Slučka na krčnej tepne. Patologická tortuozita vnútornej krčnej tepny

Výhody liečby v Inovatívnom cievnom centre

Cievni chirurgovia našej kliniky majú bohaté skúsenosti s unikátnymi operáciami na krčných tepnách s patologickou tortuozitou. Hlavným problémom chirurgickej liečby je definícia jasných indikácií pre chirurgická liečba. Naša klinika vypracovala prehľadný diagnostický protokol, ktorý umožňuje určiť klinický význam tej či onej tortuozity a miera jej vplyvu na prietok krvi mozgom. Skúsenosti z úspešných operácií na našej klinike pre patologickú tortuozitu presahujú 200 prípadov.

Príčiny a prevalencia patologickej tortuozity

Patologická tortuozita sa vždy vyvíja v dôsledku predĺženia vnútorného krčnej tepny, ktorý je nútený skladať do ohybov či dokonca slučiek. Nadmerná dĺžka vnútornej krčnej tepny je často položená počas obdobia embryonálneho vývoja, to znamená, že krútenie tepny je najčastejšie vrodené. S vekom môže dôjsť k ďalšiemu skrúteniu prebytočnej krčnej tepny do slučky. Podľa niektorých výskumníkov môže byť patologická tortuozita príčinou neurologických a intelektuálnych problémov u detí predškolského a základného školského veku.

Predĺženie vnútornej krčnej tepny sa môže vyvinúť aj v dôsledku pokročilej hypertenzie, kedy neustále zvýšený krvný tlak spôsobuje zmenu steny tepny a jej ohybov. Takáto tortuozita zriedkavo ovplyvňuje cerebrálnu hemodynamiku a je častejšie javom náhodne zisteným ultrazvukom. hlavné tepny.

Patologická tortuozita karotických tepien bola zistená u 16 % pacientov, ktorí zomreli na ischemickú cievnu mozgovú príhodu, viac ako 23 % detí s ischemickou cievnou mozgovou príhodou malo patologickú tortuozitu. Pri vyšetrovaní pacientov, ktorí sa liečili na poruchy cerebrálnej cirkulácie, bola v 12 % zistená patologická tortuozita pri ultrazvukovom angioscanningu. Rôzne poruchy priebehu vnútorných krčných tepien boli podľa patoanatomických štúdií zistené u 40% ľudí.

Klinické formy

Predĺženie tepny. Najbežnejšie je predĺženie vnútornej krčnej alebo vertebrálnej artérie, čo vedie k vytvoreniu hladkých ohybov pozdĺž priebehu cievy. Predĺžená tepna je zriedka dôvodom na obavy a zvyčajne sa zistí pri náhodnom vyšetrení. Dôležitosť predĺženie tepny je pre lekárov ORL, pretože stena tepny môže byť abnormálne blízko palatinové mandle a môže sa náhodne poškodiť počas tonzilektómie. S vekom sa elasticita arteriálnej steny mení a hladké ohyby artérie sa môžu zalomiť, s rozvojom vzoru cerebrovaskulárnych príhod. Keď sú tepny predĺžené bez zalomení, ultrazvukové vyšetrenie prietoku krvi neodhalí žiadne poruchy.

- ohnutie tepny v ostrom uhle. Zalomenie môže byť vrodené, keď rané detstvo poruchy cerebrálnej cirkulácie sú určené a vyvíjajú sa v priebehu času z predĺženej krčnej tepny. Prispieva k tvorbe záhybov arteriálnej hypertenzie, progresia aterosklerózy vo vnútornej krčnej tepne. Klinicky sa kinking arteria carotis interna prejavuje prechodnými poruchami cerebrálnej cirkulácie. Pri zalomení vertebrálnej artérie sa vyvinie vertebrobasilárna insuficiencia. Identifikácia kinkingu s mozgovými symptómami vyvoláva otázku chirurgická korekcia tortuozita.

- vytvorenie slučky tepny. Napriek hladkému chodu slučky sú zmeny prietoku krvi v nej veľmi výrazné. Charakter ohybov pri navíjaní sa môže meniť v závislosti od polohy tela, krvného tlaku. Existuje chaotická povaha prietoku krvi, čo vedie k zníženiu krvného tlaku po slučke, a teda k zníženiu prietoku krvi cez mozgové tepny. Ak má človek dobre vyvinutý kruh Willis na spodnom povrchu mozgu, potom sa nikdy nedozvie o existencii slučky alebo inflexie v sebe. Výskyt príznakov cerebrovaskulárnej insuficiencie naznačuje porušenie kompenzácie prietoku krvi a diktuje potrebu podrobného vyšetrenia a liečby.

Sťažnosti a symptómy

Prejavy patologickej tortuozity sú rôznorodé, najčastejšie sú:

• Obraz prechodných ischemických záchvatov v krvnom zásobnom bazéne stočenej tepny s dočasnou paralýzou polovice tela alebo ruky (hemiparéza), poruchou reči atď.);
• Dočasná slepota na jedno oko;
• Hluk v hlave;
• závraty;
• Blikanie pred očami;
• Bolesti hlavy bez jasnej lokalizácie;
• Krátka strata vedomia;
• Pády bez straty vedomia;
• Dočasná nerovnováha;
• Záchvaty migrény.

