Мерење и контрола на болката. Визуелна аналогна скала - метод за проценка на интензитетот на болката: кратенка, примена во медицинската пракса

Наједноставниот и најчестиот начин е да се забележи интензитетот на болката користејќи скали за оценување.

Постои нумеричка скала за рангирање (NRS), која се состои од секвенцијална серија на броеви од 1 до 5 или до 10.

Пациентот мора да избере број кој го одразува интензитетот на искусената болка.

Вербалната скала за рангирање (VRS) содржи збир на зборови за опишување на болката кои го одразуваат степенот на зголемување на болката, секвенцијално нумерирани од помала сериозност до поголема: нема (0), блага болка (\), умерена болка (2), силна болка ( 3), многу силна болка (4), неподнослива (неподнослива) болка (5). Визуелната аналогна скала (VAS) е права линија долга 100 mm, со или без милиметарски поделби. Почетната точка на линијата значи отсуство на болка, крајната точка значи неподнослива болка.

Од пациентот се бара да го означи нивото на болка со точка на предложената права линија. За пациенти кои имаат потешкотии да ја апстрахираат и да ја претстават болката како број или точка на права линија, може да се користи скала за болка на лицето. Варијанти на наведените ваги кои најчесто се користат во клиничка праксаприкажано на слика 1.

Ориз. 1. Вага за проценка на болка

Болката се оценува единствено - по интензитет, како едноставна сензација која се разликува само квантитативно, додека има квалитативни разлики. Аналогните, нумеричките и вербалните скали даваат единствена, генерализирана проценка, која го одразува речиси целосно неистражениот процес на интегрирање на повеќедимензионалното искуство на болка.

За повеќедимензионална проценка на болката, R.Melzack и W.S.Torgerson (1971) предложија прашалник наречен „McGill Pain Questionnaire“ (McGill Pain Questionnaire). Познат е и методот на мултидимензионален семантички опис на болката, кој се базира на проширениот прашалник Мекгил (Melzack R., 1975).

Проширениот прашалник содржи 78 зборови-дескриптори на болка, воведени во 20 поткласи (подскали) според принципот на семантичко значење и формираат три главни класи (скали): сетилна, афективна и евалуативна.

Резултатите од анкетата може да послужат како критериум ментална состојбаболен. Бројни студии ја потврдија адекватноста на методот за проценка на болка, анестезија и дијагноза, а сега стана стандарден методпрегледи во странство.

Слична работа е направена и кај нас. В.В. Кузменко, В.А. Фокин, Е.Р. Матис и сор. Во овој прашалник, секоја подкласа се состои од зборови кои се слични по нивното семантичко значење, но се разликуваат по интензитетот на болката што ја пренесуваат (Табела 3).

Табела 3. Прашалник за болка Мекгил

Подкласите формираат три главни класи (скали): сетилни, афективни и евалуативни (евалуативни). Дескриптори на сензорна скала (подкласи 1-13) ја карактеризираат болката во смисла на механички или термичко влијание, промени во просторните или временските параметри. Афективната скала (14-19 подкласи) ја одразува емоционалната страна на болката во смисла на напнатост, страв, гнев или автономни манифестации.

Скалата за евалуација (подкласа 20) се состои од пет зборови кои ја изразуваат субјективната проценка на пациентот за интензитетот на болката и е варијанта на вербалната скала за оценување. При пополнување на прашалникот, пациентот избира зборови што одговараат на неговите чувства овој момент, во која било од 20-те подкласи (не мора секоја, туку само еден збор по подкласа).

Секој избран збор има нумерички индикатор што одговара на редниот број на зборот во подкласата. Пресметката е сведена на дефиниција на два индикатори: индексот на бројот на избрани дескриптори (NDI), кој е бројот (збирот) на избраните зборови и индексот на ранг на болка (RIB), кој е збир сериски броевидескриптори во подкласи. Двата индикатори се пресметуваат за сетилните и афективните скали одделно и заедно (вкупен индекс).

Според Меѓународното здружение за проучување на болката, „Прагот на болка (PT) е минималното чувство на болка што може да се согледа“. Информативна карактеристика е и нивото на толеранција на болка (праг на толеранција на болка - PPB), дефинирано како " највисоко нивоболка за поднесување“.

