Leahy, eksempel på posttraumatisk stresslidelse - en kognitiv-atferdsmessig tilnærming. Moderne konsepter for utviklingen av PTSD

Identifikasjonen av PTSD som en uavhengig klinisk enhet innenfor rammen av nevrotiske lidelser, ifølge N. L. Bundalo (2008), indikerer fremveksten tredje trinn i studiet av denne mentale patologien. Siden den gang har betydelig innsats vært rettet mot å forske på etiologien, patogenesen, risikofaktorene, fenomenologien og komorbid patologi assosiert med PTSD, samt å utvikle behandlings- og rehabiliteringsaspektet av denne aktuelle problemstillingen i både medisinsk og sosialt Problemer. Generelt er det snakk om klinisk-fenomenologiske, behandlingsorganisatoriske og konseptuelt-patogenetiske forskningsområder.

For tiden er det mange og noen ganger motstridende synspunkter og grunnleggende tilnærminger for å forstå essensen av PTSD. Samtidig utføres studiet av mekanismene for utvikling av denne lidelsen på fysiologiske, psykologiske, fenomenologiske, sosiokulturelle og andre nivåer (Pavlova M. S., 1999).

Det er bemerkelsesverdig at med tanke på utviklingen av PTSD, er deltakelse i en katastrofal hendelse nå en nødvendig, men ikke en tilstrekkelig betingelse. Hvis, på tidspunktet for fremkomsten av underkategorien PTSD innenfor "angstlidelsene" til DSM-III (1980), ble traumer definert utelukkende som et resultat ytre påvirkning ekstrem natur, så for øyeblikket er ikke den kritiske faktoren den "ytre hendelsen", men den emosjonelle responsen på den (Reshetnikov M. M., 2006).

I mangel av et enkelt generelt akseptert teoretisk konsept som forklarer etiologien og mekanismene for fremveksten og utviklingen av PTSD, er det utviklet flere konseptuelle tilnærminger (teoretiske modeller) for denne lidelsen, blant dem kan to hovedgrupper skilles (psykologiske). og biologiske), så vel som komplekse (multifaktorielle) modeller .

TIL psykologiske modeller inkludere psykodynamiske, kognitive og psykososiale (Tarabrina N.V., 2001). De ledende gruppene av psykologiske begreper i henhold til det etiologiske prinsippet kan systematiseres som følger: "reaktiv" (residuell) modell av stress, hvis ledende faktorer er objektive årsaker og nevrobiologiske determinanter og som inkluderer kliniske, nevrobiologiske og atferdsmessige begreper; "disposisjonell" modell, med fokus på de personlige og individuelle egenskapene til offeret, som inkluderer psykodynamiske og eksistensielt-humanistiske konsepter; og den «interaksjonelle» (person-miljø) modellen, som tar hensyn til både personlige og situasjonelle variabler. Den siste gruppen inkluderer det mellommenneskelige konseptet til H. Sullivan, konseptet om "systemet av relasjoner" til V. N. Myasishchev og den multimodale teorien til R. S. Lazarus (Magomed-Eminov M. Sh., 1996).

Blant psykodynamiske modeller Teorien til S. Freud (1998) spiller en primær rolle i patogenesen av PTSD. Han så på traumatisk nevrose som en narsissistisk konflikt, som en reaktivering av uløste konflikter fra tidlig barndom, og ifølge hans synspunkter er sekvensen som følger: innvirkning - minner - smertefull affekt - forsvar. Lidelsene tilstede hos pasienter ble klassifisert av ham som nevrotiske ("traumatisk nevrose"). Z. Freud mente at med traumatisk nevrose er det negative og positive reaksjoner. Førstnevnte ser ut til å undertrykke traumet med undertrykkelse, unngåelse og fobier, mens sistnevnte tvert imot minner om det i form av minner, bilder og fiksering. En traumatisk situasjon ble av S. Freud forstått som en situasjon med hjelpeløshet i psyken og kroppen i møte med angrepet av for mange inntrykk fra både det ytre og indre miljøet. Inntrykk forårsaket av en traumatisk situasjon blir ikke utsatt for tilstrekkelig mental bearbeiding og er prentet inn i psyken i en ikke-symbolisert form. Deretter blir de fortrengt og begynner å handle i psyken på lignende måte fremmedlegeme i kroppen, assosiativt forbundet med andre ubehagelige inntrykk av ikke-traumatisk karakter.

Det var ikke den tragiske hendelsen som var viktig, men dens representasjon i den mentale virkeligheten. I følge den psykodynamiske tilnærmingen fører traumer til forstyrrelse av symboliseringsprosessen. Z. Freud betraktet traumatisk nevrose som en narsissistisk konflikt. Han introduserte konseptet med en stimulusbarriere. På grunn av intens eller langvarig eksponering blir denne barrieren ødelagt, libidinal energi flyttes til individet selv. Fiksering på traumer er et forsøk på å kontrollere det. I denne modellen antas det at traumer er en mekanisme som aktualiserer barns konflikter. Denne modellen forklarer ikke alle symptomene på posttraumatisk reaksjon, spesielt den konstante unngåelsen av traumer. I tillegg har ikke alle barndomstraumer som en forhåndsbestemmende faktor i utviklingen av PTSD.

Moderne psykoanalytikere legger stor vekt på analysen av det konseptuelle fenomenet «splitting», som i S. Freuds forståelse betydde fremmedgjøring fra seg selv, skillet mellom følelser og tenkning (Tome G., 1996; Kilborn B., 2001 ; Zimin V.A., 2001). Det antas at "splitting", som en konsekvens av alvorlig barndoms psykotrauma, fører til smertefulle følelser av tomhet og isolasjon, personlig forvirring og ens egen ubetydelighet. På den ene siden reflekterer dette konseptet den forsinkede effekten av psykotrauma, på den annen side indikerer det muligheten for sekundær fantasibehandling av tidligere erfaring, som ikke var fullt integrert i den semantiske strukturen på erfaringstidspunktet.

Det er en sterk tendens til å vurdere dissosiasjon som den viktigste patogenetiske mekanismen for PTSD (S.L. Solovyova, 2003). Dissosiasjon er en tilstand der to eller flere mentale prosesser eksisterer side om side uten å være forbundet eller integrert. Dette begrepet brukes for å beskrive prosessen (eller dens resultat) der et sammenhengende sett av handlinger, tanker, holdninger eller følelser blir atskilt fra resten av en persons personlighet og fungerer uavhengig. Hovedtrekket ved patologisk dissosiasjon er et brudd på de normalt integrerte bevissthetsfunksjonene, bevisstheten om ektheten til ens ego eller motorisk atferd, som et resultat av en viss del disse funksjonene går tapt. Dissosiasjon er prosessen der visse mentale funksjoner, som vanligvis er integrert med andre funksjoner, fungerer i varierende grad isolert eller automatisk og er utenfor individets bevisste kontroll og minnegjenfinningsprosesser. En rekke forfattere klassifiserer PTSD som en gruppe dissosiative lidelser (Tarabrina N.V., 2001).

Andre forfattere som følger den psykodynamiske modellen vurderer, som konsekvenser av traumatisering, personlighetsregresjon til det orale utviklingsstadiet, libidoskifte fra objektet til "jeg", remobilisering av sadomasochistiske infantile impulser, bruk av primitive forsvar (undertrykkelse, fornektelse , eliminering), automatisering av "jeget", identifikasjon med aggressoren, regresjon til arkaiske former for funksjon av "super-jeget", destruktive endringer i "jeg"-idealet (Rycroft N., 1995; Kilborn B., 2001). De mener at disse mekanismene bidrar til å redusere angst. Det foreslås at borderline psykopatologi lider av avhengig av formen for angst assosiert ikke med kastrasjonsangst, men med tap eller ødeleggelse av "jeget" (Porder M., 2001).

Ved PTSD finnes primitive psykologiske forsvar hovedsakelig i form av undertrykkelse (på et ubevisst nivå), undertrykkelse (på et bevisst nivå) og fornektelse (Korolenko Ts. P., 2003). Pasientens identifikasjon med aggressor og forskyvning beskrives også. Hos mentalt traumatiserte individer uten PTSD fant forfatterne psykologiske forsvar på et høyere nivå – intellektualisering, sublimering og kompensasjon (Chetverikov D.V., Druzhbina T.G., 2006).

Problemet med patogenesen av de psykopatologiske konsekvensene av nødsituasjoner vurderes av N. N. Pukhovsky (2000) fra perspektivet til utviklingen av ideene til klassisk psykoanalyse, hovedsakelig innenfor rammen av begrepet tilpasningspsykodynamikk til S. Rado og den kulturelle- sosiologisk teori om nevroser av K. Horney. I følge forfatteren kan vi konkludere med at den subjektive opplevelsen av en nødsituasjon disponerer en person til å aktualisere tidligere akkumulerte tendenser til nevrotisisme og dermed forverring av den nevrotiske prosessen. I moderne etnokulturelle forhold blant russiske borgere, ifølge hans forskning, aktualiserer den subjektive opplevelsen av nødsituasjoner latent narsissisme, i kort tid danner det narsissistiske stadiet av den nevrotiske prosessen, som bidrar til akselerert utvikling av metaneuroser (psykosomatiske sykdommer, kronisk alkoholisme og alkoholfritt rusmisbruk, individuell mental degenerasjon).

Å studere problemet med patogenesen av psykopatologiske konsekvenser av nødsituasjoner lar oss hevde at nøkkelelementet i deres prosessivitet er primær (og deretter permanent) ego-stress. Derfor er det å identifisere og adekvat diagnostisere strukturen til ego-stress den primære oppgaven til en psykiater (psykoterapeut) på stedet for en nødsituasjon, og behandling og forebygging av ego-stress utgjør sitt eget aktivitetsfelt i katastrofepsykiatrien. Desto viktigere er analysen av nevrotisismens mønstre, som motvirker åpner opp for en reell måte å forhindre metaneuroser og forbedre livskvaliteten til nøddeltakere.

Det bør erkjennes at identifiseringen av nevrotisisme og mellommenneskelig destruktivitet innebærer, ifølge N. N. Pukhovsky (2000), en psykoanalytisk orientering av terapeutisk innsats (uten å benekte viktigheten av biologisk stressterapi).

Kognitive konsepter Utviklingen av PTSD går tilbake til stressteorien til R. Lazarus (1966) og verkene til A. Beck (1985), P. Lang (1970). I sin såkalte vurderingsteori om stress, tildelte R. Lazarus en stor rolle til individets kognitive vurdering av en stressende situasjon. R. Lazarus mente at vurderingsprosessen inkluderer primær vurdering (vurdering av en stressende situasjon) og sekundær vurdering (et individs vurdering av egne ressurser for å takle denne situasjonen). Avhengig av dette dannes en eller annen type mestringsstrategi: problemfokusert mestring, rettet mot å overvinne en stressende situasjon, og emosjonelt fokusert mestring, rettet mot å forbedre den emosjonelle tilstanden. A. Beck og G. Emery beskrev først den kognitive modellen for fryktreaksjonen. Denne modellen dannet grunnlaget for kognitive begreper om PTSD. I følge denne modellen inkluderer et individs reaksjon på fryktsituasjoner en vurdering på den ene siden av graden av fare ved situasjonen og på den andre siden av hans egne ressurser som gjør at han kan takle den eller unngå den. Prosessen med å vurdere en situasjon involverer et kognitivt opplegg som oppfatter tegn som samsvarer med den og unngår egenskaper som ikke passer inn i den. Mønsteret for å oppleve frykt, betinget av tidligere erfaringer, oppdateres i andre situasjoner og tvinger individet til å lete etter informasjon som tilsvarer dette mønsteret og ignorere alt som er fremmed for det. Handlingen til ordningen fører til slutt til visse motoriske reaksjoner - fryser på plass, slåss eller flykter.

P. Lang (1970) foreslo en kognitiv modell for angstlidelser, som ble grunnlaget for teorien om kognitive handlinger som forklarer utviklingen av PTSD. Basert på psykofysiologiske studier har det vist seg at visse typer muskelaktivitet tilsvarer opplevelsen i fantasien av bestemte handlinger og hendelser. Samtidig påvirker innholdet i bildene på sin side de fysiologiske reaksjonene til forsøkspersonene. Disse dataene ble tolket av P. Lang som eksistensen av proposisjonelle nettverk som inkluderer informasjon om stimuli, semantisk informasjon som tilsvarer disse stimuli, informasjon om reaksjoner på disse stimuli og et program med emosjonelle reaksjoner. Personer med angstlidelser har ifølge P. Lang maladaptive proposisjonelle nettverk som inneholder utilstrekkelig semantisk informasjon og mangelfull informasjon om reaksjoner. Slike proposisjonelle nettverk ble senere kalt «fryktstrukturer».

