble forsinket (sen).

I tilfelle av alvorlig RDS (RDS type 2, som er mer vanlig hos fullførte spedbarn på grunn av mekoniumaspirasjon, intrauterin lungebetennelse, sepsis) er det nødvendig å bruke en stor dose surfaktant-BL - 100 mg/kg. Gjentatte ganger administreres stoffet også med et intervall på 8-12 timer, og om nødvendig innen noen få dager.

En viktig faktor i effektiviteten av bruken av surfaktant-BL i kompleks behandling RDS hos nyfødte er tidlig start terapi med surfactant-BL, innen to timer etter fødsel med etablert diagnose RDS, men ikke senere enn første dag etter fødsel.

Bruken av høyfrekvent oscillerende ventilasjon øker effektiviteten av surfactant-BL-terapi betydelig og reduserer frekvensen bivirkninger.

Emulsjonsforberedelse:

Umiddelbart før introduksjon av surfaktant-BL (75 mg i et hetteglass), fortynn 2,5 ml 0,9 % natriumkloridoppløsning til injeksjon. For å gjøre dette, tilsett 2,5 ml varm (37 ° C) 0,9 % natriumkloridløsning til hetteglasset og la hetteglasset stå i 2-3 minutter, bland deretter suspensjonen forsiktig i hetteglasset uten å riste, trekk emulsjonen inn i hetteglasset. sprøyte med en tynn nål, hell den tilbake i hetteglasset langs veggen flere (4-5) ganger til fullstendig jevn emulgering, unngå skumdannelse. Flasken må ikke ristes. Etter fortynning dannes det en melkeaktig emulsjon, den skal ikke inneholde flak eller svevestøv.

Innføringen av stoffet.

Microjet introduksjon. Barnet intuberes og sputum aspireres fra luftveier og endotrakeal tube (ET). Betydning Det har riktig plassering og samsvar av ET-størrelsen med trakealdiameteren, siden med en stor lekkasje av emulsjonen forbi ET (mer enn 25 % på en respirasjonsmonitor eller auskultasjon), samt med selektiv intubasjon inn i høyre bronkus eller høy stand av ET, er effektiviteten av surfactant-BL-terapi betydelig redusert eller svekket.

Deretter synkroniseres respirasjonssyklusen til den nyfødte med driftsmodusen til respiratoren som bruker beroligende midler- natriumhydroksybutyrat eller diazepam, og ved alvorlig hypoksi - narkotiske analgetika. Den preparerte emulsjonen av surfactant-BL injiseres gjennom et kateter som føres inn gjennom en adapter med en ekstra sideinngang i ET slik at den nedre enden av kateteret ikke når nedre kant av endotrakealtuben med 0,5 cm Innføringen gjennomføres ut ved å bruke en sprøytebeholder i 30 minutter uten å avbryte IVL, uten trykkavlastning i respirasjonskretsen. Til uniform distribusjon overflateaktivt middel av ulike avdelinger lungene under administrering av legemidlet, hvis alvorlighetsgraden av barnets tilstand tillater det, administreres den første halvdelen av dosen med barnet på venstre side, og den andre halvdelen av dosen med barnet på høyre side. Etter å fullføre introduksjonen trekkes 0,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning inn i sprøyten og introduksjonen fortsettes for å fortrenge restene av medikamentet fra kateteret. Det er tilrådelig å ikke desinfisere luftrøret innen 2-3 timer etter administrering av surfactant-BL.

Aerosoladministrasjon av surfaktant-BL utføres ved å bruke en alveolar forstøver inkludert i respiratorens kretsløp synkronisert med inspirasjon, så nært endotrakealtuben som mulig for å redusere medikamenttapet. Hvis dette ikke er mulig, er det å foretrekke å bruke en mikrofluidisk eller bolus administreringsvei. For aerosolproduksjon og legemiddeladministrasjon kan ikke bruke ultralydsforstøvere, siden det overflateaktive stoffet-BL ødelegges når emulsjonen behandles med ultralyd. Forstøvere av kompressortype må brukes.

Bolusadministrasjon av surfaktant-BL. Før introduksjonen av stoffet, så vel som med mikrojetadministrasjon, stabilisering av sentral hemodynamikk, korreksjon av hypoglykemi, hypotermi og metabolsk acidose. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig. Barnet intuberes og sputum aspireres fra luftveiene og ET. Rett før introduksjon av surfaktant-BL kan barnet midlertidig overføres til manuell ventilasjon med selvekspanderende Ambu-pose. Om nødvendig blir barnet bedøvet med natriumhydroksybutyrat eller diazepam. Den tilberedte overflateaktive BL-emulsjonen (30 mg/ml) brukes i en dose på 50 mg/kg i et volum på 1,7 ml/kg. For eksempel gis et barn som veier 1500 g 75 mg (50 mg/kg) i et volum på 2,5 ml. Legemidlet administreres som en bolus over 1-2 minutter gjennom et kateter plassert i endotrakealtuben, mens barnet vendes forsiktig til venstre side og første halvdel av dosen administreres, deretter vendes til høyre side og andre. halvparten av dosen administreres. Introduksjonen avsluttes med tvungen manuell ventilasjon i 1-2 minutter med en inhalert oksygenkonsentrasjon lik startverdien på respiratoren eller manuell ventilasjon ved bruk av en selvekspanderende pose av Ambu-type. Det er obligatorisk å kontrollere metningen av hemoglobin med oksygen, det er ønskelig å kontrollere innholdet av blodgasser før og etter administrering av surfaktant-BL.

Deretter overføres barnet til assistert ventilasjon eller tvungen ventilasjon og ventilasjonsparametrene korrigeres. Bolusinjeksjon av stoffet lar deg raskt bringe den terapeutiske dosen inn i det alveolære rommet og unngå ulemper og bivirkninger av mikrofluidisk injeksjon.

Fullbårne nyfødte som veier mer enn 2,5 kg med en alvorlig form for RDS av den andre typen, på grunn av det store volumet av emulsjonen, administreres halve dosen som en bolus, og den andre halvdelen av dosen mikrofluidiseres.

Bolusadministrasjon kan også brukes til profylaktisk administrering av surfactant-BL. I fremtiden, avhengig av den opprinnelige tilstanden og effektiviteten av terapien, kan barnet ekstuberes med en mulig overføring til en ikke-invasiv metode for ventilasjon av lungene med opprettholdelse av et konstant positivt luftveistrykk (CPAP).

2. Behandling av akutt lungeskadesyndrom og akutt respiratorisk distress-syndrom hos voksne.

Behandling med surfactant-BL utføres ved endobronkial bolusadministrasjon ved bruk av et fiberoptisk bronkoskop. Legemidlet administreres i en dose på 12 mg/kg/dag. Dosen er delt inn i to injeksjoner på 6 mg/kg med 12-16 timers mellomrom. Flere injeksjoner av stoffet (4-6 injeksjoner) kan være nødvendig inntil en stabil forbedring i gassutvekslingen (en økning i oksygeneringsindeksen på mer enn 300 mm Hg), en økning i lungeluftighet på røntgen av thorax og muligheten gjennomføre IVL med FIO 2<0,4.

I de fleste tilfeller overstiger ikke varigheten av påføringsforløpet av surfaktant-BL to dager. Hos 10-20% av pasientene er bruken av stoffet ikke ledsaget av normalisering av gassutveksling, spesielt hos de pasientene som får stoffet på bakgrunn av avansert multippel organsvikt (MOF). Hvis det ikke er noen forbedring i oksygenering innen to dager, stoppes administreringen av stoffet.

Den viktigste faktoren for effektiviteten av bruken av surfaktant-BL i den komplekse behandlingen av SOPL/ARDS er tidspunktet for oppstart av medikamentadministrasjon. Det må startes innen den første dagen ( bedre enn den første timer) fra det øyeblikket oksygeneringsindeksen faller under 250 mm Hg.

Legemidlet kan også gis profylaktisk ved trussel om utvikling av KOLS/ARDS hos pasienter med kroniske sykdommer lungene, inkludert de med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), samt før utvidede operasjoner på bryst ved en dose på 6 mg / kg per dag, 3 mg / kg hver 12. time.

Emulsjonsforberedelse.

