Tubálna neplodnosť: jej príčiny a spôsoby liečby. Prečo sa vyskytuje tubálna peritoneálna neplodnosť?

Faktor potrubia a tubárno-peritoneálna neplodnosť. Metódy liečby a IVF

Tubalový faktor je pomerne častou príčinou ženskej neplodnosti a zaberá 35-40% v štruktúre všetkých ženská neplodnosť. do šiestich mesiacov (vo veku nad 35 rokov alebo 12 mesiacov vo veku do 35 rokov) pri pravidelnom pohlavnom styku bez použitia antikoncepčných prostriedkov a sú vylúčené iné faktory neplodnosti, je potrebné vyšetrenie vajíčkovodov .

• Peritoneálny faktor
• Štruktúra vajíčkovodov
• Čo spôsobuje neplodnosť tubárneho faktora
• hydrosalpinx
• Liečba a IVF pre tubálny faktor

Neplodnosť tubárno-peritoneálnej genézy je kombináciou patológie vajíčkovodov (alebo ich absencie) a adhezívneho procesu v malej panve. Tieto dve patológie sa často kombinujú, pretože sa vyvíjajú na pozadí rôznych zápalových procesov v malej panve.

Faktor potrubia

Často sa nahrádzajú dva pojmy: "faktor potrubia" a "". Priechodnosť vajíčkovodov nevylučuje prítomnosť faktora tubárnej neplodnosti. Rúrka môže byť priechodná, ale je veľmi zapálená, peristaltika je narušená.

Peritoneálny faktor

Peritoneálnym faktorom je prítomnosť adhézií - prameňov spojivové tkanivo medzi susednými orgánmi (maternica, trubice, vaječník, črevá, močový mechúr).

Príčiny tubárno-peritoneálneho faktora neplodnosti:

1. Infekcie: Na prvom mieste sú chlamýdie alebo kvapavka. Infekcie zabíjajú epiteliálne bunky a klky vo vajíčkovode. Žena nemusí mať ani podozrenie, že je infikovaná, pretože infekcia vo väčšine prípadov prebieha bez príznakov a prejavov.
2. Vnútromaternicové manipulácie: lekárske potraty, diagnostická kyretáž dutiny maternice, hydrotubácia vajcovodov.
3. Tuberkulózna salpingitída sa zistí u 1-2% pacientov s tubárnou neplodnosťou.

Štruktúra vajíčkovodov

Normálne sú vajíčkovody umiestnené na oboch stranách maternicových uhlov. Vyzdvihnú vajíčko, ktoré sa každý mesiac uvoľní z ovariálneho folikulu. Vajíčko je produkované spermiou v skúmavke.

Hlavnou funkciou trubice pre tehotenstvo je transport oplodneného vajíčka do dutiny maternice, kde sa vyskytuje. Je to spôsobené peristaltikou translačné pohyby svalová vrstva a vlnitý pohyb ciliovaného epitelu.

Čo je tubálna faktorová neplodnosť

Tubálna neplodnosť sa vzťahuje na špecifickú skupinu patologické zmeny vo vajíčkovodoch:

• obštrukcia jedného alebo dvoch vajíčkovodov;
• ich neprítomnosť;
• adhézie v lúmene rúrok, zúženie lúmenu;
• prítomnosť v potrubiach zápalového exsudátu - tekutiny (hydrosalpinx);
• deformácia, krútenie, zmena tvaru a dĺžky;
• dysfunkcia ciliovaného epitelu sliznice;
• porušenie svalovej vrstvy trubice, v dôsledku čoho je narušená peristaltika a podpora oocytu.

Úloha hydrosalpinxu pri tubárnej neplodnosti

Často samotehotnenie zabraňuje zápalu vajcovodu s hromadením zápalovej tekutiny v lúmene. Orgán je natiahnutý, deformovaný, vzniká uzavretá dutina. Hydrosalpinx je diagnostikovaný u 10-30% neplodných párov. Táto choroba zabraňuje prirodzené tehotenstvo a otehotnenie po, nielen kvôli mechanickej prekážke, ale kvôli ohnisku chronického zápalu.

Príčiny hydrosalpinxu:

• prenesené infekcie;
• salpingitída - zápal vajcovodov;
• chirurgické operácie na potrubiach;
• endometrióza;
• adhezívny proces v malej panve.

IVF pre tubárnu neplodnosť od prvého pokusu

Tekutina vznikajúca z hydrosalpinxu je toxická pre embryo. Preto aj keď je jedna z trubíc priechodná a jej funkcie sú zachované, vo väčšine prípadov je embryo počas prirodzeného tehotenstva a počas IVF odsúdené na smrť. Okrem toho exsudát postupne vstupuje do dutiny maternice v malých častiach a môže zmyť oplodnené vajíčko a narušiť -.

Možnosti liečby hydrosalpinxu:

• radikálna chirurgická liečba - odstránenie postihnutej trubice;
• odstránenie tekutiny a obnovenie priechodnosti a protizápalová terapia;
• aspirácia exsudátu z vajcovodu.

V modernej praxi sa už dlho získavajú dôkazy v prospech odstránenia ložísk infekcie. Štúdie potvrdzujú, že po odstránení vajíčkovodov s patológiou sa zvyšuje šanca na tehotenstvo v protokoloch IVF (až 49% u žien mladších ako 35 rokov).

Nie vždy túžba otehotnieť prebieha bez problémov. Diagnózu „vajcovovodnej neplodnosti“ má asi 30 % žien, ktoré nemôžu počať dieťa. Táto komplikácia sa spravidla objavuje v dôsledku upchatia vajcovodov. Je však známych veľa prípadov, kedy po liečbe tubárnej neplodnosti majú ženy šancu stať sa matkou.

Čo sa skrýva za diagnózou „Neplodnosť“?

Ženská neplodnosť je nemožnosť ženy v plodnom veku splodiť potomstvo. Existujú dva stupne neplodnosti:

• 1 stupeň - tehotenstvo sa nikdy nevyskytlo;
• 2. stupeň neplodnosti - v anamnéze boli tehotenstvá.

