Zdravotná karta. Odporúčania pre študentov k vyplneniu zdravotnej dokumentácie stomatologického pacienta s defektmi tvrdých zubných tkanív Vyplnenie záznamu o zubnej prehliadke

Súčasný tvar 043 y bol vypracovaný, schválený a uvedený do obehu 4.10.1980. Orgánom, ktorý dokument schválil, je Ministerstvo zdravotníctva ZSSR. Tlačivo slúži zubným ambulanciám ako hlavný účtovný doklad na evidenciu údajov o pacientoch a priebehu liečby.

Pre všetkých občanov, ktorí vyhľadajú pomoc, sa vydáva zubný preukaz pacienta formulár 043. Dokument existuje v jednej kópii pre každého pacienta. Na počte špecialistov, ktorí sa podieľali na liečbe pacienta, nezáleží. Všetky údaje sú zhromaždené na jednej karte.

Karta formulára 043 y sa vyrába vo formáte A5. Ide o zápisník, ktorý obsahuje titulnú stranu a strany s pripravenými stĺpcami na zadávanie údajov. Súčasťou formulára je zmluva o obstaraní zubné služby, ktorú musí pacient po prečítaní textu zmluvy podpísať. Titulná strana musí obsahovať presný úplný názov inštitúcie. Každá karta má svoje jedinečné individuálne číslo.

Zubná karta pacienta formulár 043 musí obsahovať údaje z pasu pacienta. Tento hárok sa vypĺňa pri registračnom pulte. Základom sú doklady preukazujúce totožnosť žiadateľa. Pacient zadáva do karty informácie o svojom zdravotnom stave.

Zdravotné informácie by mali zahŕňať: dôležité parametre ako sú alergie, krvná skupina a Rh faktor, chronické choroby vnútorné orgány, existujúce poranenia hlavy, aktuálne užívané lieky atď. Je mimoriadne dôležité poskytnúť čo najviac informácií. To pomôže špecialistovi vybrať si najbezpečnejšiu a najefektívnejšiu liečbu.

Diagnostika chorôb zubov a ústnej dutiny môže zahŕňať vizuálne aj röntgenové vyšetrenie. Použitie röntgenového prístroja zahŕňa vystavenie pacienta žiareniu. Do karty je potrebné zaznamenať aj prijatú dávku žiarenia.

Stránky s výsledkami vyšetrení, údajmi o diagnóze a priebehu liečby vypĺňajú špecialisti vykonávajúci príslušné výkony. Pacient musí zdokumentovať svoj súhlas s plánom vyšetrenia a liečby.

Dôležitou vlastnosťou vyplnenia formulára je možnosť zapisovať si názvy liekov v latinčine. Ostatné informácie sa zadávajú iba v ruštine. Text zadaný rukou musí byť čitateľný. Opravy sú potvrdené podpisom.

Zdravotná karta 043 y je majetkom kliniky.

Podľa pokynov sa zubný preukaz formulár 043 nevydáva osobne. Toto právny dokument možno použiť v prípade súdnych sporov a nárokov zo strany pacienta. V ambulantnom stomatologickom zariadení sa preukaz uchováva 5 rokov. Po uplynutí dané obdobie Formulár sa prenesie do archívu organizácie. Doba archivácie je 75 rokov.

Na rozdiel od väčšiny zavedených foriem lekárskych formulárov je formulár 043 poradenský. Formulár je možné doplniť a upraviť podľa potrieb konkrétneho liečebný ústav. V tlačiarni City Blank je možné objednať takúto úpravu formy s prihliadnutím na všetky požiadavky zákazníka.

Dokument je možné skracovať, dopĺňať a upravovať stĺpce. Zachrániť ochranné funkcie dokladu, odporúča sa nevylučovať dôležité body formulára, napríklad dohodu o súhlase s poskytovaním služieb, údaje o primárnej diagnóze. Úplnosť údajov potvrdzuje kvalitu poskytovaných služieb.

Zdravotný záznam pacienta zubného lekára si môžete zakúpiť buď v jednej kópii alebo v dávke v požadovanom objeme. Pre inštitúcie v Moskve a Moskovskej oblasti je možné doručenie kuriérom. Neštandardné formuláre sú vytlačené po konečnom schválení.

MOŽNOSTI ZÁZNAMU OCHORENIA PACIENTOV, KTORÝM SA DOPORUČUJE NA EXTRAKCIU ZUBOV A INÉ CHIRURGICKÉ MANIPULÁCIE

^

Exacerbácia chronickej parodontitídy

Sťažnosti na bolesť v oblasti Horná čeľusť vľavo to bolí v 27 pri hryzení.

História ochorenia. 27 bol predtým liečený, pravidelne sa trápil. Pred dvoma dňami 27 opäť ochorelo, objavila sa bolesť v oblasti hornej čeľuste vľavo, bolesť pri uhryznutí na 27 sa zvyšuje. História chrípky.

Miestne zmeny. Počas externého vyšetrenia nedochádza k žiadnej zmene. Submandibulárne Lymfatické uzliny vľavo mierne zväčšené, pri palpácii nebolestivé. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej: 27 pod výplňou, farba je zmenená, jej poklep je bolestivý. V oblasti vrcholu koreňov 27 sa zistí mierny opuch sliznice ďasien na vestibulárnej strane, palpácia tejto oblasti je mierne bolestivá. Na röntgenovom snímku 27 je palatinálny koreň utesnený k vrcholu, bukálne korene sú utesnené do 1/2 ich dĺžky. Na vrchole predného bukálneho koreňa je vákuum kostného tkaniva s neostrými kontúrami.

Diagnóza: „exacerbácia chronická parodontitída 27 zubov."

A) V tuberálnej a palatinálnej anestézii 2% roztokom novokaínu - 5 mm alebo 1% roztokom trimekanu - 5 mm plus 0,1% hydrochlorid adrenalínu - 2 kvapky (alebo bez neho) bola vykonaná extrakcia (špecifikujte zub), kyretáž zásuvky; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

B) Pri infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu), sa vykonalo odstránenie (18, 17, 16, 26, 27, 28), kyretáž otvoru; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

B) Pri infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, naznačujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (15, 14, 24, 25). Kyretáž objímky (zásuviek), zásuvka (zásuvky) sa naplnila krvnou zrazeninou (zrazeninami).

D) V infraorbitálnej a palatinovej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie ( 15, 14, 24, 25).

E) Pri infiltrácii a incíznej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

E) V infraorbitálnej a incizálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.
^

Akútna hnisavá parodontitída

Sťažnosti na bolesť v oblasti 32, vyžarovanie do ucha, bolesť pri hryzení na 32, pocit „zarasteného“ zuba. Všeobecný stav uspokojivý; minulé choroby: zápal pľúc, detské infekcie.

História ochorenia. Asi pred rokom sa bolesti prvýkrát objavili v 32 rokoch a boli obzvlášť nepríjemné v noci. Pacient nenavštívil lekára; postupne bolesť ustúpila. Asi pred 32 dňami sa bolesť znova objavila; konzultoval s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne zmeny. Submentálne lymfatické uzliny sú pri palpácii mierne zväčšené a bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine 32 - je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba, je pohyblivá, poklep je bolestivý. Sliznica ďasien v oblasti 32 je mierne hyperemická a opuchnutá. Na RTG 32 nie sú žiadne zmeny.

