Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng huyết áp cổng thông tin. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản
Chảy máu từ các tĩnh mạch này thường ẩn, khó cầm và thường xảy ra do rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu và nhiễm trùng huyết.
Các thuốc gây bào mòn niêm mạc, chẳng hạn như salicylat và các NSAID khác, cũng có thể gây chảy máu. Giãn tĩnh mạch ở các khu vực khác trở thành nguồn chảy máu tương đối hiếm.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản: chẩn đoán
Tiền sử và khám tổng quát có thể gợi ý nguyên nhân là do giãn tĩnh mạch. Xuất huyết dạ dày. Ở 30% bệnh nhân xơ gan, một nguồn chảy máu khác được xác định. Nếu nghi ngờ bệnh cần thực hiện nội soi fibrogasstroduodenoscopy càng sớm càng tốt. Cùng với việc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày và thực quản, nguyên nhân gây chảy máu trong một số trường hợp hiếm gặp là bệnh dạ dày do tăng huyết áp.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản: điều trị bảo tồn
Truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh và tiểu cầu tùy theo thông số huyết học. Vitamin K được dùng với liều 10 mg tiêm tĩnh mạch một lần để loại trừ tình trạng thiếu hụt. Tránh truyền máu quá mức.
Metoclopramide 20 mg được tiêm tĩnh mạch. Thuốc này cho phép bạn tăng huyết áp trong thời gian ngắn phần dưới thực quản và do đó làm giảm lưu lượng máu trong hệ thống v. azy-gos.
Liệu pháp kháng khuẩn. Một mẫu máu, nước tiểu và dịch cổ trướng được thu thập để nuôi cấy và soi dưới kính hiển vi. Một số nghiên cứu đã tìm thấy mối liên quan với nhiễm trùng huyết. Thuốc kháng sinh được kê đơn. Khoảng thời gian liệu pháp kháng khuẩn phải là 5 ngày.
Terlipressin gây co thắt mạch máu ở thân tạng, do đó cầm máu do giãn tĩnh mạch thực quản (giảm tỷ lệ tử vong khoảng 34%). Tác dụng phụ nghiêm trọng xảy ra ở 4% trường hợp và bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim, co thắt mạch ngoại biên, có thể kèm theo các biến chứng nghiêm trọng. tăng huyết áp động mạch, thiếu máu cục bộ da và rối loạn tuần hoàn Nội tạng. Nitrat có thể đảo ngược tác dụng ngoại biên của vasopressin nhưng thường không được kê đơn để điều trị tác dụng phụ của terlipressin. Octreotide là một chất tương tự tổng hợp của somatostatin. Nó không có tác dụng phụ đối với tim và do đó không cần sử dụng nitrat trong quá trình sử dụng. Dựa theo nghiên cứu mới nhất từ Cơ sở dữ liệu Cochrane, octreotide không ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do bệnh và có ảnh hưởng tối thiểu đến nhu cầu điều trị truyền máu.
Việc đưa các chất gây sẹo vào tĩnh mạch bị giãn và các mô xung quanh qua nội soi cho phép cầm máu cấp tính. Các tác dụng phụ (nghiêm trọng - ở 7%) bao gồm đau ngực và sốt ngay sau khi tiêm, hình thành các vết loét trên màng nhầy và hẹp thực quản muộn. Trong tương lai, nên tiếp tục sử dụng các chất gây xơ cứng cho đến khi các tĩnh mạch được xóa hoàn toàn. Khó khăn lớn nhất là khi tiêm vào tĩnh mạch dạ dày, trong trường hợp này nên sử dụng trombin.
Thắt tĩnh mạch giãn tĩnh mạch thường được sử dụng.
Chèn bóng bằng đầu dò Sengstaken-Blakemore hoặc Linton. Thông thường chỉ điều này là đủ để cầm máu. Không nên sử dụng đầu dò quá 12 giờ do nguy cơ thiếu máu cục bộ, nguy cơ này tăng lên khi dùng đồng thời terlipressin.
Sự đối đãi suy gan: để ngăn ngừa bệnh não, nên kê đơn lactulose bằng đường uống hoặc qua ống, 10-15 ml mỗi 8 giờ, cũng như thiamine và chế phẩm vitamin tổng hợp. Bệnh nhân mắc bệnh não nặng được kê đơn thuốc thụt magiê sulfat và phốt phát.
Trong trường hợp chảy máu cấp tính do giãn tĩnh mạch thực quản, việc điều chỉnh rối loạn huyết động (truyền máu và các sản phẩm huyết tương) là vô cùng quan trọng, vì trong tình trạng sốc xuất huyết, lưu lượng máu đến gan giảm, khiến tình trạng suy giảm thêm. chức năng của nó. Ngay cả ở những bệnh nhân được xác nhận suy tĩnh mạch tĩnh mạch thực quản, cần xác định vị trí chảy máu bằng FEGDS, vì 20% bệnh nhân xác định được các nguồn chảy máu khác.
Điều trị tại chỗ
Để cầm máu do giãn tĩnh mạch thực quản, các kỹ thuật nội soi, chèn bóng và mổ hở thực quản được sử dụng.
Thắt tĩnh mạch thực quản và điều trị xơ cứng
Đây là những phương pháp điều trị ban đầu được sử dụng phổ biến nhất. Thắt là một thủ tục phức tạp hơn so với liệu pháp xơ cứng. Nếu có hiện tượng chảy máu đang diễn ra, thủ tục nội soi có thể khó khăn. Trong những trường hợp như vậy, nên thực hiện chèn bóng.
Bóng chèn ép
Một đầu dò Sengstaken-Blakemore với 2 quả bóng chèn ép được sử dụng. Có các phiên bản sửa đổi của đầu dò (ví dụ, ống Minnesota) cho phép hút chất chứa trong dạ dày và thực quản. Đầu dò được đưa qua miệng, sự xâm nhập của nó vào dạ dày được kiểm soát bằng cách nghe vùng thượng vị trong quá trình bơm bóng hoặc chụp X-quang. Lực kéo nhẹ là cần thiết để đảm bảo nén các tĩnh mạch bị giãn. Bước đầu tiên là chỉ bơm không khí vào bóng dạ dày (200-250 ml) - biện pháp này thường đủ để cầm máu. Nên dừng việc bơm bóng dạ dày nếu bệnh nhân cảm thấy đau, vì nếu đặt bóng không đúng cách vào thực quản, có thể xảy ra vỡ trong quá trình bơm bóng. Nếu chèn ép dạ dày không đủ để cầm máu và bạn phải dùng đến biện pháp chèn ép thực quản, bóng thực quản nên được xì hơi trong 10 phút cứ sau 3 giờ, áp suất trong bóng thực quản được theo dõi bằng máy đo huyết áp. Đặc biệt chú ý Khi đặt ống, cần cẩn thận để tránh hít phải chất chứa trong dạ dày (nếu cần, bệnh nhân được đặt nội khí quản).
Bóc tách thực quản
Việc thắt tĩnh mạch có thể được thực hiện bằng cách sử dụng kim bấm, mặc dù có nguy cơ phát triển thêm chứng hẹp thực quản; phẫu thuật thường được kết hợp với cắt lách. Thủ tục này thường được sử dụng nếu tất cả các phương pháp điều trị khác được liệt kê ở trên không có tác dụng và không thể thực hiện đặt shunt cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh. Phẫu thuật có liên quan đến các biến chứng thường xuyên và tỷ lệ tử vong cao.
Phương pháp điều trị mạch máu bằng tia X
TRONG trung tâm chuyên ngành Có thể đặt shunt cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch. Truy cập thông qua tĩnh mạch cảnh hoặc Tĩnh mạch đùiđặt ống thông tĩnh mạch gan và giữa chúng (hệ thống áp suất thấp) và hệ thống tĩnh mạch cửa ( áp suất cao) một stent có thể mở rộng được chèn vào. Áp lực trong tĩnh mạch cửa sẽ giảm xuống 12 mm hoặc thấp hơn.
Ca phẫu thuật
Thông nối tĩnh mạch chủ khẩn cấp cho phép cầm máu trong hơn 95% trường hợp, nhưng có đặc điểm là tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cao (>50%) và không ảnh hưởng đến khả năng sống sót lâu dài. Phương pháp điều trị này hiện chỉ được sử dụng trong những trường hợp cá biệt.
Tiên lượng bệnh giãn tĩnh mạch thực quản
Tỷ lệ tử vong chung là 30%. Tỷ lệ này cao hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gan nặng.
Hiệu quả của liệu pháp nhằm cầm máu do giãn tĩnh mạch thực quản
Tiêm thuốc xơ cứng hoặc thắt tĩnh mạch - 70-85%.
Bóng chèn ép - 80%.
Terlipressin - 70%.
Octreotide - 70%.
Vasopressin và nitrat - 65%.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch (sau đây gọi là giãn tĩnh mạch) thực quản. Liệu pháp dài hạn
Tiêm thuốc gây xơ cứng với thể tích 0,5-1 ml vào mô xung quanh tĩnh mạch cổ hoặc 1-5 ml vào suy tĩnh mạch mỗi tuần cho đến khi các tĩnh mạch bị xóa hoàn toàn; sau đó cách nhau 3-6 tháng.
Việc thắt được thực hiện theo chế độ tương tự như liệu pháp xơ cứng, với việc xóa bỏ chứng giãn tĩnh mạch xảy ra nhanh hơn (39 ngày so với 72 ngày).
Việc sử dụng propranolol làm giảm tần suất tái phát. Không có sự giảm tỷ lệ tử vong được ghi nhận.
Ống dẫn lưu cửa chủ trong gan qua đường tĩnh mạch và các thủ thuật đặt ống dẫn lưu khác được coi là đáng tin cậy hơn trong việc ngăn ngừa chảy máu tái phát, điều này chỉ có thể xảy ra nếu ống dẫn lưu bị chặn. Tuy nhiên, khi chúng được thực hiện, tỷ lệ mắc bệnh não gan mạn tính sẽ tăng lên.
Phòng ngừa tái chảy máu
Trong quá trình thắt nội soi, các tĩnh mạch bị giãn được hút vào lòng của một dụng cụ nội soi đặc biệt và buộc lại bằng dây cao su đàn hồi. Tĩnh mạch bị thắt sau đó sẽ bị xóa bỏ. Quy trình này được lặp lại sau mỗi 1-2 tuần cho đến khi các tĩnh mạch được xóa sạch. Trong tương lai, việc theo dõi nội soi thường xuyên là cần thiết để điều trị kịp thời giãn tĩnh mạch tái phát. Thắt nội soi thường hiệu quả hơn so với liệu pháp xơ cứng. Để ngăn ngừa chảy máu thứ phát do loét do dây chằng gây ra, người ta chỉ định điều trị chống tiết bằng thuốc ức chế Na +, K + -ATPase (bơm proton).
Liệu pháp xơ cứng
Liệu pháp xơ hóa là việc đưa các chất gây xơ cứng vào tĩnh mạch bị giãn. Sau khi áp dụng phương pháp thắt nội soi, phương pháp này tương đối hiếm khi được sử dụng. Liệu pháp điều trị xơ cứng không phải là không có nhược điểm vì nó có thể đi kèm với đau thoáng qua, sốt, khó nuốt tạm thời và đôi khi thủng thực quản. Cũng có thể phát triển chứng hẹp thực quản.
Shunt cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh
Ca phẫu thuật bao gồm lắp đặt một stent trong gan giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, giúp tạo shunt tĩnh mạch cửa và giảm áp lực. Thủ tục được thực hiện dưới sự kiểm soát của tia X. Trước khi phẫu thuật, cần xác nhận sự thông thoáng của tĩnh mạch cửa bằng chụp động mạch và chỉ định liệu pháp kháng sinh dự phòng. Sự tái xuất huyết thường liên quan đến sự thu hẹp hoặc tắc nghẽn của shunt (cần phải khám và điều trị thích hợp, chẳng hạn như nong mạch vành). Việc đặt shunt cửa trong gan qua tĩnh mạch cảnh có thể gây ra sự phát triển của bệnh não gan; để làm giảm bệnh, cần phải giảm đường kính của shunt.
Phẫu thuật shunt portocaval
Phẫu thuật shunt Portocaval giúp ngăn ngừa chảy máu tái phát. Việc áp dụng các shunt cửa chủ không chọn lọc dẫn đến giảm quá mức lưu lượng máu cửa vào gan. Tính đến điều này, các hoạt động bắc cầu có chọn lọc đã được phát triển, trong đó nguy cơ phát triển bệnh não gan sau phẫu thuật thấp hơn. Tuy nhiên, theo thời gian, lưu lượng máu qua gan giảm.
Thuốc đối kháng thụ thể P-adrenergic (thuốc chẹn p)
Propranolol hoặc nadolol làm giảm huyết áp. Chúng có thể được sử dụng để ngăn ngừa chảy máu tái phát. Tuy nhiên, đối với phòng ngừa thứ cấp Thuốc chẹn β hiếm khi được sử dụng. Sự tuân thủ điều trị với các loại thuốc này có thể thấp.
Hội chứng Mallory-Weiss
Vỡ màng nhầy ở khu vực ngã ba thực quản, xảy ra do chuyển động nôn mạnh và đặc biệt thường được quan sát thấy với tiêu thụ quá mức rượu bia. Lúc đầu, chất nôn có màu bình thường, sau đó xuất hiện máu.
Sự đối đãi
- Trong hầu hết các trường hợp, máu sẽ ngừng chảy một cách tự nhiên. Có thể cần phải dùng tamponade bằng đầu dò Sengsteken-Blakemore.
- Trong một số trường hợp cần phải thực hiện ca phẫu thuật bằng cách khâu mạch máu hoặc chụp động mạch chọn lọc với thuyên tắc động mạch nuôi dưỡng.
- Điểm Child có thể xác định một cách hiệu quả mức độ nghiêm trọng của bệnh gan ở bệnh nhân xơ gan. Nó không nên được sử dụng ở những bệnh nhân bị xơ gan mật nguyên phát hoặc viêm đường mật rải rác.
