Pulmoner amfizemde bozulmuş dış solunum. Pulmoner amfizem - nedir bu: belirtiler ve tedavi

Doktorlar amfizemi hastalık olarak adlandırıyor solunum sistemi Akciğerlerde, distal bronşiyollerin güçlü bir şekilde genişlemesine neden olan, gaz değişim sürecinin bozulması ve solunum yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte patolojik bir sürecin gelişmesiyle karakterize edilir.

Bugün, bu hastalığın gelişme sıklığı önemli ölçüde arttı ve daha önce esas olarak insanlar arasında bulunsaydı emeklilik yaşı, o zaman bugün 30 yaşın üzerindeki insanlar bundan muzdariptir (erkekler amfizemden iki kat daha sık muzdariptir). Ayrıca hastalık (astım ve bronşiyal astım ile birlikte), ilerleyici bir seyir izleyen, sıklıkla hastaların geçici sakatlığına neden olan veya erken sakatlıklarına yol açan kronik akciğer hastalıkları grubuna aittir. Aynı zamanda pulmoner amfizem gibi bir hastalık, ölüme eşlik edebilmesi ile karakterize edilir, bu nedenle herkes semptomlarını ve tedavinin temel prensiplerini bilmelidir.

Etiyoloji, patogenez ve hastalık türleri

Pulmoner amfizemin özelliklerinden biri, ayrı bir nozolojik form olarak hastaların yalnızca küçük bir yüzdesinde ortaya çıkmasıdır. Çoğu durumda, pulmoner amfizem, aşağıdaki gibi hastalıklardan sonra ortaya çıkan, bronkopulmoner sistemin ciddi morfolojik lezyonlarının arka planında ortaya çıkan son patolojik süreçtir:

• silikoz;
• obstrüktif bronşit;
• bronşektazi;
• antrakoz

Ek olarak, uzun süre sigara içmek veya kadmiyum, nitrojen gibi bazı toksik bileşiklerin veya havada yüzen toz parçacıklarının solunması sonucu da akciğer amfizemi gelişebilir (bu nedenle). Bu hastalık genellikle inşaatçılar arasında bulunur).

Hastalık gelişim mekanizması

Normal koşullar altında, insan vücudundaki gaz değişimi alveollerde gerçekleşir - bunlar, gazların nüfuz ettiği küçük "torbalardır". büyük miktar kan damarları Bronşların sonunda bulunur. Nefes alma sırasında alveoller oksijenle dolar ve şişer ve nefes verirken kasılırlar. Ancak pulmoner amfizemde bu süreçte bazı rahatsızlıklar meydana gelir - akciğerler çok fazla gerilir, dokuları yoğunlaşır ve elastikiyetini kaybeder, bu da akciğerlerdeki hava konsantrasyonunun artmasına neden olur ve işleyişinde bozulmaya neden olur. Zamanla, solunum yetmezliğinin gelişmesiyle kendini gösteren amfizem ilerler, bu nedenle mümkün olduğu kadar erken tedavi edilmelidir.

Hastalığın sınıflandırılması

Akciğer dokusunda patolojik sürecin gelişmesine yol açan nedenlere bağlı olarak pulmoner amfizem şu şekilde sınıflandırılır:

• tütün dumanı, toz veya nitrik oksidin solunmasından kaynaklanan birincil (yaygın), akciğer dokusunun elastikiyetinin kaybıyla karakterize edilir, morfolojik değişim akciğerlerin solunum bölümü ve alveollerde artan basınç;
• ikincil (obstrüktif) – solunum yollarının tıkanmasından kaynaklanan alveollerin ve solunum bronşiyollerinin gerilmesinin arka planında meydana gelir;
• vekaleten - bu, bir akciğerin diğerinin bazı değişikliklerine (ve bazen yokluğuna) karşı bir tür telafi edici reaksiyonudur, bunun sonucunda sağlıklı bir akciğerin hacmi artar, ancak yalnızca insan vücudunda normal gaz değişimini sağlamak için ( dolaylı pulmoner amfizem yalnızca bir akciğerde meydana gelir ve patolojik bir süreç olarak kabul edilmez, prognoz olumludur).

Ayrıca, fark edilmeden ortaya çıkmasıyla ayırt edilen, genellikle pnömotoraks (plevral boşlukta hava birikmesi) aşamasında tespit edilen ve acil cerrahi müdahale gerektiren, prognozun elverişsiz olduğu (genellikle hastanın ölümü).

Hastalığın klinik tablosu

Pulmoner amfizemin ana semptomlarından bahsederken doktorlar öncelikle şunlardan bahseder:

• nefes darlığı;
• nefes alma sırasındaki gezinindeki azalmanın arka planına karşı göğsün görsel olarak genişlemesi (genişlemesi) (amfizem, göğsün derin ilham aşamasında göründüğünü gösteren bir fotoğrafla belirlenebilir);
• dilin, tırnakların ve dudakların siyanozu (mavi renk tonu) arka planda ortaya çıkar oksijen açlığı kumaşlar;
• interkostal boşlukların genişlemesi;
• supraklaviküler alanların yumuşatılması.

Akciğer amfizemi başlangıçta spor yaparken (çoğunlukla kış aylarında) ortaya çıkan ve tutarsız olan, daha sonra en ufak bir fiziksel eforda kişiyi rahatsız eden nefes darlığı olarak kendini gösterir. Hastalığın karakteristik belirtileri arasında hastaların kapalı dudaklar ve şişmiş yanaklarla kısa nefesler alması yer alır ve ayrıca nefes alırken boyun kaslarının kullanılmasına da dikkat etmelisiniz (normal durumda bu olmamalıdır). Amfizeme ayrıca öksürük, göğüs ağrısı ve kilo kaybı da eşlik eder (ikincisi, hastaların normal işleyişini sürdürmek için çok fazla enerji harcamasıyla açıklanır) solunum kasları).

Hastalar genellikle yüz üstü (baş aşağı) zorlayıcı bir pozisyon alırlar çünkü bu pozisyon onlara rahatlama sağlar, ancak bu hastalığın ilk aşamalarındadır. Amfizem ilerledikçe göğüsteki değişiklikler hastaların ayakta kalmasını zorlaştırır. yatay pozisyon bunun sonucunda oturma pozisyonunda bile uyurlar (bu, diyaframın çalışmasını kolaylaştırır).

