Posúdenie miery rizika použitej celkovej anestézie. Fyzický stav pacientov podľa klasifikácie ASA (American Society of Anesthesiologists).

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Preklad do ruštiny: M. Nasekin

Prvý vedúci oddelenia anestéziológie v Európe Sir Robert Mackintosh asi pred 60 rokmi vyslovil bystré slová, že anestézia je vždy nebezpečná, a preto si vyžaduje špeciálne školenie (1). Štúdia vykonaná v rokoch 1948 až 1952 v 10 univerzitných nemocniciach potvrdila hodnotenie rizika anestézie v Mackintoshových časoch. V štúdii s 599 500 pacientmi bola úmrtnosť pri anestézii 64 na 100 000 procedúr. V prepočte na populáciu je to 3,3 na 100 000. V nasledujúcich desaťročiach boli vyvinuté nové techniky anestézie a možnosti monitorovania a anestéziológovia dostávajú pokročilejšie školenia, takže úmrtnosť sa znížila. Začiatkom štyridsiatych rokov minulého storočia bola úmrtnosť pri anestézii 1 z 1000 a zostala vysoká v šesťdesiatych rokoch (približne 0,8 na 1000), s desaťnásobným poklesom na 10-30 na 100 000 v sedemdesiatych a začiatkom osemdesiatych rokov. Údaje získané za obdobie 1965 1969, preukázal silný nárast perioperačnej úmrtnosti u urgentných pacientov a ľudí so závažnými komorbiditami.

Po zavedení zvýšených bezpečnostných štandardov, ako je pulzná oxymetria a kapnografia, sa pozorovalo ďalšie významné zníženie úmrtnosti pri anestézii. Koncom osemdesiatych rokov minulého storočia bola úmrtnosť pri anestézii 0,4 na 100 000 procedúr.

Anestézia a úmrtnosť dnes

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) na základe údajov z 56 členských krajín WHO odhaduje, že na celom svete sa ročne vykoná približne 230 miliónov veľkých chirurgických zákrokov (3). V priemyselných krajinách sa výskyt perioperačných komplikácií pohybuje od 3 do 16 %, pričom 0,4 až 0,8 % anestetických výkonov má za následok ťažké trvalé poranenie alebo smrť. Dve štúdie skúmali úlohu anestetickej mortality.

V Spojených štátoch amerických bola vykonaná epidemiologická štúdia na základe kódov ICD-10 (súvisiacich s komplikáciami anestézie) a veľkého štatistického materiálu (úmrtné listy vydané v rokoch 1999 až 2005) (4). Spracovalo sa 105,7 milióna chirurgických prípadov a identifikovalo sa 2211 úmrtí súvisiacich s anestéziou, čo je 8,2 na 1 000 000 prepustených z nemocnice. Z týchto úmrtí sa 867 vyskytlo v nemocnici, 258 po prepustení a 349 v hospici. Zvyšné prípady nie sú podrobne opísané.

Rozdelenie podľa príčin smrti je nasledovné:

• 46,6 % všetkých prípadov zahŕňa predávkovanie liekmi používanými na anestéziu
• 42,5 % - od vedľajšie účinky anestetiká podávané v terapeutických dávkach
• 3,6 % prípadov je spojených s tehotenstvom alebo pôrodníckou starostlivosťou.

Zo zostávajúcich komplikácií (7,3 %) bolo 1 % úmrtia v dôsledku malígnej hypertermie a 2,3 % v dôsledku problematickej intubácie. Komplikácie anestézie ako príčiny smrti boli zaznamenané len v 241 prípadoch (2,2 na 1 000 000).

V európskej štúdii uverejnenej v roku 2006 sa použili rôzne metodologické prístupy (5). Vedci analyzovali 537 459 úmrtných listov vydaných od roku 1999. Na základe ICD-9 bol zostavený zoznam kódov súvisiacich s anestéziou a anestetickými komplikáciami. Štúdia navyše zahŕňala aj kódy súvisiace s komplikáciami po chirurgických, gynekologických a akýchkoľvek lekárskych zákrokoch. Potom sa na základe tohto zoznamu vykonala analýza úmrtných listov. Po identifikácii 1 491 úmrtí sa výskumníci spýtali certifikačných pracovníkov, aby lepšie pochopili úlohu anestézie. Medzi úmrtiami, ktoré možno pripísať výlučne anestézii, bola úmrtnosť 0,69 na 100 000 a medzi úmrtiami, ktoré možno čiastočne pripísať anestézii, bola úmrtnosť 4,7 na 100 000. Okrem toho výsledky štúdie ukázali úzky vzťah medzi úmrtnosťou a úmrtnosťou pacienta. vek alebo ročník.podľa ASA (tabuľka 2).

Ďalšia štúdia vykonaná v nemocnici v USA skúmala celú perioperačnú mortalitu (do 24 hodín po operácii) počas 10-ročného obdobia (6). Zo 72 595 anestetík malo 144 za následok zástavu srdca. Riziko sa zvyšovalo so zvyšujúcim sa skóre ASA. Z týchto 144 epizód bolo 15 klasifikovaných ako spôsobených anestéziou, pričom sedem pacientov zomrelo. Príčinou smrti boli problémy so zabezpečením priechodnosti dýchacích ciest, vplyv liekov a infarkt myokardu. Úmrtnosť pri anestézii v tejto štúdii bola 5,5 na 100 000.

Nemecká prípadová-kontrolná štúdia skúmala rizikové faktory v manažmente anestézie, ktoré môžu ovplyvniť pooperačnú 24-hodinovú morbiditu a mortalitu (7). Už predtým publikovaná štúdia tých istých autorov analyzovala 24-hodinovú pooperačnú mortalitu u 869 483 pacientov a identifikovala 807 úmrtí, z ktorých 119 súviselo s priebehom anestézie (8). Na identifikáciu rizikových faktorov počas anestézie sa týchto 807 úmrtí porovnalo s ďalšími 883 prípadmi a autori zistili významné zníženie rizika za nasledujúcich podmienok:

• podrobné testovanie zariadení podľa zoznamu (korelačný index [IC] 0,64)
• zaznamenávanie výsledkov testov do dokumentov (IC 0,61)
• iný anesteziológ v tesnej blízkosti (IR 0,46)
• počas operácie sa anestéziológ nemení (IR 0,44)
• stála prítomnosť sestry anesteziológie (IR 0,41)
• dvaja anestéziológovia počas núdzovej anestézie (IR 0,69)
• použitie antagonistov svalových relaxancií a/alebo opioidov (IC 0,1 a 0,29).

Pri porovnaní opioidnej pooperačnej analgézie (IC 0,16), pooperačnej analgézie s lokálnymi anestetikami (IC 0,06) alebo kombinácie lokálnych anestetík a opioidov (IC 0,325) s pooperačným obdobím úplne bez analgézie bol v prvom prípade zaznamenaný pokles mortality .

Anestetická mortalita u pacientov bez významných systémových ochorení teda zostáva nízka – 0,4 na 100 000 zákrokov. Aj keď u pacientov so závažnými komorbiditami existuje významné zvýšenie rizika úmrtia (ASA III: 27 na 100 000 a ASA IV: 55 na 100 000). Celková úmrtnosť je 0,69 na 100 000 prípadov anestézie. Podľa údajov nemeckého spolkového štatistického úradu sa podiel pacientov nad 65 rokov medzi všetkými pacientmi prijatými na operáciu zvýšil z 38,8 % (4,7 milióna operácií) v roku 2005 na 40,9 % (5,9 milióna operácií) v roku 2005. 2009 (celkom počet transakcií v roku 2005: n = 12,1 milióna, 2009: n = 14,4 milióna) (www.gbe-bund.de).

Čisto číselne sa úmrtnosť na anestéziu opäť zvýšila. Dôvodom tohto nárastu však nie je zníženie kvality služieb anestéziológie, ale zvýšenie podielu operovaných pacientov, ktorí sú starší alebo majú viacero sprievodných ochorení.

Existuje niekoľko dôvodov:

Dnes sú chirurgické zákroky u takýchto pacientov celkom typické; aj keď v minulosti sa mnohé komorbidity často stávali neprekonateľnou prekážkou.

Zvýšil sa počet extrémne invazívnych chirurgických zákrokov, ktoré boli predtým nepredstaviteľné

Komplikácie celkovej anestézie

Riziko aspirácie počas celkovej anestézie zostáva nezmenené už desaťročia, pohybuje sa od 1 z 2000 do 1 z 3000 procedúr; Tehotné ženy po druhom trimestri majú o niečo vyššie riziko, približne 1 z 1 000 (9,10). Aj keď nedávne štúdie preukázali pokles výskytu aspirácie u tehotných žien (8). Úmrtnosť na bronchopulmonálnu aspiráciu je našťastie nízka a obávaná kyselinová pneumonitída (Mendelssohnov syndróm - chemická pneumonitída, masívny bronchospazmus, výrazné zhoršenie výmeny plynov, približne 8% všetkých aspirácií, mortalita približne 3%) je pomerne zriedkavá.

Zdá sa, že tlak stúpa kricoidná chrupavka- to, čo sme sa doteraz učili, nebráni ašpirácii. nie je pravdepodobné, že zabráni aspirácii. Hoci podávanie antacíd, H2-antagonistov a blokátorov protónovej pumpy znižuje riziko aspirácie žalúdočného obsahu s pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Súčasné dôkazy naznačujú, že malá výnimka z pravidla „nič ústami“ (vyhýbanie sa všetkému, dokonca aj čistej vode, 2 hodiny pred začiatkom anestézie) nezvyšuje riziko aspirácie (11).

Mnohí pacienti sa obávajú prebudenia počas operácie: ak si pacient pamätá udalosti, ktoré sa udiali počas operácie, môže to viesť k chronickým psychickým problémom (10). Riziko prebudenia je 0,1-0,15%, zvyšuje sa u mladých dievčat, ako aj kardiakov a pôrodníkov až na 0,26% (12,13). Riziko vzniku dlhodobých neuropsychologických porúch v dôsledku intraoperačného prebúdzania sa pohybuje od 10 do 33 % (11). Predpokladá sa, že fenomén prebúdzania nie je taký nebezpečný, ak ho nesprevádza bolesť (11). Dostatočná hĺbka anestézie a použitie svalových relaxancií môže pomôcť vyhnúť sa prebudeniu.

Svalové relaxanciá sú nezávislým prvkom anestéziologickej praxe. Uľahčujú tracheálnu intubáciu a zlepšujú pracovné podmienky chirurga pri brušných a endoprotetických operáciách, najmä v urgentnej chirurgii. Arbous et al (7) štatisticky odhadli, že použitie antagonistov svalových relaxancií na konci operácie môže pomôcť znížiť úmrtnosť. To nám umožňuje vyvodiť nepriamy záver, že reziduálna kurarizácia v pooperačnom období negatívne ovplyvňuje výsledok intervencie.

Riziko pooperačných pľúcnych komplikácií je spojené s:

Zvyšujúci sa vek

Predĺženie trvania operácie

Operácie na brušných orgánoch

Použitie svalového relaxancia s dlhým uvoľňovaním pankurónium

Hlboká svalová relaxácia (12).

Komplikácie regionálnej anestézie

V posledných rokoch sa regionálna anestézia stala veľmi dôležitou súčasťou anestézie. Použitie regionálnej anestézie na intraoperačnú analgéziu a úľavu od pooperačnej bolesti zohralo obrovskú úlohu, pretože sa ukázalo, že predĺžená regionálna blokáda poskytuje najúčinnejšiu analgéziu po operácii (13, 14).

Napriek tomu je však pri určovaní indikácií pre postupy regionálnej anestézie potrebné pamätať na možné komplikácie: poškodenie nervov a paraplégiu po centrálnych blokoch, ako aj infekčné komplikácie. Okrem toho mnohé chirurgické zákroky nemožno vykonať iba s použitím regionálnej zložky a je potrebná celková anestézia.

Najťažšou komplikáciou spojenou s centrálnou (neuraxiálnou) blokádou je trvalá paraplégia. Incidencia odhadnutá z retrospektívnych štúdií je 1 zo 150 000 až 220 000 výkonov, čo je o niečo menej ako v nedávnych štúdiách (15,16). Štúdia s viac ako 1,7 miliónmi pacientok zistila, že riziko vzniku epidurálneho hematómu je 1 z 200 000 zákrokov v pôrodníckej praxi a 1 z 3 600 pri ortopedických operáciách u žien. Priemerné riziko je 1 z 10 300 zákrokov (14). Ďalšia štúdia na jednom mieste so 14 228 epidurálmi zistila riziko hematómu 1 zo 4 741 výkonov, pričom epidurálne hematómy sa vyskytli až po lumbálnej punkcii. Hoci žiadny z pacientov nevykazoval trvalé neurologické poškodenie (13). V publikácii z roku 2009 sa odhaduje riziko dlhodobej paraplégie alebo smrti z neurálnej blokády na 0,7 až 1,8 na 100 000 procedúr. Dve tretiny paraplégie sú prechodné (15). Predĺžená epidurálna anestézia vyžaduje neustále neurologické sledovanie, pretože včasná diagnostika a okamžitý zásah (laminektómia) môžu zabrániť dlhodobému neurologickému poškodeniu. Veľký prehľad 32 štúdií vykonaných v rokoch 1995 až 2005 analyzoval neurologické komplikácie po regionálnej anestézii (16). V prehľade sa uvádza riziko neuropatie po spinálnej anestézii 3,8 na 10 000 zákrokov a pri epidurálnej anestézii 2,19 na 10 000. Navyše pri spinálnej anestézii sa riziko trvalých neurologických problémov podľa rôznych štúdií pohybuje od 0 do 4,2 na 10 000 zákrokov. pre epidurálnu anestéziu od 0 do 7,7 na 10 000.