Existuje aj absolútna a relatívna neplodnosť: prvá je spôsobená nezvratnými anomáliami vo vývoji ženského reprodukčného systému, druhá môže byť opravená počas liečby. Tubálna neplodnosť sa považuje za relatívnu.

Neplodnosť tubulárnej genézy nastáva v dôsledku objavenia sa adhézií alebo tekutiny vo vajíčkovodoch, ktoré neumožňujú prechod zrelého vajíčka do maternice a narúšajú stretnutie so spermou, a teda aj samotné počatie.

Dochádza k čiastočnému a úplnému upchatiu potrubí. Ak je len jeden z dvoch vajíčkovodov nepriechodný alebo lúmen nie je úplne zablokovaný, potom je tehotenstvo možné.

S diagnózou "neúplnej obštrukcie" stále existuje možnosť otehotnenia, gynekológovia však spravidla predpisujú ženám s takýmito diagnózami špeciálne lieky na stimuláciu ovulácie.

Aké sú príčiny ochorenia?

Existujú prípady, keď je obštrukcia vajíčkovodov spôsobená vrodené patológie vývoj maternice, trubíc a príveskov. Okrem toho existuje veľa dôvodov, ktoré môžu spočiatku vyvolať tubárnu neplodnosť zdravá žena. Na prvom mieste medzi dôvodmi sú zápalové ochoreniaženský reprodukčný systém. Anamnéza sexuálnych infekcií, prítomnosť fibroidov, chirurgické zákroky, potraty, tvorba zrastov v panvových orgánoch. Endometrióza je ďalšou z najčastejších bežné príčiny tubálna neplodnosť.

Existujú prípady, keď táto choroba nie je spojená s vyššie uvedenými faktormi, ale je spôsobená poruchami hormonálne pozadie alebo metabolický proces v tele.

V prípadoch, keď sú vajcovody úplne priechodné, ale v niektorých ich úsekoch sú zúženia so zhoršenou funkčnosťou, alebo ak sú rúrky čiastočne nepriechodné, netreba to ignorovať, takéto porušenia môžu byť nemenej nebezpečné a môžu sa stať. Viac o mimomaternicovom tehotenstve

Často si žena nemusí byť vedomá, že trpí nepriechodnosťou vajíčkovodov, v zásade nie sú žiadne známky ochorenia, dá sa to zistiť len diagnostikou. Oplatí sa znepokojovať, ak ste pravidelne vyrušovaní kresliace bolesti v dolnej časti brucha - môže to byť príznakom obštrukcie vajíčkovodov, a teda príznakom neplodnosti vajíčkovodov.

Ako sa diagnostikuje obštrukcia?

V súčasnosti existuje niekoľko metód diagnostiky tubárnej neplodnosti, ktoré pomáhajú určiť, ako sú vajcovody upchaté. Treba poznamenať, že diagnostika by sa mala vykonávať iba vtedy úplná absencia zápalový proces a infekcie v oblasti genitálií.

Zvažuje sa najdostupnejšia a najpresnejšia metóda diagnostika KGT (kymografická hydrotubácia). Vajcovody sa preplachujú pomocou špeciálneho prístroja, ktorý má vzduchojem, ktorý umožňuje určiť objem privádzaného vzduchu.

Kymograf umožňuje zaznamenať zmenu tlaku v trubiciach a maternici, na základe získanej krivky lekár urobí záver o stupni priechodnosti trubíc. Táto metóda výskumu umožňuje nielen určiť stav vajíčkovodov, ale je aj terapeutickou metódou, ktorá poskytuje liečivý účinok Ukazuje sa teda, že žena dostáva dvojitú dávku.

Ďalšou výskumnou metódou, ktorú zvážime, je − hysterosalpingografia . Diagnostika pomocou tejto metódy umožňuje zistiť, ktoré z potrubí je nepriechodné a kde sú sústredené adhézie.

Počas tohto postupu sa do maternice vstrekne špeciálna látka a potom sa urobia snímky. Prvá snímka sa urobí okamžite, ďalšia po 10 minútach a posledná po 24 hodinách od okamihu vpichu látky. Na základe výsledkov snímok lekár robí záver o stave vajíčkovodov a maternice.

Všimnite si, že hysterosalpingografia môže spôsobiť exacerbáciu zápalového procesu v maternicovej dutine a rúrkach, čo zase môže viesť k prasknutiu vajíčkovodu. Preto pred rozhodnutím o metóde výskumu stojí za to konzultovať s gynekológom a dozvedieť sa o tom alternatívne spôsoby diagnostika.

Za zváženie tiež stojí, že ženám s diagnostikovanou neplodnosťou sa neodporúča vystavovať sa röntgenovému žiareniu častejšie ako 2-krát ročne.

Ženská neplodnosť tubárneho pôvodu môže byť diagnostikovaná pomocou bikontrastná gynekografia , ktorý umožňuje identifikovať zrasty, ktoré sú okolo vaječníkov a vajíčkovodov. Štúdia sa odporúča vykonať v druhej polovici cyklu, je však prísne kontraindikovaná u žien trpiacich srdcovými chorobami, hypertenziou a tuberkulózou.

Nedá sa zadržať túto diagnózu a so zápalom pohlavných orgánov alebo krvácaním z maternice. Táto metóda pomerne presne umožňuje určiť funkcie, ktoré sú rúry schopné vykonávať, a je tiež nevyhnutná na určenie šírky procesu lepenia.

Ďalšou metódou na detekciu patológií je laparoskopia . Počas tejto štúdie sa študujú tkanivá, ktoré sa podieľajú na zápalovom procese. Táto diagnostická metóda je široko používaná pri príprave žien na operáciu na obnovenie priechodnosti vajíčkovodov.

