Getman I.B. Operatif cerrahi: ders notları - dosya n1.rtf

ABDOMİNAL DELİK (karın delinmesi, laparosentez ile eşanlamlı) - delme karın duvarı Patolojik içeriği karın boşluğundan çıkarmak veya bir laparoskop yerleştirmek için gerçekleştirilen bir trokar kullanılarak

LAPAROTOMİ (eş anlamlı transeksiyon) - karın ön duvarının katman katman diseksiyonu ve periton boşluğunun açılmasıyla gerçekleştirilen karın organlarına cerrahi erişim.

TORAKOLAPAROTOMİ - göğüs ve karın boşluklarının tek bir kesiden aynı anda açılmasını içeren cerrahi erişim; alt göğüs ve üst karın boşluklarında ulaşılması zor bölgelerdeki operasyonlarda kullanılır.

LAPAROTOMİ TİPLERİ VE YÖNTEMLERİ

1. Boyuna kesimler

Üst orta L.

Orta medyan L

Alt orta L.

Paramedian L.

Transrektal L.

Lenander-Dobrotvorsky'ye göre Pararektal L.

2. Eğik kesimler

Kocher'e göre eğik L.

Fedorov'a göre eğik L.

Cherny-Ker'e göre Eğik L.

Eğik L., Mack Burney

Volkovich-Dyakonov'a göre eğik değişken kesi

3. Kesitler

Epigastriumda enine L.

Mezogastriumda enine L.

Hipogastriyumda enine L.

4. Kombine kesimler

Açılı kesim

Rio Branco boyunca açı bölümü

Keru bölümü

Süngü kesimi

Çapa şeklinde kesim

5. Torakoabdominal kesiler (torakolaparotomi)

LAPAROTOMİK KESİLER İÇİN GEREKLİLİKLER

Kesi yerinin organın karın duvarına izdüşümüne uygunluğu.

Organın yeterli düzeyde maruz kalması.

Düşük morbidite.

Dayanıklı bir cerrahi yara izi elde etmek.

BAĞIRSAK SÜTÜR TÜRLERİ

Tek sıra dikişler

Pirogov-Beer seröz-kas-submukozal sütür

Seromüsküler sütür

Çanta ipi sütür

Çift sıra dikişler

Albert çift dikiş

Çift sıralı Czerny dikiş

Çift sıralı Kirpatovsky dikişi

Üç sıralı dikişler

Mekanik dikiş

Dikiş yapıştırma yöntemleri.

Mide operasyonları

Mide Ameliyatı Çeşitleri

Gastrotomi

Pilorotomi

Gastrostomi

Gastroenterostomi

Mide rezeksiyonu

Gastrektomi

Gastroplasti

GASTROTOMİ mide boşluğunun açılması ameliyatıdır.

GASTROSTOMİ, hastanın yapay beslenmesi amacıyla mideye dış fistül oluşturma ameliyatıdır.

G. WITZEL'E GÖRE - G., sonunda tüpün mide boşluğuna yerleştirildiği bir kanal oluşturmak için midenin ön duvarına dikilmiş kauçuk bir tüpün kullanılması; tüpün diğer ucu dışarı çıkarılır, mide karın ön duvarına dikilir.

G. BY KADER - G. Mide boşluğuna ön duvara dik olarak lastik bir tüp yerleştirilip mide duvarına eşmerkezli olarak uygulanan iki veya üç adet kese ipi sütür ile mide duvarına sabitlenerek, tüpün etrafında seröz membranla kaplı bir kanal oluşturularak mide.

G. Midenin ön duvarının koni şeklinde yaranın içine çıkarıldığı TOP-PROVER - G.'ye göre, üzerine birkaç kese dikişi konulur ve mideye yerleştirilen lastik bir tüpün etrafına sıkılır. Mide, koninin açılan üst kısmından geçirilir, ardından mide yarasının kenarları cilde dikilir ve tüp çıkarılır.

GASTROENTEROSTOMİ, mide ile ince bağırsak arasındaki anastomoz ameliyatıdır.

G. ÖN - G., midenin ön duvarında, enine anterior duvarda jejunum ile anastomozun uygulandığı G. kolon. G. POSTERIOR - G., enine kolonun arkasındaki midenin arka duvarında, mezenterindeki bir açıklıktan jejunum ile bir anastomozun yapıldığı G.

G. WÖLFLER'E GÖRE - mide duvarında dikey gastroenterostomi düzenlemesi ile anterior gastroenterostomi.

G. HAKKER-PETERSEN'E GÖRE - mide duvarında dikey gastroenteroanastomoz düzenlemesi ile posterior gastroenterostomi.

GASTRİK REZEKSİYON TÜRLERİ

Piloroantral rezeksiyon

Midenin 2/3'ünün rezeksiyonu

Midenin 3/4'ünün rezeksiyonu

Ara toplam rezeksiyon

Mide rezeksiyonu, mide-bağırsak anastomozu oluşturularak midenin bir kısmının çıkarılması işlemidir.

R.Zh. BILLROTH I - mide kütüğü ile duodenum arasında “uçtan uca” bir anastomozun yapıldığı rezeksiyon.

R.Zh. BILLROTH II - mide ve duodenumun kütüklerinin sıkıca dikildiği ve gastrointestinal anastomozun midenin ön duvarına bir halka ile yerleştirildiği rezeksiyon ince bağırsak"yan yana" tipi.

R.Zh. HOFFMEISTER-FINSTERER'E GÖRE - R.zh'in modifikasyonu. Billroth II'ye göre, mide kütüğünün 2/3'ü küçük eğrilikten dikilir, ikincisi midenin lümenine batırılır, güdüğün geri kalan kısmı kısa bir halka ile uçtan uca anastomoz edilir. addüktör segmenti mide kütüğünün dikilen kısmına sabitlenmiş olan jejunum.

R.Zh. MOYNIHAN'A GÖRE - R.zh'in modifikasyonu. Billroth II'ye göre, mide kütüğünün tüm lümeni jejunal halkanın yan tarafına anastomoz edilir, enine kolonun önüne çekilir ve afferent döngü büyük eğrilikte yer alacak şekilde mideye dikilir ve efferent döngü daha az eğrilikte.

R.Zh. REICHEL-POLYA'YA GÖRE - R.Zh.'nin modifikasyonu. Billroth II'ye göre mide kütüğünün tüm lümeni, jejunumun kısa bir halkasının kenarına anastomoz edilir, enine kolonun mezenterindeki bir pencereden geçirilir ve afferent halka kolonun küçük eğriliğine dikilir. karın.

R. MİDE PYLOROANTRAL - R. midenin pilorik kısmının çıkarıldığı yer.

R. MİDE ALT TOPLAM - R. gazı., içinde sadece kalp kısmı ve alt kısmı kalmıştır.

VAGOTOMİ, peptik ülser hastalığını tedavi etmek için kullanılan, vagus sinirlerinin veya bireysel dallarının kesiştiği bir operasyondur.

V. TRUNK - V., vagus sinirlerinin gövdelerinin dallanmadan önce diyaframın üzerinde kesiştiği yer.

V. SEÇİCİ - V., karaciğere ve çölyak pleksusa giden dalları korurken vagus sinirinin mide dallarının çaprazlandığı V. V. SEÇİCİ PROKSİMAL - V., vagus sinirinin dallarının yalnızca midenin üst kısımlarına geçtiği yer.

GASTREKTOMİ, yemek borusu ile jejunum arasında anastomoz yapılarak midenin tamamen çıkarılması ameliyatıdır.

GASTROPLASTİ, midenin yerine ince veya kalın bağırsağın bir bölümünün yerleştirildiği otoplastik bir operasyondur.

FREDE-RAMSTEDT'E GÖRE PİLOROTOMİ (eşanlamlı ekstramukozal piloroplasti), mukoza zarını kesmeden pilorun seromüsküler tabakasının uzunlamasına diseksiyon ameliyatıdır.

HEINEK-MIKULICH'E GÖRE PİLOROPLASTİ - pilor sfinkterinin mukoza zarını açmadan uzunlamasına diseksiyon operasyonu, ardından seröz membranın enine yönde dikilmesi.