Priebeh a komplikácie

Ak sa tortuozita krčnej tepny stane symptomatickou, potom pre pacienta prebieha dosť bolestivo. Malé príznaky a symptómy ochorenia sa postupne zvyšujú a vedú k zníženiu pracovnej kapacity. Prítomnosť patologickej tortuozity môže viesť k symptomatickej hypertenzii, ktorá následne prispieva k progresii tortuozity a tvorbe zalomení. V miestach záhybov v krčnej tepne sa môžu vytvárať zrasty, čo ďalej prispieva k narušeniu charakteru prietoku krvi, čím sa stáva turbulentným. V dôsledku toho môžu tieto procesy viesť k prechodným ischemickým záchvatom alebo mŕtvici.

Vnútorná krčná tepna je hemodynamicky významným prvkom cerebrálneho obehového systému..

Táto cieva vo väčšine prípadov nie je priamočiara a má tortuozitu. Niektoré z nich žiadnym spôsobom neovplyvňujú rýchlosť prietoku krvi a považujú sa za znak normy. Avšak silné zalomenia môžu narušiť úplné prekrvenie intrakraniálnych štruktúr, čo vedie k rôznym poruchám. Patologická tortuozita vnútornej krčnej tepny vedie k dysplastickým poruchám, ktoré sú zaznamenané distálne od oblasti hrubého ohybu. V takejto situácii je potrebná operatívna korekcia, aby sa obnovila rovnosť prietoku krvi.

Symptómy

Ak dôjde k výraznému patologickému krúteniu vnútornej krčnej tepny, pacienti sa obávajú rôznych nepríjemné javy spojené so zlým zásobovaním mozgu krvou.

Príznaky takejto odchýlky od normy sú najmä:

• bolesti hlavy lokalizované v časových a čelných častiach;
• časté záchvaty závratov;
• zhoršenie pamäti;
• hluk v ušiach;
• zníženie pracovnej kapacity.

Ak hrubý ohyb dlho interferuje s normálnym prietokom krvi cez vnútornú krčnú tepnu, potom to skôr či neskôr povedie k prechodným ischemickým záchvatom v jej povodí, náhle straty vedomia, ako aj k rozvoju mŕtvice. Najčastejším dôsledkom patológie je chronická nedostatočnosť cerebrálny obeh.

Diagnostika

Hlavná metóda výskumu, ktorá umožňuje študovať stav a
anatomické znaky štruktúry vnútornej krčnej cievy, je

Pomocou diagnostiky sú odborníci schopní posúdiť charakter prietoku krvi v oblasti tortuozity a jej hemodynamické parametre. Pacientom je priradená dodatočná magnetická rezonancia alebo priama angiografia tepien umiestnených na krku. Používa sa aj špirálová metóda. Počítačová tomografia, ktorý je schopný odhaliť známky dysplázie, ktorá sa vyvíja distálne ku kľukatosti vnútornej krčnej tepny. Ak počas diagnostického procesu, napr patologické zmeny, potom slúži ako indikátor na vykonanie chirurgickej korekcie. Chirurgia je tiež potrebné v prípadoch zvýšenej lokálnej rýchlosti prietoku krvi spojenej s prítomnosťou silného ohybu cievy.

Liečba

Aby sa obnovila rovnosť prietoku krvi v gyrose
arteria carotis interna, pacienti podstúpia resekciu cievy s následným preväzom.

Rekonštrukčná chirurgia sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii a trvá približne 2 hodiny. Resekcia existujúcej patologickej tortuozity u pacientov sa najčastejšie vykonáva s replantáciou do starých úst. Je tiež možná end-to-end anastomóza.

Trvanie rehabilitačné obdobie po operácii je 5 až 7 dní. Po prepustení z nemocnice je potrebné, aby pacienti boli každé 3 mesiace vyšetrený odborníkom.

Záver

Tortuozita vnútornej krčnej tepny a iných ciev krku je prítomná u 80% ľudí a nepovažuje sa za odchýlku od normy. Vo väčšine prípadov takéto anomálie nie sú rizikovým faktorom pre ischemické poruchy, nedávajú príznaky a nevyžadujú liečbu.

Ak sa však objavia príznaky cievnej mozgovej príhody, odporúča sa absolvovať vyšetrenie. Ak sa počas diagnostického procesu zistí výrazná patologická tortuozita vnútornej krčnej tepny ovplyvňujúca rýchlosť prietoku krvi, môže byť potrebná chirurgická korekcia. Potrebu chirurgickej intervencie a stupeň rizika s ňou spojeného určuje odborník po obdržaní výsledkov štúdií.

Patologická tortuozita a. carotis interna je najčastejšie diagnostikovaným ochorením spomedzi všetkých možných deformít brachiocefalických ciev!

Patologické anatomické štúdie potvrdzujú patologickú tortuozitu vertebrálnych a karotických tepien v každom treťom prípade úmrtia na mozgovú príhodu. Prejavy narušeného zásobovania mozgu krvou môžu tiež naznačovať prítomnosť patologickej tortuozity mozgových ciev a tepien. Prepletené alebo deformované tepny sa pozorujú u 20 % pacientov po angiochirurgickom zákroku.

