Mantoux test a iná tuberkulínová diagnostika. Čo znamená Mantouxova hyperergická reakcia Postup tuberkulínovej diagnostiky

Oddelenie tuberkulózy

"potvrdzujem"

Vedúci oddelenia

Doktorka lekárskych vied, profesorka Novikova T.I.

Metodologický vývoj

na praktickú hodinu pre žiakov piateho ročníka

V akademickej disciplíne "ftizeológia"

Špecializácia - pediatria 040200

Metódy diagnostiky tuberkulózy.

Lekcia č.4

Tuberkulínová diagnostika.

Prerokované na schôdzi oddelenia (PMK)

Protokol č.6

Stavropol, 2004

Rozvinul sa metodický vývoj

Asistentka na Klinike tuberkulózy SSMA

Moshchenko O.E. 02/10/2004

1. Téma hodiny: Tuberkulínová diagnostika.

Fakulta - Pediatrický V kurz

2. Relevantnosť témy:

Tuberkulínová diagnostika je diagnostický test na zistenie špecifickej senzibilizácie organizmu na MBT, a to ako pri hromadných vyšetreniach populácie, tak aj pri individuálnych vyšetreniach;

1. 
   Výchovné a vzdelávacie ciele:

1. 
   Všeobecný účel lekcie:

• 
  Študovať ciele a ciele tuberkulínovej diagnostiky;
• 
  Preštudujte si techniku ​​vykonávania a hodnotenia tuberkulínových testov.

3.2 Súkromné ​​ciele:

Vedieť:

• 
  všeobecné pojmy o alergiách, význam alergií na klinike tuberkulózy;
• 
  ciele tuberkulínovej diagnostiky;
• 
  druhy tuberkulínu;
• 
  technika inscenovania p. Mantoux;
• 
  interpretácia tuberkulínových testov.

Byť schopný:

• 
  vykonať test Mantoux;
• 
  hodnotiť tuberkulínové testy a interpretovať ich;
• 
  vykonávať diferenciálnu diagnostiku medzi postvakcinačnými a infekčnými alergiami.

ZOZNÁMENIE SA:

• 
  s typmi tuberkulínových testov (Pirquetov test, graduovaný kožný test, Kochov test);
• 
  s kontingentmi detí a mladistvých patriacich do skupiny VI DU

1. 
   Integrovaná schéma zapojenia:

1. 
   Otázky na samostatnú prácu žiakov v mimoškolskom čase:

• 
  Druhy tuberkulínov;
• 
  Technika vykonávania tuberkulínových testov (Mantouxova reakcia, Kochov test);
• 
  Indikácie a kontraindikácie;

1. 
   Hodnotiť funkcie špecifické alergie:

• 
  Porovnajte a venujte pozornosť vlastnostiam postvakcinačných a postinfekčných alergií;
• 
  Vypracovať schému diferenciálnej diagnostiky pre postvakcinačné a postinfekčné alergie;

Otázky na sebaovládanie

6. Literatúra

1. 
   Otázky pre samoukov:
   1. 
      Alergia v dôsledku tuberkulóznej infekcie;
   2. 
      Aké alergické reakcie existujú podľa stupňa ich prejavu;
   3. 
      Čo znamená negatívna a pozitívna anergia;
   4. 
      Ciele tuberkulínovej diagnostiky;
   5. 
      Čo je tuberkulín, jeho typy;
   6. 
      Typy tuberkulínových testov;
   7. 
      testovacia technika Mantoux;
   8. 
      Vyhodnotenie tuberkulínových testov.

anotácia

Alergia je forma imunitnej odpovede organizmu na exogénne látky antigénnej alebo hapténovej povahy. Táto reakcia je sprevádzaná poškodením štruktúry a funkcie buniek, tkanív a orgánov.

Tuberkulín je z imunologického hľadiska haptén, nie je schopný senzibilizovať organizmus ani vyvolať tvorbu špecifických protilátok, ale u predtým senzibilizovaného organizmu vyvoláva alergickú reakciu.

Tuberkulínové testy sú oneskorené alergické reakcie vyplývajúce z interakcie tuberkulínu s protilátkami fixovanými na lymfocytoch a mononukleárnych bunkách.

V reakcii na zavedenie tuberkulínu do tela infikovaných a trpiacich tuberkulózou sa môžu vyvinúť punkčné, všeobecné a fokálne reakcie.

Citlivosť ľudského tela na tuberkulín môže byť rôzna – od výraznej (hyperergia) až po negatívnu (anergia), kedy telo na tuberkulín nereaguje. Intenzita reakcie na tuberkulín závisí od závažnosti a virulencie infekcie, reaktivity organizmu, dávky, spôsobu a frekvencie podávania tuberkulínu.

Nedostatok reakcie na tuberkulín (anergia) sa delí na primárny (absolútne pozitívny) - u jedincov neinfikovaných Mycobacterium tuberculosis a sekundárny - stav sprevádzaný stratou citlivosti na tuberkulín u jedincov infikovaných a chorých na tuberkulózu. Sekundárna anergia vzniká pri ťažkých formách tuberkulózy, lymfogranulomatóze, sarkoidóze, mnohých akútnych infekciách (osýpky, rubeola, šarlach), pri deficite vitamínov, kachexii, rakovine, liečbe hormónmi, cytostatikami.

Prick reakcia je charakterizovaná objavením sa papúl (infiltrátu) a hyperémie v mieste vpichu tuberkulínu. Pri hyperergických reakciách je možná tvorba vezikúl, buly, lymfangitída a nekróza. Histologicky v tomto mieste v prvých štádiách dochádza k rozšíreniu kapilár, poteniu tkanivového moku a hromadeniu neutrofilov. Následne sa objavuje mononukleárna infiltrácia s účasťou histiocytov na zápale. Z dlhodobého hľadiska sa nachádzajú epiteloidné a obrovské bunky.

Celková reakcia infikovaného organizmu na účinky tuberkulínu sa prejavuje zhoršením celkového stavu, bolesťami hlavy, artralgiou, horúčkou, môže byť sprevádzaná zmenami hemogramu a proteinogramu.

Fokálna reakcia je charakterizovaná zvýšeným perifokálnym zápalom okolo ohniska tuberkulózy. Pri pľúcnom procese sa fokálna reakcia môže prejaviť ako zvýšená bolesť na hrudníku a kašeľ; zvýšené množstvo spúta, hemoptýza; zvýšené katarálne príznaky, auskultácia v pľúcach; rádiologicky - zvýšenie zápalových zmien v oblasti špecifického poškodenia.

Reakcia tela na tuberkulín závisí od dávky a miesta podania. Pri intradermálnom podaní teda nastáva lokálna reakcia (Mantouxov test), pri subkutánnom podaní lokálna, celková a fokálna (Kochov test).

TUBERKULÍNOVÁ DIAGNOSTIKA - diagnostický test na určenie špecifickej senzibilizácie organizmu na MBT. Ako špecifický test sa používa na hromadné vyšetrenia populácie na tuberkulózu (hromadná tuberkulínová diagnostika) a na individuálne vyšetrenia (individuálna tuberkulínová diagnostika).

Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky:

1. 
   identifikácia osôb novo infikovaných MTB („otočka“ testov na tuberkulózu);
2. 
   identifikácia jedincov s hyperergickými a zvyšujúcimi sa reakciami na tuberkulín;
3. 
   výber kontingentov na preočkovanie BCG;
4. 
   skorá diagnóza tuberkulóza u detí a dospievajúcich.

Ciele individuálnej tuberkulínovej diagnostiky:

1. 
   diferenciálna diagnostika postvakcinačných a infekčných alergií na tuberkulín;
2. 
   diagnostika a diferenciálna diagnostika tuberkulózy a iných chorôb;
3. 
   stanovenie „prahu“ individuálnej citlivosti na tuberkulín;
4. 
   stanovenie aktívneho procesu tuberkulózy;
5. 
   hodnotenie účinnosti protituberkulóznej liečby.

^ TYPY TUBERKULÍNU.

1. 
   Starý Koch tuberkulín - spolu so špecifickými účinnými látkami, odpadovými látkami, mykobakteriálnymi toxínmi obsahuje aj mnohé balastné látky (ketóny, glycerín, soli) živného média, na ktorom boli MBT kultivované. Prítomnosť proteínových produktov média v prípravku je spojená s možnosťou nešpecifických reakcií vyskytujúcich sa počas kožných testov, ktoré môžu predstavovať určitú prekážku v diagnostike. 1 ml ATK obsahuje 100 000 tuberkulínových jednotiek.
2. 
   Purifikovaný tuberkulín (vyrobený v ZSSR v roku 1939), PPD-L (purifikovaný proteínový derivát) je vyrobený zo zmesi teplom usmrtených filtrátov ľudskej a hovädzej MBT kultúry, purifikovaný ultrafiltráciou, vyzrážaný kyselinou trichlóroctovou, ošetrený etylalkoholom a éter.

1. 
   suchý purifikovaný tuberkulín (ampuly s obsahom 50 000 TU) - používa sa na diagnostiku tuberkulózy iba v antituberkulóznych ambulanciách;
2. 
   purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení - purifikovaný tekutý tuberkulózny alergén - sú to hotové roztoky tuberkulínu. Dostupné v ampulkách vo forme roztoku s obsahom 2TE PPD-L v 0,1 ml. Dostupné v 5TE, 10TE, 0,1 ml atď. Používa sa na hromadnú tuberkulínovú diagnostiku.

Na test Mantoux sa používajú tuberkulínové striekačky s hmotnosťou jedného gramu.

• 
  test vykonáva špeciálne vyškolená sestra;
• 
  test je umiestnený v strednej tretine vnútorný povrch predlaktie, ktoré je vopred ošetrené alkoholom. Do injekčnej striekačky sa natiahne 0,2 ml tuberkulínu. 0,1 ml tuberkulínu sa vstrekuje striktne intravenózne, s ihlou vyrezanou nahor. Indikátor správna technika podaní je vytvorenie citrónovej kôry v koži s priemerom 6-7 mm.
• 
  výsledok sa hodnotí po 72 hodinách priečnym meraním infiltrátu v mm.

Kontraindikácie hromadného vykonania testu Mantoux: kožné ochorenia, ktoré sťažujú čítanie testu, akútne a chronických infekcií počas exacerbácie, epilepsie.

Pri hodnotení výsledku testu Mantoux pozitívny výsledok naznačuje:

1. 
   o infekcii;
2. 
   o alergiách po očkovaní.

^

DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA INFEKČNÝCH

^ SUBKUtánny TUBERKULÍNOVÝ KOCH TEST.

Inštalované s diferenciálom - diagnostický účel, na stanovenie aktivity procesu tuberkulózy, na sledovanie účinnosti liečby. Pomocou určitých kožných testov je možné do určitej miery určiť charakter špecifickej senzibilizácie organizmu. Tieto testy odrážajú predovšetkým stav citlivosti pokožky. Nie všetky tkanivá však reagujú rovnako a súčasne na konkrétny stimul. V tomto ohľade môže dôjsť k disociácii medzi citlivosťou kože a vnútornými orgánmi. Kožné rúrky testy môžu byť slabé a dokonca negatívne. Napríklad u pacientov s infiltračným procesom, najmä s kazeóznou pneumóniou, t.j. v tých procesoch, ktoré sú charakterizované prudkou hyperergickou reakciou tkaniva v pľúcach.

Najčastejšie používaná dávka je 20 TU (1 ml purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení alebo 0,2 ml riedenia 3), bez zohľadnenia predbežnej štúdie prahu citlivosti na tuberkulín. U detí sa spravidla podáva 20 TE subkutánne, ak Mantoux test s 2 TE nemá hyperergický charakter, inak sa začína s 10 TE. O negatívny výsledok pri Kochovom teste s 20 TE zvýšte dávku na 50 TE a potom na 100 TE.

