Topograpiya ng mga intercostal space. Pangunahing kirurhiko paggamot ng mga tumatagos na sugat sa dingding ng dibdib
Dibdib
kumplikadong lugar ng katawan ng tao na naglalaman ng vital mahahalagang organo: puso at baga.
Ang itaas na hangganan ng dibdib ay tinutukoy ng isang linya na iginuhit sa kahabaan ng itaas na gilid ng jugular notch, ang mga clavicle, ang humeral na proseso ng scapulae at ang spinous na proseso ng VII cervical vertebra.
Ang mas mababang hangganan ay kinakatawan ng isang linya na tumatakbo mula sa proseso ng xiphoid ng sternum, kasama ang mga costal arches, kasama ang mga libreng gilid ng X-XII ribs at ang spinous na proseso ng XII thoracic vertebra. Ang dibdib ay pinaghihiwalay mula sa itaas na mga paa sa pamamagitan ng mga deltoid grooves sa harap, at sa pamamagitan ng medial na gilid ng deltoid na kalamnan sa likod.
Mga hangganan lukab ng dibdib hindi tumutugma sa mga hangganan ng dibdib, dahil ang simboryo ng pleura ng kanan at kaliwang baga ay nakausli sa itaas ng mga collarbone ng 2-3 cm, at ang 2 domes ng diaphragm ay matatagpuan sa antas ng IV at V thoracic gulugod.
Ang jugular notch ay inaasahang papunta sa ibabang gilid ng II thoracic vertebra. Ang mas mababang anggulo ng scapula ay inaasahang papunta sa itaas na gilid ng VIII rib.
Upang matukoy ang projection ng thoracic cavity organs papunta sa chest wall, ang mga sumusunod na linya ay ginagamit:
Anterior midline
sternal na linya,
linya ng parasternal,
midclavicular line,
Anterior axillary line
Gitnang linya ng aksila
Posterior axillary line
Linya ng scapular
Paravertebral na linya,
linya ng gulugod,
Posterior midline
Mga layer pader ng dibdib:
Balat, subcutaneous matabang tisyu,
Ang superficial fascia, na bumubuo ng fascial sheath para sa mammary gland, ay nagbibigay din ng septa mula sa posterior layer hanggang sa anterior, na bumubuo ng 15-20 lobules.
Ang tamang fascia ng dibdib, na bumubuo ng fascial sheaths para sa pectoralis major at minor na mga kalamnan sa nauunang ibabaw ng dibdib. Sa posterior surface ng dibdib, ang sariling fascia ay nahahati sa dalawang sheet at bumubuo ng fascial sheaths para sa latissimus at dorsi na mga kalamnan at sa ibabang bahagi ng trapezius na kalamnan. At ang malalim na layer ng sarili nitong fascia ay nililimitahan ang osteofibrous na kama ng scapula na may mga kalamnan, mga sisidlan at nerbiyos na nakahiga sa kanila, at bumubuo rin ng mga kaso para sa rhomboid major at minor na mga kalamnan ng likod at ang levator scapulae na kalamnan.
Pectoralis major na kalamnan
Mababaw na subpectoral cellular space,
maliit na kalamnan ng pectoralis,
Malalim na subpectoral cellular space,
Serratus anterior na kalamnan.
Mga tadyang na may panlabas at panloob na intercostal na kalamnan,
Intrathoracic fascia
Prepleural fatty tissue,
parietal pleura.
Limitado sa:
tadyang sa itaas at ibaba,
panlabas na intercostal na kalamnan sa labas
panloob na intercostal na kalamnan sa loob
Bukod dito, ang kamag-anak na posisyon ng mga kalamnan ay hindi pareho sa buong agwat mula sa mga linya ng vertebral hanggang sa mga linya ng sternal. Sa kahabaan ng posterior surface, ang mga panloob na kalamnan ng pectoral ay hindi umaabot sa vertebral line, at sa gayon ay nananatili ang isang puwang sa pagitan ng mga kalamnan. At sa harap, sa antas ng costal cartilages, ang mga kalamnan ay kinakatawan ng isang aponeurotic plate, mahigpit na naayos sa sternum.
Sa intercostal spaces mayroong mga intercostal neurovascular bundle, na kinakatawan ng intercostal arteries, intercostal veins at intercostal nerves.
Mayroong anterior at posterior intercostal arteries. Ang anterior intercostal arteries ay nagsisimula mula sa panloob na thoracic arteries, na kung saan ay mga sanga subclavian arteries. Ang posterior intercostal arteries ay mga sanga ng thoracic aorta.
Kaya, ito ay nabuo arterial ring, ang pagkakaroon nito ay nagdadala ng parehong benepisyo at panganib.
Ang "+" ng anatomy na ito ay ang pagkakaroon ng mga anastomoses sa pagitan ng dalawang pangunahing pinagmumulan ng sirkulasyon ng dugo, na nagsisiguro ng sapat na suplay ng dugo sa mga intercostal na kalamnan na responsable para sa ating paghinga kahit na sa kaganapan ng occlusion ng isa sa mga pangunahing pinagmumulan.
Ang "-" ay kapag ang intercostal arteries ay nasugatan, ang dami ng pagkawala ng dugo ay doble!!!
Ang mga intercostal veins, na tumutugma sa mga arterya, ay superior, inferior, anterior at posterior. Muli, ang mga pangunahing ay magiging harap at likuran. Mula sa anterior intercostal arteries, ang dugo ay dumadaloy sa anterior thoracic veins. At mula sa posterior intercostal veins, ang dugo ay dumadaloy sa kaliwa papunta sa hemizygos vein, at sa kanan papunta sa azygos vein.
Ang intercostal nerves ay mga sanga ng sympathetic trunk.
Ang intercostal neurovascular bundle ay matatagpuan sa rib groove, at kung titingnan mula sa itaas hanggang sa ibaba, ang ugat ay nasa itaas ng lahat, ang arterya sa ibaba nito, at ang nerve sa ibaba ng arterya.
Gayunpaman, ang SNP ay matatagpuan sa groove hindi kasama ang buong haba ng intercostal space, ngunit hanggang sa midaxillary line lamang, medial kung saan ang neurovascular bundle ay lumabas sa groove.