Ved å utvikle P. Langs teori, skapte K. Chemtob [et al.] (1988) den såkalte kognitive handlingsteorien for å forklare fenomenene PTSD. Denne teorien er basert på posisjonen at de prosessuelle nettverkene som ligger til grunn for hver handling består av en rekke hierarkisk organiserte nivåer, hvor hovedelementene er de såkalte "nodene" som kontrollerer visse komponenter av aktiviteten. Noder på lavere nivåer styrer direkte muskelbevegelser, noder på høyere nivåer er ansvarlige for bevegelser generelt, noder på høye nivåer danner motiver, mål, intensjoner og forventninger.

PTSD er preget av tilstedeværelsen i nettverket av såkalte "eksitasjonsnoder som respons på trussel", som aktiverer systemet når det utsettes for stimuli som til og med i liten grad ligner fare. Disse nodene aktiverer også tilsvarende forventninger - troen på at en farlig hendelse må skje. Driften av dette systemet fører til fremveksten av symptomer på invasjon, og disse medfører i sin tur utseendet av fysiologiske og somatiske reaksjoner som øker følelsen av trussel (mekanismen for positiv tilbakemelding). Dermed aktiverer selv svake trusselrelaterte stimuli et kognitivt skjema som fører til at individet utelukkende fokuserer på potensielt farlig informasjon og ignorerer andre stimuli.

Når man undersøkte forholdet mellom alvorlighetsgraden av PTSD og kognitive faktorer, ble det bemerket at kognitive atferdsteorier fokuserer på endringer i et individs trossystem, evaluering og oppfatning av verden rundt dem som et resultat av traumer. I dette rammeverket avhenger alvorlighetsgraden av PTSD av mangelen på en "følelse av trygghet", siden et slikt individ konstruerer sin livserfaring basert på en implisitt indre struktur, inkludert troen på at den ytre verden er fiendtlig og farlig og ideen om sitt eget jeg som "svak" og inkompetent" (Padun M. A., Tarabrina N. V., 2004).

A. Ehlers, D. Clark (2000) beskrev integrativ kognitiv PTSD-modell, som knyttet følelsen av alltid tilstedeværende trussel typisk for PTSD til en rekke kognitive og atferdsmessige faktorer: kognitive vurderinger av traumet og dets konsekvenser; detaljene ved å huske traumatiske opplevelser og arten av forholdet mellom denne typen hukommelse og selvbiografiske minner; dysfunksjonelle atferdsmessige og kognitive mestringsstrategier; tidligere «erfaring med traumatisering» og det innledende kognitive opplegget (grunntanker om verden og ens egen personlighet) som eksisterte for offeret før det psykiske traumet.

Som V. M. Voloshin (2005) påpeker, hevdet skaperen av den kognitive responsteorien, R. Janoff-Bulman (1992), at PTSD er et resultat av at en person bryter gamle ideer om verden rundt seg og seg selv under påvirkning av traumatisk erfaring. Disse ideene om personlig usårbarhet, oppfatningen av verden som betydningsfull og meningsfull, et positivt syn på seg selv skaper grunnlaget for individualitet og fyller livet med mening, og traumatisk opplevelse ødelegger dem og kaster individet inn i et kaos av påtrengende tanker og minner. , unngåelsesatferd og hyperarousal. I følge teorien til R. Janoff-Bulman, på grunn av det faktum at disse menneskene mangler ideer om personlig usårbarhet og en positiv vurdering av seg selv, blir disse ideene ikke ødelagt, men tvert imot styrket som et resultat av traumatiske opplevelser .

E. B. Foa og M. J. Kozak (1986) skapte en «fryktnettverk»-modell som inkluderer stimulusinformasjon om en traumatisk hendelse, informasjon om kognitive, atferdsmessige og fysiologiske responser på den stressende hendelsen, og informasjon som knytter disse stimuli og responser til hverandre. Etter deres syn krever vellykket løsning av traumer integrering av informasjon fra fryktnettverket med eksisterende erfaring. Slik assimilering bestemmer den bevisste aktiveringen av fryktnettverket for dets mulige transformasjon. Dannelsen av et nettverk av frykt påvirkes av alvorlighetsgraden av psykotraumer – alvorlig psykotraume danner et opprevet og fragmentert nettverk av frykt, som er svært vanskelig å assimilere med tidligere erfaring.

E. W. McCranie (1992), innenfor rammen av kamp-PTSD, beskrev «person-hendelse»-modellen, der de forsøkte å kombinere hypotesene «personlighetskarakteristikker» og «karakteristikker ved ekstreme hendelser». Det ble antatt at førkrigstidens individuelle sårbarhetskarakteristikker spiller en rolle som en risikofaktor for PTSD, og ​​alvorlighetsgraden av symptomene på lidelsen er mindre, jo høyere motstand mot å bekjempe stress. Ved relativt lave nivåer av kampstress var den negative oppførselen til pasientens far en av prediktorene for alvorlighetsgraden av PTSD hos pasienten.

Det antas at traumatiske hendelser innenfor den kognitive modellen er potensielle ødeleggere av grunnleggende ideer om verden og om seg selv. Patologiske reaksjonerå stresse representerer maladaptive mestringsresponser på ugyldiggjøringen av disse grunnleggende ideene. Sistnevnte dannes under ontogenese og, forbundet med tilfredsstillelse av behovet for sikkerhet, utgjør "jeg"-konseptet. I en situasjon med alvorlig stress, oppstår kollapsen av "jeg"-konseptet. Selv om sammenbruddet av "jeg"-konseptet er en dårlig adaptiv konsekvens av stress, kan det i seg selv være adaptivt, siden det gir en mulighet for en mer effektiv omorganisering av "jeg"-systemet. Maladaptiv mestring av traumer inkluderer generalisering av frykt, sinne, tilbaketrekning, dissosiasjon og konstant handling ut av traumet. Årsaken til den utilpassede overvinnelsen av traumer er mangel på fleksibilitet og ukorrigerbarhet av kognitive ordninger.

Som hovedkarakteristika for ordninger som er viktige for å forstå virkningen som psykiske traumer har på en person, kan følgende identifiseres (Tarabrina N.V., Padun M.A., 2003):

1. Ordninger er kognitive-emosjonelle strukturer som dannes i prosessen med at en person tilegner seg en viss erfaring, mens den følelsesmessige belastningen av oppleggene vektlegges.

2. Ordninger kan ha ulik grad av fleksibilitet. Rigide skjemaer er ofte årsaken til mistilpasning, men samtidig kan hyperfleksible skjemaer føre til en reduksjon i individets evne til å følge en eller annen strategi for livsfungering.

3. Troen underliggende skjemaer kan ha varierende grader abstraksjon og globalitet. I følge dette kriteriet kan overbevisninger deles inn i to hovedgrupper: tro om visse livssituasjoner, og tro om seg selv og verden som helhet. Troen som et individ har dannet om seg selv og verden som helhet kalles grunnleggende. Det er kjernetroen som påvirkes av traumatiske opplevelser.

Basert på Epsteins kognitiv-eksperimentelle teori, skapte hans kollega R. Janoff-Bulman konseptet grunnleggende tro, som forsøker å forklare virkningen av mentale traumer på et individ ved å bruke dette konseptet (Janoff-Bulman R., 1992). I henhold til dette konseptet inkluderer strukturen til grunnleggende overbevisninger individets implisitte oppfatninger om velviljen/fiendtligheten til den ytre verden, dens rettferdighet, så vel som ideer om ens eget "jeg". Den grunnleggende troen på omverdenens velvilje betyr et individs tro på verden rundt ham i form av "positiv - negativ". Den grunnleggende troen på rettferdigheten til verden rundt oss reflekterer individets syn på prinsippene for fordeling av hell og ulykke. Den grunnleggende troen på verdien og betydningen av ens eget «jeg» inneholder individets ideer om seg selv som en person verdig kjærlighet og respekt, anstendig, observerende moralske krav, og reflekterer individets tro på at han kan kontrollere hendelsene som skjer med ham. og handle på en slik måte at situasjonen var i hans favør.

Dannelsen av grunnleggende overbevisninger skjer i tidlig barndom gjennom interaksjon med en betydelig voksen. Et barns første inntrykk av verden og seg selv dannes på et preverbalt nivå. Grunnleggende tro gir barnet en følelse av trygghet og tillit til verden, og i fremtiden - en følelse av sin egen usårbarhet.

I voksen alder er det troen på et positivt «jeg»-bilde, velviljen til verden rundt oss og rettferdige relasjoner mellom «jeget» og omverdenen som er sterkest påvirket av psykiske traumer. Over natten blir individet møtt med redselen generert av omverdenen, så vel som med sin egen sårbarhet og hjelpeløshet: den tidligere eksisterende tilliten til sin egen sikkerhet og usårbarhet viser seg å være en illusjon, som kaster personligheten inn i en tilstand av oppløsning , hvis overvinnelse ligger i gjenopprettelsen av grunnleggende tro (Janoff-Bulman R., 1998).

Som et resultat av forskning (Janoff-Bulman R., 1992), ble det funnet at den grunnleggende troen til personer med en historie med alvorlige psykiske traumer og personer uten traumer er betydelig forskjellig, og traumatiske hendelser har ulike effekter på ulike trosretninger. Den komplekse prosessen med å mestre traumer består ifølge R. Janoff-Bulman i å gjenopprette grunnleggende tro. Å mestre traumer betyr å «bygge broer» mellom to poler: på én pol – konstruksjoner som er komfortable for den enkelte, men som viser seg å være ubegrunnede; på den andre polen er det en forferdelig opplevelse av offer, som inneholder redsel og meningsløshet.

Forfatterne av den "kognitive vurderingsmodellen" understreker viktigheten av antakelsene som hver av oss gjør om verden. En traumatisk hendelse er en påvirkning som forstyrrer ens forståelse av seg selv og verden. Innenfor dette konseptet betraktes PTSD som en maladaptiv respons på et brudd på grunnleggende grunnleggende ideer (Janoff-Bulman R., 1985; 1989). Hovedideene, ifølge dette konseptet, er: 1) ideer om ens egen usårbarhet; 2) oppfatning av verden som forståelig (forståelig); 3) selvbilde i et positivt lys. Tidligere ble lignende punkter notert av Epstein: 1) verden er velvillig og er en kilde til glede; 2) verden er kontrollert; 3) selvbilde som en verdig person. Dermed understreker den «kognitive vurderingsmodellen» viktigheten av individets tro om verden og om seg selv. Traumer forstyrrer vanligvis grunnleggende forståelser; hvis noen former for posttraumatisk respons anses som normale, så er PTSD en maladaptiv respons når grunnleggende ideer blir krenket.

Generelt, innenfor den kognitive modellen, blir traumatiske hendelser sett på som potensielle ødeleggere av grunnleggende ideer om verden og om seg selv. Tilhengere av denne teorien ser på PTSD fra perspektivet til utvelgelse, kategorisering og tolkning av ekstern informasjon (Buckley T. C., 2000; Stein D. J., 2001). Eksperimentelle studier har funnet at individer med PTSD viser selektiv behandling av traumerelatert materiale og "supernormale" minner (McNally R. J., 1998). Dette er spesielt tydelig hos personer med lav intelligens, som har redusert evne til å bruke høyere kortikale funksjoner for å håndtere traumatiske minner og affektive reaksjoner. Det ble også funnet at hos de som lider av PTSD, dominerer sensorimotorisk prosessering av minner om traumatiske hendelser over verbal prosessering (Buckley T. C., 2000). Overvekten av nonverbale prosesser er assosiert med en reduksjon i blodtilførselen til Brocas områder på tidspunktet for å huske traumatiske hendelser (Fredrickson B. L., 2003).

Som rapportert av M. S. Pavlova (1999), ble forskjeller i mentale reaksjoner og atferd identifisert hos voksne og barn med PTSD. Det antas at barnet ikke har tilstrekkelig utviklet kognitive evner til å overvinne, og hans ideer om kausalitet er superegosentriske. Barn er sjelden i stand til å fortelle om sine traumatiske opplevelser. Uten å kunne forvandle seg indre konflikter og følelser til ord, de uttrykker seg i tvangsmessige gjentatte handlinger, opplever spesifikk traumatisk frykt, viser aggressivitet og regresjon i atferd.

