Mechanické a neurogénne príčiny vývoja kontraktúry.

Etapy rehabilitácie.

I. Príprava pahýľa na protetiku

Osoba, ktorá podstúpila amputáciu končatiny, bude musieť počas prvého roka po nej prejsť niekoľkými fázami rehabilitácie. Treba brať do úvahy, že každý človek prechádza týmito fázami vlastným tempom, na rýchlosť ktorého vplýva veľa faktorov ako napr.: vek, zdravotný stav, vytvorenie plnohodnotného pahýľa výberom správnej úrovne a spôsob amputácie, ako aj optimálnu prípravu na protetiku. Niekto môže prejsť fázami rehabilitácie zrýchleným tempom, pre niekoho bude toto obdobie dlhšie. V našom Centre je pre každého pacienta vypracovaný individuálny rehabilitačný plán, ktorý ho nasmeruje na túto cestu. Je dôležité, aby postihnutá osoba zostala aktívnym účastníkom počas celého procesu uzdravovania. Počas rehabilitačného obdobia musí pacient dodržiavať odporúčania pre starostlivosť pooperačné šitie, vytvorenie pahýľa, udržanie pohyblivosti kĺbov a posilnenie zvyšných svalov.

Pooperačné šitie a starostlivosť o pokožku pooperačné obdobie

Pooperačný steh sleduje lekár a zdravotná sestra. Musíte dodržiavať všetky ich pokyny. Platí to najmä pre pacientov s diabetes mellitus a cievnymi ochoreniami, pretože majú zvýšené riziko vzniku infekcie.

Po amputácii je koža pahýľa veľmi citlivá. Pomocou mäkkej kefky alebo masážnej loptičky znížite citlivosť tak, že nimi budete pahýľ jemne masírovať. Účinné je aj pretrieť pahýľ tvrdým uterákom alebo žínkou z froté. Masážne pohyby vždy prejsť od konca pňa k jeho základni. Odporúča sa masírovať pahýľ niekoľkokrát denne.

Pre každodenná starostlivosť za kožou pahýľa je potrebné dodržiavať hygienu - odporúča sa kontrastná sprcha pahýľa, možno ho umyť detským mydlom a utrieť dosucha jemným uterákom. Denne kontrolujte kožu pahýľa, či nedošlo k nejakým zmenám stavu kože, a ak nejaké sú, okamžite to oznámte ošetrujúcemu lekárovi alebo protetikovi. Na preskúmanie pahýľa je vhodné použiť malé ručné zrkadlo.

Vo väčšine prípadov sa rana po amputácii zahojí do troch až štyroch týždňov, následne sa vytvorí pooperačná jazva, ktorú treba pravidelne zvlhčovať. Denne ho namažte neparfumovaným krémom.

Pacienti s cukrovkou alebo poruchami krvného obehu vyžadujú dlhšiu liečbu a sú vystavení zvýšenému riziku infekcie operačná rana. Pre túto skupinu pacientov, ktorí sú v budúcnosti náchylní na rozvoj kožných komplikácií, je vhodné použiť špeciálne lieky na starostlivosť o pahýľ.

Dekongestívna terapia

Dôležitým problémom, ktorý je potrebné vyriešiť, je edém, ktorý vzniká po operácii, ako prirodzená reakcia organizmu chirurgická intervencia. Za normálnych podmienok opuch ustúpi do jedného až dvoch týždňov.

Kým nie sú stehy odstránené, rana nie je pevne obviazaná. Spočiatku by sa na pahýľ nemal vyvíjať tlak. Na zmiernenie opuchu v prvých dňoch po amputácii je dôležité umiestniť pahýľ nad úroveň srdca. Potom prichádza fáza kompresívnej terapie s cieľom znížiť opuch a pripraviť pahýľ na protetiku. Zlepšuje krvný obeh v pahýľi, znižuje bolesť a urýchľuje hojenie chirurgického stehu.

Na odstránenie edému sa odporúča použiť elastický obväz, kompresné pančuchy, silikónový kryt, lymfodrenážna masáž, ktorú robí odborník. Po prvé, všetky vyššie uvedené akcie vykonáva zdravotnícky personál, príbuzní učenia a samotný pacient. Potom pacient tieto postupy vykonáva nezávisle.

Obväz by nemal byť voľný ani tesný. Bandážovanie pahýľa sa vykonáva ráno po spánku, obväz sa odstraňuje pred spaním: tlak v distálnej (spodnej) časti pahýľa by mal byť maximálny, ale nie bolestivý. Obväz je v pni vyššie, tým menší tlak. Vyhnete sa tak obmedzeniu krvného obehu v pahýľi.

Pacientom po amputácii nad kolenom sa odporúča ľahnúť si na brucho dvakrát denne po dobu 30 minút. Hlava musí byť otočená na zdravú stranu. To poskytuje mierne natiahnutie svalov na pahýľ.

Na stanovenie účinnosti dekongestívnej terapie sa meria obvod pahýľa ráno a večer v rovnakých meracích bodoch. Odporúčame vám zaznamenať si merania, aby ste ľahšie videli, ako opuch ustupuje.

Prevencia kĺbových kontraktúr

Kĺbová kontraktúra - obmedzenie pasívnych pohybov v kĺbe, spôsobené cikatrickou deformáciou kože, svalov, šliach, kĺbu. Častejšie sa vyskytujú flekčné kontraktúry (t.j. stav končatiny, kedy sa nedá narovnať) v bedrových, kolenných, lakťových kĺboch, ktoré bránia protetike a predlžujú rehabilitačné obdobie.

Metódy prevencie:

1. Zabezpečenie správnej polohy končatiny pri jej imobilizácii. Pahýľ by mal byť čo najviac v narovnanej polohe. Pahýľ nemôžete dlho udržiavať v ohnutom stave, pretože. svaly sa skrátia a pohyblivosť pahýľa sa zníži.

   2. Včasné odstránenie bolesti a opuchu. Po amputácii sa odporúča použiť invalidný vozík so špeciálnou podnožkou na pahýľ nohy, ktorá zabraňuje deformácii chrbtice. Z času na čas musíte zmeniť polohu pahýľa, aby kĺby nestratili pohyblivosť. Kombinácia správnej polohy tela a pohybu - zásadná podmienka na liečbu opuchov a bolesti.

   3. Aktívne a pasívne terapeutické cvičenia. Pri cvičení sa vyhýbajte pohybom spôsobuje bolesť. Na prvom stupni gymnastika prebieha pod dohľadom lekára pohybovej terapie, počnúc dychovými cvičeniami, strečingovými cvičeniami, posilňovaním svalov chrbtice, rúk, zdravej nohy, rovnováhy a koordinácie.

   Odporúčame 1-2 týždne po amputácii alebo pri prvej príležitosti dostaviť sa k protetikovi a ortopédovi na oddelení komplexnej a atypickej protetiky. Čím skôr sa pacient dostane na protézu, tým menej dynamických schopností sa stráca, tým silnejší je rehabilitačný potenciál a optimalizuje sa prispôsobenie na protézy.

4. Fantómové bolesti

Fantómová bolesť je pocit bolesti, ktorý sa vyskytuje v stratenej končatine. Napríklad pretrvávajúci pocit poškodenia tkaniva, ktorý vznikol v čase nehody alebo svrbenia, pocit necitlivosti chýbajúcej končatiny. Zníženie fantómovej bolesti napomáha včasná aktivácia pacienta (sed a vertikálna poloha), masáž a lymfatická drenáž pahýľa, rovnomerný tlak v pahýľi vytvorený bandážovaním a kompresnými pančuchami, fyzioterapia, skorý začiatok telesných cvičení, čo najskôr ako možná protetika.

V zriedkavých a ťažké prípady sú potrebné nervové blokády a chirurgický zákrok. Okrem účasti a podpory rodiny a príbuzných netreba zanedbávať ani pomoc profesionálnych psychológov. V prvých mesiacoch po operácii môžu poruchy krvného obehu v amputovanej končatine, dlhotrvajúca nehybnosť, infekcie a poruchy spánku viesť k zvýšenej bolesti.

Príčina bolesti vo viac neskoré obdobie je hlavne nedbalosť v starostlivosti o pahýľ a nesprávne nosenie protéz. Pre kontrolu správneho uchytenia protézy je potrebné nasadiť protézu a urobiť niekoľko krokov. Ak sa napriek dodržaniu všetkých pravidiel na jeho použitie v pahýľi objavia silné bolesti, mali by ste sa poradiť s lekárom.

Zrkadlová terapia je veľmi účinná. Mozog integruje signály ako prichádzajúce z amputovanej končatiny. (Kontraindikácie - párová amputácia). Pomoc psychoterapeuta je možná. V niektorých prípadoch po dohode s lekárom - užívanie liekov.

II. Protetika

Protetika- osobitný druh lekárskej starostlivosti o chorých a zdravotne postihnutých, zabezpečujúci čiastočné alebo úplné doplnenie formy a funkcie orgánu, ktorý utrpel v dôsledku úrazu, choroby alebo malformácie. Protetika úzko súvisí s traumatológiou, ortopédiou a rekonštrukčnou chirurgiou. Dizajn protetických a ortopedických výrobkov je založený na využití výdobytkov fyziológie, biomechaniky, mechaniky, elektroniky, elektromechaniky, chémie, fyziky, matematiky atď.

Vedúca úloha v P. procese patrí ortopédovi a protetikovi. Včasná a kvalitná výroba protéz a ortéz horných alebo dolných končatín, ako aj plnohodnotné zaškolenie v ich používaní umožňujú viac ako 70 % pacientov a zdravotne postihnutých ľudí ortopedického a traumatologického profilu vrátiť sa k spoločensky užitočnej práci.

Proces protetiky alebo protetiky zahŕňa niekoľko etáp: výber dizajnu protetického a ortopedického výrobku, vykonanie meraní, vytvorenie negatívnej a pozitívnej omietky, zostavenie výrobku na montáž, berúc do úvahy správne umiestnenie pneumatík a pántov, dokončovanie, vydávanie a školenie v ich používaní. Spolu s týmito faktormi závisí úspešnosť lekárskej, sociálnej a profesionálnej rehabilitácie od kvality výroby (hmotnosť, rozmery, spôsob ovládania, dizajn uchytenia, kozmetika a estetika) a individuálneho prispôsobenia produktu, naučenia pacienta používať protetické a ortopedický výrobok a stupeň rozvoja kompenzačnej motoriky.

Potreba včasnej terapeutickej protetiky je všeobecne uznávaná. Iba v tomto prípade dochádza k racionálnej kompenzačnej reštrukturalizácii motorického stereotypu, čo prispieva k obnoveniu motorickej aktivity a pracovnej kapacity. Existujú primárne a opakované protetiky, čiže ortézy. Primárna protetika sa vykonáva 14.-21. deň po amputácii končatiny s primárnym hojením rán a absenciou zápalu v tkanivách pahýľa. Opakovaná protetika alebo protetika u dospelých sa predpisuje, keď sa výrobok opotrebuje.

Protézy končatín

Delia sa na protézy dolných končatín a protézy horných končatín.

Podobné informácie.

Kontraktúra(lat. contractura zúženie, kontrakcia, kontrakcia) - obmedzenie normálnej pohyblivosti v kĺbe, spôsobené jazvovitým sťahom kože, šliach, ochoreniami svalov, kĺbov, reflexom bolesti a pod. vlákna, ktoré vznikajú bez akčných potenciálov motoneurónov. Tieto stavy sú definované ako svalová kontraktúra.

Klasifikácia kontraktúr

Existuje veľké množstvo klasifikačných schém pre kontraktúry. Ťažkosti pri konštrukcii takýchto schém sú spôsobené polyetiológiou týchto patologických stavov, veľkou rozmanitosťou štrukturálne zmeny v kĺbe a jeho okolitých tkanivách.

Okrem už spomínaného delenia kontraktúr na pasívne (štrukturálne) a aktívne (neurogénne) je zvykom vyčleniť aj skupinu vrodených kontraktúr, ktoré sa od získaných kontraktúr v mnohých ohľadoch odlišujú klinickými a štrukturálnymi aspektmi.

Klasifikácia pasívnych kontraktúr sa zvyčajne robí s prihliadnutím na tkanivo, ktoré hrá hlavnú úlohu pri ich vzniku. Podľa tohto princípu sa pasívne kontraktúry delia na artrogénne, myogénne, dermatogénne a desmogénne. Ako samostatné formy kontraktúr sa rozlišujú ischemické, imobilizačné. Niektorí autori sa správne domnievajú, že kontraktúry, ktoré vznikajú po strelných poraneniach, si vyžadujú osobitnú pozornosť.

