Chirurgia: chirurgická liečba akútnej pankreatitídy. Chirurgická liečba pankreatitídy Výhody masáže pre ľudské telo

Chirurgia akútna pankreatitída sa používa iba na špeciálne indikácie: nedostatočný účinok konzervatívnej terapie, zvyšujúce sa príznaky intoxikácie a peritonitídy; identifikácia symptómov naznačujúcich pankreatický absces alebo nahromadenie hnisu v dutine menšieho omenta; kombinácia pankreatitídy s deštruktívnou formou akútnej cholecystitídy.

Pri akútnej pankreatitíde existujú nasledujúce typy chirurgických zákrokov: tamponáda a drenáž menšej omentálnej burzy bez disekcie pobrušnice nad pankreasom; tamponáda a drenáž omentálnej burzy s disekciou pobrušnice pokrývajúcej pankreas; resekcia nekroticky zmenených častí pankreasu; biologická tamponáda s väčším omentom pankreasu; kombinácia prvých troch typov operácií so zásahmi na žlčníku, extrahepatálnych žlčových cestách a Vaterovej bradavke.

Existujú intra- a extraperitoneálne prístupy k pankreasu. Najbežnejšia je horná stredná laparotómia. Dobrý prístup poskytuje dodatočný priečny rez brušnej steny, najmä v prípadoch, keď je počas operácie potrebná revízia žlčových ciest.

Intraperitoneálny prístup do pankreasu možno dosiahnuť jedným zo štyroch spôsobov. 1. Cez gastrokolické väzivo. Tento prístup je najpohodlnejší, pretože umožňuje kontrolu najviac hlava, telo a chvost pankreasu. Navyše vytvára lepšie podmienky na izoláciu omentálnej burzy od zvyšku brušnej dutiny. 2. Cez hepatogastrické väzivo. Tento prístup je menej pohodlný a je vhodné ho použiť len pri gastroptóze. 3. Cez priečne mezentérium hrubého čreva. Obmedzené možnosti vyšetrenie celého pankreasu, ťažkosti s následnou drenážou dutiny menšieho omenta určujú zriedkavé použitie tohto prístupu. 4. Mobilizáciou dvanástnika (T. Kocher) a tým obnažením hlavy pankreasu. Tento prístup k pankreasu môže byť len doplnkom k predchádzajúcim.

Z extraperitoneálnych prístupov k pankreasu sú dôležité iba dva: 1) pravostranná lumbotómia (pod XII rebrom a rovnobežne s ním), ktorá umožňuje odkryť hlavu pankreasu, a 2) ľavostranná lumbotómia na priblíženie k telu a chvost pankreasu. Tieto prístupy sú špeciálne indikované na drenáž abscesov a flegmónov retroperitoneálneho priestoru a môžu sa použiť ako doplnok k intraperitoneálnemu.

Tamponáda a drenáž omentálnej burzy bez disekcie pobrušnice pokrývajúcej žľazu nezabezpečujú odtok toxické látky obsahujúce aktivované enzýmy a roztavené tkanivo pankreasu. Preto najväčšia distribúcia podstúpil operáciu s disekciou pobrušnice nad žľazou, po ktorej nasledovala tamponáda a drenáž omentálnej burzy. B. A. Petrov a S. V. Lobačov odporúčajú prerezať pobrušnicu nad žľazou 2-4 pozdĺžnymi rezmi smerujúcimi od hlavy k chvostu žľazy. V. A. Ivanov a M. V. Molodenkov dodatočne (najmä pri deštruktívnej pankreatitíde) odlupujú pobrušnicu a odhaľujú predný, horný a dolný povrch žľazy, zatiaľ čo oblasti nekrózy sa vypreparujú alebo vypreparujú.

Tamponáda sa vykonáva pomocou bežnej gázy alebo gumových gázových tampónov. Spravidla sa privádzajú do tela a chvosta pankreasu a do vrchná časť dutiny menšieho omenta. Keďže disekcia pankreatického puzdra s následnou tamponádou nie vždy zabráni progresii procesu s následným roztavením tkaniva žľazy a vytvorením abscesov retroperitoneálneho tkaniva, množstvo autorov (A. N. Bakulev, V. V. Vinogradov, S. G. Rukosuev atď. .) navrhnúť vykonanie resekcie postihnutej oblasti pankreasu. Použitie tejto operácie je však obmedzené absenciou jasnej demarkačnej čiary lézie a možnosťou následného pokračovania nekrózy. Mikhailyants navrhol obmedziť chirurgickú intervenciu na pankreatickú nekrózu iba na biologickú tamponádu oblasti pankreasu (väčšie omentum), na základe klinicky preukázanej baktericídnej a plastickej úlohy omenta.

Počas operácie akútnej pankreatitídy sa vykonáva novokainová blokáda oblasti pankreasu, koreňa mezentéria a menšieho omenta. Podáva sa 100 - 200 ml 0,25% roztoku novokaínu s prídavkom antibiotík (penicilín - 200 000 - 300 000 jednotiek, streptomycín - 150 000 - 200 000 jednotiek).

Viacero autorov navrhuje po disekcii zadnej vrstvy pobrušnice a obnažení pankreasu pokryť jej povrch suchou plazmou (100-150 g), hemostatická špongia, suché erytrocyty s prídavkom antibiotík. Účel lokálna aplikácia suché proteínové prípravky je neutralizovať enzýmy pankreatickej šťavy vstupujúce do brušnej dutiny. Následne sa odporúčajú denné injekcie týchto proteínových liečiv v pastovitom stave, ako aj inhibítora Trazylolu cez drenážnu hadičku do dutiny malého omenta. Okrem toho sa naďalej zavádza kvapkaním intravenózne, kým diastáza v moči neklesne na normálnu úroveň.

Pri operáciách akútnej pankreatitídy je spravidla potrebná revízia žlčových ciest. Pri katarálnom zapálenom žlčníku je indikovaná cholecystostómia. V prípadoch, keď sa zistí deštruktívna forma cholecystitídy, je potrebná cholecystektómia s drenážou žlčovodu (bežného žlčníka). V niektorých prípadoch, keď sa počas operácie zistí zúženie výstupného žlčovodu, je indikovaná choledochoduodenostómia (viď. Žlčník, operácie). Operácia sfinkterotómie nenašla žiadne široké uplatnenie V klinickej praxi v dôsledku častých komplikácií v pooperačnom období.

Po operácii je potrebné vykonať opatrenia zamerané na boj proti intoxikácii, črevnej paréze a poruchám kardiovaskulárneho systému a dýchanie.

Pankreas je jedným z najdôležitejšie orgány zažívacie ústrojenstvo. Je zodpovedný za syntézu inzulínu a produkciu mnohých enzýmov zapojených do metabolizmu. V prípadoch, keď sa žľaza zapáli, je zvykom hovoriť o výskyte ochorenia, ako je pankreatitída. Môže byť v chronickom štádiu alebo akútne.

Akútna fáza pankreatitídy sa vyvíja v dôsledku skutočnosti, že bunkové tráviace enzýmy, ktoré sú zvyčajne v pasívnom stave, sa aktivujú pod vplyvom rôznych faktorov. Tým sa spustí proces trávenia v žľaze vlastná tkanina. V tomto prípade môžete jasne vidieť zvýšenie veľkosti vnútorného orgánu, nekrózu buniek s tvorbou oblastí ničenia.

Klinický obraz akútnej pankreatitídy

Symptómy, ktoré pacienti opisujú, závisia od mnohých faktorov - formy pankreatitídy, obdobia jej vývoja. Zvyčajne sa choroba prejavuje silnou bolesťou v oblasti brucha, ktorá vyžaruje do chrbta. V tomto prípade sa môže vyskytnúť pomerne častá a opakovaná nevoľnosť a zvracanie. Ak je choroba spôsobená nadmerná spotreba alkohol, bolestivé pocity sa môže objaviť nejaký čas po intoxikácii. Pri cholecystopankreatitíde sa bolesť môže objaviť po jedle. Akútna pankreatitída sa môže vyskytnúť bez bolesti, ale pozoruje sa výrazný syndróm systémovej reakcie.

Stav pacienta s pankreatitídou sa môže zhoršiť jej komplikáciami:

  1. retroperitoneálny flegmón;
  2. difúzna peritonitída;
  3. Cysty, pseudocysty pankreasu;
  4. Absces;
  5. Cukrovka;
  6. Trombóza brušných ciev;
  7. Kalkulózna cholecystitída.

Liečba akútnej pankreatitídy sa spravidla uskutočňuje v podmienkach povinnej hospitalizácie. Keďže choroba je dosť nebezpečná, nemali by ste váhať s návštevou lekára.

Liečba pankreatitídy

Hladina cukru

Liečbu pacientov s akútnou pankreatitídou musí zvoliť lekár s prihliadnutím na klinickú a patomorfologickú formu ochorenia, štádium vývoja procesu a závažnosť stavu pacienta.

