Metoder til at stimulere reparativ regenerering af knoglevæv. Brug af resorberbare membraner
Regenerering knogle stoffer – Det her biologisk proces opdateringer knogle strukturer i kroppen, forbundet med konstant slitage af celler i væv(fysiologisk regenerering) eller med restaurering knogleintegritet efter skade (reparativ regenerering).
Normalisering af vævsintegritet sker ved hjælp af celleproliferation (cellevækst), primært det osteogene (indre) lag af periosteum og endosteum (tynd bindevævsmembran, der beklæder hulrummet i knoglemarven).
Der er to typer regenerering: fysiologisk og reparativ.
Fysiologisk regenerering kommer til udtryk i den konstante omstrukturering knoglevæv: gamle knoglestrukturer dør, opløses og nye knoglestrukturer dannes.
Reparativ regenerering opstår, når knoglevæv er beskadiget og har til formål at genoprette dets anatomiske integritet og funktioner.
Fysiologisk regenerering
Forberedelse af stedet for fremtidig resorption på overfladen af knoglen;
Migration af osteoklaster og deres fiksering på knogleoverfladen;
Opløsning af knoglemineral af osteoklaster;
Proliferation, differentiering og migration af osteogene progenitorceller;
Syntese af organiske komponenter i den intercellulære matrix og deres strukturering.
Reparativregenerering
- dannelsen af knoglevæv på stedet for knogleskade, rettet mod dets fulde strukturelle og funktionelle genopretning.
Skadens stadie (primær ødelæggelse).
Stadium af konsekvenser af primær ødelæggelse, sekundær ødelæggelse.
Stadiet med rensning af knoglesåret, dannelsen af granulationsvæv.
Stadiet af dannelsen af primær reticulofibrous knogle regenerere, genopretning af integriteten (kontinuiteten) af den beskadigede knogle.
Reparativ og adaptiv ombygning af primær retikulo-fibrøs knogleregenerering.
Der er fire faser af reparativ regenerering.
Den første fase er katabolismen af vævsstrukturer, spredningen af cellulære elementer
Som reaktion på traumer i knoglen og dens omgivende væv opstår en typisk sårhelingsproces, i første omgang i form af hydrering, rettet mod smeltning og resorption af døde celler. Opstår posttraumatisk ødem, som stiger med den 3-4. dag, og derefter langsomt falder. Mekanismerne for reproduktion og spredning af cellulære elementer er tændt. Uddannelse er vigtig i denne fase. Ring til os og normalisering af blodcirkulationsprocessen på skadestedet (traume, frakturer osv.);
Den anden fase er dannelsen og differentieringen af vævsstrukturer
Det er kendetegnet ved progressiv proliferation og differentiering af cellulære elementer, der producerer den organiske basis for knogleregenerering. Under optimale forhold dannes osteoidvæv, under mindre gunstige forhold, chondroidvæv, som efterfølgende erstattes af knogle. Efterhånden som knoglevævet udvikles og forkalkes, sker der resorption af chondroide og fibroblastiske strukturer.
Den tredje fase er dannelsen af angiogen knoglestruktur(ombygning af knoglevæv)
Blodforsyningen af regeneratet genoprettes gradvist, og dets proteinbase mineraliseres. Ved slutningen af dette trin dannes et kompakt knoglestof fra knoglestrålerne.
Den fjerde fase er den fuldstændige genopretning af knoglens anatomiske og fysiologiske struktur
Det kortikale lag, periosteum er differentieret, medullærkanalen genoprettes, knoglestrukturerne er orienteret i overensstemmelse med belastningslinjerne, det vil sige, at knoglen praktisk talt tager sin oprindelige form.
Typer af reparerende knoglevævsregenerering
Specialister opdeler betinget knoglevævsregenerering i visse typer og faser:
Primær
Denne fase kræver skabelsen særlige forhold og udvikler sig til nok kort tid og ender med dannelsen af en mellemliggende callus. Primær udsigt regenerering forekommer oftest med kompression og borehulsskader af knogler, samt med en afstand mellem fragmenter på 50 til 100 mikron.
primær langsom
Denne type fusion bemærkes, når de fikserede fragmenter presses tæt mod hinanden uden yderligere plads. Primær forsinket fusion forekommer udelukkende langs de vaskulære kanaler, hvilket fører til delvis fusion, mens fuldstændig interossøs fusion kræver justering af knoglefragmenter. Mange eksperter anser denne form for erstatning for ret effektiv.
Sekundær
Sekundær fusion ligner processen med at helbrede såroverfladen af blødt væv, men der er karakteristiske træk mellem dem. Bløddelssårheling skyldes sekundære spændinger og som regel er resultatet dannelsen af ar. Reparation af celler under et brud involverer alt knoglematerialet og ender med dannelsen af fuldgyldige knogler. Det er dog vigtigt at tage højde for, at for den sekundære fusion af knoglen er det nødvendigt at sikre pålidelig fiksering af fragmenterne. I dens fravær eller dårligt udført forberedende fase cellerne vil gennemgå 2 faser (fibro- og chondrogenese), hvorefter bruddene vil heles, men knoglen vokser måske ikke endeligt sammen.
Knoglevævsregenerering kan være fysiologisk og reparerende. Fysiologisk regenerering består i omstrukturering af knoglevæv, hvor der er en delvis eller fuldstændig resorption af knoglestrukturer og skabelsen af nye. Reparativ (genoprettende) regenerering observeret ved knoglebrud. Denne form for regenerering er sand, da der dannes normalt knoglevæv.