Boli identifikované aj nasledujúce rizikové faktory pre vznik epidurálneho hematómu:

Užívanie antikoagulancií

Koagulopatie

Žena

Vek > 50 rokov

Ortopedické operácie

Ankylozujúca spondylitída

Zlyhanie obličiek

Veľký počet vpichov a pohybov katétra (17).

Na zníženie rizika tvorby epidurálneho hematómu sa v praxi regionálnej anestézie odporúča dodržiavať prísne antikoagulačné smernice (18).

Prechodný neurologický deficit po blokádach periférnych nervov sa vyskytuje v 2,84 prípadoch na 100 výkonov (interskalenová blokáda), 1,48 na 100 (blokáda axily) a 0,34 na 100 (blok femorálneho nervu) (16). V 16 štúdiách skúmajúcich neurologické komplikácie po periférnych blokádach bol hlásený iba jeden prípad trvalej neuropatie.

Infekčné komplikácie sú ďalším rizikom spojeným s technikami predĺženej regionálnej anestézie založenej na katétri. Závažnosť sa pohybuje od miernej lokálnej infekcie až po epidurálny absces. Nemecká spoločnosť pre bezpečnú regionálnu anestéziu, ktorú vytvorila Nemecká spoločnosť anestéziológov a resuscitátorov, ako aj Nemecká odborná asociácia anestéziológov na základe jednotnej štandardizovanej dokumentácie vypočítala riziko infekčných komplikácií katétrových techník. Celkovo sa študovalo 8 781 katétrových výkonov (22 112 katétrových dní) (19). Z toho je 5057 neuraxiálnych techník a 3724 periférnych katétrových techník. Celkovo boli evidované 4 ťažké, 15 stredne ťažké a 128 ľahké infekčné komplikácie. Zistilo sa, že neuraxiálne techniky sú spojené s vyšším rizikom infekcie v porovnaní s periférnymi technikami (2,7 % oproti 1,3 %).

Okrem toho sú rizikové faktory:

Viacnásobné vpichy kože namiesto jedného (4,1 % oproti 1,6 %)

Dĺžka času, počas ktorého je katéter na mieste

Zlý celkový stav pacienta.

Perioperačné užívanie antibiotík alebo diabetes mellitus neboli spojené so zvýšeným výskytom infekčných komplikácií.

Anestézia a výsledok

Hoci sme preukázali, že anestetická mortalita je stále veľmi nízka, štúdia s 1064 pacientmi ukázala, že celková perioperačná mortalita počas prvého roka je veľmi vysoká (20). Vedci zistili, že 5,5 % pacientov zomiera v priebehu prvého roka po operácii vykonanej v celkovej anestézii a medzi pacientmi nad 65 rokov toto percento stúpa na 10,3 %. Smrť v priebehu prvého roka po operácii je vo väčšine prípadov spojená s existujúcimi sprievodnými ochoreniami, ale hlboká anestézia kĺbov a nízky intraoperačný systolický tlak (menej ako 80 mmHg) sú nezávislé faktory, ktoré významne zvyšujú mortalitu. Už v roku 2003 vývoj konceptu „dopravnej“ chirurgie (fast-track surgery) upriamil pozornosť na úlohu anestézie významnú úlohu v pooperačnej rekonvalescencii pacienta (21).

Anestetické opatrenia, ktoré môžu znížiť intenzitu pooperačnej liečby, sú:

Normotermia počas operácie

Adekvátna tekutinová terapia

Analgézia

Zníženie posttraumatických stresových faktorov

Včasná mobilizácia

Zníženie pooperačných črevných paréz

Znížená pooperačná nevoľnosť a vracanie

Všetky tieto ciele je možné dosiahnuť použitím hrudnej epidurálnej anestézie v rámci celkovej anestézie. Retrospektívna analýza 12 817 pacientov (Medicare) ukázala, že tento prístup významne znižuje morbiditu a mortalitu po koletómii. Bez epidurálnej anestézie bola 7-dňová mortalita 26,79 na 1000 operácií a so zavedením epidurálnej zložky do anestézie len 9,3 na 1000 (IC 0,35, interval spoľahlivosti 0,21-0,59) (22).

Spôsoby zvýšenia bezpečnosti anestézie

Hardman a Moppett vo svojom článku „Mýliť sa je ľudské“ napísali: „Chyby sú nevyhnutnou súčasťou anestézie. Anestéziológ je človek a ľudia robia chyby“ (17). To je dôvod, prečo napriek pokračujúcemu poklesu úmrtnosti pri anestézii stále existuje potreba zlepšiť bezpečnosť pacienta počas anestézie. Prijatie Helsinskej deklarácie o bezpečnosti pacientov v anestéziológii Európskou radou pre anestéziológiu a Európskou spoločnosťou anestéziológie je len jedným krokom správnym smerom (23). Toto vyhlásenie zaväzuje všetky zdravotnícke strediská, ktoré poskytujú anestéziologickú starostlivosť, prijať predpísané opatrenia na zlepšenie bezpečnosti pacienta počas anestézie.

Jedným z hlavných bodov rozvoja je optimalizácia vzdelávania a prípravy anestéziológov (18). Navyše by mali zahŕňať nielen rozvoj individuálnych špecializovaných zručností, ale aj simuláciu plnohodnotných klinických situácií (19,20). Okrem toho považujeme za potrebné pripomenúť našim čitateľom pravidlá stanovené nemeckým spolkovým súdom minimálne požiadavky, napríklad ustanovili, že anestéziu má vykonávať anestéziológ, t.j. špecialista, ktorý prešiel špeciálnym školením. Je akceptovateľné, aby anestéziu vykonával lekár inej špecializácie, ak nie je iná možnosť a anestéziológ je dostupný, hoci na úrovni verbálneho kontaktu (24).

Záver

Mimoriadne dôležitou úlohou sa v posledných rokoch stala optimalizácia perioperačných procesov, v ktorých hrá kľúčovú úlohu anestéziológia. Nedávne štúdie ukázali, že anestézia môže mať významný vplyv na výsledky. Anestézia môže mať tiež významné účinky na imunitný systém (25). Na lepšie stanovenie tejto úlohy sú potrebné ďalšie štúdie, najmä prospektívne štúdie s väčším počtom účastníkov.

Okrem toho môžeme konštatovať, že anestetická mortalita u pacientov bez závažných komorbidít zostáva veľmi nízka. V súčasnosti však nárast počtu starších pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok a pacientov s ťažkými komorbiditami, u ktorých sa operácia predtým považovala za nemysliteľnú, ako aj vykonávanie nových typov operácií, ktoré boli v minulosti nemožné, viedli k zvýšeniu počtu anestetík. úmrtnosť v číselnom vyjadrení.

Bibliografia

Macintosh RR: Úmrtia pod anestéziou. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Prevencia intraoperačných nehôd v anestézii a súvisiacich ťažkých zranení prostredníctvom monitorovania bezpečnosti. Anesteziológia. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Odhad globálneho objemu chirurgického zákroku: stratégia modelovania založená na dostupných údajoch. Lancet 2008; 372: 139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiológia úmrtnosti súvisiacej s anestéziou v Spojených štátoch, 1999-2005. Anesteziológia 2009; 110: 759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F a kol.: Prieskum úmrtnosti súvisiacej s anestéziou vo Francúzsku. Anesteziológia 2006; 105: 1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA a kol.: Zastavenie srdca súvisiace s anestetikom a jeho mortalita: správa zahŕňajúca 72 959 anestetík za 10 rokov z fakultnej nemocnice v USA. Anesteziológia 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW a kol.: Vplyv charakteristík manažmentu anestézie na závažnú morbiditu a mortalitu. Anesteziológia 2005; 102: 257-68; kvíz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Ťažká a neúspešná intubácia v pôrodníckej anestézii: observačná štúdia manažmentu dýchacích ciest a komplikácií spojených s celkovou anestéziou pre cisársky rez. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Zákroky pri cisárskom reze na zníženie rizika aspiračnej pneumonitídy. Databáza Cochrane Syst Rev. 2010: 20. januára; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Informovanosť počas anestézie: rizikové faktory, príčiny a následky: prehľad hlásených prípadov v literatúre. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Informovanosť počas celkovej anestézie. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Reziduálna neuromuskulárna blokáda je rizikovým faktorom pooperačných pľúcnych komplikácií. Prospektívna, randomizovaná a zaslepená štúdia pooperačných pľúcnych komplikácií po atrakuriu, vekuróniu a pankuróniu. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Efektívnosť a bezpečnosť manažmentu pooperačnej bolesti: prieskum 18 925 po sebe nasledujúcich pacientov v rokoch 1998 až 2006 (2. revízia): databázová analýza prospektívne zvýšených údajov. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Ťažké neurologické komplikácie po centrálnych nervových blokádach vo Švédsku 1990-1999. Anesteziológia 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Hlavné komplikácie centrálneho neuraxiálneho bloku: správa o treťom národnom auditnom projekte Kráľovskej akadémie anestéziológov. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurologické komplikácie po regionálnej anestézii: súčasné odhady rizika. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Komplikácie regionálnej anestézie: diagnostika a manažment. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Odporúčania regionálnej anestézie a antitrombotických/protidoštičkových liekov Európskej spoločnosti anestéziológie. Eur J Anesthesiol 2010; 12: 999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidencia infekcie z katétrových procedúr pre regionálnu anestéziu: prvé výsledky zo siete DGAI a BDA. Anesteziológ 2009; 58: 1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anestetický manažment a jednoročná mortalita po nekardiálnej chirurgii. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anestézia, chirurgia a výzvy pri pooperačnom zotavovaní. Lancet 2003; 362:1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Korelácia pooperačnej epidurálnej analgézie na morbidite a mortalite po kolektómii u pacientov v Medicare. J Klinická anestézia 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Helsinská deklarácia o bezpečnosti pacienta v anestéziológii. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA and der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Prehľadový článok: úloha perioperačného obdobia pri recidíve po operácii rakoviny. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.

Algoritmus tracheálnej intubácie (algoritmus na intubáciu ťažkých dýchacích ciest) odporúčaný ASA:
1. Anesteziológ musí mať vopred formulovaná stratégia s ťažkou tracheálnou intubáciou. Vývojový diagram anestéziológa zobrazený v je odporúčanou stratégiou, ktorá bude čiastočne závisieť od zamýšľaného chirurgického zákroku, stavu pacienta a schopností a preferencií anestéziológa.
Odporúčaná stratégia pri ťažkej tracheálnej intubácii:
Hodnotenie pravdepodobnosti výskytu šesť klinických problémov , ktoré môžu byť jednotlivo alebo v kombinácii: 1) Ťažkosti so spoluprácou alebo spoluprácou pacienta 2) ťažké vetranie masky 3) problém horných dýchacích ciest 4) komplexná laryngoskopia 5) ťažká intubácia a 6) ťažké chirurgický prístup do dýchacieho traktu.
Zváženie relatívnych výhod medzi klinické možnosti riešenia problému: 1) intubácia pri vedomí alebo intubácia po uvedení do anestézie? 2) neinvazívne metódy alebo invazívne (tj chirurgické alebo transkutánne prístupy k dýchacím cestám)? 3) Videolaryngoskopia ako primárny prístup k tracheálnej intubácii? 4) zachovanie spontánnej ventilácie alebo jej zastavenie?
Identifikácia preferovaného prístupu : 1) vedomá intubácia 2) dá sa ľahko vetrať, ale ťažko sa intubuje 3) život ohrozujúca situácia, v ktorej nie je možná ventilácia ani intubácia.
Vyhľadávanie alternatívne možnosti , ktorý je možné použiť, ak hlavný nefunguje alebo nie je realizovateľný.
Nespolupracujúci pacient môže obmedziť ťažké možnosti manažmentu dýchacích ciest, najmä tie, ktoré zahŕňajú tracheálnu intubáciu v bdelom stave;
Riešenie ťažkých dýchacích ciest u pacientov, ktorí odmietajú spoluprácu s anestéziológom, môže byť potrebný iný prístup (napríklad pokusy o intubáciu po uvedení do anestézie), ktorý nemožno považovať za hlavnú možnosť riešenia problému.
Vykonávanie operácie pomocou lokálnej anestézie alebo regionálnej anestézie môže byť alternatívou k tracheálnej intubácii, ale tento prístup nepredstavuje definitívne riešenie problému sťažených dýchacích ciest a neodstraňuje potrebu náročnej stratégie intubácie dýchacích ciest;
Potvrdenie tracheálnej intubácie pomocou kapnografie alebo exspiračného monitorovania oxidu uhličitého.

