İnterkostal boşlukların topografyası. Göğüs duvarındaki delici yaraların birincil cerrahi tedavisi
Göğüs
insan vücudunun hayati öneme sahip karmaşık alanı önemli organlar: kalp ve akciğerler.
Göğsün üst sınırı, şah çentiğinin üst kenarı, köprücük kemikleri, kürek kemiğinin humerus süreçleri ve VII'nin dikenli süreci boyunca çizilen bir çizgi ile belirlenir. servikal vertebra.
Alt sınır, sternumun ksifoid sürecinden, kostal kemerler boyunca, X-XII kaburgaların serbest kenarları ve XII torasik omurun dikenli süreci boyunca uzanan bir çizgi ile temsil edilir. Göğüs, önde deltoid oluklar ve arkada deltoid kasın orta kenarı ile üst ekstremitelerden ayrılır.
Kenarlıklar Göğüs boşluğu sağ ve sol akciğer plevrasının kubbesi köprücük kemiklerinin üzerine 2-3 cm çıktığı ve diyaframın 2 kubbesi IV ve V torasik seviyesinde yer aldığından göğüs sınırlarına karşılık gelmez omurlar.
Şah çentiği II torasik omurun alt kenarına yansıtılır. Kürek kemiğinin alt açısı VIII kaburganın üst kenarına yansıtılır.
Göğüs boşluğu organlarının göğüs duvarına projeksiyonunu belirlemek için aşağıdaki çizgiler kullanılır:
Ön orta hat
sternal çizgi,
parasternal çizgi,
orta klaviküler çizgi,
Ön aksiller çizgi
Orta koltuk altı çizgisi
Arka aksiller çizgi
Kürek kemiği çizgisi
Paravertebral çizgi,
omurga çizgisi,
Arka orta hat
Katmanlar göğsüs kafesi:
Deri, deri altı yağlı doku,
Meme bezinin fasiyal kılıfını oluşturan yüzeysel fasya da arka tabakadan ön tabakaya doğru septalar vererek 15-20 lobül oluşturur.
Göğsün ön yüzeyinde pektoralis majör ve minör kasları için fasyal kılıflar oluşturan göğsün uygun fasyası. Göğsün arka yüzeyinde kendi fasyası iki tabakaya bölünerek latissimus ve dorsi kasları ile trapezius kasının alt kısmı için fasyal kılıflar oluşturur. Ve kendi fasyasının derin tabakası, skapulanın osteofibröz yatağını içlerinde yatan kaslar, damarlar ve sinirlerle sınırlar ve ayrıca sırtın eşkenar dörtgen majör ve minör kasları ve levator skapula kası için vakalar oluşturur.
Pektoralis majör kası
Yüzeysel subpektoral hücresel alan,
pektoralis minör kası,
Derin subpektoral hücresel alan,
Serratus ön kası.
Dış ve iç interkostal kaslara sahip kaburgalar,
Göğüs içi fasya
Preplevral yağ dokusu,
Paryetal plevra.
Sınırlı:
üstte ve altta kaburgalar,
dış interkostal kas dışarıda
iç interkostal kas
Üstelik kasların göreceli konumu, vertebral çizgilerden sternal çizgilere kadar olan tüm aralık boyunca aynı değildir. Arka yüzey boyunca iç pektoral kaslar vertebral çizgiye ulaşmaz ve dolayısıyla kaslar arasında boşluk kalır. Ve ön tarafta, kostal kıkırdak seviyesinde kaslar, sternuma sıkıca sabitlenmiş aponevrotik bir plaka ile temsil edilir.
İnterkostal boşluklarda interkostal arterler, interkostal damarlar ve interkostal sinirlerle temsil edilen interkostal nörovasküler demetler vardır.
Ön ve arka interkostal arterler vardır. Anterior interkostal arterler internal torasik arterlerden başlar ve bunlar da dallardır. subklavyen arterler. Posterior interkostal arterler dallardır. torasik aort.
Böylece oluşur arteriyel halka varlığı hem fayda hem de tehlike taşıyan.
Bu anatominin "+" özelliği, iki ana kan dolaşımı kaynağı arasındaki anastomozların varlığıdır; bu, ana kaynaklardan birinin tıkanması durumunda bile nefes almamızdan sorumlu interkostal kaslara yeterli kan akışını sağlar.
“-”, interkostal arterler yaralandığında kan kaybının hacminin iki katına çıkmasıdır!!!
Arterlere karşılık gelen interkostal damarlar üstün, alt, ön ve arkadır. Yine ana olanlar ön ve arka olacak. Anterior interkostal arterlerden kan anterior torasik venlere akar. Ve arka interkostal damarlardan kan solda hemizigos damarına, sağda azigos damarına akar.
İnterkostal sinirler sempatik gövdenin dallarıdır.
İnterkostal nörovasküler demet kaburga oluğunda bulunur ve yukarıdan aşağıya doğru bakıldığında her şeyin üstünde damar, altında arter ve arterin altında sinir yer alır.
Bununla birlikte, SNP oluk içinde interkostal boşluğun tüm uzunluğu boyunca değil, yalnızca nörovasküler demetin oluktan çıktığı orta aksiller çizgiye kadar yer alır.
Böylece, SNP'nin konumunun belirtilen topografik-anatomik özellikleri belirlendi belirli kurallar plevral boşluğun delinmesinin gerçekleştirilmesi.
