Formular 025 til ambulant lægekort. Patientens ambulatoriekort: beskrivelse, formular, prøve og uddrag

Ambulant kort patientskema 025 y - dette er hoveddokumentet for en patient i et ambulatorium, beregnet til intern brug. Kortet indeholder alle de vigtige oplysninger om patienten, der er nødvendige for gennemførelsen af ​​behandlingsforløbet i fuldt ud. Dokumentet udfærdiges i receptionen ved patientens første besøg. Det er her titelbladet er tegnet op.

Ambulantkortskemaet er bilag nr. 1 til Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 834n, udstedt i 2014, og anvendes i dag i dette skema. Dokumentet indeholder 14 sider og indeholder 35 punkter til indtastning af data. Lægeambulatoriet udfyldes ligeledes i henhold til ovenstående kendelse. Regulerer proceduren for udfyldelse af bilag nr. 2.

Medicinsk ambulatoriekort formular 025 skal indeholde alle pasdata om patienten, herunder civilstand. Dette er en del af den grundlæggende information, som er relevant på lang sigt (dvs. uændret i ret lang tid eller gennem hele livet). Disse omfatter også: blodtype, Rh-faktor, oplysninger om den obligatoriske sygeforsikring, tilgængeligheden af ​​ydelser og dem, der allerede er tilgængelige for patienten kroniske sygdomme, allergiske reaktioner, handicap.

Fuldstændigheden og nøjagtigheden af ​​dataindtastning spiller en rolle vigtig rolle i at stille diagnoser og ordinere behandling. Fejl vigtig information, for eksempel kan tilstedeværelsen af ​​allergiske reaktioner føre til alvorlige Negative konsekvenser og forårsage skade på patientens helbred og liv.

Lægekortskema 025u er en registreringsformular for en organisation, der yder ambulant pleje til den voksne befolkning. Denne formular udfyldes ikke af en række specialiserede medicinske organisationer, der har deres egne registreringsskemaer (se listen i bilag 2 til bekendtgørelse nr. 834n). Dataene i formularen indtastes af paramedicinske medarbejdere og læger, der udfører behandling.

Ambulant journal (skema 025 y) – opbevaring af driftsdata

Operationelle data omfatter alle oplysninger, der modtages i processen med at behandle en patient, fra det første besøg hos en specialist. Kortet afspejler resultaterne af inspektioner, etablerede diagnoser, foreskrevne procedurer og nødvendige medicin. Alle gentagne besøg og medicinske observationer over tid er underlagt registrering.

Patientens ambulatoriekort kan også indeholde oplysninger om patientens konsultation med afdelingslederen. Der findes kolonner til registrering af lægekommissionens konklusioner. Den medicinske ambulante journal skal indeholde alle patientens testresultater. Formularer med resultater arkiveres på et særligt udpeget ark. Vedlagt er resultaterne af laboratorie- og funktionelle metoder forskning.

Registreringsskema 025 indeholder en epikrise - en vurdering af patientens tilstand, den stillede diagnose, en beskrivelse af årsagerne til udviklingen af ​​sygdommen, begrundelsen for den ordinerede behandling og de opnåede resultater. Der er generelt accepterede mønstre i at skrive en epikrise. Denne konklusion er skrevet af den behandlende læge.

Du kan købe et ambulant kort formular 025 i vores netbutik. Du kan købe fra 1 eksemplar. Prisen er angivet for en enhed af varer. Ved tilføjelse af antal kortkopier beregnes den endelige pris automatisk. Trykning udføres i trykkeriet City Blank. Dokumentet overholder fuldt ud den etablerede formular.

Levering af produkter udføres ved hjælp af en kurerservice. Kurerlevering er mulig i Moskva-regionen. Du kan vælge betalingsmetode og varemodtagelse ved bestilling.

Navn på lægeorganisation Formkode i henhold til OKUD __________

Organisationskode i henhold til OKPO ___________

Medicinsk dokumentation

Tilmeldingsblanket N 025/у

Adresse ______________________________ Godkendt efter ordre fra det russiske sundhedsministerium

LÆGEKORT

EN PATIENT, DER MODTAGER LÆGEBEHANDLING

UNDER AMULATISKE FORHOLD N _____

1. Dato for udfyldelse af journalen: dato ___ måned _____ år _____

2. Efternavn, fornavn, patronym _________________________________________________

3. Køn: mand - 1, kvinde - 2 4. Fødselsdato: dato ___ måned ___ år ___

5. Registreringssted: Den Russiske Føderations emne ____________________

distrikt ____________ by ________________ lokalitet _______________

gade _______________ hus ____________ lejlighed _______ tlf. ________________

6. Beliggenhed: by - 1, land - 2.

7. Obligatorisk sygesikring: serie __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Navn på sygeforsikringsorganisation ____________________

12. Sygdomme, for hvilke det udføres dispensær observation:

side 2 f. N 025/у

13. Civilstand: registreret ægteskab - 1, ugift

gift - 2, ukendt - 3.

