Хирургија: хируршки третман на акутен панкреатит. Хируршки третман на панкреатитис Придобивките од масажата за човечкото тело

Хирургијаакутен панкреатит се користи само за посебни индикации: недостаток на ефект од конзервативната терапија, зголемување на симптомите на интоксикација и перитонитис; идентификација на симптоми кои укажуваат на апсцес на панкреас или акумулација на гној во шуплината на помалиот оментум; комбинација на панкреатитис со деструктивна форма на акутен холециститис.

Постојат следниве видови на хируршки интервенции за акутен панкреатит: тампонада и дренажа на помалата оментална кеса без дисекција на перитонеумот над панкреасот; тампонада и дренажа на оменталната кеса со дисекција на перитонеумот што го покрива панкреасот; ресекција на некротични изменети делови на панкреасот; биолошка тампонада на поголемиот оментум на панкреасот; комбинација од првите три типа на операции со интервенции на жолчното кесе, екстрахепатичните жолчни канали и брадавицата на Ватер.

Постојат интра- и екстраперитонеални пристапи до панкреасот. Најчеста е лапаротомијата на горната средна линија. добар пристапобезбедува дополнителен попречен засек на абдоминалниот ѕид, особено во случаи кога е неопходна ревизија за време на операцијата билијарен тракт.

Интраперитонеалниот пристап до панкреасот може да се постигне на еден од четирите начини. 1. Преку гастроколичниот лигамент. Овој пристап е најзгодно бидејќи ви овозможува да извршите увид повеќетоглавата, телото и опашката на панкреасот. Дополнително, создава најдобри услови за изолирање на вреќата за полнење од остатокот од абдоминалната празнина. 2. Преку хепатогастричниот лигамент. Овој пристап е помалку удобен и препорачливо е да се користи само за гастроптоза. 3. Преку попречниот мезентериум дебелото црево. Ограничени можностиинспекција на целиот панкреас, тешкотиите на последователната дренажа на празнината на помалиот оментум ја одредуваат ретката употреба на овој пристап. 4. Со мобилизирање на дуоденумот (T. Kocher) и со тоа изложување на главата на панкреасот. Овој пристап до панкреасот може да биде само додаток на претходните.

Од екстраперитонеалните пристапи кон панкреасот, само два се важни: 1) деснострана лумботомија (под XII ребро и паралелно со него), што овозможува да се изложи главата на панкреасот и 2) левострана лумботомија да се приближи до телото и опашката на панкреасот. Овие пристапи се особено индицирани за одводнување на апсцеси и флегмони на ретроперитонеалниот простор и може да се користат како дополнителен на интраперитонеалниот.

Тампонадата и дренажата на оменталната кеса без засекување на перитонеумот што ја покрива жлездата не обезбедува одлив токсични материикои содржат активирани ензими и стопено ткиво на панкреасот. Затоа најраспространетадоби операција со дисекција на перитонеумот над жлездата, проследена со тампонада и дренажа на оменталната кеса. Б. А. Петров и С. В. Лобачев препорачуваат дисекција на перитонеумот над жлездата со 2-4 надолжни засеци кои се движат од главата до опашката на жлездата. V. A. Иванов и M. V. Molodenkov дополнително (особено со деструктивен панкреатит) го ексфолираат перитонеумот и ги изложуваат предните, горните и долните површини на жлездата, додека областите на некроза се расчленети или исечени.

Тампонадата се изведува со обични тампони од газа или гумени гази. Како по правило, тие се доведуваат до телото и опашката на панкреасот и внатре горен делпразнина на помалиот оментум. Бидејќи дисекцијата на капсулата на панкреасот со последователна тампонада не секогаш го спречува прогресијата на процесот со последователно топење на ткивото на жлездата и формирање на апсцеси на ретроперитонеалното ткиво, голем број автори (А. Н. Бакулев, В. В. Виноградов, С. Г. Рукосуев, итн. .) предложи да се направи ресекција на погодената област на панкреасот. Сепак, употребата на оваа операција е ограничена поради недостатокот на јасна демаркациона линија на лезијата, можноста за последователно продолжување на некрозата. Михаилјанц предложи да се ограничи хируршката интервенција за некроза на панкреасот само со биолошка тампонада на регионот на панкреасот (поголем оментум), врз основа на клинички утврдената бактерицидна и пластична улога на оментумот.

За време на операција за акутен панкреатит, се врши новокаинска блокада на панкреасот, мезентеричниот корен и помалиот оментум. Внесете 100-200 ml од 0,25% раствор на новокаина со додавање на антибиотици (пеницилин - 200.000-300.000 BD, стрептомицин - 150.000-200.000 IU).

Голем број автори сугерираат дека по дисекција на задниот перитонеум и изложување на панкреасот, неговата површина треба да биде покриена со сува плазма (100-150 g), хемостатски сунѓер, суви еритроцити со додавање на антибиотици. цел локална апликацијасуви протеински препарати е неутрализација на ензимите на панкреасот сок кои влегуваат во абдоминалната празнина. Последователно, се препорачуваат дневни администрации преку дренажната цевка во шуплината на помалиот оментум на овие протеински препарати во кашеста состојба, како и инхибиторот на трасилол. Покрај тоа, таа продолжува да се воведува со капка по капкаинтравенски за да се намали дијастазата во урината до нормални бројки.

Во операциите за акутен панкреатит, по правило, неопходна е ревизија на билијарниот тракт. Со катарално воспалено жолчно кесе, индицирана е холецистостомија. Во случаи на откривање на деструктивна форма на холециститис, неопходна е холецистектомија со дренажа на жолчниот (обичен жолчен) канал. Во некои случаи, кога стеснување на излезниот дел од жолчниот канал е откриено за време на операцијата, индицирана е холедоходуоденостомија (види. жолчното кесе, операции). Операцијата на сфинктеротомија во овие случаи не најде широка применаВ клиничка праксапоради честите компликации во постоперативниот период.

По операцијата, неопходно е да се преземат мерки насочени кон борба против интоксикација, цревна пареза, нарушувања на кардиоваскуларниот системи дишењето.

Панкреасот е еден од најважните органидигестивниот систем. Тој е одговорен за синтезата на инсулин и производството на многу ензими вклучени во метаболизмот. Во случаи кога жлездата станува воспалена, вообичаено е да се зборува за појава на болест како што е панкреатитис. Може да биде во хронична или акутна фаза.

Акутната фаза на панкреатитис се развива поради фактот што клеточните дигестивни ензими, кои обично се во пасивна состојба, се активираат под влијание на различни фактори. Ова го започнува процесот на варење во жлездата сопственото ткиво. Во овој случај, може јасно да се види зголемување на големината на внатрешниот орган, клеточна некроза со формирање на места за уништување.

Клиничка слика на акутен панкреатит

Симптомите што ги опишуваат пациентите зависат од многу фактори - формата на панкреатитис, периодот на неговиот развој. Вообичаено, болеста се манифестира со силни болки во пределот на стомакот, кои зрачат кон грбот. Во овој случај, може да се појават доста чести и повторени гадење и повраќање. Ако болеста е предизвикана прекумерна употребаалкохол, болкаможе да се појави некое време по интоксикација. Со холецистопанкреатитис, болката може да се појави после јадење. Акутен панкреатитможе да продолжи без болка, но постои изразен синдром на системска реакција.

Состојбата на пациент со панкреатитис може да се влоши поради неговите компликации:

Ретроперитонеална флегмон;
Дифузен перитонитис;
Цисти, псевдоцисти на панкреасот;
апсцес;
дијабетес мелитус;
Тромбоза на садовите на абдоминалната празнина;
Калкулозен холециститис.

Како по правило, третманот за акутен панкреатит се одвива во услови на задолжителна хоспитализација. Бидејќи болеста е доста опасна, невозможно е да се одложи контактирањето со лекар.

