Massiivinen proteinuria on ominaista. Selektiivinen proteinuria ja sen kliininen merkitys

Suuri proteiinipitoisuus aiheuttaa vaahtoavaa virtsaa. Monissa munuaissairauksissa proteinuria liittyy muihin virtsatiehäiriöihin (esim. hematuria).

Proteinurian patogeneesi

Vaikka glomerulaarinen tyvikalvo on erittäin selektiivinen este suurille molekyyleille (esim. useimmat plasmaproteiinit, mukaan lukien albumiini), se ei suuri määrä proteiinit kulkevat kapillaarien tyvikalvojen läpi primaarinen virtsa. Osa tästä suodatetusta proteiinista hajoaa ja imeytyy takaisin proksimaalisiin tubuluksiin, mutta osa erittyy virtsaan. yläraja normaali taso proteiinin erittymisen virtsaan katsotaan olevan 150 mg/vrk, joka voidaan mitata päivittäisellä virtsankeräyksellä tai arvioida proteiini/kreatiniini-suhteella satunnaisessa osassa (alle 0,3 arvoa pidetään patologisena); albumiinin osalta tämä luku on noin 30 mg / vrk. Albumiinin erittymistä 30-300 mg/vrk pidetään mikroalbuminuriana, enemmänkin korkeat arvot katsotaan makroalbuminuriaksi. Mekanismin mukaan proteinuria voidaan jakaa:

• glomerulaarinen, olen putkimainen,
• uudelleenlataus,
• toimiva.

Glomerulaarisen proteinurian aiheuttaa glomerulaarinen patologia, johon yleensä liittyy lisääntynyt läpäisevyys Tämä läpäisevyys mahdollistaa suuremman määrän plasmaproteiineja (joskus hyvin suuria määriä) pääsyn primaarivirtsaan.

Tubulaarinen proteinuria johtuu tubulointerstitiaalisesta munuaissairaudesta, jossa proteiinien reabsorptio proksimaalisessa tubuluksessa on heikentynyt, mikä aiheuttaa proteinuriaa (pääasiassa pienimolekyylipainoisia proteiineja, kuten kevytketjuisia immunoglobuliineja albumiinien sijaan). Taustalla oleviin sairauksiin liittyy usein muita tubulusten toimintahäiriöitä (esim. HCO5:n menetys, glukosuria, aminasiduria) ja joskus glomerulaarinen patologia (joka myös edistää proteinuriaa).

Ylikuormitusproteinuria ilmenee, kun ylimääräinen määrä Pienmolekyyliset plasmaproteiinit (esimerkiksi multippelin myelooman erittyvät kevytketjuiset immunoglobuliinit) ylittävät proksimaalisten tubulusten kyvyn imeytyä takaisin.

Toiminnallinen proteinuria havaitaan, kun lisääntynyt verenkierto (esim. rasituksen, kuumeen tai sydämen vajaatoiminnan vuoksi) joutuu munuaisiin lisääntynyt määrä proteiinia, mikä lisää sen pitoisuutta virtsassa. Funktionaalinen proteinuria häviää, kun munuaisten verenkierto palautuu normaaliksi.

Ortostaattinen proteinuria on hyvänlaatuinen sairaus(yleisin lapsilla ja nuorilla), jossa proteinuriaa esiintyy pääasiassa potilaan ollessa paikoillaan pystysuora asento. Virtsassa havaitaan enemmän proteiinia päivällä(kun ihmiset viettävät enemmän aikaa sisällä vaaka-asento) kuin unen aikana. Ennuste hänelle on erittäin hyvä, eikä hän tarvitse erityishoitoa.

Seuraukset. Munuaissairaudesta johtuva proteinuria on yleensä jatkuvaa (eli jatkuu toistuvissa testeissä) ja jos se on nefroottisella alueella, se voi johtaa merkittävään proteiinin menetykseen. Proteiinin esiintyminen virtsassa on myrkyllistä munuaisille ja vahingoittaa niitä.

Proteinurian patofysiologinen luokitus

Virtsan proteiinin lähteen ja tämän lähteen olemassa olevan patologian määritelmän mukaan patogeneesin mukaan proteinuria jaetaan kolmeen ryhmään.

Sekretiivinen proteinuria johtuu siitä, että epänormaalin suuri määrä proteiineja suodattuu normaalien glomerulusten läpi molekyylipaino, joka ylittää tubulusten reabsorbointikyvyn. Tämä tapahtuu monoklonaalisessa gammaglobulinopatiassa (multippeli myelooma), intravaskulaarisessa hemolyysissä (hemoglobinuria) ja rabdomyolyysissä (myoglobinuria). Sekretorinen proteinuria voidaan havaita virtsan elektroforeesilla epänormaalien piikkien tai "ulokkeiden" avulla. Esimerkiksi y-alueella (tai harvemmin a2- tai p-alueella) esiintyvät "ulokkeet" osoittavat monoklonaalista gammopatiaa. Lisätutkimuksia tehdään immunoelektroforeesilla.

tubulaarinen proteinuria esiintyy tubulointerstitiaalisen alueen akuuteissa ja kroonisissa vaurioissa. Proteiinin menetys on tyypillisesti alle 2 g päivässä ja se tulee kolmesta lähteestä. Ensinnäkin vaurioituneet tubulukset eivät pysty täysin absorboimaan glomeruluksen läpi suodattuneita pienimolekyylipainoisia proteiineja, kuten β 2 MG:tä ja amylaasia. Toiseksi vaurioituneet tubulukset vapauttavat virtsaan harjan reunakomponentteja ja soluentsyymejä, kuten n-asetiglukosamiinia ja lysotsyymiä. Lopuksi tubulointerstitiaalisissa leesioissa Henlen nousevan silmukan ja distaalisen nefronin tubulusten solut erittävät enemmän Tamm-Horsfall-proteiinia virtsaan. varten erotusdiagnoosi glomerulaarista ja tubulaarista proteinuriaa, elektroforeesia ja immunoelektroforeesia voidaan käyttää. Albumiinin merkittävä ylivoima globuliinien yläpuolella osoittaa glomerulaarista proteinuriaa. Tässä tapauksessa virtsan albumiinin ir2MG-pitoisuuden kvantitatiivinen vertailu immunoelektroforeesilla tai muilla menetelmillä voi myös auttaa. immunologiset menetelmät(immunosaostus, immunodiffuusio ja radioimmunomääritys). Albumiinin ja β2MG:n välinen suhde 10:1 osoittaa tubulaarista proteinuriaa, glomerulaarisessa proteinuriassa tämä suhde olisi suurempi kuin 1000:1. Normaalisti albumiinin ja β2MG:n suhde vaihtelee välillä 50:1 - 200:1.

Glomerulaarinen proteinuria tapahtuu, kun glomerulukset ovat vaurioituneet, seerumiproteiinien puhdistuma lisääntyy osittain ultrafiltraatissa. Joissakin glomerulonefriitin muodoissa tämä johtaa glomerulaaristen hiussuonien seinämien huokoskoon muutokseen, mikä sallii suuren molekyylipainon omaavien molekyylien ja jopa solujen kulkemisen niiden läpi (kuten nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä). Muissa muodoissa glomerulaaristen kapillaarien seinämien selektiivinen varaus muuttuu, mikä johtaa negatiivisesti varautuneen albumiinin lisääntyneeseen suodatukseen (nefropatia minimaalisilla muutoksilla). Joillekin glomerulaarisille vaurioille on ominaista muutokset koon ja varausselektiivisyyden ( diabeettinen nefropatia). Mesangiaaliset vauriot johtavat myös proteinuriaan, mahdollisesti johtuen muutoksesta normaaleissa mesangiaalisen puhdistumatoiminnoissa.

Glomerulaarista proteinuriaa edustaa pääasiassa albumiini, ja kun sen häviöt ovat suuria (eli yli 3,0-3,5 g päivässä tai yli 2 g/m 2 vuorokaudessa), puhutaan nefroottisesta oireyhtymästä. Nefroottinen oireyhtymä koostuu viidestä osasta: nefroottinen proteinuria, hypoalbuminemia, hyperlipidemia, lipiduria ja turvotus. Vähäisesti muuttunutta glomerulopatiaa lukuun ottamatta lisääntynyt munuaisten vajaatoiminnan riski liittyy vakavaan proteinuriaan glomerulaarisissa leesioissa.

Muut proteinuriatyypit. Kaksi proteinurian muotoa eivät sovi yllä annettuun luokitukseen. Tämä on hyvänlaatuista ortostaattista proteinuriaa pitkillä nuorilla seisoma-asennossa. Proteiinia löytyy levon jälkeen ja aamulla heräämisen jälkeen kerätystä virtsasta, mutta heti yöunen ja sängystä nousemisen jälkeen otetuissa näytteissä ei ole proteiinia. Samaan aikaan sedimentissä ei saa olla virtsaa. patologisia muutoksia ja proteinuria ei saa ylittää 1 g päivässä. Puolella näistä potilaista proteinuria häviää Schlettin sisällä, mutta pienelle osalle kehittyy myöhemmin ilmeinen munuaissairaus. Lopuksi toiminnallinen ohimenevä proteinuria liittyy muihin syihin: sydämen vajaatoiminta, kuume tai raskas fyysinen työ. Proteinuria juoksijoilla maratonmatkan ylittämisen jälkeen voi olla yli 5 g / l.

Proteinurian luokittelu

Ensimmäinen ja suurin tärkeä askel proteinurian erotusdiagnoosissa - tämä on määritelmä siitä, mihin luokituksen osaan se kuuluu.

Sekretiivinen proteinuria

Sekretorista proteinuriaa suositellaan, kun testiliuskoilla mitatun lievän proteinurian ja suhteettoman suuren eron välillä on iso määrä Tämä tapahtuu useimmiten lisääntyneen monoklonaalisten kevyiden ketjujen erittyessä, mikä voidaan vahvistaa immunoelektroforeesilla. Jos virtsasta havaitaan monoklonaalista immunoglobuliinia, on suoritettava seulonta multippelin myelooman, amyloidoosin tai lymfoproliferatiivisten häiriöiden varalta. Hemoglobinuria ja myoglobinuria voivat myös aiheuttaa sekretorista proteinuriaa. Nämä sairaudet on kuitenkin helppo diagnosoida, koska virtsan veritesti on voimakkaasti positiivinen, kun taas virtsan mikroskooppinen tutkimus paljastaa, että punasoluja ei ole lainkaan tai vain vähän. Tällaisilla testituloksilla tulisi etsiä hemolyysiä tai rabdomyolyysiä.

tubulaarinen proteinuria

Tubulointerstitiaaliset vauriot voivat aiheuttaa laaja valikoima valtioita. Tubulaarisen proteinurian arviointi tulee aloittaa perusteellisella muiden perheenjäsenten historialla (munuaisten monirakkulataudin poissulkemiseksi), reseptilääkkeillä tai reseptilääkkeillä (kipulääkkeiden jälkeinen nefropatia), virtsatietulehdusten esiintymistiheydellä (refluksi), alaselän kivulla, munuaiskiviä, ihoa ihottuma, nivelkipu, niveltulehdus (yliherkkyys lääkkeet, kollageeni-verisuonisairaudet), suun ja silmien kuivuminen (Sjögrenin oireyhtymä), työperäinen tai tahaton altistuminen mahdollisille myrkyille ja ilmenemismuodoille systeemiset sairaudet. Fyysisiä ilmenemismuotoja, jotka vahvistavat sairauden erotusdiagnoosissa, voivat olla munuaisten selvä laajentuminen (polykystinen), rengasmainen keratopatia (hyperkalsemia, hyperparatyreoosi), ihottumia(systeeminen lupus erythematosus, yliherkkyys lääkkeille), niveltulehdus (kihti, lupus), lyijyreunuksen muodostuminen suun limakalvolle (lyijymyrkytys). Laboratoriotutkimus sisältää yksityiskohtaisen verikokeen suorittamisen sivelymikroskoopilla, kreatiniini-, BUN-, glukoosi-, kalsium- ja fosforitason määrittämisen Virtsahappo, kalium veren seerumissa. Virtsan bakteriologinen tutkimus Lisäinformaatio historia, lääkärintarkastus, yleinen analyysi virtsa ja virtsan kvantifiointi (eli käytetään erotusdiagnoosissa). positiivinen tai negatiivisia tuloksia nämä tutkimukset voivat viitata lisätutkimusten tarpeeseen: munuaisten ultraääni (polykystiset, munuaiskivet ja tukos), virtsan, seerumin tai hemoglobiinin elektroforeesi (monoklonaalinen gammopatia, sirppisoluanemia), bakteriologinen tutkimus virtsa, jossa määritetään herkkyys antibiooteille (pyelonefriitti, munuaisten tuberkuloosi), angiotensiinia konvertoivan entsyymin taso seerumissa (sarkoidoosi), erittyvä urografia(sienimäinen munuainen), seerumin lyijypitoisuuden määrittäminen (lyijymyrkytys). Joillekin tubulointerstitiaalisille häiriöille on ominaista histologiset ominaisuudet(sienimäinen munuainen, amyloidoosi, munuaismyelooma, hypokalemia), useimpien tubulointerstitiaalisten häiriöiden histologisia eroja on kuitenkin vaikea erottaa. Siksi biopsiaa käytetään harvoin tubulointerstitiaalisen munuaissairauden diagnosoimiseen. Hoito riippuu taudin syystä.