14. Uddannelse: professionel: højere - 1, sekundær - 2; samlet: gennemsnit

3, grundlæggende - 4, initial - 5; ukendt - 6.

15. Beskæftigelse: arbejder - 1, aftjener værnepligt og tilsvarende

service - 2; pensionist - 3, studerende - 4, arbejder ikke - 5, andre -

16. Handicap (primær, gentagen, gruppe, dato) _____________________

17. Arbejdssted, stilling ________________________________________________

18. Skift af arbejdsplads ________________________________________________

19. Ændring af registreringssted _________________________________________________

20. Registreringsark for endelige (raffinerede) diagnoser:

21. Blodtype ____ 22. Rh faktor ____ 23. Allergiske reaktioner _________

side 3 f. N 025/у

24. Optegnelser over speciallæger:

Dato for undersøgelse _________ i receptionen, hjemme, på paramediciner-jordemoderstationen,

Læge (speciale) ___________

Patientklager ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Sygdomshistorie, liv ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Objektive data __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Sundhedsgruppe ________ Dispensærobservation ___________

side 4 f. N 025/у

25. Medicinsk observation over tid:

side 5 f. N 025/у

side 6 f. N 025/у

side 7 f. N 025/у

26. Stadieepikrise

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose af den underliggende sygdom: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikationer: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sygdomme ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ekstern årsag til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Læge _______________

side 8 f. N 025/у

27. Samråd med afdelingslederen

Dato _________ Midlertidig invaliditet fra ____ (____ dage).

Klager og tilstandens dynamik ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Udført undersøgelse og behandling __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose af den underliggende sygdom: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikationer: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sygdomme ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ekstern årsag til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Attest for uarbejdsdygtighed __________________________________________________

Hoved afdeling _______________ Behandlende læge ____________________________

side 9 f. N 025/у

28. Lægekommissionens konklusion

Dato ____________

Klager og tilstandens dynamik ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Udført undersøgelse og behandling __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose af den underliggende sygdom: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikationer: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sygdomme ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ekstern årsag til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

Konklusion af lægekommissionen: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Formand _____________ Kommissionsmedlemmer _________________________________

side 10 f. N 025/у

29. Klinisk observation

Dato ____________

Klager og tilstandens dynamik ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Behandling og forebyggende foranstaltninger udført ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnose af den underliggende sygdom: ____________________ kode i henhold til ICD-10 ______

___________________________________________________________________________

Komplikationer: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Samtidige sygdomme ____________________________ ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

ICD-10 kode ______

Ekstern årsag til skader (forgiftning) _________________________________

ICD-10 kode ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Læge _______________