Memenin topografik anatomisi
genel inceleme göğüs
Topografya: deri,. deri altı yağ dokusu. yüzeysel şerit. pektoral fasya. kaslar (pektoralis major veya serratus anterior veya latissimus dorsi), pektoral fasya. göğüs segmenti. intratorasik fasya. lif (preplevral, paraplevral, plevral). kostal plevra. .
Kenarlıklar:önde - üst sınır, klavikulaların üst kenarı boyunca şah çentiğinden klaviküler-akromiyal eklemlere, arkada bağlantı hatları boyunca uzanır. 7. servikal vertebranın spinöz vertebrası ile akromiyal klaviküler eklemler. Alt sınır, sternumun ksifoid sürecinden kostal kemerler boyunca ve daha sonra 11. ve 12. kaburgaların uçlarından, 12. kaburga boyunca 12. torasik omurun dikenli sürecine kadar uzanır. Diyaframın ve göğüs kafesinin sınırladığı boşluğa göğüs boşluğu denir. Organların iskeletini belirlemek için boşluklar kullanılır çizgiler, göğüs duvarı yüzeyinde gerçekleştirilir. Ön orta hat sternumun ortası boyunca çizilir. Göğüs çizgisi udinanın kenarı boyunca uzanır. Midklaviküler çizgi klavikulanın ortasından çizilir. Periosternal çizgi, sternal ve midklaviküler çizgiler arasındaki mesafenin ortasında çizilir. Ön koltuk altı. koltuk altı çukurunun ön kenarından bir çizgi çizilir. Posterior aksiller çizgi, aksiller fossa'nın arka kenarından geçer ve orta çizgi, aksiller fossa'nın ortasından geçer. Skapular çizgi skapulanın alt köşesinden çizilir. Omurga çizgisi torasik omurların enine süreçlerinin uçları boyunca uzanır. Paravertebral çizgi, skapular ve vertebral çizgiler arasındaki mesafenin ortasından çizilir. Arka orta hat, omurların spinöz süreçlerinin apekslerinden geçer. Katmanlar gr hücreleri. Segment topografyası: iskelet sistemi kaburgalarla ve kaslı olanla - dış ve iç interkostal kaslarla temsil edilir. Segmentin nörovasküler kısmı interkostal sinir ve interkostal damarlardan oluşur. En yüksek pozisyon, arterin altındaki damar ve hatta daha düşük olan sinir tarafından işgal edilir. Hücrenin bölümleri hem içten hem de yüzeyden yumuşak dokularla kaplıdır. Yüzey katmanları çeşitli bölümler gr duvarlar birbirinden farklılık göstermektedir. Bakış açısı. sol midklaviküler çizgi boyunca katmanlar: ön kısımda segment pektoral fasya ile kaplıdır. Yüzeysel, ön tarafta gr fasyası tarafından kaplanan büyük gr kasıdır. Deri altı yağ, öndeki deri ile arkadaki fasya arasında bulunur. Ortalama olarak katman katman topografya. koltuk altı çizgileri: aynı. Sol paravertebral çizgi boyunca katman katman topografya: kas katmanı dışında katmanlar aynıdır. Beşinci katman pektoralis majör kası veya serratus anterior kası veya latissimus dorsi kasıdır. Derin katmanların topografyası: Farklı departmanlarda aynı. GR hücre segmenti içeriden intratorasik fasya, daha derinde plevra ve aralarında bir lif tabakası ile kaplıdır.
Meme bezinin topografyası
Yatıyor deri altı doku anterolateral göğüs duvarı. İskelet: içeriden periosternal çizgiye, dışarıdan ön aksiller çizgiye, üstte - 3. kaburgaya, altta - 6. kaburgaya ulaşır. Meme bezi, yüzeysel fasyanın bölünmesi sonucu oluşan bir kapsül ile çevrilidir, köprücük kemiğinin altında yüzeysel fasya kalınlaşır ve meme bezinin asıcı bağı olarak adlandırılır, yüzeysel fasya, bezi iç kısımlara bölen septalar verir. Her biri meme başı bölgesinde veya laktik sinüste açılan kendi süt kanalına sahip olan loblar (12-15), kapsülün arka tabakası ile pektoral fasya arasında bir retromammary doku tabakası vardır.
Mastit tedavisi.
Basit - bezin areola ve lobüllerine uzanmadan 5 bcm'lik radyal bir kesi.
Meme içi - areolaya girmeden radyal kesi. Bitişik lobüllere geçişlerin varlığı açısından boşluğun manuel olarak incelenmesi - akış-aspirasyon drenajı (sıvı bir şırınga ile enjekte edilir ve şırınga ile aktif emme). Geçiş kıvrımı boyunca Bardenheier'e göre retromammary insizyon - apse ve akışın boşaltılması- aspirasyon drenajı.
Meme içi apse durumunda radyal kesiyi Bardenheier kesi ile değiştirip kozmetik dikişle kapatmak mümkündür.
Meme kanseri ameliyatları
Radikal mastektomi Halsted'e göre - meme bezinin, pektoralis majör ve minör kasları ve aksilla, subklavyen, subskapularis dokusu ile birlikte lenf düğümleri ile birlikte tek blokta tek adımda çıkarılması. Erişim, meme bezinin sağından soluna, tümörün kenarından 6-8 cm uzaklıkta iki komşu kesi kullanılarak yapılır. Derisi yanlara doğru soyulur. Pektoralis minör kası omuza bağlanma bölgesinde çaprazlanır, pektoralis minör kası izole edilir ve korakoid süreçten kesilir. Fasya ile birlikte kaslar aşağı çekilerek tek blok halinde kesilir. Fiber ve lu. izole edilir ve çıkarılır.
