Poškodenie abducens nervu. Tajomstvo abducenského nervu

Abdukuje nervovú obrnu- porucha spojená s dysfunkciou kraniálneho abducens nervu, ktorý je zodpovedný za kontrakciu priameho lateralis svalu na abdukciu (to znamená rotáciu smerom von) oka. Neschopnosť oka otáčať sa smerom von vedie k ezotropii, ktorej hlavným príznakom je diplopia, pri ktorej sa vedľa seba objavujú dva obrazy. Stav je zvyčajne jednostranný, ale môže sa vyskytnúť aj obojstranne.

Jednostranná obrna abducens nervu je najčastejšou z izolovaných obrn očného motorického nervu.

Alternatívne názvy

• Bočná paralýza priameho čreva
• Obrna kraniálneho nervu VI

Charakteristika

Nervovú dysfunkciu spôsobuje esotropia, konvergentný strabizmus vo fixačnej vzdialenosti. Pri blízkej fixácii môže mať postihnutý jedinec iba latentnú odchýlku a byť schopný zachovať binokularitu alebo mať menšiu esotropiu. Pacienti niekedy otáčajú svoju tvár smerom k postihnutému oku, čím posúvajú oko od postihnutého laterálneho priameho svalu, aby kontrolovali diplopiu a udržiavali binokulárne videnie.

Diplopiu zvyčajne pociťujú dospelí s obrnou abducena, ale u detí s týmto stavom sa diplopia nemusí vyskytnúť v dôsledku potlačenia. Neuroplasticita je prítomná v detstve a umožňuje dieťaťu „vypnúť“ informácie prichádzajúce z jedného oka, čím sa znížia akékoľvek príznaky diplopie. Aj keď je to krátkodobá pozitívna adaptácia, z dlhodobého hľadiska môže viesť k nedostatočnému vývoju zrakovej kôry, čo má za následok trvalú stratu zraku v potláčanom oku; stav známy ako amblyopia.

Príčiny

Pretože nerv vyúsťuje v spodnej časti mozgu, je často prvý, ktorý sa pri zvýšení stlačí intrakraniálny tlak. Rôzne znázornenia stavu alebo kombinácie s inými stavmi môžu pomôcť lokalizovať miesto poranenia pozdĺž nervovej dráhy abducens.

Všeobecná etiológia

Najčastejšie príčiny obrny abducenského nervu u dospelých sú:

• Častejšie: Vaskulopatia ( cukrovka, arteriálnej hypertenzie, ateroskleróza), trauma, idiopatia.
• Menej časté: zvýšený intrakraniálny tlak, arteritída obrovských buniek, kavernózna sínusová hmota (napr. meningióm, glioblastóm, aneuryzma mozgového kmeňa, metastázy), roztrúsená skleróza sarkoidóza/vaskulitída, lumbálna punkcia, mŕtvica (zvyčajne nie izolovaná), chiari, hydrocefalus, intrakraniálna hypertenzia.

U detí Harley uvádza typické etiológie, traumatické, nádorové (najčastejšie glióm mozgového kmeňa) a idiopatickej povahy. Obrna nervu Abducens spôsobuje vychýlenie očí dovnútra (pozri patofyziológiu strabizmu). Vallee et al uvádzajú, že benígna a rýchlo sa zotavujúca izolovaná obrna abducenského nervu sa môže vyskytnúť v detstve, niekedy v dôsledku infekcií uší, nosa a hrdla.

Patofyziológia

Za patofyziologický mechanizmus obrny abducenského nervu so zvýšeným intrakraniálnym tlakom sa tradične považuje natiahnutie nervu pozdĺž jeho dlhej intrakraniálnej dráhy alebo stlačenie väzom. spánková kosť alebo okraj spánkovej kosti. Collier však podľa neho „nemohl prijať toto vysvetlenie“, keďže abdukčný nerv vychádza priamo z prednej časti mozgového kmeňa, zatiaľ čo iné hlavové nervy vyúsťujú pod uhlom alebo priečne, je náchylnejší na mechanické účinky. posunutia intrakraniálneho priestoru, obsadené poškodením zadnej časti mozgového kmeňa. (J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:415-418)

Známky lokalizácie

1. Mozgový kmeň

Izolované lézie jadra nervu abducens nepovedú k izolovanej obrne nervu abducens, pretože tvorba paramediánnych pontínových retikulárnych vlákien prechádza cez jadro kontralaterálneho okulomotorického nervu. Jadrová lézia teda povedie k ipsilaterálnej obrne pohľadu. Okrem toho sa vlákna tvárového hlavového nervu obtočia okolo nervu abducens a ak sú postihnuté aj oni, paralýza abducens vyústi do ipsilaterálnej obrny tvárový nerv. Pri Millard Gublerovom syndróme jednostranné zmäkčenie mozgového tkaniva v dôsledku obštrukcie cievy most zahŕňajúci abducens a tvár hlavových nervov a kortikospinálneho traktu, abducens paralýza a ipsilaterálna paralýza tvárového nervu sa vyskytujú pri kontralaterálnej hemiparéze. Fovilleho syndróm môže tiež vyplynúť z lézií mozgového kmeňa, ktoré postihujú trigeminálny, tvárový a abducens kraniálny nerv.

2. Subarachnoidálny priestor

Pretože nerv abducens prechádza cez subarachnoidálny priestor, susedí s prednou dolnou a zadnou dolnou cerebelárnou a bazilárnou artériou, a preto je náchylný na kompresiu proti klivu. Typicky bude paralýza v tomto prípade spojená s príznakmi a symptómami bolesti hlavy a/alebo zvýšeným intrakraniálnym tlakom.