Pri vykonávaní Kochovho testu sa môžu vyskytnúť punkčné, fokálne a celkové reakcie.

Ohnisková reakcia má najvyššia hodnota pri hodnotení činnosti procesu. Vytvorené v mieste zamerania procesu tuberkulózy.

U pacientov pľúcna tuberkulóza fokálna reakcia sa prejavuje zvýšením hlienu, sipotom, zvýšením hluku z pleurálneho trenia a objavením sa perifokálneho zápalu okolo lézií na röntgenových snímkach.

U pacientov mimopľúcna tuberkulóza zvýšené zápalové reakcie priamo v mieste lokalizácie procesu (kĺby, obličky).

Celková reakcia sa prejavuje zvýšenou telesnou teplotou, bolesťami hlavy, malátnosťou, zmenami krvných a bielkovinových frakcií.

Prick reakcia sa považuje za pozitívnu, keď je infiltrát 15–20 mm alebo viac, izolovane od všeobecnej a fokálnej reakcie neposkytuje informáciu.

9. Sledovanie výsledkov zvládnutia témy:

Testy – počiatočná a záverečná úroveň vedomostí – práca na počítači;

Situačné úlohy – práca na počítači;

10. Smerniceštudenti na absolvovanie samoštúdia:

10.1 Študovať ciele a ciele tuberkulínovej diagnostiky, indikácie a kontraindikácie tuberkulínových testov;

10.2 Obnoviť poznatky o charakteristikách špecifických alergií, typov získaných skôr v mikrobiológii a patfyziológii;

10.3 Pochopiť algoritmus pre diferenciálnu diagnostiku – postvakcinačné a postinfekčné alergie;

10.4 Dávajte pozor na možné chyby pri vykonávaní tuberkulínových testov a ich interpretácii;

10.5 Analyzujte vykonanú prácu, dokončite kontrolné úlohy

11. Úlohy:

11.1 Vyberte kontingent, ktorý sa má vymenovať. Mantoux s lekárskym vyšetrením;

11.2 Vykonajte intradermálnu injekciu fyziologického roztoku – cieľom je precvičiť si techniku;

11.3 Vykonať p. Mantoux - intradermálnou injekciou tuberkulínu do predlaktia pravej ruky;

11.4 Poznať indikácie a kontraindikácie stagingu s. Mantoux

11.5 Byť schopný kontrolovať tuberkulínové testy;

11.6 Poznať komplex opatrení potrebných na identifikáciu pozitívnych a hyperergických reakcií. Mantoux

Tuberkulínová diagnostika je proces identifikácie reakcie tela na liek Tuberkulín, ktorý umožňuje určiť, či testovaná osoba má ochorenie, ako je tuberkulóza. Táto metóda:

Výhody a nevýhody tuberkulínovej diagnostiky

Tuberkulínová diagnostika umožňuje simultánne sledovanie veľkého počtu ľudí s cieľom odhaliť tuberkulózu. Vykonáva sa raz ročne alebo každé dva roky. Výsledky sa zaznamenávajú do zdravotnej dokumentácie a analyzujú sa nielen naraz, ale aj komplexne, teda na základe súhrnu prejavov za niekoľko rokov.

Metóda umožňuje predchádzať prepuknutiu epidémií tuberkulózy, pretože ju detekuje pri skoré štádia, čo uľahčuje prijatie včasných lekárskych zákrokov. Vykonáva sa aj pred ďalšou vakcináciou BCG.

Metóda však nie je dokonalá, má veľké množstvo kontraindikácií a vysoké percento nesprávnych výsledkov, môže mať falošne pozitívny alebo falošne negatívny výsledok a vyžaduje si ďalšie diagnostické opatrenia. Napriek tomu, na dlhú dobu bola použitá z dôvodu nedostatku alternatívne metódy diagnostika

Dnes existujú iné metódy na zistenie ochorenia, ktoré nemajú väčšinu nevýhod, ktoré tuberkulínová diagnostika má.

Okrem nie celkom spoľahlivej reakcie má metóda aj ďalšie nevýhody, kvôli ktorým V poslednej dobe Rodičia čoraz častejšie odmietajú dať svoje deti testovať. Medzi tieto nevýhody patrí:

1. Pravdepodobnosť Alergická reakcia pre liek. Môže sa vyskytnúť, aj keď ešte nebola pozorovaná, pri kontakte s rôznymi druhmi alergénov, vrátane liekov. Tento postup je kontraindikovaný pre deti trpiace akýmikoľvek typmi alergií.
2. Závislosť výsledku od stavu imunity. V prípade imunodeficiencie najčastejšie dáva falošne negatívny výsledok, čo zhoršuje situáciu, pretože vzniká klamlivý pocit dôvery, odpadá potreba ďalších diagnostických postupov a stráca sa čas.
3. Pomerne veľký zoznam chorôb, pri ktorých je diagnostika pomocou tuberkulínu kontraindikovaná. Medzi nimi - cukrovka, reumatizmus, bronchiálna astma atď.
4. Riziko závažných komplikácií, ak liek nespĺňa normy kvality. Vzhľadom na to, že sa tuberkulín zavádza do tela, akékoľvek nedodržanie požiadaviek a noriem kvality môže viesť k prudkému zhoršeniu zdravia.

Napriek vyššie uvedeným nevýhodám je tuberkulínová diagnostika hlavnou metódou zisťovania tuberkulózy u študentov a detí už niekoľko desaťročí. predškolskom veku. Hlavným dôvodom bola absencia alternatívy.

Dôležitú úlohu však zohráva aj dostupnosť a jednoduchosť metódy. Vykonávanie hromadnej diagnostiky inými, novšími metódami je veľmi náročné, prácne a ekonomicky náročné.

Mechanizmus tuberkulínovej diagnostiky

Podstatou mechanizmu tohto postupu je zistenie reakcie protilátok proti Mycobacterium tuberculosis obsiahnutých v organizme na podaný liek Tuberkulín. Tento liek je komplexný fosfátom pufrovaný roztok obsahujúci filtráty Mycobacterium tuberculosis, ako aj ďalšie látky, ktoré vykonávajú anestetické, konzervačné a iné funkcie.

Tento liek sa zavádza do ľudského tela, po ktorom sa protilátky proti Kochovmu bacilu (mykobaktéria, pôvodca tuberkulózy) začnú aktivovať v oblasti injekcie tuberkulínu, pričom v závislosti od množstva vytvárajú pozitívnu alebo negatívnu reakciu. protilátok.

Inými slovami, ak telo v súčasnosti čelí tuberkulóze, imunitný systém začne produkovať protilátky na boj proti nej. Čím aktívnejšie to robí, tým vyššia je pravdepodobnosť, že sa choroba rýchlo rozvinie. Pri podávaní tuberkulínu je diagnóza založená na tom, že sa v tomto mieste začnú koncentrovať protilátky, čo vedie k vytvoreniu papule (pečate).

Ak je v tele príliš málo protilátok, znamená to, že imunitný systém ich nemá dôvod vytvárať, teda neexistuje tuberkulóza. Malý počet z nich nie je schopný vytvoriť papulu, takže reakcia bude negatívna.

To vysvetľuje falošne negatívnu reakciu na tuberkulín pri imunodeficiencii. Kriticky znížený imunitný systém nie je schopný bojovať proti chorobe tvorbou protilátok proti čomukoľvek, vrátane tuberkulózy. Preto v mieste podania lieku nie je žiadna koncentrácia protilátok, a preto sa zaznamenáva negatívna reakcia. Ide však o veľmi nebezpečnú situáciu, keďže tuberkulóza napriek svojej prítomnosti zostáva neodhalená a telo sa rýchlo ničí, pretože s ňou nevie bojovať, a navyše človek stráca čas, ktorý má v tejto situácii cenu zlata.

Nespoľahlivé výsledky tuberkulínovej diagnostiky, ktoré sa v poslednom čase stali dôvodom aktívnej kritiky metódy, môžu byť spôsobené rôznymi príčinami. Dostupnosť akéhokoľvek vírusové infekcie, môže napríklad vyzerať ako falošne pozitívna reakcia. Môže to dokonca ovplyvniť výsledok mechanickému poškodeniu oblasti podávania liekov. Existuje množstvo ďalších dôvodov. Preto, ak dôjde k pozitívnej reakcii, sú predpísané ďalšie metódy vyšetrenia na presné určenie prítomnosti tuberkulózy v tele.

Postup

Po prvé, pred vykonaním postupu je lekár povinný:

Ak je kontraindikácia dočasný charakter(nedávne ochorenie, očkovanie), môže lekár preplánovať tuberkulínovú diagnózu. V prípade, že prekážka testu je trvalá, lekár môže odporučiť iné metódy na zistenie tuberkulózy.

V závislosti od niektorých rozdielov v metódach tuberkulínovej diagnostiky sa rozlišujú tri typy:

• kožné;
• intradermálne;
• subkutánne

Na základe tejto klasifikácie môžeme konštatovať, že sa líšia iba spôsobom zavedenia lieku do tela. Zapnuté počiatočná fáza Test sa uskutočnil hlavne kožnou metódou. Tuberkulín bol aplikovaný na kožu, po ktorej bola vykonaná skarifikácia. Najznámejšou z týchto metód je Pirquetov test.

Následne sa objavili rôzne variácie, z ktorých každá nesie meno vedca-vývojára. Najbežnejšou a najpoužívanejšou metódou je dnes intradermálna. Ide o takzvaný Mantoux test (niekedy nahradený Diaskintestom, ktorý je v akcii podobný).

V tomto prípade:

• tuberkulín sa podáva injekčne;
• metóda má vyššiu citlivosť v porovnaní s kožnými testami;
• táto metóda prispieva k viac presné dávkovanie liek.

Na určenie reakcie je potrebný čas. Výsledky sa kontrolujú tri dni po podaní tuberkulínu.

Ak to chcete urobiť, skontrolujte miesto vpichu. Ak nedôjde k žiadnym zmenám a pozoruje sa iba punkcia, reakcia sa považuje za negatívnu.

Ak sa na tomto mieste objaví začervenanie kože, reakcia je otázna. V čom dodatočný výskum, spravidla nie sú predpísané, výsledok je zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii a analyzovaný na základe kombinácie nasledujúcich ukazovateľov, ktoré ovplyvňujú celkovú dynamiku. Ak sa na testovacom mieste vytvorí zhutnenie, reakcia sa považuje za pozitívnu.

Aj pozitívna reakcia má svoje grády. Existujú mierne, stredné a silne vyjadrené pozitívne reakcie. Líšia sa veľkosťou papule.

Zhutnenie sa meria pomocou priehľadného pravítka, výsledok sa určuje na základe nasledujúcich noriem:

• slabé – do 4 m;
• stredná - do 9 mm;
• silne výrazné - do 17 mm.

Samostatným bodom je hyperergická reakcia. Toto je pozitívna reakcia extrémneho prejavu. Veľkosť papule presahuje 17 cm, niekedy sa vyskytujú známky hnisania a dokonca aj nekrózy.

S týmto výsledkom je možné s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať prítomnosť tuberkulózy v tele. Hyperergická reakcia nie je takmer nikdy falošná.

V závislosti od účinku získaného v dôsledku tuberkulínovej diagnostiky je potrebné vykonať určité opatrenia. Ak je reakcia negatívna a neexistujú žiadne iné znaky, ktoré by mohli naznačovať, že je falošná, nie je potrebné sa obávať ďalších diagnostické opatrenia nevykonávať.