Diagnóza: „akútne hnisavá parodontitída 32".

A) V mandibulárnej a infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (špecifikujte zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kyretáž dier, sú stlačené a naplnené krvnými zrazeninami.

B) V torusálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) bolo odstránených 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

C) V obojstrannej mandibulárnej anestézii (pozri anestetiká vyššie) boli odstránené 42, 41, 31, 32. Kyretáž diery, stlačená a vyplnená krvnou zrazeninou.

D) V infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) boli odstránené 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kyretáž diery, bola stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

^

Akútna purulentná periostitis

Sťažnosti na opuch pravého líca, bolesť v tejto oblasti, zvýšená telesná teplota.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: dvanástnikový vred, kolitída.

História ochorenia. Pred piatimi dňami sa bolesť objavila v 13; o dva dni neskôr sa objavil opuch v oblasti ďasien a potom v bukálna oblasť. Pacient nechodil k lekárovi, priložil si na líce vyhrievaciu podložku a vykonal teplý intraorál sódové kúpele, dostal analgiu, ale bolesť narástla, opuch sa zväčšil a pacient sa poradil s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zistí porušenie konfigurácie tváre v dôsledku opuchu v bukálnej a infraorbitálnej oblasti vpravo. Koža nad ním nie je zafarbená, bezbolestne sa skladá. Submandibulárne lymfatické uzliny vpravo sú zväčšené, zhutnené a mierne bolestivé pri palpácii. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej: 13 - korunka je zničená, jej poklep stredne bolestivý, pohyblivosť II – III stupne. Spod okraja ďasna sa uvoľňuje hnis. Prechodný záhyb v oblasti 14, 13, 12 sa výrazne vydúva, je bolestivý pri palpácii, zaznamenáva sa kolísanie.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis hornej čeľuste vpravo v oblasti 14, 13, 12 zubov“

Príklad 4.

Sťažnosti na opuch spodnú peru a bradou, siahajúcou do horná časť submentálna oblasť; ostré bolesti V predný úsek spodná čeľusť, všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla; telesná teplota 37,6 ºС.

História ochorenia. Po podchladení pred týždňom sa u predtým liečených 41 objavila spontánna bolesť, bolesť pri hryzení. Na tretí deň od začiatku ochorenia sa bolesť zuba výrazne znížila, ale objavil sa opuch mäkkých tkanív spodnej pery, ktorý sa postupne zväčšoval. Pacient nepodstúpil liečbu, na kliniku išiel na 4. deň choroby.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: chrípka, angína, intolerancia na penicilín.

Miestne zmeny. Vonkajšie vyšetrenie odhalí opuch dolnej pery a brady, mäkké tkaniny jeho farba sa nemení, je voľne poskladaný. Submentálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené a mierne bolestivé pri palpácii. Otvorenie úst nie je ťažké. V ústnej dutine: prechodný záhyb v oblasti 42, 41, 31, 32, 33 je vyhladený, jeho sliznica je opuchnutá a hyperemická. Pri palpácii sa určí bolestivý infiltrát v tejto oblasti a pozitívny príznak výkyvy. Korunka 41 je čiastočne zničená, perkusie mierne bolestivé, pohyblivosť I. stupňa. Perkusie 42, 41, 31, 32, 33 sú bezbolestné.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis dolnej čeľuste v oblasti 42, 41, 31, 32“.

^ Záznam chirurgická intervencia na akútnu purulentnú periostitídu čeľustí

Pri infiltrácii (alebo vedení - v tomto prípade uveďte akú) anestézii (pozri anestetikum vyššie, indikujte prítomnosť adrenalínu) sa urobil rez pozdĺž prechodového záhybu v oblasti

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(uveďte, v ktorých zuboch) 3 cm (2 cm) dlhé po kosť. Bol získaný hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Priradené (špecifikujte lieky predpísané pacientovi, ich dávkovanie).

Pacient je práceneschopný od _______ do _________, vydané práceneschopnosť Nie. ______. Vzhľad ______na obliekanie.

^

Záznam v denníku po otvorení subperiostálneho abscesu pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste

Stav pacienta je uspokojivý. Dochádza k zlepšeniu (alebo zhoršeniu, alebo žiadnej zmene). Bolesť v oblasti čeľuste sa znížila (alebo sa zvýšila, zostáva rovnaká). Zmenšil sa opuch perimaxilárnych tkanív a z rany v ústnej dutine sa uvoľňuje malé množstvo hnisu. Rana pozdĺž prechodného záhybu čeľuste sa premyla 3% roztokom peroxidu vodíka a roztokom furatsilínu v zriedení 1:5000. Do rany sa vloží gumený pásik (alebo sa rana vydrénuje gumovým pásikom)

Príklad 5.

Sťažnosti na bolesť v oblasti tvrdé podnebie vľavo, pulzujúca povaha a prítomnosť opuchu na tvrdom podnebí. Bolesť sa zintenzívňuje pri dotyku opuchu jazykom.

História ochorenia. Pred tromi dňami sa u predtým liečených 24 objavila bolesť, bolesť pri hryzení a pocit „prerasteného zuba“. Potom sa bolesť v zube znížila, no na tvrdom podnebí sa objavil bolestivý opuch, ktorý sa postupne zväčšoval.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: II. štádium hypertenzie, kardioskleróza.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa konfigurácia tváre nezmenila. Pri palpácii sa zistí zvýšenie submandibulárnych lymfatických uzlín vľavo, ktoré sú bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: na tvrdom podnebí vľavo, respektíve 23 24 je tam opálovitá vydutina s dosť jasnými hranicami, sliznica nad ňou je ostro hyperemická. V jeho strede je fluktuácia. 24 - koruna je čiastočne zničená, je tam hlboká kazová dutina. Poklep zuba je bolestivý, pohyblivosť zubov I. stupňa.

Diagnóza: „akútna hnisavá periostitis hornej čeľuste na palatinálnej strane vľavo (palatinálny absces) od 24. zuba.“

V palatinovej a incizálnej anestézii (uveďte anestetikum a pridanie adrenalínu) sa otvoril absces tvrdého podnebia s excíziou mäkkého tkaniva ku kosti vo forme chlopne trojuholníkový tvar v rámci celého infiltrátu sa získa hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Menovaný medikamentózna terapia(uveďte ktorý).

Pacient je práceneschopný od _______ do _______., bola vystavená práceneschopnosť č. _______. Ukáž sa _________na obliekanie.

NA ORTOPEDICKEJ STOMATOLÓGII

Lekársky záznam zubného pacienta

Hlavným dokumentom na evidenciu práce zubného lekára akejkoľvek špecializácie je zdravotný záznam pacienta zubného lekára, formulár 043-u, schválený nariadením Ministerstva zdravotníctva ZSSR č. 000 zo dňa 1. 1. 2001.

Zdravotná karta (ambulantná karta alebo anamnéza) – povinný doklad lekárske ambulantné objednanie, vykonávanie nasledujúce funkcie:

· je plán na dôkladné vyšetrenie pacienta;

počítať « Alergická anamnéza» pacienta sa pýtajú, či sa vyskytli nejaké alergické reakcie na zdravotnícky materiál, zariadenia domáce chemikálie, produkty na jedenie atď., či bola predtým použitá anestézia a či po nej neboli zaznamenané nejaké komplikácie.