Akciğer amfizemini teşhis etmek için temel yöntemler

Pulmoner amfizemin tanısı, yalnızca hasta muayenesi ve oskültasyon verilerine dayanarak birincil tanı koyan bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından yapılmalıdır. akciğer solunumu Bir fonendoskop kullanarak. Bunlar ana tanı yöntemleridir, ancak hastalığın tam bir klinik tablosunu oluşturmamıza izin vermezler, bu nedenle, ek yöntemler araştırma yapılıyor:

• Akciğerlerin röntgeni (akciğer dokusunun yoğunluğunu gösterir);
• bilgisayarlı tomografi (en çok kullanılanlardan biri olarak kabul edilir) kesin yöntemler pulmoner amfizem tanısı);
• spirometri (akciğer fonksiyonundaki bozulmanın derecesini belirlemek için solunum fonksiyonunun incelenmesi).

Nasıl tedavi edilir?

Pulmoner amfizemi tedavi etmenin ana yöntemleri şunlardır:

• sigarayı bırakmak (bu çok önemli soru, doktorların daha fazla dikkat ettiği, çünkü hasta sigarayı bırakmazsa, en etkili ilaçların yardımıyla bile pulmoner amfizemi tedavi etmek imkansız olacaktır);
• oksijen tedavisi (akciğerler bu işlevle baş edemediğinden hastanın vücudunu oksijenle doyurmayı amaçlamaktadır);
• jimnastik (nefes egzersizleri diyaframın çalışmasını “güçlendirir” ve amfizemin ana semptomu olan nefes darlığından kurtulmaya yardımcı olur);
• konservatif tedavi eşlik eden hastalıklar belirtileri doktor tarafından belirlenen amfizeme neden olan (bronşiyal astım, bronşit vb.); Bir enfeksiyon oluştuğunda amfizemin ana tedavisine antibiyotik tedavisi eklenir.

Pulmoner amfizemin cerrahi tedavisi, yalnızca hastalığın büllöz formda ortaya çıkması durumunda endikedir ve akciğerin herhangi bir yerinde lokalize olabilen büllerin (ince duvarlı, hava dolu kabarcıkların) çıkarılmasıyla ilgilidir (bunları görmek neredeyse imkansızdır). fotoğraf). Operasyon klasik olarak gerçekleştirilir ve endoskopik yöntem. İlk yöntem, göğsün cerrahi olarak açılmasını içerir ve ikinci yöntemde cerrah, özel endoskopik ekipman kullanarak ciltte küçük kesiler açarak gerekli tüm manipülasyonları gerçekleştirir. Bülleri pulmoner amfizemden çıkarmanın endoskopik yöntemi daha pahalı olacaktır, ancak böyle bir operasyonun rehabilitasyon süresi daha kısadır.

Bu hastalığa yönelik konservatif tedavi yöntemlerinin çoğu, düşük etkililik ile karakterize edilir, çünkü bronşitten farklı olarak pulmoner amfizem, akciğer dokusunda geri dönüşü olmayan yapısal değişikliklere neden olur. Prognoz, tedavinin zamanında olmasına, doktor tavsiyelerine uyulmasına ve hem ana hem de eşlik eden hastalıklar için doğru seçilmiş ilaç tedavisi yöntemine bağlıdır.

Her durumda, pulmoner amfizemin tedavisi yalnızca bir doktor tarafından yapılmalıdır. Hastalık kronik kabul edilir ve hastalar yaşamları boyunca temel işlevleri destekleyen ilaçlar almak zorundadır. solunum sistemi. Pulmoner amfizemli kişilerin yaşam beklentisi akciğer dokusundaki hasarın derecesine, hastanın yaşına ve bireysel özellikler onun vücudu.

Makaledeki her şey doğru mu? tıbbi nokta görüş?

Yalnızca kanıtlanmış tıbbi bilginiz varsa yanıtlayın

Benzer semptomları olan hastalıklar:

Akciğer yetmezliği, pulmoner sistemin normal kan gazı bileşimini sürdürememesi veya aparatın telafi edici mekanizmalarının ciddi şekilde aşırı zorlanması nedeniyle stabilize edilmesi ile karakterize edilen bir durumdur. dış solunum. Bu patolojik sürecin temeli, pulmoner sistemdeki gaz değişiminin ihlalidir. Bu nedenle insan vücuduna gerekli hacimde oksijen girmez ve karbondioksit seviyesi sürekli artar. Bütün bunlar organların oksijen açlığına neden olur.

2368 0

Genel bilgi

Bu anatomik bir tanımdır pulmoner amfizem (PE) açıklığa kavuşturulması gerekiyor.

Son (16.) nesil hava yollarına terminal bronşiyoller denildiğini hatırlayalım.

Sonraki nesiller zaten asinusun bir parçasıdır ve her terminal bronşiyol bir asinüsü besler. Asini, birinci, ikinci ve üçüncü dereceden (bronş ağacının 17-19. kuşakları) solunum bronşiyolleri ile başlar, daha sonra alveolar kanallar (üç ila dokuz kuşak), terminal alveolar keseler ve alveoller vardır.

Böylece EL ile asinusta patolojik süreç gelişir ve yıkım sadece alveol duvarında değil (en büyüğü olmasına rağmen) belirlenir. anatomik değişiklikler), ancak solunum bronşiyollerinden başlayarak asinusun duvarında ve diğer yapısal elemanlarında. Elastik liflerin dejenerasyonu, akciğer dokusunun elastikiyetinin kaybı, alveoller ve alveolar kanalların kalıcı şişmesi, pulmoner kılcal damarların incelmesi, ıssızlığı ve yırtılması ile ilişkilidir.

Bu tanıma, yani alveollerin duvarlarında ve asinusun diğer yapısal birimlerinde dejeneratif değişikliklerin varlığına dayanarak, bir atak sırasında akciğerlerin şişmesinin aksine, amfizemin kronik, geri dönüşü olmayan bir hastalık olduğu sonucu çıkar. bronşiyal astım ve asinus boyutunda bir artışa yıkıcı değişikliklerin eşlik etmediği ve geri dönüşümlü olduğu diğer bazı koşullar (yoğun fiziksel aktivite, solunum yollarına soğuğa maruz kalma).