Ak je reakcia pozitívna a ešte viac hyperergická, mali by ste okamžite kontaktovať ftiziatra a prejsť celým potrebný zoznam diagnostické opatrenia.

Tuberkulínová diagnostika – totalita diagnostické testy na stanovenie špecifickej senzibilizácie organizmu na mycobacterium tuberculosis pomocou tuberkulínu - autoklávovaného filtrátu kultúr mycobacterium tuberculosis. Tuberkulín je klasifikovaný ako neúplný antigén - haptény, ktorý nie je schopný spôsobiť ochorenie alebo vytvorenie imunity voči nemu, ale spôsobuje špecifickú odpoveď súvisiacu s alergiou oneskoreného typu. Tuberkulín má zároveň vysokú špecifickosť, účinkuje aj vo veľmi vysokých riedeniach. Výskyt špecifickej reakcie na tuberkulín je možný len vtedy, ak je telo predtým senzibilizované mykobaktériami v dôsledku spontánnej infekcie alebo BCG vakcinácie.

Svojím spôsobom chemické zloženie tuberkulín - komplexný liek, obsahujúci tuberkuloproteíny, polysacharidy, lipidy, nukleové kyseliny, stabilizátory a antiseptiká. Biologická aktivita tuberkulínu poskytovaná tuberkuloproteínom sa meria v tuberkulínových jednotkách (TU) a štandardizuje sa podľa národného štandardu. Vnútroštátny štandard je zase potrebné porovnávať s medzinárodným štandardom. V medzinárodnej praxi sa používa PPD-S (Seibert tuberkulín alebo štandardný tuberkulín).

V súčasnosti sa v krajine vyrábajú tieto formy PPD-L (domáci purifikovaný tuberkulín od Linnikovej):

• tuberkulózna alergénová purifikovaná kvapalina v štandardnom riedení (purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení) je tuberkulín pripravený na použitie, ktorý sa používa na hromadnú a individuálnu tuberkulínovú diagnostiku;
• purifikovaný suchý tuberkulózny alergén na kožné, subkutánne a intradermálne použitie (suchý purifikovaný tuberkulín) - práškový prípravok (rozpúšťajúci sa v dodanom rozpúšťadle), používaný na individuálnu tuberkulínovú diagnostiku a na tuberkulínovú terapiu len v antituberkulóznych zariadeniach.

Účel testu Mantoux

Ak je ľudské telo predtým senzibilizované na Mycobacterium tuberculosis (spontánna infekcia alebo v dôsledku BCG vakcinácie), potom v reakcii na zavedenie tuberkulínu nastáva špecifická odpoveď, ktorá je založená na mechanizme HRT. Reakcia sa začína rozvíjať 6-8 hodín po podaní tuberkulínu vo forme rôznej závažnosti zápalového infiltrátu, ktorého bunkovým základom sú lymfocyty, monocyty, makrofágy, epiteloidné a obrovské bunky. Spúšťacím mechanizmom HRT je interakcia antigénu (tuberkulínu) s receptormi na povrchu efektorových lymfocytov, výsledkom čoho je uvoľnenie mediátorov bunkovej imunity, ktoré zapájajú makrofágy do procesu deštrukcie antigénu. Niektoré bunky odumierajú, pričom sa uvoľňujú proteolytické enzýmy, ktoré majú škodlivý účinok na tkanivo. Ďalšie bunky sa hromadia okolo lézií. Doba vývoja a morfológia reakcií pri akomkoľvek spôsobe aplikácie tuberkulínu sa zásadne nelíši od reakcií pri intradermálnom podaní. Vrchol odpovede HRT je 48-72 hodín, kedy je jej nešpecifická zložka minimálna a špecifická zložka dosahuje maximum.

Tuberkulínová diagnostika sa delí na hromadnú a individuálnu.

Účelom hromadnej tuberkulínovej diagnostiky je skríning populácie na tuberkulózu. Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky:

• identifikácia detí a dospievajúcich s tuberkulózou;
• identifikácia osôb. tí, ktorí sú zaradení do rizikových skupín pre tuberkulózu na sledovanie u ftiziatra (osoby novo infikované Mycobacterium tuberculosis s „otočkou“ tuberkulínových testov, so zvýšeným počtom tuberkulínových testov, s hyperergickými tuberkulínovými testami, s tuberkulínovými testami, ktoré boli mierna a vysoká hladina po dlhú dobu), s nevyhnutnou - na preventívnu liečbu;
• výber detí a dospievajúcich na preočkovanie BCG;
• stanovenie epidemiologických ukazovateľov pre tuberkulózu (infekcia populácie, ročné riziko infekcie).

Na hromadnú tuberkulínovú diagnostiku sa používa iba Mantoux test s 2 TE. s použitím iba purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení.

Aby sa vybrali deti a dospievajúci na preočkovanie BCG, test Mantoux s 2 TE. podľa kalendára preventívnych očkovaní sa vykonávajú v priestoroch na to určených vekových skupín vo veku 7 rokov (nultý a prvý ročník stredná škola) a vo veku 14 rokov (ôsmy a deviaty ročník). Revakcinácia sa vykonáva u predtým neinfikovaných, klinicky zdravých jedincov s negatívnou reakciou na test Mantoux.

Na vykonávanie jednotlivých vyšetrení sa používa individuálna tuberkulínová diagnostika. Ciele individuálnej tuberkulínovej diagnostiky:

• diferenciálna diagnostika postvakcinačných a infekčných alergií (HRT);
• diagnostika a diferenciálna diagnostika tuberkulózy a iných chorôb;
• stanovenie „prahu“ individuálnej citlivosti na tuberkulín;
• stanovenie aktivity procesu tuberkulózy;
• hodnotenie účinnosti liečby.

Pri vykonávaní individuálnej tuberkulínovej diagnostiky sa používajú rôzne tuberkulínové testy s kožným, intradermálnym a subkutánnym podávaním tuberkulínu. Na rôzne tuberkulínové testy sa používa purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení (purifikovaný tuberkulózny alergén v štandardnom riedení) aj suchý purifikovaný tuberkulín (purifikovaný suchý tuberkulózny alergén). Purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení je možné použiť v protituberkulóznych ústavoch, detských ambulanciách, nemocniciach somatických a infekčných chorôb. Suchý čistený tuberkulín je schválený na použitie iba v antituberkulóznych zariadeniach (antituberkulózna ambulancia, tuberkulózna nemocnica a sanatórium).

Technika výskumu a vyhodnotenie výsledkov

Tuberkulínové prípravky PPD-L sa podávajú do ľudského tela kutánne, intradermálne a subkutánne. Spôsob podávania závisí od typu tuberkulínového testu.

Grinchar a Karpilovský absolvovali kožný test

GKP je tuberkulínový kožný test so 100 %, 25 %, 5 % a 1 % tuberkulínovými roztokmi. Na získanie 100 % roztoku tuberkulínu sa 2 ampulky suchého purifikovaného tuberkulínu PPD-L postupne zriedia v 1 ml rozpúšťadla a z výsledného 100 % roztoku sa pripravia následné roztoky tuberkulínu. Na získanie 25 % roztoku z ampulky so 100 % roztokom odoberte 1 ml sterilnou injekčnou striekačkou a nalejte do sterilnej suchej fľaše. Pomocou ďalšej sterilnej striekačky pridajte 3 ml rozpúšťadla, fľaštičku dôkladne pretrepte a získajte 4 ml 25 % roztoku tuberkulínu. Na získanie 5% roztoku tuberkulínu z fľaše s 25% roztokom odoberte 1 ml sterilnou injekčnou striekačkou a preneste ho do inej sterilnej suchej fľaše, potom pridajte 4 ml rozpúšťadla, pretrepte a získajte 5 ml 5% roztoku tuberkulínu , atď.

Na suchú kožu vnútorného povrchu predlaktia, predbežne ošetrenú 70% roztokom etylalkohol sterilnými pipetami aplikujte kvapku tuberkulínu rôznych koncentrácií (100%, 25%, 5%, 1%) tak, aby sa koncentrácia tuberkulínu od záhybu lakťa v distálnom smere znižovala. Pod kvapku s 1% roztokom tuberkulínu sa ako kontrola aplikuje kvapka rozpúšťadla bez tuberkulínu. Pre každý tuberkulínový roztok a pre kontrolu sa používajú samostatné označené pipety. Koža predlaktia sa stiahne zospodu ľavou rukou, potom sa celistvosť naruší kiahňovým pierkom povrchové vrstvy koža vo forme ryhy s dĺžkou 5 mm, pretiahnutá každou kvapkou v smere pozdĺžnej osi ruky. Vertikutácia sa vykonáva najprv cez kvapku rozpúšťadla, potom postupne cez 1%, 5%, 25% a 100% roztok tuberkulínu, pričom po každej skarifikácii sa tuberkulín 2-3 krát pretrie plochou stranou pera, aby liek prenikol do koža. Predlaktie necháme 5 minút otvorené, aby vyschlo. Pre každý subjekt sa používa samostatné sterilné pero. V mieste skarifikácie sa objaví biely hrebeň, čo naznačuje dostatočný čas na vstrebanie tuberkulínu. Potom sa zvyšný tuberkulín odstráni sterilnou vatou.

GCP sa posudzuje podľa N.A. Shmelev po 48 hodinách.Rozlišujú sa tieto reakcie na GKP:

• anergická reakcia - nedostatočná odpoveď na všetky tuberkulínové roztoky;
• nešpecifická reakcia - mierne začervenanie v mieste aplikácie 100% roztoku tuberkulínu (extrémne zriedkavé);
• normergická reakcia - stredná citlivosť na vysoké koncentrácie tuberkulínu, nedostatočná reakcia na 1% a 5% roztok tuberkulínu:
• hyperergická reakcia - reakcie na všetky koncentrácie tuberkulínu, veľkosť infiltrátov sa zvyšuje so zvyšujúcou sa koncentráciou tuberkulínu, sú možné vezikulo-nekrotické zmeny, lymfangitída, výpadky;
• vyrovnávacia reakcia - približne rovnaká veľkosť infiltrátu pri všetkých koncentráciách tuberkulínu, veľké koncentrácie tuberkulínu nespôsobujú adekvátnu odpoveď;
• paradoxná reakcia – menej intenzívna reakcia na vysoké koncentrácie tuberkulínu, intenzívnejšie reakcie na nízke koncentrácie tuberkulínu.

Vyrovnávacie a paradoxné reakcie sa nazývajú aj nie adekvátne reakcie v GKP. Niekedy sa neprimerané reakcie na GCP označujú ako hyperergické reakcie.

GKP má diferenciálnu diagnostickú hodnotu pri určovaní charakteru alergie na tuberkulín. Postvakcinačná HSL je charakterizovaná normergickými adekvátnymi reakciami, zatiaľ čo pri IA môže byť reakcia na GCT hyperergická, nivelačná alebo paradoxná. IN skoré obdobie primárna infekcia(„otočka“) vyskytujúca sa s funkčné zmeny sú pozorované paradoxné vyrovnávacie reakcie.

U prakticky zdravých detí, ktoré mali priaznivú skúsenosť s primárnou tuberkulóznou infekciou. GCP môže byť aj normergický.

GKP má veľký význam pre diferenciálnu diagnostiku tuberkulózy a iných ochorení, pre stanovenie aktivity tuberkulózneho procesu. U pacientov s aktívnou tuberkulózou sú častejšie hyperergické, vyrovnávajúce a paradoxné reakcie. Silný prúd tuberkulóza môže byť sprevádzaná energetickými reakciami.