Tıbbi uygulamada sıklıkla karşılaşılmaktadır. çeşitli hastalıklar gastrointestinal sistem. Şu anda bunun nedeni birkaç tamamlayıcı faktör olabilir:

• yüksek yaşam temposu;
• düzensiz yemekler;
• kalitesiz yiyecek.

Bu hastalıkların birçoğunun tedavi edilmesi gerekiyor. cerrahi müdahaleörneğin, kullanarak, alarak, . Ancak bunların yanı sıra bağırsak sorunlarını ortadan kaldırmak için tasarlanmış başka tür müdahaleler de vardır.

İÇİNDE ameliyat sonrası dönem Rehabilitasyon sırasında doktorların yaşam tarzıyla ilgili tüm gereksinimlerine uymak gerekir; örneğin bağırsaktaki polipin çıkarılmasından sonraki diyet.

Laparoskopi

Bazı bağırsak ameliyatları hastaya gereksiz travma yaşatılmadan gerçekleştirilir. Bu ameliyat yöntemine laparoskopi denir. Aşağıdaki gibidir:

1. Karın boşluğuna küçük bir delik açılır (beş milimetreden bir santimetreye kadar);
2. Periton doluyor karbon dioksit gerekli manipülasyonlar için kapsam sağlayan;
3. Tüm eylemlerin gerçekleştirildiği boşluğa bir laparoskop yerleştirilir.

Laparoskopi duodenumun tamamının veya bir kısmının çok çeşitli hastalıkları ve kusurları için kullanılır veya sigmoid kolon ve bağırsağın diğer kısımları. Bunlar arasında ülser, tümör veya yaralanma veya ameliyat sonrası uygunsuz füzyon sonucu karın boşluğunda yapışıklıkların oluşması sayılabilir.

Laparoskopinin avantajları düşük travma ve hızlı iyileşme sırasıyla yaralar ve hastaneden daha hızlı çıkış. Hasta önemli ölçüde daha az deneyim yaşar ağrı bağırsaklar çok daha hızlı iyileşir.

Ancak laparoskopinin aşağıdakiler de dahil olmak üzere bazı dezavantajları da vardır:

• Aletleri değiştirmek için sınırlı alan;
• Derinlik algısının bozulması;
• Doğrudan ellerle değil, aletlerle manipülasyon nedeniyle organlara uygulanan kuvveti belirlemede zorluk;
• Bozulma dokunsal hisler daha hassas çalışma gerektiren teşhis ve operasyonları zorlaştırıyor;
• Dokuyu kesmek için tasarlanan aletler el hareketinin tersi yönde hareket ederek süreci karmaşık hale getirir.

Ayrıca acil ameliyat durumunda duodenum, sigmoid kolon ve bağırsağın diğer kısımlarındaki her türlü tümörün çıkarılması durumunda bu yöntem kullanılır.

Hangi durumlarda ameliyat gereklidir?

Bağırsak bölgesine cerrahi müdahale yapılmasının pek çok nedeni olabilir. Bunlar arasında en yaygın olanları şunlardır:

• Karın boşluğunun duvarlarına bağırsak yapışıklıklarının varlığı;
• Oniki parmak bağırsağı ülseri;
• Çeşitli tümörler;
• Mekanik hasar;
• Tıkanma;
• Rektal ülser ve diğerleri.

Yapışıklıklar daha önce geçirilmiş bir ameliyatın veya bağırsak dokusunda meydana gelen başka bir travmanın sonucu olabilir. Yetersiz beslenmeden kaynaklanabilmeleri son derece nadirdir.

Tavsiye: Yapışıklıkların ortaya çıkmasını önlemek için diyetinizi izlemeniz ve bunlardan kaçınmanız gerekir. Çeşitli türler karın yaralanmaları. Eğer varsa dırdırcı ağrı o zaman mümkün olan en kısa sürede bir uzmana başvurmalısınız. yapışkan hastalığı akut aşamaya girmedi.

Asidin mukoza zarı üzerindeki etkisinin bir sonucu olarak duodenum ülseri oluşur. Bu hastalık özellikle kişilerde yaygındır. artan hassasiyet. Duodenum ülseri oluştuğunda çoğu hasta üst karın bölgesinde ağrıdan şikayet eder, yarısı hafif ağrı hisseder, üçte biri ise akut ağrı yaşar. Duodenum ülseri ile ağrı yoğunlaşabilir fiziksel aktivite veya baharatlı yiyecekler veya alkol tüketmek. Ancak duodenal ülserlerin üçte ikisi enfeksiyondan kaynaklanmaktadır.

Çoğu zaman ülser veya başka bir nedene bağlı ameliyatlardan sonra doktorlar kolostomi yapmak zorunda kalır. Bu, karın boşluğunda bağırsağın son bölümünün boşaltım için çıkarıldığı yapay olarak yapılmış bir deliğin adıdır. dışkı. Kolostomi geçici veya kalıcı olabilir. Kolostomiler ayrıca aşağıdaki türlere ayrılır:

• Döngü;
• Tek varil;
• Parietal;
• Ayrı çift namlulu.

Bağırsak nakli

İnce ve kalın bağırsakların yaygın hastalıkları arasında kolit, enterit ve divertiküloz bulunur. Tedavileri zordur ve tüm süreç çok uzun zaman alır. Bu amaçla kullanılırlar özel yöntemler duodenum veya sigmoid kolonun veya bağırsağın diğer bölümlerinin tahliye ve emilim fonksiyonunu destekler. Ancak bağırsakların yiyecekleri işlemeyi bıraktığı ve hiçbir yöntemin bu işlevi geri getiremediği özellikle ciddi durumlar vardır. Bu durumda vücuda besin sağlamak için kişiye bir kateter yerleştirilir. besinler ancak bu yöntem zamanla damarların ve karaciğerin durumunu olumsuz yönde etkiler. Bu yüzden tek yol bir insanın hayatını kurtarmak bağırsak naklidir ( komple değiştirme bu organdan diğerine). Çoğu zaman, bu tür bir operasyonun endikasyonu, bağırsağın bir kısmının veya tamamının hastalıklarından biridir: çölyak hastalığı, bağırsağın tüm katmanlarının iltihabı, tümör, kangren veya volvulus.

Bu durumda asıl sorun donör bulmaktır. Onun için temel gereksinim aynı kan grubudur. Ve Rusya'da daha da katı gereksinimler var - yalnızca kan akrabası bağışçı olabilir. Doğal olarak kan uyumluluk testini geçmesi ve hemen hemen her uzmanlıktaki doktorlardan izin alması gerekiyor. Tüm bu faktörler donörün ameliyat olması için bekleme süresini önemli ölçüde artırmaktadır.

Bağırsak nakli, kolonun veya ince bağırsak veya duodenum gibi bağırsağın başka bir kısmının çıkarılmasını ifade eder. Bu operasyon çok karmaşık kabul edilir ve cerrahın ve asistanlarının en yüksek niteliklerini gerektirir. Operasyon en iyi durum senaryosu yaklaşık 5 saat sürer ve komşu organların nakli sırasında 10 saate ulaşabilir.

Bu operasyondan sonraki asıl tehlike greftin reddedilmesidir. Kök salıp almayacağını önceden söylemek imkansızdır. Bu sıkıntıyı ortadan kaldırmak için operasyondan sonraki 30 gün içerisinde kursa gitmek gerekmektedir. immünsüpresif tedavi. Ne yazık ki bu tip ameliyatlardan sonra hayatta kalma oranı henüz çok yüksek değil.

Bağırsak hastalıkları tedavi edilmediği takdirde ciddi hastalıklara yol açabilen çok ciddi hastalıklardır. ölümcül sonuç. Ancak tıptaki ilerlemeler, bilinen hastalıkların çoğunu, vücut için neredeyse hiçbir sonuç doğurmadan başarıyla tedavi etmeyi mümkün kılmaktadır. Ne yazık ki, bazılarının tedavisi şu anda bile zordur ve doktorlar bunu azaltmak için mümkün olan her şeyi yapmasına rağmen aralarında hala yüksek oranda ölüm vardır. En önemli şey zamanında doktorlardan yardım istemektir, bu da başarılı tedavi şansını önemli ölçüde artıracaktır.