Før introduksjon av overflateaktivt middel-BL (75 mg i et hetteglass), fortynnes på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes videre med 0,9 % natriumkloridløsning til 5 ml (15 mg i 1 ml).

Endobronkial administrasjon er den beste måten å levere stoffet på. Innføringen av surfaktant-BL innledes med en grundig sanitærbronkoskopi, utført i henhold til standardmetoden. På slutten av denne prosedyren injiseres en lik mengde av medikamentemulsjonen i hver lunge. Den beste effekten oppnås med introduksjonen av emulsjonen i hver segmental bronkus. Volumet av den injiserte emulsjonen bestemmes av dosen av stoffet.

Mest effektiv måte Bruken av overflateaktivt middel-BL i behandlingen av SOPL / ARDS er en kombinasjon av endobronkial administrering av stoffet og manøveren for å "åpne" lungene, dessuten utføres segmental administrering av stoffet umiddelbart før manøveren av "åpning" " lungene.

Etter administrering av stoffet i 2-3 timer, er det nødvendig å avstå fra sanering av bronkiene og ikke bruke medisiner som forbedrer sputumseparasjonen.

Bruk av intratrakeal instillasjon indikert i tilfelle av umulighet av bronkoskopi. Emulsjonen fremstilles som beskrevet ovenfor. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering (vibrasjonsmassasje, postural terapi). Emulsjonen administreres gjennom et kateter som settes inn i endotrakealtuben slik at enden av kateteret er plassert under åpningen til endotrakealtuben, men alltid over luftrørets karina. Emulsjonen må administreres i to doser, dele dosen i to, med et intervall på 10 minutter. I dette tilfellet, også etter instillasjon, kan det utføres en manøver med å "åpne" lungene.

Behandling av lungetuberkulose utføres ved gjentatte inhalasjoner av stoffet surfaktant-BL som en del av kompleks terapi på bakgrunn av fullt utviklet terapi med anti-tuberkulosemedisiner (ATP), det vil si når pasienten er empirisk eller basert på data om medikamentfølsomheten til patogenet, velges 4-6 anti-tuberkulosemedisiner, som er godt tolerert av pasienten i foreskrevet dose og kombinasjon. Først da blir pasienten foreskrevet en emulsjon av overflateaktivt middel-BL ved inhalering i en dose på 25 mg per administrasjon:

• de første 2 ukene - 5 ganger i uken,
• de neste 6 ukene - 3 ganger i uken (på 1-2 dager).

Varigheten av kurset er 8 uker - 28 inhalasjoner, den totale dosen av surfaktant-BL er 700 mg. I løpet av behandlingen med overflateaktivt middel-BL kan anti-tuberkulosemedisiner kanselleres (erstattes i henhold til indikasjoner). Kjemoterapi fortsetter etter fullført behandlingsforløp med surfaktant-BL.

Emulsjonsforberedelse:

Før bruk fortynnes surfactant-BL (75 mg i hetteglass) på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes videre med 0,9 % natriumkloridløsning til 6 ml (12,5 mg i 1 ml). Deretter overføres 2,0 ml av den resulterende emulsjonen til forstøverkammeret og ytterligere 3,0 ml 0,9% natriumkloridløsning tilsettes under forsiktig omrøring. Således er 25 mg overflateaktivt middel-BL i 5,0 ml emulsjon i forstøverkammeret. Dette er dosen for én inhalasjon per pasient. Dermed inneholder 1 flaske surfaktant-BL tre doser for inhalasjon for tre pasienter. Emulsjonen klargjort for inhalering skal brukes innen 12 timer når den oppbevares ved en temperatur på +4°C - +8°C (ikke frys emulsjonen). Før bruk må emulsjonen blandes forsiktig og varmes opp til 36°C-37°C.

Inhalasjonsadministrasjon:

5,0 ml av den resulterende emulsjonen (25 mg) i forstøverkammeret brukes til inhalering. Inhalasjoner utføres 1,5-2 timer før eller 1,5-2 timer etter et måltid. For inhalering brukes kompressor-type inhalatorer, for eksempel Boreal av Flaem Nuova, Italia eller Pari Boy SX av Pari GmbH, Tyskland, eller deres analoger, som tillater spraying av små mengder medikamenter og er utstyrt med en economizer-enhet som lar deg å stoppe tilførselen av stoffet under utløp, noe som reduserer tapet av stoffet betydelig.

Bruken av en economizer er ekstremt viktig slik at pasienten får en terapeutisk dose av legemidlet uten tap (25 mg). Hvis han på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand ikke kan bruke hele volumet av emulsjonen, bør du ta pauser i 15-20 minutter, og deretter fortsette inhalasjonen. I nærvær av et stort antall sputum før innånding bør hostes forsiktig opp. Hvis det er tegn på bronko-obstruksjon 30 minutter før inhalering av surfactant-BL-emulsjonen, er det nødvendig å først inhalere en beta2-adrenerg agonist (etter legens valg), som reduserer bronkial obstruksjon.

Det er nødvendig å bare bruke kompressor, og ikke ultralydforstøvere, siden det overflateaktive stoffet-BL blir ødelagt under sonikering av emulsjonen. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering: vibrasjonsmassasje, postural terapi og mukolytika, som må foreskrives 3-5 dager før terapistart. med overflateaktivt middel-BL i fravær av kontraindikasjoner for utnevnelsen deres.

Bivirkninger

1. Med respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

Ved mikrojet- og bolusadministrering av surfaktant-BL kan obturasjon med ET-preparatet eller emulsjonsoppstøt forekomme. Dette kan oppstå hvis avsnittet i instruksjonen "fremstilling av emulsjonen" ikke følges (bruk av 0,9% natriumkloridløsning ved en temperatur under 37 ° C, inhomogen emulsjon), med en stiv brystkasse, høy aktivitet hos barnet, ledsaget ved hoste, gråt, uoverensstemmelse mellom størrelsen på ET og luftrøret med innvendig diameter, selektiv intubasjon, injeksjon av surfaktant-BL i en bronki, eller en kombinasjon av disse faktorene. Hvis alle disse faktorene er ekskludert eller eliminert, er det i dette tilfellet nødvendig å kort øke det maksimale inspirasjonstrykket (P-topp) for et barn på mekanisk ventilasjon. Hvis et barn utvikler tegn på luftveisobstruksjon når det ikke er i et mekanisk pust, bør det tas flere pust ved hjelp av manuell ventilasjon med høyt blodtrykkå flytte stoffet dypere. Når du bruker aerosolmetoden for medikamentadministrasjon, observeres ikke slike fenomener. Obligatorisk fysisk og instrumentell kontroll av hemodynamikk og metning av hemoglobin med oksygen (Sa 0 2). Blødning i lungene kan forekomme, vanligvis innen 1-2 dager etter administrering av legemidlet hos premature barn med lav eller ekstremt lav fødselsvekt. Forebygging av lungeblødning er tidlig diagnose og tilstrekkelig behandling fungerende ductus arteriosus. Med en rask og betydelig økning i den delvise spenningen av oksygen i blodet, kan retinopati utvikles. Det er nødvendig å redusere konsentrasjonen av oksygen i den inhalerte blandingen så raskt som mulig til en sikker verdi, og opprettholde målmetningen av hemoglobin med oksygen i området 86 - 93%. Noen nyfødte har kortvarig hyperemi hud, som krever en vurdering av tilstrekkeligheten av ventilasjonsparametere for å utelukke hypoventilasjon på grunn av forbigående luftveisobstruksjon. I de første minuttene etter mikrofluid- og bolusadministrering av surfactant-BL kan det høres grove boblende bølger ved inspirasjon i lungene. Innen 2-3 timer etter bruk av surfactant-BL bør man avstå fra sanering av bronkiene. Hos barn med intrapartum luftveisinfeksjon kan administrering av stoffet øke sputumseparasjonen på grunn av aktivering av mucociliær clearance, noe som kan kreve rehabilitering på et tidligere tidspunkt.

2. For ARDS og SOPL hos voksne:

Til dags dato har ingen spesifikke bivirkninger blitt rapportert ved surfactant-BL-behandling av KOLS og ARDS. ulike opprinnelse ble ikke observert.