Na diagnostiku patologický stav Zubný systém musí byť dôkladne preštudovaný stav chrupu pacienta nasledovaný Detailný popis to v zdravotnej dokumentácii.

V koncepcii "stav chrupu" zahŕňa údaje z externého vyšetrenia pacienta a vyšetrenia jeho ústnej dutiny.

Pri opise výsledkov externého vyšetrenia Osobitná pozornosť treba dať:

známky zmeny proporcií - zníženie výšky spodná časť tváre, čo môže byť spôsobené výrazným zničením veľká kvantita žuvacie zuby, zvýšená abrázia tvrdých zubných tkanív;

· povaha pohybov dolnej čeľuste;

· charakter pohybov hláv temporomandibulárnych kĺbov (ktorý sa určuje palpáciou).

Príklad: Tvár je symetrická a proporcionálna. Otvorenie úst v plne. Pohyby dolnej čeľuste sú voľné a rovnomerné.

Pri popise výsledkov vyšetrenia ústnej dutiny pacienta vyplňte zubný vzorec, čo je dvojciferný systém, v ktorom sú striedavo očíslované kvadranty (segmenty) čeľustí a každý zub čeľuste (sprava doľava na hornej čeľusti a zľava doprava na dolnej čeľusti). Zuby sú očíslované od strednej čiary. Prvé číslo označuje kvadrant (segment) čeľuste, druhé číslo označuje zodpovedajúci zub.

Príklad:

PsRShtZ P K K

1812 11 !26 27 28

4842 41 !36 37 38

S PP K K

V zubnom vzorci sú v súlade so symbolmi označené všetky zuby ( P– zapečatené; S- s kazivými dutinami, R – s výrazne alebo úplne zničenou koronárnou časťou); stupeň pohyblivosti zubov ( 1, P, Sh, 1U), zuby s ortopedickými štruktúrami ( TO- umelé korunky, ShtZ– špendlíkový zub) atď.

Podľa zubného vzorca sa zaznamenávajú ďalšie údaje týkajúce sa zubov, ktoré sú predmetom obnovy ortopedickými metódami: stupeň deštrukcie koronálnej časti, prítomnosť výplní a ich stav, zmeny farby a tvaru, poloha v chrupe a relatívna na okluzálny povrch chrupu, obnaženie krčka, stabilita (alebo stupeň pohyblivosti), výsledky sondovania a perkusie. Samostatne je popísaný stav marginálneho parodontu, najmä zmeny okraja ďasna (zápal, recesia), prítomnosť gingiválneho vrecka, jeho hĺbka a pomer extra- a intraalveolárnej časti zuba.

Príklad:

16 – na žuvacej ploche je výplň, je porušený okrajový uzáver, obnažený krčok zuba, zub je stabilný, príklep nebolestivý.

14 – na mediálnom povrchu je karyózna dutina malé veľkosti, sondovanie dutiny je bezbolestné.

13 – poznamenal úplná absencia korunková časť zuba, koreň vyčnieva nad úroveň ďasna o 0,5-1,0 mm, steny koreňa sú dostatočne hrubé, husté, bez pigmentácie, koreň je stabilný, poklep nebolestivý, okrajové ďasno bez známok zápalu, tesne pokrýva krčok zuba.

11 – umelá kovovo-plastová korunka, plastová výstelka je odfarbená, je zaznamenaná hyperémia okrajového okraja ďasien.

21 – koronálna časť je odfarbená, mediálny roh incizálnej hrany odštiepený, zub je stabilný, uložený v zubnom oblúku, príklep nebolestivý.

26, 27, 37, 36 – umelé celokovové korunky v vyhovujúci stav, tesne zakrývajú krčky zubov, okrajové ďasná bez známok zápalu.

31, 32, 41, 42 – zubný povlak, mierna hyperémia okraja ďasien.

45 – výplň na okluzálnej ploche je vo vyhovujúcej kvalite, okrajové uloženie výplne nie je porušené, perkusia je nebolestivá.

46 – na oklúznej ploche veľká, farebne zmenená výplň, sondáž odhalí porušenie marginálneho tesnenia, odštiepok mediálneho lingválneho tuberkula, zub je stabilný, poklep nebolestivý.

V stĺpci "Hrýsť" zaznamenávať údaje o charaktere vzťahov chrupu v polohe centrálna oklúzia, hĺbka prekrytia v prednom úseku a zistená deformácia zhryzovej plochy chrupu.

Príklad:Záhryz je ortognátny. Korunky horných predných zubov sa prekrývajú dolné zuby viac ako 1/3. Porušenie povrchu uzáveru chrupu v dôsledku predsunutia 46. zuba oproti okluzálnej ploche o 1,5 mm (alebo o ¼ výšky korunky). Existuje hypertrofia alveolárneho procesu v oblasti 46, vystavenie krčka zuba.

V stĺpci " Údaje dodatočné metódy výskumu » zadajú sa výsledky Röntgenové štúdie s podrobným popisom röntgenových snímok každého zuba, ktorý je predmetom ortopedického ošetrenia. Pri „čítaní“ röntgenových lúčov sa stav zubného tieňa hodnotí a opisuje podľa nasledujúcej schémy:

· stav korunky – prítomnosť kazovej kavity, výplň, vzťah medzi dnom kazovej kavity a zubnou dutinou;

· charakteristika zubnej dutiny - prítomnosť tieňa výplňového materiálu, nástrojov, denticlov;

· stav koreňov: počet, tvar, veľkosť, obrysy;

· charakteristika koreňových kanálikov: šírka, smer, stupeň a kvalita plnenia;

· posúdenie periodontálnej medzery: rovnomernosť, šírka;

· stav kompaktnej dosky objímky: zachovaná, zničená, stenčená, zhrubnutá;

· stav periapikálnych tkanív, rozbor patologického tieňa, určenie jeho polohy, tvaru, veľkosti a charakteru obrysu;

· posúdenie okolitých tkanív: stav medzizubných priehradiek – výška, stav kompaktnej koncovej platničky.

Príklad:

Pri intraorálnom röntgenových lúčov uspokojivá kvalita:

16 – zisťuje sa zmena polohy zuba voči susedným (predsunutie o 1,5 mm voči okluzálnej ploche), v koronálnej časti zuba je intenzívny tieň výplňového materiálu, blízko kavity zuba , je porušené okrajové uloženie výplne, atrofia medzizubných priehradiek do 1/3 dĺžky koreňov

13 – absencia koronálnej časti, v koreňovom kanáliku po celej dĺžke kanálika až po vrchol koreňa je rovnomerný, intenzívny tieň výplňového materiálu. Parodontálna medzera nie je rozšírená, v periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

11 – v oblasti koronálnej časti sa premieta intenzívny tieň kovového rámu umelej korunky, v koreňovom kanáliku až do ½ jeho dĺžky možno vysledovať intenzívny tieň kovového drôteného kolíka. V apikálnej tretine koreňového kanálika nie je viditeľný tieň výplňového materiálu. Rovnomerné rozšírenie periodontálnej trhliny. V oblasti koreňového vrcholu je ohnisko riedenia kostného tkaniva s nejasnými obrysmi vo forme „jazykov plameňa“.

21 – odštiepenie mediálneho rohu reznej hrany koronálnej časti, v koreňovom kanáliku je intenzívny tieň výplňového materiálu s defektmi výplne. V periapikálnych tkanivách neboli zistené žiadne zmeny.