Príčiny vzniku kľukatých tepien

Jednohlasný názor lekárov je dedičný faktor pri prejavoch patológií mozgových ciev, vertebrálnych a krčných tepien v dôsledku prevahy spojivové tkanivo elastické vlákna nad kolagénom. To vedie k rýchlejšiemu opotrebovaniu stien krvných ciev a tepien. Tiež sa verí, že choroby, ako je ateroskleróza, arteriálnej hypertenzie stimulovať rozvoj patologickej tortuozity, ktorá následne vedie k stenóze alebo zúženiu tepien, poruchám krvného obehu. Moderné metódy diagnostika - ultrazvuk, duplexné skenovanie, rádioizotopové skenovanie - umožňujú odhaliť patologickú tortuozitu v počiatočných štádiách stenóznych procesov v tepnách a cievach. Táto metóda je založená na echoscanningu s ultrazvukovou dopplerografiou a spektrálnej analýze prijatého signálu. Röntgenová kontrastná angiografia nie je taká informatívna skoré štádium ochorenie, keď sa príznaky neobjavia.

Príznaky patologickej tortuozity tepien

U polovice pacientov sa ochorenie zistí náhodne pri vyšetrovaní a podozrení na akékoľvek iné poruchy, pretože príznaky tortuozity tepien sú podobné príznakom aterosklerózy, aneuryzmy, angiodystónie a cievnej mozgovej príhody. Prejavom patologickej tortuozity je dočasná paralýza Horné končatiny, porucha reči. Závraty, strata rovnováhy, tinitus, kŕče podobné migréne, bolesť hlavy bez špecifickej lokalizácie, strata vedomia. Za normálnych svalový tonus u mladých ľudí sa pozoruje hypermobilita kĺbov a u starších obmedzená pohyblivosť kĺbov na krku.

• najviac častá patológia- predĺženie karotickej alebo vertebrálnej artérie, ktoré vedie k vytvoreniu hladkých ohybov pozdĺž priebehu cievy, sa zvyčajne zistí v nezákladnej štúdii.
• ohýbanie tepny v ostrom uhle - kinking - sa časom vyvíja na predĺženej krčnej tepne; s vrodenou tortuozitou u dieťaťa je určená porušením cerebrálneho obehu. Rozvoj kinkingu je podporovaný arteriálnou hypertenziou, aterosklerózou vnútornej krčnej tepny.
• vznik slučky tepny - cievkovanie. Krivky sa môžu meniť v závislosti od polohy tela, krvného tlaku. Chaotická povaha prietoku krvi vedie k poklesu krvný tlak v slučke a na spomalenie prietoku krvi cerebrálnymi tepnami. To sa prejavuje príznakmi cerebrovaskulárnej insuficiencie a naznačuje potrebu podrobnej diagnostiky a liečby.

Liečba patologickej tortuozity tepien

Terapeutická liečba patologickej tortuozity nie je účinná, iba chirurgická intervencia môže pomôcť „narovnať“ tepny. o presná diagnóza riziko operácií na odstránenie patologickej tortuozity tepien sa zníži takmer na nulu. Prejavy zlyhania mozgu u väčšiny pacientov úplne vymiznú. Niektoré operácie je možné vykonať v lokálnej anestézii.

Pod tortuozita krčných a vertebrálnych artérií predpokladá sa ich deformácia, abnormálne tkanie alebo zakrivenie.

zvyčajne podobné javy sú vrodené. Dedičnosť patológie spočíva v prevahe elastických vlákien nad kolagénovými, v dôsledku čoho sa steny tepien rýchlejšie opotrebúvajú a začínajú sa deformovať. Tiež sa môže vyvinúť patologická tortuozita krčných tepien, napríklad v dôsledku dlhotrvajúcej hypertenzie alebo aterosklerózy.

Definícia "patologická" sa vzťahuje na hrozbu, ktorú môže krútenie tepien predstavovať pre zdravie a život človeka. Obtiažne zásobovanie krvou v dôsledku patologických deformácií karotických a vertebrálnych artérií vedie k rozvoju hrozby mŕtvica.

Typy chorôb

Rozlišujú sa tieto typy patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií:

• predĺženie tepny . Najbežnejšie je predĺženie vnútornej krčnej alebo vertebrálnej artérie, čo vedie k vytvoreniu ohybov pozdĺž priebehu cievy. Predĺžená tepna zriedka spôsobuje obavy a často sa zistí iba náhodným vyšetrením. S vekom sa elasticita arteriálnej steny mení a ohyby artérie sa môžu zalomiť, s rozvojom cerebrovaskulárnych príhod;
• zalomenie - ohnutie tepny v ostrom uhle. Zalomenie môže byť vrodené, ale arteriálna hypertenzia alebo progresívna ateroskleróza vo vnútornej krčnej tepne môže tiež prispieť k vzniku zalomenia. Zalomenie krčnej tepny sa prejavuje prechodnými cerebrovaskulárnymi príhodami. Pri zalomení vertebrálnej artérie sa vyvinie vertebrobasilárna insuficiencia (reverzibilná dysfunkcia mozgu spôsobená nedostatkom krvného zásobenia);
• navíjanie - vytvorenie slučky krčnej alebo vertebrálnej artérie, čo vedie k významným zmenám prietoku krvi v nej. Charakter ohybov pri navíjaní sa môže meniť v závislosti od polohy tela, krvného tlaku. Prietok krvi sa stáva chaotickým, čo vedie k zníženiu krvného tlaku po slučke, a teda k zníženiu prívodu krvi do mozgu.

Symptómy

Príznaky patologickej tortuozity krčných a vertebrálnych artérií sú rôzne. Najbežnejšie príznaky sú:

• takzvané prechodné ischemické ataky (dočasné prerušenie zásobovania krvou), sprevádzané dočasným ochrnutím horných končatín, poruchami reči, dočasnou slepotou;
• hluk v hlave, závraty;
• záchvaty migrény;
• zhoršená koordinácia pohybov, pád bez straty vedomia;
• krátke mdloby.