Glomerulaarinen proteinuria

Glomerulaarisen proteinurian yhteydessä ilmaantuu suhteettoman suuri määrä albumiinia. Kohtalainen ohimenevä proteinuria, erityisesti akuutteja sairauksia täydellisellä paranemisella, käytännössä ei pitkäaikaisia ​​​​seurauksia. Vaikea ja pitkittynyt proteinuria viittaa kuitenkin enemmän vakava sairaus. varten ensisijainen diagnoosi ja hoidon nimittäminen edellyttää nefrologin konsultaatiota, koska erotusdiagnoosin sairauksien luettelo on laaja ja monet häiriöt ovat harvinaisia.

Potilaiden, joilla on jatkuva vaikea proteinuria, on oltava varovainen diagnostinen tutkimus. Tässä ryhmässä glomerulaarinen proteinuria määritellään ei-nefroottiseksi (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 g päivässä 1,73 m 2 kehon pinta-alaa kohti). Tämä jokseenkin mielivaltainen jako johtuu kahdesta päähavainnosta. Ensinnäkin potilailla, joilla on ei-nefroottinen proteinuria, munuaisten toiminnan ennuste on parempi kuin potilailla, joilla on vaikeampi proteinuria. Siksi kanssa aggressiivisia menetelmiä hoitoa ei pidä aloittaa. Kun perimmäinen syy on selvitetty historian, fyysisen tutkimuksen ja serologian avulla, hoito sisältää lääkkeitä, jotka vaikuttavat munuaisten toimintaan, kuten ACE:n estäjiä, yksin tai yhdessä BAR:n kanssa, minkä jälkeen arvioidaan munuaisten toiminta ja proteinuria, mikä saattaa olla aiheellista. valituilla potilailla ennen munuaisbiopsiaa ja mahdollisesti vaarallisten immunosuppressiivisten hoito-ohjelmien käyttöä. Toiseksi vaikea proteinuriaa sairastavien potilaiden kulku ja ennuste määräytyvät paitsi munuaisten toiminnan määrityksen tulosten lisäksi myös vakavan proteinurian (nefroottisen oireyhtymän) patofysiologisten seurausten perusteella.

Nefroottisen oireyhtymän diagnoosi vahvistetaan yli 3,5 g:n proteiinihäviöllä 1,73 m2 kehon pinta-alaa kohti vuorokaudessa, hypoalbuminemiaa, hyperlipidemiaa, lipiduriaa ja turvotusta. Vaikea proteinuria lisää glomerulaariseen ultrafiltraattiin tulevien proteiinien tubulusreabsorptiota ja metaboliaa, mikä edistää hypoproteinemiaa. Natriumin ja veden retentio ja turvotuksen esiintyminen joillakin potilailla tapahtuu toissijaisesti hypoproteinemian seurauksena, toisilla ensisijaisesti glomerulusten vaurioitumisen vuoksi. Hypoproteinemia ja plasman onkoottisen paineen lasku voivat stimuloida apolipoproteiinin synteesiä maksassa, mikä johtaa hyperlipidemiaan ja lipiduriaan. On todettu, että pitkäaikaisissa nefroottisissa sairauksissa (membraaninen nefropatia) hyperlipidemia voi johtaa ateroskleroosin kiihtymiseen. Vaikea proteinuria altistaa myös hyperkoagulaatiolle, ja joillakin potilailla on kuvattu ohimeneviä antitrombiini III:n, proteiini S:n ja proteiini C:n menetyksiä. Joillakin potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä, virtsan proteiinin menetys voi johtaa hienovaraisiin poikkeavuksiin, kuten immunoglobuliinien ja komplementin häviämiseen ( altistaa infektioille), kilpirauhasta sitova globuliini (tyroksiinin kokonaispitoisuuden lasku, normaali kilpirauhasta stimuloiva hormoni) ja D-vitamiini (hypovitaminoosi, hypokalsemia ja sekundaarinen hyperparatyreoosi). Kadut, joilla on vaikea proteinuria proteiinin menetyksen, ravinnon ja geneettinen taipumus nefroottiseen oireyhtymään liittyy erilaisia ​​komplikaatioita.

Proteinurian syyt

Syyt voidaan luokitella mekanismin mukaan. Suurin osa yleisiä syitä proteinuria on glomerulaarinen patologia, joka yleensä ilmenee kliinisesti nefroottisena oireyhtymänä.

Yleisimmät syyt aikuisilla ovat:

• Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi.
• kalvomainen glomerulonefriitti.
• diabeettinen nefropatia.

Yleisimmät syyt lapsilla ovat:

• Minimaalinen muutossairaus (pienillä lapsilla).
• Fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi (vanhemmilla lapsilla).

Glomerulaarisen proteinurian syyt

• Primaarinen leesio: Vähäiset muutokset, mesangiaalinen proliferatiivinen (IgA, IgM), fokaalinen ja segmentaalinen glomeruloskleroosi, kalvomainen, membranoproliferatiivinen, nopeasti etenevä
• Perinnöllinen: Alportin oireyhtymä, Fabryn tauti, perinnöllinen onykoniveltulehdus
• Infektiot: Bakteeri-, virus-, sieni-, alkueläin- ja helminttiset infektiot, mukaan lukien bakteeriperäinen endokardiitti, streptokokkien jälkeinen glomerulonefriitti, sisäelinten paiseet, sekundaarinen kuppa, hepatiitti B ja C, ihmisen immuunikatovirus, malaria
• Metabolia: Diabetes mellitus
• Immunologiset: Systeeminen lupus erythematosus, sekakollagenoosi, Sjögrenin oireyhtymä, Schoenlein-Henochin tauti, Wegenerin granulomatoosi, mikronodulaarinen polyartriitti, Goodpasturen oireyhtymä, kryoglobulinemia
• Lääkkeet: Penisillamiini, kultaa tai elohopeaa sisältävät lääkkeet, litium, tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät, heroiini
• Kasvaimet: Multippeli myelooma; keuhko-, paksusuolen- tai rintasyöpä; lymfooma; leukemia
• Muut syyt: Seerumisoluanemia, allergiat, immunisaatio, kirroosi, immunoanafylaktinen glomerulopatia, amyloidoosi, refluksinefropatia, synnynnäinen nefroottinen oireyhtymä

Tubulaarisen proteinurian syyt

• Synnynnäinen: Munuaisten polykystinen sairaus, sienimäinen munuainen
• Infektiot: pyelonefriitti, tuberkuloosi
• Aineenvaihdunta: Diabetes mellitus, hyperurikemia, urikosuria, hyperkalsemia, hyperkalsiuria, hypokalemia, oksaluria, kystinoosi
• Immunologiset: Sjögrenin oireyhtymä, munuaisensiirron hyljintä, lääkeaineallergia, sarkoidoosi
• Myrkyllinen: analgeettinen yliannostus, säteilynefriitti, litiummyrkytys, raskasmetallit(lyijy, kadmium, elohopea), Balkanin nefriitti, myrkytys syklosporiinilla, sisplatiinilla, aminoglykosidilla
• Anatomiset: Tukos, vesikoureteraalinen refluksi, sienimäinen munuainen
• Sekalaiset: Multippeli myelooma, amyloidoosi, sirppisoluanemia, sienimäinen munuainen

Proteinuriatutkimus

Proteinuria itsessään määritetään yleensä vain virtsaanalyysillä tai nopeilla upotekeillä. Historian otto ja fyysinen tutkimus antavat joskus arvokasta tietoa mahdollisesta etiologiasta.

Historia ja fyysinen tarkastus

Elimiä ja järjestelmiä tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota oireisiin, jotka osoittavat proteinurian syyn, mm. munuaisten punainen tai ruskea väri (glomerulonefriitti) tai luukipu (myelooma).

Potilailta kysytään olemassa olevia sairauksia, joka voi aiheuttaa proteinuriaa, mukaan lukien äskettäinen vakava sairaus (erityisesti kuumeella), voimakas liikunta, tunnettu munuaissairaus, diabetes, raskaus, sirppisoluanemia, SLE ja pahanlaatuiset kasvaimet(erityisesti myelooma ja siihen liittyvät sairaudet).

Fyysisen tarkastuksen arvo on rajallinen, mutta elintoimintojen merkkejä tulee arvioida hypertensio mikä viittaa glomerulonefriittiin. Tutkimuksessa tulee tunnistaa perifeerisen turvotuksen ja askiteksen merkit, jotka viittaavat nesteen ylikuormitukseen ja mahdollisesti glomeruluspatologiaan.

Laboratoriodiagnostiikka

Upotuskokeilla albumiinin läsnäolo määritetään pääasiassa. Saostustekniikat, kuten kuumennus ja skäyttö, määrittävät kaikkien proteiinien läsnäolon. Näin ollen satunnaisesti havaittu eristetty proteinuria on yleensä albuminuria. Upotuskokeet ovat suhteellisen epäherkkiä mikroalbuminurian diagnosoinnissa, joten positiivinen dip-testi osoittaa yleensä selvän proteinurian. Myös sukellustestejä käytettäessä on epätodennäköistä, että määritetään pienmolekyylisten proteiinien erittymistä, mikä on tyypillistä putkimaiselle tai ylikuormitusproteinurialle.

Potilailla, joilla on positiivinen tulos upotuskoe (proteiinin tai muun patologisen komponentin esiintymisen varalta), virtsan rutiinimikroskooppinen tutkimus (analyysi). Patologiset löydökset virtsan analyysi (esim. glomerulonefriittiä osoittavat kipsit ja muuttuneet punasolut; glukoosi- ja/tai ketoaineet viittaavat diabetes) tai sairaudet, joita voidaan epäillä historian ja fyysisen tutkimuksen perusteella (esim. glomerulaariseen patologiaan viittaava perifeerinen turvotus), vaativat lisätutkimuksia.