Znížená citlivosť na tuberkulín podľa údajov GCP (prechod z hyperergických reakcií na normergické, z neadekvátnych na adekvátne, z energetických na pozitívne normergické) u pacientov s tuberkulózou na pozadí antibakteriálna úprava indikuje normalizáciu reaktivity tela a účinnosť terapie.

Intradermálny test s rôznymi riedeniami tuberkulínu

Pôvodný tuberkulínový roztok sa pripraví zmiešaním ampulky suchého purifikovaného tuberkulínu PPD-L (50 000 TU) s ampulkou rozpúšťadla, čím sa získa hlavné riedenie tuberkulínu - 50 000 TU v 1 ml. Liek sa má rozpustiť do 1 minúty, kým sa roztok nestane čírym a bezfarebným. Prvé riedenie tuberkulínu sa pripraví pridaním 4 ml rozpúšťadla do ampulky s hlavným riedením (získa sa 1000 TE v 0,1 ml roztoku). Druhé riedenie tuberkulínu sa pripraví pridaním 9 ml rozpúšťadla do 1 ml 1. riedenia (získa sa 100 TE v 0,1 ml roztoku). Všetky následné riedenia tuberkulínu (až do 8.) sa pripravujú podobným spôsobom. Riedenie tuberkulínu teda zodpovedá nasledujúcim dávkam tuberkulínu v 0,1 ml roztoku: 1. riedenie - 1000 TE, 2. - 100 TE, 3. - 10 TE, 4. - 1 TE. 5. - 0,1 TE, 6. - 0,01 TE. 7. - 0,001 TE. 8. - 0,0001 TE.

Rovnakým spôsobom sa vykonávajú testy Mantoux s rôznymi riedeniami tuberkulínu. ako hra s 2 TE. pre každé riedenie pomocou samostatnej injekčnej striekačky a ihly. Na jednom predlaktí sa vykoná test s dvoma riedeniami tuberkulínu vo vzdialenosti 6-7 cm od seba a súčasne sa na druhom predlaktí môže vykonať tretí test s iným riedením tuberkulínu. Vyhodnoťte vzorku po 72 hodinách:

• negatívna reakcia - absencia papuly a hyperémie, prítomnosť iba bodavej reakcie (0-1 mm);
• pochybná reakcia - papula menšia ako 5 mm alebo hyperémia akejkoľvek veľkosti;
• pozitívna reakcia - papula 5 mm alebo viac.

Titrácia (stanovenie prahu citlivosti na tuberkulín) je ukončená, keď sa dosiahne pozitívna reakcia na najmenšie riedenie tuberkulínu. Pozitívne reakcie na vysoké riedenia tuberkulínu s dávkami 0,1 TB. 0,01 TE atď. naznačiť vysoký stupeň senzibilizáciu organizmu a zvyčajne sprevádzajú aktívnu tuberkulózu. Negatívna reakcia na 100 TU u veľkej väčšiny pacientov s 97-98% pravdepodobnosťou nám umožňuje odmietnuť diagnózu tuberkulózy alebo vylúčiť infekčnú povahu alergie.

U veľkej väčšiny chorých a infikovaných jedincov sa pri vykonávaní kožných a intradermálnych tuberkulínových testov zistí len lokálna reakcia na tuberkulín. V ojedinelých prípadoch sú zaznamenané všeobecné reakcie na Mantouxov test s 2 TE. Takíto pacienti sú podrobení dôkladnému klinickému a rádiologickému vyšetreniu. Ohniskové reakcie sú pozorované ešte menej často.

Subkutánny tuberkulínový Kochov test

Kochov subkutánny tuberkulínový test je subkutánna injekcia tuberkulínu.

V pediatrickej praxi sa Kochov test často začína s 20 TU. Na tento účel sa subkutánne injikuje 1 ml čisteného tuberkulínu v štandardnom riedení alebo 0,2 ml 3. riedenia suchého čisteného tuberkulínu bez toho, aby sa brala do úvahy predbežná štúdia prahu citlivosti na tuberkulín.

Viacerí autori odporúčajú prvú dávku 20 TE pre Kochov test, ak je Mantouxov test s 2 TE normergický a pri GCP je negatívna alebo slabo pozitívna reakcia na 100 % tuberkulínový roztok. Ak je reakcia na Kochov test s 20 TE negatívna, dávka sa zvýši na 50 TE. a potom až 100 TE. U detí s hyperergickými reakciami na Mantouxov test s 2 TE sa Kochov test začína zavedením 10 TE.

V reakcii na Kochov test sa vyvinú lokálne, všeobecné a fokálne reakcie.

• V mieste vpichu tuberkulínu vzniká lokálna reakcia. Reakcia sa považuje za pozitívnu, keď je veľkosť infiltrátu 15-20 mm. Bez všeobecnej a ohniskovej reakcie nie je veľmi informatívny.
• Ohnisková reakcia - zmeny po zavedení tuberkulínu v ohnisku tuberkulóznej lézie. Spolu s klinickými a rádiologickými príznakmi je vhodné vyšetriť spútum a výplach priedušiek pred a po podaní tuberkulínu. Pozitívna fokálna reakcia (nárast klinických príznakov, zvýšený perifokálny zápal s röntgenové vyšetrenie výskyt bakteriálnej exkrécie) je dôležitý tak pri diferenciálnej diagnostike tuberkulózy s inými ochoreniami, ako aj pri určovaní aktivity tuberkulózneho procesu.
• Všeobecná reakcia sa prejavuje zhoršením stavu tela ako celku (telesná teplota, bunkové a biochemické zloženie krvi).
  • Teplotná reakcia sa považuje za pozitívnu, ak dôjde k zvýšeniu telesnej teploty o 0,5 ° C v porovnaní s maximom až subkutánne podávanie tuberkulín (termometria by sa mala vykonávať každé 3 hodiny 6-krát denne počas 7 dní - 2 dni pred testom a 5 dní počas testu). U veľkej väčšiny pacientov sa pozoruje zvýšenie telesnej teploty na 2. deň, aj keď neskoršie zvýšenie na 4.-5. deň je možné.
  • 30 minút alebo 1 hodinu po subkutánnej injekcii tuberkulínu sa zaznamená pokles absolútneho počtu eozinofilov (test F.A. Mikhailova). Po 24-48 hodinách sa ESR zvýši o 5 mm/h, počet pásových neutrofilov sa zvýši o 6 % alebo viac, obsah lymfocytov sa zníži o 10 % a krvných doštičiek o 20 % alebo viac (Borovov test).
  • 24-48 hodín po subkutánnom podaní tuberkulínu sa pomer albumín-globulín znižuje v dôsledku zníženia obsahu albumínu a zvýšenia α 1 -, α 2 - a γ-globulínov (Rabukhin-Ioffe proteín-tuberkulínový test). Tento test sa považuje za pozitívny, ak sa ukazovatele zmenia aspoň o 10% od počiatočnej úrovne.

Alternatívne metódy

Okrem tuberkulínov používaných in vivo vznikli lieky používané in vitro, na výrobu ktorých sa používajú tuberkulíny alebo rôzne antigény mykobaktérií.

Na detekciu protilátok proti mycobacterium tuberculosis sa vyrába erytrocytový tuberkulózny antigén dry diagnosticum - ovčie erytrocyty senzibilizované fosfatidovým antigénom. Diagnostikum je určené na uskutočnenie nepriamej hemaglutinačnej reakcie (IRHA) za účelom identifikácie špecifických protilátok proti antigénom Mycobacterium tuberculosis. The imunologický test používa sa na stanovenie aktivity procesu tuberkulózy a kontrolnú liečbu. Na stanovenie protilátok proti Mycobacterium tuberculosis v krvnom sére pacientov je určený aj enzýmový imunosorbentný testovací systém - súbor zložiek na vykonávanie ELISA. používané na laboratórne potvrdenie diagnózy tuberkulózy rôznych lokalizácií, posúdenie účinnosti liečby a rozhodovanie o vymenovaní špecifickej imunokorekcie. Senzitivita testu ELISA na tuberkulózu je nízka, je 50-70 %, špecificita je nižšia ako 90 %, čo obmedzuje jeho použitie a neumožňuje použitie testovacieho systému na skríning tuberkulóznej infekcie.

Na detekciu mykobaktérií sa používajú testovacie systémy PCR.

, , , , , , , , , , , ,

Kontraindikácie testu Mantoux

Kontraindikácie pri vykonávaní testu Mantoux s 2 TE:

• kožné ochorenia, akútne a chronické infekčné a somatické ochorenia (vrátane epilepsie) počas exacerbácie;
• alergické stavy, reumatizmus v akútnej a subakútnej fáze, bronchiálna astma, idiosynkrázia s výraznými kožnými prejavmi pri exacerbácii;
• karanténa pre detské infekcie v detských skupinách;
• interval kratší ako 1 mesiac po iných preventívnych očkovaniach (DTP, očkovanie proti osýpkam a pod.).

V týchto prípadoch sa Mantoux test vykonáva 1 mesiac po vymiznutí klinických príznakov alebo ihneď po zrušení karantény.

Neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie na vykonávanie kožných a intradermálnych testov s tuberkulínom. Ich použitie sa neodporúča v období exacerbácie chronických alergických ochorení, s exfoliatívnou dermatitídou, pustulóznymi kožnými ochoreniami alebo pri akútnych respiračných infekciách.

Subkutánne podávanie tuberkulínu je nežiaduce u pacientov s aktívnym reumatickým procesom, najmä s poškodením srdca, alebo s exacerbáciou chronických ochorení tráviaceho systému.

, , , , , , , ,

Faktory ovplyvňujúce výsledok testu Mantoux

Intenzita tuberkulínovej reakcie závisí od mnohých faktorov. Deti majú vyššiu citlivosť na tuberkulín ako dospelí. Pri ťažkých formách tuberkulózy (meningitída, miliárna tuberkulóza, kazeózna pneumónia) je často zaznamenaná nízka citlivosť na tuberkulín v dôsledku výraznej inhibície reaktivity tela. Niektoré formy tuberkulózy (tuberkulóza očí, kože) sú naopak často sprevádzané vysokou citlivosťou na tuberkulín.

Intenzita reakcie na 2 TE závisí od frekvencie a frekvencie preočkovania proti tuberkulóze. Každé následné preočkovanie má za následok zvýšenie citlivosti na tuberkulín. Zníženie frekvencie BCG preočkovaní zase vedie k 2-násobnému zníženiu počtu pozitívnych výsledkov pre Mantoux test a 7-násobnému zníženiu hyperergických výsledkov. Zrušenie preočkovania tak pomáha identifikovať skutočnú úroveň infekcie detí a dospievajúcich Mycobacterium tuberculosis, čo zase umožňuje plné pokrytie dospievajúcich preočkovaním BCG v požadovanom časovom rámci.

Bola odhalená závislosť intenzity Mantouxovej reakcie od veľkosti postvakcinačného znaku BCG. Čím väčšia je postvakcinačná jazva, tým vyššia je citlivosť na tuberkulín.

Zistilo sa, že použitie tuberkulínových testov na účely diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy, určenia infekcie a primárnej infekcie tuberkulózou, ako aj výberu jedincov na preočkovanie BCG široké uplatnenie v praxi, najmä medzi deťmi a dospievajúcimi.

Tuberkulínová diagnostika je založená na stanovení alergie na tuberkulín - precitlivenosťčloveka (zviera) na tuberkulín v dôsledku infekcie virulentným Mycobacterium tuberculosis alebo očkovania BCG vakcínou. Proces tuberkulózy alebo vakcíny (po podaní BCG vakcíny) je sprevádzaný zvýšenou citlivosťou na tuberkulín, ktorá sa prejavuje najmä na koži v mieste jeho podania vo forme pozitívnych tuberkulínových reakcií.