Kaya, natukoy ang ipinahiwatig na topographic-anatomical na mga tampok ng lokasyon ng SNP ilang mga tuntunin nagsasagawa ng pagbutas ng pleural cavity.
Topographic anatomy ng dibdib
pangkalahatang pagsusuri dibdib
Topograpiya: balat,. subcutaneous fatty tissue. mababaw na fascia. pectoral fascia. kalamnan (pectoralis major o serratus anterior o latissimus dorsi), pectoral fascia,. bahagi ng dibdib. intrathoracic fascia. hibla (prepleural, parapleural, pleural),. costal pleura. .
Mga hangganan: sa harap - ang itaas na hangganan ay tumatakbo mula sa jugular notch kasama ang itaas na gilid ng clavicles hanggang sa clavicular-acromial joints, sa likod kasama ang mga linya ng conn. Acromial clavicular articulations na may spinous vertebra ng 7th cervical vertebra. Ang mas mababang hangganan ay mula sa proseso ng xiphoid ng sternum kasama ang mga costal arches, at pagkatapos ay sa mga dulo ng ika-11 at ika-12 na tadyang, kasama ang ika-12 tadyang hanggang sa spinous na proseso ng ika-12 thoracic vertebra. Ang puwang na nakatali sa diaphragm at dibdib ay tinatawag na thoracic cavity. Upang matukoy ang skeletotopy ng mga organo, ginagamit ang mga cavity mga linya, isinasagawa sa ibabaw ng dingding ng dibdib. Ang anterior midline ay iginuhit sa gitna ng sternum. Ang linya ng dibdib ay tumatakbo sa gilid ng udina. Ang midclavicular line ay iginuhit sa gitna ng clavicle. Ang periosternal na linya ay iginuhit sa gitna ng distansya sa pagitan ng sternal at midclavicular na mga linya. Anterior kilikili. ang isang linya ay iginuhit sa harap na gilid ng fossa ng kilikili. Ang posterior axillary line ay dumadaan sa posterior edge ng axillary fossa, at ang gitnang linya ay dumadaan sa gitna ng axillary fossa. Ang scapular line ay iginuhit sa ibabang anggulo ng scapula. Ang vertebral line ay tumatakbo sa mga dulo ng transverse na proseso ng thoracic vertebrae. Ang paravertebral line ay iginuhit sa gitna ng distansya sa pagitan ng scapular at vertebral lines. Ang posterior midline ay dumadaan sa mga apices ng spinous na proseso ng vertebrae. Mga layer gr cell. Topograpiya ng segment: sistema ng kalansay kinakatawan ng mga buto-buto, at ang maskulado - ng panlabas at panloob na mga intercostal na kalamnan. Ang neurovascular na bahagi ng segment ay binubuo ng intercostal nerve at intercostal vessels. Ang pinakamataas na posisyon ay inookupahan ng ugat, sa ibaba ng arterya, at kahit na mas mababa - ang nerve. Ang mga segment ng cell ay natatakpan ng malambot na mga tisyu kapwa mula sa loob at mula sa ibabaw. Mga layer sa ibabaw iba't ibang departamento Ang mga pader ng gr ay naiiba sa bawat isa. Pov. mga layer kasama ang kaliwang midclavicular line: sa harap ang segment ay sakop ng pectoral fascia. Ang mababaw ay ang malaking gr na kalamnan, na natatakpan sa harap ng gr fascia. Ang subcutaneous fat ay matatagpuan sa pagitan ng balat - sa harap at ng fascia - sa likod. Layer-by-layer na topograpiya sa avg. mga linya sa kilikili: pareho. Layer-by-layer topography kasama ang kaliwang paravertebral line: ang mga layer ay pareho, maliban sa muscle layer. Ang ikalimang layer ay ang pectoralis major na kalamnan o serratus anterior na kalamnan o latissimus dorsi na kalamnan. Topograpiya ng malalim na mga layer: pareho sa iba't ibang departamento. Ang GR cell segment ay sakop mula sa loob ng intrathoracic fascia, mas malalim ng pleura, at sa pagitan ng mga ito ng isang layer ng fiber.
Topograpiya ng mammary gland
Nakahiga sa tisyu sa ilalim ng balat anterolateral na pader ng dibdib. Skeletotopy: mula sa loob umabot ito sa periosternal line, mula sa labas - ang anterior axillary line, sa itaas - ang ika-3 tadyang, sa ibaba - ang ika-6 na tadyang. Ang mammary gland ay napapaligiran ng isang kapsula na nabuo bilang isang resulta ng paghahati ng mababaw na fascia, sa ilalim ng collarbone ang mababaw na fascia ay lumakapal at tinatawag na suspensory ligament ng mammary gland, ang mababaw na fascia ay naglalabas ng septa sa loob ng gland na naghahati sa glandula sa lobes (12-15), ang bawat isa ay may sariling milk duct na bumubukas sa nipple area o lacteal sinus, sa pagitan ng posterior layer ng kapsula at ng pectoral fascia ay mayroong isang layer ng retromammary tissue.
Paggamot ng mastitis.
Simple - isang radial incision na 5 bcm nang hindi umaabot sa areola at lobules ng glandula.
Intramammary - radial incision nang hindi pumapasok sa areola. manu-manong pagsusuri sa lukab para sa pagkakaroon ng mga daanan sa katabing lobules - flow-aspiration drainage (ang likido ay tinuturok ng syringe at aktibong suction gamit ang syringe). pagpapatuyo ng aspirasyon.
Sa kaso ng intramammary abscess, posibleng palitan ang radial incision ng Bardenheier incision at isara ito ng cosmetic suture.
Mga operasyon para sa kanser sa suso
Radikal na mastectomy ayon kay Halsted - isang hakbang na pag-alis ng mammary gland sa isang bloke kasama ang pectoralis major at minor na mga kalamnan at ang axilla, subclavian, subscapularis tissue kasama ang mga lymph node. Ang pag-access ay mula sa kanan hanggang sa kaliwa ng mammary gland gamit ang dalawang hangganang incisions, 6-8 cm mula sa gilid ng tumor. Ang balat ay binalatan sa mga gilid. Ang pectoralis minor na kalamnan ay tumawid sa rehiyon ng attachment nito sa balikat, ang pectoralis minor na kalamnan ay nakahiwalay at pinutol mula sa proseso ng coracoid. Ang mga kalamnan kasama ang fascia ay hinihila pababa at pinutol bilang isang bloke. Ang hibla at l.u. ay nakahiwalay at inalis.