Jos muut virtsan analyysiarvot ovat normaaleja, lisätutkimuksia voidaan lykätä, kunnes proteiinin esiintyminen virtsassa on määritetty uudelleen. Jos proteinuriaa ei havaita uudelleentarkastelun yhteydessä, erityisesti potilailla, joilla oli vähän ennen tutkimusta voimakasta liikuntastressiä, kuume tai sydämen vajaatoiminnan vajaatoiminta, sen toiminnallinen luonne on todennäköinen. Jatkuva proteinuria on merkki glomerulaarisesta patologiasta ja vaatii lisätutkimuksia ja potilaan lähettämistä nefrologille. Lisätutkimus sisältää OAK:n, seerumin elektrolyyttien, ureatypen, kreatiniini- ja glukoositasojen mittauksen; GFR:n määritelmät; arviot vapautuneen proteiinin määrästä (päivittäin keräämällä tai määrittämällä proteiinin ja kreatiniinin suhde satunnaisessa annoksessa); munuaisten koon arviointi (ja ultraäänitutkimus Useimmilla potilailla, joilla on glomerulaarinen patologia, proteinuria on nefroottisella alueella.

Muita testejä tehdään yleensä glomerulaarisen leesion syyn määrittämiseksi, mukaan lukien testit lipidiprofiili, komplementtikomponenttien ja kryogluboliinien määrä, serologiset tutkimukset B- ja C-hepatiittia varten antinukleaaristen vasta-aineiden tason tutkimukset sekä virtsan ja seerumin proteiinien elektroforeesi. Jos nämä ei-invasiiviset testit jäävät diagnostisesti epäselviksi (kuten ne usein ovat), tarvitaan munuaisbiopsia. idiopaattinen proteinuria ja munuaisten vajaatoiminta Varsinkin iäkkäillä potilailla saattaa johtua myelodysplastisista häiriöistä (esim. multippeli myelooma) tai amyloidoosi.

Alle 30-vuotiailla potilailla proteinurian mahdollinen ortostaattinen luonne on pidettävä mielessä. Diagnoosi edellyttää kahden virtsanäytteen keräämistä, toinen klo 7-23 (päivänäyte) ja toinen klo 23-7 (yönäyte). Diagnoosi vahvistetaan, jos virtsan proteiinitaso ylittää normaalit arvot päivänäytteessä (tai jos proteiini/kreatiniini-suhde on suurempi kuin 0,3) ja pysyy normaalina yönäytteessä.

Biokemiallinen tutkimus

Vaikka se ei ole spesifinen glomerulaarisille vaurioille, epänormaali vuoto proteiini virtsassa on taudin kardinaali ilmentymä käytännössä kaikilla potilailla, joilla on glomerulonefriitti. Kuume, fyysistä työtä, hyperglykemia ja vaikea verenpainetauti voivat lisätä proteinuriaa tilapäisesti.

Tarkempaa laatua ja kvantitatiivinen analyysi proteinuriaa varten on yleensä suoritettava päivittäinen virtsan tutkimus. Tämä tehdään seuraavasti: ensimmäinen aamuvirtsan annos kaadetaan ulos, sitten kaikki virtsa kerätään huolellisesti päivän aikana. Myös viimeinen päiväannos sisältyy analyysiin. Jos virtsaa säilytetään jääkaapissa keräyshetkellä, säilöntäaineita ei tarvitse lisätä. Jos tämä ei ole mahdollista, virtsankeräysastiaan tulee lisätä etikkahappoa.

Päivittäinen kreatiniinipitoisuus tulee määrittää 24 tunnin kuluessa kerätystä virtsasta. Naisilla, joiden munuaisten toiminta on vakaa, päivittäisen kreatiniinin erittymisen tulisi olla noin 15-20 mg/kg. ihanteellinen paino miehillä tämän luvun tulisi olla 18-25 mg / kg. Tarkat kvantitatiiviset menetelmät virtsan proteiinin määrittämiseksi saostusmenetelmällä: saostusreaktio sulfosalisyylihapolla, Kjeldahl-mikromenetelmä, Esbachin reagenssi (pikriinin ja sitruunahappo) ja biureettitesti. Tulos ilmaistaan ​​grammoina 24 tuntia kohti tai proteiinin ja kreatiniinin erittymisen suhteena.

Potilailla, joilla on vaikea proteinuria (hoidon tehokkuuden arvioimiseksi), 24 tunnin virtsankeräysmenetelmän toistamisen sijaan on parempi määrittää proteiinipitoisuuden suhde kreatiniinipitoisuuteen. Normaalisti aikuisilla päivittäinen proteiinin erittyminen vaihtelee välillä 30-130 mg. Lapsilla ja nuorilla erittyminen voi olla 2 kertaa suurempi. Normaalisti proteiini/kreatiniini-suhde satunnaisnäytteessä on alle 0,2. Arvo yli 3 tarkoittaa nefroottista proteinuriaa.

Virtsan proteiinikoostumuksen laadullinen arviointi on arvokas lisäys kvantitatiivinen tutkimus. Elektroforeesia käyttäen virtsan proteiini erotetaan molekyylipainon perusteella viiteen huippuun: albumiini, α 1 , α 2, β ja y-globuliinit. Normaalisti virtsan proteiini koostuu veriplasmasta suodatetuista proteiineista (50 %) ja proteiineista, jotka solut erittävät virtsaan virtsateiden(50 %). Suodatetuista proteiineista suurin osa Albumiini muodostaa noin 15 % virtsan kokonaisproteiinista. Sekä immunoglobuliinit (5 %), kevytketjut (5 %), β2-mikroglobuliini ((32MG)<0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Elektroforeesi ja immunoelektroforeesi ovat arvokkaita menetelmiä virtsan proteiinien alkuperän määrittämiseen. Immunofiksaatiomenetelmä on herkempi kuin molemmat edelliset. Virtsan Ben-Jones-proteiinin pitoisuus, joka saostuu 45-55 °C:ssa ja liukenee uudelleen kuumennettaessa korkeampaan lämpötilaan, on vähemmän herkkä menetelmä kuin elektroforeesi ja immunoelektroforeesi erittävän proteinurian havaitsemiseksi.

Vaikean proteinurian erotusdiagnoosi

Jos proteinuria on seurausta munuaiskerästen vauriosta, taustalla oleva patologia on etsittävä. Anamneesissa tulee näkyä seuraavat tärkeät yksityiskohdat: diabeteksen esiintyminen, muiden perheenjäsenten kuurous (Alportin oireyhtymä ja muut perheen nefropatiat); etnisyys (IgA-nefropatia on yleinen aasialaisilla ja harvoin afroamerikkalaisilla); kuume; taipumus matkustaa; lääkkeiden ottaminen; verensiirrot; ottaa huumeita; seksuaalinen suuntautuminen ja kumppanit (HIV, hepatiitti, kuppa havaitsemiseksi); niveltulehduksen esiintyminen; nivelkipu; ihottumat poskilla ja iholla; haavaumat suussa; hiustenlähtö (systeeminen lupus erythematosus ja muut immuuni- ja allergiset sairaudet); hemoptysis (Goodpasturen oireyhtymä, Wegenerin granulomatoosi); sinuiitti; steriili välikorvatulehdus (Wegenerin granulomatoosi); parestesia; angiokeratomi; dyshidroosi; paikallinen neurologinen puutos (Fabryn tauti); painonpudotus; yskä; rintojen kasvaimet (syöpä ja sekundaarinen kalvonefropatia), allergiat, lasten ja nuorten virtsatietulehdukset (refluksinefropatian aiheuttama fokaalinen skleroosi), vaikean tai jatkuvan mikrohematuria (IgA-nefropatia, ohut tyvikalvosairaus). Fyysisessä tutkimuksessa tulee etsiä systeeminen sairaus ja havaita nefroottinen oireyhtymä tai sen komplikaatiot. Minimitutkimuslista aikuisille: rintakehän röntgen, täydellinen verenkuva, seerumin ja virtsan proteiinien elektroforeesi, biokemialliset verikokeet, mukaan lukien munuaisten ja maksan toiminnan arviointi, seerumin albumiini, kokonaisproteiini, kokonaiskolesteroli ja korkeatiheyksiset lipoproteiinit, triglyseridit, glukoosi ja kalsiumia. Yli 40-vuotiaille: miehillä ja naisilla guajakkitesti veren esiintymisen toteamiseksi ulosteessa ja mammografia naisilla. Yli 50-vuotiaiden tulisi tehdä seulontakolonoskopia, jos sitä ei ole tehty aiemmin. Lisää serologisia tutkimuksia suoritetaan riippuen hematuriasta tai sen puuttumisesta ja yllä olevien tutkimusten tuloksista. Mahdollisia lisätutkimuksia ovat: antinukleaaristen vasta-aineiden ja vasta-aineiden määritys kaksijuosteiselle DNA:lle (systeeminen lupus erythematosus), neutrofiilien sytoplasmavasta-aineet, proteiini- ja antimyeloperoksidaasivasta-aineet (Wegenerin granulomatoosi ja muu vaskuliitti), C3, C4 (voi vähentyä endoglomerulonekardiitissa , lupus, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti-MPGN, kryoglobulinemia), antihyaluronidaasi ja anti-dnaasi B, O-antistriptolysiini (postStreptokokin glomerulonefriitti), antibodioiden ohuille pohjamembraaneille (GoodPasture's Dyndrome) eumatoidinen niveltulehdus), seerumin kryoglobuliinit, APF (sarkoidoosi), glykosyloitu hemoglobiini; serologinen reaktio kuppaan; vasta-aineiden ja antigeenin määritys hepatiitti B:tä vastaan; rekombinantti-immunoblottaus ja viruskuorma C-hepatiittia varten ja entsyymiimmobilisoitu immunoadsorbentti/Western blottaus HIV:lle. Näiden tutkimusten ei pitäisi olla pakollisia kaikille potilaille, joilla on glomerulaarinen proteinuria niiden kustannusten vuoksi. Avain tässä luettelossa mainittujen ja mainitsemattomien sopivien tutkimusten valinnassa tulee olla historian ja fyysisen tutkimuksen tulosten huolellinen analyysi.

Jos glomerulaarisen proteinurian syytä ei ole, harkitaan täydellisen tutkimuksen jälkeen munuaisbiopsiaa. Lisäksi munuaisbiopsia on aiheellista, kun toissijainen syy tunnistetaan, kun histologinen tutkimus voi auttaa ohjaamaan hoitoa (esim. systeemisessä lupus erythematosuksessa).

Proteinurian hoito

Hoito on suunnattu proteinurian syyn selvittämiseen.

Vaikean proteinurian hoito toteutetaan moneen suuntaan. Tutkimukset ovat osoittaneet, että tulehduskipulääkkeet vähentävät joidenkin potilaiden proteinuriaa sekä GFR:n lievää laskua. Tällainen hoito auttaa vain pientä osaa potilaista, proteinurian yleinen väheneminen useimmilla potilailla on erittäin merkityksetöntä. ACE:n estäjiä ja angiotensiinireseptorin salpaajia määrätään myös vähentämään proteinuriaa. Nämä lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi hoidettaessa potilaita, joilla on diabeettinen nefropatia ja idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä. Näiden lääkkeiden yhdistelmä voi edelleen vähentää proteinuriaa. ACE:n estäjien ja/tai angiotensiinireseptorin salpaajien käytön aloittamisesta voi kestää useita kuukausia, ennen kuin proteinuria vähenee maksimaalisesti, kun otetaan kiinteä annos. tämä ilmiö viittaa muuhun toimintamekanismiin kuin hemodynaamisiin muutoksiin. Proteinuriaa voidaan vähentää myös alentamalla keskimääräinen verenpaine alle 92 mmHg, riippumatta käytetystä verenpainelääkeryhmästä. Lopuksi lisätoimenpiteenä proteinurian vähentämiseksi ehdotettiin ruuan proteiinimäärän vähentämistä 0,6-0,8 g/kg:aan päivässä, mikä vähentää munuaisten kuormitusta. Viime vuosina lääkärit ovat harvemmin määränneet proteiinipitoista ruokavaliota, mikä liittyy BAR:n tehokkuuteen, ristiriitaisiin tietoihin vähäproteiinisen ruokavalion tehokkuudesta ja epotilailla, joilla on vaikea proteinuria (yli 10). g / päivä). Potilaita, joilla on vaikea proteinuria, tulee kuitenkin neuvoa noudattamaan ruokavaliota, jonka päivittäinen proteiinipitoisuus on lähellä normaalia (0,8 g proteiinia painokiloa kohti).