- Nhóm A<6 баллов.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản là một biến chứng nặng của một số bệnh về đường tiêu hóa trên và gan, liên quan đến sự xuất hiện của xuất huyết nặng vào lòng các cơ quan. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng và phản ứng tiêu cực với bất kỳ loại điều trị nào ngoài phẫu thuật. Điều rất quan trọng là phải hiểu những biểu hiện chung của biến chứng này và các nguyên tắc điều trị của nó, cả lúc đầu và lúc đầu. chăm sóc khẩn cấp, và trong môi trường bệnh viện y tế.
Giãn tĩnh mạch là bạn đồng hành thường xuyên của các bệnh về gan và các bệnh khác về đường tiêu hóa.
Nội soi thực quản: giãn tĩnh mạch thực quản
nguyên nhân
Chảy máu tĩnh mạch thực quản có thể xảy ra do một số bệnh về đường tiêu hóa, từ tổn thương trực tiếp đến thực quản và kết thúc bằng bệnh lý gan. Tổn thương gan do virus hoặc chất độc gây ra là nguyên nhân phổ biến nhất gây giãn tĩnh mạch thực quản.
Nguyên nhân cục bộ của sự phát triển của biến chứng này bao gồm bất kỳ quá trình nào gây tổn thương màng nhầy của thực quản - viêm thực quản trào ngược, tình trạng viêm do nguyên nhân khác, thực quản Barrett, khối u, thường là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy. Ngoài ra, chảy máu có thể phát triển do chấn thương thực quản do dị vật, vết thương do bỏng hoặc nuốt phải các chất độc hại khác. Đừng quên rằng nguồn chảy máu có thể là túi thừa thực quản hoặc nghẹt túi thoát vị trong thoát vị cơ hoành. Một vị trí đặc biệt trong số các nguyên nhân là do sai sót y tế trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật.
Tuy nhiên, bệnh quan trọng nhất dẫn đến chảy máu là xơ gan và các bệnh gan mãn tính khác với sự phát triển của ứ máu tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản. Những tình trạng này dẫn đến sự giãn nở của đám rối tĩnh mạch nông ở phần dưới của thực quản. Các mạch tĩnh mạch này nằm ngay dưới màng nhầy. Họ rất dễ bị thương và trở thành nguồn chảy máu nặng, rất khó để ngừng sử dụng các phương pháp truyền thống.
Những biểu hiện chính
Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản không xảy ra thường xuyên. Tuy nhiên, nếu có căn bệnh tiềm ẩn ảnh hưởng đến thực quản, dạ dày hoặc gan thì nguy cơ xảy ra biến chứng khủng khiếp này sẽ tăng lên gấp nhiều lần. Theo quy luật, chảy máu mãn tính do các khuyết tật nhỏ của màng nhầy không có triệu chứng rõ rệt và biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu - bệnh nhân mệt mỏi nhiều hơn, nhanh chóng mệt mỏi về thể chất và tinh thần, xanh xao da và niêm mạc, thường xuyên nhức đầu và chóng mặt. Tất cả những triệu chứng này phải là lý do để chỉ định xét nghiệm máu lâm sàng, trong đó một bác sĩ có kinh nghiệm, dựa trên số lượng hồng cầu và huyết sắc tố, sẽ dễ dàng xác định bệnh thiếu máu mãn tính và chỉ định khám bổ sung.
Thiếu máu mãn tính có thể do chảy máu kéo dài do giãn tĩnh mạch
Chảy máu cấp tính thường rất nhiều và biểu hiện bằng nhiều triệu chứng khác nhau, có thể là một hoặc nhiều triệu chứng. Biểu hiện đặc trưng nhất là nôn ra máu “đầy miệng”. Máu có màu đỏ tươi nhưng không có cục máu đông - đây là những dấu hiệu đặc trưng của chảy máu ồ ạt, cấp tính do chấn thương hoặc loét cấp tính ở thành cơ quan. Nếu chảy máu ít, màu của chất nôn giống như cà phê do sự hình thành hematin axit clohydric - huyết sắc tố thay đổi dưới tác dụng của axit clohydric.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản (EVV) được phân biệt bằng màu anh đào sẫm của máu và sự xuất hiện thường xuyên của cục máu đông. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là trong tình huống thực tế, không thể xác định nguồn chảy máu chỉ bằng bản chất của máu.
Triệu chứng phổ biến thứ hai là thay đổi phân. Một biểu hiện đặc trưng của chảy máu ở đường tiêu hóa là đi tiêu phân đen, hoặc thay đổi tính chất của phân. Nó trở thành màu đen, bán lỏng và trông giống như nhựa đường. Điều đáng chú ý là triệu chứng này không xuất hiện ngay sau khi bắt đầu chảy máu mà là đặc điểm của giai đoạn chảy máu muộn (vài giờ sau khi bắt đầu), vì máu cần có thời gian để đi qua đường tiêu hóa đến trực tràng.
Một triệu chứng đặc trưng của chảy máu cấp tính liên quan đến loét tĩnh mạch giãn là đau khu trú ở phần dưới của ngực ở vùng sau xương ức hoặc ở phần trên, vùng thượng vị của bụng. Hiếm khi, URVP có thể là nguyên nhân gây ngáy khi mang thai.
Chảy máu có thể kèm theo đau
Các phương pháp chẩn đoán cơ bản
Sự phát triển của biến chứng này có thể được nghi ngờ bằng cách hỏi bệnh nhân hoặc người thân của họ về tình trạng chảy máu (nâng vật nặng, uống chất lỏng đáng ngờ, v.v.), cũng như sự hiện diện của các bệnh đồng thời ở đường tiêu hóa ( xơ gan, viêm gan mãn tính, trào ngược dạ dày thực quản, loét dạ dày).
Phương pháp sàng lọc sự hiện diện của chảy máu mãn tính là xét nghiệm máu tổng quát và lâm sàng, cho phép bạn xác định nồng độ huyết sắc tố và số lượng hồng cầu. Mất máu mãn tính được đặc trưng bởi sự giảm các thông số này. Ngoài ra, nếu gặp khó khăn trong việc chẩn đoán, xét nghiệm phân tìm máu ẩn sẽ được sử dụng nếu bệnh nhân không có những thay đổi đặc trưng về phân.
“Tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán là kiểm tra nội soi lòng thực quản. Phương pháp này cho phép bạn đánh giá trực quan sự hiện diện của chảy máu trong thực quản, xác định nguồn gốc của nó và xác định các chiến thuật điều trị tiếp theo tùy thuộc vào khối lượng và tính chất của tổn thương, cũng như cường độ mất máu.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch là một tình trạng cấp cứu cần phải nhập viện ngay lập tức và được chăm sóc y tế chuyên nghiệp.
Sự đối đãi
Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản cần được chăm sóc khẩn cấp, cả ở giai đoạn đầu và giai đoạn chăm sóc y tế chuyên nghiệp tại bệnh viện.
Nguyên tắc sơ cứu
Sơ cứu nhằm mục đích giảm mất máu và cần được thực hiện bởi bất kỳ người nào ở nước ta. Do không thể áp dụng garô hoặc chỉ nén mạch trong tình trạng này, giải pháp tối ưu ở giai đoạn điều trị này là cho bệnh nhân nghỉ ngơi về thể chất ở tư thế nằm, cũng như hỗ trợ tâm lý.
Nếu nghi ngờ chảy máu thực quản, hãy gọi xe cấp cứu ngay lập tức
Điều quan trọng là phải gọi xe cấp cứu hoặc nếu có thể nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế để được chăm sóc y tế chuyên môn cao.
Điều trị tại bệnh viện
Phương pháp chăm sóc y tế khẩn cấp chính là sử dụng ống Blackmore, một ống bơm hơi được đưa vào thực quản. Khi phồng lên, đầu dò này sẽ nén các mạch máu tĩnh mạch giãn nở trong thành cơ quan và cầm máu. Đồng thời, bệnh nhân nên được điều trị truyền dịch nhiều với nhiều dung dịch khác nhau (Disol, Trisol, dung dịch natri clorid đẳng trương) để bổ sung thể tích máu lưu thông và ngăn ngừa tình trạng sốc phát triển.
Sau khi tình trạng được bù đắp và bình thường hóa, các phương pháp điều trị khác sẽ được bắt đầu trong trường hợp hiệu quả của đầu dò thấp. Phương pháp điều trị chính trong trường hợp này là can thiệp phẫu thuật nhằm thắt hoặc thắt các tĩnh mạch bị giãn của thực quản, tạo thành sự thông nối giữa các mạch cửa và các hệ thống tĩnh mạch khác của cơ thể. Bước cuối cùng cho phép bạn dỡ hệ thống cổng thông tin và giảm lưu lượng máu đến tĩnh mạch thực quản.
Đừng bao giờ tự điều trị những biến chứng như vậy! Ngay cả dịch vụ chăm sóc y tế đủ tiêu chuẩn cũng không đảm bảo khả năng phục hồi 100%.
Giãn tĩnh mạch thực quản thường rất phức tạp do bắt đầu chảy máu. Về vấn đề này, bệnh nhân mắc bệnh này cần được theo dõi và khám sức khỏe định kỳ để xác định nguy cơ chảy máu và lựa chọn chiến thuật để phòng ngừa và điều trị.
Phẫu thuật nhi khoa: bài giảng của M. V. Drozdov
BÀI GIẢNG số 6. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Biến chứng nghiêm trọng và phổ biến nhất của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản.
Nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu là do tăng áp lực trong hệ thống cửa, yếu tố tiêu hóa, cũng như các rối loạn trong hệ thống đông máu. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản có thể là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Dấu hiệu gián tiếp đầu tiên của việc bắt đầu chảy máu là trẻ phàn nàn về tình trạng yếu đuối, khó chịu, buồn nôn và chán ăn.
Nhiệt độ cơ thể tăng lên. Sự xuất hiện đột ngột của tình trạng nôn ra nhiều máu giải thích tình trạng chung của trẻ đang xấu đi rõ rệt.
Nôn mửa tái phát sau một thời gian ngắn. Trẻ xanh xao, kêu nhức đầu, chóng mặt, hôn mê và buồn ngủ. Xuất hiện phân có mùi tanh, hắc ín.
Huyết áp giảm xuống 80/40–60/30 mmHg. Nghệ thuật. Xét nghiệm máu cho thấy tình trạng thiếu máu ngày càng tăng, lượng máu lưu thông giảm mạnh. Sau 6-12 giờ, mức độ nghiêm trọng của tình trạng trở nên trầm trọng hơn do nhiễm độc do hấp thu các sản phẩm phân hủy của máu từ đường tiêu hóa.
Chẩn đoán phân biệt
Triệu chứng nôn ra máu ở trẻ em không chỉ có thể do chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Để xác định nguyên nhân gây chảy máu, dữ liệu tiền sử có tầm quan trọng hàng đầu.
Nếu một đứa trẻ được đưa vào phòng khám phẫu thuật một lần nữa do chảy máu do hội chứng tăng huyết áp cổng thông tin hoặc đã trải qua phẫu thuật cho căn bệnh này thì không nên nghi ngờ về chẩn đoán.
Sẽ khó thực hiện chẩn đoán phân biệt hơn nếu chảy máu là biểu hiện đầu tiên của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vì các triệu chứng lâm sàng tương tự xảy ra ở trẻ bị loét dạ dày chảy máu, thoát vị gián đoạn, sau khi chảy máu cam nghiêm trọng (ở trẻ mắc bệnh Werlhof và thiếu máu giảm sản). ).
Trẻ em bị chảy máu do loét dạ dày mãn tính thường có tiền sử “loét” đặc trưng và kéo dài. Chảy máu nhiều xảy ra cực kỳ hiếm ở họ.
Loét cấp tính ở trẻ em đã điều trị bằng nội tiết tố trong thời gian dài cũng hiếm khi có biến chứng chảy máu (điển hình là thủng), nhưng nếu có tiền sử phù hợp thì việc chẩn đoán thường không gây khó khăn.
Ở trẻ em bị thoát vị gián đoạn, nôn ra máu định kỳ không nhiều và không phải lúc nào cũng quan sát thấy phân “đen”.
Tình trạng chung của trẻ xấu đi dần dần trong nhiều tháng.
Trẻ em thường được đưa vào phòng khám với tình trạng thiếu máu nhẹ không rõ nguyên nhân. Khám lâm sàng và X quang xác định sự hiện diện của thoát vị gián đoạn.
Nguyên nhân nôn ra máu xảy ra sau khi chảy máu cam được làm rõ bằng cách hỏi bệnh sử chi tiết và khám cho bệnh nhân.
Sự đối đãi
Trong mọi trường hợp chảy máu, các biện pháp điều trị nên bắt đầu bằng liệu pháp phức tạp.
Liệu pháp bảo tồn trong một số trường hợp nó dẫn đến ngừng chảy máu. Sau khi chẩn đoán được xác định, đứa trẻ sẽ được truyền máu.
Lượng máu được truyền phụ thuộc vào tình trạng chung của trẻ, nồng độ huyết sắc tố, số lượng hồng cầu, hematocrit và huyết áp.
Đôi khi cần 200–250 ml và trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng không cầm được, 1,5–2 lít sản phẩm máu sẽ được truyền trong ngày đầu tiên.
Bạn nên thường xuyên sử dụng phương pháp truyền máu trực tiếp, kết hợp chúng với truyền máu bảo tồn. Với mục đích cầm máu, huyết tương đậm đặc, Vicasol, pituitrin được sử dụng; axit aminocaproic, adroxon, trombin và miếng bọt biển cầm máu được kê đơn bằng đường uống.
Trẻ hoàn toàn không được cho ăn bằng đường miệng và được chỉ định tiêm một lượng chất lỏng và vitamin thích hợp (C và nhóm B).
Việc truyền dịch được thực hiện từ từ, vì giường mạch bị quá tải đột ngột có thể dẫn đến chảy máu tái phát. Nên chườm túi nước đá lên vùng thượng vị.
Tất cả trẻ em đều được kê đơn thuốc kháng sinh phổ rộng và liệu pháp giải độc. Để chống tình trạng thiếu oxy, oxy ẩm được cung cấp liên tục qua ống thông mũi. Trong trường hợp chảy máu nghiêm trọng khó cầm, có thể áp dụng liệu pháp nội tiết tố (prednisolone 1–5 mg mỗi 1 kg trọng lượng cơ thể trẻ mỗi ngày).
Bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong thận được kê đơn dung dịch axit glutamic 1% để ngăn ngừa suy gan. Nếu điều trị bảo tồn thành công, sau 4–6 giờ tình trạng chung sẽ cải thiện phần nào.
Mạch và huyết áp được điều hòa và ổn định. Đứa trẻ trở nên tiếp xúc và năng động hơn. Tất cả những điều này có lý do để tin rằng máu đã ngừng chảy, nhưng mặc dù tình trạng chung đã được cải thiện nhưng vẫn nên tiếp tục các biện pháp điều trị.
Trong trường hợp không nôn ra máu nhiều lần, thiết bị truyền dịch nhỏ giọt sẽ được tháo ra sau 24–36 giờ, trẻ được cho uống kefir, sữa và kem ướp lạnh. Dần dần, khẩu phần ăn được mở rộng, ngày 3-4 xay nhuyễn, kê cháo bột báng 10%, nước canh, từ ngày 8-9 - ăn chung.
Việc truyền máu được thực hiện 2-3 lần một tuần và tiếp tục truyền vitamin. Quá trình dùng kháng sinh được hoàn thành vào ngày thứ 10-12. Thuốc nội tiết bị hủy bỏ, giảm dần liều lượng.
Sau khi tình trạng chung của trẻ được cải thiện, xét nghiệm máu sinh hóa chi tiết, chụp lách và đo huyết áp được thực hiện để xác định hình dạng của khối hệ thống cổng thông tin nhằm chọn phương pháp điều trị tiếp theo hợp lý.
Cùng với liệu pháp bảo tồn được chỉ định, hãy cố gắng cầm máu một cách máy móc. Điều này đạt được bằng cách đưa một đầu dò Blackmore tắc vào thực quản, vòng bít được bơm phồng sẽ ép vào các giãn tĩnh mạch thực quản.
Thuốc an thần được kê toa để giảm bớt lo lắng liên quan đến ống nằm trong thực quản. Nếu trong giai đoạn này, các biện pháp bảo tồn không cầm được máu thì nên đặt ra câu hỏi về can thiệp phẫu thuật khẩn cấp.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật ở thời điểm chảy máu chủ yếu phụ thuộc vào tình trạng chung của bệnh nhân và vào việc trẻ đã được phẫu thuật điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước đó hay xuất huyết xảy ra như một trong những biểu hiện đầu tiên của tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Ở những trẻ trước đây đã được phẫu thuật do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (cắt lách, tạo đường nối các cơ quan), phẫu thuật được giảm xuống thành thắt trực tiếp các tĩnh mạch giãn của thực quản hoặc tâm vị của dạ dày. Ở những bệnh nhân trước đây chưa được phẫu thuật vì hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phẫu thuật nên nhằm mục đích giảm áp lực trong v. cổng bằng cách giảm lưu lượng máu đến giãn tĩnh mạch thực quản.
Tại thời điểm khâu các hạch giãn, chảy máu nghiêm trọng có thể xảy ra, phẫu thuật cắt thực quản đôi khi phức tạp do nhiễm trùng khoang trung thất, sự phát triển của viêm trung thất có mủ và viêm màng phổi.
Để giảm lưu lượng máu đến chứng giãn tĩnh mạch thực quản, một phẫu thuật sửa đổi được sử dụng
Tanner - khâu các tĩnh mạch của vùng trước tim mà không cần mở lòng dạ dày. Điều này rút ngắn đáng kể thời gian can thiệp phẫu thuật (đặc biệt quan trọng trong quá trình phẫu thuật ở mức độ chảy máu), giảm nguy cơ nhiễm trùng khoang bụng và giảm thiểu khả năng hỏng đường khâu dạ dày.
Ở những trẻ trước đây chưa được kiểm tra tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phẫu thuật cắt lách và đo lách được thực hiện để giải quyết vấn đề về dạng bệnh và mức độ can thiệp. Nếu phát hiện khối trong gan, ngoài việc khâu phần tim của dạ dày, việc tạo đồng thời các cơ quan thông nối là hợp lý: khâu mạc nối vào quả thận đã được tách vỏ và vào thùy trái của gan sau khi cắt bỏ bờ. cường lách rõ rệt, lá lách được cắt bỏ. Khoang bụng sau đó được đóng chặt sau khi dùng kháng sinh.
Điều trị sau phẫu thuật là sự tiếp nối của các hoạt động được thực hiện trước khi hoạt động. Trẻ cần được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trong 2-3 ngày. Sau đó bệnh nhân bắt đầu uống rượu, dần dần mở rộng chế độ ăn (kefir, 5% bột báng, nước dùng, v.v.). Đến ngày thứ 8, bảng hậu phẫu thông thường được quy định. Liệu pháp nội tiết tố bị hủy bỏ vào ngày thứ 4-5, việc sử dụng kháng sinh được hoàn thành vào ngày thứ 7-10 sau phẫu thuật. Truyền máu và huyết tương được chỉ định hàng ngày (luân phiên) cho đến khi loại bỏ tình trạng thiếu máu.
Nếu giai đoạn hậu phẫu suôn sẻ, ngày 14-15 trẻ được chuyển đến phòng khám nhi để tiếp tục điều trị.
Từ cuốn sách Bệnh phẫu thuật tác giả41. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Đặc trưng cho một loạt các thay đổi phức tạp xảy ra khi lưu lượng máu trong hệ thống tĩnh mạch cửa gặp khó khăn do các bệnh khác nhau. Những thay đổi chính trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: 1) sự hiện diện của cổng thông tin cao
Từ cuốn sách Bệnh viện Nhi khoa: Ghi chú bài giảng của N.V. Pavlova2. Tăng huyết áp động mạch Tăng huyết áp động mạch là tình trạng tăng huyết áp từ miệng động mạch chủ đến các tiểu động mạch. Phân loại tăng huyết áp: tăng huyết áp nguyên phát và tăng huyết áp thứ phát. Căn nguyên, bệnh sinh.
Từ cuốn sách Phẫu thuật nhi khoa: Ghi chú bài giảng bởi M. V. DrozdovBÀI GIẢNG số 4. Dị tật thực quản. Tắc nghẽn thực quản Nhiều bệnh về thực quản xảy ra ở trẻ em ở mọi lứa tuổi. Thông thường, nhu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp phát sinh liên quan đến dị tật bẩm sinh và
Từ cuốn sách Trị liệu bệnh viện: Ghi chú bài giảng tác giả O. S. MostovayaBÀI GIẢNG số 5. Rò thực quản-khí quản. Tổn thương thực quản. Thủng thực quản 1. Rò thực quản-khí quản Sự hiện diện của lỗ thông nối bẩm sinh giữa thực quản và khí quản mà không có các dị tật khác của các cơ quan này là rất hiếm gặp, có ba loại khiếm khuyết chính:
Từ cuốn sách Ngoại tổng quát: Ghi chú bài giảng tác giả Pavel Nikolaevich MishinkinBÀI GIẢNG số 9. Các bệnh về đường tiêu hóa. Các bệnh về thực quản. Viêm thực quản và loét dạ dày thực quản 1. Viêm thực quản cấp Viêm thực quản cấp tính là tình trạng viêm tổn thương niêm mạc thực quản kéo dài từ vài ngày đến 2-3 tháng.
Từ cuốn sách Bệnh phẫu thuật tác giả Tatyana Dmitrievna SeleznevaBÀI GIẢNG số 8. Chảy máu 1. Phân loại Chảy máu được định nghĩa là sự xâm nhập của máu ra ngoài lòng mạch, xảy ra khi thành mạch máu bị tổn thương hoặc khi tính thấm của chúng bị suy giảm. Kèm theo một số điều kiện
Từ cuốn sách Xe cứu thương. Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế và y tá tác giả Arkady Lvovich VertkinBÀI GIẢNG số 1. Bệnh thực quản, tóm tắt đặc điểm giải phẫu, sinh lý. Có ba phần của thực quản - cổ tử cung, ngực và bụng. Tổng chiều dài trung bình 25 cm, thực quản chỉ được cố định ở vùng cổ và vùng cơ hoành, các phần còn lại khá dài.
Từ cuốn sách Bộ ria mép vàng và những phương pháp chữa bệnh tự nhiên khác tác giả Alexey Vladimirovich Ivanov Từ cuốn sách Phẫu thuật Nhi khoa tác giả A. A. DrozdovĐối với da mặt bị mẩn đỏ và giãn mao mạch.Đối với da mặt bị mẩn đỏ và giãn mao mạch, hãy sử dụng các đặc tính kích thích sinh học của lô hội.Vào buổi tối hoặc buổi sáng, da mặt và cổ khô, được làm sạch kỹ bằng dung dịch trà. bôi trơn bằng nước trái cây hoặc một miếng
Từ cuốn sách Trái tim trẻ thơ tác giả Tamara Vladimirovna Pariyskaya22. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản kèm tăng áp lực tĩnh mạch cửa Biến chứng nặng nề và thường gặp nhất của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa là chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, nguyên nhân gây chảy máu chủ yếu là do
Từ cuốn sách Những tình huống nguy hiểm đến tính mạng tác giả Ilya Melnikov23. Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản Điều trị bảo tồn trong một số trường hợp dẫn đến cầm máu. Sau khi chẩn đoán được xác định, trẻ sẽ được truyền các sản phẩm máu, đôi khi cần 200–250 ml, và trong trường hợp nặng không ngừng.
Từ cuốn sách Cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế trong điều kiện hiện trường hoặc Cách xác định và phải làm gì? tác giả Olga Plyasova-BakuninTĂNG HUYẾT ÁP VÀ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH Huyết áp (HA) là lực tác động lên thành mạch máu trong quá trình lưu thông máu. Chắc chắn tất cả mọi người đều đã nghe đến thuật ngữ này; chúng ta đã quen với việc theo dõi mức huyết áp, nhưng chủ yếu là ở độ tuổi trung niên và trưởng thành. Tuy nhiên
Từ cuốn sách Phục hồi gan bằng phương pháp truyền thống tác giả Yury KonstantinovChảy máu từ tĩnh mạch thực quản Máu tươi trong chất nôn xảy ra khi các tĩnh mạch thực quản giãn ra và vỡ ra. Nó được quan sát thấy với sự phát triển bất thường của các mạch máu gan hoặc lá lách, cũng như ở những người bị xơ gan. Các vệt máu cũng có thể xuất hiện trong chất nôn sau khi
Từ cuốn sách Hướng dẫn chẩn đoán y tế hoàn chỉnh bởi P. VyatkinV. Chảy máu cục bộ Chảy máu cam Phải làm sao?1. Đừng xì mũi.2. Đừng quay đầu lại.3. Nghiêng đầu một chút về phía trước.4.Thở bằng miệng.5.Đặt một chiếc khăn tay, băng, v.v. được làm ẩm bằng nước lạnh trên sống mũi.6. Nếu máu không ngừng chảy, hãy ấn mạnh
Từ cuốn sách của tác giảHội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Một tập hợp các triệu chứng đặc trưng bởi sự gia tăng áp lực trong bể tĩnh mạch cửa, có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa cấp tính và mãn tính. Trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa có 4 độ: - ban đầu
RCHR (Trung tâm Phát triển Y tế Cộng hòa của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan)
Phiên bản: Đề cương lâm sàng của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan - 2015
Hội chứng vỡ dạ dày-xuất huyết (K22.6), tăng áp lực tĩnh mạch cửa (K76.6)
Khoa tiêu hóa, Phẫu thuật
thông tin chung
Mô tả ngắn
Khuyến khích
Lời khuyên chuyên gia
RSE tại "Trung tâm Phát triển Y tế Cộng hòa" PVC
Bộ Y Tế
và phát triển xã hội
ngày 30 tháng 9 năm 2015
Nghị định thư số 10
Tên giao thức: Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Chảy máu từ
suy tĩnh mạch thực quản là một biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Giãn tĩnh mạch thực quản là hệ thống cửa nối với hệ tuần hoàn tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch hệ thống. Chúng hình thành như một chuỗi phát triển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chủ yếu ở lớp dưới niêm mạc của thực quản dưới. Do các cơn khủng hoảng cổng thông tin, áp lực trong các mạch của hệ thống cổng thông tin tăng lên nhiều lần, dẫn đến vỡ thành tĩnh mạch giãn ở những vùng có sức đề kháng giảm do thay đổi loạn dưỡng, là điều kiện cần thiết cho sự phát triển của chảy máu.Mã giao thức:
(Các) mã ICD-10:
K22 Các bệnh khác của thực quản
K22.6 Hội chứng xuất huyết vỡ dạ dày thực quản
K76.6 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Các chữ viết tắt được sử dụng trong giao thức:
BP - huyết áp;
ALT - alanine aminotransferase;
AST - aspartate aminotransferase;
APTT - thời gian Thromboplastin từng phần được kích hoạt;
AFP - chất đánh dấu khối u alpha-fetoprotein;
suy tĩnh mạch;
HSH - sốc xuất huyết;
DIC - đông máu nội mạch lan tỏa;
ITT - liệu pháp tiêm truyền;
CT - chụp cắt lớp vi tính;
LDH - lactate dehydrogenase;
INR - tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế;
NSAID - thuốc chống viêm không steroid;
BCC - lượng máu tuần hoàn;
PT - thời gian protrombin;
PP - áp lực cổng thông tin;
FDP là sản phẩm của quá trình thoái hóa fibrinogen;
PTI - chỉ số protrombin;
SBP - huyết áp tâm thu
PPH - hội chứng tăng huyết áp cổng thông tin;
TV - thời gian trombin;
EL - mức độ bằng chứng;
Siêu âm - khám siêu âm;
FA - hoạt động tiêu sợi huyết;
CVP - áp lực tĩnh mạch trung tâm;
LC - xơ gan;
RR - nhịp thở;
Nhân sự - nhịp tim;
ALP - phosphatase kiềm;
EG - cầm máu nội soi
ECG - điện tâm đồ;
EFGDS - nội soi thực quản dạ dày tá tràng;
D-dimer là sản phẩm phân hủy fibrin;
EVL - thắt tĩnh mạch nội soi;
Hb - huyết sắc tố;
Ht - hematocrit;
ISMN - nitrat;
NBSS - thuốc chẹn β không chọn lọc;
HRS - hội chứng gan thận;
SBP - viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát;
HE - bệnh não gan;
AOS - trạng thái axit-bazơ;
ELISA - xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme;
ACE - alpha-ketoprotein;
TIPS - shunt cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh;
MON - suy đa tạng;
MAP - huyết áp động mạch trung bình.