Diagnostika a liečba

Diagnostika patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií sa vykonáva pomocou echoscanningu s Dopplerovým ultrazvukom a spektrálnej analýzy prijatého signálu. V štádiu, keď sú už zjavné príznaky patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií, sa využíva aj RTG kontrastná angiografia.

Liečba patologickej tortuozity karotických a vertebrálnych artérií sa vykonáva chirurgickým zákrokom v nemocnici. Takáto operácia zvyčajne netrvá dlho a prispieva k účinnému vyliečeniu patológie v 99% prípadov. Dlhšia liečba môže vyžadovať hypertenziu a aterosklerózu, ak tieto ochorenia spôsobili rozvoj patologickej kľukatosti krčných a vertebrálnych artérií.

Otázka výberu zostáva najlepšia metóda liečba patologickej deformity ICA. Prioritou je hľadanie minimálne invazívnych metód korekcie s minimálnym stupňom traumatizácie cievnej steny.

Viac ako 400 000 ľudí ročne postihne mozgovú príhodu a výskyt cerebrovaskulárnych ochorení má stúpajúcu tendenciu.

Výsledné hemodynamické poruchy cerebrálnej cirkulácie pri patologickej tortuozite ICA nie sú vždy obmedzené na epizódy prechodných ischemických atakov (TIA) alebo rozvoj dyscirkulačnej encefalopatie, ale môžu viesť aj k akútna porucha cerebrálny obeh ischemického pôvodu.

Frekvencia výskytu patologických deformít karotických artérií v skupine pacientov vyšetrených neinvazívnymi diagnostickými metódami kolíše od 14 do 60 %, s prevalenciou len na aterosklerotické lézie karotických artérií.

najpohodlnejšie v klinickej praxi je klasifikácia patologických deformít vnútorných krčných tepien navrhnutá J. Weibelom a W. Fieldsom, ktorá rozlišuje tri typy deformácií (obr. 1):

Ryža. 1. Klasifikácia patologických deformít vnútorných krčných tepien podľa J. Weibela a W.S. polia:

a - tortuozita krčnej tepny v tvare písmena S bez ostrých rohov; b - tortuozita krčnej tepny v tvare C bez ostrých rohov;

c - kinking - zalomenie, zauhlenie jedného alebo viacerých segmentov krčných tepien; d - vinutie - tortuozita, čo vedie k vytvoreniu slučky.

Patogenéza cerebrovaskulárnej insuficiencie pri patologickej tortuozite ICA je spojená s hemodynamickými poruchami vedúcimi k tvorbe trombu. Tieto procesy sú spôsobené obmedzením, nerovnomernosťou, inverziou prietoku krvi a kolíziou antegrádnych a retrográdnych prietokov krvi. Dôkazom toho bola identifikácia v roku 1980 N.V. Vereščagin zvláštny druh„stagnujúce tromby“ a absencia ateromatóznych plátov v mieste ich vývoja.

Okrem hemodynamického mechanizmu sú možné poruchy v dôsledku mozgovej embólie. Turbulencia prietoku krvi spôsobená zúžením priesvitu tepny vedie k tvorbe mikrotrombov, agregátov krvných doštičiek, čo je príčinou artério-arteriálnej embólie intrakraniálnych ciev.

V samotnom ohybe pri patologickej deformácii ICA sa lokálny krvný tlak, ktorý je v mieste rezu tepny na vnútornej stene minimálny, postupne zvyšuje a dosahuje maximum na vonkajšej stene ohybu. Nepriamo úmerne miestnemu tlaku sa mení aj lokálna rýchlosť prietoku krvi – minimum na vonkajšom a maximum na vnútornom polomere. V tomto prípade vplyvom tlakového gradientu vznikajú stabilné sekundárne prietoky priečneho krvného obehu, ktoré majú turbulentný charakter. Tieto zmeny vedú k zníženiu perfúzneho tlaku v koncových vetvách patologicky zmenenej tepny, čo môže pri nedostatočnom kolaterálnom obehu viesť k množstvu ischemických zmien.

Klinické prejavy patologická tortuozita ICA je rôznorodá, ale zároveň neexistujú žiadne patognomické symptómy a syndrómy. Najčastejšie sa vyskytujú vo forme bolesti hlavy, závratov, hluku a zvonenia v ušiach, kognitívnych porúch. Patologická tortuozita ICA spôsobuje také závažné neurologické poruchy ako TIA a ischemická mozgová príhoda. Počet pacientov s minulým alebo zostávajúcim neurologickým deficitom sa pohybuje od 3 do 36 %.

Rozvíjajúci sa polymorfizmus neurologické poruchy s patologickou deformáciou ICA nie je úplne pochopená. Symptómy cerebrálnej ischémie môžu byť v hemisfére na strane tortuozity ICA u 26 % pacientov, nehemisférické príznaky sa vyskytujú v 41,7 % prípadov, ich kombinácia sa vyskytuje u 27,5 % pacientov.

V cievnej chirurgii, aby sa určila závažnosť ischemického poškodenia mozgu v tejto patológii, klasifikácia navrhnutá A.V. Pokrovského. Má štyri úrovne:

I - asymptomatický priebeh ochorenia;

II - prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie;

III - chronický priebeh cerebrovaskulárnej insuficiencie;

IV - anamnéza mŕtvice.

