Intervenčná MR tomografia s kompenzáciou pohybu. Intervenčná rádiologická chirurgia bez skalpelu (intervenčná medicína)

B.I. Dolgušin

Ruské centrum pre výskum rakoviny. N.N. Blokhin RAMS, Moskva

Zhrnutie. História vývoja intervenčnej rádiológie, navádzacích a kontrolných systémov, základné intervenčné rádiologické postupy v onkológii.

Kľúčové slová: onkológia, intervenčná rádiológia.

História vývoja intervenčnej rádiológie

Túžba rádiológov rozšíriť svoje čisto diagnostické možnosti na terapeutické na jednej strane a túžba chirurgov dosiahnuť chirurgické výsledky rýchlejšie, menej traumaticky a bez použitia celkovej anestézie na strane druhej viedli k zrodu tzv. špecializácia „intervenčná rádiológia“.

Termín „intervenčná rádiológia“ prvýkrát zaviedol Alexander Margulis v roku 1967, keď odstraňoval kamene z drenáže žlče v tvare T pomocou fluoroskopie ako kontroly (Margulis A.R., Newton T.N., Najarian J.S., 1965; Margulis A.R., 1967). Za priekopníkov intervenčnej rádiológie však treba považovať Charlesa Dottera a Melvina Judkinsa, ktorí už v roku 1964 opísali skutočný intervenčný postup – rozšírenie tepny so stenotickým aterosklerotickým plátom katétrom (Dotter C.T., Judkins M.P., 1964).

Je potrebné uznať, že existujúci ruský analóg termínu "intervenčná rádiológia" - "röntgenová chirurgia" nespĺňa dnešné požiadavky, pretože na kontrolu intervenčných postupov sa používa ultrazvuk aj magnetická rezonancia. Preto používame termín „intervenčná rádiológia“ (IR), ktorý sa historicky vyvinul vo svetovej literatúre.

IR je rýchlo rastúca špecializácia, najmä v onkológii. Rozširuje možnosti konvenčných diagnostických metód o aktívnu realizáciu terapeutických postupov pod kontrolou jedného z typov introskopie. Koncept sa stal klinickou realitou od začiatku 70. rokov, kedy S. Baum a M. Nusbaum referovali o angiografickej metóde diagnostiky a liečby gastrointestinálneho krvácania (Baum S., Nusbaum M., 1971) a H.J. Burhenne opísal účinnú metódu perkutánneho katétra na odstránenie žlčových kameňov (Burhenne H.J., 1973). Nasledujúce dôležité míľniky vo vývoji IR zahŕňali:

Použitie ultrazvuku a CT na kontrolu biopsie aspiračnej ihly a drenáže útvarov obsahujúcich tekutinu;

Rozšírenie cievnych striktúr pomocou balónikových katétrov (angioplastika);

Metódy cievnej embolizácie a emboloterapie;

Technológie perkutánnej punkcie na manipuláciu žlčových a močových ciest.

V poslednej dobe sa v klinickej onkológii široko používa obnova lúmenu rôznych tubulárnych štruktúr pomocou špeciálnych zariadení (protetiky), ako aj vytváranie umelých anastomóz (anastomóz) medzi orgánmi (na odvod fyziologických a patologických tekutín). .

Jednu z vedúcich úloh vo vývoji IR zohral technologický pokrok, ktorý vytvoril podnet pre vznik rádiologických intervencií, vrátane röntgenovej televízie, angiografickej techniky podľa Seldingerovej metódy, ultrazvuku, CT a špeciálnych medicínskych prístrojov ako napr. diaľkovo ovládaný katéter, balónikový katéter, super klzký vodiaci drôt, sieťový stent a tenké ihly CHIBA s vnútorným lúmenom 0,5 mm a vonkajším priemerom 0,7 mm.

Odklon od veľkých chirurgických zákrokov a celkovej anestézie k intervenčným rádiologickým zákrokom je podporený znížením počtu komplikácií, pobytov v nemocnici a nákladov na liečbu. V porovnaní s veľkou operáciou majú minimálne invazívne intervenčné rádiologické operácie ďalšiu výhodu v tom, že sú ľahko reprodukovateľné bez veľkého dodatočného rizika.

Často sú intervenčné rádiologické techniky vhodnejšie ako plnohodnotná chirurgická intervencia u somaticky zaťažených a oslabených pacientov s rakovinou z dôvodu vysoké riziko alebo neschopnosť vykonať celkovú anestéziu.

Tieto postupy je možné využiť aj na stabilizáciu pacientov a zlepšenie metabolických a funkčných parametrov pred nadchádzajúcou radikálnou operáciou. Preto má IR nepopierateľnú atraktivitu ako nezávislá metóda liečby aj ako príležitosť na rozšírenie terapeutických možností u predtým nevyliečiteľných pacientov.

Pri formovaní odboru intervenčné prístupy využívali zástupcovia rôznych oblastí rádiológie, ale najmä špecialisti so skúsenosťami v angiografii a interpretácii neurorádiológie, ako aj špecialisti na CT a ultrazvuk. Napriek tomu je IR stále novou oblasťou a existujúce možnosti metód a terminologické definície sa musia, samozrejme, zlepšiť.

V onkologickej praxi sa v súčasnosti používajú rôzne IR intervencie, ktoré možno podmienečne rozdeliť do nasledujúcich skupín:

A. Techniky punkcie:

Biopsia (aspirácia, kliešte);

drenáž patologických akumulácií tekutín a fyziologických tekutín (pruhy, hematómy, abscesy, intraduktálny hypertlak žlče, urostáza, hydroperikard atď.);

ertebroplastika (spevnenie tiel stavcov špeciálnym cementom v prípade ich poškodenia lytického nádoru);

Rádiotermálna ablácia (presná tepelná deštrukcia nádorového novotvaru pomocou špeciálnej elektródy zavedenej do nádoru punkčnou metódou pod radiačnou kontrolou);

Neurolýza (zbavenie sa chronickej bolesti pomocou špeciálneho bodového účinku na nervové plexy);

Gastrostómia, laparo- a torakocentéza punkčnou metódou.

B. Metódy zamerané na obnovenie priechodnosti dutých orgánov a tubulárnych anatomických štruktúr:

rozšírenie lúmenu (dilatácia striktúr tráviaceho, dýchacieho, žlčového a močového traktu);

napínanie tubulárnych štruktúr (žlčovody, priedušnica, močovody, tráviaca trubica);

instomosing (stláčanie pomocou špeciálnych magnetických prvkov a punkčných anastomóz).

B. Intravaskulárne intervencie:

Embolizácia alebo emboloterapia nádorov (ischemický alebo chemický účinok na nádorové tkanivo s cieľom zastaviť jeho rast alebo deštrukciu);

predbežná inštalácia cava filtrov na prevenciu pľúcnej embólie počas a po veľkých operáciách u pacientov s ťažkou rakovinou;

Extrakcia cudzích telies z ciev (odtrhnuté IR katétre, vodiče atď.);

Temostáza, alebo prevencia krvácania (transkatétrová embolizácia krvácajúcich ciev a cievnych fistúl rozkladajúcich sa nádorov, pooperačné krvácanie, krvácanie sťažujúce IR manipulácie, alebo to isté, vykonávané preventívne ako prevencia pred očakávaným masívnym krvácaním).

D. oklúzia patologických anastomóz:

Uzavretie patologických anastomóz IR-inštaláciou špeciálnych stent-oklúderov.

Perspektívy tohto smerovania v onkológii dokazuje skutočnosť, že množstvo výkonov vykonaných v GU RONC pomenované po. N.N. Blokhin RAMS IR-procedúry sa zdvojnásobujú každé 3-4 roky, a to tak zvýšením počtu už zvládnutých techník, ako aj zavedením nových.

Navádzacie a riadiace systémy

IR výkony sa vykonávajú pod fluoroskopickým, ultrazvukovým alebo CT vedením alebo kombináciou týchto metód. Zvyčajne sa zvolí technika, ktorá lepšie vizualizuje patologický proces a prístup k nemu. V prípadoch, keď sú rádiologické metódy z hľadiska informačného obsahu rovnocenné, volí sa buď tá, ktorá je jednoduchšia a lacnejšia, alebo tá, v ktorej je lepší intervenčný rádiológ.

Fluoroskopia

Na drenáž žlčových ciest, nefrostómiu, biopsiu nádoru, aspiráciu cysty alebo drenáž abscesu sa uprednostňuje fluoroskopický oblúkový drôt alebo dvojprojekčná jednotka, ale na tieto postupy môže stačiť bežný röntgenový diagnostický prístroj s jednou projekciou.

Ultrazvuk a CT

Ultrazvuková kontrola punkcie je rýchlejšia, lacnejšia a dostupnejšia núdzový a flexibilnejšie ako RCT. Na rozdiel od ultrazvuku však možnosti CT umožňujú vizualizáciu ihly v pľúcnom tkanive aj medzi kostnými štruktúrami. Vysoká citlivosť ultrazvuku pri detekcii tekutiny z neho robí metódu voľby na kontrolu punkcie a aspirácie cýst a abscesov. Nedávne technologické pokroky v ultrazvuku a CT zvýšili rýchlosť a kvalitu získavania obrazu a tým zvýšili presnosť polohovania ihly. Dopplerov efekt umožňuje ultrazvukovou metódou odlíšiť patologické kvapalné formácie v cievach od krvi s veľkou presnosťou, čo umožňuje vyhnúť sa závažným komplikáciám. najnovšej generácie skenery vybavené špirálou, širokým portálom a možnosťou niekoľkých „plátkov“ na otočenie trubice, poskytujú intervenčnému rádiológovi ďalšie možnosti, až po CT fluoroskopiu v reálnom čase.

Kombinácia fluoroskopie, ultrazvuku a CT

Prítomnosť všetkých týchto typov radiačnej kontroly na klinike umožňuje ich rôzne kombinovanie, čo na jednej strane zvyšuje presnosť vedenia pri punkcii a na druhej strane umožňuje kontrolovať inštrumentálne manipulácie v rámci patologický proces.

V praxi to vyzerá takto: punkcia patologického ložiska obsahujúceho tekutinu (absces, cysta, hematóm atď.) sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku alebo CT a inštalácia drénu a položenie jeho pracovnej časti do dutiny sa vykonáva pod kontrolou fluoroskopie. V tejto súvislosti už niektorí významní výrobcovia diagnostických zariadení začali vyrábať prístroje, ktoré kombinujú rôzne typy zobrazovania (ultrazvuk + skiaskopia, CT + skiaskopia).

Anestézia

Úľava od bolesti je zníženie bolesti pri zachovaní vedomia. Pre úspešné vykonanie intervenčných rádiologických postupov je nevyhnutná adekvátna anestézia. V prvom rade sa rádiológ dohodne na vykonaní samotného výkonu a type anestézie s lekárom, ktorý pacienta odoslal, a so samotným pacientom. Mnohí starší pacienti sú zaťažení somaticky. Väčšina IR zákrokov sa vykonáva v niekoľkých krokoch a pacient musí byť pripravený na návrat do ordinácie na ďalšie manipulácie, ktoré sú nevyhnutné pre úspech finálnej liečby. Správne plánovanie a znalosť dostupných anestetík a ich potenciálnych nebezpečenstiev môže minimalizovať nepohodlie pacienta a uľahčiť lekárovi vykonanie zákroku.

Dôležitou súčasťou postupu IR je premedikácia. Primárnym cieľom premedikácie je upokojiť pacienta. Rádiológ potrebuje pokojného, ​​adekvátneho pacienta, ktorý je schopný spolupracovať, až po zadržanie dychu a otočenie sa na stôl. Druhým cieľom je zmierniť bolesť. To zahŕňa bolesť, ktorá priamo súvisí so samotnou chorobou a ktorá sa môže vyskytnúť počas procedúry.

Premedikáciu a anestéziu liekmi používame na:

1) zníženie už existujúcej bolesti zo samotnej choroby a dosiahnutie predoperačnej sedácie;

2) udržiavanie požadovanej hladiny lieku v krvi na začiatku potenciálne bolestivý postup dodatočné podávanie liekov (ak je to potrebné).

Najzávažnejším nežiaducim účinkom liekov je útlm dýchania, ktorého závažnosť závisí od dávky. V štandardných situáciách ide o zriedkavú komplikáciu, s výnimkou starších alebo ťažko oslabených pacientov, u ktorých je potrebné znížiť dávku narkotických analgetík. Útlm dýchania a všetky ostatné účinky lieku možno úplne zvrátiť naloxónom. Malo by sa pamätať na to, že lieky stimulujú kŕče hladkého svalstva a môžu viesť ku kŕčom Vaterskej papily a zvýšenému tlaku v žlčových cestách.

V poslednej dobe sa pri IR výkonoch, najmä v močovom trakte, dobre osvedčila durálna anestézia.

Ambulantné IR postupy sú zvyčajne krátke a bezbolestné, takže premedikácia je potrebná len zriedka. U ambulantných pacientov sa IR výkony vykonávajú nalačno a v prítomnosti zodpovednej dospelej osoby. Väčšina ambulantných výkonov sa robí v prvej polovici dňa pre možnosť poprocedurálnej kontroly (1-3 hodiny) u pacienta na intervenčnej izbe.

Všetci pacienti navyše podstupujú lokálnu anestéziu prokaínom (0,25-0,5 %). Dávky lieku sa výrazne líšia od 5 do 10 ml pri diagnostickej punkcii po 50 až 100 ml pri nefrostómii. V prípade intolerancie na prokaín je možné ho nahradiť lidokaínom.

Radiačne riadená biopsia

Liečba onkologických pacientov je dnes nemysliteľná bez predchádzajúceho morfologického potvrdenia nádorového procesu. Je ich veľa rôznymi spôsobmi získanie materiálu: stery, cytologické štúdium fyziologických a patologických tekutín, operačná sála, endoskopické a punkčné. Posledná uvedená metóda sa týka IR procedúr, pretože väčšina punkcií sa vykonáva pod radiačnou kontrolou. Patrí sem aj kliešťová a kefová biopsia nádorov žlčových a močových ciest pod kontrolou skiaskopie (obr. 1). Diagnostická účinnosť biopsie je asi 80-90%.

Odvod patologických a fyziologických tekutín

Pooperačné abscesy

Hnisavo-septické komplikácie sú pomerne bežným typom komplikácií chirurgickej liečby pacientov s torakoabdominálnou onkológiou. Pooperačná mortalita pri chirurgickej liečbe jednotlivých abscesov pečene podľa D.P. Chukhrienko a Ya.S. Bereznitsky, je 29% as násobkom - 98%.

V posledných rokoch na GU RONTS im. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied sa liečba pooperačných hnisavých komplikácií s tvorbou abscesov vyskytuje v prevažnej väčšine prípadov pomocou punkčných perkutánnych intervenčných techník. Rádiologicky kontrolovaná drenáž abscesu je bežný, bezpečný a účinný postup, často alternatíva k chirurgickému zákroku. Táto metóda spôsobila revolúciu v tradičnom prístupe k liečbe abscesov. Indikácie pre perkutánnu drenáž - prítomnosť pooperačných abscesov brušnej a hrudnej dutiny. Jednokomorové abscesy sa ľahšie odvodňujú, viacdutinové abscesy sa najlepšie liečia viacerými katétrami.

Pri klinickom podozrení na absces sa jeho identifikácia a lokálna lokalizácia zvyčajne vykonáva pomocou ultrazvuku a CT. Potom sa pod kontrolou týchto metód prepichne abscesová dutina a pri potvrdení hnisavého obsahu sa inštalujú terapeutické drény už pod kontrolou fluoroskopie (obr. 2 A-B).

Hľadanie a punkcia abscesu sa prednostne vykonáva pod vedením CT, pretože táto metóda je najlepším spôsobom, ako vizualizovať slučku čreva a vyhnúť sa jej poškodeniu. Je ťažké zvoliť trajektóriu prístupu pod CT abscesmi umiestnenými pod kupolou bránice. V týchto prípadoch je efektívnejšie použiť na výber optimálneho uhla ultrazvukové navádzanie. Značné ťažkosti vznikajú aj pri približovaní sa k abscesom v blízkosti zadnej steny panvy. Abscesy môžu byť komplikované a komunikovať s črevným lumenom, ale oni správna liečba zvyčajne zatvorené. Postup pri vykonávaní drenáže a výber katétrov vo veľkej miere závisí od skúseností a požiadaviek lekára.

Po vypustení sa zvyčajne vykoná jemné odsatie obsahu pod nízkym tlakom a prepláchnutie fyziologickým roztokom. V prípade dlhotrvajúcej drenáže je vhodné „položiť“ katéter do dutiny abscesu pod kontrolou fluoroskopie. Pomocou rovnakej metódy je vhodné kontrolovať účinnosť drenáže a vykonávať rôzne terapeutické opatrenia. Možnosť odstránenia katétra je určená na základe tradičných chirurgických a rádiografických princípov:

Absencia klinických a laboratórnych prejavov abscesu;

Nedostatok vypúšťania cez drenáž a čistú vodu na umývanie;

Žiadna viditeľná abscesová dutina na ultrazvuku alebo CT a skiaskopii.

Liečba abscesov nekomplikovaných fistulami perkutánnym katétrom zvyčajne trvá 3 až 16 dní, v priemere týždeň. Súčasne dochádza k normalizácii teploty a zlepšeniu celkového stavu pacienta už v prvý deň po drenáži. Na liečbu komplikovaných abscesov je niekedy potrebné až 4-12 týždňov. S komplikáciami zo samotnej drenáže sme sa stretli v 12,2 % a letalitou - 1,1 %. Zároveň bol priemerný pobyt v nemocnici 16 dní oproti 28 dňom pri tradičnej chirurgickej liečbe (Pankratenko O.A., 2006).

Metóda perkutánnej drenáže abdominálnych abscesov u pacientov s rakovinou pod kontrolou metód rádiodiagnostika má nesporné výhody oproti tradičnej chirurgickej liečbe. Dnes sú na liečbu IR dostupné takmer všetky hnisavé dutiny, ktoré vznikli ako komplikácia po torakoabdominálnych operáciách a máme skúsenosti s manažovaním viac ako 600 takýchto pacientov. Na základe dostupných skúseností možno tvrdiť, že 80 – 90 % abscesov u onkologických pacientov možno úspešne drénovať perkutánne pod radiačnou kontrolou bez tradičnej chirurgie a anestézie.

Cysty, pruhy, hematómy

Po zložitých operáciách môžu mať onkologickí pacienti pruhy krvi, žlče, moču, lymfy alebo encystované nahromadenie sekrétov z pankreasu alebo žlčových ciest. Pri výraznom pooperačnom porušení anatómie môže byť pre chirurga mimoriadne ťažké nájsť zdroj (s výnimkou cievy) a konať podľa neho. U mnohých onkologických pacientov, najmä u pacientov so systémovými ochoreniami, sa môže v perikardiálnej dutine počas liečby nahromadiť veľké množstvo tekutiny, čo si vyžaduje jej odstránenie, najmä ak hrozí rozvoj srdcovej tamponády a následné podávanie liekov (Obr. 3A, B).

Liečba takýchto komplikácií je v kompetencii intervenčných rádiológov. Najjednoduchší spôsob, ako vykonať ultrazvukom riadenú drenáž, je urobiť punkciu pod xiphoidným procesom, ale túto manipuláciu je možné ľahko vykonať aj pod fluoroskopickým vedením. Technika a radiačná kontrola v priebehu manipulácií sú rovnaké ako v prípade drenáže abscesov. Tieto postupy nevyžadujú celkovú anestéziu, pacienti ich dobre znášajú a sú ľahko opakovateľné.

žlčových ciest

Chirurgická liečba onkologických pacientov s nádormi biliopankreatoduodenálnej zóny vo výške žltačky je sprevádzaná vysokou (20-40%) pooperačnou mortalitou (Dolgushin B.I., Patyutko Yu.I., Nechipay A.M., Kukushkin A.V., 2005). Preto v súčasnosti v GU RONTS pomenované po. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied, všetci pacienti s obštrukčnou žltačkou podstupujú perkutánnu transhepatálnu drenáž žlčových ciest, po ktorej nasleduje dekompresia a obnovenie prirodzeného toku žlče pomocou katétra. Máme skúsenosti s úspešnou intervenčnou liečbou viac ako 1200 takýchto pacientov.

