Крварење од проширени вени на хранопроводникот кај синдром на портална хипертензија. Крварење од проширени вени на хранопроводникот
Крварењето од овие вени обично е подмолно, тешко се контролира и обично се јавува во асоцијација со коагулопатија, тромбоцитопенија и сепса.
Лековите кои предизвикуваат ерозија на мукозата, како што се салицилатите и другите НСАИЛ, исто така може да предизвикаат крварење. Проширените вени во други области стануваат извор на крварење релативно ретко.
Крварење од проширени вени на хранопроводникот: дијагноза
Земањето историја и општ преглед укажуваат на VRV како причина. гастроинтестинално крварење. Кај 30% од пациентите со цироза, идентификуван е друг извор на крварење. Доколку постои сомневање за некоја болест, потребно е што поскоро да се изврши фиброгастродуоденоскопија. Заедно со руптура на проширени вени на желудникот и хранопроводникот, причината за крварење во ретки случаи е хипертензивна гастропатија.
Крварење од проширени вени на хранопроводникот: конзервативна терапија
Трансфузија на крв, свежо замрзната плазма и тромбоцити, во зависност од хематолошките параметри. Витаминот К се администрира во доза од 10 mg интравенски еднаш за да се исклучи неговиот недостаток. Избегнувајте прекумерна трансфузија.
20 mg метоклопрамид се инјектира интравенски. Овој лек ви овозможува привремено да го зголемите притисокот во долен делхранопроводникот и со тоа го намалува протокот на крв во системот v. ази-гос.
Антибактериска терапија. Земете примерок од крв, урина и асцитна течност за култура и микроскопија. Неколку студии открија поврзаност на болеста со сепса. Се препишуваат антибиотици. Времетраење антибиотска терапијатреба да биде 5 дена.
Терлипресин предизвикува вазоспазам во сливот на багажникот на целијакијата, што овозможува да се запре крварењето од езофагеалниот хранопроводник (намалување на смртноста за околу 34%). Сериозни несакани ефекти се јавуваат во 4% од случаите и вклучуваат миокардна исхемија, периферен вазоспазам, кој може да биде придружен со сериозни артериска хипертензијакожна исхемија и нарушувања на циркулацијата внатрешни органи. Нитратите може да го сменат периферниот ефект на вазопресинот, но обично не се препишуваат за лекување на несаканите ефекти на терлипресинот. Октреотид е синтетички аналог на соматостатин. Тој нема несакан ефект врз срцето, и затоа не е потребно назначување на нитрати со неговото воведување. Според најновото истражувањеод базата на податоци Cochrane, октреотид нема ефект врз смртноста од болести и минимален ефект врз потребата за трансфузиона терапија.
Ендоскопска инјекција на склерозирачки агенси во VRV и околните ткива може да го запре акутното крварење. Несаканите ефекти (тешки - кај 7%) вклучуваат појава на болка во градите и треска веднаш по инјектирањето, формирање на чирови на слузницата, доцни стриктури на хранопроводникот. Во иднина, воведувањето на склерозирачки супстанции треба да се продолжи до целосно бришење на вените.Најголеми потешкотии се јавуваат при инјектирање во гастричниот RV, во овој случај треба да се користи тромбин.
Лигацијата на проширени вени често се користи.
Тампонада со балон со сонда Sengstaken-Blakemore или Linton. Обично само ова е доволно за да се запре крварењето. Сондата не треба да се користи повеќе од 12 часа поради ризикот од исхемија, чиј ризик се зголемува со истовремена администрација на терлипресин.
Третман откажување на црниот дроб: за превенција на енцефалопатија, лактулозата треба да се администрира орално или преку туба, 10-15 ml на секои 8 часа, како и тиамин и мултивитамински препарати. На пациентите со тешка енцефалопатија им се препишуваат клизма со магнезиум сулфат и фосфати.
Од огромно значење при акутното крварење од езофагеалните варикси е корекција на хемодинамски нарушувања (инфузија на крв и плазма производи), бидејќи во услови на хеморагичен шок, протокот на крв во црниот дроб се намалува, што предизвикува дополнително влошување на неговите функции. Дури и кај пациенти со потврдена проширени венивените на хранопроводникот, неопходно е да се утврди локализацијата на крварењето користејќи FEGDS, бидејќи други извори на крварење се откриени кај 20% од пациентите.
Локален третман
За да се запре крварењето од проширените вени на хранопроводникот, се користат ендоскопски техники, тампонада со балон и отворена дисекција на хранопроводникот.
Лигатура на езофагеална вена и склеротерапија
Ова се најчесто користените почетни третмани. Лигацијата е посложена процедура од склеротерапијата. Во присуство на активно крварење, ендоскопски процедуриможе да биде тешко. Во такви случаи, треба да се изврши тампонада со балон.
Тампонада со балон
Користете сонда Sengstaken-Blakemore со 2 балони за тампонада. Постојат модифицирани верзии на сондата (на пример, цевката од Минесота) кои овозможуваат аспирација на содржината на желудникот и хранопроводникот. Сондата се вметнува преку устата, нејзиното навлегување во желудникот се контролира со аускултација на епигастричниот регион при надувување на балон или радиографски. Потребна е лесна влечна сила за да се компресираат проширените вени. Првиот чекор е да се наполни со воздух (200-250 ml) само гастричниот балон - овој настан обично е доволен за да се запре крварењето. Полнењето на гастричниот балон треба да се прекине ако пациентот почувствува болка, бидејќи ако балонот е погрешно поставен во хранопроводникот, може да пукне при полнење. Ако гастричната тампонада не е доволна за да се запре крварењето и треба да се прибегне кон езофагеална тампонада, езофагеалниот балон треба да се спушта 10 минути на секои 3 часа.Притисокот во езофагеалниот балон се контролира со помош на сфигмоманометар. Посебно вниманиепри поставување на сондата, треба да се обрне внимание на спречување на аспирација на гастрична содржина (доколку е потребно, пациентот е интубиран).
Дисекција на хранопроводникот
Лигацијата на проширени вени може да се изврши со степлер, иако постои ризик од развој на езофагеална стеноза во иднина; Операцијата обично се комбинира со спленектомија. Оваа постапкаобично се користи доколку нема ефект од сите други терапии наведени погоре и неможноста за изведување на трансјугуларно интра-хепатално портокавално шантирање. Операциите се поврзани со чести компликации и висока смртност.
Х-зраци васкуларни методи на терапија
В специјализирани центриможно е трансвенозно интрахепатично портосистемско шантирање. Пристап преку југулар или феморална венакатетеризација на хепаталните вени и помеѓу нив (систем со низок притисок) и порталниот венски систем ( висок притисок) воведете стент што се шири. Притисокот во порталната вена треба да се намали на 12 mm или помалку.
Хирургија
Итното порто-кавално шантирање може да го запре крварењето во повеќе од 95% од случаите, но се карактеризира со висока (>50%) интраоперативна смртност и не влијае на долгорочното преживување. Овој метод на лекување во моментов се користи само во изолирани случаи.
Прогноза за проширени вени на хранопроводникот
Смртноста генерално е 30%. Повисоко е кај пациенти со тешко заболување на црниот дроб.
Ефективноста на терапијата насочена кон запирање на крварење од езофагеалните проширени вени
Инјектирање на склерозирачки лекови или лигатура на вените - 70-85%.
Тампонада со балон - 80%.
Терлипресин - 70%.
Октреотид - 70%.
Вазопресин и нитрати - 65%.
Крварење од проширени вени (во натамошниот текст VRV) на хранопроводникот. Долготрајна терапија
Инјектирање на склерозирачки лек во волумен од 0,5-1 ml во ткивото околу VRV или 1-5 ml во проширени венисекоја недела до целосно облитерација на вените; потоа во интервали од 3-6 месеци.
Лигацијата се изведува во истиот режим како и склерозирачката терапија, додека облитерацијата на проширените вени се јавува побрзо (39 дена наспроти 72 дена).
Назначувањето на пропранолол ја намалува фреквенцијата на релапси. Не е забележано намалување на смртноста.
Трансвенозното интрахепатично портосистемско шантирање и другите процедури за шант се сметаат за посигурни во спречувањето на повторното крвавење, кое може да се случи само ако шантот е блокиран. Меѓутоа, кога тие се спроведуваат, инциденцата на хронична хепатална енцефалопатија се зголемува.
Превенција на повторно крварење
За време на ендоскопската лигатура, проширените вени се аспирираат во луменот на посебен ендоскопски инструмент и се врзуваат со еластични ленти. Лигираната вена последователно се брише. Постапката се повторува на секои 1-2 недели до облитерација на вените. Во иднина неопходен е редовен ендоскопски мониторинг за навремено лекувањеповторување на проширени вени. Ендоскопската лигатура е генерално поефикасна од склеротерапијата. За да се спречи секундарно крварење поради улцерации предизвикани од лигатури, се пропишува антисекреторна терапија со инхибитори на Na +, K + -ATP-аза (протонска пумпа).
Склеротерапија
Склеротерапијата е воведување на склерозирачки агенси во проширените вени. По воведувањето на ендоскопска лигатура, овој метод се користи релативно ретко. Склерозирачката терапија не е без недостатоци, бидејќи може да биде придружена со минлива болка, треска, привремена дисфагија, а понекогаш и перфорација на хранопроводникот. Исто така, можно е да се развијат стриктури на хранопроводникот.
Трансјугуларен интрахепатичен портокавален шант
Операцијата се состои во поставување на интрахепатичен стент помеѓу порталните и хепаталните вени, кој обезбедува порто-кавален бајпас и го намалува притисокот. Постапката се изведува под контрола на рентген. Пред операцијата, неопходно е да се потврди проодноста на порталната вена со ангиографија и да се препише профилактичка антибиотска терапија. Појавата на повторно крварење обично е поврзана со стеснување или оклузија на шантот (неопходен е соодветен преглед и третман, како што е ангиопластика). Трансјугуларното интрахепатично порто-кавално шантирање може да предизвика развој на хепатална енцефалопатија, за негово олеснување потребно е да се намали дијаметарот на шантот.
Порто-кавален шант хирургија
Портокавалната бајпас операција може да спречи повторно крварење. Наметнувањето на неселективни порто-кавални шантови доведува до прекумерно намалување на протокот на порталната крв во црниот дроб. Имајќи го ова на ум, развиена е селективна бајпас хирургија, во која ризикот од развој на постоперативна хепатална енцефалопатија е помал. Меѓутоа, со текот на времето, протокот на крв во хепаталната портал се намалува.
Антагонисти на p-адренергичните рецептори (p-блокатори)
Пропранолол или надолол го намалуваат крвниот притисок. Тие може да се користат за да се спречи повторливо крварење. Сепак, за секундарна превенцијаβ-блокатори ретко се користат. Усогласеноста со третманот со овие лекови може да биде ниска.
Мелори-Вајс синдром
Руптура на слузницата во пределот на езофагеално-гастричната фистула, како резултат на силни движења на повраќање и особено често забележана со прекумерна употребаалкохол. Во почетокот повраќањето е со нормална боја, а потоа во нив се појавува крв.
Третман
- Во повеќето случаи, крварењето престанува спонтано. Може да биде потребно пакување со цевка Sengstaken-Blakemore.
- Во некои случаи, се бара да хируршка операцијасо шиење на сад што крвари или селективна ангиографијасо емболизација на артеријата за хранење.
- Child Score може ефикасно да ја одреди тежината на заболувањето на црниот дроб кај пациент со цироза на црниот дроб. Не треба да се користи кај пациенти со примарна билијарна цироза или склерозирачки холангитис.
- Група А<6 баллов.
Крварењето од проширените вени на хранопроводникот е тешка компликација на голем број болести на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт и црниот дроб, поврзани со почетокот на обилно крварење во луменот на органите. Оваа состојба се карактеризира со брз почеток и негативен одговор на кој било вид третман, освен операција. Многу е важно да се разберат општите манифестации на оваа компликација и принципите на нејзиниот третман, и во фаза на првата и итна помошкако и во услови на медицинска болница.
Варикозните вени се чести придружници на заболувања на црниот дроб и други болести на гастроинтестиналниот тракт.