Genoprettelse af integriteten af den beskadigede knogle sker gennem proliferation af celler i det kambiale lag af periosteum (periosteum), endosteum, dårligt differentierede pluripotente celler i knoglemarvsstromaen og også som et resultat af metaplasi af dårligt differentierede mesenkymale celler af paraossøde væv. Den sidste type reparativ regenerering af knoglevæv manifesteres mest aktivt på grund af mesenkymale adventitia-celler af indvoksende blodkar. Ved moderne ideer, osteogene progenitorceller er osteoblaster, fibroblaster, osteocytter, paracytter, histiocytter, lymfoide, fedt- og endotelceller, myeloid- og erytrocytceller. I histologi er det sædvanligt at kalde knogledannelse, der forekommer på stedet for fibrøst bindevæv demal; i stedet for hyalin brusk - enchondral; i området for ophobning af prolifererende celler af skeletvæv - mesenkymal knogledannelse.
Skader på knoglevæv er ledsaget af generelle og lokale ændringer efter skade; gennem neurohumorale mekanismer i kroppen, adaptive og kompenserende systemer rettet mod at balancere homeostase og genoprette beskadiget knoglevæv. Dannet i brudzonen, nedbrydningsprodukterne af proteiner og andre bestanddele celler er en af udløserne af reparativ regenerering. Blandt produkterne af celledbrydning er de vigtigste kemiske stoffer, der tilvejebringer biosyntesen af strukturelle og plastiske proteiner. I de sidste år bevist (A. A. Korzh, A. M. Belous, E. Ya. Pankov), at sådanne induktorer er stoffer af nukleisk natur ( ribonukleinsyre), som påvirker differentieringen og biosyntesen af proteiner i cellen.
I mekanismen for reparativ regenerering af knoglevæv skelnes følgende stadier:
1) katabolisme af vævsstrukturer, dedifferentiering og proliferation af cellulære elementer;
2) dannelsen af blodkar;
3) dannelse og differentiering af vævsstrukturer;
4) mineralisering og omstrukturering af det primære regenerat, samt knoglerestitution.
Afhængigt af nøjagtigheden af sammenligningen af knoglefragmenter, deres pålidelige og permanente immobilisering, samtidig med at kilderne til regenerering og andre ting er lige, er der forskelle i vaskulariseringen af knoglevæv. Tildel(T.P. Vinogradova, G.N. Lavrishcheva, V.I. Stenula, E. Ya. Dubrov) 3 typer af reparerende knoglevævsregenerering: alt efter typen af primær, primær forsinket og sekundær fusion af knoglefragmenter. Sammensmeltning af knogler primær type opstår i nærværelse af en lille diastase (50-100 mikron) og fuldstændig immobilisering af de tilhørende knoglefragmenter. Sammensmeltningen af fragmenter sker i tidlige datoer ved direkte dannelse af knoglevæv i mellemrummet.
I de diafyseale dele af knoglerne, på såroverfladen af fragmenterne, dannes skeletvæv, der producerer knoglestråler, hvilket fører til udseendet af primær knoglefusion med et lille volumen af regenerering. Samtidig noteres der ingen dannelse af brusk- og bindevæv i regenereret ved krydset mellem knogleenderne. Denne type knoglefusion, med dannelsen af en minimal periosteal callus, når fragmenterne forbindes direkte af knoglestråler, er den mest perfekte. Denne type fusion kan observeres i frakturer uden forskydning af fragmenter, under periosteale frakturer hos børn, brug af stærk intern og transossøs kompressions-osteosyntese.
Den primære forsinkede type fusion forekommer i fravær af et mellemrum mellem fast fikserede knoglefragmenter og er karakteriseret ved tidlig, men kun delvis fusion i området af de vaskulære kanaler under intrakanal osteogenese. Fuldstændig mellemliggende fusion af fragmenter er forudgået af resorption af deres ender.
I den sekundære type fusion, når der på grund af dårlig sammenligning og fiksering af fragmenter er mobilitet mellem dem og traumatisering af det nydannede regenerat, dannes callus hovedsageligt fra siden af periosteum, der passerer gennem de desmale og endokondrale stadier . Periosteal callus immobiliserer fragmenterne, og først derefter sker fusion direkte mellem dem.
Graden af fiksering af knoglefragmenter bestemmes af forholdet mellem størrelsen af forskydningskræfterne og indsatsen, der forhindrer denne forskydning (V. I. Stetsula). Hvis den valgte metode til fiksering af knoglefragmenter sikrer fuldstændig sammenligning af fragmenter, restaurering af knoglens længdeakse såvel som overvægten af kræfter, der forhindrer deres forskydning, vil fikseringen være pålidelig. For at opretholde permanent immobilitet ved krydset af fragmenter i foreningens dannelsesperiode er det nødvendigt at bruge fikseringsmidler, som gør det muligt at skabe et betydeligt overskud af fragmenternes stabilitet over forskydningskræfterne. Stabilitetsmarginen af fragmenter gør det muligt at starte aktiv funktion og belastning på lemmen tidligt. Kompression af fragmenter mellem sig selv (kompression) stimulerer ikke direkte reparativ regenerering, men øger graden af immobilisering, hvilket bidrager til den hurtigere dannelse af callus. Afhængigt af graden af kompression af fragmenter, ifølge V. I. Stetsula, forløber reparativ regenerering af knoglevæv anderledes. Svag kompression (45 - 90 N/cm2) giver ikke tilstrækkelig immobilitet af fragmenterne, fusionen af fragmenterne og dens timing nærmer sig den sekundære type. Skabelsen af betydelig kompression (250 - 450 N/cm2) fører til et fald i afstanden mellem fragmenterne og resorption af deres ender, til en opbremsning i dannelsen af callus mellem dem. I dette tilfælde fortsætter regenereringen i henhold til typen af primær forsinket vedhæftning. Mest optimale forhold til reparativ regenerering af knoglevæv skabes ved kompression medium størrelse(100 - 200 N/cm2).
Processen med knoglegendannelse efter skade er bestemt af en række faktorer. Hos børn sker knoglefusion hurtigere end hos voksne. De anatomiske forhold (tilstedeværelsen af bughinden, arten af blodforsyningen), samt typen af brud, er vigtige. Skrå og spiralformede brud vokser sammen hurtigere end tværgående. gunstige forhold til knoglefusion skabes for påvirkede og subperiosteale frakturer.