Третман на панкреатитис

Нивото на шеќер

Третманот на пациенти со акутен панкреатит мора да го избере лекар, земајќи ги предвид индикаторите за клиничката и патоморфолошката форма на болеста, фазата на развој на процесот и сериозноста на состојбата на пациентот.

Панкреатитисот може да се третира конзервативно и хируршки.

Со конзервативен третман, со кој најчесто започнува комплексот медицински мерки, пред сè, има прилагодување на балансот на вода-електролит.

Ова вклучува трансфузија на изотонични раствори и препарати на калиум хлорид со намалена содржина во крвта на пациентот.

Покрај тоа, основните конзервативен третманпанкреатитис вклучува:

Тактичко сузбивање на секрецијата на сокови на некои органи на дигестивниот систем;
Намалена ензимска активност;
Елиминација на висок крвен притисок во билијарниот и панкреасниот тракт;
Подобрување реолошки својствакрв и елиминација на нарушувања на циркулацијата;
Превенција и третман на функционална инсуфициенција гастроинтестиналниот тракт, како и компликации предизвикани од сепса;
Одржување на оптимално ниво на кислород во телото на пациентот преку употреба на кардиотонична и респираторна терапија;
Обезбедување помош на пациентот со ослободување од болка.

Ако се развијат реакции на хиперметаболизам, тие прибегнуваат кон употреба на овој тип на исхрана, во кој хранливи материивоведен во телото на пациентот со интравенска инјекција.

При обновување на функцијата на дигестивниот систем, неопходно е да се препише ентерална исхрана, во која пациентот добива храна преку посебна сонда.

Хируршки третман на акутен панкреатит се користи само во случаи на посебни индикации:

Употребата на конзервативни медицински методине донесе позитивни резултати;
Влошување на состојбата на пациентот поради зголемување на симптомите на општа интоксикација на телото
Појавата на симптоми кои укажуваат на присуство на апсцес на панкреасот;
Комбинацијата на панкреатитис со деструктивна форма на акутен холециститис.

Околу 15% од пациентите кај кои акутниот панкреатит преминал во фаза на гнојни компликации бараат хируршки третман. Оваа постапка се спроведува под општа анестезијасо интубација на белите дробови, областите на некроза (мртво ткиво) се отстрануваат од панкреасот.

Хируршката интервенција за акутен панкреатит се изведува во две верзии:

Лапаротомија, во која лекарот добива пристап до панкреасот преку засеци на абдоминален ѕиди во лумбалниот предел. Многу лекари се согласуваат дека таквата операција, изведена во асептичната фаза на деструктивен панкреатит, треба да биде строго оправдана и да се користи само за индикации, кои можат да бидат:

Упорност и зголемување на нарушувањата кои продолжуваат да напредуваат во однос на позадината на тековните сеопфатни интензивна негаи употреба на минимално инвазивни хируршки интервенции;
Распространет и широко распространет пораз на ретроперитонеалниот простор;
Неможноста со сигурност и целосно да се исклучи заразената природа на некротичниот процес или друга хируршка болест која бара итна помош хируршка интервенција.

Повеќето лекари се согласуваат дека отворената хируршка интервенција преземена на итна основа за ензимски перитонитис во прединфективната фаза на болеста поради неточни дијагностички податоци со други заболувања на перитонеалните органи, без претходна интензивна терапија, е неразумна и неточна мерка.

Минимално инвазивни методи (, интервенции со пункција-одвод), кои се изведуваат преку пункции во абдоминалниот ѕид на пациентот. Оваа опција решава не само терапевтски, туку и дијагностички проблеми, благодарение на што е можно да се добие материјал за бактериолошки, цитолошки и биохемиски студии, што овозможува најдобриот начинда се разликува асептичната или инфицираната природа на некрозата на панкреасот.

Индикации за пункција-дренажни интервенции под ултразвучна контрола при некроза на панкреасот е појавата на течност во абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор.

Контраиндикации за пункција-дренажна интервенција се отсуството на течна компонента, присуството на органи на гастроинтестиналниот тракт на патот на пункција, уринарниот систем, васкуларни формации, изразени нарушувања на системот за коагулација на крвта.

Под контрола на ултразвук, се врши пункција со една игла со нејзино последователно отстранување (со стерилни волуметриски течни формации) или нивно одводнување (инфицирани волуметриски течни формации). Ова треба да обезбеди одлив на содржината, доволна фиксација на катетерот во луменот на шуплината и на кожата.

Во некои случаи, дренажата не го дава посакуваниот ефект. Можно е да се зборува за ова во присуство на изразени воспалителни реакции, повеќекратна органска инсуфициенција, сите видови инклузии во фокусот на уништување.

Ако резултатите од студиите утврдиле дека некротичната компонента на фокусот значително преовладува над нејзиниот течен елемент и состојбата на пациентот не се подобри, употребата на такви методи на дренажа не е препорачлива.

Хируршки интервенции за акутен панкреатит

Дистална ресекција на панкреасот. Се спроведува во случаи кога органот е делумно оштетен. Во овој случај, опашката и телото на панкреасот со различни волумени се отстранети.
Субтоталната ресекција е дозволена само кога жлездата е целосно зафатена. Се состои во отстранување на опашката, телото и поголемиот дел од главата на панкреасот. Во исто време, остануваат само мали делови од него во непосредна близина на дуоденумот. По операцијата нема целосно обновување на функциите на органите. Ова може да се постигне само преку трансплантација на панкреас.
Некросеквестректомијата се изведува под контрола на ултразвук и флуороскопија. Откриените течни формации на панкреасот се отстрануваат со помош на дренажни цевки. Понатаму, во шуплината се внесуваат дренажи од поголем калибар и се врши перење. Во завршна фаза од третманот, дренажите со голем калибар се заменуваат со мали калибар, со што се обезбедува постепено заздравување на шуплината и постоперативната рана додека се одржува одливот на течност од него.

Подготовка на пациентот за операција на панкреасот

Исхрана после операција

Првиот пат, што е обично 2 дена, пациентот не зема храна и е на диета со глад. Третиот ден, постепено, во мали дози, во исхраната се внесуваат чај, пирени супи варени без месо, протеински омлет, парен, крекери, урда. Лекарите даваат препораки да се придржувате до таква диета околу една недела. Сите намирници што им се дозволени на пациенти со болести на дигестивниот систем постепено се воведуваат во исхраната. Можноста за физичка активност се одредува според обемот на операцијата и индивидуалните карактеристики на организмот.

Страна 8 од 25

„Како свиткан пантер, таа ја положи главата на свиокот на дуоденумот, го рашири своето слабо тело на аортата, притискајќи ја со одмерени движења и ноншалантно ја отфрли опашката во портата на слезината. Како што овој прекрасен, срамежлив предатор може неочекувано да направи непоправлива штета, така и панкреасот. Убава, како ангел на небото, како демон, подмолно и злобно“ - проф. Голубев.
Анатомија и физиологија.Пан- цело, крес- месо (цело месо). Панкреасот (PG) се развива од три примордија: две вентрални и една грбна. На 4-5 недели пренатален развојвеќе е проследена тесна врска со дуоденумот и холедохот. Лежи зад стомакот на ниво L1 - L2. Должина 15-23 см, висина - 3-6 см, тежина 70-150 г. Има глава со нециниран процес, врат (стесен дел на преминот на садовите), тело и опашка. Нема јасна капсула.
Клиничко значење на анатомските карактеристики:

блиска ембриолошки утврдена врска на главата и дуоденумот;
дел од заедничкиот жолчен канал поминува во главата на панкреасот (жолтица);
ретроперитонеална локација (секогаш ретроперитонеална реакција до флегмон);
зад себе соларен плексус(зрачење постериорно и релјеф во положбата на сите четири);
во контакт со најголемите гранки на аортата и притоките на порталната вена (арозивно крварење);
со патологија на опашката - спленомегалија;
помеѓу пререналната фасција и фасцијата на панкреасот, слој од лабави влакна (телото и опашката лесно се мобилизираат);
коренот на мезоколонот лежи на предната површина на панкреасот (од самиот почеток на почетокот на панреатитисот, се јавува пареза на дебелото црево).