3. Skalnatý vrchol

Nerv prebieha vedľa mastoidného sínusu a je náchylný na mastoiditídu, čo vedie k zápalu mozgových blán, čo môže viesť k syndrómu Gradenigo. Tento stav vedie k obrne abducens nervu s pridruženou ipsilaterálnou stratou sluchu, ako aj paralyzujúcou bolesťou tváre a fotofóbiou. Podobné príznaky sa môže vyskytnúť sekundárne pri zlomeninách skalnej časti alebo nádoroch nosohltanu.

4. Cavernózny sínus

Nerv prechádza do telesných dutín susediacich s internou karotídou a okulosympatickými vláknami zodpovednými za kontrolu zrenice, takže lézie tu môžu byť spojené s dysfunkciou zrenice, ako je Hornerov syndróm. Okrem toho zapojenie okulomotorického, trochleárneho, V1 a V2 trojklanného nervu, môže tiež naznačovať poškodenie sínusov, pretože všetky idú do sínusov steny očnice. Lézie v tejto oblasti môžu vyplynúť z cievne problémy zápaly, metastázy a primárne meningiómy.

5. Obežná dráha

Samozrejme, nervus abducens je krátky a orbitálna lézia zriedkavo vedie k izolovanej obrne nervu abducens, ale typickejšie je zahrnúť do príznakov jednu alebo viac ďalších skupín. očné svaly.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika u dospelých nie je náročná. Nástup ochorenia je zvyčajne náhly s príznakmi horizontálnej diplopie. Obmedzenia v pohybe oka sú spojené s abdukciou postihnutého oka (alebo abdukciou oboch očí, ak je obojstranná) a veľkosť výslednej ezotropie je vždy väčšia pri vzdialenej fixácii - kde je laterálny priamy sval aktívnejší - ako pri fixácii na blízko - kde je dominantný mediálny priamy sval. Obmedzenia únosu, ktoré napodobňujú obrnu abducens nervov, môžu byť sekundárne po operácii, traume alebo v dôsledku iných stavov, ako je myasthenia gravis alebo choroba štítna žľaza oko.

u detí, odlišná diagnóza je ťažšie kvôli problémom spojeným s tým, že je ťažké spolupracovať s deťmi pri úplnom vyšetrení očných pohybov. Ako alternatíva môže byť možná diagnóza nedostatku únosu, ktorá by zahŕňala:

1 Möbiov syndróm je zriedkavá vrodená porucha, pri ktorej sú bilaterálne postihnuté nervy abducens aj lícne nervy, výsledkom čoho je typicky „expresívna“ tvár.

2. Duaneov syndróm je stav, pri ktorom je ovplyvnená abdukcia aj addukcia, ktorá je výsledkom čiastočnej inervácie laterálneho priameho svalu z okohybného hlavového nervu.

3. Krížová fixácia, ktorá sa vyvíja v prítomnosti infantilnej esotropie alebo syndrómu locking nystagmu a vedie k slabosti laterálneho priameho svalu.

4. Iatrogénne poranenia. Je známe, že paralýza nervu Abducens sa vyskytuje pri umiestnení halo ortéz. Výsledná paralýza je identifikovaná stratou laterálneho videnia po umiestnení ortézy a je najčastejším traumatickým poranením mozgu nervu spojeného so zariadením.

Udržiavanie

Prvými cieľmi manažmentu by mala byť identifikácia príčiny choroby a jej liečba tam, kde je to možné, alebo zmiernenie symptómov pacienta tam, kde sú prítomné. U detí, ktoré si zriedkavo všimnú diplopiu, bude cieľom zachovať binokulárne videnie a tým podporiť správny vývoj zraku.

Potom je potrebné obdobie pozorovania 9 až 12 mesiacov bez ďalšieho zásahu, pretože niektoré ochrnutie je možné obnoviť bez operácie.

Zmiernenie symptómov a/alebo udržanie binokulárneho videnia

To sa zvyčajne dosahuje použitím Fresnelových hranolov. Tieto tenké, flexibilné plastové hranoly je možné pripevniť na okuliare pacienta alebo na obyčajné okuliare, ak pacient nemá refrakčné chyby, a slúžia na kompenzáciu nesprávneho nastavenia v postihnutom oku. Žiaľ, hranol je do určitého stupňa vychýlenia správny, a keďže stupne vychýlenia postihnutého jedinca sa budú líšiť v závislosti od smeru pohľadu, pri pohľade na postihnutú stranu sa u neho stále môže vyskytnúť diplopia. Hranoly sú k dispozícii s rôznymi uhlami a musia sa vybrať pre konkrétneho pacienta. U pacientov s veľkými odchýlkami však môže hrúbka požadovaného hranolu znížiť videnie natoľko, že binokulárnosť je nedosiahnuteľná. V takýchto prípadoch môže byť vhodnejšie jednoducho dočasne zavrieť jedno oko. Oklúzia by sa nikdy nemala používať u detí, po prvé kvôli riziku stimulačnej indukcie amblyopie a po tretie, pretože nemajú diplopiu.

Ďalšie možnosti, ako to urobiť počiatočná fáza zahŕňajú použitie botulotoxínu, ktorý sa vstrekuje do ipsilaterálneho mediálneho priameho svalu. Používanie BT slúži na viacero účelov. Po prvé, pomáha predchádzať kontraktúram stredného priameho svalu, ktoré sa môžu vyskytnúť v dôsledku odporu voči jeho pôsobeniu počas dlhé obdobie. Po druhé, zmenšením veľkosti odchýlky možno dočasne použiť prizmatickú korekciu, ktorej použitie predtým nebolo možné a po tretie odstránením ťahu stredného priameho svalu môže slúžiť na určenie čiastočná paralýza alebo úplné, tým, že sa umožní akýkoľvek pohyb laterálneho priameho svalu. Toxín ​​teda pôsobí terapeuticky, pomáha znižovať symptómy a zlepšuje vyhliadky na sýtosť pohyby očí po operácii a diagnosticky pomáha určiť typ operácie, ktorá je pre každého pacienta najvhodnejšia.