Et eksempel på bruken av en atferdsmessig tilnærming i forhold til militære post-stress-tilstander er teorien til B. Kolodzin (1992), som anser symptomene på PTSD som «kampreflekser» som «hjulpet en person til å overleve i en ekstrem situasjon, " men i det sivile livet begynte de å "interferere i omstillingsprosessen betydelig." Denne prosessen påvirker mange områder av individets mentale struktur - semantisk ("kan ikke stole på noen"), atferdsmessig ("skyt alltid først") og psykofysiologisk (hypervigilance med overfladisk søvn) (Hoge S. W., 2004). Disse nivåene påvirker hverandre gjensidig og fortsetter å manifestere seg aktivt etter at stridendene går over til sivilt liv. Det viktigste teoretiske konseptet som forklarer mekanismen for forekomst av PTSD i dette tilfellet er "tofaktorteorien." Den er basert som den første faktoren på det klassiske prinsippet om betinget reflekskondisjonering av PTSD (Pavlov I.P., 1952), og den traumatiske hendelsen fungerer som en intens ubetinget stimulans som forårsaker en ubetinget refleksstressreaksjon. Andre situasjoner som sammenfaller med det i tid forårsaker senere en tilsvarende emosjonell reaksjon (frykt, sinne, etc.) i henhold til den betingede reflekstypen. Dens andre komponent var teorien om operant kondisjonering av utvikling, der graden og styrken av PTSD tolkes ved å bruke en atferdsmodell av typen "stimulus-respons", som bare indikerer tilstedeværelsen av en viss korrelasjon mellom en rekke visse variabler , men er utilstrekkelig til å underbygge etiopatogenesen av PTSD.

T. M. Keane (1988) foreslo deres behavioristiske versjon av konseptet PTSD. Ifølge forfatterne er to faktorer nødvendige for forekomst og vedlikehold av PTSD: 1) utvikling av en klassisk betinget refleks, når reaksjonen på frykt læres gjennom assosiasjoner; 2) utvikling av en instrumentell betinget refleks i form av konsolidering av atferd der situasjoner som provoserer angst unngås. Betingede stimuli er triggersignalet. Dette kan være tanker, mennesker, livssituasjoner. Jo mer lik stimulansen er den betingede, desto sterkere vil responsen være. Traumatiske opplevelser er ubehagelige. I henhold til prinsippene for negativ forsterkning fører oppførsel til en nedgang i nivået av ubehagelig følelse, er forsterket. Atferdsforstyrrelser, som sinne, aggresjon, alkoholisme, er atferdsmønstre som forsterkes på grunn av deres evne til å redusere ubehagelige følelser.

Psykososiale modeller for utvikling av PTSD. I følge den psykososiale tilnærmingen er dannelsen av reaksjoner på traumer multifaktoriell, og vekten av hver faktor i utviklingen av stressresponsen må vurderes. Denne tilnærmingen er basert på den informasjonspsykologisk-psykofysiologiske modellen foreslått av M. J. Horowitz (Horowitz M. J., 1980; Horowitz M. J., 1981; Horowitz M. J., 1986), basert på ideene til Z. Freud, så vel som våre egne kliniske og eksperimentelle studier. Denne modellen er et forsøk på å syntetisere kognitive, psykoanalytiske og psykofysiologiske modeller.

Forfatteren mener at stress er forårsaket av et stort utvalg ekstern og intern informasjon, hvor hoveddelen ikke kan forenes med kognitive ordninger. M. Horowitz definerte den ytre påvirkningsfaktoren som en "traumatisk stressende hendelse" som bærer med seg helt ny informasjon som individet må integrere i tidligere livserfaring. Informasjonsoverbelastning oppstår. Råinformasjon overføres fra bevissthet til bevisstløshet, men lagres i aktiv form. I samsvar med prinsippet om smerteunngåelse forsøker en person å lagre informasjon i en ubevisst form. Men på grunn av tendensen til lukking, blir traumatisk informasjon til tider bevisst som en del av. Når informasjonsbehandlingen er fullført, blir opplevelsen integrert og traumet lagres ikke lenger i en aktiv tilstand. Den biologiske faktoren, så vel som den psykologiske, er inkludert i disse sekvensene. Forfatteren anser fenomenet utvikling av denne typen reaksjoner som en normal reaksjon på sjokkerende informasjon. Ekstremt intense reaksjoner som ikke er adaptive, blokkerer behandlingen av informasjon og dens integrering i individets kognitive ordninger anses som patologiske. I følge teorien til M. Horowitz tilsvarer grupper av reaksjoner på traumer grupper av symptomer på "fornektelse" og "gjenopplevelse". Generelt ser M. Horowitz’ opplegg slik ut: traumatisk stress – fornektelse – gjenopplevelse – assimilering.

Symptomatisk manifesteres "nektelse" av hukommelsestap, nedsatt oppmerksomhet, generelt mental retardasjon, ønsket om å unngå påminnelser om traumer eller assosiasjoner knyttet til det. Å oppleve symptomer på nytt er preget av tilbakevendende påtrengende tanker, søvnforstyrrelser inkludert mareritt, dissosiative episoder med tilbakeblikk og følelse av angst.

Denne modellen anses å ikke i tilstrekkelig grad ta hensyn til sosiale faktorer, noe som gjør det vanskelig å bestemme individuelle forskjeller i posttraumatiske reaksjoner, noe som er videreutviklet i psykososiale modeller av lidelsen.

Moderne talsmenn for den psykososiale modellen understreker behovet for å ta hensyn til miljøfaktorer: faktorer sosial støtte, stigma, demografi, kulturelle kjennetegn, ekstra stressfaktorer (Green B. L., Grace M. C., Vary M. G., 1994).

Den psykososiale modellen foreslått av B. L. Green, J. P. Wilson og J. D. Lind (1994) er basert på informasjonskonseptet og prøver å forklare hvorfor, når de utsettes for en stressor, noen mennesker utvikler PTSD, og ​​noen ikke, med tanke på interaksjonen mellom stressoren. , normal reaksjon på det, og individuelle egenskaper og det sosiale miljøet traumet oppleves i. I følge forfatterne opplever individet psykisk stress inntil traumet er vellykket integrert. Psykisk stress er definert som en tilstand der naturen, intensiteten og betydningen av en traumatisk opplevelse ikke kan forstås ut fra det eksisterende konseptuelle rammeverket for virkeligheten. Årsaken er mangel på ego-beskyttende, tilpasningsmekanismer i møte med en stressor, som fører til manglende evne til å bearbeide og overleve opplevelsen som har oppstått. Hvis en person er i et gunstig miljø, øker sannsynligheten for å takle traumer, og omvendt. Individuelle kjennetegn som påvirker posttraumatisk kognitiv prosessering er egostyrke, effektiviteten av tilpasningsmekanismer, tilstedeværelsen av psykopatologi som gikk forut for traumet, atferdskarakteristikker, psykososial status, pre-traumatisk opplevelse, demografiske faktorer (alder, utdanning). Sosiale miljøfaktorer inkluderer tilstedeværelsen av sosial støtte, familiestøtte, samfunnets holdning til krig, kulturelle egenskaper og tilstedeværelsen av ytterligere stressfaktorer.

To typer utfall er mulige: økende restabilisering og et patologisk utfall i form av PTSD eller annen patologi (psykose, karakterpatologi). Samtidig bemerker J. P. Wilson at selv med stabilisering, noteres symptomer som er assosiert med traumer (hypervigilance, mareritt, endringer i karakter). Gyldigheten av denne modellen er bekreftet av mange studier. Det ble funnet sammenhenger mellom grad av traumer og alvorlighetsgraden av PTSD, mangel på sosial støtte og graden av PTSD; samtidig er det ingen klar sammenheng mellom premorbide personlige faktorer og utvikling av PTSD. Derfor er de viktigste predisponerende faktorene for PTSD alvorlighetsgraden av stress og graden av psykososial isolasjon under gjentilpasning.

Noen forskere anser også PTSD som "leie-nevrose", dvs. nevrose assosiert med bekymringer om husleie, med bekymringer for størrelsen, som omtales som "sekundær gevinst" (kompensasjon) (Popov Yu. V., 1992; Popov Yu V. ., Vid V.D., 1998). Den økonomiske kompensasjonen mottatt som følge av sykdommen, tilstanden av "spesiell betydning" kan bidra til å fikse manifestasjonene av lidelsen (teorien om leienevrose).

L.K. Khokhlov (1998) gjør oppmerksom på det faktum at under den store Patriotisk krig Med et stort antall mennesker utsatt for ekstrem påvirkning var det pasienter med PTSD, men det viste seg ikke så merkbart som nå blant deltakere i «små» kriger og regionale konflikter som er upopulære i samfunnet. Dette forklares ifølge forfatteren av en annen psykologisk situasjon, en tvetydig holdning til deltakerne i disse hendelsene, andre sosiopsykologiske konsekvenser og en annen mentalitet.

Innenfor rammen av den psykososiale modellen for PTSD tolkes også kamp-PTSD, som av S. V. Litvintsev [et al.] (2005) anses som langvarige og forsinkede betinget adaptive mentale endringer og psykiske lidelser som oppstår som følge av eksponering for faktorer i kampsituasjonen. Noen av dem mentale endringer i krig kan de være adaptive i naturen, men i fredelige liv fører de til ulike former for sosial mistilpasning.

Modellen for kamp-PTSD av A. Fontana, R. Rosenchek (1994) gir kausale retninger langs fem grupper av variabler, oppført i henhold til historien om deres forekomst: førkrigsrisikofaktorer; skader relatert til og ikke relatert til krig under oppholdet i en kampsituasjon; velkommen veteraner når de kommer hjem; etterkrigstraumer; PTSD i seg selv. Den første modellen ble testet og validert, noe som resulterte i en endelig modell som er svært pålitelig og fri for dikkedarer. De to viktigste bidragsyterne til utviklingen av PTSD er mangel på støtte fra familie og venner etter hjemkomst og hvor lang tid som er brukt i kamp. Andre assosierte faktorer i betydningsrekkefølge inkluderte latinamerikansk etnisitet, sosial avvisning ved hjemkomst, overgrep i barndommen, involvering i alvorlig vold og familieustabilitet. Manifestasjonen av krigsrelaterte og ikke-krigsrelaterte traumer skjer stort sett uavhengig av hverandre, men utviklingen av PTSD er betydelig mer sannsynlig å fremmes av kamp enn av ikke-kamp traumer.

J. P. Wilson og D. Zigelbaum (1986) mener at PTSD i sin mest generelle forstand kan konseptualiseres som en transformativ reaktiv prosess som karakteriserer mønstre for menneskelig tilpasning til uvanlige stressende hendelser.

"Strukturell modellering" ble brukt av Z. Vuksic-Mihaljevic (2000) for å utvikle en årsaksmodell for PTSD blant kroatiske veteraner. Denne modellen bestemte forholdet mellom førkrigsfaktorer, forhold ved krigens start, spesielle tilfeller under krigen, stressreaksjoner, sosiopsykologiske kjennetegn ved mottak av veteraner når de kom hjem, på den ene siden, og symptomer på PTSD, på den andre. En vurdering av størrelsen på bidraget fra variabler til utviklingen av PTSD viste at den viktigste faktoren var spesielle tilfeller under krigen, etterfulgt av mottakelsens art hjemme, krigens startforhold og førkrigsfaktorer.

I hjertet av uavhengig eksistensiell tilnærming For å forstå PTSD ligger analysen til V. Frankl på meningen med livet for en person generelt og på eksemplet til fanger i konsentrasjonsleire spesielt (Frankl V., 1990).

G. P. Owens (2009) fant at mangelen på mening i livet har stor innflytelse om manifestasjoner av PTSD og depresjon hos Vietnam-veteraner, som et resultat av at det er et viktig mål for psykoterapeutisk intervensjon i behandling og rehabilitering av stridende. Ifølge disse forfatterne, under påvirkning av kampmentale traumer, utvikler kombattanter en personlighetsdefekt forårsaket av en følelse av sin egen maktesløshet i en langsiktig livstruende situasjon, som deretter gjennomgår rigid overkompensasjon med konvergensen av meningen med livet på en idé, hvis tjeneste hjelper stridende med å overvinne denne defekten.

I kjernen Gestaltmodeller PTSD er basert på postulatet om at en persons integritet blir krenket når den utsettes for å bekjempe psykiske traumer,

Russiskspråklig psykologi i dag kan ikke tilby en omfattende arbeidsmodell for posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Samtidig driver våre vestlige kolleger aktivt forskning på hvilke metoder for psykoterapi for PTSD som i ettertid er basert på. En av de mest utviklede psykologiske modellene for denne lidelsen, den kognitive, presenteres nedenfor.