Takže, ako je zrejmé z vyššie uvedeného, ​​v súčasnosti sa v medicíne používa dostatočné množstvo metód na detekciu nepriechodnosti vajíčkovodov a diagnostiku tubárnej neplodnosti. Je však potrebné pripomenúť, že je lepšie vopred konzultovať diagnostickú metódu so svojím gynekológom, ktorý vám pomôže vybrať najvhodnejšiu možnosť pre váš konkrétny prípad.

Dá sa liečiť neplodnosť s tubálnym faktorom?

Napriek tomu, že tubálna neplodnosť je považovaná za jednu z najťažších foriem, existujú spôsoby boja proti tejto chorobe.

V prvom rade sú ženy, ktoré sa dostavia s podozrením na neplodnosť, vyšetrené na infekcie a ak sa zistia, je predpísaná protizápalová liečba. Takáto terapia sa samozrejme nedokáže vyrovnať s problémom neplodnosti, ale je potrebná pred vnútromaternicovými zásahmi: diagnostika a liečba obštrukcie vajíčkovodov.

Protizápalová liečba pomáha v boji proti infekcii, ale odporúča sa eliminovať následky zápalu pomocou fyzioterapie, ktorá dokáže obnoviť nervové reakcie v tkanivách, zmäkčuje a dokonca odstraňuje zrasty.

Vyfukovanie vajíčkovodov (hydrotubácia) je ďalším krokom v liečbe tubárnej neplodnosti. Ale stojí za to si to pripomenúť tento postup, vykonávané opakovane, môže spôsobiť prasknutie vajíčkovodu, preto sa vykonáva striktne podľa indikácií a pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Najúčinnejšia liečba tubárnej neplodnosti je operačná laparoskopia , táto metóda sa používa na odrezanie zrastov, ktoré spôsobili upchatie trubice. Metóda má oveľa viac výhod ako brušné operácie: po zákroku sa žena rýchlo zotaví a vráti sa do svojho obvyklého života, riziko pre zdravie je minimálne a relapsy adhezívna choroba sa prakticky nevyskytuje.

Všimnite si, že operačná laparoskopia môže byť v niektorých prípadoch zbytočná.

Pomerne často dochádza k situáciám, keď po liečbe a obnovení priechodnosti rúrok žena stále nemôže otehotnieť. Stáva sa to vtedy, keď v potrubiach nie je peristaltika alebo mikroklky - takéto potrubia sa nazývajú mŕtve.

Čo robiť, ak po liečbe tubárnej neplodnosti nenastala želaná gravidita?

Alternatívne metódy otehotnenia

Ak po liečbe uplynuli dva roky alebo viac a tehotenstvo nenastalo, potom stojí za to kontaktovať špecialistov a zvoliť si iný spôsob riešenia problému. Tubálna neplodnosť je indikáciou pre IVF.

Tento postup začína sledovaním menštruačný cyklus nasleduje indukcia ovulácie. Vykonáva sa starostlivé sledovanie dozrievania vajíčka, aby sa extrahovalo včas.

Najdôležitejším štádiom je štádium oplodnenia vajíčka a vývoj embryí. Ak v tejto fáze všetko prebehlo dobre, embryo sa umiestni do maternice, kde dieťa ďalej rastie a vyvíja sa. Žene sú predpísané určité lieky, ktoré pomáhajú podporovať telo.

Keď zhrniem všetky vyššie uvedené, rád by som zdôraznil, že jeden z najviac dôležité faktory počas liečby tubárnej neplodnosti je psychologický faktor. Iba kladný postoj a vaša dôvera vám pomôže vyrovnať sa s problémom. Dodržujte pokyny lekára a určite verte v úspech liečby!

Odpovede

Vďaka

Tento typ neplodnosti je spôsobený obtiažnosťou alebo nemožnosťou tranzitu zárodočných buniek (vajíčka a spermie) v lúmene vajcovodu. Príčinou tejto obštrukcie môže byť anatomická oklúzia (zmiznutie lúmenu) vajíčkovodov alebo funkčné poruchy.

Prevalencia

Príčiny tubárno-peritoneálnej neplodnosti

Diagnostika

Bakteriologické analýzy náteru z vaginálnej sliznice

Najnebezpečnejšie pre rozvoj neplodnosti spôsobenej tubálnym periodoniálnym faktorom sú: pohlavné choroby - chlamýdiová infekcia, ureaplazmóza, mykoplazmová infekcia, kvapavka, syfilis, tuberkulóza.

Inštrumentálny výskum

Ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov odhaľuje nahromadenie tekutiny alebo hnisu v trubiciach (hydrosalpinx, pyosalpinx).

Hysterosalpingografia - Ide o kombinovanú štúdiu s vizualizáciou vnútorného pohlavného traktu ženy. Tento postup používa kontrastná látka injekciou do cervikálneho kanála, po ktorej nasleduje séria Röntgenové snímky. Zákrok sa vykonáva v luteálnej fáze cyklu, v tomto cykle musí byť pacientka chránená pred otehotnením – v prípade počatia tento zákrok ženu otehotnie. Počas štúdie sa do cervikálneho kanála vloží hrot s injekčnou striekačkou, vstrekne sa kontrastná látka, čím sa okamžite vytvorí séria obrázkov.

Pri priechodných vajíčkovodoch kontrastná látka vyplní maternicu a vajíčkovody a potom sa nachádza v brušnej dutine vo forme beztvarých škvŕn alebo pruhov.
V prípade porušenia priechodnosti vajíčkovodov sa kontrastná látka nedostane do brušnej dutiny.
Ak potrubia nie sú v koncových úsekoch priechodné, tak táto časť nie je kontrastná.
Ak sú trubice v mieste ich sútoku s dutinou maternice nepriechodné, kontrast sa do trubíc nedostane a na obrázkoch je viditeľná iba dutina maternice.
Nepreniknuteľné, rozšírené v koncových častiach potrubia vyzerajú ako vrecia.
Tuberkulóza vajcovodov má charakteristický röntgenový obraz - guľôčkovité trubice, pozostávajúce z oddelených segmentov.