Alergia na tuberkulín označuje fenomén precitlivenosti oneskoreného typu (DSHT), pretože sa začína prejavovať najskôr 6 hodín po podaní tuberkulínu. Tento jav je imunologicky špecifický. Rozlišovacím faktorom pre alergickú reakciu môžu byť mikrobiálne telieska (BCG test) a tuberkulín.

Výskum v posledných rokoch pomocou izotopov a pasívneho prenosu alergií so živými senzibilizovanými lymfocytmi objasnil mechanizmus rozvoja tuberkulínových reakcií, ktorý je založený na interakcii tuberkulínu s protilátkami fixovanými na bunkách (lymfocyty, mononukleárne bunky).

V dôsledku tejto interakcie niektoré bunky nesúce protilátky odumierajú a vzniká zápal, charakteristický pre pozitívnu tuberkulínovú reakciu.

Patomorfologicky je tuberkulínová reakcia charakterizovaná v prvých 24 hodinách opuchom, exsudáciou všetkých vrstiev kože a vo viac neskoré termíny(72 hodín) - mononukleárna reakcia s veľkým počtom histiocytov. Pri hyperergických reakciách s výraznou nekrózou tkaniva sa zisťujú prvky špecifického zápalu s epiteloidnými bunkami.

Tuberkulín prvýkrát získal Koch v roku 1890. Starý Koch tuberkulín - AT K (AltTuberculin Koch) - je filtrát 6-9 týždňovej kultúry tuberkulóznych mykobaktérií v mäsovo-peptónovom 5% glycerínovom vývare, sterilizovaný prúdiacou parou 1. hodinu a skondenzuje sa na 1/10 objemu pri teplote 90 °C. Ako konzervačný prostriedok sa používa izotonický roztok chloridu sodného s 0,25% kyselinou karbolovou. Tuberkulín sa vyrába z ľudských, hovädzích alebo vtáčích mykobaktérií, ako aj z BCG.

Chemické zloženie ATK predstavuje proteín, polysacharid, lipoidné frakcie a nukleové kyseliny. Jeho zložkami sú aj bujónové peptóny. To posledné, ako sa mnohí autori domnievajú, môže spôsobiť nešpecifické reakcie.

Hlavnými požiadavkami na tuberkulín sú špecifickosť a štandardizácia jeho činnosti. Špecificky účinná látka ATK tvorí len 1 % z celej zmesi a zvyšných 99 % tvoria inertné látky. Špecifickejším prípravkom je suchý tuberkulín purifikovaný od environmentálnych proteínov – PPD (Purifid Protein Derivative). Tento druh drogy prvýkrát získal F. Seibert v roku 1934.

Suchý purifikovaný tuberkulín vo forme experimentálnej série získala v roku 1939 M. A. Linnikova v Ústave vakcín a sér. V roku 1954 tento ústav začal hromadne vyrábať liek (PPD-L).

O praktické uplatnenie Pre akýkoľvek tuberkulín u ľudí je veľmi dôležité presne poznať jeho aktivitu, preto sa tuberkulín porovnáva s určitým štandardom.

V roku 1940 vyrobil Seibert, Glenn veľkú dávku (100 g) suchého purifikovaného tuberkulínu známeho ako PPD-S, ktorý v roku 1952 schválila Svetová zdravotnícka organizácia ako medzinárodný štandard pre suchý purifikovaný tuberkulín.

Najdôležitejšie pre jednotnosť a presnosť tuberkulínovej diagnostiky je použitie ampulkových tuberkulínových roztokov pripravených na použitie, čo zjednodušuje tuberkulínové testy najmä pri hromadných vyšetreniach, eliminuje možnosť chýb a nepresností pri príprave riedení tohto lieku a zabezpečuje jej sterilitu.

Zistilo sa, že počas skladovania hotové riešenia PPD, štandardizovaný vo vzťahu k medzinárodnému, stráca svoju aktivitu v dôsledku adsorpcie tuberkulínu sklom ampuliek. Zároveň bolo dokázané, že pridanie stabilizátora Tween-80), ktorý zabraňuje adsorpcii tuberkulínu sklom, súčasne zvyšuje jeho účinok.

U nás je domáci štandardný tuberkulín štandardizovaný vo vzťahu k medzinárodnému s prihliadnutím na zosilňujúci účinok Tween-80, na rozdiel od tuberkulínu vyrábaného Kodanským inštitútom pre vakcíny a sérum RPO-GT-23 na príkaz WHO, ktorý je široko používaný vo všetkých krajinách sveta. Domáci purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení PPD-L s uvedením jeho aktivity v medzinárodných tuberkulínových jednotkách (TU) s prídavkom 0,005 % Tween-80 ako stabilizátora pre tuberkulínový roztok, 0,01 % chinazolu ako konzervačnej látky, je číra, bezfarebná kvapalina (svetlá opalescencia), pripravený zriedením purifikovaného tuberkulínového prášku v stabilizačnom rozpúšťadle.

Purifikovaný tuberkulínový prášok sa pripravuje ultrafiltráciou alebo supercentrifugáciou s kyselinou trichlóroctovou a pôsobením alkoholu a éteru na filtrát teplom usmrtenej kultúry mycobacterium tuberculosis ľudských a hovädzích druhov

Liek je dostupný v 5 ml fľaštičkách uzavretých gumenou zátkou a kovovým uzáverom alebo v 3 ml ampulkách s plochým dnom. Každá fľaštička obsahuje 50 dávok, každá ampulka obsahuje 30 dávok. 0,1 ml obsahuje jednu dávku (2 TU) Jedna ampulka sa použije na výrobu približne 25 vzoriek Mantoux s 2 TU a jedna ampulka sa použije na výrobu 15 vzoriek. V súčasnosti je trvanlivosť lieku 12 mesiacov.Droga sa uchováva na tmavom mieste pri teplote od 0 do +4°C.

Existujú nasledujúce tuberkulínové testy: kožné (perkutánne) - Pirquet, Moro [Mogo, 1909], Petržlen; absolvoval Grincharov-Karpilovského test, intradermálny, subkutánny, Giffov prick test. Väčšina aplikácií dostali intradermálny Mantoux test a kožný kalibračný test od Grinchara Karpilovského alebo odstupňovaný skarifikačný test modifikovaný N. A. Shmelevom (1952). Pirquetov test pre jednoduchosť spôsobu aplikácie, ktorý sa svojho času rozšíril, dnes stráca svoju diagnostickú hodnotu, keďže v r. posledné roky citlivosť na tuberkulín sa znížila nielen u zdravých infikovaných ľudí, ale aj u pacientov s tuberkulózou.

Keď sa tuberkulín aplikuje na kožu alebo intradermálne (subkutánne) osobe, ktorá nie je infikovaná tuberkulózou (nie je očkovaná BCG vakcínou), tuberkulín nespôsobuje reakciu. Organizmus infikovaný tuberkulózou v reakcii na zavedenie tuberkulínu môže reagovať nasledujúcou reakciou:

• 1) lokálna - tuberkulínová reakcia v mieste vpichu;
• 2) všeobecné, charakterizované horúčkou a všeobecnými funkčnými poruchami (tuberkulínový šok);
• 3) fokálne, prejavujúce sa zápalovou reakciou okolo ložísk tuberkulózy.

Citlivosť ľudského tela infikovaného alebo chorého na tuberkulózu môže byť rôzna: od výraznej (hyperergia) po negatívnu (anergiu), keď telo nereaguje na tuberkulín.

Intenzita reakcií na tuberkulín závisí od závažnosti a virulencie infekcie, citlivosti a reaktivity organizmu. V tomto prípade je dôležitá dávka tuberkulínu, spôsob a frekvencia jeho opakovaného podávania. Ak sa tuberkulín používa vo veľkých dávkach a po krátkom čase, zvyšuje sa citlivosť tela.

Pod vplyvom postupne sa zvyšujúcich dávok tuberkulínu, užívaného počas značnej doby, dochádza častejšie k desenzibilizácii a zníženiu citlivosti na tuberkulín.

Moro, Keller (1925) predstavil koncept paraalergie. Paraalergia je stav zmenenej citlivosti spôsobený jedným alergénom vo vzťahu k druhému. Paraalergia pri tuberkulóze by sa mala považovať za takú zmenenú všeobecnú reaktivitu tela, ktorá pod vplyvom nešpecifického antigénu vyvoláva zmenu úrovne existujúcej špecifickej alergie.

Tuberkulínová citlivosť môže byť ovplyvnená rôznymi nešpecifické faktory, posilnenie alebo oslabenie fenoménu paraalergie: výživa, klimatické a meteorologické podmienky, sprievodné choroby, rôzne očkovania a niektoré terapeutické opatrenia.

Pozoruje sa zvýšenie citlivosti na tuberkulín s bronchiálna astma, Gravesova choroba, reumatizmus, chrípka, brucelóza, exacerbácia chronických ochorení - tonzilitída, zápal pľúc, hepatocholecystitída atď. S komplikáciami po očkovaní sa tuberkulínové reakcie zintenzívňujú.

Zníženie alebo úplné vymiznutie citlivosti na tuberkulín sa pozoruje počas osýpok, čierneho kašľa, šarlachu, malárie, vírusovej hepatitídy, rakoviny, lymfogranulomatózy, sarkoidózy, myxedému a hladovania bielkovín.

Špecifické kožné alergie sa môžu používaním znížiť antihistaminiká, hormóny, vitamíny A, C, D, špec antibakteriálne lieky, ako aj po očkovaní proti detskej obrne a osýpkam.

V jarných mesiacoch sa citlivosť na tuberkulín zvyšuje a na jeseň klesá; posledný je spojený s nasýtením tela vitamínom C, ktorý má na telo desenzibilizačný účinok. Aby sa vylúčil vplyv sezónnosti a iných faktorov na citlivosť na tuberkulín pri vykonávaní tuberkulínových testov u detí a dospievajúcich s cieľom identifikovať variácie tuberkulínových reakcií a precitlivenosti na tuberkulín, opakovaný test by sa mal vykonať v rovnakom ročnom období a 4- 6 týždňov po očkovaní alebo po predchádzajúcom ochorení.ochor.

Tuberkulínové testy sa používajú na hromadný skríning populácie na tuberkulózu. Cieľom je masová tuberkulínová diagnostika populácie, predovšetkým detí a mládeže skoré odhalenie tuberkulóza, definícia skupín zvýšené riziko tuberkulóznej choroby, stanovenie tuberkulóznej infekcie alebo citlivosti na tuberkulín, ak ju prítomnosť postvakcinačnej alergie (resp. infekcie atypickými mykobaktériami) neumožňuje určiť, ako aj výber kontingentov na preočkovanie BCG.

Vo väčšine krajín sveta sa test Mantoux používa na hromadné štúdie. nízke koncentrácie tuberkulín (1,2,5,10 TE PPD). Použitie vyšších koncentrácií (dávok) tuberkulínu je nepraktické, pretože stanovenie infikovaných populácií v krajinách, kde sa vykonáva hromadné očkovanie BCG vakcínou, je komplikované prítomnosťou postvakcinačných alergií a v iných krajinách (India atď. .) prítomnosťou nešpecifických alergií u osôb infikovaných atypickými mykobaktériami.

