Kirurgi: kirurgisk behandling af akut pancreatitis. Kirurgisk behandling af pancreatitis Fordelene ved massage for den menneskelige krop

Kirurgi akut pancreatitis bruges kun til særlige indikationer: manglende effekt fra konservativ terapi, stigende symptomer på forgiftning og peritonitis; identifikation af symptomer, der indikerer en bugspytkirtelabscess eller akkumulering af pus i hulrummet i den mindre omentum; kombination af pancreatitis med en destruktiv form for akut kolecystitis.

Der er følgende typer kirurgiske indgreb for akut pancreatitis: tamponade og dræning af den mindre omentale bursa uden at dissekere bughinden over bugspytkirtlen; tamponade og dræning af omental bursa med dissektion af bughinden, der dækker bugspytkirtlen; resektion af nekrotisk ændrede dele af bugspytkirtlen; biologisk tamponade med det større omentum af bugspytkirtlen; en kombination af de tre første operationstyper med indgreb på galdeblæren, ekstrahepatiske galdeveje og Vaters brystvorte.

Der er intra- og ekstraperitoneale tilgange til bugspytkirtlen. Den mest almindelige er øvre median laparotomi. God adgang giver et yderligere tværgående snit af bugvæggen, især i tilfælde hvor der under operationen er behov for revision galdeveje.

Intraperitoneal adgang til bugspytkirtlen kan opnås på en af ​​fire måder. 1. Gennem det gastrokoliske ledbånd. Denne adgang er den mest bekvemme, fordi den giver dig mulighed for at inspicere mest bugspytkirtlens hoved, krop og hale. Derudover skaber det bedre betingelser for at isolere omental bursa fra resten af ​​bughulen. 2. Gennem det hepatogastriske ledbånd. Denne adgang er mindre bekvem, og det er tilrådeligt kun at bruge den til gastroptose. 3. Gennem den tværgående mesenterium kolon. Begrænsede muligheder undersøgelse af hele bugspytkirtlen, vanskelighederne ved efterfølgende dræning af hulrummet i det mindre omentum bestemmer den sjældne brug af denne tilgang. 4. Ved at mobilisere tolvfingertarmen (T. Kocher) og dermed blotlægge hovedet af bugspytkirtlen. Denne adgang til bugspytkirtlen kan kun være en tilføjelse til de tidligere.

Af de ekstraperitoneale tilgange til bugspytkirtlen er kun to vigtige: 1) højresidet lumbotomi (under XII ribben og parallelt med den), hvilket gør det muligt at blotlægge hovedet af bugspytkirtlen, og 2) venstresidet lumbotomi for at nærme sig kroppen og bugspytkirtlens hale. Disse fremgangsmåder er især indiceret til dræning af abscesser og phlegmons i det retroperitoneale rum og kan bruges som et supplement til det intraperitoneale.

Tamponade og dræning af omental bursa uden dissektion af bughinden, der dækker kirtlen, giver ikke udstrømning giftige stoffer indeholdende aktiverede enzymer og smeltet bugspytkirtelvæv. Derfor største fordeling fik en operation med dissektion af bughinden over kirtlen, efterfulgt af tamponade og dræning af omental bursa. B. A. Petrov og S. V. Lobachev anbefaler at skære bughinden over kirtlen med 2-4 langsgående snit, der løber fra hovedet til kirtlens hale. V. A. Ivanov og M. V. Molodenkov skræller desuden (især med destruktiv pancreatitis) bughinden og blotlægger kirtlens forreste, øvre og nedre overflade, mens nekroseområder dissekeres eller dissekeres.

Tamponade udføres med almindelig gaze eller gummi gaze vatpinde. Som regel bringes de til kroppen og halen af ​​bugspytkirtlen og ind øverste del hulrum i det mindre omentum. Da dissektion af bugspytkirtelkapslen efterfulgt af tamponade ikke altid forhindrer progressionen af ​​processen med efterfølgende smeltning af kirtelvævet og dannelsen af ​​bylder i det retroperitoneale væv, har en række forfattere (A. N. Bakulev, V. V. Vinogradov, S. G. Rukosuev osv. .) foreslår at udføre resektion af det berørte område af bugspytkirtlen. Imidlertid er brugen af ​​denne operation begrænset af manglen på en klar afgrænsningslinje for læsionen og muligheden for efterfølgende fortsættelse af nekrose. Mikhailyants foreslog at begrænse kirurgisk indgreb for pancreas nekrose til kun biologisk tamponade af bugspytkirtelregionen (større omentum), baseret på den klinisk etablerede bakteriedræbende og plastiske rolle af omentum.

Under operation for akut pancreatitis udføres novocainblokade af bugspytkirtlens område, roden af ​​mesenteriet og det mindre omentum. 100-200 ml af en 0,25% opløsning af novocain med tilsætning af antibiotika (penicillin - 200.000-300.000 enheder, streptomycin - 150.000-200.000 enheder) administreres.

En række forfattere foreslår, efter at have dissekeret det bagerste lag af bughinden og blotlagt bugspytkirtlen, at dække dens overflade med tørt plasma (100-150 g), hæmostatisk svamp, tørre erytrocytter med tilsætning af antibiotika. Formål lokal applikation tørre proteinpræparater er at neutralisere bugspytkirtelsaftenzymer, der kommer ind i bughulen. Efterfølgende anbefales daglige injektioner af disse proteinlægemidler i en pastaagtig tilstand samt hæmmeren Trazylol gennem et drænrør ind i hulrummet i den mindre omentum. Derudover bliver det fortsat introduceret ved dryp intravenøst, indtil diastasen i urinen falder til normale niveauer.

Under operationer for akut pancreatitis er revision af galdegangene som regel nødvendig. Ved katarral betændt galdeblære er kolecystostomi indiceret. I tilfælde, hvor der påvises en destruktiv form for kolecystitis, er kolecystektomi med dræning af galdegangen (almindelig galde) nødvendig. I nogle tilfælde, når en forsnævring af udløbsgaldegangen opdages under operationen, er koledochoduodenostomi indiceret (se. Galdeblære, operationer). Sphincterotomi operationen fandt ingen bred anvendelse V klinisk praksis på grund af hyppige komplikationer i den postoperative periode.

Efter operationen er det nødvendigt at udføre foranstaltninger, der tager sigte på at bekæmpe forgiftning, tarmparese og lidelser af det kardiovaskulære system og vejrtrækning.

Bugspytkirtlen er en af ​​de de vigtigste organer fordøjelsessystemet. Det er ansvarligt for syntesen af ​​insulin og produktionen af ​​mange enzymer involveret i stofskiftet. I tilfælde, hvor kirtlen bliver betændt, er det sædvanligt at tale om forekomsten af ​​en sygdom som pancreatitis. Det kan være i et kronisk stadium eller akut.

Den akutte fase af pancreatitis udvikler sig på grund af det faktum, at cellulære fordøjelsesenzymer, som normalt er i en passiv tilstand, aktiveres under indflydelse af forskellige faktorer. Dette starter fordøjelsesprocessen i kirtlen eget stof. I dette tilfælde kan du tydeligt se en stigning i størrelsen af ​​det indre organ, cellenekrose med dannelsen af ​​ødelæggelsesområder.

Klinisk billede af akut pancreatitis

Symptomerne, som patienter beskriver, afhænger af mange faktorer - formen for pancreatitis, perioden for dens udvikling. Normalt viser sygdommen sig med stærke smerter i maveområdet, som udstråler til ryggen. I dette tilfælde kan der forekomme ret hyppig og gentagen kvalme og opkastning. Hvis sygdommen er forårsaget for stort forbrug alkohol, smertefulde fornemmelser kan forekomme et stykke tid efter forgiftning. Med cholecystopancreatitis kan der opstå smerter efter at have spist mad. Akut pancreatitis kan forekomme uden smerte, men et udtalt systemisk reaktionssyndrom observeres.

Tilstanden hos en patient med pancreatitis kan forværres af dens komplikationer:

  1. Retroperitoneal flegmon;
  2. diffus peritonitis;
  3. Cyster, pseudocyster i bugspytkirtlen;
  4. Byld;
  5. Diabetes mellitus;
  6. Trombose af abdominale kar;
  7. Calculous cholecystitis.

Som regel finder behandling af akut pancreatitis sted under forhold med obligatorisk indlæggelse. Da sygdommen er ret farlig, bør du ikke tøve med at se en læge.