Lumpektomi - ele gelen tümörün kenarından 2 cm uzakta, tümörün çevre doku kenarıyla birlikte çıkarılması. Yaranın derinine dikiş atılmaz. Lenf düğümleri çıkarıldı.
Modifiye Patey ameliyatı - parasternaldan koltuk altı çizgisine kadar 2 enine yarı oval sınırlayıcı kesi yapılır. Meme bezi büyük fasya ile birlikte çıkarılır pektoral kas kasın kendisi çıkarılmaz. Sadece pektoralis minör kası çıkarılır.
Kadranektomi - Meme bezinin 1/4'ü çıkarılır ve daha sonra koltuk altı fossadan çıkarmak için ayrı bir kesi kullanılır.
Deri altı
Uzatılmış
Kavramı estetik cerrahi meme bezi üzerinde
Prensipler:.
Ablastics, bir tümörün, tümörün çok ötesindeki çevre dokularla birlikte çıkarılmasıdır.
Antiblastikler - kemoradyoterapi kullanılarak tümör hücrelerinin yok edilmesi.
Radikalizm - cerrahi müdahale bölgesinin fasyal kılıfı içindeki tüm lenf düğümlerinin çıkarılması.
Teknik:
1. Aşama - Akromiyon işleminden sternumun alt kısımlarına doğru yukarıda ve aşağıda birleşen 2 sınırlayıcı kesi (kesi derin - kaburgalara kadar).
Aşama 2 - pektoralis majör kasının bağlanma noktalarını büyük tüberkülün tepesine ayırın ve bağlantı noktasını kesin, pektoralis minör kasının yerleştirme noktasını korakoid süreçten ayırın ve çaprazlayın. Göğüs ön kısmından ayırın ve tüm dokuyu çıkarın (göğüs duvarının iskeletlenmesi).
Sahne 3- Aksiller fossa içindeki tüm lenf düğümlerinin tek bloklar halinde çıkarılması, Aksiller fossadaki ve torasik arter bölgesindeki nörovasküler demetin iskeletlenmesi.
Aşama 4- derinin dikilmesi, dama tahtası desenindeki kesilerin gevşetilmesi, koltuk altı fossaya drenaj. Postmastektomi sendromu- ilgili taraftaki uzuv çalışmıyor ve lenfostaz tedavi edilemiyor.
Tahminin kesinliği:
Operasyonun 3 sonucu.
1/3 - nüksetme veya metastaz olmadan her şey normaldir.
1/3 - ölümcül sonucu olan fulminan metastaz.
1/3 - sürekli izleme ile gecikmiş metastaz.
Protez.
Protezin retromeme dokusuna implantasyonu.
Belirteçler:
Konjenital: mikromasti, aplazi.
Edinilmiş: İyi huylu bir tümörün çıkarılması.
Protezler.:
Taç bir yarım küredir, silikon jelli ve özel bir sentetik kabukla kaplanmış, alt kısmında kendi fasyanıza dikmek için şeritler bulunan bir kaptır. Bardenheier girişi, kesi: 6-8 cm, denemek için aynı boyutta kap dahildir.
Ariona, meme ucu olan içi boş bir silikon disktir; diyet, retromeme dokusuna implante edilir ve bir şırınga ile meme ucundan izotonik dekstran çözeltisi ile şişirilir. Kesim: 4 bcm, kelepçe - Teflon tapa. kozmetik dikiş.
Adams ve Torek - Meme bezinin meme ucu serbest bir flep şeklinde ayrılır, zikzak kama şeklindeki bir kesi kullanılarak bezin gövdesi fazla deri ile birlikte çıkarılır. Yara dikiliyor gerekli form. Meme ucu aynı yere döndürülür. Basınç bandajı ve drenaj. 1/2 yıl sonra meme ucunun innervasyonu yeniden sağlanır.
İnterkostal boşlukların topografyası
Segmentin kemik temeli kaburgalar tarafından temsil edilir ve kas temeli dış ve iç interkostal kaslar tarafından temsil edilir, nörovasküler kısım interkostal sinir ve interkostal damarlardan oluşur: yukarıdan aşağıya - damar, arter. sinir. Göğüs bölümlerinin hem içi hem de dışı yumuşak dokuyla kaplıdır.
Topografya: cilt, deri altı yağ, yüzeysel fasya, pektoral fasya, kaslar (pektoralis major veya serratus anterior veya latissimus dorsi), pektoral fasya, göğüs segmenti, intratorasik fasya, doku (preplevral, paraplevral, plevral), kostal plevra.
Pürülan plörezi tedavisi:
Plevral boşluğun delinmesi.
Bulau'ya göre pasif drenaj.
Aktif aspirasyon.
Radikal operasyonlar.
Plevral boşluğun delinmesi: 7-8 interkostal boşlukta. kaburganın üst kenarı boyunca skapular veya arka aksiller çizgi boyunca, irin her bir kısmı çıkarıldıktan sonra kelepçelenen kısa bir lastik tüpe bağlanan kalın bir iğne ile göğüs duvarında bir delik açılır.
Bulau'ya göre pasif drenaj: V plevra boşluğu veya 6-7 interkostal boşluktaki bir delinme (kaburga rezeksiyonu olan ancak periostu koruyan yetişkinlerde), Bobrov aparatından bir kavanoza bağlanan bir drenaj tüpü bir torakar kullanılarak orta aksiller çizgi boyunca yerleştirilir, irin içine akar Kavanoz iletişim gemileri kanununa göre.