Lumpectomy - pag-alis ng tumor kasama ang gilid ng nakapaligid na tissue, 2 cm mula sa gilid ng nadarama na tumor. Walang mga tahi na inilapat nang malalim sa sugat. Inalis ang mga lymph node.
Binagong operasyon ng Patey - 2 transverse semi-oval na hangganan ng incisions ay ginawa mula sa parasternal hanggang sa axillary line. Ang mammary gland ay tinanggal kasama ang malaking fascia kalamnan ng pektoral, ang kalamnan mismo ay hindi naalis. Tanging ang pectoralis minor na kalamnan ay tinanggal.
Quadrantectomy - 1/4 ng mammary gland ay tinanggal, at pagkatapos ay isang hiwalay na paghiwa ay ginagamit upang alisin ito mula sa fossa ng kilikili.
Pang-ilalim ng balat
Extended
Konsepto ng plastic surgery sa mammary gland
Mga Prinsipyo:.
Ang Ablastics ay ang pag-alis ng isang tumor kasama ng mga nakapaligid na tisyu na malayo sa tumor.
Antiblastics - pagkasira ng mga selula ng tumor gamit ang chemoradiotherapy.
Radicalism - pag-alis ng lahat ng mga lymph node sa loob ng fascial sheath ng surgical intervention area.
Pamamaraan:
Stage 1 - 2 bordering incisions na nagtatagpo sa itaas at ibaba mula sa proseso ng acromion hanggang sa mas mababang bahagi ng sternum (malalim ang paghiwa - hanggang sa tadyang).
Stage 2 - paghiwalayin ang mga attachment point ng pectoralis major muscle sa crest ng mas malaking tubercle at putulin ang attachment point, paghiwalayin ang insertion point ng pectoralis minor muscle mula sa coracoid process at i-cross ito. Ihiwalay sa nauunang dibdib at alisin ang lahat ng tissue (skeletonization ng chest wall).
Stage 3- pag-alis ng lahat ng mga lymph node sa loob ng axillary fossa sa iisang bloke. Skeletonization ng neurovascular bundle ng axillary fossa at sa lugar ng thoracic artery.
Stage 4- pagtahi ng balat, pag-loosening ng mga incisions sa pattern ng checkerboard, pagpapatuyo sa axillary fossa. Postmastectomy syndrome- ang paa ng kaukulang bahagi ay hindi gumagana at ang lymphostasis ay hindi magagamot.
Pagpapasiya ng hula:
3 resulta ng operasyon.
1/3 - lahat ay normal, walang relapses o metastases.
1/3 - fulminant metastasis na may nakamamatay na kinalabasan.
1/3 - naantalang metastasis na may patuloy na pagsubaybay.
Prosthetics.
Pagtatanim ng isang prosthesis sa retromammary tissue.
Mga indikasyon:
Congenital: micromastia, aplasia.
Nakuha: pag-alis ng isang benign tumor.
Prostheses.:
Ang korona ay isang hemisphere, isang lalagyan na may silicone gel at natatakpan ng isang espesyal na sintetikong shell, na may mga guhit sa ibaba para sa pananahi sa iyong sariling fascia. Bardenheier access, incision: 6-8 cm, kasama ang cup na may parehong laki para sa pagsubok.
Ang Ariona ay isang guwang na silicone disk na may utong; ang diyeta ay itinatanim sa retromammary tissue at pinalaki ng isotonic dextran solution sa pamamagitan ng nipple na may syringe. Gupitin: 4-bcm, clamp - Teflon plug. cosmetic stitch.
Adams at Torek - ang utong ng mammary gland ay pinaghihiwalay sa anyo ng isang libreng flap, ang katawan ng glandula kasama ang labis na balat ay tinanggal gamit ang isang zigzag na hugis-wedge na paghiwa. Ang sugat ay tahiin ang paglikha ang kinakailangang form. Ang utong ay ibinalik sa parehong lugar. Pressure bandage at drainage. Pagkatapos ng 1/2 taon, ang innervation ng utong ay naibalik.
Topograpiya ng mga intercostal space
Ang bony na batayan ng segment ay kinakatawan ng mga buto-buto, at ang muscular na batayan ay kinakatawan ng panlabas at panloob na intercostal na mga kalamnan, ang neurovascular na bahagi ay binubuo ng intercostal nerve at intercostal vessels: mula sa itaas hanggang sa ibaba - ugat, arterya. lakas ng loob. Ang mga bahagi ng dibdib ay natatakpan ng malambot na tisyu sa loob at labas.
Topograpiya: balat, subcutaneous fas, superficial fascia, pectoral fascia, muscles (pectoralis major o serratus anterior o latissimus dorsi), pectoral fascia, chest segment, intrathoracic fascia, tissue (prepleural, parapleural, pleural), costal pleura.
Paggamot ng purulent pleurisy:
Puncture ng pleural cavity.
Passive drainage ayon kay Bulau.
Aktibong aspirasyon.
Mga radikal na operasyon.
Puncture ng pleural cavity: sa 7-8 intercostal space. kasama ang scapular o posterior axillary line sa kahabaan ng itaas na gilid ng tadyang, ang isang pagbutas ay ginawa sa dingding ng dibdib na may isang makapal na karayom na konektado sa isang maikling tubo ng goma, na naka-clamp pagkatapos alisin ang bawat bahagi ng nana.
Passive drainage, ayon kay Bulau: V pleural cavity o isang pagbutas sa 6-7 intercostal space (sa mga may sapat na gulang na may rib resection, ngunit pinapanatili ang periosteum), isang drainage tube na konektado sa isang garapon mula sa Bobrov apparatus ay ipinasok kasama ang mid-axillary line gamit ang thoracar, ang nana ay dumadaloy sa ang banga ayon sa batas ng pakikipag-ugnayan ng mga sisidlan.
Aktibong mithiin: i.e., ngunit ang isang water jet pump ay konektado sa isang maikling tubo, ang nana ay dumadaloy sa ilalim ng impluwensya ng negatibong presyon sa system, katumbas ng 10-40 cm ng haligi ng tubig.