Skupina neurogénnych kontraktúr zahŕňa nasledujúce formy:

I. Psychogénne kontraktúry: a) hysterické.

II. Centrálne neurogénne kontraktúry: a) cerebrálne, b) miechové.

III. Periférne neurogénne kontraktúry: a) dráždivo-paretické, b) bolestivé, c) reflexné, d) kontraktúry pri porušení autonómnej inervácie.

Podľa obmedzenia toho či onoho druhu pohybu v kĺbe sa rozlišuje flexia, extenzor, addukcia, abdukcia, rotačná (supinácia, pronácia) atď.. Podľa funkcie sa kontraktúry rozlišujú na funkčne výhodné a funkčne nevýhodné postavenie končatiny.

Príčiny kontraktúr

Pasívne kontraktúry, ktoré sa niekedy nazývajú aj lokálne, sú spôsobené mechanickými prekážkami, ktoré vznikajú ako v kĺbe samotnom, tak aj v tkanivách, ktoré ho obklopujú alebo sa nachádzajú v blízkosti kĺbu (vo svaloch, šľachách, koži, fasciách atď.).

U pacientov s neurogénnymi kontraktúrami neexistujú žiadne lokálne mechanické príčinyčo by mohlo vysvetliť toto obmedzenie pohybu. Takíto pacienti majú zvyčajne javy straty alebo podráždenia z nervového systému, čo spôsobuje predĺžené tonické napätie jednotlivých svalových skupín. V tomto prípade dochádza k porušeniu normálnej svalovej rovnováhy medzi antagonistami, čo po druhýkrát vedie k zníženiu kĺbov.

Spočiatku sú neurogénne kontraktúry nestabilné, dajú sa korigovať a s odstránením neurologických porúch a obnovením normálnej funkcie nervovej sústavy môžu aj vymiznúť.

Postupne časom získavajú neurogénne kontraktúry rezistenciu vďaka tomu, že sa v nich objavujú zložky pasívnej kontraktúry.

Niekedy sa stretnúť kombinované formy kontraktúry, pri ktorých je ťažké rozlíšiť počiatočnú mechanogenézu rozvinutého pretrvávajúceho obmedzenia pohybov v kĺbe, to znamená, že je ťažké určiť, čo bolo hlavnou príčinou obmedzenia pohybov - lokálny proces alebo poškodenie nervového systému systém.

Klinický význam kontraktúr je veľmi vysoký. Toto je najviac bežná komplikácia intraartikulárne a periartikulárne zlomeniny, vykĺbenia, pomliaždeniny kĺbov, strelné poranenia končatín, zápalové a degeneratívno-dystrofické procesy v kĺboch, úrazy a ochorenia nervového systému a pod.. Existujú kontraktúry a vrodeného pôvodu.

Liečba kontraktúry

Včasná a komplexná liečba: aplikácia liečebná gymnastika, fyzioterapia, masáže, sanatórium-kúpeľná liečba, chirurgia podľa indikácií.

Pasívne a aktívne terapeutické cvičenia pri poraneniach alebo ochoreniach nervového systému, pri popáleninách a pri ukladaní transoseálnych fixačných pomôcok.

Kontraktúry sú flexia a extenzory. Kontraktúry sa delia na artrogénne, myogénne a artromyogénne. Artroskopia umožňuje vyriešiť všetky problémy artrogénnych kontraktúr. Pomocou artroskopických nástrojov sa odstraňujú zrasty, vnútrokĺbové jazvy, ktoré sú príčinou kontraktúry, čo umožňuje obnoviť normálna hlasitosť kĺbová dutina s minimálnou traumou.

Artroskopická liečba môže znížiť a v niektorých prípadoch úplne odstrániť kĺbovú kontraktúru a poskytuje včasnú pooperačnú rehabilitáciu.

Prevencia kontraktúry

Prevenciou kontraktúry je správna a včasná liečba ochorenia, ktoré ju môže spôsobiť. Pri poškodení kostí a kĺbov treba končatinu fixovať v správnej polohe a príp určité indikácie liečba zlomenín počas obdobia, imobilizácia by sa mala vykonávať natrvalo skeletová trakcia. Ten vám umožňuje kombinovať zvyšok miesta zlomeniny s pohybmi v susedných kĺboch. Po odstránení sadrových obväzov sa následná liečba energicky vykonáva: sú predpísané terapeutické cvičenia, masáže, kúpele, fyzioterapia atď. Zvlášť dôležitá je prevencia artrogénnych kontraktúr pri intraartikulárnych a periartikulárnych zlomeninách, ktoré si vyžadujú dlhodobú imobilizáciu na ich liečbu. Pri zápalových a paralytických léziách by sa mala vykonať imobilizácia s prihliadnutím na funkčne výhodnú polohu končatiny. Takže napríklad pri fixácii ramenného kĺbu musíte rameno posunúť na 60-tych rokov, pre lakťový kĺb je najvýhodnejšia jeho flexia v uhle 90 °, pre prsty ruky - napoly ohnutá poloha a abdukcia palca, pre kolenný a bedrový kĺb - narovnané postavenie nohy a pod.

V prípade rozsiahlych popálenín alebo iných kožných lézií je možné predísť dermatogénnej kontraktúre včasným štepom kože. Pri poraneniach šliach je potrebné dosiahnuť včasné obnovenie ich celistvosti a následné správne ošetrenie. Funkčným kontraktúram sa dá predísť nosením ortopedické topánky(pri skracovaní nohy) atď.

Pod pojmom „kontraktúra“ (contractura – zúženie; contraho – sprísnenie, lat.) sa rozumie obmedzenie amplitúdy pasívnych pohybov v kĺbe s mimovoľným charakterom tohto obmedzenia. Prirodzene, každé obmedzenie pasívnej pohyblivosti v kĺbe je sprevádzané obmedzením aktívnych pohybov v kĺbe. Úplná absencia pasívnych aj aktívnych pohybov v kĺbe v dôsledku kostnej fúzie kĺbových koncov kostí sa nazýva ankylóza a schopnosť vykonávať iba kývavé pohyby sa nazýva rigidita. Okrem obmedzenia pohybu v kĺbe je každá kontraktúra charakterizovaná ďalším príznakom: skorým nástupom svalovej atrofie. Svalová atrofia je zvyčajne pretrvávajúca. Svaly extenzorov atrofujú skôr a vo väčšej miere ako flexory. Na konkávnej strane postihnutého kĺbu sú zhutnené tkanivá, jazvy spojivového tkaniva. Často sú príznaky tunelovej lézie nervových kmeňov umiestnených v oblasti kĺbu.
Kontraktúry môžu byť vrodené (súčasť mnohých malformácií pohybového aparátu – PEC, torticollis, artrogrypóza, vrodená paličkovacia palica atď.; takéto kontraktúry sú často viacnásobné a kombinované s inými zmenami na končatinách) a získané, o ktorých bude reč v tomto článku. kapitola. Získané kontraktúry sú obmedzenie pohybov v dôsledku lokálnych traumatických, zápalových, reaktívnych a dystrofických patologických zmien v kĺbe alebo v tkanivách obklopujúcich kĺb - koža, podkožie, fascie, väzy, šľachy, cievy a nervy. Výskyt kontraktúr pri poraneniach končatín dosahuje 70%, pri ortopedických ochoreniach - 20%. Kontraktúra ktoréhokoľvek z kĺbov končatiny, bez ohľadu na to, aký je malý, môže spôsobiť vážne funkčné a statické poruchy. Takže s kontraktúrami v kĺboch ​​dolnej končatiny sa pacienti nemôžu voľne pohybovať, v pokročilých prípadoch chorá končatina zaostáva v raste, na zdravej nohe vzniká deformácia chrbtice a ploché nohy. Výrazné kontraktúry v kĺboch ​​ruky ju robia úplne nefunkčnou, čo obmedzuje schopnosť obete na sebaobsluhu a prácu. Vznik kontraktúr teda vedie k výrazným obmedzeniam v domácnosti a spoločenskej aktivite, preto sú kontraktúry bodom aplikácie úsilia rehabilitačného lekára a vyžadujú použitie cielených intenzívnych rehabilitačných opatrení.