Езофагоскопија: проширени вени на хранопроводникот
Причини
Крварењето од вените на хранопроводникот може да се појави како резултат на голем број болести на дигестивниот тракт, кои се движат од директно оштетување на хранопроводникот и завршувајќи со патологија на црниот дроб. Тоа е оштетување на црниот дроб како резултат на вирусно или токсично оштетување што е најчеста причина за проширени вени на хранопроводникот.
Локалните причини за развој на оваа компликација вклучуваат какви било процеси со оштетување на мукозната мембрана на хранопроводникот - рефлуксен езофагитис, воспалителни состојби од друга причина, Барет-ов хранопровод, тумори, најчесто аденокарцином или сквамозен карцином. Покрај тоа, крварењето може да се развие како резултат на повреда на хранопроводникот од туѓо тело, со повреди на изгореници или ингестија на други токсични материи. Не заборавајте дека изворот на крварење може да биде дивертикулум на хранопроводникот, повреда на хернијалната кеса кај дијафрагмалните хернии. Посебно место меѓу причините заземаат медицинските грешки во дијагностичките процедури и хируршките операции.
Сепак, најважната болест која води до крварење е цироза и други хронични заболувања на црниот дроб со развој на стаза на порталната крв и езофагеални варикси. Овие состојби доведуваат до проширување на површинскиот венски плексус во долниот дел на хранопроводникот. Овие венски садови се наоѓаат директно под мукозната мембрана. Тие многу лесно се повредуваат и стануваат извор на обилно крварење, што е многу тешко да се запре со традиционалните методи.
Главни манифестации
Крварењето од езофагеалните вени е поретко. Меѓутоа, во присуство на основна болест со оштетување на хранопроводникот, желудникот или црниот дроб, ризикот од оваа страшна компликација се зголемува неколку пати. Хроничното крварење од мали мукозни дефекти, по правило, нема изразени симптоми и се манифестира со анемичен синдром - зголемен замор на пациентот, брз физички и ментален замор, бледило. кожатаи мукозните мембрани, чести главоболки и вртоглавица. Сите овие симптоми треба да бидат причина за назначување на клинички тест на крвта, каде што искусен лекар, според бројот на црвени крвни зрнца и хемоглобин, лесно може да идентификува хронична анемија и да препише дополнителен преглед.
Хроничната анемија може да биде предизвикана од продолжено крварење од RVV
Акутното крварење е најчесто обилно и се манифестира со различни симптоми, кои можат да бидат единечни или повеќекратни. Најкарактеристична манифестација е хематемеза „полна уста“. Крвта има светло црвена боја, додека нема згрутчување - тоа се карактеристични знаци на акутно, масивно крварење предизвикано од траума или акутна улцерација на ѕидот на органот. Ако крварењето е мало, тогаш бојата на повраќањето наликува на кафе поради формирање на хематин хидрохлорид - хемоглобинот се менува под дејство на хлороводородна киселина.
Крварењето од езофагеални варикси (ЕВВ) се карактеризира со црешава темна крв и често присуство на згрутчување. Сепак, важно е да се запамети дека во реална ситуација е невозможно да се одреди изворот на крварење само според природата на крвта.
Вториот најчест симптом се промените во столицата. Карактеристична манифестација на крварење во гастроинтестиналниот тракт е мелена, или промена во својствата на изметот. Станува црно, полутечно, личи на катран. Вреди да се напомене дека овој симптом не се појавува веднаш по почетокот на крварењето, туку е карактеристичен за доцната фаза на крварење (неколку часа по неговото појавување), бидејќи на крвта и треба време да помине низ гастроинтестиналниот тракт до ректумот.
Карактеристичен симптом за акутно крварење поврзано со улцерација на проширени вени е синдром на болка локализиран во долниот дел на градниот кош во ретростерналниот регион или во горниот, епигастричен дел на абдоменот. Ретко, EVD може да предизвика 'рчење за време на бременоста.
Крварењето може да биде придружено со болка
Основни дијагностички методи
Развојот на оваа компликација може да се посомнева со детално испрашување на пациентот или неговите роднини за условите за појава на крварење (кревање тегови, земање сомнителни течности и слично), како и присуство на истовремени заболувања на гастроинтестиналниот тракт. тракт (цироза на црниот дроб, хроничен хепатитис, гастроезофагеална рефлуксна болест, пептичен улкус на желудникот).
Методот на скрининг за присуство на хронично крварење е општ и клинички тест на крвта, кој ви овозможува да ја одредите концентрацијата на хемоглобинот и бројот на црвени крвни зрнца. Хроничната загуба на крв се карактеризира со намалување на овие параметри. Дополнително, доколку има потешкотии при поставувањето на дијагнозата, се користи тест за фекална окултна крв доколку пациентот нема карактеристични промени на столицата од типот на мелена.
„Златен стандард“ во дијагнозата е ендоскопско испитување на луменот на хранопроводникот. Овој метод ви овозможува визуелно да го процените присуството на крварење во хранопроводникот, да го идентификувате неговиот извор и да одлучите за понатамошни тактики за третман во зависност од обемот и природата на лезијата, како и од интензитетот на загубата на крв.
Крварењето од проширени вени е итна состојба која бара итна хоспитализација и професионална медицинска нега.
Третман
Крварењето од проширените вени на хранопроводникот бара итна помош, и во фазите на првата и во фазата на професионална медицинска нега во медицинска установа.
Принципи за прва помош
Првата помош е насочена кон намалување на загубата на крв и треба да ја пружи секое лице во нашата земја. Поради фактот што е невозможно да се нанесат турникети или едноставно да се прицврсти садот во оваа состојба, оптимално решение во оваа фаза на лекување е да му се обезбеди на пациентот физички одмор во лежечка положба, како и психолошка поддршка.
Ако постои сомневање за езофагеално крварење, веднаш треба да се повика брза помош.
Важно е да повикате брза помош или, ако е можно, брзо да го пренесете пациентот во медицинска установа за да обезбеди високо специјализирана медицинска нега.
Третман во болница
Главниот метод за итна медицинска помош е употребата на сондата Блекмор, која е надуена цевка вметната во хранопроводникот. Оваа сонда, кога се надува, ги компресира проширените венски садови во ѕидот на органот и го запира крварењето. Во исто време, пациентот треба да прима изобилна инфузиона терапија со различни раствори (Дисол, Трисол, изотоничен раствор на натриум хлорид) за да се надополни волуменот на циркулирачката крв и да се спречи развој на шок состојба.
Откако состојбата е компензирана и нормализирана, се започнуваат со други методи на лекување во случај на ниска ефикасност на сондата. Главниот метод на лекување во овој случај е хируршка интервенција насочена кон лигатура или лигатура на проширените вени на хранопроводникот, при формирање на анастомози помеѓу порталните садови и другите венски системи на телото. Последниот чекор ви овозможува да го растоварате порталниот систем и да го намалите снабдувањето со крв во езофагеалните вени.
Никогаш немојте да се самолекувате со такви компликации! Дури и квалификуваната медицинска помош не гарантира 100% закрепнување.
Варикозните вени на хранопроводникот многу често се комплицираат со почетокот на крварењето. Во овој поглед, пациентите со ваква болест треба да бидат под контрола и редовно да подлежат на лекарски прегледи со цел да се утврди ризикот од крварење и да се изберат тактики за негова превенција и лекување.
Детска хирургија: белешки за предавање од М.В. Дроздов
ПРЕДАВАЊЕ бр. 6. Крварење од проширени вени на хранопроводникот со портална хипертензија
Најтешка и најчеста компликација на синдромот на портална хипертензија е крварење од езофагеални варикси.
Причината за крварење е главно зголемување на притисокот во порталниот систем, пептичен фактор, како и нарушувања во системот за коагулација на крвта. Крварењето од проширените вени на хранопроводникот може да биде првата клиничка манифестација на порталната хипертензија.
Првите индиректни знаци на почетно крварење се поплаките на детето за слабост, малаксаност, гадење и недостаток на апетит.
Температурата на телото се зголемува. Ненадејната изобилна хематемеза го објаснува наглото влошување на општата состојба на детето.
Повраќањето се повторува по краток временски период. Детето станува бледо, се жали на главоболка, вртоглавица, станува летаргично, поспано. Се појавува катнеста, гнасна столица.
Крвниот притисок паѓа на 80/40-60/30 mmHg. чл. При испитување на крвта се открива зголемена анемија.Волуменот на циркулирачката крв нагло се намалува. По 6-12 часа, сериозноста на состојбата се влошува со интоксикација како резултат на апсорпција на производи за распаѓање на крвта од гастроинтестиналниот тракт.
Диференцијална дијагноза
Симптомот на крваво повраќање кај децата може да биде предизвикан не само од крварење од проширени вени на хранопроводникот. За да се утврди причината за крварењето, од примарна важност се анамнестичките податоци.
Доколку детето повторно е примено на хируршката клиника поради крварење во синдромот на портална хипертензија или пак било оперирано поради оваа болест, тогаш дијагнозата не треба да се сомнева.
Потешко е да се постави диференцијална дијагноза ако крварењето е првата манифестација на портална хипертензија, бидејќи слични клинички симптоми се јавуваат кај деца со крвав чир на желудникот, со хернија на езофагеалниот отвор на дијафрагмата, по тешко крварење од носот (кај деца со Верлхоф-ова болест и хипопластична анемија).
Децата со крварење од хронични гастрични улкуси обично имаат карактеристична и долга историја на „улцеративна“ болест. Обилното крварење е исклучително ретко.
Акутните улцерации кај децата кои примаат долготрајна хормонска терапија, исто така, ретко се комплицираат со крварење (перфорацијата е почеста), но со соодветна историја, дијагнозата обично не е тешка.
Кај деца со хернија на езофагеалниот отвор на дијафрагмата, интермитентна хематемеза не е изобилна, присуството на "црна" столица не е секогаш забележано.
Општата состојба на детето полека се влошува во текот на многу месеци.
Децата обично доаѓаат на клиниката за лесна анемија од непозната етиологија. Со клинички и радиолошки преглед се утврдува присуство на хернија на езофагеалниот отвор на дијафрагмата.
Причината за крваво повраќање кое се јавува по крварење од носот се разјаснува со детално земање на анамнеза и преглед на пациентот.
Третман
Во сите случаи на крварење, терапевтските мерки треба да започнат со комплексна терапија.
Конзервативна терапијаво некои случаи доведува до прекин на крварењето. Откако ќе се утврди дијагнозата, на детето му се дава трансфузија на крвни продукти.
Количината на инјектирана крв зависи од општата состојба на детето, хемоглобинот, бројот на црвените крвни зрнца, хематокритот и крвниот притисок.
Некогаш се потребни 200-250 мл, а при силно незапирливо крварење првиот ден се трансфузираат 1,5-2 литри крвни продукти.
Потребно е почесто да се прибегнува кон директни трансфузии, комбинирајќи ги со трансфузија на конзервативна крв. Со хемостатска цел, се администрира концентрирана плазма, викасол, питуитрин; внатре назначете аминокапроична киселина, адроксон, тромбин, хемостатски сунѓер.
Детето е целосно исклучено од хранење преку уста, пропишувајќи парентерална администрација на соодветна количина течност и витамини (Ц и група Б).
Инфузијата се изведува бавно, бидејќи наглото преоптоварување на васкуларното корито може да доведе до повторно крварење. На епигастричниот регион треба да се стави пакет со мраз.
На сите деца им се препишуваат антибиотици со широк спектар, терапија за детоксикација. За борба против хипоксија постојано се дава навлажнет кислород преку назални катетри.За тешко непрекинато крварење е вклучена хормонска терапија (преднизон 1-5 mg на 1 kg телесна тежина на детето на ден).
На пациентите со интраренална форма на портална хипертензија за спречување на откажување на црниот дроб им се препишува 1% раствор на глутаминска киселина. Со успешно спроведување на конзервативен третман по 4-6 часа, општата состојба донекаде се подобрува.