Dikkat! Sitede yer alan bilgiler uzmanlar tarafından sunulmuş olup, yalnızca bilgilendirme amaçlıdır ve herhangi bir amaçla kullanılamaz. kendi kendine tedavi. Mutlaka doktorunuza danışın!

Tehlikeli bağırsak hastalıklarını teşhis ederken hastaya kolonda ameliyat yapılması tavsiye edilir. Var olmak Farklı türde Belirli bir hastalık için kullanılan rezeksiyonlar. Bu ciddi işlem öncesinde hastanın nasıl bir hazırlığa ihtiyacı vardır, ameliyatlar nasıl yapılır ve ameliyat sonrası sonuçları nelerdir?

Kalın bağırsağın tehlikeli hastalıkları için hastalığa bağlı olarak çeşitli teknikleri içeren ameliyatlar yapılır.

Test için endikasyonlar

Bir doktor kalın bağırsakta ameliyat yapıp bir kısmını çıkarmaya karar verdiğinde, geciktirmenin tehlikeli olduğu ciddi nedenler vardır. Bağırsakları etkileyen birçok hastalık vardır. En tehlikeli işaretlerinden biri bağırsak tıkanıklığı Bağırsak içeriğinin bu kısımdan normal şekilde hareket edemediği rektum dahil sindirim kanalı Orada ortaya çıkan engeller nedeniyle. Bu durumun nedenleri farklıdır:

1. İyi huylu etiyolojinin tümörü. Bunlar, bağırsak lümenlerini kapatırken organın duvarlarının mukoza zarlarında büyüyen ve bunun sonucunda gıdanın içinden geçme işlevi kaybolan poliplerdir. Tipik olarak iyi huylu tümörler insanlar için tehlike oluşturmaz; tespit edilirse düzenli olarak bir doktor tarafından takip edilmelidir. Ancak bazı türleri gelişerek malign neoplazmlar ve ardından kolonun çıkarılması gerekecektir.
2. Malign etiyolojinin bir tümörü, hasta için yaşamı tehdit eden kolorektal karsinomdur. Teşhis konulduğunda tümör hastadan çıkarılır. Büyük bir boyuta ulaşmışsa hastanın dışkı sorunu var demektir, Sürekli ağrı bir midede. Bu durumda, olumlu bir sonuç için ana umut ameliyattır; tümör çıkarılır ve kişi uzun süre yaşayabilir.
3. Kalın bağırsağı etkileyen divertikülit, organ üzerinde kese şeklinde çıkıntıların ortaya çıkmasıyla karakterize edilir. Hastalığın nedeni yetersiz beslenme, Kötü alışkanlıklar. Bu çıkıntılar iltihaplanabilir ve acı verici hisler, iç kanama. Ameliyat Hastalık, divertikülitin 2 defadan fazla tekrarlaması durumunda gerçekleştirilir. Divertikül üzerindeki kronik inflamatuar süreçler ve bunların yırtılması, pürülan peritonit oluşumuna yol açar, böylece tümör derhal çıkarılır.
4. Bir kişinin bağırsaklarda kronik iltihaplanma yaşadığı Crohn hastalığı. Hastalık bölgede gelişiyor ince bağırsak Zamanında tespit edilip tedavi edilmezse hastalık kalın bağırsağa yayılacaktır. Operatif cerrahi Böyle bir hastalıkla sonuç gelmez, ancak bağırsak mukozasının ciddi şekilde etkilendiği ve yırtılma riskinin yüksek olduğu durumlarda müdahale yapılır.
5. Ülseratif kolit, nedeni bilinmeyen inflamatuar bir hastalıktır. Doktorlar faktörlerden birinin yetersiz beslenme olduğunu söylüyor. Hastalık ameliyatla tedavi edilir ve etkilenen bölgeler çıkarılır.

Kolon ameliyatı türleri

Radikal

Kolona uygulanabilecek cerrahi cerrahi ancak aşağıdaki durumlarda endikedir: tam teşhis ve doktorun kararları.

Hastada kanser varsa veya bağırsağın iltihaplı bir kısmı çıkarılmışsa radikal bir operasyon gerçekleştirilir. Modern tıp aynı zamanda küçük bir kesiğin açıldığı laparoskopik operasyonlar da sunmaktadır ve bu kesi sayesinde doktor bir video kamera kullanarak etkilenen bölgeyi tespit edip çıkarır. Laparoskopik cerrahi daha az tehlikelidir ve kişi hızla iyileşir. Bu durumda hasta, hastalığın tamamen iyileşmesini amaçlayan ameliyat sonrası tedaviye tabi tutulur. Operasyonun başarılı olması için özel hazırlık yapılması gerekmektedir. Hazırlık, özel bir diyetin uygulanmasından oluşur ve doğru beslenme Ameliyat sonrası dönemde hastanın daha hızlı iyileşmesine yardımcı olacak ilaçların alınması.

Palyatif

Bir organ bir tümörden tamamen etkilendiğinde, komşu alanlar ve lenf düğümleri etkilendiğinde, vücut maruz kalmadığından radikal cerrahi müdahale çoğu zaman bir kişi için önerilmez. tam restorasyon ve hasta ölebilir. Bu durumda, iki yönteme ayrılan palyatif cerrahi endikedir:

• İlk durumda operasyon, onkolojinin sonuçlarını ve tümörün kendisini ortadan kaldırmaz. Gastroenteroanastomoz (midenin ince bağırsakla bağlantısı) yoluyla beslenme sırasındaki rahatsızlıkların giderilmesi amaçlanır. Bu işi kolaylaştırır ilaç tedavisiçünkü organın işlev bozukluğu nedeniyle vücut zayıflıyor.
• İkinci durumda, onkolojinin son aşamasında tümör odağının tamamen çıkarılması kullanılarak yapılır. palyatif cerrahi, palyatif gastrektomiler. Bu tip cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi sonrasında hastanın sağlığını iyileştirme şansı verir. Bu sayede tümör küçülür, hasta zehirlenmeye daha az duyarlı olur, tıkanıklık sorunu çözülür ve metastazlı onkoloji ile hasta daha uzun yaşayabilir.

Kolektomi

Hartmann ameliyatı olarak da adlandırılan kolektomi sırasında karın bölgesinde uzun bir kesi yapılır. Daha sonra kolonun etkilenen bölgesi çıkarılır ve kesi yeri dikilir. Organın bir kısmı çıkarıldığında cerrah kolostomi oluşturur. Peritonun ön duvarında küçük bir delik bırakır - stoma ve ardından bağırsağın açık ucunu buradan çıkarır. Böyle bir delik geçici olabilir, ancak ciddi hastalıklarda sonsuza kadar kalır. Daha sonra cerrah kas ve periton dokusunu dikişlerle kapatır. Hartmann ameliyatından sonra hastaya postoperatif manipülasyonlar yapılır ve çıkarılan bağırsak bölümü hastaya gönderilir. histolojik inceleme. Hartmann'ın operasyonlarına ilişkin endikasyonlar şunlardır:

1. gelişme şüphesi kanserli tümör veya iyi huylu tümör;
2. Evre 2-3 kanser, bağırsak rezeksiyonunun sonuç getireceği zaman;
3. kolondaki inflamatuar süreçlerin ilerlemesi İlaç tedavisi getirmedi pozitif sonuçlar. Hartmann'ın ameliyatı hastalığın ortadan kaldırılmasına yardımcı olacak.

Operasyonel erişim. Mide ve duodenuma yaklaşmak için en yaygın olanı üst medyan, paramedyan, transrektal, pararektal ve oblik kesilerdir.

Üst orta hat kesisi en yaygın olanı. O verir iyi inceleme mide ve duodenumun tüm bölümlerine erişim, daha az travmatik, en az kanamanın eşlik ettiği ve daha kısa sürede gerçekleştirilir. Gerekirse, soldaki göbeği atlayarak ksifoid işleminin üzerine tüm uzunluğu boyunca veya aşağıya doğru uzatılabilir. Medyan yaklaşımla görünürlüğü artırmak için mekanik çekişli bir yara ekartörünün kullanılması tavsiye edilir.