Ved bruk av endobronkial administrasjonsvei er en forverring av gassutvekslingen som varer fra 10 til 60 minutter mulig, forbundet med selve bronkoskopi-prosedyren. Ved en reduksjon i arteriell hemoglobinmetning med oksygen (Sa 0 2) under 90 %, er det nødvendig å midlertidig øke det positive endeekspirasjonstrykket (PEEP) og oksygenkonsentrasjonen i gassblandingen som tilføres pasienten (Fi O 2). . Ved en kombinasjon av endobronkial administrering av surfaktant-BL og "åpnings"-manøveren av lungene, ble det ikke observert noen forverring av gassutvekslingen.

3. Med lungetuberkulose:

Ved behandling av lungetuberkulose hos 60-70% av pasientene etter 3-5 inhalasjoner er det en betydelig økning i volumet av sputumutslipp eller sputum vises, som ikke var der før starten av inhalasjoner. Effekten av "lett sputumutslipp" er også bemerket, mens intensiteten og sårheten av hoste reduseres betydelig, toleransen forbedres. fysisk aktivitet. Disse objektive endringene og subjektive følelser er en manifestasjon av direkte virkninger av surfaktant-BL og er ikke bivirkninger.

Overdose

Surfactant-BL for intravenøs, intraperitoneal og subkutane metoder administrering til mus i en dose på 600 mg/kg og inhalasjonsadministrering til rotter i en dose på 400 mg/kg forårsaker ikke endringer i atferd og tilstand til dyr. I ingen tilfeller var dyrs død. Ved klinisk bruk ble det ikke observert tilfeller av overdosering.

Interaksjon

Surfactant-BL kan ikke brukes sammen med slimløsende midler, da sistnevnte vil fjerne det administrerte stoffet sammen med sputum.

spesielle instruksjoner

Bruk av overflateaktivt middel-BL til behandling kritiske forhold nyfødte og voksne er bare mulig i en spesialist intensivavdeling, og for behandling av lungetuberkulose - på et sykehus og en spesialisert anti-tuberkulose dispensary.

1. Behandling av respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte.

Før introduksjonen av surfactant-BL er obligatorisk stabilisering av sentral hemodynamikk og korreksjon av metabolsk acidose, hypoglykemi og hypotermi nødvendig, noe som påvirker stoffets effektivitet negativt. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig.

2. Behandling av SOPL og ARDS.

Legemidlet skal brukes som en del av en omfattende behandling for OMLS og ARDS, inkludert rasjonell respirasjonsstøtte, antibiotikabehandling, opprettholdelse av tilstrekkelig hemodynamikk og væske- og elektrolyttbalanse.

Spørsmålet om bruk av surfaktant-BL i OOP, kombinert med alvorlig multippel organsvikt (MOF), bør avgjøres individuelt, avhengig av muligheten for å korrigere andre komponenter i MOF.

3. Behandling av lungetuberkulose.

I sjeldne tilfeller, etter 2-3 inhalasjoner, kan det oppstå hemoptyse. I dette tilfellet er det nødvendig å avbryte behandlingsforløpet med surfactant-BL og fortsette det etter 3-5 dager.

Inkompatibilitet med noen anti-tuberkulosemedisin surfaktant-BL ble ikke notert. Det er ingen data om interaksjoner med aerosoliserte antituberkulosemedisiner, så denne kombinasjonen bør unngås.

Behandling med surfaktant-BL påvirker ikke evnen til å kjøre kjøretøy.

Utgivelsesskjema

Lyofilisat for fremstilling av en emulsjon for endotrakeal, endobronkial og inhalasjonsadministrasjon, 75 mg.

75 mg i hetteglass med en kapasitet på 10 ml, forseglet med gummipropper og forseglet med aluminiumshetter.

2 flasker legges i en papppakke, 5 pakninger, sammen med like mange bruksanvisninger, legges i en pappeske med skuminnsats.

Lagringsforhold

På et sted beskyttet mot lys, ved en temperatur som ikke overstiger minus 5 ° C.

Oppbevares utilgjengelig for barn.

Hvis emulsjonen i det åpnede hetteglasset ikke er fullt brukt, kan den brukes senest 12 timer etter tilberedning, når den oppbevares under aseptiske forhold ved en temperatur på +4 - +8 ° C (ikke frys emulsjonen).

Best før dato

Må ikke brukes etter utløpsdatoen.

Vilkår for utlevering fra apotek

På resept. Brukes på sykehus.

LSR-010019/08 fra 2008-12-15
Surfactant-BL - instruksjoner for medisinsk bruk - RU No.

Legemiddel for behandling av neonatalt respiratorisk distress syndrom

Aktivt stoff

Overflateaktivt middel

Utgivelsesform, sammensetning og emballasje

Lyofilisat for fremstilling av en emulsjon for endotrakeal, endobronkial og inhalasjonsadministrasjon i form av en masse presset inn i en tablett eller pulver av hvit eller hvit med en gulaktig fargetone, tilberedt emulsjon av hvit med en kremaktig og hvit med en gulaktig fargetone, homogen, der flak eller faste partikler ikke bør observeres.

75 mg - Hetteglass med en kapasitet på 10 ml (2) - papppakninger (5) - pappesker.

farmakologisk effekt

Surfactant-BL, et høyt renset naturlig overflateaktivt middel fra lungene til storfe, er et kompleks av stoffer fra en blanding av fosfolipider og surfaktantassosierte proteiner, som har evnen til å redusere overflatespenningen på overflaten av lungealveolene, og forhindre at de kollapser og utviklingen av atelektase.

Surfactant-BL gjenoppretter innholdet av fosfolipider på overflaten av det alveolære epitelet, stimulerer involveringen av ytterligere deler av lungeparenkymet i respirasjonen og fremmer fjerning av giftige stoffer og smittestoffer fra alveolarrommet sammen med sputum. Legemidlet øker aktiviteten til alveolære makrofager og hemmer uttrykket av cytokiner av polymorfonukleære leukocytter (inkludert eosinofiler); forbedrer mucociliær clearance og stimulerer syntesen av endogent overflateaktivt middel av type II alveolocytter, og beskytter også det alveolære epitelet mot skade av kjemiske og fysiske midler, gjenoppretter funksjonene til lokal medfødt og ervervet immunitet.

Eksperimentet fant at med daglig inhalasjonsadministrasjon i 10 dager eller i 6 måneder og ytterligere observasjon i en måned, påvirker ikke stoffet det kardiovaskulære systemet, har ikke en lokal irriterende effekt, påvirker ikke blodsammensetning og hematopoiesis, påvirker ikke på de biokjemiske parametrene til blod, urin og blodkoagulasjonssystemet, forårsaker ikke patologiske endringer i funksjonene og strukturen til indre organer, har ikke teratogene, allergifremkallende og mutagene egenskaper.

Det er fastslått at hos premature spedbarn med respiratory distress syndrome (RDS) som er på kunstig lungeventilasjon (ALV), kan endotrakeal, mikrofluidisk eller bolusadministrasjon av surfaktant-BL betydelig forbedre gassutvekslingen i lungevevet. Med en mikrojet-injeksjon etter 30-120 minutter, og med en bolus etter 10-15 minutter, reduseres tegnene på hypoksemi, den delvise spenningen av oksygen i arterielt blod (PaO 2) og metningen av hemoglobin (Hb) med oksygen øker, og hyperkapni avtar (den delvise spenningen av karbondioksid reduseres). Gjenoppretting av lungevevsfunksjon gjør det mulig å bytte til mer fysiologiske parametere for mekanisk ventilasjon og redusere varigheten. Bruk av surfactant-BL reduserer dødeligheten og komplikasjonsraten betydelig hos nyfødte med RDS. Det ble også fastslått at hos voksne med akutt lungeskadesyndrom (ALS) og akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS), tidlig, på den første dagen av ARDS-utvikling, halverte endobronkial administrering av legemidlet tiden brukt på mekanisk ventilasjon og opphold i intensivavdeling (ICU), forhindrer utviklingen av purulent-septiske komplikasjoner forbundet med langvarig mekanisk ventilasjon (purulent og respiratorassosiert lungebetennelse), og reduserer dødeligheten ved direkte og indirekte lungeskade betydelig. En mer uttalt og tidligere effekt av terapi er observert med kombinert bruk av endobronkial administrering av surfaktant-BL og lunge-"åpnings"-manøveren.