U nás sa pri hromadných vyšetreniach populácie na tuberkulózu používa jedenkrát ročne jeden Mantoux test s 2 TU PPD-L, aby sa včas zistila primárna infekcia detí a dospievajúcich, determinovaná obratom tuberkulínových reakcií (prechod predtým negatívnej až pozitívnej alebo prudkého nárastu predchádzajúcej reakcie), detekcia hyperergických reakcií u detí a dospievajúcich a dospelých (vezikulonekrotické reakcie s infiltrátom s priemerom 17 mm alebo viac), ako aj selekcia na BCG revakcinácia osôb stanoveného veku, ktoré nie sú infikované tuberkulózou.

Mantoux test s 2 TU PPD-L umožňuje v podmienkach hromadnej intradermálnej BCG vakcinácie celkom spoľahlivo identifikovať hlavný kontingent detí a dospievajúcich s obratom na cielenú liečbu a preventívne opatrenia, ak je tuberkulínová diagnostika vykonávaná efektívne.

Pre správnu interpretáciu pozitívnej Mantouxovej reakcie s 2 TE pre účely diferenciálnej diagnostiky infekčných a postvakcinačných alergií u detí a dospievajúcich očkovaných BCG je potrebné vziať do úvahy intenzitu pozitívnej tuberkulínovej reakcie, počet BCG očkovanie, prítomnosť a veľkosť postvakcinačných jaziev, obdobie, ktoré uplynulo po očkovaní, prítomnosť alebo neprítomnosť kontaktu s pacientom s tuberkulózou, prítomnosť klinických príznakov ochorenia.

Správna interpretácia Mantouxových reakcií s 2 TE na včasnú identifikáciu skupín so zvýšeným rizikom ochorenia a stanovenie tuberkulóznej infekcie je zabezpečená dodržaním správneho hodnotenia tuberkulínových reakcií.

Tímová metóda vyšetrenia detí umožňuje efektívnejšiu hromadnú tuberkulínovú diagnostiku. Vytvorenie špeciálnych tímov (2 sestry a lekár) na vykonávanie hromadnej tuberkulínovej diagnostiky medzi organizovanými deťmi (jasle, škôlky, školy) a preočkovanie BCG v určených vekových skupinách školákov je pridelené detským ambulanciám, ktoré z existujúcich zamestnancov kliník a detské ústavy na základe osobitného príkazu prideľujú zdravotnícky personál a schvaľujú aj rozvrh jeho práce v detských skupinách. U dezorganizovaných detí raného a predškolského veku sa v detskej ambulancii vykonávajú testy Mantoux s 2 TE PPD-L.

Tuberkulínová diagnostika by mala každoročne pokryť 95 – 100 % detskej a dospievajúcej populácie daného územia (mesta, kraja, kraja a pod.). V prípade dočasných zdravotných kontraindikácií vykonania testu Mantoux s 2 TU, špecifikovaných v návode na použitie tuberkulínových testov, by sa mala u všetkých detí a dospievajúcich po vymiznutí týchto kontraindikácií vykonať diagnostika tuberkulózy.

Frekvencia tuberkulínových reakcií a hyperergie u detí a dospievajúcich vo veku 1-17 rokov závisí od epidemiologickej situácie tuberkulózy v konkrétnej oblasti, kvality BCG očkovania a tuberkulínovej diagnostiky, ako aj od veku detí. Pri kvalitnej BCG vakcinácii a preočkovaní a tuberkulínovej diagnostike je primárna infekcia (otočka) pozorovaná v priemere u 0,3-1,5% a hyperergia u 0,5-3% všetkých vyšetrených detí a dospievajúcich; u detí nízky vek závažnosť tuberkulínových reakcií sa pozoruje v 0,05-0,3% a hyperergia - v 0-0,25% prípadov. Ukazovatele primárnej infekcie (obratu) tuberkulínových reakcií sú orientačné, pretože sa neurčujú vo vzťahu k počtu neinfikovaných, ale k počtu vyšetrených detí a dospievajúcich.

Primárna infekcia tuberkulózou sa najčastejšie vyskytuje u detí, ktoré nemajú postvakcinačné kožné prejavy alebo majú drobné znaky (2-3 mm), u ktorých je vakcinačná imunita menej výrazná. Preto sa vývoj tuberkulínových reakcií v 85-90% prípadov vyskytuje u detí a dospievajúcich, ktorí mali negatívnu Mantouxovu reakciu s 2 TE PPD-L v predchádzajúcom roku. Stanoveniu pozitívnych reakcií po prvý raz u týchto detí a dospievajúcich nebránia postvakcinačné alergie a pri systematickom každoročnom opakovaní testu Mantoux s 2 TU PPD-1 je ľahké zistiť prechod negatívnej reakcie na pozitívny (papula s priemerom 5 mm alebo viac).

Pri kvalitnom očkovaní proti tuberkulóze a tuberkulínovej diagnostike môže počet negatívne reagujúcich detí a mladistvých kolísať v priemere od 35 do 45 %. U detí v ranom a predškolskom veku sa negatívna reakcia Mantoux s 2 TE pozoruje častejšie (60-50%) ako u školákov (40-30%). 87-90% týchto detí a dospievajúcich však reaguje na veľké dávky tuberkulínu (Mantoux test so 100 TU) ako prejav postvakcinačnej alergie, čo svedčí o zachovaní ich postupne slabnúcej imunity voči vakcíne.

Počas masovej tuberkulínovej diagnostiky sa produktivita zdravotníckych pracovníkov prudko zvyšuje pri použití bezihlového injektora BI-1M, ktorý umožňuje obsluhu až 1 500 ľudí za hodinu. Injektor BI-1M vyžaduje technicky kompetentné a starostlivé zaobchádzanie. Musí s ním pracovať ten istý dobre vyškolený ošetrovateľský personál, pričom sa prísne riadi priloženými pokynmi na používanie injektora.

Vyhodnotenie výsledkov tuberkulínového testu vykonaného bezihlovým injektorom má svoje vlastné charakteristiky. Je potrebné vziať do úvahy, že veľkosť papule pri teste aplikovanom injektorom BI-1M je v priemere o 2 mm menšia ako pri teste aplikovanom ihlou, a to z dôvodu prísne intradermálnej aplikácie tuberkulínu a jeho presnejšie dávkovanie pri použití automatiky. Preto by sa reakcia s veľkosťou papule 3 mm alebo viac mala považovať za pozitívnu, hyperergická reakcia - papula 15 mm alebo viac, ako aj v prítomnosti vezikuly, lymfangitídy, nekrózy, bez ohľadu na veľkosť papuľa; negatívny - v prítomnosti iba prick reakcie (0-1 mm); pochybné - s papulou 2 mm alebo hyperémiou bez papule.

V podmienkach hromadnej intradermálnej antituberkulóznej imunizácie detí a dospievajúcich je ťažké určiť indikátory infekcie pomocou starej metódy jedného testu Mantoux s 2 TU PPD-L, pretože to odhaľuje postvakcináciu aj infekčnú alergiu.

Nová metóda stanovenia tuberkulóznej infekcie zahŕňa dvojité vyšetrenie rovnakých skupín školákov. Prvé komplexné vyšetrenie detí a dorastu sa realizuje v 1., 5. a 10. ročníku, t.j. pred ďalším preočkovaním BCG, kedy u mnohých očkovaných ľudí dochádza k vyblednutiu alebo prudkému oslabeniu postvakcinačných alergií. Druhé vyšetrenie tých istých detí a dospievajúcich pomocou testu Mantoux s 2 TE PPD-L sa vykonáva v 2., 6. a 10. ročníku v rovnakom ročnom období ako prvé.

Medzi deti a dospievajúcich neinfikovaných tuberkulózou patria: všetky osoby s negatívnymi reakciami na Mantoux s 2 TE PPD-L; všetky deti a dospievajúci, ktorí boli po zistení negatívnej reakcie v prvom roku vyšetrenia preočkovaní BCG, pričom v druhom roku vyšetrenia sa u nich všetky pochybné a pozitívne reakcie považujú za prejav postvakcinačnej alergie; osoby, ktoré mali v druhom roku vyšetrenia oslabenie reakcie o 6 mm alebo viac.

Medzi osoby infikované testom Mantoux s 2 TE PPD-L patria osoby, ktoré, keď sú pozorované v priebehu času:

• 1) reakcia s infiltrátom 12 mm alebo viac pretrváva;
• 2) došlo k zvýšeniu predchádzajúcej pochybnej alebo pozitívnej reakcie o 6 mm alebo viac v priemere;
• 3) dochádza k zvýšeniu pozitívnej reakcie o menej ako 6 mm, ale s tvorbou infiltrátu charakteristického pre infekčnú alergiu.

Pri určovaní výskytu tuberkulózy na experimentálnych územiach sa v priemere získali tieto kvantitatívne ukazovatele infekcie u detí: 7-8 rokov - 6,9 + 1,2%; 12-13 rokov - 13,5 ± 1,6 %; u adolescentov 15-16 ročných - 17,1 ±1,9 %.

Infekcie detí a dospievajúcich stanovené pomocou novej metódy sú orientačné, keďže infekcia tuberkulózou v plne možno určiť len testom Mantoux so 100 TU PPD-L, ktorý nemožno použiť v podmienkach hromadného očkovania a preočkovania BCG.

Štúdium dynamiky odhadovaných ukazovateľov primárnej infekcie a tuberkulóznej infekcie u detí a dospievajúcich pomocou testu Mantoux s 2 TU PPD-L pomáha správnejšie posúdiť epidemiologickú situáciu tuberkulózy a plánovať protituberkulózne opatrenia.

Charakteristiky alergií po očkovaní sú:

• a) jeho nižšia intenzita v porovnaní s infekčnými alergiami; prítomnosť negatívnych, diskutabilných a mierne vyjadrených pozitívnych intradermálnych reakcií s veľkosťou infiltrátu do 11 mm (u 90,6 % očkovaných osôb). Len u 9,4 % detí a dospievajúcich dosahuje priemer infiltrátov pri diagnostikovaní tuberkulínových reakcií 12-16 mm, čo môže simulovať infekčnú alergiu. Hyperergické reakcie (priemer infiltrátu 17 mm alebo viac) nie sú charakteristické pre alergie po očkovaní, ale sú charakteristické pre infekčné;
• b) oslabenie pri pozorovaní v čase. Najväčšia intenzita postvakcinačných alergií je pozorovaná v prvom 1-1,5 roku po očkovaní, následne sa zaznamenáva pokles jej intenzity.

Všetky tieto znaky sú však relatívne a v každom jednotlivom prípade sa musí otázka prítomnosti postvakcinačných alebo infekčných alergií rozhodnúť individuálne.

Len pred niekoľkými desaťročiami sa verilo, že ľudia, ktorí nie sú infikovaní tuberkulózou a nemajú imunitu proti tuberkulóze, ochorejú oveľa častejšie ako infikovaní. V moderných, priaznivejších epidemiologických podmienkach sa naopak u infikovaných jedincov rozvinie tuberkulóza 2-4 krát častejšie v porovnaní s neinfikovanými jedincami. Navyše, spomedzi všetkých infikovaných ľudí sú najviac ohrozenou skupinou ľudia s precitlivenosťou na tuberkulín, u ktorých sa tuberkulóza rozvinie 2-7 krát častejšie ako u ľudí so slabou a strednou citlivosťou na tuberkulín.

Mantoux test sa vykonáva prísne asepticky; 0,1 ml liečiva sa vstrekuje do kože strednej tretiny vnútorného povrchu predlaktia jednogramovou (tuberkulínovou) injekčnou striekačkou. Potrebné množstvo tuberkulínu sa odoberie injekčnou striekačkou s dlhou sterilnou ihlou. Potom sa na injekčnú striekačku nasadí ďalšia tenká krátka sterilná ihla so šikmým rezom. Pre každú vyšetrovanú osobu sa používa samostatná sterilná striekačka a ihla. Mantoux test vykonáva a hodnotí lekár alebo špeciálne vyškolená zdravotná sestra pod dohľadom lekára. Výsledky testu Mantoux sa vyhodnotia po 72 hodinách Veľkosť papule sa meria pomocou priehľadného milimetrového pravítka. Zaznamenáva sa priečny (vzhľadom na os ramena) priemer papule; s priemerom papule 0 až 1 mm sa reakcia považuje za negatívnu, od 2 do 4 mm - pochybná, od 5 mm alebo viac - pozitívna.