Панкреасот е жлезда со мешана секреција: ендокриниот дел ги вклучува островчињата Лангерханс, егзокриниот дел се состои од панкреатоцити комбинирани во ацинуси.
Егзокрини функции: екболични (вода до 1-4 l/ден); производство на 20 ензими и проензими; секреција на електролити (неутрализација гастричен соки создавање на алкална средина).
Ендокрини функции: амилолиза (а-амилаза - полисахариди); протеолиза (трипсиногенот се претвора во дуоденум во трипсин); липолиза; нуклеолиза (рибонуклеаза, деоксирибонуклеаза).
После јадење, секрецијата трае 3 часа. Цврста, густа и масна храна се задржува подолго, а панцеасот лачи подолго.
Акутен панкреатит -асептично воспаление на панкреасот од типот на демаркација, кое се заснова на некробиоза на панкреатоцитите и ензимска автоагресија, проследено со некроза и дистофија на жлездата и додавање на секундарна гнојна инфекција (В. С. Савелиев, 1986).
За 25 години, инциденцата е зголемена за 40 пати. Возраст 30-50 години. Постоперативна смртност 30-60%. Смртноста кај пациенти со акутен некротизирачки панкреатит е од 20 до 70%.
Етиопатогенеза. Акутниот панкреатит е полиетиолошка болест, но монопатогенетска. Во крајна линија е депресуризацијата на дукталниот систем, предизвикана од интрадуктална хипертензија и директна траума на панкреатоцитите, што доведува до предвремено активирање на ензимите во жлездата. Во експериментот, руптури на епителот во областа на дуктоацинарни споеви се случуваат веќе на 40 cm од водната колона.
1. Механички фактори ( механички оштетувањаразлични анатомски структури):

траума на панкреатоцитите поради интрадуктална хипертензија (камен, опструктивна стеноза, полипи, ERCP, папиларен дивертикулитис);
рефлукси (билијарен панкреас, дуоден панкреас со дуоденална хипертензија);
директна траума (механичка, хемиска, интраоперативна).

Логично, иако тешко да се докаже, кај пациентите е теоријата за микрохоледохолитијаза (повреда на мали камења во ОБД).
2. Неврохуморални фактори: стрес, хормонска терапија, нарушувања во исхраната (дебелина!), бременост, хиперкалцемија, хипертриглицеридемија.
3. Токсично-алергиски фактори : инфекција (вирус), алергија, лекови, алкохол и сурогати, труење, ендогена интоксикација.
Иако почнува наеднаш, но има позадина - Мондор. Практично две причини: холелитијаза и внес на алкохол.
Факторот што директно предизвикува напад е сè што предизвикува производство на сок од панкреасот: обилен приемхрана (мрсна, пржена), лекови стимулација на секреција на панкреасот (прозерин, пилокарпин, секретин, панкреазимин).
Теорија на патогенезатасе заснова на три одредби (В. С. Савељев, 1986):
1. Водечка улога на биохемиските нарушувања на липолизата и протеолизата (со интраацинарно активирање на ензимите под влијание на цитокиназата).
2. Фокусите на некроза се примарно асептични.
3. Панкреатогената токсемија доведува до длабоки прекршувањацентрална и периферна хемодинамика и откажување на повеќе органи.
Битие на интоксикација.
Примарни фактори на агресија - влегување во крвта на активираните ензими на панкреасот.
Секундарни фактори на агресија - активирање со учество на трипсин на системот каликреин-кинин на крвта и ткивата, ослободување на слободни кинини (брадикинин, хистамин, серотонин). Се манифестира со карактеристичен синдром на болка, зголемување на васкуларната пропустливост. Активирање на липидната пероксидација со намалување на антиоксидантната заштита на ткивата.
Терциерни фактори на агресија - исхемични токсини (фактор на миокардна депресија).
Фактори на агресија и токсини влегуваат преку портална венаи градите лимфниот канал. Прво целни органи: црн дроб, бели дробови, потоа срце, централен нервен систем, бубрези. Се формира синдром на повеќекратна инсуфициенција на органи.
Патот по кој инфекцијата се пренесува до стерилна некроза на панкреасот е транслокација на цревните бактерии.
Периоди на морфогенеза:
Периодот на промена и формирање на некроза (покрај оштетувањето на панкреатоцитите, постои и интензивна ексудација во ретроперитонеалниот простор и перитонеалната празнина).
Периодот на перифокално воспаление е прво асептичен, потоа септичен (од цревата и за време на операцијата).
Периодот на реституција (често нецелосен со делумно обновување на егзо- и ендокрините функции).
Класификација(клинички и морфолошки):
Форми: едематозни панкреатитис (абортирана некроза на панкреасот),
масна панкреонекроза,
хеморагична некроза на панкреасот (генерализација на процесот поради оштетување на протеинските структури на стромата со активирани протеолитички ензими).
Акутниот панкреатит е стадиумска болест:

фаза на панкреасна колика и шок;
фаза на рана ендогена интоксикација;
фаза на општи воспалителни промени;
фаза на локални гнојно-воспалителни промени.

На конференција во Атланта (1992 година), беа идентификувани четири главни форми на акутен панкреатит, кои се приоритет во употреба денес, бидејќи тие ги одредуваат модерните тактики:

едематозен интерстицијален панкреатит (75 - 80%: од нив, 30% - жолчни камења, 50% - алкохол);
акутен некротичен (некротизирачки) панкреатит - 20%;
апсцес на панкреасот (се разликува од инфицирана некроза);
субакутна псевдоциста на панкреасот се развива на 3-5 недели.