PTSD er klassifisert som et spekter av angstlidelser. Samtidig er det kjent at angst er en emosjonell reaksjon på det som kommer, d.v.s. som om "lokalisert i fremtiden" trussel. Dessuten forekommer selve faktumet med en trussel eller traumatisk hendelse (TS) i PTSD i fortiden. Denne motsetningen gir oss en pekepinn på PTSDs natur: noe endrer seg i personens psyke på en slik måte at han begynner å oppfatte en trussel i fortiden som en trussel i nåtiden og/eller i fremtiden.

Den kognitive modellen foreslår to hovedmekanismer for å forklare denne forstyrrelsen av tidsperspektivet:

1) Svekket kognitiv vurdering av kjøretøyet

2) Krenkelse av biografiske minnemekanismer

Så, visse kognitive prosesser er rettet mot å skape oppfatningen av kjøretøyet som en faktisk trussel.

Svekket kognitiv vurdering

Disse lidelsene manifesterer seg hovedsakelig i styrking av kognitive "filtre", for eksempel katastrofalisering tenker og generalisering. Ofre opplever ofte:

Oppfatning av tidligere aktiviteter som farligere;

Troen på at kjøretøyet bestemmer fremtiden;

Tolkning av eventuelle PTSD-symptomer som katastrofale;

Tolkning av andres reaksjoner som katastrofale osv.

Fremveksten av disse forvrengningene fører til maladaptive kognitive atferdsstrategier som tankeundertrykkelse, drøvtygging, hypervåkenhet, unngåelse av tidligere hobbyer og aktiviteter, etc.

Biografisk hukommelsessvikt

Klienter med PTSD kan ofte oppleve følgende "symptomer" på hukommelsessvikt:

Vanskeligheter med å reprodusere kjøretøyet med vilje (huskes i fragmenter, dårlig organisert, detaljer går tapt, hendelsesrekkefølgen blir forstyrret)

Spontane erindring (ufrivillig hukommelse av TS).

Samtidig er alle modaliteter ofte involvert i reproduksjonen av minner. Sansefornemmelser forsterker oppfatningen av situasjonen i «her-og-nå», og den emosjonelle responsen på TS kan reproduseres uten minner og sansefornemmelser. Det bemerkes også at spontane erindringer utløses av et bredt spekter av stimuli.

Ved PTSD blir således integreringen av minner i episodisk hukommelse (retensjon) samt hemming av spontane minner (gjenkalling) svekket.

Dette skjer fordi når memorering ikke blir realisert informasjon, men "innprentes" inn i implisitt minne på en kaotisk måte ("koding" av informasjon skjer uten deltakelse av det konseptuelle apparatet). Som et resultat blir spor i implisitt minne uskarpe og dårlig differensiert fra andre spor, noe som fører til en utvidelse av spekteret av stimuli som reproduksjon "reagerer på."

Psykoterapeutisk arbeid med PTSD involverer således tre hovedretninger:

1) Integrering av TS i selvbiografi (skaping av et selvrefererende perspektiv);

2) Modifisering av kognitive vurderinger (både tro og filtre);

3) Endring av dysfunksjonelle kognitive atferdsstrategier.

Bruk av modellen i diagnostikk og psykoterapi

Diagnostisering av PTSD innebærer to hovedoppgaver:

Identifikasjon av "blinde flekker" - fragmenterte, forstyrrede minner;

Identifisere dominerende tro og følelsene knyttet til dem.

Grunnleggende psykoterapeutiske strategier:

• Bruk av metaforer (for eksempel metaforen om et "overfylt skap": ting blir kastet inn i skapet i en fart, blandet sammen, skapet lukkes ikke godt og fra tid til annen faller noe ut av det - en forklaring på spontan minner);
• Tankeundertrykkelseseksperiment (demonstrasjon av undertrykkelsesmekanismen: "vær så snill å ikke tenk på den rosa kaninen");
• Trening med det formål å teste virkeligheten (for eksempel å korrelere medisinske tester med troen på den katastrofale effekten av TS på kroppen);
• Gjenopprette atferdsaktiviteter som var ressurser i fortiden;
• Teknikk for å leve med kognitiv restrukturering (finner sted i tre stadier: 1 - utvide konteksten av minnet om kjøretøyet, 2 - identifisere og diskutere "blinde flekker", 3 - atferdseksperimenter rettet mot å teste virkeligheten);
• Atferdseksperimenter med fordypning;
• Identifisere triggere av spontane minner og følelser og begrense omfanget av disse triggerne;
• Fantasiteknikker.

Dermed inkluderer den kognitive modellen for PTSD to grunnleggende bestemmelser: svekkelser i den kognitive vurderingen av en traumatisk hendelse og svekkelser i selvbiografisk hukommelse.

I denne artikkelen presenteres disse mekanismene kun kort, men jeg håper at denne informasjonen vil være nyttig for praktiserende psykologer og psykoterapeuter.

Teoretiske ideer om de psykologiske mekanismene til posttraumatiske lidelser er representert ved en rekke begreper som forklarer etiologien og utviklingen av posttraumatisk stress.

Psykodynamisk modell anerkjenner traumers psykogene natur. I følge teorien er kilden til traumatiske opplevelser en intrapsykisk hendelse, for eksempel en splittelse av egoet som respons på alvorlig angst basert på ubevisste fantasier (Mazur, 2003). Ideen om splitting som en ledende forsvarsmekanisme for psyken, som oppstår som svar på en traumatisk hendelse, er utviklet i en rekke konsepter. Dermed var D. Kalshed, som utviklet konseptet om et selvbevaringssystem, basert på ideen om å splitte psyken i en progressiv og regressiv del under påvirkning av en traumatisk hendelse. Den første utfører funksjonen som en verge eller vakt, og beskytter den andre, regresserte delen mot retraumatisering, hvis hovedkarakteristika er tilbaketrekning til fantasi og isolasjon (Kalshed, 2001). G. Crystal (2002) la vekt på affektens rolle i dannelsen av traumatiske symptomer. Han anerkjente eksistensen av fire komponenter av affekt: kognitiv, ekspressiv, hedonisk og aktiverende. I en situasjon som subjektivt vurderes som uunngåelig og farlig, gir angsttilstanden plass til en katatonoid reaksjon, prosessen med å blokkere følelser skrider frem, som i sin ekstreme form fører til tap av evnen til å ta vare på seg selv, psykogen død.

Ifølge V. Volkan er tap en traumatisk hendelse som rammer den «illusoriske tilliten til at vi kontrollerer livet og kan forutse hendelsesforløpet» (Volkan, Zintl, 2014, s. 27). Reaksjoner på tap inkluderer fornektelse, splittelse, bønnfall, angst og sinne. D. Bowlby og K. Parkes identifiserer fire faser av sorgprosessen hos overlevende etter tap: nummenhet, ønske om å returnere tapet, desorganisering og reorganisering (Bowlby, 1961; Parkes, 1972). J. Pollock skiller mellom de akutte og kroniske stadiene av sorg. Utviklingen av denne modellen ble videreført av V. Volkan (Volkan, Zintl, 2014), som beskrev stadiene av krise og sorgarbeid, inkludert prosesser med fornektelse av det som skjedde (både fullstendig og delvis i form av en splittende prosess, når en del av sinnet vet om tapet, den andre benekter det), overtalelse (minner om en traumatisk hendelse med et ønske om å endre kurs, ledsaget av irrasjonelle skyldfølelser), følelser av angst, avvisning og hjelpeløshet og sinne. Slutten på sorgarbeidet er, ifølge V. Volkan, øyeblikket da personen som har lidd et tap slutter å vende tilbake mentalt til tapet igjen og igjen, revurdere det som skjedde og reagerer følelsesmessig på sorgfulle tanker.

Kognitive modeller vurdere rollen til kognitive strukturer og atferdsreaksjoner i prosessen med bearbeiding og tilpasning til en traumatisk hendelse. Den sentrale koblingen til R. Lazarus sin "evaluerende" teori om stress er to prosesser: primær - kognitiv vurdering individet i en stressende situasjon, i hvilken grad det kan føre til brudd på trivsel; sekundært - en vurdering av egne evner til å mestre situasjonen, egne ressurser i mestring (Lazarus, 1966). Med utgangspunkt i disse prosessene dannes en type mestringsstrategi: problemfokusert mestring (handlinger rettet mot å overvinne en stressende situasjon) og emosjonelt fokusert mestring (handlinger rettet mot å forbedre den emosjonelle tilstanden).

Ved å utvikle ideen om kognitiv vurdering av en stressende situasjon, foreslo A. Beck og G. Emery en kognitiv modell av fryktreaksjonen (Beck, Emery, 1985), som dannet grunnlaget for de kognitive konseptene til PTSD. Fra denne modellens synspunkt, i en stressende situasjon, ledsages individets reaksjon av en prosess for å vurdere faren ved situasjonen og egne ressurser for å mestre eller unngå den. Denne prosessen vil inkludere et kognitivt opplegg som lar deg oppfatte tegnene som tilsvarer den og ignorere resten. Dermed manifesterer et skjema betinget av akkumulert erfaring som aktualiserer opplevelsen av frykt seg i andre situasjoner og fører til et selektivt søk etter informasjon. Resultatet av å drive et slikt opplegg er symptomer på psykiske lidelser.

I teorien om grunnleggende overbevisninger forklarer R. Yanoff-Bulman påvirkningen av en persons stabile tro om verden og seg selv på hans emosjonelle tilstand og atferd (Kotelnikova, 2009). I henhold til konseptet inkluderer strukturen til grunnleggende tro implisitte, globale og stabile ideer fra individet om verden (dens fiendtlighet eller velvilje, rettferdighet) og om seg selv (ens egen verdi og betydning). Disse troene er dannet i tidlig barndom i forhold til en betydelig voksen, for de fleste kan de justeres avhengig av hva de mottar. ny informasjon. Opplever en ekstrem situasjon negativ opplevelse påvirker grunnleggende tro og forårsaker deres drastiske endringer: ideen om sikkerheten til den personlige verden, ens egen usårbarhet, evnen til å kontrollere hva som skjer, meningsfullheten og ikke-tilfeldigheten til tragiske hendelser kollapser (Padun, Tarabrina, 2003) .

Prosessen med å mestre traumer er en prosess med å gjenopprette grunnleggende overbevisninger som en kombinasjon av gamle, ubegrunnede tro og nye opplevelser av ukontrollerbarhet og meningsløshet. På den første fasen, aktivitetene til slike forsvarsmekanismer, som følelsesmessig nummenhet og fornektelse, som blokkerer den sterke følelsesmessige opphisselsen forårsaket av invasjonen av traumer, uutholdelige opplevelser. Normalt er det over tid en gradvis nedgang i virkningen av forsvarsmekanismer, en økning i opplevelser knyttet til traumer, men uten sterk spenning. På det andre stadiet prøver traumeoverlevende å forstå, revurdere og omtolke den negative opplevelsen. Deretter tar tilbakevendingen til gamle grunnleggende overbevisninger form av nytolkning av den traumatiske opplevelsen.

I følge emosjonelle prosessbegrepet til B. Foa (Foa et al.) oppstår posttraumatisk lidelse på grunn av utviklingen av patologiske strukturer av frykt, inkludert mentale representasjoner av reaksjoner og stimuli knyttet til en traumatisk situasjon Unngåelsesatferd oppstår som et forsøk på å unngå aktivering av disse patologiske strukturene.I løpet av behandlingsprosessen ble det foreslått å gjennomføre pasienten gjennom to hovedforhold: for det første aktivering av fryktstrukturer, for det andre må det gis informasjon som inkluderer elementer som konfronterer og korrigerer patologiske elementer.

Den integrative kognitive modellen for posttraumatisk stresslidelse av A. Ehlers og D. Clark kombinerer følelsen av en alltid tilstedeværende trussel med en rekke kognitive og atferdsmessige faktorer (Kholmogorova, Garanyan, 2006). For eksempel, ifølge forfatterne, er de som opplever en følelse av konstant trussel preget av feil i prosessen med kognitiv vurdering av situasjonen: overgeneralisering (overlevende av en traumatisk hendelse har en tendens til å tillegge vanlige situasjoner farlige egenskaper), katastrofe (tendens til å overdrive den faktiske faren for en situasjon og dens konsekvenser), personalisering (overbevisning opplevde en negativ hendelse, at den ble provosert av ham selv).