Niveauet af reparativ regenerering af knoglevæv er i vid udstrækning bestemt af graden af vævstraumer i frakturområdet: jo mere beskadigede kilderne til knogledannelse, jo langsommere forløber processen med callusdannelse. I betragtning af sidstnævnte omstændighed bør der ved behandling af frakturer gives fortrinsret til metoder, der ikke er forbundet med yderligere traumer i frakturområdet, og kirurgiske indgreb bør ikke være traumatiske.
I dannelsen af callus stor betydning Det har også overholdelse af mekaniske faktorer: nøjagtig sammenligning, skabelse af kontakt og pålidelig immobilisering af fragmenter. I osteosyntese er hovedbetingelsen for knoglefusion immobiliteten af fragmenter.
Ved ekstern transossøs osteosyntese, på grund af kompression og fiksering af knoglefragmenter med stifter fastgjort i apparatet, skabes immobilitet og optimale betingelser for dannelsen af primær knoglefusion ved krydset af fragmenterne. Ved krydset af knoglefragmenter begynder dannelsen af fusion med dannelsen af endosteal knoglefusion, den periosteale reaktion vises meget senere. Nøjagtig reposition og stabil fiksering af knoglefragmenter af enheden skaber betingelser for kompensation af intraossøs og lokal blodgennemstrømning, og tidlig belastning bidrager til normalisering af trofisme. Under distraktion opstår først betingelser for dannelsen af et knogleregenerat mellem langsomt strakte fragmenter, og derefter dannes en knoglefusion ved overgangen mellem regeneraterne (V. I. Stetsula). Det er blevet fastslået, at lokal osteoporose opstår under distraktion, men dette observeres ikke under kompression. Immobiliseringen af fragmenter opnås af apparatets stivhed såvel som ved spændingen af vævene, der binder fragmenterne og muskelskederne. Under disse forhold stiger stabilitetsmarginen for fragmenter til de værdier, der er nødvendige for at skabe permanent immobilitet og fuldføre den "sekundære" ossifikation af regenereringen.
Under distraktion skabes betingelserne for dannelsen af sekundær knoglefusion mellem fragmenter som et resultat af direkte immobilisering af knoglefragmenter og "reparativ osteogenese". I de metaepiphyseale dele af knoglerne med god blodforsyning, med stærk kompressions-osteosyntese i kort tid fusion sker over hele fragmenternes kontaktområde. Med diafysefrakturer begynder den reparative reaktion i en afstand fra frakturstedet og vises på frakturstedet med genoprettelse af blodforsyningen. Først dannes en endosteal fusion, og derefter, noget senere, en periosteal fusion. Mellemsammensmeltning dannes efter genoprettelse af blodforsyningen og udvidelse af de vaskulære kanaler i enderne af fragmenterne, hvori der dannes nye osteoner (V. I. Stetsula). Ved skrå og spiralformede diafysefrakturer med velmatchede fragmenter, når kontinuiteten af knoglemarv og intraossøse kar bevares, dannes en hurtig knoglefusion direkte i frakturzonen.
Under distraktion skabes optimale betingelser for reparativ regenerering af knoglevæv under forhold med immobilitet af fragmenter og langsom distraktion. Hvis disse forhold ikke observeres, fyldes diastasen med fibrøst bindevæv, der gradvist bliver til fibrøst væv, og med udtalt mobilitet af fragmenter dannes også bruskvæv og falsk led. Med doseret distraktion og immobilitet af fragmenter er diastasen mellem knogleenderne fyldt med lavdifferentieret skeletvæv, som dannes under betingelser for proliferation af knoglemarvsstroma. Nydannelse af knoglestråler vises på begge fragmenter, hele perioden med distraktion fortsætter på toppen af knogledelen af regenereringen, forbundet med kollagenfibre. Med en stigning i diastase og modningen af begge knogledele af regenereringen fortsætter neoplasmaprocessen ved grænsen til bindevævslaget ved aflejring af knoglestof på overfladen af bundter af kollagenfibre (demal ossifikation).
Stigningen i størrelsen af regenereret i processen med dets forlængelse opstår på grund af nydannelsen af kollagenfibre i selve bindevævslaget; bindevævslaget i distraktionen regenereret fungerer som en "vækstzone" (V. I. Stetsula). Efter ophør af distraktion, forudsat at fragmenterne forbliver immobile, udsættes det fibrøse lag ved samlingen af knogleregenerater for udskiftning af knoglevæv ved demal ossifikation og efterfølgende organomstrukturering. I behandlingsprocessen lettes organomstrukturering af knoglevæv og mineralisering af en doseret belastning på lemmen. I fravær af immobilitet af fragmenter er processen med ossifikation af bindevævslaget kraftigt forsinket, og endeplader dannes ved dens grænse med knogledelene af regenereringen. Med udtalt immobilitet af fragmenter forekommer delvis resorption af enderne af knogleregenerering med udskiftning af fibrøst væv, og et falsk led kan dannes.
Med forlængelse af forskellige segmenter af lemmerne og på forskellige niveauer af osteotomi, forløber processen med dannelse af regenereringen og dets omstrukturering på samme måde. Men afhængigt af niveauet af knogleskæring begynder distraktion ikke umiddelbart efter operationen, men først efter forbindelsen af knoglefragmenter med et nydannet bindevæv. Med intervention på niveau med metafysen begynder den efter operationen efter 5-7 dage, og diafysen - efter 10-14 dage.
Ved hjælp af enheder var det muligt gradvist at adskille vækstzonen af epifysen og metafysen af knogler på niveauet. Denne metode til at forlænge rørknogler kaldes distraktionsepifisiolyse.
