Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista portaalihypertensio-oireyhtymässä. Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista

Verenvuoto näistä suonista on yleensä salakavala, vaikeasti hallittavissa, ja sitä esiintyy yleensä koagulopatian, trombosytopenian ja sepsiksen yhteydessä.

Limakalvon eroosiota aiheuttavat lääkkeet, kuten salisylaatit ja muut tulehduskipulääkkeet, voivat myös aiheuttaa verenvuotoa. Muiden alueiden suonikohjut tulevat verenvuodon lähteeksi suhteellisen harvoin.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista: diagnoosi

Anamneesi ja yleistutkimus ehdottavat VRV:tä syyksi. maha-suolikanavan verenvuoto. 30 %:lla kirroosipotilaista havaitaan toinen verenvuodon lähde. Jos sairautta epäillään, fibrogastroduodenoskopia on tehtävä mahdollisimman pian. Vatsan ja ruokatorven suonikohjujen repeämien lisäksi verenvuodon syynä on harvinaisissa tapauksissa hypertensiivinen gastropatia.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista: konservatiivinen hoito

Veren, tuoreen pakastetun plasman ja verihiutaleiden siirto hematologisista parametreista riippuen. K-vitamiinia annetaan 10 mg:n annoksena laskimoon kerran sen puutteen poissulkemiseksi. Vältä liiallista verensiirtoa.

20 mg metoklopramidia ruiskutetaan suonensisäisesti. Tämän lääkkeen avulla voit tilapäisesti lisätä painetta alaosa ruokatorveen ja siten vähentää verenkiertoa järjestelmässä v. azy-gos.

Antibakteerinen hoito. Ota näyte verestä, virtsasta ja askitesnesteestä viljelyä ja mikroskopiaa varten. Useat tutkimukset ovat löytäneet taudin yhteyden sepsikseen. Antibiootteja määrätään. Kesto antibioottihoito pitäisi olla 5 päivää.

Terlipressiini aiheuttaa keliakian rungon altaassa vasospasmia, mikä mahdollistaa verenvuodon pysäyttämisen ruokatorven ruokatorvesta (kuolleisuuden lasku noin 34 %). Vakavia sivuvaikutuksia esiintyy 4 %:lla tapauksista, ja niitä ovat sydänlihasiskemia, perifeerinen vasospasmi, johon voi liittyä vakava hypertensio ihoiskemia ja verenkiertohäiriöt sisäelimet. Nitraatit voivat kumota vasopressiinin perifeerisen vaikutuksen, mutta niitä ei yleensä määrätä terlipressiinin sivuvaikutusten hoitoon. Oktreotidi on somatostatiinin synteettinen analogi. Sillä ei ole sivuvaikutuksia sydämeen, joten nitraattien nimeämistä sen käyttöönoton yhteydessä ei vaadita. Mukaan uusin tutkimus Cochrane-tietokannan mukaan oktreotidilla ei ole vaikutusta tautikuolleisuuteen ja vähäinen vaikutus verensiirtohoidon tarpeeseen.

Sklerosoivien aineiden endoskooppinen injektio VRV:hen ja ympäröiviin kudoksiin voi pysäyttää akuutin verenvuodon. Haittavaikutuksia (vakavia - 7 %) ovat rintakipu ja kuume välittömästi injektion jälkeen, haavaumien muodostuminen limakalvolle, ruokatorven myöhäiset ahtaumat. Jatkossa sklerosoivien aineiden käyttöönottoa tulee jatkaa, kunnes suonet ovat täysin hävinneet.Suuremmat vaikeudet syntyvät mahalaukun RV-injektiossa, tässä tapauksessa tulee käyttää trombiinia.

Suonikohjujen ligaatiota käytetään usein.

Ilmapallotamponadi Sengstaken-Blakemore- tai Linton-sondilla. Yleensä tämä yksin riittää pysäyttämään verenvuodon. Anturia ei saa käyttää yli 12 tuntia iskemian riskin vuoksi, jonka riski kasvaa terlipressiinin samanaikaisen antamisen myötä.