A.V. Gavrilenko a spol. Všimnite si, že aj pri asymptomatickom priebehu ochorenia je možné diagnostikovať také príznaky zrakového postihnutia, ako je oko ischemický syndróm znížená citlivosť na svetlo, makulárna degenerácia (na identifikáciu týchto porúch, špeciálne metódy očné vyšetrenia).

Najbežnejšou metódou diagnostiky patologických deformít ICA sa stalo ultrazvukové duplexné skenovanie v režimoch farebného a silového dopplerovského mapovania.

Kritériá významnosti pre zmeny prietoku krvi počas deformácie ICA:

Maximálna rýchlosť systolického prietoku krvi;

Koncová diastolická rýchlosť;

Index periférnej vaskulárnej rezistencie v proximálnej a distálnej oblasti vo vzťahu k tortuozite.

Ultrazvuk ciev krku a hlavy

(dole - patologická tortuozita vnútornej krčnej tepny)

Podľa A.V. Pokrovského, turbulencie krvného toku a pomer lineárnej rýchlosti toku krvi (BFR) proximálne ku kľukatosti k LBF na úrovni deformácie rovnajúcej sa 2,5 alebo viac, s hodnotou LBF vo výške deformácie najmenej 150 cm/s, sú indikáciou na chirurgickú liečbu.

ON. Kazanchyan a E.A. Valikov sa považuje za indikáciu chirurgickej liečby na zvýšenie maximálnej systolickej frekvencie na 8 kHz alebo viac a maximálnej rýchlosti systolického prietoku krvi na 200 cm/s alebo viac, bez ohľadu na klinickú manifestáciu ochorenia.

Na štúdium hemodynamiky v intrakraniálnych cievach sa vykonáva transkraniálna dopplerografia, vďaka ktorej je možné posúdiť lineárnu rýchlosť, smer a spektrálnu zložku prietoku krvi v intrakraniálnych vetvách ICA, zadných cerebrálnych artériách, na určenie stavu kolaterálnej cirkulácie. v predných a zadných komunikačných tepnách.

Napriek tomu, že známky predchádzajúcej cievnej mozgovej príhody zaznamenávame najmä u symptomatických pacientov a častejšie sa vyskytujú u mužských pacientov, pacienti s cukrovka, pravdepodobnosť detekcie „tichých“ lézií pomocou zvýšenia kontrastu na CT je tiež vysoká.

V súčasnosti existuje veľa metód na korekciu tortuozity ICA narovnaním alebo resekciou postihnutého segmentu. V roku 1951 M. Riser a spol. boli prví, ktorí odhalili vzťah medzi krčnicou a cerebrovaskulárnou insuficienciou. Technika operácie spočívala vo fixácii stočenej ICA na puzdro sternocleidomastoideus, po čom boli u pacienta zastavené „krízy závratov“. Kvôli Vysoké číslo recidívy v vzdialené obdobie výber možností radikálne operácie s cieľom upraviť narušený prietok krvi pokračuje. V roku 1956 I. Hsu a A. Kisten po prvýkrát vykonali rekonštrukciu ICA s patologickou tortuozitou, ale anastomická trombóza viedla k smrti.

V roku 1959 vykonal J. Quatlebaum prvú úspešnú operáciu 59-ročnej ženy s kinkingom ľavého ICA a rozvinutou pravostrannou hemiparézou. Resekcia spoločnej krčnej tepny obnovila priamy priebeh ICA, po ktorom neurologické symptómy boli zastavené a pacient zostal asymptomatický viac ako 10 rokov. Táto technika však nezohľadňovala stav steny tepny v oblasti deformácie a niekedy bolo potrebné postihnutý segment resekovať.

V roku 1960 E. Hurwitt vykonal resekciu zmeneného segmentu ICA s end-to-end reanastomózou artérie ako alternatívu k eliminácii deformity resekciou arteria carotis communis (CCA) s reanastomózou. V roku 1961 W. Lorimer navrhol resekciu a redukciu ICA s implantáciou do predného resp. bočná stena arteria carotis communis pod jej rozdvojením - táto operácia si na rozdiel od metódy J. Quatlebauma nevyžadovala podviazanie vonkajšej krčnej tepny.

V roku 1989 P.A. Paulyukas a E.M. Barkauskas navrhol použiť techniku ​​mobilizácie, resekciu ICA, redukciu nadmernej dĺžky, resekciu proximálneho segmentu ICA a jeho implantáciu do „starého“ ústia s vytvorením širokej anastomózy. Výhodou techniky bola súčasná eliminácia deformity a stenózy v dôsledku aterosklerotických lézií.

Schéma resekcie patologickej deformity a. carotis interna s redrezúrou a reimplantáciou do starých úst: a — štádium izolácie krčnej tepny; b — resekcia patologickej tortuozity; c — vnútorná krčná tepna je po resekcii implantovaná do starého otvoru; d - schematické znázornenie operácie

Bežné metódy chirurgickej korekcie patologických deformít vnútorné krčné tepny

Resekcia oblasti patologickej tortuozity s redressingom a stiahnutím otvoru ICA je najbežnejšia operácia. Po izolácii karotických artérií sa ICA pretína v ústach. Proximálny rez je rozšírený až po rozdvojenie krčnej tepny. Vnútorná SA sa otvorí pozdĺž vnútornej steny na úroveň potrebnú na vyrovnanie ohybu. Šikmý rez ICA sa potom stiahne smerom nadol, aby sa vyrovnal zlom, a ak je to potrebné, prebytočný segment ICA sa resekuje. Vnútorná SA sa otáča pozdĺž osi v smere alebo proti smeru hodinových ručičiek, v závislosti od smeru deformácie. Anastomóza medzi ICA a CCA sa vykonáva kontinuálnym stehom end-to-end s použitím monofilamentu materiál na šitie 6-0.