HSG okrem vyšetrenia stavu vajíčkovodov umožňuje aj diagnostiku patológia maternice:

Malformácie maternice
submukózne fibroidy ( benígne novotvary svalové tkanivo maternica)
polypy endometria
synechia (fúzia)
endometrióza

Kontraindikácie pre hysterosalpingografiu:

akútne a subakútne zápalové ochorenie panvy
všeobecný infekčné procesy
podozrenie na tehotenstvo
zápal pošvy

Nevýhody metódy:

Počas štúdie orgány reprodukčný systém sú vystavené röntgenovému žiareniu, ktoré môže narušiť vývoj vajíčka.

Nie je vylúčená možnosť škodlivého účinku látky nepriepustnej pre žiarenie na ciliárny epitel vajcovodov; dlhodobá prítomnosť kontrastu v brušnej dutine po HSG môže ovplyvniť proces oplodnenia na niekoľko nasledujúcich cyklov.

Je možné vyvinúť závažné alergické reakcie na použité kontrastné látky.

Frekvencia diagnostických chýb spojených s reflexným spazmom intersticiálnych častí trubíc je pomerne vysoká (približne u 25 % pacientov) v reakcii na cervikálnu traumu počas podávania kontrastnej látky, čo spôsobuje bolesť. Okrem toho sa časť kontrastnej látky nemusí dostať ku koncovým úsekom skúmaviek a nenaliať sa do brušnej dutiny, aj keď sú normálne. Tieto znaky spôsobujú falošne negatívne výsledky a nezrovnalosti v diagnózach podľa HSG a laparoskopie.

Spoľahlivosť výsledkov je 60-70%.

kymografická pertubácia

Vykonáva sa v prvej fáze cyklu, pretože počas tohto obdobia je sliznica maternice a rúrok tenká a nebráni prechodu plynov, menšie riziko plyn vstupujúci do nádob. Kymografická pertubácia sa vykonáva pomocou špeciálneho prístroja; vyhodnotenie výsledkov sa vykonáva podľa odčítania tlaku manometra, množstva vstreknutého vzduchu, výsledkov auskultácie brušnej dutiny (výskyt charakteristického zvuku) a výskytu symptómu phrenicus.

Odporúča sa zvážiť nasledujúce ukazovatele:

Tlak, pri ktorom je stanovená priechodnosť potrubí - maximálny tlak

Charakter kymografickej krivky - frekvencia a amplitúda kmitov

Minimálny tlak v systéme po zastavení vstrekovania plynu

Výhody metódy: na rozdiel od HSG dáva predstavu nielen o priechodnosti, ale aj o kontraktilite vajíčkovodov.

Nevýhody metódy: metóda nedáva jasný obraz, ak je priechodná len jedna trubica a variabilita výsledkov je možná aj v závislosti od miery pritlačenia hrotu ku krku. Neposkytuje informácie o mieste porušenia priechodnosti.

Kontrastná echo hysterosalpingoskopia

Po zavedení echokontrastu sa hodnotí stav narovnanej dutiny maternice. Metóda umožňuje diagnostikovať takú vnútromaternicovú patológiu ako:

Endometriálne polypy

Submukózne uzliny

Liečba tubárno-peritoneálnej neplodnosti

Ciele liečby

Oddelenie zrastov, obnovenie priechodnosti vajíčkovodov, normálna anatómia panvových orgánov na realizáciu prirodzeného počatia alebo prípravy panvových orgánov na IVF program.

Liečebné metódy

Liečba pacientov s tubárno-peritoneálnou neplodnosťou pozostáva z niekoľkých fáz:

l-tá etapa- vykonávané v špecializovanej nemocnici. Zahŕňa endoskopickú diagnostiku stupňa závažnosti a lokalizáciu adhezívneho procesu so súčasným chirurgická korekcia patologické zmeny v panvových orgánoch a posúdenie stavu dutiny maternice a endometria.

2. etapa- vykonávané v nemocnici. Zahŕňa skoré rehabilitačná liečba po 1-2 dňoch chirurgická intervencia: antibiotická terapia, fyzikálne faktory, eferentné metódy (ozónoterapia, laserové ožarovanie krvi). Trvanie do 7 dní.

3. etapa- vykonávané ambulantne jeden mesiac po operácii s prihliadnutím klinické príznaky, závažnosť adhezívneho procesu, stav endometria.

S 1-2 stupňami procesu lepenia často sprievodná patológia (mužské faktory, anovulácia, patológia endometria, endometrióza), ktorej korekcia spolu s chirurgickou liečbou vedie k uzdraveniu reprodukčná funkcia. Podľa ďalších faktorov neplodnosti v treťom štádiu liečby takéto pacientky podstupujú indukciu ovulácie, intrauterinnú insemináciu, predpisujú gestagény, cyklickú hormonálnu terapiu atď.

Pacienti s adhezívnym procesom 3. stupňa v tretej fáze liečby sa odporúča hormonálna antikoncepcia do 2-3 mesiacov, opakované kurzy fyzioterapie, imunokorektory. O otázke možnosti spontánneho otehotnenia sa rozhoduje po kontrolnom vyšetrení stavu vajíčkovodov. V prípadoch obnovenia priechodnosti vajíčkovodov - pacient je povolený sexuálneho života bez ochrany kontrolujú menštruačný cyklus počas 6-12 mesiacov pozorovania alebo stimulujú ovuláciu (v závislosti od veku pacientky, dĺžky predchádzajúcej neplodnosti). Ak nedôjde k spontánnemu otehotneniu do 6-12 mesiacov po chirurgickej liečbe alebo ak sa zistí porušenie priechodnosti vajíčkovodov už 2-3 mesiace po operácii, pacientom v tejto skupine sa odporúča použitie pomocných metód. na realizáciu ich generatívnej funkcie. reprodukčných technológií(VRT).