Paramedian kesi mide ameliyatına çok uygundur. Ksifoid çıkıntının tabanından başlayıp göbek altına kadar devam ederek özellikle kosta açısı dar olan hastalarda iyi bir görüş sağlar.

Transrektal ve pararektal yaklaşımlar Genellikle mide fistülü uygulanırken veya piloromyotomi yapılırken kullanılırlar. Karın boşluğunu açtıktan sonra daha fazla hareket Operasyon mide ve duodenuma yeterli erişimin sağlanmasından oluşur.

Karın organlarının revizyonu Mide ve duodenumun incelenmesi, organların konumu, boyutu, şekli, sikatrisyel adezyonlar nedeniyle deformasyonları, inflamatuar sızıntıların belirlenmesi ile başlar. Bir tümör sürecinin belirtilerini, tümörün boyutunu, tümör sürecinin seröz dokuya ve komşu organlara çimlenmesini, karaciğere metastazı, bölgesel Lenf düğümleri, peritoneal karsinomatozis.

Mide vücut bölgesinden elle tutularak yaranın içine çıkarılır ve küçük eğriliğin tamamı, yemek borusunun fundusu ve karın kısmı sırayla incelenir ve midenin tüm arka duvarı incelenir. Bunu yapmak için, blastomatöz lezyonlar durumunda, omental bursa geniş bir şekilde açılarak büyük omentumu transvers omentumdan ayırır. iyi huylu hastalıklar Midede gastrokolik ligamanın diseksiyonu bu amaçla yeterlidir.

Poliplerin ve küçük tümörlerin teşhisi (midede tespit) için şu yöntem önerilir: mideyi her iki tarafa yerleştirilen parmaklar arasında sıkmak, mideyi aralarında gererek parmaklar yüzeyi boyunca kayacak şekilde sürekli sıkmak. lümen. Midenin bu "filtrelenmesi", küçük boyutlardaki poliplerin bile tespit edilmesine olanak tanır (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Vagotomi seçeneklerinden biri öneriliyorsa, mide NS'nin yapısı, ana mide sinirlerinin ciddiyeti (Latarget sinirleri, dallanma seviyeleri) incelenir.

Duodenum ve pilor palpasyonla incelenir. Normalde çapı 2 cm'ye ulaşır.Midenin ön duvarını palpe ederken, kalın bir prob ve küçük parmak duodenuma serbestçe nüfuz etmelidir.Gerekirse Kocher'e göre midenin ön duvarının daha kapsamlı bir muayenesi mobilize edilir. . Pilorda gözle görülür bir daralma olmadığında midenin büyük boyutu ve alt kısmı mezokolondan sarkan duodenumun genişlemesi, duodenal açıklığın ihlal edildiğini gösterir. İkincisinin nedeni bazen, TC'nin ilk halkasını yüksek oranda sabitleyen, genellikle üstün mezenterik arter boyunca bir av tüfeği veya mesadenit görünümüne sahip olan, belirgin bir yapışkan işlem biçimindeki duodenal kavşaktır (Treitz bağı).

Bazen bir karakteri kesin olarak yargılamak mümkün olmuyor patolojik süreç midede (kapsamlı bir incelemeye rağmen). Bu gibi durumlarda geniş bir gastrotomi yapılması ve gastrointestinal sistemin kapsamlı bir muayenesinin yapılması gerekli hale gelir. Şüpheli durumlarda şüpheli lezyondan acil Gİ biyopsi yapılması önerilir.

Gastrotomi. Çoğu zaman mide hastalıklarını teşhis etmek için kullanılır. Mide ön duvarın orta ve distal üçte birlik sınırında uzunlamasına yönde yaklaşık 5-6 cm uzunluğunda bir kesi ile açılır, yaranın kenarları kancalarla yayılır. Mide mukozası incelendikten sonra yara sürekli katgüt dikişle dikilir ve ikinci sıra aralıklı seröz dikiş uygulanır.

Gastrostomi. Hastayı beslemek için yemek borusu veya kardiyanın tıkanması durumunda yapılır. Birkaç gastrostomi yöntemi vardır. Tüm yöntemler aşağıdaki gruplara ayrılmıştır (V.I. Yukhtin, 1967):

- midenin ön duvarının koni şeklinde yaranın içine çıkarıldığı ve karın duvarına dikildiği gastrostomi yöntemleri. Bu durumda mide fistülünün kanalı tüm uzunluğu boyunca CO ile kaplıdır;
- midenin ön duvarından bir kanalın oluşturulduğu gastrostomi yöntemleri. Bu durumda fistül kanalı seröz membran ve granülasyon dokusu ile kaplanmıştır;
- mide ile karın derisi arasına dikilmiş izole bir bağırsak parçasından fistül kanalının oluşturulduğu gastrostomi yöntemleri;
- sap benzeri fleplerin mide duvarından kesildiği ve bunlardan tübüler bir fistülün oluşturulduğu gastrostomi yöntemleri;
- Gastrik fistül kanalının, Witzel yöntemi kullanılarak mide duvarına dikilen kauçuk bir kateteri çevreleyen deri epiteliyle kaplandığı gastrostomi yöntemleri.

Midenin ön duvarının kaslı bir kapak oluşturmadan karın duvarına basitçe dikilmesinden oluşan orijinal gastrostomi yöntemleri, mide içeriğinin fistül yoluyla sürekli sızması nedeniyle şu anda kullanılmamaktadır. Fistül kanalının ince veya kalın bağırsağın izole bir bölümünden oluşturulduğu gastrostomi yöntemleri ile mide fistül kanalının deri flepinden oluşturulduğu gastrostomi yöntemleri de kullanılmamaktadır. En çok kullanılan aşağıdaki yöntemler gastrostomi.

Witzel'e göre gastrostomi (resim 1). Gastrostomi tüpü midenin ön duvarına, ucu pilora doğru olacak şekilde büyük eğrilikten küçüğe doğru eğik bir yönde yerleştirilir. Seromüsküler kanal tüpün etrafına ayrı dikişlerle sabitlenir. Tüpün distal ucu mideye batırılır. Tüpün mide duvarına takılacağı yer kese dikişi ile kapatılır. Tüp sol hipokondriyumdaki karın ön duvarına çıkarılır. Tüpün etrafındaki mide parietal peritona sabitlenir.

Şekil 1. Gastrostomi:
a, b - Witzel'e göre; c - Gernez-Ho-Dac-Dl'ye göre

Şekil 2. Stamm-Senn-Coder'a göre gastrostomi

Midenin konisi karın duvarının kesi katmanlarına sabitlenir. En derin kese dikişi seviyesinde, koninin duvarı parietal peritona sabitlenir, daha yüksek konumdaki alan rektus kası kesisinin kenarlarına ve en üst kısım (iç kese seviyesinde) sabitlenir. -string sütür) derinin kenarlarına kadardır. Operasyon tamamlandıktan sonra tüp çıkarılır, valfli bir kanal ve labiform fistül oluşturulur. Valfler sayesinde mide içeriği dışarı dökülmez.

Şekil 3. Topver'a göre gastrostomi

AL. Shalimov, daha önce uygulanan ikisinin arasına üçüncü bir kese dikişi yerleştirmeyi ve onu mukoza zarıyla temas edene kadar birinciyle aynı şekilde sıkmayı öneriyor. İkinci kese dikişi birinciye değene kadar sıkılarak bağlanır ve uzunlamasına dikişler bağlanır. Koninin tepe noktası, kesintili dikişlerle parietal peritona sabitlenir. Yara koninin etrafına dikilir. Koninin tepesi açılarak mide duvarının kenarları cilde dikilir.