Başlangıçta, EL'in karakteristik ve zorunlu bir belirtisinin, elektron mikroskobik ve biyokimyasal çalışmalarla doğrulanan fibrozis gelişimi olduğuna inanılıyordu. Ancak daha sonra panasiner hariç tüm amfizem türlerinde fibrozis oluştuğu keşfedildi. Bu bakımdan bu özelliğin amfizem tanımının dışında tutulması önerilir.

Amfizem yaygın bir hastalıktır. Çeşitli şekiller Amfizem toplumun %4-5'inde görülür ve otopsi verilerine göre erkeklerin %60'ında, kadınların ise %30'unda tespit edilir.

sınıflandırma

Daha az yaygın olarak, ikincil amfizem, akciğer tüberkülozunun yaygın formları gibi diğer hastalıklarla ilişkilidir. Diffüz amfizem aynı zamanda akciğerin yaşlanmasının bir tezahürü olarak ortaya çıkan, involütif veya senil amfizemi de içerir. genel yaşlanma vücut.

Hastalık, asinusun yapısal birimlerinin, özellikle elastik liflerin atrofisi ile ilişkilidir. Sonuç olarak, akciğerlerin damar sisteminde bir azalma olmadan alveollerde ve solunum yollarında genişleme meydana gelir. Bu, tutulumlu amfizemin seyrinin iyi huylu doğası ile ilişkilidir: bronş açıklığının, kan oksijen doygunluğunun veya gelişiminin bozulmasına yol açmaz. pulmoner hipertansiyon ve kronik pulmoner kalp hastalığı.

Lokalize (veya fokal) amfizem, etiyolojik faktörler açısından diffüz amfizemden farklıdır ve bronş ağacındaki lokal hasardan ve bronşektazi, pnömoskleroz, tüberküloz, pnömokonyoz nedeniyle lokal bronş tıkanıklığından kaynaklanır, ancak yaygın obstrüktif bronşitten kaynaklanmaz. Akciğer parankiminin (perikarröz amfizem) skarlı bölgelerinin yakınında amfizem gelişimi özellikle karakteristiktir.

Lokal amfizemin özel bir şekli büllöz amfizemdir. Bir bül, akciğerin çapı 1 cm'yi aşan amfizematöz bir alanıdır.Akciğer dokusunun fokal şişme mekanizması, küçük bronşun kapak tıkanıklığı ile ilişkilidir: solunduğunda hava, akciğerlerin distal kısımlarına serbestçe geçer. ve nefes verirken tamamen çıkmıyor.

Esasen, yerel amfizemin tüm biçimleri ikincildir. Ancak gelecekte bu terimi yalnızca yaygın amfizemle ilgili olarak kullanacağız.

Özel amfizem formları arasında dolaylı veya telafi edici amfizemin yanı sıra McLeod sendromu bulunur. Vikariyoz amfizem, tek taraflı pnömonektomi sonrası akciğer hacminde artış ile karakterizedir. Geriye kalan akciğerde kan dolaşımı artar, elastikiyet değişmez ve fonksiyonel bozukluklar genellikle ilerlemez.

Bu bağlamda dolaylı amfizem, pulmoner amfizemin tanı kriterlerini karşılamamaktadır; adaptif, telafi edici bir süreç olarak kabul edilir ve hastalık kategorisine ait değildir. McLeod sendromu şu anda çocukluk çağında görülen, çoğunlukla viral etiyolojiye sahip lokal obliteran bronşiolitten kaynaklanan, bir lobun veya tüm akciğerin tek taraflı amfizemi olarak anlaşılmaktadır.

İşte sunduklarımız klinik sınıflandırma amfizem.

BEN. Yaygın pulmoner amfizem:

A) birincil;
b) ikincil;
c) kapsayıcı (yaşlı).

II. Perikarmal ve büllöz dahil lokalize pulmoner amfizem.

III. Pulmoner amfizemin özel formları: dolaylı (telafi edici); McLeod sendromu.

Hastalığın özünü anlamak için amfizemin anatomik (morfolojik) sınıflandırmasını tanımak da faydalıdır, çünkü klinik varyant Amfizem, asinüs içindeki patolojik değişikliklerin lokalizasyonu ile belirlenir.

Morfolojik özelliklere dayanarak, aşağıdaki pulmoner amfizem türleri ayırt edilir:

1. Solunum bronşiyollerinde ve bitişik alveollerde baskın hasar ile karakterize edilen centroacinar (proksimal asiner) amfizem; süreç distal olarak alveoler kanallara yayılır. Centroasiner amfizem en sık görülenidir morfolojik form amfizem: sekonder amfizem için patognomoniktir. kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH).

Centroasiner amfizemli asinüsteki patolojik süreç, yalnızca alveollerin (ve belki de çok fazla değil) değil, aynı zamanda daralmış, kavisli ve deforme olan asinusun küçük hava yollarının da iltihaplanmasıyla ilişkilidir. Başka bir deyişle KOAH'ın genel patolojik mekanizması (iltihapla ilişkili tıkanma) asinüs seviyesinde de tespit edilir.

Sentroasiner amfizemde amfizematöz hava boşlukları normal akciğer dokusuyla dönüşümlü olarak bulunur. Amfizematöz süreç üst pulmoner bölgelerde başlar, bu bölgelerde amfizem, hastalığın ileri evresinde bile daha belirgindir.

2. Panasiner amfizem, asinusun tüm yapısal bileşenlerine yaklaşık olarak eşit hasar verilmesiyle karakterize edilir. Süreç alveollerde (alveol kanalları ve alveol keseleri) başlar ve daha sonra solunum bronşiyollerine yayılır. Panasiner amfizemde, sentroasiner amfizemin aksine, alveollerde ve küçük hava yollarında iltihaplanma belirtileri yoktur ve ayrıca değişen asinüsler arasında normal akciğer parankiması da yoktur. Patolojik süreç alt akciğer bölgelerinde başlar ve burada amfizem gelecekte daha belirgindir.

Panasiner amfizem, konjenital yetmezlik ile ilişkili primer amfizemin karakteristiğidir. A 1 -proteaz inhibitörleri (bir 1 IP).

3. Asinusun distal kısmının (alveoler kanallar ve alveoler keseler) patolojik sürece dahil olduğu distal asiner amfizem. Bu amfizemin patogenezi iyi anlaşılmamıştır. Çoğunlukla akciğerlerin bağ dokusu septasına bitişik bölgelerinde meydana geldiği bilinmektedir (dolayısıyla bu amfizem için başka bir isim - paraseptal).