So 4. stupňom závažnosti procesu lepenia , najmä u starších pacientov s dlhodobou neplodnosťou, užívanie endoskopické metódy operácia na obnovenie generatívnej funkcie je neperspektívna. Táto skupina pacientov je indikovaná na použitie ART. Chirurgická intervencia v týchto prípadoch by mala byť zameraná na prípravu na program IVF. Vyvolanie mimoriadnej ovulácie, mimotelové oplodnenie vajíčok a prenos embryí do dutiny maternice je možný najskôr 3 mesiace po operácii.

Prevencia tubálnej peritoneálnej neplodnosti

Tubálna neplodnosť je spôsobená anatomickými a funkčnými poruchami vajcovodov, peritoneálno - adhezívnym procesom v oblasti panvy. Pre ich častú kombináciu u tých istých pacientok sa táto forma ženskej neplodnosti často označuje jedným pojmom - tubárno-peritoneálna infertilita (TPB). TPB predstavuje 20-30% všetkých prípadov ženskej neplodnosti.

* Formy tubárnej a tubárno-peritoneálnej neplodnosti

tubálna neplodnosť- vyskytuje sa pri absencii alebo nepriechodnosti vajíčkovodov alebo pri ich funkčnej patológii - porušenie kontraktilnej aktivity vajíčkovodov (diskoordinácia, hypo- a hypertonicita).
Etiológia: zápalové procesy pohlavných orgánov; chirurgické zákroky na orgánoch brušnej dutiny a malej panvy (myomektómia, resekcia vaječníkov, ligácia vajíčkovodov); popôrodné komplikácie(zápalové a traumatické); vonkajšia endometrióza; genitálne infekcie (chlamýdie, kvapavka, mykoplazma, trichomonas (herpetické, cytomegalovírusové atď.).

Najčastejšie je organická obštrukcia vajíčkovodov spôsobená sexuálne prenosnými infekciami. Urogenitálne chlamýdie spôsobujú zápalový proces v trubiciach a vedú k ich uzáveru, ktorý je sprevádzaný deštrukciou fimbrií a rozvojom hydrosalpinxu a zápalová odpoveď okolo rúrok vedie k zníženiu ich pohyblivosti, čo bráni normálnemu zachyteniu a napredovaniu vajíčka. Neisseria gonorrhoeae spôsobuje vývoj adhézneho procesu a vznik adhézií v panve. Mykoplazmy majú dočasnú schopnosť adsorbovať sa na bunky, prichytiť sa k hlavičke alebo strednej časti spermie a meniť jej pohyblivosť. Ureaplasma môže preniknúť do horné divízie reprodukčný systém s pomocou nosičov - spermií, spôsobujú zúženie alebo obliteráciu trubíc; tieto patogény sú pripojené k bunkám riasinkového epitelu, majú na ňom toxický účinok, narušenie postupu vajíčka do dutiny maternice; ureaplazmy tiež znižujú pohyblivosť spermií, inhibujú ich prenikanie do vajíčka. Vírusy spôsobujú oslabenie lokálnej imunity s aktiváciou interkurentnej infekcie.

Peritoneálna neplodnosť- ide o neplodnosť v dôsledku zrastov v oblasti maternicových príveskov. Frekvencia peritoneálnej neplodnosti je 40% všetkých prípadov ženskej neplodnosti. K peritoneálnej forme neplodnosti dochádza v dôsledku zápalových ochorení vnútorných pohlavných orgánov, chirurgických zákrokov a vonkajšej endometriózy.

Zároveň existujú morfologické zmeny rúrky: ohniská sklerózy ich stien, striedajúce sa s ohniskami difúznej lymfocytárnej infiltrácie; chronická vaskulitída, vyčerpanie svalové vlákna, redukcia kapilár, artérioskleróza, kŕčové žily venula; sú oslavované dystrofické zmeny nervové vlákna, deformácia lumen trubice s tvorbou mikrocyst, divertikuly, ukladanie vápenných solí v sliznici vajíčkovodov.

U pacientov s endometriózou sa spolu s patológiou oogenézy vo vaječníkoch a detekciou degeneratívnych oocytov vytvárajú nepriaznivé intraperitoneálne podmienky pre gaméty a embryo. Peritoneálna tekutina pri endometrióze obsahuje zvýšené množstvo T bunky produkujúce interferón-y a aktivované makrofágy, čo zabraňuje reprodukčné procesy. Pri endometrióze je zachytenie vajíčka vajíčkovodom hneď po ovulácii narušené a transport gamét a embrya cez vajíčkovod je narušený; je to kvôli zmenám funkčná činnosť skúmavky v dôsledku nadprodukcie prostaglandínu F2a endometrioidnými ložiskami. Neplodnosť s endometriózou môže byť primárna a sekundárna, ako pri anovulácii a insuficiencii. corpus luteum a v normálnom dvojfázovom cykle.

U pacientok s peritoneálnou endometriózou a neplodnosťou sa na endometriálnych epiteliálnych bunkách v neskorej sekrečnej fáze našli početné klky a riasinky. Zachovanie mikrovilózneho krytu odráža nedostatočnosť sekrečnej transformácie endometria v dôsledku nedostatočnosti luteálnej fázy pri tomto ochorení. Porušenie sekrečnej transformácie a s tým spojená deformácia mikroreliéfu endometriálnych epiteliálnych buniek pri endometrióze môže viesť k potratu alebo neplodnosti. Mikroklky a riasinky sú prekážkou úplnej nidácie oplodneného vajíčka v dutine maternice, čo vedie k ukončeniu tehotenstva v r. skoré dátumy.

Funkčná patológia vajcovodov nastáva, keď:

♦ psycho-emocionálna nestabilita;
♦ chronický stres;
♦ zmeny v syntéze pohlavných hormónov (najmä ich pomer), poruchy funkcie kôry nadobličiek a sympatiko-nadobličkového systému, hyperandrogenizmus;
♦ zníženie syntézy prostaglandínov;
♦ zvýšenie metabolizmu prostacyklínu a tromboxánu;
♦ zápalové procesy a operácie na panvových orgánoch.