Algoritmus tracheálnej intubácie bol vyvinutý Americkou spoločnosťou anestéziológov (ASA) v roku 2013 a odporúčaný na praktické použitie.

ŠTANDARDY ASA PRE ANESTETICKÉ MONITOROVANIE

Schválené Snemovňou delegátov Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA) dňa 21. októbra 1986 v znení zmien a doplnkov z 28. októbra 2015.

sa vzťahujú na všetky typy anestézie, hoci v núdzových situáciách majú prednosť vhodné opatrenia na podporu života. Tieto normy môžu byť kedykoľvek prekročené na základe rozhodnutia zodpovedného anestéziológa. Sú určené na zlepšenie bezpečnosti pacienta, ale nemôžu zaručiť žiadne konkrétne výsledky. Základné štandardy pre anestetické monitorovanie podlieha z času na čas revízii, ktorá je odôvodnená vývojom nových technológií a postupov. Sú použiteľné pre celkovú aj regionálnu anestéziu. Tento súbor noriem rieši iba problémy základné anestetické monitorovanie , ktorá je jednou zo zložiek samotnej anestézie. Za niektorých zriedkavých alebo neobvyklých okolností nemusí byť ktorákoľvek z týchto monitorovacích metód klinicky praktická a správne použitie opísaných monitorovacích metód nemusí odhaliť nežiaduce klinické príhody. Krátke prerušenia prebiehajúceho monitorovania môžu byť nevyhnutné. Tieto štandardy nie sú určené na použitie v pôrodníckej anestéziológii alebo liečbe bolesti.

1. ŠTANDARD ASAja

Počas celkovej anestézie, regionálnej anestézie a počas monitorovanej anestéziologickej starostlivosti by mal byť na operačnej sále prítomný kvalifikovaný anestéziologický personál.

Úloha

Kvôli rýchla zmena stav pacienta počas anestézie, pri pacientovi musia byť neustále prítomní anestéziológ a sestra anestéziológ, aby sledovali stav pacienta a tým zabezpečili bezpečnosť anestézie. Ak existuje priame nebezpečenstvo pre zdravotnícky personál, napríklad ožarovanie, môže byť potrebné diaľkové monitorovanie pacienta – v tomto prípade sa musia použiť všetky dostupné opatrenia na zabezpečenie monitorovania anestézie. V prípade, že si mimoriadna situácia vyžaduje dočasnú neprítomnosť anestéziológa zodpovedného za podanie anestézie, rozhodnutie anestéziológa bude závisieť od porovnania mimoriadnej situácie so stavom pacienta počas anestézie a ak sa rozhodne opustiť operačnú sálu, musí určiť anestéziológ dočasne zodpovedný za podávanie anestézie .

1. ASA ŠTANDARD II

Pri všetkých typoch anestézie treba neustále hodnotiť parametre: oxygenácia, ventilácia, obeh a telesná teplota pacienta.
Okysličenie

Úloha

Zabezpečenie primeranej koncentrácie kyslíka vo vdychovanej zmesi plynov počas anestézie.

Metódy

Počas celkovej anestézie s použitím anesteticko-dýchacieho prístroja by sa mala koncentrácia kyslíka v dýchacom okruhu merať pomocou analyzátora plynu vybaveného poplašným systémom, ktorý sa spustí, keď koncentrácia kyslíka klesne na maximálnu povolenú úroveň.*

Počas všetkých typov anestézie by sa mala použiť kvantitatívna metóda hodnotenia oxygenácie, ako je pulzná oxymetria.* Pri použití pulzného oxymetra by mal anestéziológ počuť pulzné tóny rôznou intenzitou a desaturačný alarm.* Na posúdenie farby pokožky je potrebné primerané osvetlenie a prístup pacienta.*

1. VETRANIE

Úloha

Zabezpečte správnu ventiláciu počas všetkých typov anestézie.

Metódy

Počas celkovej anestézie je potrebné posúdiť primeranosť ventilácie. Užitočné sú kvalitatívne klinické príznaky, ako je exkurzia hrudníka, pozorovanie dýchacieho vaku a auskultácia pľúc. Nepretržité monitorovanie vydychovaného oxidu uhličitého sa považuje za potrebné, pokiaľ to nie je v rozpore s postupom alebo vybavením. Dôrazne sa odporúča kvantitatívne monitorovanie objemu vydychovaného plynu.*

Po tracheálnej intubácii alebo umiestnení dýchacích ciest laryngeálnej masky by sa mala ich správna poloha overiť klinickým hodnotením, ako aj hodnotením koncentrácie oxidu uhličitého vo výdychu. Oxid uhličitý na konci výdychu by sa mal počas anestézie nepretržite analyzovať pomocou kvantitatívnej metódy (kapnografia, kapnometria alebo hmotnostná spektroskopia).* Keď sa používa kapnografia alebo kapnometria, anestéziológ by mal počuť alarm.*

Pri poskytovaní mechanickej ventilácie musí byť zabezpečené zariadenie, ktoré dokáže zistiť odpojenie komponentov dýchacieho okruhu. Zariadenie musí vydať zvukový signál, ak je prekročený prah alarmu.

Počas regionálnej anestézie (bez sedácie) alebo lokálnej anestézie (bez sedácie) sa má adekvátnosť ventilácie posudzovať nepretržitým monitorovaním kvalitatívnych klinických príznakov. Počas miernej alebo hlbokej sedácie sa má adekvátnosť ventilácie posudzovať nepretržitým sledovaním kvalitatívnych klinických príznakov a monitorovaním vydychovaného oxidu uhličitého, pokiaľ to nie je v rozpore s postupom alebo vybavením.

1. CIRCULATION

Úloha

Zabezpečte dostatočný krvný obeh počas anestézie.

Metódy

Každý pacient by mal mať nepretržité monitorovanie EKG od začiatku anestézie až po transport z operačnej sály*.

Počas anestézie by sa mal každému pacientovi minimálne každých päť minút merať krvný tlak a srdcová frekvencia.*

Okrem vyššie uvedeného je potrebné počas celkovej anestézie použiť najmenej jednou z nasledujúcich metód: palpácia pulzu, auskultácia srdcových zvukov, invazívne monitorovanie krvného tlaku, ultrazvukové periférne monitorovanie pulzu alebo pletyzmografia alebo oxymetria.

1. TEPLOTA TELA

Úloha

Udržiavanie primeranej telesnej teploty počas anestézie.

Metódy

Počas anestézie je potrebné neustále sledovanie telesnej teploty. Ak sa očakáva zmena telesnej teploty, musí sa merať.

Všimnite si, že „periodický“ je definovaný ako „pravidelne, často, v konštantnom poradí“, zatiaľ čo „nepretržitý“ znamená „nepretržite, bez akéhokoľvek prerušenia“.

* Za poľahčujúcich okolností môže zodpovedný anestéziológ upustiť od požiadaviek označených hviezdičkou (*). Ak sa tak stane, odporúča sa túto skutočnosť uviesť (vrátane dôvodov) v poznámke k zdravotnej dokumentácii.

ODPORÚČANIA ASA PRI POUŽÍVANÍ PROPOFOL (Diprivan)

Nie je vždy možné predpovedať, ako bude konkrétny pacient reagovať podávanie sedatív . Vzhľadom na schopnosť rýchlo a dramaticky zmeniť hĺbku sedácie/anestézie a nedostatok antagonistov niektoré lieky ako napr. propofol , vyžadovať osobitnú pozornosť. Hoci je určený propofol na miernu sedáciu , pri jeho užívaní by sa pacientom mala poskytnúť starostlivosť podobná tej, ktorá sa vyžaduje pri hlboká sedácia .

Veria tomu členovia Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA). najlepšia možnosť je účasť anestéziológa na pozorovaní pre každého pacienta počas anestézie. Keď to však nie je možné, podávať propofol Len vysokokvalifikovaný, skúsený lekár by mal byť schopný zachrániť* pacienta, ktorého úroveň sedácie sa prehĺbila, ako sa pôvodne zamýšľalo, t.j. vstúpil do stavu anestézie.**

• Lekár zodpovedný za použitie sedácia/anestézia , musí absolvovať primerané školenie, aby sa dokázalo vyrovnať s možnými komplikáciami vyplývajúcimi z užívania sedatív. Musí mať zručnosť resuscitačné opatrenia a pochopiť farmakológiu používaných liekov. Lekár musí zostať s pacientom počas celého trvania sedatívneho lieku a zostať v stave okamžitej dostupnosti, kým sa pacient úplne neprebudí.
• Doktor cvičí podávanie propofoluA , musí vedieť identifikovať poruchy v kardiovaskulárnom a dýchacie systémy e, čo je možné, aby sa pacient dostal do stavu anestézie a bol schopný poskytnúť pomoc v prípade komplikácií. Lekár musí byť prítomný pri pacientovi počas celého zákroku a venovať sa výlučne monitorovaniu pacienta.
• O podávanie propofolu Stav pacienta sa musí neustále monitorovať. To zhodnotí úroveň vedomia a tiež identifikuje skoré príznaky hypotenzie, bradykardie, apnoe, obštrukcie dýchacích ciest a/alebo desaturácie. Saturácia krvi kyslíkom, srdcová frekvencia a krvný tlak by sa mali pravidelne monitorovať krátke intervalyčas. Odporúča sa tiež sledovať vydychovaný dych oxid uhličitý, pretože pohyb hrudníka spoľahlivo nezistí obštrukciu dýchacích ciest alebo apnoe.
• Okrem zariadení na srdcovú resuscitáciu by malo byť k dispozícii vybavenie primerané veku na udržiavanie priechodnosti dýchacích ciest, okysličovanie a mechanickú ventiláciu.

V časti „Upozornenia“. návod na použitie propofolu (Diprivan®, AstraZeneca) uvádza, že podávanie propofolu na sedáciu alebo anestéziu „by mali vykonávať iba kvalifikovaní anestéziológovia, ktorí nie sú zapojení do chirurgického/diagnostického postupu“. Pacient musí byť pod neustálym dohľadom, lekári musia mať vybavenie na umelú ventiláciu, obohacovanie kyslíkom a kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Okrem toho niektoré štáty USA majú samostatné predpisov ohľadom podávania propofolu. Existujú rôzne názory Kedy sa má propofol použiť na sedáciu? intubovaných, ventilovaných pacientov v kritickom stave.

Podobné problémy vznikajú, keď sa na sedáciu používajú iné intravenózne látky, ako je metohexital alebo etomidát. Podávanie kombinácie liekov vrátane sedatív a analgetík môže zvýšiť pravdepodobnosť nežiaduceho výsledku.

* Je potrebný zásah, aby sa zabránilo tomu, že sa pacient dostane do hlbšej než zamýšľanej úrovne sedácie. skúsený lekár, ktorý je schopný obnoviť priechodnosť dýchacích ciest a vykonať rozšírenú sadu resuscitačných opatrení. Vyškolený klinik zvráti negatívne fyziologické účinky hlbokých úrovní sedácie (napr. hypoventilácia, hypoxia a hypotenzia) a vráti pacienta na pôvodne plánovanú úroveň sedácie. Pokračovanie v procedúrach na neplánovanej úrovni sedácie je neprijateľné.

** Spoločné vyhlásenie AANA a ASA týkajúce sa zavedenia propofolu zo 14. apríla 2004 uvádza: „ Vždy, keď sa propofol používa na sedáciu/anestéziu, majú ho podávať iba osoby vyškolené v celkovej anestézii, ktoré sa súčasne nezúčastňujú na chirurgických alebo diagnostických postupoch. Toto obmedzenie je v súlade so znením v návode na použitie propofolu. Nedodržanie týchto odporúčaní môže zvýšiť riziko vážneho zranenia alebo smrti pacienta.».

Schválené Americkou spoločnosťou anestéziológov 15. októbra 2014

Komentujte

Ak anestéziológ vykonáva spinálnej alebo epidurálnej anestézia za sterilných podmienok bez akéhokoľvek prerušenia procesu, lieky sú predpísané okamžite a všetko sa deje pod priamym dohľadom lekára, potom nie je potrebné označovanie sterilných striekačiek.

Odôvodnenie

Pravdepodobnosť zavlečenia neúmyselné (neplánované) podanie lieku pomocou neoznačenej injekčnej striekačky je extrémne nízke*, ak anestéziológ vykonáva kontinuálny výkon a liek sa pripravuje za sterilných podmienok bezprostredne pred použitím. Označenia možno striekačky priniesť k porušeniu sterility kontaminácia anestetika alebo ihiel a/alebo neprimerané oneskorenie postupu v prípade núdze. Z hľadiska bezpečnosti pacienta sa to neodporúča. .

* Obsiahly štatistická analýza údajov (národný register klinických výsledkov anestézie (štyri milióny hlásených prípadov klinický výsledok), štatistika hlásení o chybách v anestézii (10 000 prípadov za 30 rokov) a informačný systém hlásenia incidentov v anestézii (1 500 hlásení incidentov od roku 2011)) neodhalili prípady chybného podania lieku v dôsledku nesprávneho označenia injekčnej striekačky počas epidurálnej alebo spinálnej anestézie.

