Próba Mantoux i inna diagnostyka tuberkulinowa. Co oznacza reakcja hiperergiczna Mantoux. Procedura diagnostyki tuberkulinowej

Oddział Gruźlicy

„Potwierdzam”

Kierownik działu

Doktor nauk medycznych, profesor Novikova T.I.

Rozwój metodologiczny

na lekcję praktyczną dla studentów V roku

W dyscyplinie akademickiej „phthisiology”

Specjalność - pediatria 040200

Metody rozpoznawania gruźlicy.

Lekcja nr 4

Diagnostyka tuberkulinowa.

Omówiono na spotkaniu wydziału (PMK)

Protokół nr 6

Stawropol, 2004

Opracowano rozwój metodologiczny

Asystent na Oddziale Gruźlicy SSMA

Moszczenko O.E. 02.10.2004

1. Temat lekcji: Diagnostyka tuberkulinowa.

Wydział - Pediatryczny kurs V

2. Trafność tematu:

Diagnostyka tuberkulinowa jest badaniem diagnostycznym mającym na celu określenie swoistego uwrażliwienia organizmu na MBT, zarówno podczas badań masowych populacji, jak i przy badaniach indywidualnych;

1. 
   Cele edukacyjne i edukacyjne:

1. 
   Ogólny cel lekcji:

• 
  Zbadaj cele i zadania diagnostyki tuberkulinowej;
• 
  Zapoznaj się z techniką przeprowadzania i oceny prób tuberkulinowych.

3.2 Cele prywatne:

Wiedzieć:

• 
  ogólne pojęcia dotyczące alergii, znaczenie alergii w klinice gruźlicy;
• 
  cele diagnostyki tuberkulinowej;
• 
  rodzaje tuberkuliny;
• 
  technika inscenizacji str. Mantoux;
• 
  interpretacja prób tuberkulinowych.

Być w stanie:

• 
  wykonać test Mantoux;
• 
  oceniać próby tuberkulinowe i je interpretować;
• 
  przeprowadzić diagnostykę różnicową pomiędzy alergią poszczepienną a alergią zakaźną.

OSWAJAĆ:

• 
  z rodzajami prób tuberkulinowych (próba Pirqueta, stopniowana próba skórna, próba Kocha);
• 
  z kontyngentami dzieci i młodzieży z grupy VI DU

1. 
   Zintegrowany schemat połączeń:

1. 
   Pytania do samodzielnej pracy uczniów na zajęciach pozalekcyjnych:

• 
  Rodzaje tuberkulin;
• 
  Technika wykonywania prób tuberkulinowych (reakcja Mantoux, próba Kocha);
• 
  Wskazania i przeciwwskazania;

1. 
   Oceń funkcje specyficzne alergie:

• 
  Porównaj i zwróć uwagę na cechy alergii poszczepiennych i poinfekcyjnych;
• 
  Opracować schemat diagnostyki różnicowej alergii poszczepiennych i poinfekcyjnych;

Pytania do samokontroli

6. Literatura

1. 
   Pytania do samodzielnej nauki:
   1. 
      Alergia spowodowana zakażeniem gruźlicą;
   2. 
      Jakie reakcje alergiczne istnieją w zależności od stopnia ich manifestacji;
   3. 
      Co oznacza anergia ujemna i dodatnia;
   4. 
      Cele diagnostyki tuberkulinowej;
   5. 
      Co to jest tuberkulina, jej rodzaje;
   6. 
      Rodzaje prób tuberkulinowych;
   7. 
      technika testu Mantoux;
   8. 
      Ocena prób tuberkulinowych.

adnotacja

Alergia jest formą odpowiedzi immunologicznej organizmu na substancje egzogenne o charakterze antygenowym lub haptenowym. Reakcji tej towarzyszy uszkodzenie struktury i funkcji komórek, tkanek i narządów.

Z immunologicznego punktu widzenia tuberkulina jest haptenem, nie jest w stanie uwrażliwić organizmu ani wywołać wytwarzania specyficznych przeciwciał, ale wywołuje reakcję alergiczną w uwrażliwionym wcześniej organizmie.

Próby tuberkulinowe to reakcje alergiczne typu opóźnionego, powstające na skutek interakcji tuberkuliny z przeciwciałami utrwalonymi na limfocytach i komórkach jednojądrzastych.

W odpowiedzi na wprowadzenie tuberkuliny do organizmu osób zakażonych i chorych na gruźlicę mogą wystąpić nakłucia, reakcje uogólnione i ogniskowe.

Wrażliwość organizmu ludzkiego na tuberkulinę może być różna - od wyraźnej (hiperergii) do negatywnej (anergii), gdy organizm nie reaguje na tuberkulinę. Intensywność reakcji na tuberkulinę zależy od ciężkości i zjadliwości zakażenia, reaktywności organizmu, dawki, sposobu i częstotliwości podawania tuberkuliny.

Brak reakcji na tuberkulinę (anergia) dzieli się na pierwotną (bezwzględnie pozytywną) - u osób niezakażonych Mycobacterium tuberculosis i wtórną - stan, któremu towarzyszy utrata wrażliwości na tuberkulinę u osób zakażonych i chorych na gruźlicę. Anergia wtórna rozwija się w ciężkich postaciach gruźlicy, limfogranulomatozy, sarkoidozy, wielu ostrych infekcjach (odra, różyczka, szkarlatyna), niedoborach witamin, kacheksji, nowotworach, leczeniu hormonami, cytostatykami.

Reakcja ukłucia charakteryzuje się pojawieniem się grudek (nacieków) i przekrwieniem w miejscu wstrzyknięcia tuberkliny. W przypadku reakcji hiperergicznych możliwe jest tworzenie się pęcherzyków, pęcherzy, zapalenia naczyń chłonnych i martwicy. Histologicznie w tym miejscu w pierwszych stadiach dochodzi do rozszerzenia naczyń włosowatych, pocenia się płynu tkankowego i gromadzenia się neutrofili. Następnie pojawia się naciek jednojądrzasty z udziałem histiocytów w zapaleniu. W dłuższej perspektywie znajdują się komórki nabłonkowe i olbrzymie.

Ogólna reakcja zakażonego organizmu na działanie tuberkuliny objawia się pogorszeniem stanu ogólnego, bólami głowy, bólami stawów, gorączką i mogą towarzyszyć zmiany w hemogramie i proteinogramie.

Reakcja ogniskowa charakteryzuje się wzmożonym zapaleniem okołoogniskowym wokół ogniska gruźlicy. W przypadku procesu płucnego reakcja ogniskowa może objawiać się zwiększonym bólem w klatce piersiowej i kaszlem; zwiększenie ilości wydzieliny plwociny, krwioplucie; zwiększone objawy nieżytu, osłuchiwanie w płucach; radiologicznie – nasilenie zmian zapalnych w obszarze określonych uszkodzeń.

Odpowiedź organizmu na tuberkulinę zależy od dawki i miejsca podania. Zatem reakcja miejscowa występuje po podaniu śródskórnym (test Mantoux) oraz miejscowym, ogólnym i ogniskowym po podaniu podskórnym (test Kocha).

DIAGNOSTYKA TUBERKULINOWA – badanie diagnostyczne mające na celu określenie specyficznego uwrażliwienia organizmu na MBT. Jako badanie specyficzne, służy do masowych badań populacji w kierunku gruźlicy (masowa diagnostyka tuberkulinowa) oraz do badań indywidualnych (indywidualna diagnostyka tuberkulinowa).

Cele masowej diagnostyki tuberkulinowej:

1. 
   identyfikacja osób nowo zakażonych MTB („kolejka” testów na gruźlicę);
2. 
   identyfikacja osób z hiperergiczną i narastającą reakcją na tuberkulinę;
3. 
   wybór kontyngentów do ponownego szczepienia BCG;
4. 
   wczesna diagnoza gruźlica u dzieci i młodzieży.

Cele indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej:

1. 
   diagnostyka różnicowa alergii poszczepiennych i zakaźnych na tuberkulinę;
2. 
   diagnostyka i diagnostyka różnicowa gruźlicy i innych chorób;
3. 
   określenie „progu” indywidualnej wrażliwości na tuberkulinę;
4. 
   określenie aktywnego procesu gruźliczego;
5. 
   ocena skuteczności leczenia przeciwgruźliczego.

^ RODZAJE TUBERKULIN.

1. 
   Tuberkulina Old Kocha – obok specyficznych substancji czynnych, produktów przemiany materii, toksyn prątkowych, zawiera także wiele substancji balastowych (ketony, gliceryna, sole) pożywki, na której uprawiano MBT. Obecność produktów białkowych podłoża w preparacie wiąże się z możliwością wystąpienia nieswoistych reakcji podczas testów skórnych, co może stanowić pewne utrudnienie w diagnostyce. 1 ml ATK zawiera 100 000 jednostek tuberkuliny.
2. 
   Oczyszczona tuberkulina (wyprodukowana w ZSRR w 1939 r.), PPD-L (oczyszczona pochodna białka) jest wytwarzana z mieszaniny zabitych termicznie filtratów ludzkiej i bydlęcej hodowli MBT, oczyszczonych przez ultrafiltrację, wytrąconych kwasem trichlorooctowym, poddanych działaniu alkoholu etylowego i eter.

1. 
   tuberkulina oczyszczona sucha (ampułki zawierające 50 000 TU) – stosowana do diagnostyki gruźlicy wyłącznie w przychodniach przeciwgruźliczych;
2. 
   tuberkulina oczyszczona w rozcieńczeniu standardowym - oczyszczony płynny alergen gruźlicy - są to gotowe do użycia roztwory tuberkuliny. Dostępny w ampułkach w postaci roztworu zawierającego 2TE PPD-L w 0,1 ml. Dostępne w pojemnościach 5TE, 10TE, 0,1 ml itp. Stosowane do masowej diagnostyki tuberkulinowej.

Do testu Mantoux stosuje się jednogramowe strzykawki tuberkulinowe.

• 
  badanie wykonuje specjalnie przeszkolona pielęgniarka;
• 
  test jest umieszczony w środkowej trzeciej części powierzchnia wewnętrzna przedramię, które jest wstępnie traktowane alkoholem. Do strzykawki pobiera się 0,2 ml tuberkuliny. 0,1 ml tuberkuliny wstrzykuje się ściśle dożylnie, igłą ściętą do góry. Wskaźnik prawidłowa technika Podawanie polega na utworzeniu się na skórze skórki cytryny o średnicy 6-7 mm.
• 
  wynik ocenia się po 72 godzinach poprzez poprzeczny pomiar nacieku w mm.

Przeciwwskazania do masowego wykonania testu Mantoux: choroby skóry utrudniające odczyt testu, ostre i przewlekłe infekcje podczas zaostrzenia, epilepsji.

Oceniając wynik testu Mantoux, wynik pozytywny wskazuje:

1. 
   o infekcji;
2. 
   o alergiach poszczepiennych.

^

DIAGNOZA RÓŻNICOWA ZAKAŻENIA

^ PODSKÓRNA TEST TUBERKULINOWY KOCHA.

Zainstalowany z mechanizmem różnicowym - cel diagnostyczny, w celu określenia aktywności procesu gruźliczego, w celu monitorowania skuteczności leczenia. Za pomocą niektórych testów skórnych można w pewnym stopniu określić charakter specyficznego uczulenia organizmu. Badania te odzwierciedlają przede wszystkim stan wrażliwości skóry. Jednak nie wszystkie tkanki reagują jednakowo i jednocześnie na określony bodziec. W związku z tym może wystąpić rozdźwięk między wrażliwością skóry i narządów wewnętrznych. Rury skórne testy mogą być słabe, a nawet negatywne. Na przykład u pacjentów z procesem naciekowym, szczególnie z serowatym zapaleniem płuc, tj. w tych procesach, które charakteryzują się gwałtowną hiperergiczną reakcją tkankową w płucach.