Şekil 4. Sapozhkov'a göre gastrostomi:
a - mide duvarının koni şeklinde çıkarılması; b — kese ipi dikişlerinin uygulanması; c - uzunlamasına dikişlerin uygulanması; d - mide konisi oluşturuldu; d - mide konusunun invajinasyonu; e - mide lümeninin açılması; g - mide mukozasının cilde dikilmesi; e - operasyon şeması (A.A. Shalimov, V.F. Saenko'ya göre)

Şekil 5. Gastroenteroanastomoz:
a - Wellfler'e göre; b - Hacker'a göre

Anastomozun arka dudağı, bağırsak duvarı ve midenin tüm katmanları boyunca sürekli katgüt dikişle, ön dudak ise vidalı kürklü dikişle dikilir. Anastomozun ön dudağına ikinci sıra seromüsküler sütür yerleştirilir. Oluşumu önlemek için kısır döngü efferent döngü boyunca tahliyenin bozulması durumunda, Treitz ligamanına mümkün olduğu kadar yakın 4-5 cm genişliğinde bir bağırsaklar arası anastomoz yerleştirilir.Oluşum tekniği temelde yukarıda açıklanandan farklı değildir.

Hacker'a göre kısa döngüde posterior retrokolik dikey GEA. Enine OK ve büyük yağ keçesi yukarı doğru kaldırılır. Sodasız kısımda mezokolon 6-7 cm uzunluğunda diseke edilir, midenin arka duvarı ayrı kesintili dikişlerle mezokolona açılan pencereye dikilir. Anastomoz için jejunum neredeyse Treitz ligamanından alınır. Afferent bağırsağın uzunluğu yaklaşık 5 cm olmalıdır, bu da anastomozun midenin normal pozisyonunda serbest konumunu sağlar. Kolonun seçilen alanı ile midenin arka duvarı arasında çift sıralı dikişler kullanılarak anastomoz yapılır. Anastomoz oluşumu sırasında midenin pozisyonu göz önüne alındığında, addüktör halkasının küçük kurvatürde, efferent halkasının ise büyük kurvatürde sabitlenmesi gerekir.

Piloroplasti. Aşağıdakilerle birlikte mide drenajı operasyonu olarak gerçekleştirilir: Çeşitli seçenekler Kronik ve komplike duodenal ülserler için vagotomi, mideyi mideye taşırken stazın önlenmesi için Göğüs boşluğu mide ile yemek borusu plastik cerrahisi vakalarında. Çeşitli piloroplasti yöntemlerinden en yaygın kullanılanı Heineke-Mikulich ve Finney'e göre piloroplastidir.

Heineke-Mikulich'e göre piloroplasti (Şekil 6). Askı sütürleri pilorun ön yarım dairesinin kenarları boyunca duodenuma yerleştirilir. 6 cm uzunluğa kadar geniş bir piloroduodenotomi yapılır (2,5 cm - duodenotomi; 3,5 cm - gastrotomi). Pilorotomi açıklığı sürekli bir katgüt sütür ile enine yönde kapatılır. Daha sonra bir dizi seromüsküler kesintili dikiş uygulanır.

Şekil 6. Heineke-Mikulicz'e göre piloroplasti (şema):
a - mide ve duodenum duvarının uzunlamasına diseksiyonu; b - kesiğin a kenarlarının enine yönde dikilmesi

Bu sıranın üst dikişi hemen pilorun içine, alt dikişi ise ondan 7-8 cm uzağa yerleştirilir. Midenin ve duodenumun ön duvarı sürekli kavisli bir kesi ile disseke edilir. Daha sonra dahili sürekli katgüt sütür uygulanır. Seromüsküler sütürlerin ön sırası piloroplasti oluşumunu tamamlar.

Şekil 7. Finney'e göre piloroplasti (şema):
a - mide ve duodenumun ön duvarlarının dikilmesi, pilor boyunca kavisli bir kesi: b - bir anastomoz oluşumu

Ön hemipilorektomi - pilor spazmının gelişmesini ve bunun sonucunda ortaya çıkan gastrostazın önlenmesini amaçlayan bir operasyon. Ekstramukozal ve açık hemipilorektomi vardır. İlk durumda, CO'ya zarar vermemeye çalışarak pilorun ön yarım dairesinin eksizyonu gerçekleştirilir, yani. organın lümenini açmadan. Pilorotomi açıklığı ayrı ayrı dikişlerle dikilir.

Şekil 8. Jaboulet'e göre gastroduodenostomi (şema):
a - mide ve duodenumun ön duvarlarının dikilmesi, anastomoz için mide ve duodenumda kesiler yapılması; b - anastomoz oluşumu

İki ana ameliyat türü vardır: duodenumdan gıda geçişinin restorasyonu ile mide rezeksiyonu, yani. Billroth-I yöntemine göre ve GEA ile Billroth-II yöntemine göre mide rezeksiyonu. En yaygın olanları klasik versiyon Billroth-I'e göre operasyonlar ve Hofmeister-Finsterer tarafından değiştirilen Billroth-II yöntemine göre rezeksiyon, kısa bir döngüde bir GEA oluşturulmasını ve mide içeriğinin afferent döngüye geri akışını önlemek için bir çıkıntının oluşturulmasını içerir. Bu tip operasyonda duodenal güdük, zımbalama cihazları (UO-40, UDO-60) veya sarmal katgüt sütür kullanılarak oluşturulur. Daha sonra donanım veya katgüt dikiş ipek yarı kese ipi ve ayrı dikişlerle batırılır. Duodenal açıklık ve afferent loop sendromunun dekompanse bozuklukları durumunda, Roux'a göre Y şeklinde enteroenteroanastomoz ile rezeksiyon yapılır.

Şekil 9. Midenin üçte ikisinin distal rezeksiyonu (diyagram):
a — Billrot-I'e göre GDA; b - Hofmeister-Finsterer'e göre gastrojejunostomi; c — Roux'a göre gastrojejunostomi

Duodenum ülser seviyesine kadar mobilize edilir ve bölünür. İlk dikiş sırası bağırsağın ön duvarına ve pankreasta kalan ülser kraterinin distal kenarına yerleştirilir. Duodenal güdük ön yüzeyi ile ülserin proksimal kenarı arasına birinci sıranın üzerine ikinci bir dikiş sırası yerleştirilir. Bu dikiş sırasının sıkılması sonucunda ülserin alt kısmı bağırsak duvarı ile kapatılır. Pankreas kapsülü ile duodenum duvarı arasına üçüncü bir dikiş sırası yerleştirilir.

Şekil 10. Duodenal kütüğün Nissen dikişi

Şekil 11. Midenin kalp kısmının kapanma fonksiyonunun restorasyonu ile rezeksiyonu (A.A. Shalimov, V.F. Saenko'ya göre):
a - Dillard tarafından. Griffith, Merendino; b - Holle'ye göre; c - Watkins yok, Rundless; g - Franke tarafından

Kanayan ülserin dikilmesi(Şekil 12). Boyuna gastroduodenotomi yapılır ve kanamanın kaynağı bulunur. Ülserin derinliği ve boyutu küçükse ve kenarlarından kanama meydana gelmişse ülser ayrı veya 8 şeklinde dikişlerle tüm derinliğine kadar dikilir. Ülserin nasırlı kenarlarının kesilmesini önlemek için, bitişik harfler ülserden 0,5 cm uzaklıktaki sağlıklı CO alanlarını yakalamalı ve ülserin tabanının altından geçmelidir. Bu şekilde uygulanan ligatürler bağlanırken ülserin kenarlarındaki küçük kanayan damarlar doku tarafından sıkıştırılır ve ülserin tabanı adeta CO ile tamponlanır.

Kanarken ana gemiülserin alt kısmına ayrı ayrı kesintili veya 8 şeklinde dikişlerle dikildiği gösterilmiştir. Hemostaz sağlandıktan sonra ülseratif kusur U şeklinde sütürlerle dikildi. Bu dikişler sıkıldığında ülser, bağlanan damarı agresif mide ve duodenal içeriklerin etkisinden koruyan CO ile kaplanır. Gastroduodenotomi deliği çift sıra dikişle enine yönde dikilerek Heineke-Mikulich tipi piloroplastiye dönüştürülür.