Име на методот квантитативно истражувањечувствителноста на болка се формира од името на алгогениот стимул што се користи во него: механоалгометрија, топлинска алгометрија, електроалгометрија.

Најчесто притисокот се користи како механички ефект, а потоа методот се нарекува тенсоалгометрија (долориметрија).Во тенсоалгометријата PB се изразува во единици сила на притисок по единица површина (kg/cm2). Во зависност од локализацијата на мерењата, се користат заменливи млазници: во пределот на главата и дисталните екстремитети со дијаметар од 1,5 mm и во областа на масивни скелетни мускули - 5 mm.

Тенсоалгометријата се изведува со непречено или постепено зголемување на притисокот на тестираната област на телото. Чувството на болка се јавува во моментот кога силата на притисокот достигнува вредности доволни за возбудување на Аб-механорецепторите и Ц-полимодалните ноцицептори.

Дефиницијата за PB и PB може да обезбеди важни клинички информации. Намалувањето на PB укажува на присуство на алодинија, а намалувањето на PB е знак на хиперестезија (хипералгезија). Периферната сензибилизација на ноцицепторите е придружена и со алодинија и хипералгезија, додека централната сензибилизација се манифестира претежно со хипералгезија без истовремена алодинија.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

За дијагностика синдром на болкакај пациенти со рак, од етички причини, вообичаено е да се користат само неинвазивни методи. На почетокот, неопходно е да се проучува историјата на болката (рецепт, интензитет, локализација, тип, фактори кои ја зголемуваат или намалуваат болката; време на појава на болка во текот на денот, претходно користени аналгетици и нивните дози и ефективност). Во иднина би требало да биде клинички прегледпациентот со цел да се процени природата и преваленцата онколошки процес; учат физички, невролошки и ментален статустрпелив. Неопходно е да се запознаете со податоците од клиничките и лабораториските методи на истражување (клинички и биохемиска анализакрв, анализа на урина), што е важно за избор на најбезбедно за овој пациенткомплекс од аналгетици и адјувантни агенси (БП, пулс, ЕКГ, ултразвук, радиографија итн.).

Проценката на интензитетот на синдромот на хронична болка се врши со помош на скалата на вербални (вербални) проценки (VVR), визуелна аналогна скала (VAS), прашалници за болка (Прашалник за болка Мекгил и други). Наједноставниот и најзгодниот за клиничка употреба е 5-точка СВО, кој лекарот го пополнува според пациентот:

0 поени - без болка

1 поен - блага болка,

2 поени - умерена болка,

3 поени - силна болка,

4 поени - неподнослива, најтешка болка.

Често се користи визуелна аналогна скала (VAS) на интензитетот на болкатаод 0 до 100%, што му се нуди на пациентот, а тој самиот го забележува степенот на неговата болка.

Овие скали овозможуваат квантифицирање на динамиката на синдромот на хронична болка за време на третманот.

Проценката на квалитетот на животот на онколошки пациент може да биде прилично објективно спроведена според Скала за физичка активност од 5 точки:

• 1 поен - нормално физичка активност,
• 2 поени - малку намалени, пациентот може сам да посети лекар,
• 3 поени - умерено намалени (одмор во кревет помалку од 50% од денот,
• 4 поени - значително намалени (одмор во кревет повеќе од 50% од денот),
• 5 поени - минимум (целосен одмор во кревет).

За стапка општа состојбасе користи онколошки пациент Скала за квалитет на живот Карнофски, каде што динамиката на степенот на активност на пациентот се мери како процент:

За подетална проценка, целината збир на критериуми препорачани од Меѓународната асоцијација за проучување на болката(IASP, 1994), кој ги вклучува следните параметри:

• генерален физичката состојба
• функционална активност
• социјална активност,
• способност за грижа за себе
• комуникација, семејно однесување
• духовност
• задоволство од третманот
• идни планови
• сексуалните функции
• професионална дејност

За проценка на подносливоста на аналгетската терапијаземете ја предвид појавата на несакан ефект предизвикан од одреден лек (поспаност, сува уста, вртоглавица, главоболкаитн.) и степенот на неговата сериозност на скала од 3 точки:

0 - нема несакани ефекти,

1 - слабо изразен,

2 - умерено изразен,

3 - силно изразен.