ETIOLÓGIA A PATOGENÉZA NEPLODNOSTI TRUBKOVEJ A PERITONEÁLNEJ

Príčinou nepriechodnosti vajíčkovodov môžu byť tak ich funkčné poruchy, ako aj organické lézie. Funkčné poruchy vajcovodov zahŕňajú porušenie ich kontraktilnej aktivity (hypertonicita, hypotonicita, dyskoordinácia) bez zjavných anatomických a morfologických zmien.

Organické lézie vajíčkovodov majú vizuálne zistiteľné znaky a sú charakterizované obštrukciou na pozadí adhézií, torziou, ligáciou (s DHS), kompresiou patologickými formáciami atď.

Vedie k dysfunkcii vajíčkovodov:

• hormonálna nerovnováha (najmä na pozadí porušenia syntézy ženských pohlavných steroidov a hyperandrogenizmu rôzneho pôvodu);
• pretrvávajúce odchýlky v sympatoadrenálnom systéme vyvolané chronickým psychickým stresom v dôsledku neplodnosti;
• lokálna akumulácia biologicky účinných látok(prostaglandíny, tromboxán A2, IL atď.), ktoré sa intenzívne tvoria počas chronických zápalových procesov v maternici a príveskoch, vyvolaných pretrvávajúcou infekciou alebo endometriózou.

Príčiny organických lézií vajcovodov a peritoneálnej neplodnosti sú spravidla prenesené PID, chirurgické zákroky na maternici, príveskoch, črevách (vrátane apendektómie), invazívne diagnostické a liečebné procedúry(HSG, cymopertubácia, hydrotubácia, diagnostická kyretáž), zápalové a traumatické komplikácie po potrate a pôrode, ťažké formy endometrióza vonkajších genitálií.

DIAGNOSTIKA TRUBKOVEJ A PERITONEÁLNEJ NEPLODNOSTI

Pre diagnostiku TPB je v prvom rade dôležitá anamnéza: indikácia prenesených STI a chronických zápalových ochorení pohlavných orgánov, chirurgické zákroky na panvových orgánoch, znaky priebehu po potrate, popôrodné, pooperačné obdobia , prítomnosť syndrómu panvovej bolesti, algomenorea, zápalové urogenitálne ochorenia u partnera.

Podozrenie na TPB je možné aj u pacientok s endokrinnou neplodnosťou, ktorým sa do 1 roka po začatí adekvátne zvolenej hormonálnej terapie neobnoví prirodzená plodnosť. O gynekologické vyšetrenie TPB sa prejavuje známkami adhezívneho procesu: obmedzená pohyblivosť a zmena polohy maternice, skrátenie pošvových klenieb.

Na diagnostiku prítomnosti tubárno-peritoneálnej neplodnosti a jej príčin sa používa klinická a anamnestická metóda, identifikácia pôvodcu STI, hysterosalpingografia, laparoskopia a salpingoskopia.

Diagnostická laparoskopia je záverečnou fázou štúdií, ktoré konečne objasňujú prítomnosť/neprítomnosť TPB. Vykonáva sa v celkom určite s podozrením na TPB a endometriózu a bez ohľadu na výsledky HSG (ak bola takáto štúdia vykonaná). Pacientom s endokrinnou (anovulačnou) neplodnosťou sa po 6–12 mesiacoch hormonálnej terapie predpisuje aj diagnostická laparoskopia, ktorá zabezpečí obnovenie ovulácie, ale nevedie k prekonaniu neplodnosti. okrem toho diagnostická laparoskopia sa používajú aj u pacientov s predbežnou diagnózou nevysvetliteľnej neplodnosti, ktorej príčinu nie je možné podozrievať pri vstupnom ambulantnom vyšetrení.

LIEČBA TRUBKOVEJ A PERITONEÁLNEJ NEPLODNOSTI

Liečba tubárno-peritoneálnej neplodnosti sa vykonáva konzervatívne a chirurgicky.

*Konzervatívna liečba tubárno-peritoneálnej neplodnosti

1. Keď sa zistí STI, vykoná sa komplexná etiopatogenetická terapia zameraná na elimináciu patogénu, ktorý spôsobil zápalový proces panvových orgánov.

2. Imunoterapia (aplikácia), pretože pri chronických zápalových procesoch maternicových príveskov veľký význam majú imunologické poruchy.

3. Riešiaca terapia, vrátane celkového a lokálneho (tampóny, hydrotubácia) použitia biostimulancií, enzýmov (wobenzym, serta, lidáza, trypsín, ronidáza a pod.), glukokortikoidov.
Ako typ lokálnej terapie sa používa hydrotubácia s enzýmami, antibakteriálne látky hydrokortizón. bohužiaľ, klinické skúsenosti preukázali jednak nedostatočnú účinnosť tejto metódy liečby tubárnej neplodnosti, jednak častý výskyt komplikácie (exacerbácia zápalových procesov, hydrosalpinxy, narušenie štruktúry a funkcie buniek endosalpinxu, zníženie schopnosti trubice peristaltického pohybu vajíčka).

4. Fyzioterapia pri tubárno-peritoneálnej neplodnosti.

1. Medicinálna elektroforéza s použitím I, Mg, Ca solí, enzýmových prípravkov a biogénne stimulanty, denne, č.10-15.

2. Ultrafonoforéza panvových orgánov. Ako kontaktné médium sa používa lidáza, hyaluronidáza, terrilitín, 2-10% prípravky. olejový roztok vitamín E, ichtyol, indometacín, naftalan, heparoid, heparín, troxevazínová masť, 1% jodid draselný na glyceríne. ovplyvniť nižšie divízie brucho, denne, č.15.

V prítomnosti vaginálnej elektródy pôsobia cez zadné alebo bočné klenby v závislosti od prevládajúcej lokalizácie adhezívneho procesu.

3. Elektrická stimulácia maternice a príveskov - vaginálna elektróda (katóda) sa vloží v zrkadlách do zadný fornix vagína, druhá (anóda) - s plochou 150 cm2 je umiestnená na krížovej kosti. Používajú sa obdĺžnikové monopolárne impulzy, frekvencia 12,5 Hz počas 5-6 minút, denne č. 10-12, počnúc 5-7 dňami MC.