Bununla birlikte, amfizemin bu morfolojik tipine genellikle oldukça büyük boyutlarda bül oluşumu da eşlik eder. Aynı zamanda bülleri çevreleyen akciğer parankimi de değişmez. Distal asiner amfizem genellikle parlak sonuç vermez klinik tablo ve bazen spontan pnömotoraksın klinik tablosunu veren subplevral yerleşimli bir bülün yırtılması olarak kendini gösterir.

4. Asinüs içindeki değişikliklerin spesifik bir lokalizasyonunun olmadığı düzensiz veya düzensiz amfizem. Bu morfolojik tablo, fibrozis, pnömoskleroz, silikotik düğümler, pulmoner enfarktüs, uzun süreli ve çevresinde gözlenen "peri-skar" amfizeminin karakteristiğidir. kronik zatürre, fokal tüberküloz.

En büyük klinik önemi yaygın yayılmış (interstisyel) akciğer hastalıklarının son aşamasında bu tür amfizem gelişimi vardır: idiyopatik fibrozan alveolit, solunum sisteminin sarkoidozu, histiyositoz X, vb. Bu gibi durumlarda, bir “bal peteği” akciğerinin röntgen resmi oluşturulan.

5. Büllöz amfizem. Bu terim hem morfolojik hem de birliğin birliğini içerir. klinik özellikler işlem.

Primer ve sekonder diffüz pulmoner amfizem pratikte büyük öneme sahiptir. Yalnızca primer amfizem bağımsız bir hastalıktır, sekonder amfizem ise KOAH'ın yapısına organik olarak dahil edilir (diğer hastalıklara göre daha az sıklıkla) ve ilgili bölümlerde ele alınır. Bu bağlamda, daha sonraki sunum yalnızca birincil amfizemle ilgili olacaktır.

Yaygınlık

Etiyoloji ve patogenez

Bu şekilde alveol duvarları proteazların sindirim etkisinden korunur. 1 PI eksikliği durumunda, lökositler ve alveoler makrofajlar tarafından salgılanan proteazlar mikroplar tarafından tamamen nötralize edilmez ve fazla olması, proteazların fizyolojik rolüne karşılık gelen sadece mikrobiyal hücreleri ve inflamatuar ürünleri değil, aynı zamanda proteazların fizyolojik rolünü de yok etmeye başlar. akciğer stroması. Bu durumda alveol duvarlarının elastik lifleri tamamen yok olana kadar ağırlıklı olarak hasar görür; Panacinar tipinde amfizem oluşur.

Bu nedenle, pulmoner amfizem gelişiminin nedeni, elastaz - anti-elastaz sistemi (enzimler - inhibitörler) dengesizliğidir ve primer amfizemde hastalığın nedeni, anti-elastaz ve diğer a1 PI'lerin konjenital eksikliğidir. sekonder amfizemde - kirleticilerin (öncelikle sigara içme) etkisi altında elastaz ve diğer proteazların aşırı aktivitesinde, üretilenler tarafından kontrol altına alınamaz. normal miktar 1 IP.

Hastalık, patolojik genin homozigot taşınmasıyla en erken (30-40 yaşından önce) gelişirken, heterozigot taşıma ile daha sonra ve daha zayıf bir biçimde veya (akciğerler üzerinde ek zararlı etkilerin yokluğunda) tespit edilir. hiçbir şekilde algılanmadı.

Daha sonra primer amfizem şiddetinin her zaman α1 PI eksikliğinin derecesine karşılık gelmediği bulunmuştur. Bu, kalıtsal amfizemin patogenezine diğer faktörlerin katılımını gösterir. Bunların arasında, glikoproteinlerin (kollajen, elastin, proteoglikanlar) genetik olarak belirlenmiş bir metabolik bozukluğu ve solunum bronşiyolünü çevreleyen düz kas liflerinin atonisi belirtilmektedir. İÇİNDE Son zamanlarda Primer amfizemin kökeninde bakır eksikliğinin önemi kanıtlanmıştır. Gibi makul sebep Bakır eksikliği ile birlikte amfizem gelişmesinin seruloplazmin üretim ve aktivitesinde azalma ve akciğerlerin antioksidan savunmasında zayıflama olduğu düşünülmektedir.

Nötrofiller tarafından elastaz ve alveolar makrofajlar tarafından proteolitik enzimlerin üretimi, sigara içme ve diğer kirletici maddelere (endüstriyel kirleticiler ve atmosferik kirleticiler) maruz kalma ile keskin bir şekilde artar. Aynı zamanda kirleticilerin etkisi altında, başta a1-antitripsin olmak üzere proteoliz inhibitörlerinin aktivitesi azalır.

Bu bakımdan kirleticilere maruz kalındığında primer amfizemin gelişimi hızlanır, genellikle sigara içmeye başladıktan sonraki birkaç yıl içinde oluşur. Bazı yazarlar, genin heterozigot taşıyıcısı olan bireylerde hastalığın yalnızca kirleticilere, çoğunlukla da sigaraya maruz kaldığında kendini gösterdiğine inanmaktadır. Akciğerlerdeki enfeksiyöz ve inflamatuar süreçler aynı zamanda lökositlerin ve alveolar makrofajların proteolitik aktivitesini de uyarabilir.

Son yıllarda sigara içmenin ve diğer kirleticilere maruz kalmanın sadece proteoliz-antiproteoliz sisteminde değil aynı zamanda oksidan-antioksidan sisteminde de dengesizliğe neden olduğu tespit edilmiştir. Tütün dumanı amfizemin gelişimini hızlandıran çok sayıda oksidan içerir.

Primer amfizemde, pulmoner kılcal damarların geçtiği alveoller ve alveolar kanallarda oluşan baskın hasar nedeniyle, perfüzyon ve buna bağlı gazların, özellikle oksijen için difüzyonu bozulur (karbon dioksit, oksijenden 20-25 kat daha hızlı yayılır). Ancak ventilasyonun telafi edici artışı ve akciğerlerin uzayabilirliğinin artmasıyla birlikte artan çalışması nedeniyle hipoksemi uzun süre gelişmez.

Ek olarak, primer amfizemde bronşit yoktur veya orta derecede eksprese edilir, sonraki aşamalarda solunum bronşiyollerinde hasar meydana gelir ve hafiftir. Bu bakımdan ventilasyon-perfüzyon oranı neredeyse azalmaz ve pratikte kan şantları oluşmaz. Bu aynı zamanda normal kan gazı bileşiminin uzun süreli korunmasına da katkıda bulunur.