Aktif aspirasyon: yani, ancak kısa bir tüpe bir su jeti pompası bağlanır, irin sistemdeki negatif basıncın etkisi altında 10-40 cm su sütununa eşit olarak dışarı akar.
Diyafram topografyası
Sağ orta çizgi boyunca diyaframın kubbesi 4. kaburga seviyesinde ve sol orta çizgi boyunca 5. kaburga seviyesinde bulunur. Diyafram seröz membranlarla kaplıdır. Boşluğun yanında diyafragmatik plevra ve kısmen perikard ile kaplıdır. Dışarıdan karın boşluğu diyafram paryetal peritonla kaplıdır. Diyaframın orta kısmı tendon merkezi ile temsil edilir. Diyaframın kas kısmı 3 bölümden oluşur: sternal, kostal, lomber. Sternal kısım, ksifoid işleminin arka kısmından başlar. Sternum ve kostal kısımlar arasındaki ksifoid sürecinin solunda bir boşluk vardır (Larrey tarafından tarif edilmiştir) - sol sternokostal üçgenleme. Ksifoid sürecinin sağında, sternum ile diyaframın kostal kısımları arasında benzer bir boşluk vardır (Morgagni tarafından tarif edilmiştir) - sağ kostosternal üçgenleme. İç meme arteri yarıkların her birinden geçer. Diyaframın bel kısmı, 3 çift bacak oluşturan güçlü kas demetleriyle temsil edilir: iç, orta, yan. İç bacaklar 1-4 lomber omurun gövdelerinin anterolateral yüzeyinden başlayarak. Yukarı çıkarken iç bacaklar birleşerek 2 delik oluşturur. Birincisi 7.-1. omur hizasındadır ve aort adını alır. İkincisi ise 11 derece pozisyonundadır ve yemek borusu adını alır. Ara bacaklar daha kısadır ve 2. vertebral kemerin gövdesinin yan kısmından başlar. Yanal krura daha da kısa olsalar, birinci veya ikinci omur kemerinin gövdesinin yan yüzeyinden başlayabilirler. İnen aort, aort açıklığından geçer ve arkaya ve sağa doğru - torasik kanal. Başından sonuna kadar ara gr boşluğu yemek borusunu terk eder vagus sinirleri. Solda iç ve ara bacaklar arasından hemizigos damarı ve splanknik sinirler geçer. Sağda benzer bacaklar arasında azigos damarı ve çölyak sinirleri bulunmaktadır. Sempatik gövde, sol ve sağda orta ve yan krura arasından geçer. Diyaframın kostal ve bel bölümleri arasında 2 üçgen (Bokhdalik tarafından tarif edilmiştir) - lumbokostal üçgenler vardır. Diyaframın tendon merkezinde orta hattın sağında, alt vena kavanın geçtiği bir açıklık vardır. Bu açıklığın sağında sağ frenik sinirin dalları tendon merkezinden geçer.
Mediastenin topografyası
Mediasten, göğüs boşluğunun bir parçası olan bir alandır, yan duvarları sol ve sağ mediastinal plevradır, ön duvarı 2 kemik ve bir lifli oluşumdan oluşur: sternum, kostal kıkırdaklar, arka duvar torasik omurların gövdeleri ve intratorasik fasya, alt duvar ise intratorasik fasya ve diyaframdır. Yukarıdan, mediasten üst kısımdan geçen yatay bir düzlemle boyundan ayrılır. torasik çıkış. Mediasten ön düzlemle (düzlem trakeanın arka yüzeyi boyunca uzanır) anterior ve posterior olarak bölünmüştür.
Ön: kalp, perikard
Akciğer lezyonları veya çürük boşlukları floroskopi veya radyografi sırasında kaburgaların tamamen farklı bölümlerine öne ve arkaya yansıtılırlar. Örneğin, boşluk öndeki II kaburga seviyesinde bulunuyorsa, o zaman kaburgaların arka bölümlerine göre bu, V veya VI kaburgasına karşılık gelecektir.
pirzola Her yerde aynı şekle sahip değiller. Önde ve kısmen yanlardan daha geniş ve düzdürler; arkaya doğru biraz daralırlar ve şekilleri değişerek üçgene yaklaşırlar. Göğüs duvarının arkasında, konumu her durumda aynı olmayan ve göğüs duvarının şekline bağlı olan kürek kemiği bulunur. Çoğu yazar, normalde kürek kemiğinin üst kenarının ikinci kaburga seviyesinde ve alt açının - seviye VIII pirzola
Görünüşe göre bu pozisyon değişir. Brezika'ya göre kürek kemiğinin alt açısı VII-VIII kaburgalarına ulaşır. Bu kısmen 7 kaburganın rezeksiyonu ile üst torakoplasti sonrası alt bölüm Bazı durumlarda kürek kemiği VIII kaburganın arkasına iyice oturur ve hastaya herhangi bir rahatsızlık vermez. Diğer durumlarda, kürek kemiğinin alt açısı VIII kaburga üzerinde durur ve hastalar şikayetçi olur. Sürekli ağrı, sonuçta VIII kaburgasını veya kürek kemiğinin alt kısmını ek olarak rezeke etmek gerekli olduğundan.
Bıçak çok zorlaştırıyorüst torakoplasti üretimi, özellikle operasyon planına göre kaburgaların büyük bölümlerinin rezeke edilmesi gerektiğinde. Zorluklar, torakoplasti sonrası en şiddetli süpüratif süreçlerin tam olarak kürek kemiğinin altında meydana gelmesi ve bu süpürasyonlarla mücadelenin bazen son derece zor olabilmesi gerçeğinde de yatmaktadır.