Schválené ASA 17.10.2012

Americká spoločnosť anestéziológov ASA ako organizácia lekárov, ktorí sa zaviazali zlepšovať bezpečnosť a kvalitu anestéziologickej starostlivosti, sa domnieva, že je vhodné vyjadriť svoje názory na regionálnu anestéziu. Tento názor vychádza z predpokladu, že najdôležitejším cieľom pri poskytovaní anestéziologickej starostlivosti je bezpečnosť pacienta.

Anestéziológia vo všetkých jej formách, vrátane regionálnej anestézie, je súčasťou lekárskej praxe. Regionálna anestézia zahŕňa diagnostické posúdenie, zváženie indikácií a kontraindikácií, výber liekov a nápravné opatrenia a liečbu v prípade komplikácie. Úspešné vykonanie regionálnej anestézie si teda vyžaduje zdravotnú aj technickú spôsobilosť.

Lekárska zložka zahŕňa:

• predbežné posúdenie stavu pacienta;
• vypracovanie a podávanie plánu anestézie;
• kontrola dostupnosti potrebných zložiek liečiva (vrátane lipidovej emulzie) a vybavenia;
• sledovanie priebehu podávania lokálneho anestetika alebo osobná účasť na procese v prípade potreby;
• fyzická dostupnosť na okamžitú diagnostiku a liečbu komplikácií;
• poskytovanie postanesteziologického sledovania.

Technická požiadavky na regionálnu anestéziu závisí od postupu, ktorý sa má vykonať.

Výber najvhodnejšej metódy anestézie pre konkrétneho pacienta sa robí na základe lekárskeho posudku a závisí od kompetencie lekárov, ktorí sa na výkone podieľajú. V ideálnom prípade by to mal robiť profesionálny anesteziológ. Rozhodnutie o prerušení alebo zrušení technicky zložitého výkonu, rozpoznaní komplikácií a vykonaní zmien v liečebnej stratégii, ktoré musia zohľadňovať stav pacienta, požadovaný výkon, možné riziká, problémy so súhlasom a schopnosť poskytnúť primeranú starostlivosť po výkone, je zodpovednosť ošetrujúceho lekára. Riešenie problémov problémy spojené s regionálnou anestézou by mal v ideálnom prípade riešiť anestéziológ, ktorý má kompetencie a zručnosti potrebné na bezpečné a efektívne vykonanie zákroku.

ASA USMERNENIA PRE INTRAVASKULÁRNU KATETERIZÁCIU

Schválené ASA 10/06/13

Niektorí pacienti podstupujúci anestéziu na rôzne chirurgické zákroky môžu vyžaduje presnejšiu a sofistikovanejšiu úroveň monitorovania štát kardiovaskulárneho systému než je možné získať štandardnými neinvazívnymi metódami. Na získanie ďalších a presnejších informácií potrebných pre bezpečné a účinná anestézia a udržiavanie pacienta nažive počas perioperačného obdobia, môže byť potrebné umiestnenie arteriálneho katétra, centrálneho venózneho katétra a/alebo Swan-Ganzovho katétra.

Hoci pozícia Americká spoločnosť anestéziológieV (ASA) je, že údaje získané z týchto invazívnych monitorovacích zariadení sú dôležité pre anestéziu, existuje niekoľko kontroverzných otázok týkajúcich sa umiestnenia katétrov. ASA vyvinula a naďalej zdokonaľuje svoj Relative Value Guide®, ktorý obsahuje najnovšie komplexné deskriptory pre všetky typy anestéziologických služieb a je komplexným sprievodcom cenotvorby a otázkami zdravotného poistenia. Inštalácia invazívnych zariadení pre monitorovanie nebol v tejto príručke zohľadnený. V skutočnosti boli základné hodnoty jednotiek pre mnohé kódy anestézie, v ktorých je v súčasnosti bežné invazívne monitorovanie, vytvorené pred rozšírením invazívnych zariadení a nikdy neboli následne zmenené. Okrem toho zahrnutie ďalších základných hodnôt na zohľadnenie invazívneho monitorovania iba v niektorých kódoch anestézie by spôsobilo, že celý systém relatívneho bodovania by bol nekonzistentný.

Zváženie umiestnenia invazívnych hemodynamických monitorov by sa malo považovať za samostatnú službu, pretože nie všetci pacienti podstupujúci rovnaký chirurgický zákrok vyžadujú rovnaký stupeň monitorovania. Potreba invazívneho monitorovania závisí viac od stavu pacienta ako od typu chirurgického zákroku. Napríklad väčšina pacientov podstupujúcich operáciu čriev nevyžaduje invazívne monitorovanie, ale pacienti s významnou stratou krvi počas operácie alebo so základným kardiovaskulárnym ochorením môžu vyžadovať tento typ monitorovania. Podobne väčšina pacientov s karotidovou endarterektómiou vyžaduje arteriálny katéter, ale niektorí, ktorí sú zdravší ako priemer, ho nemajú.

Použitie invazívnych monitorovacích zariadení:

1. Arteriálny katéter (kód CPT 36620). Umiestnenie malého katétra (zvyčajne do radiálnej artérie) a jeho pripojenie k elektronickému zariadeniu umožňuje nepretržité monitorovanie krvného tlaku pacienta. Táto forma monitorovania je často potrebná u nestabilných pacientov, ktorí podstupujú operáciu pre vnútrobrušnú patológiu alebo traumu. Pacienti, ktorí podstúpili operáciu srdca, ciev, chrbtice a mozgu, sú náchylní na časté zmeny krvného tlaku. Nepretržité monitorovanie výrazne pomáha anestéziológovi pri bezpečnej práci s týmito pacientmi. Arteriálne katétre tiež poskytujú spoľahlivý spôsob získavania vzoriek arteriálnej krvi, čím uľahčujú správne monitorovanie krvných plynov, chemického zloženia krvi a porúch krvácania.
2. Centrálny venózny katéter (kód CPT 36555 alebo 36556). Používa sa na kontrolu krvného tlaku, resuscitáciu tekutín alebo infúziu liekov. Venózny katéter umožňuje anestéziológovi správne udržiavať a/alebo upravovať objem cirkulujúcej krvi pacienta. Túto metódu je vhodné použiť u pacientov, ktorí počas operácie stratili významné množstvo krvi alebo tekutín vo všeobecnosti. Ďalšou indikáciou pre umiestnenie centrálneho venózneho katétra je potreba zabezpečiť spoľahlivé prostriedky na rýchle podanie veľkých objemov tekutín alebo krvi, na vytvorenie prístupu, keď nie je dostupný periférny venózny prístup, alebo na podanie určitých liekov, ktoré sa najefektívnejšie a najbezpečnejšie podávajú priamo do centrálneho venózneho krvného obehu.
3. Katéter pľúcnej artérie Swan-Ganz (kód CPT 93503). Tento viackanálový katéter je zavedený cez jednu z centrálnych žíl do pravej srdcovej komory, odkiaľ migruje s prietokom krvi do pľúcnej tepny. Katéter pľúcnej artérie umožňuje sledovať fungovanie srdca a cievneho systému. Môže sa použiť na meranie srdcového výdaja, ako aj iných dôležitých kardiovaskulárnych parametrov. Swan-Ganz katéter sa používa u pacientov, ktorých srdcová funkcia je alebo môže byť narušená pred alebo v dôsledku chirurgická procedúra. Okrem toho niektoré katétre do pľúcnej artérie umožňujú dočasnú stimuláciu srdca, čo môže byť potrebné u niektorých pacientov s abnormálnym srdcovým rytmom.

ANESTEZIOLÓG ÚNAVOVÝ FAKTOR

Zo zdravotného stavu a pohodu anesteziológ priamo závisí od toho, ako dokáže zvládnuť svoje profesionálne povinnosti a či svojich pacientov vystaví zbytočnému riziku. Dôležitým faktorom v tejto veci je zabezpečenie optimálneho výkonu tím anestéziológov, ktorý zahŕňa (okrem iného) odstránenie efektu únavy.

Únava vás môže vystaviť riziku Ako bezpečnosť pacienta a zdravie a pohodu lekára. Ide o komplexný problém, ktorý závisí od konkrétneho lekára, zdravotníckeho personálu, ktorý sa podieľa na starostlivosti o pacienta, a od kliniky, kde sa starostlivosť poskytuje. Medzi faktory, ktoré prispievajú k hromadeniu únavy patrí nedostatok spánku, závažnosť pacienta (pacientov), ​​počet pacientov za jednotku času, pracovné podmienky v danom zdravotníckom zariadení, osobný stres, vek, organizácia práce, zmeny v rozvrhu, počet a trvanie prestávok, možnosť dobre sa najesť a pod.

Viacnásobné konkurenčné záujmy zvyčajne bránia lekárovi trpiacemu únavou odstúpiť od starostlivosti o pacienta. Podobne mu tieto záujmy bránia spochybňovať schopnosť iného lekára konať primerane, keď vykazuje známky únavy.

Anesteziologické tímy by mali v rámci svojich organizačných štruktúr pracovať na vývoji a implementácii politík na boj proti únave, ktorá môže negatívne ovplyvniť bezpečnosť pacienta. Berúc do úvahy multifaktoriálny charakter únavy, táto politika by mala byť dostatočne flexibilná, aby zohľadnila pracovné podmienky konkrétnej skupiny alebo zariadenia. Zásady by mali povzbudzovať zamestnancov, aby hlásili svoju únavu alebo podozrenia na únavu kolegu bez strachu z odvety.

Poznanie možných negatívnych dôsledkov únavy pomôže zvýšiť sebauvedomenie lekára a efektívne reagovať na vzniknutú situáciu, a to ako na úrovni jednotlivca, tak aj na úrovni skupiny či organizácie. Pri vytváraní politík boja proti únave môže byť užitočné konzultovať odporúčania z relevantných lekárskych a nemedicínskych zdrojov.

POKYNY ASA PRE ENDOKOPICKÉ VYŠETRENIA

Stanovisko Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA) je také „Neexistujú žiadne okolnosti, za ktorých by bolo prijateľné, aby človek zažil emocionálne alebo psychické utrpenie alebo fyzická bolesť ak sa tomu dá bezpečne vyhnúť lekárskym zásahom.“.

Anesteziológia je samostatný odbor v lekárskej praxi. Jeho hlavnou úlohou spočíva v pomoci pacientom pri chirurgických, pôrodníckych a iných lekárske postupy ich uvedením do stavu narkotického spánku a/alebo znížením citlivosti na bolesť a emočný stres.

Terapeutické endoskopické postupy zvyčajne vykonávané bez anestézie . Existujú však podmienky, pre ktoré je anestézia nevyhnutná aj pri menších výkonoch. Príklady takýchto stavov zahŕňajú prítomnosť množstva sprievodné ochorenia, ako aj psychické či psychické prekážky spolupráce s lekárom. Pacienti s osobnou anamnézou zlyhania so stredne ťažkou sedáciou môžu tiež vyžadovať anestéziu.

Základom pre použitie anestézie môže byť predĺžená resp bolestivé procedúry. Patria sem biopsia alebo resekcia polypu, endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia (ERCP), rôzne výkony žlčových ciest, dilatácia čreva s použitím alebo bez použitia stentu, endoskopická resekcia, ako aj iné výkony, ktoré môžu spôsobiť nepohodlie.

Rozhodnutie o nevyhnutnosti Anestézia pre konkrétneho pacienta je určená v lekárskej správe. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy všetky faktory, potenciálne riziká a prínosy, želania samotného pacienta, požiadavky alebo preferencie lekára vykonávajúceho hlavný výkon a kompetentnosť zainteresovaných špecialistov.

ASA PRÍRUČKA PO AMBULANTNEJ ANESTÉZIOLÓGII

Vypracovala ambulantná komisia chirurgická starostlivosť. Schválené Americkou spoločnosťou anestéziológov (ASA) 13. októbra 1999 a následne zmenené a doplnené 21. októbra 2009; finálna verzia bola schválená 15.10.2014.

Táto príručka je určená členom Americkej spoločnosti anestéziológov (ASA), ktorí poskytujú anestéziologickú starostlivosť v ambulantných anestéziách (ambulantná anestézia). Tieto odporúčania zamerané na zvýšenie kvalita anestéziologickej starostlivosti a bezpečnosť ambulantných pacientov . Dodržiavanie týchto zásad nemôže zaručiť žiadne konkrétne výsledky. Tieto pravidlá podliehajú pravidelnej kontrole, aby boli v súlade so zmenami vo federálnych a štátnych zákonoch a s vývojom v medicínskej technológii a praxi.

ASA zaznamenáva zvýšený dopyt v súkromnej lekárskej praxi (primárne hovoríme o súkromných ambulanciách poskytujúcich terapeutické, stomatologické a ortopedické služby) pre špecialistov v oblasti ambulantnej anestézie. Preto by sa smernice ASA pre ambulantnú anestéziu a chirurgiu mali používať v spojení s inými štandardmi a praktickými usmerneniami.