Aperture topography
Kasama ang kanang gitnang linya, ang simboryo ng dayapragm ay matatagpuan sa antas ng ika-4 na tadyang, at kasama ang kaliwang gitnang linya - sa ika-5 tadyang. Ang dayapragm ay natatakpan ng mga serous membrane. Sa gilid ng lukab, natatakpan ito ng diaphragmatic pleura at bahagyang may pericardium. Mula sa labas lukab ng tiyan ang dayapragm ay sakop ng parietal peritoneum. Ang gitnang bahagi ng dayapragm ay kinakatawan ng sentro ng litid. Ang muscular section ng diaphragm ay binubuo ng 3 bahagi: sternal, costal, lumbar. Ang sternal na bahagi ay nagsisimula mula sa posterior na bahagi ng proseso ng xiphoid. Sa kaliwa ng proseso ng xiphoid sa pagitan ng sternum at costal na mga bahagi mayroong isang puwang (inilarawan ni Larrey) - ang kaliwang sternocostal triangulation. Sa kanan ng proseso ng xiphoid, sa pagitan ng sternum at costal na bahagi ng diaphragm, mayroong isang katulad na puwang (inilarawan ni Morgagni) - ang tamang costosternal triangulation. Ang panloob na mammary artery ay dumadaan sa bawat isa sa mga slits. Ang lumbar na bahagi ng dayapragm ay kinakatawan ng makapangyarihang mga bundle ng kalamnan, na bumubuo ng 3 pares ng mga binti: panloob, intermediate, lateral. Inner legs simula sa anterolateral na ibabaw ng mga katawan ng 1-4 lumbar vertebrae. Pag-akyat, ang mga panloob na binti ay nagtatagpo, na bumubuo ng 2 butas. Ang una ay nasa antas ng 7th-1st vertebrae at tinatawag na aortic. Ang pangalawa ay nasa antas na 11 degrees pos. at tinatawag na esophageal. Mga intermediate na binti mas maikli at nagsisimula sa lateral na bahagi ng katawan ng 2nd vertebral belt. Lateral crura kahit na mas maikli, maaari silang magsimula mula sa lateral surface ng katawan ng una o pangalawang vertebral belt. Ang pababang aorta ay dumadaan sa aortic opening, at sa likuran at sa kanan - thoracic duct. Sa pamamagitan ng pahinga gr cavity ay umaalis sa esophagus na may vagus nerves. Sa kaliwa, sa pagitan ng panloob at intermediate na mga binti, dumadaan ang hemizygos vein at splanchnic nerves. Sa kanan, sa pagitan ng magkatulad na mga binti, mayroong azygos vein at celiac nerves. Ang sympathetic na puno ng kahoy ay dumadaan sa pagitan ng intermediate at lateral crura sa kaliwa at kanan. Sa pagitan ng mga seksyon ng costal at baywang ng dayapragm mayroong 2 tatsulok (inilarawan ni Bokhdalik) - mga tatsulok na lumbocostal. Sa kanan ng midline sa tendon center ng diaphragm mayroong isang pambungad kung saan dumadaan ang inferior vena cava. Sa kanan ng pagbubukas na ito, ang mga sanga ng kanang phrenic nerve ay dumadaan sa tendinous center.
Topograpiya ng mediastinum
Ang mediastinum ay isang puwang na bahagi ng thoracic cavity, ang mga dingding sa gilid nito ay ang kaliwa at kanang mediastinal pleura, ang anterior wall ay nabuo ng 2 buto at isang fibrous formation: ang sternum, costal cartilages, pader sa likod ay ang mga katawan ng thoracic vertebrae at ang intrathoracic fascia, ang ibabang pader ay ang intrathoracic fascia at ang diaphragm. Mula sa itaas, ang mediastinum ay pinaghihiwalay mula sa leeg sa pamamagitan ng isang pahalang na eroplano na dumadaan sa itaas labasan ng dibdib. Ang mediastinum ay nahahati ng frontal plane (ang eroplano ay tumatakbo kasama ang posterior surface ng trachea) sa anterior at posterior.
Nauuna: puso, pericardium
Mga sugat sa baga o mga nabubulok na lukab sa panahon ng fluoroscopy o sa isang radiograph, ang mga ito ay inaasahang anteriorly at posteriorly papunta sa ganap na magkakaibang mga segment ng ribs. Halimbawa, kung ang lukab ay matatagpuan sa antas ng II rib sa harap, pagkatapos ay may kaugnayan sa posterior segment ng ribs ito ay tumutugma sa V o VI rib.
Tadyang Wala silang parehong hugis sa lahat ng dako. Sa harap at bahagyang mula sa gilid sila ay mas malawak at patag; patungo sa likod sila ay nagiging medyo makitid at ang kanilang hugis ay nagbabago, papalapit na tatsulok. Sa likod ng pader ng dibdib ay ang scapula, ang posisyon nito ay hindi pareho sa lahat ng kaso at depende sa hugis ng pader ng dibdib. Karamihan sa mga may-akda ay naniniwala na karaniwang ang itaas na gilid ng scapula ay nasa antas ng pangalawang tadyang, at ang mas mababang anggulo - sa antas VIII tadyang
Tila ang posisyong ito nag-iiba. Ayon kay Brezika, ang mas mababang anggulo ng scapula ay umaabot sa VII-VIII rib. Ito ay bahagyang nakumpirma ng katotohanan na pagkatapos ng itaas na thoracoplasty na may pagputol ng 7 tadyang ibabang seksyon Sa ilang mga kaso, ang scapula ay umaangkop sa likod ng VIII rib at hindi nagiging sanhi ng anumang kakulangan sa ginhawa sa pasyente. Sa ibang mga kaso, ang mas mababang anggulo ng scapula ay nakasalalay sa VIII rib at ang mga pasyente ay nagreklamo patuloy na pananakit, dahil sa kung saan sa huli ay kinakailangan upang dagdagan ang pagputol ng VIII rib o ang mas mababang bahagi ng scapula.
Ang talim ay napaka nagpapahirap produksyon ng itaas na thoracoplasty, lalo na kapag, ayon sa plano ng operasyon, kinakailangan na mag-resect ng malalaking bahagi ng ribs. Ang mga paghihirap ay nakasalalay din sa katotohanan na ang pinakamalubhang proseso ng suppurative pagkatapos ng thoracoplasty ay nangyayari nang eksakto sa ilalim ng scapula, at ang paglaban sa mga suppurations na ito ay minsan ay napakahirap.