Треба да се запомни дека пациентите со напредни форми на тумори може да имаат симптоми слични на несакан ефектмногу аналгетици (гадење, сува уста, вртоглавица, слабост), па затоа е важно да се започне со проценка на основната состојба пред да се започне со аналгетска терапија или нејзина корекција.

За длабинска проценка на болката во посебни научно истражувањесе применуваат неврофизиолошки методи(регистрација на евоцирани потенцијали, ноцицептивен флексорен рефлекс, проучување на динамиката на условно негативен бран, сензорна, електроенцефалографија), плазма ниво на стрес фактори (кортизол, хормон за раст, гликоза, бета-ендорфин, итн.). Неодамна, стана возможно да се објективизира нивото на болка според податоците за активност. различни одделенијамозокот со помош позитронска емисиона томографија. Но, употребата на овие методи во нивната секојдневна практика е ограничена поради нивната инвазивност и високата цена.

Од академски интерес е тест за зависност од опијати со налоксон, која се спроведува во специјализирани клиники со согласност на пациентот со долготрајна (над еден месец) терапија со опиоидни аналгетици. Во нормална пракса, не се користи, бидејќи може да доведе до елиминација на аналгезија и развој на акутен синдром на повлекување.

Врз основа на дијагностичките податоци, причината, видот, интензитетот на синдромот на хронична болка, локализацијата на болката, поврзани компликациии можно ментални нарушувања. Во следните фази на набљудување и терапија, неопходно е повторно да се процени ефективноста на ублажувањето на болката. Во исто време, се постигнува максимална индивидуализација на синдромот на болка, можна несакани ефектикористени аналгетици и динамиката на состојбата на пациентот.

вербална скала за оценување

Вербалната скала за оценување ви овозможува да го процените интензитетот на сериозноста на болката преку квалитативна вербална проценка. Интензитетот на болката е опишан со специфични термини кои се движат од 0 (без болка) до 4 (најлоша болка). Од предложените вербални карактеристики, пациентите ја избираат онаа што најдобро ги одразува искуствата што ги доживуваат. болка.

Една од карактеристиките на вербалната скали за оценувањее тоа што вербалните карактеристики на описот на болката може да им се претстават на пациентите по произволен редослед. Ова го поттикнува пациентот да избере точно градација на болка која се заснова на семантичката содржина.

Вербална описна скала за оценување на болка

Скала на вербални дескриптори (Гастон-Јохансон Ф., Алберт М., Фаган Е. и др., 1990)

Кога користите вербална описна скала со пациент, неопходно е да откриете дали тој доживува некаква болка во моментов. Ако нема болка, тогаш неговата состојба се проценува на 0 поени. Ако има болка, треба да прашате: „Дали би рекле дека болката се зголемила, или болката е незамислива, или ова е најтешката болка што некогаш сте ја доживеале? Ако е така, се забележува највисоката оценка од 10 поени. Ако не постои ниту првата ниту втората опција, тогаш дополнително е неопходно да се разјасни: „Можете ли да кажете дека вашата болка е слаба, умерена (умерена, толерантна, не силна), силна (остра) или многу (особено, претерано) силен (акутен)“.

Така, можни се шест опции за проценка на болката:

• 0 - нема болка;
• 2 - блага болка;
• 4 - умерена болка;
• 6 - силна болка;
• 8 - многу силна болка;
• 10 - неподнослива болка.

Ако пациентот почувствува болка која не може да се карактеризира со предложените карактеристики, на пример, помеѓу умерени (4 поени) и силна болка(6 поени), потоа болката се проценува со непарен број кој е помеѓу овие вредности (5 поени).

Вербалната описна скала за оценување болка може да се користи и кај деца постари од седум години кои се способни да ја разберат и користат. Оваа скала може да биде корисна за проценка и на хронична и на акутна болка.

Вагата е подеднакво сигурна како и за помалите деца училишна возраст, и постари возрасни групи. Покрај тоа, оваа скала е ефикасна и кај различни етнички и културни групи, како и кај возрасни со помали прекршувањакогнитивните способности.

Скала за болка на лица (Bien, D. et al., 1990)

Скалата за болка на лицето е создадена во 1990 година од Bieri D. et al. (1990).

Авторите развија скала со цел да ја оптимизираат проценката на интензитетот на болката од страна на детето, користејќи ја промената на изразот на лицето во зависност од степенот на искусената болка. Скалата е претставена со слики од седум лица, при што првото лице има неутрален израз. Следните шест лица прикажуваат растечка болка. Детето мора да го избере лицето кое, според него, најдобро го покажува нивото на болка што го доживува.