Najczęściej stosowaną dawką jest 20 TU (1 ml oczyszczonej tuberkuliny w rozcieńczeniu standardowym lub 0,2 ml rozcieńczenia 3), bez uwzględnienia wstępnych badań progu wrażliwości na tuberkulinę. U dzieci z reguły podaje się 20 TE podskórnie, jeśli test Mantoux z 2 TE nie ma charakteru hiperergicznego, w przeciwnym razie rozpoczyna się od 10 TE. Na wynik negatywny dla testu Kocha z 20 TE zwiększyć dawkę do 50 TE, a następnie do 100 TE.

Podczas wykonywania testu Kocha mogą wystąpić reakcje nakłucia, ogniskowe i ogólne.

Ogniskowa reakcja ma najwyższa wartość w ocenie aktywności procesu. Powstał w miejscu ogniska procesu gruźlicy.

U pacjentów gruźlica płuc reakcja ogniskowa objawia się zwiększeniem plwociny, świszczącym oddechem, wzrostem hałasu tarcia opłucnej i pojawieniem się okołoogniskowego zapalenia wokół zmian na radiogramach.

U pacjentów gruźlica pozapłucna zwiększone reakcje zapalne bezpośrednio w miejscu lokalizacji procesu (stawy, nerki).

Ogólna reakcja objawia się podwyższoną temperaturą ciała, bólem głowy, złym samopoczuciem, zmianami we krwi i frakcjach białkowych.

Reakcję na ukłucie uznaje się za pozytywną, gdy naciek wynosi 15–20 mm lub więcej; w oderwaniu od reakcji ogólnej i ogniskowej nie dostarcza informacji.

9. Monitorowanie efektów opanowania tematu:

Testy – wstępny i końcowy poziom wiedzy – praca przy komputerze;

Zadania sytuacyjne – praca przy komputerze;

10. Wytyczne studenci do realizacji programu samokształcenia:

10.1 Zapoznać się z celami i zadaniami diagnostyki tuberkulinowej, wskazaniami i przeciwwskazaniami do wykonywania próby tuberkulinowej;

10.2 Przywrócić wiedzę o charakterystyce konkretnych alergii, zdobytą wcześniej w mikrobiologii i patofizjologii;

10.3 Rozumieć algorytm diagnostyki różnicowej – alergie poszczepienne i poinfekcyjne;

10.4 Zwracać uwagę na możliwe błędy przy wykonywaniu prób tuberkulinowych i ich interpretacji;

10.5 Analizuj wykonaną pracę, wykonaj zadania kontrolne

11. Zadania:

11.1 Wybierz kontyngent, który ma zostać wyznaczony. Mantoux z badaniem lekarskim;

11.2 Wykonaj śródskórną iniekcję roztworu soli fizjologicznej – celem jest przećwiczenie techniki;

11.3 Wykonaj str. 11.3 Mantoux – poprzez śródskórne wstrzyknięcie tuberkuliny w przedramię prawej ręki;

11.4 Znajomość wskazań i przeciwwskazań do inscenizacji p. Mantoux

11.5 Potrafić sprawdzić próby tuberkulinowe;

11.6 Znać zespół środków niezbędnych do identyfikacji reakcji pozytywnych i hiperergicznych. Mantoux

Diagnostyka tuberkulinowa to proces identyfikacji reakcji organizmu na lek Tuberkulinowy, co pozwala określić, czy u badanej osoby występuje choroba, jaką jest gruźlica. Ta metoda:

Plusy i minusy diagnostyki tuberkulinowej

Diagnostyka tuberkulinowa pozwala na jednoczesne monitorowanie dużej liczby osób w celu wykrycia gruźlicy. Przeprowadza się go raz w roku lub co dwa lata. Wyniki zapisywane są w dokumentacji medycznej i analizowane nie tylko jednorazowo, ale także kompleksowo, czyli na podstawie całości objawów na przestrzeni kilku lat.

Metoda pozwala zapobiegać wybuchom epidemii gruźlicy, ponieważ wykrywa ją wczesne stadia, co ułatwia podjęcie we właściwym czasie interwencji medycznych. Wykonuje się je również przed kolejnym szczepieniem BCG.

Metoda ta nie jest jednak doskonała, ma dużą liczbę przeciwwskazań i wysoki odsetek wyników błędnych, może dawać wynik fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny i wymaga dodatkowych działań diagnostycznych. Pomimo tego, przez długi czas wykorzystano ze względu na brak metody alternatywne diagnostyka

Obecnie istnieją inne metody wykrywania choroby, które nie mają większości wad, jakie ma diagnostyka tuberkulinowa.

Oprócz nie do końca niezawodnej reakcji, metoda ma również inne wady, z powodu których Ostatnio Rodzice coraz częściej rezygnują z badań swoich dzieci. Do tych wad należą:

1. Prawdopodobieństwo Reakcja alergiczna dla leku. Może wystąpić, nawet jeśli jeszcze tego nie zaobserwowano, w wyniku kontaktu z różnego rodzaju alergenami, w tym lekami. Zabieg ten jest przeciwwskazany u dzieci cierpiących na wszelkiego rodzaju alergie.
2. Zależność wyniku od stanu odporności. W przypadku niedoborów odporności najczęściej daje wynik fałszywie ujemny, co pogarsza sytuację, ponieważ pojawia się złudne poczucie pewności, znika potrzeba dodatkowych badań diagnostycznych, a czas jest marnowany.
3. Dość duża lista chorób, w przypadku których diagnostyka za pomocą tuberkuliny jest przeciwwskazana. Pomiędzy nimi - cukrzyca, reumatyzm, astma oskrzelowa itp.
4. Ryzyko poważnych powikłań, jeśli lek nie spełnia standardów jakości. Ze względu na wprowadzenie tuberkuliny do organizmu wszelkie nieprzestrzeganie wymagań i standardów jakości może prowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia.

Pomimo wymienionych wyżej wad, od kilkudziesięciu lat diagnostyka tuberkulinowa jest główną metodą wykrywania gruźlicy u uczniów i dzieci. wiek przedszkolny. Głównym powodem był brak alternatywy.

Jednak dostępność i prostota metody również odgrywają ważną rolę. Prowadzenie masowej diagnostyki innymi, nowszymi metodami jest bardzo trudne, pracochłonne i trudne ekonomicznie.

Mechanizm diagnostyki tuberkulinowej

Istotą mechanizmu tej procedury jest określenie reakcji występujących w organizmie przeciwciał Mycobacterium tuberculosis na podany lek Tuberculin. Lek ten jest złożonym roztworem buforowanym fosforanami, zawierającym filtraty Mycobacterium tuberculosis, a także inne substancje pełniące funkcje znieczulające, konserwujące i inne.

Lek ten wprowadza się do organizmu ludzkiego, po czym przeciwciała przeciwko prątkowi Kocha (prątkowi, czynnikowi wywołującemu gruźlicę) zaczynają się aktywować w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny, tworząc reakcję pozytywną lub negatywną, w zależności od ilości przeciwciał.

Innymi słowy, jeśli organizm zmaga się obecnie z gruźlicą, układ odpornościowy zaczyna wytwarzać przeciwciała, aby z nią walczyć. Im aktywniej to robi, tym większe prawdopodobieństwo, że choroba szybko się rozwinie. Po podaniu tuberkuliny rozpoznanie opiera się na tym, że w tym miejscu zaczynają gromadzić się przeciwciała, co prowadzi do powstania grudki (pieczęci).

Jeśli w organizmie jest za mało przeciwciał, oznacza to, że układ odpornościowy nie ma powodu ich wytwarzać, czyli nie ma gruźlicy. Niewielka liczba z nich nie jest w stanie utworzyć grudki, więc reakcja będzie negatywna.

To wyjaśnia fałszywie ujemną reakcję na tuberkulinę w przypadku niedoboru odporności. Krytycznie obniżony układ odpornościowy nie jest w stanie walczyć z chorobami poprzez wytwarzanie przeciwciał przeciwko wszystkim, w tym gruźlicy. Dlatego w miejscu podania leku nie występuje stężenie przeciwciał i dlatego rejestruje się reakcję ujemną. Jest to jednak sytuacja bardzo niebezpieczna, gdyż gruźlica, pomimo swojej obecności, pozostaje niewykryta, a organizm ulega szybkiemu zniszczeniu, bo nie jest w stanie z nią walczyć, a poza tym człowiek traci czas, który w tej sytuacji jest na wagę złota.

Niewiarygodne wyniki diagnostyki tuberkulinowej, które w ostatnim czasie stały się powodem aktywnej krytyki metody, mogą mieć różne przyczyny. Dostępność dowolna infekcje wirusowe może na przykład wydawać się fałszywie pozytywną reakcją. Może to nawet wpłynąć na wynik uszkodzenie mechaniczne obszary podawania leków. Istnieje wiele innych powodów. Dlatego jeśli wystąpi reakcja pozytywna, przepisuje się dodatkowe metody badawcze w celu dokładnego określenia obecności gruźlicy w organizmie.

Procedura

Przede wszystkim przed wykonaniem zabiegu lekarz ma obowiązek:

Jeżeli jest przeciwwskazanie charakter tymczasowy(niedawna choroba, szczepienie) lekarz może przełożyć diagnozę tuberkulinową. W przypadku, gdy przeszkoda w badaniu jest trwała, lekarz może zalecić inne metody wykrywania gruźlicy.

W zależności od pewnych różnic w metodach diagnostyki tuberkulinowej wyróżnia się trzy typy:

• skórny;
• śródskórne;
• podskórny

Na podstawie tej klasyfikacji możemy stwierdzić, że różnią się one jedynie sposobem wprowadzenia leku do organizmu. NA etap początkowy Badanie przeprowadzono głównie metodą skórną. Na skórę nałożono tuberkulinę, po czym wykonano skaryfikację. Najbardziej znaną z tych metod jest test Pirqueta.

Następnie pojawiły się różne odmiany, z których każda nosi imię naukowca-programisty. Najpowszechniejszą i powszechnie stosowaną obecnie metodą jest metoda śródskórna. Jest to tak zwany test Mantoux (czasami zastępowany przez Diaskintest, który ma podobne działanie).

W tym przypadku:

• tuberkulinę podaje się w zastrzyku;
• metoda charakteryzuje się wyższą czułością w porównaniu do testów skórnych;
• ta metoda przyczynia się do więcej dokładne dawkowanie lek.

Określenie reakcji wymaga czasu. Wyniki sprawdza się po trzech dniach od podania tuberkuliny.

Aby to zrobić, sprawdź miejsce nakłucia. Jeśli nie ma tam żadnych zmian i zaobserwowano jedynie ślad nakłucia, reakcję uważa się za negatywną.

Jeśli w tym miejscu pojawi się zaczerwienienie skóry, reakcja jest wątpliwa. W której dodatkowe badania z reguły nie są przepisywane, wynik jest zapisywany w dokumentacji medycznej i analizowany na podstawie kombinacji następujących wskaźników, wpływających na ogólną dynamikę. Jeżeli w miejscu badania powstanie zagęszczenie, reakcję uznaje się za pozytywną.

Pozytywna reakcja ma również swoją gradację. Istnieją łagodne, umiarkowane i silnie wyrażone reakcje pozytywne. Różnią się wielkością grudki.

Zagęszczenie mierzy się za pomocą przezroczystej linijki, wynik określa się w oparciu o następujące normy:

• słaby – do 4 m;
• średni – do 9 mm;
• mocno zaznaczony - do 17 mm.

Osobnym punktem jest reakcja hiperergiczna. Jest to pozytywna reakcja o skrajnym przejawie. Wielkość grudki przekracza 17 cm, czasami pojawiają się oznaki ropienia, a nawet martwicy.

Dzięki temu wynikowi można z dużym prawdopodobieństwem założyć obecność gruźlicy w organizmie. Reakcja hiperergiczna prawie nigdy nie jest fałszywa.