3.1.1. Typy kontraktúr

V súlade s polohou, v ktorej sa končatina v dôsledku obmedzenia pohybu nachádza, existujú kontraktúry flexné (obmedzenie flexie), extenzorové (obmedzenie extenzie), adduktorové alebo abdukčné (obmedzenie addukcie alebo abdukcie) a rotačné (obmedzenie rotácie). . Na klinike sa spravidla najčastejšie vyskytujú kombinované kontraktúry. Kontraktúra v ramenných a bedrových kĺboch ​​sa častejšie pozoruje v polohe flexie a addukcie, menej často v abdukcii s rotáciou dovnútra, von alebo bez nej. AT lakťový kĺb, kĺby prstov sa zvyčajne nachádzajú flexno-extenzné kontraktúry. Pri léziách zápästného kĺbu je narušená flexia aj extenzia a pronačno-supinačné pohyby. Kontraktúra v kolennom kĺbe je často sprevádzaná množstvom ďalších deformít: zadná subluxácia dolnej časti nohy, zakrivenie a vychýlenie dolnej časti nohy smerom von. V členkovom kĺbe môže byť kontraktúra v polohe plantárnej flexie, dorzálnej flexie, addukcie a abdukcie. Treba poznamenať, že členkový kĺb je vďaka svojej výraznej pohyblivosti inštalovaný rýchlejšie a ľahšie ako iné kĺby dolnej končatiny v zlom postavení. Nakoniec kontraktúra v bedrových a kolenných kĺboch ​​vedie k funkčnému skráteniu končatiny a kontraktúra v členkovom kĺbe (napríklad pri konskej nohe) - jej funkčné predĺženie.
Indikácia len typu kontraktúry (flexia, adduktor a pod.) ešte neposkytne predstavu o klinickom význame existujúceho obmedzenia pohybu pre pacienta. Dôležité je, v akom rozsahu k tomuto obmedzeniu došlo: vo funkčne výhodnom alebo funkčne nevýhodnom rozsahu. Takže napríklad flexi-extenzná kontraktúra v lakťovom kĺbe v rámci 5° extenzie, 60° flexia (rozsah pohybu 55°) je z hľadiska funkcie hornej končatiny nepriaznivá. Pre pacienta je výhodnejšie väčšie obmedzenie pohybov, čo sa týka objemu, ale v inom rozsahu (extenzia 60°, flexia 100°, rozsah pohybu 40°). Ak je napríklad flekčná kontraktúra v kolennom kĺbe vo funkčne výhodnom postavení a rozsah pohybu v kĺbe je 15-20°, potom je oveľa pohodlnejšie použiť takúto končatinu, ako keby rozsah pohyb bol dvakrát väčší, ale flexná kontraktúra v kolennom kĺbe bola pod pravým uhlom. Pacient by takúto končatinu nemohol používať. Pre pacienta je následne cennejšia malá amplitúda zachovaných pohybov pri funkčne výhodnom postavení končatiny ako väčší rozsah pohybov v medziach, ktoré sú pre funkciu menej priaznivé.
V súlade s prevládajúcou lokalizáciou primárnych kontraktúr sa delia na dermatogénne, desmogénne, tendogénne, myogénne a artrogénne.
Dermatogénne kontraktúry sú výsledkom poškodenia kože v dôsledku popálenín, tangenciálnych rán, kožných ulcerácií. Obmedzenie pohybov nastáva vtedy, keď sa nad oblasťou kĺbu vytvoria dostatočne rozsiahle jazvy.
Desmogénne kontraktúry sa zvyčajne vyvíjajú v dôsledku poškodenia nielen kože, ale aj pod ňou ležiacej fascie, aponeurózy a väziva s tvorbou jaziev, ktoré bránia pohybu v normálna hlasitosť. Takéto kontraktúry sa môžu vytvárať aj v dôsledku chronických zápalových procesov. Medzi desmogénne kontraktúry patrí najmä Dupuytrenova kontraktúra, ktorú už v roku 1832 podrobne opísal G. Dupuytren.
Tendogénne a myogénne kontraktúry sú dôsledkom vývoja jazvového procesu okolo šliach a vo svalovom tkanive. Tieto kontraktúry vznikajú po traume, zápale, paralýze a paréze. Pri paralýze je vývoj kontraktúr spojený s porušením koordinovanej práce agonistických a antagonistických svalov (redistribúcia svalovej trakcie s prevahou funkcie intaktných svalov) a tiež (so spastickou paralýzou a parézou) s pretrvávajúcou spastickou svalová kontrakcia. Svalová kontraktúra sa môže vyvinúť aj v dôsledku dlhšej fixácie kĺbu v zlom postavení.
Dôvodom vzniku artrogénnych kontraktúr sú patologické zmeny na kĺbových plochách alebo na ligamentózno-kapsulárnom aparáte pri akútnych alebo chronických ochoreniach kĺbu, po intra- a periartikulárnych poraneniach. Hlavnou príčinou kontraktúr je dlhodobé obmedzenie funkcie kĺbu. To vedie k tomu, že kĺbové puzdro sa zmršťuje a zahusťuje. Vznikajú zrasty medzi vrstvami synoviálnej membrány, synoviálna tekutina zahusťuje, organizuje sa, inverzie sú čiastočne alebo úplne vymazané. V dôsledku dlhšej nečinnosti kĺbová chrupavka stráca svoju elasticitu a pevnosť a objavujú sa v nej ložiská nekrózy. Následne sa objavia jazvy, ktoré ju spájajú s kapsulou. Súčasne dochádza k procesu vrásnenia fascie a rastu medzisvalového spojivového tkaniva, ktoré čiastočne nahrádza svalové tkanivo. Vývoj zjazveného tkaniva mimo kĺbu je uľahčený prítomnosťou mäkkých tkanív traumatické hematómy a ich následná organizácia, zápalové hnisavé procesy, špecifické aj nešpecifické. Jazvy pripájajú šľachy a iné mäkké tkanivá ku kostiam. Existujú takzvané "tretie body fixácie", ktoré sú trvalou prekážkou pohybov v kĺboch.
Keďže patologický proces zriedkavo postihuje jedno tkanivo, na klinike sa často pozorujú zmiešané formy: dermatodesmogénne, tendomyogénne, artromyogénne. Medzi artromyogénne kontraktúry teda patrí Bonnetova kontraktúra, ku ktorej dochádza pri niektorých infekčných léziách kĺbov so súčasnou akútnou svalovou atrofiou.
Mechanogenéza obmedzenej pohyblivosti kĺbu do určitej miery závisí od etiológie lézie. Napríklad kontraktúry, ktoré sa vyvinú po traume a osteomyelitíde, sú spôsobené hlavne jazvovitými zmenami, ktoré sa vyvíjajú mimo kĺbu. Pri kontraktúrach po tuberkulóznom procese majú primárny význam pre vznik kontraktúry cikatrické zmeny v okolitých tkanivách a v samotnom kĺbe. V prípade poranení kĺbov medzi kĺbovými povrchmi, cudzie telo, čo spôsobuje obmedzenie pohybu. Dystrofické zmeny v kĺboch ​​(osteoartróza) tiež často vedú k rozvoju artrogénnych kontraktúr. Neexistuje však prísne vymedzenie lokalizácie vývoja patologického procesu v určitých tkanivách v závislosti od etiológie. Môžeme hovoriť len o prevalencii zmien v určitých tkanivách.
Podľa etiologického podkladu sa konvenčne rozlišujú kontraktúry poúrazové, poúpalové, neurogénne, reflexné, imobilizačné, ischemické, profesionálne kontraktúry (podmienenosť takéhoto delenia je daná tým, že na vzniku sa často podieľa viacero faktorov. kontraktúry - napríklad trauma, imobilizácia a ischémia).
Najzložitejšie kontraktúry vznikajú pri ťažkých mechanických poraneniach, strelných poraneniach. O strelné rany kontraktúry môžu vzniknúť ako dôsledok spoločného pôsobenia viacerých patogenetických faktorov: hrubé zjazvenie rozsiahlych a hlbokých rán rôznej lokalizácie, v dôsledku zvrásnenia fascie a vzniku zrastov medzi šľachami a ich obalmi; porušenie svalovej synergie; poranenia centrálneho a periférneho nervového systému a ciev končatín; dlhotrvajúca bolesť a reflex svalové napätie; predĺžená fixácia končatiny vo funkčne nevýhodnej polohe.
Neurogénne kontraktúry sa zvyčajne nazývajú kontraktúry, ktoré sa vyskytujú pri ochoreniach alebo poškodení nervového systému v dôsledku zmien, ku ktorým došlo. nervová regulácia: narušenie reflexných procesov, narušenie spojenia kôry so subkortikálnymi a základnými časťami nervového systému. Príkladom sú kontraktúry u pacientov s prevládajúcou léziou extrapyramídového systému (spastická torticollis, torzná dystónia), u pacientov so spastickou hemiplégiou, ktorá sa vyvinula v dôsledku patologických procesov v mozgových hemisférach (cerebrálna mozgová príhoda, traumatické poranenie mozgu, nádor), u pacientov s rôznymi chorobami a poraneniami miecha. So spastickou hemiplégiou u pacientov, ktorí prekonali mozgovú príhodu, sa rozlišujú skoré a neskoré kontraktúry. Včasná hemiplegická kontraktúra sa vyvíja počas akútneho obdobia mozgovej príhody s masívnymi léziami mozgu (krvácanie do komôr atď.), Charakterizované záchvatmi obzvlášť silného tonického kŕče. Tieto záchvaty sa môžu vyvinúť pod vplyvom rôznych podnetov a byť sprevádzané zmenami pulzu, dýchania a veľkosti zreníc. V priaznivých prípadoch obranné reflexy začnú ďalej ustupovať, čo je dôvodom vymiznutia príznakov skorej kontraktúry. Neskorá hemiplegická kontraktúra sa objavuje 3 týždne až niekoľko mesiacov po mŕtvici. Jeho prejavy sa zvyčajne redukujú na flexiu predlaktia, pronáciu a flexiu ruky, flexiu prstov a extenziu stehna a predkolenia – Wernicke-Mannove držanie tela. Okrem najčastejšieho držania tela, pri ktorom pri neskorej hemiplegickej kontraktúre mrznú končatiny, existuje množstvo jeho individuálnych variantov. Ide o kontraktúry s prevahou nadmernej konvulzívnej pronácie alebo supinácie ruky, prípadne s rotáciou chodidla dovnútra alebo von, ako aj s nastavením flexie na strane ochrnutia nielen ruky, ale aj nohy. . Tieto ohybové polohy pri neskorej hemiplegickej kontraktúre sú spojené so súčasnými pocitmi bolesti.
O rôzne choroby Kontraktúry miechy sa môžu prejaviť ako extenzorové nastavenie nôh (tonická extenzia bedier, nôh a flexia chodidiel - tzv. extenzorová kontraktúra) alebo vo forme flexie nôh (tonická flexia boky a nohy a extenzia chodidiel - flexorová kontraktúra). kontraktúra extenzora typickejšie pre prevládajúcu porážku pyramídových dráh miechy, sprevádzanú zvýšením šľachových reflexov a výskytom klonu pately a chodidiel. Flexibilná kontraktúra často naznačuje poškodenie pyramídovej aj extrapyramídovej dráhy a je charakterizovaná prítomnosťou výrazných ochranných reflexov.
Neurogénne kontraktúry môžu byť aj prejavom dezinhibície motorických neurónov miechy a trupu v dôsledku toxicko-infekčného procesu: napríklad kŕčovité svalové kontrakcie pri tetanu, ktoré môžu byť vyjadrené nielen v jednotlivých záchvatoch, ale môžu byť aj v povaha pretrvávajúcich kontraktúr svalov tváre, trupu a končatín; tonické kŕče pri otrave strychnínom. Pri hystérii možno pozorovať aj pretrvávajúce kontraktúry. Súčasne rozloženie stiahnutých svalov vždy reprodukuje nejaký druh dobrovoľného pohybu alebo výrazovej činnosti a celý syndróm je jasne spojený s nejakým druhom mentálneho zážitku; súčasné odstránenie kontraktúry po psychoterapii potvrdzuje jej hysterický pôvod.
Neurogénne kontraktúry sú najčastejšie myogénne, spojené s porušením normálnej svalovej rovnováhy a v dôsledku toho s predĺženým núteným postavením kĺbov.
Špeciálne miesto obsadené reflexnými kontraktúrami. Vyskytujú sa pri léziách periférnych nervov v dôsledku chronického podráždenia rôznych častí reflexného oblúka; so silnou bolesťou spôsobenou ranami, vredmi a zlou fixáciou úlomkov kostí počas zlomeniny. Reflexné kontraktúry sú charakteristické pre vojnové časy a v čase mieru sú zriedkavé. Reflexná kontraktúra sa vyznačuje zvláštnymi znakmi rigidity a paralýzy, ale neexistujú žiadne objektívne znaky kontraktúry (obmedzenie pasívnych pohybov) a paralýzy (zmeny svalového tonusu a reflexov, svalová atrofia). Podľa I.I. Rusetsky, títo pacienti nemajú "skutočnú" kontraktúru, neexistuje "skutočná" paralýza, alebo, ako sa hovorí o vlastnostiach reflexnej kontraktúry, "ochrnutie nie je paralýza, kontraktúra nie je kontraktúra." Ruka s reflexnou kontraktúrou zaujme takmer nehybnú, zamrznutú polohu, prsty sú väčšinou neohnuté, predĺžené, ruka zaujme polohu „ruky pôrodníka“. Môžu existovať aj iné polohy prstov: často sú ohnuté v hlavnej falange, zaujímajú krížovú polohu vzhľadom na zvyšok prstov. Ruka má podobu nožníc alebo polohu „berie tabak“. Ľahká flexia v zápästí a niekedy aj v lakťových kĺboch ​​sa často spája s kontraktúrou ruky. Ruka môže byť privedená k telu. Dolná končatina u pacientov s reflexnou kontraktúrou je zvyčajne skrátená: noha je ohnutá v kolennom kĺbe a noha má podobu konskej nohy. U iných pacientov môže byť chodidlo konkávne s ohnutými prstami, ako je krk alebo s neohnutými prstami, môže byť v polohe zvýšenej supinácie a addukcie. Táto poloha končatiny je zachovaná, keď pacient leží na bruchu. S určitým úsilím bude lekár schopný narovnať postihnutú nohu, ale potom sa znova ohne a zaujme svoju predchádzajúcu polohu.
Charakter reflexných kontraktúr je spojený s priamym podráždením periférnych nervových vlákien, s ischémiou nervových kmeňov, s poruchou autonómnej inervácie, ako aj s psychopatologickými charakteristikami osobnosti pacienta.
Imobilizačné kontraktúry môžu byť neoddeliteľnou súčasťou poúrazových, popáleninových a iných typov kontraktúr. Vyvíjajú sa pri dlhšej imobilizácii, najčastejšie v postihnutom kĺbe, ale sú možné aj pri absencii poškodenia kĺbových útvarov. Keď je postihnutý kĺb imobilizovaný v zlom postavení, kontraktúra sa vyvíja oveľa častejšie a rýchlejšie. V tomto prípade zohráva úlohu v patogenéze kontraktúry aj myogénna zložka.
Ischemické kontraktúry vznikajú ako dôsledok porúch prekrvenia svalov, nervov a iných tkanív, po ktorých nasleduje ich jazvovitá zmena. Tieto kontraktúry vznikajú po poraneniach veľkých arteriálnych kmeňov, keď sú stlačené sadrovou dlahou, hemostatickým turniketom, úlomkami kostí, v dôsledku edému tkaniva a z mnohých iných príčin. Pri vzniku ischemickej kontraktúry zohráva úlohu aj ischemické poškodenie nervových kmeňov a perivaskulárnych nervových pletení. Volkmannova kontraktúra je najtypickejšia ischemická kontraktúra. Vzniká v dôsledku akútnej arteriálnej nedostatočnosti – nedokrvenia nervov a svalov predlaktia s predĺženým stláčaním nervovocievneho zväzku turniketom, s veľkými krvácaniami v ohybe lakťa, stláčaním ciev, nervov a svalov, s veľkým opuchom mäkké tkanivá po ťažkých zraneniach alebo operáciách; s edémom pod kruhovými sadrovými obväzmi (najmä u detí); po naťahovaní, stláčaní, ohýbaní ciev pri ich poranení. Táto kontraktúra sa často vyskytuje po suprakondylických zlomeninách ramennej kosti a zlomeninách kostí predlaktia.
Pri vzniku profesionálnych kontraktúr zohráva úlohu neustále alebo dlhotrvajúce prepracovanie a napätie niektorých svalových skupín (u rezačov, obuvníkov, zubárov a pod.) a chronické mikrotraumy s poškodením šliach (u športovcov, baletiek, nakladačov). Najčastejšie ide o neuromyogénne reflexné kontraktúry.
Kontraktúra je spravidla len jedným z mnohých príznakov základného ochorenia alebo patologického stavu kĺbu alebo celého tela. Čas výskytu kontraktúry sa značne líši a závisí od etiológie. Takže po úraze alebo zápalovom procese môže deformácia v dôsledku pomaly sa rozvíjajúceho jazvového procesu progredovať v priebehu niekoľkých mesiacov, kým Volkmannova ischemická kontraktúra vzniká v priebehu niekoľkých hodín.
Rozlišujú sa aj primárne kontraktúry - obmedzenie pohyblivosti v postihnutom kĺbe a sekundárne - obmedzenie pohyblivosti v kĺboch ​​susediacich s postihnutým. Kontraktúra jedného z kĺbov končatiny môže spôsobiť rozvoj zlomyseľnej inštalácie v susedných kĺboch, ktorá funkčne kompenzuje primárnu deformáciu. Takáto inštalácia je funkčne adaptívna (kompenzačná). Spočiatku má táto kontraktúra reflexnú myogénnu povahu, ale následne sa všetky tkanivá v kĺbe menia. Príkladom funkčno-adaptívnej kontraktúry je kontraktúra v kolennom kĺbe, ktorá sa často vyskytuje pri kontraktúre bedrového kĺbu s polyartritídou, tuberkulóznou koxitídou. Ďalším príkladom je pretrvávajúca ekvinová poloha v prípade skrátenia dolnej končatiny.