Med distraktionsepphyseolyse forløber dannelsen af regeneratet anderledes. Jo større område af knoglen, der kommer af med vækstzonen under osteoepiphyseolyse, jo mere aktivt forløber den reparative regenerering af knoglevæv. Når vækstpladen ikke kommer af et stort antal af knoglevæv, er diastase hovedsageligt fyldt med regenereret dannet fra siden af metafysen. Dannelsen af knogleregenerering på stedet for forlængelse sker også fra siden af periosteum og epifysen.
Niveauet af reparativ regenerering af knoglevæv afhænger i vid udstrækning af graden af vævstraumatisering i bruddet: Jo mere beskadigede kilderne til knogledannelse er, jo langsommere forløber processen med callusdannelse. Derfor er metoder, der ikke er forbundet med anvendelsen af yderligere traumer, at foretrække i behandlingen af ofre med brud.
I perioden med callusdannelse er det vigtigt at observere mekaniske faktorer: nøjagtig justering, skabelse af kontakt og pålidelig immobilisering af fragmenter.
I moderne forhold der er mulighed for at forbedre betingelserne for reparativ regenerering af knoglevæv. Til disse formål bruges anabolske steroider, et elektromagnetisk felt og nogle lægemidler.
Anabolske steroid(retabolil) påvirker processerne af proteinmetabolisme, fremmer proteinsyntese, forhindrer udviklingen af posttraumatiske kataboliske processer i kroppen og kan positivt påvirke processerne med reparativ regenerering af knoglevæv. Denne påvirkning kommer især til udtryk, når reparative processer hæmmes af en eller anden grund. Retabolil administreres intramuskulært i 1 ampul 3 gange med 10 dages interval.
Et elektromagnetisk felt skabes kunstigt: i nogle tilfælde er specielle elektroder nedsænket i knoglevævet, og en ekstern strømkilde er forbundet til dem, i andre ved hjælp af magneter. I sidstnævnte tilfælde placeres den del af lemmen, der skal påvirkes, i zonen af det elektromagnetiske felt. Effekten afhænger af mange forhold: styrken af det elektromagnetiske felt, frekvensen og varigheden af virkningen. Perioden med reparerende knogleregenerering er også vigtig. Dette problem er i fase af intensiv videnskabelig undersøgelse. Det er blevet fastslået, at afhængigt af de skabte parametre for det elektromagnetiske felt er det muligt at forbedre regenereringen af knoglevæv eller at bremse denne proces.
S.S. Tkachenko
Emne: GENERELLE SKADER. BRØD, DISTRUKTIONER.
1. Mål med foredraget: studie af terminologi, teorier om forekomst, klassifikation, diagnose og principper for behandling af frakturer, dislokationer.
2. Emnets relevans.
WHOs problemudvalg moderne samfund foreslået følgende klassificering af katastrofer: meteorologisk - orkaner, tornadoer, cykloner (tyfoner), snestorme, frost, ekstraordinær varme, tørke osv.; topologisk - oversvømmelser, tsunamier, snefald, jordskred, mudderstrømme; tellurisk og tektonisk - jordskælv, vulkanudbrud osv.; ulykker - svigt af tekniske strukturer (dæmninger, tunneler, bygninger, miner), skibsvrag, togvrag, vandforurening i vandforsyningssystemer og reservoirer osv. De første tre grupper af katastrofer er naturlige (naturkatastrofer), ulykker er menneskeskabte .
I de senere år er problemet med traumatisme blevet et af medicinens mest presserende og statsvigtige problemer. I forbindelse med væksten af skader, både menneskeskabte og naturlige (tsunamier, jordskælv osv.), bliver problemet med rettidig assistance til patienter med skader i bevægeapparatet særligt relevant.
Emne (slide1) - BRØD OG DISTRUKTIONER. Klinik, diagnostik, førstehjælp, behandling. Udfald og komplikationer af frakturer.
(slide 2) Brud - krænkelse af integriteten af knoglevæv forårsaget af mekanisk handling eller patologisk proces.
(slide 3) Klassificering af brud:
1. Efter oprindelse: intrauterin og erhvervet.
Alle erhvervede frakturer efter oprindelse er opdelt i to grupper: traumatiske og patologiske.
Traumatiske frakturer opstår i initialt intakt knogle, når den mekaniske kraft er så høj, at den overstiger knoglens styrke.
Patologiske frakturer opstår, når de udsættes for en væsentlig lavere kraft (nogle gange når man vender sig i sengen, hviler på et bord osv.), som er forbundet med en tidligere knoglelæsion ved en patologisk proces (maligne tumormetastaser, tuberkulose. Osteomyelitis, syfilitisk gumma, nedsat knoglestyrke ved hyperparathyroidisme osv.).
2. I forhold til hud og slimhinder: åben og lukket.
speciel gruppe udgøre skudbrud. Deres egenskab er massiv skade på knogler og blødt væv. Ofte beskadigede arterier, vener, nerver.
4. Ifølge arten af knogleskader kan frakturer være fuldstændige og ufuldstændige.
Ufuldstændige frakturer omfatter revner, en subperiosteal fraktur hos børn af typen "grøn gren", perforeret, marginal og nogle skud.
5. Ved lokalisering: epifysisk, metafysisk og diafysær. (dias 4)
6. I frakturlinjens retning: tværgående, skrå, langsgående, spiralformede, stødte, findelte, kompressions- og avulsionsbrud.
7. Afhængig af tilstedeværelsen af forskydning af knoglefragmenter i forhold til hinanden, kan frakturer være uden forskydning og med forskydning.
Forskydningen af knoglefragmenter kan være:
Efter bredde
Efter længde,
i en vinkel,
roterende,
8. Ved antallet af brud kan være: enkelt og multiple.
9. Ifølge kompleksiteten af skader på muskuloskeletale systemet skelnes simple og komplekse.
10. Afhængig af udviklingen af komplikationer skelnes ukomplicerede og komplicerede frakturer.
Mulige komplikationer brud:
Skade indre organer(pneumothorax i et hoftebrud, hjerneskade i et deprimeret kraniebrud osv.)
Skader på blodkar (blødning, pulserende hæmatom) og nerver,
fedtemboli,
sårinfektion, osteomyelitis, sepsis.