Hoito maksan vajaatoiminta: enkefalopatian ehkäisyyn laktuloosia tulee antaa suun kautta tai letkun kautta, 10-15 ml 8 tunnin välein, sekä tiamiinia ja monivitamiinivalmisteet. Potilaille, joilla on vaikea enkefalopatia, määrätään peräruiskeet magnesiumsulfaatilla ja fosfaatilla.

Ensiarvoisen tärkeää ruokatorven suonikohjujen akuutissa verenvuodossa on hemodynaamisten häiriöiden korjaaminen (veri- ja plasmatuotteiden infuusio), koska verenvuotoshokin olosuhteissa maksan verenvirtaus heikkenee, mikä aiheuttaa sen toimintojen heikkenemistä edelleen. Jopa potilailla, joilla on vahvistettu suonikohjut ruokatorven suonissa on tarpeen määrittää verenvuodon sijainti FEGDS:n avulla, koska muita verenvuodon lähteitä havaitaan 20 prosentilla potilaista.

Paikallinen hoito

Vuodon pysäyttämiseksi ruokatorven suonikohjuista käytetään endoskooppisia tekniikoita, pallotamponadia ja ruokatorven avointa dissektiota.

Ruokatorven laskimosidonta ja skleroterapia

Nämä ovat yleisimmin käytettyjä alkuhoitoja. Ligaatio on monimutkaisempi toimenpide kuin skleroterapia. Aktiivisen verenvuodon esiintyessä endoskooppiset toimenpiteet voi olla vaikeaa. Tällaisissa tapauksissa on suoritettava ilmapallotamponaatti.

Ilmapallo tamponaatti

Käytä Sengstaken-Blakemore-anturia, jossa on 2 tamponaadiilmapalloa. Koettimesta on muunneltuja versioita (esimerkiksi Minnesota-putki), jotka mahdollistavat mahalaukun ja ruokatorven sisällön imemisen. Koetin työnnetään suun kautta, sen tunkeutumista mahalaukkuun ohjataan kuuntelemalla epigastrista aluetta ilmapallon täytön aikana tai radiografisesti. Suonikohjujen puristamiseen tarvitaan kevyttä vetovoimaa. Ensimmäinen askel on täyttää ilmalla (200-250 ml) vain mahalaukun ilmapallo - tämä tapahtuma riittää yleensä pysäyttämään verenvuodon. Mahapallon täyttö tulee lopettaa, jos potilas kokee kipua, koska jos pallo on asetettu väärin ruokatorveen, se voi repeytyä täytön aikana. Jos mahatamponaatti ei riitä pysäyttämään verenvuotoa ja ruokatorven tamponaadiin on turvauduttava, ruokatorven palloa tulee laskea alas 10 minuutiksi 3 tunnin välein.Painetta ruokatorven pallossa kontrolloidaan verenpainemittarilla. Erityistä huomiota koetinta asetettaessa on kiinnitettävä huomiota mahan sisällön aspiraation estämiseen (tarvittaessa potilas intuboidaan).

Ruokatorven dissektio

Suonikohjujen ligaatio voidaan suorittaa nitojalla, vaikka ruokatorven ahtauman kehittymisen riski on tulevaisuudessa olemassa; Leikkaus yhdistetään yleensä pernan poistoon. Tämä menettely käytetään yleensä, jos kaikilla muilla yllä luetelluilla hoidoilla ei ole vaikutusta ja jos transjugulaarista maksansisäistä portokavalista shuntinga ei ole mahdollista suorittaa. Leikkauksiin liittyy usein komplikaatioita ja korkea kuolleisuus.

Verisuonten röntgenhoitomenetelmät

AT erikoistuneet keskukset suonensisäinen intrahepaattinen portosysteeminen ohitus on mahdollista. Pääsy kaula-tai reisiluun laskimo katetrointi maksalaskimoissa ja niiden välillä (matalapainejärjestelmä) ja portaalilaskimojärjestelmän ( korkeapaine) lisää laajeneva stentti. Porttilaskimon paineen tulee laskea 12 mm:iin tai alle.

Leikkaus

Kiireellinen porto-caval-shunting voi pysäyttää verenvuodon yli 95 %:ssa tapauksista, mutta sille on ominaista korkea (>50 %) leikkauksen sisäinen kuolleisuus, eikä se vaikuta pitkäaikaiseen eloonjäämiseen. Tätä hoitomenetelmää käytetään tällä hetkellä vain yksittäistapauksissa.