Mga intercostal na espasyo ang likod ay mas makitid kaysa sa harap, at gawa sa panlabas at panloob na mga intercostal na kalamnan. Ang mga panlabas ay nagsisimula sa junction ng ribs na may mga transverse na proseso ng vertebrae at nagtatapos sa junction ng ribs sa costal cartilages; pagkatapos ay papalitan sila ng interosseous ligaments (lig. intercostia externi), na mga makintab na bundle ng tendon. Ang mga panlabas na intercostal na kalamnan ay nagmumula sa ibabang gilid ng nakapatong na tadyang at nakakabit sa itaas na gilid ng pinagbabatayan na tadyang, na may direksyon mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa likod hanggang sa harap.
Mga panloob na intercostal na kalamnan magsimula malapit sa anggulo ng rib at maabot ang lateral edge ng sternum. Nagmula ang mga ito sa panloob na gilid ng nakapatong na tadyang at nakakabit sa itaas na gilid ng nakapailalim na tadyang, na may direksyon mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa harap hanggang sa likod. Ang pag-aayos na ito ng mga panloob na intercostal na kalamnan ay praktikal na kahalagahan: sa mga posterior na seksyon, simula sa gulugod hanggang sa anggulo ng mga tadyang, ang mga intercostal vessel at nerbiyos ay sakop lamang ng endothoracic fascia at parietal pleura at madaling masira kapag ang Ang mga adhesion ay direktang sinusunog sa dingding ng dibdib.
SA sa pagitan sa pagitan ng panlabas at panloob na mga intercostal na kalamnan sa kahabaan ng ibabang gilid ng bawat tadyang mayroong isang uka (sulcus costalis), kung saan matatagpuan ang mga intercostal vessel at nerve. Ang daloy ng dugo sa intercostal arteries ay nagmumula sa tatlong pinagmumulan: 1) truncus costo-cervicalis, na nagbibigay ng sangay (a. intercostalis suprema) para sa dalawang upper intercostal space; 2) ang thoracic aorta, kung saan lumalabas ang 9 na pares ng posterior intercostal arteries (aa. intercostales posteriores); 3) a. mammaria interna, mula sa kung saan ang anterior intercostal arteries (aa. intercostales anteriores) ay umaalis - dalawa para sa bawat intercostal space.
Posterior at anterior intercostal arteries malawak na anastomose sa isa't isa. Ang posterior intercostal arteries, simula sa gulugod, ay matatagpuan sa loobang bahagi tadyang sa sulcus costalis. Sa harap ng axillary line, ang intercostal arteries ay pumapasok sa mga intercostal space. Kaya, dorsal sa axillary line, ang intercostal arteries ay protektado ng ribs, ngunit ventral sa axillary line, hindi sila protektado ng ribs, dahil nakahiga sila sa ibabang gilid ng rib. Praktikal na kahalagahan Ang posisyon na ito ng intercostal arteries ay nangangahulugan na kung kinakailangan na mabutas ang ventral mula sa axillary line, ang trocar ay dapat na nakadirekta nang pahilig sa itaas na gilid ng pinagbabatayan na tadyang.
Ang mga intercostal space ay puno ng mga intercostal na kalamnan, dugo at lymph vessels, nerves, at lymph nodes (Fig. 4). Ang mga daluyan at nerbiyos ay dumadaan sa mga intermuscular space, kung minsan ay tinatawag na intercostal canals. Ang intercostal gap ay nabuo dahil sa ang katunayan na ang panlabas na intercostal na kalamnan ay konektado sa ibabang gilid ng tadyang, at ang panloob na intercostal na kalamnan ay konektado sa bahaging iyon ng tadyang na nakaharap sa thoracic cavity at matatagpuan sa itaas ng costal groove ( sulcus costalis).
Kaya, ang intercostal space ay nililimitahan mula sa itaas ng costal groove, at mula sa labas at loob ng intercostal na kalamnan.
Ang mga panlabas na intercostal na kalamnan (mm.intercostales externi) ay hindi pumupuno sa buong intercostal space: hindi sila umabot sa sternum. Kasama ang costal cartilages ay pinapalitan sila ng mga siksik na makintab na aponeurotic plate na naglalaman ng mga hibla ng litid (ligg.intercostia externa). Ang direksyon ng mga hibla ng panlabas na intercostal na kalamnan at ligaments ay mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa likod hanggang sa harap.
Ang mga neurovascular bundle ay pumasa nang mas malalim kaysa sa mga panlabas na intercostal na kalamnan: kadalasan ang v.intercostalis ay matatagpuan higit sa lahat, ang n.intercostalis - sa ibaba ng arterya.
Ang isang arterial ring ay nabuo sa bawat intercostal space dahil sa anastomosis sa pagitan ng anterior at posterior intercostal arteries. Ayon sa segmental na istraktura ng mga dingding ng lukab ng dibdib, mayroong mga segmental intercostal posterior arteries (10 pares) na umaabot mula sa thoracic aorta. Ang dalawang itaas na pares ay nagmula sa costocervical trunk. Sa simula ng mga intercostal space, ang bawat intercostal posterior artery ay naglalabas ng posterior branch, ramus dorsalis, sa spinal cord at sa mga kalamnan at balat ng likod. Ang pagpapatuloy ng paunang trunk ng posterior intercostal artery, na bumubuo sa intercostal artery mismo, ay nakadirekta sa kahabaan ng costal groove. Hanggang sa anggulo ng tadyang, ito ay katabi nang direkta sa pleura, pagkatapos ito ay matatagpuan sa pagitan ng panlabas at panloob na intercostal na mga kalamnan at ang mga dulo nito ay anastomose sa mga anterior intercostal na sanga na umaabot mula sa panloob na thoracic artery. Ang tatlong mas mababang intercostal arteries ay anastomose sa superior epigastric artery. Sa daan, ang mga intercostal arteries ay nagbibigay ng mga sanga sa parietal pleura at sa parietal peritoneum, sa mga kalamnan, sa mga tadyang, sa balat at, sa mga babae, sa mammary gland.