4. EHF terapia tubárno-peritoneálnej neplodnosti sa začína po 1 mesiaci. po chirurgickej liečbe, od 5-7 dňa MC. 3-krát denne s 2-hodinovými prestávkami, 30 procedúr na kurz. To zlepšuje hemodynamiku v cievny bazén malá panva.

5. Gynekologické zavlažovanie- použiť sírovodík, arzén, radón alebo dusík, kremičitý, mierne mineralizovaný minerálka; Ґ = 37-38 °С, 10-15 minút, každý druhý deň, č. 12.

6. Gynekologická masáž používajte denne, č. 20-40 (príloha 5).

7. Aplikácie bahna na "spúšťacej" zóne, t° = 38-40 °С; pošvové bahenné tampóny (39-42 °C), 30-40 min, každý druhý deň alebo 2 dni po sebe s prestávkou na 3. deň, č.10-15.

8. Abdominálno-vaginálna vibračná masáž - zlepšuje látkovú výmenu v tkanivách, zvyšuje priepustnosť bunkových membrán a zlepšuje difúzne procesy, čo zlepšuje prietok krvi a lymfatickú drenáž, trofizmus tkaniva, zabraňuje vzniku adhéznych procesov a vedie k prasknutiu predtým vytvorených zrastov. Procedúry sa vykonávajú denne v priebehu 10-12 procedúr.

Chirurgická liečba tubárno-peritoneálnej neplodnosti

Metódy chirurgickej liečby tubárno-peritoneálnej neplodnosti sú účinnejšie ako konzervatívna terapia a zahŕňajú: laparoskopiu, mikrochirurgické operácie a selektívnu salpingografiu s transkatétrovou rekanalizáciou vajíčkovodov.

Laparoskopia má výhodu oproti iným metódam chirurgickej liečby neplodnosti, pretože umožňuje nielen diagnostikovať skutočnosť a príčinu nepriechodnosti vajíčkovodov (vyšetrením a vykonaním chromosalpingoskopie), ale aj okamžite vykonať rýchle zotavenie ich priechodnosť (salpingolýza, salpingostómia a pod.).

Pri liečbe TPB sa používa ako operatívna laparoskopia (doplnená v pooperačné obdobie regeneračná terapia a stimulanty ovulácie) a IVF.

Laparoskopická rekonštrukčná plastická chirurgia má za cieľ obnoviť anatomickú priechodnosť vajíčkovodov, možno ich predpísať pacientom s TPB, ktorí nemajú žiadne kontraindikácie chirurgická liečba. IVF sa používa buď pri pôvodne preukázanej zbytočnosti vykonania akejkoľvek rekonštrukčnej plastickej chirurgie (u pacientov bez vajíčkovodov alebo s hlbokou anatomické zmeny), alebo po zistení neefektívnosti prekonania TBI pomocou endochirurgie.

Podľa charakteru odhalených patologických zmien pri laparoskopickej rekonštrukčnej plastickej chirurgii sa vajíčkovody uvoľnia z adhézií stláčaním (salpingolýza), obnoví sa vstup do lievika vajíčkovodu (fimbrioplastika), prípadne sa vytvorí nový otvor. v zarastenom ampulárnom úseku trubice (salpingostómia). Pri peritoneálnej neplodnosti sú zrasty oddelené a koagulované. Paralelne s laparoskopiou sa eliminuje zistiteľná sprievodná chirurgická patológia (endometrioidné heterotopie, subserózne a intramurálne myómy, formácie retencie vaječníkov).

Mikrochirurgické operácie:

1. Fimbryolýza - uvoľnenie fimbrií trubice zo zrastov.
2. Salpingolýza - oddelenie adhézií okolo rúr, eliminácia zalomení, zakrivenia.
3. Salpingostomatoplastika - vytvorenie nového otvoru v trubici s utesneným ampulárnym koncom.
4. Salpingosalpingoanastomóza - resekcia časti trubice, po ktorej nasleduje spojenie end-to-end.
5. Transplantácia trubice do maternice s obštrukciou v intersticiálnom úseku.

Kontraindikácie chirurgickej liečby TPB na obnovenie prirodzenej plodnosti:

• vek nad 35 rokov, trvanie neplodnosti nad 10 rokov;
• akútne a subakútne zápalové ochorenia;
• endometrióza III-IV stupeň podľa AFS klasifikácie;
• adhezívny proces v malej panve III-IV stupeň podľa Hulkovej klasifikácie;
• predtým prenesená rekonštrukčná plastická chirurgia na vajíčkovodoch;
• tuberkulóza vnútorných pohlavných orgánov.

*Kontraindikácie pre mikrochirurgické operácie:

1. Absolútne:
krvácanie z genitálneho traktu;
aktívny zápalový proces;
nedávne operácie na genitáliách;
genitálna tuberkulóza.

2. Príbuzný:
vek pacienta je starší ako 35 rokov;
trvanie tubárnej neplodnosti dlhšie ako 5 rokov;
časté exacerbácie zápalových procesov maternicových príveskov a akútny zápalový proces prenesený počas predchádzajúceho roka;
prítomnosť veľkých hydrosalpinxov;
výrazný adhezívny proces v malej panve;
malformácie maternice;
vnútromaternicové novotvary.

Pokiaľ ide o vhodnosť použitia operácie salpingostómie v prítomnosti hydrosalpinxu, neexistuje jediný uhol pohľadu. Existuje názor, že rekonštrukcia trubice s hydrosalpinx má zmysel len vtedy, keď to malé veľkosti(menej ako 25 mm), absencia výrazných adhézií v oblasti príveskov a v prítomnosti fimbrií.