46 - v oblasti korunky zuba je tieň výplne, nachádza sa v blízkosti zubnej dutiny, okrajové uloženie výplne je porušené, koreňové kanáliky sú bez výplňového materiálu. V periapikálnych tkanivách nie sú žiadne zmeny.

32, 31, 41, 42 – nebola zistená patológia tvrdých tkanív, medzizubné prepážky boli zmenšené na 1/3 dĺžky koreňov, chýbali kompaktné koncové platničky, vrcholy mali „vrúbkovitý“ vzhľad.

V tom istom stĺpci sú popísané údaje elektroodontodiagnostiky a iných vyšetrovacích metód (napríklad výsledky tomografie temporomandibulárnych kĺbov u pacientov s príznakmi klesajúcej oklúzie).

Na základe údajov vykonaných klinické vyšetrenie a formulujú sa výsledky ďalších výskumných metód diagnózy . V súlade s tým stĺpec "diagnóza" v zdravotnej dokumentácii sa vypĺňa až po úplné vyšetrenie pacient.

Pri stanovení diagnózy je potrebné zdôrazniť:

· hlavné ochorenie zubného systému a komplikácia hlavného ochorenia;

· sprievodné ochorenia zubov;

· celkové sprievodné ochorenia.

Hlavná diagnóza musí byť podrobná, popisná a zodpovedať medzinárodnej klasifikácii nozologických foriem ochorení zubov na základe ICD-10 C.

Pri formulovaní hlavnej diagnózy je potrebné najprv rozlišovať morfologické zmeny zubný systém s indikáciou etiologický faktor(Napríklad, čiastočný defekt koronálnej časti 46. zuba kazového pôvodu).

V niektorých prípadoch základné ochorenie (v uvedenom príklade) čiastočný defekt korunkovej časti 46. zuba) môžu byť sprevádzané komplikáciami, najmä v podobe deformácií zhryzovej plochy chrupu (zmena postavenia 16. zuba - Dentoalveolárne predĺženie 1. stupeň P-a tvorí v oblasti 16. zuba),čo by sa malo odzrkadliť aj v diagnóze.

V uvedenom príklade morfologická časť hlavnej diagnózy je formulovaný nasledovne:

„Kompletná chyba koronálnej časti 13. zuba kazivého pôvodu (IROPD viac ako 0,8). Funkčné a estetické zlyhanie umelej korunky 12. zuba. Čiastočná chyba so zmenou farby tvrdých tkanív zuba 21 traumatického pôvodu Čiastočný defekt koronálnej časti zuba 46 kazového pôvodu, komplikovaný deformáciou zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste - dentoalveolárne predĺženie 1 stupeň P-a tvary v oblasti 16. zuba.“

Druhou zložkou hlavnej diagnózy je funkčná časť, charakterizujúce dysfunkciu a pohyb dolnej čeľuste. Napríklad, "Estetická nedostatočnosť chrupu hornej čeľuste", « Funkčné poškodenie chrup dolnej čeľuste», "Blokovanie pohybov dolnej čeľuste."

V uvedenom príklade úplná formulácia hlavná diagnóza nasledovne:

„Kompletná chyba koronálnej časti 13. zuba kazivého pôvodu (IROPD viac ako 0,8). Funkčné a estetické zlyhanie umelej korunky 12. zuba. Čiastočný defekt so zmenou farby tvrdých tkanív 21. zuba traumatického pôvodu Čiastočný defekt koronálnej časti 46. zuba kazového pôvodu, komplikovaný deformáciou zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste - - dentoalveolárny predĺženie 1. stupňa formy P-a v oblasti 16. zuba. Funkčná a estetická nedostatočnosť chrupu, blokovanie pohybov dolnej čeľuste v prednej oklúzii.“

IN sprievodná zubná diagnostika Odstránia sa všetky zistené zubné patológie, ktorých liečbu budú riešiť stomatoterapeuti, stomatochirurgovia, čeľustní ortopédi (napríklad kazy, chronická parodontitída, gingivitída, paradentóza, ochorenia ústnej sliznice a pod.).

Príklad: « Hlboké incizálne prekrytie. Chronická lokalizovaná katarálna gingivitída v oblasti zubov 11, 32, 31, 41, 42. Zubný kaz 14, 47.“

IN sprievodná somatická diagnóza sú zaznamenané somatické choroby kardiovaskulárne, endokrinné, nervových systémov dýchacie orgány, gastrointestinálny trakt atď.

V závislosti od formulácie diagnózy a liečebný plán , ktorá okrem samotného ortopedického ošetrenia defektu v tvrdých tkanivách zuba môže zahŕňať predbežnú prípravu ústnej dutiny na protetiku. Príprava ústnej dutiny na ortopedickú liečbu zahŕňa sú bežné(rehabilitácia) a špeciálne opatrenia (terapeutické, chirurgické, ortopedické, ortodontické).

Hygienické opatrenia sa vykonávajú, ak sprievodná stomatologická diagnostika indikuje prítomnosť zubov, ktoré sa majú ošetrovať (kazy, chronická parodontitída), ochorenia parodontálnych tkanív (zubné ložiská, zápaly ďasien, paradentóza v akútnom štádiu), ochorenia ústnej sliznice a pod.

Príklad: „Pacient je odoslaný na sanáciu ústnej dutiny pred protetikou: ošetrenie zubov 14, 17, odstránenie zubného povlaku, ošetrenie zápalu ďasien. Odporúčané profesionálna hygienaústna dutina."

Špeciálna zubná príprava Vykonáva sa podľa protetických indikácií a je nevyhnutná pre efektívnejšiu ortopedickú liečbu a elimináciu možnosti vzniku komplikácií po liečbe.

Pred ortopedickým ošetrením defektov tvrdých zubných tkanív, špeciálne terapeutické opatrenia príprava zubov, medzi ktorými je potrebné poznamenať:

· doplnenie koreňových kanálikov;

Plánovaná depulpácia zubov ortopedický dizajn(napríklad ak je potrebné radikálne pripraviť zuby so širokou dutinou, pri nakláňaní alebo vertikálnom pohybe zubov);

· príprava koreňových kanálikov pre špendlíkové štruktúry (odpečatenie koreňových kanálikov).

Konečným cieľom ortopedickej liečby defektov tvrdých tkanív je obnoviť:

· anatomický tvar korunky zuba;

· jednota chrupu;

· stratené funkcie a estetika.

V tejto súvislosti v stĺpci "Liečebný plán" Musia byť uvedené návrhy zubných protéz, pomocou ktorých sa bude realizovať cieľ ortopedickej liečby.

Príklad:

„Obnovte anatomický tvar koronálnej časti

zub 16 – liata celokovová korunka;

zuby 13, 11 – kovokeramické korunky na liatych jadrách

špendlíkové záložky;

zub 21 – kovokeramická korunka;

zub 46 – liata celokovová korunka na liatej vložke čapu pňa.

Ak je to nevyhnutné špeciálny výcvik zub na protetiku, plánované činnosti by mali byť tiež podrobne popísané v stĺpci "Liečebný plán."

Príklad:

1. Aby sa eliminovala deformácia zhryzovej plochy chrupu hornej čeľuste, odporúča sa depulpácia 16. zuba s následným jeho zbrúsením (skrátením) a obnovením jeho tvaru odliatkovou celokovovou korunkou.