Ancak her amfizemde olduğu gibi akciğer dokusunun mekanik özellikleri değişir. Sonuç olarak, elastik desteği olmayan ve artan intratorasik basınç nedeniyle küçük kıkırdak bronşlar (çapı 2 mm'ye kadar), ekshalasyon sırasında sekonder bronş tıkanıklığının oluşmasıyla çöker.

Ventilasyon aparatının rezervleri tükendiğinde, solunum kaslarının kontraktilitesi azalır ve solunum merkezinde sekonder depresyon meydana gelebilir, arteriyel hipoksemi ve hiperkapninin gelişmesiyle birlikte alveoler hipoventilasyon meydana gelebilir.

Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.

Amfizem belirtileri solunum yetmezliği ile ilişkilidir. Bu hastalık distal bronşiyollerin boyutunda bir artış ile karakterizedir. Sonuç olarak kasılmayı bırakırlar ve dokulara oksijen tedarikinde azalmaya yol açarlar.

Cevabı bul

Birincil ve ikincil amfizemin belirtileri

Primer amfizemde hastanın ana şikayeti nefes darlığıdır. İlk başta ağır efor sırasında nefes darlığı görülür, ancak kısa sürede egzersize tolerans azalır ve sakin bir tempoda yürürken bile nefes darlığı ortaya çıkar. Hastaların astenik bir yapısı var.

Genel muayene sırasında hasta şunları ortaya çıkaracaktır:

• Siyanoz deri ve mukoza zarları,
• Namlu sandığı;
• İnterkostal boşlukların genişlemesi.

Akciğerleri dinlerken aşağıdakiler gözlemlenir:

• Solunum direncinin azalması,
• Zayıflama ses titremesi,
• Perküsyon sırasında karakteristik kutu tonu,
• Akciğer sınırlarının genişlemesi,
• Bronkofoni ve veziküler solunum.

İkincil amfizeme, birincil amfizem ile aynı semptomlar eşlik eder. Tanıda bir tuhaflık var. Kronik bronşit, hastalığın resmini önemli ölçüde bulanıklaştırır ve ayırıcı tanı obstrüktif bronşit ve amfizem zordur.

Farklı patoloji formlarının sınıflandırılması

Alveoller mikroskobik keselerdir. Bu keseler kanın oksijenlendiği yerdir. Şu tarihte: normal operasyon Solunum sistemi nefes alırken genişler, nefes verirken daralır.

Amfizemde alveolleri oluşturan doku elastikiyetini kaybeder, böylece akciğerlere giren hava içlerinde kalır.

Akciğerlerde kalan hava, kanın oksijenle doyurulmasına hiçbir şekilde katılmaz ve bunun sonucunda akciğerlerin işleyişi yetersiz kalır.

Hastalık sınıflandırmaları:

• Patogenezine göre birincil ve ikincil olarak ayrılırlar.
• Yaygınlık derecesine göre fokal ve yaygın.

Patomorfolojiye göre:

• Panlobüler veya pasaninary;
• Sentrilobüler veya santrisiner;
• Perilobüler veya periasiner;
• Büllöz;
• Düzensiz;
• Paraseptal.

Panasiner veya panlobüler amfizem, asinusta tekdüze hasar ile karakterizedir ve akciğerlerin alt loblarını etkiler.

Bu primer diffüz amfizemin klasik bir belirtisidir.

Centriacinar veya centriburic, asıl hasar asinusun orta kısmında meydana gelir. Asinusun çevresi boyunca alveoller hasar görmez. Kronik obstrüktif bronşit hastalarında bir tür amfizem görülebilir. Tepe noktaları ve üst loblar akciğerler.

Periasiner veya perilobüler, plevra veya interasiner septaya bitişik olan asinusun periferik kısımlarını etkiler.

Büllöz amfizeme boyutları 0,5 cm arasında değişen bül oluşumu eşlik eder.Büller hava boşluklarıdır.

Yerelleştirmeye göre bunlar:

• Subplevral.
• İntraparenkimal.

Forma göre:

• Yuvarlak.
• Oval.
• Polimorfik.

Amfizem gelişiminin nedenleri

Birincil, dış faktörlerin etkisi olmadan gelişir. Bağımsız bir hastalıktır. Asıl sebep hastalığın gelişebileceği nedeniyle, proteolitik enzimlerin (alfa1-antitripsin) eksikliği nedeniyle alveollerin elastik çerçevesinin hasar görmesidir.

Bu enzimlerin eksikliği doğuştandır.

İkincil sigara veya obstrüktif bronşit gibi eksojen faktörlerin etkisiyle ilişkilidir. Kronik, obstrüktif bronşit, alevlenme dönemleri olan yavaş ilerleyen bir enfeksiyondur.

Bu hastalığa en duyarlı olanlar 30 ila 60 yaş arası erkeklerdir.

Hastalık mukoza zarının sürekli şişmesine neden olur. Bunun sonucunda küçük bronşlar sürekli olarak mukusla tıkanır ve “hava kapanı” olgusu gelişir.

“Hava tuzağı” olgusu

Bu fenomenin özü, büyük miktarda mukus nedeniyle, solunduğunda akciğerlere daha az oksijen girmesi ve soluma sırasında intratorasik basıncın azalmasıdır.
Bronş lümeni pasif olarak, yani birikmiş mukus nedeniyle genişler.

Bronşiyal lümenin pasif olarak genişlemesi, ancak çok az oksijen olması nedeniyle, kişi nefes verdiğinde göğüs içindeki basınç izin verilen normun üzerine çıkar, bronş tıkanıklığı yoğunlaşır ve ekstra basınç Bronş dallarının içinde.

Alveollerde hava tutulması meydana gelir ve hipertansiyon meydana gelir.

İlk başta elastikiyet nedeniyle alveoller uzun süre gergin kalabilir, zamanla duvarlarının dokusunda trofik değişiklikler oluşmaya başlar ve elastikiyetini kaybederler.

Fokal amfizem, akciğerlerde alveollerin hasar gördüğü belirli bir alanın varlığını içerir, ancak akciğerlerin geri kalanında normal şekilde çalışırlar. Şu tarihte: yaygın değişiklikler Akciğerlerde alveollerde büyük ölçekli hasar meydana gelir ve akciğerlerin farklı lobları etkilenir.