Behandling af pancreatitis

Sukkerniveau

Behandling af patienter med akut pancreatitis skal vælges af en læge under hensyntagen til sygdommens kliniske og patomorfologiske form, udviklingsstadiet af processen og sværhedsgraden af ​​patientens tilstand.

Behandling af pancreatitis kan udføres ved konservative og kirurgiske metoder.

Med konservativ behandling, hvormed komplekset oftest begynder terapeutiske foranstaltninger, først og fremmest justeres vand-elektrolytbalancen.

Dette omfatter transfusion af isotoniske opløsninger og kaliumchloridpræparater, når indholdet i patientens blod er lavt.

Derudover grundlæggende konservativ behandling pancreatitis inkluderer:

  1. Taktisk undertrykkelse af udskillelsen af ​​juice fra visse organer i fordøjelsessystemet;
  2. Nedsat enzymaktivitet;
  3. Eliminering af højt blodtryk i galde- og bugspytkirtelvejene;
  4. Forbedring rheologiske egenskaber blod og eliminering af kredsløbsforstyrrelser;
  5. Forebyggelse og behandling af funktionsnedsættelse mavetarmkanalen, samt komplikationer forårsaget af sepsis;
  6. Opretholdelse af optimale iltniveauer i patientens krop gennem brug af kardiotonisk og respiratorisk terapi;
  7. At yde hjælp til patienten ved at lindre ham for smerte.

Hvis hypermetaboliske reaktioner udvikler sig, ty til brugen af ​​en type ernæring, hvor næringsstoffer indføres i patientens krop ved hjælp af intravenøse injektioner.

Ved genoprettelse af fordøjelsessystemets funktion er det nødvendigt at ordinere enteral ernæring, hvor patienten modtager mad gennem et specielt rør.

Kirurgisk behandling af akut pancreatitis anvendes kun i tilfælde af særlige indikationer:

  1. Brug af konservativ medicinske metoder bragte ikke positive resultater;
  2. Forværring af patientens tilstand på grund af øgede symptomer på generel forgiftning af kroppen
  3. Udseendet af symptomer, der indikerer tilstedeværelsen af ​​en bugspytkirtelabscess;
  4. Kombination af pancreatitis med en destruktiv form for akut kolecystitis.

Omkring 15% af patienterne, hvor akut pancreatitis har udviklet sig til stadiet af purulente komplikationer, kræver kirurgisk behandling. Denne procedure udføres under generel anæstesi med intubation af lungerne fjernes områder med nekrose (dødt væv) fra bugspytkirtlen.

Kirurgisk indgreb for akut pancreatitis udføres i to muligheder:

  1. Laparotomi, hvor lægen får adgang til bugspytkirtlen gennem snit på bugvæggen og i lænden. Mange læger er enige om, at en sådan operation, udført i den aseptiske fase af destruktiv pancreatitis, bør være strengt begrundet og kun bruges til indikationer, som kan omfatte:
  • Vedvarende og stigning i krænkelser, der fortsætter med at udvikle sig på baggrund af igangværende omfattende intensiv pleje og brugen af ​​minimalt invasive kirurgiske indgreb;
  • Bred og udbredt skade på det retroperitoneale rum;
  • Manglende evne til pålideligt og fuldstændigt at udelukke den inficerede natur af en nekrotisk proces eller anden kirurgisk sygdom, der kræver nødsituation kirurgisk indgreb.

De fleste læger er enige om, at åben kirurgi foretaget på akutbasis for enzymatisk bughindebetændelse i sygdommens præ-infektionsfase på grund af ukorrekte diagnostiske data med andre sygdomme i bughinden, uden forudgående intensiv pleje, er en uberettiget og forkert foranstaltning.

  1. Minimalt invasive metoder (punktur-drænage-indgreb), som udføres gennem punkteringer i patientens bugvæg. Denne mulighed løser ikke kun terapeutiske, men også diagnostiske problemer, takket være hvilke det er muligt at opnå materiale til bakteriologisk, cytologisk og biokemisk forskning, hvilket gør det muligt den bedste måde skelne den aseptiske eller inficerede natur af pancreas nekrose.

Indikationer for punktur-drænage-interventioner under ultralydskontrol for pancreas-nekrose er forekomsten af ​​væske i bughulen og retroperitonealrummet.

Kontraindikationer for punktur-dræningsintervention er fraværet af en flydende komponent, tilstedeværelsen af ​​mave-tarmorganer langs punkteringsvejen, urinvejssystemet, vaskulære formationer, alvorlige lidelser i blodkoagulationssystemet.

Under ultralydskontrol udføres en enkelt punktering med en nål, efterfulgt af dens fjernelse (for sterile volumetriske væskeformationer) eller deres dræning (inficerede volumetriske væskeformationer). Dette skal sikre udstrømning af indhold og tilstrækkelig fiksering af kateteret i hulrummets lumen og på huden.

I nogle tilfælde giver dræning ikke den ønskede effekt. Du kan tale om dette, hvis der er udtrykt inflammatoriske reaktioner, multipel organsvigt, alle former for indeslutninger på ødelæggelsesstedet.

Hvis forskningsresultater har fastslået, at den nekrotiske komponent af læsionen i væsentlig grad dominerer over dets flydende element, og patientens tilstand ikke forbedres, er brugen af ​​sådanne dræningsmetoder uhensigtsmæssig.

Kirurgiske indgreb for akut pancreatitis

  1. Distal pancreatektomi. Det udføres i tilfælde, hvor organet er delvist beskadiget. I dette tilfælde fjernes halen og kroppen af ​​bugspytkirtlen med varierende volumener.
  2. Subtotal resektion er kun tilladt, når kirtlen er fuldstændig påvirket. Det involverer fjernelse af halen, kroppen og det meste af hovedet af bugspytkirtlen. I dette tilfælde er kun små områder, der støder op til tolvfingertarmen, bevaret. Fuldstændig genopretning af organfunktioner efter operation forekommer ikke. Dette kan kun opnås gennem en bugspytkirteltransplantation.
  3. Necrosequestrektomi udføres under ultralyds- og fluoroskopikontrol. De påviste væskeformationer i bugspytkirtlen fjernes ved hjælp af drænrør. Dernæst føres dræn af større kaliber ind i hulrummene og skylning udføres. På den sidste fase af behandlingen erstattes dræn af stor kaliber med små kaliber, hvilket sikrer gradvis heling af hulrummet og det postoperative sår, mens udstrømningen af ​​væske fra det opretholdes.

Forberedelse af patienten til pancreaskirurgi

Diæt efter operationen

For første gang, som normalt er 2 dage, tager patienten ikke noget mad og er på sultekur. På den 3. dag indføres gradvist i små doser te, purerede supper kogt uden kød, dampet proteinomelet, kiks og hytteost i kosten. Læger anbefaler at holde sig til denne diæt i omkring en uge. Alle fødevarer, der er tilladt til patienter med sygdomme i fordøjelsessystemet, introduceres gradvist i kosten. Muligheden for fysisk aktivitet bestemmes af operationens volumen og kroppens individuelle egenskaber.

Side 8 af 25

“Som en solende panter lagde hun sit hoved på tolvfingertarmens bøjning, spredte sin tynde krop på aorta, som lullede hende med afmålte bevægelser, og skød uforsigtigt halen afbøjet ind i miltens port. Ligesom dette smukke, sky rovdyr uventet kan forårsage uoprettelig skade, gør bugspytkirtlen det også. Smuk, som en himmelsk engel, som en snedig og ond dæmon” - prof. Golubev.
Anatomi og fysiologi. Pan - hel, creas - kød (alt lavet af kød). Bugspytkirtlen (PG) udvikler sig fra tre primordia: to ventrale og en dorsale. Ved 4-5 uger intrauterin udvikling der er allerede tæt forbindelse med tolvfingertarmen og almindelig galdegang. Ligger bag maven i niveauet L1 - L2. Længde 15-23 cm, højde - 3-6 cm, vægt 70-150 g. Der er et hoved med en krogformet proces, en hals (den indsnævrede del på stedet for passage af blodkar), en krop og en hale. Der er ingen klar kapsel.
Klinisk betydning af anatomiske træk:

  • tæt embryologisk bestemt forbindelse af hovedet og tolvfingertarmen;
  • en del af den fælles galdegang passerer gennem hovedet af bugspytkirtlen (gulsot);
  • retroperitoneal placering (altid retroperitoneal reaktion op til phlegmon);
  • bag Solar plexus(bestråling bagtil og aflastning på alle fire);
  • kommer i kontakt med de største grene af aorta og bifloder til portvenen (arrosiv blødning);
  • med halepatologi - splenomegali;
  • mellem den prærenale fascia og pancreas fascia er der et lag af løse fibre (kroppen og halen mobiliseres let);
  • mesocolon-roden ligger på den forreste overflade af bugspytkirtlen (tyktarmsparese opstår fra begyndelsen af ​​panreatitis).