Ruokatorven suonikohjujen ennuste

Yleensä kuolleisuus on 30 prosenttia. Se on korkeampi potilailla, joilla on vaikea maksasairaus.

Hoidon tehokkuus, joka tähtää verenvuodon pysäyttämiseen ruokatorven suonikohjuista

Sklerosoivien lääkkeiden injektio tai suonen ligaation - 70-85%.

Ilmapallo tamponaatti - 80%.

Terlipressiini - 70%.

Oktreotidi - 70%.

Vasopressiini ja nitraatit - 65%.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista (jäljempänä VRV). Pitkäaikainen terapia

Sklerosoivan lääkkeen injektio 0,5-1 ml:n tilavuudessa VRV:tä ympäröivään kudokseen tai 1-5 ml suonikohjut joka viikko, kunnes suonet ovat täydellisesti hävinneet; sitten 3-6 kuukauden välein.

Ligaatio suoritetaan samalla tavalla kuin sklerosoiva hoito, kun taas suonikohjujen häviäminen tapahtuu nopeammin (39 päivää vs. 72 päivää).

Propranololin määrääminen vähentää uusiutumisten määrää. Kuolleisuuden vähentymistä ei havaittu.

Suonensisäisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntingin ja muiden shunttitoimenpiteiden katsotaan olevan luotettavampia estämään uudelleen verenvuotoa, joka voi tapahtua vain, jos shuntti on tukkeutunut. Kuitenkin, kun ne suoritetaan, kroonisen hepaattisen enkefalopatian ilmaantuvuus lisääntyy.

Uudelleen verenvuodon ehkäisy

Endoskooppisen ligaation aikana suonikohjut imetään erityisen endoskooppisen instrumentin onteloon ja sidotaan elastisilla nauhoilla. Ligattu laskimo poistetaan tämän jälkeen. Toimenpide toistetaan 1-2 viikon välein, kunnes suonet ovat hävinneet. Jatkossa säännöllinen endoskooppinen seuranta on tarpeen oikea-aikainen hoito suonikohjujen uusiutuminen. Endoskooppinen ligaatio on yleensä tehokkaampi kuin skleroterapia. Ligatuurien aiheuttaman haavauman aiheuttaman sekundaarisen verenvuodon estämiseksi määrätään eritystä estävää hoitoa Na +, K + -ATPaasin estäjillä (protonipumppu).

Skleroterapia

Skleroterapia on sklerosoivien aineiden lisääminen suonikohjuihin. Endoskooppisen ligaation käyttöönoton jälkeen tätä menetelmää käytetään suhteellisen harvoin. Sklerosoivassa hoidossa ei ole haittoja, sillä siihen voi liittyä ohimenevää kipua, kuumetta, tilapäistä dysfagiaa ja joskus ruokatorven perforaatiota. On myös mahdollista kehittää ruokatorven ahtaumaa.

Transjugulaarinen intrahepaattinen portocaval-shunting

Leikkaus koostuu intrahepaattisen stentin asettamisesta portaalin ja maksalaskimoiden väliin, mikä mahdollistaa porto-cavalin ohituksen ja vähentää painetta. Toimenpide suoritetaan röntgenvalvonnassa. Ennen leikkausta on tarpeen vahvistaa porttilaskimon läpinäkyvyys angiografialla ja määrätä profylaktinen antibioottihoito. Verenvuodon uudelleen esiintyminen liittyy yleensä šuntin kapenemiseen tai tukkeutumiseen (asianmukainen tutkimus ja hoito, kuten angioplastia, on tarpeen). Transjugulaarinen intrahepaattinen porto-caval-shunting voi aiheuttaa hepaattisen enkefalopatian kehittymisen, sen helpottamiseksi on tarpeen pienentää šuntin halkaisijaa.