Proteinuria on proteiinin erittymistä virtsaan normaaliarvoja enemmän. Tämä on yleisin merkki munuaisvauriosta. Normaalisti enintään 50 mg proteiinia erittyy virtsaan päivässä, joka koostuu suodatetuista plasman pienimolekyylipainoisista proteiineista.

• Munuaisten tubulusten tappio (interstitiaalinen nefriitti, tubulopatiat) johtaa suodatetun proteiinin reabsorption ja sen esiintymisen virtsassa rikkomiseen.
• Hemodynaamiset tekijät - kapillaariveren virtauksen nopeus ja tilavuus, hydrostaattisen ja onkoottisen paineen tasapaino ovat myös tärkeitä proteinurian ilmaantumisen kannalta. Kapillaarin seinämän läpäisevyys lisääntyy, mikä edistää proteinuriaa sekä hiussuonten verenvirtauksen vähenemisen että glomerulaarisen hyperperfuusion ja intraglomerulaarisen verenpaineen kanssa. Hemodynaamisten muutosten mahdollinen merkitys tulee ottaa huomioon arvioitaessa proteinuriaa, erityisesti ohimenevää, ja potilailla, joilla on verenkiertohäiriö.

Proteinurian oireet ja diagnoosi

Liittyy sairauksiin proteinuria jaetaan toiminnalliseen ja patologiseen.

Toiminnallinen proteinuria potilailla, joilla on terveet munuaiset. Funktionaalinen proteinuria on alhainen (jopa 1 g / vrk), yleensä ohimenevä, eristetty (ei ole muita merkkejä munuaisvauriosta), harvoin yhdistettynä erytrosyturiaan, leukosyturiaan, sylindruriaan. Funktionaalista proteinuriaa on useita tyyppejä:

• Ortostaattinen. Sitä esiintyy 13-20-vuotiailla nuorilla, ei ylitä 1 g / päivä, katoaa makuuasennossa. Tämän tyyppinen proteinuria diagnosoidaan ortostaattisen testin avulla - potilas kerää ensimmäisen aamuannoksen virtsaa nousematta sängystä, sitten suorittaa pienen fyysisen toiminnan (kävelee portaita ylös), minkä jälkeen hän kerää toisen virtsaannoksen analysointia varten. . Proteiinin puuttuminen ensimmäisessä virtsan osassa ja toisessa osassa osoittavat ortostaattista proteinuriaa.
• Kuumeinen (jopa 1-2 g / päivä). Sitä havaitaan kuumeisissa olosuhteissa, useammin lapsilla ja vanhuksilla, se häviää kehon lämpötilan normalisoituessa, se perustuu glomerulussuodatuksen lisääntymiseen.
• Tension proteinuria (marssi). Esiintyy kovan fyysisen rasituksen jälkeen, havaitaan virtsan ensimmäisessä osassa, häviää normaalin fyysisen rasituksen aikana. Se perustuu verenvirtauksen uudelleenjakaumaan proksimaalisten tubulusten suhteellisella iskemialla.
• Proteinuria liikalihavuudessa. Liittyy intraglomerulaarisen hypertension ja hyperfiltraation kehittymiseen reniinin ja angiotensiinin kohonneiden pitoisuuksien taustalla. Painonpudotuksen ja ACE:n estäjien käytön yhteydessä se voi laskea ja jopa hävitä.
• fysiologinen proteinuria. Raskaus voi johtaa sen esiintymiseen, koska siihen liittyy glomerulussuodatuksen lisääntyminen ilman tubulaarisen reabsorption lisääntymistä. Taso ei saa ylittää 0,3 g/vrk.
• Idiopaattinen ohimenevä. Se havaitaan terveillä henkilöillä lääkärintarkastuksen aikana, ja se puuttuu myöhemmissä virtsakokeissa.

Patologinen proteinuria havaitaan munuaisten, virtsateiden sairauksissa sekä altistuessaan munuaisten ulkopuolisille tekijöille.

Lähteen mukaan Proteinuria voi olla prerenaalista, munuaista tai postrenaalista.

prerenaalinen, tai proteinuria "ylivuoto", havaittu multippelisessa myeloomassa (Bence-Jones proteinuria), rabdomyolyysissä, Waldenströmin makroglobulinemiassa, massiivisessa intravaskulaarisessa hemolyysissä. Ruuhkainen proteinuria voi vaihdella 0,1-20 g/vrk. Korkea proteinuria (yli 3,5 g / vrk) ei tässä tapauksessa ole merkki nefroottisesta oireyhtymästä, koska siihen ei liity hypoalbuminemiaa ja sen muita oireita. Myelooman nefropatian tunnistamiseksi potilaan on tutkittava virtsasta Bence-Jones-proteiinia.

Munuaisten proteinuria esiintymismekanismin mukaan se voi olla glomerulaarinen ja tubulaarinen.

Glomerulaarinen proteinuria havaitaan useimmissa munuaissairauksissa - glomerulonefriitti (primaariset ja systeemiset sairaudet), munuaisten amyloidoosi, diabeettinen glomeruloskleroosi sekä verenpainetauti, "kongestiivinen" munuainen.

Tubulaarista proteinuriaa havaitaan interstitiaalisessa nefriitissä, pyelonefriitissä, synnynnäisissä tubulopatioissa (Fanconin oireyhtymä) ja muissa munuaissairauksissa, joissa on vallitseva tubulusten vaurio.

Glomerulaarinen ja tubulaarinen proteinuria erottuu α1-mikroglobuliinin läsnäolosta ja albumiinin ja β2-mikroglobuliinin kvantitatiivisesta vertailusta virtsassa, joka vaihtelee normaalisti välillä 50:1 - 200:1. Albumiinin ja β2-mikroglobuliinin suhde on 10:1, ja α1-mikroglobuliini viittaa tubulaariseen proteinuriaan. Glomerulaarisessa proteinuriassa tämä suhde ylittää 1000:1.

Munuaisten jälkeinen proteinuria sillä on munuaisten ulkopuolinen alkuperä, se kehittyy bakteeriperäisen tulehdusprosessin läsnä ollessa virtsajärjestelmässä (pyelonefriitti), koska plasman proteiinien erittyminen virtsaan lisääntyy.

Sävellys jakaa selektiivinen ja ei-selektiivinen proteinuria.

Selektiivinen proteinuria jolle on tunnusomaista pienen molekyylipainon proteiinin, pääasiassa albumiinin, vapautuminen. Prognostisesti sitä pidetään edullisempana kuin ei-selektiivisenä.

klo ei-selektiivinen proteinuria proteiinia vapautuu keskikokoisella ja korkealla molekyylipainolla (α2-makroglobuliinit, β-lipoproteiinit, y-globuliinit). Epäselektiivisen proteinurian laaja proteiinispektri viittaa vakavaan munuaisvaurioon, joka on ominaista munuaisten jälkeiselle proteinurialle.

Vakavuuden (arvon) mukaan jakaa mikroalbuminuria, matala, kohtalainen, korkea (nefroottinen) proteinuria.

mikroalbuminuria- Virtsan erittyminen minimaalisella, vain hieman fysiologisen normin ylittävällä albumiinilla (30 - 300-500 mg / vrk). Mikroalbuminuria on ensimmäinen varhainen oire diabeettisesta nefropatiasta, munuaisvauriosta valtimoverenpaineessa, munuaissiirteen hylkimisreaktiosta. Siksi potilasryhmille, joilla on tällaiset indikaattorit, on tarpeen määrätä päivittäisen virtsan tutkimus mikroalbuminuriaa varten, jos virtsan yleisanalyysissä ei ole muutoksia.

Matala(jopa 1 g/vrk) ja kohtalainen(1 - 3 g / vrk) havaitaan erilaisissa munuaisten ja virtsateiden sairauksissa (glomerulonefriitti, pyelonefriitti, munuaiskivitauti, munuaiskasvaimet, tuberkuloosi jne.). Proteinurian määrä riippuu munuaisvaurion asteesta ja virtsateiden tulehdusprosessin vakavuudesta.

klo korkea (nefroottinen) proteinuria proteiinin menetys on yli 3,5 g/vrk. Korkea proteinuria yhdistettynä hypoalbuminemiaan on merkki nefroottisesta oireyhtymästä.

On syytä muistaa, että proteiinipitoisuus yksittäisissä virtsan osissa päivän aikana vaihtelee. Tarkemman käsityksen saamiseksi proteinurian vakavuudesta tutkitaan päivittäinen virtsa (päivittäinen proteinuria).

Se johtuu soluelementtien hajoamisesta pitkittyneen virtsan seisomisen aikana; tässä tilanteessa proteinuriaa, joka ylittää 0,3 g/vrk, pidetään patologisena.

Sedimenttiproteiinitestit antavat vääriä positiivisia tuloksia, jos virtsassa on jodia sisältäviä varjoaineita, suuri määrä antibiootteja (penisilliinit tai kefalosporiinit), sulfonamidi-metaboliitit.

Useimpien nefropatioiden kehittymisen alkuvaiheessa pääasiallisesti alhaisen molekyylipainon omaavat plasmaproteiinit (albumiini, seruloplasmiini, transferriini jne.) tunkeutuvat virtsaan. On kuitenkin myös mahdollista havaita korkean molekyylipainon proteiineja (alfa2-makroglobuliini, y-globuliini), jotka ovat tyypillisempiä vakaville munuaisvaurioille, joihin liittyy "suuri" proteinuria.

Selektiivisiä ovat proteinuria, jota edustavat proteiinit, joiden molekyylipaino on alhainen, enintään 65 000 kDa, pääasiassa albumiini. Epäselektiiviselle proteinurialle on ominaista keski- ja korkeamolekyylipainoisten proteiinien puhdistuman lisääntyminen: 2-makroglobuliini, beeta-lipoproteiinit ja y-globuliini ovat vallitsevia virtsan proteiinien koostumuksessa. Virtsan plasmaproteiinien lisäksi määritetään munuaisperäisiä proteiineja - Tamm-Horsfall-uroproteiinia, jota erittyy kierteisten tubulusten epiteelin kautta.

Glomerulaarinen (glomerulaarinen) proteinuria johtuu plasman proteiinien lisääntyneestä suodatuksesta glomerulaaristen kapillaarien läpi. Se riippuu glomerulaarisen kapillaarin seinämän rakenteellisesta ja toiminnallisesta tilasta, proteiinimolekyylien ominaisuuksista, paineesta ja veren virtausnopeudesta, jotka määräävät GFR:n. Glomerulaarinen proteinuria on pakollinen oire useimmille munuaissairauksille.

Glomerulaaristen kapillaarien seinä koostuu endoteelisoluista (jonka välissä on pyöristetyt reiät), kolmikerroksisesta tyvikalvosta - hydratoidusta geelistä sekä epiteelisoluista (podosyytit), joissa on pedunkuloitujen prosessien plexus. Monimutkaisen rakenteensa ansiosta glomerulaarinen kapillaarin seinämä voi "seuloa" plasmamolekyylejä kapillaareista glomerulaarisen kapselin tilaan, ja tämä "molekyyliseulan" toiminta riippuu suurelta osin kapillaareissa vallitsevasta paineesta ja veren virtausnopeudesta.