Dlhodobé hospodárenie

Kde úplné zotavenie nenastane v priebehu 9 až 12 mesiacov od pozorovania, liečba bude buď „konzervatívna“ alebo chirurgický.

1. Konzervatívna liečba Keď je reziduálna ezotropia malá a existuje riziko nadmernej chirurgickej korekcie, alebo keď pacient nie je spôsobilý alebo nechce podstúpiť operáciu, môžu sa do okuliarov pacienta začleniť hranoly, aby sa zabezpečila konzistentnejšia úľava od symptómov. Ak je odchýlka príliš veľká na účinnú prizmatickú korekciu, môže byť trvalá oklúzia jedinou možnosťou pre pacientov nevhodných alebo neochotných na operáciu.

2. Chirurgický

Výber postupu bude závisieť od stupňa reziduálnej funkcie v postihnutom laterálnom priamom svale. V prípade úplnej paralýzy, preferovaná možnosť je vykonať procedúru vertikálnej svalovej transpozície, ako je Jensenova, Hummelheimova alebo úplná procedúra svalovej transpozície, s cieľom využiť funkciu dolných a horných priamych svalov na dosiahnutie aspoň určitého stupňa abdukcie. Ako alternatívny a menej uspokojivý prístup je možné operovať laterálny aj mediálny priamy sval postihnutého oka, aby sa stabilizovalo v stredová čiara, čím poskytuje jediný pohľad priamo vpred, ale s diplopiou v pohľade vľavo a vpravo. Tento postup sa používa zriedka, ale môže byť vhodný pre jedincov s úplnou paralýzou, ktorí sú v dôsledku iných zdravotných problémov vystavení zvýšenému riziku ischémie predného segmentu spojenej s komplexnými postupmi multimuskulárnej transpozície.

Ak v poranenom oku zostanú niektoré znaky, preferovaný postup závisí od rozsahu vývoja svalové komplikácie. Pri obrne nervu abducens by sa dalo očakávať, že počas obdobia sledovania 9 až 12 mesiacov sa u väčšiny pacientov prejavia nasledujúce zmeny v oku svalové akcie: Najprv nadmerná aktivita stredného priameho svalu postihnutého oka, potom nadmerná aktivita stredného priameho svalu opačného oka a nakoniec nedostatočná aktivita laterálneho priameho svalu nepostihnutého oka – čo je známe ako oneskorená paralýza. Tieto zmeny slúžia na zníženie rozdielov v nesúososti očí v rôznych pozíciách pohľadu. Ak je tento proces úplne dokončený, preferovanou možnosťou je jednoduchá recesia alebo oslabenie stredného priameho svalu postihnutého oka v kombinácii s resekciou laterálneho priameho svalu toho istého oka. Avšak tam, kde nedošlo k oneskorenej paralýze kontralaterálneho priameho kĺbu, bude stále existovať nesúlad medzi polohami očí, zreteľnejší v oblasti pôsobenia postihnutého svalu. V takýchto prípadoch je ústup stredného priameho svalu postihnutého oka sprevádzaný ústupom a/alebo vädnutím opačného stredného priameho svalu.

Rovnaké prístupy sú vhodné aj pri obojstrannej obrne, kedy sú postihnuté obe oči.