Existujú špeciálne problémy, ktoré musia členovia ASA zvážiť pri použití anestézie v ambulantnom prostredí. Na rozdiel od nemocníc akútnej starostlivosti a licencovaných ambulantných chirurgických zariadení existuje v súčasnosti len malý dohľad federálnej alebo miestnej vlády alebo dohľad nad súkromnými praxou. V tomto ohľade musí súkromná lekárska prax starostlivo preskúmať otázky, ktoré nemocnice alebo licencované ambulantné chirurgické zariadenia považujú za samozrejmosť – riadenie a organizáciu, personálne obsadenie, odborná príprava, ako aj požiarna bezpečnosť, úkony v núdzových situáciách, urgentný presun pacienta do iného zdravotníckeho zariadenia, účtovníctvo a kontrola použitia narkotické drogy atď.

Členovia ASA by si mali byť istí, že sa robí všetko pre zaistenie bezpečnosti pacienta a zníženie rizika a zodpovednosti anestéziológov.

Administrácia

Kvalita poskytovania služieb

• Inštitúcia musí mať hlavný lekár alebo riadiaci orgán, ktorý stanovuje politiku a zodpovedá za činnosť inštitúcie a jej zamestnancov. Vedúci lekár(alebo riadiaci orgán) zodpovedá za to, že dostupné vybavenie a odborná spôsobilosť personálu zodpovedajú typu poskytovanej služby.
• Zásady zariadenia a zoznam poskytovaných lekárskych služieb sa musia zdokumentovať a každoročne prehodnocovať.
• Hlavný lekár (alebo riadiaci orgán) musí zabezpečiť súlad so všetkými miestnymi a federálnymi predpismi.
• Všetci zdravotnícki pracovníci (vrátane zdravotných sestier) musí mať platnú licenciu alebo osvedčenie na vykonávanie pridelených úloh.
• Všetok personál, ktorý sa podieľa na poskytovaní zdravotnej starostlivosti, musí mať kvalifikáciu potrebnú na výkon tohto druhu služby – zodpovedajúcu úroveň vzdelania, odbornú prípravu a prax.
• Anestéziológ musí pracovať nepretržiteb o skvalitnení vášho odborného vzdelávania.
• Vedúci lekár (alebo riadiaci orgán) musí poznať a rešpektovať základné práva svojich pacientov. Ten musí mať prístup k písomnému dokumentu popisujúcemu túto politiku.

Bezpečnosť

• Zdravotnícke zariadenia musia byť v súlade so všetkými federálnymi a miestnymi zákonmi, nariadeniami a zásadami týkajúcimi sa požiarnej bezpečnosti, integrity konštrukcie, bezbariérovosti, bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci a likvidácie medicínskeho a nebezpečného odpadu.
• Zdravotnícke zariadenia musia dodržiavať zákony a predpisy týkajúce sa používania, skladovania a účtovania omamných látok.

Klinická starostlivosť

Pacient a výber postupov

• Anestéziológ sa musí uistiť, že výkon, ktorý sa má vykonať, je v rámci akceptovaného postupu lekárska prax a zodpovedá možnostiam tohto zdravotníckeho zariadenia.
• Trvanie a stupeň zložitosti postupu by mali pacientovi poskytnúť čas na zotavenie pred prepustením domov.
• Pacienti, ktorí majú lekárske indikácie alebo kvôli niektorým iným okolnostiam existuje vysoké riziko komplikácií, mali by ste byť odoslaný do príslušného zdravotníckeho zariadenia na zákrok.

Peroperačné pozorovanie

• Anestéziológ musí dodržiavať „Základné štandardy pre výkon prípravné činnosti V súčasnosti sa odporúča „Štandardy pre monitorovanie anestézie“, „Smernice pre pooperačný dohľad“ a „Príručky pre ambulantnú anestéziológiu a chirurgiu“. Americká spoločnosť anestéziológov (ASA) .
• Anesteziológ musí byť priamo prítomný na operačnej sále počas operácie a byť v stave okamžitej dostupnosti, kým sa pacient úplne nezotaví.
• Zodpovednosť za prepustenie pacienta znáša ošetrujúci lekár (terapeut). Toto rozhodnutie musí byť zaznamenané v zdravotnej dokumentácii.
• Personál vyškolený v oblasti podpory života (napr. ACLS, PALS) by mal byť okamžite k dispozícii, kým nebudú všetci pacienti prepustení domov.

Vybavenie a monitorovanie

• Všetky zariadenia musia mať minimálne spoľahlivý zdroj kyslíka, odsávacie, resuscitačné vybavenie a núdzové lieky.
• Operačná sála musí mať dostatočný priestor na umiestnenie všetkého potrebného vybavenia a personálu a musí poskytovať rýchly prístup k pacientovi, anestetickému prístroju (ak je k dispozícii) a všetkým kontrolným a meracím prístrojom.
• Všetky zariadenia musia byť kontrolované a testované v súlade s technické požiadavky výrobca.
• Na ochranu pacienta v prípade núdze musia byť k dispozícii záložné zdroje energie.
• Akékoľvek miesto, kde sa podáva anestézia, by malo mať vhodný anestéziologický prístroj a vybavenie, ktoré dokáže monitorovať stav pacienta v súlade s normami ASA pre monitorovanie anestézie, ako aj dokumentáciu o bežnej preventívnej údržbe zariadenia v súlade s odporúčaniami výrobcu.
• IN zdravotníckych zariadení Ak sa dojčatám a deťom poskytujú anestéziologické služby, malo by byť k dispozícii primerané vybavenie na anestéziu a resuscitáciu vhodné pre malých pacientov. Požiadavka súladu sa vzťahuje aj na lieky, ktoré sú tu dostupné.

Núdzové situácie a presuny pacientov

• Všetok personál zariadenia by mal byť riadne vyškolený v núdzových postupoch a pravidelne testovaný na túto tému.
• Mali by existovať pokyny, čo má personál robiť v prípade závažných kardiopulmonálnych komplikácií stavu pacienta, ako aj iných vnútorných a vonkajších núdzové situácie ako je oheň.
• Zdravotnícke zariadenie by malo mať lieky, vybavenie a písomné pokyny potrebné v prípade komplikácií spôsobených použitím anestézie, ako je napríklad malígna hypertermická kríza (fulminantná forma).
• Zariadenie musí mať písomné pokyny na bezpečný a včasný prevoz pacienta do iného zdravotníckeho zariadenia, ak je to potrebné na záchranu jeho života a zachovanie zdravia.

ASA GUIDE TO MISTRY

Tu uvedené odporúčania týkajúce sa použitia neuraxiálnej anestézie v pôrodníctve sú určené na podporu zlepšenia kvality starostlivosti o pacienta a nemôžu zaručiť žiadne konkrétne výsledky. Sú predmetom pravidelnej revízie, ktorá je odôvodnená vývojom v medicínskej technológii a praxi.

Štandard I

Neuraxiálna anestézia možno použiť iba v oblastiach, kde sú k dispozícii resuscitačné zariadenia a lieky na riešenie súvisiacich problémov. Resuscitačné vybavenie by malo okrem iného zahŕňať zásoby kyslíka, lekárske odsávanie, vybavenie na zabezpečenie dýchacích ciest, tracheálnu intubáciu a ventiláciu pozitívnym tlakom, ako aj lieky a vybavenie na kardiopulmonálnu resuscitáciu.

Štandard II

Neuraxiálna anestézia musí vykonať lekár s príslušným poverením alebo pod lekárskym vedením takejto osoby. Právomoc vykonávať pôrodnícke anestéziologické výkony a zvládať súvisiace komplikácie udeľuje lekárovi inštitucionálna poverovacia rada.

Štandard III

Neuraxiálne anestetiká sa nemá podávať, kým: 1) pacienta nevyšetrí kvalifikovaný odborník; a 2) kým nie je k dispozícii pôrodník s privilégiami pre operatívne pôrody (vaginálny alebo cisársky rez), ktorý má znalosti o podmienkach matky a plodu na monitorovanie pôrodu a zvládanie potenciálnych komplikácií.

V niektorých prípadoch môže vykonať inicializáciu kvalifikovaný personál gynekologické vyšetrenie. Lekár zodpovedný za pôrodnícka starostlivosť pacientka musí byť informovaná o svojom stave, aby sa mohla po zhodnotení existujúcich rizík rozhodnúť pre stratégiu vedenia pôrodu.

Štandard IV

Intravenózna infúzia sa má začať pred začiatkom neuraxiálnej anestézie a má sa v nej pokračovať počas trvania anestézie.

Štandard V

Neuraxiálna anestézia počas pôrodu vyžaduje, aby vitálne funkcie matky a srdcová frekvencia plodu boli monitorované a zdokumentované kvalifikovaným odborníkom. Metodika monitorovania, frekvencia zaznamenávania a dodatočné kontroly by sa mali zvoliť s prihliadnutím na to klinický stav matky a plodu av súlade s inštitucionálnou politikou. Keď sú pri komplikovanom pôrode predpísané rozsiahle neurálne blokády, mali by sa použiť základné normy anestetického monitorovania.

Štandard VI

Neuraxiálna anestézia , ktorý sa používa pri cisárskom reze, vyžaduje uplatnenie základných štandardov monitorovania anestézie a dostupnosť lekára s pôrodníckymi privilégiami.

Štandard VII

Musí byť k dispozícii kvalifikovaný personál, ktorý prevezme zodpovednosť za neonatálnu resuscitáciu. Hlavnou úlohou anestéziológa je zabezpečiť starostlivosť o matku. Ak je do starostlivosti o novorodenca zapojený aj anestéziológ, musí sa zvážiť prínos pre dieťa oproti riziku pre matku.

Štandard VIII

Počas neuraxiálnej anestézie Kým nie je stav pacienta po anestézii uspokojivý a stabilný, mal by byť k dispozícii lekár kvalifikovaný na zvládnutie komplikácií anestézie.

Štandard IX

Všetci pacienti po neuraxiálnej anestézii by mali dostať primeranú starostlivosť po anestézii. Po cisárskom reze a/alebo veľkom neurálnom bloku by sa mali aplikovať základné štandardy starostlivosti po anestézii.

Štandard X

POKYNY ASA PRE POSTANKOSTICKÚ STAROSTLIVOSŤ

Údaje normy ASA týkajúci sa pozorovanie po anestézii , sú určené na zlepšenie kvality starostlivosti o pacienta, ale nezaručujú žiadne konkrétne výsledky. Môžu byť prekročené na základe rozhodnutia zodpovedného anestéziológa. Tieto normy podliehajú pravidelnej revízii vo svetle vývoja v medicínskej technológii a praxi.

Štandard I

Všetci pacienti podstupujúci celkovú a regionálnu anestéziu, ako aj po anestézii počas chirurgického zákroku, by mali dostať primeranú pooperačnú starostlivosť.

1. Pacient podstupujúci anestéziu by mal mať prístup do zotavovacej miestnosti na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na inom mieste, kde bude poskytovaná pooperačná starostlivosť. Výnimku možno urobiť len na príkaz anestéziológa zodpovedného za pacienta.
2. Lekárske aspekty starostlivosti na jednotke intenzívnej starostlivosti (alebo ekvivalentnej jednotke) sa riadia nariadeniami, ktoré boli preskúmané a schválené Ministerstvom anestéziológie USA.
3. Vybavenie jednotky intenzívnej starostlivosti a jej personálne zabezpečenie musí spĺňať požiadavky akreditačných a licenčných orgánov.

Štandard II

Pri prevoze na jednotku intenzívnej starostlivosti by mal pacienta sprevádzať člen anestéziologického tímu, ktorý má znalosti o stave pacienta. Počas transportu je potrebné neustále hodnotiť a udržiavať stav pacienta.

Štandard III

Po príchode na jednotku intenzívnej starostlivosti je potrebné prehodnotiť stav pacienta. Člen anestéziologického tímu, ktorý pacienta sprevádzal pri prevoze, podáva ústne hlásenie vrchnej sestre odd.

1. Stav pacienta po príchode na jednotku intenzívnej starostlivosti by mal byť zdokumentovaný.
2. Informácie o predoperačnom stave pacienta a vykonaných chirurgických/anestetických výkonoch je potrebné oznámiť vrchnej sestre jednotky intenzívnej starostlivosti.
3. Člen anestéziologického tímu musí zostať na jednotke intenzívnej starostlivosti, kým sestra na oddelení neprevezme zodpovednosť za starostlivosť o pacienta.