3.1.2. Vyšetrenie pacienta s kontraktúrou

Vymenovanie obnovné opatrenia by malo predchádzať dôkladné vyšetrenie pacienta. Odporúča sa dodržiavať nasledujúci plán vyšetrenia [Korolev S.B., 1991]:
1. Podrobné objasnenie histórie ochorenia: analýza mechanizmu poranenia, načasovanie, povaha a výsledky pohotovostnej starostlivosti a potom všetky nasledujúce štádiá a spôsoby liečby. Výsledkom prvej etapy vyšetrenia by malo byť sformulovanie predbežnej (pracovnej) hypotézy patogenézy konkrétneho obmedzenia pohybu v kĺbe.
2. Porovnávacie vyšetrenie končatín. Venujte pozornosť trofickým zmenám v tkanivách (farba, turgor, lesk, nadmerná suchosť alebo vlhkosť kože, lokalizácia edému a jeho hustota), všeobecného stupňa svalová atrofia, pohyblivosť nielen v postihnutých, ale aj v susedných kĺboch.
3. Manuálne vyšetrenie, posúdenie rozsahu pohybu, svalovej sily, svalového tonusu.
Starostlivým palpáciou kĺbovej oblasti sa hodnotí veľkosť, konfigurácia, vzájomná poloha a posunutie kostných anatomických útvarov, prípadné osifikácie a kostné výbežky. Súčasne sa zisťuje stupeň elasticity a pohyblivosti mäkkých tkanivových štruktúr paraartikulárnych tkanív, laterálnych väzov a prístupnosť pre palpáciu kĺbovej štrbiny. Odhalia sa zóny lokálnej bolesti a hypertermie.
Amplitúda pohybov sa hodnotí pomocou goniometra (goniometra): merajú aktívne pohyby v kĺboch ​​vykonávané samotným pacientom a pasívne pohyby vykonávané lekárom.
Svalová sila v najjednoduchšej verzii sa hodnotí tak, že sa pacient vyzve, aby prekonal odpor, ktorý mu dáva lekár, keď pacient vykoná príslušný pohyb. Presnejšie, kvantitatívne charakteristiky možno získať pomocou dynamometrov rôznych konštrukcií. Treba poznamenať, že porovnávacia štúdia svalovej sily na pravej a ľavej končatine sa musí vykonať s rovnakým vzájomným usporiadaním. Štúdium sily pomáha objasniť pôvod svalovej atrofie. Takže so všeobecným jednotným poklesom sily rôzne skupiny svalov, príčinu treba hľadať buď v poškodení a zjazvení týchto svalov pri traume, predchádzajúcich zákrokoch, nútených preväzoch, alebo v porušení biomechanického pomeru svalových ramien (chronické dislokácie, nesprávne zhojené zlomeniny), prípadne , pri bolestivom syndróme spojenom s prítomnosťou falošného kĺbu, nezjednotenej zlomeniny.
Štúdium svalového tonusu sa uskutočňuje palpáciou svalu (hodnotenie jeho mechanických a elastických vlastností) a hodnotením odporu, ktorý vzniká pri pasívnej flexii alebo extenzii končatiny alebo jej segmentu (reflexná svalová kontraktilita). Pri palpácii svaly určujú jej elasticitu, vrúbkovanie, pričom končatina by mala byť v čo najpohodlnejšej polohe, priaznivej pre svalovú relaxáciu. Palpácia sa vykonáva opakovaným stláčaním svalu alebo svalov z bočných plôch prstami lekára alebo tlakom ruky zhora na brucho svalu. Pri hodnotení svalového tonusu metódou pasívnych pohybov lekár vykonáva pasívne pohyby extenzie a flexie v kĺbe priemerným tempom, približne v čase s hodinovým kyvadlom a zisťuje ním pociťovaný odpor.
Pozornosť sa venuje aj prítomnosti zmyslových porúch z periférnych nervov. Výsledky vyšetrenia a manuálneho vyšetrenia sa porovnávajú s údajmi inštrumentálnych metód výskumu. štyri. Inštrumentálne metódy Kľúčové slová: rádiografia, elektromyografia, termovize.
RTG vyšetrenie kĺbu pri kontraktúrach má rozhodujúci význam pri výskyte artrogénnych zmien (posúdenie zmien na kĺbových zakončeniach. Pri iných typoch kontraktúr pomáha táto štúdia v diferenciálnej diagnostike. Treba pripomenúť, že predĺžená existencia tzv. dermatodesmogénne alebo myogénne kontraktúry vedú k sekundárnym zmenám v kĺbe, ako je osteoartróza, ktorá je tiež viditeľná na obrázku.
Štandardná termovízna štúdia využívajúca tepelné a liekové testy umožňuje nielen identifikovať, ale aj kvantitatívne charakterizovať trofické a zápalové prejavy.
Na posúdenie stupňa porušenia svalovej inervácie sa používa interferencia a stimulačná elektromyografia, elektrodiagnostika. Na základe výsledkov prieskumu sa vytvorí predstava o špecifických mechanizmoch patogenézy tejto kontraktúry alebo ankylózy, posúdi sa úloha biomechanických, bolestivých a psychologických faktorov v jej rozvoji, čo je potrebné na vypracovanie optimálneho plánu rehabilitačná liečba, riešenie otázky voľby radikálneho a zároveň šetriaceho chirurgického zákroku.
Klinická diagnóza pri kontraktúre obsahuje označenie typu (alebo typov) kontraktúry a jej etiológie, napríklad flexno-extenzná artrogénna kontraktúra kolenného kĺbu v dôsledku nesprávne zrastenej zlomeniny kondylov femuru.

3.1.3. Prevencia a liečba kontraktúr

3.1.3.1. Preventívne opatrenia

Je oveľa jednoduchšie zabrániť vzniku kontraktúry, ako ju vyliečiť.
Medzi hlavné metódy prevencie patria:
- zabezpečenie správnej polohy končatiny pri svalovej paralýze alebo pri znehybnení končatiny pomocou sadry (pri úraze);
- skoré zabezpečenie pohybov v kĺboch ​​postihnutej končatiny;
- včasné vymenovanie obnovovacích opatrení zameraných na odstránenie bolesti, edému, ischémie tkaniva.
Na najvyššiu prioritu preventívne opatrenie sa vzťahuje na aplikáciu sadrových odliatkov (u traumatických pacientov) v správnej polohe – t.j. v polohe zodpovedajúcej priemeru fyziologickej a zároveň prispievajúcej k prevencii edému a ischémie končatiny. Táto poloha zabraňuje napätiu kapsuly a väzov kĺbu, podporuje maximálnu relaxáciu svalov. Priemerná fyziologická poloha sa dosiahne pri nasledujúcej inštalácii končatiny:
- ramenný kĺb: abdukcia 45°, flexia 40°, vnútorná rotácia ramena 40°;
- lakťový kĺb: 80° flexia, uprostred medzi pronáciou a supináciou (dlaňou smerujúca k hrudníku);
- zápästný kĺb: extenzia 10°, ulnárna abdukcia 15°;
- prsty ruky: ich mierne ohnutá poloha vo všetkých kĺboch ​​a mierna abdukcia palca;
- bedrový kĺb: 40° flexia;
- kolenný kĺb: 40° flexia;
- členkový kĺb: plantárna flexia chodidla 10°.
Pri úrazoch sa imobilizáciou segmentu vo fyziologickej polohe dosiahne výrazné zníženie až úplné odstránenie hypertenzie svalových skupín a zníženie vnútrokĺbového tlaku. Uvoľnenie svalov, vytvorenie úplného odpočinku poškodenej končatiny, predovšetkým eliminuje zdroj bolesti v oblasti zamerania podráždenia. Správna imobilizácia však zahŕňa nielen priemernú fyziologickú polohu, ale ako povinnú súčasť aj zvýšenú polohu končatiny, pretože edém zhoršuje priebeh zápalového procesu a prispieva k rozvoju kontraktúr. Včasná pozdĺžna disekcia kruhových sadrových odliatkov pri ťažkých poraneniach zabráni ischémii tkaniva v dôsledku ich edému a kompresie v sadrovom odliatku. Rovnaký cieľ sleduje aj použitie lokálnej hypotermie a oxybaroterapie podľa indikácií. Pri ťažkých otvorených poraneniach má veľký význam včasná chirurgická liečba, podľa indikácií disekcia fascie bez následného šitia, primárny kožný štep pri kožných defektoch. Dôležitým bodom je úľava od bolestivého syndrómu, pretože bolesť prispieva k vzniku ochranných kontraktúr bolesti. Na tento účel sú predpísané analgetiká, fyzioterapia (elektroforéza analgetík, ultrazvuk).
Držanie končatiny v priemernej fyziologickej polohe je tiež veľmi dôležité pre ochrnutie (ochabnuté, spastické), keď nie sú možné aktívne pohyby. K tomu použite ortézy, špeciálny styling (kapitola 1).
Medzi metódy prevencie kontraktúr patrí aj včasné vymenovanie pasívnych a aktívnych cvičení terapeutických cvičení. Aktívna kontrakcia svalov a pohyby v kĺboch ​​zlepšujú výživu tkanív a metabolizmus, urýchľujú resorpciu patologických produktov, čím bránia vzniku kontraktúr. V prípade poranení končatín sa pohyby vykonávajú v kĺboch ​​bez imobilizácie za predpokladu, že tieto pohyby sú nebolestivé a je zabezpečená úplná nehybnosť redukovaných fragmentov. Optimálne pre vedenie terapeutických cvičení je v tomto prípade uloženie v skoré dátumy po úraze namiesto sadrových odliatkov vonkajších fixačných zariadení (Ilizarov, Gudushauri, Volkov Oganesyan atď.). Pacienti zostávajú počas liečby mobilní. V prípadoch už vytvorených kontraktúr umožňujú tieto zariadenia pomalé a merané naťahovanie mäkkých tkanív ohybných plôch končatiny, pričom sa vyvíja úsilie priamo na kosti.
Prevencia kontraktúr je tiež kompetentné, dávkované vedenie motorickej terapie. Je potrebné sa vyhnúť hrubým násilným pasívnym pohybom, ktoré spôsobujú bolesť a reflexné svalové kŕče, najmä pri liečbe pacientov s intraartikulárnymi zlomeninami.