Liečba pankreatitídy sa môže uskutočňovať konzervatívnymi a chirurgickými metódami.

S konzervatívnou liečbou, s ktorou najčastejšie začína komplex terapeutické opatrenia v prvom rade sa upraví rovnováha voda-elektrolyt.

To zahŕňa transfúziu izotonických roztokov a prípravkov chloridu draselného, ​​keď je jeho obsah v krvi pacienta nízky.

Okrem toho základné konzervatívna liečba pankreatitída zahŕňa:

  1. Taktické potlačenie sekrécie štiav určitých orgánov tráviaceho systému;
  2. Znížená aktivita enzýmov;
  3. Odstránenie vysokého krvného tlaku v žlčových a pankreatických cestách;
  4. Zlepšenie reologické vlastnosti krv a odstránenie porúch krvného obehu;
  5. Prevencia a liečba funkčných porúch gastrointestinálny trakt, ako aj komplikácie spôsobené sepsou;
  6. Udržiavanie optimálnej hladiny kyslíka v tele pacienta pomocou kardiotonickej a respiračnej terapie;
  7. Poskytnutie pomoci pacientovi tým, že ho zbaví bolesti.

Ak sa vyvinú hypermetabolické reakcie, uchýlite sa k použitiu typu výživy, pri ktorej živiny sa zavádzajú do tela pacienta pomocou intravenóznych injekcií.

Pri obnove funkcie tráviaceho systému je potrebné naordinovať enterálnu výživu, pri ktorej pacient dostáva potravu špeciálnou sondou.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy sa používa iba v prípadoch špeciálnych indikácií:

  1. Použitie konzervatívnych lekárske metódy neprinieslo pozitívne výsledky;
  2. Zhoršenie stavu pacienta v dôsledku zvýšených príznakov všeobecnej intoxikácie tela
  3. Výskyt symptómov, ktoré naznačujú prítomnosť pankreatického abscesu;
  4. Kombinácia pankreatitídy s deštruktívnou formou akútnej cholecystitídy.

Chirurgickú liečbu vyžaduje asi 15 % pacientov, u ktorých akútna pankreatitída prešla do štádia hnisavých komplikácií. Tento postup sa vykonáva pod celková anestézia s intubáciou pľúc sa z pankreasu odstránia oblasti nekrózy (mŕtve tkanivo).

Chirurgická intervencia pri akútnej pankreatitíde sa vykonáva v dvoch možnostiach:

  1. Laparotómia, pri ktorej lekár získa prístup k pankreasu cez rezy na brušnej steny a v driekovej oblasti. Mnoho lekárov súhlasí s tým, že takáto operácia vykonaná v aseptickej fáze deštruktívnej pankreatitídy by mala byť prísne odôvodnená a mala by sa používať iba na indikácie, ktoré môžu zahŕňať:
  • Pretrvávanie a nárast porušovania, ktoré pokračuje v pokroku na pozadí prebiehajúceho komplexného intenzívna starostlivosť a použitie minimálne invazívnych chirurgických zákrokov;
  • Široké a rozsiahle poškodenie retroperitoneálneho priestoru;
  • Neschopnosť spoľahlivo a úplne vylúčiť infikovanú povahu nekrotického procesu alebo iného chirurgického ochorenia vyžadujúceho pohotovosť chirurgická intervencia.

Väčšina lekárov sa zhoduje v tom, že otvorená operácia enzymatickej peritonitídy v predinfekčnej fáze ochorenia v dôsledku nesprávnych diagnostických údajov s inými ochoreniami peritoneálnych orgánov bez predchádzajúcej intenzívnej starostlivosti je neopodstatneným a nesprávnym opatrením.

  1. Minimálne invazívne metódy (punkčno-drenážne intervencie), ktoré sa vykonávajú punkciou v brušnej stene pacienta. Táto možnosť rieši nielen terapeutické, ale aj diagnostické problémy, vďaka čomu je možné získať materiál na bakteriologický, cytologický a biochemický výskum, ktorý umožňuje najlepšia cesta odlíšiť aseptickú alebo infikovanú povahu pankreatickej nekrózy.

Indikácie pre punkčné drenážne zákroky pod ultrazvukovou kontrolou pre pankreatickú nekrózu sú objavenie sa tekutiny v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore.

Kontraindikácie punkčnej drenážnej intervencie sú neprítomnosť tekutej zložky, prítomnosť gastrointestinálnych orgánov pozdĺž cesty punkcie, močový systém, cievne formácie, závažné poruchy systému zrážania krvi.

Pod ultrazvukovou kontrolou sa vykoná jednorazová punkcia ihlou, po ktorej nasleduje jej odstránenie (pri sterilných objemových tekutých útvaroch) alebo ich drenáž (infikované objemové tekuté útvary). To by malo zabezpečiť odtok obsahu a dostatočnú fixáciu katétra v lúmene dutiny a na koži.

V niektorých prípadoch drenáž nedáva požadovaný účinok. Môžete o tom hovoriť, ak sú vyjadrené zápalové reakcie, zlyhanie viacerých orgánov, všetky druhy inklúzií v mieste zničenia.

Ak výsledky výskumu preukázali, že nekrotická zložka lézie výrazne prevažuje nad jej tekutým prvkom a stav pacienta sa nezlepšuje, použitie takýchto drenážnych metód je nevhodné.

Chirurgické zákroky pri akútnej pankreatitíde

  1. Distálna pankreatektómia. Vykonáva sa v prípadoch, keď je orgán čiastočne poškodený. V tomto prípade sa odstráni chvost a telo pankreasu rôznych objemov.
  2. Medzisúčet resekcie je prípustný len vtedy, keď je žľaza úplne postihnutá. Zahŕňa odstránenie chvosta, tela a väčšiny hlavy pankreasu. V tomto prípade sú zachované iba malé oblasti susediace s dvanástnikom. Úplné obnovenie funkcií orgánov po operácii sa nevyskytuje. To sa dá dosiahnuť iba transplantáciou pankreasu.
  3. Nekrosekvestrektómia sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku a fluoroskopie. Zistené tekuté formácie pankreasu sa odstránia pomocou drenážnych rúrok. Ďalej sa do dutín vložia drény väčšieho kalibru a vykoná sa výplach. V konečnom štádiu liečby sa veľkokalibrové drény nahrádzajú malokalibrovými, čím sa zabezpečí postupné hojenie dutiny a pooperačnej rany pri zachovaní odtoku tekutiny z nej.

Príprava pacienta na operáciu pankreasu

Diéta po operácii

Prvýkrát, čo sú zvyčajne 2 dni, pacient neprijíma žiadne jedlo a je na hladovke. Tretí deň sa do stravy postupne v malých dávkach zavádzajú čaj, pyré varené bez mäsa, dusená bielkovinová omeleta, sušienky a tvaroh. Lekári odporúčajú držať sa tejto diéty asi týždeň. Všetky potraviny, ktoré sú povolené pacientom s chorobami tráviaceho systému, sa postupne zavádzajú do stravy. Možnosť fyzickej aktivity je určená objemom operácie a individuálnymi charakteristikami tela.

Strana 8 z 25

„Ako vyhrievajúci sa panter položila hlavu na ohyb dvanástnika, rozprestrela tenké telo na aorte, ktorá ju uspávala odmeranými pohybmi, a nedbalo vychýlila chvost do brány sleziny. Tak ako tento krásny, plachý dravec dokáže nečakane spôsobiť nenapraviteľné škody, tak aj pankreas. Krásna, ako nebeský anjel, ako prefíkaný a zlý démon“ - prof. Golubev.
Anatómia a fyziológia. Panvica – celá, creas – mäso (všetko z mäsa). Pankreas (PG) sa vyvíja z troch primordií: dvoch ventrálnych a jedného dorzálneho. Po 4-5 týždňoch vnútromaternicový vývoj už existuje úzke spojenie s dvanástnikom a spoločným žlčovodom. Leží za žalúdkom na úrovni L1 - L2. Dĺžka 15-23 cm, výška - 3-6 cm, hmotnosť 70-150 g Hlava s háčikovitým výbežkom, krk (zúžená časť v mieste prechodu ciev), telo a chvost. Neexistuje žiadna číra kapsula.
Klinický význam anatomických znakov:

  • úzke embryologicky určené spojenie hlavy a dvanástnika;
  • časť spoločného žlčovodu prechádza cez hlavu pankreasu (žltačka);
  • retroperitoneálna lokalizácia (vždy retroperitoneálna reakcia až po flegmónu);
  • pozadu solar plexus(ožarovanie zozadu a reliéf na všetkých štyroch);
  • prichádza do kontaktu s najväčšími vetvami aorty a prítokmi portálnej žily (arozívne krvácanie);
  • s patológiou chvosta - splenomegália;
  • medzi prerenálnou fasciou a pankreatickou fasciou je vrstva voľného vlákna (telo a chvost sa ľahko mobilizujú);
  • koreň mesocolon leží na prednej ploche pankreasu (paréza hrubého čreva sa vyskytuje od samého začiatku pankreatitídy).