Štandard IV

Stav pacienta by sa mal priebežne hodnotiť na jednotke intenzívnej starostlivosti

1. Pacient by mal byť neustále monitorovaný metódami primeranými jeho stavu. Osobitná pozornosť by sa mala venovať monitorovaniu okysličovania, ventilácie, obehu, telesnej teploty a úrovne vedomia. Počas počiatočnej fázy zotavovania pacienta z anestézie až do úplného zotavenia by sa mali používať kvantitatívne metódy na hodnotenie okysličovania, ako je pulzná oxymetria. Toto pravidlo neplatí pre pacientky v pôrodnici, ktorým bola počas vaginálneho pôrodu podaná lokálna anestézia.
2. O pobyte pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa mal viesť presný písomný záznam. Odporúča sa použiť vhodný systém hodnotenia pre každého pacienta – pri prijatí, v pravidelných intervaloch a pri prepustení.
3. Všeobecný lekársky dohľad a koordinácia starostlivosti o pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je v kompetencii anestéziológa.
4. Odporúča sa, aby zariadenie malo k dispozícii lekára na zvládnutie komplikácií a poskytovanie kardiopulmonálnej resuscitácie pacientom na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Štandard V

Lekár je zodpovedný za prepustenie pacienta z jednotky intenzívnej starostlivosti

1. Kritériá, podľa ktorých možno pacienta považovať za spôsobilého na prepustenie z oddelenia, musí schváliť oddelenie anestéziológie a zdravotnícky personál liečebný ústav. Tie sa môžu líšiť v závislosti od toho, či je pacient prevezený na bežné nemocničné oddelenie, do nemocnice s krátkodobým pobytom alebo domov.
2. V neprítomnosti prepúšťajúceho lekára sestra JIS určí, že pacient spĺňa kritériá prepustenia. V zdravotnej dokumentácii musí byť zaznamenané meno lekára, ktorý preberá zodpovednosť za prepustenie.

Minimálna sedácia (anxiolýza)- Ide o liečebný stav, v ktorom pacient normálne reaguje na hlasové príkazy. Kognitívne funkcie a motorická koordinácia môžu byť narušené, ale respiračné a hemodynamické parametre zostávajú nezmenené.

Stredná sedácia/analgézia- spôsobené konaním farmakologické látky depresia vedomia, pri ktorej pacient cieľavedome** reaguje na hlasové povely alebo hlasové povely sprevádzané miernou hmatovou stimuláciou. Zachováva sa adekvátne fungovanie kardiovaskulárneho systému a spontánne dýchanie.

Hlboká sedácia/analgézia- liekmi vyvolaná depresia vedomia, pri ktorej pacienta nemožno ľahko prebudiť, no napriek tomu cieľavedome** reaguje na opakované alebo bolestivé dráždenie. Dýchacie cesty môžu byť ohrozené, čo má za následok nedostatočné spontánne dýchanie. Fungovanie kardiovaskulárneho systému spravidla zostáva normálne.

Celková anestézia- spôsobené konaním farmakologické lieky stav charakterizovaný úplnou stratou vedomia. Pacient v tomto stave nereaguje ani na bolestivú stimuláciu. Schopnosť samostatného dýchania je často narušená. V dôsledku útlmu dýchania môže pacient vyžadovať umelú ventiláciu. Môže byť narušená aj činnosť kardiovaskulárneho systému.

Zmena hĺbky sedácie prebieha nepretržite a rovnomerne, preto nie je vždy možné predpovedať reakciu konkrétneho pacienta na konkrétny liek. Z toho vyplýva, že lekár, ktorý plánuje u svojho pacienta dosiahnuť danú úroveň sedácie, by mal byť schopný ho zachrániť***, ak sa úroveň sedácie prehĺbi, ako bolo pôvodne zamýšľané. Napríklad lekár, ktorý podáva miernu sedáciu/analgéziu, by mal byť schopný zachrániť*** pacienta, ktorý sa dostáva do stavu hlbokej sedácie/analgézie, a ten, kto naplánuje hlbokú sedáciu/analgéziu, by mal byť schopný zachrániť*** pacienta, ktorý vstupuje do stavu hlbokej sedácie/analgézie. stav celkovej anestézie .

* Monitorovanie anestézie nepopisuje hĺbku sedácie, ale skôr „špecifickú anestéziologickú službu, pri ktorej sa anestéziológ podieľa na starostlivosti o pacienta, ktorý podstupuje diagnostický alebo terapeutický zákrok“.

*Reflexná reakcia na bolestivú stimuláciu sa nepovažuje za cielenú reakciu.

*** Lekár so skúsenosťami s riadením dýchacích ciest a pokročilou podporou života môže pomôcť zabrániť hlbšej úrovni sedácie, ako sa očakávalo. Skúsený lekár je schopný korigovať negatívne fyziologické účinky hlbšej úrovne sedácie, než sa pôvodne zamýšľalo (napr. hypoventilácia, hypoxia a hypotenzia) a vrátiť pacienta do pôvodne plánovanej úrovne sedácie. Pokračovanie v procedúre na nezamýšľanej úrovni sedácie je neprijateľné.

Najznámejšou a najpoužívanejšou klasifikáciou predoperačného fyzického stavu je klasifikácia Americká spoločnosť(AKO). Hoci jeho korelácie s perioperačným rizikom majú určité obmedzenia, poskytuje všeobecné hodnotenie a jeho použitie je široko obhajované.

Ako by sa dalo očakávať, so zvyšujúcim sa skóre rizika anestézie ASA sa zvyšuje pooperačná úmrtnosť a miera komplikácií. Uskutočniteľnosť rozsiahlej chirurgickej intervencie u pacientov s ASA skóre 4 si vyžaduje objektívne posúdenie stupňa rizika a plánovaného účinku, pretože u takýchto pacientov sú chirurgické zákroky sprevádzané obzvlášť vysokým rizikom komplikácií a mortality.

Predoperačné testovanie má za cieľ predpovedať výsledok konkrétneho chirurgického zákroku na základe špecifických merateľných predoperačných a operačných parametrov s cieľom zlepšiť výber pacientov. Na zlepšenie spoľahlivosti a citlivosti hodnotenia predoperačného rizika sa urobilo veľa pokusov, skóre rizika ASA sa považuje za jedno z najlepších.

Všetci výskumníci sa zhodujú, že sprievodné ochorenia, veľký objem brušných alebo hrudných operácií, ako aj vek pacientov so sebou nesú riziko zvýšenej pooperačnej úmrtnosti a komplikácií, čím sa podľa ASA zvyšuje anestetické riziko.

Čo sa hodnotí na určenie rizika ASA?

Starostlivým vyšetrením stavu pacienta je možné kvantifikovať perioperačné riziko. Už pri odbere anamnézy je potrebné identifikovať ochorenia, ktoré môžu ovplyvniť perioperačné obdobie. Relatívne vyššie riziko pooperačných komplikácií a úmrtnosti majú pacienti podstupujúci veľký elektívny chirurgický výkon na hornom gastrointestinálnom trakte, u ktorých sú narušené funkcie aspoň jedného orgánového systému. Zistilo sa, že pacienti vyžadujúci ezofagektómiu majú väčšiu pravdepodobnosť porúch srdcového a dýchacieho systému. Ischemická choroba srdcia, zle ovládané arteriálnej hypertenzie, ako aj zhoršená funkcia pľúc sú spojené so zvýšeným výskytom pooperačných komplikácií.

Počas počiatočnej anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia na posúdenie rizika ASA je potrebné venovať osobitnú pozornosť identifikácii srdcových chorôb, najmä kongestívneho srdcového zlyhania a klinicky významného. Pacienta sa treba opýtať, či má bolesti na hrudníku alebo horných končatinách, búšenie srdca, dýchavičnosť pri námahe, nočnú záchvatovitú dýchavičnosť, synkopu, mdloby, intermitentné klaudikácie, kašeľ, sipot a tvorbu spúta. Ak sa zistia sprievodné ochorenia, je potrebné stanoviť stupeň ich závažnosti, stabilitu priebehu a účinnosť aktuálne vykonávanej liečby.

Pri hodnotení rizika ASA je potrebné kvantifikovať toleranciu pacienta na záťaž. Všetkým pacientom sa odporúča sledovať krvný tlak, pravidelné fyzikálne vyšetrenia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému na zistenie príznakov kardiomegálie, dilatácie krčných žíl, ventrikulárneho zlyhania, patologické zmeny srdcové ozvy a srdcové šelesty, nedostatočné dýchacie exkurzie hrudníka a inhalácie. Mali by ste venovať pozornosť aj takým príznakom vertebrobazilárnej nedostatočnosti, ako sú závraty, prechodné epizódy ischémie a šelesty nad krčnými tepnami.

Predchádzajúca operácia hrudníka môže zabrániť kolapsu pľúc na strane operácie počas torakotómie v dôsledku pleurálnych adhézií. Navyše u pacienta, ktorý predtým podstúpil resekciu pľúc na strane oproti plánovanej operácii, je vylúčená možnosť jednopľúcnej ventilácie, čo obmedzuje možnosti. Rovnakou prekážkou ventilácie jednou pľúcou môže byť anamnéza profesionálneho alebo zápalového ochorenia pľúc.

Rôzne systémové ochorenia môžu znížiť perioperačné kardiorespiračné rezervy a zvýšiť riziko ASA. Pri vyšetrení je potrebné venovať pozornosť príznakom zhoršenej funkcie obličiek a pečene a vylúčiť endokrinná patológia, najmä dysfunkcia štítnej žľazy a diabetes mellitus. V anamnéze je potrebné venovať pozornosť prítomnosti tromboembolických komplikácií.

Niektoré ochorenia nervového a muskuloskeletálneho systému môžu ovplyvniť perioperačný priebeh a riziko ASA, najmä pri zhoršení respiračných funkcií a ventilačných rezerv v dôsledku torakotómie. U pacientov s ankylozujúcou spondylitídou môže byť samostatná intubácia veľmi náročná. Takíto pacienti vyžadujú obzvlášť starostlivé vyšetrenie. Neurologické ochorenie, ochorenie alebo poranenie chrbtice a klinicky významné ochorenie chrbta si vyžadujú osobitnú pozornosť, ak sa plánuje perioperačná epidurálna anestézia.

Skóre rizika POSSUM

V snahe spresniť skóre rizika ASA a zlepšiť spoľahlivosť predpovedania chirurgických výsledkov Copeland navrhol skóre fyziologickej a chirurgickej závažnosti pre kvantifikácia miera úmrtnosti a komplikácií (POSSUM). Škála POSSUM spája hodnotenie fyziologického stavu v bodoch s hodnotením závažnosti chirurgického zákroku v bodoch na určenie rizika mortality a výskytu komplikácií. Táto škála berie do úvahy znaky, symptómy a výsledky vyšetrení srdcového a dýchacieho systému, biochemické, hematologické a operačné faktory. Závažnosť operácie sa určuje na základe technickej náročnosti chirurgického zákroku, predpokladanej straty krvi a prítomnosti alebo neprítomnosti malígneho ochorenia.

Výhodou takéhoto systému je, že berie do úvahy hodnoty fyziologických parametrov pacienta a objem chirurgickej intervencie, aby sa predpovedal jej výsledok. Z dôvodu nadhodnotenia pooperačnej mortality bola navrhnutá modifikácia tohto systému – P-POSSUM. Nie je prekvapujúce, že POSSUM, podobne ako väčšina skórovacích systémov, správne identifikuje už existujúce stavy pacienta ako hlavné determinanty chirurgického výsledku. U pacientov podstupujúcich operáciu na hornom gastrointestinálnom trakte majú na výsledok operácie najväčší vplyv sprievodné ochorenia cievneho a dýchacieho systému.

Na zlepšenie predpovede úmrtnosti sa uskutočnil pokus o vývoj špecifického zloženého skórovacieho systému založeného na objektívnych predoperačných fyziologických parametroch. Autori tvrdia, že s prihliadnutím na celkový stav pacienta, štádium nádoru a vybrané namerané parametre funkcie pľúc, pečene, obličiek, srdca a endokrinného systému vyvinuli systém na zlepšenie výberu pacientov. Najlepšia cesta Tri predoperačné parametre korelovali s pooperačnou mortalitou: srdcová dysfunkcia; zníženie vitálnej kapacity pľúc v porovnaní so správnou v kombinácii so zníženým napätím kyslíka v arteriálnej krvi (paO2); cirhóza pečene.

Okrem toho je dôležité objasniť podrobnosti o predchádzajúcich anestetických ošetreniach, ak nejaké existujú. Môžu sa vyskytnúť ťažkosti s tracheálnou intubáciou, reakciami, perioperačnou kardiovaskulárnou nestabilitou alebo bronchospazmom.

Musí sa vylúčiť rodinná anamnéza malígnej hypertermie a deficiencie pseudocholínesterázy, hoci je extrémne zriedkavá. Malígna hypertermia je spojená s významnou úmrtnosťou, čo si vyžaduje osobitné opatrenia počas anestézie. V zriedkavých prípadoch, keď sú u pacienta diagnostikované oba tieto stavy, musí byť anestéziologický tím zapojený do vyšetrenia a prípravy pacienta v najskorších štádiách.

Anestetická starostlivosť u starších ľudí spojené s číslom najdôležitejšie vlastnosti. Berúc do úvahy fyziologické procesy starnutia tela, zvláštnosti fungovania orgánov a ich systémov a prítomnosť mnohých sprievodných ochorení v anamnéze, je potrebné zabrániť niekedy smrteľným chybám v anestézii.