Perkutánny transhepatálny endobiliárny prístup s možnosťou manipulácie vo vývodoch pod kontrolou skiaskopie vytvoril predpoklady pre zásadne nový prístup k diagnostike a liečbe nádorov biliopankreatoduodenálnej oblasti (pečeň, intra- a extrahepatálne žlčové cesty, pankreas, papila resp. Vater, dvanástnik 12):

1. Možnosť riadenej dekompresie obštrukčnej žltačky (obr. 4A).

2. Presné určenie lokalizácie a rozsahu striktúry tumoru, odber biopsie v optimálnej lokalizácii (viď obr. 1).

3. Bougienage a obnovenie prirodzeného toku žlče do dvanástnika (obr. 4B).

4. Možnosť presného polohovania a intraduktálnej radiačnej terapie (obr. 5A, B).

5. Protetické kanáliky (obr. 6A, B).

6. Pooperačné monitorovanie a prevencia insuficiencie enterobiliárnych anastomóz (obr. 7A, B).

7. Uloženie magnetických choledochoduodenoanastomóz (obr. 8A, E).

8. Zlepšenie kvality života pacienta v prípade nemožnosti špeciálnej protinádorovej liečby.

Zásahy na obličkách a močových cestách

Osobitný problém IR predstavujú pacienti s mechanickým poškodením odtoku moču pozdĺž horných močových ciest. Ide o pacientov s upchatím močovodov, nádormi močového mechúra, maternice, vaječníkov, čriev a neorgánovými malígnymi novotvarmi. Ďalšou kategóriou pacientov s poruchou pasáže moču sú pacienti s komplikáciami protinádorovej liečby. Ide predovšetkým o komplikácie radiačnej terapie, menej často - intraoperačné komplikácie a ešte menej často - cikatrické zmeny v mieste nádoru po účinnej medikamentóznej liečbe. Všetci títo pacienti nutne potrebujú odklon moču. V posledných rokoch na GU RONTS im. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied pre takýchto pacientov sa odklon moču vykonáva metódou intervenčnej rádiologickej punkcie, perkutánne, pod röntgenovou alebo ultrazvukovou kontrolou (obr. 9A).

Prítomnosť nefrostómie umožňuje vykonávať diagnostické a terapeutické výkony na horných močových cestách, kontrolu, korekciu polohy a náhradu nefrostómie, biopsiu, balonizáciu striktúr, inštaláciu JJ stentu (obr. 9B, C) a stenty z kovovej siete na zabezpečenie prirodzeného močenia. Máme skúsenosti z viac ako 1300 takýchto operácií (Dolgushin B.I., Trofimov I.A., 2005).

Embolizácia a emboloterapia

Embolizácia ciev za účelom ischemických a liekových účinkov na nádorové tkanivo

Hľadám účinnú liečbu inoperabilných nádorových procesov navrhli intervenční rádiológovia využiť technické možnosti selektívnej katetrizácie arteriálnych ciev, ktoré vyživujú nádor, na cielené podávanie protirakovinových liekov a embólií na ischémiu nádorov. Z toho vznikli 3 smery naraz:

Intraarteriálna regionálna chemoterapia;

Ischemická embolizácia arteriálnych ciev vyživujúcich nádor;

Chemoembolizácia, ktorá využíva dočasné spomalenie prietoku krvi v vaskulatúra s pomocou olejových alebo mikrosférických embólií na predĺžený účinok na nádor protirakovinových liekov, ktoré obsahujú.

Indikácie pre chemoembolizáciu pečene:

1) malígne inoperabilné nádory pečene (bilobárna lézia);

2) zníženie úrovne vaskularizácie a zníženie veľkosti nádoru v zmysle kombinovanej liečby pred resekciou pečene;

3) vysoká úroveň vaskularizácie malígneho nádoru.

Kontraindikácie chemoembolizácie pečene:

1) šírenie nádorového procesu (vzdialené metastázy, ascites);

2) nepriaznivý anatomický variant krvného zásobenia pečene, ktorý neumožňuje vykonávať superselektívnu katetrizáciu;

3) dystrofické zmeny v pečeni (cirhóza, tuková hepatóza).

Na základe dlhoročných skúseností s viac ako 300 chemoembolizáciami pečene u pacientov s rôznymi zhubnými nádormi pečene možno tvrdiť, že najlepšie výsledky liečby boli dosiahnuté v skupine pacientov s nádormi vysokého stupňa vaskularizácie (hepatoblastóm, hepatocelulárny karcinóm, karcinoid), ako aj s metastázami v rakovine prsníka v pečeni.

Pri primárnej rakovine pečene bola teda u 15 % zaznamenaná čiastočná regresia nádoru a u 35 % pacientov stabilizácia nádorového procesu.

Pri liečbe metastáz rakoviny prsníka sa dosiahol čiastočný účinok u 10%, stabilizácia nádorového procesu - u 40% pacientov. Medián prežitia v týchto skupinách pacientov sa zvýšil 2-krát.

Chemoembolizácia pečeňových artérií sa môže vykonať mnohokrát, aby sa dosiahol dlhodobý účinok.

Embolizácia arteriálnych ciev na zastavenie krvácania

Niekedy v praxi intervenčného rádiológa môžu vzniknúť komplikácie pri punkcii pečene a drenáži žlčových ciest spojené s vytvorením abnormálnej anastomózy medzi tepnami a žlčovými cestami. Zastavenie takéhoto krvácania chirurgicky vedie k zložitej operácii s ťažko predvídateľnými následkami. Preto je metódou voľby selektívna embolizácia poškodenej hepatálnej artérie. Katéter sa zavedie cez femorálnu artériu a umiestni sa do krvácajúcej cievy. Pod vizuálnou kontrolou sa dávkuje embolizačný materiál. Angiografická štúdia okamžite potvrdila účinok. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a pri opakovanom krvácaní sa dá ľahko zopakovať (obr. 10A-B).

Embolizácia portálnych žíl jedného laloka pečene pred jeho resekciou na kompenzačnú regeneráciu pečeňového tkaniva druhého laloka

Úspešnosť chirurgickej liečby pacientov s izolovanými léziami malígneho nádoru pravý lalok pečene (chirurgická - pravostranná hemihepatektómia) závisí aj od kompenzačných schopností ľavého laloka zostávajúceho po operácii. V prípadoch, keď je ľavý lalok spočiatku anatomicky malý, je pravdepodobnosť úspešného výsledku liečby problematická z dôvodu malého množstva funkčného pečeňového tkaniva, ktoré zostalo po operácii. To často bráni chirurgom vykonávať radikálnu chirurgickú liečbu.

Množstvo fungujúceho tkaniva v zostávajúcom ľavom laloku pečene je možné v predstihu, mesiac pred operáciou, zvýšiť vypnutím funkcie odstráneného pravého laloka. To sa dosiahne selektívnou embolizáciou portálneho systému pravého laloku pečene. Táto operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii perkutánnou punkciou pečene a katetrizáciou portálnej žily. Do jeho pravej vetvy sa pod kontrolou fluoroskopie dávkuje embolizačný materiál v množstve potrebnom na odpojenie laloku od portálneho krvného toku (obr. 11A-D).

V dôsledku vykonanej operácie spadá funkcia pečene len na jej ľavý lalok a pečeňové bunky sa v nej začnú deliť. O mesiac neskôr môže zväčšený ľavý lalok prevziať funkciu celej pečene a pravostranná hemihepatektómia môže byť vykonaná bez hrozby zlyhania pečene.

Na rozdiel od systémovej (intravenóznej) chemoterapie umožňuje regionálna (intraarteriálna) chemoterapia dodanie vyššej koncentrácie protinádorového činidla do postihnutého orgánu. Bez ohľadu na citlivosť na protinádorové lieky sú pre regionálnu chemoterapiu najpriaznivejšie nádory lokalizované v orgánoch a tkanivách s jediným zdrojom krvného zásobovania. Patria sem predovšetkým nádory kostí a mäkkých tkanív končatín.

Technicky tento postup spočíva v umiestnení malého špeciálneho katétra do arteriálnej cievy proximálne od vetiev vedúcich k nádoru. To je potrebné zahrnúť do zavlažovacej zóny nielen celý objem nádoru, ale aj regionálne lymfatické uzliny. Priemer katétra sa volí tak, aby bol vplyv na hemodynamiku v cieve minimálny. Keď je nádor lokalizovaný v distálnej tretine stehna a nižšie, katéter môže byť umiestnený buď antegrádne, cez femorálnu artériu, alebo skrížene retrográdne, cez opačnú femorálnu artériu a cez bifurkáciu aorty. Posledná možnosť je všestrannejšia, pretože:

Môže byť použitý na akúkoľvek lokalizáciu nádorov na dolných končatinách;

Malý vplyv na hemodynamiku v postihnutej končatine;

Ľahko sa vykonáva aj pri ťažkých kontraktúrach postihnutej končatiny.

Aby sa predišlo komplikáciám pri lokalizácii nádoru pod kolenom, hrot katétra by nemal byť znížený pod strednú tretinu stehna (femorálna artéria).

Na katetrizáciu hornej končatiny je lepšie použiť femorálny prístup. V tomto prípade, bez ohľadu na lokalizáciu nádoru, aby sa zabránilo trombóze, hrot katétra nie je inštalovaný ďalej ako axilárna artéria. Na tieto účely je lepšie použiť podkľúčovú tepnu.

Táto technika je široko a úspešne používaná v Štátnom ruskom centre pre výskum rakoviny pomenovanom po V.I. N.N. Blokhin RAMS. Máme skúsenosti s monitorovaním 1200 pacientov, ktorí do liečebného režimu zaradili intraarteriálnu chemoterapiu. Stačí povedať, že 5-ročná miera prežitia pacientov s nádormi kostí dolných končatín, liečených s použitím regionálnej ponuky chemoterapie, sa v niektorých prípadoch zvyšuje 2-krát (z 36 na 68%).

Extrakcia cudzích telies z ciev a dutín srdca

V onkologickej praxi môže dochádzať k oddeľovaniu katétrov, irigátorov a iných tubulárnych nástrojov umiestnených v cievnom riečisku.

V praxi intervenčného rádiológa sa pri vykonávaní intraarteriálnych diagnostických štúdií môžu katétre odlomiť a migrovať s krvným obehom. Tieto katétre sú zvyčajne röntgenkontrastné a lokalizácia nie je náročná. Po určení polohy fragmentu sa do požadovanej cievy vloží špeciálny nástroj (záchytná slučka) a fragment sa vyberie z cievneho lôžka cez špeciálny zámok.

Na rozdiel od arteriálneho sa v žilovom riečisku najčastejšie odtrhávajú podkľúčové, zvyčajne nerádiokontrastné katétre. S prietokom krvi zvyčajne migrujú buď do pravej predsiene alebo do pravej komory. Extrakcia rádiograficky neviditeľného fragmentu sa tiež uskutočňuje pomocou špeciálnych slučiek a po dlhú dobu (0,5-2 hodiny). V prvom aj druhom prípade pacienti nepotrebujú celkovú anestéziu a špeciálny výcvik vykonať operáciu na odstránenie cudzieho telesa.

Inštalácia cava filtrov na prevenciu pľúcnej embólie

Posledné desaťročie sa v chirurgickej praxi používajú špeciálne sieťové zariadenia na prevenciu pľúcnej embólie. Sú určené na zachytávanie oddelených krvných zrazenín z veľkých žilových kmeňov dolných končatín a panvy. Toto je obzvlášť dôležité v onkologickej praxi, pretože pravdepodobnosť tvorby trombu u onkologického pacienta je na rozdiel od všeobecnej chirurgie 2-krát vyššia (podrobnejšie pozri príslušnú časť). U starších pacientov s predĺženým pokojom na lôžku sa vytvárajú špeciálne predpoklady na tvorbu venóznych trombov. Pri väčších operáciách resp pooperačné obdobie môže dôjsť k separácii trombotických hmôt so zodpovedajúcimi následkami. Aby sa predišlo týmto závažným, často fatálnym komplikáciám, používajú sa špeciálne cava filtre, ktoré voľne prechádzajú krvou a zadržiavajú trombotické hmoty (obr. 12A, B).

Tieto zariadenia sú inštalované v IR miestnosti pod kontrolou RTG televízie cez podkľúčovú alebo jugulárnu žilu v lokálnej anestézii. Existujú trvalé a dočasné filtre (obr. 12C, D). Tie sa odstránia po vymiznutí hrozby embólie. Odstránenie dočasného filtra sa vykonáva aj cez tieto žily bez disekcie tkaniva.

Rádiofrekvenčná tepelná ablácia sekundárnych nádorov pečene

V posledných rokoch sa vďaka technologickému pokroku v liečbe nádorových ochorení mäkkých tkanív využíva minimálne invazívna chirurgia pod radiačnou kontrolou, parenchymálnych orgánov a niektoré ďalšie štruktúry.

Pokiaľ ide o objemové nádorové procesy (v pečeni, pľúcach, obličkách, nadobličkách, štítnej žľaze), chirurgovia majú tendenciu vykonávať resekciu v rámci zdravých tkanív alebo odstrániť jeden z párových orgánov. Žiaľ, často sa vyskytujú prípady, keď lekári stoja pred neprekonateľnou stenou neoperovateľných prípadov. Najskromnejšie čísla naznačujú, že až 80 % prípadov primárnej rakoviny pečene a až 60 % prípadov jej metastatických lézií je radikálne neoperovateľných. Zároveň v iných prípadoch je frekvencia pooperačných komplikácií 19-43% a pooperačná mortalita sa pohybuje od 4-7% (Fedorov V.D., 2003). Minimálne invazívne ošetrenia tu vytvárajú nové možnosti.

Z metód perkutánnych ablačných účinkov na nádory, ktoré sa v posledných rokoch rozšírili, naberá na význame rádiofrekvenčná (RF) metóda. Jeho podstatou je zahrievanie nádoru pod vplyvom rádiofrekvenčných elektrických prúdov. Pod vedením žiarenia sa do nádoru vloží špeciálna elektróda, ktorá okolo seba vyžaruje RF prúdy. Rádiofrekvenčná expozícia spôsobuje, že elektricky nabité vnútrobunkové štruktúry (ióny) vibrujú s rovnakou frekvenciou. Teplo uvoľnené pri tom sa zahrieva a koaguluje bunky (obr. 13A). Rozdiel medzi iónovým ohrevom tkanív a tvorbou impedančného tepla, na ktorý sme zvyknutí v elektrochirurgii, je oveľa väčší objem koagulátu. Napríklad pri monopolárnej elektrochirurgii sa teplota znižuje nepriamo úmerne so štvorcom vzdialenosti, preto 3-5 mm od elektródy sa telesná teplota pacienta zisťuje už počas meraní. A pri RF ablácii môžu koagulovať ohniská až do priemeru 2,5-3 cm. Najvýkonnejšie generátory je možné použiť pre nádory do priemeru 5-7 cm.

Vizualizácia inštalácie ihlovej elektródy v strede nádoru je možná pomocou USCT, CT a MRI. Dnes je najprijateľnejším spôsobom pre väčšinu kliník v krajine ultrazvuk. Pri použití MRI na tieto účely je potrebné použiť špeciálne elektródy vyrobené zo zliatiny titánu. Okrem jednoduchosti a dostupnosti umožňuje ultrazvukové zobrazenie vidieť dynamiku zmien v pečeni v reálnom čase (obr. 13B). To odlišuje RF abláciu od iných podobných metód, napríklad od lasera, kde skutočnú veľkosť nekrotických zmien možno určiť najskôr o 24 hodín neskôr.

Typicky sa perkutánna RF ablácia vykonáva v lokálnej anestézii s intravenóznou sedáciou. Verbálny kontakt s pacientom je dôležitý v štádiu umiestňovania ihlových elektród. Epidurálna alebo spinálna anestézia sa používa, keď je ohnisko (a teda budúci koagulát) blízko kapsuly Glisson.

Je potrebné stručne zdôrazniť problematiku komplikácií spojených s ablatívnou liečbou. Počty pooperačných komplikácií a mortalita pri chirurgickej liečbe pacientov s nádormi pečene kontrastujú s výsledkami intersticiálnej terapie. Úmrtnosť na RF abláciu je teda 0,3 %. Podľa T. Livraghi et al. (2003) Celkom komplikácií RF ablácie u 2320 pacientov bolo 2,2 %. Podobné čísla pre chemoabláciu sú 3,2-4,6 %; s cryodestruction - 13,1%.

Technika RF ablácie sa v Rusku začala používať v roku 2002. Pri výbere pacientov na RF abláciu sme sa riadili nasledujúcimi indikáciami:

Prítomnosť 4-5 alebo menej nádorových uzlín v pečeni (s metastázami neuroendokrinnej rakoviny je povolených viac uzlín);

Priemer jednotlivého uzla nie je väčší ako 5 cm;

Umiestnenie uzlov nie je bližšie ako 1 cm od portálu alebo pečeňových žíl. Blízkosť nádoru k veľkým cievam je nežiaducim faktorom, pretože prietok krvi odvádza teplo, ochladzuje tkanivá a novotvar sa nerovnomerne zahrieva.

Kontraindikácie pre hypertermickú abláciu:

Prítomnosť extrahepatálnych prejavov ochorenia;

Nekorigovaná koagulopatia;

Ťažká asténia;

Priemerný čas jednej expozície je 13 minút. Počet aplikácií elektród závisí od veľkosti ohniska. Takže napríklad priemerný počet nárazov na nádorové ohnisko s priemerom 3 cm je 3 sedenia (Dolgushin B.I., Sholokhov V.N., Kosyrev V.Yu., 2005). Len v jednom prípade bol výkon komplikovaný krvácaním, vyžadujúcim laparotómiu.

Znášanlivosť postupu RF ablácie je vo všeobecnosti dobrá. Polovica pacientov uvádza miernu až strednú bolestivosť počas prvého dňa. Pri vystavení subkapsulárnym uzlom syndróm bolesti pretrváva až 2-3 dni. U dvoch pacientov sa vyvinula reaktívna pleuréza po deštrukcii subdiafragmatických uzlín.

U pacientov s metastázami väčšími ako 3,5 cm bola na 1.-2.deň po RF ablácii zaznamenaná horúčka až febrilné čísla, ktoré trvali 4-5 dní. Súčasne nebol pozorovaný žiadny posun vo vzorci leukocytov. Pozitívny účinok bol daný užívaním NSAID, čo môže naznačovať resorpčnú genézu horúčky.

Hlavnou otázkou liečby je jej účinnosť. Vykonali sme dynamickú kontrolu veľkosti a štruktúry ložísk v pečeni. Deň predtým sa vykonalo USCT a CT alebo MRI s intravenóznym kontrastom. Počas RF ablácie bola zóna nárazu fixovaná pomocou USCT. Na 7-8 deň po liečbe sa opakovalo USCT a CT alebo MRI s intravenóznym kontrastom. Na USCT vyzeral nádor v pečeni bezprostredne po rádiofrekvenčnej expozícii ako zaoblená hyperechogénna difúzne nehomogénna zóna s neostrými obrysmi, väčšia ako veľkosť nádoru. Na CT a MRI pečeňové metastázy v dňoch 7-8 po RF ablácii vyzerali ako nízkohustotný útvar s jasnými obrysmi, väčší ako nádor (obr. 13C, D).

Ak opätovné vyšetrenie (po 7-8 dňoch) odhalilo zónu s podozrením na reziduálny nádor, vykonal sa dodatočný cielený postup vystavenia RF. Ďalej sa raz mesačne vykonáva ultrazvuk a CT alebo MRI. Niekedy je vhodné vykonať PET štúdiu na určenie radikálnosti liečby.

Metóda rádiofrekvenčnej ablácie teda môže mať skutočný deštruktívny účinok na nodulárne nádorové formácie v pečeni. Jeho vývoj v Rusku môže poskytnúť účinnú lekársku starostlivosť významnej časti pacientov s metastatickými léziami pečene, ktorí nie sú v čase detekcie takýchto lézií operovateľní. RF generátor je možné použiť na abláciu nielen pečeňových metastáz, ale aj malých primárnych hepatokarcinómov, ako aj nádorových lézií obličiek, pľúc, kostí, štítnej žľazy a prištítnych teliesok a nadobličiek.

Vertebroplastika

Metastatické nádory skeletu sa podľa rôznych autorov vyskytujú 2-4 krát častejšie ako primárne a zaberajú 3. miesto z hľadiska frekvencie metastáz po pľúcach a pečeni. Najčastejšou lokalizáciou metastáz je chrbtica – až 70 %.

Bolestivý syndróm je prvým klinickým príznakom poškodenia kostrového systému u 75 % pacientov, hoci patologické zlomeniny dlhých kostí a chrbtice sa vyskytujú u 5 – 10 % z tohto počtu (Dijkstra P.D.S., 2001). Približne u tretiny pacientov s metastatickými léziami kostí skeletu sa vyskytujú rôzne komplikácie: patologické zlomeniny, hyperkalcémia, kompresia miechy (Coleman R., 2001).

V súčasnosti sa perkutánna vertebroplastika široko používa na liečbu lytických lézií chrbtice. Táto minimálne invazívna intervenčná technika existuje približne 20 rokov, prvýkrát ju navrhol francúzsky lekár N. Deramond v roku 1984. V doslovnom preklade „vertebroplastika“ znamená „posilnenie tela stavca“. IR postup spočíva v perkutánnej injekcii kostného cementu na báze polymetylmetakrylátu do lyticky zmenených stavcov.

Hlavným kontingentom pacientov, ktorí podstupujú vertebroplastiku, sú pacienti s hemangiómami a metastatickými léziami chrbtice, pretože tieto ochorenia najčastejšie spôsobujú zníženie hustoty kostí, čo výrazne zvyšuje riziko a výskyt patologických zlomenín.

Indikáciou pre vertebroplastiku je bolesť pri patologickej zlomenine alebo jej ohrozenie v dôsledku deštruktívnej osteolytickej nádorovej lézie chrbtice.