Ngày phát triển/sửa đổi giao thức: 2015
Người dùng giao thức: bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê-hồi sức, bác sĩ cứu thương và cấp cứu, nhân viên y tế, bác sĩ chẩn đoán chức năng (bác sĩ nội soi), bác sĩ tiêu hóa, nhà trị liệu, bác sĩ đa khoa.
| Phân loại | Sự miêu tả |
| Lớp I | Các tình trạng có bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung rằng đánh giá chẩn đoán, quy trình hoặc phương pháp điều trị nhất định là hữu ích, hữu ích và hiệu quả |
| Loại II | Các tình trạng có bằng chứng mâu thuẫn và/hoặc quan điểm khác nhau về tính hữu ích/hiệu quả của đánh giá chẩn đoán, thủ tục hoặc điều trị. |
| Lớp IIa | Trọng lượng của bằng chứng/ý kiến ủng hộ tính hữu ích/hiệu quả. |
| Lớp IIb | Sự hữu ích/hiệu quả ít được xác lập rõ ràng bằng bằng chứng/ý kiến. |
| Loại III | Các tình trạng có bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung rằng việc đánh giá/thủ tục/điều trị chẩn đoán không hữu ích/hiệu quả và trong một số trường hợp có thể có hại. |
Bảng mức độ bằng chứng
Bảng khuyến nghị được lấy từ nguồn này:
Phòng và điều trị giãn tĩnh mạch dạ dày và giãn tĩnh mạch thực quản chảy máu trong bệnh xơ gan
Guadalupe Garcia-Cao, Tiến sĩ. Y Khoa, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Ủy ban Hướng dẫn Thực hành của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ và Hiệp hội Nghiên cứu Gan Hoa Kỳ Ủy ban Thông số Thực hành Bệnh học Trường Cao đẳng Tiêu hóa
1 Khoa Bệnh Tiêu hóa, Trường Y Đại học Yale và Hệ thống Y tế VA-CT, New Haven, CT; 2 Khoa Tiêu hóa, Trung tâm Y tế Đại học Virginia Commonwealth, Richmond, Virginia, 3 Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Brigham và Phụ nữ ở Boston, Massachusetts; 4 Phòng khám Cleveland, Cleveland, Ohio
Phân loại
Phân loại lâm sàng:
Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày theo Paquet (1983):
cấp 1- giãn tĩnh mạch đơn lẻ;
cấp độ 2- các thân tĩnh mạch đơn được phân chia rõ ràng, chủ yếu ở phần dưới của thực quản, vẫn có thể nhìn thấy rõ khi bơm khí vào. Hình dạng của tĩnh mạch quanh co, lòng thực quản không bị hẹp, biểu mô trên tĩnh mạch không bị mỏng đi và không có vạch đỏ trên thành;
cấp 3- sự thu hẹp rõ rệt của lòng thực quản bởi các thân thực quản, nằm ở s/z và n/s của thực quản, chỉ giảm một phần khi bơm khí vào. Hình dạng nốt của tĩnh mạch được ghi nhận, với “điểm đánh dấu màu đỏ” ở đầu tĩnh mạch.
cấp độ 4- Lòng thực quản bị giãn hoàn toàn, giãn tĩnh mạch ảnh hưởng đến thực quản nội nhãn. Biểu mô trên các tĩnh mạch bị mỏng đi và có thể nhìn thấy nhiều “điểm đánh dấu màu đỏ” trên thành.
Phân loại ba độ (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
thực quản thực quản:
tôi bằng cấp- đường kính của tĩnh mạch không vượt quá 5 mm, chúng thon dài và chỉ nằm ở phần dưới của thực quản;
độ II- ERV có đường kính từ 5 đến 10 mm, dạng xoắn, kéo dài đến 1/3 giữa thực quản;
độ III- Kích thước các gân lớn hơn 10 mm, dạng nốt, căng thành mỏng, nằm san sát nhau, trên bề mặt các gân có dấu “màu đỏ”.
VRV của dạ dày:
tôi bằng cấp- đường kính của tĩnh mạch không quá 5 mm, hầu như không nhìn thấy được phía trên niêm mạc dạ dày;
độ II- VVV từ 5 đến 10 mm, dạng polyp đơn độc;
độ III- các tĩnh mạch có đường kính trên 10 mm, đại diện cho một tập hợp rộng lớn các nút, có thành mỏng, có tính chất polypoid. Đối với mục đích thực tế, điều quan trọng là phải tính đến hình dạng quanh co của tĩnh mạch (độ II - nguy cơ chảy máu vừa phải) và dạng nốt (độ III - nguy cơ chảy máu cao).
Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày:
ARVZh được phân loại tùy theo vị trí.
Tĩnh mạch dạ dày thực quản (GOV) – VV đi từ thực quản xuống dạ dày – được chia thành 2 loại:
· Loại 1 (GOV1) - chạy dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày (nguyên tắc điều trị tương ứng với nguyên tắc điều trị chứng giãn tĩnh mạch);
· Loại 2 (GOV2) - nằm ở đáy dạ dày, kéo dài và quanh co hơn.
Tĩnh mạch dạ dày đơn độc (IGV) phát triển khi không có sự giãn nở của tĩnh mạch thực quản và được chia thành 2 loại:
· Loại 1 (IGV1) - nằm ở đáy dạ dày, quanh co (xảy ra khi có huyết khối tĩnh mạch lách);
· Loại 2 (IGV2) - xảy ra ở thân dạ dày, hang vị hoặc xung quanh môn vị. Các tĩnh mạch nằm ở đáy dạ dày (tĩnh mạch đáy) là mối nguy hiểm lớn nhất. Các yếu tố rủi ro khác là kích thước của các nút, loại CPU và sự hiện diện của triệu chứng “điểm đỏ”.
Việc phân chia VRVZ thành các cấp dựa trên cùng tham số với việc phân chia VRVZ - về kích thước của các nút:
· Độ 1 - đường kính của tĩnh mạch tâm thất không quá 5 mm, các tĩnh mạch hầu như không nhìn thấy được phía trên niêm mạc dạ dày;
· Độ 2 - đường kính của tĩnh mạch giãn là 5-10 mm, các tĩnh mạch có bản chất là polyp đơn độc;
· Độ 3 - đường kính của tĩnh mạch giãn lớn hơn 10 mm, các tĩnh mạch có thành mỏng, bản chất là dạng polyp và có nhiều nút.
Phân loại của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) phân biệt 3 giai đoạn của chứng giãn tĩnh mạch:
· giai đoạn 1- tĩnh mạch nhỏ nhô lên trên niêm mạc thực quản;
· giai đoạn 2- Tĩnh mạch giữa, quanh co, chiếm chưa đến 1/3 lòng thực quản;
· giai đoạn 3- tĩnh mạch lớn.
Phân loại quốc tế đề xuất sử dụng cách phân chia giãn tĩnh mạch đơn giản nhất thành 2 giai đoạn:
· Tĩnh mạch nhỏ(lên đến 5 mm);
· Tĩnh mạch lớn(trên 5 mm), vì các nguy cơ liên quan đến chảy máu là như nhau đối với các tĩnh mạch vừa và lớn. Tỷ lệ chảy máu là 5-15% mỗi năm, tự ngừng ở 40% bệnh nhân, và một lần nữa, nếu không điều trị, sẽ phát triển ở khoảng 60% bệnh nhân, trung bình trong vòng 1 đến 2 năm sau đợt đầu tiên.
Hình ảnh lâm sàng
Triệu chứng, khóa học
Tiêu chuẩn chẩn đoán để chẩn đoán:
Khiếu nại và tiền sử:
Khiếu nại:
· nôn ra máu/bã cà phê màu đỏ tươi (tươi);
· Phân đen/phân lỏng có máu thay đổi nhẹ (dấu hiệu lâm sàng chảy máu);
· yếu đuối;
· chóng mặt;
· mồ hôi dính lạnh;
· tiếng ồn trong tai;
· nhịp tim thường xuyên;
· mất ý thức ngắn hạn;
Khát nước và khô miệng (dấu hiệu lâm sàng của mất máu).
Tiền sử bệnh:
· Ăn đồ ăn thô, cay, uống rượu, các loại thuốc(NSAID và thuốc tan huyết khối);
· nôn mửa nhiều lần, chướng bụng, nâng vật nặng;
· Bị xơ gan, viêm gan trước đó, nghiện rượu mãn tính;
· tiền sử từng đợt chảy máu;
· Thắt giãn tĩnh mạch thực quản qua nội soi trước đó, điều trị xơ cứng tĩnh mạch.
Kiểm tra thể chất(Phụ lục 1, 2):
Tình trạng bệnh nhân bị mất máu nặng:
· hành vi bồn chồn;
Sự nhầm lẫn của ý thức hôn mê;
· Có hình ảnh suy sụp, đến hôn mê;
Kiểm tra chung:
độ vàng của củng mạc/da;
· da nhợt nhạt;
· Da đổ mồ hôi lạnh;
· giảm độ săn chắc của da;
· tăng thể tích ổ bụng (cổ chướng);
· sự hiện diện của các tĩnh mạch giãn ra trên bề mặt bên của bụng (đầu sứa);
· Bờ gõ của gan to ra (có thể giảm đi);
· Sờ bề mặt gan nổi sần, viền bo tròn;
· sự hiện diện của telangiectasia trên da;
· lòng bàn tay gan;
· sự hiện diện của phù nề ở chi dưới, ở vùng bụng bên và dưới;
· Mạch đập > 100 lần/phút, thường xuyên, đổ đầy yếu;
· VƯỜN (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 và > 1 phút) có xu hướng tăng;
độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch < 90%.
Chẩn đoán
Danh sách các biện pháp chẩn đoán cơ bản và bổ sung:
Khám chẩn đoán cơ bản (bắt buộc) được thực hiện trên cơ sở ngoại trú: không được thực hiện.
Kiểm tra chẩn đoán bổ sung được thực hiện trên cơ sở ngoại trú: không được thực hiện.
Danh sách khám tối thiểu phải thực hiện khi chuyển sang nhập viện theo kế hoạch: chưa thực hiện
Khám chẩn đoán cơ bản (bắt buộc) được thực hiện ở cấp độ bệnh nhân nội trú (trong trường hợp nhập viện cấp cứu, việc khám chẩn đoán không được thực hiện ở cấp độ ngoại trú):
khám thực thể (đếm mạch, tính nhịp thở, đo huyết áp, đo độ bão hòa, kiểm tra ngón tay trực tràng);
· phân tích chung máu;
· phân tích nước tiểu tổng quát;
· phân tích sinh hóa máu (protein tổng số và các phần của nó, bilirubin, ALT, AST, phosphatase kiềm, LDH, cholesterol, creatinine, urê, nitơ dư, đường huyết),
· CBS;
· Xác định nhóm máu theo hệ thống ABO;
Xác định yếu tố Rh của máu;
· đông máu đồ (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogen, thời gian đông máu);
· D-dimer;
· PDF;
· Điện tâm đồ;
· EFGDS loại bỏ mức độ bằng chứng đã được ghi nhận trước đó
Các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung được thực hiện ở cấp độ bệnh nhân nội trú (trong trường hợp nhập viện cấp cứu, các xét nghiệm chẩn đoán không được thực hiện ở cấp độ ngoại trú):
· xác định các dấu hiệu viêm gan bằng ELISA;
· Xác định chất chỉ điểm khối u (AFP) bằng ELISA;
· nuôi cấy vi khuẩn nước tiểu;
· Siêu âm các cơ quan bụng;
Siêu âm thận;
· CT scan khoang bụng;
· Chụp X-quang thực quản và dạ dày có cản quang (tương phản kép);
· chụp lách.
Các biện pháp chẩn đoán được thực hiện ở giai đoạn chăm sóc khẩn cấp:
· thu thập khiếu nại, lịch sử y tế và lịch sử cuộc sống;
· Khám thực thể (đếm mạch, nhịp tim, đếm nhịp thở, đo huyết áp).
Nghiên cứu cụ thể:
điện tâm đồ- những thay đổi được quan sát phụ thuộc vào trạng thái ban đầu của hệ tim mạch(dấu hiệu thiếu máu cơ tim, sóng T giảm, đoạn ST chênh xuống, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp).
EFGDS - sự hiện diện của các tĩnh mạch giãn của thực quản, chiều dài, hình dạng (xoắn hoặc thân), vị trí, kích thước, trạng thái cầm máu, các yếu tố dự báo nguy cơ chảy máu (dấu đỏ).
EGD nên được thực hiện càng sớm càng tốt. ngày nghiên cứu này là 12-24 giờ kể từ khi bệnh nhân đến(ĐH – hạng I, trình độ A).
Trên EGD, cần lưu ý sự hiện diện hay vắng mặt của các dấu hiệu màu đỏ trên giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày (UD loại IIa, độ C).
Chỉ định để tham khảo ý kiến với các chuyên gia:
· Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận nếu nghi ngờ bệnh lý thận;
· Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa ung thư nếu nghi ngờ ung thư;
· tư vấn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm khi phát hiện bệnh truyền nhiễm và phát triển viêm gan nhiễm độc;
· tư vấn với bác sĩ tim mạch về bệnh lý của hệ tim mạch;
· Tham vấn với bác sĩ thần kinh khi xác định bệnh lý từ hệ thần kinh;
· Tham khảo ý kiến bác sĩ sản phụ khoa khi mang thai để giải quyết các vấn đề về chiến thuật điều trị.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm
Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm:
· phân tích máu tổng quát: giảm số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố (Hb) và hematocrit (Ht);
· sinh hóa máu:đường huyết tăng trên 6 µmol/l, bilirubin trên 20 µmol/l, tăng nồng độ transaminase (ALT, AST) từ 2 lần trở lên so với bình thường, tăng thymol > 4 đơn vị, giảm nồng độ xét nghiệm thăng hoa, phosphatase kiềm, LDH-214- 225 U/l; giảm cholesterol< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l hoặc tăng 0,5 µmol/l, urê > 6,5 mmol/l.