Dýchací systém

S vekom pľúca postupne strácajú svoju schopnosť naťahovať sa v dôsledku degeneratívnych procesov stien alveol. Zníženie ich poddajnosti vedie k zníženiu výmeny plynov medzi pľúcami a krvou. To zase spôsobuje neustále znížený parciálny tlak kyslíka v krvi, čo môže spôsobiť rozvoj intraoperačnej hypoxie. Okrem toho zvýšená tuhosť hrudníka spojená so slabosťou jeho svalového korzetu prispieva k zníženiu účinnosti impulzov kašľa, čo sťažuje obnovenie respiračných funkcií po extubácii.

Takéto mimoriadne dôležité anestetické postupy, ako je tracheálna intubácia a ventilácia maskou, môžu byť komplikované problémami s ústna dutina. Masková ventilácia výrazne stráca účinnosť (a môže byť dokonca náročná), ak starší pacient nemá zuby. Artróza temporomandibulárneho kĺbu môže predstavovať vážnu prekážku adekvátneho otvorenia úst počas tracheálnej intubácie. Pozitívnu úlohu však zohráva aj absencia zubov, ktorá uľahčuje vizualizáciu hlasiviek.

Napriek tomu, že u starších ľudí reakcia na hypoxiu a hyperkapniu je znížená, je potrebné pozorne sledovať dynamiku indikátorov nasýtenia a koncentrácie oxidu uhličitého v krvi. Na zvýšenie účinnosti intraoperačnej ventilácie sa odporúča zvýšiť FiO2, opatrne periodicky odsávať hlien z horných dýchacích ciest a tiež mierne zvýšiť pozitívny tlak na konci výdychu (PEEP). Druhá udalosť je tiež účinná prevencia rozvoj Mendelssohnovho syndrómu a aspiračnej pneumónie. Ten predstavuje priame ohrozenie života v starobe a je vždy sprevádzaný ťažkým respiračným zlyhaním. Umelá ventilácia by sa mala po operácii predĺžiť, ak sa v anamnéze vyskytla závažná pľúcna patológia (rakovina pľúc, pľúcna tuberkulóza), ako aj v prípade rozsiahlych a dlhotrvajúcich chirurgických zákrokov.

močový systém

Účinnosť obličiek s vekom klesá, v dôsledku čoho je narušená ich schopnosť dostatočne koncentrovať a riediť moč. Rýchlosť reabsorpcie sodíka a vody sa mení a vylučovanie liečiv obličkami sa spomaľuje. To všetko sa u starších ľudí ešte viac zhoršuje na pozadí množstva sprievodných ochorení močového systému, s ktorými lekárska prax pomerne často sa stretávame s: a) diabetickou a/alebo hypertenznou nefropatiou; b) adenóm prostaty; c) chronické zlyhanie obličiek. Dva najdôležitejšie indikátory zmien funkcie obličiek sú postupné zvyšovanie koncentrácie močovinového dusíka v krvi s vekom (o 1,5-2 mg/l za rok) a relatívne zvýšenie koncentrácie kreatinínu v plazme. To všetko v kombinácii s liekovou záťažou počas anestézie výrazne zvyšuje riziko vzniku pooperačného akútneho zlyhania obličiek u starších ľudí.

Kardiovaskulárny systém

Kardiovaskulárny systém prechádza s vekom veľké množstvo fyziologické zmeny. V dôsledku zníženia elasticity cievnych stien klesá celkový periférny cievny odpor, čo so sebou prináša zvýšenie zaťaženia srdcového svalu. Kompenzačné reakcie na takéto zmeny sú zvýšenie systolického tlaku a hypertrofia ľavej komory. V starobe sa najvýraznejšie prejavuje ateroskleróza, artériová hypertenzia, poruchy srdcového rytmu a pod., čo ešte viac zhoršuje srdcovú činnosť, často vedie ku klinickému obrazu chronického srdcového zlyhania. Okrem toho majú starší ľudia v dôsledku zníženého adrenergného účinku na srdce sklon k bradykardii. Dekompenzované chronické srdcové zlyhávanie alebo ťažká arytmia sa môže stať pre anestéziológa pádnym dôvodom na vyradenie takéhoto pacienta z chirurgickej liečby.

Nervový systém

Nervový systém S vekom postupne prechádza degeneratívnymi procesmi. Počet neurónov v mozgu klesá a hmotnosť samotného orgánu klesá. Periférne nervy tiež podliehajú postupnej degenerácii. Prebudenie z celkovej anestézie je zvyčajne oneskorené.

Muskuloskeletálny systém

S vekom dochádza k postupnému atrofia svalového tkaniva. Prietok krvi klesá a takmer všetky metabolické procesy sa spomaľujú. Kostné tkanivo u starších ľudí charakterizované prítomnosťou osteoporózy, ktorá sa strieda s oblasťami zvýšenej mineralizácie. Osifikované medzistavcové kĺby môžu spôsobiť vážne ťažkosti pri podávaní spinálnej alebo epidurálnej anestézie.

Farmakológia

Zaslúži si osobitnú pozornosť Zvláštnosti účinku hlavných skupín drog u starších ľudí, ktoré anestéziológovia využívajú vo svojej praxi. Ak vezmeme do úvahy, že s vekom dochádza k fyziologickej dehydratácii a relatívnemu zvýšeniu obsahu tukového tkaniva, farmakokinetika a farmakodynamika takmer všetkých liekov sa dosť vážne mení. Tukové tkanivo je výborným akumulátorom pre veľké množstvo liekov, čím sa zvyšuje objem ich distribúcie. V dôsledku toho sa polčas rozpadu týchto liečiv znižuje v opačnom pomere. To je tiež uľahčené zmenami súvisiacimi s vekom v pečeni a močovom systéme. Toto všetko je hlavný dôvod zníženie potreby tela staršieho človeka na anestetiká (lokálne aj celkové). Inhalačné anestetiká sú väčšinou lipofilné a majú veľký distribučný objem v tele staršieho človeka. Pomalé navodenie anestézie sa spája s pomalým zotavovaním sa z nej. Neinhalačné anestetiká sa vzhľadom na svoju výraznú lipofilitu riadia rovnakým vzorom. Príklad s tiopentalom sodným je v tomto prípade obzvlášť jasný. Keď má pacient 20-25 rokov, je potrebných v priemere 5 mg/kg telesnej hmotnosti, zatiaľ čo pacient vo veku 75-80 rokov potrebuje len 2,5 mg/kg telesnej hmotnosti na dosiahnutie správneho účinku tiopentalu sodného.

Povaha účinku myorelaxancií u starších ľudí tiež prechádza určitými zmenami. V dôsledku zníženia prietoku krvi vo svalovom tkanive a zníženia intenzity metabolických procesov v ňom sa požadovaný účinok pri podávaní svalových relaxancií vyskytuje 1,5 alebo dokonca 2 krát pomalšie ako u mladších ľudí. Trvanie účinku rôznych skupín myorelaxancií u starších pacientov sa líši. Je určená metódou eliminácie konkrétneho lieku. Nedepolarizujúce svalové relaxanciá sú eliminované pečeňou alebo obličkami. Znížený renálny a hepatálny klírens má za následok dlhšie trvanie účinku týchto liekov. Čo sa týka sukcinylcholínu (depolarizujúceho myorelaxancia), ten sa ničí plazmatickou cholínesterázou, ktorej obsah sa v starobe prakticky nelíši od obsahu u ľudí mladších vekových skupín. V dôsledku neskoršieho nástupu účinku a jeho včasného ukončenia sa teda celková doba účinku sukcinylcholínu skracuje, čo treba brať do úvahy aj pri podávaní anestézie starším pacientom.

Premedikácia pre starších ľudí z vyššie uvedených dôvodov nevyžaduje veľké dávky trankvilizérov, atropínu a antihistaminiká. Vzhľadom na oneskorený nástup účinku je vhodné vykonávať ho dlhší čas pred operáciou (napríklad nie pol hodiny, ale 40-50 minút pred operáciou). Ak je v anamnéze Parkinsonova choroba, antipsychotiká sú vylúčené z premedikácie a anestézie, aby sa zabránilo zhoršeniu klinických prejavov ochorenia.

Treba mať na pamäti, že pokročilý vek ako taký neslúži ako žiadna kontraindikácia pre výber techniky anestézie. Určujúcim faktorom je tu kombinácia sprievodných ochorení u konkrétneho pacienta, ktorá nemusí umožňovať vykonanie žiadneho spôsobu anestézie. V tomto prípade by mal použiť anestéziológ stupnica anestetického rizika (ASA), vytvorený v roku 1940 a upravený v roku 1961. Podľa najnovšej verzie škály ASA sú všetci pacienti vyžadujúci anestéziu rozdelení do 5 tried:

1. Trieda 1: zdravý pacient, bez zdravotných problémov;
2. Trieda 2: mierna systémové ochorenie;
3. 3. trieda: závažné systémové ochorenie v štádiu kompenzácie;
4. 4. trieda: závažné systémové ochorenie, trvalé ohrozenie života;
5. Trieda 5: U umierajúceho pacienta sa neočakáva, že prežije 24 hodín po operácii.

Ak je operácia urgentná, k číslu triedy sa pridá označenie „c“. Darca orgánov je zvyčajne označený ako trieda 6.

TRIEDA 1: normálni zdraví pacienti;

TRIEDA 2: pacienti so stredne ťažkou systémovou patológiou;

TRIEDA 3: pacienti s ťažkou systémovou patológiou, obmedzenou aktivitou,

ale bez straty schopnosti pracovať;

TRIEDA 4: pacienti s ťažkou systémovou patológiou, invaliditou,

vyžadujúce stálu liečbu;

TRIEDA 5: umierajúci pacienti, ktorí bez operácie zomrú v

nasledujúcich 24 hodín.

Klasifikácia anestetického rizika podľa AAA

1. pacienti, ktorí nemajú choroby alebo majú len mierne ochorenie, ktoré nevedie k narušeniu ich celkového stavu;

2. pacienti s miernym až stredne ťažkým zhoršením celkového stavu v súvislosti s chirurgickým ochorením, ktoré len mierne narúša normálne funkcie a fyziologickú rovnováhu (mierna anémia, začínajúci emfyzém, mierna hypertenzia);

3. pacientov s ťažkými poruchami celkového stavu, ktoré sú spojené s chirurgické ochorenia a môže významne zhoršiť normálne funkcie (napríklad zlyhanie srdca alebo respiračné zlyhanie v dôsledku emfyzému alebo infiltračných procesov);

4. pacienti s veľmi ťažkými poruchami celkového stavu, ktoré môžu byť spojené s chirurgickým utrpením a poškodzovať vitálne funkcie alebo ohrozovať život (dekompenzácia srdca, obštrukcia a pod. – pokiaľ pacient nepatrí do skupiny N7);

5. pacienti, ktorí sú operovaní z núdzových dôvodov a patria do skupiny 1 alebo 2 pre dysfunkciu;

6. pacienti, ktorí sú operovaní z núdzových dôvodov a patria do 3 alebo 4 skupín;

7. pacienti zomierajúci v priebehu nasledujúcich 24 hodín s chirurgickým zákrokom a bez anestézie aj bez nej.

V závislosti od spôsobu podania lieku sa rozlišuje inhalačná a neinhalačná anestézia. V prvom prípade sa anestetické lieky podávajú cez Dýchacie cesty(kvapalné dýchacie anestetiká - éter, chloroform, fluórtán trichlóretylén; plynný - oxid dusný cyklopropán). Pri použití jedného lieku sa nazýva anestézia mono-(čistá) anestézia; v prípade užitia dvoch alebo viacerých liekov - zmiešaná anestézia. Kombinovaná anestézia- použitie rôznych omamných látok alebo kombinácia omamných látok s liekmi, ktoré selektívne pôsobia na určité funkcie tela (svalové relaxanciá, analgetiká, blokátory ganglií). V druhom prípade hovoria o viaczložková anestézia. V niektorých prípadoch o kombinovaná úľava od bolesti hovoria s kombináciou lokálnej anestézie a celkových prvkov (sedatíva, trankvilizéry, neuroleptiká, narkotické analgetiká).

V závislosti od štádií anestézie existujú:

úvodný - krátkodobé počiatočné štádium, v ktorom sa používajú lieky, ktoré zaisťujú rýchly nástup bez excitačnej fázy hlavného štádia anestézie,

základné - (podporná, hlavná) - anestézia, ktorá sa používa počas celej operácie. Keď sa k hlavnej anestézii pridá pôsobenie ďalšej látky, takáto anestézia sa nazýva dodatočné.

Základná anestézia je povrchová anestézia, pri ktorej sa anestetikum podáva pred alebo súčasne s hlavným anestetikom na zníženie dávky hlavnej omamnej látky.

V prípade inhalačnej anestézie, ak sa anestetická zmes dodáva pomocou masky, anestézia sa nazýva maskovaná, v tomto prípade nie je potrebné používať svalové relaxanciá a ventilátor. Pri intubácii priedušnice (vložení endotracheálnej trubice do priedušnice pomocou laryngoskopu) na pozadí užívania svalových relaxancií a zabezpečenia umelej ventilácie pľúc sa nazýva endotracheálna intubácia a pri intubácii jednej z hlavných priedušiek - endobronchiálnej a v v tomto prípade je možné vykonať operáciu na opačnej pleurálnej dutine intubácie (keďže pľúca sú v tomto prípade vypnuté z dýchania a umožňujú voľnú manipuláciu v pleurálnej dutine a orgánoch mediastína).