Jadrá nervov abducens sú umiestnené na oboch stranách strednej čiary v tegmentu spodnej časti mostíka v blízkosti medulla oblongata a pod dnom štvrtej komory. Vnútorný rod lícneho nervu prechádza medzi jadrom nervu abducens a štvrtou komorou. Vlákna n. abducens smerujú z jadra do základne mozgu a vystupujú ako kmeň na hranici mostíka a medulla oblongata na úrovni pyramíd. Odtiaľ oba nervy cestujú nahor cez subarachnoidálny priestor na oboch stranách bazilárnej artérie. Potom prechádzajú cez subdurálny priestor pred klivom, prepichnú membránu a spoja sa s ostatnými okulomotorickými nervami v kavernóznom sínuse. Tu sú v tesnom kontakte s prvou a druhou vetvou trojklaného nervu a s vnútornou krčnou tepnou, ktoré prechádzajú aj kavernóznym sínusom. Nervy sa nachádzajú v blízkosti horných bočných častí sfénoidných a etmoidných dutín. Ďalej abducens nerv ide dopredu a vstupuje do očnice cez hornú orbitálnu trhlinu a inervuje laterálny sval oka, ktorý otáča očnú guľu smerom von.
Príznaky porážky. Keď je poškodený abducens nerv, pohyb je narušený očná buľva smerom von. Stáva sa to preto, že mediálny priamy sval je ponechaný bez antagonistu a očná guľa sa odchyľuje smerom k nosu (konvergentný strabizmus - strabizmus convergens). Okrem toho dochádza k dvojitému videniu, najmä pri pohľade smerom k postihnutému svalu.
Poškodenie niektorého z nervov, ktoré zabezpečujú pohyb očných bulbov, je sprevádzané dvojitým videním, pretože obraz objektu sa premieta na rôzne zóny sietnica oka. Pohyby očných buliev vo všetkých smeroch sa dosahujú kooperatívnym pôsobením šiestich očných svalov na každej strane. Tieto pohyby sú vždy veľmi presne koordinované, pretože obraz sa premieta hlavne len na dve centrálne fovey sietnice (miesto najlepšia vízia). Žiadny z očných svalov nie je inervovaný nezávisle od ostatných.
Ak sú poškodené všetky tri motorické nervy jedného oka, je zbavené všetkých pohybov, vyzerá rovno, zrenička je široká a nereaguje na svetlo (totálna oftalmoplégia). Obojstranná obrna očných svalov je zvyčajne výsledkom poškodenia nervových jadier.
Väčšina bežné dôvody vedúce k poškodeniu jadra sú encefalitída, neurosyfilis, roztrúsená skleróza, poruchy krvného obehu, krvácania a nádory. Najčastejšími príčinami poškodenia nervov sú aj meningitída, sinusitída, vnútorná aneuryzma krčnej tepny, trombóza kavernózneho sínusu a komunikujúcej tepny, zlomeniny a nádory spodiny lebečnej, diabetes mellitus, záškrt, botulizmus. Treba mať na pamäti, že v dôsledku myasténie gravis sa môže vyvinúť prechodná ptóza a diplopia.
Len pri bilaterálnych a rozsiahlych supranukleárnych procesoch siahajúcich do centrálnych neurónov smerujúcich z oboch hemisfér do jadier sa môže vyskytnúť bilaterálna oftalmoplégia centrálneho typu, pretože analogicky s väčšinou motorických jadier hlavových nervov, jadrá III, IV a VI nervy majú obojstrannú kortikálnu inerváciu.
Inervácia pohľadu. Izolované pohyby jedného oka nezávisle od druhého zdravý človek nemožné, vždy sa obe oči pohybujú súčasne, t.j. pár očných svalov sa vždy stiahne. Napríklad pri pohľade doprava je zapojený laterálny priamy sval pravého oka (abducens nerv) a stredný priamy sval ľavého oka (okulomotorický nerv). Kombinované vôľové pohyby očí v rôznych smeroch - funkciu pohľadu - zabezpečuje systém stredného pozdĺžneho fascikula (fasciculus longitudinis medialis). Vlákna mediálneho pozdĺžneho fascikula začínajú v jadre Darkshevicha a v strednom jadre, ktoré sa nachádza v tegmente stredného mozgu nad jadrami okulomotorického nervu. Z týchto jadier prebieha stredný pozdĺžny fascikulus na oboch stranách rovnobežne so stredovou čiarou od tegmenta stredného mozgu až po krčnú časť miecha. Spája jadrá motorických nervov očných svalov a prijíma impulzy z krčnej časti miechy (zabezpečuje inerváciu zadných a predných svalov krku), z jadier vestibulárnych nervov, z retikulárnej formácie, ktorý riadi „centrá zraku“ v moste a strednom mozgu, z mozgovej kôry a bazálnych ganglií.
Pohyby očných buliev môžu byť buď dobrovoľné alebo reflexné, ale len priateľské, t.j. konjugované, všetky svaly oka sa zúčastňujú všetkých pohybov, buď napínacích (agonisti) alebo relaxačných (antagonisti).
Smer očných buliev k objektu sa vykonáva ľubovoľne. Napriek tomu sa väčšina pohybov očí vyskytuje reflexne. Ak sa do zorného poľa dostane nejaký predmet, mimovoľne sa naň uprie pohľad. Keď sa predmet pohybuje, oči ho mimovoľne sledujú a obraz predmetu je zaostrený v bode najlepšieho videnia na sietnici. Keď sa dobrovoľne pozrieme na predmet, ktorý nás zaujíma, náš pohľad na ňom automaticky zotrvá, aj keď sa my sami alebo predmet pohneme. Vôľové pohyby očí sú teda založené na mimovoľných reflexných pohyboch.
Aferentná časť oblúka tohto reflexu je dráha zo sietnice, vizuálna dráha do zrakovej kôry (pole 17). Odtiaľ vstupujú impulzy do polí 18 a 19. Z týchto polí začínajú eferentné vlákna, ktoré v časovej oblasti sa pripájajú k optickému žiareniu, nadväzujúc na kontralaterálne okulomotorické centrá stredného mozgu a mostíka. Odtiaľ idú vlákna do zodpovedajúcich jadier motorických nervov očí, možno niektoré z eferentných vlákien idú priamo do okulomotorických centier, druhé tvoria slučku okolo poľa 8.
IN predný úsek Stredný mozog obsahuje špeciálne štruktúry retikulárnej formácie, ktoré regulujú určité smery pohľadu. Intersticiálne jadro nachádzajúce sa v zadná stena III komora, reguluje pohyby očných bulbov nahor, jadro v zadnej komisure - smerom nadol; intersticiálne jadro Cajal a jadro Darkshevich – rotačné pohyby.
Horizontálne pohyby očí zabezpečuje oblasť zadnej časti mostíka, blízko jadra n. abducens (centrum pontine pohľadu).
Inerváciu dobrovoľných pohybov očných bulbov vykonávajú najmä neuróny umiestnené v zadnej časti stredného frontálneho gyrusu (pole 8). Z kôry mozgových hemisfér vlákna sprevádzajú kortikálny jadrový trakt na ceste k vnútornému puzdru a mozgovým stopkám, prechádzajú a prenášajú impulzy cez neuróny retikulárnej formácie a mediálneho pozdĺžneho fascikula a jadier III, IV, VI párov hlavových nervov. Vďaka tejto kongeniálnej inervácii dochádza ku kombinovanej rotácii očných buliev smerom nahor, do strán a nadol.
V prípade porážky kortikálne centrum pohľad (mozgový infarkt, krvácanie) alebo čelný okohybný trakt (v corona radiata, predná končatina vnútorného puzdra, mozgová stopka, predná časť tegmenta mostíka), pacient nemôže svojvoľne posunúť očné buľvy na opačnú stranu lézie, pričom sú otočené do bočného patologického ohniska (pacient sa „obzerá“ na ohnisko a „odvracia“ sa od ochrnutých končatín). K tomu dochádza v dôsledku dominancie zodpovedajúcej zóny na opačnej strane, ktorá sa prejavuje priateľskými pohybmi očných bulbov smerom k lézii.