I sin tur innebærer en feilvurdering av situasjonen konsolidering av en følelse av konstant trussel. Dette oppstår på grunn av feiltolkning av de primære tegnene på PTSD som irreversibel svekkelse av fysisk og mentalt velvære, feiltolkning av andres oppførsel som likegyldig eller klandrende, og feiltolkning av konsekvensene av traumer som fører til irreversible negative endringer. Forfatterne tilskriver den ledende rollen i den kognitive vurderingen av hva som skjer til selektiviteten til traumatisk hukommelse, som bestemmer valg av materiale, utvikling av mestringsstrategier (unngå tanker om traumer, situasjoner og steder som minner om det, alkoholisme og andre dysfunksjonelle mønstre). Den integrative teorien om PTSD anerkjenner sammenhengen mellom traumatiske opplevelser og økt risiko for å utvikle PTSD. Tidligere traumer, spesielt en opplevd tidlig i livet og ikke konseptuelt bearbeidet, vil bidra til feilvurderingen av nåværende traumer.

Eksistensielle modeller Psykologiske traumer vurderer en ekstrem situasjon i sammenheng med en persons forhold til verden (Osukhova, 2006). I logoterapien til V. Frankl (1982) rettes spesiell oppmerksomhet mot traumets meningsdannende mekanismer. Psykologiske traumer er årsaksløse og meningsløse og er derfor vanskelig for en person å oppleve. I teorien om eksistensiell analyse taler W. Frankls student A. Langle om en svekkelse av hele tilværelsens struktur som følge av en traumatisk hendelse: en nedgang i grunnleggende tillit til verden (sterkest påvirket av traumer), verdien av eksistens, egenverd og tap av meningen med livet. (Langle, 2009).

Representanten for amerikansk eksistensiell terapi, I. Yalom, foreslo å vurdere de psykologiske konsekvensene av traumatiske opplevelser gjennom prisme av "eksistensielle gitter": ensomhet, frihet, meningsløshet og død (Yalom, 2005). I en traumesituasjon står en person overfor trusselen om sin egen død eller andres død, opplever frihetsbegrensninger på grunn av skyldfølelse (for eksempel overlevendes skyld), opplever ensomhetsfølelse, manglende evne til å etablere relasjoner med andre , og til slutt fører traumer til økte følelser av usikkerhet, angst og meningsløshet. (Mazur, 2003)

Informasjonsmodell M. Horowitz er et forsøk på å syntetisere psykofysiologiske og psykologiske modeller for stress (Malkina-Pykh, 2008). I følge hans teori fører stress til informasjonsoverbelastning av den menneskelige psyken og ubearbeidet informasjon overføres til det ubevisste, forblir i aktiv form. Videre, på den ene siden, streber en person etter å unngå smerten ved traumatiske opplevelser og lagre informasjon i en ubevisst form, på den andre siden, i prosessen med informasjonsbehandling, blir ubevisst informasjon bevisst og blir til slutt integrert.

Psykososial modell psykologiske traumer, utviklet av A. Green gir betydning sosiale forhold opplever en traumatisk hendelse (Tarabrina, 2001). Faktorer som påvirker suksessen til tilpasning etter en traumatisk hendelse ble anerkjent: fraværet av fysiske konsekvenser av skaden, økonomisk velvære, opprettholde den tidligere sosiale statusen, tilstedeværelsen av sosial støtte (påvirker suksessen med tilpasning i størst grad).

Oxford University-spesialistene A. Ehlers og V. Clark (2000) utviklet en integrativ kognitiv modell for PTSD. Denne modellen knytter følelsen av alltid tilstedeværende trussel typisk for PTSD til en rekke kognitive og atferdsmessige faktorer:

1.Kognitiv vurdering av traumer og dets konsekvenser. De menneskene som utvikler symptomer på PTSD, i motsetning til de som spontant blir friske, har en annen oppfatning av hendelsen. De klarer ikke å oppfatte en traumatisk hendelse som begrenset i tid og ikke medfører globale konsekvenser for hele fremtiden. Deres kognitive vurdering av hva som skjedde og mulige konsekvenser gir opphav til en følelse av en alltid tilstedeværende trussel, som kan lokaliseres eksternt («Verden har blitt farligere») eller i personen selv («Jeg er ikke i stand til å stå» opp for meg selv og mine kjære"). Denne svekkelsen kan være assosiert med flere typer vurderinger av den traumatiske hendelsen:

· ved mekanismen for overgeneralisering - overdriver de sannsynligheten for at hendelsen skal gjenta seg ("noe vil definitivt skje med meg, fordi verden er for utrygg", "Jeg tiltrekker problemer, noe vondt skjer alltid med meg"). Denne oppfatningen er uforenlig med produktiv mestring. Denne oppfatningen kan ofte føre til unngåelse av situasjoner som vurderes som «farlige».

· en person kan ha en forvrengt vurdering av egen adferd under hendelsen. En tilstand av forvirring og nummenhet under en hendelse kan tolkes som et tegn på "svakhet, manglende evne til å takle problemer."

· Symptomer på en akutt poststressreaksjon kan oppfattes som irreversible lidelser, de blir sett på som en trussel mot mental og fysisk helse, slik persepsjon og kognitiv vurdering forstyrrer også mestringsstrategier. Offeret viser intenst negative følelser, prøver han med kraft å kaste ut minnene om traumet fra hodet.

· En traumatisk hendelse påvirker ulike aspekter av livet – fysisk og psykisk helse, profesjonell aktivitet, familie liv. Personer som lider av PTSD har en tendens til å tolke disse konsekvensene som negative og irreversible livsendringer.

2. Spesifikasjoner for "traumatisk" minne. Minnets særegenheter er at det er vanskelig for ofre å frivillig, målrettet huske hva som skjedde, men det oppstår lett ufrivillige minner, hovedsakelig bestående av sanseinntrykk, sansninger, følelser og ikke tanker. Dessuten utløses gjentatte ufrivillige minner stort beløp stimuli og situasjoner. Det antas at årsaken til disse trekkene er relatert til måten traumet er kodet og representert i minnet. Vanligvis utføres tilgang til selvbiografisk hukommelse ved hjelp av to hovedstrategier - søk gjennom semantiske sammenhenger og gjennom assosiative kanaler. I tilbakeblikk er tidsmessige, romlige og hendelsesdetaljer ikke tilstrekkelig detaljerte, gjengivelse gjennom assosiative kanaler er mye lettere, og gjennom semantiske sammenhenger er det vanskelig.

3. Dysfunksjonelle atferdsmessige og kognitive mestringsstrategier. Valget av strategi avhenger av den kognitive vurderingen av traumet og dets konsekvenser, og personens generelle tro på hvordan man best kan mestre en slik situasjon. Hoveddysfunksjonelle strategier:

Prøver å kontrollere PTSD-symptomer (f.eks. få alt ut av hodet, legge seg sent for å takle søvnløshet). Konstant overvåking for tegn på fare øker frekvensen av gjenopplevelse av traumer.

· Garanterer "sikker" oppførsel. Denne oppførselen er knyttet til troen på at en katastrofe definitivt vil skje, så du må akseptere forebyggende tiltak(å være altfor årvåken, for eksempel).

· Prøver aktivt å ikke tenke på skaden. Selv om det gjøres et forsøk på å forstå hva som skjer, kan de være uemosjonelle i naturen, personen utelater alle følelsesmessig intense øyeblikk.

· Unngå påminnelser om traumet. Denne strategien forhindrer en detaljert rekonstruksjon av traumehendelsene, tillater ikke å korrigere feilaktige prognoser og opprettholder symptomene på gjenopplevelse.

· Konstante tanker om å gjenopprette rettferdighet og hevn. Denne strategien forsterker en negativ vurdering av konsekvensene av traumer, mental aktivitet fokuserer på "hvordan ting kunne ha vært" i stedet for på hva som nøyaktig skjedde.

· Å ta alkohol og medisiner for å lindre angst. Å prøve å overdøve følelser kan forsterke ideen om at ethvert forsøk på å kontrollere følelsene dine kan føre til sammenbrudd.

· Unngå mange aktiviteter som var meningsfulle før skaden. Denne strategien tillater ikke ønskelige endringer i kognitive vurderinger av traumet, for eksempel "Folk vil være uvennlige mot meg hvis de finner ut hva som skjedde med meg."

4. Tidligere erfaringer og tro.

Som en fjerde faktor tar den kognitive modellen hensyn til en persons tidligere erfaringer og trossystem. Å ha en historie med traumer øker risikoen for å utvikle PTSD. Skader barndom, ifølge forfatterne, er det umulig å omarbeide konseptuelt. Det påfølgende traumet vil fremkalle et tilsvarende minne hos den voksne, som et resultat av at bearbeiding skjer igjen i henhold til den sanseassosiative typen. Tidligere traumer kan utfylle nye traumer med kognitive vurderinger ("Jeg fortjener ikke bedre"). Grunnleggende illusjoner påvirker også hvor rigid en persons system av ubevisste tro er, hvor viktig det er og hva innholdet er.

Moscow Psychotherapeutic Journal, 2002, nr. 1

POSTTRAUMATISK STRESSLIDELSE:

KOGNITIV-ATferdsmessig tilnærming

R.LEAHY, R.SAMPLE

Robert Leahy - Weill Cornell Medical College, American Institute of Cognitive Psychotherapy, USA, New York. Randy Sample - Columbia University, American Institute of Cognitive Psychotherapy, USA", New York.

Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er en vanlig angstlidelse som ofte oppstår sammen med depresjon og kjemisk avhengighet. Denne artikkelen beskriver de diagnostiske kriteriene for PTSD og diskuterer spørsmål om dens utbredelse og komorbide lidelser. I tillegg presenteres en teoretisk modell for å forklare fremveksten av påtrengende bilder, unngåelse og angst, samt deres kronisitet. Forfatterne skisserer en kognitiv atferdsmessig tilnærming til behandling basert på terapeutisk revitalisering av traumatiske minner, responsforebyggende fordypning, kognitiv restrukturering, modifikasjon av kognitive prosesser knyttet til minner, og "omskriving av manuset til det som skjedde" i fantasien. Forskning bekrefter effektiviteten til disse teknikkene.

Posttraumatisk stresslidelse:

kognitiv atferdsmessig tilnærming

Konseptet med traume-indusert emosjonell nød har eksistert i over hundre år. Imidlertid er den psykiatriske diagnosen kjent som posttraumatisk stresslidelse (PTSD) veldig ung. PTSD ble først introdusert i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III, American Psychiatric Association. 1980). På grunn av den sene anerkjennelsen av denne diagnostiske enheten av det psykiatriske miljøet, er mange viktige spørsmål, som forekomsten av PTSD, prognose (som kanskje ikke kommer seg naturlig fra traumer), utvikling av effektive behandlinger og evaluering av deres effektivitet, fortsatt i tidlige stadier av utvikling.

I artikkelen vil vi diskutere diagnostiske kriterier PTSD, la oss vurdere spørsmålet om utbredelsen av denne lidelsen, sammenligne de tilgjengelige indikatorene med kjente data om miljøpåvirkninger og disponerende personlige egenskaper. Etter en kort oversikt over effektiviteten av kognitiv atferdsterapi vil vi se på noen elementer ved denne typen behandling. Artikkelen avsluttes med en detaljert kognitiv atferdsbehandlingsplan og kliniske anbefalinger.

Diagnostiske tegn

Posttraumatisk stresslidelse er en av de sjeldne mentalt syk hvor en spesifikk årsak kan identifiseres. I følge den mye brukte fjerde utgaven av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994), er et viktig diagnostisk trekk ved PTSD forekomsten av visse symptomer etter en persons eksponering for akutt traumatisk stress med trussel om død eller alvorlig skade. En traumatisk opplevelse av denne typen forutsetter at en person enten selv har opplevd skade eller trussel, eller var til stede ved en lignende traumatisering av en annen person. Personens reaksjon på en slik opplevelse bør inkludere følelser av intens frykt, redsel og hjelpeløshet.

En diagnose av PTSD etter DSM-IV-kriterier krever at pasienten har opplevd ekstremt stress og har et karakteristisk mønster av symptomer som har vært tilstede i minst én måned. Lidelsen må forårsake klinisk betydelig ubehag for pasienten og svekke hans funksjon. Hvis symptomene vedvarer i mer enn tre måneder, endres diagnosekoden fra «akutt» til «kronisk». Hvis symptomene oppstår etter minst seks måneder etter stressopplevelsen, spesifiseres en "forsinket start". Symptomer kan grupperes i tre klynger.