Bugspytkirtlen er en blandet sekretkirtel: den endokrine sektion omfatter Langerhans øer, den eksokrine sektion består af pancreatocytter forenet til acini.
Eksokrine funktioner: ecboliske (vand op til 1-4 l/dag); produktion af 20 enzymer og proenzymer; sekretion af elektrolytter (neutralisering mavesaft og skabelse af et alkalisk miljø).
Endokrine funktioner: amylolyse (a-amylase - polysaccharider); proteolyse (trypsinogen omdannes til trypsin i duodenum); lipolyse; nukleolyse (ribonuklease, deoxyribonuklease).
Efter spisning varer sekretion 3 timer. Hård, tyk og fed mad opbevares længere, og bugspyt udskilles længere.
Akut pancreatitis - aseptisk betændelse i bugspytkirtlen af ​​afgrænsningstypen, som er baseret på nekrobiose af pancreatocyoter og enzymatisk autoaggression med efterfølgende nekrose og dystopi af kirtlen og tilføjelse af en sekundær purulent infektion (V.S. Savelyev, 1986).
Over 25 år er forekomsten steget 40 gange. Alder 30-50 år. Postoperativ dødelighed er 30-60%. Dødeligheden hos patienter med akut nekrotiserende pancreatitis varierer fra 20 til 70 %.
Etiopatogenese. Akut pancreatitis er en polyetiologisk sygdom, men monopatogenetisk. Essensen er trykaflastning af kanalsystemet, forårsaget af intraduktal hypertension og direkte skade på pancreatocytter, hvilket fører til for tidlig aktivering af enzymer i kirtlen. I eksperimentet forekommer epitelbrud i området med ductoacinære kryds allerede ved 40 cm vandsøjle.
1. Mekaniske faktorer ( mekanisk skade forskellige anatomiske strukturer):

  • traumer til pancreatocytter på grund af intraduktal hypertension (sten, stenose af bugvæggen, polypper, ERCP, divertikulitis af papillær lokalisering);
  • refluks (galde-pancreas, duodenopancreatisk med duodenal hypertension);
  • direkte traume (mekanisk, kemisk, intraoperativt).

Teorien om mikrocholedocholithiasis hos patienter (kvælning af små sten i urinvejene) er logisk, selvom den er svær at bevise.
2. Neurohumorale faktorer: stress, hormonbehandling, ernæringspatologi (fedme!), graviditet, hypercalcæmi, hypertriglyceridæmi.
3. Toksicallergiske faktorer : infektion (virus), allergier, medicin, alkohol og surrogater, forgiftning, endogen forgiftning.
Selvom det starter pludseligt, er der en baggrund - Mondor. Der er praktisk talt to årsager: kolelithiasis og alkoholindtagelse.
Den faktor, der direkte fremkalder et angreb, er alt, der forårsager produktionen af ​​bugspytkirtelsaft: generøs modtagelse fødevarer (fedt, stegt), lægemiddelstimulering af bugspytkirtelsekretion (prozerin, pilocarpin, secretin, pancreazimin).
Teori om patogenese er baseret på tre bestemmelser (V.S. Savelyev, 1986):
1. Den ledende rolle af biokemiske lidelser af lipolyse og proteolyse (med intraacinar aktivering af enzymer under påvirkning af cytokinase).
2. Foci af nekrose er primært aseptiske.
3. Pancreatogen toksæmi fører til dybe krænkelser central og perifer hæmodynamik og multipel organsvigt.
Genesis af forgiftning.
Primære faktorer af aggression - indtrængen i blodet af aktiverede bugspytkirtelenzymer.
Sekundære faktorer af aggression - aktivering med deltagelse af trypsin af kallikrein-kinin-systemet af blod og væv, frigivelse af frie kininer (bradykinin, histamin, serotonin). Det manifesterer sig som et karakteristisk smertesyndrom og øget vaskulær permeabilitet. Aktivering af lipidperoxidation med et fald i vævsantioxidantbeskyttelse.
Tertiære faktorer af aggression - iskæmiske toksiner (myokardiedepressionsfaktor).
Aggressionsfaktorer og toksiner trænger igennem portåre og bryst lymfegang. De første målorganer er: lever, lunger, derefter hjerte, centralnervesystem, nyrer. Multipelt organsvigt syndrom dannes.
Vejen, hvorved infektionen overføres til steril pancreasnekrose, er translokation af tarmbakterier.
Perioder med morfogenese:
Ændringsperioden og dannelsen af ​​nekrose (ud over beskadigelse af pancreatocytter forekommer intens ekssudation i det retroperitoneale rum og peritonealhulen).
Perioden med perifokal inflammation er først aseptisk, derefter septisk (fra tarmene og under operationen).
Restitutionsperioden (normalt ufuldstændig med delvis genoprettelse af exo- og endokrine funktioner).
Klassifikation(klinisk og morfologisk):
Former: ødematøs pancreatitis (abortiv pancreas nekrose),
fede pancreas nekrose,
hæmoragisk pancreas nekrose (generalisering af processen på grund af beskadigelse af proteinstrukturerne i stroma af aktiverede proteolytiske enzymer).
Akut pancreatitis er en stadiesygdom:

  • stadium af pancreas kolik og chok;
  • stadium af tidlig endogen forgiftning;
  • stadium af generelle inflammatoriske ændringer;
  • stadium af lokale purulente-inflammatoriske ændringer.

På en konference i Atlanta (1992) blev fire hovedformer for akut pancreatitis identificeret, som er prioriteret i brug i dag, da de bestemmer moderne taktik:

  • ødematøs interstitiel pancreatitis (75 - 80%: heraf 30% - galdesten, 50% - alkohol);
  • akut nekrotiserende (nekrotiserende) pancreatitis - 20%;
  • bugspytkirtelabscess (for at skelne fra inficeret nekrose);
  • subakut pancreas pseudocyst udvikler sig efter 3-5 uger.