11. Ved tilstedeværelse af en kombination af brud med skader af forskellig karakter taler de om en kombineret skade eller polytrauma.
Eksempler på kombinerede skader:
Brud på knoglerne i underbenet på begge lemmer og brud på milten,
Skulderbrud, dislokation hofteled og hjerneskade.
KNOGLEREGENERERING
Der er to typer regenerering:
Fysiologisk (permanent omstrukturering af knoglevæv: gamle knogler dør, opløses og nye knoglestrukturer dannes),
Reparativ (i tilfælde af skade på knoglevæv og er rettet mod at genoprette dets anatomiske integritet og funktion).
Kilder og faser af reparativ regenerering
1 fase. Katabolisme af vævsstrukturer, spredning af cellulære elementer.
2 fase. Dannelse og differentiering af vævsstrukturer
3 fase. Dannelse af angiogen knoglestruktur (omstrukturering af knoglevæv).
4 fase. Fuldstændig genopretning af knoglens anatomiske og fysiologiske struktur.
TYPER AF knoglekald.
Periosteal (ekstern),
Endosteal (internt),
mellemliggende,
Parossal.
De første to typer ligtorne dannes hurtigt. Deres hovedfunktion er at fiksere fragmenter på brudstedet. Sammensmeltningen af fragmenter sker på grund af den intermediære callus, hvorefter den peri- og endosteale callus resorberes. Metaplasi af bindevæv med dets transformation til knogle omkring en brækket knogle kaldes paraossøs callus.
TYPER AF BRUK UNION.
Primær fusion (med nøjagtig sammenligning og fiksering af fragmenter begynder reparativ regenerering med dannelsen af en mellemliggende callus, repræsenteret af knoglevæv)
Sekundær fusion (mobilitet af fragmenter fører til traumer og forstyrrelse af regeneratets mikrocirkulation, som erstattes af bruskvæv, og derefter erstattes bruskvævet med knogle)
DIAGNOSTIK AF BRUK
Absolutte symptomer på et brud
Karakteristisk deformitet (bajonetdeformitet, ændring i lemmets akse, rotation i bruddet)
Patologisk mobilitet (tilstedeværelse af bevægelser uden for ledområdet)
Knoglecrepitus (karakteristisk knas eller tilsvarende palpatoriske fornemmelser)
Relative fraktursymptomer
Smertesyndrom (lokal smerte i bruddet, smerter under aksebelastning)
Hæmatom
Afkortning af lemmen, tvungen stilling
Dysfunktion (manglende evne til at stå op med støtte på lemmen, rive lemmen af fra overfladen af sengen, lemmen kan ikke støtte sin vægt).
Det er nødvendigt at spore kontinuiteten af det kortikale lag, bestemme placeringen, bruddets linje, tilstedeværelsen og arten af forskydningen af fragmenter.
Behandling.
FØRSTEHJÆLP
Stop med at bløde
Forebyggelse af stød præhospital fase omfatter anæstesi med narkotiske analgetika og introduktion af hæmodynamiske bloderstatninger.
Transport immobilisering
Formål immobilisering af transport
Forhindrer yderligere forskydning af knoglefragmenter
Formindske smerte syndrom
Gør det muligt for offeret at blive transporteret
Principper for immobilisering af transport
Sikring af ubevægelighed af hele lemmen
Hastighed og nem implementering
Metoder til transport immobilisering
1. Autoimmobilisering - forbinding af beskadigede nedre lemmer tilskadekomne til raske eller øvre lem til torsoen.
2. Immobilisering ved hjælp af improviserede midler (improviseret dæk) - brug af pinde, brædder, ski mv.
3. Immobilisering med standard transportdæk
Hovedtyper transport dæk:
Cramer type trådbus
Sheena Elanskogo
Pneumatiske og plastikdæk
Dæk Dieterichs
Hovedtyper af transport
Ved rygmarvsskader udføres transporten på en træplade.
I tilfælde af brud på bækkenbenene placeres offeret i "frøstillingen".
overlejring aseptisk forbinding
Grundlæggende principper for frakturbehandling
- genplacering af knoglefragmenter
Udførelse påkrævet følgende regler:
Anæstesi
Sammenligning af det perifere fragment i forhold til det centrale
Røntgenkontrol efter omplacering
Reposition: åben og lukket; engangs og gradvis; hardware og manual.
- immobilisering sikring af immobiliteten af fragmenterne i forhold til hinanden.
Gips teknik
Forberedelse gipsbandager - rul gazebind ud, drys dem med gipspulver og rul dem op igen
iblødsætningsbind- i 1-2 minutter nedsænket i et bassin med vand ved stuetemperatur. Indirekte tegn befugtning af hele bandagen er at stoppe frigivelsen af luftbobler.
Lang forberedelse- våde bandager rulles ud på bordet, det andet, tredje osv. lægges ovenpå det første lag. På underarmen - 5-6 lag, på underbenet - 8-10 lag, på låret - 10-12 lag gipsbandage.
Påklædningsregler:
- lemmet skal om muligt være i en fysiologisk fordelagtig position,
Bandagen fanger nødvendigvis et led over og et under bruddet,
Bandagen er ikke snoet, men skåret,
De distale dele af lemmen (fingerspidserne) skal forblive åbne.
Tørring sker inden for 5-10 minutter.
Skelettrækmetode - lukket gradvis reposition og immobilisering af fragmenter under påvirkning af konstant trækkraft for perifere fragmenter.
Det bruges til diafysefrakturer i lårbenet, underbensknogler, laterale frakturer lårbenshals, komplekse brud i ankelleddet, brud på humerus, samt i tilfælde, hvor et-trins lukket manuel reposition med en udtalt forskydning af fragmenter ikke er mulig.
Tildel klæbende gips trækkraft og skelet.