· đông máu đồ: PTI giảm< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 giây, PT > 20%, TT > 15 giây, INR > 1,0, FA kéo dài, thời gian đông máu, sản phẩm thoái hóa fibrinogen > 1/40, dimer > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· chất điện giải: giảm K, Na, Ca;
· dấu hiệu viêm gan: các dấu hiệu được xác định cho biết sự hiện diện của cái này hay cái khác nhiễm virus;
· xét nghiệm máu để tìm dấu hiệu khối u: tăng chỉ số khối u AFP trên 500 ng/ml (400 IU/ml).
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt:
Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản với hội chứng tăng huyết áp cổng thông tin.
| Bệnh tật | Đặc điểm bệnh sử và biểu hiện lâm sàng | Dấu hiệu nội soi |
| Chảy máu do loét cấp tính và mãn tính và xói mòn dạ dày và tá tràng | Thường gặp hơn là căng thẳng, sử dụng thuốc lâu dài (NSAID, thuốc tan huyết khối), ngộ độc rượu, chất độc, chấn thương nặng, phẫu thuật lớn, đái tháo đường, suy tim, tiền sử loét | Sự hiện diện của một khuyết tật loét trong màng nhầy của dạ dày và tá tràng hoặc các khuyết tật sâu ảnh hưởng đến tất cả các lớp của thành, có đường kính khác nhau, một hoặc nhiều mà không bị viêm và có trục viêm. Dấu hiệu chảy máu theo phân loại của J. Forrest. |
| Viêm dạ dày xuất huyết | Thường xuyên hơn sau khi sử dụng lâu dài các loại thuốc, rượu, chống lại nhiễm trùng huyết, suy thận cấp và suy thận mãn tính | Không có vết loét ở dạ dày hoặc tá tràng, niêm mạc sưng tấy, sung huyết, phủ nhiều chất nhầy, nhiều vết trợt |
| Hội chứng Mallory-Weiss | Bị nhiễm độc thai kỳ, viêm tụy cấp, viêm túi mật. Thường xuyên hơn sau khi uống nhiều rượu và kéo dài, nôn mửa nhiều lần, đầu tiên là khi ăn, sau đó là máu. | Thường xuyên hơn, sự hiện diện của các vết rách dọc của màng nhầy trong thực quản, tâm vị dạ dày có chiều dài khác nhau |
| Chảy máu do ung thư thực quản, dạ dày đang phân hủy | Sự hiện diện của các triệu chứng nhỏ: tăng mệt mỏi, tăng điểm yếu, giảm cân, biến dạng vị giác, thay đổi mức độ đau | Sự hiện diện của một khuyết tật loét lớn của màng nhầy, các cạnh bị xói mòn, chảy máu khi tiếp xúc, dấu hiệu teo niêm mạc |
| Bệnh Wilson-Konovalov | Bệnh biểu hiện ở độ tuổi từ 8 đến 18 tuổi. Cùng với tổn thương hệ thần kinh, tăng lắng đọng đồng, vòng Kayser-Fleischer được hình thành xung quanh giác mạc và sắc tố da của thân. | Chảy máu có thể phát triển ở ngày muộn bệnh, với sự hình thành hội chứng tăng huyết áp cổng thông tin. Biến chứng này rất hiếm. |
| Hội chứng Budd-Chiari | Huyết khối tĩnh mạch gan lớn, phát triển sau chấn thương bụng, SLE, u tụy, u gan, ở phụ nữ mang thai và phụ nữ dùng thuốc tránh thai. Biểu hiện chính của hội chứng là cổ chướng, đau bụng, gan lách to. | EGD được đặc trưng bởi sự hiện diện của giãn tĩnh mạch thực quản. Chảy máu từ tĩnh mạch thực quản hiếm gặp ở những bệnh nhân này. |
| Bệnh sán máng | Bệnh do Schistosoma haematobium gây ra và xảy ra do nhiễm giun sán qua vùng sinh dục. Biểu hiện bằng rối loạn khó tiểu, thiếu máu. Xơ gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa rất hiếm gặp, chủ yếu ở giai đoạn cuối bệnh tật. Thường được tìm thấy trong số các cư dân của Ai Cập và Sudan. | EGD được đặc trưng bởi sự hiện diện của chứng giãn tĩnh mạch thực quản trong 30% trường hợp. Chảy máu do giãn tĩnh mạch là Lý do chính cái chết của những bệnh nhân này. |
Sự đối đãi
Mục tiêu điều trị:
· kiểm soát nguồn chảy máu;
· Phòng ngừa và điều trị SBP, HRS. ANH TA;
· Ngăn ngừa chảy máu thứ phát do giãn tĩnh mạch.
Chiến thuật điều trị:
Điều trị không dùng thuốc:
Cách thức- I.II;
Ăn kiêng- Bảng số 5 (Phụ lục 3).
Thuốc điều trị:
Trên cơ sở ngoại trú khẩn cấp:
Dung dịch natri clorua 0,9% 400.
Trong quá trình điều trị nội trú:
Bổ sung lượng máu.
ITT cho mất máu nhẹ:
· Mất máu 10-15% bcc (500-700 ml): truyền tĩnh mạch dịch tinh thể (dextrose, natri axetat, natri lactate, natri clorua 0,9%) với thể tích 200% lượng máu mất (1-1,4 l ).
ITT tại mức độ trung bình mất máu:
· Mất máu 15-30% bcc (750-1500 ml): dịch tinh thể tiêm tĩnh mạch (dung dịch glucose, natri clorua 0,9%, natri axetat, natri lactat) và dịch keo (gelatin), theo tỷ lệ 3:1 với tổng lượng thể tích 300 % thể tích máu mất (2,5-4,5 lít);
ITT cho mất máu nghiêm trọng:
· Đối với lượng máu mất 30-40% bcc (1500-2000 ml): dịch tinh thể truyền tĩnh mạch (dextrose, natri clorua 0,9%, natri axetat, natri lactat) và dịch keo (gelofusin) theo tỷ lệ 2:1 với tổng lượng thể tích 300% trên thể tích máu mất (3-6 lít). Chỉ định truyền các thành phần máu (hồng cầu đặc, FFP 30% thể tích truyền, cô đặc tiểu cầu ở mức tiểu cầu)< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Khi xác định chỉ định điều trị thay thế, chúng chỉ được hướng dẫn bằng các xét nghiệm lấy từ máu tĩnh mạch:Hb,
ht, hồng cầu, chỉ số đông máu: INR, PTI, fibrinogen.
Mức độ quan trọng các chỉ số là: hemoglobin - 70 g/l, hematocrit - 25-28%. . Cần duy trì nồng độ hemoglobin ~ 80 g/l (UD loại I, cấp B).
· Đối với hội chứng đông máu và giảm tiểu cầu, nên sử dụng dung dịch keo an toàn nhất là gelatin succinyl hóa. Tốc độ truyền được xác định bởi mức huyết áp. Trước khi ngừng chảy máu, huyết áp tâm thu không được vượt quá 90 mmHg. Nhưng tốc độ truyền phải vượt quá tốc độ mất máu - 200 ml/phút trong 1 hoặc 2-3 tĩnh mạch.
Tiêu chí đánh giá tính đầy đủ của ITT được thực hiện:
· tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (10-12 cm cột nước);
· Lợi tiểu hàng giờ (ít nhất 30 ml/giờ);
· cho đến khi áp lực tĩnh mạch trung tâm đạt 10-12 cm cột nước. và phải tiếp tục dùng thuốc lợi tiểu 30 ml/giờ ITT.
· Tại tăng nhanhÁp lực tĩnh mạch trung tâm cao hơn cột nước 15 cm. cần giảm tốc độ truyền máu và xem xét lại lượng truyền dịch;
· Tiêu chuẩn lâm sàng để phục hồi thể tích máu (loại bỏ tình trạng giảm thể tích máu):
· tăng huyết áp;
· giảm nhịp tim;
· tăng huyết áp;
· tăng độ bão hòa máu;
Ấm lên và thay đổi màu da (từ nhạt sang hồng).
Chế phẩm vitamin K:
Menadione natri bisulfite 2 ml tiêm tĩnh mạch 3 lần.
Chất ức chế phân giải protein(aprotinin/tương tự: contrical, aprotinin) làm giảm nhu cầu điều trị thay thế và giảm mất máu. Nên sử dụng 50.000 đơn vị contrical, sau đó 10.000-20.000 sau mỗi 4 - 6 giờ. Liều aprotinin ban đầu cho sốc mất máu 500 nghìn KIE. Tốc độ truyền không quá 5 ml/phút, sau đó truyền tĩnh mạch 50 nghìn KIU mỗi giờ (UD - D).
Điều trị bằng thuốc để giảm áp lực tĩnh mạch cửa:
Việc sử dụng thuốc vận mạch giúp cầm máu 75-80%. (ĐH – hạng I, trình độ A).
Từ thuốc co mạch(để giảm PD) được sử dụng trong điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch, meropenem và các chất tương tự của nó: octreotide và vapreotide có lợi thế hơn vì chúng có tác dụng phụ thấp. Có thể sử dụng chúng ngay khi xuất hiện chảy máu do giãn tĩnh mạch và ngay cả khi nghi ngờ (UD-class I, cấp độ A). .
Octreotit: tiêm tĩnh mạch một liều bolus 50 mcg/giờ, sau đó tiêm tĩnh mạch liên tục qua bộ phân phối 50 mcg/giờ trong 5 ngày hoặc truyền nhỏ giọt trong 5 ngày (UD-5D). Hoặc 0,025 mg/h (UD - A) được sử dụng.
Terlipressin: cân nặng của bệnh nhân<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Tiếp theo, bolus tĩnh mạch 2 mg mỗi 4 giờ trong 48 giờ, từ 3 ngày, 1 mg mỗi 4 giờ đến 5 ngày (Phụ lục 4). Hoặc 1000 mcg mỗi 4-6 giờ trong 3-5 ngày cho đến khi ngừng hẳn và dùng thêm 2-3 ngày nữa để ngăn ngừa chảy máu tái phát.
Somatostatin: bolus IV 250 mcg trong 5 phút và có thể lặp lại 3 lần trong vòng 1 giờ. Tiếp theo, dùng liên tục 6 mg (= 250 mcg) trong 24 giờ. Liều có thể tăng lên tới 500 mcg/giờ. Tác dụng phụ rất hiếm và không có chống chỉ định. So với terlipressin thì tác dụng tương đương (giảm tái phát và kiểm soát chảy máu). Với sự vắng mặt loại thuốc này các chất tương tự tổng hợp của nó - octreotide hoặc vapreotide - được hiển thị.
Điều trị viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (SBP):
Điều trị bằng kháng sinh (trong 7-8 ngày):
Cephalosporin thế hệ III(cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime):
· cefotaxime 2 g 2 lần một ngày IV, ceftazidime 1 g 2 lần một ngày IV;
Amoxicillin/clavulanate 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày;
Ampicillin/sulbactam 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày.
Liệu pháp kháng sinh thay thế trong trường hợp không có rối loạn chức năng thận và bệnh não:
Fluoroquinolone:
Ofloxacin mỗi lần 400 mg mỗi ngày;
· Ciprofloxacin mỗi liều 200 mg 2 lần một ngày.
Carbapenem:
· meropenem 500 mg 2 lần hoặc 1 g 1 lần mỗi ngày tiêm tĩnh mạch;
· imipenem 500 mg 2 lần hoặc 1 g 1 lần mỗi ngày tiêm tĩnh mạch;
Doripenem 500 mg 2 lần tiêm tĩnh mạch;
Meropenem 1 g tiêm tĩnh mạch 1 lần;
Đối với SBP bệnh viện, piperacillin/tazobactam 2 g tiêm tĩnh mạch mỗi ngày một lần được khuyến cáo là liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi không có cephalosporin thế hệ thứ ba (cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime).
Albumin 1,5 g/kg cân nặng bệnh nhân trong 6 giờ đầu, sau đó dùng với tốc độ 1 g/kg cân nặng bệnh nhân vào ngày điều trị thứ 3.
Chống chỉ định:
· ứng dụng trong giai đoạn cấp tính thuốc lợi tiểu;
· sử dụng aminoglycocide.
Điều trị bệnh não gan:
· sự giảm bớt Tiêu dùng hàng ngày chất đạm 20-30 g;
· Uống lactulose 30-50 ml mỗi 1-2 giờ (trước khi đi tiêu). Sau khi đại tiện (2-3 lần đi phân mềm), liều lactulose là 15-30 ml, 2 lần một ngày.
Liệu pháp thay thế:
neomycin mỗi os + magiê/sorbitol;
Rifaximin 400 mg mỗi lần;
· ornithine aspartate và benzoate.
Điều trị hội chứng gan thận:
Nếu chức năng thận suy giảm (creatinine tăng):
· hủy bỏ thuốc lợi tiểu;
Albumin IV 1 g/kg thể trọng;
· Dung dịch natri clorid 0,9% nhỏ giọt 400 ml truyền tĩnh mạch. Nếu creatinine không giảm thì tiến hành siêu âm thận và cấy nước tiểu tìm vi khuẩn.
Điều trị cơ bản:
Terliressin 0,5 - 1,0 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 - 6 giờ. Nếu creatinine không giảm quá 25% trong vòng 2 ngày, nên tăng liều lên 2 mg mỗi 4 - 6 giờ. Nếu creatinine không giảm 50% trong vòng 7 ngày thì ngừng điều trị. Nếu có phản ứng thì tiếp tục điều trị tối đa 14 ngày;
· octreotide 100 mg 3 lần tiêm dưới da + midodrine 5-7,5 mg 3 lần / ngày mỗi lần, nếu cần, tăng liều midodrine lên 12,5-15 mg;
· hoặc octreotide 100 mg tiêm dưới da 3 lần + terliressin 0,5-2 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4-6 giờ;
· Albumin 50-100 g/ngày với liều 1 g/kg cân nặng của bệnh nhân trong 7 ngày. Theo dõi huyết áp. Mục tiêu điều trị là tăng MAP thêm 15 mm. rt. Nghệ thuật.