Klinikken fant at hos pasienter med lunger som ikke responderte positivt på behandling med anti-tuberkulosemedisiner (ATP) i 2-6 måneder, når en to-måneders kur med inhalasjon av stoffet legges til terapiregimet, oppnås abacillasjon. hos 80,0 % av pasientene, en reduksjon eller forsvinning av infiltrative og fokale forandringer lungevev hos 100 % og lukking av hulrom (hulrom) hos 70 % av pasientene. Således gjør et komplekst anti-tuberkulosemedisin med tillegg av et kurs med inhalasjon av overflateaktivt middel-BL det mulig å oppnå et positivt resultat fra behandlingen mye raskere og i en betydelig større prosentandel av pasientene.

Farmakokinetikk

Det er eksperimentelt vist at etter en enkelt intratrakeal administrering av surfaktant-BL til rotter, synker innholdet i lungene etter 6-8 timer og når startverdien etter 12 timer.Medikamentet metaboliseres fullstendig i lungene av type II alveolocytter og alveolære makrofager og akkumuleres ikke i kroppen.

Indikasjoner

- respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte som veier mer enn 800 g ved fødselen;

- i kompleks terapi av akutt lungeskadesyndrom (ALI) og akutt respiratorisk nødsyndrom (ARDS) hos voksne utviklet som et resultat av direkte eller indirekte lungeskade;

- i kompleks terapi av lungetuberkulose, både hos nylig diagnostiserte pasienter og ved tilbakefall av sykdommen, med infiltrativ (med og uten forfall) eller kavernøs klinisk form, inkludert i nærvær av medikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis, opp til multidrug motstand.

Kontraindikasjoner

Med respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

- intraventrikulær blødning III-IV grad;

- luftlekkasjesyndrom (, pneumomediastinum, interstitielt emfysem);

- misdannelser som er uforenlige med livet;

- DIC-syndrom med symptomer på lungeblødning;

For ARDS og KOLS hos voksne:

- brudd på gassutveksling assosiert med hjertesvikt i venstre ventrikkel;

- brudd på gassutveksling forårsaket av bronkial obstruksjon;

- luftlekkasjesyndrom.

For lungetuberkulose:

- tendens til hemoptyse og lungeblødning;

- barn under 18 år, siden kliniske studier i denne aldersgruppen ikke er utført og doser ikke er bestemt;

- luftlekkasjesyndrom.

Dosering

Før du starter behandlingen, er det nødvendig å korrigere acidose, arteriell hypotensjon, anemi, hypoglykemi og hypotermi. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig.

Legemidlet administreres mikrostrøm, i form av en aerosol gjennom en forstøver eller som en bolus. Ved administrering av mikrojet injiseres den overflateaktive BL-emulsjonen sakte ved hjelp av en sprøytebeholder (en dose på 75 mg i et volum på 2,5 ml) i 30 minutter, og i form av en aerosol gjennom en alveolar forstøver - samme dose i 60 minutter. Surfactant-BL kan administreres som en bolus i en dose på 50 mg/kg kroppsvekt (i et volum på 1,7 ml/kg). Andre og om nødvendig tredje gang gis legemidlet etter 8-12 timer i samme doser, dersom barnet fortsetter å trenge økt oksygenkonsentrasjon i den tilførte gassblandingen (FiO 2>0,4). Det bør huskes at gjentatte injeksjoner av surfactant-BL er mindre effektive hvis den første administreringen ble forsinket (sen).

Ved alvorlig RDS (RDS av den andre typen, som ofte utvikler seg hos fullbårne barn på grunn av mekoniumaspirasjon, intrauterin lungebetennelse, sepsis), bør en stor dose surfaktant-BL - 100 mg / kg brukes. Gjentatte ganger administreres stoffet også med et intervall på 8-12 timer, og om nødvendig innen noen få dager.

En viktig faktor i effektiviteten av bruken av surfactant-BL i kompleks behandling av RDS hos nyfødte er tidlig start av terapi med surfactant-BL, innen to timer etter fødselen med en etablert diagnose av RDS, men ikke senere enn den første dagen etter fødselen.

Bruk av høyfrekvent oscillerende ventilasjon øker effektiviteten av surfaktant-BL-terapi betydelig og reduserer frekvensen av bivirkninger.

Emulsjonsforberedelse:

Umiddelbart før introduksjon av surfaktant-BL (75 mg i et hetteglass), fortynn 2,5 ml av en 0,9 % injeksjonsvæske. For å gjøre dette tilsettes 2,5 ml varm (37 ° C) 0,9% natriumkloridløsning til hetteglasset og hetteglasset får stå i 2-3 minutter, deretter blandes suspensjonen forsiktig i hetteglasset uten å riste, emulsjonen trekkes inn i sprøyten med en tynn kanyle, helles tilbake i hetteglasset langs veggen flere (4-5) ganger til fullstendig jevn emulgering, og unngår skumdannelse. Flasken må ikke ristes. Etter fortynning dannes det en melkeaktig emulsjon, den skal ikke inneholde flak eller faste partikler.

Innføringen av stoffet.

Microjet introduksjon. Barnet pre-intuberes og sputum aspireres fra luftveiene og endotrakealtuben (ET). Det er viktig å lokalisere og tilpasse størrelsen på ET til diameteren på luftrøret, siden med en stor lekkasje av emulsjonen forbi ET (mer enn 25 % på respirasjonsmonitoren eller auskultasjonen), samt med selektiv intubasjon inn i høyre bronkus eller høyt stående av ET, er effektiviteten av terapi med surfactant-BL betydelig redusert eller svekket. Deretter synkroniseres respirasjonssyklusen til den nyfødte med driftsmåten til ventilatoren ved bruk av beroligende midler - eller diazepam, og i tilfeller av alvorlig hypoksi - narkotiske analgetika. Den preparerte emulsjonen av surfactant-BL injiseres gjennom et kateter satt inn gjennom en adapter med en ekstra sideinngang i ET slik at den nedre enden av kateteret ikke når nedre kant av endotrakealtuben med 0,5 cm uten trykkavlastning av pustekrets. For jevn fordeling av det overflateaktive stoffet i forskjellige deler av lungene under administrering av legemidlet, hvis alvorlighetsgraden av barnets tilstand tillater det, administreres den første halvdelen av dosen med barnet på venstre side, og den andre halvdelen av dose med barnet på høyre side. Etter å fullføre introduksjonen trekkes 0,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning inn i sprøyten og introduksjonen fortsettes for å fortrenge restene av medikamentet fra kateteret. Det er tilrådelig å ikke desinfisere luftrøret før 2-3 timer etter administrering av surfaktant-BL.

Aerosoladministrasjon overflateaktivt middel-BL utføres ved å bruke en alveolar forstøver inkludert i respiratorens kretsløp synkronisert med inspirasjon, så nært endotrakealtuben som mulig for å redusere medikamenttapet. Hvis dette ikke er mulig, er det å foretrekke å bruke en mikrofluidisk eller bolus administreringsvei. Ultralydforstøvere kan ikke brukes til å få en aerosol og administrere stoffet, siden det overflateaktive stoffet-BL blir ødelagt når emulsjonen behandles med ultralyd. Forstøvere av kompressortype må brukes.

Bolusadministrasjon av surfaktant-BL. Før introduksjonen av stoffet, så vel som med mikrojetadministrasjon, utføres stabilisering av sentral hemodynamikk, korrigering av hypoglykemi, hypotermi og metabolsk acidose. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig. Barnet intuberes og sputum aspireres fra luftveiene og ET. Rett før introduksjon av surfactant-BL kan barnet midlertidig overføres til manuell ventilasjon med selvekspanderende pose av typen Ambu. Om nødvendig blir barnet bedøvet med natriumhydroksybutyrat eller diazepam. Den fremstilte emulsjonen av overflateaktivt middel-BL (30 mg/ml) brukes i en dose på 50 mg/kg i et volum på 1,7 ml/kg. For eksempel gis et barn som veier 1500 g 75 mg (50 mg/kg) i et volum på 2,5 ml. Legemidlet administreres som en bolus over 1-2 minutter gjennom et kateter plassert i endotrakealtuben, mens barnet vendes forsiktig til venstre side og første halvdel av dosen administreres, deretter vendes til høyre side og andre. halvparten av dosen administreres. Introduksjonen avsluttes med tvungen manuell ventilasjon i 1-2 minutter med en inhalert oksygenkonsentrasjon lik startverdien på respiratoren eller manuell ventilasjon ved bruk av en selvekspanderende pose av Ambu-type. Det er obligatorisk å kontrollere metningen av hemoglobin med oksygen, det er ønskelig å kontrollere innholdet av blodgasser før og etter administrering av surfaktant-BL.