Principper:
En Kirschner-tråd føres gennem det perifere fragment, en CITO-klemme er fastgjort til den, for hvilken trækkraft udføres ved hjælp af en belastning og et system af blokke.
Nålespidser:
På underekstremiteterne er dette lårets epikondyler, tuberositeten er stor tibia Og calcaneus, på toppen - olecranonen.
Beregning af belastningen for skelettræk:
Dette er 15 % eller 1/7 af kropsvægten. I tilfælde af hoftebrud, normalt 6-12 kg, underbensknogler - 4-7 kg, skulderbrud - 3-5 kg.
Behandlingskontrol:
Efter 3-4 dage røntgenundersøgelse. Hvis repositionering ikke er sket, bør størrelsen af lasten eller trykretningen ændres. Hvis sammenligningen af fragmenter opnås, reduceres belastningen med 1-2 kg, og med 20 dage bringes den til 50-75% af originalen.
Fordele ved denne metode:
Nøjagtighed og kontrollerbar gradvis reduktion. Det er muligt at overvåge lemmens tilstand, åben under hele behandlingsprocessen, samt bevægelser i lemmens led (risikoen for udvikling af kontrakturer og stivhed er kraftigt reduceret).
Fejl:
Invasivitet (muligheden for at udvikle pin osteomyelitis, avulsionsfrakturer, skader på nerver og blodkar)
En vis kompleksitet af metoden
Nødvendigt i de fleste tilfælde døgnbehandling og langvarig tvangsstilling i sengen.
KIRURGISK BEHANDLING
Klassisk osteosyntese
Ekstrafokal kompression-distraktion osteosyntese
Grundlæggende typer og principper for osteosyntese
Når strukturer er placeret inde i medullærkanalen, kaldes osteosyntese intramedullær, når strukturerne er placeret på overfladen af knoglen - ekstramedullær.
Forbindelsen af fragmenter under kirurgisk indgreb metalstrukturer skaber mulighed for tidlig belastning på det skadede lem.
Til intramedullær osteosyntese bruges metaleger og stænger af forskellige designs. Denne type osteosyntese giver den mest stabile position af fragmenter.
Til ekstramedullær osteosyntese anvendes trådsuturer, plader med bolte. skruer og andre strukturer.
V På det sidste Nikkel og titanlegeringer blev meget brugt. have den egenskab at huske den oprindelige form - de såkaldte metaller med hukommelse.
Indikationer for kirurgisk behandling
Absolut:
Åbent brud,
Brækket knogleskade hovedfartøjer(nerver) eller vitale vigtige organer(hjerne-, thorax- eller abdominale organer)
Interposition af blødt væv - tilstedeværelsen af blødt væv mellem fragmenter (sener, fascia, muskler)
Falsk led - hvis der er dannet en endeplade på knoglefragmenterne, forhindrer dannelsen af callus (kræver resektion af fragmenter og osteosyntese)
Forkert stillet fraktur med grov dysfunktion (kræver intraoperativ ødelæggelse af den resulterende callus)
I forhold:
Mislykkede lukkede reduktionsforsøg
Tværfrakturer af lange rørknogler (skuldre eller hofter), når det er ekstremt svært at holde fragmenterne i muskelmassen
Brud på lårbenshalsen, især de mediale (brudlinjen går medialt til linea intertrochanterica), hvor hovedets ernæring er forstyrret lårben
Ustabil kompressionsbrud ryghvirvler (risiko for rygmarvsskade)
Forskudte patellafrakturer og andre
For at opnå et godt æstetisk resultat og langsigtet succes med et endossøst implantat kræves en tilstrækkelig mængde levende knogle. I cirka 50 % af implantattilfældene er der dog behov for knogleforstørrelsesprocedurer til den efterfølgende placering af et tandimplantat. Der er flere måder at stimulere osteogenese på, herunder (1) osteoinduktion med knogletransplantationer eller vækstfaktorer; (2) osteokonduktion med knogletransplantater eller knogleerstatningsmaterialer, der tjener som en matrix for efterfølgende knogledannelse; (3) transplantation af stamceller eller progenitorceller, der differentierer til osteoblaster; (4) retningsbestemt knogleregenerering(NKR) ved hjælp af barrieremembraner. Uanset hvilken metode der anvendes, følger knogleheling altid den samme grundlæggende mekanisme.
Knogle har et unikt regenereringspotentiale, hvilket nok bedst illustreres ved dets reparation efter et brud. Knoglen er i stand til at hele brud eller lokale defekter med et nydannet væv og regenerere uden at miste en høj strukturel organisation og efterlade ar. Helingsmekanismen i dette mønster anses ofte for at være en kort opsamling af osteogenese og knoglevækst under embryogenese. Da knogler har en unik evne til at helbrede sig selv, må hele tricket ved rekonstruktiv kirurgi være at bruge dette enorme regenerative potentiale til at forbedre osteogeneseprocessen i forskellige kliniske situationer. Tilstrækkelig knogleforøgelse eller udskiftning af en bestemt knogledefekt kræver således, at en læge har en dyb forståelse af processerne for vækst og udvikling af knoglevæv og dets morfogenese på celle- og molekylært niveau. Denne artikel opsummerer information om udvikling, struktur, funktion, biokemi og cytobiologi af knogler for at give klinikere et biologisk grundlag for at forstå knoglehelingsmønstre i RCC.
Udvikling og struktur af knoglevæv
Funktioner af knoglevæv
Knoglevæv er naturligvis en høj præstation i udviklingen af kroppens støttevæv. Den har dog også andre funktioner, der går ud over grænserne for kroppens simple støtteapparat. Knoglens funktioner omfatter (1) den mekaniske støtte af kroppen, dens bevægelser og bevægelse; (2) at støtte tænderne, når man bider og tygger mad; (3) støtte og beskyttelse af hjernen, rygmarven og indre organer; (4) en beholder til knoglemarven, som igen er kilden til hæmatopoietiske celler; og (5) deltagelse i opretholdelsen af calciumhomeostase i kroppen
Sammensmeltningen af fragmenter efter et brud ledsages af dannelsen nyt stof resulterer i knoglemarv. Helingstiden for brud varierer fra flere uger til flere måneder afhængigt af alder (hos børn heler brud hurtigere), almen tilstand organisme og lokale årsager- fragmenternes relative position, type brud osv.