side 11 f. N 025/у

30. Oplysninger om indlæggelser

31. Oplysninger om kirurgiske indgreb udført ambulant

betingelser

32. Ark til registrering af stråledoser ved røntgenundersøgelser

side 12 f. N 025/у

33. Resultater af funktionelle forskningsmetoder:

side 13 f. N 025/у

34. Resultater af laboratorieforskningsmetoder.

Udvid ▼

Fremgangsmåde for at udfylde tilmeldingsformularen N 025/у "Patientens journal,modtagelse af lægehjælp ambulant"
1. Registreringsformular N 025/у " Lægejournal over en patient, der modtager lægehjælp i ambulant regi" er hovedkontoen medicinsk dokument en medicinsk organisation, der yder lægehjælp på ambulant basis til den voksne befolkning.
2. Kort udfyldes for hver patient, der søger ambulant lægehjælp for første gang. For hver patient i en medicinsk organisation eller dens strukturelle enhed, der yder lægebehandling på ambulant basis, skal du udfylde en Kort, uanset hvor mange læger der yder behandling.
3. Kort udføres ikke på patienter, der søger lægehjælp ambulant i specialiserede medicinske organisationer eller deres strukturelle enheder i profilerne onkologi, phtisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, tandpleje og tandregulering, som udfylder deres registreringsskemaer.
4. Kort udfyldt af læger medicinske medarbejdere med gennemsnit erhvervsuddannelse De, der udfører uafhængige aftaler, udfylder en logbog for patienter, der modtager medicinsk behandling på ambulant basis.
5. Kort i en medicinsk organisations register er grupperet efter det lokale princip, Kort borgere, der er berettiget til at modtage sættet sociale myndigheder, er markeret med bogstavet "L" (ved siden af ​​tallet Kort).
6. Titelside Kort udfyldes i en medicinsk organisations register, når en patient første gang søger lægehjælp.
7. Til titel side Kort det fulde navn på den medicinske organisation indtastes i overensstemmelse med dens konstituerende dokumenter, OGRN-kode, og nummeret er angivet Kort- individuelt kontonummer Kart, etableret af en medicinsk organisation.
8. B Kort afspejler karakteren af ​​sygdomsforløbet (traume, forgiftning), samt alle diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, udført af den behandlende læge, registreret i deres rækkefølge.
9. Kort udfyldes for hvert patientbesøg. I gang Kort ved at udfylde de relevante afsnit.
10. Indtastninger er lavet på russisk, pænt, uden forkortelser, alt nødvendigt på Kort rettelser udføres straks, bekræftet af lægens underskrift, der udfylder Kort. Det er tilladt at optage navne lægemidler på latin.
11. Ved påfyldning Kort:
11.1. I stk. 1 skal du indtaste datoen for den første påfyldning Kort.
Punkt 2 - 6 Kort udfyldes på baggrund af oplysningerne i patientens identitetsdokument.
11.2. Punkt 7 omfatter serie og nummer på den obligatoriske forsikring sygesikring, stk. 8 - forsikringsnummer på den individuelle personlige konto (SNILS), stk. 9 - navn på sygeforsikringsorganisationen.
11.3. Stk. 10 angiver ydelseskategorikoden i overensstemmelse med kategorierne af borgere, der har ret til at modtage staten socialhjælp i form af et sæt sociale ydelser<1>:
"1" - krigsinvalide;
"2" - deltagere i den store patriotiske krig;
"3" - kampveteraner blandt de personer, der er specificeret i afsnit 1 - 4 i stk. 1 i artikel 3 "
"4" - militært personel, der bestod militærtjeneste i militære enheder, institutioner, militære uddannelsesinstitutioner, der ikke var en del af den aktive hær, i perioden fra 22. juni 1941 til 3. september 1945 i mindst seks måneder, militært personel, belønnet med ordrer eller USSR-medaljer for tjeneste i den angivne periode;
"5" - personer tildelt emblemet "Beboer i det belejrede Leningrad";
"6" - personer, der arbejdede under den store patriotiske krig ved luftforsvarsanlæg, lokale luftforsvarsanlæg, i konstruktionen af ​​forsvarsstrukturer, flådebaser, flyvepladser og andre militære faciliteter inden for de bagerste grænser af aktive fronter, operationelle zoner af aktive flåder , ved frontlinjeafsnit af jernbaner og motorveje, samt besætningsmedlemmer på transportflådeskibe interneret i begyndelsen af ​​den store patriotiske krig i havnene i andre stater;
"7" - medlemmer af familierne til faldne (afdøde) krigsinvalide, deltagere i den store patriotiske krig og kampveteraner, medlemmer af familierne til de dræbte i den store patriotiske krig Fædrelandskrig personer blandt personalet i selvforsvarsgrupper af facilitets- og nødholdshold i det lokale luftforsvar, såvel som medlemmer af familierne til afdøde arbejdere på hospitaler og klinikker i byen Leningrad;
"8" - handicappede;
"9" - handicappede børn.
11.4. Paragraf 11 angiver patientens identitetsdokument.
11.5. Afsnit 12 angiver de sygdomme (skader), for hvilke der udføres dispenserende observation af patienten, og deres kode i henhold til International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiende revision (herefter benævnt ICD-10).
Hvis patienten er under ambulantobservation for samme sygdom af flere speciallæger (f.eks. mavesår fra en praktiserende læge og en kirurg), indikeres hver sådan sygdom én gang af den speciallæge, som først etablerede ambulatorieobservationen. Hvis patienten observeres af flere ætiologiske årsager relaterede sygdomme fra en eller flere speciallæger, så er hver af sygdommene noteret i stk.
11.6. I paragraf 13 "Sigeskabelig status" optages, om patienten er gift eller ugift, baseret på oplysningerne i patientens identitetsdokument. Hvis der ikke er nogen information, angives "ukendt".
11.7. Punkt 14 "Uddannelse" udfyldes ud fra patientens ord:
i stillingen "professionel", "højere", "sekundær" er angivet;
i den "generelle" position er "gennemsnit", "grundlæggende", "initial" angivet.
11.8. Punkt 15 "Beskæftigelse" udfyldes ud fra patientens eller pårørendes ord:
Stillingen "aftjener værnepligt eller tilsvarende tjeneste" angiver personer, der aftjener værnepligt<1>eller en ydelse svarende hertil; Stillingen "andet" omfatter personer, der er beskæftiget med husholdningsarbejde, og personer uden fast bopæl.
11.9. Hvis patienten har et handicap, skal du i afsnit 16 angive "for første gang" eller "gentagne gange", gruppen af ​​handicap og datoen for dets etablering.
11.10. I paragraf 17 er arbejdsstedet eller stillingen ifølge patienten angivet.
11.11. I tilfælde af ændring af arbejdssted og (eller) bopæl er de tilsvarende ændringer angivet i paragraf 18 og 19.
11.12. Paragraf 20 angiver alle nyetablerede endelige (raffinerede) diagnoser og fulde navn. læge
11.13. I afsnit 21 og 22 er blodtype og Rh-faktor noteret, og i afsnit 23 allergiske reaktioner, som patienten tidligere havde haft.
11.14. I afsnit 24 oprettes journaler over speciallæger ved at udfylde de relevante linjer.
11.15. Punkt 25 bruges til at registrere patientens tilstand under observation over tid.
11.16. Afsnit 26 indeholder en trinvis epikrise, afsnit 27 - information om konsultationen med afdelingslederen i en lægeorganisation, afsnit 28 - lægekommissionens konklusion 11.17. Data om den eller de patienter, for hvem der udføres dispensationsobservation, er registreret i afsnit 29.
11.18. Stk. 30 angiver oplysninger om gennemførte indlæggelser, afsnit 31 - oplysninger om gennemførte indlæggelser kirurgiske indgreb, i afsnit 32 - oplysninger om strålingsdoser modtaget under røntgenundersøgelser.
11.19. På de sider, der svarer til afsnit 33 og 34, er resultaterne af funktions- og laboratorietest indsat.
11.20. Punkt 35 bruges til at registrere epikrisen. En epikrise udstedes i tilfælde af at forlade serviceområdet for en medicinsk organisation eller i tilfælde af død (posthum epikrise).
Ved bortskaffelse sendes epikrisen til medicinsk organisation på stedet for lægelig observation af patienten(erne) eller udleveres til patienten(erne).
I tilfælde af en patients død udarbejdes en post-mortem epikrise, som afspejler alle sygdomme, skader, operationer, og der udstedes en post-mortem endelig rubrikeret (opdelt i sektioner) diagnose; registreringsblankettens serie, nummer og udstedelsesdato er angivet, og alle dødsårsager, der er registreret i den, er også angivet.