3.1.3.2. Liečba kontraktúr

Liečba kontraktúr si vyžaduje veľa času a práce, prísnu individualizáciu liečby a napriek tomu nie vždy prinesie uspokojivé výsledky.
Rehabilitácia pacientov s kontraktúrami začína spravidla konzervatívnymi opatreniami. Ich povaha do značnej miery závisí od základného ochorenia, lokalizácie a typu kontraktúr. Existujú však všeobecné zásady liečby, ktoré zahŕňajú:
- veľmi postupné naťahovanie stiahnutých tkanív, ktoré sa vykonáva po predbežnej relaxácii svalov;
- posilnenie svalov natiahnutých v dôsledku kontraktúry (svaly-antagonisti kontrahovaných svalov);
- zabezpečenie bezbolestných dopadov.
Je dôležité dosiahnuť vedomý postoj pacienta k aplikovaným terapeutickým opatreniam.
Základom komplexnej liečby kontraktúr je polohová liečba a kineziterapia (aktívne a pasívne liečebné cvičenia, hydrokolonoterapia, mechano- a ergoterapia).
Ošetrenie polohou sa vykonáva s cieľom natiahnuť stiahnuté tkanivá. Na to sa používajú ortézy a dlahy. Je dôležité si uvedomiť, že korekčná sila musí byť malá. Pri korekcii kontraktúry je potrebné upustiť od použitia hrubej sily. Nie je potrebné vykonávať korekčné manipulácie v anestézii a v jednom kroku. Nútené naťahovanie často spôsobuje vážne poškodenie svalu a spôsobuje v ňom stav nazývaný pseudoparalýza. Okrem toho takéto naťahovanie môže byť extrémne škodlivé pre periférny nerv, čo spôsobuje parézu a paralýzu svalov končatiny. Pri súčasných korekciách flekčných kontraktúr sú možné aj poruchy prekrvenia, prejavujúce sa žilovou kongesciou a edémom, prípadne ťažkosťami s arteriálnym prietokom krvi v dôsledku poklesu priesvitu natiahnutých ciev. Týmto komplikáciám sa dá predísť len použitím malej sily. Okrem toho použitie nízkej sily eliminuje riziko bolesti v dôsledku traumy tkaniva. Bolesť, ako viete, spôsobuje reflexné svalové napätie, ktoré nielenže slúži ako vážna prekážka eliminácie kontraktúry, ale často ju pomáha posilniť.
Zároveň musí korekčná sila pôsobiť čo najkontinuálnejšie. Sily, ktoré fixujú kĺb v zlom postavení, sú veľmi malé, ale ich pôsobenie je konštantné a dlhodobé. Rovnaká by mala byť sila, ktorá odstráni kĺb zo začarovanej polohy. Je potrebné použiť nepretržitú silu, ktorá leží pod „bolestivým prahom dráždenia“, budovaná postupne, „kvapkajúc“, a teda do určitých hraníc pre pacienta takmer nepostrehnuteľná. Zvýšenie pevnosti v ťahu sa dosiahne zmenou uhlov medzi ramenami ortéz alebo dlah. Ak nie je možné odstrániť kontraktúru pomocou ortéz, potom sa používa liečba javiskovými sadrovými obväzmi.
Napríklad pri flexnej kontraktúre kolenného kĺbu sa od hlavy metatarzálnych kostí po inguinálny záhyb aplikuje kruhová sadra. Po zaschnutí obväzu sa vypreparuje na úrovni kĺbu, kĺb sa opatrne uvoľní o 5-10° a v tejto polohe sa rýchlo zafixuje sadrovým obväzom. Na odstránenie kontraktúry je potrebné túto manipuláciu niekoľkokrát zopakovať. Po úplnom odstránení kontraktúry zostáva končatina fixovaná ďalšie dva týždne [Gaidar B.V., 1997].
Kinezioterapia sa uskutočňuje formou pasívnych a aktívnych terapeutických cvičení. Aplikovaním pasívnych fyzických cvičení sa snažia natiahnuť stiahnuté svaly a periartikulárne tkanivá. V čom Osobitná pozornosť platiť za aktivity na uvoľnenie svalov. Na tento účel sa cvičenia vykonávajú v teplej vode, používajú sa špeciálne techniky uvoľnenia svalov a pri vykonávaní fyzických cvičení je správne zvolená východisková poloha.
Účelom aktívnych cvičení je zvýšenie svalovej sily naťahovaných svalov, t.j. svaly, ktorých funkcia pôsobí proti kontraktúre. Takže pri flexných kontraktúrach je potrebné dosiahnuť posilnenie extenzorových svalov. To je nevyhnutné nielen pri liečbe kontraktúry, ale aj pri prevencii jej opakovania.
Na posilnenie svalov sa používajú aktívne cvičenia s odporom, cvičenia na mechanoterapeutických zariadeniach, hlavne na blokových inštaláciách. Pri cvičení na akomkoľvek mechanoterapeutickom prístroji je potrebné sledovať správnu počiatočnú polohu a fixáciu pohyblivého segmentu končatiny na prístroji, polohu voľných častí cvičiacej končatiny mimo prístroja, ako aj správne dávkovanie záťaže. . Postupne zvyšujte rozsah pohybu v postihnutom kĺbe, veľkosť a trvanie záťaže a zároveň skracujte trvanie prestávok na odpočinok. Termálne procedúry sa používajú ako úvod pred lekciami pohybovej terapie: aplikácie parafínu, ozoceritu, tepelných zábalov.
Liečba má svoje vlastné charakteristiky v závislosti od typu kontraktúr. Pri odstraňovaní posttraumatických kontraktúr existujú tri fázy:
1) s najmenej pretrvávajúcou (myogénnou) kontraktúrou v počiatočnom štádiu po poranení sa aktívne ľahké fyzické cvičenia používajú na pozadí relaxácie bolestivo napätých svalov;
2) s desmogénnymi zmenami, ktoré sa vyskytujú v súvislosti s procesom jazvového lepidla, sa používajú intenzívnejšie aktívne fyzické cvičenia na pretiahnutie periartikulárnych tkanív a skrátených svalov;
3) v neskorom štádiu vývoja kontraktúry s prevahou artikulárnych zmien spolu s aktívnymi cvičeniami sa používajú pasívne cvičenia na mechanoterapeutických prístrojoch. Terapeutický účinok dosiahnutý fyzickými cvičeniami fixuje liečbu polohou. Kinezioterapia sa vykonáva 2-3x denne po dobu 30-40 minút v úzkej kombinácii s prostriedkami, ktoré majú priamy vplyv na zmeny svalovo-kĺbového aparátu a proces zjazvenia tkaniva: elektrická stimulácia svalov, elektro- a fonoforéza vstrebateľných látok, teplo a vodoliečba, masáže . Tieto postupy zlepšujú narušený krvný a lymfatický obeh, znižujú bolesť a zabraňujú progresii svalovej atrofie. Pri dermatogénnych a desmogénnych kontraktúrach je možné zaviesť lidázu do oblasti jazvového tkaniva (64 IU v 3-5 ml 0,5% novokaínu), po ktorej nasleduje galvanizácia tejto oblasti. Zobrazená je aj lokálna aplikácia obväzov s Ronidase na oblasť jazvy na 10-14 dní.
Menej často sa zobrazuje jednostupňové alebo postupné preväzovanie, po ktorom nasleduje uloženie fixačných obväzov.
Pri neurogénnych kontraktúrach je základom liečby podanie správnej polohy končatiny pacienta a organizácia plnohodnotného funkčná liečba. Natiahnutie stiahnutých svalov a sekundárne zmenených periartikulárnych tkanív sa dosiahne aplikáciou pasívnych pohybov v kĺboch. Pasívne pohyby sa opakujú mnohokrát (4-5 krát) počas dňa, najlepšie po predbežnej tepelný efekt(horúci zábal, parafínová terapia, bahenná terapia. Paralelne sa využívajú aktívne telesné cvičenia na obnovenie svalovej rovnováhy napomáhajúce spevneniu ochabnutého svalstva. Zlepšenie funkcie týchto svalov sa dosahuje aj masážou, svetelná tepelná vplyvy, vykonávanie telesných cvičení v teplej vode. Po cvičení sa pomocou dlah alebo sadrových obväzov fixuje kĺb v polohe dosiahnutej korekcie.
Ischemická kontraktúra si vyžaduje najmä včasnú liečbu. V prvých hodinách po jeho výskyte je potrebné vytvoriť podmienky, ktoré zlepšujú krvný obeh postihnutej končatiny: okamžite odstráňte sadrovú dlahu, dajte končatinu vyvýšenú polohu, neustále podchladzujte, používajte vazodilatanciá, antispazmodiká a antikoagulanciá. Zobrazené sú aj periarteriálne novokainové blokády alebo blokáda cervikálneho sympatického ganglia.
Liečba reflexných kontraktúr je obzvlášť náročná. Cieľom terapie je odstrániť alebo v každom prípade znížiť podráždenie existujúce na periférii: vykonáva sa excízia nervom, uvoľnenie nervového kmeňa z jaziev atď. Použiť rôznymi spôsobmi vysielanie kinestetických podnetov zo svalov stiahnutých častí končatiny. Produkujte pomalé pasívne pohyby v ruke a prstoch (alebo nohe). Pasívne pohyby môžete kombinovať s ústnymi príkazmi: „ohýbať sa“, „ohýbať sa“. Tieto pohyby je možné posilniť podobnými aktívnymi pohybmi opačnej končatiny. Veľká pozornosť sa venuje psychoterapii. Po preštudovaní charakteristík pacienta, jeho postoja k chorobe a sociálnych postojov sa odporúča dosiahnuť aspoň minimálne vôľové pohyby v končatine pomocou sugestívnej terapie. Výsledky dosiahnuté psychoterapiou sa upevňujú a rozvíjajú pasívnymi a aktívnymi cvičeniami, masážami, lokálnymi teplými kúpeľmi, aplikáciami parafínu, ozoceritu či bahna.
Pri liečbe pacientov s hysterickými kontraktúrami má hlavnú úlohu psychoterapia. Lekár musí starostlivo preskúmať pacienta, naučiť sa jeho vlastnosti, uvedomiť si udalosti, ktoré predchádzali rozvoju kontraktúry. Je potrebné prísne individualizovať liečbu. U niektorých pacientov je kontraktúra pomerne ľahké až psychoterapeutické účinky, podporované jednoduchými terapeutické opatrenia: pasívna extenzia končatiny a jej držanie v tejto polohe. To isté možno dosiahnuť aplikáciou elektrických postupov, ktoré spôsobujú kontrakciu svalov antagonistu. U iných pacientov bude kontraktúra reagovať na liečbu veľmi zle, najmä pri dlhšom trvaní existencie kontraktúr. V týchto prípadoch sa treba uchýliť k hypnóze, medikamentóznej terapii.
V prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie kontraktúr sa používa chirurgická liečba, ktorá spočíva v rôznych plastických operáciách na mäkkých tkanivách a kostiach: typy kožných plastík, myotenolýza, tenotómia, kapsulotómia, artrolýza, mobilizácia kĺbu pomocou kĺbovej distrakcie zariadenia atď.
Prognóza pri liečbe kontraktúr závisí od jej charakteru a typu, času, ktorý uplynul od jej vzniku, veku a stavu pacienta, termínu začatia liečby a jej užitočnosti. Včasné začatie liečby pomocou moderných konzervatívnych a chirurgických metód zvyčajne umožňuje dosiahnuť významné pozitívne výsledky.

Kontraktúra- vrodené alebo získané obmedzenie pohyblivosti kĺbov. Príklad vrodeného kontraktúry môže slúžiť ako PEC. Získané kontraktúra v dôsledku poškodenia samotného kĺbu alebo prekonanej choroby. Teda najvytrvalejší kontraktúry vznikajú v dôsledku zlomenín a vykĺbení končatín, kedy je pacient nútený zostať v sadre dlhší čas. Príčiny výskytu kontraktúry možno nazvať aj: ochorenia centrálneho nervového systému, napríklad mŕtvica, v dôsledku ktorej dochádza k ochrnutiu svalov, ako aj pretrvávajúca neochota pacienta pravidelne meniť polohu končatín.

Liečba kontraktúry ktorý je oneskorený, vedie k čiastočnej alebo dokonca úplnej strate pohyblivosti kĺbov, čo zase znamená stratu schopnosti samostatne sa obsluhovať. Takže ak sa pacientovo lakeť prakticky neohne, nie je schopný zapnúť gombíky ani si priložiť lyžicu k ústam.

V súčasnosti poskytuje lekárska prax komplexné liečba kontraktúr. Zahŕňa masáže, fyzioterapiu, terapeutické cvičenia a vykonáva ju ortopedický lekár. V procese liečba kontraktúr používajú sa rôzne ortopedické pomôcky, sadrové obväzy, opravné pneumatiky. V závažných prípadoch sa uchýlite k chirurgickej intervencii.

Vzhľad stojana kontraktúry sa dá predchádzať množstvom preventívnych postupov. Jednou z hlavných podmienok je - včas začaté manipulácie. Prevencia kontraktúry spočíva z väčšej časti vo vedení terapeutických cvičení. Súbor cvičení predpisuje lekár po vyšetrení a vykonáva sa najskôr pod vedením lekára, potom s pomocou sestry, ktorá sleduje množstvo a kvalitu hodín, motivuje pacienta k ich vykonávaniu.