Na vykonanie tejto operácie sa všetci pacienti podrobia klinickému vyšetreniu vrátane:

Posúdenie celkového stavu pacienta;

Holding laboratórne metódyštúdie (všeobecné a biochemické krvné testy, koagulogram, EKG, rádiografia pľúc, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora);

Posúdenie neurologického stavu (pred a po vertebroplastike);

Štandardná rádiografia chrbtice v 2 projekciách;

MRI a CT.

Každý pacient je diskutovaný na multidisciplinárnej konzultácii s účasťou chirurga, intervenčného rádiológa, chemoterapeutov a radiačných terapeutov s cieľom určiť taktiku liečby, pretože výber indikácií a množstvo kombinovanej liečby závisí od mnohých faktorov:

Morfologická forma nádorovej lézie;

Objem poškodenia stavca a stupeň zovšeobecnenia procesu;

Stupne postihnutia miechy;

Stav bolesti (dôležité je subjektívne posúdenie samotného pacienta);

Neurologický stav (objektívne hodnotenie);

Celkový stav pacienta;

Rozsah lézie kortikálnej platničky. Niekoľko dní pred vertebroplastikou by sa malo vykonať štandardné röntgenové vyšetrenie vrátane počítačovej tomografie, aby sa zhodnotil rozsah lézie, lokalizácia a rozsah lytickej deštrukcie a aby sa vizualizovalo zapojenie vertebrálnych pedikúl do lytického procesu. Je tiež potrebné určiť deštrukciu kortikálnej platne a prítomnosť epidurálnej alebo foraminálnej stenózy. Takéto informácie možno často získať vykonaním 3D rekonštrukcie postihnutého segmentu.

Predoperačné posúdenie vertebrálnych lézií je veľmi dôležité, pretože nesprávne zvolené množstvo cementu alebo nedostatočný prístup môžu viesť k závažným komplikáciám, vniknutiu cementu do miechový kanál s kompresiou miechy alebo podkladových štruktúr. Preto sa vertebroplastika musí vykonávať v chirurgickej nemocnici, kde je personál, ktorý pozná techniku ​​neurochirurgických operácií.

Samotný výkon vertebroplastiky sa vykonáva pod CT vedením s paralelným využitím fluoroskopického vedenia v reálnom čase so zavedením kostného cementu. Dĺžka operácie je v priemere cca 1 hod. Podmienky pre vertebroplastiku sú spoločné pre všetky intervenčné výkony s povinným dodržaním asepsy a antisepsy.

Pacient, ktorý má podstúpiť vertebroplastiku, absolvuje deň vopred predoperačnú prípravu: sedácia, čistiaci klystír. Premedikácia je potrebná 30 minút pred zákrokom. Pacient je doručený do intervenčnej rádiologickej miestnosti na ležadle.

Poloha pacienta na žalúdku. Vykonáva sa predoperačná príprava: široké spracovanie operačného poľa a prekrytie sterilnou bielizňou.

Prvou fázou je CT vyšetrenie postihnutej chrbtice, aby sa vykonalo horizontálne a vertikálne označenie a určila sa trajektória vpichu ihly (obr. 14A).

Ďalej sa vykoná lokálna anestézia v mieste vpichu ihly a infiltračná anestézia pozdĺž cesty zavedenia do kortikálnej vrstvy stavca. Ďalším krokom je jednostranné alebo obojstranné zavedenie špeciálnych ihiel na vertebroplastiku. Frekvencia röntgenovej kontroly polohy ihiel závisí od topografickej polohy postihnutého stavca a prístupu. Prístup k telu stavca sa zvyčajne vykonáva transpedikulárne, čo umožňuje vylúčiť vniknutie kostného cementu do miechového kanála alebo foramenu. Keď sa však defekty nachádzajú bližšie k zadnej hranici tela stavca, ako aj v hrudnej oblasti, využíva sa extrapedikulárny prístup (medzi susedným rebrom a priečnym výbežkom). V tomto prípade je potrebná častejšia kontrola polohy ihly, aby sa zabránilo prieniku do hrudníka alebo brušnej dutiny.

Po prístupe na miesto zničenia sa odoberie biopsia na morfologické overenie diagnózy. Ďalej sa odsaje obsah z postihnutej oblasti a ihneď sa vstrekne kostný cement. Úvod prebieha striktne pod kontrolou elektrónovo-optického meniča. Pri súčasnom prístupe dvoma ihlami, keď sa cement vstrekuje jednou ihlou, sa nadbytočný obsah odsaje cez druhú ihlu. Po zastavení zavádzania cementu cez jednu ihlu sa vykoná röntgenová CT kontrola oblasti plnenia. Ďalej, ak je to potrebné, postihnutá oblasť sa vyplní cez druhú ihlu (obr. 14B).

Dávka injektovaného cementu sa pohybuje od 2 do 10 ml v závislosti od úrovne a rozsahu lézie stavca.

Po odstránení ihiel sa vykoná kontrolné CT vyšetrenie na zistenie stupňa naplnenia dutiny, ako aj prípadných únikov kostného cementu do miechového kanála, foramenu alebo okolitých mäkkých tkanív (obr. 14B).

Prvý deň je pacientom predpísaná antimikrobiálna liečba širokospektrálnymi antibiotikami, NSAID, analgetikami, pretože sa často pozoruje prechodná horúčka a krátkodobé zvýšenie bolesti.

Úplné alebo významné zníženie bolesti sa pozorovalo u 80 % pacientov. Nástup analgetického účinku bol pozorovaný počas prvých 48 hodín.Všetci pacienti boli aktivovaní nasledujúci deň (Valiev A.K. et al., 2010).

Komplikácie sa vyskytli u 10 % pacientov. Jeden pacient zaznamenal zvýšenie radikulárnej bolesti po vertebroplastike, ktorá bola konzervatívne zastavená. U druhého pacienta sa kostný cement dostal do miechového kanála s akútnym rozvojom miechovej kompresnej kliniky, čo si vyžiadalo urgentnú dekompresívnu laminektómiu a odstránenie kostného cementu. V pooperačnom období sa vykonala dodatočná konzervatívna liečba kompresného syndrómu, rehabilitačné opatrenia.

Vertebroplastika sa používa v Štátnom ruskom výskumnom centre rakoviny pomenovanom po A.I. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied od decembra 2001. Počas sledovaného obdobia mali 2 pacienti s hemangiómami prechodné zvýšenie syndrómu bolesti s výrazným zvýšením fyzickej aktivity 3 a 5 mesiacov po vertebroplastike, ktorá bola zastavená užívaním analgetík a re. - fixácia v korzete.

V skupine pacientov s malígnymi léziami chrbtice úspech do značnej miery závisel od kombinovanej liečby. Títo pacienti boli pozorne sledovaní, aby sa určili známky progresie alebo stabilizácie procesu. Zo strany postihnutého stavca v tejto skupine neboli počas celého obdobia pozorovania žiadne známky progresie ochorenia. U žiadneho z pacientov nedošlo ku kolapsu tela stavca.

Teda použitie vertebroplastiky ako nezávislej metódy pre benígne formácie, a v rámci kombinovanej liečby pacientov so zhubnými a metastatickými nádormi chrbtice dokáže v krátkom čase výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov a vyhnúť sa výrazným komplikáciám.

Uzavretie pooperačných bronchopleurálnych fistúl

Liečba bronchopleurálnych fistúl, ktoré sa vyskytujú po pneumonektómii u pacientov s rakovinou, je veľmi náročná úloha, najmä v podmienkach infekcie. pleurálna dutina. Väčšina týchto pacientov má malú šancu na uzdravenie, pretože spontánne uzavretie defektu je zriedkavé a chirurgický zákrok je v podmienkach infekcie neúčinný.

V GU RONTS im. N.N. Blokhin z Ruskej akadémie lekárskych vied vyvinul prioritnú technológiu na uzatváranie bronchopleurálnych defektov pomocou komplexov kov-polymér implantovaných pod kontrolou fluoroskopie, ktoré je možné inštalovať z priedušnice aj z pleurálnej dutiny. Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii s vylúčením spontánneho dýchania. Prvé operácie priniesli povzbudivé výsledky, avšak na odporúčanie širokého použitia si tento smer vyžaduje hĺbkovú komplexnú štúdiu o väčšom množstve materiálu.

Magnetické kompresné anastomózy pri liečbe nádorových a nenádorových striktúr žlčovodov

Nový prístup k obnove vnútornej exkrécie žlče v komplexnej paliatívnej liečbe obštrukčnej žltačky nádorovej etiológie s hladinou oklúzie nie vyššou ako ústie cystického ductusu je realizovaný pomocou röntgenových endoskopických kompresných biliárno-tráviacich anastomóz pomocou špeciálne navrhnutých magnetických prvkov. Pacienti s neresekovateľnými oklúziami terminálové oddelenie spoločného žlčovodu a vysoký stupeň operačného rizika, môžete vykonávať nasledujúce operácie:

cholecystogastroanastomóza;

cholecystoduodenoanastomóza;

choledochoduodenoanastomóza;

Hepatikoduodenoanastomóza;

Hepatikojejunostómia.

Podstatou metódy navrhnutej M.V. Avaliani spočíva v zavedení dvoch magnetov do anastomóznych orgánov a ich uvedení do interakcie. Konštantná kompresia vedie k vzniku dekubitov-anastomózy (pozri obr. 8A-D). V tomto prípade môžu byť magnety buď extrahované alebo odchádzajú prirodzene.

Navrhovaná metóda na obnovenie vnútorného vylučovania žlče spája výhody chirurgická metóda(veľký priemer biliodigestívnej anastomózy) s výrazne nižšou traumou, porovnateľnou s endoprotetikou. Absencia stehov s ideálnym prispôsobením vrstiev spojených orgánov znižuje riziko zjazvenia anastomózy. Navrhované metódy na obnovenie vnútornej exkrécie žlče by mali byť široko zahrnuté do arzenálu paliatívnej liečby pacientov s vysokým stupňom chirurgického rizika.

Rozšírenie striktúr tubulárnych orgánov

Dilatácia pooperačných jazvových striktúr rekta

Po resekcii rekta v mieste anastomózy môžu vzniknúť jazvovité striktúry, ktoré sú niekedy veľmi ťažké, zle prístupné endoskopickej expozícii a recidivujú. V týchto prípadoch možno použiť balónikovú dilatáciu jazvového zúženia. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii a fluoroskopickej kontrole. Na inštaláciu špeciálnej expanznej nádrže sa používa technika vyvinutá spoločnosťou Seldinger. Najprv sa v oblasti striktúry umiestni flexibilný vodiaci drôt, cez ktorý sa teleskopicky zasunie balónikový dilatátor. Balónik je nafúknutý rádiokontrastnou kvapalinou, čo uľahčuje dávkovanie stupňa dopadu na striktúru (obr. 15A, B).

Na rozdiel od endoskopického bougienage sa počas balonizácie nepoškodzuje črevná sliznica a zväčšenie lúmenu nastáva v dôsledku expanzie submukóznych a svalových vrstiev. Operácia je pacientmi uspokojivo tolerovaná, je ľahko opakovateľná a z hľadiska prípravy si vyžaduje iba čistiace klystíry deň vopred.

Dilatácia pooperačných cikatrických striktúr pažeráka

Po resekcii pažeráka a uložení anastomóz zvyšnej časti pažeráka so žalúdkom alebo hrubým črevom sa môžu vyskytnúť aj jazvovité striktúry, ktoré nie sú vhodné na endoskopickú liečbu. V týchto prípadoch sa používa balónová expanzia jazvového zúženia. Cez nos alebo ústa sa do pažeráka zavedie balónikový katéter. Manipulácia sa vykonáva podobne ako pri jazvovej stenóze hrubého čreva. Na dosiahnutie trvalého účinku niekedy stačí vykonať 2 až 4 procedúry v intervaloch 1-3 mesiacov. Operácia je pacientmi uspokojivo tolerovaná, je ľahko opakovateľná a nevyžaduje špeciálnu prípravu.

Dilatácia jazvovitých striktúr močovodov a priedušiek

Podobne sa vykonáva expanzia jazvovitých striktúr močovodov a priedušiek spôsobených radiačným poškodením. Pri chirurgických operáciách na panvových orgánoch sa často vyskytuje jazvová striktúra močovodu, ktorá si vyžaduje plastiku balónika.

Kovové sieťované protézy pri liečbe striktúr

Stentovanie nádorových a jazvovitých striktúr tráviacej trubice

Rakovina pažeráka a kardia žalúdka vedie k progresívnej dysfágii a pri absencii liečby je kachexia bežnou príčinou smrti u týchto pacientov. Radikálna operácia s obnovením prirodzeného prechodu potravy je optimálnym riešením. Ale aj po chirurgickej resekcii približne 20 % pacientov stále pociťuje dysfágiu a striktúra v anastomóze sa môže opakovať. Radiačná terapia je účinná u 60-80% pacientov, ale zjavné zlepšenie symptómov dysfágie môže nastať až po 4-6 týždňoch od začiatku liečby. Radiačná terapia navyše vedie u viac ako 25 % k jazvovej dysfágii. Použitie laserovej deštrukcie je obmedzené z dôvodu vysokej ceny, potreby častého používania a frekvencie recidívy nádoru. Navyše, submukózne alebo vonkajšie konstrikčné štruktúry sú pre laserovú liečbu neprístupné. Ezofageálne stentovanie s protézami z kovovej sieťoviny - atraktívne, jednoduché a rýchla metóda na zmiernenie dysfágie spôsobenej malígnymi nádormi (obr. 16A-D).

Okrem toho je indikáciou pre stentovanie pažeráka prítomnosť patologickej anastomózy medzi pažerákom a priedušnicou. Sieťované protézy pokryté špeciálnou plastovou fóliou vytvárajú prekážku pre vstup potravy z pažeráka do priedušnice a tým zabraňujú trvalej infekcii pľúc.

Sľubné je použitie stentov v nádoroch na obnovenie priechodnosti ľavých úsekov hrubého čreva

Stentovanie sa môže použiť buď ako krok pri príprave pacienta plánovaná operácia so súčasným obnovením kontinuity čreva u operabilných pacientov, alebo ako trvalá metóda obnovy črevnej priechodnosti u inoperabilných pacientov s uspokojivou kvalitou života (bez uloženia črevnej stómie). Okrem toho môžu byť stenty umiestnené na zastavenie nádorových a jazvových striktúr v iných oblastiach prístupných pre implantáciu (žalúdok, dvanástnik a gastrointestinálne anastomózy).

Stentovanie postradiačných nádorových striktúr žlčových ciest

O účelnosti stentovania nádorových striktúr žlčových ciest u inoperabilných pacientov v súčasnosti nikto nepochybuje. Táto technika obnovuje prirodzený prechod žlče a obnovuje kvalitu života (pozri obr. 16A, B).

Moderná komplexná liečba nádorov intra- a extrahepatálnych vývodov chirurgickými a radiačnými (vzdialenými plus intraluminálnymi) metódami prináša povzbudivé dlhodobé výsledky. Objavila sa skupina pacientov s vyliečenými nádormi žlčových ciest, ale už s jazvovitými striktúrami, dobre prístupnými stentovaniu.

Vysoké IR schopnosti dnes umožňujú uložiť fistuly nielen medzi potrubia, ale aj medzi potrubia a žalúdok, čo pacientom poskytuje uspokojivú kvalitu života a vysokú sociálnu adaptáciu. Steny týchto novovytvorených anastomóz však musia byť „zosilnené“, aby sa zabránilo následnej obliterácii. Na tieto účely sú vhodné kovové protézy zo sieťoviny.

Stentovanie striktúr iných tubulárnych orgánov

Boli získané prvé povzbudivé výsledky stentovania trachey a močovodov. Skúsenosti s použitím kovových sieťových stentov v týchto lokalizáciách sú však malé a vyžadujú si ďalší výskum na väčšom klinickom materiáli.

Technika punkčnej gastrostómie

Špeciálna protinádorová liečba liečiteľných pacientov s neresekovateľnými nádormi hrtana, pažeráka, ako aj pacientov, ktorí pre rôzne okolnosti odmietajú podstúpiť chirurgickú liečbu rakoviny týchto lokalizácií, spočíva v diaľkovej alebo kombinovanej liečbe ožarovaním. Možnosti takejto liečby sú však často obmedzené prítomnosťou stenotickej striktúry (obr. 17A), pri ktorej je rádioterapia nemožná alebo kontraindikovaná bez zabezpečenia podmienok pre enterálnu výživu pacienta. V priebehu ožarovania vzniká v ožarovacej zóne pravidelný edém tkaniva, pričom sa zhoršuje závažnosť stenotickej striktúry. V dôsledku účinnej radiačnej terapie, vedúcej k resorpcii nádoru, sa obnovuje priechodnosť tráviaceho traktu a vo väčšine prípadov nie sú potrebné chirurgické rekonštrukčné zákroky ani endoskopická (intervenčná) endoprotetika týchto orgánov. Predtým, aby sa u takýchto pacientov poskytla možnosť radiačnej terapie, bola predtým vykonaná chirurgická ezofagostómia (gastrostómia), ktorá si vyžaduje starostlivú starostlivosť, spôsobuje pacientom značné nepohodlie a výrazne zhoršuje kvalitu ich života. Vzhľadom na obnovenie priechodnosti tráviaceho traktu dosiahnuté v dôsledku radiačnej terapie, spôsob poskytovania enterálnej výživy pacientom počas obdobia radiačnej terapie by mal byť v ideálnom prípade minimálne invazívny, bezpečný, pacientmi ľahko tolerovaný a nevyžadujúci celkovú anestéziu a nezhoršuje kvalitu ich života. Tieto požiadavky spĺňa intervenčná technika punkčnej gastrostómie.

Na RTG sále v polohe pacienta v ľahu na chrbte po premedikácii 1-2% roztokom promedolu a lokálnej anestézii nosových dutín a hrtanu výplachom slizníc 0,5% rozt. lidokaínu sa transnazálne pod fluoroskopickou kontrolou zavedie insuflačný katéter a nainštaluje sa na atraumatický vodič do tráviaceho traktu.cesty distálne od úrovne ich obturácie (manipulácia je účinná takmer vždy, aj keď chýba zvyškový lúmen a nemožnosť endoskopického zavedenia nástroja).

Vzduch sa do tráviaceho traktu privádza cez insuflačný katéter, ktorého dostatočnosť sa hodnotí podľa stupňa nafúknutia žalúdka: žalúdok musí byť úplne roztiahnutý, jeho predná stena musí priliehať k prednej brušnej stene, čo je dobre viditeľné pri skiaskopickom kontrola (obr. 17B).

Vyberie sa bod na koži ľavého horného kvadrantu prednej brušnej steny vľavo od stredovej čiary, ktorý sa pod fluoroskopickou kontrolou premieta do vzduchom naplnenej dutiny žalúdka. Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva 0,25% roztokom novokaínu. Vo vybranom bode sa špičkou skalpela urobí kožný zárez a pod kontrolou röntgenovej televízie sa urobí punkcia prednej brušnej steny a prednej steny žalúdka, ktorá k nej prilieha, až po punkciu ihly (trokar ) preniká do dutiny druhého. V závislosti od zvoleného variantu techniky (Seldingerova technika alebo technika trokaru) sa na vytvorenie gastrostómie používa buď punkčná ihla alebo špeciálny trokar. Špeciálny katéter 10-14F s koncovkou pig-tail inštalovaný perkutánne v dutine žalúdka má zariadenie na nútenú fixáciu svojej flexibilnej pracovnej časti, ktorá umožňuje fixáciu prednej steny žalúdka a jej pevné pritlačenie k prednej brušnej stene. Správne umiestnenie katétra sa overí transkatétrovou gastrografiou (obr. 17B).

Punkčná gastrostómia zabezpečuje realizáciu enterálnej výživy pacienta počas celého obdobia potrebného na radiačnú terapiu a obnovenie priechodnosti tráviaceho traktu v oblasti ich nádorovej stenóznej striktúry. Po obnovení priechodnosti tráviaceho traktu je možné gastrostomický katéter odstrániť bez potreby dodatočného uzatvorenia kanála katétra prednej brušnej steny a steny žalúdka. V prípade neúčinnej špeciálnej liečby, ktorá neviedla k obnoveniu priechodnosti tráviaceho traktu v oblasti ich nádorovej striktúry, môže gastrostomický katéter poskytnúť pacientovi enterálnu výživu na ľubovoľne dlho.

Komplikácie intervenčných rádiologických výkonov

Chirurgický aspekt intervenčných rádiologických techník je veľmi podobný čisto chirurgickým prístupom v abdominálnej onkológii a musí byť pevne v súlade s existujúcimi chirurgickými kánonmi. Zodpovedná intervenčná rádiológia alebo chirurgický zákrok si vyžaduje sústredenie všetkého úsilia na minimalizáciu intra- a post-procedurálnych komplikácií. Manipulácie by sa mali vždy vykonávať pod starostlivou röntgenovou kontrolou v súlade so všetkými chirurgické princípy. Hlavné život ohrozujúce komplikácie pri brušných intervenčných výkonoch vyplývajú z priamej traumy alebo punkcie kavitárnych alebo parenchymálnych orgánov, ciev, rôznych tubulárnych systémov, ako aj z poškodenia rozpadajúcich sa a infikovaných nádorov.