Pankreas je žľaza so zmiešanou sekréciou: endokrinná časť zahŕňa Langerhansove ostrovčeky, exokrinná časť pozostáva z pankreatocytov spojených do acini.
Exokrinné funkcie: ekbolické (voda do 1-4 l/deň); produkcia 20 enzýmov a proenzýmov; sekrécia elektrolytov (neutralizácia). tráviace šťavy a vytvorenie alkalického prostredia).
Endokrinné funkcie: amylolýza (a-amyláza - polysacharidy); proteolýza (trypsinogén sa v dvanástniku mení na trypsín); lipolýza; nukleolýza (ribonukleáza, deoxyribonukleáza).
Po jedle trvá sekrécia 3 hodiny. Tvrdé, husté a mastné potraviny sa udržia dlhšie a panrcy dlhšie vylučujú.
Akútna pankreatitída - aseptický zápal pankreasu demarkačného typu, ktorý je založený na nekrobióze pankreatocytov a enzymatickej autoagresii s následnou nekrózou a dystopiou žľazy a pridaním sekundárnej purulentnej infekcie (V.S. Savelyev, 1986).
Za 25 rokov sa výskyt zvýšil 40-krát. Vek 30-50 rokov. Pooperačná mortalita je 30-60%. Úmrtnosť u pacientov s akútnou nekrotizujúcou pankreatitídou sa pohybuje od 20 do 70 %.
Etiopatogenéza. Akútna pankreatitída je polyetiologické ochorenie, ale monopatogenetické. Podstatou je odtlakovanie duktálneho systému, spôsobené intraduktálnou hypertenziou a priamym poranením pankreatocytov, čo vedie k predčasnej aktivácii enzýmov v žľaze. V experimente dochádza k prasknutiu epitelu v oblasti duktoacinárnych spojení už pri 40 cm vodného stĺpca.
1. Mechanické faktory ( mechanickému poškodeniu rôzne anatomické štruktúry):

  • trauma pankreatocytov v dôsledku intraduktálnej hypertenzie (kamene, stenóza brušnej steny, polypy, ERCP, divertikulitída papilárnej lokalizácie);
  • reflux (biliárno-pankreatický, duodenopankreatický s duodenálnou hypertenziou);
  • priama trauma (mechanická, chemická, intraoperačná).

Teória mikrocholedocholitiázy u pacientov (zaškrtenie drobných kamienkov v močových cestách) je logická, aj keď ťažko dokázateľná.
2. Neurohumorálne faktory: stres, hormonálna terapia, patológia výživy (obezita!), tehotenstvo, hyperkalcémia, hypertriglyceridémia.
3. Toxikologické faktory : infekcia (vírus), alergie, lieky, alkohol a náhrady, otravy, endogénna intoxikácia.
Hoci to začína náhle, je tu pozadie – Mondor. Existujú prakticky dva dôvody: cholelitiáza a príjem alkoholu.
Faktor, ktorý priamo vyvoláva útok, je čokoľvek, čo spôsobuje produkciu pankreatickej šťavy: štedré prijatie potraviny (mastné, vyprážané), drogová stimulácia sekrécie pankreasu (prozerín, pilokarpín, sekretín, pankreazimín).
Teória patogenézy je založený na troch ustanoveniach (V.S. Savelyev, 1986):
1. Vedúca úloha biochemických porúch lipolýzy a proteolýzy (s intraacinárnou aktiváciou enzýmov pod vplyvom cytokinázy).
2. Ložiská nekrózy sú primárne aseptické.
3. Pankreatogénna toxémia vedie k hlboké porušenia centrálna a periférna hemodynamika a zlyhanie viacerých orgánov.
Genéza intoxikácie.
Primárne faktory agresie - vstup aktivovaných pankreatických enzýmov do krvi.
Sekundárne faktory agresie - aktivácia kalikreín-kinínového systému krvi a tkanív za účasti trypsínu, uvoľnenie voľných kinínov (bradykinín, histamín, serotonín). Prejavuje sa ako charakteristický bolestivý syndróm a zvýšená vaskulárna permeabilita. Aktivácia peroxidácie lipidov so znížením antioxidačnej ochrany tkaniva.
Terciárne faktory agresie - ischemické toxíny (faktor depresie myokardu).
Cez ňu vstupujú agresívne faktory a toxíny portálna žila a hrudníka lymfatický kanál. Prvými cieľovými orgánmi sú: pečeň, pľúca, potom srdce, centrálny nervový systém, obličky. Vytvára sa syndróm zlyhania viacerých orgánov.
Cestou, ktorou sa infekcia prenáša na sterilnú pankreatickú nekrózu, je translokácia črevných baktérií.
Obdobia morfogenézy:
Obdobie alterácie a tvorby nekrózy (okrem poškodenia pankreatocytov dochádza k intenzívnej exsudácii do retroperitoneálneho priestoru a peritoneálnej dutiny).
Obdobie perifokálneho zápalu je najskôr aseptické, potom septické (z čriev a počas operácie).
Obdobie reštitúcie (zvyčajne neúplné s čiastočným obnovením exo- a endokrinných funkcií).
Klasifikácia(klinické a morfologické):
Formy: edematózna pankreatitída (abortívna pankreatická nekróza),
tuková nekróza pankreasu,
hemoragická pankreatická nekróza (generalizácia procesu v dôsledku poškodenia proteínových štruktúr strómy aktivovanými proteolytickými enzýmami).
Akútna pankreatitída je ochorenie v štádiu:

  • štádium pankreatickej koliky a šoku;
  • štádium včasnej endogénnej intoxikácie;
  • štádium celkových zápalových zmien;
  • štádium lokálnych purulentno-zápalových zmien.

Na konferencii v Atlante (1992) boli identifikované štyri hlavné formy akútnej pankreatitídy, ktoré sú dnes prioritou, keďže určujú moderné taktiky:

  • edematózna intersticiálna pankreatitída (75 - 80 %: z toho 30 % - žlčové kamene, 50% - alkohol);
  • akútna nekrotizujúca (nekrotizujúca) pankreatitída - 20%;
  • absces pankreasu (na odlíšenie od infikovanej nekrózy);
  • subakútna pankreatická pseudocysta sa vyvíja po 3-5 týždňoch.