2. Obnovte anatomický tvar korunky 13. zuba pomocou odliatej pahýľovej korunky a kovokeramickej korunky s predbežnou prípravou koreňového kanálika na odliatku pahýľa (odplombovanie 2/3 dĺžky).

3. Obnovte anatomický tvar koronálnej časti 11. zuba pomocou odlievaného pahýľového čapu a kovokeramickej korunky s predbežnou revíziou, doplnením a prípravou koreňového kanálika na odliatok pahýľového čapu.

4. Obnovte anatomický tvar koronálnej časti 21. zuba pomocou metalokeramickej korunky s predbežným doplnením koreňového kanálika pomocou sklolaminátového čapu.

5. Obnovte anatomický tvar korunky 46. zuba pomocou liatej vložky pahýľa a liatej celokovovej korunky s predbežnou depulpáciou zuba a prípravou kanálov pre vložku liateho čapu pahýľa.

Pacient musí byť o všetkom informovaný lekárom možné možnosti zubná protetika a väčšina optimálna metóda liečby v danej klinickej situácii, o plánovaní liečby (vrátane potreby prípravy ústnej dutiny na protetiku pre ortopedické indikácie). Do anamnézy by sa mal urobiť príslušný záznam (najlepšie samotným pacientom a s jeho podpisom) s týmto znením: „ Poznám možnosti protetiky a súhlasím s plánom protetiky (vrátane plánu prípravy na protetiku).

V kapitole „Denník» sú opísané klinické štádiá ortopedickej liečby s uvedením dátumu vymenovania pacienta a dátumu nasledujúceho stretnutia. Tu sú príklady plnenia "Denník" v závislosti od konštrukcie zubnej náhrady kedy ortopedické ošetrenie defekty tvrdých zubných tkanív.

Záverečná časť anamnézy zubného pacienta "epikríza" vyplnené podľa konkrétneho vzoru:

Pacient (celé meno) 27.02.09 išiel na kliniku ortopedickej stomatológie so sťažnosťami na _______________________________________.

Na základe údajov z vyšetrenia bola stanovená nasledujúca diagnóza: ___________________________________________________________________

Ortopedická liečba bola vykonaná ____________________________________

____________________________________________________________

Obnovil sa anatomický tvar koruniek zubov, celistvosť chrupu hornej čeľuste, stratené funkcie a estetické štandardy.

Zdravotnú anamnézu dopĺňa podpisom lekár a najlepšie primár oddelenia.

IV. VZORKY VYPLNENIA ZDRAVOTNEJ KARTY ZUBNÉHO PACIENTA PRI LIEČENÍ HLAVNÝCH ZUBNÝCH OCHORENÍ

MOŽNOSTI ZAZNAMENÁVANIA OCHORENIA PACIENTOV, KTORÍ MALIEXTRAKCIA ZUBOV A INÉ CHIRURGICKÉ MANIPULÁCIE POSKYTNUTÉ

Exacerbácia chronickej parodontitídy

Sťažnosti na bolesť v hornej čeľusti vľavo, bolesť na 27 pri uhryznutí.

História ochorenia. 27 bol predtým liečený, pravidelne sa trápil. Pred dvoma dňami 27 opäť ochorelo, objavila sa bolesť v oblasti hornej čeľuste vľavo, bolesť pri uhryznutí na 27 sa zvyšuje. História chrípky.

Miestne zmeny. Počas externého vyšetrenia nedochádza k žiadnej zmene. Submandibulárne lymfatické uzliny sú vľavo mierne zväčšené, pri palpácii bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej: 27 pod výplňou, farba je zmenená, jej poklep je bolestivý. V oblasti vrcholu koreňov 27 sa zistí mierny opuch sliznice ďasien na vestibulárnej strane, palpácia tejto oblasti je mierne bolestivá. Na röntgenovom snímku 27 je palatinálny koreň utesnený k vrcholu, bukálne korene sú utesnené do 1/2 ich dĺžky. Na vrchole predného bukálneho koreňa dochádza k úbytku kostného tkaniva s nejasnými kontúrami.

Diagnóza: "exacerbácia chronickej parodontitídy 27. zuba."

a) V tubeálnej a palatinálnej anestézii 2% roztokom bez vokaínu - 5 mm alebo 1% roztokom trimecanna - 5 mm plus 0,1% hydrochlorid adrenalínu - 2 kvapky (alebo bez neho) bola vykonaná extrakcia (špecifikujte zub), kyretáž zásuvky; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

b) V infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu), sa vykonalo odstránenie (18, 17, 16, 26, 27, 28), kyretáž otvoru; otvor je vyplnený krvnou zrazeninou.

c) Pri infiltrácii a palatinálnej anestézii (anestetiká, pozri záznam vyššie, naznačujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (15, 14, 24, 25). Kyretáž objímky (zásuviek), zásuvka (zásuvky) sa naplnila krvnou zrazeninou (zrazeninami).

d) V infraorbitálnej a palatinovej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie ( 15, 14, 24, 25).

e) Pri infiltrácii a incíznej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

f) V infraorbitálnej a incizálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

Akútna hnisavá parodontitída

Sťažnosti na bolesť v oblasti 32, vyžarovanie do ucha, bolesť pri hryzení na 32, pocit „zarasteného“ zuba. Všeobecný stav je uspokojivý; minulé choroby: zápal pľúc, detské infekcie.

História ochorenia. Asi pred rokom sa bolesti prvýkrát objavili v 32 rokoch a boli obzvlášť nepríjemné v noci. Pacient nenavštívil lekára; postupne bolesť ustúpila. Asi pred 32 dňami sa bolesť znova objavila; konzultoval s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie sú žiadne zmeny. Submentálne lymfatické uzliny sú pri palpácii mierne zväčšené a bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine 32 - je hlboká kazová dutina komunikujúca s dutinou zuba, je pohyblivá, poklep je bolestivý. Sliznica ďasien v oblasti 32 je mierne hyperemická a opuchnutá. Na RTG 32 nie sú žiadne zmeny.

Diagnóza: "akútna hnisavá parodontitída 32."

a) V mandibulárnej a infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie (špecifikujte zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kyretáž dier, sú stlačené a naplnené krvnými zrazeninami.

b) V torusálnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) sa vykonalo odstránenie 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kyretáž diery, je stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

c) V obojstrannej mandibulárnej anestézii (pozri anestetiká vyššie) boli odstránené 42, 41, 31, 32. Kyretáž jamky, bola stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

d) V infiltračnej anestézii (pozri anestetiká vyššie, indikujú prítomnosť adrenalínu) boli odstránené 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kyretáž diery, bola stlačená a naplnená krvnou zrazeninou.

Akútna purulentná periostitis

Sťažnosti na opuch pravého líca, bolesť v tejto oblasti, zvýšená telesná teplota.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: dvanástnikový vred, kolitída.