Podráždenie kortikálneho centra pohľadu sa prejavuje priateľským pohybom očných bulbov v opačnom smere (pacient sa „odvráti“ od zdroja podráždenia). Niekedy sú pohyby očných bulbov sprevádzané otáčaním hlavy v opačnom smere. Pri obojstrannom poškodení predného kortexu alebo čelného okulomotorického traktu v dôsledku mozgovej aterosklerózy, progresívnej supranukleárnej degenerácie, kortikostriopallidálnej degenerácie sa strácajú vôľové pohyby očných bulbov.
Poškodenie pontinového centra pohľadu v oblasti zadnej časti pontinového tegmenta, blízko jadra n. abducens (s trombózou bazilárnej artérie, roztrúsenou sklerózou, hemoragickou polioencefalitídou, encefalitídou, gliómom) paréza (alebo paralýza) pohľadu smerom k patologickému ohnisku. V tomto prípade sú očné buľvy reflexne otočené v smere opačnom k ​​lézii (pacient sa odvráti od lézie a ak je do procesu zapojená dráha dobrovoľných pohybov, pozerá sa na ochrnuté končatiny). Takže napríklad, keď je zničené centrum pohľadu na pravej strane, prevládajú vplyvy centra pohľadu na ľavej strane a pacientove očné buľvy sa otáčajú doľava.
Poškodenie (stlačenie) tegmenta stredného mozgu na úrovni colliculus superior (nádor, porucha cerebrálny obeh, sekundárny syndróm hornej časti mozgu so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, ako aj krvácania a infarkty v mozgových hemisférach, menej často s encefalitídou, hemoragickou polioencefalitídou, neurosyfilis, roztrúsená skleróza) spôsobuje obrnu pohľadu nahor. Paralýza pohľadu nadol je menej častá. Keď sa lézia nachádza v mozgovej hemisfére, paralýza pohľadu nie je taká dlhotrvajúca, ako keď je lézia lokalizovaná v mozgovom kmeni.
Keď sú postihnuté okcipitálne oblasti, reflexné pohyby očí zmiznú. Pacient môže robiť dobrovoľné pohyby očí v akomkoľvek smere, ale nemôže sledovať predmet. Objekt okamžite zmizne z najlepšieho zorného poľa a je znovu nájdený pomocou dobrovoľných pohybov očí.
Pri poškodení mediálneho pozdĺžneho fascikula vzniká internukleárna oftalmoplégia. Pri jednostrannom poškodení mediálneho pozdĺžneho fascikula je narušená inervácia ipsilaterálneho (umiestneného na rovnakej strane) mediálneho priameho svalu a v kontralaterálnej očnej gule vzniká monookulárny nystagmus. Súčasne sa zachováva svalová kontrakcia v reakcii na konvergenciu. Vzhľadom na to, že mediálne pozdĺžne fascikuly sú umiestnené blízko seba, rovnaké patologické zameranie môže postihnúť oba fascikuly. V tomto prípade nemôžu byť oči privedené dovnútra horizontálnym únosom pohľadu. Monokulárny nystagmus sa vyskytuje v dominantnom oku. Zvyšné pohyby očných buliev a reakcia zreníc sú zachované. Príčina jednostrannej internukleárnej oftalmoplégie je zvyčajne cievne ochorenia. Obojstranná internukleárna oftalmoplégia sa bežne vyskytuje pri roztrúsenej skleróze.
Metodológie výskumu. Štúdia všetkých troch párov (III, IV, VI) okulomotorických nervov sa uskutočňuje súčasne. Pacient sa opýta, či má dvojité videnie. Zisťujú sa: šírka palpebrálnych štrbín, poloha očných bulbov, tvar a veľkosť zreníc, reakcie zreníc, rozsah pohybov horné viečko a očné buľvy.
Dvojité videnie (diplopia) je znak, ktorý je niekedy jemnejší ako objektívne zistený nedostatok jedného alebo druhého vonkajšieho očného svalu. Pri sťažnosti na diplopiu je potrebné zistiť, ktorý sval (alebo nerv) je touto poruchou postihnutý. Diplopia vzniká alebo sa zhoršuje pri pohľade smerom k postihnutému svalu. Nedostatočnosť bočných a stredných priamych svalov spôsobuje diplopiu v horizontálnej rovine av iných svaloch - vo vertikálnych alebo šikmých rovinách.
Šírka palpebrálnych trhlín sa určuje: zúženie s ptózou horného viečka (jedno, obojstranné, symetrické, asymetrické); rozšírenie palpebrálnej štrbiny v dôsledku elevácie horného viečka. Sledovanie možné zmeny polohy očných bulbov: exoftalmus (jednostranný, obojstranný, symetrický, asymetrický), enoftalmus, strabizmus (jednostranný, obojstranný, vodorovne sa zbiehajúci alebo rozbiehavý, zvislo rozbiehavý – symptóm Hertwig-Magendie), zväčšujúci sa pri pohľade jedným zo smerov.
Venujte pozornosť tvaru žiakov (pravidelné - okrúhle, nepravidelné - oválne, nerovnomerne pretiahnuté, mnohostranné alebo vrúbkované - „korodované“ obrysy); na veľkosti zreníc: 1) mióza - stredná (zúženie do 2 mm), výrazná (do 1 mm), 2) mydriáza - mierna (rozšírenie do 4-5 mm), stredná (6-7 mm) , výrazný (nad 8 mm), 3) rozdiel vo veľkosti zreníc (anizokória). Anizokória a deformácia zreníc, niekedy ihneď nápadná, nie vždy dokazujú prítomnosť lézie n. oculomotoris (možné vrodené znaky, následky poranenia oka resp zápalový proces, asymetria sympatickej inervácie atď.).
Je dôležité študovať reakciu žiakov na svetlo. Priame aj konjugované reakcie každého žiaka sa kontrolujú samostatne. Tvár pacienta je otočená smerom k zdroju svetla, oči sú otvorené; skúšajúci najprv pevne zakryje dlaňami obe oči skúšaného, ​​rýchlo mu odoberie jednu ruku, čím sleduje priamu reakciu daného žiaka na svetlo; Vyšetruje sa aj druhé oko. Normálne je reakcia zreničiek na svetlo živá - pri fyziologickej hodnote 3–3,5 mm vedie stmavnutie k rozšíreniu zrenice na 4–5 mm a osvetlenie vedie k zúženiu na 1,5–2 mm. Na zistenie priateľskej reakcie je jedno oko subjektu zatvorené dlaňou; v inom otvorené oko pozoruje sa rozšírenie žiaka; pri odobratí ruky zo zavretého oka dochádza u oboch súčasne k súčasnému zovretiu zreníc. To isté sa robí pre druhé oko. Vrecková baterka je vhodná na štúdium svetelných reakcií.
Na štúdium konvergencie lekár požiada pacienta, aby sa pozrel na kladivo, ktoré je odsunuté 50 cm od pacienta a umiestnené v strede. Keď sa kladivo priblíži k nosu pacienta, očné buľvy sa zbiehajú a sú držané v polohe redukcie v fixačnom bode vo vzdialenosti 3–5 cm od nosa. Reakcia zreníc na konvergenciu sa hodnotí podľa zmeny ich veľkosti, keď sa očné buľvy približujú k sebe. Normálne dochádza k zúženiu zreníc, ktoré dosiahne dostatočný stupeň vo vzdialenosti 10–15 cm od fixačného bodu Reakcia zreníc na akomodáciu sa študuje nasledovne: jedno oko pacienta je zatvorené a iný je požiadaný, aby striedavo upieral pohľad na vzdialené a blízke predmety, pričom posudzuje zmenu veľkosti zrenice. Bežne sa pri pohľade do diaľky zrenica rozšíri, pri pohľade na blízky predmet sa zúži.
Na posúdenie pohybov očnej gule je subjekt požiadaný, aby bez toho, aby pohol hlavou, sledoval svojím pohľadom prst alebo kladivo pohybujúce sa nahor, nadol, doprava a doľava a obmedzenie pohybov očnej gule dovnútra, von, nahor. dole, hore a von, dole a von.(ochrnutie alebo paréza akéhokoľvek vonkajšieho svalu), ako aj absencia alebo obmedzenie dobrovoľných priateľských pohybov očných buľv doľava, doprava, hore, dole (ochrnutie resp. paréza pohľadu).