Resekcia oblasti patologickej tortuozity ICA s uložením end-to-end anastomózy medzi okraj ICA a ústie ICA. Táto technika spočíva aj v excízii tortuozity ICA a obnove priamočiareho priebehu cievy. Aby sa predišlo prípadnej stenóze anastomózy pri šití ciev malého priemeru, bezprostredne po mieste deformácie sa tepna prekríži pod uhlom 45°. Nožnice v rovnakom uhle pretínajú ICA in primár oddelenia, k jej kľukatosti. Potom sa konce tepien zošijú spolu s kontinuálnym obalovým vaskulárnym stehom typu end-to-end.

ICA protetika. Indikáciou pre túto operáciu je hypoplázia karotídy, stenčenie steny ICA v dôsledku degeneratívno-dystrofických zmien v tepne, prítomnosť aneuryzmatickej zmeny (mikroaneuryzmy) ICA, lokalizácia tortuozity v distálnom úseku, ako napr. ako aj narušenie integrity steny tepny v oblasti deformácie pri pokuse o nápravu. Po resekcii ICA sa aplikuje prvá šikmá distálna anastomóza kontinuálnym točivým stehom (prolene 6-0 závit) s lineárnou protézou s priemerom 6 mm alebo end-to-end autovein. Protéza sa anastomózuje s CCA v „starom“ ústí ICA tiež kontinuálnym twistovým stehom (závit Prolene 5-0).

Schéma resekcie patologickej tortuozity ICA s protetikou

Ak má patologická tortuozita ICA sprievodnú aterosklerotickú léziu, metódou voľby je everzná endarterektómia s resekciou oblasti patologickej tortuozity ICA.Ústie ICA je odrezané od CCA, v ktorom je vytvorené pomerne veľké „okno“. Vnútorná SA je priečne prekrížená a pozdĺžne vrubovaná pozdĺž mediálnej steny v rozsahu, ktorý sa rovná dĺžke "okna" v OSA. Vykonáva sa everzná endarterektómia distálnej časti ICA (musí byť vizualizovaný distálny koniec plátu). Zaveďte anastomózu kontinuálnym točivým stehom s polypropylénovým závitom 6-0 alebo 5-0.

Bezprostredne po chirurgickej liečbe patologickej tortuozity ICA možno dosiahnuť úľavu od neurologických symptómov v 75–100 % prípadov. Ischemická cievna mozgová príhoda a smrť sa vyskytujú u nie viac ako 2 % operovaných pacientov, čo zodpovedá svetovým údajom o výsledkoch chirurgickej liečby pacientov s asymptomatickými stenózami. Pri analýze dlhodobých výsledkov (priemerná doba sledovania do 5 rokov) nepresahuje výskyt cievnej mozgovej príhody a úmrtnosť na ňu 3,8 %.

Otázkou zostáva výskyt periférnej neuropatie v dôsledku traumatizácie hlavových nervov pri vzniku chirurgický prístup k deformovanej krčnej tepne, najmä ak sa nachádza v strednej a distálnej časti ICA. Odhadovaný rôznych autorov, frekvencia neuropatie kolíše od 0,3 do 9,3 %, v tretine prípadov je ochorenie trvalé. Takže podľa A.A. Fokina a kol., ktorí majú skúsenosti s 1362 rekonštrukciami krčnej tepny, prípadmi traumy tvárový nerv tvoria 4,2 %, poranenia blúdivého nervu - 3,4 %, hypoglosálneho nervu - 2 %, prídavného nervu - 0,1 %.

Aby sa znížila pravdepodobnosť poranenia vlákien faryngeálneho plexu a hlavových nervov počas izolácie strednej a distálnej časti ICA, N.G. Khorev a kol. „tunel access“ bol vyvinutý. Vyzerá to ako tunel, ktorého bočné steny sú vetvami navíjača, na vrchu je digastrický (niekedy je prekrížený zadné brucho) a stylohyoidné svaly, glossofaryngeálny nerv a vetvy lícneho nervu, nižšie - deformovaná krčná tepna, pod ktorou sú umiestnené nervus vagus a sympatický ganglion.

S rozvojom minimálne invazívnych diagnostických a liečebných metód publikoval v roku 1979 K. Mathias prvú správu o úspešnej endovaskulárnej intervencii pri léziách vetiev oblúka aorty. Bola vyvinutá metóda dilatácie karotických tepien, ktorá bola aplikovaná u 30 pokusných psov s umelo vytvorenými stenózami CCA a ICA (viac ako 50 % lúmenu). V 3 (9 %) prípadoch bola stenóza úplne eliminovaná a v 23 (76 %) prípadoch došlo k výraznému zníženiu miery zúženia. Po endovaskulárnej intervencii neboli zaznamenané žiadne poruchy cerebrálnej hemodynamiky. Vzhľadom na experimentálne výsledky v roku 1981 K. Mathias a kol. po prvýkrát vo svetovej praxi úspešné operácie na endovaskulárnu dilatáciu aterosklerotickej stenózy a uzáveru podkľúčových a axilárnych artérií u 5 pacientov. Vo všetkých prípadoch, po endovaskulárnej podpore, dobrej angiografickej a klinický výsledok.