Пулсот и крвниот притисок се усогласени и стануваат стабилни. Детето станува поконтактно и активно. Сето ова сугерира дека крварењето престанало, но и покрај подобрувањето на општата состојба треба да се продолжи со терапевтските мерки.
Во отсуство на повторено крваво повраќање, апаратот за инфузија капка по капка се отстранува по 24-36 часа.На детето му се дава да пие разладен кефир, млеко и крем. Постепено, исхраната се проширува, на 3-4-ти ден се препишуваат пире од компири, 10% каша од гриз, супа, од 8-9-ти ден - заедничка маса.
Трансфузијата на крв се врши 2-3 пати неделно, се продолжува со администрацијата на витамини. Текот на антибиотици завршува на 10-12-тиот ден. Хормоналните лекови се откажуваат, постепено намалувајќи ја нивната доза.
Откако ќе се подобри општата состојба на детето, се врши детален биохемиски тест на крвта, спленопортографија и тонометрија за да се утврди обликот на блокот на порталниот систем со цел да се избере рационален метод за понатамошно лекување.
Заедно со наведената конзервативна терапија, прибегнете кон обид механички да го запрете крварењето. Ова се постигнува со воведување на оптурирачка сонда Блекмор во хранопроводникот, чија надуена манжетна ги притиска проширените вени на хранопроводникот.
Седативи се препишуваат за да се намали анксиозноста поврзана со присуството на сондата во хранопроводникот. Ако во овој период преземените конзервативни мерки не доведоа до прекин на крварењето, треба да се постави прашањето за итна хируршка интервенција.
Изборот на методот на хируршки третман во екот на крварењето првенствено зависи од општата состојба на пациентот и од тоа дали детето било порано оперирано од портална хипертензија или се појавило крварење како една од првите манифестации на портална хипертензија.
Кај деца претходно оперирани за портална хипертензија (спленектомија, создавање на анастомози на органи), операцијата се сведува на директно врзување на проширени вени на хранопроводникот или кардијата на желудникот. Кај пациенти кои претходно не биле оперирани за синдром на портална хипертензија, операцијата треба да биде насочена кон намалување на притисокот во v. портисо намалување на протокот на крв во езофагеалните варикси.
Во моментот на шиење на проширени вени, може да се појави тешко крварење, езофаготомијата понекогаш се комплицира со инфекција на медијастиналниот простор, развој на гноен медијастинитис и плеврит.
Се користи изменета операција за да се намали протокот на крв во проширените вени на хранопроводникот.
Танер - трепкање на вените на прекордијалниот регион без отворање на луменот на желудникот. Последново значително го скратува времето на хируршка интервенција (што е особено важно кога се работи во екот на крварење), го намалува ризикот од инфекција на абдоминалната празнина и ја минимизира можноста за откажување на гастричната конци.
Кај деца кои претходно не биле прегледани за портална хипертензија, се врши хируршка спленопортографија и спленометрија за да се реши прашањето за формата на болеста и степенот на интервенција. Доколку се открие интрахепатичен блок, покрај шиењето на кардијата на желудникот, рационално е истовремено да се создаваат органски анастомози: да се шие оментумот на декапсулираниот бубрег и на левиот лобус на црниот дроб по неговата маргинална ресекција. изразен хиперспленизам, се отстранува слезината. Тогаш абдоминалната празнина е цврсто затворена по воведувањето на антибиотици.
Постоперативен третмане продолжение на активностите кои се спроведуваат пред операцијата. Парентералната исхрана е неопходна за детето 2-3 дена. Потоа пациентот почнува да пие, постепено ја проширува исхраната (кефир, 5% гриз, супа, итн.). До 8-ми ден се пропишува вообичаената постоперативна табела. Хормонската терапија се откажува на 4-5-тиот ден, воведувањето на антибиотици е завршено на 7-10-тиот ден по операцијата. Трансфузиите на крв и плазма се пропишуваат секојдневно (наизменично) додека не се елиминира анемијата.
Со мазен постоперативен период на 14-15-ти ден, децата се префрлаат на клиника за детски болести за понатамошно лекување.
Од книгата Хируршки болести автор41. Синдром на портална хипертензија Карактеризира комплекс на промени кои настануваат кога протокот на крв во порталниот систем е попречен поради разни болести.Главните промени кај синдромот на портална хипертензија се: 1) присуство на висока портална
Од книгата Болничка педијатрија: Белешки за предавање автор Н.В.Павлова2. Артериска хипертензија Артериска хипертензија е зголемување на крвниот притисок од устата на аортата до артериоли вклучувајќи ги Класификација на артериска хипертензија: примарна артериска хипертензија и секундарна артериска хипертензија Етиологија, патогенеза.
Од книгата Детска хирургија: Белешки за предавање автор М.В.ДроздовПРЕДАВАЊЕ № 4. Малформации на хранопроводникот. Опструкција на хранопроводникот Различни болести на хранопроводникот се јавуваат кај деца од сите возрасни групи. Најчесто, потребата за итна хируршка интервенција се јавува во врска со вродени малформации и
Од книгата Hospital Therapy: Lecture Notes автор О.С. МостовајаПРЕДАВАЊЕ бр.5. Езофагеално-трахеални фистули. Оштетување на хранопроводникот. Перфорација на хранопроводникот 1. Езофагеално-трахеални фистули Присуството на вродена анастомоза помеѓу хранопроводот и душникот без други аномалии на овие органи е ретко.Постојат три главни типа на дефекти.
Од книгата Општа хирургија: Белешки за предавање автор Павел Николаевич МишинкинПРЕДАВАЊЕ бр.9. Болести на дигестивниот тракт. Болести на хранопроводникот. Езофагитис и пептичен улкус на хранопроводникот 1. Акутен езофагитис Акутен езофагитис е воспалителна лезија на слузокожата на хранопроводникот која трае од неколку дена до 2-3 месеци Етиологија и патогенеза.
Од книгата Хируршки болести автор Татјана Дмитриевна СелезневаПРЕДАВАЊЕ бр. 8. Крварење 1. Класификација Крварењето се дефинира како пенетрација на крв надвор од васкуларното корито, што се јавува или кога ѕидовите на крвните садови се оштетени или кога нивната пропустливост е нарушена. Придружени се голем број држави
Од книгата Брза помош. Водич за болничари и медицински сестри автор Аркадиј Лвович ВерткинПРЕДАВАЊЕ бр.1. Болести на хранопроводникот Кратки анатомски и физиолошки карактеристики. Постојат три делови на хранопроводникот - цервикален, торакален и абдоминален. Неговата вкупна должина е во просек 25 см.Хранопроводникот е фиксиран само во цервикалниот регион и во пределот на дијафрагмата, неговите други одделенија се прилично
Од книгата Златни мустаќи и други природни исцелители автор Алексеј Владимирович Иванов Од книгата Детска хирургија автор А. А. ДроздовСо црвенило на кожата на лицето и со проширени капилари Со црвенило на кожата на лицето и со проширени капилари се користат биостимулативните својства на алоето.
Од книгата Бебешко срце автор Тамара Владимировна Парискаја22. Крварење од проширени вени на хранопроводникот кај порталната хипертензија Најтешка и честа компликација на синдромот на портална хипертензија е крварење од езофагеални варикси.
Од книгата Животни опасни ситуации автор Илја Мелников23. Третман на крварење од проширени вени на хранопроводникот Конзервативната терапија во некои случаи доведува до прекин на крварењето. По поставувањето на дијагнозата, на детето му се трансфузија на крвни продукти.Понекогаш се потребни 200-250 мл, а во тешка нон-стоп
Од книгата Обезбедување медицинска нега во теренски услови или Како да се утврди и што да се прави? автор Олга Пљасова-БакунинаАРТЕРИЈАЛНА ХИПЕРТЕНЗИЈА И ХИПОТЕНЗИЈА Крвниот притисок (БП) е силата што делува на ѕидовите на крвните садови за време на протокот на крв. Овој термин е апсолутно на сечија уста, навикнати сме да ги следиме индикаторите за крвен притисок, но најмногу во средината и зрелата возраст. Сепак
Од книгата Обновете го црниот дроб со народни методи автор Јуриј КонстантиновКрварење од вените на хранопроводникот Примеси од свежа крв во повраќањето се јавува кога вените на хранопроводникот се шират и пукаат. Тоа е забележано со абнормален развој на садовите на црниот дроб или слезината, како и кај оние кои страдаат од цироза на црниот дроб. Крвните ленти може да се појават и во повраќањето после
Од книгата Комплетен медицински дијагностички прирачник автор P. VyatkinV. Локално крварење Крварење од носот Што да се прави?1. Не дувај го носот.2. Не ја фрлајте главата назад.3. Наведнете ја главата малку нанапред 4. Дишете низ устата. Ако крварењето не престане, тогаш притиснете
Од книгата на авторотСиндром на портална хипертензија Комплекс од симптоми кои се карактеризираат со зголемување на притисокот во сливот на порталната вена Се разликуваат акутни и хронични синдроми на портална хипертензија При портална хипертензија се разликуваат четири степени: - почетна
RCHD (Републички центар за здравствен развој на Министерството за здравство на Република Казахстан)
Верзија: Клинички протоколи на Министерството за здравство на Република Казахстан - 2015 година
Гастроезофагеален пукнат хеморагичен синдром (К22.6), портална хипертензија (К76.6)
Гастроентерологија, хирургија
генерални информации
Краток опис
Препорачано
Стручен совет
РСЕ на ПВЦ „Републикански центар за развој на здравјето“
Министерство за здравство
и социјален развој
од 30 септември 2015 година
Протокол #10
Име на протокол:Крварење од проширени вени на хранопроводникот кај синдром на портална хипертензија
Крвари
проширени вени хранопроводникоте компликација на синдромот на портална хипертензија. Езофагеалните ЕВ се портосистемски колатерали кои ги поврзуваат порталната венска и системската венска циркулација. Тие се формираат како низа на портална хипертензија, главно во субмукозата на долниот дел на хранопроводникот. Како резултат на портални кризи, притисокот во садовите на порталниот систем се зголемува неколку пати, што доведува до руптури на ѕидовите на проширените вени во области со намален отпор поради дистрофични промени, што е неопходен услов за развој на крварење.Код на протокол:
ICD-10 код(и):
К22 Други болести на хранопроводникот
К22.6 Гастроезофагеален пукнат хеморагичен синдром
K76.6 Портална хипертензија
Кратенки употребени во протоколот:
БП - крвен притисок;
ALT - аланин аминотрансфераза;
AST - аспартат аминотрансфераза;
APTT - активирано парцијално тромбопластинско време;
AFP - тумор маркер алфа-фетопротеин;
VRV - проширени вени;
HSH - хеморагичен шок;
DIC - дисеминирана интраваскуларна коагулација;
ИТТ - инфузио-трансфузиона терапија;
КТ - компјутерска томографија;
LDH - лактат дехидрогеназа;
INR - меѓународен нормализиран сооднос;
НСАИЛ - нестероидни антиинфламаторни лекови;
BCC - волумен на циркулирачка крв;
PT - протромбинско време;
PD - портален притисок;
FDP - производ за деградација на фибриноген;
PTI - протромбински индекс;
СБП - систолен крвен притисок
SPH - синдром на портална хипертензија;
ТВ - тромбинско време;
LE - ниво на докази;
Ултразвук - ултразвучен преглед;
FA - фибринолитичка активност;
CVP - централен венски притисок;
ЦП - цироза на црниот дроб;
NRR - респираторна стапка;
HR - пулс;
АП - алкална фосфатаза;
ЕГ - ендоскопска хемостаза
ЕКГ - електрокардиографија;
EFGDS - езофагогастродуоденоскопија;
Д-димер - производ за распаѓање на фибрин;
EVL - ендоскопска лигатура на вените;
Hb - хемоглобин;
Ht - хематокрит;
ISMN - нитрати;
NBSS - неселективни β-блокатори;
HRS - хепато-ренален синдром;
СБП, спонтан бактериски перитонитис;
HE - хепатална енцефалопатија;
КОС - киселинско-базна состојба;
ELISA - ензимска имуноанализа;
ACE - алфа-кетопротеин;
СОВЕТИ - трансјугуларен портосистемски шант;
PON - откажување на повеќе органи;
MAP - среден артериски притисок.