Okrem toho sa proces líši lokalizáciou a prietokom.
Podľa lokalizácie: capitate, caudal, total.
Podľa prietoku: 1) abortívne (intersticiálne alebo edematózne); 2) pomaly progresívna (tuková panreonekróza); 3) rýchlo progresívna (hemoragická pankreatická nekróza); 4) bleskurýchlo.
POLIKLINIKA. bolesť - konštantný príznak. Začína náhle s pankreatická kolika. Od prvého momentu je mimoriadne intenzívny, desivý, krutý. Iba 6 % má stredne silnú bolesť. V 10% vedie bolesť ku kolapsu. Zadné ožiarenie 65 %. Takmer sa nezvyšuje pri kašli a hlboký nádych.
Zvracať - neustále. Viacnásobné. Nezmierňuje stav, ale dokonca zvyšuje bolesť (v dôsledku zvýšeného tlaku v duktálnom systéme v dôsledku zvýšeného intraabdominálneho tlaku). Po pripojení erozívna gastritída- vracanie kávovej usadeniny.
Ďalšie mechanizmy zvracania: progresívna črevná paréza (5.-7. deň) a prítomnosť vysok črevná obštrukcia(po 8-12 dňoch) v dôsledku kompresie dvanástnika infiltrátom hlavy pankreasu. Zvláštnosťou takéhoto zvracania je absencia predbežnej nevoľnosti.
Príznaky pankreatogénnej toxémie:šok, strach, zmena čŕt tváre, dýchavičnosť, tachykardia, kolaps, suchý jazyk. Charakteristická zmena farby koža(bledosť, žltačka, cyanóza, cievne škvrny, mramorovanie, akrocyanóza). Vznikajú a dosahujú najväčšiu závažnosť v prvých 5 dňoch od začiatku.
Objektívne údaje oneskorené kvôli hlbokému umiestneniu žľazy.
Nadúvanie brucha v dôsledku parézy prevažne priečneho hrubého čreva. Bolestivé napätie v epigastriu. Bolesť v ľavom alebo pravom lumbokostálnom uhle (Mayo-Robsonov príznak). Pri tukovej pankreatickej nekróze môže byť palpovaný bolestivý infiltrát v epigastriu a ľavom hypochondriu (3-5 dní od začiatku). Cyanotické škvrny na koži brucha a končatín (Mondorov príznak), petechie okolo pupka, na sedacích partiách v dôsledku poškodenia periférnych ciev (Grunwaldov príznak).
Pacienti sa obávajú palpácie - Mondor. „Gumové“ brucho v dôsledku izolovaného opuchu priečneho hrubého čreva.
Príčiny žltačky: 1) bežné žlčové kamene, 2) opuch hlavy pankreasu, 3) toxická hepatitída.
Veľmi rýchlo sa rozvíjajú javy zlyhania kardiovaskulárneho, respiračného, ​​pečeňovo-renálneho a endokrinného systému.
Tak typické pre akútnu pankreatitídu psychotický poruchy v dôsledku intoxikácie mozgu, ktoré možno považovať za jeho typický príznak. Prevláda delirantný syndróm pozostávajúci z poruchy vedomia, zhoršenej orientácie v čase a mieste. Ostrý motorický a rečový nepokoj, strach, úzkosť, halucinácie. Obnova môže nastať súčasne s somatické poruchy, ale môže byť neskoro. Závažnosť duševných porúch nie vždy zodpovedá stupňu zničenia žľazy. Zhoršuje ich pozadie, často počiatočná cerebrovaskulárna insuficiencia.
Trombohemoragický syndróm - hlavný klinický a laboratórny účinok agresie pankreasu pri akútnej pankreatitíde. Príčiny: únik pankreatických enzýmov do krvi, hlboké poruchy mikrocirkulácie, hypoxia a acidóza, imunitná agresia vo forme aktivácie komplementu, zvýšená tvorba imunitných komplexov, objavenie sa značného počtu T-killer lymfocytov.
Charakterizovaná závažnosťou od prvých hodín. Podstatou je difúzna hyperkoagulácia a tvorba fibrínu. Zhoršujú sa poruchy mikrocirkulácie a sťažuje sa výmena buniek. Veľmi rýchlo sa vyčerpá zásoba koagulantov a antiplazmínov a štádium hyperkoagulácie prechádza do konzumnej koagulopatie s rozvojom trombocytopénie. V dôsledku toho intravaskulárna koagulácia inhibuje hemostázu. Paralelne s proteázami pôsobia na proteíny bazálnej membrány cievna stena, výrazne zvyšujú jeho priepustnosť - bežné krvácania univerzálneho charakteru.
Klinika trombohemoragického syndrómu: zvýšená trombóza krvných ciev v miestach vpichu, krvácania v mieste vpichu v dôsledku následného rozvoja konzumnej koagulopatie.
Liečba trombohemoragického syndrómu: Preventívne užívanie reomodifikátorov (reopoliglucín, neorondex) a dezagregantov (dipyridamol), liečiv ovplyvňujúcich mikrocirkuláciu (trental, agapurín, heparín v profylaktické dávky). Sľubné sú heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou.
V štádiu hyperkoagulácie s poškodením pľúc, pečene a mozgu terapeutické dávky heparínu s aktivátormi fibrinolýzy (teonikol, komplamin, kyselina nikotínová).
V štádiu konzumácie koagulopatia, transfúzia koagulantov ( natívna plazma kryoprecipitát, fibrinogén), hmotnosť krvných doštičiek, etamsylát do 1,5 g/deň.
Kritériá, ktoré zhoršujú prognózu pankreatitídy.
Klinické: absencia alebo atypická lokalizácia bolesti, horúčka do 38 a viac, prítomnosť infiltrátu v epigastriu, cyanóza, suchá koža, edém dolných končatín komplikácie (peritonitída, krvácanie, obštrukcia, encefalopatia, kóma, kardiovaskulárne zlyhanie), prítomnosť chronické choroby (cukrovka, hypertonické ochorenie, ischemickej choroby chronický zápal pľúc, chronická pyelonefritída kolagenóza, hepatitída, cirhóza pečene).
Laboratórne vyšetrenia: leukocytóza 15,109/l a viac, prudký pokles diastázy moču, hyperglykémia 12 mmol/l a vyššie, hypoproteinémia 60 g/l, zvyškový dusík 42,8 mmol/l a vyššie, hyperbilirubinémia viac ako 30 μmol/l; zvýšenie ALT a AST viac ako 1,0, aktivita ALT viac ako 6-krát, aktivita LDH v sére 4-krát, hladina močoviny v krvi viac ako 17 mmol/l, vápnik pod 1,75 mmol/l - indikácie k operácii (ak je pod 1,5 mmol/ l - absolútne zlá prognóza).
Diagnostika.
Diagnostické úlohy: 1) stanovenie pankreatitídy; 2) identifikácia pacientov s rozvíjajúcou sa nekrózou pankreasu; 3) stanovenie infekcie pankreatickej nekrózy.
Klinická diagnóza je prioritou. Diagnózu spoľahlivo určuje bolesť v epigastrickej oblasti, zhoršená palpáciou, so zadným a obklopujúcim ožiarením a neprinášajúce vracanie. Amylazémia a amylazúria sú potvrdené. Moderné biochemické markery: KPR (viac ako 120 mgdL), LDH (viac ako 270 U), PMN-elastáza (viac ako 15 U).
Kritériá nekrotizujúcej nekrózy pankreasu sú závažnosť syndrómu intoxikácie, ako aj symptómy z brušnej dutiny: opuch horných častí s príznakmi črevnej parézy.
Infekcia sa zisťuje zaznamenaním klinických a paraklinických indikátorov septického procesu.
Ultrazvuková diagnostika. Priame príznaky akútnej pankreatitídy: zväčšenie všetkých veľkostí žľazy, rozmazané kontúry, heterogenita parenchýmu, znížená hustota ozveny, diagnóza patológie žlčových ciest, výpotok v omentálnej burze. Nepriame príznaky: prítomnosť výpotku v brušnej dutine, zväčšenie retrogastrického priestoru, ektázia žlčových ciest, gastrointestinálna paréza.
Známky deštrukcie: heterogenita echostruktúry a prítomnosť tichých oblastí, rozmazané kontúry, rastúci nárast kontúr v priebehu času, prítomnosť výpotku v brušnej dutine.
IN neskoré termíny Relevantná je ultrazvuková diagnostika vyvíjajúcej sa cysty.
CT (vrátane špirály) hodnotí nekrózu žľazy a peripankreatického tkaniva s presnosťou 85 – 90 %. Prítomnosť a veľkosť nekrózy sa určuje v 90 % kontrastným CT.
Biopsia tenkou ihlou pod ultrazvukom odhaľuje infekciu nekrózy (100% špecifickosť ) - hlavná indikácia pre operáciu.
Pankreatografia a papilotómia. Moderný výskum ukázali, že odstránenie kameňov v žlčových cestách papilotómiou má priaznivý vplyv na priebeh biliárnej pankreatitídy. Pankreatografia sa môže vykonať do 6 až 12 hodín od nástupu symptómov na identifikáciu zmien duktálnych kanálov alebo porúch odtoku v dorzálnom duktálnom systéme. Odporúča sa umiestnenie stentov na kontrolu opuchu. Nevyžaduje sa v prípadoch zjavnej alkoholickej pankreatitídy a neprítomnosti kameňov v žlčových cestách.
Laparoskopia odhaľuje:

  • plaky steatonekrózy na peritoneu;
  • serózna infiltrácia („edém sklovca“) tkanív susediacich so žľazou, väčšie a menšie omentum;
  • povaha peritoneálneho exsudátu (serózny alebo hemoragický) a jeho transparentnosť (transparentnosť sa mení od konca 1 týždňa);
  • zatlačenie žalúdka a vydutie gastrokolického väziva;
  • zväčšený, napätý žlčník.