W zależności od efektu uzyskanego w wyniku diagnostyki tuberkulinowej konieczne jest podjęcie określonych działań. Jeżeli reakcja jest negatywna i nie ma innych oznak wskazujących na to, że jest ona fałszywa, nie ma się co martwić o dodatkowe środki diagnostyczne nie wykonuj.

Jeżeli reakcja jest pozytywna, a tym bardziej hiperergiczna, należy natychmiast zgłosić się do fizjatry i przejść przez całą procedurę niezbędna listaśrodki diagnostyczne.

Diagnostyka tuberkulinowa - całość testy diagnostyczne w celu określenia swoistego uwrażliwienia organizmu na prątki gruźlicy za pomocą tuberkuliny – autoklawowanego filtratu kultur prątków gruźlicy. Tuberkulina zaliczana jest do antygenu niekompletnego – haptenów, który nie jest w stanie wywołać choroby ani wytworzenia na nią odporności, lecz wywołuje specyficzną reakcję związaną z alergią typu opóźnionego. Jednocześnie tuberkulina charakteryzuje się dużą specyficznością, działając nawet w bardzo dużych rozcieńczeniach. Wystąpienie specyficznej reakcji na tuberkulinę jest możliwe tylko wtedy, gdy organizm został wcześniej uwrażliwiony na prątki w wyniku samoistnego zakażenia lub szczepienia BCG.

Na mój własny sposób skład chemiczny tuberkulina - złożony lek, zawierający tuberkuloproteiny, polisacharydy, lipidy, kwasy nukleinowe, stabilizatory i środki antyseptyczne. Aktywność biologiczną tuberkuliny dostarczanej przez tuberkuloproteinę mierzy się w jednostkach tuberkulinowych (TU) i standaryzuje w stosunku do normy krajowej. Z kolei normę krajową należy porównać ze normą międzynarodową. W praktyce międzynarodowej stosuje się PPD-S (tuberkulina Seiberta lub tuberkulina standardowa).

Obecnie w kraju produkowane są następujące formy PPD-L (krajowa tuberkulina oczyszczona firmy Linnikova):

• płyn oczyszczony na alergeny gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym (tuberkulina oczyszczona w rozcieńczeniu standardowym) to gotowa do użycia tuberkulina stosowana w diagnostyce tuberkulinowej masowej i indywidualnej;
• oczyszczony suchy alergen gruźlicy do stosowania na skórę, podskórnie i śródskórnie (tuberkulina oczyszczona na sucho) – preparat w proszku (rozpuszczany w dostarczonym rozpuszczalniku), stosowany do indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej oraz do tuberkulinoterapii wyłącznie w zakładach przeciwgruźliczych.

Cel testu Mantoux

Jeżeli organizm ludzki był wcześniej uczulony na Mycobacterium tuberculosis (spontaniczne zakażenie lub w wyniku szczepienia BCG), to w odpowiedzi na wprowadzenie tuberkuliny następuje specyficzna reakcja oparta na mechanizmie HTZ. Reakcja zaczyna się rozwijać 6-8 godzin po podaniu tuberkuliny w postaci nacieku zapalnego o różnym nasileniu, którego podstawą komórkową są limfocyty, monocyty, makrofagi, komórki nabłonkowe i olbrzymie. Mechanizmem wyzwalającym HTZ jest oddziaływanie antygenu (tuberkuliny) z receptorami na powierzchni limfocytów efektorowych, w wyniku czego następuje uwolnienie mediatorów odporności komórkowej, które angażują makrofagi w proces niszczenia antygenu. Niektóre komórki umierają, uwalniając enzymy proteolityczne, które mają szkodliwy wpływ na tkankę. Wokół zmian gromadzą się inne komórki. Czas rozwoju i morfologia reakcji przy dowolnej metodzie podawania tuberkuliny nie różnią się zasadniczo od reakcji po podaniu śródskórnym. Szczyt odpowiedzi na HTZ występuje po 48-72 godzinach, kiedy jej składnik niespecyficzny jest minimalny, a składnik specyficzny osiąga maksimum.

Diagnostyka tuberkulinowa dzieli się na masową i indywidualną.

Celem masowej diagnostyki tuberkulinowej jest badanie przesiewowe populacji w kierunku gruźlicy. Cele masowej diagnostyki tuberkulinowej:

• identyfikacja dzieci i młodzieży chorych na gruźlicę;
• identyfikacja osób. osoby zaliczone do grup ryzyka gruźlicy w celu kontroli u fizjatry (osoby nowo zakażone Mycobacterium tuberculosis ze „zwrotem” prób tuberkulinowych, ze zwiększeniem prób tuberkulinowych, z hiperergiczną próbą tuberkulinową, z próbą tuberkulinową, które były w umiarkowany i wysoki poziom przez długi czas), konieczne - w leczeniu zapobiegawczym;
• selekcja dzieci i młodzieży do ponownego szczepienia BCG;
• określenie wskaźników epidemiologicznych gruźlicy (zakażenie populacji, roczne ryzyko zakażenia).

Do masowej diagnostyki tuberkulinowej stosuje się wyłącznie próbę Mantoux z 2 TE. przy użyciu wyłącznie oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu.

W celu kwalifikacji dzieci i młodzieży do ponownego szczepienia BCG należy wykonać test Mantoux z 2 TE. zgodnie z kalendarzem szczepień ochronnych, wykonuje się je w wyznaczonych miejscach grupy wiekowe w wieku 7 lat (klasa zerowa i pierwsza Liceum) i w wieku 14 lat (klasa ósma i dziewiąta). Szczepienie przypominające przeprowadza się u osób wcześniej niezakażonych, klinicznie zdrowych, z ujemną reakcją na test Mantoux.

Indywidualna diagnostyka tuberkulinowa służy do przeprowadzania badań indywidualnych. Cele indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej:

• diagnostyka różnicowa alergii poszczepiennych i zakaźnych (HTZ);
• diagnostyka i diagnostyka różnicowa gruźlicy i innych chorób;
• określenie „progu” indywidualnej wrażliwości na tuberkulinę;
• określenie aktywności procesu gruźliczego;
• ocena skuteczności leczenia.

W indywidualnej diagnostyce tuberkulinowej stosuje się różne próby tuberkulinowe z podaniem tuberkuliny przez skórę, śródskórnie i podskórnie. Do różnych prób tuberkulinowych stosuje się zarówno tuberkulinę oczyszczoną w rozcieńczeniu standardowym (oczyszczony alergen gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym), jak i tuberkulinę oczyszczoną na sucho (oczyszczony suchy alergen gruźlicy). Oczyszczona tuberkulina w rozcieńczeniu standardowym może być stosowana w placówkach przeciwgruźliczych, poradniach dziecięcych, szpitalach chorób somatycznych i zakaźnych. Tuberkulina oczyszczona sucha jest dopuszczona do stosowania wyłącznie w placówkach przeciwgruźliczych (przychodnia przeciwgruźlicza, szpital i sanatorium przeciwgruźlicze).

Technika badań i ocena wyników

Preparaty tuberkulinowe PPD-L podaje się do organizmu człowieka drogą skórną, śródskórną i podskórną. Droga podania zależy od rodzaju próby tuberkulinowej.

Test skórny Grinchara i Karpilovsky'ego

GKP to skórny test tuberkulinowy zawierający roztwory tuberkulinowe 100%, 25%, 5% i 1%. W celu otrzymania 100% roztworu tuberkuliny należy kolejno rozcieńczyć 2 ampułki suchej, oczyszczonej tuberkuliny PPD-L w 1 ml rozpuszczalnika i z powstałego 100% roztworu przygotować kolejne roztwory tuberkuliny. Aby otrzymać 25% roztwór z ampułki zawierającej 100% roztwór, należy pobrać 1 ml sterylną strzykawką i przelać do sterylnej, suchej butelki. Za pomocą innej sterylnej strzykawki dodać 3 ml rozpuszczalnika, dokładnie wstrząsnąć butelką i otrzymać 4 ml 25% roztworu tuberkuliny. Aby otrzymać 5% roztwór tuberkuliny z butelki zawierającej 25% roztwór, należy sterylną strzykawką pobrać 1 ml i przenieść go do innej sterylnej, suchej butelki, następnie dodać 4 ml rozpuszczalnika, wstrząsnąć i uzyskać 5 ml 5% roztworu tuberkuliny itp.

Na suchą skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia, wstępnie potraktowaną 70% roztworem alkohol etylowy za pomocą sterylnych pipet nanieść kroplę tuberkuliny o różnym stężeniu (100%, 25%, 5%, 1%), tak aby stężenie tuberkuliny zmniejszało się od fałdu łokciowego w kierunku dystalnym. Poniżej kropli z 1% roztworem tuberkuliny nanosi się kroplę rozpuszczalnika bez tuberkuliny jako kontrolę. Do każdego roztworu tuberkuliny i do kontroli używa się oddzielnych oznakowanych pipet. Lewą ręką naciąga się skórę przedramienia od dołu, następnie integralność zostaje zerwana przez pióro ospy warstwy powierzchniowe skórę w postaci rysy o długości 5 mm, przeciągniętej przez każdą kroplę w kierunku osi podłużnej dłoni. Wertykulację przeprowadza się najpierw przez kroplę rozpuszczalnika, następnie kolejno przez 1%, 5%, 25% i 100% roztwory tuberkuliny, po każdej skaryfikacji pocierając tuberkulinę płaską stroną wstrzykiwacza 2-3 razy, aby lek wniknął do wnętrza Skóra. Przedramię pozostawia się otwarte na 5 minut do wyschnięcia. Dla każdego pacjenta używany jest oddzielny sterylny długopis. W miejscu skaryfikacji pojawia się biały prążek, wskazujący wystarczający czas na wchłonięcie tuberkuliny. Następnie pozostałą tuberkulinę usuwa się sterylną watą.

GCP ocenia się według N.A. Shmelev po 48 godzinach Wyróżnia się następujące reakcje na GKP:

• reakcja anergiczna – brak reakcji na wszystkie roztwory tuberkuliny;
• reakcja niespecyficzna - lekkie zaczerwienienie w miejscu aplikacji 100% roztworu tuberkuliny (niezwykle rzadko);
• reakcja normergiczna - umiarkowana wrażliwość na wysokie stężenia tuberkuliny, brak reakcji na 1% i 5% roztwory tuberkuliny:
• reakcja hiperergiczna - reakcje na wszystkie stężenia tuberkuliny, wielkość nacieków zwiększa się wraz ze wzrostem stężenia tuberkuliny, możliwe są zmiany pęcherzykowo-nekrotyczne, zapalenie naczyń chłonnych, wypadanie;
• reakcja wyrównująca - w przybliżeniu taka sama wielkość nacieku dla wszystkich stężeń tuberkuliny, duże stężenia tuberkuliny nie powodują odpowiedniej reakcji;
• reakcja paradoksalna - mniej intensywna reakcja na wysokie stężenia tuberkuliny, bardziej intensywna reakcja na niskie stężenia tuberkuliny.

Reakcje wyrównujące i paradoksalne nazywane są również nie odpowiednie reakcje w GKP. Czasami niewłaściwe reakcje na GCP nazywane są reakcjami hiperergicznymi.

GKP ma różnicową wartość diagnostyczną w określaniu charakteru alergii na tuberkulinę. Poszczepienna HTZ charakteryzuje się prawidłowymi reakcjami normergicznymi, podczas gdy w IA reakcja na GCT może być hiperergiczna, wyrównawcza lub paradoksalna. W wczesny okres pierwotna infekcja(„zwrot”) występujący z zmiany funkcjonalne, obserwuje się paradoksalne reakcje wyrównujące.

U praktycznie zdrowych dzieci, które miały pozytywne doświadczenie w pierwotnym zakażeniu gruźlicą. GCP może być również normergiczny.

GKP ma ogromne znaczenie w diagnostyce różnicowej gruźlicy i innych chorób, w celu określenia aktywności procesu gruźliczego. U pacjentów z aktywną gruźlicą częściej występują reakcje hiperergiczne, wyrównujące i paradoksalne. Ciężki prąd gruźlicy mogą towarzyszyć reakcje energetyczne.