Deretter overføres barnet til assistert ventilasjon eller tvungen ventilasjon og ventilasjonsparametrene korrigeres. Bolusinjeksjon av stoffet lar deg raskt bringe den terapeutiske dosen inn i det alveolære rommet og unngå ulemper og bivirkninger av mikrofluidisk injeksjon.

Fullbårne nyfødte som veier mer enn 2,5 kg med en alvorlig form for RDS av den andre typen, på grunn av det store volumet av emulsjonen, administreres halve dosen som en bolus, og den andre halvdelen av dosen mikrofluidiseres.

Bolusadministrasjon kan også brukes til profylaktisk administrering av surfactant-BL. I fremtiden, avhengig av den opprinnelige tilstanden og effektiviteten av terapien, kan barnet ekstuberes med en mulig overføring til en ikke-invasiv metode for ventilasjon av lungene med opprettholdelse av et konstant positivt luftveistrykk (CPAP).

2. Behandling av akutt lungeskadesyndrom og akutt respiratorisk distress-syndrom hos voksne.

Behandling med surfactant-BL utføres ved endobronkial bolusadministrasjon ved bruk av et fiberoptisk bronkoskop. Legemidlet administreres i en dose på 12 mg/kg/dag. Dosen er delt inn i to injeksjoner på 6 mg/kg hver 12.-16. time Flere injeksjoner av legemidlet (4-6 injeksjoner) kan være nødvendig inntil en stabil bedring i gassutvekslingen (en økning i oksygeneringsindeksen på mer enn 300) mmHg), en økning i luftighet i lungene på røntgen av thorax og muligheten for IVL med FiO 2< 0.4.

I de fleste tilfeller overstiger ikke varigheten av påføringsforløpet av surfaktant-BL to dager. Hos 10-20% av pasientene er bruken av stoffet ikke ledsaget av normalisering av gassutveksling, spesielt hos de pasientene som får stoffet på bakgrunn av avansert multippel organsvikt (MOF). Hvis det ikke er noen forbedring i oksygenering innen to dager, stoppes administreringen av stoffet.

Den viktigste faktoren for effektiviteten av bruken av surfaktant-BL i den komplekse behandlingen av SOPL/ARDS er tidspunktet for oppstart av medikamentadministrasjon. Den må startes innen det første døgnet (bedre enn de første timene) fra det øyeblikket oksygeneringsindeksen faller under 250 mm Hg.

Legemidlet kan også administreres profylaktisk ved trussel om utvikling av SOPL/ARDS hos pasienter med kroniske lungesykdommer, inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), samt før utvidede brystoperasjoner med en dose på 6 mg/kg pr. dag, 3 mg / dag. kg etter 12 timer

Emulsjonsforberedelse. Før introduksjon av overflateaktivt middel-BL (75 mg i et hetteglass), fortynnes på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml av en 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes videre med 0,9 % natriumkloridløsning til 5 ml (15 mg i 1 ml).

Endobronkial administrasjon er den beste måten å levere stoffet på. Innføringen av surfaktant-BL innledes med en grundig sanitærbronkoskopi, utført i henhold til standardmetoden. På slutten av denne prosedyren injiseres en lik mengde av medikamentemulsjonen i hver lunge. Den beste effekten oppnås med introduksjonen av emulsjonen i hver segmental bronkus. Volumet av den injiserte emulsjonen bestemmes av dosen av stoffet.

Den mest effektive måten å bruke surfaktant-BL i behandlingen av SOPL/ARDS er en kombinasjon av endobronkial administrering av stoffet og manøveren for å "åpne" lungene, dessuten utføres segmental administrering av stoffet umiddelbart før manøveren. av å "åpne" lungene.

Etter administrering av stoffet i 2-3 timer, er det nødvendig å avstå fra sanering av bronkiene og ikke bruke medisiner som forbedrer sputumseparasjonen. Bruk av intratrakeal instillasjon er indisert dersom bronkoskopi ikke er mulig. Emulsjonen fremstilles som beskrevet ovenfor. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering (vibrasjonsmassasje, postural terapi). Emulsjonen administreres gjennom et kateter som settes inn i endotrakealtuben slik at enden av kateteret er plassert under åpningen til endotrakealtuben, men alltid over luftrørets karina. Emulsjonen må administreres i to doser, dele dosen i to, med et intervall på 10 minutter. I dette tilfellet, også etter instillasjon, kan lunge-"åpnings"-manøveren utføres.

Behandling av lungetuberkulose utføres ved flere inhalasjoner av stoffet surfaktant-BL som en del av kompleks terapi på bakgrunn av fullt utviklet terapi med anti-tuberkulosemedisiner (ATP), det vil si når 4-6 anti-TB-medisiner velges empirisk eller basert på data om medikamentfølsomheten til patogenet, som i den foreskrevne dosen og kombinasjonen tolereres godt av pasienter. Først da blir pasienten foreskrevet en emulsjon av overflateaktivt middel-BL ved inhalering i en dose på 25 mg per administrasjon:

- de første 2 ukene - 5 ganger i uken;

- de neste 6 ukene - 3 ganger i uken (på 1-2 dager). Varigheten av kurset er 8 uker - 28 inhalasjoner, den totale dosen av surfaktant-BL er 700 mg. I løpet av behandlingen med overflateaktivt middel-BL kan anti-tuberkulosemedisiner kanselleres (erstattes i henhold til indikasjoner). Kjemoterapi fortsetter etter fullført behandlingsforløp med surfaktant-BL.

Emulsjonsforberedelse: før bruk fortynnes surfactant-BL (75 mg i hetteglass) på samme måte som for nyfødte i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen, som ikke skal inneholde flak eller faste partikler, fortynnes videre med 0,9 % natriumkloridløsning til 6 ml (12,5 mg i 1 ml). Deretter overføres 2,0 ml av den resulterende emulsjonen til forstøverkammeret og ytterligere 3,0 ml 0,9% natriumkloridløsning tilsettes under forsiktig omrøring. Således er 25 mg overflateaktivt middel-BL i 5,0 ml emulsjon i forstøverkammeret. Dette er dosen for én inhalasjon per pasient. Dermed inneholder 1 flaske surfaktant-BL tre doser for inhalasjon for tre pasienter. Emulsjonen klargjort for inhalering skal brukes innen 12 timer når den oppbevares ved en temperatur på +4°C - +8°C (ikke frys emulsjonen). Før bruk må emulsjonen blandes forsiktig og varmes opp til 36°C-37°C.

Inhalasjonsadministrasjon: 5,0 ml av den resulterende emulsjonen (25 mg) i forstøverkammeret brukes til inhalering. Inhalasjoner utføres 1,5-2 timer før eller 1,5-2 timer etter et måltid. For inhalering brukes inhalatorer av kompressortype, for eksempel "Boreal" fra Flaem Nuova, Italia eller "Pari Boy SX" fra Pari GmbH, Tyskland, eller deres analoger, som tillater spraying av små mengder medikamenter og er utstyrt med en economizer enhet som lar deg stoppe tilførselen av stoffet under ekspirasjonstiden, noe som reduserer tapet av stoffet betydelig. Bruken av en economizer er ekstremt viktig slik at pasienten får en terapeutisk dose av legemidlet uten tap (25 mg). Hvis han på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand ikke kan bruke hele volumet av emulsjonen, bør du ta pauser i 15-20 minutter, og deretter fortsette inhalasjonen. Hvis det er en stor mengde sputum før innånding, bør det hostes forsiktig opp. Hvis det er tegn på bronko-obstruksjon 30 minutter før inhalering av surfactant-BL-emulsjonen, er det nødvendig å først inhalere en beta 2-agonist (etter legens valg), som reduserer bronkial obstruksjon. Det er nødvendig å bare bruke kompressor, og ikke ultralydforstøvere, siden det overflateaktive stoffet-BL blir ødelagt under sonikering av emulsjonen. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering: vibrasjonsmassasje, postural terapi og mukolytika, som må foreskrives 3-5 dager før terapistart. med overflateaktivt middel-BL i fravær av kontraindikasjoner for utnevnelsen deres.