Điều trị bằng thuốc ở giai đoạn cấp cứu:
· Dung dịch natri clorid 0,9% 400 ml truyền tĩnh mạch;
· Dung dịch dopamin 4% hoặc 0,5% tiêm tĩnh mạch 5ml.
Phương pháp điều trị khác:
Các loại điều trị khác được cung cấp trên cơ sở ngoại trú
· hít oxy.
Các loại dịch vụ khác được cung cấp ở cấp độ cố định:
hít oxy;
· Đặt ống thông 2 tĩnh mạch ngoại vi hoặc 1 tĩnh mạch trung tâm;
· Đặt nội khí quản (chỉ định, chế độ).
Thông khí cơ học được chỉ định cho những bệnh nhân nặng (chảy máu ồ ạt và suy giảm ý thức) và nên được thực hiện ở những bệnh nhân trước khi nội soi.
Chỉ định thông khí cơ học là:
· suy giảm ý thức (dưới 10 điểm theo thang điểm Glasgow) (Phụ lục 2);
Thiếu hơi thở tự nhiên (ngưng thở);
· Tốc độ hô hấp tăng hơn 35-40 lần mỗi phút, trừ khi điều này liên quan đến tăng thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể trên 38,5°C) hoặc giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng chưa được giải quyết.
Khí Máu động mạch:
PaO2< 60 мм рт ст при дыхании không khí trong khí quyển hoặc PaCO 2 > 60 mm Hg mà không có nhiễm kiềm chuyển hóa;
Kiểm soát chảy máu bằng dụng cụ bịt:(ĐH – hạng I, trình độ B).
Thăm dò Sengstaken-Blakemore:
Chỉ định:
chảy máu liên tục từ thực quản
Chống chỉ định:
Đã ngừng chảy máu từ thực quản.
Hiệu quả cầm máu được theo dõi bằng cách tháo vòng bít của đầu dò 4 giờ sau khi lắp đặt. Khi máu ngừng chảy, còng được hạ xuống. Thời gian sử dụng của đầu dò lên tới 24 giờ.
Ống Linton
Chỉ định:
· Định vị dạ dày của chứng giãn tĩnh mạch;
Chống chỉ định:
· Ngừng chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày.
Stent Đan Mạch(tự sửa):
Chỉ định:
· chảy máu liên tục từ thực quản.
Stent được đặt trong quá trình nội soi không quá 1 tuần (được tháo ra qua nội soi).
Chống chỉ định:
Nội soi cầm máu(ĐH – hạng I, trình độ A). (Phụ lục 5) :
Thắt nội soi(EVL) :
Chỉ định:
Chống chỉ định:
· trạng thái đau đớn của bệnh nhân;
· khiếm khuyết giải phẫu của thực quản (hẹp).
(được thực hiện nội mạch và cận mạch):
Chỉ định:
· Chảy máu liên tục và/hoặc ngừng chảy từ thực quản.
Chống chỉ định:
· trạng thái đau đớn của bệnh nhân;
· khiếm khuyết giải phẫu của thực quản (hẹp).
Thuốc xổ làm sạch:
Chỉ định:
· sự hiện diện của máu trong lòng ruột.
Thuốc xổ Lactulose:
Chỉ định:
300 ml lactulose trên 1 lít nước, dùng 4-6 giờ một lần.
Sử dụng hệ thống MAR.S.- Hệ thống tuần hoàn hấp phụ phân tử" -
thẩm tách albumin:
Chỉ định:
· bệnh não gan.
Liệu pháp co mạch (điều trị bắc cầu) cho bệnh nhân đang chờ ghép gan :
Chỉ định:
· hội chứng gan thận.
Các loại điều trị khác được cung cấp trong quá trình chăm sóc y tế khẩn cấp:
hít oxy;
chuyển sang thở máy theo chỉ định cho tình trạng nguy kịch;
· Đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên.
Can thiệp phẫu thuật:
Can thiệp phẫu thuật được thực hiện ở điều trị ngoại trú: không được thực hiện
Can thiệp phẫu thuật được cung cấp trong môi trường nội trú:
Hoạt độngLỜI KHUYÊN
Chỉ định:
· nếu liệu pháp dược lý và EG không hiệu quả.
TIPS và phẫu thuật bắc cầu được chỉ định cho bệnh nhân Child-Pugh loại A (UD-class I, cấp độ C).
Chống chỉ định:
· Mức độ bệnh B/C theo Child-Pugh (giai đoạn mất bù).
Ghép gan:
Chỉ định:
· bệnh xơ gan;
· một số hình thức viêm gan mãn tính;
· một số hình thức u ác tính gan.
Chống chỉ định:
· nhiễm trùng mãn tính;
sự hiện diện của virus HIV trong cơ thể,
Mycobacterium tuberculosis,
· Bịnh giang mai;
· viêm gan siêu vi.
Phẫu thuật Patziora (phẫu thuật cắt dạ dày dưới tim ngang):
Chỉ định:
· Chảy máu liên tục từ VV của chỗ nối tim thực quản và dạ dày khi không có điều kiện cầm máu qua nội soi và các phương pháp cầm máu khác
Chống chỉ định:
· trạng thái đau đớn của bệnh nhân;
THỨ HAI.
Các chỉ số về hiệu quả điều trị:
· cầm máu từ thực quản và dạ dày;
· ngăn ngừa chảy máu tái phát;
· Phòng ngừa và cứu trợ HRS, SBP, HE;
· giảm tỷ lệ tử vong.
Thuốc ( hoạt chất), dùng trong điều trị
| Albumin của con người |
| Amoxicilin |
| Thuoc ampicillin |
| Aprotinin |
| Vapreotide |
| Dextrose |
| Dopamin |
| Doripenem |
| Imipenem |
| Axit clavulanic |
| Menadione natri bisulfite |
| Meropenem |
| Midodrine |
| Natri axetat |
| Natri lactat |
| Natri clorua |
| Neomycin |
| Octreotit |
| Ornithine |
| Ofloxacin |
| Rifaximin |
| somatostatin |
| Gelatin succinyl hóa |
| Sulbactam |
| Terlipressin |
| Cefoperazon |
| Cefotaxim |
| Ceftazidim |
| Ceftriaxon |
| Ciprofloxacin |
Nhập viện
Chỉ định nhập viện cho biết loại nhập viện:
Chỉ định nhập viện cấp cứu:
· chảy máu từ thực quản và dạ dày.
Chỉ định nhập viện theo kế hoạch: KHÔNG.
Phòng ngừa
Hành động phòng ngừa:
Phòng ngừa chảy máu thứ phát:(ĐH – hạng I, trình độ A).
· NSBB nên được bắt đầu ngay khi ngừng thuốc vận mạch (terlipressin, octreotide hoặc vapreotide);
· NSBB làm giảm đáng kể nguy cơ tái chảy máu.
Để ngăn ngừa chảy máu thứ phát từ thực quản và dạ dày, nó được chỉ định :
Liệu pháp phối hợp điều trị đầu tay:(ĐH – hạng I, trình độ A).
· Sử dụng thuốc chẹn β không chọn lọc (NSBB) để giảm áp lực tĩnh mạch cửa: propranolol với liều 20 mg 2 lần/ngày hoặc nadolol 20-40 mg 1-2 lần/ngày. Điều chỉnh liều để giảm nhịp tim (đưa nó lên 55-60 mỗi phút);
· + Thắt EVL. Tối đa 6 vòng được áp dụng cho tĩnh mạch cứ sau 1-2 tuần. EGDS kiểm soát đầu tiên sau 1-3 tháng và sau đó cứ sau 6-12 tháng để theo dõi sự tái phát của chứng giãn tĩnh mạch. (ĐH – hạng I, cấp C).
Liệu pháp dòng thứ hai:
· Nếu NSBB+ EVL không hiệu quả thì chỉ định phẫu thuật TIPS hoặc shunt nhưng chỉ dành cho bệnh nhân loại A xét theo mức độ nặng của xơ gan. Loại B và C, những hoạt động này không được chỉ định vì chúng dẫn đến sự phát triển của bệnh não.
Liệu pháp thay thế:
NSBB ( thuốc chẹn β)+ ISMN (nitrat dạng viên);
· NSBB+ISMN+EVL. Sự kết hợp giữa dược lý (NSBB+ISMN) và thắt (EVL) của HRV có liên quan đến nhiều cấp thấp chảy máu tái phát và là phương pháp được lựa chọn.
Nếu bệnh nhân có chảy máu tái phát do giãn tĩnh mạch mặc dù kết hợp điều trị bằng thuốc và nội soi, trong những trường hợp như vậy nên sử dụng TIPS hoặc phẫu thuật bắc cầu (nếu có) Quy định địa phương và kinh nghiệm sử dụng chúng. (UD-lớp I, cấp độ A). Những người muốn ghép gan nên được chuyển đến trung tâm cấy ghép (UD-Class I, Level C).
Để phòng ngừa thứ phát chảy máu do giãn tĩnh mạch, những điều sau đây không được chỉ định:
· NSBB+liệu pháp xơ hoá;
· EVL+liệu pháp xơ hoá.
Kháng sinh dự phòng viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP):
Sử dụng quinolone trong 7 ngày: (UD-class I, Level A).
· norfloxacin 400 mg 2 lần một ngày trong 7 ngày;
· hoặc ciprofloxacin 400 mg tiêm tĩnh mạch 1 lần trong 7 ngày;
· hoặc ceftriaxone 1 g IV 1 lần mỗi ngày trong tối đa 7 ngày. Thuốc này hiệu quả hơn ở những bệnh nhân bị cổ trướng, bệnh não và đã điều trị bằng quinolon trước đó. Đặc biệt tại các trung tâm có tình trạng kháng quinolone cao (UD-class I, Level B).
Quản lý thêm:
· Điều trị bệnh lý có từ trước. Sau khi cầm máu và xuất viện, bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hoặc bác sĩ chuyên khoa gan;
· Lựa chọn và giới thiệu ghép gan (bác sĩ cấy ghép).
Thông tin
Nguồn và tài liệu
- Biên bản họp Hội đồng chuyên gia RCHR của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan, 2015
- Danh sách tài liệu đã sử dụng (bắt buộc phải có tài liệu tham khảo nghiên cứu hợp lệ đến các nguồn được liệt kê trong văn bản của đề cương): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. và cộng sự, Chảy máu do loét dạ dày tá tràng mãn tính ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong gan. – Novosibirsk: Nauka, 2003. – 198 tr. 2) Tóm tắt Hướng dẫn của Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WGO). Giãn tĩnh mạch thực quản. Milwaukee (WI): Tổ chức Tiêu hóa Thế giới (WGO); 2014. 14 trang. 3) De Franchis R. Sự đồng thuận đang phát triển trong bệnh tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. Báo cáo của Hội thảo đồng thuận Baveno IV về phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. J Hepatol 2005; 43: 167 – 76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND và cộng sự. Phòng ngừa và quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản và xuất huyết do giãn tĩnh mạch trong xơ gan. Gan mật 2007; 46: 922 – 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND và cộng sự. Phòng ngừa và quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày thực quản và xuất huyết do giãn tĩnh mạch trong xơ gan. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Một dự án thí điểm kiểm tra các ưu tiên được dự đoán của bệnh nhân và bác sĩ trong điều trị dự phòng ban đầu xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Gan mật. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Thắt dây đai so với thuốc chẹn β là phương pháp dự phòng ban đầu trong giãn tĩnh mạch thực quản: tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên. Am J Gastroenterol. 2007; 102:2842–2848; câu đố 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Tăng huyết áp cổng thông tin và xuất huyết tiêu hóa.Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Phản ứng huyết động đối với điều trị dược lý đối với chứng tăng huyết áp cổng thông tin và tiên lượng lâu dài của bệnh xơ gan. Gan mật. 2003; 37:902–908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Phản ứng huyết động cấp tính với thuốc chẹn β và dự đoán kết quả lâu dài ở bệnh nhân điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do giãn tĩnh mạch. Khoa tiêu hóa. 2009; 137:119–128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloxacin so với ceftriaxone trong điều trị dự phòng nhiễm trùng ở bệnh nhân xơ gan và xuất huyết tiến triển. Khoa tiêu hóa. 2006; 131:1049–1056; quiz 1285. 12) Thuốc đối kháng Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergic trong phòng ngừa tái xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân xơ gan: một phân tích tổng hợp. Gan mật. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Phân tích tổng hợp: Kết hợp nội soi và điều trị bằng thuốc để ngăn ngừa tái xuất huyết do giãn tĩnh mạch trong bệnh xơ gan. Ann Intern Med. 2008;149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Quản lý giãn tĩnh mạch và xuất huyết do giãn tĩnh mạch trong bệnh xơ gan. N Engl J Med. 2010; 362:823–832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. TIPS để ngăn ngừa chảy máu tái phát ở bệnh nhân xơ gan: phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. shunt hệ thống lách thận xa so với shunt hệ thống cổng thông tin trong gan xuyên tĩnh mạch đối với xuất huyết do giãn tĩnh mạch: một thử nghiệm ngẫu nhiên. Khoa tiêu hóa. 2006 . ;130:1643–1651. 17) Khurram Bari và Guadalupe Garcia-Cao.Điều trị tăng huyết áp cổng thông tin.World J Gastroenterol.2012 Mar 21;18 (11): 1166-1175. 18) De Franchis R. Sự đồng thuận ngày càng tăng trong cổng thông tin tăng huyết áp "Báo cáo của hội thảo đồng thuận Baveno IV về phương pháp chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp tĩnh mạch cửa. J. Hepatol., 2005, 43: 167-176. 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Quản lý giãn tĩnh mạch và xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở xơ gan N. Engl. J. Med., 2010, 362: 823-832. 20) De Franchis R., Xem lại sự đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa: báo cáo của hội thảo đồng thuận Baveno V về phương pháp chẩn đoán và điều trị trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) Hướng dẫn thực hành của WGO về giãn tĩnh mạch thực quản, 2014]. 22) Lệnh của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan số 666 Phụ lục số 3 ngày 6 tháng 11 năm 2000. "Quy tắc lưu trữ, truyền máu, các thành phần và chế phẩm của nó." Phụ lục số 501 ngày 26 tháng 7 năm 2012 “Quy tắc bảo quản và truyền máu, các thành phần và chế phẩm của máu.” 23) Khoa Tiêu hóa và Gan dựa trên Bằng chứng, Ấn bản thứ ba John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan và M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Sách tham khảo lớn về thuốc / thuộc Red Ziganshina L.E. và cộng sự, M., 2011
Thông tin
Danh sách các nhà phát triển giao thức với thông tin đủ điều kiện:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - Tiến sĩ Khoa học Y tế Giáo sư Khoa Thực tập và Nội trú Phẫu thuật tại Đại học Quốc gia Nga tại KazNMU được đặt theo tên. SD Asfendiyarov".