Zmniejszona wrażliwość na tuberkulinę według danych GCP (przejście od reakcji hiperergicznych do normergicznych, od niedostatecznych do odpowiednich, od energetycznych do dodatnich normergicznych) u chorych na gruźlicę na tle leczenie antybakteryjne wskazuje na normalizację reaktywności organizmu i skuteczność terapii.

Próba śródskórna z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny

Oryginalny roztwór tuberkuliny przygotowuje się przez zmieszanie ampułki suchej oczyszczonej tuberkuliny PPD-L (50 tys. TU) z ampułką rozpuszczalnika, uzyskując główne rozcieńczenie tuberkuliny - 50 tys. TU w 1 ml. Lek należy rozpuścić w ciągu 1 minuty, aż roztwór stanie się przezroczysty i bezbarwny. Pierwsze rozcieńczenie tuberkuliny przygotowuje się dodając do ampułki z głównym rozcieńczeniem 4 ml rozpuszczalnika (otrzymuje się 1000 TE w 0,1 ml roztworu). Drugie rozcieńczenie tuberkuliny przygotowuje się dodając 9 ml rozpuszczalnika do 1 ml pierwszego rozcieńczenia (otrzymuje się 100 TE w 0,1 ml roztworu). Wszystkie kolejne rozcieńczenia tuberkuliny (do 8) przygotowuje się w podobny sposób. Zatem rozcieńczenia tuberkuliny odpowiadają następującym dawkom tuberkuliny w 0,1 ml roztworu: 1. rozcieńczenie - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

W ten sam sposób wykonuje się testy Mantoux z różnymi rozcieńczeniami tuberkuliny. jak produkcja z 2 TE. dla każdego rozcieńczenia przy użyciu oddzielnej strzykawki i igły. Na jednym przedramieniu wykonuje się próbę z dwoma rozcieńczeniami tuberkuliny w odległości 6-7 cm od siebie, jednocześnie na drugim przedramieniu można wykonać trzecią próbę z kolejnym rozcieńczeniem tuberkuliny. Oceń próbkę po 72 godzinach:

• reakcja negatywna - brak grudki i przekrwienia, obecność jedynie reakcji kłucia (0-1 mm);
• wątpliwa reakcja - grudka mniejsza niż 5 mm lub przekrwienie dowolnej wielkości;
• reakcja pozytywna - grudka 5 mm lub więcej.

Miareczkowanie (określenie progu wrażliwości na tuberkulinę) kończy się w momencie uzyskania pozytywnej reakcji na najmniejsze rozcieńczenie tuberkuliny. Pozytywne reakcje na duże rozcieńczenia tuberkuliny w dawkach 0,1 TB. 0,01 TE itp. wskazać wysoki stopień uczulenie organizmu i zwykle towarzyszą aktywnej gruźlicy. Negatywna reakcja na 100 TU u zdecydowanej większości pacjentów z prawdopodobieństwem 97-98% pozwala na odrzucenie rozpoznania gruźlicy lub wykluczenie zakaźnego charakteru alergii.

U zdecydowanej większości chorych i zakażonych osób podczas wykonywania skórnych i śródskórnych prób tuberkulinowych stwierdza się jedynie miejscową reakcję na tuberkulinę. W pojedynczych przypadkach ogólne reakcje odnotowuje się w teście Mantoux z 2 TE. Pacjenci tacy poddawani są dokładnemu badaniu klinicznemu i radiologicznemu. Reakcje ogniskowe są jeszcze mniej powszechne.

Podskórna próba tuberkulinowa Kocha

Podskórna próba tuberkulinowa Kocha to podskórne wstrzyknięcie tuberkuliny.

W praktyce pediatrycznej test Kocha często rozpoczyna się od 20 TU. W tym celu wstrzykuje się podskórnie 1 ml oczyszczonej tuberkuliny w standardowym rozcieńczeniu lub 0,2 ml trzeciego rozcieńczenia suchej oczyszczonej tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie, bez uwzględnienia wstępnego badania progu wrażliwości na tuberkulinę.

Wielu autorów zaleca pierwszą dawkę 20 TE do testu Kocha, jeśli test Mantoux z 2 TE jest normergiczny i występuje ujemna lub słabo pozytywna reakcja na 100% roztwór tuberkuliny w GCP. Jeżeli reakcja na test Kocha z 20 TE jest ujemna, dawkę zwiększa się do 50 TE. a następnie do 100 TE. U dzieci z reakcjami hiperergicznymi na test Mantoux z 2 TE, test Kocha rozpoczyna się od wprowadzenia 10 TE.

W odpowiedzi na test Kocha rozwijają się reakcje lokalne, ogólne i ogniskowe.

• W miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny występuje miejscowa reakcja. Reakcję uznaje się za pozytywną, gdy wielkość nacieku wynosi 15-20 mm. Bez ogólnej i ogniskowej reakcji nie jest to zbyt pouczające.
• Reakcja ogniskowa - zmiany po wprowadzeniu tuberkuliny w ognisku zmiany gruźliczej. Oprócz objawów klinicznych i radiologicznych wskazane jest badanie plwociny i popłuczyn oskrzeli przed i po podaniu tuberkuliny. Dodatnia reakcja ogniskowa (wzrost objawów klinicznych, nasilenie stanu zapalnego okołoogniskowego z badanie rentgenowskie, pojawienie się wydalania bakterii) jest ważne zarówno w diagnostyce różnicowej gruźlicy z innymi chorobami, jak i w określaniu aktywności procesu gruźliczego.
• Ogólna reakcja objawia się pogorszeniem stanu organizmu jako całości (temperatura ciała, skład komórkowy i biochemiczny krwi).
  • Reakcję temperaturową uważa się za dodatnią, jeżeli następuje wzrost temperatury ciała o 0,5 ° C w porównaniu z wartością maksymalną podanie podskórne tuberkulinę (termometrię należy wykonywać co 3 godziny 6 razy dziennie przez 7 dni – 2 dni przed badaniem i 5 dni w trakcie badania). U zdecydowanej większości pacjentów wzrost temperatury ciała obserwuje się już w 2. dobie, chociaż możliwy jest późniejszy wzrost w 4-5. dobie.
  • 30 minut lub 1 godzinę po podskórnym wstrzyknięciu tuberkuliny obserwuje się zmniejszenie bezwzględnej liczby eozynofilów (test F.A. Michajłowa). Po 24-48 godzinach ESR wzrasta o 5 mm/h, liczba neutrofili prążkowych wzrasta o 6% i więcej, zawartość limfocytów zmniejsza się o 10%, a płytek krwi o 20% i więcej (test Borowa).
  • 24-48 godzin po podskórnym podaniu tuberkuliny stosunek albumin do globulin zmniejsza się w wyniku zmniejszenia zawartości albumin i wzrostu α 1 -, α 2 - i γ-globulin (test białkowo-tuberkulinowy Rabukhina-Ioffe'a). Test ten uznaje się za pozytywny, jeśli wskaźniki zmienią się o co najmniej 10% w stosunku do poziomu początkowego.

Metody alternatywne

Oprócz tuberkulin stosowanych in vivo stworzono leki stosowane in vitro, do produkcji których wykorzystuje się tuberkuliny lub różne antygeny prątków.

W celu wykrycia przeciwciał przeciwko Mycobacterium tuberculosis wytwarza się test diagnostyczny zwany suchym antygenem gruźlicy erytrocytów - erytrocyty owiec uwrażliwione antygenem fosfatydowym. Diagnostyka przeznaczona jest do przeprowadzenia pośredniej reakcji hemaglutynacji (IRHA) w celu identyfikacji swoistych przeciwciał przeciwko antygenom Mycobacterium tuberculosis. The badanie immunologiczne służy do określenia aktywności procesu gruźliczego i kontroli leczenia. Do oznaczania przeciwciał dla Mycobacterium tuberculosis w surowicy krwi pacjentów przeznaczony jest także enzymatyczny system immunoabsorpcyjny – zestaw składników do wykonania testu ELISA. służy do laboratoryjnego potwierdzenia rozpoznania gruźlicy o różnych lokalizacjach, oceny skuteczności leczenia i podjęcia decyzji o wyznaczeniu specyficznej immunokorekcji. Czułość testu ELISA w kierunku gruźlicy jest niska, wynosi 50-70%, swoistość nie przekracza 90%, co ogranicza jego zastosowanie i nie pozwala na wykorzystanie systemu testowego do przesiewowych badań zakażenia gruźlicą.

Do wykrywania prątków stosuje się systemy testów PCR.

, , , , , , , , , , , ,

Przeciwwskazania do testu Mantoux

Przeciwwskazania do wykonania testu Mantoux z 2 TE:

• choroby skóry, ostre i przewlekłe choroby zakaźne i somatyczne (w tym padaczka) w okresie zaostrzenia;
• stany alergiczne, reumatyzm w ostrej i podostrej fazie, astma oskrzelowa, idiosynkrazja z wyraźnymi objawami skórnymi w czasie zaostrzenia;
• kwarantanna w przypadku infekcji dziecięcych w grupach dziecięcych;
• odstępie krótszym niż 1 miesiąc po innych szczepieniach zapobiegawczych (DTP, szczepienia przeciwko odrze itp.).

W takich przypadkach test Mantoux wykonuje się po 1 miesiącu od ustąpienia objawów klinicznych lub bezpośrednio po zniesieniu kwarantanny.

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do wykonywania prób skórnych i śródskórnych z tuberkuliną. Nie zaleca się ich stosowania w okresach zaostrzenia przewlekłych chorób alergicznych, przy złuszczającym zapaleniu skóry, krostkowych chorobach skóry, a także podczas ostrych infekcji dróg oddechowych.

Podskórne podanie tuberkuliny jest niepożądane u pacjentów z aktywnym procesem reumatycznym, zwłaszcza z uszkodzeniem serca lub zaostrzeniem przewlekłych chorób układu pokarmowego.

, , , , , , , ,

Czynniki wpływające na wynik testu Mantoux

Intensywność reakcji tuberkulinowej zależy od wielu czynników. Dzieci mają większą wrażliwość na tuberkulinę niż dorośli. W ciężkich postaciach gruźlicy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, gruźlica prosówkowa, serowate zapalenie płuc) często obserwuje się niską wrażliwość na tuberkulinę z powodu wyraźnego zahamowania reaktywności organizmu. Przeciwnie, niektórym formom gruźlicy (gruźlica oczu, skóry) często towarzyszy duża wrażliwość na tuberkulinę.

Intensywność reakcji na 2 TE zależy od częstotliwości i częstotliwości ponownych szczepień przeciwko gruźlicy. Każde kolejne szczepienie przypominające wiąże się ze wzrostem wrażliwości na tuberkulinę. Z kolei zmniejszenie częstotliwości doszczepień BCG powoduje 2-krotne zmniejszenie liczby pozytywnych wyników testu Mantoux i 7-krotne zmniejszenie wyników hiperergicznych. Tym samym zniesienie szczepień przypominających pomaga w określeniu rzeczywistego poziomu zakażenia dzieci i młodzieży Mycobacterium tuberculosis, co z kolei pozwala na pełne objęcie młodzieży ponownym szczepieniem BCG w wymaganym terminie.

Wykazano zależność nasilenia reakcji Mantoux od wielkości poszczepiennego objawu BCG. Im większa blizna poszczepienna, tym większa wrażliwość na tuberkulinę.

Stwierdzono zastosowanie próby tuberkulinowej w diagnostyce i diagnostyce różnicowej gruźlicy, określaniu zakażenia i pierwotnego zakażenia gruźlicą, a także selekcji osób do ponownego szczepienia BCG. szerokie zastosowanie w praktyce, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Diagnostyka tuberkulinowa opiera się na określeniu alergii na tuberkulinę - nadwrażliwość człowieka (zwierzęcia) na tuberkulinę w wyniku zakażenia zjadliwym prątkiem gruźlicy lub szczepienia szczepionką BCG. Procesowi gruźlicy lub szczepionki (po podaniu szczepionki BCG) towarzyszy zwiększona wrażliwość na tuberkulinę, która jest szczególnie widoczna na skórze w miejscu jej podania w postaci pozytywnych reakcji tuberkulinowych.