(lat. N. Abducens)— VI pár kraniocerebrálnych nervov, patrí medzi motorické nervy.

Porovnávacia anatómia

Vo všeobecnosti je nerv abducens prítomný u všetkých stavovcov a jeho štruktúra a hlavná funkcia (únosca očí) zostávajú nezmenené. Jedinou výnimkou je hagfish, ktorý nemá okohybné svaly, a preto nemajú ani abducens, ani iné okohybné nervy. Okrem abduktora oka inervuje abdukčný nerv aj retraktorový sval. Tento sval sa nachádza u zvierat s riasinkovou membránou; zatiahne oko a umožní membráne pokryť prednú časť očnej gule. V tomto prípade bude v mozgovom kmeni k dispozícii ďalšie jadro nervu abducens, ktorého vlákna poskytujú inerváciu konkrétnemu svalu. Ďalším znakom je uloženie jadier nervu abducens u zlatých rybiek a mihule: nachádza sa v nich oveľa viac vpredu, ako sú zvyčajne umiestnené motorické jadrá, na mieste typickejšom pre jadrá špeciálnej viscerálnej eferentnej informácie.

Anatómia

Jadro

Nervus abducens má iba jedno jadro – jadro nervu abducens (lat. Nucleus nervi abducentis). Je to jadro motora. Jadro sa nachádza v moste, blízko jeho prechodu do medulla oblongata, pod tuberkulom tváre (lat. Colliculus facialis) a vedľa mediálneho pozdĺžneho fascikula (lat. Fasciculus longitudinis medialis). V skutočnosti je tento tuberkulum tvorený vláknami tvárového nervu, ktoré obchádzajú (tento ohyb sa nazýva vnútorné koleno tvárového nervu) jadro nervus abducens a oddeľujú ho od štvrtej komory mozgu. U ľudí sú v jadre dva typy neurónov: motorické neuróny, ktoré zabezpečujú inerváciu laterálneho priameho svalu oka, a interneuróny (stredné jadrové neuróny), ktoré sú ako súčasť mediálneho pozdĺžneho fascikula nasmerované do na druhú stranu, do prednej časti laterálnej časti jadra okohybného nervu, aby sa zabezpečila spolupráca pri pohyboch.obe oči. Počas štúdie na zvieratách našli ďalšiu populáciu neurónov, ktoré posielajú svoje procesy do cerebelárnej náplasti (lat. Flocculus cerebelli) mozoček tak zabezpečuje stabilizáciu pohľadu do strany. Podobné neuróny zatiaľ neboli objavené u ľudí.