Kaburgalararası boşluklar sırt öne göre daha dardır ve dış ve iç interkostal kaslardan yapılmıştır. Dış olanlar, kaburgaların omurların enine işlemleriyle birleştiği yerde başlar ve kaburgaların kosta kıkırdaklarına birleştiği yerde biter; daha sonra bunların yerini parlak tendon demetleri olan interosseöz bağlar (lig. intercostalia externi) alır. Dış interkostal kaslar, üstteki kaburganın alt kenarından kaynaklanır ve altta yatan kaburganın üst kenarına, yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğru bir yönde bağlanır.
İç interkostal kaslar Kaburga açısının yakınında başlayın ve göğüs kemiğinin yan kenarına ulaşın. Üstteki nervürün iç kenarından kaynaklanırlar ve yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğru bir yöne sahip olarak alttaki nervürün üst kenarına bağlanırlar. İç interkostal kasların bu düzenlemesi pratik öneme sahiptir: omurgadan başlayarak kaburgaların açısına kadar olan arka bölümlerde, interkostal damarlar ve sinirler yalnızca endotorasik fasya ve parietal plevra tarafından kaplanır ve gerektiğinde kolayca hasar görebilir. yapışıklıklar doğrudan göğüs duvarında yakılır.
İÇİNDE arasında Her kaburganın alt kenarı boyunca dış ve iç interkostal kaslar arasında, interkostal damarların ve sinirin bulunduğu bir oluk (sulcus costalis) vardır. İnterkostal arterlerdeki kan akışı üç kaynaktan gelir: 1) iki üst interkostal boşluk için bir dal (a. intercostalis suprema) veren truncus costo-cervicalis; 2) 9 çift posterior interkostal arterin ortaya çıktığı torasik aort (aa. interkostales posterior); 3 A. anterior interkostal arterlerin (aa. intercostales anteriores) ayrıldığı mammaria interna - her interkostal boşluk için iki tane.
Posterior ve anterior interkostal arterler birbirleriyle geniş çapta anastomoz yapar. Omurgadan başlayarak posterior interkostal arterler bulunur. iç yüzey sulkus costalis'teki kaburgalar. Aksiller çizginin önünde interkostal arterler interkostal boşluklara girer. Böylece, koltuk altı çizgisinin dorsalinde, interkostal arterler kaburgalar tarafından korunur, ancak koltuk altı çizgisinin ventralinde, kaburgaların alt kenarında yer aldıkları için kaburgalar tarafından korunmazlar. Pratik önemiİnterkostal arterlerin bu konumu, aksiller hattan ventral olarak delmek gerekiyorsa, trokarın alttaki kaburganın üst kenarına eğik olarak yönlendirilmesi gerektiği anlamına gelir.
İnterkostal boşluklar interkostal kaslar, kan ve lenf damarları, sinirler ve lenf düğümleri ile doldurulur (Şekil 4). Damarlar ve sinirler bazen interkostal kanallar olarak adlandırılan kaslar arası boşluklardan geçer. İnterkostal boşluk, dış interkostal kasın kaburganın alt kenarına bağlanması ve iç interkostal kasın kaburganın torasik boşluğa bakan ve kostal oluğun üzerinde yer alan kısmına bağlanması nedeniyle oluşur ( sulkus costalis).
Böylece, interkostal boşluk yukarıdan kostal oluk ile ve dışarıdan ve içeriden interkostal kaslar tarafından sınırlandırılır.
Dış interkostal kaslar (mm.intercostales externi) interkostal boşluğun tamamını doldurmaz: sternuma ulaşmazlar. Kosta kıkırdakları boyunca bunların yerini tendon lifleri (ligg.intercostalia externa) içeren yoğun, parlak aponevrotik plakalar alır. Dış interkostal kasların ve bağların liflerinin yönü yukarıdan aşağıya ve arkadan öne doğrudur.
Nörovasküler demetler dış interkostal kaslardan daha derine geçer: genellikle v.intercostalis her şeyden önce, n.intercostalis - arterin altında bulunur.
Ön ve arka interkostal arterler arasındaki anastomoz nedeniyle her interkostal boşlukta bir arteriyel halka oluşur. Göğüs boşluğu duvarlarının segmental yapısına göre, uzanan segmental interkostal posterior arterler (10 çift) vardır. torasik aort. Üstteki iki çift kostoservikal gövdeden kaynaklanır. İnterkostal boşlukların başlangıcında, her interkostal arka arter, omuriliğe ve sırt kaslarına ve derisine bir arka dal olan ramus dorsalis'i verir. İnterkostal arterin kendisini oluşturan posterior interkostal arterin ilk gövdesinin devamı, kostal oluk boyunca yönlendirilir. Kaburga açısına kadar doğrudan plevraya bitişiktir, daha sonra dış ve iç interkostal kaslar arasında yer alır ve uçları iç torasik arterden uzanan ön interkostal dallarla anastomoz yapar. Üç alt interkostal arter, superior epigastrik arter ile anastomoz yapar. Yol boyunca interkostal arterler parietal plevraya ve parietal peritona, kaslara, kaburgalara, cilde ve kadınlarda meme bezine dallar verir.
Göğüs duvarının arka kısmında, orta aksiller çizgiye kadar, damarlar derin yüzeyi boyunca kaburganın alt kenarının yakınında bulunan kostal oyuktan geçer. Daha anteriorda damarlar artık kaburga tarafından korunmamaktadır. Bu nedenle göğüste herhangi bir deliğin orta koltuk altı çizgisinin arkasında yapılması tercih edilir veya delik bu çizgi boyunca yapılırsa kaburganın üst kenarı boyunca olmalıdır.