Alergia na tuberkulinę odnosi się do zjawiska nadwrażliwości typu opóźnionego (DSHT), ponieważ zaczyna objawiać się nie wcześniej niż 6 godzin po podaniu tuberkuliny. Zjawisko to jest specyficzne immunologicznie. Czynnikiem rozstrzygającym reakcję alergiczną mogą być ciała drobnoustrojów (test BCG) i tuberkulina.

Badania prowadzone w ostatnich latach z wykorzystaniem izotopów i biernego przenoszenia alergii przez żywe, uczulone limfocyty rzuciły światło na mechanizm rozwoju reakcji tuberkulinowej, który opiera się na interakcji tuberkuliny z przeciwciałami utrwalonymi na komórkach (limfocytach, komórkach jednojądrzastych).

W wyniku tej interakcji część komórek będących nosicielami przeciwciał obumiera i pojawia się stan zapalny, charakterystyczny dla pozytywnej reakcji tuberkulinowej.

Patomorfologicznie reakcja tuberkulinowa charakteryzuje się w ciągu pierwszych 24 godzin obrzękiem, wysiękiem ze wszystkich warstw skóry, a w większym późne daty(72 godziny) - reakcja jednojądrzasta z dużą liczbą histiocytów. W reakcjach hiperergicznych z wyraźną martwicą tkanek wykrywa się elementy specyficznego zapalenia z komórkami nabłonkowymi.

Tuberculinę po raz pierwszy otrzymał Kocha w 1890 roku. Tuberkulinę Old Kocha – AT K (AltTuberculin Koch) – stanowi filtrat 6-9-tygodniowej hodowli prątków gruźlicy w bulionie mięsno-peptonowym 5% gliceryny, sterylizowany parą wodną przez 1 godzinę i zatężono do 1/10 objętości w temperaturze 90°C. Jako środek konserwujący stosuje się izotoniczny roztwór chlorku sodu z 0,25% kwasem karbolowym. Tuberkulinę wytwarza się z prątków ludzkich, bydlęcych lub ptasich, a także z BCG.

Skład chemiczny ATK jest reprezentowany przez białko, polisacharydy, frakcje lipidowe i kwasy nukleinowe. Jego składnikami są także peptony bulionowe. Te ostatnie, jak uważa wielu autorów, mogą powodować niespecyficzne reakcje.

Głównymi wymaganiami wobec tuberkuliny jest specyfika i standaryzacja jej działania. Specyficznie aktywny składnik ATK stanowi tylko 1% całej mieszaniny, a pozostałe 99% pochodzi z substancji obojętnych. Bardziej specyficznym preparatem jest sucha tuberkulina oczyszczona z białek środowiskowych – PPD (Purifid Protein Derivative). Ten rodzaj leku po raz pierwszy uzyskał F. Seibert w 1934 roku.

Tuberkulinę oczyszczoną na sucho w postaci serii doświadczalnych otrzymano w 1939 roku przez M. A. Linnikovą w Instytucie Szczepionek i Surowic. W 1954 roku instytut ten rozpoczął masową produkcję leku (PPD-L).

Na praktyczne zastosowanie W przypadku każdej tuberkuliny u ludzi bardzo ważne jest dokładne poznanie jej działania, dlatego tuberkulinę porównuje się z pewnym standardem.

W 1940 roku Seibert w Glenn wyprodukował dużą partię (100 g) oczyszczonej na sucho tuberkuliny znanej jako PPD-S, która w 1952 roku została zatwierdzona przez Światową Organizację Zdrowia jako międzynarodowy standard dla tuberkuliny oczyszczonej na sucho.

Ogromne znaczenie dla jednolitości i dokładności diagnostyki tuberkulinowej ma stosowanie ampułkowanych, gotowych do użycia roztworów tuberkulinowych, co upraszcza wykonywanie prób tuberkulinowych, zwłaszcza podczas badań masowych, eliminuje możliwość błędów i niedokładności w sporządzaniu rozcieńczeń tego leku i zapewnia jego sterylność.

Ustalono, że podczas przechowywania gotowe rozwiązania PPD, ujednolicony w stosunku do międzynarodowego, traci swoją aktywność na skutek adsorpcji tuberkuliny przez szkło ampułek. Jednocześnie wykazano, że dodatek stabilizatora Tween-80), który zapobiega adsorpcji tuberkuliny przez szkło, jednocześnie wzmacnia jej działanie.

W naszym kraju krajowy standard tuberkuliny jest standaryzowany w stosunku do międzynarodowego, biorąc pod uwagę wzmacniające działanie Tween-80, w przeciwieństwie do tuberkuliny produkowanej przez Kopenhaski Instytut Szczepionek i Surowic RPO-GT-23 na zlecenie WHO, która jest powszechnie stosowany we wszystkich krajach świata. Tuberkulina oczyszczona krajowa w standardowym rozcieńczeniu PPD-L wykazująca aktywność w międzynarodowych jednostkach tuberkulinowych (TU) z dodatkiem 0,005% Tween-80 jako stabilizatora roztworu tuberkuliny, 0,01% chinozolu jako środka konserwującego, jest klarowną, bezbarwną cieczą (lekka opalescencja), przygotowany przez rozcieńczenie oczyszczonego proszku tuberkuliny w rozpuszczalniku stabilizującym.

Oczyszczony proszek tuberkulinowy wytwarza się przez ultrafiltrację lub superwirowanie kwasem trichlorooctowym i traktowanie alkoholem i eterem przesączu zabitej termicznie kultury prątków gruźlicy ludzi i bydła

Lek dostępny jest w butelkach o pojemności 5 ml, zamkniętych gumowym korkiem i metalową nakrętką lub w ampułkach o pojemności 3 ml z płaskim dnem. Każda butelka zawiera 50 dawek, każda ampułka zawiera 30 dawek. 0,1 ml zawiera jedną dawkę (2 TU). Z jednej fiolki można uzyskać około 25 próbek Mantoux o pojemności 2 TU, a z jednej ampułki można uzyskać 15 próbek. Obecnie okres ważności leku wynosi 12 miesięcy. Lek przechowuje się w ciemnym miejscu, w temperaturze od 0 do +4°C.

Istnieją następujące próby tuberkulinowe: skórna (przezskórna) – Pirquet, Moro [Mogo, 1909], Pietruszka; stopniowany test Grinchara-Karpilovsky'ego, śródskórny, podskórny, punktowy test Giffa. Większość aplikacji otrzymał śródskórny test Mantoux i skórny test kalibracyjny Grinchara Karpilovsky'ego lub stopniowany test skaryfikacji zmodyfikowany przez N. A. Shmelev (1952). Próba Pirqueta, ze względu na prostotę sposobu stosowania, która kiedyś stała się powszechna, obecnie traci na wartości diagnostycznej, gdyż w ostatnie lata wrażliwość na tuberkulinę zmniejszyła się nie tylko u zdrowych osób zakażonych, ale także u chorych na gruźlicę.

Tuberkulina naniesiona na skórę lub podana śródskórnie (podskórnie) osobie niezakażonej gruźlicą (nieszczepionej szczepionką BCG) tuberkulina nie wywołuje reakcji. Organizm zakażony gruźlicą w odpowiedzi na wprowadzenie tuberkuliny może zareagować następującą reakcją:

• 1) lokalny - odczyn tuberkulinowy w miejscu wstrzyknięcia;
• 2) ogólne, charakteryzujące się gorączką i ogólnymi zaburzeniami czynnościowymi (wstrząs tuberkulinowy);
• 3) ogniskowy, objawiający się reakcją zapalną wokół ognisk gruźlicy.

Wrażliwość organizmu ludzkiego zakażonego lub chorego na gruźlicę może być różna: od wyraźnej (hiperergii) do negatywnej (anergii), gdy organizm nie reaguje na tuberkulinę.

Intensywność reakcji na tuberkulinę zależy od ciężkości i zjadliwości zakażenia, wrażliwości i reaktywności organizmu. W tym przypadku ważna jest dawka tuberkuliny, sposób i częstotliwość jej wielokrotnego podawania. Jeśli tuberkulinę stosuje się w dużych dawkach i po krótkim czasie, zwiększa się wrażliwość organizmu.

Pod wpływem stopniowo zwiększanych dawek tuberkuliny stosowanych przez dłuższy czas częściej dochodzi do odczulania i zmniejszenia wrażliwości na tuberkulinę.

Moro i Keller (1925) wprowadzili pojęcie paraalergii. Paraalergia to stan zmienionej wrażliwości wywołany jednym alergenem w stosunku do drugiego. Za paraalergię w gruźlicy należy uznać taką zmienioną ogólną reaktywność organizmu, która pod wpływem nieswoistego antygenu powoduje zmianę poziomu istniejącej specyficznej alergii.

Na wrażliwość na tuberkulinę mogą wpływać różne czynniki czynniki niespecyficzne, wzmacniające lub osłabiające zjawisko paraalergii: żywienie, warunki klimatyczne i meteorologiczne, choroby towarzyszące, różne szczepienia i niektóre środki lecznicze.

Obserwuje się wzrost wrażliwości na tuberkulinę astma oskrzelowa, choroba Gravesa-Basedowa, reumatyzm, grypa, bruceloza, zaostrzenie chorób przewlekłych - zapalenie migdałków, zapalenie płuc, zapalenie wątroby i wątroby itp. Wraz z powikłaniami po szczepieniu nasilają się reakcje tuberkulinowe.

Zmniejszenie lub całkowite wygaszenie wrażliwości na tuberkulinę obserwuje się podczas odry, krztuśca, szkarlatyny, malarii, wirusowego zapalenia wątroby, raka, limfogranulomatozy, sarkoidozy, obrzęku śluzowatego i głodu białka.

Specyficzne alergie skórne mogą zostać zmniejszone w trakcie stosowania leki przeciwhistaminowe, hormony, witaminy A, C, D, specyficzne leki przeciwbakteryjne, a także po szczepieniu przeciwko polio i odrze.

W miesiącach wiosennych wrażliwość na tuberkulinę wzrasta, a jesienią maleje; to drugie wiąże się z nasycaniem organizmu witaminą C, która działa odczulająco na organizm. Aby wykluczyć wpływ sezonowości i innych czynników na wrażliwość tuberkulinową podczas wykonywania prób tuberkulinowych u dzieci i młodzieży w celu wykrycia zmienności reakcji tuberkulinowych i nadwrażliwości na tuberkulinę, należy powtórzyć próbę o tej samej porze roku i 4- 6 tygodni po szczepieniu lub po przebytej chorobie.

Próby tuberkulinowe służą do masowych badań przesiewowych populacji w kierunku gruźlicy. Celem jest masowa diagnostyka tuberkulinowa populacji, przede wszystkim dzieci i młodzieży wczesne wykrycie gruźlica, definicje grup zwiększone ryzyko gruźlicę, określenie zakażenia gruźlicą lub wrażliwości na tuberkulinę, jeżeli obecność alergii poszczepiennej (lub zakażenia prątkami atypowymi) nie pozwala na jej stwierdzenie, a także dobór kontyngentów do szczepienia przypominającego BCG.

W większości krajów świata test Mantoux jest stosowany w badaniach masowych. niskie stężenia tuberkulina (1,2,5,10 TE PPD). Stosowanie wyższych stężeń (dawek) tuberkuliny jest niepraktyczne, ponieważ określenie zakażonych populacji w krajach, w których przeprowadza się masowe szczepienia szczepionką BCG, jest skomplikowane ze względu na obecność alergii poszczepiennych, a także w innych krajach (Indie itp.) .) przez obecność nieswoistych alergii u osób zakażonych prątkami atypowymi.