Porto-caval-shunttileikkaus

Portocavalin ohitusleikkaus voi estää verenvuodon uudelleen. Ei-selektiivisten porto-caval-shunttien asettaminen johtaa liialliseen maksan portaaliveren virtauksen vähenemiseen. Tätä silmällä pitäen on kehitetty selektiivistä ohitusleikkausta, jossa riski sairastua postoperatiiviseen hepaattiseen enkefalopatiaan on pienempi. Ajan myötä maksan portaalin verenvirtaus kuitenkin vähenee.

p-adrenergisten reseptorien antagonistit (p-salpaajat)

Propranololi tai nadololi alentavat verenpainetta. Niitä voidaan käyttää estämään toistuvaa verenvuotoa. Kuitenkin varten toissijainen ehkäisyβ-salpaajia käytetään harvoin. Hoidon noudattaminen näillä lääkkeillä voi olla heikko.

Mallory-Weissin oireyhtymä

Limakalvon repeämä ruokatorven ja mahalaukun fistelin alueella, joka johtuu voimakkaista oksennusliikkeistä ja jota havaitaan erityisen usein liikakäyttö alkoholia. Aluksi oksennus on normaaliväristä, ja sitten niihin ilmestyy verta.

Hoito

Useimmissa tapauksissa verenvuoto pysähtyy spontaanisti. Pakkaaminen Sengstaken-Blakemore-putkella saattaa olla tarpeen.
Joissakin tapauksissa se on pakollinen kirurginen leikkaus verisuonen ompeleella tai valikoiva angiografia ruokintavaltimon embolisaatiolla.
Child Score voi tehokkaasti määrittää maksasairauden vakavuuden potilaalla, jolla on maksakirroosi. Sitä ei saa käyttää potilailla, joilla on primaarinen sappikirroosi tai sklerosoiva kolangiitti.
Ryhmä A<6 баллов.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista on monien ylemmän maha-suolikanavan ja maksan sairauksien vakava komplikaatio, joka liittyy runsaan verenvuodon alkamiseen elinten onteloon. Tälle tilalle on ominaista nopea puhkeaminen ja negatiivinen vaste mihin tahansa muuhun hoitoon kuin leikkaukseen. On erittäin tärkeää ymmärtää tämän komplikaation yleiset ilmenemismuodot ja sen hoidon periaatteet sekä ensimmäisen että ensiapua sekä lääketieteellisessä sairaalassa.

Suonikohjut ovat usein maksasairauksien ja muiden maha-suolikanavan sairauksien seuralaisia.

Esophagoscopy: ruokatorven suonikohjut

Syitä

Verenvuotoa ruokatorven suonista voi esiintyä useiden ruoansulatuskanavan sairauksien seurauksena ruokatorven suorista vaurioista maksan patologiaan. Viruksen tai myrkyllisen vaurion aiheuttama maksavaurio on yleisin ruokatorven suonikohjujen syy.

Tämän komplikaation kehittymisen paikallisia syitä ovat kaikki prosessit, joissa on vaurioita ruokatorven limakalvolle - refluksiesofagiitti, toisen syyn tulehdustilat, Barrettin ruokatorvi, kasvaimet, useimmiten adenokarsinooma tai okasolusyöpä. Lisäksi verenvuoto voi kehittyä vieraan esineen aiheuttaman ruokatorven vamman, palovammojen tai muiden myrkyllisten aineiden nielemisen seurauksena. Älä unohda, että verenvuodon lähde voi olla ruokatorven divertikulaatio, tyräpussin rikkoutuminen pallean tyrissä. Erityinen paikka syiden joukossa on lääketieteellisillä virheillä diagnostisissa toimenpiteissä ja kirurgisissa toimenpiteissä.

Kuitenkin tärkein verenvuotoon johtava sairaus on kirroosi ja muut krooniset maksasairaudet, joihin liittyy portaaliveren staasi ja ruokatorven suonikohju. Nämä olosuhteet johtavat pintalaskimopunoksen laajentumiseen ruokatorven alaosassa. Nämä suonet sijaitsevat suoraan limakalvon alla. Ne loukkaantuvat erittäin helposti ja niistä tulee runsaan verenvuodon lähde, jota on erittäin vaikea pysäyttää perinteisillä menetelmillä.