Bivirkninger

1. Med respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte:

Ved mikrojet- og bolusadministrering av surfaktant-BL kan obturasjon med ET-preparatet eller emulsjonsoppstøt forekomme. Dette kan oppstå hvis avsnittet i instruksjonen "fremstilling av emulsjonen" ikke følges (bruk av 0,9% natriumkloridløsning ved en temperatur under 37 ° C, inhomogen emulsjon), med et stivt bryst, høy aktivitet hos barnet, ledsaget ved hoste, gråt, uoverensstemmelse mellom størrelsen på ET og den indre diameteren av luftrøret, selektiv intubasjon, innføring av surfactant-BL i en bronki eller en kombinasjon av disse faktorene. Hvis alle disse faktorene er ekskludert eller eliminert, er det i dette tilfellet nødvendig å kort øke det maksimale inspirasjonstrykket (P-topp) for et barn på mekanisk ventilasjon. Hvis barnet viser tegn på luftveisobstruksjon når det ikke er på en mekanisk pust, er det nødvendig å ta flere respirasjonssykluser ved hjelp av manuell ventilasjon med økt trykk for å flytte stoffet dypere. Når du bruker aerosolmetoden for medikamentadministrasjon, observeres ikke slike fenomener. Obligatorisk fysisk og instrumentell kontroll av hemodynamikk og metning av hemoglobin med oksygen (SaO 2). Blødning i lungene kan forekomme, vanligvis innen 1-2 dager etter administrering av legemidlet hos premature barn med lav eller ekstremt lav fødselsvekt. Forebygging av lungeblødning består i tidlig diagnose og adekvat behandling av en fungerende ductus arteriosus. Med en rask og betydelig økning i den delvise spenningen av oksygen i blodet, kan retinopati utvikles. Konsentrasjonen av oksygen i den inhalerte blandingen bør reduseres så raskt som mulig til en sikker verdi, og opprettholde målmetningen av hemoglobin med oksygen i området 86-93%. Noen nyfødte har kortvarig hyperemi i huden, noe som krever en vurdering av tilstrekkeligheten av ventilasjonsparametrene for å utelukke hypoventilasjon på grunn av forbigående luftveisobstruksjon. I de første minuttene etter mikrofluid- og bolusadministrering av surfactant-BL kan det høres grove boblende bølger ved inspirasjon i lungene. Innen 2-3 timer etter bruk av surfactant-BL bør man avstå fra sanering av bronkiene. Hos barn med intrapartum luftveisinfeksjon kan administrering av stoffet øke sputumseparasjonen på grunn av aktivering av mucociliær clearance, noe som kan kreve rehabilitering på et tidligere tidspunkt.

2. For ARDS og SOPL hos voksne:

Til dags dato har ingen spesifikke bivirkninger blitt observert ved behandling av surfaktant-BL med SOPL og ARDS av ulik opprinnelse. Ved bruk av endobronkial administrasjonsvei er en forverring av gassutvekslingen som varer fra 10 til 60 minutter mulig, forbundet med selve bronkoskopi-prosedyren. Med en reduksjon i arteriell hemoglobin oksygenmetning (SaO 2) under 90 %, er det nødvendig å midlertidig øke det positive endeekspiratoriske trykket (PEEP) og oksygenkonsentrasjonen i gassblandingen som tilføres pasienten (FiO 2). Ved en kombinasjon av endobronkial administrering av surfaktant-BL og "åpnings"-manøveren av lungene, ble det ikke observert noen forverring av gassutvekslingen.

3. Med lungetuberkulose:

Ved behandling av lungetuberkulose hos 60-70% av pasientene etter 3-5 inhalasjoner er det en betydelig økning i volumet av sputumutslipp eller sputum vises, som ikke var der før starten av inhalasjoner. Effekten av "lett sputumutslipp" noteres også, mens intensiteten og smerten ved hoste reduseres betydelig, og treningstoleransen forbedres. Disse objektive endringene og subjektive følelsene er en manifestasjon av den direkte virkningen av surfaktant-BL og er ikke bivirkninger.

Overdose

Surfaktant-BL når det administreres intravenøst, intraperitonealt og subkutant til mus i en dose på 600 mg/kg og når det administreres ved inhalasjon til rotter i en dose på 400 mg/kg forårsaker ikke endringer i atferd og tilstand til dyr. I ingen tilfeller var dyrs død. Ved klinisk bruk ble det ikke observert tilfeller av overdosering.

medikamentinteraksjon

Surfactant-BL kan ikke brukes sammen med slimløsende midler, da sistnevnte vil fjerne det administrerte stoffet sammen med sputum.

spesielle instruksjoner

Bruken av surfaktant-BL for behandling av kritiske tilstander hos nyfødte og voksne er bare mulig på en spesialisert intensivavdeling, og for behandling av lungetuberkulose - på et sykehus og en spesialisert anti-tuberkulosedispensary.

1. Behandling av respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte.

Før introduksjonen av surfactant-BL er obligatorisk stabilisering av sentral hemodynamikk og korreksjon av metabolsk acidose, hypoglykemi og hypotermi nødvendig, noe som påvirker stoffets effektivitet negativt. Røntgenbekreftelse av RDS er ønskelig.

2. Behandling av SOPL og ARDS.

Legemidlet bør brukes som en del av en omfattende behandling av SOPL og ARDS, inkludert rasjonell respirasjonsstøtte, antibiotikabehandling, opprettholdelse av tilstrekkelig hemodynamikk og vann- og elektrolyttbalanse.

Spørsmålet om bruk av surfaktant-BL i OOP, kombinert med alvorlig multippel organsvikt (MOF), bør avgjøres individuelt, avhengig av muligheten for å korrigere andre komponenter i MOF.

3. Behandling av lungetuberkulose.

I sjeldne tilfeller, etter 2-3 inhalasjoner, kan det oppstå hemoptyse. I dette tilfellet er det nødvendig å avbryte behandlingsforløpet med surfactant-BL og fortsette det etter 3-5 dager.

Inkompatibilitet med noen anti-tuberkulosemedisin surfaktant-BL ble ikke notert. Det er ingen data om interaksjoner med aerosoliserte antituberkulosemedisiner, så denne kombinasjonen bør unngås.

Påvirkning på evnen til å kjøre kjøretøy og kontrollmekanismer

Behandling med surfaktant-BL påvirker ikke evnen til å kjøre kjøretøy.

Graviditet og amming

Det brukes i henhold til vitale indikasjoner i behandlingen av ARDS.

Søknad i barndommen

Legemidlet brukes til å behandle respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte som veier mer enn 800 g ved fødselen.Kontraindisert ved:

Intraventrikulære blødninger III-IV grad;

- luftlekkasjesyndrom (pneumothorax, pneumomediastinum, interstitielt emfysem);

- misdannelser som er uforenlige med livet;

- DIC-syndrom med symptomer på lungeblødning;

Kontraindisert hos barn under 18 år for behandling av ARDS, SOPL og lungetuberkulose, siden kliniske studier i denne aldersgruppen ikke er utført og doser ikke er bestemt.

Vilkår for utlevering fra apotek

På resept. Brukes på sykehus.

Vilkår og betingelser for lagring

På et sted beskyttet mot lys, ved en temperatur som ikke overstiger minus 5 ° C. Oppbevares utilgjengelig for barn. Utløpsdato - 1 år.

Administrering av surfaktant-BL utføres ved endotrakeal spraying til nyfødte med respiratorisk distress syndrom, som gjennomgår mekanisk ventilasjon. Innføringen av stoffet utføres gjennom endotrakealrørets mikrostrøm gjennom sideadapteren eller inhalering i form av en aerosol ved bruk av en alveolar forstøver.