İnterkostal sinirler genellikle kostal oluğun dışından geçer, bunun sonucunda hasara kan damarlarından daha duyarlıdırlar. İnterkostal sinirler intervertebral foramenlerden çıktıktan sonra sempatik sinirin gövdesi ile rami iletişimleri yoluyla iletişim kurarlar, daha sonra dorsal dallarını bıraktıktan sonra dışarıya doğru yönlendirilirler ve kısa bir mesafe için doğrudan intratorasik fasya ve plevraya bitişik olurlar (bu nedenle plevra hastalıklarında sürece dahil olma olasılığı).Gelecekte, interkostal sinirlerden gelen yollar perforan kutanöz dallarla ayrılır.Alt 6 interkostal sinir, prepalatal karın duvarını innerve eder, bunun sonucunda plevranın iltihaplanması meydana gelir. ve akciğerler sıklıkla karın bölgesinde yayılan ağrıya neden olur.
Pirinç. 4. İnterkostal boşluğun topografyası
1 – kenar, 2 – en içteki kaburgalar arası kas, 3 - interkostal sinir, 4 - interkostal arter, 5 - interkostal ven, 6 - iç interkostal kas, 7 - dış interkostal kas, 8 - interkostal arterin kollateral dalı. (Gönderen: Ernest W. April. Clinical Anatomy, 1997.)
İnterkostal damarlardan ve sinirlerden daha derinde iç interkostal kaslar (mm. intercostales interni) bulunur. Ayrıca interkostal boşluğun tamamını doldurmazlar: önde sternuma ulaşırlar ve arkada kostal açılarda biterler. İç interkostal kasların liflerinin yönü, dış interkostal kasların yönünün tersidir, yani. aşağıdan yukarıya ve arkadan öne doğru.
İnterkostal kaslar, kaburgalar ve kostal kıkırdaklar içeriden intratorasik fasya (fasya endotorasika) ile kaplanmıştır. Aynı zamanda torasik omurların ve diyaframın ön yüzeyini de kapsar.
İntratorasik fasyadan daha derinde, onu tüm uzunluğu boyunca parietal plevradan ayıran gevşek bir lif tabakası vardır. Subplevral doku en çok omurganın yakınında, yanlarında gelişir. Bu, plevranın buradan kolaylıkla ayrılmasına ve plevral boşluğu açmadan arka mediastenin organlarına erişim sağlanmasına olanak sağlar.
Klinikte fasya endotorasika ile plevra arasındaki dokuya sıklıkla paraplevral denir ve inflamatuar süreç içinde - paraplörezi. Çoğu zaman, bu hastalık akciğer ve plevra tüberkülozu ile ilişkilidir ve paraplevral dokuya gömülü dokuların iltihaplanmasından kaynaklanır. Lenf düğümleri. Vasa thoracica interna boyunca yer alan ön düğümler (nodi lenfatik sternales) lenf damarları göğüs ön duvarının meme bezi ve interkostal boşlukları, kaburgaların başlarında bulunan arka düğümlere (n.intercostales posteriores) - arka göğüs duvarının interkostal boşluklarının damarları.
Akut ağrının eşlik ettiği interkostal sinirlerde hasar. Omurgadan sternuma kadar uzanan, bir veya daha fazla interkostal boşlukta paroksismal atış veya yanıcı ağrı ile karakterizedir. Teşhis, omurganın patolojisini dışlamak/tanımlamak için şikayetlere ve hastanın objektif muayenesine dayanır ve iç organlar Gastrointestinal sistemin radyografisi, BT'si ve endoskopisi kullanılarak ek muayene yapılır. Tedavinin ana yönleri etiyotropik, antiinflamatuar, nöroprotektif ve fizyoterapötik tedavidir.
Genel bilgi
İnterkostal nevralji, herhangi bir etiyolojinin (sıkıştırma, tahriş, enfeksiyon, zehirlenme, hipotermi vb. nedeniyle) interkostal sinirlerinin hasar görmesi ile ilişkili bir ağrı sendromudur. İnsanlarda interkostal nevralji oluşabilir farklı yaşlardaÇocuklarda dahil. Çoğu zaman yetişkinlerde görülür. En yaygın olanı, radiküler sendromlu omurganın osteokondrozunun veya torasik bölgenin intervertebral fıtığının neden olduğu ve ayrıca herpes zoster'in neden olduğu interkostal nevraljidir. Bazı durumlarda interkostal nevralji bir “sinyal sinyali” görevi görür ciddi hastalıklar göğsü oluşturan yapılar veya içinde yer alan organlar (örneğin plörezi, omurilik, göğüs ve mediasten tümörleri). Ayrıca sol taraflı interkostal nevralji kalp patolojisini taklit edebilir. İnterkostal nevraljinin etiyolojilerinin çeşitliliği nedeniyle hasta yönetimi klinik nöroloji ile sınırlı değildir, sıklıkla ilgili uzmanlar- omurga uzmanları, kardiyologlar, onkologlar, göğüs hastalıkları uzmanları.
İnterkostal sinirlerin anatomisi
İnterkostal sinirler karışıktır ve motor, duyusal (hassas) ve sempatik lifler içerir. Torasik segmentlerin spinal köklerinin ön dallarından kaynaklanırlar. omurilik. Toplamda 12 çift interkostal sinir vardır. Her sinir, ilgili kaburganın kenarının altındaki interkostal boşluktan geçer. Son çiftin (Th12) sinirleri 12. kaburganın altından geçer ve subkostal olarak adlandırılır. Çıkıştan itibaren bölgede spinal kanal kostal açılara kadar interkostal sinirler parietal plevra ile kaplıdır.