Покрај тоа, процесот се разликува по локализација и проток.
По локализација: капитат, каудален, тотален.
Низводно: 1) абортус (интерстицијален или едематозен); 2) полека напредува (масна панреонекроза); 3) брзо прогресивна (хеморагична некроза на панкреасот); 4) молскавично брзо.
Клиника. Болка -постојан симптом. Започнува одеднаш со панкреасна колика.Од првиот момент е исклучително интензивно, страшно, сурово. Умерена болка само кај 6%. Кај 10%, болката доведува до колапс. Задно зрачење во 65%. Речиси не се влошува со кашлање и длабок здив.
повраќање -постојано. Повеќекратни. Не ја ублажува состојбата, туку дури и ја зголемува болката (поради зголемен притисок во дукталниот систем поради зголемен интраабдоминален притисок). При приклучување ерозивен гастритис- Повраќање талог од кафе.
Други механизми на повраќање: прогресивна интестинална пареза (на 5-7 ден) и присуство на висока интестинална опструкција(по 8-12 дена) поради компресија на дуоденумот од инфилтратот на главата на панкреасот. Особеноста на таквото повраќање е отсуството на прелиминарна гадење.
Знаци на панкреатогена токсемија:шок, страв, промена на цртите на лицето, отежнато дишење, тахикардија, колапс, сув јазик. Типична промена на бојата кожата(бледило, жолтица, цијаноза, васкуларни дамки, мермер, акроцијаноза). Станете и достигнете ја најголемата експресивност во првите 5 дена од почетокот.
објективни податоцидоцна поради длабоката локација на жлездата.
Надуеност поради пареза на претежно попречното дебело црево. Болна напнатост во епигастриумот. Болка во левиот или десниот лумбокостален агол (симптом на Мајо-Робсон). Со масна некроза на панкреасот, болен инфилтрат може да се палпира во епигастриумот и левиот хипохондриум (3-5 дена од почетокот). Цијанотични дамки на кожата на абдоменот и екстремитетите (симптом на Мондор), петехии околу папокот, на задникот поради оштетување на периферните садови (симптом на Грунвалд).
Пациентите се плашат од палпација, Mondor. „Гумен“ стомак поради изолиран оток на попречното дебело црево.
Причини за жолтица: 1) холедохални камења, 2) отекување на главата на панкреасот, 3) токсичен хепатитис.
Многу брзо се развиваат појавите на инсуфициенција на кардиоваскуларниот, респираторниот, хепатално-бубрежниот и ендокриниот систем.
За акутен панкреатит се толку карактеристични психотиченнарушувања поради интоксикација на мозокот, што може да се разгледа типичен симптом. Преовладува синдромот на делириум кој се состои во нарушување на свеста, нарушена ориентација во време и место. Остра моторна и говорна возбуда, страв, вознемиреност, халуцинации. Закрепнувањето може да биде во исто време соматски нарушувањано може да доцни. Тежината на менталните нарушувања не секогаш одговара на степенот на уништување на жлездата. Тие се отежнати од позадината, почесто со почетна цереброваскуларна инсуфициенција.
Тромбохеморагичен синдром -главниот клинички и лабораториски ефект на агресијата на панкреасот кај акутен панкреатит. Причини: затајување на ензимите на панкреасот во крвта, длабоки нарушувања на микроциркулацијата, хипоксија и ацидоза, имунолошка агресија во форма на активирање на комплементот, зголемено формирање на имуни комплекси, појава на значителен број на Т-убијци лимфоцити.
Се карактеризира со сериозност од првите часови. Во крајна линија е дифузна хиперкоагулабилност и формирање на фибрин. Нарушувањата на микроциркулацијата се влошуваат, размената на клетките станува потешка. Многу брзо, базенот на коагуланси и антиплазмини се исцрпува и фазата на хиперкоагулабилност се претвора во потрошувачка коагулопатија со развојот на тромбоцитопенија. Како резултат на тоа, интраваскуларната коагулација ја инхибира хемостазата. Паралелно со протеазите, делувајќи на протеините на базалната мембрана васкуларен ѕид, значително ја зголемуваат неговата пропустливост - вообичаени хеморагии од универзална природа.
Клиника за тромбохеморагичен синдром: зголемена васкуларна тромбоза на местата на пункција, хеморагии на местото на пункција поради последователен развој на потрошувачка коагулопатија.
Третман на тромбохеморагичен синдром: Профилактичка употреба на реомодифицирачи (реополиглуцин, неорондек) и антитромбоцитни агенси (дипиридамол), лекови кои влијаат на микроциркулацијата (трентал, агапурин, хепарин во профилактички дози). Хепарините со ниска молекуларна тежина ветуваат.
Во фаза на хиперкоагулација со оштетување на белите дробови, црниот дроб, мозокот - терапевтски дози на хепарин со активатори на фибринолиза (теоникол, компламин, никотинска киселина).
Во фаза на коагулопатија на потрошувачка, трансфузија на коагуланси ( народна плазма, криопреципитат, фибриноген), маса на тромбоцити, етамсилат до 1,5 g / ден.
Критериуми кои ја влошуваат прогнозата на текот на панкреатитисот.
Клинички: отсуство или атипична локализација на болка, треска до 38 и повеќе, присуство на инфилтрација во епигастриумот, цијаноза, сува кожа, едем долните екстремитети, компликации (перитонитис, крварење, опструкција, енцефалопатија, кома, кардиоваскуларна инсуфициенција), присуство на хронични заболувања (дијабетес, хипертонична болест, исхемична болестхронична пневмонија, хроничен пиелонефритис, колагеноза, хепатитис, цироза на црниот дроб).
Лабораторија: леукоцитоза 15 109/l и погоре, остар падуринарна дијастаза, хипергликемија 12 mmol/l и погоре, хипопротеинемија 60 g/l, резидуален азот 42,8 mmol/l и погоре, хипербилирубинемија повеќе од 30 µmol/l; зголемување на ALT и AST повеќе од 1,0, ALT активност повеќе од 6 пати, серумска активност на LDH 4 пати, ниво на уреа во крвта повеќе од 17 mmol / l, калциум под 1,75 mmol / l - индикации за операција (ако е под 1, 5 mmol / Ј - апсолутно лоша прогноза).
Дијагностика.
Дијагностички задачи: 1) воспоставување на панкреатитис; 2) идентификација на пациенти со развој на некроза на панкреасот; 3) определување на инфекција со некроза на панкреасот.
Клиничката дијагноза е приоритет. Болка во епигастричниот регион, отежната со палпација, со зрачење на задниот дел и појасот, повраќање што не носи олеснување, со сигурност ја одредуваат дијагнозата. Потврдете ја амилаземијата и амилазуријата. Современи биохемиски маркери: CPR (повеќе од 120 mgdl), LDH (повеќе од 270 U), PMN-еластаза (повеќе од 15 U).
Критериумите за некротизирачка некроза на панкреасот се сериозноста на синдромот на интоксикација, како и симптоми од абдоминалната празнина: отекување на горните делови со симптоми на интестинална пареза.
Инфекцијата се утврдува со фиксирање на клиничките и параклиничките показатели на септичкиот процес.
Ултразвучна дијагностика.Директни знаци на акутен панкреатит: зголемување на сите големини на жлездата, нејасни контури, хетерогеност на паренхимот, намалување на густината на ехото, дијагноза на патологија на билијарниот тракт, излив во оменталната кеса. Индиректни знаци: присуство на излив во абдоминалната празнина, зголемување на ретрогастричниот простор, ектазија на жолчните канали, пареза на гастроинтестиналниот тракт.
Знаци на уништување: хетерогеност на ехоструктурата и присуство на тивки области, заматување на контурите, зголемено зголемување на контурите во динамиката, присуство на излив во абдоминалната празнина.
ВО доцни датумирелевантна ултразвучна дијагноза на цистата што се појавува.
КТ (вклучувајќи спирален) ја проценува некрозата на жлездата и перипанкреатичното ткиво со точност од 85-90%. Присуството и големината на некрозата во 90% одредува КТ со контраст.
Теноиглената биопсија под ултразвук открива инфекција на некроза (100% специфичност ) - главна индикација за операција.
Панкреатографија и папилотомија. Модерни истражувањапокажа дека отстранувањето на камењата од жолчните канали со папилотомија има корисен ефект врз текот на билијарниот панкреатит. Панкреатографијата може да се направи во рок од 6 до 12 часа од почетокот на симптомите за да се бараат промени во каналот или опструкција на одливот во системот на дорзалниот канал. Стентови се препорачуваат за заштита од едем. Не е потребен за јасно алкохолен панкреатит и отсуство на камења во жолчните канали.
Лапароскопијаоткрива:

плаки на стеатонекроза на перитонеумот;
серозна инфилтрација („стаклен едем“) на ткивата во непосредна близина на жлездата, поголем и помал оментум;
природата на перитонеалниот ексудат (серозен или хеморагичен) и неговата транспарентност (транспарентноста се менува од крајот на 1 недела);
туркање на желудникот и испакнување на гастроколичниот лигамент;
зголемено, напнато жолчно кесе.

Третман.
Повеќето пациенти страдаат од блага до умерена болест среден степенсериозноста на нејзиниот тек и, по правило, се опорави. Некрозата на панкреасот е комплицирана кај 20-30% од случаите. Превенцијата на панкреасната некроза со лекови сè уште не е можна. „Панкреасот е орган на кој не може да се потпре“ - Золингер.
Уште во 1894 година, Корте го предложил приоритетот на операцијата во третманот на панкреатитис. Но, можеби, во ниту една друга итна болест не беше така чести смениспротивни стратегии за хируршки третман.
Имајќи го предвид хируршкиот третман на панкреатитис, а треба да зборуваме само за некротизирачки панкреатитис, важно е да се има предвид дека отворените класични интервенции и дренажата со тампони неминовно доведуваат до инфекција на абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор со тешка болничка инфекција (овој проблем се влошува во руските болници). Во исто време, зоната на инфекција како резултат на операции неизбежно се проширува. Како резултат на тоа, ефектот на детоксикација на операцијата брзо се заменува со генерализација на инфективниот процес. Понатаму, во раниот период на болеста, пациентот доживува состојба на ендотоксичен шок и е поранлив на оперативна агресија.
Во моментов, активна конзервативна стратегија со одложени операции треба да се препознае како приоритет за масовна употреба. Се заснова на моќна интензивна терапија, вклучувајќи детоксикација на ниво на циркулаторниот и лимфните системи, антибиотска терапија, третман на синдромот интестинална инсуфициенцијаза запирање на транслокација на цревната флора, корекција на инсуфициенција на органи и системи. Хируршкиот третман со оваа варијанта на стратегијата е максимално одложен за оддалечен период. Ваквата интензивна терапија често ги избегнува локални и системски компликации. Организациски, пациентите треба веднаш по приемот да бидат третирани од специјалисти за интензивна нега за реанимација под динамичен надзор на хирург.
Конзервативен третман:

реставрација на BCC. Со едематозна форма, доволно е 2-4 литри на ден, со тешка - 6-10 литри. Во вториот случај, дополнителни 500-1000 ml 5% албумин или плазма се важни поради значителната загуба на протеини;
глад;
парентерална исхрана по 24 часа доколку се очекува долготраен третман. Ентералната исхрана започнува постепено со оброк со малку маснотии;
олеснување на болката. Благите поплаки се ублажуваат со комбинација на антиспазмодици со периферни аналгетици. Во случај на инсуфициенција се поврзуваат аналгетици со централно дејство (трамал). Во третата фаза се препишуваат лекови. Со долги силна болка- епидурална анестезија.

Мешавина на глукозон-вокаин (25 ml од 2% раствор на новокаин во 400 ml од 5% раствор на гликоза), новокаински блокади.
Олеснување на спазам за ублажување на интрадукталната хипертензија и вазоконстрикција: нитроглицерин, платифилин, ношпа.
Антиеметици: диметпрамид, торекан, метаклопрамид (церукал, раглан), постојана сонда во желудникот.
Сонда во желудникот во тешки форми со јасна дисмотилитет. Гастрична лаважа за елиминирање на изворот на хуморална стимулација на панкреасот (вода +4-+6°C за 2-4 часа 2 пати на ден).
Цревна стимулација (не користете прозерин!): новокаин 0,25% 100-200 ml + сорбитол 20% 100-200 ml IV.
Инхибитори на протеаза: = kontrykal по 4 часа (40-60 илјади единици дневно со блага форма, 100 илјади единици - во тешки)
= E-ACC - 150 ml од 5% раствор по 4-6 часа,
= 5 FU - 15% mg / kg телесна тежина на ден (3-4 ампули 750 - 1000 mg IV - 3 дена).
Назначувањето на инхибитори на протеаза и лекови за инхибиција на секрецијата на панкреасот во текот на меѓународните клинички испитувања се покажа како неефикасно. Обидите да се „смири“ жлездата со лекови (глукагон, соматостатин, атропин, калцитонин, инхибитори на јаглеродна анхидраза, блокада на лекови на секрецијата на желудечниот сок, отстранување на гастричната содржина преку цевка) беа неуспешни, бидејќи со акутно воспалениесекрецијата е веќе депресивна.
Експериментот покажа дека воведувањето на антитрипсин е поволно само ако се спроведува профилактички пред развојот на панкреатитис. Во пракса, антиензимите се пропишуваат кога ќе заврши активирањето на трипсин за време на каскадно активирање на други ензими (еластаза и фосфолипаза).
Детоксикација со инфузија, елиминација на хиповолемија и дехидрација (колоиди + кристалоиди 3000-4000 ml на ден) под контрола на BCC, CVP, крвен притисок и отчукувањата на срцето. Корекција на нарушувања на протеините. Интензивниот третман исто така вклучува вештачко дишење, хемофилтрација до хемодијализа.
Подобрување на микроциркулацијата. Ново дело сугерира употреба на изоволемична хемодилуција и плазмафереза.
Антибактериска терапија. Изглед висока температураи други септички појави бара негово итно назначување. Почесто, постојат два вида флора: опортунистичка флора на гастроинтестиналниот тракт (пред операција) и болничка инфекција (по операција). Раната терапија ја намалува секундарната инфекција. Препорачливо е да се препишат антибиотици кои очигледно го покриваат соодветниот спектар на патогени. Се претпочитаат ИМИПЕНЕМ и инхибитори на гираза (ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ОФЛОКСАЦИН). Тоа е ветувачко откривање на патогени за време на пункција на панкреасот под ултразвук.
Интралуминално уништување на аеробни грам-негативни микроорганизми во цревниот трактспречува инфекција на панкреасот. На пример, колистин сулфат 200 mg, амфотерицин 500 mg и норфлоксацин 50 mg орално на секои 6 часа.
Третман на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулација. За да се спречи тромбоза, препорачливо е да се препише хепарин во профилактички дози.
Имунокорекција, витаминска терапија.

Хирургија. До 1985 година, пациентите имале поголема веројатност да умрат од токсичен шок во рана фаза.
Пациентите со ограничена и асептична некроза треба да се третираат конзервативно (смртноста е два пати помала). Вкупен процентинфекција на некроза на панкреасот - 40-60%, што се јавува по околу 2 недели од почетокот.
Индикации за операција (инфекција на некроза на панкреасот): 1) неуспех на интензивна нега повеќе од 3-4 дена; 2) прогресивна инсуфициенција на повеќе органи (бели дробови, бубрези); 3) шок; 4) сепса; 5) тежок перитонитис; 6) заразена некроза на панкреасот (присуство на патогени во некроза на жлездата); 7) масивна некроза (повеќе од 50% на контраст КТ); 8) масовна загуба на крв; 9) зголемување на опструктивна жолтица, опструкција на заедничкиот жолчен канал и дуоденумот; 10) лажни цисти; 11) акутен опструктивен холециститис.
Раните интервенции се вршат со вкупно или субтотално заразеннекроза. Понатамошни операции се вршат во периодот на топење и секвестрација (на 7-10-14 дена) - фазна некросеквестректомија.
Двете опции обезбедуваат детоксикација. На пример, перитонеална ексудација хеморагична некроза на панкреасотдава максимална интоксикација во првите 4-6 часа и трае 24-48 часа. По отстранувањето на перитонеалниот излив, интензитетот на перитонеалната ексудација се намалува за 10-12 пати.
Цели за рана интервенција (не итни!):

отстранување на зголемен интерстицијален притисок во самата жлезда и парапанкреасните (ретроперитонеални) ткива;
отстранување на хипертензија во билијарниот тракт и панкреасните канали;
елиминација на перитонитис;
олеснување на ретроперитонеалниот флегмон (често ензимски);
блокада на коренот на мезентериумот, парапанкреасното и ретродуоденалното ткиво.

Операциите со класичен отворен пристап за едематозниот панкреатит треба да се сметаат за грешка поради неизбежната инфекција на жлездата.
Модерна технологија - внимателна поштедна некректомија (главно дигитално) со интраоперативна и етапна лаважа, проследена со отворено управување и повеќекратна санитација. Волуменот на течноста за перење во првите денови по операцијата е 24-48 литри. Критериум за ефективноста на перењето може да биде присуството и нивото на ензими и микробиолошка анализа на течноста за перење.
Напредокот на операцијата:

горната средна лапаротомија;
аспирација на перитонеална ефузија;
преглед на оментум (гноен оментитис), мезоколон, мезентериум тенко црево, жолчното кесе, холедохус, дуоденум;
широка дисекција на гастроколичниот лигамент;
широко отворање на оменталната кеса (мобилизација на спленичниот агол на дебелото црево;
со изразени парапанкреатични промени, ретроперитонеалниот простор е широко отворен со дисекција на париеталниот перитонеум долж периметарот на панкреасот, како и по должината на надворешниот раб на дуоденумот (според Кохер), растечките и опаѓачките делови на дебелото црево;
парапанкреатична инјекција (новокаин 1/4% - до 200 ml + контракал 20-40 илјади единици + пеницилин 2 милиони единици + хидрокортизон 125 mg);
оментопанкреатопексија;
одводнување на вреќата за полнење преку левиот хипохондриум;
холецистектомија со холедохостомија (според Пиковски) кај акутни и хронични калкулозен холециститисили холецистостомија;
секвестректомија, некректомија (не порано од 10 дена од почетокот) или дистална ресекција на панкреасот со спленектомија (3-5 дена од почетокот со оштетување на опашката, кога има граница, тромбоза на вените на слезината, инфаркт на слезината);
проточна лаважа на вреќата за полнење 2-3 литри со одлив на дијализа преку лумбалниот рез;
дренажа на крила и мала карлица;
дренажа на ретроперитонеалниот простор од лумбалниот регион;
дуоденпанкреатспленектомија со некроза на дуоденумот.