Hyperergické reakcie u detí a dospievajúcich sa považujú za reakcie s priemerom infiltrátu 17 mm alebo viac, u dospelých - 21 mm alebo viac, ako aj vezikulárno-nekrotické reakcie bez ohľadu na veľkosť infiltrátu s lymfangitídou alebo bez nej.

Na účely klinickej diagnostiky možno v antituberkulóznych ambulanciách a nemocniciach okrem testu Mantoux s 2 TE PPD-L použiť aj test Mantoux s rôznymi dávkami tuberkulínu a ďalšie metódy na štúdium citlivosti na tuberkulín PPD-L alebo ATK: graduovaný kožný test, subkutánny Kochov test, stanovenie tuberkulínového titra, eozinofilno-tuberkulínové, hemo- a proteín-tuberkulínové testy atď.

IN klinické nastaveniačasto používané odstupňovaný kožný test , ktorý je modifikáciou Pirquetovho testu. Na rozdiel od posledného, ​​ktorý sa vykonáva s oddeleným celým Kochovým tuberkulínom, pri vykonávaní odstupňovaného kožného testu sa používajú tuberkulínové roztoky rôznych koncentrácií. Podľa metódy navrhnutej N. N. Grincharom a D. A. Karpilovským (1935) sa na kožu vnútorného povrchu predlaktia aplikujú štyri kvapky. rôzne riešenia tuberkulín: 100 %; 25 %; 5 %; 1% a piata kvapka - 0,25% roztok kyseliny karbolovej v izotonickom roztoku chloridu sodného, ​​ktorý sa používa na prípravu tuberkulínových roztokov; piata kvapka je kontrola. Koža je vopred ošetrená éterom alebo 0,25% roztokom kyseliny karbolovej. Skarifikácia kože kiahňovým perom cez aplikované kvapky sa vykonáva, počnúc kontrolným roztokom, zdola nahor a postupne sa blíži k celému tuberkulínu. Výskyt bielych hrebeňov okolo skarifikácie naznačuje, že tuberkulín bol absorbovaný. Reakcia sa kontroluje po 24, 48, 72 hodinách meraním priečnej veľkosti infiltrátu.

Reakcia na 4 riedenia tuberkulínu môže byť odlišná ako vo veľkosti infiltrátu, tak aj v stupni reakcie zodpovedajúcej sile roztoku. U zdravých jedincov infikovaných tuberkulózou postačuje odstupňovaný kožný test, t.j. so znižovaním koncentrácie tuberkulínu klesá intenzita reakcie. U pacientov s tuberkulózou, najmä chronickými formami, môžu byť pozorované neadekvátne reakcie, to znamená, že výraznejšie reakcie (paradoxná reakcia) alebo reakcie rovnakej intenzity (vyrovnávacia reakcia) sa objavujú na menej koncentrované roztoky tuberkulínu.

V pediatrickej praxi sa vyšetrenie dieťaťa v nemocnici alebo ambulancii často začína odstupňovaným kožným testom. Ak je jeho výsledok negatívny, je potrebné použiť Mantoux test, počnúc 2 TU PPD-L a ak je jeho výsledok negatívny, použiť 100 TU PPD-L (z hľadiska špecifickej aktivity sa približne rovná riedenie ATK 1:100). Zvyčajne s negatívnym testom Mantoux so 100 TU možno premýšľať o absencii tuberkulóznej infekcie.

Mantoux test s nižšou koncentráciou (dávkou) tuberkulínu sa v súčasnosti využíva najmä na stanovenie prahu citlivosti organizmu na tuberkulín za účelom diferenciálnej diagnostiky a tuberkulínovej terapie.

V podmienkach zníženej reaktivity organizmu možno teraz začať titráciu intradermálnym podaním 0,5 TE (približne sa rovná riedeniu ATK 1 : 100 000), pri negatívnom výsledku sa dávka postupne zvyšuje (1; 2 TE, atď.), kým nedostanú pozitívnu reakciu; Takto sa určuje prah citlivosti.

U detí s tuberkulózou sa prah citlivosti často určuje pri použití 1 TU, zatiaľ čo pri iných pľúcnych patológiách a prítomnosti postvakcinačných alergií - na 10-100 TU. Metóda titrácie, ktorá zahŕňa opakované podávanie tuberkulínu, je však menej vhodná na použitie.

Subkutánny Kochov test citlivejší ako test Mantoux. Jeho použitie je indikované v prípadoch diferenciálnych diagnostických ťažkostí, hlavne u dospelých, s použitím 10-20-50 TU PPD-L (0,5-1 - 2,5 ml purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení 2 TU). U detí sa používa menej často v dávke 10-20 TU PPD-L (iba po negatívnej reakcii Mantoux s 2 TU). Subkutánny test môže spôsobiť reakciu v mieste vpichu tuberkulínu, ako aj fokálnu a všeobecnú. Tento test je cenný v diferenciálnej diagnostike. Ak je v mieste lézie ohnisková reakcia pľúcne tkanivo možno uvažovať o špecifickej etiológii ochorenia.

Vo všetkých prípadoch sa berú do úvahy nielen lokálne, fokálne a celkové reakcie, ale aj zmeny ESR, krvného obrazu a proteínových frakcií krvného séra (hemo- a proteín-tuberkulínové testy). Tieto ukazovatele sú predbežne stanovené pred podaním tuberkulínu a 24 a 48 hodín po ňom.

Hemotuberkulínový test sa považuje za pozitívny, ak sa zaznamenajú zmeny v nasledujúcich zložkách hemogramu: zvýšenie ESR o 3 mm/h alebo viac; zvýšenie počtu leukocytov o 1000 alebo viac; zdvojnásobenie pásových neutrofilov; zníženie počtu lymfocytov o 10 % alebo viac.

Proteínový tuberkulínový test sa považuje za pozitívny, ak dôjde k zníženiu albumínu, zvýšeniu α 2 a γ-globulínov aspoň o 10 %. Tento test je pozitívny u 75-80% detí a dospievajúcich s lokálnymi formami aktívnej tuberkulózy, intoxikáciou tuberkulózou a o niečo menej často (50-60%) - so závažnými tuberkulínovými reakciami a precitlivenosťou na tuberkulín.

V poslednej dobe sa Kochov test používa aj na identifikáciu posunov v reakciách T- a B-imunitného systému (transformácia blastov, migrácia lymfocytov a pod.) za účelom diferenciálnej diagnostiky a stanovenia aktivity procesu.

Tuberkulínová diagnostika je súbor diagnostických testov na identifikáciu špecifickej senzibilizácie ľudského tela na MBT antigény pomocou tuberkulínu, komplexnej zlúčeniny, ktorej hlavnou účinnou látkou sú tuberkuloproteíny. Táto metóda je založená na schopnosti tuberkulínu vyvolať hypersenzitívnu reakciu oneskoreného typu v organizme senzibilizovanom pôvodcom tuberkulózy. Ako haptén, ktorý nie je schopný spôsobiť ochorenie alebo vyvinúť imunitu voči nemu, tuberkulín spôsobuje reakciu u jedincov predtým senzibilizovaných virulentným MBT alebo BCG vakcínou.

Tuberkulín (PPD) purifikovaný proteínový derivát (PPD) vyrobené zo zmesi zabitý zahrievanie kultivačných filtrátov MBT ľudských a hovädzích druhov, purifikovaný ultrafiltráciou, vyzrážaný kyselinou trichlóroctovou, ošetrený etylalkoholom a éterom. Liečivo sa dávkuje v tuberkulínových jednotkách (TU). PPD-S (vyrobené F. Seibertom a S. Glennom v roku 1934) je prijatý ako medzinárodný štandard. 1 TE obsahuje 0,00002 mg PPD-S alebo 0,00006 mg PPD-L (Linnikovej tuberkulín, získaný pod vedením M. A. Linnikovej v roku 1939 v Leningradskom výskumnom ústave vakcín a sér).

V súčasnosti sa používajú purifikované tuberkulíny: purifikovaný tekutý tuberkulózny alergén (purifikovaný tuberkulín v štandardnom riedení) - tuberkulínové roztoky pripravené na použitie (liek sa vyrába najmä v ampulkách vo forme roztoku s obsahom 2 TE PPD-L v 0,1 ml) a tuberkulózny alergén purifikovaný suchý (suchý purifikovaný tuberkulín) - sušený purifikovaný tuberkulín (dostupný v ampulkách obsahujúcich 50 000 TE, rozpúšťadlo je zahrnuté samostatne).

Včasná detekcia tuberkulózy u detí a dospievajúcich tuberkulínovou diagnostikou sa vykonáva pri hromadných preventívnych prehliadkach v ústavoch základnej zdravotnej starostlivosti jedným intradermálnym Mantouxovým tuberkulínovým testom s 2 tuberkulínovými jednotkami (TU) purifikovaného tuberkulínu v štandardnom riedení a pri individuálnej tuberkulínovej diagnostike ( klinická tuberkulínová diagnostika), ktorá sa vykonáva v protituberkulóznych zariadeniach s využitím všetkých modifikácií tuberkulínových testov.

Ciele masovej tuberkulínovej diagnostiky:

1. identifikácia osôb novoinfikovaných MTB, s odchýlkami v tuberkulínových testoch, ktoré sú vo včasnom období primárnej tuberkulóznej infekcie.

2. identifikácia osôb s rizikom rozvoja lokálnych foriem tuberkulózy na sledovanie u ftiziatra: hyperergické a zvyšujúce sa reakcie na tuberkulín o 6 mm alebo viac.

3. výber kontingentov na protituberkulóznu imunizáciu BCG-M vakcínou detí vo veku 2 mesiacov a viac, ktoré neboli očkované v pôrodnici, a na preočkovanie BCG vakcínou.

4. stanovenie epidemiologických ukazovateľov pre tuberkulózu (infekcia populácie MTB, ročné riziko infekcie MTB).

Pre hromadnú tuberkulínovú diagnostiku sa vykoná jeden intradermálny Mantoux tuberkulínový test s 2 TE PPD-L. Vykonáva sa u detí očkovaných BCG od veku 12 mesiacov a opakuje sa každoročne bez ohľadu na výsledky predchádzajúcich testov. U detí, ktoré neboli po narodení očkované BCG vakcínou z dôvodu zdravotných kontraindikácií, sa Mantoux test pred antituberkulóznou imunizáciou vykonáva dvakrát ročne, počnúc 6. rokom života. jeden mesiac starý.

Pred vykonaním tuberkulínového testu si zdravotnícky pracovník musí podrobne prečítať pokyny, ktoré sú súčasťou každej škatuľky tuberkulínu. Umožňujú vykonať tuberkulínový test až po špeciálnom školení v ambulancii tuberkulózy a získaní osvedčenia o autorizácii, ktoré sa každoročne aktualizuje. Použite jednogramové tuberkulínové striekačky s objemom 1 ml s dielikmi po 0,1 ml. Injekčná striekačka nesmie dovoliť, aby roztok prešiel cez piest ani kanylu ihly. Pre každé dieťa sa používa samostatná striekačka a ihla. Po otvorení ampulky s tuberkulínom vytretým alkoholom odoberte 0,2 ml roztoku tuberkulínu, uvoľnite vzduch a tekutinu, kým sa nerozdelí 0,1 ml. Koža na prednom povrchu predlaktia sa utrie 70-stupňovým alkoholom, fixuje sa ľavou rukou, urobí sa prepichnutie rezom ihly nahor, prísne intradermálne (len na skrytie rezu ihly) a 0,1 vstrekne sa ml roztoku. Pri správnej technike sa vytvorí biela papula (ako „citrónová kôra“) s priemerom 7-8 mm, ktorá rýchlo zaniká. Otvorený tuberkulín možno uchovávať až 2 hodiny za aseptických podmienok.