Liečba.
Väčšina pacientov trpí miernou a stredný stupeň závažnosť jeho priebehu a spravidla sa zotaviť. Nekróza pankreasu je komplikovaná v 20-30% prípadov. Lieková prevencia pankreatickej nekrózy zatiaľ nie je možná. "Pankreas je orgán, na ktorý sa nemožno spoľahnúť" - Zollinger.
Už v roku 1894 Korte vyjadril myšlienku priority chirurgie pri liečbe pankreatitídy. Ale možno pri žiadnej inej naliehavej chorobe také nebolo časté zmeny opačné stratégie chirurgickej liečby.
Pri zvažovaní chirurgickej liečby pankreatitídy, a hovoríme len o nekrotizujúcej pankreatitíde, je dôležité mať na pamäti, že otvorené klasické zákroky a drenáže tampónmi nevyhnutne vedú k infekcii brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru ťažkou nemocničnou infekciou (toto problém sa zhoršuje v ruských nemocniciach). Zároveň sa oblasť infekcie v dôsledku operácií nevyhnutne rozširuje. V dôsledku toho je detoxikačný účinok operácie rýchlo nahradený zovšeobecnením infekčného procesu. Ďalej, v ranom období choroby pacient zažíva stav endotoxického šoku a je náchylnejší na chirurgickú agresiu.
V súčasnosti by mala byť aktívna konzervatívna stratégia s oneskorenými operáciami uznaná za prioritu pre masové použitie. Je založená na silnej intenzívnej terapii vrátane detoxikácie obehového a lymfatické systémy, antibakteriálna terapia, liečba syndrómu črevné zlyhanie zastaviť translokáciu črevnej flóry, opraviť zlyhanie orgánov a systémov. Chirurgická liečba s touto možnosťou stratégie sa odkladá tak dlho, ako je to možné. dlhodobé obdobie. Takáto intenzívna terapia často zabraňuje lokálnym a systémovým komplikáciám. Organizačne by mali byť pacienti ihneď po prijatí ošetrení špecialistami na resuscitáciu s dynamickým dohľadom chirurga.
Konzervatívna liečba:

  • obnovenie centrálneho obehu. Pre edematózne formy stačí 2-4 litre denne, pre ťažké formy - 6-10 litrov. V druhom prípade je dôležitých ďalších 500 – 1 000 ml 5 % albumínu alebo plazmy kvôli významnej strate bielkovín;
  • hlad;
  • parenterálnej výživy po 24 hodinách, ak sa očakáva dlhodobá liečba. Enterálna výživa začína postupne s nízkotučnými potravinami;
  • úľava od bolesti. Mierne ťažkosti sa zmierňujú kombináciou antispazmikík s periférnymi analgetikami. V prípade nedostatočnosti sa používajú centrálne pôsobiace analgetiká (tramal). V tretej fáze sú predpísané lieky. Na dlhé obdobia silná bolesť- epidurálna anestézia.

Glukózová zmes novokaínu (25 ml 2% roztoku novokaínu v 400 ml 5% roztoku glukózy), blokády novokaínu.
Zmiernenie spazmu na zmiernenie intraduktálnej hypertenzie a vazokonstrikcie: nitroglycerín, platifylín, noshpa.
Antiemetiká: dimetpramid, torekan, metaklopramid (cerucal, raglán), permanentná sonda do žalúdka.
Sonda do žalúdka pri ťažkých formách so zjavnou poruchou motility. Výplach žalúdka na odstránenie zdroja humorálnej stimulácie pankreasu (voda +4-+6°C počas 2-4 hodín, 2-krát denne).
Stimulácia čriev (nepoužívať proserín!): novokaín 0,25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml i.v.
Inhibítory proteázy: = kontrické po 4 hodinách (40-60 tisíc jednotiek denne pri mierna forma, 100 tisíc jednotiek. - pre ťažké)
= E-AKK - 150 ml 5% roztoku po 4-6 hodinách,
= 5 FU - 15 % mg/kg telesnej hmotnosti denne (3-4 ampulky 750 - 1000 mg IV - 3 dni).
Predpisovanie inhibítorov proteáz a lieková supresia sekrécie pankreasu v medzinárodných klinických štúdiách sa ukázalo ako neúčinné. Pokusy „upokojiť“ žľazu liekmi (glukagón, somatostatín, atropín, kalcitonín, inhibítory karboanhydrázy, lieková blokáda sekrécie žalúdočnej šťavy, odstránenie obsahu žalúdka sondou) boli neúspešné, keďže akútny zápal sekrécia je už potlačená.
Experiment ukázal, že podávanie antitrypsínu je prospešné len vtedy, ak sa uskutočňuje profylakticky pred vypuknutím pankreatitídy. V praxi sa antienzýmy predpisujú, keď sa skončila aktivácia trypsínu počas kaskádovej aktivácie iných enzýmov (elastázy a fosfolipázy).
Infúzna detoxikácia, eliminácia hypovolémie a dehydratácie (koloidy + kryštaloidy 3000-4000 ml denne) pod kontrolou krvného objemu, centrálneho venózneho tlaku, krvného tlaku a srdcovej frekvencie. Korekcia porúch bielkovín. Intenzívna liečba zahŕňa aj umelé dýchanie od hemofiltrácie až po hemodialýzu.
Zlepšenie mikrocirkulácie. Nové práce naznačujú použitie izovolemickej hemodilúcie a plazmaferézy.
Antibakteriálna terapia. Vzhľad vysoká teplota a iné septické javy si vyžaduje jeho okamžité vymenovanie. Častejšie existujú dva varianty flóry: oportúnna flóra gastrointestinálneho traktu (pred operáciou) a nemocničná infekcia (po operácii). Včasná liečba znižuje sekundárne infekcie. Odporúča sa predpísať antibiotiká, ktoré zjavne pokrývajú zodpovedajúce spektrum patogénov. Výhodné sú IMIPENEM a inhibítory gyrázy (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Sľubná je detekcia patogénov pri punkcii pankreasu pod ultrazvukom.
Intraluminálna deštrukcia aeróbnych gramnegatívnych mikroorganizmov v črevný trakt zabraňuje infekciám pankreasu. Napríklad kolistín sulfát - 200 mg, amfotericín - 500 mg a norfloxacín - 50 mg perorálne každých 6 hodín.
Liečba syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Na prevenciu trombózy je vhodné predpísať heparín v profylaktických dávkach.
Imunokorekcia, vitamínová terapia.

Chirurgia. Pred rokom 1985 pacienti častejšie zomierali na toxický šok v počiatočnom štádiu.
Pacienti s obmedzenou a aseptickou nekrózou by mali byť liečení konzervatívne (úmrtnosť je dvakrát nižšia). Celkové percento infekcia pankreatickej nekrózy - 40-60%, ktorá sa vyskytuje približne 2 týždne od začiatku.
Indikácie pre operáciu (infekcia pankreatickej nekrózy): 1) zlyhanie intenzívnej starostlivosti na viac ako 3-4 dni; 2) progresívne zlyhanie viacerých orgánov (pľúca, obličky); 3) šok; 4) sepsa; 5) závažná peritonitída; 6) infikovaná nekróza pankreasu (prítomnosť patogénov počas nekrózy žľazy); 7) masívna nekróza (viac ako 50 % s kontrastným CT); 8) masívna strata krvi; 9) zvýšenie obštrukčnej žltačky, obštrukcia spoločného žlčovodu a dvanástnika; 10) falošné cysty; 11) akútna obštrukčná cholecystitída.
Včasné zásahy sa vykonávajú pre celkový alebo medzisúčet infikovaný nekróza. Ďalšie operácie sa vykonávajú počas obdobia topenia a sekvestrácie (v dňoch 7-10-14) - etapová nekrosekvestrektómia.
Obe možnosti poskytujú detoxikáciu. Peritoneálna exsudácia teda počas hemoragická nekróza pankreasu poskytuje maximálnu intoxikáciu počas prvých 4-6 hodín a trvá 24-48 hodín. Po odstránení peritoneálneho výpotku sa intenzita peritoneálnej exsudácie zníži 10-12 krát.
Úlohy včasnej intervencie (nie sú naliehavé!):

  • zmiernenie zvýšeného intersticiálneho tlaku v samotnej žľaze a parapankreatických (retroperitoneálnych) tkanivách;
  • zmiernenie hypertenzie v žlčových cestách a pankreatických kanáloch;
  • eliminácia peritonitídy;
  • úľava retroperitoneálneho flegmónu (zvyčajne enzymatického);
  • blokáda koreňa mezentéria, parapankreatického a retroduodenálneho tkaniva.

Klasické operácie s otvoreným prístupom pri edematóznej pankreatitíde by sa mali považovať za chybu v dôsledku nevyhnutnej infekcie žľazy.
Modernou technológiou je starostlivá jemná nekrektómia (hlavne digitálna) s intraoperačnou a postupnou lavážou, po ktorej nasleduje otvorená liečba a viacnásobná sanitácia. Objem oplachovej tekutiny v prvých dňoch po operácii je 24-48 litrov. Kritériom účinnosti prania môže byť prítomnosť a hladina enzýmov a mikrobiologická analýza premývacej kvapaliny.
Priebeh operácie:

  • laparotómia hornej strednej čiary;
  • aspirácia peritoneálneho výpotku;
  • vyšetrenie omenta (hnisavá omentitída), mesocolon, mezenterium tenké črevo, žlčník, spoločný žlčovod, dvanástnik;
  • široká disekcia gastrokolického väzu;
  • široké otvorenie omentálnej burzy (mobilizácia slezinného uhla hrubého čreva;
  • s výraznými parapankreatickými zmenami je retroperitoneálny priestor široko otvorený disekciou parietálneho peritonea pozdĺž obvodu pankreasu, ako aj pozdĺž vonkajšieho okraja dvanástnika (podľa Kochera), vzostupnej a zostupnej časti hrubého čreva;
  • parapankreatická injekcia (Novocaine 1/4% - do 200 ml + Contrical 20-40 tisíc jednotiek + penicilín 2 milióny jednotiek + hydrokortizón 125 mg);
  • omentopankreatopexia;
  • drenáž omentálnej burzy cez ľavé hypochondrium;
  • cholecystektómia s choledochostómiou (podľa Pikovského) pre akút. kalkulózna cholecystitída alebo cholecystostómia;
  • sekvestrektómia, nekrektómia (nie skôr ako 10 dní od začiatku) alebo distálna resekcia pankreasu so splenektómiou (3-5 dní od začiatku s poškodením chvosta, keď je hranica, trombóza slezinných žíl, infarkt sleziny) ;
  • prietoková laváž omentálnej burzy 2-3 litre s odtokom dialyzátu cez lumbálny rez;
  • drenáž bokov a panvy;
  • drenáž retroperitoneálneho priestoru z bedrovej oblasti;
  • splenektómia duodenpankreatu pre nekrózu dvanástnika.