Датум на развој/ревизија на протоколот: 2015 година
Корисници на протокол:хирург, анестезиолог-реаниматор, лекар од итна помош, болничар, доктор по функционална дијагностика (ендоскопист), гастроентеролог, терапевт, општ лекар.
| Класификација | Опис |
| Класа I | Услови за кои постојат докази и/или општа согласност дека дијагностичката евалуација, процедура или третман е корисна, корисна и ефективна |
| Класа II | Услови за кои постојат спротивставени докази и/или несогласување за корисноста/ефективноста на дијагностичката евалуација, процедура или третман. |
| Класа IIa | Тежина на докази/мислење во корист на корисноста/ефективноста. |
| Класа IIб | Корисноста/ефективноста е помалку добро утврдена со докази/мислење. |
| Класа III | Услови за кои постојат докази и/или општа согласност дека дијагностичката евалуација/процедура/третман не е корисна/ефикасна и во некои случаи може да биде штетна. |
Табела на нивоа на докази
Табелата со препораки е преземена од овој извор:
Превенција и третман на гастроезофагеални проширени вени и езофагеални варикси крварење при цироза на црниот дроб
Гвадалупе Гарсија Као, Др. медицинските науки, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 Комитет за практични упатства на Американското здружение за црн дроб и комитет за практични параметри на Американското здружение за црн дроб, колеџ за гастроентерологија
1 Одделение за дигестивни болести, Медицински факултет на Универзитетот Јеил и здравствен систем VA-CT, Њу Хевен, КТ; 2 Оддел за гастроентерологија, Медицински центар на Универзитетот во Вирџинија Комонвелт, Ричмонд, Вирџинија, 3 Одделот за гастроентерологија, Бригам и женска болница во Бостон, Масачусетс; 4 Клиника Кливленд, Кливленд, Охајо
Класификација
Клиничка класификација:
Класификација на VRV на хранопроводникот и желудникот според Paquet (1983):
1 степен- единечни венски ектазии;
2 степен- единечни добро разграничени стебла на вени, главно во долниот дел на хранопроводникот, кои остануваат јасно изразени за време на воздушното вдишување. Обликот на вените е извртен, нема стеснување на луменот на хранопроводникот, нема разредување на епителот на вените и нема црвени ѕидни маркери;
3 степени- јасно стеснување на луменот на хранопроводникот од стеблата на VRV лоцирани во s / s и n / s на хранопроводникот, кои само делумно се намалуваат за време на воздушно вдишување. Забележана е јазлестата форма на вените, на врвовите на вените - „црвени маркери“.
4 степен- луменот на хранопроводникот е целосно исполнет со VRV, проширувањето на вените влијае на / од хранопроводникот. Епителот над вените е разреден, се одредуваат многу „црвени маркери“ на ѕидот.
Класификација со три степени (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
VRV на хранопроводникот:
I степен- дијаметарот на вените не надминува 5 mm, издолжени и лоцирани само во долниот дел на хранопроводникот;
II степен- VRV со дијаметар од 5 до 10 mm, згрчена, која се протега до средната третина од хранопроводникот инклузивен;
III степен- големината на вените е повеќе од 10 mm, обликот е нодуларен, напнат со тенок ѕид, лоциран еден до друг, „црвени маркери“ на површината на вените.
VRV на желудникот:
I степен- дијаметарот на вените не е поголем од 5 mm, едвај видлив над гастричната слузница;
II степен- VRV од 5 до 10 mm, солитарно-полипоиден карактер;
III степен- вените со дијаметар од повеќе од 10 mm, претставуваат широк конгломерат на јазли, тенкоѕидни, полипоидни по природа. За практични цели, важно е да се земе предвид извртливата форма на вените (II степен - умерен ризик од крварење) и нодуларна (степен III - висок ризик од крварење).
Класификација на VRV на желудникот:
VRVZh се класифицирани во зависност од локализацијата.
Гастроезофагеални вени (ГОВ) - ВРВ кои минуваат од хранопроводникот до желудникот - се поделени на 2 типа:
Тип 1 (GOV1) - поминува по помалата кривина на желудникот (принципите на лекување одговараат на принципите на третман на проширени вени);
Тип 2 (GOV2) - лоциран во фундусот на желудникот, поиздолжен и извитоперен.
Изолираните гастрични вени (IGV) се развиваат во отсуство на дилатација на езофагеалната вена и се поделени на 2 типа:
Тип 1 (IGV1) - се наоѓа во фундусот на желудникот, згрчена (се јавува со тромбоза на спленичната вена);
Втор тип (IGV2) - поминува во телото на желудникот, антрумот или околу пилорусот. Најопасни се вените лоцирани во фундусот на желудникот (фундусните вени). Други фактори на ризик се големината на јазлите, класата на процесорот, присуството на симптом на "црвена точка".
Поделбата по степен на RVV се заснова на истиот параметар како и поделбата на RVV, големината на јазлите:
1 степен - дијаметарот на VRV не е поголем од 5 mm, вените се едвај видливи над гастричната слузница;
2 степен - дијаметарот на VRV е 5-10 mm, вените се со осамено-полипоидна природа;
3 степен - дијаметарот на VRV е повеќе од 10 mm, вените се со тенкоѕидни, полипоидни по природа, тие претставуваат широк конгломерат на јазли.
Класификацијата на Американската асоцијација за проучување на заболувања на црниот дроб (AASLD) разликува 3 фази на VRV:
· 1-ва фаза- мали вени, минимално издигнати над слузницата на хранопроводникот;
· 2-та фаза- средни вени, извртени, зафаќаат помалку од една третина од луменот на хранопроводникот;
· 3-та фаза- големи вени.
Во меѓународните класификации, се предлага да се користи најпоедноставената поделба на проширени вени во 2 фази:
· мали вени(до 5 мм);
· Големи вени(поголемо од 5 mm), бидејќи ризиците поврзани со крварењето се исти за средни и големи вени. Инциденцата на крварење е 5-15% годишно, спонтано престанува кај 40% од пациентите, се повторува, во отсуство на третман, се развива кај околу 60% од пациентите, во просек во рок од 1 до 2 години по првата епизода.
Клиничка слика
Симптоми, тек
Дијагностички критериуми за поставување дијагноза:
Жалби и анамнеза:
Жалби:
повраќање со црвена (свежа) крв/талог од кафе;
катран стол / течна столица со мала промена на крвта (клинички знаци на крварење);
· слабост;
· вртоглавица;
ладна леплива пот
· бучава во ушите;
често чукање на срцето;
краткорочно губење на свеста;
Жед и сува уста (клинички знаци на загуба на крв).
Историја на болеста:
внесување на груба, зачинета храна, алкохол, Лекови(НСАИЛ и тромболитици);
повторено повраќање, надуеност, кревање тежина;
страда од цироза на црниот дроб, минат хепатитис, страда од хроничен алкохолизам;
Историја на епизоди на крварење
Претходно пренесена ендоскопска лигатура на VRV на хранопроводникот, венска склеротерапија.
Физички преглед(Прилог 1, 2):
државапациент со тешко крварење
· немирно однесување;
конфузија на свеста летаргија;
има слика на колапс, до кома;
Општа инспекција:
жолтило на склерата / кожата;
бледило на кожата;
кожа покриена со ладна пот;
намалување на тургорот на кожата;
зголемување на волуменот на абдоменот (асцит);
Присуство на проширени вени на страничната површина на абдоменот (глава на медуза);
Ударните граници на црниот дроб се зголемени (може да се намалат);
површината на палпација на црниот дроб е трнлива, рабовите се заоблени;
Присуство на телеангиектазии на кожата;
хепатални дланки;
Присуство на едем на долните екстремитети, на латералниот и долниот дел на стомакот;
Природата на пулсот> 100 во 1 мин., често, слабо полнење;
· ГРАДИНА (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· НПВ (20 и > за 1 мин) тенденција на зголемување;
заситеноста со кислород во венска крв < 90%.
Дијагностика
Список на основни и дополнителни дијагностички мерки:
Основни (задолжителни) дијагностички прегледи извршени на амбулантско ниво: не се вршат.
Дополнителни дијагностички прегледи извршени на амбулантско ниво: не се вршат.
Минималната листа на прегледи што мора да се направат кога се однесува на планирана хоспитализација: не е извршена
Главните (задолжителни) дијагностички прегледи кои се вршат на стационарно ниво (во случај на итна хоспитализација се вршат дијагностички прегледи кои не биле извршени на амбулантско ниво):
физички преглед (броење на пулсот, броење на фреквенцијата на дишење, мерење крвен притисок, мерење на сатурација, дигитален прегледректум);
· општа анализакрв;
· општа анализа на урината;
· биохемиска анализакрв (вкупен протеин и неговите фракции, билирубин, ALT, AST, алкална фосфатаза, LDH, холестерол, креатинин, уреа, резидуален азот, шеќер во крвта),
· КОС;
определување на крвната група според АБО системот;
Одредување на Rh факторот на крвта;
· коагулограм (PTI, INR, ТВ, APTT, фибриноген, време на згрутчување);
· Д-димер;
· PDF;
ЕКГ;
EFGDS да го отстрани претходно забележаното ниво на докази
Дополнителни дијагностички прегледи кои се вршат на стационарно ниво (во случај на итна хоспитализација се вршат дијагностички прегледи кои не биле извршени на амбулантско ниво):
определување на хепатитис маркери со ELISA;
Одредување на онкомаркер (AFP) со ELISA;
· бактериолошка култураурина;
Ултразвук на абдоминалните органи;
· Ултразвук на бубрег;
КТ скен на абдомен
Рендгенско испитување на хранопроводникот и желудникот со контрастно (двојно контрастно);
спленопортографија.
Дијагностички мерки преземени во фаза на итна помош:
собирање поплаки, анамнеза на болеста и живот;
физички преглед (броење на пулсот, отчукувањата на срцето, броење на респираторната стапка, мерење на крвен притисок).
Инструментално истражување:
ЕКГ- има промени кои зависат од почетната состојба на кардиоваскуларниот систем(знаци на миокардна исхемија, намалување на бранот Т, депресија на ST сегментот, тахикардија, нарушување на ритамот).
EFGDS -присуство на проширени вени на хранопроводникот, нивната должина, форма (извиткана или стебло), локализација, големина, состојба на хемостаза, предиктори за ризик од крварење (црвени маркери).
EFGDS треба да се направи што е можно порано. Датуми оваа студијае 12-24 часа од моментот на прием на пациентот(UD-класа I, ниво А).
На EFGDS, треба да се забележи присуство или отсуство на црвени знаци на проширени вени на хранопроводникот и желудникот (LE-класа IIa, ниво C).
Индикации за консултација со тесни специјалисти:
консултација со нефролог во случај на сомневање за патологија на бубрезите;
консултација со онколог во случај на сомневање за онкопатологија;
консултација со специјалист за заразни болести во случај на откривање заразни болестии развој токсичен хепатитис;
консултација со кардиолог во случај на патологија на кардиоваскуларниот систем;
Консултација на невропатолог во случај на откривање на патологија од страна нервен систем;
Консултација со акушер-гинеколог во присуство на бременост за да се решат прашањата за тактиката на лекување.
Лабораториска дијагностика
Лабораториски истражувања:
· општа анализа на крвта: намалување на нивото на црвените крвни зрнца, хемоглобинот (Hb) и хематокритот (Ht);
· крв хемија:зголемување на шеќерот во крвта над 6 μmol / l, билирубин над 20 μmol / l, зголемување на нивото на трансаминази (ALT, AST) 2 пати или повеќе од нормата, зголемување на тимол > 4 U, намалување на сублимат тест, алкална фосфатаза, LDH-214-225 U/l; намалување на холестеролот< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l или зголемување за 0,5 µmol/l, уреа > 6,5 mmol/l.
· коагулограм: намалување на PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 секунди, PT > 20%, TI > 15 секунди, INR > 1,0, продолжување на FA, време на згрутчување, производи за деградација на фибриноген > 1/40, димери > 500 ng/ml; КОС - pH вредност< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· електролити:намалување на K, Na, Ca;
· маркери за хепатитис: идентификуваните маркери укажуваат на присуство на еден или друг вирусна инфекција;
· тест на крвта за туморски маркери: зголемување на AFP туморските маркери над 500 ng / ml (400 IU / ml).