Du kan købe separat i vores netbutik.

Formular 025/у 04 blev sat i omløb i 2004. Skemaet er udviklet af Sundhedsministeriet. Godkendelsesdokument – ​​Bestillingsnummer 255. Brugt lægekort ambulant blanket 025/у 04 af institutioner, der yder ambulant behandling (uden at stille en seng).

Skema 025/у 04 udfyldes under patientens første besøg på institutionen eller ved besøg i hjemmet for at give medicinske tjenester. Der oprettes én kopi af kortet til én patient i én institution. Hvis en patient ses af flere specialister, bruger de samme dokument til at føre journaler. Duplikering af primær dokumentation vil uundgåeligt skabe forvirring i sygehistorien og komplicere behandlingen.

Ambulant kortformular 025/у 04 kan bruges af alle medicinske ambulante organisationer, uanset placering eller specialisering. Skemaet bruges af FAP'er og sundhedscentre. Skemaets placering er klinikkens reception. Her kan du udfylde oplysningerne på titelbladet.

Lægejournal 025/у 04 er et kort af landskabstypen, inklusive en titelside og interne sider til indtastning af oplysninger. Ved udskrivning laves skemaet i fuld overensstemmelse med skemaet. Ændringer i et eksisterende dokument er ikke tilladt.

Kortskema 025/у 04 indeholder vigtige personoplysninger om patienten. Dokumentet indeholder ikke kun grundlæggende pasdata, men også telefonnumre, der giver dig mulighed for at kontakte patienten, og information om arbejdsstedet. Forsikringspolicens nummer og SNILS skal indtastes. For personer, der har nogen fordele, skal du også indtaste fordelskoden. Hvis der er et handicap, udfyldes den tilsvarende kolonne. Skema 025/у 04 indeholder også oplysninger om ændring af adresse og arbejdsplads.

Til medicinsk institution et lægekort (formular 025/у 04) er hoveddokumentet for en borger, der modtager ambulante ydelser. Skemaet indeholder opdateret information om de vigtigste diagnosticerede sygdomme hos patienten. Oplysninger om tilstedeværelsen af ​​eksisterende sygdomme, der er genstand for dispensærobservation, indtastes i de relevante kolonner. Dette er en vigtig ressource for den behandlende læge.