Zatiaľ čo intraabdominálne krvácanie alebo peritonitída sú do značnej miery predurčené počiatočnou závažnosťou a môžu viesť k smrti pacienta (bez urgentných chirurgických opatrení), proti bakteriémii a septickému šoku možno a treba rázne bojovať. lekárske opatrenia vrátane antibiotík, liekov na krvný tlak, tekutín a kyslíka. Malo by sa pamätať na to, že intraprocedurálny septický šok môže vyvolať nástup závažnejšieho a nezvratného kardiovaskulárneho šoku. Malo by byť zaplatené Osobitná pozornosť pred zákrokom u pacientov, ktorí sú febrilní alebo majú charakteristické zmeny v krvnom obraze. Bývajú obzvlášť náchylné na následné septické komplikácie. Vždy, keď existuje možnosť komplikácií intervenčných postupov, mala by byť k dispozícii plná chirurgická a resuscitačná podpora.

S dostatočnými skúsenosťami rádiológa tak možno minimalizovať možné komplikácie IR výkonov a efektívne vyliečiť existujúce.

Ochrana pred ionizujúcim žiarením

Operácie v intervenčnej rádiológii sú veľmi namáhavé, zdĺhavé v fluoroskopii, často opakované a v dôsledku toho sú sprevádzané veľmi významnými radiačnými záťažami, ktoré si vyžadujú špeciálnu kontrolu.

Intervenčné postupy z hľadiska vystavenia žiareniu prevyšujú všetky ostatné typy röntgenových diagnostických štúdií z hľadiska dávky na pokožku rúk a približne:

10-krát vyššia ako konvenčná angiografia;

100-krát vyššia ako pri gastrointestinálnej skiaskopii alebo CT.

Na zníženie absorbovanej dávky pre pacienta a personál zvážime zásady ochrany v IR miestnosti pred ožiarením: čas; vzdialenosť; oplotenie; lúka.

1. Dávka ionizujúceho žiarenia priamo súvisí s dobou expozície. Takže znížením času expozície 2 krát znížime dávku žiarenia na polovicu. Všetci zamestnanci kancelárie, ktorí nemusia byť priamo prítomní v tíme skiaskopie počas celého postupu alebo jeho časti, môžu skrátiť čas expozície jednoduchým odchodom z kancelárie. Pre ostatných zamestnancov čas lúčaúplne kontrolované časom fluoroskopie.

2. Je dokázané, že röntgenové lúče sa pri prechode priestorom menia a ich intenzita klesá nepriamo úmerne so štvorcom vzdialenosti od zdroja. Ak sa teda vzdialenosť od zdroja zdvojnásobí, dávka žiarenia sa zníži na 4-násobok pôvodnej hodnoty. Hoci tieto vzťahy platia len pre bodový zdroj, pre personál je užitočný princíp znižovania dávky žiarenia podľa vzdialenosti. Tí členovia operačnej sály, ktorí nemusia byť v tesnej blízkosti pacienta, by sa mali vždy držať čo najďalej od stola bez straty kvality práce.

3. K oslabeniu intenzity röntgenového žiarenia dochádza vždy pri jeho prechode cez akúkoľvek látku. Malá hrúbka ochranného materiálu môže výrazne znížiť intenzitu röntgenového žiarenia. Preto materiálový ekvivalent 0,5 mm olova (nominálny ekvivalent typickej ochrannej zástery) znižuje intenzitu röntgenového žiarenia o viac ako 90 %. Uvedené príklady útlmu röntgenových lúčov sú samozrejmé, preto by ochranné zástery mali byť nielen vždy v každej RTG miestnosti, ale aj neustále používané.

4. Okrem času, vzdialenosti a oplotenia je tu ešte jeden dôležitý parameter ochrany – veľkosť televízneho poľa. Množstvo rozptýleného žiarenia na tkanivá priamo súvisí s veľkosťou lúča. Navyše clona obrazu má pozitívny vplyv nielen na dávku, ale aj na kvalitu obrazu. Preto obmedzením veľkosti lúča na najmenšiu potrebnú úroveň môže výskumník znížiť dávky pre pacienta a personál a zároveň zlepšiť kvalitu obrazu.

Distribúcia rozptýleného žiarenia okolo skenera počítačovej tomografie (CT) je veľmi odlišná od fluoroskopie. Veľkosť lúča na CT skeneri je užšia a röntgenová trubica je vo vnútri portálu, čím chráni pacienta. Dávky pre hlavu a krk sa môžu pohybovať od 3 do 9 mGy pri intervenčnom postupe zahŕňajúcom polohovanie na stole (asi 10-20 "plátkov"). Všimnite si, že dávka je výrazne znížená na stranu gantry v porovnaní s polohou pred alebo za gantry. Malý krok na stranu portálu drasticky znižuje vystavenie žiareniu.

Treba pripomenúť, že znížením dávok žiarenia pacientovi znižujeme aj dávky, ktoré dostáva personál.

Dávku na kožu pacienta je možné znížiť použitím najmenšej možnej vzdialenosti medzi trubicou zosilňovača obrazu a pacientom. Závisí to od automatického nastavenia generátora energie röntgenovej trubice: čím menšia je špecifikovaná vzdialenosť, tým nižší je výkon žiarenia. Zníženie určenej vzdialenosti vedie nielen k zníženiu dávky žiarenia, ale tiež výrazne zlepšuje kvalitu obrazu. Počas dlhých procedúr, ak je to možné, sa treba pokúsiť zmeniť orientáciu lúča tak, aby boli rôzne oblasti kože vystavené žiareniu.

Intervenčná rádiológia teda vyžaduje presné pochopenie a implementáciu základných princípov radiačnej ochrany podľa času, vzdialenosti, ochranných zariadení a poľa.

Záver

Zvládnuté, vyvinuté, implementované a široko používané viacsmerné intervenčné rádiologické techniky ukázali svoje vysoká účinnosť pri liečbe onkologických pacientov a dopytu v onkologickej praxi (obr. 18).

Skúsenosti základných kliník, ktoré úspešne aplikujú vyššie opísané metódy, ukázali, že rozsah praktickej aplikácie intervenčných intervencií v onkológii je mimoriadne široký a zahŕňa:

Riešenie problémov radikálnej, paliatívnej a symptomatickej liečby;

Odstránenie závažných komplikácií nádorových ochorení, ktoré bránia chirurgickej, špeciálnej protinádorovej alebo kombinovanej liečbe;

Dosiahnutie v určitých oblastiach výsledkov porovnateľných s výsledkami chirurgickej liečby, ale s výrazne nižšou mierou komplikácií a pooperačnou mortalitou;

Integrovateľnosť intervenčných intervencií do algoritmu terapeutických opatrení u onkologických pacientov v rôznych štádiách ich klinického manažmentu (pred, po chirurgickej liečbe, pred, počas, po chemorádioterapii), prispieva k zvýšeniu účinnosti klasické metódy liečba v onkológii.

Arzenál intervenčných rádiologických techník sa úspešne využíva nielen selektívnou realizáciou každého jednotlivého zákroku, ale aj komplexnou aplikáciou viacsmerných techník, ktorých vzájomné kombinácie, ako aj ich kombinácie s chirurgickou a špeciálnou protinádorovou liečbou, môžu byť rôzne.

Predložený materiál pokrýval len časť všeobecné otázky týkajúce sa intervenčnej rádiológie. Táto špecialita, ktorá kombinuje chirurgické možnosti šperkov pod vedením a kontrolou lúča, má veľkú budúcnosť v onkológii. Intervenčné postupy sú pacientmi ľahšie tolerované, spôsobujú menej komplikácií, sú ľahko opakovateľné a sú oveľa lacnejšie ako tradičné chirurgické operácie. Ako sa technologický pokrok vyvíja, intervenčná rádiológia v onkológii bude rozvíjať stále viac nových oblastí použitia.

Literatúra

1. Baum, S. // Rádiológia. - 1971. - Sv. 98.-R.497-505.

2. Burhenne, H.J. // AJR - 1973. - Sv. 117.-S.388-399.

3. Dotter, S.T. // Obeh. - 1964. - Sv. 30.-P.654-670.

6. Čukhrienko, D.P. Vnútrobrušné abscesy a flegmóny / D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitskij. - Kyjev: Zdravie, 1977. - 135 s.

7. Pankratenko, O.A. Punkčné intervenčné rádiologické techniky v liečbe pooperačných chirurgických komplikácií v hrudnej onkológii: Ph.D. dis. ... cukrík. med. Vedy / O.A. Pankratenko. - M., 2006.

8. Dolgushin, B.I. Antegrádne endobiliárne intervencie v onkológii / B.I. Dolgushin, Yu.I. Patyutko, A.M. Nechipay, A.V. Kukushkin. - M., 2005. - 175 s.

9. Dolgushin, B.I. Perkutánna punkčná nefrostómia v onkológii / B.I. Dolgushin, I.A. Trofimov // International Journal of Interventional Cardioangiology. - 2005. - č. 7. -S.21 (materiály II. ruského kongresu intervenčných kardioangiológov, Rusko, M., 2005.)

10. Valijev, A.K. Vertebroplastika - metóda voľby pri liečbe bolesti u pacientov s nádorovými léziami chrbtice / A.K. Valijev, B.I. Dolgushin, M.D. Aliev [a ďalší] // Zborník z III. kongresu onkológov a rádiológov SNŠ. - Minsk, 2004. - S.255.

11. Dijkstra, P.D.S. Patologické zlomeniny dlhých kostí v dôsledku kostných metastáz / P.D.S. Dijkstra. - 2001.

12. Coleman, R. Kostné metastázy z rakoviny prsníka a iných solídnych nádorov / R. Coleman. - ASCO, 2001.

13. Valijev, A.K. Perkutánna vertebroplastika v onkológii: monografia / A.K. Valijev, E.R. Musaev, V.V. Tepljakov [i dr.]. - M., 2010.

14. Dolgushin, B.I. Komplikácie rádiofrekvenčnej tepelnej ablácie nádorov / B.I. Dolgushin, V.N. Sholokhov, V.Yu. Kosyrev // Nové technológie v diagnostike, intervenčnej rádiológii a chirurgii pečene a pankreasu: materiály z konferencie, 8.-10. júna 2005 - M., 2005. - S.89.

15. Dolgushin, B.I. Obnova priechodnosti striktúr tubulárnych orgánov protézami z kovovej siete u neoperovateľných starších pacientov s rakovinou / B.I. Dolgushin, M.I. Nechuškin, V.A. Cherkasov [et al.] // Klinická gerontológia. - 2005. - T. 11, č. 6. - S.15-25.

16. Dolgushin, B.I. Implantácia pôvodného okluzora - metóda na liečbu pooperačných bronchopleurálnych a tracheopleurálnych fistúl / B.I. Dolgushin, A.M. Nechipay, V.A. Cherkasov [et al.] // International Journal of Interventional Cardioangiology. - 2005. - č. 7. - S.21 (materiály II. ruského kongresu intervenčných kardioangiológov, Rusko, M., 2005).

Intervenčná rádiológia je odbor lekárskej rádiológie, ktorý rozvíja vedecké základy a klinickú aplikáciu terapeutických a diagnostických manipulácií vykonávaných pod kontrolou radiačného výskumu.

Intervencie pozostávajú z dvoch fáz. Prvá fáza zahŕňa radiačnú štúdiu (röntgenové televízne presvetlenie, počítačovú tomografiu, ultrazvukové alebo rádionuklidové skenovanie atď.), zamerané na zistenie povahy a rozsahu lézie. V druhej fáze, zvyčajne bez prerušenia štúdie, lekár vykonáva potrebné terapeutické manipulácie (katetrizácia, punkcia, protetika atď.), Ktoré často nie sú nižšie v účinnosti a niekedy dokonca lepšie ako chirurgické zákroky, a súčasne majú v porovnaní s nimi množstvo výhod. Sú šetrnejšie, vo väčšine prípadov nevyžadujú celkovú anestéziu; trvanie a náklady na liečbu sú výrazne znížené; znižuje sa chorobnosť a úmrtnosť. Intervenčné intervencie môžu byť počiatočným štádiom prípravy ťažko oslabených pacientov na operáciu potrebnú v následnej operácii.

Indikácie pre intervenčné intervencie sú veľmi široké, s čím súvisí množstvo úloh, ktoré je možné riešiť pomocou metód intervenčnej rádiológie. Všeobecné kontraindikácie sú vážny stav pacienta, akútne infekčné ochorenia, mentálne poruchy, dekompenzácia funkcií kardiovaskulárneho systému, pečene, obličiek, pri použití rádiokontrastných látok obsahujúcich jód - zvýšená citlivosť na jódové prípravky.

Príprava pacienta začína vysvetlením účelu a metodiky zákroku. V závislosti od typu zásahu sa používajú rôzne formy premedikácie a anestézie. Všetky intervenčné intervencie možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín: röntgenové endovaskulárne a extravazálne.

Röntgenové endovaskulárne intervencie, ktoré získali najväčšie uznanie, sú intravaskulárne diagnostické a terapeutické manipulácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. Ich hlavnými typmi sú röntgenová endovaskulárna dilatácia alebo angioplastika, röntgenová endovaskulárna protetika a röntgenová endovaskulárna oklúzia.

cievne zásahy.

1. Arteriálna angioplastika v patológii periférnych a centrálnych ciev.

Tento rozsah intervencií zahŕňa balónikovú dilatáciu tepien, vaskulárne stentovanie, aterektómiu. Pri obliterujúcich ochoreniach dolných končatín je často potrebné obnoviť lúmen postihnutých ciev, aby sa eliminovala ischémia. Na tento účel začali Dotter a Judkins v roku 1964 používať súpravu koaxiálnych katétrov na bougienage lumen tepien. Ale najväčší pokrok nastal po zavedení špeciálneho balónového katétra v roku 1976 Gruntzigom. Nafúknutie balónika, inštalovaného v mieste zúženia cievy, vedie k obnoveniu jeho lúmenu, či už v plnom rozsahu, alebo vo veľkostiach, ktoré umožňujú adekvátnu výživu končatiny. Okrem toho existuje možnosť viacnásobnej dilatácie. V nasledujúcich rokoch sa balónikové dilatácie začali používať na brachiocefalické, koronárne, renálne, mezenterické artérie, hemodialyzačné fistuly. Nevyhnutná traumatizácia intimy, jej následná hyperplázia, však dáva vysoké percento restenóz. V tomto ohľade boli vyvinuté intravaskulárne kovové alebo nitinolové protézy - stenty. Existuje niekoľko modifikácií stentov, ktoré možno rozdeliť na samoexpandovacie a balónikové. Podľa toho sa líši aj spôsob ich implantácie. Umiestneniu stentu do steny predchádza balóniková dilatácia a pri balónikových expandovateľných stentoch k tomu dochádza súčasne. Okrem toho použitie polyetylénom potiahnutých stentov umožňuje ich použitie na liečbu aneuryziem aorty a veľkých tepien (vrátane vretenovitých a veľkých aneuryziem) vytvorením nového priesvitu cievy. V posledných rokoch sa používa stentovanie dutej žily s ich kompresiou nádormi, ako aj akýchkoľvek dutých tubulárnych štruktúr, ako je pažerák, pylorus, žlčové cesty, črevá, priedušnica a priedušky, močovody, nazolakrimálny kanál. Hlavnými indikáciami pre takéto postupy sú zhubné neoperovateľné nádory. Napriek paliatívnemu charakteru sa veľmi úspešne zastavuje dysfágia, pažerákovo-respiračné fistuly, obštrukčná žltačka, črevná obštrukcia a urostáza.

2. Boj proti patologickej trombóze.

V súčasnosti sa široko používa regionálna trombolýza. Umiestnenie katétra čo najbližšie k trombu umožňuje zvýšiť účinnosť a znížiť cez neho podávané dávky fibrinolytických liekov, čím sa znížia vedľajšie účinky takejto liečby. Niektoré spoločnosti vyvinuli systémy na intravaskulárnu mechanickú retrakciu trombu a odsávanie čerstvých zrazenín.

Najúčinnejšou metódou boja proti pľúcnej embólii je inštalácia kovových filtrov do dolnej dutej žily. To vytvára prekážku v ceste veľkých migrujúcich krvných zrazenín. Na inštaláciu filtra sa používa buď transfemorálny alebo transjugulárny prístup, špeciálny systém montáž a dodávka filtra. Filtre sa líšia svojou modifikáciou. Najznámejšie sú filtre Gunther-Tulip a Bird's Nest od William Cook Europe a Greenfield filter od Medi-Tech/Boston Scientific.

3. Cievne embolizácie.

Tento typ intervencie sa používa na zastavenie krvácania rôznej lokalizácie, liečbu množstva nádorov, ako aj na niektoré aneuryzmy a vaskulárne anomálie. Ako embolizačné činidlá sa používajú olejové kontrastné látky, hemostatická želatínová huba, Ivalon, sotradecol, 96% etylalkohol, kovové špirálky, autohemokloty, mikroguľôčky s feromagnetmi a pod.. Embolizácia s hemostatickým účelom je veľmi účinná pri gastrointestinálnom krvácaní, ťažkých poraneniach panvy , krvácajúce nádory pľúc, obličiek, močového mechúra a ženských pohlavných orgánov.

Metóda chemoembolizácie hepatálnej artérie je široko používaná pri malígnych primárnych a metastatických nádoroch pečene. Tu našli uplatnenie vlastnosti olejových kontrastných látok (lipiodol, etiodol, etiotrast, mayodil a jódolipol). Pri injekcii do pečeňovej artérie prenikajú a ukladajú sa oveľa aktívnejšie do nádorového tkaniva ako do pečeňového parenchýmu. V zmesi s cytostatikami (najčastejšie s doxorubicínom) majú nielen ischemický, ale aj chemoterapeutický účinok. Niektorí autori považujú chemoembolizáciu hepatálnej artérie za alternatívu resekcie pečene v prípade solitárnych nádorových lézií a v prípade mnohopočetných metastáz v pečeni, aj keď paliatívnu, ale jedinú cestu k predĺženiu života pacienta a jeho kvality.

Medzi ďalšie patológie, pri ktorých je embolizácia účinná, treba poznamenať arteriovenózne malformácie, aneuryzmy mozgových ciev s jasne definovaným krkom, niektoré nádory muskuloskeletálneho systému a otvorený ductus arteriosus.

V januári 1964 sa Dotter rozhodol uviesť svoj koncept intraluminálnej remodelácie cievy do praxe dilatáciou cievy. 82-ročná pacientka s obliterujúcou aterosklerózou, ktorej hrozila amputácia nohy pre začínajúcu gangrénu, rozširuje stenózu tepny systémom koaxiálnych, jeden po druhom, bougie katétrov. Výsledky zásahu boli viac než presvedčivé. Pacientovi sa podarí nielen zachrániť nohu, ale aj obnoviť schopnosť chodiť bez bolesti7,8. Dotter svoju metódu nazval Perkutánna intraluminálna angioplastika.

Charles Dotter veril, že jedného dňa „katétre nahradia skalpel“. V mnohom vďaka vynaliezavosti, vytrvalosti a nadšeniu C. Dottera urobila intervenčná medicína (intervenčná rádiológia) „prvé kroky“ k svojmu rozvoju ako samostatného odboru medicíny. Po prekonaní skepsy a nepochopenia kolegov však Dotter pokračoval v implementácii stále nových a nových nápadov, z ktorých mnohé boli následne „adoptované“. Mnohé z nich roky predbehli dobu. Vodiace drôty s bezpečnostným J-tipom, plávajúci balónikový katéter, 2-lumenový balónikový katéter, cievny retriever a prvý cievny stent toto nie je úplný zoznam nástrojov vytvorených spoločnosťou Dotter.

Osoba, ktorá pomohla Dotterovi realizovať väčšinu jeho nápadov, bol William Cook, ktorý založil rovnomennú spoločnosť na výrobu nástrojov pre intervenčnú rádiológiu. Z Dotterovho náčrtu dvoch teleskopických katétrov vytvoril Bill Cook v roku 1963 prvý „Dotter Dilation Set“ 5 . Osobné priateľstvo medzi Dotterom a Cookom sa stalo základom pre dlhú plodnú spoluprácu, vďaka ktorej sa experimentálne prístroje Dottera a ďalších inovatívnych lekárov v krátkom čase zmenili na sériovo vyrábané modely. Počnúc výrobou katétrov a vodiacich drôtov v kuchyni svojho domova spojil Cook špičkové nápady a technológie, čím vytvoril nielen výrobnú, ale aj materiálnu základňu pre ďalší vývoj a distribúciu intervenčných metód.

Dotterove myšlienky podnietili lekárov na celom svete k ďalšiemu experimentovaniu a vývoju nových techník a nástrojov. O nejaký čas neskôr ďalší významný inovátor, Cesare Gianturco, poslal Dotterovi správu o jeho úspešnej dilatácii stenózy femorálnej artérie pomocou špeciálneho katétra s balónikovým zakončením9,10. Dotter ocenil vynaliezavosť svojho kolegu, no technická realizácia nápadu sa mu v tom čase zdala príliš nedokonalá. Faktom je, že pri nafúknutí sa takýto balónik vážne zdeformoval a keď sa dostal do kontaktu s tuhým aterosklerotickým plátom, nadmerne sa nafúkol, nadobudol tvar presýpacích hodín a hrozilo, že zlomí časť cievy susediacej s plátom. . Bude to trvať ešte takmer 10 rokov, kým bude balónová dilatácia dostatočne bezpečná a účinná na to, aby bola akceptovaná.