Modernou možnosťou je uzavretie brušnej dutiny retroperitoneálnou drenážou tampónmi na 48 hodín. Následná zmena na drenáž. Priemerná dĺžka výplachu retroperitoneálneho priestoru je 22 dní.
Zásahy viac ako 10 dní od začiatku (vrátane opakovaných). Cieľom je včasné odstránenie mŕtveho tkaniva pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Môže ísť o niekoľko zásahov, keďže nekróza v rôznych oblastiach sa mení v čase a jednorazová nekrektómia často nie je možná. Indikácie pre opakované zásahy:
1) klinický obraz abscesu pankreasu (narastajúci syndróm intoxikácie napriek detoxikácii);
2) arozívne krvácanie;
3) klinika prebiehajúcej peritonitídy.
Zlepšenie minimálne invazívnych chirurgických technológií v posledné roky navrhuje alternatívnu stratégiu, ktorá poskytuje návrat k myšlienke včasného zásahu. Ten je založený na tom, že včasná úľava od zdroja intoxikácie priamo v žľaze, odstránenie enzymatického výpotku z peritoneálnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, organizácia uzavretej drenáže s minimálnou chirurgickou traumou, vizuálna kontrola pankreasu s možnosťou opakovanie je logické a efektívne. Jeho implementácia bola možná pomocou laparoskopických (V.S. Savelyev a kol. 1992; V.P. Sazhin a kol., 1999) a minidostupných intervencií na sanitáciu a drenáž dutiny menšieho omenta, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru (M.I. Prudkov a kol., 1999; V. A. Kozlov a kol., 1999).
Perspektíva chirurgickej liečby pankreatickej nekrózy dnes spočíva v kombinácii intenzívnej liečby, ktorá začína od prvých minút návštevy pacienta na klinike a využívaní minimálne invazívnych chirurgických technológií na organizáciu účinnej drenáže zóny deštrukcie a hnisavosti. zápal žľazy, brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. Užitočná je opakovaná sanitácia brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru. To posledné je testovacou pôdou, na ktorej sa odohráva purulentno-nekrotická dráma, keďže pankreas je toto je retroperitoneálny orgán.
NESKORÉ OPERÁCIE sa vykonávajú pri ústupe akútnych zápalových procesov (nie skôr ako 2-3 týždne po nástupe ochorenia): pri subakútnych pseudocystách, cikatrických striktúrach pankreatického vývodu.
Falošné cysty v dôsledku vývoja pankreatitídy môžu zmiznúť sami. Cysty je možné najskôr prepichnúť pomocou ultrazvuku alebo CT. Ak je po viacnásobných punkciách cysta naplnená v rozsahu viac ako 5-6 cm, je indikovaná katetrizácia pod ultrazvukovým vedením. Ak je neúspešné - operácia.

Terapeutická taktika pre akútnu pankreatitídu.

Pacienti s podozrením na akútnu pankreatitídu by mali byť súrne hospitalizovaný na chirurgickú NEMOCNICA Pacienti s deštruktívnou formou akútnej pankreatitídy vyžadujú liečbu na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Hlavné ciele liečby akútnej pankreatitídy sú:

1. Potlačenie autoenzýmovej agresie a zápalový proces v tkanive pankreasu.

2. Prevencia a liečba pankreatogénnej toxémie, komplikácií a porúch všetkých typov metabolizmu.

3. Prevencia a liečba zápalu pobrušnice a parapankreatitídy.

4. Prevencia a liečba postnekrotických komplikácií.

Medzi hlavné smery a metódy komplexnej terapie deštruktívnej pankreatitídy patria:

1. Intenzívna korektívna terapia (udržiavanie optimálnej úrovne dodávky kyslíka pomocou infúznej, kardiotonickej a respiračnej terapie).

2. Metódy mimotelovej detoxikácie (hemo- a lymfosorpcia, hemo- a plazmafiltrácia, plazmaferéza) a enterosorpcia. V súčasnosti však nie je úplne vyvinutý algoritmus pre mimotelovú a enterálnu detoxikáciu, čo si vyžaduje ďalší výskum založený na dôkazoch.

3. Blokáda sekrečnú funkciu Pankreas a mediatóza. Na tento účel je v prvom rade vhodné použiť somatostatín/oktreotid. Pri absencii týchto látok je možné použiť antimetabolity (5-fluóruracil). Nedostatok dôkazov o účinnosti inhibítory proteázy pri pankreatickej nekróze neumožňuje v súčasnosti odporučiť ich ďalšie klinické využitie.

4. Antibakteriálna profylaxia a terapia.

Údaje z mikrobiologických štúdií sú podkladom pre výber antibakteriálnych liečiv na nekrózu pankreasu, ktorých spektrum účinku by malo pokrývať gramnegatívne a grampozitívne aeróbne a anaeróbne mikroorganizmy – pôvodcov pankreatogénnej infekcie. To zodpovedá voľbe empirického režimu antibakteriálnej profylaxie a terapie pankreatickej nekrózy.

Najdôležitejším determinantom účinnosti antibiotík je ich schopnosť selektívne prenikať tkanivom pankreasu cez hematopankreatickú bariéru.

V závislosti od rôznej penetračnej schopnosti v tkanive pankreasu sa rozlišujú tri skupiny antibakteriálnych liečiv:

Skupinaja Koncentrácia aminoglykozidov, aminopenicilínov a cefalosporínov prvej generácie po intravenóznom podaní nedosahuje minimálnu inhibičnú koncentráciu (MIC) pre väčšinu baktérií v tkanive pankreasu.

SkupinaII reprezentované antibakteriálnymi liečivami, ktorých koncentrácia po intravenóznom podaní presahuje MIC, čo účinne potláča vitálnu aktivitu niektorých, ale nie všetkých mikroorganizmov bežne sa vyskytujúcich pri infekciách pankreasu - chránené širokospektrálne penicilíny: piperacilín/tazobaktám a tikarcilín/ klavulanát; cefalosporíny III generácie: cefoperazón a cefotaxím; IV generácia cefalosporínov (cefepím).

IIIskupina sú fluorochinolóny (piprofloxacín, ofloxacín a najmä pefloxacín) a karbapenémy (meropeném, imipeném/cilastatín), ktoré vytvárajú maximálne koncentrácie v tkanivách pankreasu, ktoré presahujú MIC pre väčšinu infekčných agensov pri pankreatickej nekróze. Metronidazol tiež dosahuje baktericídne koncentrácie v tkanivách pankreasu pre anaeróbne baktérie, a preto sa môže použiť ako súčasť kombinovanej antibakteriálnej liečby (cefalosporín + metronidazol).

Pri edematóznej pankreatitíde nie je indikovaná antibakteriálna profylaxia.

Diagnóza pankreatickej nekrózy je absolútnou indikáciou na predpisovanie antibakteriálnych liečiv (skupiny II a III), ktoré vytvárajú účinnú baktericídnu koncentráciu v postihnutej oblasti so spektrom účinku proti všetkým etiologicky významným patogénom.

Je mimoriadne ťažké okamžite rozlíšiť účel predpisovania antibiotík na nekrózu pankreasu - profylaktický alebo terapeutický - v mnohých prípadoch vzhľadom na vysoké riziko infekcie nekrotického pankreasu a zložitosť jeho dokumentácie pomocou klinických, laboratórnych a inštrumentálnych metód v reálnom čase. .

Rozvoj často fatálnej sepsy počas nekrózy pankreasu si vyžaduje okamžité podanie antibakteriálnych látok s maximálnym účinkom a minimálnymi vedľajšími účinkami.

Faktor efektívnosti musí dominovať vo vzťahu k faktoru

náklady.

Lieky voľby na preventívne aj terapeutické použitie sú:

karbapenémy,

Fluorochinolóny (najmä pefloxacín) + metronidazol,

cefalosporíny III-GU generácie + metronidazol,

Chránené penicilíny (piperacilín/tazobaktám, tikarcilín/klavulanát).