Derudover er processen differentieret ved lokalisering og flow.
Ved lokalisering: capitate, caudal, total.
Ifølge flowet: 1) abortiv (interstitiel eller ødematøs); 2) langsomt fremadskridende (fedt panreonekrose); 3) hurtigt fremadskridende (hæmoragisk pancreatisk nekrose); 4) lynhurtigt.
Klinik. Smerte - konstant symptom. Starter pludselig med pancreas kolik. Fra det allerførste øjeblik er det ekstremt intenst, skræmmende, grusomt. Kun 6 % har moderate smerter. Hos 10 % fører smerte til kollaps. Posterior bestråling på 65%. Tiltager næsten ikke ved hoste og dyb indånding.
Opkast - konstant. Mange. Det lindrer ikke tilstanden, men øger endda smerterne (på grund af øget tryk i kanalsystemet på grund af øget intraabdominalt tryk). Ved tilslutning erosiv gastritis- opkastning af kaffegrums.
Andre opkastningsmekanismer: progressiv intestinal parese (på dag 5-7) og tilstedeværelsen af ​​høj tarmobstruktion(efter 8-12 dage) på grund af kompression af tolvfingertarmen ved infiltratet af bugspytkirtlens hoved. Det særlige ved sådan opkastning er fraværet af foreløbig kvalme.
Tegn på pancreatogen toksæmi: chok, frygt, ændringer i ansigtstræk, åndenød, takykardi, kollaps, tør tunge. Karakteristisk farveskift hud(blødhed, gulsot, cyanose, vaskulære pletter, marmorering, akrocyanose). De opstår og når deres største sværhedsgrad i de første 5 dage fra starten.
Objektive data forsinket på grund af kirtlens dybe placering.
Abdominal oppustethed på grund af parese af overvejende den tværgående colon. Smertefuld spænding i epigastriet. Smerter i venstre eller højre lumbocostalvinkel (Mayo-Robson symptom). Ved fed pancreas nekrose kan et smertefuldt infiltrat palperes i epigastrium og venstre hypokondrium (3-5 dage fra starten). Cyanotiske pletter på huden i maven og ekstremiteterne (Mondors symptom), petekkier omkring navlen, på baldeområderne på grund af skader på perifere kar (Grunwalds symptom).
Patienter er bange for palpation - Mondor. "Gummi" mave på grund af isoleret hævelse af den tværgående tyktarm.
Årsager til gulsot: 1) almindelige galdevejssten, 2) hævelse af bugspytkirtlens hoved, 3) giftig hepatitis.
Fænomener med svigt af det kardiovaskulære, respiratoriske, lever-nyre- og endokrine system udvikler sig meget hurtigt.
Så typisk for akut pancreatitis psykotisk lidelser på grund af hjerneforgiftning, som kan betragtes som dens typiske symptom. Delirious syndrom dominerer, bestående af en bevidsthedsforstyrrelse, nedsat orientering i tid og sted. Skarp motorisk og taleagitation, frygt, angst, hallucinationer. Genopretning kan ske samtidig med somatiske lidelser, men kan komme for sent. Sværhedsgraden af ​​psykiske lidelser svarer ikke altid til graden af ​​ødelæggelse af kirtlen. De forværres af baggrunden, ofte af initial cerebrovaskulær insufficiens.
Trombohæmoragisk syndrom - den vigtigste kliniske og laboratoriemæssige virkning af bugspytkirtelaggression ved akut pancreatitis. Årsager: unddragelse af bugspytkirtelenzymer i blodet, dybe mikrocirkulationsforstyrrelser, hypoxi og acidose, immunaggression i form af komplementaktivering, øget dannelse af immunkomplekser, fremkomsten af ​​et betydeligt antal T-dræberlymfocytter.
Karakteriseret af sværhedsgrad fra de allerførste timer. Essensen er diffus hyperkoagulation og fibrindannelse. Mikrocirkulationsforstyrrelser forværres, og celleudveksling bliver vanskeligere. Meget hurtigt er puljen af ​​koagulanter og antiplasminer opbrugt, og hyperkoagulationsstadiet bliver til forbrugskoagulopati med udvikling af trombocytopeni. Som et resultat hæmmer intravaskulær koagulation hæmostase. Parallelt med proteaser, der virker på basalmembranproteiner karvæg, øge dens permeabilitet betydeligt - almindelige blødninger af universel karakter.
Klinik for trombohæmoragisk syndrom: øget trombose af blodkar ved stikningsstederne, blødninger på stikstedet på grund af den efterfølgende udvikling af forbrugskoagulopati.
Behandling af trombohæmoragisk syndrom: Forebyggende brug af reomodifikatorer (reopoliglucin, neorondex) og disaggreganter (dipyridamol), lægemidler, der påvirker mikrocirkulationen (trental, agapurin, heparin i profylaktiske doser). Hepariner med lav molekylvægt er lovende.
På stadiet af hyperkoagulation med skade på lunger, lever og hjerne, terapeutiske doser af heparin med fibrinolyseaktivatorer (teonicol, complamin, nikotinsyre).
I stadiet af forbrugskoagulopati, transfusion af koagulanter ( naturligt plasma, kryopræcipitat, fibrinogen), blodplademasse, etamsylat op til 1,5 g/dag.
Kriterier, der forværrer prognosen for pancreatitis.
Klinisk: manglende eller atypisk lokalisering af smerte, feber op til 38 år og derover, tilstedeværelse af infiltrat i epigastriet, cyanose, tør hud, ødem nedre lemmer komplikationer (peritonitis, blødning, obstruktion, encefalopati, koma, kardiovaskulær svigt), tilstedeværelsen kroniske sygdomme (diabetes, hypertonisk sygdom, iskæmisk sygdom, kronisk lungebetændelse, kronisk pyelonefritis kollagenose, hepatitis, levercirrhose).
Laboratorieundersøgelser: leukocytose 15·109/l og derover, et kraftigt fald urindiastaser, hyperglykæmi 12 mmol/l og højere, hypoproteinæmi 60 g/l, resterende nitrogen 42,8 mmol/l og højere, hyperbilirubinæmi mere end 30 μmol/l; stigning i ALT og AST mere end 1,0, ALT-aktivitet mere end 6 gange, serum LDH-aktivitet 4 gange, blodurinstofniveau mere end 17 mmol/l, calcium under 1,75 mmol/l - indikationer for operation (hvis under 1, 5 mmol/ l - absolut dårlig prognose).
Diagnostik.
Diagnostiske opgaver: 1) etablering af pancreatitis; 2) identifikation af patienter med udviklende pancreas-nekrose; 3) bestemmelse af infektion af pancreas nekrose.
Klinisk diagnose er en prioritet. Smerter i den epigastriske region, forværret af palpation, med posterior og omsluttende bestråling, og opkastning, der ikke bringer lindring, bestemmer pålideligt diagnosen. Amylasæmi og amylasuri er bekræftet. Moderne biokemiske markører: CPR (mere end 120 mgdL), LDH (mere end 270 U), PMN-elastase (mere end 15 U).
Kriterierne for nekrotiserende pancreasnekrose er sværhedsgraden af ​​forgiftningssyndromet samt symptomer fra bughulen: hævelse af de øvre sektioner med symptomer på tarmparese.
Infektion etableres ved at registrere kliniske og parakliniske indikatorer for processens septicitet.
Ultralydsdiagnostik. Direkte tegn på akut pancreatitis: en stigning i alle størrelser af kirtlen, slørede konturer, heterogenitet af parenkymet, nedsat ekkotæthed, diagnose af galdevejspatologi, effusion i omental bursa. Indirekte tegn: tilstedeværelsen af ​​effusion i bughulen, en stigning i det retrogastriske rum, ektasi af galdekanalerne, gastrointestinal parese.
Tegn på ødelæggelse: heterogenitet af ekkostrukturen og tilstedeværelsen af ​​stille områder, slørede konturer, en stigende stigning i konturer over tid, tilstedeværelsen af ​​effusion i bughulen.
I sene datoer Ultralydsdiagnose af en udviklende cyste er relevant.
CT (inklusive spiral) evaluerer nekrose af kirtlen og peripancreatisk væv med en nøjagtighed på 85-90%. Tilstedeværelsen og størrelsen af ​​nekrose bestemmes i 90 % ved kontrastforstærket CT.
Finnålsbiopsi under ultralyd afslører infektion af nekrose (100 % specificitet ) - hovedindikationen for operation.
Pancreatografi og papillotomi. Moderne forskning viste, at fjernelse af galdevejssten ved papillotomi har en gavnlig effekt på forløbet af galdepancreatitis. Pancreatografi kan udføres inden for 6 til 12 timer efter symptomernes begyndelse for at identificere ductale ændringer eller udstrømningsforstyrrelser i det dorsale ductale system. Placering af stenter for at kontrollere hævelse anbefales. Det er ikke påkrævet i tilfælde af åbenlys alkoholisk pancreatitis og fravær af galdevejssten.
Laparoskopi afslører:

  • plaques af steatonekrose på bughinden;
  • serøs infiltration ("glaslegemet ødem") af vævene ved siden af ​​kirtlen, større og mindre omentum;
  • arten af ​​det peritoneale ekssudat (serøst eller hæmoragisk) og dets gennemsigtighed (gennemsigtighed ændres fra slutningen af ​​1 uge);
  • skubbe tilbage af maven og udbuling af det gastrokoliske ledbånd;
  • forstørret, spændt galdeblære.