Restaurering af knoglevæv opstår på grund af celledeling af det kambiale lag af periosteum, endosteum, dårligt differentierede knoglemarvsceller og mesenkymale celler (vaskulær adventitia).
Der er 4 hovedstadier i regenereringsprocessen:
1. Autolyse - som reaktion på udviklingen af skade udvikles ødem, der opstår aktiv migration af leukocytter, autolyse af dødt væv. Når et maksimum 3-4 dage efter bruddet, for derefter gradvist at aftage.
2. Proliferation og differentiering - aktiv reproduktion af knoglevævsceller og aktiv produktion af den mineralske del af knoglen. Under ugunstige forhold dannes først brusk, som derefter mineraliserer og erstattes af knogle.
3. Omstrukturering af knoglevæv - blodforsyningen til knoglen genoprettes, et kompakt knoglestof dannes fra knoglestrålerne.
4. Fuldstændig restaurering - restaurering af medullærkanalen, orientering af knoglebjælkerne i overensstemmelse med belastningens kraftlinjer, dannelse af periosteum, restaurering funktionalitet beskadiget område.
Kallusdannelse
En callus vises på stedet for knoglerestaurering. Der er 4 typer af callus:
1. Periosteal - en let fortykkelse dannes langs brudlinjen.
2. Endosteal - callus er placeret inde i knoglen, et lille fald i knogletykkelsen på frakturstedet er muligt.
3. Intermedial - callus er placeret mellem knoglefragmenterne, knogleprofilen ændres ikke.
4. Paraosseous - omgiver knoglen med et tilstrækkeligt stort fremspring, kan forvrænge knoglens form og struktur.
Typen af dannet callus afhænger af en persons regenerative evner og bruddets placering.
Umiddelbart efter skaden opstår der en blødning mellem knoglefragmenter og beskadiget blødt væv, som breder sig over et betydeligt område.
Som en reaktion på skade udvikles aseptisk betændelse i området med bruddet, ekssudation, emigration af leukocytter, hvilket fører til vævsødem på grund af deres serøse imprægnering. Ødem kan være så udtalt, at løsrivelse af epidermis forekommer i området af det beskadigede område og dannelse af blærer med serøst eller serøst-blodigt ekssudat. I fremtiden, cirka på den 10-15. dag, falder ødemet gradvist, blå mærker forsvinder; på stedet for bruddet dannes et nyt knoglevæv, der lodder fragmenterne. Processen med knogleregenerering efter et brud sker altid gennem udvikling af callus, som er det patologiske og anatomiske substrat for knogleregenerering efter et brud.
Kallusen består af et ungt mesenkymalt væv, der udvikler sig på stedet for defekten, og et hæmatom mellem fragmenterne såvel som i deres omkreds. Med den gradvise udvikling af blodkar begynder knogleplader at dannes. De bliver, ligesom hele majsen som helhed, gentagne gange modificeret. Processen med knoglevævsregenerering er i det væsentlige en af typerne af inflammatorisk proces. I tilfælde af skade hældes blod ud på brudstedet, fragmenter af knust blødt væv, knoglemarv, revet periost, kar osv., gennemblødt i blod, forbliver; hæmatom er placeret mellem knoglefragmenter og omkring dem.
I den første periode, umiddelbart efter bruddet, udtrykkes regenerering i inflammatorisk hyperæmi, ekssudation og proliferation. Samtidig er der på den ene side en ødelæggelsesproces, nekrose af døde elementer, på den anden side en genopretningsproces, regenerering. Regenerering består i hurtig (24-72 timer) reproduktion af lokale cellulære og ekstracellulære elementer, dannelsen af primær knoglecallus (callus). For dannelsen af callus er tilstedeværelsen af et hæmatom vigtig, da ekstracellulært levende stof spiller en vigtig rolle i processen med knogleregenerering.
Dannelsen af callus begynder fra cellerne i periosteum - periosteum, endosteum, knoglemarv, haversiske kanaler, bindevæv omkring bruddet og ekstracellulært stof (O.B. Lepeshinskaya).
Primær majs består af flere lag:
1. Periosteal, ekstern, majs udvikler sig fra cellerne i periosteum (callus externus). Denne callus dækker enderne af knoglerne udefra i form af en ærme, der danner en spindelformet fortykkelse. hovedrolle spiller i dannelsen af hård hud indre lag periosteum. Som du ved, har periosteum tre lag:
a) ekstern (adventitial), bestående af en forbindelse fibrøst væv, fattig på elastiske fibre, men rig på blodkar og nerver;
b) medium (fibro-elastisk), som derimod er rig på elastiske fibre og fattig på blodkar;
c) indre (kambial), liggende direkte på knoglen og er et specifikt knogledannende lag.
Histologisk undersøgelse af dannelsen af callus viser, at fra 2. dag på frakturstedet begynder celleproliferation fra siden af det kambiale lag. På den 3-4. dag er der allerede et stort antal embryonale celler, unge, nydannede kar og osteoblaster. Disse osteoblaster er de vigtigste celler, der danner nyt knoglevæv (osteoide) dvs. væv med en knoglestruktur, men endnu ikke forkalket. Knogledannelse kan forløbe på to måder: ved direkte udvikling af callus fra det angivne embryonale (osteoide) væv eller ved den foreløbige dannelse af brusk (fibrøs, hyalintype). Jo mere perfekt repositionen af fragmenterne og immobiliseringen af den beskadigede knogle er, jo mere bevis for udvikling af callus uden forudgående bruskdannelse.