Nervový kmeň

Vlákna z každého jadra sú nasmerované dopredu cez hmotu mostíka. Potom vychádzajú z mozgového kmeňa na hranici medzi mostom a pyramídou medulla oblongata; táto oblasť sa nazýva bulb-pontine sulcus. Nerv sa najskôr dostane do pontinnej cisterny (súčasť subarachnoidálneho priestoru), následne prerazí tvrdú plenu a dosiahne vrchol spánkovej kosti, kde prechádza Dorelovým kanálom - útvarom, ktorý je tvorený vrcholom spánkovej kosti. zboku a zdola, petrosfenoidálny väz zhora a dorsum sella zvnútra . Po prechode kanálom nerv vstupuje do kavernózneho sínusu (lat. Sinus cavernosus). Topografia nervu v tejto formácii je veľmi dôležitá:

• bočná a vysoká poloha bude obsadená okulomotorickým nervom
• pod ním bude prechádzať trochleárny nerv (lat. nervus trochlearis), ale neskôr oni vzájomného usporiadania zmení sa
• prvá a druhá vetva trigeminálneho nervu budú umiestnené ešte nižšie
• mediálne z týchto dvoch vetiev smeruje posledná dostupná únosu(lat. abducens nervov)
• Z nej ešte mediálnejšie nadväzuje vnútorná krčná tepna.

Z kavernózneho sínusu vstupuje nerv do očnice cez hornú palpebrálnu štrbinu (lat. Fissura orbitalis superior), od jeho mediálneho okraja prechádza cez krúžok TENDON ( spoločný bod začiatok všetkých proximálnych koncov okohybných svalov) a je votkaná do laterálneho priameho svalu oka, ktorý nerv inervuje.

Cesta do centrálneho nervového systému

Keďže nerv je čisto motorický, jeho jediná dráha je motorická a pyramídová. Cesta z kôry do jadra nervu abducens patrí do kortikálno-nukleárnej dráhy (lat. kortikonukleár) a skladá sa z dvoch neurónov:

• prvý neurón (horný motorický neurón) leží v precentrálnom gyre mozgu

• druhý neurón (dolný motorický neurón) sa nachádza v jadre nervu abducens; tieto neuróny prijímajú vlákna z opačnej hemisféry aj zo svojej vlastnej strany.

Keďže vlákna z jadra (z dolného motorického neurónu) smerujú do laterálneho priameho svalu oka, v literatúre možno nájsť, berúc do úvahy tento segment od jadra po sval, iný názov pre dráhu - kortiko - svalnatý (lat. Tractus corticomuscularis).

Prívod krvi do nervu

Fascikulárne a subarachnoidálne časti nervu sú zásobované krvou z bazilárnej artérie. Kľúčovú úlohu pre abducens nerv zohráva predný dolná tepna Cerebellum je hlavnou nádobou v tejto časti. Nerv je tiež zásobovaný plexom umiestneným na svahu okcipitálna kosť a ktorý vzniká oddelením vetiev vzostupnej faryngálnej artérie (povodie vonkajšej krčnej tepny) a od vetiev vybiehajúcich z karotického sínusu. V oblasti kavernózneho sínusu a hornej palpebrálnej trhliny nerv krváca z predného kmeňa vnútornej krčnej tepny.

Funkcie

Abducens nerv je jedným z okulomotorických nervov. Inervuje laterálny priamy sval, ktorý zabezpečuje stiahnutie očnej gule. Rovnako ako ostatné okulomotorické nervy sa podieľa na vedomých aj nevedomých pohyboch očí. Okrem priamej inervácie svalu zabezpečuje aj koordinovaný pohyb očí pri pohľade do strany. Ten je realizovaný prítomnosťou interneurónov v jadre nervu abducens, ktoré zase prenášajú signál do kontralaterálneho jadra okulomotorického nervu, konkrétne do časti, ktorá inervuje stredný priamy sval oka. Tieto interneuróny sa podieľajú na poskytovaní optokinetických a vestibulo-okuliarových reflexov.

Lokálna diagnostika poškodenia nervu abducens (VIth) je možná na nasledujúcich troch úrovniach:

• I. Úroveň jadra nervu abducens.
• II. Úroveň abdukčného nervového koreňa.
• III. Úroveň (kmeň) nervu.

I. Poškodenie VI nervu na úrovni jeho jadra v mozgovom kmeni

II. Poranenia na úrovni šiesteho nervového koreňa

III. Poškodenie kmeňa abducens nervu.

Možné príčiny izolovaného poškodenia VI (abducens) nervu: diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia (u týchto foriem má obrna VI nervu benígny priebeh a zvyčajne do 3 mesiacov prejde opačným vývojom), aneuryzmy, mŕtvice, metastázy, adenómy hypofýzy sarkoidóza, obrovskobunková arteritída, roztrúsená skleróza, syfilis, meningióm, glióm, traumatické poranenie mozgu a iné lézie. Okrem toho sa pri vrodenom Mobiovom syndróme (Mobius) pozoruje lézia na úrovni šiesteho nervového jadra: horizontálna paralýza pohľadu s diplegiou tvárových svalov; Duaneov retrakčný syndróm s paralýzou pohľadu, retrakciou očnej buľvy, zúžením palpebrálnej štrbiny a addukciou očnej buľvy.

Poškodenie VI nervu je potrebné odlíšiť od „pseudoabducens“ syndrómov: distyroidná orbitopatia, bilaterálny konvergenčný kŕč, myasthenia gravis, vrodený syndróm Duan, sprievodný strabizmus a iné príčiny.