Na rozdiel od Ameriky, v Európe boli myšlienky dotter prijaté s veľkým záujmom a porozumením. Technika „dotteringu“, ako ju nazvali európski lekári, sa zmocnila mysle najprogresívnejšie zmýšľajúcich vedcov. Eberhard Zeitler v Norimbergu sa stal pokračovateľom a popularizátorom Dotterových myšlienok v Európe. Začiatkom sedemdesiatych rokov Zeitler a neskôr Werner Porstman pokračovali v zdokonaľovaní balónikového katétra niekoľkými úspešnými periférnymi balónovými angioplastikami 2,4.

V tom čase na klinike Zeitler stážoval mladý lekár Andreas Gruntzig. Fascinovaný myšlienkami Dottera a Zeitlera začne hľadať spôsoby, ako ďalej vylepšiť balónový katéter. Grunzig pokračuje vo svojej práci v Univerzitnej nemocnici vo švajčiarskom Zürichu a spolu s profesorom Technickej univerzity Hopfom sa snažia nájsť ten správny materiál na vytvorenie balóna, ktorý by po nafúknutí mal tvar valca. Pri experimentovaní s rôznymi materiálmi sa rozhodol pre polyvinylchlorid. Pomocou vlastnoručne vyrobených balónov Grunzig vykoná niekoľko úspešných angioplastík, po ktorých sa mu podarí zaujať svojim vynálezom firmy vyrábajúce angiografické prístroje. COOK v USA a Schnider vo Švajčiarsku spúšťajú sériovú výrobu balónových katétrov Grünzig. Metóda navrhnutá Grünzigom sa nazýva perkutánna transluminálna balóniková angioplastika 2,4,9,10.

V priebehu nasledujúcich rokov a počas celého obdobia 80. rokov sa technika perkutánnej intraluminálnej angioplastiky rozšírila do celého sveta. Zároveň sa používané nástroje z roka na rok zdokonaľujú, vývojové spoločnosti neustále ponúkajú stále vyspelejšie katétre a prístroje. Angioplastika sa stáva neoddeliteľnou súčasťou kardiológie a cievnej chirurgie. Kardiológovia a rádiológovia majú k dispozícii metódu, ktorá im umožňuje dosiahnuť výsledky porovnateľné s chirurgickou operáciou, no zároveň s menším poškodením pacienta.

Rozvoj kardiovaskulárnej chirurgie od konca 50. rokov minulého storočia umožnil vznik rôznych endovaskulárnych intervencií. Chirurgovia sa nezaobišli bez účasti rádiológov a invazívnych výskumných metód, zatiaľ čo rádiológovia sa stále viac snažili zaobísť bez pomoci chirurgov. V nasledujúcich desaťročiach dosiahla endovaskulárna chirurgia obrovský úspech v liečbe cievnych patológií, vrodených a získaných srdcových chýb. Kardiovaskulárna intervenčná rádiológia právom zostáva dodnes prioritou v tomto odvetví.

Vďaka talentu a vynaliezavosti vedcov, ktorí stáli pri zrode intervenčnej medicíny, sa intervenčná rádiológia vyvinula z aplikovanej diagnostickej špecializácie do samostatného odvetvia medicíny, ktoré ponúka svoje vlastné unikátne minimálne invazívne metódy liečby.

Úspech rádiológov v kardiovaskulárnej chirurgii povzbudil iných lekárov, aby používali rovnaké prístupy vo svojich vlastných špecializáciách. V súčasnosti našli metódy intervenčnej rádiológie uplatnenie takmer vo všetkých oblastiach medicíny, kde sa tak či onak využívajú metódy radiačného zobrazovania: urológia, chirurgia pečene a tráviaceho traktu, neurochirurgia, onkológia, gynekológia. Zaujímavosťou je, že súbor metód používaných v intervenčnej rádiológii je takmer univerzálny a možno ho použiť v akejkoľvek oblasti medicíny. Rádiológovia môžu „otvoriť“ uzáver cievy alebo naopak cievu embolizovať alebo do jej lúmenu nainštalovať filter, uzavrieť neprirodzenú komunikáciu medzi cievami alebo orgánmi a naopak ju vytvoriť na terapeutické účely, rozšíriť zúženie ciev. cievu alebo dutý orgán s balónikom a potom udržiavajte jeho priechodnosť pomocou rámového stentu.

Keďže invazívne diagnostické metódy sa používali aj v iných oblastiach medicíny, intervenční rádiológovia dokázali ponúknuť riešenia na množstvo zložitých problémov, ktorým čelia viaceré klinické disciplíny súčasne. Tu sú len tie najdôležitejšie z nich: život ohrozujúce krvácanie s portálna hypertenzia a poranenia, drenáž lúmenu dutých orgánov, obnova lúmenu tubulárnych orgánov inštaláciou stentu, intravaskulárna liečba rôznych nádorov, prevencia a liečba pľúcnej embólie. V niektorých prípadoch môžu rádiológovia ponúknuť alternatívne zákroky k otvorenej operácii, v iných môžu výrazne zjednodušiť následnú prácu chirurgov, zmierniť stav pacienta a minimalizovať závažnosť a riziko operácie.

U nás sa o vznik a rozvoj intervenčnej rádiológie zaslúžili lekári a vedci, ktorí pôsobili v rôznych oblastiach medicíny. V roku 1918 M.I. Pimenov vytvoril špeciálne laboratórium röntgenovej angiografie v Leningradskom štátnom röntgenovom, rádiologickom a rakovinovom ústave. Prvú ľudskú angiografiu vykonal S.A. Reinberg v roku 1924. Neskôr, v roku 1930, V. V. Krestovský použil kontrastnú štúdiu ciev končatín. Takí známi chirurgovia ako A.N. Bakulev, B.V. Petrovsky, E.N. Meshalkin, V.S. Savelyev, F.G. Uglov, A.P. G.M.Soloviev, N.N.Malinovsky, G.A.Natsvlishvili, N.I.Krakovsky, N.A.Lopat.

Na oddeleniach najväčších vedeckých ústavov boli vytvorené školy rádiológov-rádiológov, ktorí sa okrem iného podieľajú na vývoji a realizácii minimálne invazívnych intervencií. Na počiatku ich vzniku boli takí vynikajúci lekári ako: P. N. Mazaev, M. A. Ivanitskaya, Yu. S. Petrosyan, L. S. Zingerman, I. Kh. Tager, G. A. Zedgenidze, A. F. Tsyb, L. S. Rozenshtraukh, K. B. Tikhonov, Yu. K. VI. Prokubovský a mnohí ďalší 11 .

V súčasnosti sú zriadené a fungujú oddelenia RTG chirurgie a RTG endovaskulárnych diagnostických a liečebných metód v mnohých veľkých vedeckých a medicínskych centrách, vo veľkých multidisciplinárnych nemocniciach po celej republike. Niektoré centrá majú svoje jedinečné skúsenosti a medzinárodnú prestíž. Otázka vyčlenenia intervenčnej rádiológie ako samostatnej lekárskej špecializácie však zostáva nevyriešená. Navyše, počet centier, kde by sa lekári a obyvatelia mohli riadne zaškoliť v metódach intervenčnej rádiológie, je zanedbateľný. Donedávna neexistovala žiadna špecializovaná publikácia venovaná problematike intervenčnej rádiológie. Asociácie intervenčných rádiológov vytvorené v posledných rokoch a nimi organizované sympóziá a semináre, samozrejme, prispievajú k zvyšovaniu kvalifikácie odborníkov a posilňovaniu autority intervenčnej rádiológie medzi lekármi a zdravotníkmi. Rád by som si myslel, že možnosti a perspektívy intervenčnej rádiológie, ktoré u nás ešte nie sú úplne odhalené, poslúžia ako podnet, ktorý môže nadšencov postrčiť k riešeniu existujúcich problémov.

Každým rokom vo svete narastá počet minimálne invazívnych zákrokov, ktoré vykonávajú intervenční rádiológovia a lekári iných špecializácií. Ako Dotter predpovedal, jeho katétrová terapia čoraz viac nahrádza skalpel. Rovnako ako v roku 1964 zostáva aktuálna téza formulovaná Dotterom vo svojom článku o prvých skúsenostiach s intervenčnou liečbou: „Dá sa očakávať, že technika transluminálnej rekanalizácie presiahne možnosti, ktoré ponúka chirurgia, ktorá v súčasnosti existuje“ 8 .

Literatúra:

Abramsova angiografia Vaskulárna a intervenčná rádiológia. Stanley Baum, M.D., Michael J. Pentercost, M.D. Vydavateľstvo Lippincott-Raven. 1997.

Mueller RL, Sanborn TA. História intervenčnej kardiológie: srdcová katetrizácia, angioplastika a súvisiace intervencie. Am Heart J 1995;129:146-72.

Seldinger S.I. Výmena ihly katétra pri perkutánnej arteriografii: nová technika. Acta Radiol (Stockh) 1953;39:368.

Geddes LA, Geddes LE. Zavádzače katétrov. Chicago: Mobium Press, 1993.

Rosch J, Abrams HL, Cook W. Pamätníky: Charles Theodore Dotter, 1920–1985. AJR Am J Roentgenol 1985; 144: 1321-3.

Anonymný. Portréty v rádiológii: MUDr. Charles T. Dotter. Appl Radiol 1981;10 (január-február):28,116.

Friedman S.G. Charles Dotter: Intervenčný rádiológ. Rádiológia 1989;172(3 Pt 2):921-4.

Dotter CT, poslanec Judkins. Transluminálna liečba artériosklerotickej obštrukcie. Popis novej techniky a predbežná správa o jej aplikácii. Circulation 1964;30:654-70.

Myler R., Stertzer, S. Koronárna a periférna angioplastika: Historická perspektíva, Učebnica intervenčnej kardiológie (2. vydanie) Vol. 1. Topol, E. (ed.) WB Saunders Co., Philadelphia, 1993

King, S.B. Angioplastika od lavičky k lôžku k lavičke, Circulation 1996;93:1621-1629

Sprievodca angiografiou vydaný profesorom I. Kh. Rabkinom. Moskva. Medicína 1977. 5. - 7

Intervenčná rádiológia

odbor lekárskej rádiológie, ktorý rozvíja vedecké základy a klinickú aplikáciu terapeutických a diagnostických manipulácií vykonávaných pod kontrolou radiačného výskumu. R. formácia a. sa stalo možným so zavedením elektroniky, automatizácie, televízie a výpočtovej techniky do medicíny. Technológia intervenčných zásahov je založená na použití elektro-optických konvertorov, röntgenových televíznych prístrojov, digitálnej (digitálnej) rádiografie, prístrojov na vysokorýchlostnú röntgenovú fotografiu, röntgenovej kinematografie, videomagnetického záznamu, prístrojov pre ultrazvuk a rádionuklidové skenovanie. Veľkú úlohu a rozvoj R. a. hral vývoj techniky perkutánnej katetrizácie ciev a návrh špeciálnych nástrojov na katetrizáciu ciev, žlčových ciest, močovodov, cielenú punkciu a biopsiu hlboko uložených orgánov.

Intervencie pozostávajú z dvoch fáz. Prvá fáza zahŕňa radiačnú štúdiu (počítačová tomografia, ultrazvuk alebo rádionuklid atď.), zameranú na zistenie povahy a rozsahu lézie. V druhej fáze, zvyčajne bez prerušenia štúdie, vykonáva potrebné terapeutické manipulácie (katetrizácia, punkcia atď.), Ktoré často nie sú menej účinné a niekedy dokonca lepšie ako chirurgické zákroky, a zároveň majú množstvo výhod v porovnaní s nimi. Sú šetrnejšie, vo väčšine prípadov nevyžadujú celkovú anestéziu; trvanie a náklady na liečbu sú výrazne znížené; percento komplikácií a zníženie. Intervenčné intervencie môžu byť počiatočným štádiom prípravy ťažko oslabených pacientov na operáciu potrebnú v následnej operácii.

R. vývoj a. si vyžiadalo vytvorenie špecializovaného pracoviska ako súčasti rádiologického oddelenia. Najčastejšie je angiografická pre intrakavitárne a intravaskulárne štúdie, obsluhovaná röntgenovým chirurgickým tímom, ktorý zahŕňa röntgenového chirurga, špecialistu na ultrazvuková diagnostika, RTG technik, zdravotná sestra, technik fotolaboratória. Zamestnanci RTG chirurgického tímu musia ovládať metódy intenzívnej starostlivosti a resuscitácie.

Indikácie pre intervenčné intervencie sú veľmi široké, s čím súvisí množstvo úloh, ktoré je možné riešiť pomocou metód intervenčnej rádiológie. Všeobecnými kontraindikáciami sú vážny stav pacienta, akútne, psychické poruchy, funkcie srdcovo-cievneho systému, pečene, obličiek, pri užívaní rádiokontrasných látok s obsahom jódu - zvýšené na jódové prípravky.

Príprava pacienta začína vysvetlením účelu a metodiky zákroku. V závislosti od typu zásahu sa používajú rôzne formy premedikácie a anestézie. Všetky intervenčné intervencie možno podmienečne rozdeliť do dvoch skupín: röntgenové endovaskulárne a extravazálne.

Röntgenové endovaskulárne intervencie, ktoré získali najviac uznania, sú intravaskulárne diagnostické a terapeutické manipulácie vykonávané pod röntgenovou kontrolou. Ich hlavnými typmi sú röntgenové endovaskulárne alebo angioplastické, röntgenové endovaskulárne protetiky a röntgenové endovaskulárne.

Röntgenová endovaskulárna dilatácia je jedným z najúčinnejších spôsobov liečby obmedzených (zvyčajne nie viac ako 10 cm) segmentálne stenózy ciev. Táto metóda sa používa približne u 15 % pacientov vyžadujúcich chirurgickú liečbu okluzívnych vaskulárnych lézií. RTG endovaskulárna dilatácia sa vykonáva s aterosklerotickým zúžením koronárnych artérií srdca, stenózou brachiocefalických vetiev oblúka aorty, stenózou renálnych artérií fibromuskulárnej alebo aterosklerotickej povahy, so zúžením kmeňa celiakie a hornej mezenterickej artérie , s okluzívnymi léziami spoločných a vonkajších iliakálnych artérií a ciev dolných končatín.

Röntgenová endovaskulárna dilatácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. Najprv sa postihnutému podá pomocou angiografického vyšetrenia látka nepriepustná pre žiarenie, aby sa presne určila lokalizácia stenózy, jej stupeň a charakter ( ryža. jeden ). Terapeutický dvojlúmenový katéter, ako je Gruntzigov katéter, sa potom vloží do lúmenu angiografického katétra. Pozostáva z hlavnej trubice s otvorom na konci a polyetylénového plášťa, ktorý ju obklopuje, pričom v blízkosti koncovej časti tvorí balónikovité rozšírenie. V balóniku Gruntzig sú teda dve medzery: jedna vnútorná a druhá - medzi hlavným katétrom a jeho puzdrom.

Po odstránení angiografického katétra sa vodič terapeutického katétra opatrne zavedie do oblasti stenózy pod kontrolou röntgenovej televízie. Injekčná striekačka vybavená manometrom sa používa na infúziu zriedenej látky nepriepustnej pre žiarenie do lúmenu tvoreného vnútornou trubicou a puzdrom, v dôsledku čoho balónik, rovnomerne natiahnutý, vyvíja tlak na steny zúženej časti cievy. Dilatácia sa niekoľkokrát opakuje, potom sa katéter odstráni. V aterosklerotickom procese sa pod vplyvom kompresie ateromatózne pláty rozdrvia a pritlačia na stenu cievy. Kontraindikácie sú difúzne stenózy, ostré ohyby a krútenie tepien, excentrické umiestnenie miesta stenózy.

Röntgenová endovaskulárna dilatácia môže byť sprevádzaná komplikáciami, medzi ktoré patrí krvácanie v mieste vpichu krvných ciev, tepien a (najnebezpečnejšia) tvorba trombov, ako aj oddelené ateromatózne hmoty. Nevýhodou RTG endovaskulárnej dilatácie je výskyt restenózy.

Na rozšírenie lúmenu cievy sa začalo používať laserové tunelovanie. Vykonáva sa do postihnutej tepny vybavenej sklolaminátovou optikou, ktorá slúži ako vodič laserového lúča, čo spôsobuje „odparovanie“ ateromatózneho plátu.

Röntgenová endovaskulárna protéza je zavedenie endoprotézy do rozšírenej oblasti cievy, čo umožňuje vyhnúť sa restenóze po endovaskulárnej dilatácii. Existujú samorozpínacia a nafukovacia oceľ, ako aj špirálové protézy z nitinolu, čo je zliatina niklu a titánu. Nitinol má vysokú elasticitu a schopnosť obnoviť tvar, ktorý mu bol predtým daný za určitých podmienok. Narovnaný nitinolový drôt prechádzajúci katétrom pod vplyvom teploty krvi nadobúda predchádzajúci tvar špirály a slúži ako nosný rám, ktorý zabraňuje restenóze. postupne pokryté fibrínom a prerastené endotelovými bunkami.

Röntgenová endovaskulárna oklúzia je zavedenie určitého materiálu (embólie) do cievy cez katéter za účelom dočasnej alebo trvalej obštrukcie jej lúmenu. Častejšie sa používa na zastavenie krvácania (pľúcneho, žalúdočného, ​​pečeňového, črevného), ktorého zdroj je predtým stanovený pomocou endoskopických, radiačných a iných štúdií. Zavedenie a posun katétra vyrobeného z elastického materiálu nepriepustného pre žiarenie sa uskutočňuje podľa Seldingerovej metódy. Keď katéter dosiahne zamýšľanú úroveň, vykoná sa angiografia a potom embolizácia. Materiál na embóliu sa vyberá v každom prípade individuálne, berúc do úvahy povahu patologického procesu a kalibru tepny. Rozpúšťajúce embólie sa podávajú na dočasnú oklúziu cievneho lumenu, nerozpustné embólie na trvalú oklúziu. Používajú sa telu neškodné látky: želatínové hemostatické hubky, svalovina, krvné zrazeniny, plast alebo kov, teflónové nite, silikónové a latexové trhacie dózy. Pretrvávajúca embolizácia vám umožňuje získať špirálu Gianturco, čo je špirála z elastického oceľového drôtu s vlnenými a (alebo) teflónovými vláknami dlhými 4-5 vystuženými na konci. cm. Proximálny koniec špirály má slepý kanál na zavedenie axiálneho vodiča, ktorý umožňuje narovnanie drôtu na zavedenie do katétra. V cieve sa špirála vracia do pôvodného tvaru a stáva sa lešením pre tvorbu trombu. V oblasti priľnavosti špirály k intime cievy dochádza k aseptickým prejavom, čo prispieva k organizácii trombu.

Najčastejšie sa röntgenová endovaskulárna oklúzia používa na liečbu rozsiahlych hemangiómov v ťažko dostupných oblastiach. Röntgenová endovaskulárna oklúzia získala uznanie pri pľúcnych ochoreniach sprevádzaných opakovanou hemoptýzou a recidivujúcimi pľúcnymi krvácaniami. Po určení zdroja hemoptýzy podľa röntgenových údajov sa vykoná katetrizácia bronchiálnej cievy dodávajúcej krv do postihnutých pľúc. Po objasnení povahy patologických zmien v tepnách pomocou arteriografie sa vykoná embolizácia. Endovaskulárna embolizácia sa využíva pri trombóze aneuryziem, separácii vrodených a získaných arteriovenóznych fistúl, uzávere nezrasteného arteriálneho (bothalového) vývodu a defekte srdcovej priehradky. Endovaskulárna embolizácia sa niekedy používa na zníženie vaskularity. malígny novotvar, vrát. pred operáciou, čo môže pomôcť znížiť stratu krvi počas operácie (napríklad pri obličkách).

Komplikáciou rontgenovej endovaskulárnej oklúzie je tkanivo, čo v niektorých prípadoch vedie k rozvoju srdcového infarktu. Postup môže byť sprevádzaný lokálnou dočasnou bolesťou, nevoľnosťou, horúčkou.

Röntgenové endovaskulárne intervencie zahŕňajú mnoho ďalších manipulácií: transkatétrové, transkatétrové odstránenie cudzích predmetov (napríklad z pľúcnej tepny a srdcovej dutiny), rozpúšťanie krvných zrazenín v lúmene krvných ciev. Veľké úspechy sa dosiahli v trombolytickej terapii pacientov s akútnym infarktom myokardu, pľúcnou embóliou, ako aj pri liečbe akútnej pankreatitídy, najmä pankreatickej nekrózy, dlhodobou transkatétrovou regionálnou infúziou terapeutických liečiv. V onkológii sa využívajú metódy selektívneho podávania chemoterapeutických liečiv a rádioaktívnych látok.