Tärkeimmät ilmentymät

Verenvuoto ruokatorven suonista on harvinaisempaa. Kuitenkin, jos taustalla on ruokatorven, mahalaukun tai maksan vaurioituminen, tämän valtavan komplikaation riski kasvaa useita kertoja. Kroonisella verenvuodolla pienistä limakalvovaurioista ei yleensä ole voimakkaita oireita ja se ilmenee aneemisena oireyhtymänä - lisääntynyt potilaan väsymys, nopea fyysinen ja henkinen väsymys, kalpeus iho ja limakalvot, toistuva päänsärky ja huimaus. Kaikkien näiden oireiden tulee olla syynä kliinisen verikokeen määräämiseen, jossa kokenut lääkäri voi punasolujen ja hemoglobiinin määrän perusteella helposti tunnistaa kroonisen anemian ja määrätä lisätutkimuksen.

Krooninen anemia voi johtua pitkittyneestä verenvuodosta RVV:stä

Akuutti verenvuoto on useimmiten runsasta ja ilmenee erilaisina oireina, jotka voivat olla yksittäisiä tai useita. Tyypillisin ilmentymä on hematemesis "täysi suu". Veri on väriltään kirkkaan punaista, mutta siinä ei ole hyytymiä - nämä ovat tyypillisiä merkkejä akuutista, massiivisesta verenvuodosta, jonka aiheuttaa trauma tai akuutti haavauma elimen seinämässä. Jos verenvuoto on pieni, oksennuksen väri muistuttaa kahvia hematiinihydrokloridin muodostumisen vuoksi - hemoglobiini muuttui suolahapon vaikutuksesta.

Verenvuodolle ruokatorven suonikohjuista (EVV) on ominaista kirsikan tumma veren väri ja usein esiintyvä hyytymiä. On kuitenkin tärkeää muistaa, että todellisessa tilanteessa on mahdotonta määrittää verenvuodon lähdettä vain veren luonteen perusteella.

Toiseksi yleisin oire on muutokset ulosteessa. Ruoansulatuskanavan verenvuodon tyypillinen ilmentymä on melena tai ulosteen ominaisuuksien muutos. Se muuttuu mustaksi, puolinestemäiseksi, näyttää tervalta. On syytä huomata, että tämä oire ei ilmene heti verenvuodon alkamisen jälkeen, vaan se on ominaista verenvuodon myöhäiselle vaiheelle (useita tunteja sen alkamisen jälkeen), koska veri tarvitsee aikaa kulkeakseen maha-suolikanavan läpi peräsuoleen.

Laajentuneiden suonien haavaumiin liittyvän akuutin verenvuodon tyypillinen oire on kipuoireyhtymä, joka paikantuu rintakehän alaosaan rintalastan takaosassa tai vatsan ylävatsan yläosassa. Harvoin EVD voi aiheuttaa kuorsausta raskauden aikana.

Verenvuotoon voi liittyä kipua

Perusdiagnostiikkamenetelmät

Tämän komplikaation kehittymistä voidaan epäillä potilaan tai hänen sukulaistensa yksityiskohtaisella kyselyllä verenvuodon esiintymisen edellytyksistä (painojen nostaminen, epäilyttävien nesteiden nauttiminen ja niin edelleen), sekä ruoansulatuskanavan samanaikaisten sairauksien esiintymisestä. (maksakirroosi, krooninen hepatiitti, gastroesofageaalinen refluksitauti, mahahaava).

Kroonisen verenvuodon seulontamenetelmänä on yleinen ja kliininen verikoe, jonka avulla voit määrittää hemoglobiinipitoisuuden ja punasolujen määrän. Krooniselle verenhukkaalle on ominaista näiden parametrien lasku. Lisäksi, jos diagnoosin tekemisessä on vaikeuksia, käytetään ulosteen piilevää veritestiä, jos potilaalla ei ole tyypillisiä melenan tyypin mukaisia muutoksia ulosteessa.

Diagnoosin "kultastandardi" on ruokatorven ontelon endoskooppinen tutkimus. Tämän menetelmän avulla voit arvioida silmämääräisesti verenvuodon esiintymistä ruokatorvessa, tunnistaa sen lähteen ja päättää jatkohoitotaktiikoista riippuen leesion tilavuudesta ja luonteesta sekä verenhukan intensiteetistä.