Диференцијална дијагноза
Диференцијална дијагноза:
Табела 1. Диференцијална дијагнозакрварење од проширени вени на хранопроводникот кај синдром на портална хипертензија.
| Болести | Карактеристики на анамнезата на болеста и клинички манифестации | Ендоскопски знаци |
| Крварење од акутни и хронични чиреви и ерозии на желудникот и дуоденумот | Почест стрес, долготрајна употреба на лекови (НПС, тромболитици), труење со сурогати на алкохол, отрови, тешка траума, тешка операција, дијабетес мелитус, срцева слабост, историја на чир | Присуство на улцеративен дефект во гастричната слузница и дуоденум или длабоки дефекти со оштетување на сите слоеви на ѕидот, со различен дијаметар, единечни или повеќекратни без воспалителна и со воспалителна осовина. Знаци на крварење според класификацијата на J. Forrest. |
| Хеморагичен гастритис | Почеста по долготрајна употреба Лекови, алкохол, против позадината на сепса, акутна бубрежна инсуфициенција и хронична бубрежна инсуфициенција | Отсуство на чир во желудникот или дуоденумот, мукозата е едематозна, хиперемична, обилно покриена со слуз, повеќекратни ерозии |
| Мелори-Вајс синдром | Страдаат од бременост токсемија акутен панкреатит, холециститис. Почесто по долготрајна и обилна употреба на алкохол, повторено повраќање, прво со мешавина од храна, потоа со крв | Почесто присуство на надолжни мукозни руптури во хранопроводникот, гастрична кардија со различни должини |
| Крварење од распаѓање на рак на хранопроводникот, желудникот | Присуство на мали симптоми: зголемен замор, зголемена слабост, губење на тежината, перверзија на вкусот, промена во зрачењето на болката | Присуство на голем улцеративен мукозен дефект, поткопани рабови, контактно крварење, знаци на мукозна атрофија |
| Вилсон-Коновалов болест | Болеста се манифестира на возраст од 8-18 години. Придружено со оштетување на нервниот систем, зголемено таложење на бакар, се формира прстен Кајзер-Флајшер околу рожницата, пигментација на кожата на телото. | Може да се развие крварење доцни датумиболести, при формирање на синдром на портална хипертензија. Компликацијата е ретка. |
| синдром Бад-Киари | Тромбоза на големи хепатални вени која се развива по абдоминална траума, системски лупус еритематозус, тумор на панкреасот, тумор на црниот дроб, кај бремени жени и жени кои земаат контрацептивни средства. Главната манифестација на синдромот е асцит, абдоминална болка, хепатоспленомегалија. | EFGDS се карактеризира со присуство на VRV на хранопроводникот. Крварењето од VRV е ретко кај овие пациенти. |
| Шистозомијаза | Болеста е предизвикана од Schistosoma haematobium се јавува поради хелминтична инвазија низ уринарно-гениталната област. Се манифестира со дизурични нарушувања, анемија. Цироза на црниот дроб, синдром на портална хипертензија е ретка, главно со доцна фазаболести. Често се наоѓаат кај жителите на Египет и Судан. | EFGDS се карактеризира со присуство на VRV во хранопроводникот во 30% од случаите. Крварење од VRV е главна причинасмрт на овие пациенти. |
Третман
Цели на лекување:
контрола на изворот на крварење;
превенција и третман на SBP, HRS. ТОЈ;
Превенција на секундарно крварење од VRV.
Тактики на лекување:
Третман без лекови:
Мод- I.II;
Диета- табела број 5 (прилог 3).
Медицински третман:
На амбулантско ниво, итно:
Раствор на натриум хлорид 0,9% 400.
На стационарно лекување:
Надополнување на BCC.
ITT за блага загуба на крв:
· Загуба на крв 10-15% BCC (500-700 ml): интравенска трансфузија на кристалоиди (декстроза, натриум ацетат, натриум лактат, натриум хлорид 0,9%) во количина од 200% од волуменот на загуба на крв (1-1,4 l ).
ITT на среден степензагуба на крв:
Загуба на крв 15-30% BCC (750-1500 ml): интравенски кристалоиди (раствор на гликоза, натриум хлорид 0,9%, натриум ацетат, натриум лактат) и колоиди (желатин), во сооднос 3:1 со вкупен волумен од 300 % од волуменот на загуба на крв (2,5-4,5 литри);
ИТТ за тешка загуба на крв:
Со загуба на крв од 30-40% од BCC (1500-2000 ml): интравенски кристалоиди (декстроза, натриум хлорид 0,9%, натриум ацетат, натриум лактат) и колоиди (гелофузин) во сооднос 2: 1 со вкупен волумен од 300% од волуменот на загуба на крв (3-6 литри). Индицирана е трансфузија на крвни компоненти (еритроцитна маса, FFP 30% од трансфузираниот волумен, тромбоконцентрат на ниво на тромбоцити< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
При утврдување на индикации за супституциона терапија, тие се водат само со тестови земени од венска крв:Hb,
ht, еритроцити, коагулограмски индикатори: INR, PTI, фибриноген.
критично нивоиндикатори е: хемоглобин - 70 g / l, хематокрит - 25-28%. . Неопходно е да се одржи нивото на хемоглобин ~ 80 g/l (LE-класа I, ниво Б).
· Во случај на синдром на хемокоагулација и тромбоцитопенија, се препорачува најбезбедниот колоиден раствор, сукцинилиран желатин. Стапката на инфузија се одредува според нивото на крвниот притисок. Сè додека не престане крварењето, СБП не треба да надминува 90 mmHg. Но, стапката на инфузија треба да ја надмине стапката на загуба на крв - 200 ml / мин во 1 или 2-3 вени.
Критериуми за соодветноста на спроведената ИТТ:
Зголемување на CVP (10-12 cm вода колона);
часовна диуреза (не помалку од 30 ml/час);
додека CVP не достигне 10-12 cm вода. и треба да се продолжи часовна урина од 30 ml/час ITT.
· на брзо зголемување CVP над 15 cm вода. неопходно е да се намали стапката на трансфузија и да се преиспита волуменот на инфузијата;
Клинички критериуми за реставрација на BCC (елиминација на хиповолемија):
зголемување на крвниот притисок;
намалување на отчукувањата на срцето;
· зголемување пулсен притисок;
зголемување на заситеноста на крвта;
затоплување и промена на бојата на кожата (од бледо до розова).
Додатоци на витамин К:
Менадион натриум бисулфит 2 ml 3 пати / интравенски.
инхибитори на протеолиза(апротинин/аналози: контрикал, апротинин) ја намалуваат потребата за супституциона терапија и ја намалуваат загубата на крв. Се препорачува да се користат 50.000 IU contrykal, а потоа 10.000-20.000 на секои 4-6 часа. Почетната доза на апротинин кај хеморагичен шок 500 илјади знаци. Стапката на администрација не е поголема од 5 ml / мин, потоа во / во капе од 50 илјади CIE на час (UD - D).
Фармаколошка терапија за намалување на порталниот притисок:
Употребата на вазоактивни лекови помага да се запре крварењето кај 75-80%. (UD-класа I, ниво А).
Од вазоконстрикторни лекови(за намалување на PP), што се користи во третман на крварење од VRV, меропенем и неговите аналози: октреотид и вапреотид имаат предност, бидејќи имаат низок несакан ефект. Нивната употреба е можна веднаш, веднаш штом се утврди крварење од VRV, па дури и ако постои сомневање за тоа (LE-класа I, ниво А). .
Октреотид:се администрира како интравенски болус од 50 mcg/h, проследено со континуирана интравенска администрација преку дозер од 50 mcg/h во тек на 5 дена или капе интравенски 5 дена (UD-5D). Или се администрира 0,025 mg/h (UD-A).
Терлипресин:тежината на пациентот<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 кг - 2 мг. Потоа интравенски болус 2 mg на секои 4 часа во тек на 48 часа, од третиот ден, 1 mg на секои 4 часа до 5 дена (Додаток 4). Или 1000 mcg на секои 4-6 часа 3-5 дена пред прекин и уште 2-3 дена за да се спречи повторување на крварењето.
Соматостатин:Интравенски болус од 250 mcg во тек на 5 минути и може да се повтори 3 пати во рок од 1 час. Потоа континуирана администрација на 6 mg (=250 µg) во тек на 24 часа. Дозата може да се зголеми до 500 mcg/h. Несаканите ефекти се ретки и нема контраиндикации. Во споредба со терлипресинот, ефектот е ист (го намалува релапсот и го контролира крварењето). Без овој лексе прикажани неговите синтетички аналози - октреотид или вапреотид.
Третман на спонтан бактериски перитонитис (СБП):
Антибиотска терапија (во рок од 7-8 дена):
Цефалоспорини III генерација(цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим):
Цефотаксим 2 g 2 пати на ден IV, цефтазидим 1 g 2 пати на ден IV;
амоксицилин/клавуланат 1 g IV 3 пати на ден;
ампицилин/сулбактам 1 g IV 3 пати на ден.
Алтернативна антибиотска терапија во отсуство на бубрежна дисфункција и енцефалопатија:
Флуорохинолони:
Офлоксацин per os 400 mg на ден;
ципрофлоксацин per os 200 mg 2 пати на ден.
Карбапенеми:
Меропенем 500 mg 2 пати или 1 g 1 пат на ден IV;
имипенем 500 mg двапати или 1 g еднаш на ден IV;
дорипенем 500 mg 2 пати / во;
Меропенем 1 g 1 пат / во;
При болничко СБП, пиперацилин/тазобактам 2 g еднаш дневно IV се препорачува како емпириска антибиотска терапија. Во негово отсуство, цефалоспорини од трета генерација (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим).
Албумин 1,5 g/kg од тежината на пациентот во текот на првите 6 часа, а потоа внесете со брзина од 1 g/kg од тежината на пациентот на третиот ден од третманот.
Контраиндикации:
апликација во акутен периоддиуретици;
употреба на аминогликоциди.
Третман на хепатална енцефалопатија:
намалување дневен внеспротеини 20-30 g;
Прием на лактулоза 30-50 ml на секои 1-2 часа (пред дефекација). По дефекацијата (2-3 меки столици), дозата на лактулоза е 15-30 ml 2 пати на ден.
Алтернативна терапија:
неомицин per os + магнезиум / сорбитол;
Рифаксимин 400 mg на os;
орнитин аспартат и бензоат.
Третман на хепато-ренален синдром:
Со влошување на функцијата на бубрезите (зголемен креатинин):
Прекинете ги диуретиците;
албумин во / во 1 g / kg тежина;
Раствор на натриум хлорид 0,9% 400 ml интравенски капе. Ако тоа не го намали креатининот, тогаш направете ултразвук на бубрезите, земете бактериолошка уринокултура.
Основен третман:
Terliressin 0,5-1,0 mg IV на секои 4-6 часа. Доколку креатининот не се намали за повеќе од 25% во рок од 2 дена, дозата треба да се зголемува на 2 mg на секои 4 до 6 часа. Ако креатининот не се намали за 50% во рок од 7 дена, тогаш третманот се прекинува. Ако има одговор, тогаш продолжете со третманот до 14 дена;
Октреотид 100 mg 3 пати субкутано + мидодрин 5-7,5 mg 3 пати на ден per os, доколку е потребно, дозата на мидодрин се зголемува на 12,5-15 mg;
или октреотид 100 mg 3 пати субкутано + терлиресин 0,5-2 mg на секои 4-6 часа интравенски;
Албумин 50-100 g/ден по стапка од 1 g/kg од тежината на пациентот во тек на 7 дена. Следете го БП. Целта на третманот е да се зголеми МАП за 15 mm. rt. чл.
Третман со лекови обезбеден во фаза на итна помош:
Раствор на натриум хлорид 0,9% 400 ml IV капе;
Допамин 4% или 0,5% раствор 5 ml IV капе.