For det første må den traumatiske hendelsen kontinuerlig gjenoppleves i en av følgende former:

I form av inntrengende eller periodisk oppstår minner, bilder, tanker om hendelsen som forårsaker ubehag;

I følelsen av at den traumatiske hendelsen vender tilbake som i virkeligheten (dette kan inkludere illusjoner, hallusinasjoner og dissosiative tilbakeblikk), som kan være ledsaget av tilsvarende oppførsel;

I mareritt (selve hendelsen eller andre skremmende bilder kommer ofte tilbake i drømmer);

I en følelse av overdrevet følelsesmessig ubehag ved kontakt med interne eller eksterne signaler som symboliserer den traumatiske hendelsen;

I en intens fysiologisk reaksjon på signaler som på en eller annen måte minner en person om hendelsen som helhet eller noen av dens fragmenter.

For det andre forekommer unngåelse eller følelsesmessig bedøvelse i minst tre former."

Unngå aktiviteter, steder eller personer knyttet til den traumatiske hendelsen;

En følelse av et forkortet fremtidsutsikt (for eksempel å ikke føle at det normale livet noen gang vil komme tilbake);

Unngå tanker, følelser eller samtaler relatert til traumet;

Redusert interesse for å delta i en gang så hyggelige aktiviteter;

Føler seg atskilt eller følelsesmessig fremmedgjort fra andre mennesker;

I manglende evne til å huske viktige aspekter traumatisk opplevelse;

I følelsen av et begrenset spekter av følelsesmessige manifestasjoner (for eksempel manglende evne til å oppleve følelser av kjærlighet).

For det tredje er det konstant økt eksitabilitet, manifestert i to eller flere symptomer:

Søvnforstyrrelser;

Irritabilitet eller sinte utbrudd;

konsentrasjonsvansker;

Overdreven årvåkenhet;

Økt skremmerespons.

Selv om noen symptomer på PTSD etterligner angst eller depressive lidelser, kan diagnosen stilles relativt enkelt med passende avhør. En oppsummering av tilgjengelige diagnostiske verktøy, som inkluderer strukturerte kliniske intervjuer, selvrapporteringsspørreskjemaer og psykofysiologiske tester, finnes i Kea, Weathers, & Foa (2000).

Ved planlegging av behandling er det viktig å tenke på at ca. 80 % av klientene med PTSD kan ha en annen komorbid diagnose. Alvorlig depresjon, dystymi, generalisert angstlidelse, alkohol- eller kjemisk avhengighet, somatisering og panikklidelse eksisterer oftest samtidig med PTSD (McNally, 1999). Tatt i betraktning slik komorbiditet, bør behandlingen fokuseres på de pasientplagene som i dag kan anses som de mest

seriøs.

Hvis symptomene vedvarer i mer enn tre måneder, anses PTSD som kronisk.

Den kroniske variasjonen av PTSD kan inkludere ytterligere symptomer som kan omfatte: akutte tilfeller, som regel er fraværende - og terapeuten må forstå dette. Disse symptomene kan være et resultat av kronisk misbruk eller utsatthet. Deres forverring (forverring, intensivering) skjer under påvirkning av nåværende livsstressorer. Symptomer inkluderer: a) forstyrrelser i følelsesmessig regulering (for eksempel vedvarende tristhet, selvmordstanker, undertrykt sinne eller sinte utbrudd), b) endret selvoppfatning (følelse av hjelpeløshet, skam, skyld og fullstendig fremmedgjøring fra andre mennesker), c) fokus på relasjoner med forfølgeren (inkludert besettelse med ideen om brevenge) og d) endringer i systemet med betydninger og verdier (for eksempel i form av å oppleve en åndelig krise eller tap av en ånd -opprettholde tro). Når en pasient utgjør en vedvarende trussel om skade på seg selv eller andre, eller når evnen til å fungere i dagliglivet er sterkt svekket, bør boligbehandling vurderes.

Prevalens og psykososiale faktorer

Til tross for pågående forskning, er epidemiologisk informasjon om forekomsten av PTSD i den generelle befolkningen av typene traumatiske hendelser som oftest assosiert med denne typen lidelse, samt risikofaktorer, begrenset. Data fra US National Comorbidity Survey (Kessler, Sonnega, Bromet & Hughes, 1995) antyder at 7,8 % av amerikanske voksne vil ha opplevd PTSD i løpet av livet, og kvinner har dobbelt så stor sannsynlighet for å oppleve PTSD på et tidspunkt i livet. menn (10,4 % og 5 %). Dette representerer en liten brøkdel av antall personer som opplevde minst én traumatisk hendelse: 60,7 % av mennene og 51,2 % av kvinnene. De hyppigst opplevde traumene var: a) å være tilstede når noen ble drept eller alvorlig skadet; b) opplever brann, flom eller annen naturkatastrofe; c) en livstruende ulykke og d) deltakelse i kamper. For menn var de traumatiske hendelsene som oftest førte til stresslidelse: a) voldtekt; b) deltakelse i kamper; c) forlatelse i barndommen; d) opplevelse av fysisk mishandling i barndommen. For kvinner: a) voldtekt; b) seksuell trakassering; b) fysisk angrep; d) trussel om bruk av våpen; e) opplevelse av fysisk mishandling i barndommen. De fleste individer som viser symptomer på PTSD har opplevd to eller flere traumer.

Den høye forekomsten av seksuelle overgrep i kvinnelige prøver forklarer hvorfor kvinner utgjør den største gruppen av PTSD-lider (Rothbaum, Meadows, Resick, & Foy, 2000). En nasjonal studie i USA fant at 31 % av overlevende etter seksuelle overgrep på et tidspunkt i livet utviklet lidelsen, sammenlignet med 5 % av de som ikke hadde opplevd det (Kilpatrick, Edmonds & Seymour, 1992). Det er også fastslått at PTSD varer lenger hos kvinner enn hos menn (Breslau et al., 1998).

Økt risikoÅ utvikle PTSD er assosiert både med eksterne situasjonelle faktorer (traumer) og med de indre psykologiske egenskapene til individet. Den første inkluderer: en persons tilstedeværelse i selve traumesituasjonen eller dens umiddelbare nærhet (for eksempel ved våpen eller i en bombesone); opplevelse av å tåle en langvarig katastrofe eller konstant trussel om skade, samt erfaring med tidligere traumer eller vold. Breslau og hennes kolleger (pp.cit., 1998) fant at den betingede risikoen for å utvikle PTSD etter alvorlige traumer var 9,2 %.

Selvfølgelig er det også individuelle forskjeller i sårbarhet for stressorer. En av de kraftige prediktorene som bestemmer utviklingen av PTSD er et personlighetstrekk som "nevrotisme". Det ser ut til at nevrotisisme fungerer som et filter som får folk til å selektere for negative miljøhendelser (Kessler et al., 1999). Økt risiko for PTSD skyldes en persons tendens til å bruke mestringsstiler for unngåelse og tilbaketrekning, samt en tendens til å tvangstanke over hendelser på en primært negativ måte. Andre predisponerende faktorer er også identifisert. Det har således blitt funnet at personer med unnvikende, avhengige eller narsissistiske personlighetstrekk, på grunn av traumets massive natur, har større sannsynlighet for å utvikle PTSD, sammenlignet med for eksempel bærere av antisosiale personlighetstrekk, som har mindre sannsynlighet for å utvikle PTSD. utvikle slike symptomer (Millon, Davis, Millon, Escovar & Meagher, 2000). Psykiske helsefaktorer som øker sannsynligheten for PTSD inkluderer en historie med alvorlig depresjon og kjemisk avhengighet (McNally, 1999). Individuelle egenskaper påvirker ikke bare oppfatningen av hendelser, men bestemmer også emosjonell eksitabilitet, regulerer tolkningen av faresignaler og gjør det vanskelig å utvikle adaptive reaksjoner på stressende påvirkninger.

Begrunnelse for behandlingstilnærming

Forekomsten av posttraumatisk stresslidelse i befolkningen generelt er høy. Tatt i betraktning at i fravær av tilstrekkelig behandling, tar denne sykdommen en kronisk form, så vel som den høye frekvensen av traumatiske hendelser som vanligvis går foran den, kan vi snakke om en økning i antall personer som lider av PTSD. Derfor er det nødvendig å raskt identifisere ofre, spesielt de med høy risiko for en kronisk form av sykdommen, og sammen med dette utvikle effektive og kostnadseffektive metoder for behandling. En kognitiv teknikk, et kortsiktig forebyggingsprogram utviklet av en gruppe forfattere (Foa, Hearst-Ikeda & Perry, 1995), ser ut til å redusere risikoen for å utvikle PTSD, forutsatt at terapeutisk intervensjon starter innen 14 dager etter traumet. To måneder etter slik behandling var intensiteten av symptomer i hovedgruppen, sammenlignet med pasienter fra kontrollgruppen som ikke fikk behandling, halvert. I gruppen personer som gjennomgikk behandling var det kun 10 % av tilfellene som viste symptomer som oppfylte kriteriene for PTSD, mens i kontrollgruppen var antallet slike personer 70 %. Denne studien antyder at tidlig terapeutisk intervensjon kan redusere alvorlighetsgraden av sykdommen betydelig.

Kognitiv teori gir et godt grunnlag for å utvikle et kognitivt atferdsmessig behandlingsprogram, hvor hovedtrinnene diskuteres nedenfor.

Aktivering av fryktrelaterte kognitive og emosjonelle strukturer. Å behandle frykten knyttet til påtrengende tanker og bilder av traumatisk innhold krever den første aktiveringen av denne følelsesmessige reaksjonen. "Hot" kognitive prosesser kan gjenopplives i økten ved hjelp av "fantasifull induksjon."

Denne prosedyren innebærer å gjenopplive klare minner fra det opprinnelige traumet. Sammen med dette gjenopplives og utforskes negative tanker, sensasjoner (lyder, syn, lukter, taktile sansninger) og følelser (skam, skyldfølelse, redsel).

Nedsenking (eksponering) med reaksjonsforebygging. I likhet med behandlingen av tvangslidelser, hjelper terapeuten pasienten med å engasjere seg i minner eller stimuli knyttet til traumet, og forhindrer unngåelsesforsøk. Denne langvarige fordypningen bringer pasienten til den terapeutisk viktige erkjennelsen at han er i stand til å tolerere det traumatiske minnet. Pasienten begynner også å innse at prosessen med slik tilvenning til minnet reduserer dens smertefulle intensitet.

Kognitiv restrukturering. Resultatet av intense traumer og offer kan være troen på at ingen kan stole på, at verden er uforutsigbar og farlig, og at offeret er verdiløst og ekkelt. Disse "varme kognitive produktene" identifiseres gjennom traumegjenkalling eller gjennom direkte avhør for å få frem hva den traumatiske hendelsen betydde for pasienten. Deretter hjelper terapeuten pasienten med å endre negative overbevisninger ved å identifisere kognitive forvrengninger (personalisering, merking, burde, devaluering av positive aspekter) og konfrontere den destruktive betydningen av disse negative overbevisningene. For eksempel kan terapeuten spørre: "Hvilke bevis taler mot denne troen?" "Hvilke vurderinger ville du gjort om en annen person som hadde en lignende opplevelse?"

Lag et annet scenario i fantasien din. Dette er en genial prosedyre der terapeut og pasient samarbeider for å skape en ny «historie» om traumet (Smucker & Dancu, 1999). Hensikten med dette ny historie- hjelpe pasienten å gjenfortelle opplevelsen samtidig som du opprettholder en følelse av kompetanse, styrke og mot. I det nyopprettede "scenarioet" beseirer pasienten voldtektsmannen, straffer ham, eller, takket være sin egen selvtillit, finner en vellykket vei ut av den kritiske situasjonen.

Klinisk analyse av samtidig sykdom. PTSD og dens komorbide angstlidelse kan ha negative mellommenneskelige konsekvenser. For eksempel kan alvorlige traumer påvirke ekteskapelige forhold ("partneren min vil ikke være sammen med meg etter at jeg ble voldtatt"), forårsake en unngåelsesreaksjon på situasjoner knyttet til traumet ("Jeg kan ikke være alene med en mann" ), og føre til tap av bosted eller arbeid (som følge av en naturkatastrofe), til separasjon fra våpenkamerater (for eksempel på grunn av manglende evne til å returnere til slagmarken). Disse "virkelige" omstendighetene bør undersøkes i detalj. Behandlinger som nøye planlagt fordypning, økt målrettet aktivitet, selvtillitstrening, familierådgivning og analyse av alternative roller for veteraner kan være nyttige.