Aby bol účinný, je veľmi dôležité zabezpečiť pohodlnú a správnu polohu končatín. Napríklad dlhý pobyt pacienta v polohe na chrbte, keď prikrývka tlačí na chodidlá, často vedie k tomu, že jeho chodidlo spadne dopredu a dôjde ku kontraktúre nazývanej „konská noha“.. Zdá sa, že pacient stojí na špičkách. Pre prevencia kontraktúry je dobré použiť stojan, ktorý nedovolí deke tlačiť na nohu. Alebo musíte dať nohu do polohy v uhle 90 0 a daťvankúš pod nohu.

Veľmi pJe užitočné použiť ortézy - špeciálne ortopedické pomôcky, ktoré fixujú kĺb vpravoľanová poloha. Výber ortézy vykonáva lekár a závisí od jej účelu, funkcie.a, dizajn a materiál.

V mnohých zdravotníckych zariadeniach je tendencia ukladať pacienta s paraplégiou, najmä v bezvedomí alebo s obmedzeným vedomím, na postihnutú stranu. Do obnovenia aktívneho vedomia sa to neodporúča z nasledujúcich dôvodov: a) poškodenie kostry myši polovice tela znižuje činnosť „svalovej pumpy“, zhoršuje periférny krvný obeh; b) mechanický tlak telesnej hmotnosti na postihnuté svaly zvyšuje riziko trofických porúch (najmä preležanín); c) nebezpečenstvo obmedzenia pohybu, hlavne abdukcie v ramenných a bedrových kĺboch ​​\Beucc A/. et al.. 1986], Ak vedomie nie je úplne zachované, odporúča sa uložiť pacienta do polohy na chrbte alebo na zdravom boku. Ošetrenie polohou trvá do 2-3 hodín.

Je známe, že fokálne lézie nervového systému rôzneho pôvodu spôsobujú významné zmeny v mnohých vnútorných orgánoch. Okrem toho nútená nečinnosť narúša normálne fungovanie najdôležitejších systémov tela, čo ovplyvňuje najmä ich adaptačné vlastnosti. Liečba polohou na „otočnom stole“ umožňuje do určitej miery predchádzať alebo kompenzovať tieto poruchy (obr. Ya. /). Starostlivé ortostatické zaťaženie prispieva k pozitívnym zmenám v tele pacienta (B.J1. Naidin):

Primerané zaťaženie srdcového svalu, cievny tonus sa normalizuje v strede a na periférii;

postupné zvyšovanie záťaže (pri prechode do zvislej polohy sa vplyvom telesnej hmotnosti na dolné končatiny a chrbticu zvyšuje ich pripravenosť na nadchádzajúcu činnosť - vstávanie a chôdza);

Meniaca sa rýchlosť zdvíhania roviny stola zlepšuje adaptívne vlastnosti vestibulárny aparát;

Postupný nácvik prechodu do vertikálnej polohy priaznivo pôsobí na obehový systém CSF.

Pravidelné, dlhodobé používanie korekčných polôh postihnutých končatín ich prispôsobuje novým podmienkam (naťahovanie alebo skracovanie) a pomáha znižovať ich dráždivosť a rigiditu.

Pozor! Polohovú liečbu treba využívať nielen počas pokoja na lôžku, ale aj neskôr, v období obnovenia funkcie pohybu, keď sa už pacient môže pohybovať samostatne.

V komplexe rekonštrukčných opatrení umožňuje korektívna poloha pacienta na lôžku nielen obmedziť a zabrániť vzniku kontraktúr a deformít, ale tiež pomáha znižovať reflexnú excitabilitu svalov, čo je najlepší prejav aktívnych pohybov.

4. Obnovenie narušeného motorického aktu.

Pasívne pohyby sa používajú na stimuláciu obnovy pohybov a prevenciu kontraktúr pri parézach a paralýze. miestna akcia cvičenie v pasívnych pohyboch sa prejavuje najmä miernou aktiváciou výživy tkanív, udržaním, zlepšením alebo obnovením pohyblivosti v kĺboch. Pasívne pohyby v kĺboch ​​končatín poskytujú mierny celkový tonizujúci účinok a miernu aktiváciu miestneho krvného obehu, čím zabraňujú tvorbe trombu pri spomalení lokálneho prietoku krvi. Zároveň sa pomocou pasívnych pohybov zachovávajú alebo obnovujú narušené vzorce normálnych pohybov “v prípadoch spastickej parézy sú vylúčené bočné sprievodné pohyby (patologická synkinéza) – tým sa stráca všeobecná schéma normálneho dobrovoľného motorického aktu. pacient je obnovený. V tomto prípade by sa mala použiť zraková kontrola pacienta (prídavný aferentný kanál), ktorá je založená na vedomom pocite hlbokého artikulárno-mentálneho pocitu. Pasívne cvičenia sú prípravnou fázou pre lepšiu reprodukciu postupne sa rozvíjajúcich aktívnych pohybov.

Pomocou aktívnych cvičení je možné nielen ovplyvniť svalový tonus, obnoviť ich silu, výkonnosť a rozsah pohybu v kĺboch, ale aj „prevychovať“ nervovosvalový aparát, čo prispieva k zlepšeniu pohybov. Treba mať na pamäti, že pacient s hemiparézou vykonáva aktívne pohyby s veľkým úsilím. Pri nedostatočnom cvičení sa srdcová frekvencia a dýchanie stávajú častejšími, krvný tlak stúpa. Aktívne cvičenia by nemali spôsobovať bolesť; vykonávajú sa pomalým, pokojným tempom bez vynucovania rozsahu pohybu. Na zabránenie vzniku hemiplegickej kontraktúry by sa mali predovšetkým precvičovať extenzorové svaly hornej končatiny, flexory dolnej končatiny a flexory (dorziflexia) chodidla.

5. Masáž. Masážne techniky sa vykonávajú povrchovo (ľahké ťahy) na postihnuté svaly končatín (flexory a pronátory paže, extenzory a adduktory nohy), pri ktorých zvyčajne dochádza k zvýšeniu tonusu. Pre zvyšok svalov končatín môže byť masáž hlbšia; okrem hladenia sa používa trenie a mierne miesenie. Masáž je kombinovaná s pasívnymi pohybmi.

Pri určovaní súboru techník a ich postupnosti je potrebné mať na pamäti, že v paretických svaloch pod vplyvom masáže rýchlo nastupuje únava, takže masáž by nemala byť dlhá a pohyby sa vykonávajú pokojným tempom - inak výsledkom masážneho kurzu môže byť pretrvávajúca svalová slabosť, zvýšená svalová hypotrofia. Avšak aj tým najmiernejším klasická masáž môže pomôcť zlepšiť svalový tonus. Akupresúra je účinným prostriedkom na uvoľnenie spastických svalov a selektívna stimulácia oslabených svalových skupín umožňuje súčasne aktivovať motorickú aktivitu pacienta, čím sa znižuje závažnosť parézy.

6. Príprava pacienta na učenie sa chodiť. Keď sa neurologické symptómy znižujú, pacient by sa mal postupne pripraviť na to, aby sa postavil pomocou nasledujúcich techník.

Zmena polohy pacienta na lôžku: otočí sa na bok s návratom do polohy na chrbte, prenesie sa do sedu.

Pozor! Presun pacienta do sedu na lôžku by sa mal začať od okamihu, keď sa v bedrovom kĺbe objavia dobrovoľné pohyby (berúc do úvahy celkový stav pacienta).

v sede so spustenými nohami môžete pacienta previesť do zvislej polohy (so samopoistením alebo s pomocou metodika pohybovej terapie).

Významné miesto v komplexe rehabilitačnej liečby zaujíma tréning v stoji a chôdzi. Uskutočnenie lekárskych školení na špeciálnom „otočnom stole“ je prvou fázou obnovenia funkcie statiky a chôdze. Ihneď po týchto hodinách sa pacient začne učiť, ako vstať a pohybovať sa. Obnovuje sa biomechanický model vstávania - predklon trupu dopredu so súčasným napätím kvadricepsových svalov stehna, extenzia nôh v bedrových a kolenných kĺboch, súčasný pohyb paží dopredu atď. V stojacej polohe sa pacient učí Rovnomerné rozdelenie telesnú váhu na oboch nohách, potom preneste telo z jednej nohy na druhú.

Preložením pacienta do vertikálnej polohy so súčasným učením sa samostatných pohybov na lôžku, obliekania a jedenia je ukončená určitá etapa rehabilitačnej liečby.

Pozor! Účinok tréningu do značnej miery závisí od správneho postupného výberu cvičení, ktoré sú prísne špecifické pre klinický motorický vzorec, ktorý je určený u konkrétneho pacienta.

Pri hemiparéze je ovplyvnená aj funkcia deltového svalu, tým sa znižuje jeho úloha pri posilňovaní kĺbu; pri preložení pacienta do sedu a stoje hrozí nebezpečenstvo natiahnutia kĺbového puzdra pod váhou visiacej končatiny a výstupu hlavice ramennej kosti z kĺbovej dutiny (subluxácia kĺbu). To môže byť sprevádzané bolesťou v oblasti kĺbov, napätím periartikulárnych svalov, čo sťažuje pohyb. Aby sa predišlo prípadnej subluxácii kĺbu, pacientom sa odporúča fixovať postihnuté rameno špeciálnym obväzom (obr. 8.3).

8.2.2. Rehabilitačná liečba

na oddeleniach včasnej rehabilitácie

Ústup neurologického deficitu (poruchy motoriky, muskuloartikulárneho zmyslu, koordinácie a reči) a duševných porúch závisí od lokalizácie a objemu patologického ložiska, intenzity terapie v r. akútne obdobie mŕtvica. U pacientov počas týchto období dochádza k zvýšeniu svalového tonusu.

Typické je postavenie končatín pri spastickej obrne: horné končatiny sú pritlačené k telu, pokrčené v lakťových kĺboch, predlaktia sú pronované, ruky sú v polohe palmárnej flexie a ulnárnej abdukcie. Prsty ruky sú zvyčajne neohnuté s paraplesh, ohnuté s hemilegiou a palec často leží pod ukazovákom. Dolné končatiny s paraplégiou sú dané, ohnuté v bedrových a kolenných kĺboch, chodidlá sú v polohe plantárnej flexie, v dôsledku čoho je podpora obmedzená len na predné úseky chodidiel. Na chodidlách sú pozorované deformácie, častejšie varózneho typu, menej často - valgus.Pri extrémnych stupňoch spasticity svalov gastrocnemius a súčasným napätím extenzorových svalov chodidla sa päta a jej predná časť vyťahujú nahor a tvoria sa ťažká deformácia.fylogeneticky silnejšie a stabilnejšie ohýbače a adduktory v porovnaní s ich antagonistami.Pri paraparéze sa táto poloha končatín pozoruje na oboch stranách, pri hemiparéze - na jednej strane.

Stupeň spasticity je zvyčajne rozložený nerovnomerne: s najväčšou frekvenciou sa pozoruje v adduktoroch ramena, flexorových svaloch a pronátoroch hornej končatiny a extenzorových svaloch stehna a dolnej časti nohy, menej často vo flexorových svaloch ramena. dolná časť nohy a sval gastrocnemius, v niektorých prípadoch - v adduktoroch a vnútorných rotátoroch stehna, supinátoroch a adduktoroch nohy. Spolu s svalový tonus rad ďalších svalových skupín (extenzory a supinátory hornej končatiny, skupina peroneálnych svalov, pronátory a abduktory chodidiel - na dolnej) zostáva normálny alebo výrazne znížený. Takáto nerovnomerná zmena svalového tonusu u väčšiny pacientov s centrálnou paralýzou sa prejavuje charakteristickým Wernicke-Mannovým držaním tela.

Úlohy fyzickej rehabilitácie:

Obnovenie správneho systému spúšťania aferentácie a reflexná aktivita;

Normalizácia svalového tonusu dezinhibíciou a aktívnou stimuláciou dočasne inaktivovaných nervových centier;

Zlepšenie vegetatívneho a senzorického zabezpečenia motorických úkonov;

Prevencia pretrvávajúcich pohybových porúch, kontraktúr a bolesti kĺbov;

Identifikácia a stimulácia izolovanej kontrakcie paralyzovaných svalov končatín;

Kombinácia a integrácia jednotlivých článkov a prvkov kinematického reťazca do uceleného pohybu;

Naučiť pacienta pohybovať sa v rámci oddelenia (pomocou personálu, špeciálnych prístrojov), následne oddelenia;

Zvýšenie objemu samoobsluhy.