Med mikrojet-injeksjon injiseres emulsjonen av overflateaktivt middel-BL sakte (dose på 75 mg / mg i et volum på 2,5 ml) i 60-90 minutter, og i form av en aerosol gjennom en alveolar forstøver - samme dose i 2 -3 timer Legemidlet administreres 1 eller 2 ganger i en dose på 75 mg/kg som en 3 % emulsjon (30 mg i 1 ml på 0,9 % NaCl-løsning). I tilfelle av alvorlig respiratorisk distress syndrom (respiratorisk distress syndrom type 2, på grunn av blandet etiologi - umodenhet av lungene og tilstedeværelse av infeksjon) - 100 mg / kg. Gjentatte ganger administreres stoffet med et intervall på 6-10 timer, om nødvendig - etter noen dager.

Emulsjonsforberedelse. Umiddelbart før introduksjonen av overflateaktivt middel-BL - 75 mg lyofilisert pulver i et hetteglass fortynnes med 2,5 ml 0,9% NaCl-oppløsning til injeksjon. For dette tilsettes 2,5 ml av en 0,9 % NaCl-løsning (romtemperatur) til hetteglasset. Flasken må ikke ristes. Etter 1-2 minutter blandes suspensjonen i hetteglasset forsiktig i en sirkulær bevegelse uten å riste, den trekkes inn i sprøyten med en kanyle for intravenøs injeksjon og helles tilbake i hetteglasset langs veggen flere ganger (2-3), nålen endres til en tynn (nål for intravenøs injeksjon) m injeksjoner N 2) og gjenta prosedyren igjen 2-3 ganger til fullstendig emulgering, unngå dannelse av skum. Etter fortynning dannes det melkeaktig emulsjon, bør den ikke inneholde flak eller faste partikler. Flasken varmes opp til 30-34 grader C, men ikke mer enn 36 grader C.

Innføringen av stoffet. Barnet pre-intuberes og umiddelbart før introduksjon av surfaktant-BL, aspireres sputum fra luftveiene og endotrakealtuben. Gjennom en adapter med en ekstra sideinngang til luftrøret, ved hjelp av en sprøytepumpe eller drypp i 60-90 minutter, infunderes det forberedte preparatet. For jevnt å fordele det overflateaktive stoffet i forskjellige deler av lungene under infusjonen av stoffet til barnet, hvis alvorlighetsgraden av tilstanden tillater det, endre kroppens stilling forsiktig i flere minutter: snu til høyre-venstre side, løft hode- eller fotende. Prosedyren fullføres med flere tvangspust av pasienten. Det er tilrådelig å ikke debridere luftrøret i flere timer etter administrering av det overflateaktive stoffet.

Aerosoladministrering av overflateaktivt middel-BL utføres ved å bruke en forstøver inkludert i respiratorkretsen så nært som mulig til endotrakealtuben for å redusere medikamenttapet. Det er også ønskelig å bruke ventilatorer som gjør at den overflateaktive aerosolen kan tilføres synkront med et pust. En aerosol av det overflateaktive BL-preparatet kan ikke lages ved hjelp av en ultralydenhet (nebulisator eller inhalator), fordi det overflateaktive stoffet ødelegges ved ultralydbehandling av emulsjonen. Kun ikke-ultralyd alveolære forstøvere skal brukes til aerosolproduksjon og medikamentadministrasjon.

Du bør konsultere legen din før du bruker SURFACTANT-BL. Disse bruksanvisningene er kun til informasjonsformål. For mer fullstendig informasjon vennligst se produsentens instruksjoner.

Klinisk og farmakologisk gruppe

12.062 (Medikament for behandling av neonatalt respiratorisk distress-syndrom)

farmakologisk effekt

Høyrenset naturlig overflateaktivt middel fra storfe.

Et kompleks av stoffer fra en blanding av fosfolipider og overflateaktive-assosierte proteiner; reduserer overflatespenningen til lungealveolene, forhindrer deres kollaps og utvikling av atelektase. Gjenoppretter innholdet av fosfolipider på overflaten av det alveolære epitelet, stimulerer involveringen av ytterligere deler av lungeparenkymet i pusten; fremmer fjerning av giftige stoffer fra alveolrommet sammen med sputum. Øker aktiviteten til alveolære makrofager og hemmer uttrykket og utskillelsen av cytokiner av polymorfonukleære leukocytter; stimulerer syntesen av endogene overflateaktive stoffer av type II alveolocytter og beskytter det alveolære epitelet mot skade av kjemiske og fysiske midler.

Ved inhalering påvirker det ikke det kardiovaskulære systemet, har ikke en lokal irriterende effekt, påvirker ikke sammensetningen av blodet og hematopoiesis, med unntak av kortvarig (1 dag etter seponering av stoffet ved doser på 200 og 400). mg/kg) lymfopeni og granulocytose på grunn av en økning i antall stav- og segmenterte nøytrofiler. I fremtiden er sammensetningen av perifert blod fullstendig normalisert. Påvirker ikke de biokjemiske parametrene til blod, urin og blodkoagulasjonssystemet, forårsaker ikke patologiske endringer i funksjonene og strukturen til indre organer.

Hos premature nyfødte med respiratorisk distress-syndrom forbedrer endotrakeal administrering av stoffet under mekanisk ventilasjon gassutvekslingen i lungevevet. 30-120 minutter etter administrering reduseres tegnene på hypoksemi, partialtrykket av oksygen i arterielt blod og metningen av Hb med oksygenøkning, og hyperkapni (partialtrykk av karbondioksid) reduseres, noe som lar deg bytte til mer fysiologisk parametere for mekanisk ventilasjon (reduser giftige oksygenkonsentrasjoner i den inhalerte gassen) blandinger opp til 40%, samt for å redusere den totale varigheten av apparatets pusting). Reduserer dødelighet og sykelighet betydelig hos nyfødte med respiratorisk distress-syndrom.

Farmakokinetikk

Etter 6-8 timer etter en enkelt intratrakeal administrering avtar konsentrasjonen av overflateaktivt middel i lungene og når startverdien etter 12 timer.

Legemidlet er fullstendig utnyttet i lungene og samler seg ikke i kroppen.

OVERFLATEAKTIVT-BL: DOSERING

Respiratorisk distress-syndrom hos nyfødte ved mekanisk ventilasjon: endotrakealt (ved å sprøyte mikrostrøm gjennom endotrakealtuben og sideadapteren) og inhalering (i form av en aerosol ved bruk av en bronkoalveolær forstøver). Mikrojet injiseres sakte - en dose på 75 mg i et volum på 2,5 ml i 60-90 minutter, i form av en aerosol gjennom en alveolar forstøver - i samme dose i 2-3 timer Legemidlet administreres 1 -2 ganger ved en dose på 75 mg / kg i form av 3% emulsjon (30 mg i 1 ml 0,9% løsning). I tilfelle av alvorlig respiratorisk nødsyndrom (type 2, på grunn av blandet etiologi - umodenhet i lungene og tilstedeværelse av infeksjoner) - 100 mg / kg. Gjentatte ganger administreres stoffet med et intervall på 6-10 timer, om nødvendig - etter noen dager.

Umiddelbart før innføring av 75 mg lyofilisert pulver, fortynnes med 2,5 ml av en 0,9 % oppløsning av natriumklorid til injeksjon. For å gjøre dette tilsettes 2,5 ml varm (36 ° C) 0,9% natriumkloridløsning til hetteglasset og hetteglasset får stå i 2-3 minutter, deretter blandes suspensjonen forsiktig i hetteglasset uten å riste, emulsjonen trekkes inn i sprøyten med en tynn kanyle, helles tilbake i hetteglasset langs veggen flere ganger (4-5) til fullstendig jevn emulgering, og unngår skumdannelse. Flasken må ikke ristes. Etter fortynning dannes en melkeaktig emulsjon uten flak eller faste partikler.

Innføringen av stoffet

Den nyfødte intuberes preliminært og umiddelbart før introduksjon av Surfactant-BL, suges sputum opp fra luftveiene og endotrakealtuben. Gjennom en adapter med en ekstra sideinngang til luftrøret ved hjelp av en sprøytepumpe eller drypp, i 60-90 minutter, infunderes det tilberedte stoffet. For jevnt å fordele det overflateaktive stoffet i forskjellige deler av lungene, under infusjon av stoffet til barnet, hvis alvorlighetsgraden av tilstanden tillater det, endre kroppens stilling forsiktig i flere minutter: snu til høyre-venstre side, løft hodeenden. Prosedyren fullføres med flere tvangspust av pasienten. Det er tilrådelig å ikke debridere luftrøret i flere timer etter administrering av det overflateaktive stoffet.