Sa posterior na bahagi ng pader ng dibdib, hanggang sa mid-axillary line, ang mga sisidlan ay dumadaan sa costal groove, na matatagpuan malapit sa ibabang gilid ng tadyang, kasama ang malalim na ibabaw nito. Karagdagang anteriorly, ang mga sisidlan ay hindi na protektado ng tadyang. Samakatuwid, mas mainam na gumawa ng anumang mga pagbutas ng dibdib sa likuran hanggang sa linya ng mid-axillary, o kung ang pagbutas ay ginawa kasama ang linyang ito, kung gayon dapat itong nasa kahabaan ng itaas na gilid ng tadyang.
Ang mga intercostal nerves ay karaniwang dumadaan sa labas ng costal groove, bilang isang resulta kung saan sila ay mas madaling kapitan ng pinsala kaysa sa mga daluyan ng dugo. Sa paglabas ng intervertebral foramina, ang intercostal nerves ay nakikipag-usap sa pamamagitan ng rami communicantes kasama ang trunk ng sympathetic nerve, pagkatapos, nang ibigay ang kanilang mga sanga ng dorsal, sila ay nakadirekta palabas, na malapit sa isang maikling distansya nang direkta sa intrathoracic fascia at pleura (samakatuwid ang posibilidad ng kanilang paglahok sa proseso sa mga sakit ng pleura). Sa hinaharap, ang mga landas mula sa intercostal nerves ay pinaghihiwalay sa pamamagitan ng pagbubutas ng mga sanga ng balat. at ang mga baga ay kadalasang nagiging sanhi ng naglalabasang sakit sa tiyan.
kanin. 4. Topograpiya ng intercostal space
1 - gilid, 2 - pinakaloob intercostal na kalamnan, 3 - intercostal nerve, 4 - intercostal artery, 5 - intercostal vein, 6 - panloob na intercostal na kalamnan, 7 - panlabas na intercostal na kalamnan, 8 - collateral na sangay ng intercostal artery. (Mula kay: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
Mas malalim kaysa sa intercostal vessels at nerves ang nasa loob ng intercostal muscles (mm. intercostales interni). Hindi rin nila pinupuno ang buong intercostal space: sa harap ay naabot nila ang sternum, at sa likod ay nagtatapos sila sa mga anggulo ng costal. Ang direksyon ng mga hibla ng panloob na intercostal na kalamnan ay kabaligtaran sa direksyon ng panlabas na intercostal na kalamnan, i.e. mula sa ibaba hanggang sa itaas at pabalik sa harap.
Ang mga intercostal na kalamnan, tadyang at costal cartilage ay may linya mula sa loob ng intrathoracic fascia (fascia endothoracica). Sinasaklaw din nito ang anterior surface ng thoracic vertebrae at ang diaphragm.
Mas malalim kaysa sa intrathoracic fascia mayroong isang layer ng maluwag na hibla na naghihiwalay dito mula sa parietal pleura kasama ang buong haba ng huli. Ang subpleural tissue ay pinaka-binuo malapit sa gulugod, sa mga gilid nito. Ginagawa nitong posible na madaling matanggal ang pleura dito at makakuha ng access sa mga organo ng posterior mediastinum nang hindi binubuksan ang pleural cavity.
Sa klinika, ang tissue sa pagitan ng fascia endothoracica at pleura ay madalas na tinatawag na parapleural, at nagpapasiklab na proseso sa loob nito - parapleurisy. Kadalasan, ang sakit na ito ay nauugnay sa tuberculosis ng mga baga at pleura at sanhi ng pamamaga ng mga tisyu na naka-embed sa parapleural tissue. mga lymph node. Ang mga anterior node (nodi lymphatici sternales), na matatagpuan sa kahabaan ng vasa thoracica interna, ay dumadaloy sa mga lymphatic vessel mammary gland at intercostal spaces ng anterior chest wall, papunta sa posterior nodes (n.intercostales posteriores), na matatagpuan sa mga ulo ng ribs - ang mga sisidlan ng intercostal spaces ng posterior chest wall.
Pinsala sa intercostal nerves, na sinamahan ng matinding sakit. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng paroxysmal shooting o nasusunog na sakit sa isa o higit pang mga intercostal space, na umaabot mula sa spinal column hanggang sa sternum. Ang diagnosis ay batay sa mga reklamo at isang layunin na pagsusuri ng pasyente, upang ibukod/kilalain ang patolohiya ng gulugod at lamang loob Ang karagdagang pagsusuri ay isinasagawa gamit ang radiography, CT, at endoscopy ng gastrointestinal tract. Ang mga pangunahing direksyon ng therapy ay etiotropic, anti-inflammatory, neuroprotective at physiotherapeutic na paggamot.
Pangkalahatang Impormasyon
Ang intercostal neuralgia ay isang sakit na sindrom na nauugnay sa pinsala sa intercostal nerves ng anumang etiology (dahil sa pinching, pangangati, impeksyon, pagkalasing, hypothermia, atbp.). Maaaring mangyari ang intercostal neuralgia sa mga tao ng iba't ibang edad, kabilang sa mga bata. Kadalasan ito ay sinusunod sa mga matatanda. Ang pinakakaraniwan ay intercostal neuralgia, sanhi ng osteochondrosis ng gulugod na may radicular syndrome o intervertebral hernia ng thoracic region, at sanhi din ng herpes zoster. Sa ilang mga kaso, ang intercostal neuralgia ay gumaganap bilang isang "signaling signal" malubhang sakit mga istruktura na bumubuo sa dibdib o mga organo na matatagpuan sa loob nito (halimbawa, pleurisy, mga tumor ng spinal cord, dibdib at mediastinum). Bilang karagdagan, ang kaliwang panig na intercostal neuralgia ay maaaring gayahin ang patolohiya ng puso. Dahil sa pagkakaiba-iba ng mga etiologies ng intercostal neuralgia, ang pamamahala ng pasyente ay hindi limitado sa klinikal na neurolohiya, ngunit madalas na nangangailangan ng pakikilahok ng kaugnay na mga espesyalista- mga vertebrologist, cardiologist, oncologist, pulmonologist.