História ochorenia. Pred piatimi dňami sa bolesť objavila v 13; o dva dni neskôr sa objavil opuch v oblasti ďasien a potom v oblasti líc. Pacient nekonzultoval lekára, priložil si na líce vyhrievaciu podložku, dal si teplé intraorálne sódové kúpele a užíval analgiu, ale bolesť rástla, opuch sa zväčšoval a pacient sa poradil s lekárom.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zistí porušenie konfigurácie tváre v dôsledku opuchu v bukálnej a infraorbitálnej oblasti vpravo. Koža nad ním nie je zafarbená, bezbolestne sa skladá. Submandibulárne lymfatické uzliny vpravo sú zväčšené, zhutnené a mierne bolestivé pri palpácii. Ústa sa voľne otvárajú. V dutine ústnej: 13 - korunka je zničená, jej poklep stredne bolestivý, pohyblivosť II – III stupne. Spod okraja ďasna sa uvoľňuje hnis. Prechodný záhyb v oblasti 14, 13, 12 sa výrazne vydúva, je bolestivý pri palpácii, zaznamenáva sa kolísanie.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis hornej čeľuste vpravo v oblasti 14, 13, 12 zubov“

Sťažnosti na opuch spodnej pery a brady, šíriaci sa do hornej časti submentálnej oblasti; ostrá bolesť v prednej časti dolnej čeľuste, celková slabosť, nedostatok chuti do jedla; telesná teplota 37,6 ºС.

História ochorenia. Po podchladení pred týždňom sa u predtým liečených 41 objavila spontánna bolesť, bolesť pri hryzení. Na tretí deň od začiatku ochorenia sa bolesť zuba výrazne znížila, ale objavil sa opuch mäkkých tkanív spodnej pery, ktorý sa postupne zväčšoval. Pacient nepodstúpil liečbu, na kliniku išiel na 4. deň choroby.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: chrípka, angína, intolerancia na penicilín.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa zisťuje opuch dolnej pery a brady, jej mäkké tkanivá nie sú zafarbené a sú voľne zložené. Submentálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené a mierne bolestivé pri palpácii. Otvorenie úst nie je ťažké. V ústnej dutine: prechodný záhyb v oblasti 42, 41, 31, 32, 33 je vyhladený, jeho sliznica je opuchnutá a hyperemická. Palpáciou sa zistí bolestivý infiltrát v tejto oblasti a pozitívny príznak kolísania. Korunka 41 je čiastočne zničená, perkusie mierne bolestivé, pohyblivosť I. stupňa. Perkusie 42, 41, 31, 32, 33 sú bezbolestné.

Diagnóza: „akútna purulentná periostitis dolnej čeľuste v oblasti 42, 41, 31, 32“.

Záznam o chirurgickom zákroku pri akútnej purulentnej periostitíde čeľustí

Pri infiltrácii (alebo vedení - v tomto prípade uveďte akú) anestézii (pozri anestetikum vyššie, indikujte prítomnosť adrenalínu) sa urobil rez pozdĺž prechodového záhybu v oblasti

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(uveďte, v ktorých zuboch) 3 cm (2 cm) dlhé po kosť. Bol získaný hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Predpísané (uveďte lieky predpísané pacientovi a ich dávkovanie).

Pacient je práceneschopný od _______ do _________, je vystavená práceneschopnosť č. ______. Vzhľad ______na obliekanie.

Záznam v denníku po otvorení subperiostálneho abscesu pri akútnej purulentnej periostitíde čeľuste

Stav pacienta je uspokojivý. Dochádza k zlepšeniu (alebo zhoršeniu, alebo žiadnej zmene). Bolesť v oblasti čeľuste sa znížila (alebo sa zvýšila, zostáva rovnaká). Zmenšil sa opuch perimaxilárnych tkanív a z rany v ústnej dutine sa uvoľňuje malé množstvo hnisu. Rana pozdĺž prechodného záhybu čeľuste sa premyla 3% roztokom peroxidu vodíka a roztokom furatsilínu v zriedení 1:5000. Do rany sa vloží gumený pásik (alebo sa rana vydrénuje gumovým pásikom)

Sťažnosti na bolesť v oblasti tvrdého podnebia vľavo s pulzujúcim charakterom a prítomnosť opuchu na tvrdom podnebí. Bolesť sa zintenzívňuje pri dotyku opuchu jazykom.

História ochorenia. Pred tromi dňami sa u predtým liečených 24 objavila bolesť, bolesť pri hryzení a pocit „prerasteného zuba“. Potom sa bolesť v zube znížila, no na tvrdom podnebí sa objavil bolestivý opuch, ktorý sa postupne zväčšoval.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: II. štádium hypertenzie, kardioskleróza.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa konfigurácia tváre nezmenila. Pri palpácii sa zistí zvýšenie submandibulárnych lymfatických uzlín vľavo, ktoré sú bezbolestné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: na tvrdom podnebí vľavo, respektíve 23 24 je tam opálovitá vydutina s dosť jasnými hranicami, sliznica nad ňou je ostro hyperemická. V jeho strede je určená fluktuácia. 24 - koruna je čiastočne zničená, je tam hlboká kazová dutina. Poklep zuba je bolestivý, pohyblivosť zubov I. stupňa.

Diagnóza: „akútna hnisavá periostitis hornej čeľuste na palatinálnej strane vľavo (palatinálny absces) od 24. zuba.“

V palatinálnej a incizálnej anestézii (uveďte anestetikum a pridanie adrenalínu) sa otvoril absces tvrdého podnebia s excíziou mäkkého tkaniva do kosti vo forme trojuholníkovej chlopne v celom infiltráte a získal sa hnis. Rana bola drenážovaná gumeným pásikom. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú).

Pacient je práceneschopný od _______ do _______., bola vystavená práceneschopnosť č. _______. Ukáž sa _________na obliekanie.

Akútna purulentná osteomyelitída

Sťažnosti na streľbu, nudná bolesť v oblasti celej polovice dolnej čeľuste vpravo, silná slabosť, zvýšená telesná teplota do 39ºC, zimnica, potenie, zlý zápach z úst.

Pacient nemá žiadne predchádzajúce ani sprievodné ochorenia.

História ochorenia. Pred piatimi dňami sa u predtým liečenej 46ky objavili bolesti, bolesti pri hryzení, opuch ďasien a líc vpravo. V noci nastal chlad. Ráno som išiel k lekárovi. Zub bol odstránený. K zlepšeniu nedošlo. Bolesť v čeľusti a celková slabosť sa zvýšili; Pokožka spodnej pery vpravo bola znecitlivená a zápach z úst. Zväčšil sa opuch mäkkých tkanív a zvýšila sa telesná teplota.

Miestne zmeny. Externé vyšetrenie odhalí výrazný opuch v podčeľustnej a lícnej oblasti vpravo, koža nad ňou je hyperemická, napätá a neskladá sa. Palpácia tkaniva je bolestivá. Citlivosť na bolesť kože spodnej pery a brady vpravo je znížená. Palpácia dolného okraja tela dolnej čeľuste vpravo je prudko bolestivá. V ústnej dutine: sliznica alveolárnej časti dolnej čeľuste v oblasti 48, 47, 46, 45 na vestibulárnej a lingválnej strane je opuchnutá a hyperemická. Perkusia 47, 45 je prudko bolestivá, zuby sú pohyblivé. Pozdĺž prechodného záhybu v oblasti 48, 47, 46, 45 na vestibulárnej strane je zistená vydutina a infiltrácia mäkkých tkanív alveolárneho procesu v oblasti týchto zubov na lingválnej strane. Z otvoru 46 sa uvoľňuje hnis.

Diagnóza: „odontogénna akútna purulentná osteomyelitída dolnej čeľuste vpravo, zápalový infiltrát submandibulárnej a bukálnej oblasti vpravo“.