Скалата за болка на лицето има неколку карактеристики во споредба со другите скали за оценување на болка во лицето. Прво, тоа е повеќе пропорционална скала отколку редна скала. Покрај тоа, предноста на вагата е што на децата им е полесно да ја поврзат сопствената болка со цртежот на лицето претставен на вагата отколку со фотографијата на лицето. Едноставноста и леснотијата на користење на вагата овозможуваат да клиничка примена. Вагата не е потврдена за употреба со деца од предучилишна возраст.

Ревидирана скала за болка на лица (FPS-R)

(Von Baeyer C. L. et al., 2001)

Карл фон Баер со студенти од Универзитетот во Саскач-Еван (Канада), во соработка со Единицата за истражување на болка, ја модифицираа скалата за болка на лицето, која беше наречена модифицирана скала за болка на лицето. Наместо седум лица, авторите оставиле шест лица во нивната верзија на вагата, притоа одржувајќи неутрален израз на лицето. Секоја од сликите претставени во скалата доби дигитална оценка во опсег од 0 до 10 поени.

Инструкции за користење на вагата:

„Погледнете ја внимателно оваа слика, каде што се исцртани лица кои покажуваат колку болка може да имате. Ова лице (прикажи најлево) покажува личност која воопшто не е повредена. Овие лица (покажи го секое лице од лево кон десно) покажуваат луѓе чија болка се зголемува, се зголемува. Лицето десно покажува личност која има неподносливи болки. Сега покажи ми лице кое покажува колку болка имаш во моментот“.

Визуелна аналогна скала (VAS)

Визуелна аналогна скала (VAS) (Huskisson E. C., 1974)

Овој метод на субјективна проценка на болката се состои во барање од пациентот да означи точка на неоценета линија долга 10 cm што одговара на сериозноста на болката. Левата граница на линијата одговара на дефиницијата за „без болка“, десната - „најлошата болка што може да се замисли“. Како по правило, се користи линијар од хартија, картон или пластичен долг 10 см.

Со задната страналинијарите се означени со сантиметарски поделби, според кои лекарот (а во странските клиники тоа е должност на медицинскиот персонал) ја забележува добиената вредност и ја внесува на листот за набљудување. Несомнените предности на оваа скала ја вклучуваат неговата едноставност и практичност.

Исто така, за да се процени интензитетот на болката, може да се користи и модифицирана визуелна аналогна скала, во која интензитетот на болката исто така се одредува со различни нијанси на бои.

Недостаток на VAS е неговата еднодимензионалност, односно, според оваа скала, пациентот го забележува само интензитетот на болката. Емоционалната компонента на синдромот на болка воведува значителни грешки во VAS.

Во динамичната проценка, промената во интензитетот на болката се смета за објективна и значајна ако моменталната вредност на VAS се разликува од претходната за повеќе од 13 mm.

Нумеричка скала на болка (PNS)

Нумеричка скала на болка (NPS) (McCaffery M., Beebe A., 1993)

Според горенаведениот принцип, се гради уште една скала - нумеричка скала на болка. Сегментот од десет сантиметри е скршен со ознаки што одговараат на сантиметри. Според него, за пациентот, за разлика од ВАС, полесно е да ја процени болката во дигитална смисла, тој многу побрзо го одредува нејзиниот интензитет на скалата. Сепак, се покажа дека за време на повторените тестови, пациентот, сеќавајќи се на нумеричката вредност на претходното мерење, потсвесно репродуцира нереален интензитет.

болка, но има тенденција да остане во областа на претходно именуваните вредности. Дури и со чувство на олеснување, пациентот се обидува да препознае поголем интензитет, за да не го испровоцира лекарот да ја намали дозата на опиоиди и слично, таканаречен симптом на страв од повторена болка. Оттука и желбата на лекарите да се оддалечат од дигиталните вредности и да ги заменат со вербални карактеристики на интензитетот на болката.

Блокле и сор.

Скала за болка на Блокле и сор. (Bloechle C., Izbicki J. R. et al., 1995)

Скалата е развиена за да се процени интензитетот на болката кај пациенти со хроничен панкреатит. Вклучува четири критериуми:

1. Фреквенцијата на напади на болка.
2. Интензитетот на болката (оценка за болка на VAS скала од 0 до 100).
3. Потребата од аналгетици за елиминирање на болката (максималната сериозност е потребата за морфин).
4. Недостаток на перформанси.