Anatomy ng intercostal nerves
Ang mga intercostal nerves ay halo-halong, na naglalaman ng motor, sensory (sensitive) at sympathetic fibers. Nagmula ang mga ito mula sa mga nauunang sanga ng mga ugat ng gulugod ng mga bahagi ng thoracic spinal cord. Mayroong kabuuang 12 pares ng intercostal nerves. Ang bawat nerve ay dumadaan sa intercostal space sa ibaba ng gilid ng katumbas nitong tadyang. Ang mga ugat ng huling pares (Th12) ay dumadaan sa ilalim ng ika-12 tadyang at tinatawag na subcostal. Sa lugar mula sa labasan mula spinal canal hanggang sa mga anggulo ng costal, ang mga intercostal nerves ay sakop ng parietal pleura.
Ang intercostal nerves ay nagpapaloob sa mga kalamnan at balat ng dibdib, ang nauuna na dingding ng tiyan, ang mammary gland, ang costophrenic na bahagi ng pleura, at ang peritoneum na lining sa anterolateral na ibabaw ng cavity ng tiyan. Ang mga sensory branch ng katabing intercostal nerves ay sumasanga at kumonekta sa isa't isa, na nagbibigay ng cross-innervation, kung saan ang isang lugar ng balat ay pinapasok ng isang pangunahing intercostal nerve at bahagyang ng superior at inferior lying nerve.
Mga sanhi ng intercostal neuralgia
Ang pinsala sa intercostal nerves ay maaaring likas na nagpapasiklab at nauugnay sa nakaraang hypothermia o nakakahawang sakit. Ang pinakakaraniwang neuralgia ng nakakahawang etiology ay intercostal neuralgia dahil sa herpetic infection, ang tinatawag na. herpes zoster. Sa ilang mga kaso, ang pinsala sa mga ugat ay nauugnay sa kanilang pinsala dahil sa mga pasa at bali ng mga tadyang, iba pang mga pinsala sa dibdib, at mga pinsala sa gulugod. Ang neuralgia ay maaaring mangyari dahil sa compression ng mga nerbiyos ng mga intercostal na kalamnan o mga kalamnan sa likod na may pag-unlad ng muscular-tonic syndromes na nauugnay sa labis na pisikal na aktibidad, nagtatrabaho sa isang awkward na posisyon, reflex impulses sa pagkakaroon ng pleurisy, talamak na vertebrogenic sakit na sindrom.
Ang iba't ibang mga sakit ng gulugod (thoracic spondylosis, osteochondrosis, intervertebral hernia) ay kadalasang nagiging sanhi ng pangangati o compression ng intercostal nerves sa punto ng kanilang paglabas mula sa spinal canal. Bilang karagdagan, ang patolohiya ng intercostal nerves ay nauugnay sa dysfunction ng costovertebral joints dahil sa arthrosis o post-traumatic na mga pagbabago sa huli. Ang mga kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng neuralgia ng intercostal nerves ay mga deformation ng dibdib at curvature ng gulugod.
Sa ilang mga kaso, ang intercostal neuralgia ay nangyayari bilang isang resulta ng compression ng mga nerbiyos sa pamamagitan ng isang lumalagong benign tumor ng pleura, isang neoplasma ng pader ng dibdib (chondroma, osteoma, rhabdomyoma, lipoma, chondrosarcoma), aneurysm ng pababang thoracic aorta. Tulad ng ibang nerve trunks, maaaring maapektuhan ang intercostal nerves kapag nalantad sa katawan Nakakalason na sangkap, hypovitaminosis na may kakulangan sa bitamina B.
Mga sintomas ng intercostal neuralgia
Ang pangunahing sintomas ay isang biglaang unilateral piercing matinding sakit sa dibdib (thoracalgia), tumatakbo kasama ang intercostal space at pumapalibot sa katawan ng pasyente. Madalas itong ilarawan ng mga pasyente bilang "lumbago" o "passing agos ng kuryente" Bukod dito, malinaw na ipinapahiwatig nila ang pagkalat ng sakit sa kahabaan ng intercostal space mula sa gulugod hanggang sa sternum. Sa simula ng sakit, ang thoracalgia ay maaaring hindi gaanong matindi sa anyo ng tingling, kung gayon ang sakit ay karaniwang tumindi at nagiging hindi mabata. Depende sa lokasyon ng apektadong nerve, ang sakit ay maaaring mag-radiate sa scapula, puso, o rehiyon ng epigastric. Ang sakit na sindrom ay madalas na sinamahan ng iba pang mga sintomas (hyperemia o pamumutla ng balat, lokal na hyperhidrosis) na sanhi ng pinsala sa mga nagkakasundo na mga hibla na bumubuo sa intercostal nerve.
Nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit na masakit na paroxysms, na tumatagal mula sa ilang segundo hanggang 2-3 minuto. Sa panahon ng pag-atake, ang pasyente ay nagyeyelo at pinipigilan ang kanyang hininga habang humihinga, dahil ang anumang mga paggalaw, kabilang ang respiratory excursion ng dibdib, ay nagdudulot ng pagtaas ng sakit. Para sa takot na makapukaw ng isang bagong masakit na paroxysm, sa panahon ng interictal na panahon, sinusubukan ng mga pasyente na maiwasan ang matalim na pagliko ng katawan, malalim na buntong-hininga, pagtawa, pag-ubo, atbp. Sa panahon sa pagitan ng masakit na paroxysm sa kahabaan ng intercostal space, maaaring mapansin ang paresthesia - subjective sensory mga sensasyon sa anyo ng pangingiliti, pag-crawl.
Sa impeksyon sa herpetic sinamahan ng intercostal neuralgia mga pantal sa balat lumilitaw sa ika-2-4 na araw ng thoracalgia. Ang pantal ay naisalokal sa balat ng intercostal space. Ito ay kumakatawan sa maliit mga pink na spot, na pagkatapos ay nagiging mga vesicle na natutuyo upang bumuo ng mga crust. Pangkaraniwan ang pangangati, na nangyayari bago pa man lumitaw ang mga unang elemento ng pantal. Matapos malutas ang sakit, ang pansamantalang hyperpigmentation ay nananatili sa lugar ng pantal.