Behandling.
De fleste patienter lider af mild og medium grad sværhedsgraden af ​​dets forløb og som regel komme sig. Pancreas nekrose er kompliceret i 20-30% af tilfældene. Lægemiddelforebyggelse af pancreasnekrose er endnu ikke mulig. "Bugspytkirtlen er et organ, man ikke kan stole på" - Zollinger.
Tilbage i 1894 udtrykte Korte ideen om prioriteringen af ​​kirurgi i behandlingen af ​​pancreatitis. Men måske har der ikke været en sådan i nogen anden akut sygdom hyppige vagter modsatte kirurgiske behandlingsstrategier.
Når man overvejer kirurgisk behandling af pancreatitis, og vi kun skal tale om nekrotiserende pancreatitis, er det vigtigt at huske på, at åbne klassiske indgreb og dræning med tamponer uundgåeligt fører til infektion af bughulen og retroperitonealrummet med en alvorlig hospitalsinfektion (dette problemet forværres på russiske hospitaler). Samtidig udvides infektionsområdet som følge af operationer uundgåeligt. Som følge heraf erstattes den afgiftende effekt af operationen hurtigt af generaliseringen af ​​den infektiøse proces. Yderligere, i den tidlige periode af sygdommen, oplever patienten en tilstand af endotoksisk shock og er mere sårbar over for kirurgisk aggression.
På nuværende tidspunkt bør en aktiv konservativ strategi med forsinkede operationer anerkendes som en prioritet for massebrug. Den er baseret på kraftfuld intensiv terapi, herunder afgiftning i kredsløbet og lymfesystemer, antibakteriel terapi, behandling af syndromet tarmsvigt at stoppe translokation af tarmflora, korrigere svigt af organer og systemer. Kirurgisk behandling med denne strategimulighed forsinkes så længe som muligt. langvarig periode. Sådan intensiv terapi undgår ofte lokale og systemiske komplikationer. Organisatorisk bør patienter behandles umiddelbart efter indlæggelse af genoplivningsspecialister med dynamisk supervision af en kirurg.
Konservativ behandling:

  • genoprettelse af centralcirkulationen. For ødematøse former er 2-4 liter om dagen nok, til svære former - 6-10 liter. I sidstnævnte tilfælde er yderligere 500-1000 ml 5% albumin eller plasma vigtigt på grund af betydeligt proteintab;
  • sult;
  • parenteral ernæring efter 24 timer, hvis der forventes langtidsbehandling. Enteral ernæring begynder gradvist med fedtfattige fødevarer;
  • smertelindring. Milde lidelser lindres ved at kombinere krampeløsende midler med perifere analgetika. Ved insufficiens anvendes centralt virkende analgetika (tramal). I tredje fase ordineres lægemidler. I lange perioder voldsom smerte- epidural anæstesi.

Glucose novocain blanding (25 ml 2% novocain opløsning i 400 ml 5% glucose opløsning), novocain blokader.
Lindring af spasmer for at lindre intraduktal hypertension og vasokonstriktion: nitroglycerin, platiphyllin, noshpa.
Antiemetika: dimetpramid, torekan, metaclopramid (cerucal, raglan), permanent slange ind i maven.
En sonde ind i maven i alvorlige former med tydelig svækkelse af motilitet. Maveskylning for at eliminere kilden til humoral stimulering af bugspytkirtlen (vand +4-+6°C i 2-4 timer, 2 gange om dagen).
Stimulering af tarmene (brug ikke proserin!): novocain 0,25 % 100-200 ml + sorbitol 20 % 100-200 ml i.v.
Proteasehæmmere: = kontradiktorisk efter 4 timer (40-60 tusinde enheder pr. dag kl. mild form, 100 tusind enheder. - for svære)
= E-AKK - 150 ml 5% opløsning efter 4-6 timer,
= 5 FU - 15 % mg/kg kropsvægt pr. dag (3-4 ampuller 750 - 1000 mg IV - 3 dage).
Ordination af proteasehæmmere og lægemiddelundertrykkelse af bugspytkirtelsekretion i internationale kliniske undersøgelser viste sig at være ineffektiv. Forsøg på at "berolige" kirtlen med medicin (glucagon, somatostatin, atropin, calcitonin, kulsyreanhydrasehæmmere, lægemiddelblokade af mavesaftsekretion, fjernelse af maveindhold gennem en sonde) var mislykkede, da akut betændelse sekretion er allerede undertrykt.
Eksperimentet viste, at administrationen af ​​antitrypsin kun er gavnlig, hvis den udføres profylaktisk før starten af ​​pancreatitis. I praksis ordineres antienzymer, når aktiveringen af ​​trypsin under kaskadeaktiveringen af ​​andre enzymer (elastase og phospholipase) er afsluttet.
Infusionsafgiftning, eliminering af hypovolæmi og dehydrering (kolloider + krystalloider 3000-4000 ml pr. dag) under kontrol af blodvolumen, centralt venetryk, blodtryk og hjertefrekvens. Korrektion af proteinforstyrrelser. Intensiv behandling omfatter også kunstigt åndedræt, hæmofiltration op til hæmodialyse.
Forbedring af mikrocirkulationen. Nye værker foreslår brugen af ​​isovolemisk hæmodillusion og plasmaferese.
Antibakteriel terapi. Udseende høj temperatur og andre septiske fænomener kræver dets øjeblikkelige udnævnelse. Oftere er der to varianter af flora: opportunistisk flora i mave-tarmkanalen (før operation) og hospitalsinfektion (efter operation). Tidlig behandling reducerer sekundære infektioner. Det er tilrådeligt at ordinere antibiotika, der naturligvis dækker det tilsvarende spektrum af patogener. IMIPENEM og gyrasehæmmere (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN) foretrækkes. Påvisning af patogener under pancreaspunktur under ultralyd er lovende.
Intraluminal ødelæggelse af aerobe gramnegative mikroorganismer i tarmkanalen forhindrer infektioner i bugspytkirtlen. For eksempel colistinsulfat - 200 mg, amphotericin - 500 mg og norfloxacin - 50 mg oralt hver 6. time.
Behandling af dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom. For at forhindre trombose er det tilrådeligt at ordinere heparin i profylaktiske doser.
Immunkorrektion, vitaminterapi.

Kirurgi. Før 1985 døde patienterne oftere af toksisk shock på et tidligt tidspunkt.
Patienter med begrænset og aseptisk nekrose bør behandles konservativt (mortaliteten er to gange mindre). Samlet procentdel infektion af pancreas nekrose - 40-60%, hvilket forekommer cirka 2 uger fra starten.
Indikationer for operation (infektion af pancreas nekrose): 1) svigt af intensiv pleje i mere end 3-4 dage; 2) progressiv multipel organsvigt (lunger, nyrer); 3) stød; 4) sepsis; 5) alvorlig peritonitis; 6) inficeret pancreasnekrose (tilstedeværelse af patogener under kirtelnekrose); 7) massiv nekrose (mere end 50% med kontrast-CT); 8) massivt blodtab; 9) stigning i obstruktiv gulsot, obstruktion af den fælles galdegang og duodenum; 10) falske cyster; 11) akut obstruktiv kolecystitis.
Tidlige indsatser udføres for total eller subtotal inficeret nekrose. Yderligere operationer udføres i perioden med smeltning og sekvestrering (på dag 7-10-14) - iscenesat nekrosequestrektomi.
Begge muligheder giver afgiftning. Således peritoneal ekssudation under hæmoragisk pancreas nekrose giver maksimal forgiftning de første 4-6 timer og varer 24-48 timer. Efter fjernelse af peritoneal effusion falder intensiteten af ​​peritoneal ekssudation med 10-12 gange.
Tidlige indsatsopgaver (ikke presserende!):

  • lindring af øget interstitielt tryk i selve kirtlen og parapancreatiske (retroperitoneale) væv;
  • lindring af hypertension i galdevejene og bugspytkirtlen;
  • eliminering af peritonitis;
  • lindring af retroperitoneal flegmon (sædvanligvis enzymatisk);
  • blokade af roden af ​​mesenteriet, parapancreatisk og retroduodenalt væv.

Klassiske open access-operationer for ødematøs pancreatitis bør betragtes som en fejl på grund af uundgåelig infektion i kirtlen.
Moderne teknologi er omhyggelig skånsom nekktomi (hovedsageligt digitalt) med intraoperativ og iscenesat skylning efterfulgt af åben styring og flere sanitære forhold. Mængden af ​​skyllevæske de første dage efter operationen er 24-48 liter. Kriteriet for effektiviteten af ​​vask kan være tilstedeværelsen og niveauet af enzymer og mikrobiologisk analyse af vaskevæsken.
Operationens forløb:

  • øvre midtlinje laparotomi;
  • aspiration af peritoneal effusion;
  • undersøgelse af omentum (purulent omentitis), mesocolon, mesenteri tyndtarm, galdeblære, almindelig galdegang, duodenum;
  • bred dissektion af det gastrokoliske ligament;
  • bred åbning af omental bursa (mobilisering af miltens vinkel i tyktarmen;
  • ved udtalte parapancreatiske forandringer åbnes det retroperitoneale rum vidt ved at dissekere det parietale peritoneum langs omkredsen af ​​bugspytkirtlen samt langs yderkanten af ​​tolvfingertarmen (ifølge Kocher), de opadgående og nedadgående sektioner af tyktarmen;
  • parapancreatisk injektion (Novocaine 1/4% - op til 200 ml + Kontrical 20-40 tusinde enheder + penicillin 2 millioner enheder + hydrocortison 125 mg);
  • omentopancreatopeksi;
  • dræning af omental bursa gennem venstre hypokondrium;
  • kolecystektomi med koledohostomi (ifølge Pikovsky) til akut og kronisk calculous kolecystitis eller kolecystostomi;
  • sekvestrectomi, nekktomi (ikke tidligere end 10 dage fra begyndelsen) eller distal resektion af bugspytkirtlen med splenektomi (3-5 dage fra begyndelsen med skade på halen, når der er en kant, trombose af miltvenerne, miltinfarkt) ;
  • gennemstrømning af omental bursa 2-3 liter med dialysatudstrømning gennem lændesnittet;
  • dræning af flankerne og bækkenet;
  • dræning af det retroperitoneale rum fra lænden;
  • duodenpancreatsplenektomi for nekrose af duodenum.