Забелешка!: Вагата не вклучува такви карактеристики како што е времетраењето на нападот на болка.

Кога се користат повеќе од еден аналгетик, потребата од аналгетици за ублажување на болката е еднаква на 100 (максимален резултат).

Во присуство на континуирана болка, таа исто така се проценува на 100 поени.

Оценувањето на скалата се врши со сумирање на оценките за сите четири критериуми. Индексот на болка се пресметува со формулата:

Вкупен резултат на скала / 4.

Минималниот резултат на скалата е 0, а максималната е 100 поени.

Колку е поголем резултатот, толку е поинтензивна болката и нејзиното влијание врз пациентот.

Скала за оцена на болка во ICU базирана на набљудување

Алатка за набљудување болка во критична нега (CPOT) (Gelinas C., Fortier M. et al., 2004)

Скалата CPOT може да се користи за да се процени болката кај возрасни пациенти во ИЦУ. Вклучува четири карактеристики, кои се претставени подолу:

1. Израз на лицето.
2. моторни реакции.
3. Напнатост на мускулите на горните екстремитети.
4. Говорни реакции (кај неинтубирани) или отпорност на вентилаторот (кај интубирани) пациенти.

За да се процени сериозноста на синдромот на болка, како и ефективноста на неговото елиминирање, т.н. скали за рангирање. Визуелната аналогна скала (VAS) е сегмент од права линија долга 10 cm, чиј почеток и крај го рефлектираат отсуството на болка и екстремната граница на нејзиното чувство (сл. 2.15).

Од пациентот беше побарано да означи сегмент од права линија, чија големина приближно одговараше на интензитетот на болката што ја доживува. Откако ја измеривме означената површина, условниот интензитет на болка беше одреден во точки (што одговара на должината во cm). Вербалната скала за рангирање е истата VAS, но со бодови за болка распоредени по права линија: блага, умерена, тешка, итн. Нумерички скала за евалуацијапретставува ист сегмент од права линија со отпечатени броеви од 0 до 10. Најобјективни се проценките на болката добиени со помош на хоризонтални скали. Тие добро корелираат со проценката на болката и попрецизно ја рефлектираат нивната динамика.

Квалитативните карактеристики на синдромот на болка се добиени со помош на прашалникот за болка McGill (183). Овој тест вклучува 102 параметри за болка, поделени во три главни групи. Првата група (88 описни изрази) е поврзана со природата на сензациите на болка, втората (5 описни изрази) со интензитетот на болката и третата (9 индикатори) со времетраењето на болката. Параметрите од првата група се поделени во 4 класи и 20 подкласи. Првата класа се параметрите на сензорните карактеристики (болка „пулсира, пукање, горење“ итн.).

Ориз. 2.15. Визуелни скали за субјективна проценка на болката

Втората класа - параметри на афективните карактеристики (болка „заморна, застрашувачка, исцрпувачка“ итн.), трета класа - параметри за проценка (болка „предизвикува иритација, страдање, неподнослива“ итн.), четврта - мешано сензорно-афективно параметри (болка „наметлива, мачна, измачувачка“ итн.). Секој индикатор во поткласата се наоѓа според неговата рангирана вредност и има пондериран математички израз (прв = 1, втор = 2, итн.). Во последователната анализа беа земени предвид бројот и рангираната позиција на избраните параметри за секоја класа.

Извршена е квантитативна проценка на сензациите на болка со помош на долориметар (Kreimer A. Ya., 1966). Принципот на работа на долориметарот се заснова на мерење на притисокот при кој се јавува болка во точката што се проучува. Мерењето на притисокот се снима со помош на гумена шипка поврзана со пружински механизам. На рамната површина на шипката се нанесува вага, градуирана во 30 поделби во чекори од 0,3 kg/cm. Количината на поместување на шипката се евидентира со помош на прстен за прицврстување.