Patologisissa olosuhteissa "huokosten" koot kasvavat, immuunikompleksien kerrostumat aiheuttavat paikallisia muutoksia kapillaarin seinämässä, lisäävät sen läpäisevyyttä makromolekyyleille. Glomerulaaristen "huokosten" koon lisäksi myös sähköstaattiset tekijät ovat tärkeitä. Kerästen tyvikalvo on negatiivisesti varautunut; podosyyttien kantaprosesseissa on myös negatiivinen varaus. Normaaliolosuhteissa glomerulussuodattimen negatiivinen varaus hylkii anioneja - negatiivisesti varautuneita molekyylejä (mukaan lukien albumiinimolekyylit). Varauksen muutos edistää albumiinin suodattumista. Uskotaan, että pedicle-prosessien fuusio on morfologinen vastine varauksen muutokselle.

Tubulaarinen (tubulaarinen) proteinuria johtuu proksimaalisten tubulusten kyvyttömyydestä imeä takaisin plasman pienimolekyylipainoisia proteiineja, jotka on suodatettu normaaleissa glomeruluissa. Proteinuria ylittää harvoin 2 g / vrk, erittyneitä proteiineja edustaa albumiini sekä fraktiot, joilla on vielä pienempi molekyylipaino (lysotsyymi, beeta 2 -mikroglobuliini, ribonukleaasi, immunoglobuliinien vapaat kevytketjut), joita ei ole terveillä yksilöillä ja glomerulaarinen proteinuria, joka johtuu 100 %:n uudelleenabsorptiosta kierteisten tubulusten epiteelin toimesta. Tubulaarisen proteinurian tyypillinen piirre on beeta 2 -mikroglobuliinin hallitsevuus albumiiniin nähden sekä korkean molekyylipainon proteiinien puuttuminen. Tubulaarista proteinuriaa havaitaan munuaistiehyiden ja interstitiumin vaurioissa: tubulointerstitiaalinen nefriitti, pyelonefriitti, kaliumpenin munuainen, akuutti tubulusnekroosi, krooninen munuaisensiirron hylkääminen. Tubulaarinen proteinuria on tyypillistä myös monille synnynnäisille ja hankituille tubulopatioille, erityisesti Fanconin oireyhtymälle.

Proteinuria "ylivuoto" kehittyy pienen molekyylipainon proteiinien (immunoglobuliinien kevyet ketjut, hemoglobiini, myoglobiini) pitoisuuden lisääntyessä veriplasmassa. Samanaikaisesti muuttumattomat glomerulukset suodattavat nämä proteiinit määränä, joka ylittää tubulusten kyvyn reabsorboitua. Tämä on proteinurian mekanismi multippelin myelooman (Bence-Jones proteinuria) ja muiden plasmasolujen dyskrasioiden sekä myoglobinuriassa.

Erotetaan niin sanottu toiminnallinen proteinuria. Useimpien sen muunnelmien kehitysmekanismeja ja kliinistä merkitystä ei tunneta.

• Ortostaattista proteinuriaa esiintyy pitkittyneen seisomisen tai kävelyn aikana ("proteinuria en marche") ja katoaa nopeasti vaaka-asennossa. Samaan aikaan proteiinien erittyminen virtsaan ei ylitä 1 g / vrk. Ortostaattinen proteinuria on glomerulaarista ja ei-selektiivistä, ja se on pitkäaikaisten prospektiivisten tutkimusten mukaan aina hyvänlaatuista. Eristetyn luonteensa vuoksi ei ole muita merkkejä munuaisvauriosta (muutoksia virtsan sedimentissä, kohonnut verenpaine). Se havaitaan useammin murrosiässä (13-20 vuotta), puolella ihmisistä se häviää 5-10 vuoden kuluttua esiintymishetkestä. Ominaista on proteiinin puuttuminen virtsanäytteistä, jotka on otettu välittömästi potilaan ollessa vaakasuorassa asennossa (mukaan lukien aamulla ennen sängystä nousemista).
• Jännitysproteinuria, joka havaitaan intensiivisen fyysisen rasituksen jälkeen vähintään 20 prosentilla terveistä yksilöistä, mukaan lukien urheilijat, näyttää myös olevan hyvänlaatuinen. Esiintymismekanismin mukaan sitä pidetään putkimaisena munuaistensisäisen verenvirtauksen uudelleenjakautumisen ja proksimaalisten tubulusten suhteellisen iskemian vuoksi.
• Kuumeella, jonka ruumiinlämpö on 39-41 ° C, erityisesti lapsilla ja vanhuksilla ja seniilillä, havaitaan niin kutsuttu kuumeinen proteinuria. Se on glomerulaarinen, sen kehittymismekanismeja ei tunneta. Proteinurian esiintyminen potilaalla, jolla on kuume, osoittaa joskus munuaisvaurion lisäämistä; tätä tukevat samanaikaisesti esiintyvät muutokset virtsan sedimentissä (leukosyturia, hematuria), suuret, erityisesti nefroottiset proteiinin virtsaan erittymisen arvot sekä valtimoverenpaine.

Proteinuria yli 3 g/vrk on keskeinen merkki nefroottisesta oireyhtymästä.

Proteinuria ja kroonisten nefropatioiden eteneminen

Proteiiniurian arvo munuaisvaurion etenemisen markkerina johtuu suurelta osin proteiini-ultrafiltraatin yksittäisten komponenttien toksisen vaikutuksen mekanismeista proksimaalisten tubulusten epiteelisoluihin ja muihin munuaisten tubulointerstitiumin rakenteisiin.

Proteiiniultrafiltraatin komponentit, joilla on nefrotoksinen vaikutus

• * RANTES (säädelty aktivoituessa, normaali T-lymfosyytti ilmentyy ja erittyy) on aktivoitu aine, jota normaalit T-lymfosyytit ekspressoivat ja erittävät.
• ** MAC - kalvohyökkäyskompleksi.

Monet mesangiosyytit ja verisuonten sileät lihassolut käyvät läpi samanlaisia ​​muutoksia, mikä merkitsee makrofagin perusominaisuuksien hankkimista. Munuaisten tubulointerstitiumissa veren monosyytit siirtyvät aktiivisesti ja muuttuvat myös makrofageiksi. Plasman proteiinit indusoivat tubulointerstitiaalista tulehdusta ja fibroosiprosesseja, joita kutsutaan tubulointerstitiumin proteinuriseksi uudelleenmuodostumiseksi.

Selektiivisellä proteinurialla tarkoitetaan vaurioituneen glomerulussuodattimen kykyä läpäistä proteiinimolekyylejä koosta, eli molekyylipainosta, riippuen. Tämän määritelmän perusteella selektiivisyyden pitäisi olla indikaattori munuaisten glomerulussuodattimen vaurioitumisen asteeseen, ja sillä voi olla diagnostista ja prognostista arvoa. Tämä ongelma on ollut vakavan tutkimuksen kohteena viime vuosina, vaikka Longsworth ja McInnes (1940) havaitsivat seerumin ja virtsan vapaalla elektroforeesilla kahdessa lipoidinefroositapauksessa, että virtsan ja seerumin proteiinien koostumus on peilikuva toisistaan ​​( korkea albumiinipitoisuus virtsassa ja alhainen seerumissa; α2-globuliinien pitoisuuden lisääntyminen seerumissa ja niiden puuttuminen virtsasta). Suurimolekyyliset proteiinit - α2- ja γ-globuliinit - puuttuivat virtsasta. Tämän tyyppistä uroproteinogrammia on kutsuttu nefroottiseksi ja sitä pidetään tyypillisenä selektiiviselle proteinurialle. Samaan aikaan glomerulonefriitissä selektiivisyys heikkeni merkittävästi, myös y-globuliinit pääsivät virtsaan ja virtsan proteinogrammi alkoi muistuttaa seerumin proteinogrammia. Tämän tyyppistä proteinogrammia kutsutaan nefriittiseksi tai seerumiksi.

Moeller ja Steger (1955) osoittivat, että kaikissa munuaisten degeneratiivisissa tulehdussairauksissa α1-globuliinin osuus seerumissa on aina pienempi kuin α2-globuliinin osuus. Virtsassa on yleensä käänteisiä suhteita.

On erittäin tärkeää kehittää kysymystä proteinurian selektiivisyyden ja munuaisten proteiinin läpäisevyyden määrittämisestä. Bing ehdotti suhdetta [% albumiinia virtsassa]/[% albumiinia plasmassa] alustavana suuntauksena. Jos tämä indeksi (kutsutaan munuaisten läpäisevyysindeksiksi) ylittää arvon 2, se on tyypillistä nefroosille, kun taas alle 2 on tyypillinen munuaistulehdukselle. Tämä luku osoittautui kuitenkin testin aikana selvästi riittämättömäksi. Joten yhdessä D. B. Tsykinin klinikallamme havaitsemista munuaisten amyloidoositapauksista, joissa oli vakava nefroottinen oireyhtymä, Bing-indeksi ei ylittänyt arvoa 1. Luetscher (1940) havaitsi, että albumiini-globuliinikerroin virtsassa, jossa on patologinen proteinuria, on normaalia suurempi, mutta nefroottisen oireyhtymän yhteydessä se on aina korkeampi kuin "terminaalisen nefriitin" yhteydessä, ja sille on ominaista kaikkien globuliinien merkittävä vapautuminen. Kuitenkin, Wolvius ja Verschure (1957), mitattuaan globuliinien kokonaispuhdistuman ja albumiinien puhdistuman, eivät pystyneet havaitsemaan yksittäisten sairauksien patognomisia löydöksiä, vaikka eroja olikin.

Joten globuliinin / albumiinin suhde, joka oli entinen nefroottisessa oireyhtymässä
yhtä suuri kuin 0,1-0,2, kun uremia kehittyi, se nousi arvoon 0,3-0,4. Tarkemman munuaisten proteinurian selektiivisyyden testin ovat kuvanneet Blainey et ai. (1960). Heidän menetelmänsä koostuu siitä, että pystyakselilla proteiinien puhdistuman määrityksen tulokset piirretään molekyylipainon kasvaessa, ilmaistuna prosentteina siderofiliinin puhdistumasta (indikaattorien logaritmiset arvot piirretään). Samojen proteiinien (α1-happoklykoproteiini, albumiini, siderofiliini, ү2-immunoglobuliini, үA, α2-makroglobuliini) molekyylipainojen logaritmit piirretään vaaka-akselia pitkin. Käyrän kaltevuus vaakasuuntaan määrää proteinurian selektiivisyyden. Joachim (1964, lainannut Schultze, Haremans, 1966) jakoi tässä suhteessa kaikki potilaat ryhmiin: korkea selektiivisyys - kulma 67°; keski - kulmat 63-67 °, matala - alle 62 °. Tapauksissa, joissa kulma oli 54°, selektiivisyys oli alhaisin (kuva 1).

Riisi. 1. Proteiinien (Fα2 ja Sα2) selektiivisyys virtsan kanssa määrittämällä niiden puhdistumien (Cl) suhde siderofiliinin puhdistumaan (βc).
Vaakasuuntaisesti - proteiinien molekyylipainojen logaritmit; pystysuunnassa - proteiinipuhdistuman ja siderofiliinin puhdistuman suhteen logaritmi.

Seerumin ja virtsan proteinogrammien vertailu on tehtävä jonkin verran varovaisesti, koska veren proteiinipeili ei heijasta vain seerumiproteiinien huuhtoutumista munuaissuodattimen läpi, vaan myös itse taudille ominaisia ​​muutoksia. Seromukoidia ja glykoproteiineja (molempien α-fraktioiden) ilmaantuu seerumiin taudin akuutissa vaiheessa, ja y-globuliinien pitoisuus kasvaa myös subakuutissa ja subkroonisessa kulussa (Heremans et ai., 1960). Lisäksi seerumin ja virtsan proteiineja verrattaessa on muistettava, että vaikka nefroottisessa oireyhtymässä (Cleve et al., 1957) veressä ei ole proteiineja, jotka eroavat terveiden yksilöiden proteiineista, tyvikalvo voi silti niillä on erityisen aktiivinen entsymaattinen vaikutus proteiinien kuljettamiseen sen läpi (amyloidinefroosin kanssa, tämän kuvaavat Vaux, Gyr ja Hermann, 1962).