Information om sådanne patientparametre som blodtype, Rh-faktor og lægemiddelintolerance er også vigtig. Disse data spiller hovedrolle ved levering af visse typer nødhjælp, kirurgiske indgreb.

Kortet indeholder løse blade, der beskriver sygdommens dynamik. Alle besøg eller tjenester, der ydes i hjemmet, registreres. Skemaet registrerer også sager om udstedelse af attester for uarbejdsdygtighed. Under behandlingen kan patienten have behov for indlæggelse på en døgnklinik. I dette tilfælde overføres formular 025/у 04 til hospitalet under behandlingens varighed og føjes til patientens hovedjournal på hospitalet.

Køb et ambulant lægekort formular 025/у 04

Du kan købe en patients lægekort formular 025 fra 04 i Moskva på City Blank trykkeriet. Vi kan fremstille ambulant kort formular 025/у 04 i en enkelt kopi eller udskrive et parti i den ønskede størrelse. Et vist antal formularer kan være på lager. Tjek tilgængelighed med ledere.

Du kan afhente dit lægekort personligt, når du besøger vores kontorer. Du kan bestille kurer levering til din dør. Vi samarbejder også med største virksomheder transportører, og vi kan sende købet til enhver region i Rusland. Postlevering til det ønskede sted er muligt.

Læger vurderer ikke altid vigtigheden af ​​reglerne for vedligeholdelse af primær medicinsk dokumentation, de er ikke opmærksomme på den grundlæggende registrering og operationelle medicinske, juridiske dokumenter brugt i arbejdet især om, hvorvidt tilmeldingsblanketten 025/у - ambulatoriekort er korrekt udfyldt.

Formular N 025/у - det vigtigste regnskabsdokument for en medicinsk organisation, der yder ambulant pleje til den voksne befolkning

For korrekt at udarbejde, registrere og opbevare et ambulatoriekort skal du kende kravene og reglerne for at føre primære journaler.

Materialet indeholder prøveskemaer og færdige skemaer til download.

↯ Flere artikler i bladet

Det vigtigste i artiklens materiale

En ambulant journal skal udfyldes under hensyntagen til de gældende regler og krav til udfyldelse, i henhold til vejledningen til vedligeholdelse af den nye blanket N 025/u skal langtids- og driftsoplysninger om patienten indføres i journalen .

Regnskabsskema 025/у: vedligeholdelsesforskrifter

1. Beskrivelse af patientens tilstand, behandling og diagnostiske tiltag, behandlingsresultater og anden nødvendig information.
2. Vedligeholdelse af kronologien af ​​begivenheder, der påvirker kliniske og organisatoriske beslutninger.
3. Refleksion i medicinsk dokumentation af sociale, fysiske, fysiologiske og andre faktorer, der kan påvirke patienten og forløbet af det patologiske forløb.
4. Den behandlende læges forståelse og overholdelse af de juridiske aspekter af hans aktiviteter, ansvar og betydning korrekt design;
5. Anbefalinger til patienten ved afslutning af undersøgelse og afslutning af behandling.

Krav for at få et ambulant kort

• afspejle patientens klager, sygehistorie, resultater objektiv undersøgelse, klinisk (verificeret) diagnose, ordinerede diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, nødvendige konsultationer, samt alle oplysninger om monitorering af patienten for præhospital fase(profylaktiske undersøgelser, resultater af ambulatorieobservation, besøg på en akutlægestation osv.);
• identificere og registrere risikofaktorer, der kan forværre sygdommens sværhedsgrad og påvirke dens udfald;
• præsentere objektive, rimelige oplysninger for at sikre "beskyttelse" af medicinsk personale mod muligheden for en klage eller retssag;
• registrere datoen for hver indtastning;
• Hver post skal være underskrevet af en læge (med det fulde navn dekrypteret).
• fastlægge eventuelle ændringer, tilføjelser, med angivelse af datoen for ændringerne og lægens underskrift;
• tillad ikke optegnelser, der ikke er relateret til levering af medicinsk behandling til denne patient;
• Indtastninger i patientens diagram skal være konsekvente, logiske og gennemtænkte;
• omgående henvise patienten til et møde i lægekommissionen og en lægelig og social undersøgelse;
• hellige Særlig opmærksomhed optegnelser, når der ydes akut lægehjælp og i komplekse diagnostiske tilfælde;
• begrunde den foreskrevne behandling for den foretrukne kategori af patienter;
• sørge for præferencekategorier patienter til at udstede recepter i 3 eksemplarer (den ene er indsat på patientens ambulatoriekort).