V torusálnej anestézii (uveďte anestetikum) sa urobil rez pozdĺž prechodového záhybu ku kosti v oblasti 47, 46, 45, 44, získal sa hnis a urobil sa rez v oblasti alveolárneho alebo výhonku na lingválnej strane (do kosti) v rámci týchto zubov sa nezískal žiadny hnis, získala sa stagnujúca krv. Rany sú drenážované gumenými pásikmi. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú). Pacient je práceneschopný od _______ do _______, je vystavená práceneschopnosť č. ______. Otáčanie________na obliekanie.

Odontogénny cystogranulóm

Sťažnosti na periodickú bolesť u 11. Zub bol predtým ošetrený výplňou kanálika. Považuje sa prakticky za zdravého.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie je konfigurácia tváre narušená. Submandibulárne a príušné lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Ústa sa voľne otvárajú. V ústnej dutine: sliznica je svetloružová, dobre zvlhčená. Pri palpácii alveolárnej časti hornej čeľuste z vestibulárnej strany sa zistí mierna vydutina v oblasti projekcie vrcholu 11. Na röntgenovom snímku v oblasti vrcholu 11 je vzácnosť kosti tkanivo okrúhleho tvaru s jasnými obrysmi s priemerom 0,6 cm Kanál 11 je z 2/3 utesnený cementom.

Diagnóza: cystogranulóm v oblasti 11.

Záznam operácie resekcie vrcholu

Pod vedením (uveďte akú) a infiltračnou anestéziou (uveďte anestetický a adrenalínový roztok, ak bol použitý) bol vytvorený polooválny (alebo lichobežníkový) rez mäkkých tkanív od alveolárneho výbežku až po kosť. Vytvorí sa chlopňa, ktorej základňa smeruje k prechodnému záhybu. Mukoperiostálna chlopňa bola oddelená v oblasti (uveďte vzorec zubov). V kompaktnom plaste alveolárneho výbežku (ak nejaký bol) bola zistená abnormalita, ktorá bola rozšírená frézou. Koreňový vrchol s granulómom bol izolovaný, koreňový vrchol bol resekovaný (uveďte vzorec zuba) pomocou fisúrneho vrtáka, ktorý bol odstránený kyretážnou lyžičkou spolu s cystogranulómom. Vyčnievajúca časť koreňa sa vyhladí frézou na dno kostnej dutiny. Rana sa premyla roztokom furatsilínu 1:5000 a roztokom 0,05 % chlórhexidínu. Chlopňa je umiestnená na mieste a fixovaná katgutovými stehmi. Aplikuje sa tlakový obväz. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú).

Pacient je práceneschopný od _____ do __________, je vystavená práceneschopnosť č. ______.

Volebná účasť________na obväzovanie.

Semi-retencia a dystopia zubov

Sťažnosti na periodickú bolesť v oblasti dolnej čeľuste vľavo a ťažkosti s otváraním úst. Prekonané a sprievodné ochorenia: chrípka, intolerancia na penicilín.

História ochorenia. Považuje sa za chorého asi 1 rok. V januári 2008 Prvýkrát som pocítil bolestivé opuchy ďasien v oblasti 37 a určité ťažkosti pri otváraní úst. Išiel som na okresnú kliniku, kde bola vykonaná liečba: 5 sedení UHF terapie v oblasti uhla dolnej čeľuste, perorálne som užíval norsulfazol, kúpal sa s prášok na pečenie. Vyššie uvedené javy ustúpili. Odoslané na konzultáciu do regionálnej klinickej zubnej ambulancie.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení nie je konfigurácia tváre narušená, palpáciou sa zistí zväčšená (priemer 1 cm), nebolestivá, pohyblivá submandibulárna lymfatická uzlina vľavo. Otváranie úst je bezplatné a bezbolestné. V dutine ústnej: sliznica predsiene úst je bledoružová, dostatočne vlhká. 38 je prerezaný dvoma distálnymi tuberkulami, posunutými smerom k 37.

Na röntgenovom snímku je korunka 38 posunutá dopredu, pričom jej mediálne tuberkuly priliehajú ku koreňu 37.

Diagnóza: „semi-retencia a dystopia 38“.

Záznam extrakcie zuba s klapkou

Pri infiltrácii alebo vedení (v tomto prípade uveďte akú) anestéziu (pozri anestetikum vyššie), bol urobený uhlový (alebo lichobežníkový, polooválny) rez a mukoperiostálna chlopňa v oblasti

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(uveďte v rámci ktorých zubov). Kompaktná doska alveolárneho kostného tkaniva bola trepanovaná frézou v oblasti (uveďte vzorec odstraňovaného zuba) na vestibulárnej strane (pri odstraňovaní 48, 38 - navyše v retromolárnej oblasti). Kostné tkanivo sa odstránilo frézou.

Zub bol vykĺbený elevátorom a odstránený pomocou klieští. Rana bola premytá 3% roztokom peroxidu vodíka a honsuridu (oxycelodex, hydroxyapatit, hemostatická špongia). Klapka sa umiestni na miesto, rana sa zašije katgutovými stehmi. Aplikuje sa tlakový obväz.

Pacient je práceneschopný od ________ do ______, bola vystavená práceneschopnosť č. _________. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú).

Retenčná cysta ústnej sliznice

Sťažnosti na vytvorenie guľovitého tvaru v sliznici spodnej pery. Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: chrípka, angína.

História ochorenia. Asi pred 3 mesiacmi si pacient pri jedle zahryzol do spodnej pery. Niekoľko dní po tomto som si všimol výskyt malého útvaru v hrúbke pery, ktorý sa postupne zväčšuje, nebolí, ale prekáža pri jedení. Išiel som k lekárovi.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení sa konfigurácia tváre nezmenila. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Otváranie úst je bezplatné a bezbolestné. V ústnej dutine: sliznica bledoružovej farby, dostatočne vlhká. Zapnuté vnútorný povrch spodnej pery vpravo sa zisťuje zaoblený novotvar s priemerom 0,7 cm, farebne odlišný od okolitej sliznice. Pri bimanuálnej palpácii sa určuje hrúbka spodnej pery okrúhleho tvaru, formácie, mäkko-elastickej konzistencie, bezbolestná, pohyblivá.

Diagnóza: „retenčná cysta spodnej pery“.

Záznam o operácii na odstránenie retenčnej cysty dolnej pery

Pri infiltračnej anestézii (uveďte anestetikum) sa odrezala sliznica pery dvoma polooválnymi zbiehajúcimi sa rezmi. Tupo a akútne sa retenčná cysta izoluje od okolitých tkanív, hemostázy. Rana je zašitá katgutovými stehmi. Aplikuje sa tlakový obväz. Odstránená vzorka bola odoslaná na histologické vyšetrenie.

Pacient je práceneschopný od _______ do ___________, je vystavená práceneschopnosť č. ______. Ukázať sa___________ na obliekanie.

Papilóm jazyka

Sťažnosti na nádor na špičke jazyka. Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: II. štádium hypertenzie.

História ochorenia. Nádor na kostrči jazyka si pacient všimol asi pred 3 mesiacmi, keď bol urobený mostík v 43.33.Poznamenáva postupný rast nádoru.