Den dobbelte mekanisme for knogledannelse kan forklares som følger:
1) hvis det embryonale væv er i fuldstændig hvile under udviklingen af callus, så differentieres det direkte til knoglevæv uden at gå gennem bruskstadiet;
2) hvis det embryonale væv under dannelsen af en callus irriteres udefra eller fra knoglefragmenter, så forløber knogledannelsesprocessen i callus altid med dannelse af mere eller mindre bruskvæv, og brusk kan også forekomme i marvkanalen. Derfor, ved heling af brud lange knogler bruskvæv dannes kun i bruddets område og i nærliggende områder, som afspejler bevægelsen af fragmenter. Den kendsgerning, at den ydre callus er den kraftigste og udvikler sig hurtigt, forklares ved, at enderne af fragmenterne udsættes for større tryk end arealet af den indre, endosteale callus og periosteum, der er rig på blodårer, er kendetegnet ved sin exceptionelle regenererende kapacitet, især det kambiale lag. Dannelsen af knoglevæv fra osteoblaster sker i form af fremspring af ungt osteoidvæv, der udgår fra knoglefragmenter mod hinanden. Disse fremspring i vækstprocessen danner en række trabekler.
Med bevaret periost, men med stor defekt knoglevæv, for eksempel efter operationen af subperiosteal knogleresektion, er dannelsen af nyt knoglevæv fra periosteum intens og kan fylde en defekt flere centimeter lang.
2. Endostal, eller indre, callus (callus internus) udvikler sig parallelt med udviklingen af den ydre, periosteale callus fra begge fragmenters endosteale væv, dvs. fra knoglemarven; processen forløber gennem spredning af endosteale celler i form af en ring, der lodder fragmenter. Som i den eksterne callus er der inflammatorisk hyperæmi, dannelse af nye kar fra knoglemarven, resorption af dødt væv og fedt, udvikling af osteoblaster og osteoidvæv. Den langsommere udvikling af den endosteale callus sammenlignet med den periosteale, forklares med, at karnetværket af endosteal callus (a. nutritia), som er fattig på blodkar, ødelægges, mens periosteal callus tilføres stort beløb kar, der kommer fra det omgivende bløde væv.
3. Mellemliggende, mellemliggende, callus (callus intermedius) er placeret mellem knoglefragmenter, mellem periosteal og endosteal callus. Det udvikler sig fra de haversiske kanaler, og det ydre og ydre væv deltager i dets dannelse. intern callus. Med en tæt pasform af et fragment til et andet i korrekt position denne majs er fuldstændig usynlig.
4. Paraossøs, nær-ossøs, callus (callus paraossalis) udvikles i blødt væv nær bruddet. Denne callus er mest udtalt når svære blå mærker og vævssprængninger og præsenteres i form af knogleprocesser, nogle gange spredt langt i retning af musklerne, intermuskulært væv og leddene. Det får ligheder med myositis ossificans og observeres ofte på stedet for ukorrekt sammensmeltede frakturer i form af den såkaldte overskydende callus resorptionsceller i knoglevævet. Først er der en resorption af enderne af den gamle knogle, fragmenter og derefter overskuddet af den nydannede knogle. Resorptionsprocessen forekommer også i den anden periode med frakturheling, når den omvendte udvikling af karrene allerede begynder, og den såkaldte arkitektoniske udformning af callus forekommer. Udover osteoklaster deltager fibroblaster også i knogledannelsen, som senere kan blive til osteoblaster og derefter til osteoblaster. knogleceller. Med brud på forskellige knogler er tidspunktet for dannelsen af callus anderledes. I gennemsnit for omkring én måned kommer dannelsen af primær callus, dvs. primær elastisk vedhæftning, på grund af hvilken knoglens kontinuitet genoprettes, men der er ingen tæthed i den, og fragmenternes mobilitet bevares stadig under bevægelse. I løbet af den næste måned forekommer ossifikation af callus; kalksalte aflejres i osteoidvævet i den primære callus, og dets volumen falder. Majsen får styrke, dvs. en sekundær callus dannes og fusion sker, konsolidering af fragmenter.
I den anden periode med heling af callus forekommer den omvendte udvikling af blodkar, reduktion og forsvinden af alle symptomer på betændelse. I forbindelse med ophør af hyperæmi stopper øget blodcirkulation, miljøet ændrer sig, og acidose aftager.
I denne periode forstærkes resorptionen af dele af callus, som er overflødige. Den arkitektoniske omstrukturering af området for knoglefusion finder gradvist sted, som ikke kun består i den omvendte udvikling af callus, men også i restaureringen af den udslettede knoglemarvskanal, i dannelsen af bjælker eller tværstænger, svarende til den normale struktur. Denne proces er meget lang og slutter ikke kun efter den øjeblikkelige heling af bruddet og genoprettelse af arbejdsevnen, men nogle gange efter mange måneder og endda år. Genopretningen er så fuldstændig, at det hos børn nogle gange er umuligt at bestemme stedet for den tidligere fraktur selv på en røntgenstråle.
Heling af et knoglebrud, en knogledannende proces, sker ikke altid med samme hastighed og ikke altid i henhold til mønstrene skitseret ovenfor; under restaurering og resorption observeres ikke altid den type callus, der lige blev nævnt, dannelsen af callus og ossifikation forekommer ikke altid engang. Det er nødvendigt at have forhold, der ville give en ideel type regenerering, når fusionsstedet bliver usynligt eller knapt mærkbart, og organets funktioner er fuldt genoprettet.
Ris. Fig. 9. Posttraumatisk regenerering af den rørformede knogle: a - skadeslokalisering; b-d - successive stadier af regenerering uden stiv fiksering af repositionerede knogler (b1, c1 - fragmenter); e - regenerering efter fiksering af fragmenter. 1 - periost; 2 - tværstænger lavet af grovfibret knoglevæv; 3 - bindevæv regenerere med øer af bruskvæv; 4 - knogleregenerering fra groft fibrøst knoglevæv; 5 - fusionslinje (ifølge R.V. Krstic, med ændringer)