Na dosiahnutie účinnosti rehabilitačnej liečby je potrebné dodržiavať určitú postupnosť a racionálne rozloženie rehabilitačných prostriedkov počas dňa: medikamentózna terapia - fyzikálne faktory- telesné cvičenia s masážou a korekciou polohy - pracovná terapia. Rehabilitačná liečba pacientov so spastickou hemiparézou by sa mala vykonávať na pozadí psychoterapie a liekovej terapie.

Triedy LH začínajú pohybmi vo veľkých kĺboch, najprv na zdravej a potom na postihnutej strane. Všetkým pacientom sú zobrazené cvičenia pre symetrické svaly zdravej končatiny. ONI. Sechenov dokázal, že práca svalov jednej ruky zvyšuje efektivitu tej druhej. Vďaka úzkemu anatomickému a fyziologickému prepojeniu dvoch polovíc spiaceho mozgu sa trofické metamérne reakcie prejavujú aj v symetrických oblastiach opačnej polovice tela. Cvičenie svalov, ktoré sú symetrické k postihnutému, cez centrálny nervový systém, má vplyv na zodpovedajúce paretické svaly druhej končatiny, čo spôsobuje ich mimovoľnú kontrakciu. Pri cvičení so symetrickým svalstvom zdravej končatiny by mal metodik masírovať paretické svaly (hlavne techniky hladenia a ľahkého trenia).

Pozor! Všetky cvičenia sa vykonávajú pomalým tempom, aby sa predišlo zvýšeniu krvného tlaku.

Pre funkčné zotavenie postihnutých končatín je potrebné použiť LH v triedach:

Optimálne východiskové polohy pre získanie maximálneho rozsahu pohybu pre zdravé aj paretické končatiny;

■ pasívne pohyby za účelom zachovania funkcie kĺbov so zapojením paretických svalov (prispievajú ku skracovaniu paretických svalov a predlžovaniu ich antagonistov, čo je dôležité pre prevenciu kontraktúr);

Aktívne pohyby zdravých a postihnutých končatín; ak nie je možné vykonávať aktívne pohyby, na reflexné zvýšenie tonusu paretických svalov sa využíva vôľové vysielanie impulzov ku kontrakcii paretických svalov (ideomotorické cvičenia) alebo svalového napätia zdravých končatín;

■ cvičenia na rozvoj náhradných funkcií v dôsledku sprostredkovane pracujúcich svalov alebo reedukácia funkcie určitých svalových skupín po chirurgických zákrokoch.

Hlavná úloha L G: pri ochabnutých formách parézy alebo paralýzy - posilnenie svalov, pri spastických - nastolenie ich kontroly, teda s rôzne formy pohybových porúch sa výber cvikov výrazne líši.

Do CG cvičení je účelné zaviesť pasívne protipriateľské pohyby: ide o kombináciu prvkov synergie flexie a extenzie. Takéto cvičenia vám umožňujú výrazne natiahnuť niekoľko spasticky napätých svalových skupín naraz (zdvihnúť alebo abdukovať ruku, súčasne supinovať a ohýbať predlaktie, ruku a prsty). Tento typ cvičenia sa odporúča iba vtedy, ak nezvyšuje stuhnutosť svalov.

Pri spastickej hemiparéze sa osobitná pozornosť venuje nasledujúcim pasívnym pohybom (V.L. Naidin): a) flexia a vonkajšia rotácia ramena; b) extenzia a supinácia predlaktia; c) predĺženie ruky a prstov; d) abdukcia a opozícia palca; e) flexia a rotácia bedra; e) flexia dolnej časti nohy (s vytiahnutým bokom); g) dorzálna flexia a pronácia chodidla. Tieto cvičenia sa vykonávajú v počiatočných polohách v ľahu na chrbte, na bruchu (najmä flexia dolnej časti nohy pri fixácii panvy), na boku (extenzia bedra, rotácia ramena atď.). Neskôr, keď je pacientovi umožnené sedieť, je možné vykonávať pasívne pohyby ramenného pletenca: zdvihnutie lopatiek a ramenného pletenca, ich úplné spustenie, unášanie – privedenie lopatiek k chrbtici.

Vnmavne! Pri pasívnych pohyboch v dvoch alebo viacerých kĺboch ​​paretickej končatiny, ak je to možné, je potrebné zabrániť nežiaducej synkinéze, ktorá v období ďalšej aktivizácie pacienta môže výrazne sťažiť obnovenie normálnych pohybov.

Vedenie pasívnych pohybov by malo skončiť liečebnou (korekčnou) polohou, potom prejsť na aktívne s pomocou a aktívnymi cvičeniami.

Aktívne cvičenia v podstate opakujú pasívne. Účelom ich aplikácie je diferencovaná „výchova“ kontrakcie paretických myší (so zvýšeným aj zníženým tonusom). Spočiatku sa aktívne cvičenia pre končatiny zapojené do patologického procesu vykonávajú s pomocou fyzioterapeuta v svetelných podmienkach. V budúcnosti sa odporúča zaraďovať svaly paretických končatín v rôznych režimoch (prekonateľné, statické, poddajné, s rôznym stupňom svalového napätia).

Na uľahčenie aktívnych pohybov sa pacient učí aktívnej relaxácii, počnúc statickým dýchaním (napríklad hlboký výdych znižuje tonus celého svalstva tela), výberom počiatočných polôh, uvoľnením svalov postihnutej končatiny.

Schopnosť pohybu pacientov so spastickou obrnou do značnej miery zhoršuje patologický prejav priateľských pohybov – synkinéza. Sú založené na nedostatočnej koncentrácii procesu excitácie, vyžarujúceho do oblastí kôry, ktoré by sa nemali podieľať na tomto motorickom akte.

K oslabeniu svalového napätia dochádza vplyvom lokálneho pôsobenia chladu (kryoterapia) pomocou vrecúšok na ľad alebo špeciálnych obalov. Účinok sa dosahuje kombináciou kryoterapie, cvičenia a akupresúry. Na lokálne zníženie synkinézy sa používa inhibičná metóda akupresúry. S vysokým svalovým tonusom je indikovaná akupresúra; s miernym zvýšením - selektívna masáž: akupresúra - pre spastické svaly a povrchové hladenie ich hypotonických antagonistov.

Existuje určitá postupnosť cvičení. Najprv sa vykonávajú pohyby v proximálnej časti horných končatín (v ramennom kĺbe), potom v rukách a prstoch a potom v lakťovom kĺbe. Potom sa pohyby realizujú v dolných končatinách - v proximálnych kĺboch, potom v distálnych častiach. Pred a počas cvičenia, akupresúry.

Pri spastickej obrne je potrebné masírovať (terapeutická masáž) všetky svaly ochabnutých končatín, nevynímajúc tie najtuhšie, dávkovať silu masáže v súlade s reakciou svalov pacienta a nedovoliť zvyšovať ich napätie. . Masáž by mala byť povrchná, spôsobiť zníženie svalového tonusu. Postupy využívajú techniky hladenia, trenia, miesenia (obmedzene!), trasenia a naťahovania. Všetky tieto techniky sa používajú v kombinácii s pasívnymi pohybmi.

Cvičenia na posilnenie svalov by sa mali používať opatrne. Nedodržanie tejto zásady často vedie k hypertonicite. Neodporúča sa používať odporové cvičenia: zvyčajne spôsobujú značný stres, čo negatívne ovplyvňuje koordináciu pohybov. Pri príznakoch zvýšeného tonusu v spastických svalových skupinách je potrebné znížiť počet opakovaní cvičení a stupeň svalového napätia. V tomto období rehabilitačnej liečby sa neodporúča používať cvičenia s expandermi, gumičkami a pod., pretože zvyšujú tonus flexorových svalov ruky a prstov, prudko zhoršujú poruchy a sťažujú ďalšie funkčné zotavenie. .

Horné končatiny ktoré mierne stratili svoju funkciu, je potrebné trénovať na vykonávanie zložitejších pohybov, ktoré sú užitočné v každodennom živote: otváranie a zatváranie dverí, zámky, zámky, používanie riadu (taniere, lyžice, vidličky, šálky atď.).

Veľký význam v rehabilitačnej liečbe sa pripisuje cielenému posilňovaniu propriocepcie, ktoré sa vo všetkých štádiách rehabilitácie uskutočňuje najmä dvoma spôsobmi.

Aplikácia metódy dávkovaného odporu voči vykonávanému pohybu (metóda J. Rabata alebo PNF - proprioceptive peygot uscu la g fac Hi tat ion).

Použitie reflexov vychádzajúcich z receptorov na periférii [Stary O. a kol., 1960; Bobath V., K.].

Metóda vyvinutá L, Rabat je zameraná hlavne na obnovu motorickú funkciu pri ochoreniach a poruchách centrálneho a periférneho nervového systému. V tomto prípade sa používajú určité schémy a typy cvičení, približujúce sa prirodzeným pohybom (obr. 8.4). Metóda vychádza z predpokladu, že zosilnením signálov z proprioreceptorov je možné zlepšiť funkčný stav motorických centier.

Ryža. 8.4. Schéma základných pohybov.

Droprioceptívne signály sa nazývajú excitácia hlbokých receptorov umiestnených vo svaloch, na povrchu kĺbov alebo receptorov zodpovedajúcich polí mozgovej kôry, subkortikálnych jadier a cerebelárnej kôry, v dôsledku čoho sa excitácia prenáša pozdĺž aferentných nervových vlákien. na zodpovedajúcu úroveň centrálneho nervového systému. Odtiaľ sa po reflektovanej analýze „vyšle príkaz » po aferentných nervových vláknach do periférie za účelom vykonania určitej ľubovoľnej funkcie alebo reflexnej reakcie. Napríklad pohyb v kĺbe s nameraným odporom aktivuje všetky funkčné rezervy v oblasti tohto kĺbu vďaka maximálnej excitácii motorických centier.

*Proprioceptívna neuromuskulárna úľava“ sa dosahuje pomocou nasledujúcich metód: a) maximálna odolnosť voči pohybu; b) reverzia antagonistov; c) predbežné natiahnutie postihnutých svalov; d) zložité motorické úkony.

Využitie reflexných mechanizmov pohybu pri cvičení LG spôsobuje dostatočné napätie určitých svalových skupín, ich posilnenie a zvýšenie presnosti ovládania týchto svalov pri mnohých pohyboch. Pri vykonávaní takýchto cvičení stimulujú reflex a snažia sa vykonať pohyb v tej istej svalovej skupine, ktorá sa vplyvom reflexu stiahne (O. Stary a kol., V., K. Bobath).

Metóda manželov K. a B. Bobathovcov spočíva v inhibícii abnormálnych tonických reflexov, v snahe dosiahnuť vyššie koordinované posturálne reakcie v určitom slede s neustálym prechodom k vôľovým pohybom a regulácii činnosti obojstranných svalov. Posturálna reflexná aktivita začína prevažne od hlavy, krku a ramenného pletenca. Poloha týchto častí tela výrazne ovplyvňuje rozloženie abnormálneho svalového tonusu v končatinách. Akákoľvek zmena polohy hlavy spôsobuje typické synergie, to vysvetľuje nemožnosť udržať normálnu polohu, rovnováhu a pohyb. Inhibícia patologických pozícií a pohybov u pacientov so spastickou paralýzou môže byť spôsobená výberom určitých polôh pripraveného, ​​krčného alebo ramenného pletenca, preto sa pri tejto technike venuje veľká pozornosť správnemu použitiu tonických reflexov.

Základné tonické reflexy

Labyrintovo-tonický reflex: zvýšený tonus extenzorových svalov v polohe na chrbte a zvýšené napätie flexorových svalov pri prevrátení na brucho. V polohe na chrbte sa tonus extenzorových svalov môže zvýšiť v rôznej miere - od mierneho narovnania nôh až po prudké naklonenie hlavy dozadu a predĺženie chrbta vo forme oblúka. Bez prekonania zvýšenej extenzie si pacient nemôže sadnúť. V závislosti od toho, ktorý svalový tonus sa zvýši, sa vezme jedna alebo iná póza. Fixácia držania tela môže viesť ku kontraktúram týchto kĺbov.

Asymetrický tonický krčný reflex: rotácia hlavy do strany spôsobuje zvýšenie tonusu svalov končatín na polovici tela zodpovedajúcej rotácii a na opačnej strane sa tonus svalov končatín znižuje. .

Symetrický tonický krčný reflex: keď je hlava zdvihnutá, zvyšuje sa tonus extenzorov paží a ohýbačov nôh, naopak, tonus flexorových svalov paží a extenzorov nôh klesá. zvyšuje.