Vzhľadom na úlohu intestinogénnej translokácie baktérií v patogenéze infekčných komplikácií pankreatickej nekrózy je vhodné zaradiť do režimu antimikrobiálnej terapie režim selektívnej črevnej dekontaminácie (najmä perorálne podávanie fluorochinolónov (pefloxacín, ciprofloxacín)). .

Pankreatická nekróza je rizikovým faktorom pre rozvoj mykotickej superinfekcie, čo určuje vhodnosť zaradenia antimykotík (flukonazolu) do liečebného programu u pacientov s pankreatickou nekrózou.

Trvanie antibakteriálnej liečby pankreatickej nekrózy je určené načasovaním úplnej regresie symptómov systémovej zápalovej reakcie.

Berúc do úvahy dynamiku patologického procesu pri pankreatickej nekróze od sterilnej po infikovanú a často viacstupňový charakter chirurgických zákrokov, pre účinnú antibakteriálnu terapiu je potrebné zabezpečiť možnosť zmeny niekoľkých režimov.

5. Nutričná podpora pri akútnej pankreatitíde

Nutričná podpora je indikovaná, keď je závažnosť stavu pacienta s pankreatitídou > 2 body na Ransonovej škále, > 9 bodov na stupnici APACHE II, pri overovaní klinickej diagnózy pankreatickej nekrózy a/alebo prítomnosti viacnásobného orgánového zlyhania. Pri overení edematóznej formy pankreatitídy a prítomnosti pozitívnej dynamiky pri jej komplexnej liečbe do 48-72 hodín je prirodzená výživa indikovaná po 5-7 dňoch.

Plná účinnosť parenterálnej výživy s pankreatickou nekrózou je pochybné. Vysvetľujú to nasledujúce negatívne účinky celkovej parenterálnej výživy: zvýšená enterogénna translokácia baktérií, rozvoj angiogénnej infekcie, imunosupresia a vysoká cena metódy. V tomto ohľade sa dnes pri pankreatickej nekróze považuje za vhodnejšie a účinnejšie poskytovanie enterálnej výživy v počiatočných štádiách ochorenia prostredníctvom nazojejunálnej sondy inštalovanej distálne od Treitzovho ligamentu endoskopicky alebo počas operácie. V prípade rozvoja tolerancie na enterálnu výživu (zvýšené hladiny amylázy a lipazémie, pretrvávajúce črevné parézy, hnačky, aspirácia) je u pacientov s pankreatickou nekrózou indikovaná celková parenterálna výživa.

Chirurgická liečba nekrózy pankreasu.

V princípoch diferencovanej chirurgickej liečby pankreatickej nekrózy a jej septických komplikácií existujú zásadné rozdiely. Týkajú sa optimálneho načasovania a spôsobov chirurgického zákroku, prístupov, typov operácií na pankrease, žlčovom systéme, spôsobov drenážnych operácií retroperitoneálneho priestoru a dutiny brušnej.

Indikácie pre operáciu nekrózy pankreasu sú:

Infikovaná pankreatická nekróza a/alebo pankreatogénny absces, septický flegmón retroperitoneálneho tkaniva, purulentná peritonitída, bez ohľadu na stupeň viacerých orgánových porúch.

Pretrvávajúce alebo progresívne multiorgánové zlyhanie, bez ohľadu na skutočnosť infekcie, napriek komplexnej intenzívnej konzervatívnej terapii počas 1-3 dní, čo naznačuje rozsiahlu nekrózu pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva alebo vysoké riziko rozvoja pankreatogénnej infekcie.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov, u ktorých podľa CT angiografie rozsah nekrózy presahuje 50 % pankreatického parenchýmu a/alebo je diagnostikované rozšírenie nekrózy do retroperitoneálneho priestoru, čo zodpovedá vysokému riziku infekcie a fatálneho systémového komplikácie.

Pankreatogénna (enzymatická, abakteriálna) peritonitída je indikáciou pre laparoskopickú sanitáciu a drenáž brušnej dutiny.

Skutočnosť infekcie nekrotického tkaniva je dôležitou, ale nie jedinou indikáciou na operáciu, najmä v počiatočných štádiách ochorenia.

Veľkú úlohu pri objektivizácii indikácií k operácii zohráva použitie integrálnych škál na hodnotenie závažnosti stavu pacienta s deštruktívnou pankreatitídou.

Metódy chirurgickej liečby sa značne líšia, čo je určené dynamikou patomorfologického procesu v pankrease, retroperitoneálnom tkanive a brušnej dutine. Technické riešenie štádia nekrosekvestrektómie je rovnaké, preto je potrebné venovať osobitnú pozornosť voľbe spôsobu drenážnych operácií v retroperitoneálnom priestore, pretože spôsob drenáže zvolený už pri prvej operácii výrazne určuje výber operačnej taktiky.

V súčasnosti existujú tri hlavné spôsob drenážnych operácií s pankreatickou nekrózou, ktoré poskytujú rôzne podmienky pre drenáž retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny v závislosti od rozsahu a charakteru poškodenia pankreasu, retroperitoneálneho tkaniva a brušnej dutiny.

Navrhované metódy drenážnych operácií zahŕňajú určité technické metódy vonkajšej drenáže rôznych častí retroperitoneálneho tkaniva a brušnej dutiny, čo nevyhnutne zahŕňa výber určitých taktické spôsoby opakovaných zásahov:

Naprogramované revízie a sanitácia všetkých zón nekrotickej deštrukcie a infekcie v rôznych častiach retroperitoneálneho priestoru (“podľa programu”)

Urgentné a vynútené opakované intervencie („na požiadanie“) v dôsledku existujúcich a/alebo rozvinutých komplikácií (prebiehajúca sekvestrácia, nedostatočná drenáž, krvácanie a pod.) v dynamike patomorfologickej transformácie oblastí nekrózy/infekcie v retroperitoneálnom priestore a brušnej dutine .

Metódy drenážnych operácií retroperitoneálneho priestoru pre pankreatickú nekrózu sú klasifikované takto:

"ZATVORENÉ"

"OTVORENÉ"

"Napoly otvorené"

ja "Uzavretá" metóda drenážnych operácií zahŕňa aktívnu drenáž retroperitoneálneho tkaniva a brušnej dutiny pri stavoch anatomickej integrity dutiny omentálnej burzy a brušnej dutiny. To sa dosiahne implantáciou viackanálových silikónových drenážnych štruktúr na čiastočné alebo horúce zavádzanie antiseptických roztokov do miesta deštrukcie (infekcie) s konštantnou aktívnou aspiráciou. Metóda „uzavretej“ drenáže zahŕňa vykonávanie opakovaných zásahov iba „na požiadanie“. Monitorovanie ohniska deštrukcie/infekcie a funkcie drénov sa vykonáva na základe výsledkov ultrazvuku, CT, video-optickej techniky a fistulografie.

Je vhodné použiť metódy laparoskopickej „uzavretej“ burzoomentoskopie a sanitácie omentálnej burzy. Laparoskopickou technikou sa vykonáva laparoskopia, dekompresia žlčníka, sanitácia a drenáž brušnej dutiny a následne pomocou špeciálne navrhnutých nástrojov z minilaparotomického prístupu sa vyšetrí pankreas, vykoná sa úplná nekrosekvestrektómia a vykoná sa pankreatomentobursostómia. tvorené. Počnúc 3-5 dňami po operácii, s intervalom 1-3 dní, sa vykonáva postupná sanitácia. V medzioperačnom období sa vykonáva výplach dutiny omentálnej burzy.

Používajú sa metódy endoskopickej drenáže a sanitácie retroperitoneálneho priestoru prostredníctvom lumbálnych extraperitoneálnych prístupov. Stále rozšírenejšie sú minimálne invazívne chirurgické metódy perkutánnej punkčnej drenáže parapankreatickej zóny a iných častí retroperitoneálneho tkaniva a žlčníka pod ultrazvukovou a CT kontrolou. Minimálne invazívne zákroky sú ľahko vykonateľné, menej traumatické a efektívne, ak sú indikácie opodstatnené a metodika je dodržaná. Ak sú vyššie uvedené metódy drenáže neúčinné pre nekrózu pankreasu, je indikovaná laparotómia.

Hlavné indikácie pre „otvorenú“ a „polootvorenú“ metódu drenáže retroperitoneálneho priestoru sú:

Rozsiahle formy pankreatickej nekrózy v kombinácii s poškodením retroperitoneálneho tkaniva;

Infikovaná pankreatická nekróza a pankreatogénny absces v kombinácii s veľkofokálnymi formami infikovanej pankreatickej nekrózy;

Relaparotómia po neúčinných „uzavretých“ alebo „polootvorených“ drenážnych metódach.