W naszym kraju podczas masowych badań populacji w kierunku gruźlicy raz w roku stosuje się pojedynczy test Mantoux z 2 TU PPD-L, aby w porę wykryć pierwotne zakażenie dzieci i młodzieży, określone na podstawie przełomu reakcji tuberkulinowych (przejście od wcześniej ujemnej do dodatniej lub gwałtownego wzrostu poprzedniej reakcji), wykrywanie reakcji hiperergicznych u dzieci, młodzieży i dorosłych (reakcje pęcherzykowo-nekrotyczne z naciekiem o średnicy 17 mm i większej), a także selekcja do Ponowne szczepienie BCG osób w ustalonym wieku niezakażonych gruźlicą.

Test Mantoux z 2 TU PPD-L pozwala, w warunkach masowego śródskórnego szczepienia BCG, dość wiarygodnie zidentyfikować główną grupę dzieci i młodzieży z możliwością ukierunkowanego leczenia i działań zapobiegawczych, jeśli diagnostyka tuberkulinowa zostanie przeprowadzona skutecznie.

Aby prawidłowo zinterpretować dodatnią reakcję Mantoux z 2 TE w diagnostyce różnicowej alergii zakaźnych i poszczepiennych u dzieci i młodzieży zaszczepionych BCG, należy wziąć pod uwagę intensywność dodatniego odczynu tuberkulinowego, liczbę Szczepienia BCG, obecność i wielkość blizn poszczepiennych, okres, jaki upłynął od szczepienia, obecność lub brak kontaktu z chorym na gruźlicę, obecność klinicznych objawów choroby.

Prawidłową interpretację reakcji Mantoux z 2 TE w celu terminowej identyfikacji grup o podwyższonym ryzyku zachorowania i określenia zakażenia gruźlicą zapewnia przestrzeganie prawidłowej oceny reakcji tuberkulinowych.

Zespołowa metoda badania dzieci pozwala na skuteczniejszą diagnostykę masową tuberkuliną. Utworzenie specjalnych zespołów (2 pielęgniarki i lekarz) do przeprowadzania masowej diagnostyki tuberkulinowej wśród zorganizowanych dzieci (żłobki, przedszkola, szkoły) i doszczepiania BCG w ustalonych grupach wiekowych uczniów przydzielono poradniom dziecięcym, które z istniejącej kadry poradni i placówki dziecięce na specjalne zamówienie przydzielają personel medyczny, a także zatwierdzają harmonogram jego pracy w grupach dziecięcych. W przypadku zdezorganizowanych dzieci w wieku wczesno-przedszkolnym w klinice dziecięcej wykonuje się testy Mantoux z 2 TE PPD-L.

Corocznie diagnostyką tuberkulinową powinno zostać objęte 95-100% populacji dzieci i młodzieży na danym obszarze (miasto, województwo, województwo itp.). W przypadku istnienia przejściowych przeciwwskazań lekarskich do wykonania próby Mantoux z 2 TU, określonych w instrukcji stosowania próby tuberkulinowej, diagnostykę gruźliczą należy przeprowadzić u wszystkich dzieci i młodzieży po ustąpieniu tych przeciwwskazań.

Częstość występowania odczynów tuberkulinowych i hiperergii u dzieci i młodzieży w wieku 1-17 lat zależy od sytuacji epidemiologicznej gruźlicy na danym obszarze, jakości szczepień BCG i diagnostyki tuberkulinowej, a także wieku dzieci. Przy wysokiej jakości szczepieniach i doszczepieniach BCG oraz diagnostyce tuberkulinowej zakażenie pierwotne (zwrot) obserwuje się średnio u 0,3-1,5%, a hiperergię u 0,5-3% wszystkich badanych dzieci i młodzieży; u dzieci młodym wieku nasilenie reakcji tuberkulinowych obserwuje się w 0,05-0,3%, a hiperergię - w 0-0,25% przypadków. Wskaźniki pierwotnego zakażenia (obrotu) reakcji tuberkulinowych mają charakter orientacyjny, ponieważ określa się je w odniesieniu nie do liczby niezakażonych, ale do liczby badanych dzieci i młodzieży.

Pierwotne zakażenie gruźlicą najczęściej występuje u dzieci, które nie mają poszczepiennych objawów skórnych lub mają drobne znamiona (2-3 mm), u których odporność poszczepienna jest słabiej wyraźna. Dlatego rozwój reakcji tuberkulinowych w 85-90% przypadków występuje u dzieci i młodzieży, u których w poprzednim roku wystąpiła ujemna reakcja Mantoux na 2 TE PPD-L. Określenie pozytywnych reakcji po raz pierwszy u tych dzieci i młodzieży nie jest utrudnione przez alergie poszczepienne, a dzięki systematycznemu corocznemu powtarzaniu testu Mantoux z 2 TU PPD-1 łatwo jest wykryć przejście reakcji negatywnej na reakcję dodatni (grudka o średnicy 5 mm i większej).

Dzięki wysokiej jakości szczepieniom przeciwgruźliczym i diagnostyce tuberkulinowej liczba dzieci i młodzieży negatywnie reagujących może wahać się średnio od 35 do 45%. U dzieci w wieku wczesno-przedszkolnym częściej obserwuje się negatywną reakcję Mantoux z 2 TE (60-50%) niż u dzieci w wieku szkolnym (40-30%). Jednakże 87-90% tych dzieci i młodzieży reaguje na duże dawki tuberkuliny (test Mantoux ze 100 TU) jako przejaw alergii poszczepiennej, co wskazuje na zachowanie się ich stopniowo słabnącej odporności szczepionkowej.

Podczas masowej diagnostyki tuberkulinowej wydajność pracowników medycznych gwałtownie wzrasta w przypadku stosowania bezigłowego wstrzykiwacza BI-1M, który pozwala obsłużyć do 1500 osób na godzinę. Wtryskiwacz BI-1M wymaga kompetentnej technicznie i ostrożnej obsługi. Musi z nim pracować ten sam, dobrze przeszkolony personel pielęgniarski, ściśle przestrzegając załączonej instrukcji obsługi wstrzykiwacza.

Ocena wyników próby tuberkulinowej wykonywanej za pomocą iniektora bezigłowego ma swoją specyfikę. Należy wziąć pod uwagę, że wielkość grudki w badaniu wykonanym iniektorem BI-1M jest średnio o 2 mm mniejsza niż w przypadku badania wykonanego igłą, ze względu na ściśle śródskórne podanie tuberkuliny i jej dokładniejsze dozowanie przy zastosowaniu automatyzacji. Dlatego reakcję z grudką o wielkości 3 mm i większą należy uznać za pozytywną, reakcję hiperergiczną - grudkę o wielkości 15 mm i więcej, a także w obecności pęcherzyka, zapalenia naczyń chłonnych, martwicy, niezależnie od wielkości grudka; negatywny - w obecności jedynie reakcji ukłucia (0-1 mm); wątpliwe - z grudką 2 mm lub przekrwieniem bez grudki.

W warunkach masowych, śródskórnych szczepień przeciwgruźliczych dzieci i młodzieży, trudno jest określić wskaźniki zakażenia starą metodą pojedynczego testu Mantoux z 2 TU PPD-L, gdyż pozwala to wykryć zarówno alergię poszczepienną, jak i zakaźną.

Nowa metoda określania zakażenia gruźlicą polega na podwójnym badaniu tych samych grup uczniów. Pierwsze kompleksowe badanie dzieci i młodzieży przeprowadza się w klasach I, V i X, tj. przed kolejnym szczepieniem przypominającym BCG, kiedy u wielu zaszczepionych osób wystąpi zanik lub gwałtowne osłabienie alergii poszczepiennych. Drugie badanie tych samych dzieci i młodzieży testem Mantoux z 2 TE PPD-L przeprowadza się w klasach 2, 6 i 10 o tej samej porze roku, co w klasie pierwszej.

Do dzieci i młodzieży niezakażonych gruźlicą zalicza się: wszystkie osoby z ujemną reakcją Mantoux z 2 TE PPD-L; wszystkie dzieci i młodzież, które po stwierdzeniu negatywnej reakcji w pierwszym roku badania zostały zaszczepione ponownie szczepionką BCG, natomiast w drugim roku badania wszystkie u nich reakcje wątpliwe i pozytywne uważa się za przejaw alergii poszczepiennej; osoby, które w drugim roku badania miały osłabienie odczynu o 6 mm i więcej.

Do osób zakażonych testem Mantoux z 2 TE PPD-L zalicza się osoby, które w miarę upływu czasu:

• 1) utrzymuje się reakcja z naciekiem 12 mm lub większym;
• 2) następuje wzrost poprzedniej wątpliwej lub pozytywnej reakcji o średnicę 6 mm lub więcej;
• 3) następuje wzrost reakcji pozytywnej o mniej niż 6 mm, ale z utworzeniem nacieku charakterystycznego dla alergii zakaźnej.

Określając częstość występowania gruźlicy na terenach doświadczalnych, uzyskano średnio następujące ilościowe wskaźniki zakażenia u dzieci: 7-8 lat - 6,9 + 1,2%; 12-13 lat – 13,5 ± 1,6%; u młodzieży 15-16 lat - 17,1 ±1,9%.

Wskaźniki infekcji dzieci i młodzieży określone przy użyciu nowej metody mają charakter orientacyjny, ponieważ zakażenie gruźlicą w 2010 r w pełni można określić jedynie za pomocą testu Mantoux z 100 TU PPD-L, którego nie można stosować w warunkach masowych szczepień i doszczepień BCG.

Badanie dynamiki szacunkowych wskaźników zakażenia pierwotnego i zakażenia gruźlicą u dzieci i młodzieży za pomocą testu Mantoux z 2 TU PPD-L pozwala na trafniejszą ocenę sytuacji epidemiologicznej gruźlicy i zaplanowanie działań przeciwgruźliczych.

Cechy alergii poszczepiennych to:

• a) jej mniejsze nasilenie w porównaniu z alergiami zakaźnymi; obecność negatywnych, wątpliwych i łagodnie wyrażonych pozytywnych reakcji śródskórnych o wielkości nacieku do 11 mm (u 90,6% zaszczepionych osób). Tylko u 9,4% dzieci i młodzieży średnica nacieków w momencie rozpoznania reakcji tuberkulinowej sięga 12-16 mm, co może symulować alergię zakaźną. Reakcje hiperergiczne (średnica nacieku 17 mm lub większa) nie są charakterystyczne dla alergii poszczepiennych, ale są charakterystyczne dla alergii zakaźnych;
• b) osłabienie obserwowane w czasie. Największe nasilenie alergii poszczepiennych obserwuje się w ciągu pierwszych 1-1,5 roku po szczepieniu, następnie obserwuje się zmniejszenie ich nasilenia.

Jednak wszystkie te objawy są względne i w każdym indywidualnym przypadku kwestię obecności alergii poszczepiennych lub zakaźnych należy rozstrzygać indywidualnie.

Jeszcze kilkadziesiąt lat temu wierzono, że osoby niezakażone gruźlicą, pozbawione odporności na gruźlicę, chorują znacznie częściej niż osoby zakażone. Natomiast we współczesnych, bardziej sprzyjających warunkach epidemiologicznych u osób zakażonych gruźlicę zapada 2–4 ​​razy częściej w porównaniu z osobami niezakażonymi. Ponadto wśród wszystkich osób zakażonych grupą najbardziej zagrożoną zachorowaniem są osoby z nadwrażliwością na tuberkulinę, u których gruźlica rozwija się 2–7 razy częściej niż osoby ze słabą i umiarkowaną wrażliwością na tuberkulinę.