Модерната верзија е затворање на абдоминалната празнина со ретроперитонеална дренажа со тампони за 48 часа. Последователна промена на одводи. Просечното времетраење на ретроперитонеалната лаважа е 22 дена.
Интервенции повеќе од 10 дена од почетокот (вклучувајќи ги и повторените).Целта е навремено отстранување на мртвите ткива на панкреасот и ретроперитонеалното ткиво. Може да има неколку интервенции, бидејќи некротизацијата кај различни областие различен по време и некректомијата во исто време често не е можна. Индикации за повторување на интервенциите:
1) клиника за апсцес на панкреас (зголемување на синдромот на интоксикација, и покрај детоксикацијата);
2) арозивно крварење;
3) клиника за тековен перитонитис.
Подобрување на минимално инвазивните хируршки технологии во последните годинитурка алтернативна стратегија, обезбедувајќи враќање на идејата за рана интервенција. Последново има основа дека рано олеснување на фокусот на интоксикација директно во жлездата, отстранување на ензимски излив од перитонеалната празнина и ретроперитонеалниот простор, организација на затворена дренажа со минимална хируршка траума и визуелна контрола на панкреасот со можност за повторување. се логични и ефективни. Неговата имплементација стана возможна со употреба на лапароскопски (V. S. Saveliev et al. 1992; V. P. Sazhin et al., 1999) и мини-пристапни - интервенции за санитација и дренажа на шуплината на помалиот оментум, абдоминалната празнина и просторот (М. И Прудков и сор., 1999; В. А. Козлов и сор., 1999).
Изгледите за хируршки третман на некроза на панкреасот денес се гледаат во комбинација на интензивен третман, почнувајќи од првите минути од посетата на пациентот на клиниката, и употребата на минимално инвазивни хируршки технологии за организирање ефективна дренажа на зоната на уништување и гноен воспаление. на жлездата, абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор. Корисна повторена санитација на абдоминалната празнина и ретроперитонеалниот простор. Последново е полигонот на кој се игра гнојно-некротичната драма, бидејќи панкреасот - тоа е ретроперитонеален орган.
ДОЦНИ ОПЕРАЦИИ се изведуваат кога акутните воспалителни процеси се намалуваат (не порано од 2-3 недели по почетокот на болеста): со субакутни псевдоцисти, цикатрични стриктури на панкреасниот канал.
Лажните цисти, како резултат на развојот на панкреатитис, можат сами да исчезнат. Цистите најпрво може да се пробијат под ултразвук или КТ. Ако, по повеќекратни пункции, цистата е исполнета до вредност поголема од 5-6 cm, катетеризацијата е индицирана под ултразвучно водство. Доколку е неуспешен, операција.

Терапевтски тактики кај акутен панкреатит.

Пациентите со сомневање за акутен панкреатит треба да бидат на итна основахоспитализиран на хируршкатаболница. Пациентите со деструктивна форма на акутен панкреатит имаат потреба од третман во одделението за интензивна нега.

Главните цели на третманот на акутен панкреатит се:

1. Сузбивање на автоензимската агресија и воспалителен процесво ткивото на панкреасот.

2. Превенција и третман на панкреатогената токсемија, компликации и нарушувања на сите видови метаболизам.

3. Превенција и третман на перитонитис и парапанкреатитис.

4. Превенција и третман на постнекротични компликации.

Главните насоки и методи на комплексна терапија за деструктивен панкреатит вклучуваат:

1. Интензивна корективна терапија (одржување на оптимално ниво на доставување кислород со помош на инфузија, кардиотонична и респираторна терапија).

2. Методи на екстракорпорална детоксикација (хемо- и лимфосорбција, хемо- и плазма филтрација, плазмафереза) и ентеросорбција. Меѓутоа, во моментов, алгоритмот за екстракорпорална и ентерална детоксикација не е конечно развиен, што бара дополнително истражување засновано на докази.

3. Блокада секреторна функција PZh и медијатоза. За таа цел, најпрво е препорачливо да се користат соматостатин/октреотидни препарати. Во отсуство на овие агенси, можно е да се користат антиметаболити (5-флуороурацил). Недостаток на докази за ефикасност инхибитори на протеазакај некроза на панкреасот не ни дозволува да препорачаме нивна понатамошна клиничка употреба во моментов.

4. Антибактериска профилакса и терапија.

Податоците од микробиолошките студии се основа за избор на антибактериски лекови за некроза на панкреасот, чиј спектар на дејство треба да ги покрие грам-негативните и грам-позитивните аеробни и анаеробни микроорганизми - предизвикувачки агенси на панкреатогената инфекција. Ова одговара на изборот на емпириски режим на антибактериска профилакса и терапија за некроза на панкреасот.

Најважната детерминанта за ефективноста на антибиотиците е нивната способност селективно да навлезат во ткивата на панкреасот преку хемато-панкреасната бариера.

Во зависност од различната продорна способност во ткивото на панкреасот, се разликуваат три групи на антибактериски лекови:

ГрупаЈас.Концентрацијата на аминогликозиди, аминопеницилини и цефалоспорини од првата генерација по интравенска администрација не ја достигнува минималната инхибиторна концентрација (MIC) во ткивата на панкреасот за повеќето бактерии.

ГрупаIIпретставено со антибактериски лекови, чија концентрација, по интравенска администрација, го надминува МИК, што е ефикасно во сузбивање на виталната активност на некои, но не на сите, микроорганизми кои често се среќаваат при инфекција на панкреасот - заштитени пеницилини со широк спектар: пиперацилин / тазобактам и тикарцилин / клавуланат; Цефалоспорини од III генерација: цефоперазон и цефотаксим; Цефалоспорини од IV генерација (цефепим).

IIIгрупасе флуорокинолони (пипрофлоксацин, офлоксацин, а особено пефлоксацин) и карбапенеми (меропенем, имипенем / циластатин), кои создаваат максимални концентрации во ткивата на панкреасот што го надминуваат МИК за повеќето инфективни агенси при некроза на панкреасот. Метронидазол, исто така, достигнува бактерицидна концентрација во ткивата на панкреасот за анаеробни бактерии, така што може да се користи како компонента на комбинираната антибиотска терапија (цефалоспорин + метронидазол).

Со едематозниот панкреатит, антибактериска профилакса не е индицирана.

Дијагнозата на некроза на панкреасот е апсолутна индикација за назначување на антибактериски лекови (група II и III), кои создаваат ефикасна бактерицидна концентрација во погодената област со спектар на дејство во однос на сите етиолошки значајни патогени.

Исклучително е тешко веднаш да се разликува целта на препишување антибиотици за некроза на панкреасот - превентивна или терапевтска - во многу случаи, со оглед на високиот ризик од инфекција на некротичниот панкреас и сложеноста на неговата документација со клинички, лабораториски и инструментални методи во реално време .

Развојот на често фатална сепса при некроза на панкреасот бара итно назначување на антибактериски агенси со максимален ефект и минимални несакани ефекти.

Факторот на ефикасност треба да доминира во однос на факторот

трошок.

Лековите на избор и за профилактичка и за терапевтска употреба се:

карбапенеми,

Флуорокинолони (особено пефлоксацин) + метронидазол,

Генерација на цефалоспорини III-GU + метронидазол,

Заштитени пеницилини (пиперацилин/тазобактам, тикарцилин/клавуланат).