Aerosoladministrasjon utføres ved å bruke en forstøver inkludert i ventilatorkretsen så nært som mulig til endotrakealtuben for å redusere medikamenttapet. Det er ønskelig å bruke enheter som gjør at den overflateaktive aerosolen kan tilføres synkront med inspirasjon. For å få en aerosol og administrere stoffet, er det nødvendig å bruke bare ikke-ultralyd bronkoalveolære forstøvere, fordi. det overflateaktive stoffet ødelegges ved ultralydbehandling av emulsjonen.

Akutt lungeskadesyndrom og respiratorisk distress-syndrom hos voksne: endobronkialt, ved bruk av fiberoptisk bronkoskop, i en dose på 12 mg/kg kroppsvekt per dag, delt inn i 2 injeksjoner på 6 mg/kg, utført etter 12-16 timer. medikamentet administreres som 1,5 % emulsjon (15 mg i 1 ml 0,9 % natriumkloridløsning) Flere injeksjoner av legemidlet (4-6 injeksjoner) kan være nødvendig inntil en stabil bedring i gassutvekslingen (opp til en økning i oksygeneringen). indeks på mer enn 300 mm Hg), røntgenbilde og mulighet for mekanisk ventilasjon med FiO2 mindre enn 40 %.

I de fleste tilfeller overskrider ikke varigheten av påføringsforløpet av Surfactant-BL to dager. Hos 10-20% av pasientene er administreringen av legemidlet ikke ledsaget av normalisering av gassutveksling (spesielt hos pasienter med alvorlig multippel organsvikt). Hvis det ikke er noen forbedring i oksygenering innen 2 dager, stoppes administreringen av stoffet.

Regler for å tilberede en emulsjon

75 mg lyofilisert pulver fortynnes på samme måte som for nyfødte, i 2,5 ml 0,9 % natriumkloridløsning. Den resulterende emulsjonen fortynnes med ytterligere 0,9 % natriumkloridløsning til 5 ml, og oppnår en 1,5 % emulsjon av medikamentet (15 mg i 1 ml av en 0,9 % natriumkloridløsning).

Innføringen av stoffet

Endobronkial administrering av stoffet innledes med en grundig rehabiliteringsbronkoskopi, utført i henhold til standardmetoden, på slutten av hvilken en lik mengde av medikamentemulsjonen injiseres i hver lunge. Beste effekt oppnås med introduksjonen av emulsjonen i hver segmental bronchus. Volumet av den injiserte emulsjonen bestemmes av dosen av stoffet.

Intratrakeal instillasjon er indisert i fravær av mulighet for bronkoskopi. Emulsjonen fremstilles som beskrevet ovenfor. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å utføre en grundig sanering av trakeobronkialtreet, etter å ha tatt tiltak for å forbedre sputumdrenering (vibrasjonsmassasje, postural terapi, mukolytika i fravær av kontraindikasjoner for deres avtale). Emulsjonen administreres gjennom et kateter som settes inn i endotrakealtuben slik at enden av kateteret er plassert under åpningen til endotrakealtuben, men alltid over luftrørets karina. Emulsjonen må administreres i 2 doser (deler dosen i to), med et intervall på 10 minutter.

For tuberkulose (etter valg av multikomponent antimykobakteriell terapi) - inhalering før eller 1,5-2 timer etter et måltid med en dose på 25 mg 5 ganger i uken de første 2 ukene, deretter 3 ganger i uken i de neste 6 ukene. Kursets varighet - 8 uker, 28 inhalasjoner.

OVERFLATEAKTIVT-BL: BIVIRKNINGER

Nyfødte: kortvarig refluks (retrograd frigjøring av medikamentemulsjonen), som elimineres ved flere tvangspust av luft eller en oksygen-luftblanding (når du bruker aerosol-administrasjonsmetoden, observeres ikke slike fenomener); blødning i lungene 1-2 dager etter administrering hos premature spedbarn med lav fødselsvekt; retinopati - med en rask og betydelig økning i den delvise spenningen av oksygen i blodet; kortvarig hyperemi i huden (krever en vurdering av tilstrekkeligheten av mekaniske ventilasjonsparametere for å utelukke hypoventilasjon på grunn av forbigående luftveisobstruksjon).

Voksne: Ingen spesifikke bivirkninger er identifisert. Med endobronkial administrasjon - forverring av gassutveksling som varer 10-60 minutter, forbundet med selve prosedyren for bronkoskopi.

Indikasjoner

• respiratorisk distress syndrom hos nyfødte.
• akutt lungeskadesyndrom og respiratorisk distress-syndrom hos voksne (inkl.
• på bakgrunn av flere traumer,
• sepsis
• aspirasjon av mageinnhold,
• endogen forgiftning,
• massivt blodtap og flere blodoverføringer,
• bruk av AIC under hjertekirurgi,
• alvorlig lungebetennelse).

Kontraindikasjoner

• intraventrikulære blødninger III-IV st.
• hos nyfødte;
• pneumothorax;
• pneumomediastinum;
• interstitiell emfysem;
• gassutvekslingsforstyrrelser
• assosiert med LV-insuffisiens og bronkial obstruksjon.

spesielle instruksjoner

Bruk av Surfactant-BL er kun mulig på en spesialisert intensivavdeling.

nyfødte

En viktig faktor i effektiviteten av bruken av Surfactant-BL i kompleks behandling av neonatalt respiratorisk distress-syndrom er rettidig oppstart av terapi, i løpet av den første dagen (bedre enn de første timene) etter fødselen. Bruken av høyfrekvent oscillerende ventilasjon øker effektiviteten betydelig og reduserer frekvensen av uønskede reaksjoner.

Før introduksjonen av Surfactant-BL er det nødvendig å stabilisere den sentrale hemodynamikken og opprettholde tilstrekkelig diurese. Spontan pusting av barnet er uakseptabelt. I tilfelle tilstedeværelse eller forekomst av spontan pusting under administrering av legemidlet, er det nødvendig å korrigere ventilasjonsparametrene eller bruke medikamentsynkronisering med ventilatoren. Det er nødvendig å kontrollere riktig plassering (stående dybde) av endotrakealtuben.

Etter administrering av stoffet er det mulig rask stigning delvis spenning av oksygen og en reduksjon i delvis spenning av karbondioksid, samt CBS i blodet. I denne forbindelse er det nødvendig å regelmessig overvåke disse indikatorene. Du bør samtidig endre parametrene for mekanisk ventilasjon i samsvar med graden av oksygenering av blodet for å redusere risikoen for å utvikle hyperoksi. Før introduksjonen av stoffet, er det nødvendig å korrigere metabolsk acidose (reduserer effektiviteten av stoffet). I de første minuttene etter mikrojet-injeksjonen av Surfactant-BL kan det høres grove boblende bølger ved inspirasjon i lungene. Innen 4-6 timer etter administrering bør man avstå fra å drenere innholdet i bronkiene. Hos barn med intranatal luftveisinfeksjon kan administrering av stoffet øke sputumseparasjonen på grunn av aktivering av mucociliær clearance, som krever rehabilitering på et tidligere tidspunkt.

Forebygging av lungeblødning under administrering av legemidlet består i tidlig diagnose og adekvat behandling av en fungerende ductus arteriosus.

voksne

Behandlingen må startes innen det første døgnet (bedre enn de første timene) fra det øyeblikket oksygeneringsindeksen faller under 200 mm Hg. Spørsmålet om bruk av Surfactant-BL ved syndromet akutt lungeskade, kombinert med alvorlig multippel organsvikt, bør avgjøres individuelt, avhengig av muligheten for å korrigere andre komponenter ved multippel organsvikt.

Ved en reduksjon i nivået av Hb-oksygenering etter administrering av legemidlet med mer enn 10%, er det nødvendig å midlertidig øke nivået av positivt endeekspiratorisk trykk og FiO2.