Tunnettu arvo on tiettyjen proteiinien puhdistuman dynaaminen tutkimus, joista siderofiliinia (transferriini), haptoglobiinia ja hemoglobiinia on erityisesti tutkittu. Edellä on jo todettu, että siderofiliinin puhdistumaa käytetään laajalti standardina, jota vastaan ​​verrataan muiden proteiinien eristämiseen. Haptoglobinuriaan liittyen on pidettävä mielessä, että haptoglobiini ei ole vain spesifinen proteiini, vaan myös proteiini, jonka pitoisuus seerumissa kasvaa sairauksien akuutissa vaiheessa ja voi toimia pahenemistestinä (aktiivisuus). jälkimmäisestä.

Nämä menetelmät, kaikkine varauksin, mahdollistavat munuaissuodattimen tilan ja seerumin proteinogrammien karakterisoinnin tietyllä tarkkuudella. Meillä on tällä hetkellä klinikallamme D. B. Tsykinin ja M. M. Shcherban hankkimia tietoja, jotka muuttivat Smithiesin vuonna 1955 ehdottamaa proteiinielektroforeesimenetelmää tärkkelysgeelissä.

Käytettiin teollisesti valmistettua liukoista tärkkelystä, josta valmistettiin 18 % geeli boraattipuskurilla, jonka pH oli 8,6, ionivahvuus 0,3. Elektroforeesia suoritettiin jännitteellä 13 V/cm geelin pituudesta 3,5 h. Proteinogrammit värjättiin bromifenolisinisellä ja tulokset käsiteltiin fotodensitometrillä.

Kuvassa Taulukossa 1 esitetään tiedot eri proteiinien puhdistuman määrittämiseksi suhteessa siderofiliinin puhdistumaan kolmella potilaalla, joilla on nefroottinen oireyhtymä vaihtelevan selektiivisyyden asteilla.

Riisi. 2. Potilaan B virtsan ja seerumin proteinogrammit.
Diagnoosi: nefroottinen oireyhtymä. Amyloidoosi. PrA - prealbumiini; A - albumiini; PsA - postalbumiinit; Fα2 - nopeat a2-globuliinit; pc - siderofiliini; Hp - haptoglobiinit; sa2 - hidas a2-globuliini; plp-p-lipoproteiini; ү - ү-globuliinit.

Potilas B., 30 vuotta vanha. Diagnoosi: munuaisten amyloidoosi, nefroottinen oireyhtymä. Päästiin klinikalle 11.7.1967 heikkouden, kasvojen turvotuksen, janon valituksena. Toukokuussa 1955 ylempien hengitysteiden katarrin jälkeen hän huomasi jalkojen turvotusta; virtsan analyysi paljasti proteinurian jopa 6,6‰. Pitkän sairaalahoidon jälkeen turvotus väheni, mutta proteinuria pysyi 3,3‰ sisällä. Sitten turvotus ilmaantui uudelleen ja pysyi kohtalaisena klinikalle pääsyyn asti. BP ei noussut. Vuodesta 1958 lähtien potilas on kärsinyt hypokromisesta raudanpuuteanemiasta, jonka alkuperää ei tunneta. Potilaalla havaittiin ottaessa suurentunut maksa (tiheä reuna oli käsin kosketeltava, ulkoneva 6 cm) ja perna (ulkoutui 3 cm). Rintaelimissä ei tapahtunut muutoksia. Verikoe:
er. - 2 990 000; Hb. - 52 yksikköä; l. - 7500; e. - 7,5; b. - 1,5; s. - 1; Kanssa. - 56,5; limf. - 23,5; minun. - 6; verkkokalvo - 2; ROE - 73 mm/h. Näyte Congorotista (kahdesti) - jyrkästi positiivinen. Luuydintutkimus 10/II - erytroblastisten alkioiden esto viivästyneellä kypsymisellä. Virtsan muutokset: päivittäinen proteiinihäviö 15,0-24,0-12,0-18,7 g (diureesilla 1000-1800 ml). Yhdessä annoksessa - proteiinia 23,1‰, l. - 12-30 p / näkymä .; erytrosyytit ovat muuttuneet, yksittäiset valmisteessa; rasvaiset yksittäiset sylinterit p / sp .; rakeinen - 0-2 in p / sp .; vahamainen - yksittäinen p / sp. Jäännöstyppi - 36 mg%. Rautapitoisuus on 6,5%. Ominaispainon vaihtelut Zimnitskyn mukaan - 1015-1020. Seerumin natrium - 141 mekv / l, kalium - 5 meq! l. Ruoansulatuskanavan tutkiminen ei paljastanut muutoksia. Rintakehän elinten röntgenkuvaus (mukaan lukien tomografia) - ilman poikkeamia normista. Mantoux-reaktiot laimennoksissa 10-6, 10-5 ja 10-4 ovat negatiivisia (10-4 on heikosti positiivinen).

Näin ollen ei ollut mahdollista määrittää maksan, munuaisten ja pernan amyloidoosin kehittymisen syytä potilaalla.

Tuotettu seerumin ja virtsan proteinogrammi osoitti (kuva 2), että ei vain pienten, vaan myös suurimolekyylisten proteiinifraktioiden vapautuminen. Kuvassa Kuvio 1 esittää erittyvän proteiinin puhdistuman vähenemistä sen molekyylipainon kasvaessa. Proteinurian alhainen selektiivisyys määräytyy kuitenkin korkean molekyylipainon proteiinien kulkeutumisesta ja riittävän korkeasta puhdistumisesta.< = 57°).

Toinen esimerkki ei-selektiivisestä proteinuriasta on potilas M.

Potilas M., 23 vuotias. Tuli klinikalle 10/II 1967. Sairas kesäkuusta 1966 lähtien, jolloin sääriin tuli äkillinen turvotus. Sitten 21. kesäkuuta lämpötila nousi ja turvotus lisääntyi. Lämpötila hoidon aloittamisen jälkeen (penisilliini, prednisoloni, diureetit) laski 2 päivän kuluttua. Turvotus väheni, mutta virtsassa oli 3,3‰ proteiinia. Syyskuussa lämpötila taas nousee ja turvotus lisääntyy. Paino nousi 78 kilosta 96 kiloon, proteiini virtsassa 66 ‰. Oli voimakas heikkous, hengenahdistus. Aiemmin - malaria 8-vuotiaana. Kroonisia myrkytyksiä ei ole. Hänet otettiin klinikalle koko vartalon, erityisesti säärien ja vatsan vatsakipulla. Verenpaine 130-120/70-85 mmHg Taide. Virtsan analyysi: proteiini - 6,6 - 33 ‰, leukosyytit - jopa 80 p / sp., erytrosyytit - 18 in p / sp. tiiviisti peittämään kaikki p / sp., hyaliinisylinterit - jopa 4, rakeiset - jopa 7, vahamainen - yksittäinen p / sp.

Verikokeet: Hb. - 67-43 yksikköä; er. - 3 500 000 - 2 060 000; l. - 9200; b. - 1; e. - 2; s. - 5; Kanssa. - 63; limf. - 23; ma - 3; verkkokalvo - 2; ROE - 78-60 mm 1 tunnissa.

Päivittäinen proteiinihäviö: 16,25-16,8 g Diureesi - 500 ml. Jäännöstyppi - 43,9-24,5 mg%. Veren kreatiniini - 4,5-2,5 mg%. Kolesteroli - 487-120 mg%. EKG-merkit sydänlihaksen diffuuseista muutoksista. Silmänpohja on normaali. Zimnitskyn testi: päivädiureesi - 960 ml, yö - 690 ml. Oud. paino - 1015-1018. Infuusiopyelografialla ja tomogrammeilla vasen munuainen on muotoiltu 7x14,5 cm, oikea munuainen on epäselvä. 40 minuuttia varjoaineen injektion päättymisen jälkeen molemmat normaalikokoiset lantiot täytettiin. LE-soluja ei löytynyt. Transaminaasi (glutopyrogrape) - 12,5 yksikköä. Seerumin natrium - 148 meq/l; kalium veren seerumissa - 7,15 meq / l. Bilirubiini - 0,2 mg%. Hoito: hypotiatsidi, aldaktoni, vikasol, hemostimuliini, vitamiinit, penisilliini, kloramfenikoli, pregpiini, kalsiumkloridi, polyvinoli, 2-aminokapronihappo, punasolumassa. Hoito osoittautui tehottomaksi, ja munuaisten vajaatoiminnan lisääntyessä potilas kuoli. Diagnoosi etenevä diffuusi glomerulonefriitti vahvistettiin ruumiinavauksessa.

Proteinurian ja vakavan dysproteinemian epäselektiivisyys on hyvin todistettu kuvassa 1. 1 ja 3, joissa näkyy, että käyrän kaltevuus on pieni, 55°, ja suurimolekyylisiä seerumiproteiineja esiintyy virtsassa.

Riisi. 3. Proteinogrammit virtsan ja seerumin potilaan M.
Diagnoosi: krooninen glomerulonefriitti, joka etenee. nefroottinen oireyhtymä. Nimitykset ovat samat kuin kuvassa. 2.

Selektiivisen proteinurian diagnostinen ja terapeuttinen merkitys useiden yksittäisten sairauksien suhteen ei ole vielä täysin selvä, vaikka se on lupaava. Joten, vuonna 1958, M. S. Vovsin klinikalla, tutkimalla veren ja virtsan proteiinifraktioita paperilla olevalla elektroforeesimenetelmällä, Ya. . Vuonna 1965 M. A. Ado suoritti vertailevan tutkimuksen proteiinien ja glykoproteiinien pitoisuudesta veren seerumissa ja virtsassa eri etiologioiden (krooninen nefriitti, systeeminen lupus erythematosus, amyloidoosi) nefroottisessa oireyhtymässä paperilla elektroforeesimenetelmällä. Amyloidoosissa ja lupusnefriitissä virtsassa havaittiin korkein γ-globuliinipitoisuus. Lisäksi systeemisen lupus erythematosuksen yhteydessä virtsassa havaittiin suuri määrä a2-globuliinia. α1- ja β-globuliinien pitoisuus oli sama kaikilla potilailla. Glykoproteiinien tutkiminen mahdollisti virtsan fraktioiden ominaisuuksien tarkemmin karakterisoimisen.

Johtopäätös selektiivisen proteinurian diagnostisesta arvosta perustuu pääosin saatujen tietojen vertailuun sairauden histologiseen kuvaan, jolle on tunnusomaista biopsiatulokset, ja steroidihoidon tehokkuuteen. Niinpä Blainey ym. (1960) vertaavat proteinurian selektiivisyyttä histologiseen kuvaan, että vaurion vakavimmalla muodolla (membraaninen glomerulonefriitti) on alhaisin selektiivisyys, kun taas glomerulusten "minimaalisilla muutoksilla" selektiivisyys on on suurin. Joachim ja muut kirjoittajat (1964) tutkivat 21 potilasta ja havaitsivat, että steroidihoidon tehokkuus riippuu proteinurian selektiivisyydestä; jälkimmäinen vähenee jäännöstypen lisääntyessä. Selektiivisen proteinurian ja munuaisten osittaisten toimintojen tilan vertailun perusteella kirjoittajat ehdottavat, että jos aikuisella, jolla on nefroottinen oireyhtymä, jäännöstyppipitoisuuden nousu ja inuliinin puhdistuman väheneminen eivät anna aihetta odottaa steroidien tehokkuutta. Tämä ennuste on tehtävä erittäin huolellisesti, vaikka indikaattorit eivät muutukaan.