2) Irina Lvovna Menshikova - ứng cử viên khoa học y tế, phó giáo sư, trưởng khoa nội soi của khoa tiêu hóa và gan với khóa nội soi, chủ tịch Hiệp hội nội soi Cộng hòa Kazakhstan tại Hiệp hội các nhà dinh dưỡng, bác sĩ tiêu hóa cộng hòa và bác sĩ nội soi của Cộng hòa Kazakhstan. RSE tại Viện Khoa học và Nghiên cứu Tim mạch và Nội khoa.
3) Zhakupova Guldzhan Akhmetzhanovna - Doanh nghiệp công nhà nước tại Bệnh viện khu vực trung tâm Burabay. Phó bác sĩ kiểm tra, bác sĩ gây mê-hồi sinh, hạng cao nhất.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư Công ty Cổ phần Đại học Y Astana, dược sĩ lâm sàng hạng cao nhất, bác sĩ đa khoa hạng cao nhất.
Tiết lộ không có xung đột lợi ích: KHÔNG
Người đánh giá: Turgunov Ermek Meiramovich - Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư, bác sĩ phẫu thuật có trình độ chuyên môn cao nhất, RSE tại Đại học Y khoa Bang Karaganda thuộc Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan, Trưởng khoa Bệnh phẫu thuật số 2, chuyên gia được công nhận độc lập của Bộ Y tế Cộng hòa Kazakhstan.
Chỉ định các điều kiện để xem xét giao thức: Xem xét lại nghị định thư sau 3 năm kể từ ngày ban hành và kể từ ngày nó có hiệu lực hoặc nếu có sẵn các phương pháp mới với mức độ bằng chứng rõ ràng.
phụ lục 1
Phân loại lâm sàng HS:. Sốc độ I:Ý thức bảo tồn, bệnh nhân giao tiếp được, hơi hôn mê, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg, mạch nhanh;
. Sốc độ II:Ý thức được bảo tồn, người bệnh hôn mê, huyết áp tâm thu 90-70 mmHg, mạch 100-120/phút, khí huyết yếu, thở nông;
. Sốc độ III: người bệnh bất động, hôn mê, huyết áp tâm thu dưới 70 mmHg, mạch trên 120/phút, mạch như sợi chỉ, áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng 0 hoặc âm, không có nước tiểu (vô niệu);
. Sốc độ IV: trạng thái đầu cuối, huyết áp tâm thu dưới 50 mmHg hoặc không xác định được, thở nông hoặc co giật, mất ý thức.
Xác định độ HS bằng chỉ số Algover:
P/SBP (tỷ lệ huyết áp/huyết áp tâm thu). Bình thường là 0,5 (60\120).
· Độ I - 0,8-0,9;
· Độ II - 0,9-1,2;
· Độ III - 1,3 trở lên.
Đánh giá mức độ thiếu hụt HS và BCC:
| Mục lục | BCC giảm, % | Thể tích máu mất (ml) | Hình ảnh lâm sàng |
| 0,8 hoặc ít hơn | 10 | 500 | Không có triệu chứng |
| 0,9-1,2 | 20 | 750-1250 | Nhịp tim nhanh tối thiểu, huyết áp giảm, tứ chi lạnh |
| 1,3-1,4 | 30 | 1250-1750 | Nhịp tim nhanh lên tới 120 mỗi phút, giảm huyết áp, tâm thu 90-100 mmHg, lo lắng, đổ mồ hôi, xanh xao, thiểu niệu |
| 1,5 hoặc hơn | 40 | 1750 trở lên | Nhịp tim nhanh trên 120 lần/phút, mạch giảm, huyết áp tâm thu dưới 60 mmHg, sững sờ, xanh xao nặng, tứ chi lạnh, vô niệu |
Sử dụng công thức Moore để xác định lượng máu mất: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - thể tích máu mất, ml;
P - cân nặng của bệnh nhân, kg
q là con số thực nghiệm phản ánh lượng máu trên mỗi kg trọng lượng cơ thể - 70 ml đối với nam, 65 ml đối với nữ
Ht1 - hematocrit bình thường (đối với nam - 50, đối với nữ - 45);
Ht2 là hematocrit của bệnh nhân 12-24 giờ sau khi bắt đầu chảy máu;
Xác định mức độ mất máu và thiếu HO theo phân loại:(Gorbashko A.I., 1982):
| Các chỉ số | Nhẹ | Trung bình | Nặng |
|
Tế bào hồng cầu |
>3,5x1012/l | 3,5-2,5x1012/l | <2,5х1012/л |
| Huyết sắc tố | > 100 g/l | 83-100 g/l | <83 г/л |
| Xung mỗi 1 phút. | Lên tới 80 | 80-100 | >100 |
| Huyết áp tâm thu | >110 | 100-90 | <90 |
| Số lượng hematocrit | >30 | 30-25 | <25 |
| Sự thiếu hụt của phòng thủ dân sự từ những gì nó phải có | lên đến 20 | từ 20-30 | >30 |
Phụ lục 2
· Áp suất trong hệ thống cửa trên 10-12 mm Hg;
· Loại B/C theo Child-Pugh;
· VRV cỡ lớn - 5 mm trở lên có đốm đỏ;
· Xơ gan do rượu;
· Hội chứng đông máu.
Dấu hiệu lâm sàng cầm máu không ổn định:
1. Mức độ rối loạn chức năng gan (mức độ nặng của xơ gan), được đánh giá bằng thang điểm Child-Pugh hoặc Child-Turcotte-Pugh, là yếu tố dự báo chảy máu tĩnh mạch cổ ở bệnh nhân giai đoạn mất bù: hạng B và C;
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh gan theo Child-Pugh:
| Đánh giá, điểm | |||
| 1 điểm | 2 điểm | 3 điểm | |
| Cổ trướng | KHÔNG | Chuyển tiếp (mềm) | Ổn định (căng thẳng) |
| Bệnh não, các giai đoạn | KHÔNG | 1-2 | 3-4 |
| Bilirubin, µmol/l | <34 | 35-51 | >51 |
| Xơ gan mật nguyên phát, µmol/l | <68 | 69-171 | >171 |
| Albumin, g/l | >35 | 28-35 | <28 |
| Chỉ số protrombin, % | 90-75 | 75-62,5 | <62,5 |
Đánh giá và xác định các nhóm (lớp) chức năng theo Child-Pugh:
hạng A- lên đến 6 điểm (giai đoạn bù);
lớp B- tối đa 9 điểm (giai đoạn bù phụ);
lớp C- 10-11 điểm trở lên (giai đoạn mất bù).
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh gan theo Child-Turcotte-Pugh:
| Dấu hiệu lâm sàng và sinh hóa | Điểm | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Bệnh não | KHÔNG | Điểm 1-2 (hoặc do yếu tố thúc đẩy) | Điểm 3-4 (hoặc mãn tính) |
| Cổ trướng | KHÔNG | Nhỏ vừa, đáp ứng với thuốc lợi tiểu | Thuốc lợi tiểu kháng trị nặng |
| Bilirubin mg/l | <2 | 2-3 | >3 |
| Albumin g/l | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
| PT | <4 | 4-6 | >6 |
| INR (INR) | <1,7 | 1,7-2,3 | >2,3 |
Lớp A- 5-6 điểm;
Lớp họcB- 7-9 điểm;
Lớp C- 10-15 điểm.
1. Theo hướng dẫn của các nước phương Tây, loại (nhóm) B và C dùng để chỉ giai đoạn mất bù của bệnh (xảy ra vàng da, cổ chướng, bệnh não). Ngoài các biến chứng được liệt kê, còn có những điều sau đây: SBP, HRS, chảy máu do giãn tĩnh mạch. Chiến lược điều trị cho bệnh nhân phụ thuộc vào điều này.
2. Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết từng đợt do giãn tĩnh mạch (≈70% số lần chảy máu nhiều lần so với ≈30% số lần xuất huyết ban đầu). Nguy cơ tái chảy máu cao nhất được quan sát thấy trong 48 giờ đầu tiên (≈ 50% tổng số lần tái chảy máu). Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ gây chảy máu tái phát là:
· GSH ở bệnh nhân tại thời điểm nhập viện;
· Mất máu trầm trọng;
· Dấu hiệu rối loạn đông máu.
Dấu hiệu nội soi cầm máu không ổn định:
Kích thước của tĩnh mạch: đường kính tĩnh mạch giãn > 5 mm và sức căng của thành nút cho thấy nguy cơ chảy máu cao. Nguy cơ chảy máu và kích thước của tĩnh mạch thực quản có mối tương quan độc lập [Borisov A.E. và cộng sự, 2006; Sarin S.K. et al.];
Sự sẵn có của các điểm đánh dấu màu đỏ:
· triệu chứng của vết sẹo đỏ (Red wale mark) - tĩnh mạch màu đỏ thon dài giống như vết sẹo nhung;
· Đốm đỏ anh đào - màu đỏ anh đào phẳng nằm riêng biệt trên đầu ER;
· Đốm do xuất huyết: các đốm đỏ phẳng nằm riêng biệt trên đầu các tĩnh mạch bị giãn và giống như vết phồng rộp máu;
Ban đỏ lan tỏa: tĩnh mạch cổ đỏ liên tục.
Phụ lục 3
Bằng chế độ ăn uống:· Bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu liên tục được nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.
· Trong trường hợp ngừng chảy máu tự phát từ tĩnh mạch thực quản và cầm máu ổn định thì chỉ định dinh dưỡng qua đường ruột.
Dinh dưỡng qua đường ruột là ưu tiên hàng đầu. Trong ngày đầu tiên, lượng hỗn hợp dinh dưỡng (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) lên tới 500 ml mỗi ngày. Nếu dung nạp tốt có thể tăng liều lên 2 lít.
Trong thời gian xơ gan mất bù Gan bị suy giảm khả năng trung hòa amoniac, cũng như ở trạng thái tiền phát triển, cần hạn chế đáng kể việc tiêu thụ protein trong thực phẩm (lên tới 20-30 g mỗi ngày). Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện, protein sẽ bị loại hoàn toàn khỏi chế độ ăn. Lượng chất béo có thể lên tới 90 g mỗi ngày. Trong trường hợp này, phần lớn tổng lượng chất béo phải là chất béo thực vật, nửa còn lại là chất béo sữa.
Được phép ăn: bánh mì đen và trắng (cũ), mứt, mật ong, đường, bánh quy bột mềm, trái cây tươi hoặc nước ép trái cây, thạch, mousses, bánh pudding, thạch.
Bị cấm: các loại đậu, cây me chua, bánh quy bơ, trà đặc, cà phê, ca cao, thức ăn cay, gia vị, rau có chứa tinh dầu (hành sống, tỏi, củ cải), các món ăn và đồ uống lạnh. Uống rượu bị nghiêm cấm. Thịt cừu, thịt bò, ngỗng và các chất béo khác nên được loại trừ hoàn toàn khỏi chế độ ăn.
Phụ lục 4
Cách dùng TerlipressinChống chỉ định sử dụng terlipressin:
· Suy tim;
· Rối loạn nhịp tim nặng;
· Bệnh phổi tắc nghẽn;
· Hen phế quản nặng;
· Bệnh mạch máu ngoại biên (tổn thương xơ vữa động mạch, bệnh lý mạch máu do đái tháo đường);
· Tăng huyết áp động mạch không kiểm soát được;
· Động kinh.
Nguy cơ tác dụng phụ giảm khi dùng liên tục 2-4 mg trong 24 giờ.
Ghi chú: nên kết hợp với glycerol trinitrate 20 mg qua da trong 24 giờ hoặc 0,4 mg ngậm dưới lưỡi mỗi 30 phút.
Phụ lục 5
Thắt nội soi (EL)Nó cho phép bạn đạt được kết quả mong muốn nhanh hơn, an toàn hơn và dễ dung nạp hơn cho bệnh nhân.
Tuy nhiên, thắt không dẫn đến xơ hóa rõ rệt ở lớp dưới niêm mạc thực quản, điều này đạt được bằng liệu pháp xơ cứng.
Có các phương pháp thắt cục bộ (điểm) và thắt xoắn ốc (chuyên sâu). Kỹ thuật này sử dụng vòng đàn hồi (vòng dây chằng).
Hiệu quả tốt nhất đạt được bằng cách kết hợp hai phương pháp này.
EL (EVL) phải được thực hiện khi có điều kiện, trong quá trình chẩn đoán nguồn chảy máu. Điều kiện cần thiết cho EL (EVL): một chuyên gia hiểu biết về phương pháp, sự sẵn có của vật tư tiêu hao và cung cấp hỗ trợ gây mê.
Tối đa 6 vòng được áp dụng cùng một lúc, tùy thuộc vào kích thước và mức độ tổn thương thực quản do giãn tĩnh mạch và sự hiện diện của các dấu hiệu đe dọa chảy máu tái phát.
Thắt vòng nhiều lần chỉ được chỉ định trong trường hợp chảy máu tái phát hoặc chảy máu không kiểm soát được trong lần thử đeo vòng đầu tiên không thành công. Bản thân phương pháp này an toàn hơn, hiệu quả hơn và kiểm soát tình trạng chảy máu tốt hơn.
Điều trị xơ cứng nội soi
Bệnh xơ cứng bắt đầu chủ yếu bằng việc tiêm thuốc vào tĩnh mạch. Chất xơ hóa được tiêm vào từng nút giãn tĩnh mạch, bắt đầu từ chỗ nối dạ dày thực quản, sau đó đến gần 1/3 giữa của thực quản. Trong mỗi lần tiêm, sử dụng 1 đến 3 ml dung dịch ethoxysclerol (polidocanol). Sau khi tiêm tĩnh mạch, việc tiêm tĩnh mạch được thực hiện. Tổng thể tích của thuốc không được vượt quá 30 ml.