Verenvuoto suonikohjuista on hätätila, joka vaatii välitöntä sairaalahoitoa ja ammattitaitoista lääkärinhoitoa.

Hoito

Verenvuoto ruokatorven laajentuneista suonista vaatii ensiapua sekä ensimmäisen että lääketieteellisen laitoksen ammattimaisen sairaanhoidon vaiheessa.

Ensiavun periaatteet

Ensiavun tarkoituksena on vähentää verenhukkaa, ja sitä tulisi antaa kaikkien maassamme asuvien henkilöiden. Koska on mahdotonta kiinnittää kiristyssidettä tai yksinkertaisesti puristaa suonen tässä tilassa, optimaalinen ratkaisu tässä hoidon vaiheessa on tarjota potilaalle fyysinen lepo makuuasennossa sekä psykologinen tuki.

Jos epäillään ruokatorven verenvuotoa, ambulanssi on kutsuttava välittömästi.

On tärkeää kutsua ambulanssi tai, jos mahdollista, kuljettaa potilas nopeasti terveyskeskukseen erikoissairaanhoidon saamiseksi.

Hoito sairaalassa

Pääasiallinen ensiapumenetelmä on Blackmore-sondin käyttö, joka on täytetty putki, joka työnnetään ruokatorveen. Tämä anturi puristaa täytettynä elimen seinämän laajentuneet suonet ja pysäyttää verenvuodon. Samaan aikaan potilaalle tulee saada runsaasti infuusiohoitoa erilaisilla liuoksilla (Disol, Trisol, isotoninen natriumkloridiliuos) kiertävän veren tilavuuden täydentämiseksi ja sokkitilan kehittymisen estämiseksi.

Kun tila on kompensoitunut ja normalisoitunut, aloitetaan muut hoitomenetelmät, jos anturin teho on alhainen. Pääasiallinen hoitomenetelmä tässä tapauksessa on kirurginen toimenpide, jonka tavoitteena on ruokatorven laajentuneiden suonien ligatointi tai ligatointi, anastomoosien muodostuminen portaalisuonien ja kehon muiden laskimojärjestelmien välille. Viimeisessä vaiheessa voit purkaa portaalijärjestelmän ja vähentää verenkiertoa ruokatorven laskimoihin.

Älä koskaan käytä itsehoitoa tällaisia komplikaatioita! Edes pätevä lääketieteellinen apu ei takaa 100-prosenttista toipumista.

Ruokatorven suonikohjut ovat hyvin usein monimutkaisia verenvuodon alkaessa. Tältä osin potilaiden, joilla on tällainen sairaus, tulisi olla hallinnassa ja käydä säännöllisesti lääkärintutkimuksissa verenvuodon riskin määrittämiseksi ja taktiikka sen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi.

Lastenkirurgia: M. V. Drozdovin luentomuistiinpanot

LUENTO nro 6. Verenvuoto ruokatorven laajentuneista laskimoista portaaliverenpainetautiin

Portaaliverenpaineoireyhtymän vakavin ja yleisin komplikaatio on verenvuoto ruokatorven suonikohjuista.

Verenvuodon syynä ovat pääasiassa portaalijärjestelmän paineen nousu, peptinen tekijä sekä veren hyytymisjärjestelmän häiriöt. Verenvuoto ruokatorven laajentuneista laskimoista voi olla portaaliverenpaineen ensimmäinen kliininen ilmentymä.

Kliininen kuva

Ensimmäiset epäsuorat merkit alkavasta verenvuodosta ovat lapsen valitukset heikkoudesta, huonovointisuudesta, pahoinvoinnista ja ruokahaluttomuudesta.

Kehon lämpötila nousee. Äkillinen runsas hematemesis selittää lapsen yleisen tilan jyrkän heikkenemisen.

Oksentelu toistuu lyhyen ajan kuluttua. Lapsi muuttuu kalpeaksi, valittaa päänsärystä, huimauksesta, tulee uneliaaksi, uneliaaksi. Tervainen, haiseva uloste ilmestyy.