İnterkostal sinirler göğüs kaslarını ve derisini, karın ön duvarını, meme bezini, plevranın kostofrenik kısmını ve karın boşluğunun anterolateral yüzeyini kaplayan peritonu innerve eder. Bitişik interkostal sinirlerin duyusal dalları dallanır ve birbirleriyle bağlantı kurarak çapraz innervasyon sağlar; burada bir cilt alanı, bir ana interkostal sinir ve kısmen üst ve alt yalan söyleyen sinir tarafından innerve edilir.
İnterkostal nevraljinin nedenleri
İnterkostal sinirlerdeki hasar doğası gereği inflamatuar olabilir ve önceki hipotermi veya bulaşıcı hastalık. Enfeksiyöz etiyolojinin en yaygın nevraljisi, sözde herpetik enfeksiyona bağlı interkostal nevraljidir. zona. Bazı durumlarda sinirlerin hasar görmesi, kaburgaların morlukları ve kırıkları, göğüsteki diğer yaralanmalar ve omurga yaralanmaları nedeniyle yaralanmalarıyla ilişkilidir. Nevralji, sinirlerin interkostal kaslar veya sırt kasları tarafından sıkıştırılması, aşırı fiziksel aktivite ile ilişkili kas-tonik sendromların gelişmesi, garip bir pozisyonda çalışma, plörezi varlığında refleks uyarıları, kronik vertebrojenik nedeniyle ortaya çıkabilir. ağrı sendromu.
Omurganın çeşitli hastalıkları (torasik spondiloz, osteokondroz, intervertebral fıtık) sıklıkla interkostal sinirlerin omurilik kanalından çıkış noktasında tahrişine veya sıkışmasına neden olur. Ek olarak, interkostal sinirlerin patolojisi, artroz veya ikincisinde travma sonrası değişiklikler nedeniyle kostovertebral eklemlerin fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. İnterkostal sinirlerin nevraljisinin gelişmesine zemin hazırlayan faktörler göğüs deformasyonları ve omurganın eğriliğidir.
Bazı durumlarda, interkostal nevralji, plevranın büyüyen iyi huylu bir tümörü, göğüs duvarı neoplazmı (kondrom, osteoma, rabdomiyom, lipom, kondrosarkom), inen torasik aort anevrizması tarafından sinirlerin sıkışması sonucu ortaya çıkar. Diğer sinir gövdeleri gibi interkostal sinirler de vücuda temas ettiğinde etkilenebilir. zehirli maddeler B vitamini eksikliği ile birlikte hipovitaminoz.
İnterkostal nevralji belirtileri
Ana belirti ani tek taraflı piercingdir keskin acı göğüste (torakalji), interkostal boşluk boyunca uzanan ve hastanın gövdesini çevreleyen. Hastalar bunu sıklıkla “lumbago” ya da “geçme” olarak tanımlarlar. elektrik akımı" Dahası, ağrının omurgadan sternuma kadar interkostal boşluk boyunca yayıldığını açıkça gösterirler. Hastalığın başlangıcında torakalji, karıncalanma şeklinde daha az yoğun olabilir, daha sonra ağrı genellikle yoğunlaşır ve dayanılmaz hale gelir. Etkilenen sinirin konumuna bağlı olarak ağrı, kürek kemiğine, kalbe veya epigastrik bölgeye yayılabilir. Ağrı sendromuna sıklıkla interkostal siniri oluşturan sempatik liflerin hasar görmesinden kaynaklanan diğer semptomlar (hiperemi veya ciltte solgunluk, lokal hiperhidroz) eşlik eder.
Birkaç saniyeden 2-3 dakikaya kadar süren tekrarlayan ağrılı nöbetlerle karakterizedir. Bir saldırı sırasında hasta nefes alırken donar ve nefesini tutar, çünkü göğüste solunum hareketi de dahil olmak üzere herhangi bir hareket ağrının artmasına neden olur. Yeni bir ağrılı paroksizmi tetikleme korkusuyla, interiktal dönemde hastalar vücudun keskin dönüşlerinden, derin iç çekmelerden, kahkahalardan, öksürmekten vb. kaçınmaya çalışırlar. İnterkostal boşluk boyunca ağrılı paroksizmler arasındaki dönemde parestezi not edilebilir - subjektif duyusal gıdıklama, sürünme şeklinde duyumlar.
Şu tarihte: herpetik enfeksiyon interkostal nevralji eşlik ediyor Deri döküntüleri Torakaljinin 2-4. gününde ortaya çıkar. Döküntü interkostal boşluğun derisinde lokalizedir. Küçük temsil eder pembe noktalar Bunlar daha sonra kabuk oluşturmak üzere kuruyan keseciklere dönüştürülür. Kaşıntı tipiktir; kızarıklığın ilk unsurları ortaya çıkmadan önce bile ortaya çıkar. Hastalık düzeldikten sonra döküntü bölgesinde geçici hiperpigmentasyon kalır.