Jednou z oblastí röntgenových endovaskulárnych intervencií je transkatétrová deštrukcia tkanív niektorých orgánov (napríklad nadobličiek pri ťažkej Itsenko-Cushingovej chorobe, sleziny pri rade krvných ochorení). Na tento účel sa niekoľko mililitrov röntgenových lúčov vstrekne cez katéter do výstupnej žily príslušného orgánu. kontrastné médium, v dôsledku čoho dôjde k roztrhnutiu cievy a k uvoľneniu látky nepriepustnej pre žiarenie do parenchýmu. Vzniknuté tkanivo spôsobuje deštrukciu orgánového tkaniva, čo môže prispieť k rýchlej eliminácii klinických prejavov ochorenia (efekt podobný odstráneniu nadobličiek a splenektómii).

Častým röntgenovým endovaskulárnym zásahom je špeciálny filter v dolnej dutej žile (kava filter). Táto operácia sa vykonáva u pacientov, ktorí sú ohrození pľúcnymi tepnami (najmä s tromboflebitídou hlbokých žíl panvy a dolných končatín). Po zistení prítomnosti trombózy a jej lokalizácie pomocou ultrazvuku a flebografie sa katetrizácia dutej žily uskutoční a zosilní v lúmene.

Extravazálne intervenčné intervencie zahŕňajú endobronchiálne, endobiliárne, endoezofageálne, endourinálne a iné manipulácie. Röntgenové endobronchiálne intervencie zahŕňajú katetrizáciu bronchiálneho stromu, vykonávanú pod kontrolou röntgenového televízneho presvetlenia, s cieľom získať materiál na morfologické štúdie z oblastí neprístupných pre bronchoskop. Pri progresívnych striktúrach priedušnice, pri zmäkčení chrupaviek priedušnice a priedušiek sa používajú dočasné a trvalé kovové a nitinolové protézy.

Endobiliárne RTG chirurgické zákroky sa zlepšujú. Pri obštrukčnej žltačke dochádza perkutánnou punkciou a katetrizáciou žlčových ciest k ich dekompresii a vytvára sa odtok žlče - vonkajšie alebo vnútorné žlčové cesty ( ryža. 2 ). Do žlčovodov sa vstrekujú prípravky na rozpustenie drobných kamienkov, pomocou špeciálnych nástrojov sa z nich odstraňujú kamienky, rozširujú sa biliodigestívne fistuly, najmä anastomózy medzi spoločným žlčovodom a dvanástnikom pri jeho zúžení. U výrazne oslabených pacientov s akútnou cholecystitídou sa vykonáva transkatétrová obliterácia cystického kanálika, po ktorej sa vykonáva protizápalová liečba, ktorá vyvrcholí rozdrvením a odstránením kameňov. Stále častejšie sa používa perkutánna gastrostómia, jejunostómia a cholecystostómia. Na odstránenie zúženia tráviaceho traktu, vr. pažeráka, vykonať balónikovú dilatáciu ( ryža. 3 ).

Základom RTG endourinálnych manipulácií je najčastejšie perkutánna a katetrizácia obličkovej panvičky s obštrukciou močovodu. Týmto spôsobom sa vykonáva manometria a kontrastovanie panvového systému (antegrádna pyelografia), liečivých látok. Prostredníctvom umelo vytvorenej nefrostómie sa vykonáva biopsia, striktúra močovodu a jeho balónová expanzia. Pozoruhodná je dilatácia a endoprotetika uretry pri adenóme prostaty a podobné manipulácie pri striktúre krčka maternice.

Do praxe sa dostávajú intervenčné metódy vyšetrenia plodu a liečby jeho chorôb. Takže pod kontrolou ultrazvukového skenovania sa vykonáva včasná biopsia chorionu, kože plodu, odber krvi a odstránenie obštrukcie močových ciest.

Intervenčné štúdie sa používajú na punkciu nehmatateľných útvarov v mliečnej žľaze, identifikovaných mamografiou. Punkcia sa vykonáva pod kontrolou röntgenového televízneho presvetlenia. Po štúdii je v tkanive žľazy ponechaná špeciálna ihla, ktorá slúži ako vodítko pre sektorovú resekciu. Pod kontrolou fluoroskopie alebo počítačovej tomografie sa vykonávajú perkutánne transtorakálne punkcie intrapulmonálnych a mediastinálnych útvarov. Podobne aj vr. pod kontrolou ultrazvukového skenovania sa vykonáva punkcia a biopsia patologických ložísk v iných tkanivách a orgánoch. Najčastejšími intervenčnými manipuláciami boli punkcie a abscesy rôznej lokalizácie s ich následnou drenážou. Technika sa používa na cysty štítnej žľazy, pankreasu, obličiek, pečene atď., abscesy pľúc, pečene, pankreasu a brušnej dutiny. punkcia katétrom s mandrénom pod kontrolou ultrazvukového skenovania, počítačovej tomografie alebo skiaskopie. Po odstránení hnisavého obsahu cez katéter sa lieky nalejú do dutiny. ponechané v dutine, aby sa postup opakoval. Používaním lúčové metódyštúdie pozorujú dynamiku procesu.

Bibliografia: Rabkin I.Kh. Röntgenová endovaskulárna protetika. , č. 6, s. 137, 1988; Rabkin I.Kh., Matevosov A.L. a Getman L.I. Röntgenový endovaskulárny, M., 1987.

Ryža. 2b). Cholangiogramy pacienta so striktúrou spoločného žlčovodu: po dilatácii spoločného žlčovodu do neho vložili plastovú endoprotézu (označené šípkami).

1. Malá lekárska encyklopédia. - M.: Lekárska encyklopédia. 1991-96 2. Prvá pomoc. - M.: Veľká ruská encyklopédia. 1994 3. encyklopedický slovník lekárske termíny. - M.: Sovietska encyklopédia. - 1982-1984.

• Rádiológia, armáda

Pozrite sa, čo je „intervenčná rádiológia“ v iných slovníkoch:

Rádiológia je odvetvie medicíny, ktoré študuje využitie ionizujúceho žiarenia na diagnostiku (rádiodiagnostiku) a liečbu (rádioterapia) rôznych chorôb, ako aj chorôb a patologických stavov, ktoré sa vyskytujú pri vystavení ... ... Wikipedia

I Rádiológia je medicínsky odbor klinickej medicíny, ktorý študuje využitie röntgenového žiarenia na štúdium štruktúry a funkcií orgánov a systémov, ako aj na diagnostiku ľudských chorôb. Vznikol koncom 19. storočia. po otvorení v roku 1895 ... ... Lekárska encyklopédia

Chronické recidivujúce ochorenie, ktorého hlavným príznakom je vznik defektu (vredu) v stene žalúdka resp dvanástnik. V zahraničnej literatúre sa na označenie tohto ochorenia používajú výrazy "vred ... ... Lekárska encyklopédia

I Röntgenová diagnostika rozpoznávanie poranení a chorôb rôznych ľudských orgánov a systémov pomocou RTG vyšetrenia. V počiatočnom štádiu vývoja bola rádiologická oblasť R. obmedzená na štúdie dýchacích orgánov ... ... Lekárska encyklopédia