Verenpaine laskee arvoon 80/40-60/30 mmHg. Taide. Veren tutkimuksessa havaitaan lisääntyvä anemia ja kiertävän veren tilavuus pienenee jyrkästi. 6-12 tunnin kuluttua tilan vakavuutta pahentaa myrkytys, joka johtuu veren hajoamistuotteiden imeytymisestä maha-suolikanavasta.

Erotusdiagnoosi

Lasten verisen oksentelun oireet voivat johtua paitsi verenvuodosta ruokatorven suonikohjuista. Verenvuodon syyn määrittämiseksi anamnestiset tiedot ovat ensisijaisen tärkeitä.

Jos lapsi joutuu uudelleen leikkausklinikalle verenvuodon vuoksi portaalihypertensiooireyhtymässä tai hänelle tehtiin tämän taudin vuoksi leikkaus, diagnoosin ei pitäisi olla epäselvä.

Erotusdiagnoosin tekeminen on vaikeampaa, jos verenvuoto oli portaalihypertension ensimmäinen ilmentymä, koska samanlaisia kliinisiä oireita esiintyy lapsilla, joilla on verenvuotoa mahahaava ja pallean ruokatorven aukon tyrä vakavan nenäverenvuodon jälkeen (lapsilla, joilla on Werlhofin tauti ja hypoplastinen anemia).

Lapsilla, joilla on verenvuotoa kroonisista mahahaavoista, on yleensä tyypillinen ja pitkä "haavainen" sairaus. Runsas verenvuoto on erittäin harvinaista.

Myös pitkäaikaista hormonihoitoa saavien lasten akuutti haavauma vaikeutuu harvoin verenvuodosta (rei'itys on yleisempää), mutta asianmukaisella anamneesilla diagnoosi ei yleensä ole vaikeaa.

Lapsilla, joilla on pallean ruokatorven aukon tyrä, ajoittaista hematemesiota ei ole runsaasti, "mustan" ulosteen esiintymistä ei aina havaita.

Lapsen yleinen tila huononee hitaasti useiden kuukausien aikana.

Lapset tulevat yleensä klinikalle lievän anemian vuoksi, jonka etiologiaa ei tunneta. Kliininen ja radiologinen tutkimus osoittaa, että pallean ruokatorven aukossa on tyrä.

Nenäverenvuotojen jälkeisen verisen oksentelun syy selvitetään potilaan yksityiskohtaisella historiankeräyksellä ja tutkimuksella.

Hoito

Kaikissa verenvuototapauksissa terapeuttiset toimenpiteet tulee aloittaa monimutkaisella hoidolla.

Konservatiivinen terapia joissakin tapauksissa johtaa verenvuodon pysähtymiseen. Diagnoosin vahvistamisen jälkeen lapselle annetaan verivalmisteita.

Ruiskutettavan veren määrä riippuu lapsen yleiskunnosta, hemoglobiinista, punasolujen määrästä, hematokriitistä ja verenpaineesta.

Joskus tarvitaan 200-250 ml, ja vakavan pysäyttämättömän verenvuodon tapauksessa 1,5-2 litraa verivalmisteita siirretään ensimmäisenä päivänä.

On tarpeen turvautua suoriin verensiirtoihin useammin yhdistämällä ne konservatiivisen verensiirtoon. Hemostaattisessa tarkoituksessa annetaan tiivistettyä plasmaa, vikasolia, pituitriinia; sisällä nimetä aminokaproiinihappo, adroksoni, trombiini, hemostaattinen sieni.

Lapsi suljetaan kokonaan pois suun kautta ruokinnasta, ja hänelle määrätään sopiva määrä nestettä ja vitamiineja (C ja ryhmä B) parenteraalisesti.

Infuusio suoritetaan hitaasti, koska verisuonen jyrkkä ylikuormitus voi johtaa verenvuotoon uudelleen. Epigastriselle alueelle tulee asettaa jääpakkaus.

Kaikille lapsille määrätään laajakirjoisia antibiootteja, vieroitushoitoa. Hypoksian torjumiseksi kostutettua happea annetaan jatkuvasti nenäkatetrien kautta.Vakavan, pysähtymättömän verenvuodon hoitoon sisältyy hormonihoitoa (prednisonia 1-5 mg / 1 painokilo lapsen päivässä).