II."Otvorená" metóda drenážnych operácií pri pankreatickej nekróze zahŕňa vykonávanie naprogramovaných revízií a sanitácie retroperitoneálneho priestoru a má dve hlavné možnosti technických riešení, určené prevládajúcim rozsahom a povahou poškodenia retroperitoneálneho priestoru a brušnej dutiny. Táto metóda zahŕňa:

Pankreatikomentobursostómia + lumbotómia (obr. 13, 14);

Pankreatikomentobursostómia + laparostómia.

Indikáciou pre pankreatikomentobursostómiu + lumbotómiu je infikovaná a sterilná rozsiahla pankreatická nekróza v kombinácii s poškodením parapankreatického, parakolického a panvového tkaniva. Pankreatikomentobursostómia vzniká prišitím fragmentov gastrokolického ligamenta k parietálnemu pobrušnici v hornej tretine laparotomickej rany marsupializačným typom a drenážou všetkých oblastí nekrózy/infekcie Penroseovými drénmi v kombinácii s viaclúmenovými tubulárnymi štruktúrami.

Ryža. 13. Drenáž omentálnej burzy cez omentopankreatobursostómiu.

Ryža. 14. Drenáž parapankreatických priestorov (B) cez lumbálny prístup (A).

Penrosova drenáž, označovaná v ruskej literatúre ako „gumový tampón“, je impregnovaná antiseptikami a vo vode rozpustnými masťami (Levosin, Levomekol). Táto chirurgická taktika následne zabezpečuje nerušený prístup do týchto oblastí a vykonávanie adekvátnych nekrosekvestrektómií v naprogramovanom režime s intervalom 48-72 hodín. Postupná výmena drénov Penrose eliminuje ich významnú nevýhodu spojenú s krátkodobou drenážnou funkciou a exogénnou (re)infekciou. Keď sa retroperitoneálne tkanivo očistí od nekrózy a detritu a objaví sa granulačné tkanivo, je indikovaný prechod na „uzavretú“ drenážnu metódu.

S rozvojom rozšírenej purulentnej peritonitídy a extrémnej závažnosti stavu pacienta s rozšírenou a/alebo infikovanou pankreatickou nekrózou (ťažká sepsa, septický šok, APACNE II > 13 bodov, Ranson > 5 bodov) je indikovaná laparostómia. vykonávanie programovanej sanitácie retroperitoneálneho tkaniva a brušnej dutiny po 12-48 hodinách.

III."Polootvorená" drenážna metóda pri pankreatickej nekróze ide o inštaláciu rebrovaných viaclumenových drenážnych štruktúr v kombinácii s Penrosovou drenážou. Za týchto podmienok sa laparotomická rana zošije po vrstvách a kombinovaná drenážna štruktúra sa odstráni cez široký protiotvor v lumbolaterálnom bruchu (lumbotómia). Tento typ operácie sa nazýva „tradičný“, keď sa výmena drenážnych štruktúr zvyčajne oneskorí o 5-7 dní. Pri rozsiahlych nekrózach a sekvestrácii, komplexnej topografii vytvorených kanálikov sa často vytvárajú podmienky pre nedostatočnú drenáž ložísk nekrózy/infekcie a opakované operácie u 30-40 % pacientov sa vykonávajú s časovým oneskorením v tzv. dopytový“ režim. Aby sa predišlo týmto komplikáciám, je možné zvýšiť potenciál drenáže retroperitoneálneho tkaniva, ak sa adekvátna náhrada drénov uskutoční v režime „podľa programu“, t.j. minimálne každých 48-72 hodín namočte Penrosovu drenáž antiseptickými roztokmi, kombinujte so sorbentmi alebo vo vode rozpustnými masťami (Levosin/Levomekol). Implementácia adekvátnej chirurgickej taktiky v podmienkach „polootvorenej“ metódy vonkajšej drenáže pre pankreatickú nekrózu sa dosahuje vykonávaním iba programovaných chirurgických zákrokov. Režim na požiadanie by sa v tejto situácii mal považovať za neúčinný, pričom nemá ani teoretické, ani praktické opodstatnenie.

Osobitne treba poznamenať, že prezentované metódy „uzavretej“ a „otvorenej“ drenáže retroperitoneálneho tkaniva nie sú konkurencieschopné, pretože v súlade s metodikou a primeranými indikáciami sú navrhnuté tak, aby zabezpečili primeranú a úplnú sanitáciu všetkých oblastí nekrotickej deštrukcie. a pankreatogénna infekcia.

Na záver je potrebné zvlášť poznamenať , že ďalší pokrok v zlepšovaní výsledkov komplexnej liečby deštruktívnej pankreatitídy je determinovaný spoločnou prácou chirurgických tímov Ruskej federácie.

Operácia akútnej pankreatitídy je nevyhnutným núdzovým opatrením, ak dôjde k rozsiahlemu poškodeniu pankreasu alebo závažným komplikáciám choroby. Pred operáciou je potrebné určiť rozsah poškodenia orgánov. Rozhodujúcu úlohu zohráva stupeň patologických zmien v tkanive pankreasu.

Indikácie pre intervenciu

Uskutočniteľnosť operácie určuje lekár, ale hlavnou indikáciou je nekróza tkaniva pankreasu, ktorej rozšírenie môže viesť k smrti pacienta. Chirurgická liečba sa používa aj v nasledujúcich prípadoch:

  • ak napreduje hnisavý absces orgán;
  • s pankreatitídou, ktorá je sprevádzaná tvorbou cysty;
  • ak infekcia žľazy vyvoláva výskyt peritonitídy;
  • s úplnou smrťou tkaniva a stratou funkcií orgánov.

Pomocou chirurgického zákroku je možné zabrániť nebezpečným následkom a zachrániť život pacienta.

Typy operácií

Etiopatogenetické prístupy pomáhajú lekárovi vyvinúť kompetentný algoritmus činnosti pri šírení poškodenia pankreasu.

2010 03 12 Chirurg o pankreatitíde

OPERÁCIE PANKREASU

Nemocničná chirurgia rozlišuje niekoľko metód chirurgickej intervencie pre. Bežne používané metódy:

  • Distálna resekcia. predstavuje čiastočné odstránenie. V tomto prípade sa vyreže iba telo a chvost orgánu. Tento typ intervencia je potrebná v prípadoch, keď infekcia zasiahla len niektoré tkanivá pri pankreatitíde.
  • Odstránenie medzisúčtu. S tým chirurgická intervencia Resekujú nielen telo a chvost, ale aj časť hlavy. Zachovaná je len malá oblasť, ktorá sa nachádza v tesnej blízkosti dvanástnika.
  • Nekrosekvestrektómia. Tento typ operácie pri akútnej pankreatitíde sa vykonáva len pod starostlivým dohľadom ultrazvuku. Urobia prepichnutie kvapalné formácie pankreasu a pomocou drenáží uskutočňovať odtok obsahu.

Prístup k lézii je možný pomocou laparotómie a endoskopické metódy. Druhý prístup je menej invazívny ako prvý.

Výživa po operácii

Pri pooperačnej terapii pankreatitídy je dôležitá radikálna revízia diéty. V prvých 2 dňoch je úplne vylúčené akékoľvek jedlo. Potom sa na 7-10 dní poskytuje špeciálne menu so zahrnutím slabo vareného čaju, pyré zeleninových polievok, ako aj bezmliečnych kaší, parných omeliet, sušienok a malého množstva tvarohu do stravy.

Doplnenie nedostatku enzýmov sa vykonáva pomocou liekov, ktoré dopĺňajú každé jedlo. Štandardná strava pri pankreatitíde sa používa po období zotavenia.

Možné následky

Následky po operácii pankreatitídy nie sú nezvyčajné, najmä ak je prítomná infikovaná pseudocysta.

Pri nedostatku enzymatickej zložky nastáva ťažká porucha tráviaca funkcia. Detailne .

Akákoľvek chyba v strave môže spustiť smrť zvyšného tkaniva.

Pooperačné komplikácie

Najčastejšie komplikácie po operácii akútnej pankreatitídy:

  • Hnisavá peritonitída. Vyskytuje sa pri infekcii vlákna. Šírenie purulentno-nekrotických hmôt v retroperitoneálnom priestore môže viesť k smrti. Tento dôsledok je možný aj pri nesprávnom prístupe k laparotómii.
  • Exacerbácia Hirschsprungovej choroby. Na dlhú dobu chronický priebeh patológie hrubého čreva, excízia niektorých fragmentov pankreasu vedie k pretrvávajúcej zápche.
  • Pankreatický šok. Pikantné patologický proces, sprevádzané vystavením endotoxínom, ktoré vedú k nekróze zvyšnej časti orgánu. Vyvoláva minimalizáciu mikrocirkulačných vlastností krvi. Zároveň padá arteriálny tlak. Pri aseptickej povahe pankreatickej nekrózy sú endotoxíny vlastné enzýmy žľazy, ktoré agresívne ovplyvňujú orgán a vyvolávajú tvorbu ohniska zápalu.