Pridružené reakcie - tonické reflexy: začínajú v jednej končatine a zvyšujú svalový tonus v druhej, s častým opakovaním to prispieva k rozvoju kontraktúr.

Pozor! Všetky tonické reflexy pôsobia spoločne, pričom sa navzájom harmonicky posilňujú alebo oslabujú.

Na nápravu patologických posturálnych reflexov pri vykonávaní určitých pohybov sú končatiny dané do opačnej polohy, ako sa vyskytuje pod vplyvom cervikálnych a labyrinto-tonických reflexov. Napríklad pri pokuse sadnúť si v niektorých prípadoch pacient pociťuje rotáciu bedier, dolných končatín dovnútra, vystretie chodidiel.V tomto prípade mu pri pokuse o sadnutie pomôžte udržať končatinu v polohe vonkajšej rotácia bedier, dolných končatín, dorzálna flexia chodidiel.

Pozor! Patologické zvýšenie svalového tonusu sa môže znížiť alebo zvýšiť v závislosti od zmeny držania tela.

Využitím vrodených cerviko-tonických reflexov (K. Bobath et al) s využitím dávkovaných obratov a záklonov hlavy dochádza nielen k skvalitneniu akcie jednej paretickej končatiny, ale aj k normalizácii jej synergických spojení s druhou končatinou. zvýšenie miery koordinácie ich akcií. Tým sa zlepšuje kvalita pohybu. Použitie reflexných cvičení v kombinácii s prekonaním rôznych stupňov odporu, ako aj prísny výber smeru pohybu, berúc do úvahy body uchytenia precvičovaných a uvoľnených svalov, umožňujú obnoviť normálny vzorec komplexného motora. pohyby. Napríklad v I.P. ležiac ​​na bruchu je pacient vyzvaný, aby uvoľnil pravé stehno, prekonal odpor ruky metodika cvičebnej terapie a otočil hlavu doľava. To vedie k reflexnému napätiu vonkajších rotátorov ramena a extenzorových svalov predlaktia ľavej ruky.

Reflexné cvičenia sú účinné, keď sú zamerané na získanie počiatočného napätia v hlboko paretických svaloch a používajú sa ako „spúšťací“ mechanizmus. Zobrazujú sa aj ako doplnok k ideomotorickým cvičeniam v prípadoch, keď sú kĺby postihnutej končatiny fixované dlahami (liečba polohou).

Pozor! Liečba nie je založená na „tréningu svalov“, ale na prevýchove „spôsobov pohybu“.

Pri ďalšom výcviku pacienta v správnom pohybe je potrebné vziať do úvahy motorické poruchy:

„chôdza je trochu pomalá;

■ postihnutá končatina sa narovná v kolennom kĺbe (funkčné predĺženie);

■ pri pohybe vpred vykonáva postihnutá noha krúživé pohyby;

Postihnutá noha sa prakticky nezúčastňuje pohybu.

Je potrebné dbať aj na polohu chodidla, najprv vytiahnuť palec fixačným obväzom (elastikom) pripevneným na kolenný kĺb (obr. 8.5).

Pacient sa pohybuje malými krokmi. Je potrebné kontrolovať jej stabilitu, sledovať rovnováhu a dosiahnuť samostatný a racionálny pohyb postihnutej nohy: musí ju dostatočne ohýbať v bedrových a kolenných kĺboch, neukladať ju do strany, nedotýkať sa špičkou podlahy , správne položte chodidlo na povrch podlahy (celou podrážkou) . Pri prekonávaní vzdialenosti sa pacienti pohybujú s podporou (jednou rukou) o barli alebo palici. Ďalšie skvalitňovanie chôdze spočíva v používaní čoraz menej stabilných podporných ortopedických pomôcok a jednorázovom prekonávaní narastajúcich vzdialeností bez oddychu. Dôležitou zložkou pohybovej aktivity je chôdza po schodoch, ktorá sa vyučuje, keď sa pacient naučil pohybovať v rámci oddelenia, oddelenia a dvora nemocnice.

Komponent rehabilitačná liečba - pracovná terapia, ktorá je postavená s prihliadnutím na závažnosť hemiparézy a jej štruktúru, distribúciu paréz a tonusu v rôznych svalových skupinách:

Pri miernom type hemiparézy sú predpísané pracovné operácie, ktoré priamo ovplyvňujú narušené funkcie;

Pri stredne ťažkých a hlbokých typoch hemiparéz sa využívajú pôrodné operácie, postupne sa zapájajú najviac postihnuté časti končatín v motorická aktivita;

Pri distálnom type parézy sú najskôr predpísané pracovné operácie, ktoré sa vykonávajú na úkor proximálnych končatín; postupne sa pripájajú najviac postihnuté svaly distálnych úsekov;

Pri proximálnom type parézy sa používa reverzná taktika: keď sa obnovia základné motorické funkcie, trénujú sa zložitejšie motorické pohyby zvládnutím pracovných úkonov, ktoré si vyžadujú jemné operácie rúk a prstov;

Pri hemiparéze bez tendencie k zotaveniu je vyvinutá úplná náhradná kompenzácia funkcie postihnutej končatiny (L. G. Stolyarova et al. T.D. Demidenko).

Pracovné operácie uľahčenej povahy (kartón

práce, výroba gázových obväzov a pod.); pri typoch prác zameraných na obnovu svalovej sily

(modelovanie z plastelíny a pod.); ■ pracovné operácie, ktoré rozvíjajú jemnú koordináciu prstov a zvyšujú ich citlivosť (tkanie, pletenie atď.).

Pri vykonávaní pôrodnej operácie dochádza k pohybom v niekoľkých kĺboch ​​súčasne s účasťou viacerých svalových skupín. Zároveň je možné v pracovnom procese dosiahnuť diferencované pôsobenie na určitý segment pohybového aparátu. Napríklad, technologický postup zhotovenie obálky pozostáva z prázdneho vzoru na šablóne, poskladania a zlepenia obálky. K tomu je potrebné použiť ceruzku, nožnice, papier zložiť a vyžehliť. V tomto prípade sa vyvíjajú tieto pohyby: flexia prstov, addukcia a opozícia jedného prsta, pronácia a supinácia predlaktia, vzniká takzvaný kliešťový úchop.

Výber pracovných operácií sa vykonáva na základe podrobnej analýzy funkcie svalov, pohybov vykonávaných v kĺboch ​​prstov, kĺboch ​​horných a dolných končatín a chodidiel. Veľký význam pri vykonávaní práce má správna počiatočná poloha postihnutej ruky, dosiahnutá opretím o rovinu stola, zavesením na špeciálny popruh atď.

Pri pretrvávajúcej strate motorickej funkcie pri vykonávaní rôznych pôrodných operácií sa u pacienta vyvinú užitočné kompenzačné zariadenia, ktoré nahradia funkčnú poruchu.

Všetky uvedené spôsoby rehabilitačnej liečby spolu úzko súvisia a dopĺňajú sa, používajú sa v rôznych kombináciách v závislosti od individuálneho liečebného programu pacienta.

Pred prepustením z nemocnice sa hodnotí nielen dosiahnutý stupeň zotavenia, ale predpovedá sa aj možnosť ďalšej normalizácie funkcií a zisťujú sa vyhliadky na zotavenie po cievnej mozgovej príhode. Pacienti s pozitívnym rehabilitačným potenciálom a ochotou vzdelávať sa sú odosielaní na opakované kurzy rehabilitačnej terapie do špecializovaných centier (poliklinik), sanatórií.

8.2.3. Rehabilitácia pacientov v štádiu kliniky-sanatória

Pacienti sú prijatí na neurologické oddelenie polikliniky alebo sanatória na úplný rehabilitačný kurz alebo na jeho pokračovanie pri prevoze z nemocnice.

Povinné podmienky prijatia na liečbu (T.D. Demidenko):

Prítomnosť určitej úrovne kompenzácie za stratené funkcie a prispôsobenie sa skutočnému životnému prostrediu;

Schopnosť aktívneho pohybu a elementárnej sebaobsluhy.

Rehabilitačné opatrenia v tomto štádiu sú zobrazené najskôr 4-8 týždňov po akútna lézia mozgových ciev. Načasovanie prevozu pacienta je dané nielen základným cievnym ochorením, ale aj hĺbkou cievnej mozgovej príhody, ako aj lokalizáciou cievnej mozgovej príhody v závislosti od cievneho bazéna (krčná, vertebrobasilárna), somatickej záťaže cievnej mozgovej príhody. pacienta, jeho kompenzačných schopností a bezpečnosti. mentálne funkcie. Zároveň by mal rehabilitačný špecialista posúdiť čas potrebný na obnovenie narušených funkcií, ktorý závisí od nasledujúcich dôvodov;

Povaha a priebeh patologického procesu, ktorý spôsobil poruchu cerebrálnej cirkulácie;

Stupeň porúch krvného obehu v mozgu;

Stav cerebrálnej cirkulácie, dynamika vaskulárnych porúch v ohnisku poškodenia mozgu, stav kolaterálnej cirkulácie;

Primárne alebo opakované cerebrovaskulárne príhody;

Stav kardiovaskulárneho systému a dýchacích orgánov.

Medzi hlavné úlohy fyzickej rehabilitácie patria:

Konsolidácia pozitívnych zmien dosiahnutých v stacionárnom štádiu rehabilitácie pri liečbe základného cievneho ochorenia mozgu, ako aj sprievodných ochorení;

Odstraňovanie následkov ochorenia (parézy, obrny, poruchy reči a pod.) a prevencia opakovaných cievnych mozgových príhod;

Ďalšie zvýšenie psychickej a fyzickej aktivity pacienta na úroveň nevyhnutnú na vykonávanie profesionálnych povinností alebo iných druhov pracovných a spoločenských činností, ako aj služieb v domácnosti.

So zlepšovaním celkového stavu pacienta sú možnosti širšie a aktívnejšie využívať rôzne prostriedky pohybovej rehabilitácie (kinezo-, ergo-, fyzio-, psychoterapia a pod.). V tomto štádiu sa však u pacienta môžu vyvinúť stabilné patologické stavy (spastický svalový tonus, kontraktúry, bolestivý syndróm, epileptické záchvaty atď.), čo si vyžaduje dodatočné úsilie zo strany rehabilitačného tímu. Navyše, čím viac času od cievnej mozgovej príhody uplynulo, tým je menšia šanca na spontánnu obnovu funkcií a tým väčší dôraz sa kladie na to, aby sa pacient naučil adaptovať sa na existujúci defekt pomocou zachovaných funkcií a pomocných zariadení.

V tomto štádiu rehabilitačnej liečby sa úsilie rehabilitačných terapeutov viac sústreďuje na to, aby pacienta naučili dosiahnuť čo najväčšiu samostatnosť a riešili otázky o potrebe pomôcok, ako aj napomáhali pri riešení sociálnych problémov. Tieto úlohy sa riešia pomocou rôznych prostriedkov fyzickej rehabilitácie na pozadí liekovej terapie.

Účelom psychoterapeutických opatrení v tomto štádiu liečby je prekonať depresívne životné okolnosti pacienta, prijať novú líniu správania v živote, berúc do úvahy prítomnosť bolestivých prejavov a potrebu aktívneho zapojenia sa do procesu liečby.

Jednou z metód je autogénny tréning liečebná rehabilitácia, vrátane liečebnej autohypnózy, sebapoznania, neurosomatického tréningu, sedatívnej a aktivačnej psycholiečby, realizovanej v podmienkach svalovej relaxácie a smerujúcej k sebavýchove a psychickej sebaregulácii tela.

Psychologické aspekty autogénneho tréningu:

Vzdelávanie pacientových zručností „obrazových zobrazení“;

Autogénna meditácia (meditácia – reflexia, kontemplácia), autogénna imerzia;

Rozvoj zručnosti mobilizácie psycho-fyziologického stavu atď.

Autogénny tréning je postavený v súlade s fázami cvičebnej terapie Tsemidenko T.D. a kol., 1979].

I obdobie (hlavné) - učí pacientov aktívne uvoľňovať svaly.

Obdobie II - použitie ideomotorických cvičení na účely lokalizovaného vplyvu na izolované svalové skupiny na pozadí ich celkovej relaxácie.

III obdobie - použitie ideomotorických cvičení s cieľom aktivizovať pacientov, zvládnuť zručnosti správna chôdza a samoobsluha.

Formy psychoterapie

©2015-2019 stránka
Všetky práva patria ich autorom. Táto stránka si nenárokuje autorstvo, ale poskytuje bezplatné používanie.
Dátum vytvorenia stránky: 24.03.2016