En moderne mulighed er at lukke bughulen med retroperitoneal dræning med tamponer i 48 timer. Efterfølgende ændring til dræning. Den gennemsnitlige varighed af udskylning af det retroperitoneale rum er 22 dage.
Indgreb mere end 10 dage fra begyndelsen (inklusive gentagne). Målet er rettidig fjernelse af dødt bugspytkirtelvæv og retroperitonealt væv. Der kan være flere indgreb, da nekrose i forskellige områder varierer i tid og nekktomi på én gang er ofte ikke mulig. Indikationer for gentagne indgreb:
1) klinisk billede af bugspytkirtelabscessation (tiltagende forgiftningssyndrom på trods af afgiftning);
2) arrosiv blødning;
3) klinik for igangværende bughindebetændelse.
Forbedring af minimalt invasive kirurgiske teknologier i de sidste år fremlægger en alternativ strategi, der giver en tilbagevenden til ideen om tidlig intervention. Sidstnævnte er baseret på det faktum, at tidlig lindring af kilden til forgiftning direkte i kirtlen, fjernelse af enzymatisk effusion fra bughulen og retroperitonealrummet, organisering af lukket dræning med minimal kirurgisk traume, visuel overvågning af bugspytkirtlen med mulighed for gentagelse er logisk og effektiv. Dens implementering blev mulig med brug af laparoskopiske (V.S. Savelyev et al. 1992; V.P. Sazhin et al., 1999) og mini-tilgængelige indgreb til sanitet og dræning af hulrummet i det mindre omentum, bughulen og retroperitonealrummet (M.I. Prudkovkov) et al., 1999; V.A. Kozlov et al., 1999).
Udsigten til kirurgisk behandling af bugspytkirtelnekrose ses i dag i en kombination af intensiv behandling, startende fra de første minutter af patientens besøg på klinikken, og brugen af ​​minimalt invasive kirurgiske teknologier til at organisere effektiv dræning af destruktionszonen og purulent betændelse i kirtlen, bughulen og retroperitonealt rum. Gentagen sanering af bughulen og retroperitonealrummet er nyttigt. Sidstnævnte er prøvepladsen, hvorpå det purulent-nekrotiske drama udspiller sig, da bugspytkirtlen er dette er et retroperitonealt organ.
SENE OPERATIONER udføres, når akutte inflammatoriske processer aftager (ikke tidligere end 2-3 uger efter sygdommens begyndelse): for subakutte pseudocyster, cicatricial strikturer i bugspytkirtelkanalen.
Falske cyster, som følge af udviklingen af ​​pancreatitis, kan forsvinde af sig selv. Cyster kan først punkteres ved hjælp af ultralyd eller CT. Hvis cysten efter flere punkteringer fyldes i en udstrækning på mere end 5-6 cm, er kateterisering under ultralydsvejledning indiceret. Hvis det ikke lykkes - operation.

Terapeutisk taktik for akut pancreatitis.

Patienter med mistanke om akut pancreatitis bør være hurtigst muligt indlagt til det kirurgiske Hospital Patienter med en destruktiv form for akut pancreatitis kræver behandling på en intensiv afdeling.

Hovedformålene med behandlingen af ​​akut pancreatitis er:

1. Undertrykkelse af autoenzym aggression og inflammatorisk proces i bugspytkirtelvæv.

2. Forebyggelse og behandling af pancreatogen toksæmi, komplikationer og forstyrrelser af alle typer af stofskifte.

3. Forebyggelse og behandling af peritonitis og parapancreatitis.

4. Forebyggelse og behandling af post-nekrotiske komplikationer.

De vigtigste retninger og metoder til kompleks terapi af destruktiv pancreatitis omfatter:

1. Intensiv korrigerende terapi (vedligeholdelse af et optimalt niveau af ilttilførsel ved hjælp af infusion, kardiotonisk og respiratorisk terapi).

2. Ekstrakorporale afgiftningsmetoder (hæmo- og lymfosorption, hæmo- og plasmafiltrering, plasmaferese) og enterosorption. Men på nuværende tidspunkt er algoritmen for ekstrakorporal og enteral afgiftning ikke fuldt udviklet, hvilket kræver yderligere evidensbaseret forskning.

3. Blokade sekretorisk funktion Bugspytkirtel og mediatose. Til dette formål er det primært tilrådeligt at bruge somatostatin/octreotid-lægemidler. I mangel af disse midler er det muligt at anvende antimetabolitter (5-fluorouracil). Mangel på bevis for effektivitet proteasehæmmere i pancreas nekrose tillader os ikke at anbefale deres yderligere kliniske anvendelse på nuværende tidspunkt.

4. Antibakteriel profylakse og terapi.

Data fra mikrobiologiske undersøgelser er grundlaget for udvælgelsen af ​​antibakterielle lægemidler til bugspytkirtelnekrose, hvis virkningsspektrum bør dække gram-negative og gram-positive aerobe og anaerobe mikroorganismer - forårsagende agenser til pancreatogen infektion. Dette svarer til valget af et empirisk regime for antibakteriel profylakse og terapi for pancreas nekrose.

Den vigtigste determinant for effektiviteten af ​​antibiotika er deres evne til selektivt at penetrere bugspytkirtelvæv gennem blod-pancreas-barrieren.

Afhængigt af den forskellige gennemtrængende evne i bugspytkirtelvævet skelnes der mellem tre grupper af antibakterielle lægemidler:

GruppeJEG. Koncentrationen af ​​aminoglykosider, aminopenicilliner og førstegenerationscephalosporiner efter intravenøs administration når ikke den minimale hæmmende koncentration (MIC) for de fleste bakterier i pancreasvæv.

GruppeII er repræsenteret af antibakterielle lægemidler, hvis koncentration efter intravenøs administration overstiger MIC, hvilket er effektivt til at undertrykke den vitale aktivitet af nogle, men ikke alle, mikroorganismer, der almindeligvis findes i bugspytkirtelinfektioner - beskyttede bredspektrede penicilliner: piperacillin/tazobactam og ticarcillin /clavulanat; III generations cephalosporiner: cefoperazon og cefotaxim; IV generation af cephalosporiner (cefepime).

IIIgruppe er fluoroquinoloner (piprofloxacin, ofloxacin og især pefloxacin) og carbapenemer (meropenem, imipenem/cilastatin), som skaber maksimale koncentrationer i bugspytkirtelvæv, der overstiger MIC for de fleste smitsomme stoffer ved pancreas nekrose. Metronidazol når også bakteriedræbende koncentrationer i bugspytkirtlens væv for anaerobe bakterier, og kan derfor bruges som en komponent i kombinationsbehandling med antibakteriel behandling (cephalosporin + metronidazol).

For ødematøs pancreatitis er antibakteriel profylakse ikke indiceret.

Diagnosen pancreas nekrose er en absolut indikation for ordination af antibakterielle lægemidler (gruppe II og III), som skaber en effektiv bakteriedræbende koncentration i det berørte område med et spektrum af virkning mod alle ætiologisk signifikante patogener.

Det er ekstremt vanskeligt umiddelbart at differentiere formålet med at ordinere antibiotika til pancreas nekrose - profylaktisk eller terapeutisk - i mange tilfælde i betragtning af den høje risiko for infektion af den nekrotiske bugspytkirtel og kompleksiteten af ​​dens dokumentation ved hjælp af kliniske, laboratoriemæssige og instrumentelle metoder i realtid .

Udviklingen af ​​ofte fatal sepsis under pancreasnekrose kræver øjeblikkelig administration af antibakterielle midler med maksimal effekt og minimale bivirkninger.