Други третмани:
Други видови на амбулантско лекување
вдишување на кислород.
Други видови обезбедени на стационарно ниво:
вдишување на кислород;
катетеризација на 2 периферни вени или 1 централна вена;
Ендотрахеална интубација (индикации, режим).
IVL е индициран за тешки пациенти (со масивно тешко крварење и нарушено ниво на свест), треба да се изврши кај пациенти пред EFGDS.
Индикации за IVL се:
нарушување на свеста (помалку од 10 поени на скалата во Глазгов) (Додаток 2);
недостаток на спонтано дишење (апнеа);
Зголемено дишење повеќе од 35-40 во минута, ако тоа не е поврзано со хипертермија (телесна температура над 38,5 ° C) или тешка некорегирана хиповолемија.
гасови артериска крв:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферски воздухили PaCO 2 > 60 mm Hg во отсуство на метаболна алкалоза;
Контрола на крварење со оптуратори:(UD-класа I, ниво Б).
Сонда Сенгстакен-Блејкмор:
Индикации:
продолжено крварење од хранопроводникот
Контраиндикации:
Запрено крварење од хранопроводникот.
Следењето на ефективноста на хемостазата се врши со растворање на манжетната на сондата 4 часа по нејзината инсталација. Кога ќе престане крварењето, манжетните се отпуштаат. Времетраењето на сондата е до 24 часа.
Линтон цевка
Индикации:
гастрична локализација на VRV;
Контраиндикации:
Запрено крварење од RVV на желудникот.
дански стент(само-лекување):
Индикации:
Продолжено крварење од хранопроводникот.
Стентот се поставува за време на ендоскопија не повеќе од 1 недела (се отстранува ендоскопски).
Контраиндикации:
Ендоскопска хемостаза(UD-класа I, ниво А). (Анекс 5) :
Ендоскопска лигатура(EVL) :
Индикации:
Контраиндикации:
агоналната состојба на пациентот;
анатомски дефекти на хранопроводникот (стриктури).
(изведено интравазално и паравазално):
Индикации:
Продолжување и/или запрено крварење од VRV на хранопроводникот.
Контраиндикации:
агоналната состојба на пациентот;
анатомски дефекти на хранопроводникот (стриктури).
Клизма за чистење:
Индикации:
Присуство на крв во цревниот лумен.
Клизма со лактулоза:
Индикации:
300 ml лактулоза на 1 литар вода, се инјектира на секои 4-6 часа.
Користејќи го „MAРС- Молекуларен адсорбентен систем за рециркулација» -
албуминска дијализа:
Индикации:
хепатална енцефалопатија.
вазоконстрикторна терапија (терапија со мост) за пациенти кои чекаат трансплантација на црн дроб :
Индикации:
хепато-ренален синдром.
Други видови третмани обезбедени во фаза на итна медицинска помош:
вдишување на кислород;
Префрлете се на механичка вентилација според индикации критична состојба;
катетеризација на периферните вени.
Хируршка интервенција:
Хируршка интервенција во амбулантски поставки: не се изврши.
Обезбедена хируршка интервенција во болница:
ОперацијаСОВЕТИ
Индикации:
Со неефективноста на фармаколошката терапија и Е.Г.
СОВЕТИ и бајпас хирургија се индицирани во Child-Pugh класа А (LE-класа I, ниво C).
Контраиндикации:
Тежината на болеста класа B / C според Child-Pugh (декомпензирана фаза).
Трансплантација на црн дроб:
Индикации:
· цироза на црниот дроб;
некои форми хроничен хепатитис;
некои форми малигни неоплазмицрниот дроб.
Контраиндикации:
· хронични инфекции;
Присуство на ХИВ вирусот во телото
микобактериум туберкулоза,
· сифилис;
вирусен хепатитис.
Операција на Пациор (попречна субкардијална гастротомија):
Индикации:
тековно крварење од VRV на кардиоезофагеалниот спој и желудникот во отсуство на услови за ендоскопска хемостаза и други методи за запирање
Контраиндикации:
агоналната состојба на пациентот;
PON.
Индикатори за ефикасност на третманот:
прекинете го крварењето од VRV на хранопроводникот и желудникот;
Превенција на повторливо крварење
превенција и олеснување на HRS, SBP, HE;
Намалени стапки на смртност.
Лекови ( активни супстанции) се користи во лекувањето
| Човечки албумин (Албумин човечки) |
| Амоксицилин (амоксицилин) |
| Ампицилин (Ампицилин) |
| Апротинин (Апротинин) |
| вапреотид (вапреотид) |
| Декстроза (декстроза) |
| Допамин (допамин) |
| дорипенем (дорипенем) |
| имипенем (имипенем) |
| Клавуланска киселина |
| Менадион натриум бисулфит (менадион натриум бисулфит) |
| Меропенем (меропенем) |
| Мидодрин (Мидодрин) |
| Натриум ацетат |
| Натриум лактат (натриум лактат) |
| Натриум хлорид (натриум хлорид) |
| Неомицин (неомицин) |
| Октреотид (октреотид) |
| Орнитин (Орнитин) |
| Офлоксацин (Офлоксацин) |
| Рифаксимин (Рифаксимин) |
| Соматостатин (соматостатин) |
| Сукцинилиран желатин (Сукцинилиран желатин) |
| сулбактам (сулбактам) |
| Терлипресин (терлипресин) |
| цефоперазон (цефоперазон) |
| Цефотаксим (цефотаксим) |
| Цефтазидим (цефтазидим) |
| Цефтриаксон (цефтриаксон) |
| Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин) |
Хоспитализација
Индикации за хоспитализација што укажува на типот на хоспитализација:
Индикации за итна хоспитализација:
Крварење од хранопроводникот и желудникот.
Индикации за планирана хоспитализација:бр.
Превенција
Превентивни активности:
Превенција на секундарно крварење:(UD-класа I, ниво А).
NSBB треба да се започне веднаш штом ќе се прекинат вазоактивни лекови (терлипресин, октреотид или вапреотид);
· NSBB значително го намалува ризикот од повторно крварење.
За спречување на секундарно крварење од VRV на хранопроводникот и желудникот, индициран е :
Комбинирана терапија од прва линија:(UD-класа I, ниво А).
употреба на неселективни β-блокатори (NSBB) за намалување на порталниот притисок: пропранолол во доза од 20 mg 2 пати на ден или надолол 20-40 mg 1-2 пати на ден. Прилагодување на дозата со намалување на срцевиот ритам (донесете 55-60 за 1 мин);
+ VRV лигатура (EVL). Нанесете до 6 прстени на вените на секои 1-2 недели. Првата контрола на EFGDS по 1-3 месеци, а потоа на секои 6-12 месеци за контрола на повторувањето на VRV. (UD-класа I, ниво Ц).
Втора линија на терапија:
Ако NSBB+ EVL не бил ефикасен, тогаш е индицирана TIPS или бајпас операција, но само кај пациенти од класа А според тежината на цирозата. Класа Б и Ц, овие операции не се индицирани, бидејќи доведуваат до развој на енцефалопатија.
Алтернативна терапија:
NSBB ( β-блокатори)+ ISMN (нитрати во форма на таблети);
НСББ+ИСМН+ЕВЛ. Оваа комбинација на фармаколошки (NSBB+ISMN) и лигатура (EVL) PRV е поврзана со повеќе ниско нивоповторување на крварењето и е метод на избор.
Доколку пациентот има повторно крвавењеод VRV и покрај комбинации на фармаколошки и ендоскопски третман, во такви случаи, се препорачува употреба на TIPS или бајпас хирургија (ако постои локални условии искуство во нивната примена. (UD-класа I, ниво А). Кандидатите за трансплантација на црн дроб треба да се упатат во центар за трансплантација (ELB класа I, ниво Ц).
За секундарна превенција на крварење од VRV не е индицирано:
· NSBB + склеротерапија;
EVL + склеротерапија.
Антибактериска профилакса на спонтан бактериски перитонитис (СБП):
Употреба на кинолони во рок од 7 дена: (UD-класа I, ниво А).
норфлоксацин 400 mg 2 пати на ден per os во тек на 7 дена;
или ципрофлоксацин 400 mg IV капка по капка 1 пат во тек на 7 дена;
Или цефтриаксон 1 g IV еднаш на ден до 7 дена. Овој лек е поефикасен кај пациенти со асцит, енцефалопатија и при претходна терапија со кинолони. Особено во центри со висока отпорност на кинолони (UD-класа I, ниво Б).
Понатамошно управување:
Третман на основната болест. По запирање на крварењето и отпуштање од болница, пациентот се упатува на гастроентеролог или хепатолог;
Избор и упатување за трансплантација на црн дроб (трансплантолог).
Информации
Извори и литература
- Записник од состаноците на Стручниот совет на РЦХД МХСД РК, 2015 г.
- Список на користена литература (валидни студии мора да се наведат во текстот на протоколот): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Крварење од хронични гастродуоденални улкуси кај пациенти со интрахепатична портална хипертензија. - Новосибирск: Наука, 2003. - 198 стр. 2) Резиме на упатства на Светската организација за гастроентерологија (WGO). Езофагеални варикси. Милвоки (WI): Светска организација за гастроентерологија (WGO); 2014. 14 стр. 3) Де Франшис Р. Еволуирачки консензус во порталната хипертензија Извештај на работилницата за консензус Baveno IV за методологија на дијагноза и терапија кај портална хипертензија. Ј Хепатол 2005 година; 43:167-76. 4) Гарсија-Тсао Г, Сањал АЈ, Грејс НД и сор. Превенција и управување со гастроезофагеални варикси и варицеална хеморагија при цироза. Хепатологија 2007 година; 46: 922-38. 5) Гарсија-Тсао Г, Сањал АЈ, Грејс НД и сор. Превенција и управување со гастроезофагеални варикси и варицеална хеморагија при цироза. Am J Gastroenterol 2007 година; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Пилот-проект што ги испитува предвидените преференции на пациентите и лекарите во примарната профилакса на варицеалното крварење. хепатологија. 2008; 47: 169-176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Поврзување на лигатура наспроти β-блокатори како примарна профилакса кај езофагеални варикси: систематски преглед на рандомизирани испитувања. Am J Гастроентерол. 2007 година; 102:2842-2848; квиз 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Портална хипертензија и гастроинтестинално крварење Semin Liver Dis. 2008 година; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Хемодинамски одговор на фармаколошки третман на портална хипертензија и долготрајна прогноза на цироза. хепатологија. 2003 година; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Акутен хемодинамски одговор на β-блокатори и предвидување на долгорочен исход кај примарна профилакса на варикозно крварење. гастроентерологија. 2009 година; 137:119-128. 11) Фернандез Ј, Руиз дел Арбол Л, Гомез Ц, Дурандез Р, Серадила Р, Гарнер Ц, Планас Р, Аројо В, Наваса М. Норфлоксацин против цефтриаксон во профилакса на инфекции кај пациенти со напредната цироза и хеморагија. гастроентерологија. 2006 година; 131:1049-1056; квиз 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. Б-адренергични антагонисти во превенцијата на гастроинтестинално повторно крварење кај пациенти со цироза: мета-анализа. хепатологија. 1997 година; 25:63–70. 13). Ен практикант Мед. 2008; 149:109-122. 14) Гарсија-Тсао Г, Бош Ј. Менаџмент на варикси и варицеална хеморагија при цироза. N Engl J Med. 2010 година; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. СОВЕТИ за спречување на повторливо крварење кај пациенти со цироза: мета-анализа на рандомизирани клинички испитувања. Радиологија. 1999; 212:411- 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Дистален спленоренален шант наспроти трансјугуларен систематски шант на портален интрахепатичен портал за варицеално крвавење: гастроентологија 2006 по случаен избор. 1643–1651 17) Курам Бари и Гвадалупе Гарсија-Као Третман на портална хипертензија World J Gastroenterol 2012 март 21 18(11): 1166-1175 18 De Franchis R Еволуција на консензус во порталната хипертензија Извештај за методологијата на портална хипертензија за IV консензус и терапија во портална хипертензија Ј. Хепатол., 2005, 43: 167-176 19) Гарсија-Тсао Г., Бош Ј. Менаџмент на варикси и варицеална хеморагија при цироза N. Engl J. Med., 2010, 362: 823-832 20) Де Францис Р., Ревидирање на консензус во порталната хипертензија n: извештај од консензусната работилница Baveno V за методологија на дијагноза и терапија кај портална хипертензија. Ј. Хепатол., 2010, 53: 762-7682010. 21) Упатство за практикување на WGO Езофагеални варикси, 2014]. 22) Наредба на Министерството за здравство на Република Казахстан бр.666 Прилог бр.3 од 06.11.2000 година. Правила за складирање, трансфузија на крв, нејзините компоненти и препарати. Додаток бр. 501 од 26 јули 2012 година „Правила за складирање, трансфузија на крв, нејзини компоненти и препарати“. 23) Гастроентерологија и хепатологија заснована на докази, трето издание Џон В.Д. Мекдоналд, Ендрју К Бароуз, Брајан Г Феган и М Брајан Фенерти, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Голема референтна книга на лекови / под Red Ziganshina L.E. et al., M., 2011
Информации
Список на развивачи на протоколи со податоци за квалификација:
1) Жанталинова Нуржамал Асеновна - доктор на медицински науки Професор на Катедрата за практикантска работа и резиденција по хирургија на РСЕ на РЕМ „КазНМУ именувана по А.И. С.Д. Асфендијаров“.