Tuberkulínová diagnostika sa môže vykonávať iba v zdravotníckych zariadení, osobitne určených miestnostiach materských škôl alebo škôl, na stanici prvej pomoci, je zakázané vykonávať ju doma. Tuberkulínové testy sa robia vždy v tej istej sezóne – na jar alebo na jeseň pred inými očkovaniami, v párnych rokoch na pravé predlaktie, v nepárnych rokoch – na ľavom predlaktí.

Výsledky testu Mantoux sa vyhodnotia po 72 hodinách. Priemer papule (infiltrátu) sa meria pomocou priehľadného bezfarebného pravítka kolmo na pozdĺžnu os predlaktia. Hyperémia (začervenanie) sa berie do úvahy iba vtedy, keď nie je žiadna papuľa.

Na Mantoux test s 2 TE PPD-L sú možné nasledujúce reakcie: – negatívne – bez papuly alebo hyperémie, môže sa vyskytnúť reakcia na injekciu do 1 mm; - pochybné - papula s veľkosťou 2-4 mm alebo iba hyperémia akejkoľvek veľkosti;

– pozitívna – papula 5 mm alebo viac;

– ostro pozitívny (hyperergický) – papula 17 mm alebo viac u detí a dospievajúcich, papula 21 mm alebo viac u dospelých. Reakcia sa tiež považuje za hyperergickú, ak sa objavia pľuzgiere alebo lymfangitída, bez ohľadu na veľkosť infiltrátu. Kontraindikácie na vykonanie testu Mantoux s 2 TE PPD-L: kožné ochorenia, akútne infekcie a exacerbácie chronických (do vymiznutia klinických príznakov), alergické stavy (bronchiálna astma, idiosynkrázie s výraznými kožnými prejavmi), reumatizmus akútny a subakútny fázy, epilepsia. U detí, ktorým nebol urobený test Mantoux z dôvodu kontraindikácií, sa vykonáva individuálne po odstránení kontraindikácií v detskej ambulancii.

Vyhodnotenie výsledkov testu Mantoux je komplikované skutočnosťou, že pozitívne reakcie možno pozorovať tak u osôb infikovaných MTB alebo pacientov s tuberkulózou, ako aj u zdravých ľudí imunizovaných BCG vakcínou. Hlavným cieľom analýzy výsledkov tuberkulínovej diagnostiky je preto odlíšenie reakcií spôsobených očkovaním proti tuberkulóze ( postvakcinačná alergia z tých, ktoré sú výsledkom infekcie virulentným Mycobacterium tuberculosis ( infekčná alergia).

Tabuľka 4.

Diferenciálna diagnostika postvakcinačnej a infekčnej imunity

Pri interpretácii dynamiky citlivosti na tuberkulín treba brať do úvahy aj to, že intenzitu reakcií a Mantouxov test môže ovplyvniť množstvo faktorov, ktoré určujú celkovú reaktivitu organizmu: prítomnosť somatickej patológie, všeobecná alergická nálada organizmu, fáza ovariálneho cyklu u dievčat, individuálna povaha citlivosti kože, nutričná vyváženosť dieťaťa a pod. Preventívne očkovanie môže ovplyvniť aj citlivosť na tuberkulín. Na základe toho treba naplánovať tuberkulínovú diagnostiku pred preventívnym očkovaním proti rôznym infekciám (DPT, osýpky a pod.). V prípadoch, keď sa z jedného alebo druhého dôvodu test Mantoux nevykonáva pred, ale po rôznych preventívnych očkovaniach, tuberkulínová diagnostika by sa mala vykonať najskôr 1 mesiac po očkovaní. Mantoux test nie je dovolené vykonávať v tých detských skupinách, kde je karanténa pre detské infekcie. Mantoux test sa vykonáva 1 mesiac po vymiznutí klinických príznakov alebo ihneď po zrušení karantény.

IN klinickej praxi diagnostická hodnota testu Mantoux s 2 TE u dospelých pacientov najčastejšie určuje jej negatívna alebo hyperergická reakcia. Ak dôjde k negatívnej reakcii patologické zmeny v orgánoch sa s väčšou mierou pravdepodobnosti klasifikujú ako netuberkulózne (s výnimkou stavov skutočnej anergie), s hyperergickými - ako tuberkulózne. Detekcia jednoducho pozitívnej reakcie na Mantoux test s 2 TE (veľkosť papule od 5 do 20 mm v priemere) nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu, pretože väčšina dospelej populácie (70-90 %) je už infikovaná veku 30 rokov však v každom konkrétny prípad môže slúžiť ako dodatočné kritérium pre stanovenie správnej diagnózy.

Mantoux test s 2 TE PPD-L možno použiť nielen na masové, ale aj s individuálnou diagnostikou, v prípadoch, keď je zistený kontakt, u detí a dospievajúcich s podozrením na tuberkulózu, ktorí sa podrobia vyšetreniu klinického minima. Prítomnosť akútneho ochorenia zároveň nie je kontraindikáciou testu, pretože ide o individuálnu tuberkulínovú diagnózu a nie o hromadnú.

Diaskintest. Rekombinantný alergén tuberkulózy v štandardnom riedení (proteín CFP-10-ESAT-6 0,2 µg) - je rekombinantný proteín produkovaný geneticky modifikovanou plodinou Escherichia coli. Obsahuje dva antigény (CFP-10-ESAT-6) prítomné vo virulentných kmeňoch Mycobacterium tuberculosis a chýbajúce v kmeni vakcíny BCG. Pri intradermálnom podaní Diaskintest spôsobuje špecifické kožná reakcia, čo je prejav precitlivenosti oneskoreného typu. Osoby očkované BCG a neinfikované Mycobacterium tuberculosis nemajú reakciu na liek.

Diaskintest je určený na vykonávanie intradermálneho testu na účely: diagnostiky tuberkulózy a hodnotenia aktivity procesu; diferenciálna diagnostika tuberkulózy; diferenciálna diagnostika postvakcinačných a infekčných alergií na tuberkulín (precitlivenosť oneskoreného typu): sledovanie účinnosti liečby v kombinácii s inými metódami.

Od roku 2015 (nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 951 zo dňa 29.12.2014) sa raz ročne vykonáva test s rekombinantným tuberkulóznym alergénom v štandardnom riedení (CFP-10-ESAT-6 proteín 0,2 μg). pre všetky deti od 8 rokov do 17 rokov. U detí vo veku od 12 mesiacov do 7 rokov vrátane, ak je to indikované (infekcia mycobacterium tuberculosis), sa robí test s rekombinantným tuberkulóznym alergénom v štandardnom riedení (CFP-10-ESAT-6 proteín 0,2 μg) spolu s testom Mantoux s 2 TE PPD-L. Je povolené súčasné podávanie testu Mantoux s 2 TE PPD-L a testu s rekombinantným tuberkulóznym alergénom v štandardnom riedení (CFP-10-ESAT-6 proteín 0,2 μg) na rôzne ruky. Ten však nemožno použiť na výber jedincov na očkovanie a preočkovanie BCG/BCG-M, jeho výsledky však treba brať do úvahy pri rozhodovaní o imunizácii proti tuberkulóze.

Rekombinantný alergén tuberkulózy v štandardnom riedení (CFP-10-ESAT-6 proteín 0,2 μg) sa podáva striktne intradermálne podľa postupu na vykonanie testu Mantoux s 2 TE PPD-L. Výsledok testu vyhodnotí lekár alebo vyškolená sestra 72 hodín po jeho vykonaní meraním priečnej (vzhľadom na os predlaktia) veľkosti hyperémie a infiltrátu (papuliek) v milimetroch priehľadným pravítkom. Hyperémia sa berie do úvahy iba pri absencii infiltrácie.

Odpoveď na test s rekombinantným tuberkulóznym alergénom v štandardnom riedení (CFP-10-ESAT-6 proteín 0,2 µg) môže byť:

Negatívny - pri úplnej absencii infiltrácie a hyperémie alebo v prítomnosti bodavej reakcie do 2 mm alebo „modriny“ do priemeru 1-3 mm; pochybné - v prítomnosti hyperémie bez infiltrátu; pozitívne - v prítomnosti infiltrátu (papuly) akejkoľvek veľkosti.

Osoby s pochybnou a pozitívnou reakciou na Diaskintest podliehajú ďalšiemu vyšetreniu na tuberkulózu. Kontraindikácie diaskintestu: Akútne a chronické (počas exacerbácie) infekčné ochorenia, s výnimkou prípadov podozrenia na tuberkulózu: Somatické a iné ochorenia počas exacerbácie; Časté kožné ochorenia; Alergické stavy; Epilepsia.

Pred preventívnym očkovaním je potrebné naplánovať test s liekom Diaskintest. Ak boli vykonané preventívne očkovania, potom sa test s liekom Diaskintest vykoná najskôr 1 mesiac po očkovaní.

Kochov test so subkutánnou injekciou tuberkulínu sa používa najmä na účely diferenciálnej diagnostiky tuberkulózy a stanovenia jej aktivity. Tento test sa používa častejšie u dospelých, zriedkavo u detí a dospievajúcich pri ochoreniach pľúc (zriedkavo), močového systému, očí, kostí a kĺbov, periférnych lymfatických uzlín a iných orgánov pri podozrení na tuberkulózu a bez zjavného aktivity procesu a kde je hľadanie patogénu nemožné alebo zložité.

Kochov test svojou povahou je provokatívny (!), teda v prípade procesu tuberkulózy podporuje aktiváciu špecifických ložísk s následnou registráciou zmien v tele. Preto sa Kochov test vykonáva iba v špecializovaných nemocniciach a sanatóriách. Podávaná dávka tuberkulínu sa pohybuje od 10 do 100 TU. Kochov test by sa mal vykonávať opatrne, pretože pri dávke presahujúcej prahovú hodnotu môže spôsobiť progresiu tuberkulózneho procesu. Kochov test sa hodnotí podľa závažnosti a charakteru lokálnej, všeobecnej a fokálnej reakcie. U pacienta s tuberkulózou sa po podaní tuberkulínu po 48-72 hodinách objaví lokálna reakcia vo forme infiltrátu s priemerom 10-20 mm, celková reakcia charakterizovaná zvýšením telesnej teploty, malátnosťou, zmeny parametrov hemogramu, zloženia bielkovín a imunoglobulínov v krvnom sére. Pozitívna fokálna reakcia má však veľkú diagnostickú hodnotu pre tuberkulózu. Pri pľúcnej tuberkulóze je fokálna reakcia indikovaná objavením sa alebo zosilnením sipotu v pľúcach, objavením sa perifokálneho zápalu okolo lézií na röntgenovom snímku a detekciou MBT v spúte; s tuberkulózou obličiek - objavenie sa leukocytúrie a MBT v moči, očná tuberkulóza - zvýšenie hyperémie v okolí lézie, s tuberkulózou kĺbov - opuch, hyperémia, bolesť pri pohybe, rozmazané kontúry kĺbových plôch kĺbu na röntgen atď.