Hvad er kravene for at udfylde formular 025/у?

Hvad reguleres i skema 025/у proceduren for journalføring mht. indsamling af klager, anamnese, objektiv status, undersøgelsesplan, behandlingsplan, samt journalføring af ordineret medicin iht. Generisk navn, udover ordren?

Ud over ovenstående procedure skal følgende lovbestemmelser følges.

Hvilke oplysninger skal stå i en ambulant journal?

I arbejdsarket giver information om, hvilke oplysninger der skal noteres på kortet, hvordan man udfylder dem og hvornår de skal indtastes.

Udskrivning og ordination af medicin

Proceduren for at ordinere og ordinere medicin blev godkendt ved ordre fra det russiske sundhedsministerium af 20. december 2012 N 1175n.

I henhold til procedurens pkt. 5 er oplysninger om det ordinerede og udskrevet lægemiddel (lægemidlets navn, enkeltdosis, indgivelses- eller administrationsmåde og -hyppighed, forløbets varighed, begrundelse for ordination af lægemidlet) angivet i den ambulante patient. lægejournal.

Faktum om at udstede en recept på et lægemiddel juridiske repræsentant registreres i patientens ambulante lægejournal.

Baseret på paragraf 3 i proceduren udføres ordination og ordination af medicin af en læge, der bruger det internationale ikke-proprietære navn og i fravær det generiske navn.

I mangel af et internationalt ikke-proprietært navn og generisk navn på et lægemiddel, ordineres og ordineres lægemidlet af en læge under dets handelsnavn.

Det er tilladt at optage navne på lægemidler på latin.

Ved ordination af narkotiske og psykotrope stoffer på liste II og III på listen, hvis dosis overstiger den højeste enkelt dosis, skriver lægen dosis af dette lægemiddel med ord og sætter et udråbstegn (klausul 14 i proceduren).

Bestemmelser for ordination og ordination af NS og PV

Proceduren for ordination af NS og PV er ændret. En kombination af NS med en opioidreceptorantagonist er tilføjet til afsnit I på listen over lægemidler, der er genstand for emne-kvantitativ registrering. Sådan ordineres medicin nu, læs instruktionerne i bladet "Viceoverlæge".

I artiklen kan du også se tabeller over skemaer for NS og PV og den maksimalt tilladte mængde af NS og PV pr.

Metoden til brug af lægemidlet er angivet, der angiver dosis, hyppighed, administrationstidspunkt i forhold til søvn (morgen, om natten) og dets varighed, og for lægemidler, der interagerer med mad - tidspunktet for deres brug i forhold til måltider (før måltider) , under måltider, efter mad) (punkt 17 i proceduren).

I de tilfælde, der er angivet i procedurens pkt. 25, registreres ordinationen af ​​lægemidler i patientens lægelige dokumenter og attesteres ved underskrift af lægen og afdelingslederen (ansvarlig læge eller anden autoriseret person).

Hvis et lægemiddel er ordineret efter afgørelse fra en lægekommission, registreres lægekommissionens afgørelse i patientens lægelige dokumenter (pkt. 27 i proceduren).

Ved ordination af medicin viser patientens journal således:

1. Lægemidlets navn (international ikke-proprietær, gruppe eller handel; navne på lægemidler kan skrives på latin).
2. Indgivelsesmåde (dosis, hyppighed, brugstid i forhold til søvn (morgen, om natten), brugsvarighed, brugstid i forhold til måltider (før måltider, under måltider, efter måltider).
3. Begrundelse for ordination af lægemidlet.
4. Det faktum, at en recept på et lægemiddel blev udstedt til en juridisk repræsentant (hvis en sådan kendsgerning eksisterer).
5. Lægekommissionens beslutning om at ordinere lægemidlet (i visse tilfælde).
6. Underskrift fra den læge, der har ordineret lægemidlet.
7. Underskrift af afdelingsleder, ansvarlig vagtlæge eller anden autoriseret person (i visse tilfælde).
8. Underskrift af lægekommissionens sekretær (i visse tilfælde).

Hvordan man leverer medicinsk dokumentation til en patient. Nye regler

Vi vil forklare, hvordan loven implementeres i praksis under en ambulant ansættelse og på hospitalsafdelinger.

Instruktioner

Skema N 025/у - det primære medicinske registreringsdokument, der yder lægehjælp på ambulant basis til den voksne befolkning

Forskelle: ambulant kort formular 025/у-04 og 025/у

Form nr. 025/u har væsentlige forskelle fra sin forgænger - formular nr. 025/-04 "Lægejournal for en ambulant patient." Det er mere detaljeret, det vil sige, når du udfylder det, skal du angive stor mængde oplysninger om patienten.