V roku 2007 T.R. Lazaryan a kol. referovali o stentovaní patologicky kľukatej ICA v 15 nefixovaných mŕtvolách za účelom endovaskulárnej korekcie pod kontrolou hydrodynamických parametrov. Intervencia bola vykonaná na 6 cievach s ohybom 90°, 5 s tvarom S a 4 s tortuozitou v tvare slučky. Zistilo sa, že endovaskulárna korekcia vedie k odstráneniu patologickej tortuozity ICA a výraznému zníženiu tlakového gradientu, zvýšeniu prietoku tekutín. Okrem toho stentovanie ICA nie je sprevádzané traumou cievnej steny, vrátane intimy tepny. Neexistujú však žiadne správy o stentovaní ICA na korekciu jeho patologickej tortuozity v klinickej praxi.

Literatúra:

1. Bockeria L.A., Sukhanov S.G., Katkov A.I., Pirtskhalaishvili Z.K. Operácia patologickej tortuozity brachiocefalických artérií. permský; 2006.

2. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Srdečne - cievna chirurgia— 2008. Choroby a vrodené anomálie obehové systémy. M.: NTSSSH im. A.N. Bakulev RAMS; 2009.

3. Wiesman M., Bohner G., Klingebier R. Zobrazovanie cerebrálnej perfúzie pomocou viacvrstvovej počítačovej tomografie. Clin. Neuroradiol. 2004; 14:87-100,

4. Kazanchyan P. O., Valikov E. A. Patologické deformity vnútorných krčných a vertebrálnych artérií. Moskva: Vydavateľstvo MPEI; 2005.

5. Starodubtsev V.B., Karpenko A.A., Alsov S.A., Marchenko A.V., Chernyavsky A.M. Chirurgická liečba patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny u pacientov s cerebrovaskulárnou insuficienciou. Patológia krvného obehu a srdcová chirurgia. 2009; 1:58-61.

6. Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Základné princípy hemodynamiky a ultrazvuk plavidlá. Klinický sprievodca ultrazvuková diagnostika. Sub-červená. V.V. Mitkov. T. 4. M.: Vidar; 1997: 185-220.

7. Pelaez J.M., Levine R.L., Hafeez F., Dulli D.A. Tortuozita karotických a vertebrálnych artérií: magnetická rezonančná angiografická štúdia. neuroimaging. 1998; 8(4):235-9.

8. Pellegrino L, Prencipe G., Vairo F. Dolicho-arteriopatie (kinking, coiling, tortuoozita) karotických artérií: štúdia pomocou farebnej dopplerovskej ultrasonografie. Minerva Cardioangiol. 1998; 46(3): 69-76.

9. Weibel J., Fields W.S. Krútenie, stočenie a zalomenie vnútornej krčnej tepny. Etiológia a rádiografická anatómia. Neurológia (Minneap). 1965; 15:7-18.

10. Abrikosov A.I., Strukov A.I. Patologická anatómia. Kap.1-2. M.; 1953.

11. Vereščagin I.V. Deformity hlavných tepien hlavy a ich význam pri vzniku cievnych mozgových príhod u seniorov. Bulletin Akadémie lekárskych vied ZSSR. 1980; 10:7-10.

12. Pokrovsky A.V. Klinická angiológia. Sprievodca pre lekárov. V 2 t. M.; 2004; 1:808.

13. Rodin Yu.V. Hemodynamický pohľad na patologickú tortuozitu krčných tepien. Novinka v angiológii a cievnej chirurgii. 2005; 2:250-52,

14. S. A. Dadašov, A. V. Lavrent’ev, K. V. Frolov, O. A. Vinogradov, A. N. Dzyundzia a N. D. Ul’yanov, Russ. Chirurgická liečba patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny. Angiológia a cievna chirurgia. 2012; 18(3): 116-21.

15. Karimov III.I., Tursunov B.Z., Sunnatov R.D. Diagnostika a chirurgická liečba patologickej deformácie krčných tepien. Angiológia a cievna chirurgia. 2010; 16:4:108-15.

16. Ballotta E., Thiene G., Baracchini C., Ermani M., Militello C., Da Giau G. a kol. Chirurgická verzus medikamentózna liečba izolovaného predĺženia vnútornej krčnej tepny so zvinutím alebo zalomením u symptomatických pacientov: prospektívna randomizovaná klinická štúdia. J. Váza. Surg. 2005; 42(5): 838-46.

17. Illuminati G., Ricco J.B., Calio F.G., D "Urso A., Ceccanei G., Vietri F. Výsledkom je postupná séria 83 chirurgických korekcií symptomatického stenózneho zauzlenia vnútornej krčnej tepny. Chirurgia. 2008; 143 ( 1): 134-9.

18. Grego F., Lepidi S., Cognolato D., Frigatti P., Morelli I., Deriu G.P. Zdôvodnenie chirurgickej liečby krčnej krčnej chrbtice. J. Cardiovasc. Surg. (Turín). 2003; 44(1): 79-85.

19. Gavrilenko A.V., Abrahamyan A.V., Kuklin A.V. Porovnávacia analýza výsledkov chirurgických a konzervatívna liečba pacientov s patologickou tortuozitou krčných tepien. Angiológia a cievna chirurgia. 2012; 18(4): 93-9.