Земајќи ја предвид улогата на цревната транслокација на бактериите во патогенезата на инфективни компликации на некроза на панкреасот, препорачливо е да се вклучи режим на селективна интестинална деконтаминација (особено, орална администрација на флуорокинолони (пефлоксацин, ципрофлоксацин)) во антимикробната терапија. .

Некрозата на панкреасот е фактор на ризик за развој на габична суперинфекција, што ја одредува препорачливоста за вклучување на антифунгални агенси (флуконазол) во програмата за третман на пациенти со некроза на панкреасот.

Времетраењето на антибиотската терапија за некроза на панкреасот се определува според времето на целосна регресија на симптомите на системски воспалителен одговор.

Со оглед на динамиката на патолошкиот процес при некроза на панкреасот од стерилна до инфицирана и честопати повеќестепената природа на хируршките интервенции за ефикасна антибиотска терапија, неопходно е да се обезбеди можност за промена на неколку режими.

5. Нутритивна поддршка за акутен панкреатит

Нутритивната поддршка е индицирана за сериозноста на состојбата на пациентот со панкреатитис на скалата на Рансон > 2 поени, на скалата APACHE II > 9 поени, кога се потврдува клиничката дијагноза на некроза на панкреасот и / или присуство на повеќекратна инсуфициенција на органи. При проверка на едематозната форма на панкреатитис и присуството на позитивна динамика во неговиот комплексен третман во рок од 48-72 часа, природната исхрана се прикажува по 5-7 дена.

Ефикасноста на комплетен парентерална исхранасо панкреасна некроза е сомнително. Ова се објаснува со следните негативни ефекти од вкупната парентерална исхрана: зголемена ентерогена транслокација на бактерии, развој на ангиогена инфекција, имуносупресија и висока цена на методот. Во овој поглед, до денес е посоодветно и поефективно за панкреасна некроза да се спроведува ентерална исхрана во раните фази на болеста преку назојејунална сонда инсталирана дистално од лигаментот на Трејц ендоскопски или за време на операцијата. Во случај на развој на толеранција на ентерална исхрана (зголемени нивоа на амилаза и липаземија, перзистентна цревна пареза, дијареа, аспирација), целосна парентерална исхрана е индицирана кај пациенти со некроза на панкреасот.

Хируршки третман на некроза на панкреасот.

Во однос на принципите на диференциран хируршки третман на некроза на панкреасот и нејзините септички компликации, постојат фундаментални разлики. Тие се однесуваат на оптималниот тајминг и начини на хируршка интервенција, пристапи, видови операции на панкреасот, билијарниот систем, методите на дренажни операции на ретроперитонеалниот простор и абдоминалната празнина.

Индикацијата за операција за некроза на панкреасот е:

Заразена некроза на панкреасот и/или панкреатоген апсцес, септична флегмона на ретроперитонеално ткиво, гноен перитонитис, без оглед на степенот на нарушувања на повеќе органи.

Постојана или прогресивна инсуфициенција на повеќе органи, без оглед на фактот на инфекција, и покрај сложената интензивна конзервативна терапија за 1-3 дена, што укажува на екстензивна некроза на панкреасот и ретроперитонеалното ткиво или висок ризик од панкреатогена инфекција.

Хируршки третман е индициран за пациенти кај кои, според КТ ангиографија, скалата на некроза надминува 50% од паренхимот на панкреасот и/или се дијагностицира ширење на некрозата во ретроперитонеалниот простор, што одговара на висок ризик од инфекција и фатална системска компликации.

Панкреатогениот (ензимски, абактериски) перитонитис е индикација за лапароскопски дебридман и дренажа на абдоминалната празнина.

Фактот на инфекција на некротични ткива е важна, но не и единствена индикација за операција, особено во раните фази на болеста.

Важна улога во објективизацијата на индикациите за операција игра употребата на интегрални ваги за проценка на сериозноста на состојбата на пациентот со деструктивен панкреатит.

Методите на хируршки третман варираат во голема мера, што се одредува според динамиката на патоморфолошкиот процес во панкреасот, ретроперитонеалното ткиво и абдоминалната празнина. Техничкото решение на фазата некросеквестректомија е исто, затоа, посебно значење мора да се приложи на изборот на методот на дренажни операции во ретроперитонеалниот простор, бидејќи методот на дренажа избран веќе при првата операција значително го одредува изборот на оперативната тактика. Мод.

Во моментов има три главни метод на операции за одводнувањесо некроза на панкреасот, кои обезбедуваат различни услови за дренажа на ретроперитонеалниот простор и абдоминалната празнина, во зависност од обемот и природата на лезијата на панкреасот, ретроперитонеалното ткиво и абдоминалната празнина.

Предложените методи за дренажни операции вклучуваат одредени технички методи на надворешна дренажа на различни делови од ретроперитонеалното ткиво и абдоминалната празнина, што нужно вклучува избор на одредени тактички начини на повторени интервенции:

Програмирани ревизии и санитација на сите зони на некротично уништување и инфекција во различни делови на ретроперитонеалниот простор („според програмата“)

Итни и принудни повторни интервенции („на барање“) поради постоечки и/или развиени компликации (продолжена секвестрација, несоодветна дренажа, крварење итн.) во динамиката на патоморфолошката трансформација на зоните на некроза/инфекција во ретроперитонеалниот простор и абдоминалната празнина .

Методите на дренажни операции на ретроперитонеалниот простор при некроза на панкреасот се класифицираат на следниов начин:

"Затворено"

"Отвори"

„Полуотворено“

Јас. "Затворен" метод на операции за одводнувањевклучува активна дренажа на ретроперитонеалното ткиво и абдоминалната празнина во услови на анатомски интегритет на шуплината на оменталната кеса и абдоминалната празнина. Ова се постигнува со вградување на повеќеканални силиконски дренажни структури за воведување на антисептички раствори фракционо или блескаво во фокусот на уништување (инфекција) со постојана активна аспирација. „Затворениот“ метод на одводнување вклучува спроведување на повторени интервенции само „на барање“. Контролата на фокусот на уништување/инфекција и функцијата на дренажа се врши според резултатите од ултразвук, КТ, видео-оптичка опрема, фистулографија.

Препорачливо е да се користат методите на лапароскопска „затворена“ бурсооментоскопија и санитација на оменталната кеса. Со лапароскопска техника се врши лапароскопија, декомпресија на жолчното кесе, санитација и дренажа на абдоминалната празнина, а потоа со специјално дизајнирани алатки од мини-лапаротомскиот пристап се испитува панкреасот, се врши целосна некросеквестректомија и панкреато-ментобурост. се формира. Почнувајќи од 3-5 дена по операцијата, се врши етапна рехабилитација со интервал од 1-3 дена. Во интероперативниот период се врши лаважа на шуплината на вреќата за полнење.

Применуваат методи на ендоскопска дренажа и рехабилитација на ретроперитонеалниот простор преку лумбалниот екстраперитонеален пристап. Минимално инвазивните хируршки методи на перкутана пункција дренажа на парапанкреатичната зона и другите делови на ретроперитонеалното ткиво, жолчното кесе под контрола на ултразвук и КТ стануваат се пораспространети. Минимално инвазивните интервенции се лесни за изведување, помалку трауматични и ефективни доколку постои разумна индикација и придржување кон методологијата. Со неефикасноста на горенаведените методи на дренажа за некроза на панкреасот, индицирана е лапаротомија.

Главните индикации за „отворен“ и „полуотворен“ метод на дренажа на ретроперитонеалниот простор се:

Големи форми на некроза на панкреасот во комбинација со оштетување на ретроперитонеалното ткиво;

Заразена некроза на панкреасот и панкреатоген апсцес во комбинација со големи фокални форми на заразена панкреасна некроза;

Релапаротомија по неефикасни „затворени“ или „полуотворени“ методи на дренажа.