Şekil 12. Kanayan ülserin dikilmesi:
a - ülserin kenarlarından kanama ile; b, c - ülser tabanının ana damarından kanama ile

Şekil 13. Perfore ülserin dikilmesi

Şekil 14. Perforasyonun Oppel-Polikarpov'a göre dikilmesi

Şekil 15. Trunkal vagotomi (şema)

Şekil 16. Seçici gastrik vagotomi (şema)

Latarget'in arka siniri takip edilir, klempler arasından kademeli olarak çaprazlanır ve ondan küçük kravis'e uzanan ve küçük omentumdan geçen dallar bağlanır. Yemek borusu, midenin forniksine kadar uzanan sinir liflerinin kesişme noktasının tamlığını kontrol etmek için her taraftan 5-6 cm izole edilir. Gastrofrenik bağ transekte edilir.

Midenin intermedial bölgesi, Latarget sinir dalının küçük kurvatüründen yukarı çıkan tüm tekrarlayan dalların çaprazlanmasıyla denerve edilir. Asit üreten bölgenin daha eksiksiz denervasyonu için, sinir lifleri, sağ gastroepiploik arter boyunca geçiyor. Bu amaçla, sağ gastroepiploik arterin kesişimi ve ligasyonu ile pilorun 3-4 cm soluna geri çekilerek midenin büyük eğriliğinin iskeletleştirilmesi gerçekleştirilir. Büyük eğriliğin iskeletleştirilmesi gastroepiploik arterin havzasına kadar gerçekleştirilir. Operasyonun son aşamasında kardiyanın kapanma fonksiyonunu düzeltmek amacıyla fundopeksi ile Nissen fundoplikasyonu gerçekleştirilir.

Şekil 17. M.I.'ye göre seçici proksimal (pariyetal hücre) vagotomi. Kuzina (şema)

Midenin operatif ameliyatı

Mide ameliyatları:
1). Gastrotomi.
2). Gastrostomi.
3). Gastroenterostomi.
4). Mide rezeksiyonu.
5). Vagotomi.
6). Mideyi boşaltan ameliyatlar.

Gastrotomi.

Belirteçler:
- ekstraksiyon için yabancı cisim
- ülserden kaynaklanan mide kanamasını durdurmak için
- kaldırmak için iyi huylu tümörler

Cerrahi teknik.
1). Kesi üst orta hat laparotomisidir. Daha geniş erişim için, boyunca bir kesi orta çizgi sol rektus abdominis kasının kesilmesiyle desteklenebilir.
2). Mide, enine kolon ve omentumla birlikte yaranın içine çıkarılır ve peçetelerle örtülür.
3). Eğer operasyon yabancı cismi çıkarmak için yapılıyorsa, midede mide eksenine dik bir kesi yapılır.
Kanamayı durdurmak için (ülseratif veya travmatik) ameliyat yapılıyorsa, küçük bir kesi yapılır, mide içeriği buradan emilir (mide tüpü yoksa) ve her iki eğriliğe paralel geniş bir kesi yapılır.
4). Mide duvarındaki yara iki katlı dikişle dikilir.

Kanamanın kaynağını tespit etmek için aşağıdaki teknik kullanılabilir. Cerrah aptalca ligayı bölüyor. gastrocolicum veya lig. hepatogastricum, bu açıklıktan girer sol el, midenin arka duvarına bastırır ve kanayan bir damar arar.

Gastrostomi.

Operasyonun amacı, ağızdan yiyecek almanın mümkün olmadığı durumlarda, mideye yiyecek girişi için yapay bir giriş oluşturmaktır.

Gastrostomi türleri:
1). Witzel'e göre.
2). Topver'a göre.
3). Kader'e göre.

Witzel'e göre gastrostomi.

1). Kesi, kosta kemerinin hemen altında, sol rektus abdominis kası boyunca uzunlamasınadır.
2). Midenin ön duvarı yaranın içine çıkarılır.
3). Ön duvara bir tüp yerleştirilir, iki kenarı boyunca iki kıvrım yapılır ve bunlar daha sonra Lambert seröz-kas dikişleriyle birleştirilir.
4). Üstte küçük bir delik açılır, oraya beş cm'lik bir tüp yerleştirilir ve tüp, ince düğümlü katgüt sütür ile mukoza zarına sabitlenir.
5). Mideyi batırın. Tüp karın ön duvarına sabitlenir. Yarayı dikin.

Gastroenterostomi.

Operasyonun amacı mide çıkışının tıkanması durumunda gıda için bir bypass oluşturmaktır.

4 tip gastroenterostomi vardır:
1). Ön anterior kolik anastomozu (antecolica anterior).
2). Posterior anterior kolik anastomozu (antecolica posterior).
3). Ön retrokolik anastomoz (retrokolik anterior).
4). Posterior retrokolik anastomoz (retrokolika posterior).

Ön gastroenterostomi (Wölwer'e göre).

1). Medyan laparotomi.
2). Jejunumun başlangıcını bulmak. Bunu yapmanın birkaç yolu var.
A. Sağ elinizle omurganın sol tarafını yukarı kaydırın. Pankreas dokusu omurga ile kolonun gerilmiş mezenterinin arasındaki köşede bulunur. Pankreasın hemen altında jejunum halkasının ortaya çıktığı yer vardır. Bağırsakları çekiyorlar ve eğer sabit çıkarsa o zaman aranan bağırsak budur.
B. Enine kolonu alın ve yukarı doğru çekin. İnce bağırsağın halkaları aşağıya ve sağa doğru çekilir. Bu durumda plica doudenojejunalis (Treitz bağı) gerilir. Omurganın solunda duodenum ile jejunum arasındaki geçiş bulunur.
3). Jejunumun başlangıcından itibaren 50-60 cm sayılır, bağırsağın bir bölümü omentum ve transvers kolonun üzerine atılarak abdusens bacak pilora, adduktor bacak ise mide ön duvarına uygulanır. midenin fundus kısmına bakar (bu pozisyona izoperistaltik denir ve kısır döngünün ortaya çıkmasını engeller).
4). Mide ve bağırsağın bir kısmı yumuşak kelepçelere alınır. Gelecekteki anastomozun kenarlarına kesintili bir dikiş yerleştirilir. Bu, mide ve bağırsak duvarlarının eşleşmesine yardımcı olur.
Seromüsküler dikişler uygulanır (birbirinden 0,5 cm mesafede).
5). Mide ve bağırsakların lümeni açılır. Seromüsküler sütürden 1 cm çıkarılır, seromüsküler membran submukozal tabakaya disseke edilir, submukozal tabakaya büyük damarlar bağlanır, mukoza cımbızla tutulur, koni şeklinde çekilir ve tüm uzunluğu boyunca kesilir. seromüsküler sütür. Anastomoz açıklığı en az 6-8 cm (üç parmağın ucunun geçmesine izin verecek şekilde) olmalıdır.
6). Mide duvarının bağırsağa dikilmesi. Arka yarım daireye dairesel dikişler, ön yarım daireye ise sekiz şeklinde dikişler uygulanır. Başka bir sıra seromüsküler dikiş uygulanır.
7). Brown'a göre bir anastomoz yapılır.

Posterior gastroenterostomi (Gakker-Peterson'a göre).

Bu durumda bağırsak midenin arka duvarına dikilir. Kısa veya uzun bir döngü kullanabilirsiniz (döngü ne kadar kısa olursa işlevsel sonuçlar da o kadar iyi olur). Mide kesisi yatay (uzunlamasına) veya dikey (enine) olarak yapılabilir.

1). Medyan laparotomi.
2). Jejunumun başlangıcı bulunur.
3). Enine kolonun mezenterinde avasküler bölgesinde 5 x 6 cm'lik bir delik açılır, daha sonra midenin ön duvarına basılarak midenin arka duvarı mezenterdeki delikten itilir. Mide koni şeklinde dışarı çekilir ve üzerine mide eksenine çapraz yönde yumuşak bir kelepçe uygulanır.
Transvers kolonun mezenterinde delik açılırken ve sonrasında orta kollateral artere zarar vermemeye dikkat edilmelidir.
4). Mide kendi ekseni etrafında öyle bir döner ki, büyük eğriliği yukarıya, küçük eğriliği ise aşağıya doğru döner.
5). Bağırsak halkasına da yumuşak bir kelepçe uygulanarak iki kelepçenin dalları bir araya gelecek şekilde döndürülür.
6). 6-8 cm uzunluğunda anastomoz yapılır.
7). Fıtık oluşumunu önlemek için enine bağırsağın mezenteri birkaç dikişle mideye sabitlenir.