2) Меншикова Ирина Лвовна - кандидат за медицински науки, вонреден професор, раководител на курсот за ендоскопија на Одделот за гастроентерологија и хепатологија со курсот за ендоскопија, претседател на Здружението на ендоскописти на Република Казахстан при Републиканската асоцијација на нутриционисти, Гастроентеролози и ендоскописти на Република Казахстан. RSE на REM „Научно-истражувачки институт за кардиологија и внатрешни болести“.
3) Гулжан Ахметџановна Жакупова - МСП NA REM Централна окружна болница Бурабај. Заменик главен лекар за ревизија, анестезиолог - реаниматор, највисока категорија.
4) Мажитов Талгат Мансурович - доктор на медицински науки, професор на АД „Медицински универзитет Астана“, доктор по клиничка фармакологија од највисока категорија, општ лекар од највисока категорија.
Индикација дека нема конфликт на интереси:бр
Рецензенти:Тургунов Ермек Мејрамович - доктор на медицински науки, професор, хирург од категоријата највисоки квалификации, РСЕ на РЕМ „Државен медицински универзитет Караганда“ на Министерството за здравство на Република Казахстан, раководител на Одделот за хируршки болести бр. независен акредитиран експерт на Министерството за здравство на Република Казахстан.
Укажување на условите за ревидирање на протоколот:Ревизија на протоколот 3 години по неговото објавување и од датумот на неговото влегување во сила или во присуство на нови методи со ниво на докази.
Анекс 1
Клиничка класификација на ХС:. Шок I степен:свеста е зачувана, пациентот е во контакт, малку ретардиран, систолниот крвен притисок надминува 90 mm Hg, пулсот е забрзан;
. Шок II степен:свеста е зачувана, пациентот е инхибиран, систолен крвен притисок 90-70 mm st st, пулс 100-120 на 1 минута, слабо полнење, плитко дишење;
. Шок III степен:пациентот е адинамичен, летаргичен, систолниот крвен притисок е под 70 mm Hg, пулсот е повеќе од 120 во минута, нишка, CVP е 0 или негативен, нема урина (анурија);
. Шок IV степен: терминална состојба, систолен крвен притисок под 50 mmHg или не е откриен, дишењето е плитко или конвулзивно, свеста е изгубена.
Одредување на степенот на GSh со помош на индексот Algover:
P / SBP (однос на пулс / систолен крвен притисок). Нормално 0,5 (60\120).
I степен - 0,8-0,9;
II степен - 0,9-1,2;
III степен - 1,3 и погоре.
Проценка на сериозноста на HS и BCC дефицит:
| Индекс | Намалување на BCC, % | Волумен на загуба на крв (ml) | Клиничка слика |
| 0,8 или помалку | 10 | 500 | Нема симптоми |
| 0,9-1,2 | 20 | 750-1250 | Минимална тахикардија, намален крвен притисок, студени екстремитети |
| 1,3-1,4 | 30 | 1250-1750 | Тахикардија до 120 за 1 мин., намалување на пулсниот притисок, систолен 90-100 mm Hg, анксиозност, потење, бледило, олигурија |
| 1,5 или повеќе | 40 | 1750 и повеќе | Тахикардија повеќе од 120 на 1 минута, намалување на пулсниот притисок, систолен под 60 mm Hg, ступор, сериозно бледило, ладни екстремитети, анурија |
Користејќи ја формулата Мур за да се одреди количината на загуба на крв: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V е волуменот на загуба на крв, ml;
P - тежина на пациентот, kg
q е емпириски број што ја одразува количината на крв во килограм телесна тежина - 70 ml за мажи, 65 ml за жени
Ht1 - нормален хематокрит (за мажи - 50, за жени - 45);
Ht2 - хематокрит на пациентот 12-24 часа по почетокот на крварењето;
Одредување на степенот на загуба на крв и недостаток на HO според класификацијата:(Горбашко А.И., 1982):
| Индикатори | Светлина | Средно | тешки |
|
црвени крвни клетки |
>3,5х1012/l | 3,5-2,5x1012/l | <2,5х1012/л |
| Хемоглобинот | > 100 g/l | 83-100 g/l | <83 г/л |
| Пулс за 1 мин. | До 80 | 80-100 | >100 |
| Систолен БП | >110 | 100-90 | <90 |
| Хематокрит | >30 | 30-25 | <25 |
| Недостаток на цивилна одбрана од должно | до 20 | од 20-30 часот | >30 |
Анекс 2
Притисокот во порталниот систем е над 10-12 mm Hg;
Класа B / C според Child-Pugh;
· Големи димензии на VRV - 5 mm и повеќе со црвени дамки;
· Алкохолна цироза на црниот дроб;
Синдром на хемокоагулација.
Клинички знаци на нестабилна хемостаза:
1. Степенот на хепатална дисфункција (тежина на цироза), оценет со скалата Child-Pugh или Child-Turcottе-Pugh, е предиктор за крварење од VRV кај пациенти со декомпензиран стадиум: Б и Ц класа;
Критериуми за проценка на тежината на текот на заболувањето на црниот дроб според Chaild-Pugh (Child-Pugh):
| Евалуација, бод | |||
| 1 поен | 2 поени | 3 поени | |
| Асцит | Не | Транзиторно (меко) | Стабилен (напнат) |
| Енцефалопатија, фази | Не | 1-2 | 3-4 |
| Билирубин, µmol/l | <34 | 35-51 | >51 |
| Примарна билијарна цироза, µmol/l | <68 | 69-171 | >171 |
| Албумин, g/l | >35 | 28-35 | <28 |
| Протромбински индекс, % | 90-75 | 75-62,5 | <62,5 |
Евалуација и дефинирање на функционални групи (класа) според Child-Pugh:
класа А- до 6 поени (компензирана фаза);
класа Б- до 9 поени (субкомпензирана фаза);
класа В- 10-11 или повеќе поени (декомпензирана фаза).
Критериуми за проценка на сериозноста на текот на заболувањето на црниот дроб според Chaild-Turcotte-Pugh:
| Клинички и биохемиски знаци | Поени | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Енцефалопатија | бр | Резултат 1-2 (или предизвикан од активирањето) | Оценка 3-4 (или хронична) |
| Асцит | бр | Мал медиум реагира на диуретици | Тежок огноотпорен диуретик |
| Билирубин mg/l | <2 | 2-3 | >3 |
| Албумин g/l | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
| PT (PV) | <4 | 4-6 | >6 |
| INR (INR) | <1,7 | 1,7-2,3 | >2,3 |
Класа А- 5-6 поени;
КласаБ- 7-9 поени;
Класа В- 10-15 поени.
1. Според упатствата на западните земји, класите (групите) Б и Ц се однесуваат на декомпензираната фаза на болеста (се јавува жолтица, асцит, енцефалопатија). Покрај наведените компликации има: СБП, ХРС, крварење од ВРВ. Тоа зависи од стратегијата за третман на пациентите.
2. Присуство на епизода на крварење од VRV во историјата на пациентот (≈70% од повторното крварење во споредба со ≈30% од примарните). Најголем ризик од повторно крварење се јавува во првите 48 часа (≈ 50% од целото повторно крварење). Покрај тоа, факторите на ризик за повторливо крварење се:
ХС кај пациент во моментот на прием;
Тежок степен на загуба на крв;
знаци на коагулопатија.
Ендоскопски знаци на нестабилна хемостаза:
Големина на проширени вени: VRV дијаметар >5 mm и напнатост на ѕидот со проширени вени укажуваат на висок ризик од крварење. Ризикот од крварење и големината на VRV корелираат независно [Борисов А.Е. et al., 2006; Сарин С.К. et al.];
Присуство на црвени маркери:
симптом на црвена лузна (Red Wale mark) - издолжена црвена вена, слична на кадифена лузна;
· црвени дамки од цреша (црвени дамки од цреша) - рамно црвено-црвено црвенило, лоцирано одделно на врвот на PBV;
хеморагични точки: рамни црвени дамки кои се изолирани на врвот на VRV и личат на крвни плускавци;
· дифузна еритема: континуирано црвенило на VRV.
Анекс 3
Диета:Пациентите со знаци на континуирано крварење се хранат парентерално.
Во случај на спонтано запирање на крварење од VRV и стабилна хемостаза, се пропишува ентерална исхрана.
Ентералната исхрана е приоритет. Првиот ден количината на хранливи смеси (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) е до 500 ml дневно. Со добра толеранција, можете да ја зголемите дозата на 2 литри.
За време на декомпензирана цирозацрниот дроб со нарушена способност да го неутрализира амонијакот, како и во состојба на предкома, неопходно е значително да се ограничи внесот на протеини со храна (до 20-30 g на ден). Ако состојбата на пациентот не се подобри, протеините се целосно исклучени од исхраната. Количината на масти може да биде и до 90 g дневно. Во исто време, најголемиот дел од вкупната количина на масти треба да биде растителен, а преостанатата половина - млечни масти.
Дозволено е користење: црн и бел леб (стар), џем, мед, шеќер, бисквити од тесто без путер, свежо овошје или компоти од нив, желе, муси, пудинзи, желе.
Забрането: мешунки, киселица, бисквити со путер, силен чај, кафе, какао, зачинети јадења, зачини, зеленчук што содржи есенцијални масла (суров кромид, лук, ротквица, ротквица), ладни јадења и пијалоци. Употребата на алкохол е строго забранета. Јагнешкото, говедското, гуската и другите масти треба целосно да се исклучат од исхраната.
Додаток 4
Како да се користи терлипресинКонтраиндикации за терлипресин:
· Срцева слабост;
Тешки срцеви аритмии;
· Опструктивни белодробни заболувања;
Тешка бронхијална астма;
Болести на периферните садови (атеросклеротични лезии, дијабетична ангиопатија);
Неконтролирана артериска хипертензија;
Епилепсија.
Ризикот од несакани ефекти се намалува со континуирана администрација на 2-4 mg во тек на 24 часа.
Забелешка: треба да се комбинира со глицерол тринитрат 20 mg трансдермално 24 часа или 0,4 mg сублингвално на секои 30 минути.
Додаток 5
Ендоскопска лигатура (ЕЛ)Ви овозможува брзо да го постигнете посакуваниот резултат, побезбедно и полесно толериран од пациентите.
Меѓутоа, лигатурата не доведува до изразена фиброза на субмукозниот слој на хранопроводникот, што се постигнува со склеротерапија.
Доделете ја техниката на локална (точка) и спирална (интензивна) лигатура. Оваа техника користи еластични прстени (лигатурни јамки).
Најдобар ефект се постигнува со комбинирана употреба на овие два методи.
EL (EVL)неопходно е да се спроведе под присуство на услови, за време на дијагнозата на изворот на крварење. Предуслови за EL (EVL):специјалист кој ја знае техниката на спроведување, достапноста на потрошен материјал, обезбедувањето анестетичка поддршка.