Video

Teşhis ve tedavi

Akciğerlerin röntgeni, damar yapısının zayıfladığını ve akciğer alanlarının şeffaflığının arttığını gösterir.
Kalbin boyutu genişlemez, dikey olarak yerleşir, diyafram aşağıda bulunur.

Akciğerlerin vital kapasitesinin ne kadar azaldığını ve fonksiyonel rezidüel hacmin ne kadar arttığını tespit etmek için fonksiyonel çalışma yapılır. Bu bize hastalığın yaygınlığını belirlememize ve tedavi taktikleri geliştirmemize olanak tanıyacak.

Böyle bir tedavi yok. Morfolojik gelişme ve fonksiyonel değişiklikler geri dönmek imkansızdır. Burada en önemli şey mümkün olduğu kadar erken teşhis koymaktır. Kronik bronşit ve komplikasyonlarından kaçının.

Akut durumları hafifletmek için ilaç tedavisi kullanılır:

• Eufillin nefes darlığı krizini hafifletmek için. İlaç intravenöz olarak uygulanır ve birkaç dakika içinde nefes darlığını giderir.
• Güçlü bir antiinflamatuar ajan olarak Prednizolon.

Hafif veya orta derecede solunum yetmezliği için oksijen inhalasyonu kullanılır. Burada oksijen konsantrasyonunu seçmek gerekiyor çünkü bu hem faydalı hem de zararlı olabilir.

Ciddi solunum yetmezliği olan ağır vakalarda hasta cihaza bağlanabilir. yapay havalandırma akciğerler.

Nefes egzersizleri hastalığın semptomlarıyla baş etmeye yardımcı olur. Tedavi edilemez ancak hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde artırır. Birçok teknik var nefes egzersizleri Doktor, hastalığın evresine ve hastanın yapısına bağlı olarak belirli bir teknik belirler.

Büllöz amfizem için ihtiyacınız olan cerrahi müdahale. Oluşan büllerin çıkarılmasından oluşur. Operasyon endoskopik olarak gerçekleştirilir.

Prognoz ve önleme

Pulmoner amfizemin seyri uzun vadelidir. Yaşam prognozu olumsuzdur. Hastalığın ilerlemesi sakatlığa, alveollerde geniş hasara ve ölüme yol açar. Hastalığın sık görülen bir komplikasyonu pnömotorakstır.

Önleyici tedbirler kanserojen faktörlere (sigara veya kirletici maddeler) maruz kalmanın ortadan kaldırılmasından oluşur. Fiziksel aktiviteyi önemli ölçüde azaltmaya çalışmanız gerekir.

İlaç tedavisi

Böyle bir hastalığın tüm tedavi süreci, durumun tamamen giderilmesine, azaltılmasına katkıda bulunmalıdır. Daha fazla gelişme Amfizeme yol açan solunum yetmezliği ve diğer akciğer hastalıkları. Tedavi esas olarak bir göğüs hastalıkları uzmanı ve terapistin sıkı gözetimi altında ayakta tedavi bazında gerçekleştirilir.

Hasta ancak enfeksiyon, ciddi solunum yetmezliği veya ciddi solunum yetmezliği varsa hastaneye gönderiliyor. cerrahi komplikasyonlarörneğin, boşluğun yırtılması sırasında akciğerlerde kanama, pnömotoraks.

Enflamatuar bir süreç nedeniyle amfizem oluşmuşsa, uzmanlar çeşitli antibakteriyel ilaçlar reçete eder. Böyle bir soruna ivme, bronşiyal astım veya nefes almada zorluk atakları olan bronşit tarafından verilirse, doktorlar derhal bronşları genişleten ilaçları, örneğin teofilin, berodual, salbutamol reçete eder. Balgamı daha iyi çıkarmak için doktor, örneğin ambroben gibi bir mukolitik reçete edebilir.

Amfizemin erken evrelerinde doktor, akciğerlerdeki gaz değişimini iyileştirmek için oksijen tedavisi önerebilir. Yöntem, yaklaşık beş dakika boyunca düşük oksijen içeriğine sahip havanın solunmasını, ardından hastanın aynı süre boyunca iyi oksijen içeriğine sahip havayı solumasını içerir. Oksijen tedavisinin seyri altı döngüden oluşur. Tedavi süresi: 20 gün boyunca günde bir prosedür. Ve eğer hasta bu yönteme alışamazsa, nazal kateter yoluyla nemli oksijeni soluyabilir.

Halk ilaçlarından yardım

Bu hastalıktan kurtulmak için çeşitli tıbbi ilaçların yanı sıra mükemmel halk tarifleri de kurtarmaya gelebilir ve bu da iyi sonuçlar verir.

Size bu harika halk ilaçları için birkaç tarif anlatalım:

1. Amfizem için orijinal bir halk tarifi - patates üstlerine ihtiyacınız olacak. Üstleri kıyma makinesinden geçirip suyunu sıkıyoruz. Meyve suyunu buzdolabında saklayın. İlk günler yarım çay kaşığı alıyoruz, ardından dozu yarım bardağa çıkarıyoruz. Gerekirse kursu tekrarlayarak bir ay boyunca kullanıyoruz.
2. Antik çağlardan beri insanlar başka bir tedavi tarifi biliyorlardı. akciğer hastalıkları patates. Bu tarifte 2 patatesi kabuklarıyla haşlamanız, ardından 2 parçaya kesmeniz, her birini keçi yağı veya terebentin ile yağlayıp göğsünüze uygulamanız gerekiyor. Yaklaşık on beş dakika bekletin, sonra çıkarın ve göğsü nemli bir bezle silin.
3. Bir sonraki tarif için ihtiyacınız olacak: 1 kısım sıradan kimyon meyveleri, bahar adonis otu, sıradan rezene meyveleri, 2 kısım at kuyruğu. Her şeyi karıştırın ve bu bitkilerden 50 gramını 200 ml kaynar suda demleyin. Israr ediyoruz, filtreliyoruz. Kaynatmayı günde en fazla 3 defa, her biri 50 gram kullanıyoruz. Kaynatma aynı zamanda yetersiz kan dolaşımının görünmez formlarına da yardımcı olacaktır.
4. Başka bir tarif: 150 gram karabuğday çiçeği alın, 0,5 litre sıcak su demleyin, bir termos içinde 120 dakika demleyin, sonra süzün. Bir ay boyunca günde en fazla 4 defa, 155 gram alıyoruz.
5. İhtiyacınız olan şeyler: 1 kısım ardıç meyvesi, aynı miktarda karahindiba kökü ve 2 kısım huş ağacı yaprağı. 1 yemek kaşığı karışık otun üzerine kaynar su dökün. Demlenmesine ve süzülmesine izin verin. 90 gün boyunca yemeklerden 60 dakika sonra 100 gram kaynatma içiyoruz.
6. 20 gram kurutulmuş çayır leylak salkımına ve 50 gram kuru melisa alıyoruz. Bir litre kuru beyaz şarabı dökün. Kavanozu sürekli çalkalayarak 24 saat bekletin, sonra süzün. Özellikle şiddetli ataklarda günde en az 2 defa 155 gram alıyoruz.
7. Aşağıdaki tarif için ihtiyacınız olacak: birer parça anason meyveleri, hatmi kökü, çam tomurcukları, meyan kökü (kök) ve adaçayı yaprakları. Elli gram bitkiyi bir bardak sıcak suya dökün, demleyin ve süzün. Yemeklerden 30 dakika önce günde 4 defa çeyrek bardak içiyoruz.
8. 1 çay kaşığı patates çiçeği alın, bir bardak sıcak su dökün, 120 dakika bekletin, süzün. Kaynatmayı yemekten 40 dakika önce günde en fazla 3 defa, 0,5 bardak kullanıyoruz. 1 ay boyunca alıyoruz, en çok şiddetli nefes darlığı sırasında yardımcı oluyor.
9. Nane yaprağı, elecampane kökü, adaçayı yaprağı, kekik otu, okaliptüs yaprağından birer parça alın, bir bardak sıcak suya 1 yemek kaşığı dökün. toplama kaşığı. İnfüzyondan sonra 3 kez çeyrek bardak içilir. Nefes darlığı sırasında almak iyidir.

Amfizem için tüm bu tarifleri doktora danışarak ve onun onayıyla kullanmak iyi olacaktır, bazı şifalı bitkiler bazen alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Kendinizi istenmeyen sonuçlardan ve tehlikeli komplikasyonlardan yalnızca siz koruyabilirsiniz.

Kişilerin yapılan tedaviye ilişkin genel görüşleri

Birçoğu amfizemin en etkili tedavisinin olacağını iddia ediyor Halk ilaçlarıçünkü onlar ait farklı şekiller iyileşmeyi, vücudun genel olarak güçlenmesini destekleyen şifalı bitkiler ve en iyileştirici etki şifalı bitkiler - melisa, hatmi, ardıç - sağlanır.

Amfizem için geleneksel tarifler ana tedavi yöntemi olarak kabul edilir, çünkü bu tariflerde yer alan tüm şifalı bitkiler akciğerlerdeki iltihaplanmayı ortadan kaldırabilir, bronşit ve solunum sisteminin diğer hastalıklarını iyileştirebilir.

Ve ilaçlar ek tedavi, hastalığın odaklarını ortadan kaldırmak için. İlaçlar genellikle kötü tedavi sonuçları üretir; örneğin çok fazla kullanılması nedeniyle. toksik etki iş üzerinde kötü bir etkisi olabilecek iç organlar kişi.

Önleyici önleme yöntemleri

İÇİNDE önleyici faaliyetler amfizeme karşı böylesine hoş olmayan bir hastalığa yenik düşmek istemiyorsanız uyulması gereken kurallar vardır:

• Sigaranın hayattan tamamen dışlanması;
• Özellikle tehlikeli gazlı maddelerle çalışırken kişisel hijyeni koruyun;
• Amfizemin gelişmesine yol açan çeşitli akciğer hastalıklarını - bronşit, bronşiyal astım - zamanında tespit edin ve tedavi edin.

Size zaten amfizem teşhisi konulduysa, elbette tedavi edilebilir, ancak onu tamamen iyileştirmek neredeyse imkansızdır. Amfizem tüm tedavi süreci boyunca bile ilerleyebilir. Ve eğer hastaneye zamanında gelirseniz ve doktorun tüm talimatlarına uyarsanız, o zaman böyle bir sorun durdurulabilir ve rahat bir yaşam yaratılabilir. Amfizem doğuştan ise, sonuçları en kötü olacaktır.

Amfizem gibi bir akciğer hastalığına balgamlı öksürük, nefes darlığı, pnömotoraks ve solunum yetmezliği semptomları eşlik eder.

Patoloji, akciğerlerden ve kalpten komplikasyon gelişme riski, sakatlık ve önemli oranda ölüm ile karakterizedir.

Pulmoner amfizem - nedir ve hastalık nasıl tedavi edilir?

Pulmoner amfizem, akciğer alveollerinin genişlediği ve duvarlarının tahrip olduğu, bunun sonucunda akciğer dokusunun patolojik olarak değiştiği bir hastalıktır. Birlikte astım bronşit ve patoloji, kronik obstrüktif akciğer hastalıklarını ifade eder ().

İLE Yunan Dili"amfizem", "şişme" anlamına gelir. Erkek nüfusu arasında hastalık iki kat daha sık teşhis edilir, yaşlılıkta gelişme riski artar.

Amfizem ilerleyicidir ve kronik hastalık. Solunum yollarının uzun süreli iltihaplanması ve daralması nedeniyle akciğer dokusu daha az elastik hale gelir ve nefes verdikten sonra akciğerlerde normalden daha fazla hava kalır.

Büyümeye başlar bağ dokusu(akciğer amfizeminde pnömoskleroz), hava ceplerinin değiştirilmesi ve bu değişikliklerin geri dönüşü yoktur.

Amfizem lokalize veya yaygın olabilir. İlk durumda akciğerlerin tümü değil, yalnızca belirli kısımları hasar görür. Bu tip genellikle doğuştan gelen bozukluklardan kaynaklanır.

Plevral boşlukta sıvı birikmesi, hidrotoraksın nedenleri ve belirtileri ve nasıl tedavi edileceği konusunda tehlikeli olan şey:

Yaygın tipte, obstrüktif veya alerjik bronşitin bir komplikasyonu olabilen tüm akciğer dokusu etkilenir.