Cameron ja Wihite (1965) tutkiessaan 28 lasta ja aikuista, joilla on nefroottinen oireyhtymä, havaitsivat, että: 1) kaikilla 2–73-vuotiailla potilailla on matemaattisen käsittelyn aikana havaittu selvä yhteys proteiinin puhdistuman logaritmin ja proteiinin logaritmin välillä. molekyylipaino, löytyy virtsasta 2) selektiivisen proteinurian "sokea" vertailu histologisten tietojen kanssa osoitti, että selektiivisyys vähenee glomerulaarisen vaurion vakavuuden kasvaessa; 3) selektiivinen proteinuria ei muutu moneen kuukauteen joko spontaanisti tai steroidien vaikutuksen alaisena eikä riipu potilaan iästä ja taudin kestosta.

Viimeaikaiset tutkimukset tukevat suurelta osin tätä näkemystä. Näin ollen Cameron (1966) tutki 126 potilasta, jotka erittivät yli 2,6 g proteiinia päivässä; Heistä 87:ssä biopsiatietoja ja steroidihoidon tuloksia verrattiin proteinurian selektiivisyysasteeseen. Kirjoittaja havaitsi, että selektiivinen proteinuria ei korreloi päivittäisen proteiinin menetyksen kanssa. Suurin selektiivisyys havaittiin normaalilla tai lähes normaalilla glomeruluksen histologisella rakenteella, kun taas se oli minimaalinen suurimmilla muutoksilla. Yhdelläkään ei-selektiivistä proteinuriaa sairastavilla potilailla ei ollut hyviä tuloksia steroidihoidon jälkeen. Tämän perusteella kirjoittaja alkoi käyttää selektiivistä proteinuriaa kriteerinä valittaessa potilaita immunosuppressanttien hoitoon. Ottaen huomioon, että potilailla, joilla on yli 2 g/vrk proteinuria, selektiivinen proteinuria korreloi erityyppisten nefriittien, kliinisen lopputuloksen ja hoitovaikutuksen kanssa, Cameron päättelee, että se antaa saman tiedon prosessin vakavuudesta kuin biopsia. Yrittäessään yksinkertaistaa menetelmän kliinistä soveltamista Cameron ja Blaudford (1966) käyttivät hyväkseen Soothillin ehdotusta määrittää vain kahden proteiinin puhdistuma, joilla on pieni (transferiini) ja suuri (ү7Sү-globuliini) molekyylipaino. Tutkittuaan 134 nefroottista oireyhtymää sairastavaa potilasta glomerulonefriitin perusteella (biopsialla todistettu) he korostavat, että proteinuria pysyy selektiivisenä pitkään remissiosta, steroidi- ja immunosuppressanttihoidosta riippumatta ja selektiivisyys on alhaisin tyvikalvovaurion yhteydessä.

Sekä Vere että Waldruck (1966) osoittavat proteinurian korkean selektiivisyyden minimaalisilla histologisilla muutoksilla, jotka tutkivat 6 aikuista nefroottista oireyhtymää sairastavaa potilasta, joissa steroidihoidolla oli hyvä kliininen vaikutus vaikuttamatta proteiinin vapautumisen selektiivisyyteen. Ei ilman mielenkiintoa ole Mac-Leanin ja Robsonin (1966) havainto, että epäselektiivistä proteinuriaa voi esiintyä myös iskeemisessä munuaisten vajaatoiminnassa, johon liittyy tubulusnekroosi.

Tämän lisäksi on kuitenkin teoksia, joiden kirjoittajat eivät pidä suurta merkitystä valikoivalle proteinurialle. Joten vuonna 1966 Barcelo ja Pollak tutkiessaan 15 potilasta eivät löytäneet mitään yhteyttä histologisten muutosten ja proteinurian luonteen välillä. Huomatessaan suuren molekyylipainon proteiinien esiintymisen virtsassa harvinaisuuden jopa tyvikalvon merkittävän paksuuntumisen yhteydessä, kirjoittajat viittaavat samalla suureen vaihteluun pienimolekyylisten proteiinien puhdistumassa. Johtopäätös selektiivisen proteinurian puuttumisesta diagnoosin ja ennusteen kannalta saattaa kuitenkin johtua siitä, että kirjoittajat havaitsivat potilaita, joilla proteinuria ei ollut niin voimakasta ja virtsan pitoisuusmenetelmät eivät olleet riittävän täydellisiä. Kuitenkin Meriel et ai. (1962) tulivat siihen tulokseen, että kaikki biopsiassa löydetyt morfologiset muutokset eivät ole ilmentymä lisääntyneestä proteiinien läpäisevyydestä, joka tapahtuu; siksi proteinurian ongelman keskus nefroottisessa oireyhtymässä ei ole anatomisissa, vaan patofysiologisissa syissä munuaissuodattimen, ts. tyvikalvon, lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi.

Hyvin tunnetun korrelaation morfologisten muutosten ja selektiivisyyden välillä panivat merkille M. S. Ignatova et ai. (1969). D. V. Tsykin ja I. K. Klemina klinikallamme tutkiessaan 39 glomerulonefriittipotilasta havaitsivat vastaavuuden tyvikalvovaurion asteen ja kahden proteiinin - albumiinin ja haptoglobiinin - puhdistumasta lasketun selektiivisyyskulman välillä.

On suositeltavaa, että kaikki ihmiset ottavat yleisen virtsatestin kerran vuodessa ennaltaehkäisevästi. Tämä yksinkertainen ja halpa tutkimus voi kertoa paljon virtsateiden ja koko kehon tilasta. Joskus analyyseissä havaitaan poikkeavuuksia, joista yksi voi olla proteinuria.

Proteinuria: mikä on rikkomus

Ihmiskehossa virtsa syntetisoituu munuaisissa tai pikemminkin niiden glomeruluissa ja putkijärjestelmässä. Myöhemmin se tulee virtsarakkoon virtsajohtimien kautta, missä se kerääntyy ja sitten erittyy kehosta virtsaputken kautta.

Terveellä ihmisellä virtsassa on selkeä suhde suoloja, proteiineja ja muita orgaanisia yhdisteitä. Mutta useiden patologisten prosessien seurauksena veren suodatuksen laatu voi heikentyä, ja virtsaan alkaa tunkeutua suuria määriä tai sille epätyypillisiä aineita.

Virtsan muodostuminen on monimutkainen mutta erittäin nopea prosessi, jonka aikana veri puhdistuu useimmista haitallisista aineista.

Proteinuria on kehon erityinen tila, johon liittyy proteiinin erittyminen virtsan kanssa määriä, jotka ylittävät normin enemmän tai vähemmän. Tämä on useimmiten merkki munuaisvauriosta.

Virtsaelinten normaalin toiminnan yhteydessä virtsaan erittyy enintään 0,036 g / l proteiinia päivässä potilaan iästä riippumatta. Vain raskaana olevilla naisilla toisella ja kolmannella kolmanneksella tämä luku voi olla 0,04 ja 0,05 g / l.

Proteinurian tyypit ja ominaisuudet

Proteinurian kehittymisen syyn määrittämiseksi oikein sen luonne tulisi määrittää useilla parametreilla. Riippuen siitä, mikä johti patologian puhkeamiseen, on:

• toiminnallinen proteinuria, joka ilmenee täysin terveillä ihmisillä. Tässä tapauksessa virtsan proteiinipitoisuus kasvaa 50 mg:lla, mutta sylindruriaa, erytrosyturiaa, leukosyturiaa, eli lieriömäisten solujen, erytrosyyttien ja leukosyyttien vapautumista, ei esiinny. Siten proteinuria on eristetty ja yleensä oireeton, toisin sanoen muita patologisia muutoksia ei ole. Se voi kehittyä eri olosuhteiden vuoksi, joten ne erottavat:
  • ortostaattinen proteinuria, joka on seurausta pitkäaikaisesta seisomisesta. Häiriö diagnosoidaan usein 13–20-vuotiailla potilailla, ja tyypillinen piirre on lisääntyneen proteiinipitoisuuden katoaminen virtsasta, kun analyysi tehdään makuuasennossa;
  • kuumeinen, kehittyy kuumuuden taustalla, pääasiassa lapsilla ja vanhuksilla. Kun lämpötila normalisoituu, myös proteinuria katoaa;
  • ohimenevä (marssi, stressi), joka on seurausta voimakkaasta fyysistä rasitusta ja häviää niiden poistamisen jälkeen. Tämä heikentymisen muoto on harvinainen lapsilla;
  • fysiologinen, diagnosoitu raskaana oleville naisille hypotermian, tiettyjen ruokien syömisen, kohtausten, pitkäaikaisen pystyasennon jne. jälkeen;
  • liikalihavuuden aiheuttama;
  • idiopaattinen, eli muodostunut tuntemattomista syistä;
• patologinen, joka on seurausta virtsateiden, sydän- ja verisuonisairauksien tai joidenkin muiden sairauksien esiintymisestä.

Funktionaalinen proteinuria ei vaadi hoitoa ja häviää itsestään, kun sen esiintymisen aiheuttaneet tekijät on poistettu.

Proteiinin esiintymislähteen mukaan patologinen proteinuria jaetaan:

• munuaiset, jotka kehittyvät virtsajärjestelmän elinten vaurion seurauksena. Se puolestaan ​​​​jaetaan:
  • putkimainen (putkimainen), koska munuaisten tubulusten kyky absorboida uudelleen plasman proteiineja, joiden molekyylipaino on pieni, glomerulusten suodattamia. Se on tyypillistä pyelonefriitille, siirretyn munuaisen hylkimisreaktiolle, synnynnäisille ja hankituille tubulopatioille;
  • glomerulaarinen (glomerulaarinen), joka johtuu plasman proteiinien lisääntyneestä suodatuksesta glomerulusten kapillaarien läpi. Juuri tämäntyyppinen proteinuria on merkki useimmista munuaissairauksista;
• ekstrarenaalinen (väärä), diagnosoitu johtuen siitä, että leukosyytit, bakteerit ja muut orgaaniset aineet tulevat proteiinien lähteiksi. Se on jaettu:
  • prerenaalinen, joka johtuu altistumisesta systeemisille patologioille. Esimerkiksi diabeettinen proteinuria, joka ilmenee diabeteksen taustalla 10-15 vuotta ensimmäisten oireiden alkamisen jälkeen;
  • postrenaalinen, kehittyy virtsajohtimien, virtsarakon, eturauhasen tai virtsaputken sairauksien yhteydessä.

Virtsan sisältämän proteiinin koostumuksesta riippuen on:

• selektiivinen - jolle on tunnusomaista pienen molekyylipainon omaavien proteiinien, ts. pääasiassa albumiinien, vapautuminen;
• ei-selektiivinen - ilmenee korkea- ja keskimolekyylisten proteiinien puhdistuman (puhdistuman) lisääntymisenä, minkä seurauksena α2-makroglobuliinia, β-lipoproteiineja, y-globuliineja esiintyy virtsassa lisääntyneinä määrinä.

Päivässä vapautuvan proteiinin määrän mukaan proteinuria jaetaan:

• mikroalbuminuria - 60-300 mg;
• kevyt - 300-1000 mg;
• kohtalainen - 1-3,5 g;
• massiivinen - yli 3,5 g.

Syitä korkeaan proteiinipitoisuuteen virtsassa

Pääasiallinen proteinurian syy kaiken ikäisillä ihmisillä on virtsateiden, erityisesti munuaisten, patologia. Hänen ulkonäkönsä voi olla yksi merkeistä:

• munuaisten amyloidoosi;
• glomerulonefriitti;
• munuaiskivitauti;
• munuaisten tuberkuloosi;
• virtsaputkentulehdus;
• myelooman nefropatia;
• munuaisten verisuonten tromboosi;
• akuutti tubulusnekroosi;
• diabeettinen glomeruloskleroosi jne.