Behandlingseffektivitet

Kognitive atferdsmetoder er blant de mest studerte typene psykososial behandling for PTSD. De inkluderer mange terapeutiske teknikker - ulike typer fordypningsprosedyrer, kognitiv restrukturering, angsthåndteringsteknikker. Delvis takket være intensiv forskning, er kognitive atferdsteknikker den mest anbefalte psykososiale tilnærmingen til behandling av PTSD (Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Foa & Meadows, 1997). Resultater fra kliniske studier viser det terapeutisk effekt forblir vedvarende i flere påfølgende år (Deblinger, Steer & Lippmann, 1999).

Det sentrale punktet, fra perspektivet av vår felles teoretiske forståelse av posttraumatiske stresslidelser, er analysen av dysfunksjonelle kognitive prosesser. Kognitiv terapi hjelper klienten med å endre de urealistiske antakelsene, troene og automatiske tankene som fører til følelsesmessige forstyrrelser og dysfunksjoner som karakteriserer PTSD. Kognitive atferdsmessige tilnærminger understreker viktigheten av læring i denne lidelsen og bruker fordypning og desensibiliseringsprosedyrer som de viktigste. Spesifikke kognitive atferdsteknikker inkluderer:

Kognitiv restrukturering – pasienten lærer å overvåke sine egne dysfunksjonelle kognitive prosesser, veie fordeler og ulemper ved dem, og utvikle et syn som er forbundet med mer realistiske følelsesmessige opplevelser. Terapeuten identifiserer og konfronterer aktivt dysfunksjonelle automatiske tanker, slutninger og mønstre. Positiv tenkning og intern dialog lærer pasienten hvordan man erstatter negative tanker med mer realistiske når man forutser eller møter stressende situasjoner.

Angstmestringsmetoder (stress-inokulasjonstrening) - lærer selvregulering og mestringsferdigheter. Denne treningen inkluderer på sin side mange teknikker:

Avspenningstrening - lærer pasienten å kontrollere frykt og angst gjennom systematisk avspenning av hovedmuskelgruppene;

Pustekontroll - spesielle teknikker som lærer langsom, grunn pust for å hjelpe pasienten med å slappe av og unngå hyperventilering;

Selvsikkerhetstrening lærer pasienten å uttrykke ønsker, meninger og følelser tilstrekkelig uten å fremmedgjøre andre;

Tankestopp er en distraksjonsteknikk som brukes til å stoppe ubehagelige tanker ved å fortelle deg selv "Stopp."

Fordypningsterapi hjelper en person med å komme i direkte kontakt med de spesifikke situasjonene, menneskene, gjenstandene, minnene eller følelsene som har blitt assosiert med stressfaktoren og som nå forårsaker urealistisk intens frykt. Dette kan oppnås på to måter:

Imaginal fordypning innebærer følelsesmessig intens repetisjon av traumatiske minner til de ikke lenger forårsaker en høy grad av ubehag;

In vivo nedsenking innebærer å plassere pasienten i situasjoner som for øyeblikket er trygge for ham, men som unngås av ham fordi de er forbundet med traumer og utløser overdreven frykt.

Klinisk diagnose og behandling

I løpet av de to første øktene ser vi på stort bilde psykisk lidelse hos pasienten. Gitt at tilstander etter stress øker sårbarheten for alkohol, er det viktig å identifisere om pasienten har en historie med alkohol eller annet rusmisbruk. Tidligere fakta om fysiske, seksuelle, psykiske overgrep og andre traumer, hvis noen, bør også analyseres, siden selv relativt langvarige negative hendelser har innvirkning på måten det nye traumet oppleves og tolkes på. For eksempel kan en person som har blitt fysisk misbrukt som barn se på det nylige traumet som en indikasjon på at verden er veldig farlig og at han ikke har noen midler til å beskytte seg selv. Under diagnosen bør psykoterapeuten også sjekke for tilstedeværelse og vurdere alvorlighetsgraden av depresjon eller angst hos pasienten ved hjelp av depresjons- og angstskalaer (Beck Depression Inventory, Beck Anxiety Inventory), fordi depresjon og angst forekommer ofte samtidig med PTSD.

Mange mennesker lider posttraumatisk lidelse, prøv å praktisere "trygge former for oppførsel" selv - dvs. atferdsmønstre, tanker og bilder som hjelper deg å føle deg mindre sårbar. For eksempel kan de søke trygghet fra andre mennesker om ugunstig utvikling («Går jeg det bra?»), be for seg selv, forsøke å erstatte ufrivillig fremkommende bilder av skremmende innhold med hyggeligere, og søke kontakt med andre mennesker gjennom seksuell intimitet. Imidlertid støtter slik "sikkerhetsgaranti" atferd ofte bare troen på at tvangstanker og følelser ikke kan overvinnes. Dette øker igjen følelsen av egen sårbarhet og fare. Til slutt bør diagnosen inkludere en vurdering av effektiviteten av pasientens sosiale støtte - familie, venner, arbeidskolleger. Å ha et sosialt nettverk som ikke gir effektiv støtte kan være en prediktor for dårlig resultat. Mange traumatiserte pasienter tror at de ikke lenger kan stole på noen, eller til og med at de er en belastning for alle. Dette tvinger dem til å unngå andre mennesker. Noen pasienter kan tvert imot ikke forbli alene og foretrekker, når de besøker tavernaer, å kommunisere med folk de ikke kjenner for å føle seg trygge.

Bli kjent med behandlingsprosedyren

Vi mener det er nyttig å informere pasienten om PTSDs natur ved hjelp av et spesialark (tabell 1; Leahy & Holland, 2000). Mange mennesker er lettet over å vite at deres erfaringer har blitt adressert, at symptomene som forårsaker dem plager kan behandles vellykket, og at de kan være aktive deltakere i behandlingsprosessen. Vi forklarer pasienter at traumatiske hendelser er så uvanlige og smertefulle at sinnet vårt ikke kan "inneholde" eller "bearbeide" dem på grunn av følelsenes overdrevne intensitet. Følgelig "slår" sinnet av eller "filtrerer ut" det tyngste materialet fra bevisstheten. Men senere kommer den tilbake i form av tvangsbilder og sensasjoner knyttet til fortiden, opplevelser av angst og redsel. Vi ser på dette fenomenet som et forsøk fra sinnet på å behandle smertefullt materiale under tryggere forhold og på et relativt gunstig tidspunkt. Men for pasienten er minnet om traumet fortsatt for smertefullt, så han fortsetter å unngå situasjoner og opplevelser som minner ham om det som skjedde. Sammen med dette kan pasienten, som nevnt ovenfor, søke trygghet fra andre mennesker, drikke alkohol, fysisk unngå skremmende situasjoner, tenke på fremmede ting som et forsvar mot at forstyrrende bilder trenger inn i bevisstheten.

Pasienten blir forklart at behandlingsprosessen innebærer en gradvis fordypning i smertefulle bilder og tanker. Dette hjelper ham å innse at skremmende tanker og bilder kan tolereres, at de i seg selv ikke er farlige og ikke truer galskapen. Dessuten, ved å gradvis fordype deg i disse tankene og bildene, er det mulig å bedre forstå hva pasienten tenker om seg selv, hvilke følelser han opplever om seg selv, andre mennesker og verden generelt. Denne typen forskning kan føre til nye, mer produktive mestringsstrategier. Til slutt lar den deg mer nøyaktig bestemme hvilke situasjoner som unngås og utvikle en ny, mer effektiv måte å takle dem på (tabell 1).

Å gjenoppleve traumatiske minner

Å få en fullstendig og detaljert beskrivelse av den traumatiske opplevelsen er et viktig mål med behandlingen. Naturligvis, avhengig av type skade, vil historien til skaden variere. Tenk for eksempel på et traume forbundet med alvorlig fysisk mishandling. Var offeret i et nært forhold til voldtektsmannen? Er alle muligheter til å unngå vold blitt brukt? Prøvde offeret å forsvare seg? Fortsatte du forholdet ditt til voldtektsmannen etter denne episoden? Oppstod det noe vold etter denne episoden? Hvor overbevist var offeret om at han ville bli drept eller alvorlig skadet? Har du opplevd dissosiative reaksjoner eller tap av bevissthet? Har offeret brukt alkohol eller narkotika? Delte han det med noen? Hvis han fortalte noen om hva som skjedde, hvordan reagerte vedkommende på historien?

Når vi arbeider med traumatiske minner ber vi pasienten om å skrive en fortelling med så mange detaljer som mulig om det som skjedde, inkludert farger, lyder, lukter, berøringer, følelser og tanker som oppsto under opplevelsen av traumet. Pasienten kan lese denne beskrivelsen høyt for terapeuten. Terapeuten bør spørre: "Hvilke deler av minnene fremkaller de vanskeligste følelsene?" Pasienten kan vende tilbake til disse smertefulle punktene i fortellingen mens han beholder en noe løsrevet posisjon. I et slikt tilfelle beholder terapeuten retten til å notere pasientens ønske om å raskt "løpe" gjennom visse minner, be ham gå tilbake til denne delen av historien og sakte lese den på nytt, konsentrere seg om alle følelsene og tankene knyttet til dette øyeblikket. For eksempel husket en kvinne som hadde fått et fysisk angrep i sakte lesning at hun på et tidspunkt trodde med gru at hun ville bli drept. Derfor var raskt å lese historien den "sikre" formen for oppførsel som beskyttet henne mot bildets fulle virkning.

Trening i angstmestring

Mange pasienter med PTSD er fylt med angst. Derfor presenterer vi Kort beskrivelse metoder for å takle det, først og fremst metoder for muskel- og åndedrettsavslapning. En annen rekke teknikker er basert på å avlede oppmerksomheten fra engstelige opplevelser og bytte den til å beskrive enkle gjenstander (for eksempel gis instruksjoner for å "beskrive fargen på hver gjenstand i rommet"). Vær oppmerksom på at angsthåndteringsteknikker ikke bør brukes under fordypningsøkter.

Identifisere påtrengende bilder og tanker

Som vi allerede har antydet, under prosessen med å gjenopplive traumatiske minner, bør terapeuten spørre pasienten om alle detaljene som oppstår i minnet, så vel som om alle tvangstanker og bilder generelt. Noen pasienter våkner i redsel etter å ha opplevd farlige bilder i drømmene sine (f.eks. "Jeg så World Trade Center eksplodere" eller "Han forfulgte meg med en kniv"). Andre beskriver en følelse av frykt som hjemsøker dem – «Jeg er redd for å ta T-banen, det kan være en terrorist der». Mange pasienter er tilbøyelige til følgende emosjonelle konklusjoner: "Hvis jeg har tilstrømninger av slike tanker, vil jeg bli gal," "Jeg må kvitte meg med disse tankene så snart som mulig, de vil føre til at noe virkelig skjer i livet mitt. "farlig" (se Engelhard, Macklin, McNally, Van der Hout & Arntz, 2001). Disse troene kan vurderes og behandles akkurat som alle andre dysfunksjonelle tanker.

Langvarig fordypning i fantasi

Pasienter med posttraumatisk stresslidelse tror vanligvis at de ikke tåler ytterligere eksponering for de vanskelige tankene, følelsene og bildene som allerede innhenter dem for ofte. Nedsenkingsprosedyren avslører selve kjernen i traumatiske opplevelser og oppmuntrer pasienten til å trene lengre og lengre tilbakekalling.

Pasienten kan trene i fordypning ved hjelp av en terapeut under en økt. Terapeuten instruerer pasienten til å bruke «subjektive nødenheter», rangere angst fra «null» (ingen angst) til «ti» (panikk). Deretter går han tilbake til den skrevne historien og ber pasienten lese den sakte høyt, med fokus på hver detalj. Etter hver slik lesing vurderer pasienten sin egen

angst. Det forventes at angsten vil avta ved hver ny lesing. Det er viktig å merke seg at til å begynne med, når pasienten forbyr seg selv å bli distrahert fra temaet traumatiske minner, kan angsten øke. Som hjemmelekser Det anbefales å lese beskrivelsen av den traumatiske hendelsen daglig i 45 minutter.

En variant av fantasifull fordypning er "manusomskriving" (se Smucker & Dancu, 1999; Smucker, Weis, & Grunert, 2002). Når pasienten først husker et traume (for eksempel voldtekt), kan pasienten se på seg selv som liten, svak og mottakelig for alle slags problemer. Ved å «omskrive manuset i fantasien» blir hun bedt om å lage en annen historie. Her er hun mye større enn voldtektsmannen og angriper ham fryktløst. Pasienten oppmuntres til å forestille seg overgriperen som liten, stygg og underlegen, og stimuleres til å fantasere om at hun overmanner og ydmyker overgriperen. Denne prosedyren lar pasienten lage nytt bilde deg selv og en ny slutt på historien. Som lekser kan du be pasienten lage en historie om nye måter å «mestre» en traumatisk situasjon på.