Diagnosis ng intercostal neuralgia
Maaaring matukoy ng isang neurologist ang pagkakaroon ng neuralgia ng intercostal nerves batay sa mga katangiang reklamo at data ng pagsusuri. Ang antalgic posture ng pasyente ay kapansin-pansin: sa pagsisikap na bawasan ang presyon sa apektadong intercostal nerve, ikiling niya ang kanyang katawan sa malusog na bahagi. Ang palpation sa apektadong intercostal space ay naghihikayat sa hitsura ng isang tipikal na masakit na paroxysm; ang mga trigger point ay natukoy sa ibabang gilid ng kaukulang tadyang. Kung ang ilang mga intercostal nerves ay apektado, sa panahon ng isang neurological na pagsusuri ay maaaring matukoy ang isang lugar ng nabawasan o pagkawala ng sensitivity sa kaukulang bahagi ng balat ng katawan.
Ang klinikal na pagkakaiba-iba ng sakit na sindrom ay mahalaga. Kaya, kapag ang sakit ay naisalokal sa rehiyon ng puso, kinakailangan na iiba ang mga ito mula sa sakit na sindrom na may mga sakit sa cardiovascular, pangunahin mula sa angina pectoris. Hindi tulad ng huli, ang intercostal neuralgia ay hindi pinapaginhawa sa pamamagitan ng pagkuha ng nitroglycerin, ngunit pinukaw ng mga paggalaw sa dibdib at palpation ng mga intercostal space. Sa angina, ang isang masakit na pag-atake ay may compressive na kalikasan, na pinukaw ng pisikal na aktibidad at hindi nauugnay sa pag-ikot ng katawan, pagbahin, atbp. Upang malinaw na ibukod ang coronary heart disease, ang pasyente ay binibigyan ng ECG, at kung kinakailangan, isang konsultasyon sa isang cardiologist ay ipinahiwatig.
Kapag nasira ang lower intercostal nerves, maaaring gayahin ng pain syndrome ang mga sakit ng tiyan (gastritis, gastric ulcer) at pancreas (acute pancreatitis). Ang patolohiya ng tiyan ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas mahaba at hindi gaanong matinding sakit na paroxysm, kadalasang nauugnay sa paggamit ng pagkain. Sa pancreatitis, ang sakit ng sinturon ay sinusunod din, ngunit kadalasan sila ay bilateral sa kalikasan at nauugnay sa pagkain. Upang ibukod ang mga pathology ng mga organ ng gastrointestinal tract, maaari silang inireseta karagdagang pagsusuri: pagpapasiya ng pancreatic enzymes sa dugo, gastroscopy, atbp. Kung ang intercostal neuralgia ay nangyayari bilang sintomas ng thoracic radiculitis, kung gayon ang masakit na paroxysms ay nangyayari laban sa background ng pare-pareho ang mapurol na sakit sa likod, na bumababa kapag ang gulugod ay na-unload sa isang pahalang na posisyon . Upang pag-aralan ang kondisyon ng gulugod, ang isang chest X-ray ay isinasagawa, kung a intervertebral hernia- MRI ng gulugod.
Ang intercostal neuralgia ay maaaring maobserbahan sa ilang mga sakit sa baga (atypical pneumonia, pleurisy, kanser sa baga). Upang ibukod/tuklasin ang gayong patolohiya, isinasagawa ang x-ray ng dibdib, at kung ipinahiwatig, CT scan.
Paggamot ng intercostal neuralgia
Ang kumplikadong therapy ay isinasagawa na naglalayong alisin ang sanhi ng patolohiya, pag-alis ng thoracalgia, at pagpapanumbalik ng apektadong nerve. Ang isa sa mga pangunahing bahagi ay anti-inflammatory therapy (piroxicam, ibuprofen, diclofenac, nimesulide). Sa kaso ng matinding sakit na sindrom, ang mga gamot ay pinangangasiwaan ng intramuscularly, ang therapy ay pupunan ng mga therapeutic intercostal blockade kasama ang pagpapakilala. lokal na anesthetics at glucocorticosteroids. Pantulong sa kaluwagan ng sakit sindrom ay ang appointment pampakalma, nagbibigay-daan upang mabawasan masakit na sensasyon sa pamamagitan ng pagtaas ng threshold ng excitability ng nervous system.
Ang etiotropic therapy ay nakasalalay sa pinagmulan ng neuralgia. Kaya, para sa herpes zoster, antivirals(famciclovir, acyclovir, atbp.), antihistamines at lokal na aplikasyon antiherpetic ointment. Sa pagkakaroon ng muscular-tonic syndrome, inirerekomenda ang mga relaxant ng kalamnan (tizanidine, tolperisone hydrochloride). Kung mayroong compression ng intercostal nerve sa labasan ng spinal canal dahil sa osteochondrosis at displacement ng vertebrae, ang banayad na manual therapy o spinal traction ay maaaring isagawa upang mapawi ang compression. Kung ang nerve compression ay sanhi ng isang tumor, ang kirurhiko paggamot ay isinasaalang-alang.
Kaayon ng etiotropic at anti-inflammatory therapy, ang neurotropic na paggamot ay isinasagawa. Upang mapabuti ang paggana ng apektadong nerve, intramuscular administration ng mga bitamina B at ascorbic acid. Therapy sa droga matagumpay na kinumpleto ng mga physiotherapeutic procedure: ultraphonophoresis, magnetotherapy, UHF, reflexology. Para sa herpes zoster, ang lokal na pag-iilaw ng UV sa lugar ng pantal ay epektibo.
Pagtataya at pag-iwas sa intercostal neuralgia
Sa pangkalahatan, kapag sapat na paggamot neuralgia ng intercostal nerves ay may kanais-nais na pagbabala. Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng kumpletong paggaling. Sa kaso ng herpetic etiology ng neuralgia, posible ang mga relapses. Kung ang intercostal neuralgia ay patuloy at hindi magagamot, dapat mong maingat na muling isaalang-alang ang etiology nito at suriin ang pasyente para sa pagkakaroon ng isang luslos. intervertebral disc o proseso ng tumor.
Kasama sa mga hakbang sa pag-iwas ang napapanahong paggamot ng mga sakit sa gulugod, pag-iwas sa mga kurbada ng gulugod, sapat na therapy mga pinsala sa dibdib. Ang pinakamahusay na proteksyon mula sa herpetic infection ay mataas na lebel kaligtasan sa sakit, na nakamit sa malusog na paraan buhay, hardening, moderate pisikal na Aktibidad, aktibong libangan Sa labas.