Dog netop takket være dens detaljer ny form kan fortælle lægerne, hvilke oplysninger om patienten i obligatorisk skal indgå i de primære lægelige dokumenter.

Proceduren for at udfylde registreringsformular N 025/у

(godkendt efter ordre fra sundhedsministeriet Den Russiske Føderation dateret 15. december 2014 N 834n)

1. Registreringsformular N 025/у (i det følgende benævnt kortet) er det primære registreringsmedicinske dokument for en lægeorganisation (anden organisation), der yder lægehjælp på ambulant basis til den voksne befolkning (i det følgende benævnt en lægeorganisation) .

2. Kortet udfyldes for hver patient, der søger lægehjælp i ambulant regi for første gang. For hver patient i en medicinsk organisation eller dens strukturelle enhed, der yder lægebehandling ambulant, udfyldes ét kort, uanset hvor mange læger der yder behandling.

3. Der vedligeholdes ikke kort til patienter, der søger lægehjælp ambulant i specialiserede medicinske organisationer eller deres strukturelle afdelinger inden for områderne onkologi, phtisiologi, psykiatri, psykiatri-narkologi, dermatologi, tandpleje og tandregulering, som udfylder deres registreringsskemaer.

4. Kortet udfyldes af læger, læger med gymnasial erhvervsuddannelse, der udfører selvstændige konsultationer, udfylder en logbog for patienter, der modtager lægehjælp på ambulant basis.

5. Kort i en lægeorganisations register er grupperet efter det lokale princip Kort fra borgere, der er berettiget til at modtage et sæt sociale ydelser, er markeret med bogstavet "L" (ved siden af ​​Kortnummeret).

6. Kortets titelblad udfyldes i den lægelige organisations register, når patienten første gang søger lægehjælp.

7. På kortets titelside er den medicinske organisations fulde navn angivet i overensstemmelse med dens konstituerende dokumenter, OGRN-koden, og kortnummeret er angivet - det individuelle kortregistreringsnummer, der er fastsat af den medicinske organisation.

8. Kortet afspejler arten af ​​sygdomsforløbet (skade, forgiftning) samt alle diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger udført af den behandlende læge, registreret i deres rækkefølge.

9. Kortet udfyldes ved hvert patientbesøg. Kortet vedligeholdes ved at udfylde de relevante afsnit.

10. Indtastninger er lavet på russisk, nøjagtigt, uden forkortelser, alle nødvendige rettelser i kortet foretages straks, bekræftet af lægens underskrift, der udfylder kortet. Det er tilladt at optage navne på lægemidler på latin.

11. Når du udfylder kortet

11.1. I kolonne 1 skal du indtaste datoen for den første udfyldning af kortet. Punkter 2 - 6 Kort udfyldes på baggrund af oplysningerne i patientens identifikationsdokument.

11.2. Punkt 7 omfatter serie og nummer på den obligatoriske sygeforsikring, punkt 8 - forsikringsnummeret på den individuelle personlige konto (SNILS), punkt 9 - navnet på sygeforsikringsorganisationen.

11.3. Linje 10 angiver ydelseskategorikoden i overensstemmelse med kategorierne af borgere, der er berettiget til at modtage statslig socialhjælp i form af et sæt sociale ydelser:

• "1" - krigsinvalide;
• "2" - deltagere i den store patriotiske krig;
• "3" - kampveteraner blandt de personer, der er specificeret i afsnit 1-4 i stk. 1 i artikel 3 Føderal lov dateret 12. januar 1995 N 5-FZ "Om veteraner";
• "4" - militært personel, der gjorde tjeneste i militære enheder, institutioner, militære uddannelsesinstitutioner, der ikke var en del af den aktive hær, i perioden 22. juni 1941 til 3. september 1945 i mindst seks måneder, militært personel tildelt ordrer eller medaljer USSR for tjeneste i den angivne periode;
• "5" - personer tildelt emblemet "Beboer i det belejrede Leningrad";
• "6" - personer, der arbejdede under den store patriotiske krig ved luftforsvarsanlæg, lokale luftforsvarsanlæg, i konstruktionen af ​​forsvarsstrukturer, flådebaser, flyvepladser og andre militære faciliteter inden for de bagerste grænser af aktive fronter, operationelle zoner af aktive flåder , ved frontlinjeafsnit af jernbaner og motorveje, såvel som besætningsmedlemmer på transportflådeskibe interneret i begyndelsen af ​​den store patriotiske krig i havnene i andre stater;
• "7" - familiemedlemmer til afdøde (afdøde) krigsinvalide, deltagere i Den Store Fædrelandskrig og kampveteraner, familiemedlemmer til personer, der blev dræbt i Den Store Fædrelandskrig blandt personalet i selvforsvarsgrupper af anlæg og beredskabshold fra lokale luftforsvar, såvel som familiemedlemmer til afdøde arbejderes hospitaler og klinikker i byen Leningrad;
• "8" - handicappede;
• "9" - handicappede børn.