Kognitiv restrukturering

Under økten og mens han gjør lekser, bør pasienten legge merke til og registrere eventuelle negative eller engstelige tanker knyttet til det tilbakekalte traumet. Dette kan også være noen forutinntatte oppfatninger - som "du kan ikke stole på noen", "verden er et farlig sted", "jeg er hjelpeløs", "det er noe galt med meg", "for å være trygg, jeg burde vet alltid alt med sikkerhet”. Terapeuten kan hjelpe pasienten med å utfordre disse engstelige tankene ved å stille spørsmål som: «Er det noen ulike grader tillit til mennesker, eller er dette en alt-eller-ingenting-prosess?”, “Hva er den reelle sannsynligheten for at dette vil skje igjen?”, “Beskriv alt du kan gjøre i dag for å bevise at du ikke er hjelpeløs?” , “Hva er din styrker? Hva ville din bestevenn som din beste sider?", "Det er mange ting du ikke vet sikkert, så hvorfor tror du at du må vite alt grundig for å være trygg?"

Diskusjon

I denne artikkelen beskrev vi kort de diagnostiske kriteriene for PTSD, komorbide problemer og teoretiserte de ulike typene terapeutiske intervensjoner. I motsetning til det mange tror at PTSD er en sjelden lidelse assosiert med "uvanlige" hendelser (voldtekt, kamp, ​​vold, etc.), viser amerikansk forskning at ulike typer traumatiske opplevelser er ganske vanlige, spesielt i de fattigste delene av befolkningen. Dessuten, hvis vi inkluderer en ektefelles død, deltakelse i veitrafikk og andre ulykker og naturkatastrofer i kategorien "traumatiske hendelser", øker risikoen for PTSD betydelig. For mange som ikke får behandling, utvikler akutte traumeopplevelser seg til en kronisk tilstand som varer i mange år. Det er viktig at virkningen dette fenomenet på samfunnet som helhet kan være ganske merkbar.

Den mer gunstige siden av problemet er at spesialister har en rekke tilnærminger som kan forhindre kronisk PTSD. Fordelen med den kognitiv-atferdsmessige tilnærmingen er at den er basert på klare teoretiske ideer om mekanismen til PTSD, og ​​effektiviteten til kognitiv-atferdsmessige metoder er bekreftet av en rekke studier.

applikasjon

Informasjon om PTSD for pasienter

Fra boken: Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders® Copyright av Robert L. Leahy og Stephen J. Holland. Dette materialet er kun ment for bruk av psykisk helsepersonell.

Hva er posttraumatisk stresslidelse?

Posttraumatisk stresslidelse (eller PTSD) er en vanlig reaksjon på en stressende eller traumatisk hendelse. Mange typer hendelser og situasjoner kan føre til PTSD: en trafikkulykke, voldtekt eller andre overgrep, psykiske eller fysiske overgrep, katastrofer som flom, bombing eller bombing, tilstedeværelse ved noens død, etc.

Ofre kan oppleve tre typer problemer eller symptomer:

1) Gjentatte opplevelser av traumer – tilstrømninger av minner som går ut av kontroll, mareritt, påtrengende bilder av det som skjedde, der folk føler at de opplever den traumatiske hendelsen igjen og igjen. Minner kommer ofte tilbake når folk ser eller hører noe som minner dem om hendelsen.

2) Unngåelse. Å huske hva som skjedde er smertefullt, så folk med PTSD prøver å ikke tenke på hva som skjedde i det hele tatt. De begynner å unngå mennesker, steder eller gjenstander som kan minne dem om den forferdelige hendelsen. De opplever ofte følelsesmessig nummenhet eller fremmedgjøring fra andre mennesker. I et forsøk på å overdøve psykisk smerte, tyr noen til alkohol eller narkotika.

3) Tegn på fysisk ubehag. Disse inkluderer søvnvansker, følelser av konstant irritasjon eller sinne, konsentrasjonsvansker og følelser av spenning eller økt "årvåkenhet".

Hva forårsaker posttraumatisk stresslidelse?

Minner om opplevde traumer er forbundet i menneskets psyke med de visuelle, auditive, lukteinntrykk og følelsesmessige tilstander som fant sted på tidspunktet for hendelsen. Deretter kan lignende syn, lyder, lukter og andre opplevelser utløse kraftige rush av minner og følelser. En annen grunn til at traumatiske minner kommer tilbake er fordi folk har et behov for å forstå hva som skjedde. Traumatiske hendelser får ofte folk til å stille spørsmål ved ting de tidligere trodde. For eksempel at verden stort sett er trygg, eller at ingenting vondt noen gang vil skje med dem. For å forstå traumer, må vi reflektere over det. Imidlertid bringer disse tankene tilbake smertefulle minner og følelser. Derfor driver folk bort tanker om det som skjedde. I stedet for å finne forståelse, og med det fred, svinger folk mellom minner og forsøk på å glemme det de opplevde.

Hvordan oppstår posttraumatisk stresslidelse?

For de fleste ofre oppstår PTSD-symptomer i løpet av kort tid. Halvparten av dem opplever spontan bedring etter omtrent tre måneder. For noen forblir symptomene i mange år. For andre blir de ikke synlige før mange år etter hendelsen.

Hvordan hjelper kognitiv atferdsterapi med PTSD?

Kognitiv atferdsterapi innebærer tre hovedtrinn. Først vil terapeuten din lære deg hvordan du kan takle følelsene og spenningen som oppstår fra minnene – å slappe av i kroppen og distrahere deg selv fra smerten. For det andre vil terapeuten din hjelpe deg å lære å overføre minner. Han (eller hun) vil hjelpe deg å gjenfortelle historien om hendelsen. Jo mer du gjør dette, jo mindre smertefulle blir minnene dine, og jo mer sannsynlig er det at du finner fred. Til slutt vil terapeuten din lære deg hvordan du endrer negativ tenkning og takler nåværende livsproblemer. Flere studier viser at kognitiv atferdsterapi forbedrer velværet til personer med PTSD – krigsveteraner, ofre for voldtekt, ran og andre traumatiske hendelser.

Hva er varigheten av terapien?

Varigheten av behandlingen avhenger av en rekke omstendigheter - av antall traumatiske hendelser som forårsaket lidelsen din, samt deres alvorlighetsgrad; om alvorlighetsgraden av symptomene dine for øyeblikket; på antall andre problemer i livet ditt. For personer som har opplevd én traumatisk hendelse, er 12-20 økter vanligvis tilstrekkelig. De fleste øktene varer i 45-50 minutter, men noen vil vare opptil 90 minutter.

Kan det hjelpe? medikamentell behandling?

Ved PTSD er medisinering alene vanligvis ikke tilstrekkelig. Imidlertid kan kombinasjonsbehandling være nyttig i noen tilfeller. Om nødvendig vil din behandlende lege eller psykiater skrive ut medisiner til deg.

Hva forventes av deg som pasient?

Hvis du for øyeblikket misbruker alkohol eller går gjennom en alvorlig livskrise, er det bedre å utsette behandlingsstart en stund. En psykoterapeut vil hjelpe deg med å takle disse problemene og vil først etter det begynne å jobbe med post-stress-symptomer. Vi håper også at du har et sterkt ønske om å gå i psykoterapi og er villig til å ta deg tid til å øve på ferdighetene du vil lære under behandlingen.

LITTERATUR

American Psychiatric Association (1980). Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser (3. utg.). Washington, DC: Forfatter.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser (4. utgave). Washington, DC: Forfatter.

Breslau N. (2001). Epidemiologien ved posttraumatisk stresslidelse: Hva er omfanget av problemet? Journal of Clinical Psychiatry, 62 (Suppi 17), 16-22.

Breslau N.. Kessler R.C., Chilcoat H.D., Schultz L.R., Davis G.C. & Andreski P. (I"998). Traumer og posttraumatisk stresslidelse i samfunnet: The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Archives of General Psychiatry, 55, 626-632.

Deblinger E„ Steer R.A. & Lippmann J. (1999). To års oppfølgingsstudie av kognitiv atferdsterapi for seksuelt misbrukte barn som lider av posttraumatiske stresssymptomer. Barnemishandling og omsorgssvikt, 23(12), 1371-1378.

Engelhard L.M., Macklin M.L., McNally R.J., Van den Hout M.A. & Arntz A. (2001). Emosjons- og inntrengningsbasert resonnement hos Vietnamveteraner med og uten kronisk posttraumatisk stresslidelse. Atferdsforskning og terapi, 39. 1339-1348.

Falsetti S.A. & Resnick H.S. (2000). Behandling av PTSD ved bruk av kognitive og kognitive atferdsterapier. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.

Foa E.B. (2000). Psykososial behandling av posttraumatisk stresslidelse. Journal of Clinical Psychiatry (Suppi 5), 43-51.

Foa E.B.. Hearst-Ikeda D. & Perry K.J. (1995). Evaluering av et kort kognitivt atferdsprogram for forebygging av kronisk PTSD hos nylige overgrepsofre. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 948-955.

Foa E. B. & Meadows E. A. (1997). Psykososiale behandlinger for posttraumatisk stresslidelse: En kritisk gjennomgang. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.

Keane T.M., Weathers F.W. & Foa E.B. (2000). Diagnose og vurdering. I E. B. Foa & T. M. Keane & M. J. Friedman (red.), Effektive behandlinger for PTSD:

Retningslinjer for praksis fra International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford.

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., & Hughes, M. (1995). Posttraumatisk stresslidelse i Nasjonal komorbiditetsundersøkelse. Arkiv for generell psykiatri, 52, 1048-1060.

Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E., Hughes M, Nelson C.B. & Breslau N. (1999). Epidemiologiske risikofaktorer for traumer og PTSD. I R. Yehiida (Red.), Risikofaktorer for posttraumatisk stresslidelse (s. 23–59). Washington. DC: American Psychiatric Press.

Kilpatrick D., Edmonds C.N. & Seymour A.K. (1992). Voldtekt i Amerika: En rapport til nasjonen. Arlington, VA: National Victims Center.

Leahy R.L. & Holland S.J. (2000). Behandlingsplaner og intervensjoner for depresjon og angstlidelser. New York: Guilford Press.

McNally R.J. (1999). Posttraumatisk stresslidelse. I: T. Millon, P. H. Blaney & R. D. Davis (Red.), Oxford lærebok i psykopatologi (s. 144-165). New York:

Oxford University Press.

Millon, T., Davis, R., Millon, C., Escovar, L., & Meagher, S. (2000). Personlighetsforstyrrelser i det moderne liv. New York: Wiley.

Rothbaum B.O., Meadows E.A. Resick P. & Foy D.W. (2000). Kognitiv-atferdsterapi: I: E. B. Foa, T. M. Keane & M. J. Friedman (red.), Effektive behandlinger for PTSD: Practice guidelines fra International Society for Traumatic Stress Studies, (s. 60-83). New York: Guilford.

Smucker M.R., DancuC.V. (1999). Kognitiv atferdsbehandling for voksne overlevende etter barndomstraumer: Reskripting og bearbeiding av bilder. Northvale, NJ: Jason Aronson.

Smucker, M. R., Weis, J., & Grunert, B. (2002). Imagery rescripting terapi for traumeoverlevere med PTSD. I: A.A.Sheikh (Red.), Handbook of therapeutic imagery techniques (s.85-97). Amityville, NY: Baywood Publishing.

Oversettelse av N.G. Garanyan

LITTERATUR

Furmanov I.A. Barns aggressivitet: psykodiagnostikk og korreksjon. Minsk, 1996.

Cherepanova E.M. Psykologisk stress. Hjelp deg selv og barnet ditt. M., Akademiet, 1996.

Hussein A., Holcomb V. Retningslinjer for behandling av psykiske traumer hos barn og unge. M., 1997.

Ajdukovic D., JoshiP.T. (Red.) (1999). Styrke barn: Psykososial bistand under vanskelige omstendigheter. Zagreb: Society for Psychological Assistance.

Horowitz M.J. (1980). Stressresponssyndromer: karakterstil og dynamisk psykoterapi. Arkiv for generell psykiatri. 1980, bind 31, nr. 4.

Pereira D., Richman N. (1991). Hjelpe barn i vanskelige situasjoner. London.