Posterior gastrostomi birçok avantaja sahiptir:
- bununla birlikte bağırsak halkaları normal şekilde yerleştirilir ve sindirim eyleminin dışında bırakılmaz
- kısır döngü olasılığı neredeyse ortadan kaldırılmıştır
- Brownian anastomozu yapmaya gerek yok
Ancak ameliyat teknik olarak daha zordur çünkü sabit organlar üzerinde derinlemesine çalışmanız gerekir.

Gastrostomi sonrası komplikasyonlar:
1). Bağırsakların enine kolon ve büyük omentum tarafından sıkıştırılması.
2). Circulus vitiosus. Bu durumda midenin içeriği kaçıran dizine girmez, ancak addüktör dizine girerek onu önemli bir boyuta kadar uzatır. Daha sonra bu içerik tekrar mideye girer. Böylece içerikler bir daire oluşturur. Yiyeceklerin yemek borusundan çıkması gerekir.
Ameliyattan sonra 2-3 kez safrayla karışan inatçı kusma bu komplikasyonun ilk belirtisidir.
Kısır döngünün nedenleri:
- Mide ve bağırsakların antiperistaltik düzenlenmesi
- bir “mahmuz” oluşumu - anastomoz yanlış uygulandığında kaçıran dizin açıklığının kapatılması. Bu nedenle anastomoz, büyük eğriliğin en alt noktasına daha yakın uygulanmalı ve anastomozun üzerinde birkaç seröz dikişle mideye bağlanmalıdır. Daha sonra yiyeceğin ters akışı imkansız hale gelir.
Brownian anastomozu uygulandığında ve Roux ameliyatı sırasında kısır döngü oluşumu ortadan kalkar.

Mide rezeksiyonu.

Mide rezeksiyonunun iki yöntemi vardır:
1). Midenin kütüğü duodenumun kütüğüne (Billroth I) bağlıdır.
2). Mide kütüğü ince bağırsağın yeni bir anastomozuna bağlanır ve duodenal güdük sıkı bir şekilde dikilir (Billroth II).

Midenin Billroth II yöntemine göre rezeksiyonu.

2). Midenin mobilizasyonu.

İlk olarak, mide büyük eğrilik boyunca mobilize edilir - bağın ayrı bölümleri iki kelepçeyle tutulur, aralarındaki bağ çaprazlanır ve bağlanır. Burada transvers kolonun mezenterinde çalışan orta kolon arterini bağlamamaya dikkat etmeniz gerekir. Bu nedenle mümkün olduğunca mideye yakın durmaya çalışmalısınız.
Ancak gastrokolik bağın kesildiği hat operasyonun nedenine bağlıdır. Bir ülser için rezeksiyon yapılırsa, kesişme çizgisi mideye mümkün olduğu kadar yaklaşır ve a'nın üzerinden geçer. gastroepiploica dexter. Mide kanseri rezeke edilirse ekim hattı a'nın altından geçer. gastroepiploica dexter ve lenf düğümleri büyük eğrilik boyunca çıkarılır.

Duodenumun bağlardan serbest bırakılması. Pankreas dokusunu bağırsaktan serbest bırakırken özel dikkat gösterilmelidir. Çünkü pankreastan bağırsağa kadar bağlanması gereken çok sayıda damar vardır. Ayrıca pankreas dokusuna zarar vermekten de kaçınmanız gerekir.

Küçük eğrilik boyunca mobilizasyon - küçük omentumdan geçen bir parmağın kontrolü altında sağ mide arterinin klemplerle yakalanması, çaprazlanması ve bağlanmasıyla başlar. Hepatoduodenal ligamanı keserken, bu ligamandaki genel geçişleri daima hatırlamanız gerekir. safra kanalı, hepatik arter ve portal ven. Bu nedenle bağın sadece ön tabakası kesilir ve dokular dorsal yönde künt bir şekilde ayrılır. Midenin, amaçlanan rezeksiyonun 2-3 cm yukarısındaki bağdan ayrılması gerekir.
Bir dalın sol gastrik arterden karaciğere kadar uzanabileceği dikkate alınmalıdır - bunun bağlanması karaciğerin sol lobunun nekrozunu tehdit eder (test klemplenmesi karaciğerin rengini değiştirir). Bu durumda sol mideden çıkan arterlerin ana gövde korunarak çaprazlanması gerekir.

3). Midenin eksizyonu. Mide eksizyonu için iki seçenek vardır.

A. İlk olarak duodenum kesilir ve mide sola doğru eğilir.
Midenin piloruna iki klemp yerleştirilir ve aralarından geçilir. Kesi yerleri peçetelerle kapatılır. Mide sola doğru eğilir.
Daha sonra rezeksiyonun üst sınırına üç klemp (biri emniyet klempidir, çünkü ikincisi gastroenterostomi uygulandığında çıkarılacaktır) uygulanarak mide geçilir.

B. Önce mide proksimal yönde çaprazlanır, ardından sağa doğru eğilerek pilor bölgesinde kesilir. Bu seçenek duodenum bölgesinde veya pankreasta ayrılması zor olan yapışıklıkların varlığında kullanılır.

4). Mide lümeni 5-8 cm'ye kadar kısalır.

5). Duodenum kütüğünün dikilmesi.

6). Midenin duodenumla bağlantısı. Anastomozun yapıldığı mesafeye bağlı olarak mideyi duodenuma bağlamak için iki seçenek vardır.

A. Peterson'a göre jejunumun ilk bölümü Treitz bağına hemen yakındır.
Jejunumun ilk bölümü bulunur. Enine kolonun mezenterinde bir pencere yapılır. Bu pencereden bir bağırsak halkası karın boşluğunun üst katına getirilerek midenin güdüğüne getirilir. Bu manipülasyon mide kesilmeden önce gerçekleştirilir. Bağırsak mideye küçük ve büyük eğrilikle sabitlenir. Anastomoz yapılır. Adduktor diz, gıdanın adduktor kolona akışını önlemek için anastomoz bölgesinin üzerindeki mideye sabitlenir. Bu açıklıktan fıtık oluşmaması için transvers bağırsağın mezenteri de mide duvarına dikilir.

B. Reichel-Polya'ya göre - Treitz bağından 40-50 cm uzakta bir halka çıkarılmış. Burada da iki seçenek var - bağırsak, enine kolonun önünde veya arkasında gerçekleştirilir.

Balfoy tarafından değiştirilmiş Billroth II'ye göre mide rezeksiyonu.

Brown'a göre bağırsak ile mide kütüğü arasında bir anastomoz, kolonun önüne uzun bir halka üzerinde ek bir bağırsaklar arası anastomoz ile yerleştirilir.

Billroth I yöntemi kullanılarak mide rezeksiyonu.

Karın boşluğunun açılması, midenin mobilizasyonu ve eksizyonu Billroth II yöntemiyle aynı şekilde gerçekleştirilir.

4). Mide kütüğünün bir kısmı küçük eğrilik tarafından dikilir.

5). Mide ile duodenum arasında anastomoz yapılır.
Anastomoz daha küçük eğrilikten de oluşturulabilir.

6). Gastrokolik bağdaki deliği kapatmak için birkaç dikiş kullanılır.

Mide rezeksiyonu sonrası komplikasyonlar.

1). Kanlı kusma veya siyah dışkı olarak kendini gösteren anastomozdan kanama.

2). Anastomozun tıkanması. Hem ödemden hem de uygunsuz anastomozdan kaynaklanabilir.

3). Adductor loop sendromu - afferent döngünün taşması ve genişlemesi.

4). Duodenal güdük dikişlerinin başarısızlığı.

Duodenum kütüğünün dikilmesi.