Effektivitetsfaktoren skal dominere i forhold til faktoren

koste.

De foretrukne lægemidler til både forebyggende og terapeutisk brug er:

Carbapenemer,

Fluoroquinoloner (især pefloxacin) + metronidazol,

III-GU generation cephalosporiner + metronidazol,

Beskyttede penicilliner (piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanat).

Under hensyntagen til rollen af ​​intestinogen translokation af bakterier i patogenesen af ​​infektiøse komplikationer af pancreas nekrose, er det tilrådeligt at inkludere et regime med selektiv intestinal dekontaminering i det antimikrobielle behandlingsregime (især oral administration af fluoroquinoloner (pefloxacin) .

Pancreasnekrose er en risikofaktor for udvikling af svampesuperinfektion, som bestemmer tilrådeligheden af ​​at inkludere antimykotika (fluconazol) i behandlingsprogrammet for patienter med pancreasnekrose.

Varigheden af ​​antibakteriel terapi for pancreas nekrose bestemmes af tidspunktet for fuldstændig regression af symptomerne på den systemiske inflammatoriske reaktion.

Under hensyntagen til dynamikken i den patologiske proces i bugspytkirtelnekrose fra steril til inficeret og den ofte flertrins karakter af kirurgiske indgreb, er det for effektiv antibakteriel terapi nødvendigt at sørge for muligheden for at ændre flere regimer.

5. Ernæringsmæssig støtte til akut pancreatitis

Ernæringsmæssig støtte er indiceret, når sværhedsgraden af ​​patientens tilstand med pancreatitis er >2 point på Ranson-skalaen, >9 point på APACHE II-skalaen, når den kliniske diagnose af pancreas-nekrose og/eller tilstedeværelsen af ​​multipel organsvigt verificeres. Ved verificering af den ødematøse form af pancreatitis og tilstedeværelsen af ​​positiv dynamik i dens komplekse behandling inden for 48-72 timer, er naturlig ernæring indiceret efter 5-7 dage.

Effektivitet fuld parenteral ernæring med pancreas nekrose er tvivlsomt. Dette forklares af følgende negative virkninger af total parenteral ernæring: øget enterogen translokation af bakterier, udvikling af angiogen infektion, immunsuppression og de høje omkostninger ved metoden. I denne henseende anses det i dag for at være mere passende og effektivt for pancreas-nekrose at give enteral ernæring i de tidlige stadier af sygdommen gennem et nasojejunalt rør installeret distalt for Treitz-ligamentet endoskopisk eller under operation. I tilfælde af udvikling af tolerance over for enteral ernæring (øgede niveauer af amylase og lipasæmi, vedvarende tarmparese, diarré, aspiration) er total parenteral ernæring indiceret hos patienter med pancreasnekrose.

Kirurgisk behandling af pancreas nekrose.

Der er grundlæggende forskelle med hensyn til principperne for differentieret kirurgisk behandling af pancreasnekrose og dens septiske komplikationer. De vedrører den optimale timing og metoder for kirurgisk indgreb, tilgange, typer af operationer på bugspytkirtlen, galdesystemet, metoder til dræningsoperationer af det retroperitoneale rum og bughulen.

Indikationer for operation for pancreas nekrose er:

Inficeret pancreas nekrose og/eller pancreatogen byld, septisk flegmon i det retroperitoneale væv, purulent peritonitis, uanset graden af ​​flere organlidelser.

Vedvarende eller progressiv multipel organsvigt, uanset infektionskendsgerning, på trods af kompleks intensiv konservativ terapi i 1-3 dage, hvilket indikerer omfattende nekrose af bugspytkirtlen og retroperitonealt væv eller en høj risiko for at udvikle en pancreatogen infektion.

Kirurgisk behandling er indiceret til patienter, hvor omfanget af nekrose ifølge CT-angiografi overstiger 50 % af pancreas-parenkymet og/eller diagnosticeres spredning af nekrose til retroperitonealrummet, hvilket svarer til en høj risiko for infektion og dødelig systemisk komplikationer.

Pancreatogen (enzymatisk, abakteriel) peritonitis er en indikation for laparoskopisk sanitet og dræning af bughulen.

Faktum om infektion af nekrotisk væv er en vigtig, men ikke den eneste indikation for operation, især i de tidlige stadier af sygdommen.

Brugen af ​​integrerede skalaer til vurdering af sværhedsgraden af ​​tilstanden hos en patient med destruktiv pancreatitis spiller en stor rolle i objektiveringen af ​​indikationerne for operation.

Metoder til kirurgisk behandling varierer meget, hvilket er bestemt af dynamikken i den patomorfologiske proces i bugspytkirtlen, retroperitonealt væv og bughulen. Den tekniske løsning af nekrosequestrektomistadiet er den samme, derfor skal der lægges særlig vægt på valget af metoden til dræningsoperationer i det retroperitoneale rum, da dræningsmetoden, der er valgt allerede ved den første operation, i væsentlig grad bestemmer valget af operativ taktik.

Der er i øjeblikket tre hoved metode til dræningsoperationer med pancreatisk nekrose, som giver forskellige betingelser for dræning af retroperitonealrummet og bughulen, afhængigt af omfanget og arten af ​​skader på bugspytkirtlen, retroperitonealt væv og bughulen.

De foreslåede metoder til dræningsoperationer omfatter visse tekniske metoder til ekstern dræning af forskellige dele af det retroperitoneale væv og bughulen, hvilket nødvendigvis indebærer udvælgelse af visse taktiske måder at gentagne indgreb på:

Programmerede revisioner og sanitet af alle zoner med nekrotisk ødelæggelse og infektion i forskellige dele af det retroperitoneale rum ("ifølge programmet")

Akutte og tvungne gentagne indgreb (“on demand”) på grund af eksisterende og/eller udviklede komplikationer (igangværende sekvestration, utilstrækkelig dræning, blødning osv.) i dynamikken i patomorfologisk transformation af områder med nekrose/infektion i retroperitonealrummet og bughulen .

Metoder til dræning af det retroperitoneale rum til pancreas nekrose er klassificeret som følger:

"Lukket"

"Åben"

"Halv åben"

JEG. "Lukket" metode til dræningsoperationer omfatter aktiv dræning af retroperitonealt væv og bughulen under forhold med den anatomiske integritet af hulrummet i omental bursa og bughulen. Dette opnås ved at implantere flerkanals silikonedrænagestrukturer for at indføre antiseptiske opløsninger fraktioneret eller varmt på ødelæggelsesstedet (infektion) med konstant aktiv aspiration. Den "lukkede" dræningsmetode involverer kun at udføre gentagne indgreb "on demand". Overvågning af fokus på destruktion/infektion og dræns funktion udføres ud fra resultaterne af ultralyd, CT, videooptisk teknologi og fistelografi.

Det er tilrådeligt at bruge metoder til laparoskopisk "lukket" bursoomentoskopi og sanitet af den omentale bursa. Ved hjælp af laparoskopisk teknologi udføres laparoskopi, dekompression af galdeblæren, sanitet og dræning af bughulen, og derefter ved hjælp af specialdesignede instrumenter fra en mini-laparotomi-adgang undersøges bugspytkirtlen, udføres en fuld nekrosequestrektomi og pancreatomentobursostomi. dannet. Fra 3-5 dage efter operationen, med et interval på 1-3 dage, udføres iscenesat sanitet. I den interoperative periode udføres lavage af hulrummet i omental bursa.

Metoder til endoskopisk dræning og sanitet af det retroperitoneale rum bruges gennem lumbale ekstraperitoneale tilgange. Minimalt invasive kirurgiske metoder til perkutan punkturdræning af den parapancreatiske zone og andre dele af det retroperitoneale væv og galdeblæren under ultralyds- og CT-kontrol bliver stadig mere udbredte. Minimalt invasive indgreb er nemme at udføre, mindre traumatiske og effektive, hvis indikationerne er berettigede, og metoden følges. Hvis ovenstående dræningsmetoder er ineffektive for pancreas nekrose, er laparotomi indiceret.

De vigtigste indikationer for den "åbne" og "halvåbne" metode til dræning af det retroperitoneale rum er:

Storskala former for pancreatisk nekrose i kombination med beskadigelse af det retroperitoneale væv;

Inficeret pancreas nekrose og pancreatogen byld i kombination med store fokale former for inficeret pancreas nekrose;

Relaparotomi efter ineffektive "lukkede" eller "halvåbne" dræningsmetoder.