V závislosti od konštrukcie a prevádzky dýchacej jednotky je možné použiť rôzne dýchacie okruhy:

otvorený okruh : nádych (atmosférický vzduch -> výparník) -> pacient -> výdych do atmosféry operačnej sály (vonku);

polootvorený okruh : nádych (anestetická zmes z prístroja) -> pacient -> výdych do vonkajšieho prostredia;

Najlepšia možnosť pre pacienta

Vysoká spotreba anestetických látok,

znečistenie ovzdušia operačnej sály anestetickými látkami;

polouzavretý okruh : nádych (anestetická zmes z anestetického prístroja) -> pacient -> výdych čiastočne do prístroja (cez absorbér CO 2 - potom opäť do dýchacieho okruhu anestetického prístroja), čiastočne do atmosféry;

uzavretý okruh : inhalácia (prístroj) -> pacient -> výdych (prístroj cez absorbér CO 2).

Najhospodárnejší a najšetrnejší k životnému prostrediu,

Hrozba rozvoja hyperkapnie (ak dôjde k poruche adsorbéra).

Počas svojho priebehu prechádza anestézia určitými štádiami (podľa Guedela):

1) štádium - analgézia: trvanie 3-8 minút, (rauschova anestézia)

podľa Artrusia (1954) rozlišujú:

a) prvá fáza - začiatok eutanázie, nedochádza k úplnej analgézii a amnézii,

b) druhá fáza - úplná analgézia a amnézia;

Vedomie + -

Citlivosť na dotyk a teplotu - +

Bolestivý - (ostro)

2) štádium - vzrušenie: trvanie 1-5 minút, spojené s aktiváciou subkortikálnych štruktúr;

Stimulácia reči

motorické vzrušenie,

Zvýšený svalový tonus

Tachykardia, zvýšený krvný tlak,

vedomie -

3) štádium – chirurgické (narkóza spánok): pokračuje počas ďalšej anestézie, kým sa z nej pacient nevynorí;

Strata všetkých typov citlivosti, reflexov, znížená svalový tonus, znížená srdcová frekvencia, hypotenzia

Chirurgický stupeň 1- prvá úroveň chirurgického štádia (pohyby očnej gule):

· očné buľvy mobilné,

· svalový tonus je zachovaný,

· reflexy sú zachované,

pulz a krvný tlak na začiatku,

· dýchanie je rovnomerné;

Chirurgická fáza 2. stupňa- úroveň rohovkového reflexu:

· očné buľvy sú nehybné, zreničky stiahnuté, reakcia na svetlo je +,

· znížený svalový tonus,

chýba rohovkový reflex a iné,

pulz a krvný tlak na začiatku, stabilné,

· dýchanie je rovnomerné;

Chirurgická fáza 3. úrovne- úroveň rozšírenia zreníc:

zreničky sa rozširujú, reakcia na svetlo +/- slabne,

svalový tonus je výrazne znížený,

tachykardia, sklon k hypotenzii,

kostné dýchanie slabne s prevahou bránicového dýchania, tachypnoe;

Chirurgická fáza 4. stupňa- úroveň bránicového dýchania: je príznakom

predávkovanie anestetikom a prekurzorom kritický stav s možným smrteľným následkom - počas anestézie by sa nemalo povoliť!

zreničky sú výrazne rozšírené,

svalový tonus je výrazne znížený,

tachykardia, vláknitý pulz, ťažká hypotenzia,

dýchanie je diafragmatické, plytké, arytmické;

Pri ďalšom prísune anestetickej látky dochádza k obrne cievnych a respiračných centier a rozvíja sa agonálne štádium s klinickými príznakmi zástavy dýchania a obehu.

Rozsah od III1-III2 (krátkodobý začiatok III3) sa nazýva anesteziologický koridor. Pre každý liek (jeho dávku) je táto anestetická chodba iná a čím je širšia, tým je anestézia bezpečnejšia.

4) etapa - prebudenie: vyskytuje sa po zastavení prísunu anestetika a odráža v opačnom poradí priebeh štádií celkovej anestézie.

Chirurgické operácie sa teda vykonávajú v tretej fáze anestézie (úroveň III1-III2) a v prvej fáze - analgézia sa môžu vykonávať krátkodobé intervencie.

Klinické kritériá pre primeranosť anestézie sú:

suchá pokožka, normálna farba,

absencia tachykardie a arteriálnej hypotenzie,

diuréza viac ako 30-50 ml za hodinu,

monitorovacie údaje:

stabilná hemodynamika,

normálne hladiny saturácie krvi O2 a CO2

normálne objemové ukazovatele pľúcnej ventilácie,

žiadne zmeny EKG krivky.

V súčasnosti je najspoľahlivejšou, kontrolovateľnou a univerzálnou metódou celkovej anestézie kombinovaná intubačná anestézia. V tomto prípade sa uskutočňuje kombinácia účinkov rôznych celkových anestetík, svalových relaxancií a neuroleptanalgézie. Pred operáciou sa pacientovi podá premedikácia. Po umiestnení pacienta na operačný stôl je pacient pripojený k systému pre intravenózna infúzia, monitorovací systém. Na pozadí infúznej terapie začína indukčná anestézia, ktorá sa vykonáva pomocou barbiturátov. Na konci indukčnej anestézie môže dôjsť k útlmu dýchania, čo si vyžaduje začatie mechanickej ventilácie pomocou masky. Pred tracheálnou intubáciou sa podávajú svalové relaxanciá krátke herectvo. Súčasne pokračuje primeraná ventilácia cez masku, ktorá sa zastaví až na začiatku samotného intubačného postupu, na ktorý je pridelených 30-40 sekúnd (v tomto čase nedochádza k dýchaniu).

Vykonáva sa intubácia. Po intubácii a fixácii endotracheálnej trubice v priedušnici sa pripojí systém hadíc vedúcich anestetickú zmes z anestetického prístroja pracujúceho cez jeden z okruhov a vykoná sa mechanická ventilácia. Sledovanie správneho umiestnenia endotrachiálnej trubice je: dýchanie cez obe pľúcne polia, absencia nafukovania v epigastriu (žalúdku), úroveň saturácie a ďalšie monitorovacie indikátory. Hlavná anestézia sa vykonáva inhalačnými anestetikami (zmes oxidu dusného a kyslíka, fluorotán atď.). Na zníženie toxicity celkového anestetika sa dodatočne používajú lieky z iných skupín (neuroleptiká, svalové relaxanciá). Svalové relaxanciá (látky podobné kurare) sú lieky, ktoré nezávisle vypínajú svalové napätie blokovaním nervovosvalového prenosu. Svalové relaxanciá sa používajú na tieto účely: 1) svalová relaxácia počas anestézie, ktorá pomáha znižovať dávku anestetika a hĺbku anestézie; 2) ako dôsledok blokády prenosu neuromuskulárnych impulzov - použitie mechanickej ventilácie; 3) na uvoľnenie kŕčov, svalovej hypertonicity a pod. Absencia resp prudký pokles svalový tonus - požadovaný komponent poskytnúť úľavu od bolesti brušné operácie. Treba pamätať na to, že podávanie myorelaxancií nevyhnutne vedie k zastaveniu dýchacieho svalstva a k zastaveniu spontánneho dýchania, čo si vyžaduje mechanickú ventiláciu. Podľa mechanizmu účinku sa svalové relaxanciá delia na antidepolarizujúce (pavulon, tubocurarine, diplacin) a depolarizujúce (ditilin, listenone, myorelaxin) a podľa dĺžky účinku na krátke (ditilin, listenone) a dlhodobé (pavulon, tubokurarine ). Po ukončení operácie sa podáva proserín, ktorý je anticholínesterázovým liekom na elimináciu účinku myorelaxancií (dekurarizácia).

Okrem inhalačnej anestézie existuje aj bezinhalačná, pri ktorej sa lieky nepodávajú cez dýchacie cesty. Väčšina aplikácií zistená intravenózna anestézia, na ktorú sa používajú aj viaceré skupiny liekov.

Zosilnená anestézia sa vykonáva, keď sa hlavná látka podáva na pozadí lieku, ktorý prerušuje impulzy v rôznych častiach centrálneho nervového systému, čo vedie k zníženiu podávanej látky.

Osobitné miesto má aj neuroleptanalgézia (NLA) - metóda intravenóznej analgézie založená na kombinovanom použití silného antipsychotika droperidolu a narkotického analgetika fentanylu. Výhodou metódy je jedinečný účinok na centrálny nervový systém, charakterizovaný rýchlym nástupom ľahostajnosti k okoliu, absenciou motorického nepokoja a znížením závažnosti autonómnych a metabolických reakcií na chirurgickú agresivitu. NLA zvyčajne pôsobí ako súčasť kombinovanej anestézie alebo v kombinácii s lokálnou anestézou. Najčastejšie sa NLA vykonáva na pozadí mechanickej ventilácie s oxidom dusným.

Komplikácie anestézie a obdobia po anestézii môžu zahŕňať:

asfyxia,

cerebrálny edém,

hypotenzia,

vracanie-aspirácia,

regurgitácia,

zástava srdca,

komplikácie pľúcneho systému,

poškodenie periférnych nervov

akútna cerebrovaskulárna príhoda,

hnisavé zápalové ochorenia,

pneumo(hemo)thorax,

zlyhanie obličiek,

alergické reakcie

Lokálna anestézia je neoddeliteľnou súčasťou modernej anestéziológie. Lokálna anestézia vo svojich rôznych typoch je jedným z najlepších prostriedkov na liečbu syndrómu bolesti, je súčasťou komplexnej terapie šoku a zabezpečuje dosiahnutie jednej z hlavných zložiek celkovej anestézie - analgezínu.

Lokálna anestézia- umelo vyvolané reverzibilné odstránenie citlivosti na bolesť v určitej časti ľudského tela pri zachovaní vedomia.

Anrep V.N. - objavený v roku 1879 anestetické vlastnosti kokaínu a odporučila jeho použitie v praktickej medicíne na lokálnu anestéziu.

Rozvoj lokálnej anestézie je spojený s menom A. Eingorna, ktorý v roku 1905 syntetizoval novokaín. U nás sa rozvoj lokálnej anestézie spája s menom A.V. Višnevského, ktorý vyvinul a podrobne predstavil metódy infiltračnej anestézie, rôzne druhy novokaínové blokády. Okrem A.V. Vishnevsky, A. Bir, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya. B. výrazne prispeli k rozvoju lokálnej anestézie. Zeldovich a ďalší.

V súčasnosti sa asi 50 % chirurgických výkonov vykonáva v lokálnej anestézii.

Lokálna anestézia je indikovaná v prípadoch, keď je anestézia kontraindikovaná, alebo je potrebná „malá“ operácia alebo manipulácia na klinike („ambulantná operácia“).

Kontraindikácie:

1) neznášanlivosť voči pacientom anestetiká v dôsledku zvýšenej individuálnej citlivosti;

2) vek menej ako 10 rokov;

3) prítomnosť duševných porúch a zvýšená nervová excitabilita u pacientov;

4) prítomnosť zápalových alebo jazvových zmien v tkanivách, ktoré bránia zavedeniu infiltračnej anestézie;

5) prebiehajúce vnútorné krvácanie vyžadujúce naliehavú operáciu na jeho zastavenie.

Pred vykonaním lokálnej anestézie sa pacient musí podrobiť psychologická príprava Pacientovi sa vysvetlí, že počas operácie sa zachová vedomie, hmatová a hlboká citlivosť, ale nebude cítiť bolesť. Predpísaná je premedikácia.

Rozlišujú sa tieto obdobia lokálnej anestézie:

1. podanie anestetika.

2. nástup účinku anestetika.

3. úplná lokálna anestézia.

4. obnovenie citlivosti na bolesť.

5. úplné obnovenie citlivosti na bolesť.

Najpoužívanejším liekom na lokálnu anestéziu je novokaín (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochlorid, ...)

Bezfarebné kryštály alebo biely prášok - kryštalický, bez zápachu. Veľmi ľahko rozpustný vo vode (1:1), ľahko rozpustný v alkohole (1:8). Úvodné roztoky sa sterilizujú pri teplote + 100 °C počas 30 minút. Roztoky novokaínu sa ľahko hydrolyzujú v alkalickom prostredí. Na stabilizáciu pridajte 0,1 N. do roztoku kyseliny chlorovodíkovej do pH 3,8-4,5, jeho pozitívom je šírka terapeutického pôsobenia, absencia symptómov drogovej závislosti (charakteristické pre kokaín).

Novokaín sa široko používa na lokálnu anestéziu: hlavne na infiltráciu a spinálnu anestéziu; Na povrchovú anestéziu je málo použiteľný, pretože pomaly preniká cez poškodené sliznice. Novokaín sa široko používa na terapeutické blokády.