Duodenal kütüğün dikilmesine yönelik yöntemin seçimi, güdük uzunluğuna ve ülser varlığına bağlıdır.

Moynigen-Topver yöntemi - güdüğe iki kelepçe uygulanır. Duodenum sürekli bir dikişle dikilir ve her iki kelepçe de dikişte tutulur. Dikiş dikişleri, iplik sıkıca çekilmeden, birbirinden 0,3 cm mesafeye yerleştirilir. Kelepçeler çıkarılır, dikiş sıkılır ve bağlanır. Üstüne bir kese ipi dikişi yerleştirilir. Üçüncü dikiş sırası duodenumun ön duvarına ve pankreastaki peritona yerleştirilir.

Toupet yöntemi - ilk dikiş sırası duodenal güdük üzerine düğümler içe doğru (Mateshuk) yerleştirilir, ikinci sıra seromüsküler dikişlerdir.

Yakobovichi yöntemi - güdüğe sürekli bir dolama dikişi uygulanır. Daha sonra kese ipi dikişi uygulanır. Birinci dikişin ipliklerinin uçları, kese ipi dikişlerinin üzerindeki duodenum duvarı boyunca dikilir ve birinci dikiş sırasının içine girecek şekilde bağlanır.

Doyen-Bier yöntemi - uzun kütükler için kullanılır. Duodenal güdük her iki duvarın ortasından dikilir ve bağlanır. Daha sonra altına bir kese dikişi yerleştirilir, sıkılır ve güdük içeriye batırılır. Duodenum pankreas kapsülüne dikilir.

Yudin'in yöntemi ("salyangoz") - duodenumun ülserlerini delmek için kullanılır. Bağırsak ülser seviyesinde eğik bir yönde eksize edilir ve ön duvarın büyük bir kısmı bırakılır. Daha sonra alttan başlayarak sürekli bir vidalı kürk dikişi uygulanır ve kütüğün üst köşesine bağlanır. Daha sonra, kütüğün üst kısmından, dikişin yanından, güdük tüm kalınlığı boyunca ikinci bir dikiş uygulanır ve böylece kokleanın son dönüşü oluşturulur. Kokleayı oluşturan dikiş sıkılır, koklea delici ülsere batırılır, ardından dikiş ülserin bağlandığı proksimal kenarından geçirilir. Kokleanın kenarları kesikli seromüsküler dikişlerle ülserin kenarına sabitlenir.
Rozanov, dönüşleri azaltarak koklea uygulamasını basitleştirdi, bu da güdükteki dolaşım bozuklukları riskini azalttı.

Sapozhkov yöntemi (manşon) - genellikle düşük duodenum ülserleri için kullanılır. Duodenum mobilize edilmez ancak ülser boyunca transvers olarak kesilir. Daha sonra bağırsak duvarı iki silindire ayrılır - mukoza-submukozal ve seromüsküler. Dış silindir distal olarak 3-4 cm kaydırılır ve bir mukoza-submukozal membran manşeti oluşturulur. Üzerine iki adet kese dikişi atılarak bağırsak lümenine doğru ilerletilir. Kas tabakası aralıklı dikişlerle dikilir ve güdük periton tarafından peritonealize edilir.

Nissen yöntemi - pankreasa nüfuz eden ülserler için kullanılır. Duodenum ülserden transvers olarak kesilir. Kesintili dikişler ülserin distal kenarına ve duodenumun ön ağına yerleştirilir. Daha sonra bağırsağın ön duvarına ve delici ülserin üst kenarına pankreas kapsülünü yakalayacak şekilde kesintili seromüsküler dikişler yerleştirilir. Böylece ülser duodenal güdük duvarı ile doldurulur.

Vagotomi.

Üç tür vagotomi vardır:
1). Gövde vagotomisi.
2). Seçici vagotomi.
3). Seçici proksimal vagotomi.

Gövde vagotomisi.

1). Erişim - üst orta hat laparotomi. Transplevral erişim nadiren kullanılır.

2). Vagus sinirinin ön (sol) gövdesi tanımlanır. Yemek borusunun karın kısmında periton enine yönde 2-3 cm disseke edilir, ön vagus palpasyonla bulunur. Sinir klemplerle alınarak bağ dokusu kılıfından izole edilir. Sinirin 2-3 cm mesafedeki bir bölümü eksize edilir, her iki ucu da ince ligatürlerle bağlanır.

3). Posterior vagus yemek borusu ile aort arasında yer alır, mideyi sola ve aşağı doğru çekerek tespit edilmesi daha kolaydır. Öndekiyle aynı şekilde eksize edilir.

4). Periton kesisi kesintili dikişlerle dikilir.

Trunkal vagotomi genellikle mide drenajı ameliyatı ile tamamlanır.

Çift gövde vagomisi mide parezisine yol açar.

Seçici vagotomi.

Jackson, vagusun iç organ dallarının korunmasıyla birlikte midenin izole denervasyonunun disfonksiyon gelişimini önlediğini gösterdi. safra yolu, pankreas ve bağırsaklar.

1). Üst orta hat laparotomisi.

2). Küçük omentumun ön tabakası, midenin tüm küçük eğriliği boyunca kesilir. Anterior vagus palpasyonla bulunur. Ondan uzanan bir hepatik dal vardır. Sinir bu dalın kökeninin altında bölünmüştür.
Sol gastrik arterin inen dalı ve vagus sinirinin ön sol gövdesinin gastrik dalları kesişir.
Küçük omentumun şeritleri diseke edilir ve midenin kardiyasından pilora kadar bağlanır.
Midenin seröz tabakası da kesişir ve ayrı kısımlar halinde sarılır.

3). Küçük eğriliğe bir tutma yapılır ve mide sola doğru çekilir. Posterior vagusun tüm mide dalları aşamalar halinde kesişir.

4). Midenin küçük eğriliği gri-seröz dikişlerle dikilir.

Bu tip vagotomi hem drenajla yapılabilir mide ameliyatları ve onlar olmadan.

Proksimal seçici vagotomi.

Proksimal selektif vagotomi, sinirin pilorusu innerve eden kısmının bırakılmasını içerir.

Periton, midenin ön ve arka yüzeylerinde, küçük eğrilikten 2-3 cm uzaklıkta, yemek borusunun sol kenarından mide antrumuna kadar uzanan bir kesi yapılır.
Posterior vagus sinirinin ön ve çölyak dalının hepatik dalı korunur.

Pilora yaklaşan “kaz ayağı” şeklindeki Latarget siniri de korunur.

Midenin küçük eğriliğinin peritonizasyonu ile operasyon sona erer.

Mideyi boşaltan ameliyatlar.

Geinike-Mikulich'e göre piloroplasti.

Pilor duvarı, pilor sfinkterinin 3 cm üstünden ve altından uzunlamasına disseke edilir ve çift sıralı bir dikişle enine dikilir.
Ön duvarda ülser varsa eksize edilir.

Finney'e göre piloroplasti.

Kocher'e göre duodenumun inen kısmı mobilize edilir. Midenin büyük eğrilik boyunca pilorik kısmı ve duodenumun üst yatay kısmının iç kenarı seromüsküler dikişlerle dikilir. Dikiş yapılan alanlarda kavisli bir kesi yapılır. Anastomozun arka dudağına sürekli bir katgüt sütür ve anastomozun ön dudağına Schmieden sütürleri yerleştirilir. Anastomozun ön kısmına da seromisküler dikişler yerleştirilir.

Jaboulei'ye göre gastroduodenostomi.

Pilor bölgesine küçük eğrilikten yukarıya doğru çekilen bir tutucu dikiş uygulanır. Temas eden mide ve duodenuma yan yana gastroduodenostomi yapılır.

Star-Tanak-Judd'a göre hemisfinkterektomi.

Pilor sfinkterinin üzerinde, pilor sfinkterinin yarısı ile birlikte duvarı kesmek için enine yönde yarı oval bir kesi kullanılır. Yara enine yönde çift sıralı dikişle dikilir.

Drenaj operasyonları aynı zamanda ön ve arka gastroenteroanastomozu da içerir.