Податоците од алгезиметријата се изразуваат во апсолутни единици - kg/cm. Степенот на болка од 9,2 ± 0,4 kg/cm2 или повеќе, утврден кај 30 пациенти, беше земен како норма. здрави луѓе. За стандардизација на индикаторите, коефициентот на болка (CB), кој го покажува односот на нормалните алгезиметриски показатели со соодветните индикатори во проучуваните точки. Нормално, тоа е еднакво на една релативна единица. Тестот исто така се користеше за време на третманот за да се утврди ефективноста на избраниот метод на лекување.

Опишаниот пристап овозможи да се реализира целта диференцијална дијагнозаи врз основа на резултатите комплексна дијагностикаизбрана е индивидуална шема на третман и рехабилитација во постоперативниот период.

Сите имај убав ден. Ние сме со вас во последно времемногу често зборуваме за ремисија, намалување на активноста на болеста, за активност воопшто, индекси на активност итн.

Денес и утре ќе зборуваме за тоа како да се измери оваа активност и како да се протолкува резултатот. Ајде да погледнеме пример, ако ве интересираат други индекси на активност, само известете не.

Така, денес ќе ја анализираме скалата на болка, која често ја користат ревматолозите и која се користи за пресметување на индексите на активност на болеста. Скалите за проценка на болката се дизајнирани да го одредат интензитетот на синдромот на болка (за која било болест). Овие скали ви дозволуваат да ја оцените субјективната болка што ја доживува болката на пациентот во времето на студијата. Визуелната аналогна скала (VAS) беше воведена од Хаскисон во 1974 година.

Овој метод на субјективна проценка на болката се состои во барање од пациентот да означи точка на неоценета линија долга 10 cm што одговара на сериозноста на болката. Левата граница на линијата одговара на дефиницијата „воопшто нема болка“, десната - „најинтензивната болка што можете да ја замислите“. Како по правило, се користи линијар од хартија, картон или пластичен долг 10 см. амбулантска картичка. Исто така, за да се процени интензитетот на болката, може да се користи и модифицирана визуелна аналогна скала, во која интензитетот на болката исто така се одредува со различни нијанси на бои.

Несомнените предности на оваа скала ја вклучуваат неговата едноставност и практичност, способност да се контролира ефективноста на терапијата.

Со динамична проценка, објективна и значајна разлика во вредноста на VAS од претходната е повеќе од 13 mm.

• Недостаток на VAS е неговата еднодимензионалност, односно, според оваа скала, пациентот го забележува само интензитетот на болката.
• Емоционалната компонента на синдромот на болка воведува значителни грешки во VAS.
• Субјективноста на ВАС е и негов главен недостаток. Пациентот, следејќи ги своите цели, може намерно да ги потцени или прецени вредностите. Кога?На пример, пациентот не сака да го навреди (напрега, вознемирува) својот лекар, па дури и да нема резултат и синдромот на болка да остане на исто ниво, тој ја потценува вредноста. Да, има некои) Или пациентот сака да добие попреченост, сака да стане кандидат за скап третмани така натаму, и конкретно го става резултатот значително повисок од претходниот резултат. Па, не заборавајте дека сите сме различни: некој ќе издржи да оди, па дури и да се насмевнува, а некој со иста болка нема ни да може да стане од кревет.

Плус, лекарот исто така треба да биде внимателен и активно да комуницира (не, не туркајте!!!) со пациентот. На пример, понудете му опции за споредба. Да речеме дека една жена влегува во канцеларија прилично весело, но на вага дава 10 од 10, сето тоа е придружено со приказна за тоа колку ужасно се чувствува. Прашувате: „Дали се породивте? Дали и тоа боли?" „О, не докторе, што си ти, кога се породив, мислев дека ќе умрам“. После тоа, вредноста се намалува на 5. Затоа VAS е само една од алатките за пресметување на индексот на активност од страна на самиот лекар, кој веќе користи објективни методипроценка на состојбата на пациентот. Овде можете да се сетите на д-р Хаус и неговото железо „Сите лажат“, но ние сме добро воспитани луѓе и нема да бидеме толку категорични😄

Како заклучок, сакам да кажам само едно: ве молиме бидете искрени со вашиот лекар. Ако се чувствувате подобро - разговарајте за тоа, ако се влоши - повторно, кажете му на докторот за тоа. Не фалсификувај или криеш ништо намерно. Ако докторот не ве слуша, не сака да слушне, тоа значи дека тој едноставно не е ваш лекар. Утре ќе разговараме за DAS-28 и што се смета за ремисија.