11.4. Linje 11 angiver patientens identifikationsdokument.

11.5. "12" angiver de sygdomme (skader), for hvilke der udføres dispenserende observation af patienten, og deres kode i henhold til International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tiende revision (herefter benævnt ICD-10).

Hvis patienten er under ambulantobservation for samme sygdom af flere speciallæger (f.eks. for mavesår hos en praktiserende læge og en kirurg), indikeres hver sådan sygdom én gang af den speciallæge, der først har identificeret ambulantobservation. Hvis en patient observeres for flere ætiologisk urelaterede sygdomme af en eller flere speciallæger, så er hver af sygdommene noteret i stk. .

11.6. I sektionen "Sigeskabelig status" registreres, om patienten er registreret gift eller ugift, baseret på oplysningerne i patientens identitetsdokument. Hvis der ikke er nogen information, angives "ukendt".

11.7. "Uddannelse" er udfyldt fra patientens ord:

• i stillingen "professionel", "højere", "sekundær" er angivet;
• i den "generelle" position er "gennemsnit", "grundlæggende", "initial" angivet.

11.8. 15 - "Beskæftigelse" udfyldes ud fra patientens eller pårørendes ord:

• Stillingen "aftjener værnepligt eller tilsvarende tjeneste" angiver personer, der er under værnepligt eller tilsvarende tjeneste;
• I stillingen "pensionist(er)" angives arbejdsløse dem, der modtager arbejdskraft (alderdom, handicap, efterladte) eller social pension;
• Stillingen "studerende(r)" angiver studerende, der studerer i uddannelsesorganisationer;
• Stillingen "ikke arbejder" angiver arbejdsdygtige borgere, der ikke har arbejde eller indkomst, er tilmeldt arbejdsformidlingen for at finde passende arbejde, søger arbejde og er klar til at begynde at arbejde;
• Stillingen ”anden” omfatter personer, der er beskæftiget med husholdningsarbejde, og personer uden fast bopæl.

11.9. Hvis patienten har et handicap, angives i kolonne 16 "for første gang" eller "gentagne gange", handicapgruppen og datoen for dens etablering.

11.10. I paragraf 17 er arbejdsstedet eller stillingen ifølge patienten angivet.

11.11. I tilfælde af ændring af arbejdssted og (eller) bopæl er de tilsvarende ændringer angivet i afsnit 18 og 19.

11.12. 20 - alle første eller gentagne gange etablerede endelige (raffinerede) diagnoser og lægens fulde navn er angivet.

11.13. I punkt 21 og 22 er blodtype og Rh-faktor noteret, og i punkt 23 - allergiske reaktioner, som patienten havde tidligere.

11.14. I "24" laves optegnelser over lægespecialister ved at udfylde de relevante linjer.

11.15. Punkt 25 bruges til at registrere patientens tilstand under observation over tid.

11.16. "26" indeholder en trinvis epikrise, paragraf 27 - information om konsultationen med lederen af ​​afdelingen for en medicinsk organisation, paragraf 28 - konklusionen af ​​lægekommissionen.

11.17. Data om den patient, for hvem der foretages ambulantobservation, er registreret i § 29.

11.18. I 30 er oplysninger om udførte hospitalsindlæggelser angivet, i 31 - oplysninger om udførte kirurgiske indgreb, i afsnit 32 - oplysninger om stråledoser modtaget under røntgenundersøgelser.

11.19. På de sider, der svarer til afsnit 33 og 34, er resultaterne af funktions- og laboratorietest indsat.

11.20. 35 bruges til at registrere epikrisen. En epikrise udstedes i tilfælde af at forlade serviceområdet for en medicinsk organisation eller i tilfælde af død (posthum epikrise).

I tilfælde af afrejse sendes epikrisen til den medicinske organisation på stedet for medicinsk observation af patienten eller overgives til patienten.

I tilfælde af patientens død udarbejdes en post-mortem epikrise, som afspejler alle sygdomme, skader, operationer, og der udstedes en post-mortem endelig rubrikeret (opdelt i sektioner) diagnose; serie, nummer og udstedelsesdato for registreringsblanketten "Medicinsk dødsattest" er angivet, og alle dødsårsager, der er registreret i den, er også angivet.