1. 1. Intervenčná rádiológia. Diagnostické a terapeutické, cievne a nevaskulárne zákroky pod kontrolou radiačných zobrazovacích techník Praktická ukážka Katedra radiačnej diagnostiky a radiačnej terapie, Štátna lekárska akadémia v Petrohrade pomenovaná po I. I. Mečnikovovi
2. 2. Účel. Oboznámenie sa s technikami intervenčnej rádiológie a štúdium ich účelu a možností. Študent musí: poznať - možnosti moderných metód intervenčnej rádiológie - miesto metód intervenčnej rádiológie v diagnostických a terapeutických algoritmoch indikácie a kontraindikácie pre intervenčnú diagnostiku a lekárske postupy-zásady radiačnej ochrany a regulácie rádiologických intervenčných vyšetrení Byť schopný: - samostatne rozpoznať hlavné typy rádiologických snímok získaných počas intervenčných rádiologických vyšetrení s uvedením predmetu štúdia a hlavných anatomických štruktúr - rozumne predpísať intervenčné rádiologické intervencie vo všeobecnom algoritme rádiologických vyšetrení - identifikovať vedúci radiačný syndróm - správne vyhodnotiť výsledky rádiologického vyšetrenia na základe záveru rádiologického lekára
3. 3. Literatúra. a) Základná literatúra. 1. Lindenbraten L.D., Korolyuk I.P. Lekárska rádiológia.-M.: Medicína, 2000. 2. Lindenbraten L.D., Zubarev A.V., Kitaev V.V., Shekhter A.I. Hlavné klinické syndrómy a taktiky radiačného vyšetrenia / Ed. Lindenbraten L.D. - M.: Vidar, 1997. b) Doplnková literatúra 1. Klinická rádiológia / Ed. G. A. Zedgenidze, - M .: Medicína, 1983.- T. 1-3. 2. Kishkovsky A.N., Tyutin L.A. Lekárska röntgenová technológia - L., 1983. 3. Kishkovsky A.N., Tyutin L.A. Núdzový röntgen. Pokyny pre lekárov.- 1989. 4. Konovalov A.N., Kornienko V.N. CT vyšetrenie na neurochirurgickej klinike, - M.: Medicína, 1985. 5. Technické prostriedky lekárskej introskopie / Ed. V. Ileonova, - M.: Medicína, 1989. 6. Sh. Petrosyan Yu.S. Zingerman L.S. Koronárna angiografia.- M.: Medicína, 1974. 7. Pytel Yu.A., Zolotarev I.I. Urgentná urológia.- M.: Medicína, 1985. 8. Rabkin I.Kh. RTG endovaskulárna chirurgia: Príručka pre lekárov-1.- M.: Medicína, 1987. 9. Saveliev V.S. Sondovanie a angiokardiografia pri vrodených srdcových chybách - M.: Medgiz, 1968. 10. Saveliev VS, Dulepo ZI, Yablokov EM. Choroby hlavných žíl.-M.: Medgiz, 1976. 11. Saveliev V.S., Petrosyan Yu.S., Zingerman L.S. Angiografická diagnostika chorôb aorty a jej vetiev - M.: Medicine, 1975. 12. Norton J. Keru The catheterization handbook 1999.
4. 4. Od staroveku lekári hľadali metódy chirurgickej liečby bez výrazného poškodenia tela pacienta. Takže napríklad 3000 pred Kr. Starí Egypťania používali perkutánnu katetrizáciu močového mechúra pomocou kovových hadičiek.
5. 6. Metódy minimálne invazívnej chirurgie alebo minimálne invazívnej liečby  Metódy minimálne invazívnej chirurgie alebo minimálne invazívnej liečby kombinujú všetky šetriace chirurgické výkony, ktoré nevyužívajú tradičné rezy tkanív a orgánov na rýchly prístup k nim. Bod chirurgické prístupy alebo prirodzené otvory ľudského tela a aplikovať rôzne metódy vizualizácie, ktoré umožňujú chirurgovi operovať v značnej vzdialenosti od miesta vloženia nástrojov.
6. 7.  Na základe diagnostickej angiografie vzniklo jedno z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich odvetví modernej minimálne invazívnej medicíny - intervenčná rádiológia. Intervenčná rádiológia zahŕňa všetky minimálne invazívne zákroky vykonávané pod kontrolou a s použitím radiačných zobrazovacích techník. (ultrazvuk, skiaskopia, CT a MRI). Použitie miniatúrnych nástrojov a špičkových technológií je tiež charakteristické znaky tento progresívny smer modernej medicíny. Väčšina týchto zákrokov sa vykonáva bez anestézie alebo v lokálnej anestézii. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
7. 8. Trochu histórie… MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
8. 9. V roku 1844 Francúzsky fyziológ Claude Bernard zaviedol do ľavej komory koňa cez krčnú tepnu teplomer a potom študoval vnútrosrdcový tlak u rôznych zvierat. Tieto práce znamenali začiatok používania katetrizácie ako štandardnej fyziologickej metódy na štúdium hemodynamiky. V roku 1870 Adolf Fick navrhol techniku ​​invazívneho merania srdcového výdaja. Tieto prvé experimenty znamenali začiatok obdobia invazívneho štúdia srdca a krvných ciev. Predradiačné obdobie vývoja MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
9. 10. Röntgenové obdobie Od roku 1895 urobili lekári a výskumníci množstvo pokusov využiť objav VK Roentgena na diagnostiku patologických stavov. Zvlášť zaujímavá bola možnosť kontrastného zvýraznenia obrazu vnútrotelových útvarov vrátane ciev. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
10. 11. Už v januári 1896, mesiac po zverejnení prvých Roentgenových pozorovaní, Haschek (Haschek) a Lindenthal (Lindenthal) získali obraz ciev amputovanej ruky zavedením látky nepriepustnej pre žiarenie. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
11. 12. V roku 1929 získal Dos Santos translumbárnou punkciou uspokojivý obraz brušnej aorty a jej vetiev. Táto technika zostala všeobecne akceptovaná až do roku 1941. kým Farinas nenavrhol použiť retrográdny katéter cez femorálnu artériu na aortografiu. Prvé kroky na kliniku MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
12. 13. V roku 1938 sa Robbovi a Steinbergovi podarilo vykonať prvé vysokokvalitné angiogramy v klinickom prostredí. Jasný obraz srdcových dutín a ciev pľúcneho obehu získali na obrázkoch u dospelého človeka po injekcii 70% roztoku „diodrastu“ do loketnej žily. Castellanos (Castellanos A.) úspešne používal "uroselectan" u detí vo veku 5 - 8 rokov na diagnostiku vrodených srdcových chýb. Bol to Castellanus, ktorý nazval kontrastnú štúdiu srdca a veľkých ciev "angiokardiografia". V rokoch 1938-40 Robb a Steinberg opísali praktickú aplikáciu všeobecnej angiografie za účelom postupného kontrastovania komôr srdca, pľúcneho obehu a veľkých arteriálnych ciev. Vzhľadom na dôležitosť práce Robba a Steinberga pre zavedenie angiografie do klinickej praxe ich možno právom označiť za zakladateľov angiografie. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
13. 14. V roku 1929 si mladý nemecký lekár Werner Forssman, vyškolený na chirurgickej klinike v Eberswalde, po niekoľkých pokusoch na mŕtvolách zaviedol katetrizáciu vlastného srdca. Zaviedol 65 cm močový katéter cez kubitálnu žilu do pravej predsiene pod fluoroskopickou kontrolou, pričom pozoroval odraz obrazovky v zrkadle. Potom Forsman odišiel na iné poschodie kliniky, kde urobil röntgen, dokumentujúci skutočnosť, že katéter bol v jeho vlastnom srdci. Spočiatku Forsman zamýšľal použiť túto metódu na intrakardiálne podávanie liekov, ale v roku 1931 sa mu podarilo zobraziť pravé srdce a pľúcne cievy podobným spôsobom s použitím Uroselectanu ako kontrastu. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
14. 15. Začiatkom 40. rokov 20. storočia Andre Cournand, Hilmert Ranges a Dickinson Richards zdokonalili techniku ​​pravostrannej katetrizácie srdca. Vyvíjajú súbor potrebných nástrojov, metódu katetrizácie a získavania hemodynamických parametrov. Výsledkom je, že srdcová katetrizácia sa transformuje z experimentálnej techniky na pracovný nástroj na štúdium intrakardiálnej hemodynamiky v kardiológii a kardiochirurgii. Snahy Forsmana, Cornanda a Richardsa vyvinúť techniky na srdcovú katetrizáciu boli ocenené ich Nobelovou cenou z roku 1956. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
15. 16.  Revolúciu v intervenčnej medicíne (diagnostickej angiografii) urobil švédsky lekár Sven-Ivar Seldinger, ktorý v roku 1953 navrhol „novú metódu perkutánnej cievnej katetrizácie“. Táto technika sa ukázala ako geniálne jednoduchá a vyžadovala si základné vybavenie, vďaka čomu si rýchlo získala obľubu medzi lekármi: najprv prepichnutie cievy tenkostennou ihlou, potom prevlečenie vodiaceho drôtu cez lúmen ihly a nakoniec zavedením katétra do cievy pozdĺž vodiaceho drôtu. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
16. 17. Pomocou Seldingerovej metódy majú lekári jednoduchý, rýchly a relatívne bezpečný prístup takmer ku každému orgánu. Sám Seldinger aplikoval svoju techniku ​​na lokalizáciu nádorov vykonaním selektívnej arteriografie, selektívnej renálnej angiografie, perkutánnej transhepatálnej cholangiografie a portálnej venografie. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
17. 18. V roku 1986 v Leningrade V. A. Silin a V. K. Sukhov nainštalovali a aplikovali originálny balónikový katéter na rozšírenie intrakardiálnych otvorov. V.A.Silin V.K.Sukhov MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
18. 19. V roku 1964, v Portlande, Oregon, Charles Dotter, počas aortografie pacienta so stenózou renálnej artérie, NEÚMYSLNE sa podarilo pretiahnuť vodiaci drôt cez oklúziu iliakálnej artérie a zaviesť cez ňu katéter do aorty, pričom obnovil krv prúdenie v nádobe. Toto náhodné pozorovanie podnietilo Dottera zamyslieť sa nad možnosťou obnoviť lúmen cievy týmto spôsobom namiesto namáhavej chirurgickej operácie. Dotter, ktorý mal talent vynálezcu, pristúpil k riešeniu tohto problému z pohľadu elementárnej mechaniky. "Moja ochranná známka," povedal Dotter, "sa stal obrázkom...skríženej rúry a kľúča. Jednoducho povedané, symbolizuje mi to, že ak to inštalatér dokáže s rúrkami, potom môžeme urobiť to isté s krvnými cievami. .“ „. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
19. 20. V januári 1964 sa Dotter rozhodne uviesť do praxe svoj koncept intraluminálnej remodelácie cievy dilatáciou cievy. 82-ročná pacientka s obliterujúcou aterosklerózou, ktorej hrozila amputácia nohy pre začínajúcu gangrénu, rozširuje stenózu tepny systémom koaxiálnych, jeden po druhom, bougie katétrov. Výsledky zásahu boli viac než presvedčivé. Pacientovi sa podarí nielen zachrániť nohu, ale aj obnoviť schopnosť chodiť bez bolesti.  Dotter nazval svoju metódu Perkutánna intraluminálna angioplastika. Koaxiálne Dotterove katétre Dotterove angiogramy pred a po dilatácii.
20. 21. Vodiace drôty s bezpečným hrotom J, plávajúci balónikový katéter, balónikový katéter s dvojitým lúmenom, cievny retriever a prvý cievny stent – ​​toto nie je úplný zoznam nástrojov vytvorených spoločnosťou Dotter. Bol tiež prvým, kto použil kovovú strunu ako vodič pre katéter. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
21. 22. Dotterove myšlienky podnietili lekárov na celom svete k ďalšiemu experimentovaniu a vývoju nových techník a nástrojov. O nejaký čas neskôr ďalší významný inovátor, Cesare Gianturco, poslal Dotterovi správu o jeho úspešnej dilatácii stenózy femorálnej artérie pomocou špeciálneho katétra s balónikovým zakončením. Schéma balónovej angioplastiky MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
23. Začiatkom 70. rokov mladý lekár Andreas Grünzig (..." target="_blank">23.
    • Začiatkom 70. rokov minulého storočia začal mladý lekár Andreas Gruntzig hľadať spôsoby, ako ďalej vylepšiť balónový katéter. Experimentuje s rôznymi materiálmi a snaží sa nájsť ten správny materiál na vytvorenie plechovky, ktorá by po nafúknutí mala tvar valca.
    • Pomocou vlastnoručne vyrobených balónov Grünzig vykoná niekoľko úspešných angioplastík, po ktorých sa mu podarí zaujať svojim vynálezom firmy vyrábajúce angiografické prístroje a začína sa sériová výroba Grünzigových balónových katétrov.
    • Metóda, ktorú navrhol Grunzig, sa nazývala perkutánna transluminálna balóniková angioplastika.
    • A. Gryuntzig vytvoril prvý balónikový katéter s dvojitým lúmenom a v roku 1977 vykonal prvú balónikovú angioplastiku koronárnej artérie.
    MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
24. 24. Rozvoj intervenčnej rádiológie u nás V roku 1918 MI Pimenov vytvoril špeciálne laboratórium röntgenovej angiografie v Leningradskom štátnom rádiologickom, rádiologickom a onkologickom ústave. S.A. Reinberg Prvýkrát v ZSSR vykonal intravitálnu angiografiu u ľudí v roku 1924. Takí známi chirurgovia ako A.N. Bakulev, B.V. Petrovsky, E.N. Meshalkin, V.S. Savelyev, F.G. Uglov, A.P. G.M.Soloviev, N.N.Malinovsky, G.A.Natsvlishvili, N.I.Krakovsky, N.A.P.Yupat.. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
25. 25. Yu.F.Neklasov a Charles Dotter MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
26. 26. Súčasný stupeň rozvoja intervenčnej rádiológie V súčasnosti sú zriadené a fungujú oddelenia RTG chirurgie a RTG endovaskulárnych diagnostických a liečebných metód v mnohých veľkých vedeckých a medicínskych centrách, vo veľkých multidisciplinárnych nemocniciach po celej republike.
28.  Všetky intervencie v intervenčnej rádiológii...“ target="_blank">27.
    •  Všetky intervencie v intervenčnej rádiológii možno zhruba rozdeliť do nasledujúcich kategórií:
    • cievne a nevaskulárne zásahy
    • lekárske a diagnostické
    MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
29. 28. Cievne intervencie  A. Angiografia a iné diagnostické štúdie B. Metódy rekanalizácie krvných ciev C. Cievne embolizácie MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
30. 29. Arteriografia Flebografia Lymfografia Odrody angiografie: - všeobecná a selektívna Môže sa použiť nasledujúcimi spôsobmi zobrazenie krvných ciev: RTG angiografia Špirálová CT angiografia a CT angiografia elektrónového lúča MRI angiografia Ultrazvuková angiografia (power Doppler mapping) 3D ultrazvuková angiografia (3D rekonštrukcia) A. Angiografia  MeduMed.Org - Medicine - Naše povolanie
31. 30. Príklady angiografie MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
32. 31. Angiopulmonografia - kontrastné röntgenové vyšetrenie ciev pľúcneho obehu. Katéter sa zavedie cez jugulárnu, femorálnu alebo podkľúčovú žilu a zavedie sa do dutiny pravej predsiene. So zavedením kontrastnej látky sa vizualizujú cievy pľúc
33. 32. Koronarografia je rádiokontrastná metóda výskumu, ktorá je najpresnejšou a najspoľahlivejšou metódou diagnostiky ochorenia koronárnej artérie, ktorá umožňuje presne určiť povahu, umiestnenie a stupeň zúženia koronárnej artérie. Táto metóda je „zlatým štandardom“ v diagnostike ischemickej choroby srdca a umožňuje rozhodnúť o výbere a rozsahu ďalších liečebných postupov ako je balóniková angioplastika a koronárny bypass. Koronárna angiografia
    • Indikácie pre koronárnu angiografiu
    • vysoké riziko komplikácií podľa klinického a neinvazívneho vyšetrenia, vrátane tých s asymptomatickou ICHS
    • zlyhanie liečby anginy pectoris
    • nestabilná angína pectoris, ktorej sa nedá vyhnúť medikamentózna liečba ktoré sa vyskytli u pacienta s infarktom myokardu v anamnéze sprevádzaným dysfunkciou ľavej komory, arteriálnou hypotenziou alebo pľúcnym edémom
    • postinfarktová angína
    • neschopnosť určiť riziko komplikácií pomocou neinvazívnych metód
    • nadchádzajúci chirurgický zákrok na otvorenom srdci (napr. náhrada chlopne, korekcia vrodených srdcových chýb a pod.) u pacienta staršieho ako 35 rokov
34. Koronárna angiografia Pozrite si video z tohto pozorovania na ďalšej snímke.
35. 34. Koronárna angiografia MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
36. 35. Angiografia mozgových tepien. Ak si chcete pozrieť video, kliknite na obrázok MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
37. 36. Angiografia karotíd MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
38. 37. Abdominálna aortografia
40. Arteriálna fáza...“ target="_blank"> 38. Translumbálna angiografia obličiek
    • Arteriálna fáza
    MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
42. Translumbálna angiografia
• Venosis...“ target="_blank"> 39.
  • Translumbálna angiografia
  • Venózna fáza renálnej angiografie (hore)
  • Parenchymálna fáza renálnej angiografie (dole)
  MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 40. Selektívna angiografia obličky MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 41. Digitálna subtrakčná angiografia Ak sa používa počítačová technológia od kontrastného obrázku pred kontrastovaním odčítajte obrázok toho istého objektu, získate obrázok iba samotného kontrastovaného objektu. Zmyslom takéhoto odčítania (z lat. subtraho - I extrakt) je dosiahnuť zvýšenie kontrastu obrazu potlačením pozadia obrazu. Podobná technika na vykonávanie rádioopakných štúdií sa nazývala digitálna subtrakčná angiografia - DSA. Pri použití selektívneho CSA pekné výsledkyštúdie sú možné pri použití nižšej dávky kontrastnej látky podávanej pomalšie pri zníženej koncentrácii. Pozrite si príklad na ďalšej snímke MeduMed.Org – Medicína je naše povolanie
• 42. Rovnaké snímky počas konvenčnej angiografie (vľavo) a digitálnej subtrakčnej angiografie (vpravo). Digitálna subtrakčná angiografia MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 43. Kvantitatívna digitálna subtrakčná angiografia (Denzitometria v angiografii) Denzitometria je meranie hustoty. Denzitometria v angiografii je meranie jasu angiografického objektu. Denzitometria umožňuje posúdiť kapacitu cievneho riečiska, lineárnu rýchlosť prietoku krvi a relatívnu hustotu ciev. Pravá ventrikulografia. Normálne pľúcne polia vyplnené kontrastnou látkou Farebný denzitogram toho istého pacienta MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• Skontrolujte...“ target="_blank"> 44. Technika röntgenovej angiografie
  • Vykonanie akejkoľvek angiografickej štúdie pozostáva z troch etáp:
  • Klinické štádium
  • Chirurgické štádium
  • Štádium röntgenovej diagnostiky
  MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 45. Klinické štádium pozostáva z posúdenia klinického obrazu ochorenia, určenia indikácií a kontraindikácií endovaskulárnej intervencie a prípravy pacienta na výkon. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 46. ​​Chirurgická fáza angiografie Sondovanie alebo katetrizácia venózneho alebo arteriálneho systému začína punkciou femorálnych ciev podľa Seldingerovej techniky. Na vykonanie tejto techniky sú potrebné nasledujúce nástroje: 1. Seldingerova ihla pozostávajúca z troch častí - vonkajšej tenkostennej rúrky, v ktorej je vnútorná tenkostenná rúrka vyčnievajúca z vonkajšej o 1,5-2 mm. a naostrená pod uhlom 30-45  sa do vnútornej trubice umiestni tyč v tvare mandríny. 2. Vodič je vyrobený vo forme špirálovej struny, ktorej vnútorné jadro sa postupne zužuje k jednému z koncov a je prispájkované k obom koncom struny. 3. Röntgenkontrastná sonda, čo je polyetylénová röntgenkontrastná trubica rôznych tvarov. Sonda má tvar požadovaný v tejto štúdii, je však možné použiť vlastné nástroje. Vonkajší priemer sond je štandardizovaný a meraný podľa Cournanovej stupnice. 4. Ďalšie príslušenstvo - prechodné kanyly Luer-Record a Record-Luer, hemostatické ventily pre periférny koniec katétra atď.
• 47. Technika perkutánnej cievnej punkcie (podľa Seldingera) Hlavne na pravom stehne, po ošetrení a anestézii v oblasti cievneho zväzku 2,5-3 cm pod pupartovým väzom nad oblasťou pulzácie femorálnej artérie (pri punkcii tepny) alebo 1-1,5 cm mediálne od oblasti pulzácie (pri punkcii žily) sa skalpelom urobí kožný rez dlhý 2-3 mm. Potom sa pod uhlom 45-60 ° vstrekne zostavená Seldingerova ihla. Ako sprievodca slúži pulzácia femorálnej artérie Po prepichnutí požadovanej cievy (1) sa odstráni vnútorná ihla spolu s tŕňom (2). Keď sa vonkajšia ihla vytiahne a cez ihlu sa objavia prvé kvapky krvi, do lúmenu cievy sa vloží vodič (3) a samotná ihla sa odstráni (4). Na vodič je navlečená sonda (5), ktorá sa pod kontrolou röntgenovej televízie pohybuje v cieve na úroveň požadovanú výskumníkom. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 48. SET NA KATÉTRIZOVANIE VEĽKÝCH CÉV / podľa Seldingera / - trojkanálový 1 - katéter 2 - ihla 3 - vodič drôtu 4 - dilatátor 5 - skalpel 6 - striekačka 5 ml (10 ml) MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 50. Podkľúčové katétre (v súprave podľa Seldingera) Jedno-, dvoj- a trojkanálové Súprava na katetrizáciu žíl podľa Seldingera obsahuje: katétre, vodič, dilatátor (vazodilatátor), punkčnú ihlu, striekačku, fixátor. Polyuretánové, RTG nepriepustné, priehľadné katétre sú odolné voči zalomeniu, majú štyri RTG nepriepustné prúžky, atraumatický kužeľovitý hrot, označenie dĺžky, konektor Luer Lock a otvory na upevnenie katétra na konektor v proximálnej časti katétra. Kovoplastová punkčná ihla: 70 cm a 40 cm striekačka 5 ml, Luer Lock.
• 51. RTG štádium angiografie Na ďalších štyroch snímkach uvidíte celkový pohľad na modernú RTG operačnú sálu MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 56. Nebezpečenstvá a komplikácie angiografie Existujúce nebezpečenstvá Röntgenovú endovaskulárnu intervenciu nasledovanú angiografiou možno rozdeliť do nasledujúcich kategórií: A. Žiarenie – riziká spojené s použitím röntgenového žiarenia. B. Toxické – riziká spojené s intravaskulárnym podaním kontrastných látok. C. Chirurgické – riziká spojené s chirurgickou fázou endovaskulárnych výkonov. Vo všeobecnosti komplikácie sprevádzajú asi 4-5% všetkých vykonaných RTG endovaskulárnych výkonov. Komplikácie podľa závažnosti delíme na: a) ľahké komplikácie vyžadujúce minimálne zapojenie zdravotníckeho personálu; b) ťažké komplikácie vyžadujúce resuscitáciu; c) smrteľné. Smrteľné komplikácie predstavujú asi 0,2 %. celkový počet komplikácie.
• 57.
• 58. Patológia aorty MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 59. Aortografia. aneuryzma aorty
• 60. Aortografia. Aneuryzma aorty MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 61. Aortografia. Koarktácia aorty
• 62. Angiografia Koarktácia aorty MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 63. Angiografia Vaková aneuryzma brušnej aorty
• 64. Patológia periférnych ciev MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 65. Angiografia Aneuryzma popliteálnej artérie
• 66. Angiografia lézií periférnych ciev Trombóza a. femoralis Trombóza ľavej arteria femoralis, ktorá vznikla v dôsledku poranenia cievy. Miesto trombózy je označené šípkou na angiograme. Identifikujú sa početné kolaterály, ktoré zabezpečujú prietok krvi v periférnej časti tepny. Farebná denzitometria digitálny subtrakčný angiogram.
• 67. Angiografia pri periférnych cievnych léziách Aneuryzma femorálnej artérie Aneuryzma pravej femorálnej artérie vyplývajúca z traumatické poranenie plavidlo. Angiogram ukazuje aneuryzmu (označenú šípkou), ktorá sa plní cez defekt v arteriálnej stene. Farebná denzitometria digitálny subtrakčný angiogram.
• 68. Patológia ciev vnútorných orgánov MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 69. Angiografia Trombóza renálnej artérie MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 70. Angiografia malformácií portálnej žily a prietoku krvi pečeňou Trombóza portálnej žily Trombóza portálneho žilového systému je charakterizovaná prítomnosťou trombov v lúmene portálnej žily alebo jej vetiev, prípadne slezinovej žily, s možnou následnou rekanalizáciou v. trombus. Na angiograme - parietálna trombóza portálnej žily s normálnou angioarchitektonikou intrahepatálnych vetiev. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 71. Patológia koronárne cievy MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 72. Koronárna angiografia. Stenóza koronárnych artérií (označená šípkami)
• 73. Patológia pľúcnych ciev MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 74. Angiografia Arteriovenózna malformácia pľúc MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 75. Angiografické znaky pľúcnej embólie (podľa Henricha F. 1976) Bezpodmienečné znaky: 1 - prerušenie plnenia 2 - defekt plnenia Relatívne znaky: 1 - gradient kalibru 2 - oligémia MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 76. Masívna bilaterálna PE MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 77. Angiopulmonografia pri PE. Masívny tromboembolizmus v oblasti ľavej pľúcnej tepny Tromby sú na duplikáte angiogramu v spodnej časti vytieňované červenou farbou
• 78. Pľúcna angiografia Normálna pravá pľúcna artéria Trombus v ľavej pľúcnici MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 79. Angiopulmonografia pri PE. Masívny tromboembolizmus v oblasti ľavej pľúcnej tepny MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 80. B. Metódy rekanalizácie ciev  1. Arteriálna angioplastika v patológii periférnych a centrálnych ciev 2. Boj proti patologickej trombóze 3. Extrakcia cudzích telies MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 81. Arteriálna angioplastika pri patológii periférnych a centrálnych ciev  a) balóniková dilatácia tepien b) cievne stentovanie c) aterektómia MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 82. Balónikové katétre na intravaskulárnu angioplastiku Niektoré výhody metódy balónikovej dilatácie tepien - možnosť opakovaného použitia - široký záber balónových katétrov: na brachiocefalické, koronárne, renálne, mezenterické tepny, hemodialyzačné fistuly a pod. Balónové dilatácie tepien
• 83. Moderné balóniky na angioplastiku. V súčasnosti používané fľaše odolávajú vnútornému tlaku do 15 atmosfér a dokážu znásobiť svoj objem. Na obrázku je znázornený prierez takéhoto valca. Čierna farba zobrazuje centrálny katéter, na ktorom je balónik pripevnený, a okolie zvrásnenej steny balónika, ktorá je v zrútenom stave. Keď sa balónik naplní tekutinou, záhyby sa narovnajú a balónik zväčší svoj objem MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 84. Koronarografia s balónikovou dilatáciou Stenóza pravej koronárnej artérie Po balónikovej dilatácii sa stanoví normálny lúmen cievy. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 85. Balóniková angioplastika pre femoropopliteálnu stenózu Pacient s bolesťou v ľavej nohe. Na 1. a 2. obrázku je výrazná femoropopliteálna stenóza, čiastočne kalcifikovaná a len jedna priechodná tepna vedúca do lýtka a chodidla (peroneálna artéria). 3. angiogram - zväčšený lúmen po TBI s reziduálnou stenózou s kalcifikovanými plátmi v strednej tretine popliteálnej artérie. Klinické zlepšenie. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• Obr. 86. Balóniková dilatácia pri stenóze femorálnej artérie Na prvom angiograme výrazná stenóza femorálnej artérie v dôsledku aterosklerotických lézií (označené šípkami). Po balónovej dilatácii bol lúmen tepny takmer úplne obnovený. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 87. Klinické pozorovanie Balóniková valvuloplastika stenózy pľúcnej tepny Katétrová balóniková valvuloplastika (CBV) sa používa ako metóda voľby v liečbe chlopňovej stenózy pľúcnice Po katetrizácii dolných venóznych komôr pravého srdca balónikový katéter s priemerom 1,3-1,4 násobok priemeru anulus fibrosus pľúcnej tepny. Dĺžka balónikového katétra bola 30-40 mm. Balónikový katéter sa nafúkol kontrastným činidlom zriedeným fyziologickým roztokom na tlak 3-5 atm.