Myös proteinuria voi kehittyä taustalla:

• verenpainetauti, erityisesti hypertensiivinen kriisi;
• diabetes;
• sydämen, keuhkojen ja muiden elinten onkologiset sairaudet.

Mitä tulee häiriön fysiologiseen muotoon, se voi johtua seuraavista:

• fyysisen aktiivisuuden voimakas lisääntyminen;
• pakotettu pitkäaikainen;
• raskaus;
• liiallinen altistuminen auringolle;
• vakava stressi;
• proteiinin väärinkäyttö.

Virtsan proteiinipitoisuuden vääriä positiivisia tuloksia voidaan saada, kun on otettu suuria annoksia penisilliini- tai kefalosporiiniantibiootteja, sulfalääkkeitä ja jodia sisältäviä varjoaineita.

Lasten proteinurian ominaisuudet - video

Oireet

Koska proteinuria itsessään on merkki monista sairauksista, yleensä sen lisäksi havaitaan myös muita tilan häiriöitä. Virtsan proteiinimäärän lisääntymisen määrittämiseksi on tarpeen tehdä testejä tai ainakin ostaa apteekista erityisiä testiliuskoja kotidiagnostiikkaan. Voit ymmärtää, että ne ovat välttämättömiä, koska virtsan pinnalle ilmestyy "vaahtoa", samoin kuin valkoista tai harmaata sedimenttiä tai hiutaleita.

Diagnostiset menetelmät

Proteinurian havaitsemiseksi potilaille määrätään tavallinen kliininen virtsaanalyysi. Sen avulla voit määrittää nopeasti proteiinipitoisuuden virtsassa, mutta tämä ei riitä määrittämään rikkomuksen kehittymisen syytä. Siksi proteinurian tunnistamisen jälkeen sen luonteen diagnosoimiseksi suoritetaan seuraava:

• proteiinin päivittäisen määrän määrittäminen virtsasta. Analyysi on tarpeen jännitysproteinurian poissulkemiseksi. Sen ydin on kerätä jokainen virtsa-annos päivän aikana ja laskea siinä olevien proteiinien määrä;
• Bence-Jones-proteiinin analyysi, joka tavallisesti puuttuu virtsasta, koska solut tuottavat sitä pahanlaatuisten kasvainten muodostumisen aikana. Tämän laboratoriotutkimuksen ansiosta on mahdollista vahvistaa tai sulkea pois myelooman, plasmasytooman, primaarisen amyloidoosin, osteosarkooman ja muiden vastaavien sairauksien kehittymisen mahdollisuus;
• Munuaisten, virtsarakon ja eturauhasen ultraääni. Tämä tutkimus on tarpeen, jotta voidaan sulkea pois mahdollisuus rikkomuksiin elinten rakenteessa.

Jos proteinurian patologinen alkuperä vahvistetaan, potilaille määrätään:

• yleinen verikoe infektion merkkien havaitsemiseksi: leukosyyttien määrän kasvu, ESR:n kiihtyminen jne.;
• Rebergin testi (tutkimus, joka perustuu veren seerumin ja virtsan kreatiniinipitoisuuden määrittämiseen). Analyysi on tarpeen munuaisten erittymiskyvyn arvioimiseksi, mikä mahdollistaa toiminnallisten ja orgaanisten vaurioiden erottamisen;
• Nechiporenkon mukainen virtsaanalyysi tarvitaan erilaisten yhdisteiden pitoisuuden tarkempaan määrittämiseen virtsassa;
• virtsan bakteriologinen tutkimus on välttämätön tartuntataudin kehittymistä epäiltäessä, jotta voidaan määrittää sen aiheuttaja ja valita tehokkain lääke.

Proteinurian kehittymisen aiheuttaneiden sairauksien erotusdiagnoosissa otetaan ensinnäkin huomioon erittyneiden proteiinien luonne, eli niiden kvalitatiivinen analyysi suoritetaan. Jos tutkimus paljastaa:

• leukosyyttien, erytrosyyttien tai bakteerisolujen tuhoutumisen seurauksena muodostuneet proteiinit osoittavat munuaiskivitaudin, tuberkuloosin tai munuaisten ja virtsateiden kasvaimia;
• eri molekyylipainoiset albumiinit ja globuliinit osoittavat sairauden munuaisalkuperää eli glomrulonefriitin, amyloidoosin, nefropatian jne. kehittymistä.

Proteinurian pikadiagnoosi - video

Mitä hoitoja on saatavilla

On tärkeää ymmärtää, että proteinuria on vain merkki kehittyvästä taudista. Siksi terapialla ei pyritä poistamaan rikkomusta, vaan poistamaan syyt, jotka aiheuttivat lisääntyneen proteiinin erittymisen virtsaan.

Proteinurian hoito alkaa vasta olemassa olevien patologioiden tarkan tunnistamisen jälkeen, ja sen luonne riippuu suoraan sairauden tyypistä.

Potilaille määrätään:

• tietyssä tapauksessa ilmoitetut lääkkeet;
• ruokavalio
• fysioterapiatoimenpiteet.

Lasten ja nuorten hoito tapahtuu diagnoosin mukaisesti, eikä sillä ole merkittäviä eroja aikuisten suorittamaan hoitoon.

Lääketieteellinen terapia

Potilaiden lääkehoidon koostumus voi sisältää:

• antikoagulantit (Aspirin Cardio, Heparin, Warfarin, Fenilin) ​​- lääkkeet, jotka vähentävät verihiutaleiden tuotantoa ja vähentävät siten taipumusta muodostaa verihyytymiä;
• antibiootit (Amoxicillin, Ampicillin, Zinnat, Ciprolet, Cefazolin, Cefalexin, Cifran, Ofloxacin, Amikacin, Sumamed, Vilprafen) - lääkkeet, jotka tuhoavat tartuntaaineita ja joita määrätään pääasiassa pyelonefriittiin, glomerulonefriittiin, kystiittiin jne.;
• ACE-estäjien ryhmän verenpainetta alentavat lääkkeet (Captopril, Enap, Hartil, Tritace, Ramipril) - verenpainetta alentavat lääkkeet ovat välttämättömiä verenpaineelle;
• kortikosteroidit (Prednisoloni, Deksametasoni, Kenakort, Medrol, Polcortolone) - aineet, jotka auttavat poistamaan tulehdusprosessia;
• homeopaattiset valmisteet (Canephron, Arsenicum album, Renel, Solidago compositum, Berberis-homaccord, JOB-nephrolith) - lääkkeet, jotka auttavat nopeasti poistamaan tulehdusta, saavuttamaan palautumisen, lisäämään kehon yleistä vastustuskykyä;
• syöpälääkkeet (metotreksaatti, vinkristiini, sisplatiini) - lääkkeet, joita määrätään, kun kasvaimia havaitaan.

Proteinuriaan määrätyt lääkkeet - kuvagalleria

Medrol - vahva anti-inflammatorinen aine Sumamed - tehokas makrolidiantibiootti Canephron - suosittu homeopaattinen lääke, joka palauttaa hellävaraisesti munuaissoluja
Metotreksaatti on syövän hoitoon määrätty kasvainlääke Varfariini on yksi suosituimmista antikoagulanteista

Kansalliset menetelmät

Perinteistä lääkettä käytetään yksinomaan päähoidon lisänä. Tämä:

Dieettiruokaa

Tärkeä rooli virtsateiden sairauksien torjunnassa on oikea ravitsemus. Potilaita kehotetaan sulkemaan pois ruokavaliosta suuria määriä proteiinia sisältävät ruoat ja joitain muita, kunnes he ovat täysin toipuneet:

• palkokasvit;
• raejuusto;
• savustettu liha;
• mausteet;
• mannasuurimot, kaurahiutaleet, vehnä ja helmiohra;
• sienet;
• kala, lihaliemet;
• pasta;
• pähkinät.

Sinun tulisi myös rajoittaa suolan käyttöä merkittävästi. Päinvastoin, on suositeltavaa sisällyttää päivittäiseen valikkoon:

• tuoreet ja höyrytetyt vihannekset;
• vähärasvaiset vasikan- ja naudanlihalajikkeet, siipikarjanliha;
• hedelmät;
• ruusunmarja infuusio;
• maitotuotteet.

Hyödylliset ja haitalliset tuotteet - kuvagalleria

Sienet sisältävät paljon proteiinia Raejuusto tulee jättää pois ruokavaliosta Sairauksien sattuessa suolan saanti tulisi rajoittaa 2 g:aan päivässä Vihannekset kyllästävät kehon vitamiineilla ja kivennäisaineilla Ruusunmarjan infuusio on hyödyllinen proteinuriaan

Fysioterapia

Joskus osana hoitoa potilaille määrätään:

• plasmafereesi - menettely, jolla osa verestä erotetaan plasmaksi ja muodostuneiksi elementeiksi, minkä jälkeen nestemäinen komponentti puhdistetaan erityisellä laitteella ja palautetaan verenkiertoon;
• hemosorptio - menetelmä, jossa myrkylliset tuotteet poistetaan verestä sen vuorovaikutuksen vuoksi potilaan kehon ulkopuolella olevan sorbentin kanssa.

Hoidon ja komplikaatioiden ennuste: onko patologia hengenvaarallinen

Se, että virtsassa on sille epätyypillisiä proteiineja tai pitoisuudet, jotka poikkeavat normista, on merkki kehon tilan rikkomisesta. Siitä huolimatta, eivät vain erilaiset sairaudet voivat vahingoittaa terveyttä ja provosoida useiden vaarallisten komplikaatioiden kehittymistä, vaan myös putkien ja lantion järjestelmään tunkeutuvilla proteiineilla on tuhoisa vaikutus niihin.

Ylimääräisten albumiinimäärien vapautumisen seurauksena:

• lisääntynyt tulehdus;
• epiteelisolut tuhoutuvat;
• proksimaalisissa munuaistiehyissä on kouristuksia.

Transferriinin tunkeutuminen virtsaan aiheuttaa:

• vapaiden radikaalien muodostuminen, joka voi johtaa onkologisten patologioiden kehittymiseen;
• lisääntynyt tulehdus jne.

Muut proteiinit vaikuttavat myös haitallisesti munuaisten anatomisiin rakenteisiin. Lisäksi mitä korkeampi proteinuria on, sitä haitallisempaa se on elimille. Siksi tämä tila edellyttää sen esiintymisen syiden nopeaa tunnistamista ja asianmukaisten hoitotoimenpiteiden toteuttamista.

Hoitamattomana proteinuria voi johtaa:

• munuaisten vajaatoiminta;
• komplikaatiot sydän- ja verisuonijärjestelmästä;
• olemassa olevien sairauksien aiheuttamat komplikaatiot.

Oikea-aikaisella lääkärin avun ja pätevän täysimittaisen hoidon avulla proteiinin erittyminen virtsaan normalisoituu.

Proteiinin vaikutus munuaisiin - video

Ennaltaehkäisytoimenpiteet

Proteiiniurian riskin minimoimiseksi on suositeltavaa normalisoida päivittäinen rutiini, luopua huonoista tavoista ja siirtyä järkevään tasapainoiseen ruokavalioon. Tärkein ehkäisymenetelmä on kuitenkin kaikkien uusien häiriöiden ja sairauksien oikea-aikainen hoito.

Siten proteinuria voi viitata taudin kehittymiseen tai olla seurausta potilaan toiminnasta. Mutta joka tapauksessa on tarpeen selvittää tarkasti sen esiintymisen syyt komplikaatioiden ja munuaisiin kohdistuvien negatiivisten vaikutusten riskin vähentämiseksi.