Anatómia

Abducens nerv je motorický nerv.

Vlákna vybiehajúce z jadra n. abducens smerujú dopredu, prepichnú celú hrúbku mostíka a vystupujú na spodnom povrchu mozgu v ryhe medzi mostom a pyramídou predĺženej miechy.

Abducens nerv potom ide dopredu, prepichne dura mater a vstúpi do kavernózneho sínusu, ležiaceho laterálne od vnútornej krčnej tepny. Vychádzajúc zo sínusu vstupuje do hornej orbitálnej štrbiny do očnice, kde preráža spoločný šľachový prstenec, leží pod okohybným nervom a približuje sa k m.rectus lateralis, ktorý inervuje.

Funkcia

Vlákna tvárového nervu prechádzajúce substanciou mozgu prechádzajú medzi jadrom nervu abducens a štvrtou komorou, čím vytvárajú colliculus facialis.

Keďže n.abducens inervuje jeden jediný okohybný sval – m.rectus lateralis, jeho funkcia je totožná s funkciou tohto svalu. Tento sval zabezpečuje únos očnej gule smerom von.

Pohyb očí

Tento nerv, ktorý inervuje laterálny priamy sval, zabezpečuje pohyb očnej gule, konkrétne jej únos.

Klinika lézie

Poškodenie abducens nervu vedie k obmedzenej vonkajšej pohyblivosti očnej gule. V tomto prípade sa vyskytuje konvergentný strabizmus (lat. strabizmus konvergenuje), pretože stredný priamy sval oka, ktorý je antagonistom laterálneho priameho svalu, ktorý je v stave ochrnutia alebo parézy, ťahá očnú buľvu smerom k nosu. Prítomnosť strabizmu spôsobuje dvojité videnie – diplopiu. Pri pohľade smerom k lézii sa pacientova diplopia zvyšuje. Diplopiu často sprevádzajú závraty, nesprávna orientácia pri pohyboch a najmä neistota v chôdzi. Aby sa zabránilo dvojitému videniu, pacienti sa snažia zakryť jedno oko.

Izolované lézie n. abducens sú zriedkavé. Častejšie sa v kombinácii s inými neurologickými príznakmi pozoruje nedostatočná funkcia nervu abducens.

Najčastejšími príčinami jadrovej obrny sú encefalitída, neurosyfilis, roztrúsená skleróza, cievne poruchy, krvácanie a nádory. Keďže vlákna lícneho nervu prechádzajúce substanciou mozgu sa ohýbajú okolo jadra n. abducens a vytvárajú colliculus facialis, poškodenie nucleus abducens môže byť kombinované s periférnou paralýzou lícneho nervu. Vzniká striedavý Fovilleho syndróm - paréza svalov inervovaných tvárovým a abdukčným nervom na postihnutej strane a hemiplégia na opačnej strane.

Najčastejšie dôvody periférna paralýza očných svalov sú meningitída, sinusitída, trombóza kavernózneho sínusu, aneuryzma vnútornej krčnej tepny alebo zadnej komunikačnej tepny, zlomeniny a nádory spodiny lebečnej alebo očnice, polyneuritída, záškrt, botulizmus.

Fenomén periférnej paralýzy n.abducens sa môže vyskytnúť pri zápale pneumatizovaných buniek vrcholu pyramídy spánkovej kosti. V tomto prípade sa vyvinie Gradenigo syndróm - bolesť v oblasti prednej vetvy trigeminálneho nervu v kombinácii s parézou nervu abducens.

Obojstranné poškodenie abducens nervov a výsledný konvergentný strabizmus môže nastať pri zvýšenom intrakraniálnom tlaku. V tomto prípade môže dôjsť k dislokácii mozgu - naplneniu strednej a bočnej cisterny mosta v dôsledku pritlačenia mozgového mostíka proti svahu základne lebečnej. Toto stláča nervy abducens, ktoré vystupujú z mozgovej hmoty v drážke medzi mostom a mostom medulla oblongata. Takáto klinika môže predchádzať iným formám dislokácií mozgu (herniácia mandlí do okcipito-cervikálneho durálneho infundibula, cerebelárno-tentoriálna herniácia atď.), Ktoré sú nezlučiteľné so životom, a teda vedú k smrti.

Treba mať na pamäti, že slabosť vonkajšieho priameho svalu oka môže byť jedným z prejavov myasthenia gravis.

Metodológie výskumu

Štúdium nervu abducens sa uskutočňuje súčasne so štúdiom funkcie iných nervov zodpovedných za pohyb očnej gule - okulomotorických a trochleárnych nervov.

Literatúra

1. Bing Robert Kompendium topickej diagnostiky mozgu a miechy. Stručný návod na klinickú lokalizáciu chorôb a lézií nervových centier Preklad z druhého vydania - Tlačiareň P. P. Soykina - 1912
2. Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurológia a neurochirurgia: učebnica. - M.: Medicína, 2000
3. Duus P. Aktuálna diagnostika v neurológii Anatómia. Fyziológia. Klinika - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
4. Nervové choroby / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret a kol.; Podľa vyd. S. M. Vinichuk, E. G. Dubenka - K.: Zdravie, 2001
5. Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Propedeutika nervových chorôb: Učebnica pre študentov lekárske ústavy- 2. vyd. - T.: Medicína, 1979
6. Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Atlas ľudskej anatómie: učebnica. úžitok. - 2. vyd., stereotypné - V 4 zväzkoch. T.4. - M.: Medicína, 1996
7. Topická diagnostika chorôb Triumphov A.V nervový systém M.: MEDpress LLC. 1998