Miestne zmeny. Počas externého vyšetrenia nebolo zaznamenané žiadne porušenie konfigurácie tváre. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Otváranie úst je bezplatné a bezbolestné. V ústnej dutine: sliznica je svetloružová, dobre zvlhčená. Na špičke jazyka je novotvar s veľkosťou 0,5 cm na úzkej stopke. Pri palpácii - mäkké, bezbolestné, mobilné. Na sliznici novotvaru sú okrajové výrastky, ktoré sú pri vyšetrení sotva viditeľné.

Diagnóza: papilóm jazyka.

Zaznamenávanie operácie excízie benígny novotvar(papilóm, fibróm atď.)

Pri infiltračnej anestézii (uveďte anestetikum) sa použili dva semioválne zbiehajúce sa rezy na excíziu novotvaru sliznice (uveďte orgán) v zdravých tkanivách do svalovej vrstvy. Rana bola zašitá katgutovými stehmi a odstránený nádor bol odoslaný na histologické vyšetrenie.

Pacient je práceneschopný od ________ do _______, je vystavená práceneschopnosť č. ______. Ukáž sa ________na obliekanie.

Radikulárna cysta čeľuste

Príklad 11.

Sťažnosti na nebolestivý opuch v oblasti hornej čeľuste vľavo, zdvihnutie hornej pery.

Predchádzajúce a sprievodné ochorenia: pacient je prakticky zdravý.

História ochorenia. Predtým bolo 22 pravidelne chorých, ale pacient nenavštívil lekára. Opuch som si všimol asi pred 2 rokmi. Všimol som si jeho postupný nárast. V súčasnosti je pre kozmetický defekt odoslaný na konzultáciu do regionálnej klinickej stomatologickej ambulancie.

Miestne zmeny. Pri externom vyšetrení je vľavo mierny opuch hornej pery. Koža pod opuchom má normálnu farbu, dobre sa skladá a pri palpácii sú tkanivá mäkké a nebolestivé. Regionálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné. Otváranie úst je bezplatné a bezbolestné. Báza dolného nosového priechodu vľavo je vyvýšená (gerberský hrebeň). V ústnej dutine: sliznica bledoružovej farby, dostatočne vlhká. Obmedzený polooválny opuch je zistený na vestibulárnej strane alveolárnej časti hornej čeľuste v oblasti 11, 21, 22, 23 zubov. Sliznica nad opuchom je bledá s výrazným cievnym vzorom. Pri palpácii je opuch poddajný, stredne hustý, nebolestivý. V jeho strede je mierny príznak chrumkania pergamenu. Korunky zubov 21 a 22 sa zbiehajú, 21 je sfarbená, perkusia je nebolestivá.

Zubný vzorec:

Röntgenové vyšetrenie alveolárneho výbežku hornej čeľuste odhaľuje riedenie kostného tkaniva v danej oblasti 11,21,2 2,23 zubov s hladkými a jasnými obrysmi zaobleného tvaru. Oblasť úbytku kostnej hmoty siaha až po spodok nosa. EDI bolo vykonané: 21, 22 zubov nereaguje na prúdy nad 200 mA.

Diagnóza: "radikulárna cysta hornej čeľuste v oblasti 11,21,22,23 zubov, zatláčajúca spodok nosa."

Záznam cystektómie

Korene zubov, ktorých apikálna resekcia sa vykonáva, sú počas operácie vopred vyplnené fosfátovým cementom. Pri vedení (uveďte akú) a infiltračnej anestézii (uveďte anestetikum) sa urobil polooválny (alebo lichobežníkový) rez do sliznice od periostu po kosť. Vytvorí sa chlopňa, ktorej základňa smeruje k prechodnému záhybu, takže budúca kostná rana je o niečo menšia ako chlopňa mäkkého tkaniva. V oblasti sa odlúpne mukoperiostálna chlopňa (uveďte, ktoré zuby).

Usura sa našla v stenčenej a opuchnutej kompaktnej platničke alveolárnej výbežkovej kosti, ktorá sa po častiach rozťahovala, až kým nebola úplne odkrytá predná stena plášťa cysty. Obal radikulárnej cysty bol objavený a úplne izolovaný, vrcholy koreňov boli resekované (uveďte zubný vzorec), ktoré sú odstránené spolu s plášťom radikulárnej cysty. Ostré hrany vzniknutej dutiny sú vyhladené frézou, aby sa zabezpečila hemostáza a toaleta operačná rana a mukoperiostálnej chlopne. V prípade potreby sa pooperačná kostná dutina naplní hemostatickými, náhradnými alebo optimalizujúcimi reparačnými liekmi na osteogenézu. Klapka sa umiestni na miesto, rana sa zašije katgutovými stehmi. Aplikuje sa tlakový obväz. Materiál bol odoslaný na histologické vyšetrenie.

Pacient je práceneschopný od _______ do __________, bolo vydané potvrdenie o práceneschopnosti č. __________. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte).

Záznam operácie cystotómie

Pri vedení (uveďte akú) a infiltračnej anestézii (uveďte anestetikum) sa urobil polooválny rez tak, aby sa zhodoval s hranicami kostnej rany. Mukoperiostálna chlopňa bola oddelená v oblasti (uveďte vzorec zubov). Bola objavená kostná lézia, ktorá bola rozšírená pomocou frézy a klieští v celom priemere cysty. Obnažil sa plášť cysty a jej predná stena sa vyrezala pozdĺž okraja kostnej rany. Príčinný zub bol odstránený. Dutina cysty sa premyla 3% roztokom peroxidu vodíka. Muco-

periostálna chlopňa je umiestnená v dutine cysty, do ktorej je tesne po vrstvách vložený jódoformný tampón fixujúci chlopňu (alebo je okraj mukoperiostálnej chlopne prišitý k plášťu cysty). Aplikuje sa tlakový obväz. Materiál bol odoslaný na histologické vyšetrenie.

Pacient je práceneschopný od _______ do _____________, bola vydaná práceneschopnosť č. ______. Bola predpísaná lieková terapia (uveďte akú). Vzhľad _________ na obliekanie.

Dátum_______________

Sťažnosti: nie, pre rýchlo prechádzajúcu bolesť pri konzumácii sladkého studeného jedla v _______ zube som ho kontaktoval za účelom sanitácie.

Anamnéza: ____zub predtým neošetrený, predtým ošetrený na kaz, vypadla plomba (čiastočne), dutinu som si všimol sám, pri vyšetrení pred _____ dňami (týždňom, mesiacom) som pomoc nevyhľadal.

objektívne: konfigurácia tváre sa nemení, kožačisté, regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené. Ústa sa voľne otvárajú. Sliznica ústnej dutiny je svetloružová a vlhká. Na mediálnej, distálnej, vestibulárnej, orálnej, žuvacej ploche(och)______ zuba, kazivá dutina strednej hĺbky, vyplnená (čiastočne vyplnená) zmäkčeným pigmentovaným dentínom, výplňovým materiálom. Sondovanie je bolestivé pozdĺž sklovinno-dentínovej hranice, perkusia je nebolestivá, reakcia na teplotné podnety je bolestivá a rýchlo prechádza. GI = ____________.

D.S. : Priemerný kaz _______ zuba.Čierna trieda _________.

Liečba: Psychologická príprava na liečbu. V narkóze, bez narkózy, príprava karyóznej dutiny (odstránenie výplne), medikamentózna liečba 3,25% roztokom chlórnanu sodného, ​​výplach, osušenie. Brúsenie. Leštenie.

Izolácia tesnenia: vazelína, Axil, lak.