20. Gavrilenko A.V., Kochetkov V.A., Kuklin A.V., Abramyan A.V. Chirurgická liečba pacientov s patologickou tortuozitou vnútornej krčnej tepny. Chirurgia. Zapisujte si ich. N.I. Pirogov. 2013; 6:88-91.

21. Kulikov V.P., Fedyunina N.G., Dovydová V.V. Deformácia vnútornej krčnej tepny ako darcovský zdroj arterio-arteriálnej cerebrálnej embólie. Ultrazvukové a funkčná diagnostika. 2005; 5: 52—7.

22. Chupin A.V., Kolosov S.V., Deryabin S.V. Výsledky liečby patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny. Bulletin NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMS. 2010; 11 ods. 3

(Príloha): 59.

23. Shoikhet Ya.N., Khorev II.G., Kulikov V.P. Chirurgická liečba patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny. Barnaul: ABC; 2003: 119.

24. Pokrovsky A.V., Beloyartsev D.F., Timina I.E., Adyrkhaev Z.A. Diagnostika patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny. Bulletin NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMS. 2008; 9(6) (príloha): 118.

25. Kuncevič G.I., Balakhonova T.V. Transkraniálne duplexné skenovanie artérií Willisovho kruhu. Vizualizácia v ambulancii. 1994; 4:15-20.

26. Dixon S., Pais S. O., Raviola C., Gomes A., Machleder H. I., Baker J. D. etal. Prirodzená anamnéza nestenotických, asymptomatických ulceratívnych lézií karotickej artérie. Ďalšia analýza. Arch. Surg. 1982; 117:1493-8.

27. Hartl W.H., Furst H. Aplikácia transkraniálnej dopplerovskej sonografie na vyhodnotenie cerebrálnej hemodynamiky pri ochorení karotických tepien. Porovnávacia analýza rôznych hemodynamických premenných. Mŕtvica. 1995; 26(12): 2293-7.

28. Meissner I., Whisnant J.P., Garraway W.M. Manažment hypertenzie a recidívy cievnej mozgovej príhody v komunite (Rochester, Minnesota, 1950-1979). Mŕtvica. 1988; 19(4):459-63.

29. Alekhin D.I., Kudrina A.V., Goloshchapova Zh.A., Vlasko A.A. Úloha anomálií karotických artérií v patogenéze cerebrovaskulárnej insuficiencie. Bulletin NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMS. 2008; 9(6) (príloha): 125.

30. Gavrilenko A.V., Abramyan A.V., Kuklin A.V., Omarzhanova I.I. Indikácie pre chirurgickú korekciu patologickej tortuozity (PI) karotických artérií (CA) na základe zmien hemodynamiky. Bulletin NCSSH im. A.N. Bakuleva RAMS. 2010; 11(3) (príloha): 55.

31. Riser M., Gerard J., Ribaut L. Dolichocarotide interne avec syndróm vertigineux. Rev. Neurol. 1951; 85:145.

32. Hsu I., Kistin A.D. Vybočenie veľkých ciev (klinická a angiokardiografická štúdia). AMA Arch. Stážista. Med. 1956; 98(6): 712-9.

33Quattlebaum J.K. Jr, Upson E.T., Neville R.L. Mŕtvica spojená s predĺžením a zalomením vnútornej krčnej tepny: správa o troch prípadoch liečených segmentálnou resekciou krčnej tepny. Ann. Surg. 1959; 150: 824-32.

34. Hurwitt E.A., Carton C.A., Fell S.C. a kol. Klinické hodnotenie a chirurgická korekcia prekážok vo vetvách a oblúkoch aorty. /. Ann. Surg. 1960; 150:824-32.

35. Lorimer ZhZ. Angioplastika vnútornej krčnej tepny. Surg. Gynecol. obstet. 1961; 113:783-4.

36. Paulyukas N.A., Barkauskas E.M. Chirurgická technika pri narovnávaní slučiek vnútorných krčných tepien. Chirurgia. 1989; 12:12-7.

37. Aldoori M.I., Baird R.N. Lokálna neurologická komplikácia počas karotickej endarterektómie. J. Cardiovasc. Surg. (Turín). 1988; 29(4): 432-6.

38. Forsell C., Kitzing P., Bergqvist D. Poranenia hlavového nervu po operácii krčnej tepny. Prospektívna štúdia 663 operácií. Eur. J. Váza. Endovasc. Surg. 1995; 10:445-9.

39. Fokin A.A., Kuklin A.V., Belskaya G.N., Kuznetsova M.Yu., Alekhin D.I., Zotov S.P. atď. Klinická diagnostika poranenia hlavových nervov pri operáciách na krčných tepnách. Angiológia a cievna chirurgia. 2003; 9(1):114-21.

40. Fokin A.A. Moderné aspekty diagnostika a chirurgická liečba okluzívno-stenóznych lézií vetiev oblúka aorty. Dis. ... Dr. med. vedy. Čeľabinsk; 1995.

41. Lazaryan T.R., Tsygankov V.N., Shutikhina I.V., Zarinskaya S.A., Kokov L.S., Pokrovsky A.V. Endovaskulárna korekcia patologickej tortuozity vnútornej krčnej tepny v experimente (in vitro). Diagnostické a intervenčná rádiológia. 2007; 1(4): 81-9.