• 88. Hlavnou nevýhodou metódy balónikovej dilatácie tepien je nevyhnutná traumatizácia intimy, jej následná hyperplázia a možnosť restenózy. Restenóza je obzvlášť častá v malých cievach MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 89. Termín "stent" sa objavil na konci 19. storočia, pochádza z mena anglického zubára Charlesa Stenta, ktorý vynašiel nosné konštrukcie pre zubné protézy. Stenty sú mechanické zariadenia určené na obnovenie lúmenu krvných ciev posilnením ich stien. Stent je prelamovaná štruktúra vyrobená z prepleteného drôtu z rôznych materiálov (medicínska nehrdzavejúca oceľ, nitinol, tantal, zliatiny kobaltu atď.). Po zložení (na balónikovom katétri) je stent zabalený v ochrannom obale, ktorý pri nafúknutí balónika zo stentu akosi „skĺzne“. Stent sa otvára ako dáždnik. Vessel Stenting MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 90. Samorozpínacie stenty sú vyrobené z nitinolu. Nitinol je zliatina Ti (55%) s Ni (45%), ktorá má "pamäťový efekt", ako aj vysokú odolnosť proti korózii a erózii. Relatívne nedávno boli objavené zliatiny s efektom „tvarovej pamäte“. Tieto zliatiny po plastickej deformácii obnovia svoj pôvodný geometrický tvar v dôsledku zahrievania (efekt „tvarovej pamäte“). Ak teda stent dostane potrebný tvar pri vyššej teplote a následne stlačí pri nižšej teplote, potom sa pri opätovnom zahriatí (dokonca až na 37 stupňov - teplota krvi v lúmene cievy) opäť spontánne obnoví tvar, rozširujúci lúmen cievy. Existujú nasledujúce modifikácie stentov: samorozpínacie a balónikové. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 91. Nitinolový intravaskulárny stent V tomto videu môžete vidieť ukážku pružnosti a elasticity stentu MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 92. Zavedenie fyziologického roztoku cez katéter na nafúknutie balónika Balónik v roztiahnutom a stlačenom stave. Balónikové roztiahnuteľné stenty Balónikové roztiahnuteľné stenty sa privedú do miesta stenózy na stlačenom plastovom balóniku. Po naplnení balónika fyziologickým roztokom sa balónik roztiahne a natiahne stent na požadovanú veľkosť. Potom sa roztok odčerpá z balónika a stlačený balónik sa vyberie z lúmenu cievy. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 93. Balónik s uzavretým stentom sa zavedie do oblasti stenózy cievy. Nafúknutie balónika vedie k natiahnutiu oblasti stenózy a otvoreniu stentu. Z balónika sa odčerpá tekutina a balónik sa z neho vyberie plavidlo. Nasadený stent si zachováva svoj tvar. Lumen cievy bol obnovený. Schéma implantácie stentu MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 94. Koronárny stent na zavádzacom zariadení (balónikový katéter) Stent sa roztiahne, keď sa balónik nafúkne kontrastnou látkou alebo fyziologickým roztokom
• 95. Nitinolový intravaskulárny stent Na tomto videu môžete vidieť inštaláciu stentu do krčnej tepny pod skiaskopiou
• 96. Ak je balónik naplnený kontrastnou látkou počas zavádzania stentu, je jasne viditeľný na röntgenových snímkach a skiaskopii MeduMed.Org - Medicine - Our Vocation
• 97. Rôzne typy stentov Jednoduché stenty Stentgraft. Okrem výstužnej sieťoviny má povlak z polymérového filmu. Používa sa na liečbu aneuryziem vytvorením nového lúmenu cievy.
• Čo je to stentgraft?
• Špeciálne...“ target="_blank"> 98.
  • Čo je to stentgraft?
  • Špeciálny typ stentu bol vyvinutý na liečbu aterosklerotických lézií tepien a niektorých komplikácií (krvácanie, cievne ruptúry). Takéto stenty môžu byť namontované na balónikový katéter alebo môžu byť samorozpínacie. Nazývajú sa stentgrafty alebo kryté stenty.
  • Stentgrafty pozostávajú zo samotných stentov a plastovej alebo tkanivovej vrstvy. Zohrávajú tiež úlohu vystužovacích zariadení. Okrem toho stentgrafty úplne obnovia poškodenú cievnu stenu.
  • Stentgrafty umožňujú liečbu nielen komplikovaných stenóz, ale aj nasledujúcich patologických stavov:
  • akútna perforácia arteriálnej steny
  • aneuryzmy
  • fistuly.
• 99. Klinické pozorovania MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 100. Stentovanie. Komplexná stenóza vpravo krčnej tepny Angiografia pred stentovaním a po umiestnení stentu. Stenóza bola odstránená. Vedľa kontrastnej tepny môžete vidieť sieťovú štruktúru stentu v ľavej krčnej tepne, ktorá bola umiestnená skôr.
• 101. Stentovanie Stenóza pravej spoločnej krčnej tepny Počiatočný stav Po zavedení stentu MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 102. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny Muž, 79 rokov. Rizikové faktory: fajčenie, arteriálna hypertenzia. Klinické údaje: Do 3 rokov klinika nestabilnej anginy pectoris. 3 roky pred zásahom - NMC v povodí pravej strednej cerebrálnej artérie. O duplexné skenovanie- obojstranná stenóza arteria carotis interna, kritická stenóza arteria carotis interna. Operácia: Karotická angioplastika so stentovaním ľavej ICA. Videozáznam z tohto pozorovania je na nasledujúcich šiestich snímkach. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 103. Ľavá spoločná krčná tepna bola katetrizovaná rezačkou. Bifurkácia ľavej spoločnej krčnej tepny je vizualizovaná v laterálnej projekcii Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny Pozor na zónu stenózy (šípka)
• 104. Katetrizácia vonkajšej krčnej tepny tenkým röntgenkontrastným vodičom. Cez vodič sa vedie katéter, po ktorom sa vodič odstráni. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny (pokračovanie) Video si pozriete kliknutím na obrázok
• 105. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny (pokračovanie) Pozdĺž katétra bol zavedený tenký elastický vodič, katéter bol odstránený. Kliknutím na obrázok si pozriete video
• 106. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny (pokračovanie) Opakované kontrastovanie krčnej tepny. Zóna stenózy v blízkosti bifurkácie je jasne viditeľná. Kliknutím na obrázok si pozriete video
• 107. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny (pokračovanie) Zavedenie nitinolového stentu a jeho otvorenie v lúmene tepny. Kliknutím na obrázok si pozriete video
• 108. Klinické pozorovanie - stentovanie ľavej vnútornej krčnej tepny (pokračovanie) Kontrolná angiografia po umiestnení stentu. Stenóza bola odstránená. Kliknutím na obrázok si pozriete video
• 109. Balóniková dilatácia a stentovanie pri stenóze arteria iliaca communis
• 110. Balónová dilatácia a stentovanie koronárnej artérie MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 111. Boj proti patologickej trombóze  1. Regionálna trombolýza. Umiestnenie katétra čo najbližšie k trombu umožňuje zvýšiť účinnosť a znížiť cez neho podávané dávky fibrinolytických liekov, čím sa znížia vedľajšie účinky takejto liečby. 2. Intravaskulárna mechanická retrakcia trombu a odsávanie čerstvých zrazenín 3. Inštalácia kovových filtrov do dolnej dutej žily (najúčinnejšia metóda boja proti pľúcnej embólii) MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 112. Trombus v pravej pľúcnici Po endovaskulárnej trombolýze
• 113. Perkutánna aspiračná embolektómia pre tromboembolizmus podkolenných, tibiálnych a peroneálnych artérií Pacient so subakútnou ťažkou ischémiou pravej dolnej končatiny: A. P. femorálny arteriogram ukazuje uzáver podkolennej artérie, vrátane veľkej a peroneálnej artérie. kolaterály vypĺňajú peroneálne a zadné tibiálne artérie v c/3 nohy. B. Po odsatí trombu z podkolennej artérie, lokálnej trombolýze s urokinázou a ďalšími PBTA a peroneálnymi artériami bola dosiahnutá kompletná rekanalizácia všetkých ciev gastrocnemius artérie.
• 114. Cava filtre Účelom umiestnenia filtra do lúmenu dolnej dutej žily je zabrániť tomu, aby sa krvné zrazeniny dostali do spodných častí žilového systému do pľúcneho obehu s rozvojom pľúcnej embólie. Filtre sa inštalujú konvenčným transfemorálnym prístupom. Kava filtre môžu byť dvoch typov – permanentný nitinol kava filter a odnímateľný kava filter. Charakteristika: výborná vizualizácia pod skiaskopiou, nehýbe sa pri MRI vyšetrení. Cava filter - zariadenie, ktoré zachytáva krvné zrazeniny a voľne prechádza bežnou krvou, je "dáždnik", ktorý sa po umiestnení na správne miesto otvorí v žile a odstránení fixačného prostriedku. Inštaluje sa endovaskulárne s hrozbou tromboembólie. Prvým vedcom, ktorý zverejnil výsledky svojho výskumu, bol v roku 1967 K. Modin-Uddin a po ňom bol pomenovaný filter kava, ktorý navrhol. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• Mo...“ target="_blank"> 115. Cava filtre Rôzne modifikácie kava filtrov
  • Úpravy kava filtrov:
  • dáždnik mobin-uddina
  • Amplatza
  • " vtáčie hniezdo"
  • "Güntherov tulipán"
  • REPTELA
  • " presýpacie hodiny"
  • Zelené pole
  • "Shuttlecock"
  Indikácie pre inštaláciu cava filtra: Indikácie pre implantáciu sú epizódy pľúcnej embólie v anamnéze, hlboká žilová trombóza popliteálneho a iliofemorálneho segmentu na pozadí ischemickej choroby srdca, srdcového zlyhania, fibrilácie predsiení. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 116. Cava filtre Inštalácia: V súčasnosti je najpoužívanejšia perkutánna implantácia cava filtrov. Technika perkutánnej implantácie cava filtrov rôznych prevedení má veľa spoločného. Cava filtre sú implantované na röntgenovej operačnej sále. Na posúdenie stavu IVC a získanie informácií o embologenite trombu sa najskôr vykoná retrográdna alebo antegrádna ileokavografia. Výber prístupu (retrográdny - jugulárny, podkľúčový; antegrádny - femorálny) závisí od zamýšľanej lokalizácie trombu: prechod katétra cez trombózne žily je spojený s fragmentáciou trombu s rozvojom PE. Cava filter sa implantuje priamo pod ústie obličkových žíl. Pri nízkej polohe cava filtra zvyšuje „mŕtvy“ priestor vytvorený medzi ním a ústím obličkových žíl riziko trombózy a pľúcnej embólie. Po implantácii cava filtra sa vykoná kontrolná rádiografia na kontrolu jeho umiestnenia.
• 117. Cava filtre Prietok krvi cez filter je znázornený šípkami. V strednej časti filtra pretrvávajú tromby. Filter chráni pred veľkou tromboembóliou, zatiaľ čo malé môžu prekĺznuť cez MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 118. Cieľový röntgenový snímok po implantácii kava filtra TreapEasy. Šípky označujú cava filter
• 119. Odstránenie cudzích telies Pomocou katétrov so slučkovými pascami, košíčkami a inými prístrojmi môžu RTG chirurgovia korigovať chyby vo svojej práci alebo následky zásahov chirurgov a anestéziológov vo forme fragmentov katétrov, napr. vodičov a iných cudzích telies, ktoré zostali v lúmene krvných ciev a dutín srdca. Po zachytení cudzieho telesa fixačným prvkom katétra sa toto spustí do periférnej cievy, najčastejšie do femorálnej tepny alebo žily, a vyberie sa malým rezom. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 120. B. Cievne embolizácie. Emboloterapia v intervenčnej rádiológii 
  • Upchatie ciev cielenou embolizáciou vytvára podmienky pre:
  • Zastavte krvácanie
  • Nádorová ischémia
  • Liečba vaskulárnych anomálií
  • Základným princípom embolizácie je čo najselektívnejšie umiestnenie katétra do cievy, o ktorú je záujem, a dosiahnutie kontrolovanej oklúzie cievy.
  MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 121. Emboloterapia v intervenčnej rádiológii Možnosti metódy  Zastavenie gastrointestinálneho krvácania a traumatického krvácania akejkoľvek lokalizácie. Embolizácia môže byť krátka, stredne dlhá alebo trvalá. Vredy, erózie, divertikuly, ťažké poranenia panvy, pokročilé krvácavé nádory pľúc, obličiek, močového mechúra a ženských pohlavných orgánov vyžadujú krátku až stredne závažnú embolizáciu, po ktorej nasleduje rekanalizácia. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 122. Embolizačné prostriedky: Neexistuje univerzálny prostriedok pre všetkých. Je ich cca 30 kusov. Všeobecné požiadavky: netoxicita, hydrofilnosť, trombogenicita, odolnosť voči lýze s následnou fragmentáciou a rádiopacita. Dnes sú najpoužívanejšie: hemostatická želatínová špongia, Ivalon, absolútny etylalkohol, kovové špirálky, röntgenové kontrasty rozpustné v tukoch. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 123. Želatínová huba (Gelfoum, pena) pôsobí krátkodobo (niekoľko týždňov). Používa sa v onkológii na zastavenie akútneho krvácania a predoperačnej embolizácie. Spôsobuje panarteriídu, poškodzuje intimu a podporuje trombózu. Ivalon (častice polyvinylalkoholu) poskytuje širokú škálu veľkostí častíc, účinok pretrváva niekoľko mesiacov (stredne dlhý účinok). Spôsobuje primárnu blokádu v dôsledku poškodenia endotelu ostrými hranami častíc a trombózy. Používa sa na zastavenie krvácania a predoperačnú embolizáciu. Absolútny etanol spôsobuje denaturáciu a elimináciu endotelu, čo vedie k primárnej a oneskorenej trombóze a fibróze. Nevýhodou je nedostatočná rádiopacita, nízka selektivita embolizácie. Používa sa na embolizáciu nádorov a skleroterapiu. kovové špirály. Existujú rôzne možnosti a veľkosti a rôzne materiály. Pre trvalú oklúziu. Intímne poškodenie. Na embolizáciu nádorov, aneuryziem, krvácania, arteriovenóznych malformácií. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 124. Odnímateľné cievky na embolizáciu ciev a priechodného ductus arteriosus Na zablokovanie cievy sa do jej lúmenu vkladajú špeciálne oceľové alebo platinové cievky so syntetickými vláknami, na ktorých dochádza k agregácii krvných doštičiek a následnej úplnej trombóze lúmenu cievy. Technika podávania: Špirála je upevnená na špeciálnom prívodnom vodiči do dĺžky 110 cm pomocou závitu. Oddelenie cievky nastáva otáčaním prívodného drôtu, v dôsledku čoho sa odskrutkuje a zostane v lúmene cievy. Špirála je vložená do lúmenu cievy cez katéter, ktorý má zodpovedajúci lúmen. Na angiograme - inštalácia špirály do arteriálneho (Botallovho) kanálika Patentný ductus arteriosus (PDA) je normálnou súčasťou obehového systému systém (obeh) plodu plodu. Toto je krvná cieva (potrubie), ktorá spája dve veľké tepny vybiehajúce zo srdca: aortu a pľúcna tepna. K uzavretiu ductus arteriosus dochádza spontánne v priebehu niekoľkých dní po narodení. Ak k samozatváraniu nedošlo, v malom kruhu sa vyvinú závažné hemodynamické poruchy
• 125. Embolizácia Renálna arteriovenózna fistula Embolizácia makrocieviek MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 126. Embolizácia do arteriovenóznej fistuly obličky Arteriovenózna fistula. Simultánne zakalenie tepien a žíl Embolizácia fistuly endovaskulárnymi mikrocievkami Pacient s transplantáciou obličky a hematúriou po biopsii transplantovanej obličky a. Selektívna angiografia transplantovanej obličky odhalí periférnu arteriovenóznu fistulu (veľká šípka) s včasnou náplňou obličkovej žily (modré šípky). všimnite si katétrom vyvolaný kŕč začiatku renálnej artérie štepu B. Po zavedení 2 mikrocievok (šípky) do distálnej renálnej artérie v oblasti fistuly arteriogram ukazuje jej zablokovanie. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 127. Embolizácia pri krvácaní Krvácanie z tepny jejuna pozitívna reakcia AIDS a akútne krvácanie do dolnej časti gastrointestinálneho traktu v dôsledku črevného lymfómu: a. Horný mezenterický arteriogram ukazuje masívnu extravazáciu kontrastnej látky do proximálnych slučiek jejuna z druhej tepny jejuna b) Po zavedení 3 mikrocievok koaxiálnou superselektívnou technikou sa krvácanie zastavilo. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 128. Tupé poranenie pečene. Krvácanie Ruptúra ​​spoločnej pečeňovej artérie v mieste rozdvojenia po tupej traume pečene. Pokračujúce krvácanie do pečeňového parenchýmu (šípky). Impregnácia trombotických hmôt pri intrahepatálnom hematóme s kontrastom (šípka). Selektívny angiogram spoločnej pečeňovej tepny po jej embolizácii. Absencia arteriálneho prietoku krvi.
• 129. Embolizácia pravej obličky pri karcinóme obličky Paliatívna embolizácia pravej obličky u 80-ročného pacienta s karcinómom obličky. A. Selektívny renálny angiogram s typickou nádorovou sieťou nádoru, ktorý postihol pól obličky, rozšírená, kľukatá kapsulárna artéria B. Po embolizácii etiblokom môžete vidieť súbor ciev naplnených etiblokom zmiešaným s lipoidolom. cievky boli injikované do kapsulárnych artérií a hlavných vetiev renálnej artérie, aby sa zabezpečila trvalá oklúzia.
• 130. Chemoembolizácia hepatálnej artérie je široko používaná pri malígnych primárnych a metastatických nádoroch pečene. Tu našli uplatnenie vlastnosti olejových kontrastných látok (lipiodol, etiodol, etiotrast, mayodil a jódolipol). Pri injekcii do pečeňovej artérie prenikajú a ukladajú sa oveľa aktívnejšie do nádorového tkaniva ako do pečeňového parenchýmu. V zmesi s cytostatikami (najčastejšie s doxorubicínom) majú nielen ischemický, ale aj chemoterapeutický účinok. Niektorí autori považujú chemoembolizáciu hepatálnej artérie za alternatívu resekcie pečene v prípade solitárnych nádorových lézií a v prípade mnohopočetných metastáz v pečeni, aj keď paliatívnu, ale jedinú cestu k predĺženiu života pacienta a jeho kvality. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 131. Embolizácia maternicových tepien - moderná nechirurgická metóda liečby myómov maternice Myóm (fibromyóm) maternice je nezhubný nádor svalovej steny maternice. Embolizácia maternicových tepien (UAE) je moderná liečba myómov maternice zachovávajúca orgány. Môže sa vykonávať s fibroidmi takmer akejkoľvek veľkosti a umiestnenia. Podstatou SAE je zastaviť prietok krvi vetvami maternicových tepien, ktoré zásobujú myómy. Zároveň netrpia vetvy zásobujúce zdravú časť myometria. Embolizácia sa vykonáva na špeciálne vybavenej RTG operačnej sále vybavenej angiografickým prístrojom. Embolizácia je prakticky bezbolestný zákrok a vykonáva sa v lokálnej anestézii. Na tento účel sa do hornej časti stehna do tepny zavedie tenký katéter (1,2 mm), ktorý sa pod kontrolou röntgenovej televízie zavedie priamo do maternicových tepien. Drobné častice PVA (polyvinylalkohol) sa potom vložia cez katéter, aby sa zablokovali cievy, ktoré vyživujú fibroidy. Dôležitou výhodou embolizácie je, že nezbavuje ženy schopnosti mať deti. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 132. Intravaskulárna liečba aneuryziem a arteriovenóznych malformácií Aneuryzma je sférický výbežok steny cievy, ktorý pri prasknutí môže viesť k nebezpečnému krvácaniu, ktoré je v 50 % prípadov smrteľné. Tradične sa na liečbu mozgových aneuryziem používala chirurgická operácia, ktorá spočívala v otvorení lebky a priložení kovovej spony na spodinu aneuryzmy. cievna aneuryzma báza aneuryzmy
• 133. Intravaskulárna liečba aneuryziem a arteriovenóznych malformácií Lekár zavedie katéter do lúmenu tepny cez kožnú punkciu v oblasti hornej časti stehna. Pod kontrolou fluoroskopie je katéter nasmerovaný do oblasti aneuryzmy. Aby sa zabránilo prasknutiu mozgovej aneuryzmy, je aneuryzma vyplnená platinovými cievkami - embolizácia. Pri embolizácii sa cez lúmen katétra do aneuryzmy zavedie tenký platinový drôt s priemerom menším ako 1 mm, ktorý sa na výstupe z katétra zvinie a „zapadne“ do dutiny aneuryzmy. V dôsledku toho sa vytvorí hustá spleť, ktorá vyplní dutinu aneuryzmy a nakoniec úplne zastaví prietok krvi vo vnútri. Aneuryzma je tak vypnutá z krvného obehu a jej prasknutie je nemožné. Platina je na tento účel ideálna, keďže ide o biokompatibilný materiál. Platina je navyše nepriepustná pre žiarenie, no zároveň na rozdiel od ocele nemá magnetické vlastnosti, a preto nekomplikuje následné zobrazovanie magnetickou rezonanciou. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 134. Liečba malých aneuryziem, najmä mozgových aneuryziem, môže kombinovať stentovanie so zavedením trombogénnych materiálov do lúmenu aneuryzmy. Na nižšie prezentovaných videoklipoch môžete vidieť proces inštalácie stentu a zavádzania trombogénneho materiálu (mikrocievky) do lúmenu aneuryzmy.Prvou fázou je zavedenie vodiaceho drôtu do lúmenu cievy. Potom sa cez vodiaci drôt vloží mikrokatéter, vodiaci drôt sa odstráni. Potom sa cez mikrokatéter zavedie vodiaci drôt a katéter sa vyberie. Kliknutím na obrázok si pozriete video
• 135. Pokračovanie Pozdĺž vodiaceho drôtu sa zavedie katéter so stentom nainštalovaným vo vnútri v stlačenom stave. Stent sa uvoľní a rozvinie, pričom sa tesne pritlačí k stenám cievy. Katéter a vodiaci drôt sa odstránia z lúmenu cievy. Ak si chcete pozrieť video, kliknite na obrázok MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
Intravaskulárna liečba aneuryziem Výhody RTG endovaskulárnej protézy Endovaskulárna protetika je účinnou alternatívou klasickej chirurgickej liečby aneuryziem. Endovaskulárna protéza umožňuje: - znížiť alebo sa vyhnúť anestézii; - skrátiť alebo odstrániť čas porúch prekrvenia v životne dôležitých orgánoch a dolných končatinách; -znížiť alebo odstrániť komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas otvorená prevádzka; - Skráťte čas hospitalizácie obdobie zotavenia; - znížiť stratu krvi. Na liečbu aneuryziem sa používajú stentgrafty (stenty s polymérovým povlakom, ktorý tvorí súvislú "stenu" cievy. Stentgraft je možné použiť na liečbu vačkovitých aj vretenovitých aneuryziem. MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 139. Klinické pozorovanie. Vaková aneuryzma hrudnej aorty vytvorený naľavo od podkľúčovej artérie (A) Angiogram pred umiestnením stentgraftu (B) Po umiestnení stentgraftu. Na obrázku je úplný uzáver aneuryzmy. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 140. Intravaskulárny ultrazvuk Pre túto štúdiu sa používajú špeciálne intravaskulárne prstencové sondy, ktoré poskytujú 360-stupňové skenovanie obrazu. Ultrazvukový katéter sa zavádza do koronárnej artérie rovnakým spôsobom ako ostatné katétre. Štúdia trvá 5 - 10 minút, po ktorej sa katéter odstráni. Je možné určiť množstvo, umiestnenie a zloženie akéhokoľvek plaku v arteriálnej stene. Intravaskulárny ultrazvukový katéter
• 141. Angiogram zobrazuje vnútorný lúmen koronárnych artérií. Ultrazvuk dáva viac detailné informácie o cievnej stene a štruktúre plaku. Ultrazvuková snímka vľavo dole ukazuje úplne normálnu tepnu. Na obrázku vpravo hore je aterosklerotický plát, ktorý nie je viditeľný na angiograme. Intravaskulárny ultrazvuk Zatiaľ čo angiografia zostáva zlatým štandardom pri vyšetrovaní koronárnych artérií, je čoraz dôležitejšie určiť štrukturálne zmeny v stene artérie, a nielen mieru zúženia jej priesvitu.
• 142. Nevaskulárne intervencie Punkcie riadené zobrazovaním a chirurgické výkony  Punkcie riadené zobrazovaním - diagnostické - v kombinácii s terapeutickými opatreniami (drenáž, odparovanie atď.) MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
Punkcia uzla štítnej žľazy pod kontrolou ultrazvuku Ihlová biopsia nádory pečene pod vedením ultrazvuku MeduMed.Org - Medicína - naše povolanie
• 152. Drenáž abscesov pod kontrolou radiačného zobrazenia - pod kontrolou ultrazvuku - fluoroskopická (fluoroskopická) - CT MeduMed.Org - Medicína - Naše povolanie
• 153. Drenáž peritoneálnych a retroperitoneálnych abscesov Po Holm et al. v roku 1974 bola do praxe zavedená ultrazvukom riadená drenáž abscesov a Haaga a spol. v roku 1976 - CT riadená drenáž, drenáž peritoneálneho abscesu sa stala všeobecne akceptovanou rádiologickou metódou. Samotnou subkutánnou katétrovou drenážou je možné liečiť 80 – 85 % abscesov, pričom úmrtnosť je výrazne nižšia ako pri chirurgickej drenáži. Výber ultrazvukového vedenia alebo CT vedenia pri zavádzaní katétra závisí najmä od rozhodnutia rádiológa a ním používanej techniky. Spolu s tým však okolité štruktúry, ako sú kosti (rebrá) alebo plynom naplnené hrubé črevo, môžu obmedziť vedenie ultrazvuku. Sterilná tekutina a neinfikované cysty, ako sú pankreatické pseudocysty, sa odstránia punkciou, bez opustenia drenážnych katétrov. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 157. Punkcia retroperitoneálneho abscesu pod ultrazvukovou kontrolou
• 158. Chirurgické zákroky pod kontrolou prostriedkov radiačnej vizualizácie na žlčových cestách Cholangiografia pomocou perkutánnych a endoskopických prístupov, stentovanie a drenáž žlčových ciest. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 159. Perkutánna transhepatálna cholangiografia (PCC) Hlavnou indikáciou PCC je obštrukčná žltačka diagnostikovaná ultrazvukom a CT. Hoci títo dvaja najnovšia metóda dostatočne citlivé na to, aby rozlíšili medzi obštrukčnou a neobštrukčnou žltačkou, nevykazujú malé lézie, čiastočnú obštrukciu a celú anatómiu žlčových ciest. Okrem toho 10 – 20 % pacientov s obštrukčnými léziami, ako sú duktálne kamene, striktúry a nádory, nemá rozšírené dukty, ktoré by bolo možné identifikovať pomocou ultrazvuku a CT. V týchto prípadoch je cholangiografia s použitím perkutánnych a endoskopických prístupov nevyhnutná ako diagnostický postup. MeduMed.Org - Medicína je naše povolanie
• 161. TCH s drenážou spoločného žlčovodu Nádor
• 162. V roku 1966 Seldinger uviedol svoje skúsenosti s použitím PSC z pravého interkostálneho prístupu s ihlou zavedenou cez zavádzač, čo umožnilo vonkajšiu drenáž biliárneho systému. Táto technika je