S poškodením vajíčkovodov v isthmických a intersticiálnych úsekoch, ako aj s absolútnymi tubálna neplodnosť(pri absencii vajíčkovodov, tuberkulóznych lézií vnútorných pohlavných orgánov) sa odporúča IVF. V pooperačnom období na zlepšenie účinnosti endoskopické operácie obnovujúce fyzioterapeutické postupy možno použiť na aktiváciu miestnych a všeobecných metabolické procesy, normalizácia mikrocirkulácie, prevencia tvorby pooperačných adhézií (elektroforéza zinku a medi, pulzný ultrazvuk, supratonálne frekvenčné prúdy). Dĺžka fyzioterapeutickej liečby je 1 mesiac. Počas obdobia fyzioterapie a do 1-2 mesiacov po jej ukončení je povinná antikoncepcia. Následne, pri absencii tehotenstva v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov, je vhodné prejsť na liečbu s použitím induktorov ovulácie, predpísaných v 4-6 cykloch. Celkové trvanie liečby TPB chirurgickými a konzervatívnymi metódami by nemalo presiahnuť 2 roky, po ktorých pri pretrvávaní neplodnosti sa pacientom odporúča odoslanie na IVF.

*Nedostatočná efektivita mikrochirurgických operácií na vajíčkovodoch je spojená s častým vznikom zrastov v pooperačnom období, čo vedie k obnoveniu tubárnej obštrukcie.

Selektívna salpingografia s transkatétrovou rekanalizáciou pre obštrukčné lézie proximálnych vajíčkovodov sa používa zriedkavo kvôli vysoká frekvencia komplikácie (perforácia trubice pri manipulácii s vodičom, infekčné komplikácie, mimomaternicové tehotenstvo v ampulárnych úsekoch trubíc).

Prevencia TPB

Prevencia TBC je prevencia a účinnú liečbu zápalové ochorenia pohlavných orgánov, racionálne vedenie pôrodu a popôrodné obdobie, vykonávanie rehabilitačné aktivity v skorých štádiách po gynekologických operáciách.

Takzvaný tubálny faktor je jednou z najčastejších príčin ženskej neplodnosti. Tvorí 25-30% celkový počet prípady neplodnosti.

Špecialisti našej kliniky tento problém u našich pacientov opakovane riešili.

Hnojenie v vivo sa vyskytuje presne vo vajcovodoch, takže porušenie ich priechodnosti spravidla spôsobuje neplodnosť. V lúmene vajcovodov, medzi orgánmi malej panvy a čriev, sa tvoria zrasty (tzv. jazvy), tekutina (tzv. hydrosalpinx), ktoré bránia postupu zrelého vajíčka a/alebo embrya . Inými slovami, keď sú trubice zablokované, spermie sa nemôžu stretnúť a spojiť sa s vajíčkom.

Pri čiastočnej obštrukcii, keď lúmen v potrubí nie je úplne upchatý alebo je jedno z potrubí priechodné, existuje možnosť tehotenstva. Šanca na otehotnenie s takouto patológiou je však znížená a riziko je pomerne vysoké. V takýchto prípadoch lekári ponúkajú chirurgickú liečbu na obnovenie priechodnosti vajíčkovodov. Na zvýšenie možnosti želaného tehotenstva sa predpisujú lieky.

Zmena priechodnosti vajíčkovodov a vývoj adhezívneho procesu v panve je spôsobený viacerými príčinami. Pokúsme sa zistiť, prečo neplodnosť vznikla a ako by sa mala liečiť.

Príčiny tubárnej neplodnosti

Vývoj obštrukcie vajcovodov je zvyčajne spôsobený zápalové procesy(počítajúc do toho, infekčného pôvodu). Môžu sa nazývať:

• potraty a chirurgické zákroky v panvových orgánoch, črevách;
• zápalové ochorenie čriev a horných orgánov dýchacieho traktu. Existuje napríklad názor, že prítomnosť chronická tonzilitída je silným faktorom pri vzniku chronickej salpingo-ooforitídy, t.j. zápal prídavkov maternice;
• (najmä veľké veľkosti v kombinácii s endometriózou).

Viacerí odborníci sa prikláňajú k názoru, že určitý vplyv môžu mať aj poruchy metabolizmu.

Diagnóza tubárnej neplodnosti

Predpokladá sa, že absencia tehotenstva s pravidelnou sexuálnou aktivitou bez použitia antikoncepcie po dobu jedného roka (nad 35 rokov - šesť mesiacov) je dôvodom na to, aby ste sa obrátili: pomôže nájsť príčinu. Mal by byť vyšetrený aj muž, pretože. je na druhom mieste po tubárnej neplodnosti v štruktúre. Ak lekár predpokladá, že vajcovody sú upchaté, vykoná ďalší výskum na objasnenie diagnózy.

Najúčinnejšie metódy na vyšetrenie vajíčkovodov sú:

* hysterosalpingografia – vyšetrenie vajíčkovodov, pri ktorom sa používa kontrastná látka a rtg.

* - operačný spôsob vyšetrenia. Umožňuje vám posúdiť stav nielen vajíčkovodov, ale aj orgánov susediacich s nimi a okamžite odstrániť zistené porušenia.

* echohysterosalpingografia – vyšetrenie vajíčkovodov, pri ktorom sa využíva a fyziologický roztok na zavedenie do dutiny maternice. Táto metóda je menej účinná, ale je tiež aktívne používaná.

Liečba tubárnej neplodnosti

Medzi moderné metódy Liečba tohto typu odborníkov na neplodnosť rozlišuje dve hlavné: konzervatívne a chirurgické.

Komu konzervatívne metódy zahŕňajú:

• protizápalová terapia
• fyzioterapia,
• hydrotubácia (pod tlakom sa do dutiny maternice zavádzajú do tekutá forma lieky),
• pertubácia (vajcovody sú „prefukované“ prúdmi vzduchu).

Dnes konzervatívna liečba nie je veľmi populárny, pretože jeho účinnosť je nízka.

Za najúčinnejší sa považuje diagnostická a operačná laparoskopia. Pri tejto operácii sa oddelia zrasty a vykoná sa plastická operácia vajíčkovodov (s ďalšou obnovou ich priechodnosti).