Từ buổi thứ ba, chất gây xơ cứng chỉ được tiêm vào tĩnh mạch để tạo ra lớp lót sợi dày đặc. Việc điều trị tiếp tục cho đến khi đạt được hiệu quả diệt trừ hoặc cho đến khi yếu tố nguy cơ biến mất. Điều này đòi hỏi 5-6 buổi điều trị xơ cứng, 2-3 buổi đầu tiên được thực hiện với khoảng thời gian 5-8 ngày, những buổi tiếp theo - 2-4 tuần.
Với phương pháp quản lý paravasal xơ cứng vào lớp dưới niêm mạc, cầm máu ban đầu đạt được do phù nề, dẫn đến sự nén cơ học lên thành tĩnh mạch và sau đó tình trạng viêm vô khuẩn cục bộ phát triển cùng với sự hình thành khung mô liên kết ở lớp dưới niêm mạc. Huyết khối tĩnh mạch trong vòng 7-10 ngày.
Một điểm quan trọng là việc tạo ra các điều kiện không thuận lợi cho sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ và mở ra các thế hệ tuần hoàn đã có sẵn trong bệnh xơ gan.
Thành phần cận mạch của liệu pháp xơ cứng ngăn chặn sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ trong thực quản và do đó ngăn ngừa sự hình thành chứng giãn tĩnh mạch mới.
Từ buổi thứ ba, chất gây xơ cứng chỉ được tiêm vào tĩnh mạch để tạo ra lớp lót sợi dày đặc. Việc điều trị tiếp tục cho đến khi đạt được hiệu quả diệt trừ hoặc cho đến khi yếu tố nguy cơ biến mất. Điều này đòi hỏi 5-6 buổi điều trị xơ cứng, 2-3 buổi đầu tiên được thực hiện với khoảng thời gian 5-8 ngày, những buổi tiếp theo - 2-4 tuần.
Tải xuống: Chợ Google Play | Cửa hàng ứng dụng
File đính kèm
Chú ý!
- Bằng cách tự dùng thuốc, bạn có thể gây ra tác hại không thể khắc phục cho sức khỏe của mình.
- Thông tin được đăng trên trang web MedElement không thể và không nên thay thế việc tư vấn trực tiếp với bác sĩ. Hãy nhớ liên hệ với cơ sở y tế nếu bạn có bất kỳ bệnh hoặc triệu chứng nào khiến bạn lo lắng.
- Việc lựa chọn thuốc và liều lượng của chúng phải được thảo luận với bác sĩ chuyên khoa. Chỉ có bác sĩ mới có thể kê đơn thuốc và liều lượng phù hợp, có tính đến bệnh tật và tình trạng của cơ thể bệnh nhân.
- Trang web MedElement chỉ là một nguồn thông tin và tài liệu tham khảo. Thông tin được đăng trên trang này không được sử dụng để thay đổi trái phép chỉ định của bác sĩ.
- Các biên tập viên của MedElement không chịu trách nhiệm về bất kỳ thương tích cá nhân hoặc thiệt hại tài sản nào do việc sử dụng trang web này.
Dự đoán khoảng cách
Trong vòng 2 năm sau khi được chẩn đoán xơ gan, chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản xảy ra ở 35% bệnh nhân; đợt chảy máu đầu tiên giết chết 50% bệnh nhân.
Có mối tương quan rõ ràng giữa kích thước của chứng giãn tĩnh mạch nhìn thấy được khi nội soi và khả năng chảy máu. Áp lực bên trong tĩnh mạch giãn không quá quan trọng, mặc dù người ta biết rằng để hình thành chứng giãn tĩnh mạch và chảy máu sau đó, áp suất trong tĩnh mạch cửa phải trên 12 mm Hg. .
Cơm. 10-50. Chuyển đổi nốt một phần của gan. Một phần của gan ở khu vực cửa được thể hiện dưới dạng sơ đồ, nơi có thể nhìn thấy các nút chèn ép tĩnh mạch cửa. Phần còn lại của gan có vẻ bình thường.
Một yếu tố quan trọng cho thấy khả năng chảy máu cao hơn là các đốm đỏ có thể nhìn thấy khi nội soi.
Để đánh giá chức năng tế bào gan trong bệnh xơ gan, sử dụng Hệ thống tiêu chí của trẻ em, bao gồm 3 nhóm - A, B, C (Bảng 10-4). Tùy thuộc vào mức độ rối loạn chức năng của tế bào gan, bệnh nhân được phân thành một trong các nhóm. Nhóm Trẻ em là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá khả năng chảy máu. Ngoài ra, nhóm này còn tương quan với kích thước của chứng giãn tĩnh mạch, sự hiện diện của các đốm đỏ trên nội soi và hiệu quả điều trị.
Ba chỉ số - kích thước của chứng giãn tĩnh mạch, sự hiện diện của các đốm đỏ và chức năng tế bào gan - giúp dự đoán chảy máu một cách đáng tin cậy nhất (Hình 10-51).
Trong xơ gan do rượu, nguy cơ chảy máu là cao nhất.
Khả năng chảy máu có thể được dự đoán bằng siêu âm Doppler. Đồng thời, tốc độ máu chảy qua tĩnh mạch cửa, đường kính của nó, kích thước của lá lách và sự hiện diện của các tài sản thế chấp được đánh giá. Ở giá trị cao chỉ số trì trệ(tỷ lệ diện tích của tĩnh mạch cửa với lượng máu chảy trong đó) có khả năng cao là xuất hiện chảy máu sớm.
Ngăn ngừa chảy máu
Cần phải cố gắng cải thiện chức năng gan, chẳng hạn bằng cách kiêng rượu. Nên tránh dùng aspirin và NSAID. Hạn chế về chế độ ăn uống, chẳng hạn như tránh gia vị hoặc dùng thuốc chẹn H2 tác dụng kéo dài không ngăn ngừa được tình trạng hôn mê.
Propranolol - một thuốc chẹn b không chọn lọc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa bằng cách co mạch của các cơ quan nội tạng và ở mức độ thấp hơn làm giảm cung lượng tim. Nó cũng làm giảm lưu lượng máu qua động mạch gan. Thuốc được kê đơn với liều làm giảm 25% nhịp tim khi nghỉ ngơi sau 12 giờ dùng thuốc. Mức độ giảm áp lực trong tĩnh mạch cửa khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau. Dùng liều cao thậm chí trong 20-50% trường hợp cũng không mang lại hiệu quả như mong đợi, đặc biệt với bệnh xơ gan tiến triển. Áp lực tĩnh mạch cửa phải được duy trì ở mức không quá 12 mmHg. . Cần theo dõi áp lực tĩnh mạch gan và áp lực tĩnh mạch cửa được xác định bằng nội soi.
Bảng 10-4. Phân loại chức năng tế bào gan trong xơ gan theo Child
|
Mục lục |
Nhóm con |
||
|
Nồng độ bilirubin huyết thanh, µmol/l |
|||
|
Mức albumin huyết thanh, g% |
|||
|
Dễ dàng điều trị |
Khó điều trị |
||
|
Rối loạn thần kinh |
tối thiểu |
Tiền hôn mê, hôn mê |
|
|
giảm |
Kiệt sức |
||
|
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, % |
|||
|
Tỷ lệ sống sót sau một năm, % |
|||
Cơm. 10-51. Tầm quan trọng của việc tăng kích thước giãn tĩnh mạch [nhỏ (M), trung bình (S) và lớn (K)] kết hợp với sự xuất hiện của các đốm đỏ (RS) trên bề mặt của chúng (vắng mặt, đơn lẻ, nhiều) và nhóm Trẻ em (A, B, C) để xác định khả năng xuất huyết trong 1 năm.
Propranolol không nên được kê đơn cho bệnh phổi tắc nghẽn. Điều này có thể gây khó khăn cho nỗ lực hồi sức nếu chảy máu xảy ra. Ngoài ra, nó góp phần vào sự phát triển của bệnh não. Propranolol có tác dụng "vượt qua lần đầu" rõ rệt, vì vậy trong trường hợp xơ gan tiến triển, trong đó việc đào thải thuốc qua gan chậm, có thể xảy ra các phản ứng khó lường. Đặc biệt, propranolol phần nào ức chế hoạt động tinh thần.
Một phân tích tổng hợp gồm 6 nghiên cứu cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ xuất huyết nhưng không giảm tỷ lệ tử vong (Hình 10-52). Một phân tích tổng hợp tiếp theo của 9 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ xuất huyết giảm đáng kể khi điều trị bằng propranolol. Không dễ để lựa chọn bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phương pháp này vì 70% bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch thực quản không bị chảy máu. Propranolol được khuyên dùng cho trường hợp giãn tĩnh mạch nghiêm trọng và khi phát hiện các đốm đỏ trong quá trình nội soi. Với chênh lệch áp lực tĩnh mạch lớn hơn 12 mm Hg, bệnh nhân nên được điều trị bất kể mức độ giãn tĩnh mạch. Kết quả tương tự cũng đạt được khi kê đơn quá mức. Tỷ lệ sống sót và phòng ngừa đợt chảy máu đầu tiên tương tự đạt được khi điều trị isosorbide-5-mononitrate [TÔI]. Thuốc này có thể làm suy giảm chức năng gan và không nên sử dụng trong bệnh xơ gan tiến triển có cổ trướng.
Phân tích tổng hợp các nghiên cứu về điều trị xơ cứng phòng ngừa cho thấy kết quả nhìn chung không đạt yêu cầu. Không có bằng chứng nào cho thấy liệu pháp xơ hóa có hiệu quả trong việc ngăn ngừa đợt chảy máu đầu tiên hoặc cải thiện khả năng sống sót. Liệu pháp xơ cứng dự phòng không được khuyến khích.
Chẩn đoán chảy máu
TRONG hình ảnh lâm sàng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản, ngoài các triệu chứng gặp ở các nguồn xuất huyết tiêu hóa khác, còn có các triệu chứng tăng huyết áp cổng thông tin.
Chảy máu có thể không nghiêm trọng và có thể xuất hiện dưới dạng phân đen hơn là nôn ra máu. Ruột có thể chứa đầy máu trước khi nhận ra chảy máu, kéo dài vài ngày.
Chảy máu do giãn tĩnh mạch trong bệnh xơ gan ảnh hưởng xấu đến tế bào gan. Điều này có thể là do lượng oxy cung cấp giảm do thiếu máu hoặc nhu cầu trao đổi chất tăng do sự phân hủy protein sau khi chảy máu. Huyết áp giảm làm giảm lưu lượng máu trong động mạch gan, động mạch cung cấp máu cho các nút tái tạo, do đó chúng có thể bị hoại tử. Tăng hấp thu nitơ từ ruột thường dẫn đến hôn mê gan (xem Chương 7). Sự suy giảm chức năng tế bào gan có thể gây ra bệnh vàng da hoặc cổ trướng.
Chảy máu không liên quan đến giãn tĩnh mạch cũng thường được quan sát thấy: từ loét tá tràng, xói mòn dạ dày hoặc hội chứng Mallory-Weiss.
Trong mọi trường hợp, nên thực hiện kiểm tra nội soi để xác định nguồn chảy máu (Hình 10-53). Siêu âm cũng được yêu cầu để xác định lòng của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan và để loại trừ tổn thương chiếm chỗ, chẳng hạn như HCC.
Cơm. 10-52. Phân tích tổng hợp 6 nghiên cứu về propranolol dự phòng (thuốc chẹn beta). Dữ liệu về tỷ lệ tử vong không đáng tin cậy do không thể so sánh được giữa các nhóm được nghiên cứu. Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu giảm không đáng kể (ND).
Cơm. 10-53. Điều trị chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản.
Dựa trên xét nghiệm máu sinh hóa, không thể phân biệt chảy máu do giãn tĩnh mạch với chảy máu do loét.
Dự báo
Trong bệnh xơ gan, tỷ lệ tử vong do xuất huyết do giãn tĩnh mạch là khoảng 40% mỗi đợt. Ở 60% bệnh nhân, chảy máu tái phát trước khi xuất viện; Tỷ lệ tử vong trong vòng 2 năm là 60%.
Tiên lượng được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của suy tế bào gan. Bộ ba dấu hiệu bất lợi - vàng da, cổ trướng và bệnh não - đi kèm với tỷ lệ tử vong là 80%. Tỷ lệ sống sót sau một năm ở mức nguy cơ thấp (Nhóm trẻ em A và B) là khoảng 70% và ở mức nguy cơ cao (Nhóm trẻ em C) - khoảng 30% (Bảng 10-5). Việc xác định khả năng sống sót dựa trên sự hiện diện của bệnh não, thời gian protrombin và số lượng đơn vị máu được truyền trong 72 giờ trước đó. Một ống nội soi dạ dày nhìn qua thông thường được đưa vào phần dưới của thực quản và một đầu dò bổ sung được đưa vào dưới sự kiểm soát của nó. Sau đó, ống nội soi dạ dày được lấy ra và một thiết bị buộc được cố định vào đầu của nó. Sau đó, ống nội soi dạ dày được đưa trở lại thực quản xa, tĩnh mạch giãn được xác định và chọc hút vào lòng của thiết bị buộc. Sau đó, ấn vào cần dây gắn vào nó, một vòng đàn hồi được đặt vào tĩnh mạch. Quá trình này được lặp lại cho đến khi tất cả các tĩnh mạch bị giãn được thắt lại. Từ 1 đến 3 chiếc nhẫn được đặt trên mỗi chiếc.
Bảng 10-7. Liệu pháp xơ cứng cho chứng giãn tĩnh mạch
|
phòng ngừa |
Khẩn cấp |
Đã lên kế hoạch |
|
Hiệu quả chưa được chứng minh |
Yêu cầu kinh nghiệm Ngừng chảy máu Tác động đến sự sống còn (?) |
Giảm tỷ lệ tử vong do chảy máu Nhiều biến chứng Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân là rất quan trọng Tỷ lệ sống không thay đổi |
Phương pháp này đơn giản và ít biến chứng hơn so với liệu pháp xơ cứng, mặc dù việc thắt tĩnh mạch giãn cần nhiều buổi hơn)