До 6 прстени се надредени истовремено, во зависност од големината и степенот на оштетување на VRV на хранопроводникот, присуството на знаци на закана од повторливо крварење.
Повторната лигатура е индицирана само за повторливо крварење или неконтролирано крварење при првиот неуспешен обид за ставање прстени. Самиот метод е побезбеден, поефективен, а крварењето подобро се контролира.
Ендоскопска склеротерапија
Склеротерапијата започнува главно со интравазална администрација на лекот.Склерозантот се инјектира во секоја проширена вена, почнувајќи од гастроезофагеалниот спој, а потоа проксимално до средната третина од хранопроводникот. При секое инјектирање се користи 1 до 3 ml раствор на етоксисклерол (полидоканол). По интравазална администрација, се врши паравазална администрација. Вкупниот волумен на лекот не треба да надминува 30 ml.
Од третата сесија, склерозантот се воведува само паравазално за да се создаде густа фиброзна обвивка.Третманот продолжува додека не се постигне ефектот на искоренување или додека не исчезне факторот на ризик. Ова бара 5-6 сесии на склеротерапија, првите 2-3 сесии се изведуваат со интервал од 5-8 дена, следните - 2-4 недели.
Со паравазален метод на администрацијасклерозант во субмукозниот слој, примарна хемостаза се постигнува поради едем што доведува до механичка компресија на ѕидот на вената, а потоа се развива локално асептично воспаление со формирање на скелет на сврзното ткиво во субмукозниот слој. Вените се тромбозираат по 7-10 дена.
Важна точка е создавањето на неповолни услови за развој на колатералната циркулација и откривањето на веќе постоечките колатерали кај цирозата.
Паравазална компонента на склеротерапијаго блокира развојот на колатералната циркулација во хранопроводникот и со тоа го спречува формирањето на нови проширени вени.
Од третата сесија, склерозантот се воведува само паравазално за да се создаде густа фиброзна обвивка. Третманот продолжува додека не се постигне ефектот на искоренување или додека не исчезне факторот на ризик. Ова бара 5-6 сесии на склеротерапија, првите 2-3 сесии се изведуваат со интервал од 5-8 дена, следните - 2-4 недели.
Преземи: Google Play Store | Продавница за Апликации
Прикачени датотеки
Внимание!
- Со само-лекување, можете да предизвикате непоправлива штета на вашето здравје.
- Информациите објавени на веб-страницата на MedElement не можат и не треба да ја заменат медицинската консултација лично. Задолжително контактирајте со медицинските установи доколку имате некакви болести или симптоми кои ве мачат.
- Изборот на лекови и нивната доза треба да се разговара со специјалист. Само лекар може да го препише вистинскиот лек и неговата доза, земајќи ја предвид болеста и состојбата на телото на пациентот.
- Веб-страницата MedElement е само информативен и референтен ресурс. Информациите објавени на оваа страница не треба да се користат за произволно менување на лекарските рецепти.
- Уредниците на MedElement не се одговорни за каква било штета по здравјето или материјална штета што произлегува од користењето на оваа страница.
Предвидување на јазот
Во рок од 2 години по откривањето на цироза на црниот дроб, крварење од проширени вени на хранопроводникот се јавува кај 35% од пациентите; во првата епизода на крварење, 50% од пациентите умираат.
Постои јасна корелација помеѓу големината на проширените вени забележани за време на ендоскопијата и веројатноста за крварење. Притисокот внатре во проширените вени не е толку важен, иако е познато дека за формирање на проширени вени и последователно крварење, притисокот во порталната вена мора да биде над 12 mm Hg. .
Ориз. 10-50.Делумна нодуларна трансформација на црниот дроб. Шематски приказ на засекот на црниот дроб во пределот на портата, каде што се видливи јазли, кои ја стискаат порталната вена. Остатокот од црниот дроб изгледа нормално.
Важен фактор кој укажува на поголема веројатност за крварење се црвените дамки кои може да се видат со ендоскопија.
За да се процени функцијата на хепатоцитите при цироза, користете Систем за детски критериуми, кој вклучува 3 групи - А, Б, Ц (Табела 10-4). Во зависност од степенот на дисфункција на хепатоцитите, пациентите се доделуваат на една од групите. Детската група е најважниот индикатор за проценка на веројатноста за крварење. Покрај тоа, оваа група е во корелација со големината на проширените вени, присуството на црвени дамки на ендоскопијата и ефективноста на третманот.
Три индикатори - големината на проширените вени, присуството на црвени дамки и хепатоцелуларната функција - овозможуваат најсигурно предвидување на крварење (сл. 10-51).
Алкохолната цироза има најголем ризик од крварење.
Веројатноста за крварење може да се предвиди со помош на доплер ултразвук. Во исто време, се проценува брзината на протокот на крв низ порталната вена, нејзиниот дијаметар, големината на слезината и присуството на колатерали. На високи вредности индекс на стагнација(односот на површината на порталната вена до количината на проток на крв во неа), веројатноста за ран развој на крварење е висока.
Превенција на крварење
Неопходно е да се настојува да се подобри функцијата на црниот дроб, на пример со апстиненција од алкохол. Треба да се избегнуваат аспирин и НСАИЛ. Ограничувањата во исхраната, како што е исклучувањето на зачините, како и употребата на H2-блокатори со долго дејство, не го спречуваат развојот на кома.
пропранолол -неселективен б-блокатор кој го намалува притисокот во порталната вена со стегање на садовите на внатрешните органи и, во помала мера, намалување на срцевиот минутен волумен. Исто така, го намалува протокот на крв низ хепаталната артерија. Лекот се препишува во доза која го намалува срцевиот ритам во мирување за 25% 12 часа по администрацијата. Степенот на намалување на притисокот во порталната вена не е ист кај различни пациенти. Земањето дури и високи дози во 20-50% од случаите не го дава очекуваниот ефект, особено со напредната цироза. Притисокот во порталната вена треба да се одржува на ниво не повисоко од 12 mm Hg. . Пожелно е следење на притисокот во хепатална вена и ендоскопски определен портален притисок.
Табела 10-4.Класификација на хепатоцелуларната функција кај цироза според детето
|
Индикатор |
Група по дете |
||
|
Ниво на серумски билирубин, µmol/l |
|||
|
Ниво на серумски албумин, g% |
|||
|
Лесно се лекува |
Лош третман |
||
|
Невролошки нарушувања |
Минимум |
Прекома, кома |
|
|
Намалени |
исцрпеност |
||
|
Болничка смртност, % |
|||
|
Едногодишно преживување, % |
|||
Ориз. 10-51. Значењето на зголемувањето на големината на проширените вени [мали (М), средна големина (Ц) и големи (К)] во комбинација со појавата на црвени дамки (КП) на нивната површина (отсутни, единечни, многу) и Детска група (А, Б, Ц) за одредување на веројатноста за крварење во текот на 1 година.
Пропранолол не треба да се препишува за опструктивна белодробна болест. Ова може да ја отежне реанимацијата доколку дојде до крварење. Покрај тоа, придонесува за развој на енцефалопатија. Пропранололот има значително изразен ефект на „прв премин“, затоа, со напредната цироза, при која е забавена екскрецијата на лекот од црниот дроб, можни се непредвидливи реакции. Особено, пропранололот донекаде ја потиснува менталната активност.
Мета-анализа на 6 студии сугерира значително намалување на крварењето, но не и на смртноста (сл. 10-52). Последователната мета-анализа на 9 рандомизирани испитувања откри значително намалување на крварењето со третман со пропранолол. Не е лесно да се изберат пациенти за кои е индициран овој третман, бидејќи 70% од пациентите со езофагеални варикси не крварат. Пропранолол се препорачува за значителни големини на проширени вени и кога се откриваат црвени дамки за време на ендоскопијата. Со градиент на венски притисок поголем од 12 mm Hg, пациентите треба да се третираат без оглед на степенот на дилатација на вените. Слични резултати беа добиени и со закажувањето обземен.Слични стапки на преживување и спречување на првата епизода на крварење беа добиени со третманот изосорбид-5-мононитрат [јас]. Овој лек може да ја наруши функцијата на црниот дроб и затоа не треба да се користи во напредната цироза со асцит.
Мета-анализа на студии за превентивна склеротерапија најде генерално незадоволителни резултати. Нема податоци за ефикасноста на склеротерапијата за спречување на првата епизода на крварење или за подобрување на преживувањето. Не се препорачува превентивна склеротерапија.
Дијагноза на крварење
В клиничка слика на крварење од проширени вени на хранопроводникот, покрај симптомите забележани со други извори на гастроинтестинално крварење, постојат симптоми на портална хипертензија.
Крварењето може да биде благо и да се манифестира како креда наместо хематемеза. Цревото може да се наполни со крв пред да се препознае крварењето кое траело неколку дена.
Крварењето од проширени вени при цироза негативно влијае на хепатоцитите. Причината за ова може да биде намалување на испораката на кислород поради анемија или зголемување на метаболичките потреби поради разградување на протеините по крварење. Намалувањето на крвниот притисок го намалува протокот на крв во хепаталната артерија, која ги снабдува со крв јазлите за регенерација, како резултат на што е можна нивната некроза. Зголемената апсорпција на азот од цревата често доведува до развој на хепатална кома (види Поглавје 7). Влошувањето на функцијата на хепатоцитите може да предизвика жолтица или асцит.
Честопати има и крварење кое не е поврзано со проширени вени: од дуоденални улкуси, ерозии на желудникот или кај Мелори-Вајс синдром.
Во сите случаи, треба да се изврши ендоскопски преглед за да се идентификува изворот на крварење (сл. 10-53). Исто така, потребен е ултразвук за да се одреди луменот на порталните и хепаталните вени и да се исклучи формирањето на маса, како што е HCC.
Ориз. 10-52.Мета-анализа на 6 студии за профилактичка употреба на пропранолол (бета-блокатор). Податоците за смртност се неверодостојни поради неспоредливоста на проучуваните групи. Сепак, беше откриено незначително (НД) намалување на фреквенцијата на крварење.
Ориз. 10-53. Третман на крварење од проширени вени на хранопроводникот.
Врз основа на биохемиски тест на крвта, невозможно е да се разликува крварењето од проширените вени од улцеративното крварење.
Прогноза
Кај цироза, смртноста од крварење од проширени вени е околу 40% со секоја епизода. Кај 60% од пациентите, крварењето се повторува пред отпуштање од болница; смртноста во рок од 2 години е 60%.
Прогнозата се одредува според сериозноста на хепатоцелуларната инсуфициенција. Тријадата на неповолни знаци - жолтица, асцит и енцефалопатија - е придружена со 80% смртност. Едногодишната стапка на преживување за низок ризик (деца групи А и Б) е околу 70%, а за висок ризик (дете група Ц) е околу 30% (Табела 10-5). Дефиницијата за преживување се заснова на присуството на енцефалопатија, протромбинско време и бројот на крвни единици трансфузирани во претходните 72 часа. Во долниот дел на хранопроводникот се вметнува конвенционален гастроскоп со поглед на крај, а под негова контрола се става дополнителна сонда. Потоа гастроскопот се отстранува и на неговиот крај е фиксиран уред за поврзување. После тоа, гастроскопот повторно се внесува во дисталниот хранопроводник, се идентификува проширените вени и се аспирира во луменот на уредот за поврзување. Потоа, со притискање на жичаната рачка прикачена на неа, на вената се става еластичен прстен. Процесот се повторува додека не се поврзат сите проширени вени. Секој од нив наметнува од 1 до 3 прстени.
Табела 10-7.Склеротерапија на проширени вени
|
Превентивно |
итен случај |
Планирано |
|
Ефикасноста не е докажана |
Потребно е искуство Го запира крварењето Влијание врз преживувањето (?) |
Намалена смртност од крварење Бројни компликации Важно е пациентот да се придржува кон третманот Опстанокот не се менува |
Методот е едноставен и дава помалку компликации од склеротерапијата, иако се потребни повеќе сесии за лигатура на проширени вени)