Ayrıca böyleleri de var amfizem formları:

• Veziküler - değişikliklerin geri döndürülemez olduğu en yaygın olanı, çoğu durumda bu diğer akciğer hastalıklarının bir komplikasyonudur;
• Dolaylı - diğerlerinin eşzamanlı olarak sıkıştırılmasıyla bir alanın hacminde bir artış, alveoller etkilenmez;
• Senil – doku sertliğinde yaşa bağlı olarak tahribat olmaksızın artış, akciğer bölgelerinin deformasyonu;
• McLeod sendromu, etiyolojisi bilinmeyen, kan damarlarının ve akciğer dokusunun tek taraflı bir lezyonudur;
• İnterstisyel - bronşların veya alveollerin yırtılması nedeniyle plevranın altında, lobüller arasında ve diğer alanlarda hava birikmesi;
• Akciğer dokusunun akut şişmesi, akciğerlerden birinin çıkarılmasından sonra veya astım krizi sonucu gelişir.

Amfizemin nedenleri akciğerler şunlardır:

1. Akciğer dokusunda bozulmuş mikro sirkülasyon;
2. ve diğer engelleyici kronik patolojiler akciğerler;
3. Alveollerde veya bronşlarda inflamatuar süreç;
4. Pasif içicilik de dahil olmak üzere sigara içmek, amfizemin ana faktörlerinden biri olarak kabul edilir;
5. Örneğin endüstriyel üretimde çalışırken toksik bileşiklerin akciğerlere sürekli maruz kalması;
6. Proteolitik enzimlerin alveolar dokuyu tahrip etmeye başlamasına neden olan kalıtsal α-1 antitripsin eksikliği.

Bu faktörlerin etkisi altında akciğerlerin elastik dokusu zarar görür, normal havayla doldurma ve çıkarma işlemini yapma yeteneği bozulur.

Bronşların küçük dalları birbirine yapışır, akciğer dokusu şişer ve aşırı gerilir ve hava kistleri veya büller oluşur. Onların kopması yol açar. Amfizemde akciğerler genişler ve geniş gözenekli bir süngere benzer.

Yaygın amfizemin belirtileri:

• hafif fiziksel eforla bile nefes darlığı;
• ani kilo kaybı;
• namlu şeklindeki göğüs;
• sarkma;
• kaburgalar arasındaki boşluklar genişledi;
• supraklaviküler fossa çıkıntısı;
• Bir fonendoskopla dinlerken zayıflamış ve bazen nefes almanın olmaması.

Pulmoner bronkoskopi nedir, prosedür için endikasyonlar ve hazırlık:

Yaygın amfizemde, röntgenler akciğer bölgesinin şeffaflığının arttığını ve alçak diyaframı gösterir. Kalp daha fazlasını almaya başlar dikey pozisyon ve solunum yetmezliği artar.

Lokalize amfizemin semptomları, akciğerlerin etkilenen bölgelerinin sağlıklı bölgelere baskı yapması nedeniyle gelişir ve sonuçta belirgin ihlaller boğulma ataklarına kadar nefes almakta.

Havanın plevral boşluğa nüfuz ettiği hava subplevral boşluklarının yırtılma riski yüksektir.

Pulmoner amfizemin tedavi yöntemleri, solunum yetmezliğini ve örneğin bir hastalık gibi akciğer dokusuna verilen hasarın nedenini ortadan kaldırmayı amaçlamaktadır.

Başarılı tedavinin ilk koşulu sigaranın tamamen bırakılmasıdır. Buna sadece nikotin içeren özel preparatlar değil, aynı zamanda hastanın motivasyonu ve psikolojik desteği de yardımcı olur.

Başka bir patoloji sonucu gelişen amfizem için birincil hastalığın tedavisine yönelik ilaçlar kullanılır. Bunlar, doktor tarafından ayrı ayrı seçilen antibiyotik ve balgam söktürücü (mukolitik) grubundan ilaçlardır.

Nefes almayı kolaylaştırmak için, hava değişiminde daha büyük akciğer hacmini kullanmanıza olanak tanıyan egzersizler gösterilir.

Segmental, nokta veya klasik masaj balgamın daha iyi çıkarılması için gerçekleştirilir. Bronşların lümenini genişletmek için Salbutamol, Berodual veya Theophylline ilaçları reçete edilir.

Solunum yetmezliği düşükse, akciğerlere düşük ve normal oksijen içeriğine sahip alternatif hava beslemesi kullanılır. Amfizem için böyle bir tedavinin seyri 2-3 hafta boyunca tasarlanmıştır.

• Solunum sürecinin ciddi şekilde başarısız olması durumunda, küçük dozlarda saf oksijen veya iyonize hava ile soluma ve aşırı durumlarda akciğerlerin havalandırılması gerçekleştirilir.

Büllöz amfizem çoğunlukla, amacı hava kistlerini (bül) çıkarmak olan cerrahi müdahale gerektirir. Operasyon yapılıyor klasik şekilde veya minimal invaziv (bir endoskop kullanarak) ve zamanında uygulanması pnömotoraks gelişimini önler.

Amfizem - yaşam prognozu ve mortalite

Haksız ve zamanında tedavi patoloji giderek ilerler, kalp ve solunum yetmezliği gelişir. Bu durum hastanın engelli olmasına ve çalışamamasına neden olur. Bu durumda pulmoner amfizem ile yaşam prognozu olumsuzdur ve ölüm 3-4 yıldan daha erken gerçekleşebilir.

Ancak tedavi uygulanırsa ve düzenli olarak inhalasyon kullanılırsa, akciğer hasarının geri döndürülemezliğine rağmen yaşam kalitesi iyileştirilebilir.

Teorik olarak nispeten olumlu bir prognozun 4-5 yıllık bir yaşam beklentisi olduğu kabul edilir, ancak iyi koşullar altında bir kişi amfizemle 10-20 yıl veya daha uzun süre yaşayabilir.

Komplikasyonlar

Patoloji hızla ilerlerse veya tedavi yapılmazsa, pulmoner amfizemin aşağıdaki komplikasyonları gelişir:

• obstrüktif pulmoner ventilasyonun başarısızlığı;
• sağ kalp ventriküler yetmezliği ve bunun sonucunda asit, bacaklarda şişlik, hepatomegali.

En çok tehlikeli sonuç standlar spontan Pnömotoraks Plevral boşluğun drenajının ve havanın aspirasyonunun yapılmasının gerekli olduğu.