İnterkostal nevralji tanısı
Bir nörolog, karakteristik şikayetlere ve muayene verilerine dayanarak interkostal sinirlerin nevraljisinin varlığını belirleyebilir. Hastanın antaljik duruşu dikkat çekicidir: Etkilenen interkostal sinir üzerindeki baskıyı azaltmak amacıyla gövdesini sağlıklı tarafa doğru eğer. Etkilenen interkostal boşluktaki palpasyon, tipik ağrılı bir paroksizmin ortaya çıkmasına neden olur, ilgili kaburganın alt kenarında tetik noktalar belirlenir. Birkaç interkostal sinir etkilenirse, nörolojik muayene sırasında vücudun cildinin ilgili bölgesinde azalmış veya hassasiyet kaybı olan bir alan belirlenebilir.
Ağrı sendromunun klinik ayrımı önemlidir. Bu nedenle ağrı kalp bölgesinde lokalize olduğunda bunları ağrı sendromundan ayırmak gerekir. kardiyovasküler hastalıklar, öncelikle anjina pektoris nedeniyle. İkincisinin aksine, interkostal nevralji nitrogliserin alınarak hafifletilmez, ancak göğüsteki hareketler ve interkostal boşlukların palpasyonuyla tetiklenir. Anjina ile ağrılı bir atak, fiziksel aktivite ile tetiklenen ve vücudun döndürülmesi, hapşırma vb. ile ilişkili olmayan kompresyon niteliğindedir. Koroner kalp hastalığını açıkça dışlamak için hastaya bir EKG çekilir ve gerekirse bir EKG çekilir. Bir kardiyolog ile konsültasyon endikedir.
Alt interkostal sinirler hasar gördüğünde ağrı sendromu mide (gastrit, mide ülseri) ve pankreas (akut pankreatit) hastalıklarını taklit edebilir. Mide patolojisi, genellikle gıda alımıyla ilişkili, daha uzun ve daha az yoğun bir ağrı nöbeti ile karakterizedir. Pankreatitte kuşak ağrısı da gözlenir, ancak bunlar genellikle iki taraflıdır ve yiyecekle ilişkilidir. Gastrointestinal sistem organlarının patolojilerini dışlamak için reçete edilebilir. ek sınavlar: kandaki pankreas enzimlerinin belirlenmesi, gastroskopi vb. İnterkostal nevralji torasik radikülit belirtisi olarak ortaya çıkarsa, sırtta sürekli donuk ağrının arka planında ağrılı paroksizmler meydana gelir ve omurga yatay pozisyonda boşaltıldığında azalır. . Omurganın durumunu analiz etmek için göğüs röntgeni çekilir. intervertebral fıtık- Omurganın MR'ı.
Bazı akciğer hastalıklarında (atipik pnömoni, plörezi, akciğer kanseri) interkostal nevralji görülebilmektedir. Böyle bir patolojiyi dışlamak/tespit etmek için göğüs röntgeni çekilir ve eğer endike ise; CT tarama.
İnterkostal nevraljinin tedavisi
Nedensel patolojiyi ortadan kaldırmayı, torakaljiyi hafifletmeyi ve etkilenen siniri onarmayı amaçlayan karmaşık tedavi gerçekleştirilir. Ana bileşenlerden biri antiinflamatuar tedavidir (piroksikam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid). Şiddetli ağrı sendromu durumunda, ilaçlar kas içinden uygulanır, tedavi, terapötik interkostal blokajlarla desteklenir. lokal anestezikler ve glukokortikosteroidler. Ek ağrı sendromunun hafifletilmesinde randevu sakinleştiriciler azaltmaya izin vererek acı verici hisler sinir sisteminin uyarılabilirlik eşiğini artırarak.
Etiyotropik tedavi nevraljinin oluşumuna bağlıdır. Yani herpes zoster için antiviraller(famsiklovir, asiklovir vb.), antihistaminikler ve yerel uygulama antiherpetik merhemler. Musküler-tonik sendromun varlığında kas gevşeticilerin (tizanidin, tolperizon hidroklorür) kullanılması önerilir. Osteokondroz ve omurların yer değiştirmesi nedeniyle omurilik kanalı çıkışında interkostal sinirde sıkışma varsa, bu sıkışmayı hafifletmek için hafif manuel terapi veya omurga traksiyonu yapılabilir. Sinir sıkışması bir tümörden kaynaklanıyorsa cerrahi tedavi düşünülür.
Etiyotropik ve antiinflamatuar tedaviye paralel olarak nörotropik tedavi de gerçekleştirilir. Etkilenen sinirin işleyişini iyileştirmek için B vitaminlerinin kas içi uygulanması ve askorbik asit. İlaç tedavisi fizyoterapötik prosedürlerle başarıyla tamamlanmaktadır: ultrafonoforez, manyetoterapi, UHF, refleksoloji. Herpes zoster için döküntü bölgesine lokal UV ışınlaması etkilidir.
İnterkostal nevraljinin tahmini ve önlenmesi
Genel olarak ne zaman yeterli tedavi interkostal sinirlerin nevraljisi var olumlu prognoz. Çoğu hasta tam iyileşme yaşar. Nevraljinin herpetik etiyolojisi durumunda nüksler mümkündür. İnterkostal nevralji kalıcıysa ve tedavi edilemiyorsa etiyolojisini dikkatlice yeniden düşünmeli ve hastayı fıtık varlığı açısından muayene etmelisiniz. plak veya tümör süreci.
Önleme tedbirleri arasında omurga hastalıklarının zamanında tedavisi, omurga eğriliklerinin önlenmesi, yeterli tedavi göğüs yaralanmaları. En iyi koruma herpetik enfeksiyondan yüksek seviye elde edilen bağışıklık sağlıklı bir şekilde hayat, sertleşme, orta fiziksel aktivite, aktif rekreasyon Açık havada.