Test Mantoux przeprowadza się ściśle aseptycznie; 0,1 ml leku wstrzykuje się w skórę środkowej jednej trzeciej wewnętrznej powierzchni przedramienia za pomocą jednogramowej strzykawki (tuberkuliny). Niezbędną ilość tuberkuliny pobiera się strzykawką z długą sterylną igłą. Następnie na strzykawkę nakłada się kolejną cienką, krótką, sterylną igłę z ukośnym nacięciem. Dla każdej badanej osoby używana jest oddzielna sterylna strzykawka i igła. Test Mantoux wykonuje i ocenia lekarz lub specjalnie przeszkolona pielęgniarka pod nadzorem lekarza. Wyniki testu Mantoux ocenia się po 72 godzinach. Wielkość grudki mierzy się za pomocą przezroczystej linijki milimetrowej. Rejestruje się poprzeczną (w stosunku do osi ramienia) średnicę grudki; przy średnicy grudki od 0 do 1 mm reakcję uważa się za ujemną, od 2 do 4 mm - wątpliwą, od 5 mm lub więcej - pozytywną.

Za reakcje hiperergiczne u dzieci i młodzieży uważa się reakcje o średnicy nacieku 17 mm i więcej, u dorosłych - 21 mm i więcej, a także reakcje pęcherzykowo-martwicze, niezależnie od wielkości nacieku, z zapaleniem naczyń chłonnych lub bez.

Do celów diagnostyki klinicznej, oprócz testu Mantoux z 2 TE PPD-L, w przychodniach i szpitalach przeciwgruźliczych można stosować test Mantoux z różnymi dawkami tuberkuliny i innymi metodami badania wrażliwości na tuberkulinę PPD-L lub ATK: stopniowana próba skórna, podskórna próba Kocha, oznaczenie miana tuberkulinowego, eozynofilowo-tuberkulinowe, hemo- i białkowo-tuberkulinowe, itp.

W ustawienia kliniczne często używany stopniowany test skórny , co jest modyfikacją testu Pirqueta. W odróżnieniu od tego ostatniego, które wykonuje się z oddzielną całą tuberkuliną Kocha, przy przeprowadzaniu stopniowanej próby skórnej stosuje się roztwory tuberkuliny o różnych stężeniach. Zgodnie z metodą zaproponowaną przez N. N. Grinchara i D. A. Karpilovsky'ego (1935) cztery krople nakłada się na skórę wewnętrznej powierzchni przedramienia różne rozwiązania tuberkulina: 100%; 25%; 5%; 1% i piąta kropla - 0,25% roztwór kwasu karbolowego w izotonicznym roztworze chlorku sodu, który służy do przygotowania roztworów tuberkliny; piąta kropla to kontrola. Skórę wstępnie traktuje się eterem lub 0,25% roztworem kwasu karbolowego. Wertykulację skóry za pomocą wstrzykiwacza do ospy poprzez aplikowane krople przeprowadza się zaczynając od roztworu kontrolnego, od dołu do góry, stopniowo zbliżając się do całej tuberkuliny. Pojawienie się białych prążków wokół skaryfikacji wskazuje, że tuberkulina została wchłonięta. Reakcję sprawdza się po 24, 48, 72 godzinach, mierząc poprzeczną wielkość nacieku.

Reakcja na 4 rozcieńczenia tuberkuliny może być różna zarówno pod względem wielkości nacieku, jak i stopnia reakcji odpowiadającego mocy roztworu. U zdrowych osób zakażonych gruźlicą wystarczający jest stopniowany test skórny, tzn. wraz ze spadkiem stężenia tuberkuliny zmniejsza się intensywność odczynu. U chorych na gruźlicę, szczególnie w postaci przewlekłej, można zaobserwować reakcje nieodpowiednie, to znaczy reakcje bardziej nasilone (reakcja paradoksalna) lub reakcje o tym samym nasileniu (reakcja wyrównująca) pojawiające się po zastosowaniu mniej stężonych roztworów tuberkuliny.

W praktyce pediatrycznej badanie dziecka w szpitalu lub przychodni często rozpoczyna się od stopniowanego testu skórnego. Jeżeli jego wynik jest negatywny, należy zastosować test Mantoux, zaczynając od 2 TU PPD-L, a w przypadku negatywnego wyniku zastosować 100 TU PPD-L (pod względem aktywności specyficznej jest to w przybliżeniu równe rozcieńczenie ATK 1:100). Zwykle przy ujemnym teście Mantoux przy 100 TU można myśleć o braku infekcji gruźlicą.

Próba Mantoux z niższym stężeniem (dawką) tuberkuliny stosowana jest obecnie głównie do określenia progu wrażliwości organizmu na tuberkulinę na potrzeby diagnostyki różnicowej i terapii tuberkulinowej.

W warunkach zmniejszonej reaktywności organizmu można teraz rozpocząć miareczkowanie od śródskórnego podania 0,5 TE (w przybliżeniu równego rozcieńczeniu ATK 1:100 000), a następnie w przypadku wyniku negatywnego dawkę stopniowo zwiększać (1; 2 TE, itp.) do czasu uzyskania pozytywnej reakcji; W ten sposób wyznacza się próg czułości.

U dzieci chorych na gruźlicę próg wrażliwości często określa się przy zastosowaniu 1 TU, natomiast w przypadku innych patologii płuc i obecności alergii poszczepiennych - na 10-100 TU. Jednak technika miareczkowania, polegająca na wielokrotnym podawaniu tuberkuliny, jest mniej wygodna w zastosowaniu.

Podskórny test Kocha bardziej czuły niż test Mantoux. Wskazane jest jego zastosowanie w przypadku trudności w diagnostyce różnicowej, głównie u osób dorosłych, stosując 10-20-50 TU PPD-L (0,5-1 - 2,5 ml oczyszczonej tuberkuliny w rozcieńczeniu wzorcowym 2 TU). U dzieci stosuje się go rzadziej w dawce 10-20 TU PPD-L (dopiero po negatywnej reakcji Mantoux na 2 TU). Próba podskórna może wywołać reakcję zarówno w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny, jak i ogniskową i uogólnioną. Badanie to jest cenne w diagnostyce różnicowej. Jeśli w miejscu zmiany występuje reakcja ogniskowa tkanka płuc można myśleć o specyficznej etiologii choroby.

We wszystkich przypadkach bierze się pod uwagę nie tylko reakcje miejscowe, ogniskowe i ogólne, ale także zmiany w OB, morfologii krwi i frakcjach białkowych surowicy krwi (testy hemo- i białkowo-tuberkulinowe). Wskaźniki te określa się wstępnie przed podaniem tuberkuliny oraz 24 i 48 godzin po podaniu.

Próbę na hemotuberkulinę uznaje się za dodatnią, jeżeli stwierdza się zmiany w następujących elementach hemogramu: wzrost ESR o 3 mm/h lub więcej; wzrost liczby leukocytów o 1000 lub więcej; podwojenie pasma neutrofili; redukcja limfocytów o 10% lub więcej.

Białkową próbę tuberkulinową uznaje się za dodatnią, jeśli następuje spadek albumin, wzrost α 2 i γ-globulin o co najmniej 10%. Próba ta daje wynik pozytywny u 75-80% dzieci i młodzieży z miejscowymi postaciami aktywnej gruźlicy, zatruciem gruźliczym i nieco rzadziej (50-60%) - z ciężkimi reakcjami tuberkulinowymi i nadwrażliwością na tuberkulinę.

Od niedawna test Kocha wykorzystuje się także do identyfikacji zmian w reakcjach układu odpornościowego T i B (transformacja blastyczna, migracja limfocytów itp.) w celu diagnostyki różnicowej i określenia aktywności tego procesu.

Diagnostyka tuberkulinowa to zestaw testów diagnostycznych mających na celu identyfikację specyficznego uczulenia organizmu ludzkiego na antygeny MBT z wykorzystaniem tuberkuliny, związku złożonego, którego główną substancją czynną są tuberkuloproteiny. Metoda ta opiera się na zdolności tuberkuliny do wywoływania reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego w organizmie uwrażliwionym na czynnik wywołujący gruźlicę. Będąc haptenem, który nie jest w stanie wywołać choroby ani rozwinąć na nią odporności, tuberkulina powoduje reakcję u osób uprzednio uczulonych zjadliwą szczepionką MBT lub BCG.

Oczyszczona pochodna białkowa tuberkuliny (PPD) (PPD) wykonany z mieszanki zabity ogrzewanie filtratów hodowli MBT gatunków ludzi i bydła, oczyszczony przez ultrafiltrację, wytrącony kwasem trichlorooctowym, potraktowany alkoholem etylowym i eterem. Lek podaje się w jednostkach tuberkulinowych (TU). Za standard międzynarodowy przyjęto PPD-S (wyprodukowany przez F. Seiberta i S. Glenna w 1934 r.). 1 TE zawiera 0,00002 mg PPD-S lub 0,00006 mg PPD-L (tuberkulina Linnikowej, otrzymana pod kierownictwem M.A. Linnikowej w 1939 r. w Leningradzkim Instytucie Badawczym Szczepionek i Surowic).

Obecnie stosuje się tuberkuliny oczyszczone: oczyszczony płynny alergen gruźlicy (oczyszczony tuberkulinę w rozcieńczeniu standardowym) - gotowe do użycia roztwory tuberkuliny (lek produkowany jest głównie w ampułkach w postaci roztworu zawierającego 2 TE PPD-L w 0,1 ml) oraz alergen gruźlicy oczyszczony suchy ( tuberkulinę oczyszczoną na sucho) - tuberkulina suszona oczyszczona (dostępna w ampułkach zawierających 50 000 TE, rozpuszczalnik dołączony jest osobno).

Wczesne wykrywanie gruźlicy u dzieci i młodzieży metodą diagnostyki tuberkulinowej przeprowadza się podczas masowych badań profilaktycznych w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej za pomocą pojedynczej śródskórnej próby tuberkulinowej Mantoux z dodatkiem 2 jednostek tuberkulinowych (TU) oczyszczonej tuberkuliny w rozcieńczeniu standardowym oraz podczas indywidualnej diagnostyki tuberkulinowej ( kliniczna diagnostyka tuberkulinowa), która prowadzona jest w placówkach przeciwgruźliczych przy zastosowaniu wszelkich modyfikacji prób tuberkulinowych.

Cele masowej diagnostyki tuberkulinowej:

1. identyfikacja osób nowo zakażonych MTB, ze zmianą wyników próby tuberkulinowej, które są we wczesnym okresie pierwotnego zakażenia gruźlicą.

2. identyfikacja osób zagrożonych rozwojem miejscowych postaci gruźlicy w celu kontroli u fityzjatry: reakcje hiperergiczne i nasilające się na tuberkulinę o 6 mm lub więcej.

3. dobór kontyngentów do szczepienia przeciwgruźliczego szczepionką BCG-M dzieci w wieku od 2 miesiąca życia, które nie otrzymały szczepienia w szpitalu położniczym oraz do szczepienia przypominającego szczepionką BCG.

4. określenie wskaźników epidemiologicznych gruźlicy (zakażenie populacji MTB, roczne ryzyko zakażenia MTB).

W przypadku masowej diagnostyki tuberkulinowej wykonuje się pojedynczą śródskórną próbę tuberkulinową Mantoux przy użyciu 2 TE PPD-L. Wykonuje się je u dzieci zaszczepionych BCG począwszy od 12 miesiąca życia i powtarza się co roku, niezależnie od wyników wcześniejszych badań. W przypadku dzieci, które nie zostały zaszczepione szczepionką BCG po urodzeniu ze względu na przeciwwskazania zdrowotne, test Mantoux przed szczepieniem przeciwgruźliczym przeprowadza się dwa razy w roku, począwszy od 6. roku życia. jeden miesiąc.