II."Отворен" метод на операции за одводнувањево случај на некроза на панкреасот, тоа вклучува спроведување на програмабилни ревизии и санитација на ретроперитонеалниот простор и има две главни опции за технички решенија, утврдени со доминантната скала и природата на лезијата на ретроперитонеалниот простор и абдоминалната празнина. Овој метод вклучува:

Панкреатоментобурзостомија + лумботомија (сл. 13, 14);

Панкреатоментобурзостомија + лапаростомија.

Индикацијата за панкреато-ментобурзостомија + лумботомија е инфицирана и стерилна раширена некроза на панкреасот во комбинација со лезија на парапанкреасното, параколичното и карличкото ткиво. Панкреатоментобурзостомијата се формира со шиење фрагменти од гастроколичниот лигамент на париеталниот перитонеум во горната третина од лапаротомската рана според типот на торбари и одводнување на сите области на некроза/инфекција со дренажи на Пенроуз во комбинација со мулти-лумен тубуларни структури.

Ориз. 13. Дренажа на оменталната кеса преку оментопанкреатобурзостомија.

Ориз. 14. Дренажа на парапанкреасните простори (Б) преку лумбалниот пристап (А).

Дренажата на Пенроз, која во домашната литература се нарекува „тампон од гумена газа“, е импрегнирана со антисептици и масти растворливи во вода („Левосин“, „Левомекол“). Ваквите хируршки тактики последователно обезбедуваат непречен пристап до овие области и изведување на адекватна некросеквестректомија во програмиран режим со интервал од 48-72 часа. Етапната замена на одводите на Penrose овозможува елиминирање на нивниот значаен недостаток поврзан со краткотрајната дренажна функција и егзогената (повторна) инфекција. Бидејќи ретроперитонеалното ткиво е исчистено од некроза и детритус, со појавата на гранулационо ткиво, прикажана е транзиција кон "затворен" метод на дренажа.

Со развој на широко распространет гноен перитонитис и екстремна сериозност на состојбата на пациентот со широко распространета и / или инфицирана некроза на панкреасот (тешка сепса, септичен шок, APACNE II > 13 поени, Рансон > 5 поени) индицирана е лапаростомија. спроведување на програмирана санитација на ретроперитонеалното ткиво и абдоминалната празнина за 12-48 часа.

III."Полуотворен" метод на одводнувањево случај на некроза на панкреасот, тоа вклучува инсталирање на ребрести мулти-лумен дренажни структури во комбинација со дренажа на Penrose. Под овие услови, лапаротомската рана се шие во слоеви, а комбинираниот дизајн на одводите се отстранува преку широк контра-отвор во лумбосакралниот абдомен (лумботомија). Ваквите операции се нарекуваат "традиционални", кога промената на дренажните структури, по правило, се одложува за 5-7 дена. Со некроза и секвестрација од големи размери, сложена топографија на формираните канали, често се создаваат услови за несоодветна дренажа на фокуси на некроза/инфекција, а повторените операции кај 30-40% од пациентите се вршат со временско задоцнување во „на режим на побарувачка“. Затоа, за да се спречат овие компликации, потенцијалот за дренажа на ретроперитонеалното ткиво може да се зголеми доколку се изврши соодветна замена на одводите во режимот „според програмата“, т.е. барем по 48-72 часа, импрегнирајте ја дренажата на Penrose со антисептички раствори, комбинирајте со сорбенти или масти на основа растворлива во вода („Левосин“ / „Левомекол“). Спроведувањето на адекватна хируршка тактика во услови на „полуотворена“ метода на надворешна дренажа при некроза на панкреасот се постигнува со изведување само програмирани хируршки интервенции. Режимот „на барање“ во оваа ситуација треба да се препознае како неефикасен, немајќи ниту теоретска ниту практично оправданост.

Посебно треба да се забележи дека презентираните методи на „затворена“ и „отворена“ дренажа на ретроперитонеално ткиво не се натпреваруваат, бидејќи, предмет на методологијата и разумните индикации, тие се дизајнирани да обезбедат соодветна и целосна санитација на сите зони на некротично уништување. и панкреатогена инфекција.

Како заклучок, треба да се забележи , дека понатамошниот напредок во подобрувањето на резултатите од сложениот третман на деструктивниот панкреатит е определен од заедничката работа на хируршките тимови на Руската Федерација.

Операцијата за акутен панкреатит е неопходна итна мерка доколку има широко распространета лезија на панкреасот или тешки компликации на болеста. Пред да се изврши хируршка интервенција, потребно е да се утврди степенот на оштетување на органот. Степенот на патолошки промени во ткивата на панкреасот игра одлучувачка улога.

Индикации за интервенција

Целосноста на операцијата ја одредува лекарот, но главната индикација е некроза на ткивото на панкреасот, чие ширење може да доведе до смрт на пациентот. Хируршки третман се користи и во следниве случаи:

ако напредува гноен апсцестело;
со панкреатитис, кој е придружен со формирање на циста;
ако инфекцијата на жлездата предизвикува појава на перитонитис;
со целосна ткивна смрт и губење на функциите на органите.

Со помош на операцијата е можно да се спречат опасните последици и да се спаси животот на пациентот.

Видови на операција

Етиопатогенетските пристапи му помагаат на лекарот да развие компетентен алгоритам на дејства кога има раширена лезија на панкреасот.

2010 03 12 Хирург за панкреатитис

ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАСОТ

Болничката хирургија разликува неколку методи на хируршка интервенција за. Најчесто користени методи:

Дистална ресекција. Претставува делумно отстранување. Во овој случај, само телото и опашката на органот се отсечени. Овој типинтервенцијата е неопходна во случаи кога инфекцијата зафатила само некои ткива кај панкреатитис.
субтотално отстранување. Со такви хируршка интервенцијапроизведуваат ресекција не само на телото и опашката, туку и на некој дел од главата. Зачувајте само мала област, која се наоѓа во непосредна близина на дуоденумот.
Некросеквестректомија. Овој тип на операција кај акутен панкреатит се изведува само под внимателна ултразвучна контрола. Направете пункција течни формациипанкреасот и со помош на одводи врши одлив на содржината.

Пристапот до фокусот е возможен со користење на лапаротомија и ендоскопски методи. Вториот пристап е помалку инвазивен од првиот.

Исхрана после операција

За време на постоперативната терапија на панкреатитис, важна е кардинална ревизија на исхраната. Во првите 2 дена, секоја храна е целосно исклучена. Потоа, за 7-10 дена, се обезбедува специјално мени со вклучување во исхраната на слабо сварен чај, супи од пире од зеленчук, како и житарки без млечни производи, парен омлети, крекери и мала количина урда.

Надомест за недостаток на ензими се врши со помош на лекови кои го надополнуваат секој оброк. Стандардна диета се користи за панкреатитис по период на опоравување.

Можни последици

Последиците по операцијата за панкреатитис не се невообичаени, особено кога е присутна заразена псевдоциста.

Со недостаток на ензимска компонента, се јавува тешка повреда дигестивна функција. Во детали.

Секоја грешка во исхраната може да предизвика смрт на преостанатото ткиво.

Постоперативни компликации

Најчестите компликации по операцијата за акутен панкреатит:

Гноен перитонитис. Се јавува кога клетките се инфицираат. Ширењето на гнојно-некротични маси во ретроперитонеалниот простор може да доведе до смрт. Таквата последица е можна со погрешен пристап кон лапаротомија.
Егзацербација на Хиршпрунг-овата болест. Со долга хроничен текпатологии на дебелото црево, ексцизија на некои фрагменти од панкреасот доведува до постојан запек.
Панкреатичен шок. Зачинета патолошки процеспридружено со изложување на ендотоксини, кои доведуваат до некроза на преостанатиот дел од органот. Провоцира минимизирање на микроциркулаторните својства на крвта. Во исто време, паѓа артериски притисок. Со асептичната природа на некрозата на панкреасот, ендотоксините се сопствени ензими на жлездата, кои агресивно влијаат на органот, предизвикувајќи формирање на фокус на воспаление.