II."Åben" metode til dræningsoperationer for pancreas nekrose involverer det at udføre programmerede revisioner og sanering af det retroperitoneale rum og har to hovedmuligheder for tekniske løsninger, bestemt af den overvejende skala og arten af ​​skaden på det retroperitoneale rum og bughulen. Denne metode inkluderer:

Pancreaticomentobursostomi + lumbotomi (fig. 13, 14);

Pancreaticomentobursostomi + laparostomi.

Indikationen for pancreaticomentobursostomi + lumbotomi er inficeret og steril udbredt pancreasnekrose i kombination med skader på parapancreatisk, parakolisk og bækkenvæv. En pancreaticomentobursostomi dannes ved at suturere fragmenter af det gastrocoliske ligament til parietal peritoneum i den øverste tredjedel af laparotomi-såret ved brug af marsupialiseringstypen og dræning af alle områder med nekrose/infektion med Penrose-dræn i kombination med multilumen-rørstrukturer.

Ris. 13. Dræning af omental bursa gennem en omentopancreatobursostomi.

Ris. 14. Dræning af parapancreatiske rum (B) gennem lændetilløbet (A).

Penrosedræning, der i russisk litteratur omtales som en "gummi-gaze-pind", er imprægneret med antiseptika og vandopløselige salver (Levosin, Levomekol). Denne kirurgiske taktik sikrer efterfølgende uhindret adgang til disse områder og udførelsen af ​​tilstrækkelige nekrosequestrektomier i en programmeret tilstand med et interval på 48-72 timer. Etapevis udskiftning af Penrose dræn eliminerer deres betydelige ulempe forbundet med kortvarig drænfunktion og eksogen (gen)infektion. Da det retroperitoneale væv er renset for nekrose og detritus, og granulationsvæv opstår, er en overgang til en "lukket" dræningsmetode indiceret.

Med udvikling af udbredt purulent peritonitis og ekstrem sværhedsgrad af patientens tilstand med udbredt og/eller inficeret pancreas nekrose (alvorlig sepsis, septisk chok, APACNE II > 13 point, Ranson > 5 point) laparostomi er indiceret. udføre programmeret sanering af det retroperitoneale væv og bughulen efter 12-48 timer.

III."Halvåben" dræningsmetode i tilfælde af pancreas nekrose involverer det installation af ribbede multi-lumen drænstrukturer i kombination med Penrose dræning. Under disse forhold sys laparotomi-såret i lag, og den kombinerede drænstruktur fjernes gennem en bred modåbning i den lumbolaterale abdomen (lumbotomi). Denne type operation kaldes "traditionel", når ændringen af ​​drænstrukturer normalt forsinkes med 5-7 dage. Ved storstilet nekrose og sekvestration, kompleks topografi af de dannede kanaler skabes der ofte betingelser for utilstrækkelig dræning af foci af nekrose/infektion, og gentagne operationer hos 30-40% af patienterne udføres med tidsforsinkelse i den "på. efterspørgselstilstand. For at forhindre disse komplikationer kan potentialet for dræning af retroperitonealt væv derfor øges, hvis der udføres tilstrækkelig udskiftning af dræn i tilstanden "ifølge program", dvs. mindst hver 48.-72. time, gennemblød Penrose-drænet med antiseptiske opløsninger, kombiner med sorbenter eller vandopløselige salver (Levosin/Levomekol). Implementeringen af ​​tilstrækkelig kirurgisk taktik under tilstande af den "halvåbne" metode til ekstern dræning for pancreas nekrose opnås ved kun at udføre programmerede kirurgiske indgreb. On-demand-tilstanden i denne situation bør betragtes som ineffektiv og har hverken teoretisk eller praktisk begrundelse.

Det skal især bemærkes, at de præsenterede metoder til "lukket" og "åben" dræning af retroperitonealt væv ikke er konkurrencedygtige, da de, med forbehold af metodologien og rimelige indikationer, er designet til at sikre tilstrækkelig og fuldstændig sanitet af alle områder med nekrotisk ødelæggelse og pancreatogen infektion.

Afslutningsvis er det nødvendigt at især bemærke , at yderligere fremskridt med at forbedre resultaterne af kompleks behandling af destruktiv pancreatitis bestemmes af det fælles arbejde fra kirurgiske hold i Den Russiske Føderation.

Kirurgi for akut pancreatitis er en nødvendig nødforanstaltning, hvis der opstår omfattende skader på bugspytkirtlen eller alvorlige komplikationer af sygdommen. Før operationen er det nødvendigt at bestemme omfanget af organskader. Graden af ​​patologiske ændringer i bugspytkirtelvæv spiller en afgørende rolle.

Indikationer for indgreb

Gennemførligheden af ​​operationen bestemmes af lægen, men hovedindikationen er nekrose af bugspytkirtelvæv, hvis spredning kan føre til patientens død. Kirurgisk behandling anvendes også i følgende tilfælde:

  • hvis det skrider frem purulent byld organ;
  • med pancreatitis, som er ledsaget af dannelsen af ​​en cyste;
  • hvis infektion i kirtlen fremkalder forekomsten af ​​peritonitis;
  • med fuldstændig vævsdød og tab af organfunktioner.

Ved hjælp af operation er det muligt at forhindre farlige konsekvenser og redde patientens liv.

Typer af operationer

Etiopatogenetiske tilgange hjælper lægen med at udvikle en kompetent handlingsalgoritme, når der er spredning af skader på bugspytkirtlen.

2010 03 12 Kirurg om pancreatitis

OPERATIONER PÅ BUGSKRÆTTEN

Hospitalskirurgi skelner flere metoder til kirurgisk indgreb for. Oftest anvendte metoder:

  • Distal resektion. Repræsenterer delvis fjernelse. I dette tilfælde udskæres kun organets krop og hale. Denne type intervention er nødvendig i tilfælde, hvor infektion kun har påvirket nogle af vævene i pancreatitis.
  • Subtotal fjernelse. Med dette kirurgisk indgreb De resekterer ikke kun kroppen og halen, men også en del af hovedet. Der er kun bevaret et mindre område, som ligger i umiddelbar nærhed af tolvfingertarmen.
  • Nekrosekvestrectomi. Denne type operation for akut pancreatitis udføres kun under omhyggelig ultralydsovervågning. De laver en punktering flydende formationer bugspytkirtel og ved hjælp af dræn udfører udstrømningen af ​​indhold.

Adgang til læsionen er mulig ved hjælp af laparotomi og endoskopiske metoder. Den anden tilgang er mindre invasiv end den første.

Ernæring efter operationen

Under postoperativ terapi af pancreatitis er en radikal revision af kosten vigtig. I de første 2 dage er enhver mad helt udelukket. Derefter, i 7-10 dage, tilbydes en særlig menu med inkludering i kosten af ​​svagt brygget te, purerede grøntsagssupper samt mælkefri grød, dampede omeletter, kiks og en lille mængde hytteost.

Genopfyldning af manglen på enzymer udføres ved hjælp af lægemidler, der supplerer hvert måltid. En standard diæt til bugspytkirtelbetændelse anvendes efter en restitutionsperiode.

Mulige konsekvenser

Følgetilstande efter operation for pancreatitis er ikke ualmindelige, især når en inficeret pseudocyst er til stede.

Hvis der er en mangel på den enzymatiske komponent, opstår en alvorlig lidelse fordøjelsesfunktion. I detaljer .

Enhver fejl i kosten kan udløse døden af ​​det resterende væv.

Postoperative komplikationer

De mest almindelige komplikationer efter operation for akut pancreatitis:

  • Purulent peritonitis. Opstår, når fiberen bliver inficeret. Spredningen af ​​purulente-nekrotiske masser i det retroperitoneale rum kan føre til døden. Denne konsekvens er også mulig med den forkerte tilgang til laparotomi.
  • Forværring af Hirschsprungs sygdom. I lang tid kronisk forløb patologier i tyktarmen, excision af nogle fragmenter af bugspytkirtlen fører til vedvarende forstoppelse.
  • Bugspytkirtelchok. Krydret patologisk proces, ledsaget af eksponering for endotoksiner, som fører til nekrose af den resterende del af organet. Fremkalder en minimering af blodets mikrocirkulatoriske egenskaber. Samtidig falder det arterielt tryk. Med den aseptiske karakter af pancreatisk nekrose er endotoksiner kirtlens egne enzymer, som aggressivt påvirker organet og fremkalder dannelsen af ​​et fokus på inflammation.