Przed wykonaniem próby tuberkulinowej pracownik medyczny jest zobowiązany zapoznać się szczegółowo z instrukcją załączoną do każdego opakowania tuberkuliny. Umożliwiają wykonanie próby tuberkulinowej jedynie po specjalnym przygotowaniu w przychodni przeciwgruźliczej i uzyskaniu zaświadczenia o autoryzacji, które jest corocznie aktualizowane. Stosować jednogramowe strzykawki tuberkulinowe jednorazowego użytku o pojemności 1 ml z podziałką co 0,1 ml. Strzykawka nie powinna umożliwiać przedostania się roztworu przez tłok lub kaniulę igły. Dla każdego dziecka używana jest osobna strzykawka i igła. Po otwarciu ampułki z tuberkuliną przetartą alkoholem pobrać 0,2 ml roztworu tuberkuliny, wypuścić powietrze i płyn aż do podziału 0,1 ml. Skórę na przedniej powierzchni przedramienia przeciera się alkoholem o st. 70, utrwala lewą ręką, wykonuje się nakłucie nacięciem igły do ​​góry, ściśle śródskórnie (tylko w celu zakrycia przecięcia igłą) i 0,1 wstrzykuje się ml roztworu. Przy prawidłowej technice powstaje biała grudka (jak „skórka cytryny”) o średnicy 7-8 mm, która szybko znika. Otwartą tuberkulinę można przechowywać do 2 godzin w warunkach aseptycznych.

Diagnostykę tuberkulinową można przeprowadzić wyłącznie w instytucje medyczne, specjalnie wyznaczonych pomieszczeniach przedszkoli lub szkół, w punkcie pierwszej pomocy zabrania się przeprowadzania jej w domu. Próbę tuberkulinową wykonuje się zawsze w tej samej porze roku – wiosną lub jesienią przed innymi szczepieniami, w latach parzystych na prawym przedramieniu, w latach nieparzystych – na lewym przedramieniu.

Wyniki testu Mantoux ocenia się po 72 godzinach. Średnicę grudki (nacieku) mierzy się za pomocą przezroczystej, bezbarwnej linijki ustawionej prostopadle do osi podłużnej przedramienia. Przekrwienie (zaczerwienienie) jest brane pod uwagę tylko wtedy, gdy nie ma grudki.

Możliwe są następujące reakcje na test Mantoux z 2 TE PPD-L: – negatywny – brak grudki i przekrwienia, może wystąpić reakcja na wstrzyknięcie do 1 mm; – wątpliwe – grudka o średnicy 2-4 mm lub jedynie przekrwienie dowolnej wielkości;

– pozytywny – grudka 5 mm i większa;

– ostro dodatni (hiperergiczny) – grudka 17 mm i więcej u dzieci i młodzieży, grudka 21 mm i więcej u dorosłych. Reakcję uważa się również za nadwrażliwą, jeśli pojawią się pęcherze lub zapalenie naczyń chłonnych, niezależnie od wielkości nacieku. Przeciwwskazania do wykonania testu Mantoux z 2TE PPD-L: choroby skóry, ostre infekcje i zaostrzenia chorób przewlekłych (do ustąpienia objawów klinicznych), stany alergiczne (astma oskrzelowa, osobliwości z wyraźnymi objawami skórnymi), reumatyzm w postaci ostrej i podostrej fazy, epilepsja. W przypadku dzieci, które nie miały wykonanego badania Mantoux ze względu na przeciwwskazania, wykonuje się je indywidualnie po wyeliminowaniu przeciwwskazań w poradni dziecięcej.

Ocenę wyników testu Mantoux komplikuje fakt, że pozytywne reakcje można zaobserwować zarówno u osób zakażonych MBT czy chorych na gruźlicę, jak i u osób zdrowych zaszczepionych szczepionką BCG. Dlatego też głównym celem analizy wyników diagnostyki tuberkulinowej jest różnicowanie reakcji wywołanych szczepieniem przeciwgruźliczym ( alergia poszczepienna) od tych powstałych w wyniku zakażenia zjadliwym Mycobacterium tuberculosis ( alergia zakaźna).

Tabela 4.

Diagnostyka różnicowa odporności poszczepiennej i zakaźnej

Interpretując dynamikę wrażliwości na tuberkulinę, należy również wziąć pod uwagę, że na intensywność reakcji i próbę Mantoux może wpływać szereg czynników determinujących ogólną reaktywność organizmu: obecność patologii somatycznej, ogólna alergiczny nastrój organizmu, faza cyklu jajnikowego u dziewcząt, indywidualny charakter wrażliwości skóry, równowaga żywieniowa dziecka itp. Szczepienia zapobiegawcze mogą również wpływać na wrażliwość na tuberkulinę. Na tej podstawie należy zaplanować diagnostykę tuberkulinową przed szczepieniami profilaktycznymi przeciwko różnym infekcjom (DTP, odra itp.). W przypadkach, gdy z tego czy innego powodu test Mantoux wykonuje się nie przed, ale po różnych szczepieniach zapobiegawczych, diagnostykę tuberkulinową należy przeprowadzić nie wcześniej niż 1 miesiąc po szczepieniu. Niedopuszczalne jest przeprowadzanie testu Mantoux w grupach dziecięcych, w których obowiązuje kwarantanna ze względu na infekcje dziecięce. Test Mantoux wykonuje się po 1 miesiącu od ustąpienia objawów klinicznych lub bezpośrednio po zniesieniu kwarantanny.

W praktyka kliniczna wartość diagnostyczna testu Mantoux z 2 TE u dorosłych pacjentów najczęściej determinowana jest jego negatywną lub hiperergiczną reakcją. Jeśli wystąpi negatywna reakcja zmiany patologiczne w narządach z większym prawdopodobieństwem klasyfikuje się je jako niegruźlicze (z wyjątkiem stanów prawdziwej anergii), z hiperergicznymi - jako gruźlicze. Wykrycie prostej pozytywnej reakcji na test Mantoux przy 2 TE (wielkość grudek o średnicy od 5 do 20 mm) nie ma decydującej wartości diagnostycznej, gdyż większość dorosłej populacji (70-90%) jest już zakażona wirusem jednak w każdym wieku 30 lat konkretny przypadek może służyć jako dodatkowe kryterium postawienia prawidłowej diagnozy.

Test Mantoux z 2 TE PPD-L można stosować nie tylko na masę, ale także z indywidualną diagnostyką w przypadku stwierdzenia kontaktu, u dzieci i młodzieży z podejrzeniem gruźlicy, które przechodzą minimalne badanie kliniczne. Jednocześnie obecność ostrej choroby nie jest przeciwwskazaniem do badania, ponieważ jest to diagnoza indywidualna, a nie masowa.

Diaskintest. Rekombinowany alergen gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) – jest rekombinowanym białkiem wytwarzanym przez genetycznie modyfikowaną roślinę uprawną Escherichia coli. Zawiera dwa antygeny (CFP-10-ESAT-6) obecne w zjadliwych szczepach Mycobacterium tuberculosis i nieobecne w szczepionkowym szczepie BCG. Po podaniu śródskórnym Diaskintest powoduje specyficzne działanie reakcja skórna, co jest przejawem nadwrażliwości typu opóźnionego. U osób zaszczepionych BCG i niezakażonych Mycobacterium tuberculosis nie występuje reakcja na lek.

Diaskintest przeznaczony jest do wykonywania testu śródskórnego w celu: rozpoznania gruźlicy i oceny aktywności wyrostka; diagnostyka różnicowa gruźlicy; diagnostyka różnicowa alergii poszczepiennych i zakaźnych na tuberkulinę (nadwrażliwość typu opóźnionego): monitorowanie skuteczności leczenia w połączeniu z innymi metodami.

Od 2015 roku (zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 951 z dnia 29 grudnia 2014 roku) raz w roku przeprowadza się test z rekombinowanym alergenem gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 μg) dla wszystkich dzieci od 8 roku życia do 17 lat. U dzieci w wieku od 12 miesiąca życia do 7 lat włącznie, jeśli są wskazania (zakażenie prątkiem gruźlicy), wykonuje się test z rekombinowanym alergenem gruźlicy w standardowym rozcieńczeniu (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) wraz z testem Mantoux z 2 TE PPD-L. Dopuszcza się jednoczesne podanie testu Mantoux z 2 TE PPD-L i testu z rekombinowanym alergenem gruźlicy w standardowym rozcieńczeniu (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) na różne dłonie. Metoda ta nie może jednak służyć do selekcji osób do szczepienia i doszczepienia szczepionką BCG/BCG-M, jednakże jej wyniki należy brać pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu przeciwko gruźlicy.

Rekombinowany alergen gruźlicy w rozcieńczeniu standardowym (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) podaje się ściśle śródskórnie, zgodnie z procedurą wykonywania testu Mantoux z 2 TE PPD-L. Wynik badania lekarz lub przeszkolona pielęgniarka ocenia po 72 godzinach od jego wykonania, mierząc za pomocą przezroczystej linijki poprzeczną (w stosunku do osi przedramienia) wielkość przekrwienia i nacieku (grudek) w milimetrach. Hyperemię bierze się pod uwagę tylko w przypadku braku infiltracji.

Odpowiedź na test z rekombinowanym alergenem gruźlicy w standardowym rozcieńczeniu (białko CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) może być:

Negatywny - przy całkowitym braku nacieku i przekrwienia lub w obecności reakcji na ukłucie do 2 mm lub „siniaka” o średnicy do 1-3 mm; wątpliwe - w obecności przekrwienia bez nacieku; pozytywne - w obecności nacieku (grudek) dowolnej wielkości.

Osoby z wątpliwą i pozytywną reakcją na Diaskintest poddawane są dalszym badaniom w kierunku gruźlicy. Przeciwwskazania do wykonania diaskintestu: Ostre i przewlekłe (w okresie zaostrzenia) choroby zakaźne, z wyjątkiem przypadków podejrzenia gruźlicy: Choroby somatyczne i inne w okresie zaostrzenia; Powszechne choroby skóry; Stany alergiczne; Padaczka.

Przed szczepieniami profilaktycznymi należy zaplanować próbę z lekiem Diaskintest. Jeśli przeprowadzono szczepienia zapobiegawcze, test z lekiem Diaskintest przeprowadza się nie wcześniej niż 1 miesiąc po szczepieniu.

Próba Kocha z podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny stosuje się głównie w celu diagnostyki różnicowej gruźlicy i określenia jej aktywności. Badanie to częściej wykonuje się u dorosłych, rzadziej u dzieci i młodzieży w przypadku chorób płuc (rzadko), układu moczowego, oczu, kości i stawów, obwodowych węzłów chłonnych i innych narządów, gdy podejrzewa się gruźlicę i nie ma przebiegu procesu i gdzie poszukiwanie patogenu jest niemożliwe lub utrudnione.

Test Kocha ze swej natury jest prowokacyjny (!), czyli w przypadku procesu gruźliczego sprzyja aktywacji określonych ognisk, a następnie rejestracji zmian w organizmie. Dlatego test Kocha wykonywany jest wyłącznie w specjalistycznych szpitalach i sanatoriach. Podawana dawka tuberkuliny waha się od 10 do 100 TU. Test Kocha należy wykonywać ostrożnie, gdyż w dawce przekraczającej próg może spowodować progresję procesu gruźliczego. Test Kocha ocenia się na podstawie nasilenia i charakteru reakcji miejscowej, ogólnej i ogniskowej. U chorego na gruźlicę po podaniu tuberkuliny po 48-72 godzinach pojawia się reakcja miejscowa w postaci nacieku o średnicy 10-20 mm, reakcja ogólna charakteryzująca się wzrostem temperatury ciała, złym samopoczuciem, zmiany parametrów hemogramu, składu białek i immunoglobulin w surowicy krwi. Jednakże dodatnia reakcja ogniskowa ma dużą wartość diagnostyczną w kierunku gruźlicy. W gruźlicy płuc na reakcję ogniskową wskazuje pojawienie się lub nasilenie świszczącego oddechu w płucach, pojawienie się okołoogniskowego zapalenia wokół zmian na zdjęciu rentgenowskim oraz wykrycie MBT w plwocinie; z gruźlicą nerek – pojawienie się leukocyturii i MBT w moczu, gruźlicą oka – zwiększenie przekrwienia wokół zmiany, z gruźlicą stawów – obrzęk, przekrwienie, ból w ruchu, rozmycie konturów powierzchni stawowych stawu na prześwietlenie itp.