Potilaille, joilla on intrarenaalinen portaalihypertensio maksan vajaatoiminnan estämiseksi, määrätään 1-prosenttinen glutamiinihappoliuos. Kun konservatiivinen hoito toteutetaan onnistuneesti 4-6 tunnin kuluttua, yleinen tila paranee jonkin verran.

Pulssi ja verenpaine ovat kohdakkain ja muuttuvat vakaiksi. Lapsi tulee kontaktimmaksi ja aktiivisemmaksi. Kaikki tämä viittaa siihen, että verenvuoto on pysähtynyt, mutta yleiskunnon paranemisesta huolimatta hoitotoimenpiteitä tulee jatkaa.

Toistuvan verisen oksentamisen puuttuessa tiputuslaite poistetaan 24–36 tunnin kuluttua ja lapselle annetaan juotavaksi jäähdytettyä kefiiriä, maitoa ja kermaa. Vähitellen ruokavaliota laajennetaan, 3. - 4. päivänä määrätään perunamuusia, 10% mannapuuroa, liemi, 8. - 9. päivästä - yhteinen pöytä.

Verensiirrot suoritetaan 2-3 kertaa viikossa, vitamiinien antamista jatketaan. Antibioottikuuri päättyy 10-12 päivänä. Hormonaaliset lääkkeet peruutetaan ja niiden annosta vähennetään asteittain.

Lapsen yleiskunnon paranemisen jälkeen tehdään yksityiskohtainen biokemiallinen verikoe, splenoportografia ja tonometria portaalijärjestelmän lohkon muodon määrittämiseksi, jotta voidaan valita järkevä jatkohoitomenetelmä.

Yhdessä määritellyn konservatiivisen hoidon kanssa turvaudutaan yritykseen pysäyttää verenvuoto mekaanisesti. Tämä saavutetaan työntämällä ruokatorveen tukkiva Blackmore-anturi, jonka täytetyt mansetit painavat ruokatorven suonikohjuja.

Rauhoittavia lääkkeitä määrätään vähentämään ahdistusta, joka liittyy koettimen läsnäoloon ruokatorvessa. Jos tämän ajanjakson aikana tehdyt konservatiiviset toimenpiteet eivät ole johtaneet verenvuodon pysähtymiseen, on syytä ottaa esille kiireellinen kirurginen toimenpide.

Leikkaushoitotavan valinta verenvuodon huipulla riippuu ensisijaisesti potilaan yleiskunnosta ja siitä, onko lapsi portaalihypertension takia leikattu aikaisemmin vai esiintyikö verenvuotoa yhtenä ensimmäisistä portaaliverenpaineen ilmenemismuodoista.

Lapsilla, joita on aiemmin leikattu portaalisen verenpaineen vuoksi (pernan poisto, elinten anastomoosien luominen), leikkaus rajoittuu ruokatorven suonikohjujen tai vatsan sydämen suonikohjujen suoraksi ligaatioksi. Potilaille, joita ei ole aiemmin leikattu portaalihypertensio-oireyhtymän vuoksi, leikkauksen tulee olla suunnattu alentamaan verenpainetta. v. portae vähentämällä verenkiertoa ruokatorven suonikohjuihin.

Suonikohjujen ompeluhetkellä voi esiintyä vakavaa verenvuotoa, esofagotomiaa vaikeuttaa joskus välikarsinatilan infektio, märkivän mediastiniitin ja keuhkopussin tulehduksen kehittyminen.

Modifioitua leikkausta käytetään vähentämään verenkiertoa ruokatorven suonikohjuissa.

Tanner - sydänalustan alueen suonten vilkkuminen avaamatta mahalaukun luumenia. Jälkimmäinen lyhentää merkittävästi kirurgisen toimenpiteen aikaa (mikä on erityisen tärkeää verenvuodon korkeudella toimittaessa), vähentää vatsaontelon infektioriskiä ja minimoi mahalaukun ompeleen epäonnistumisen mahdollisuuden.

Lapsille, joita ei ole aiemmin tutkittu portaaliverenpainetaudin varalta, tehdään kirurginen splenoportografia ja splenometria sairauden muotoa ja toimenpiteen laajuutta koskevien kysymysten ratkaisemiseksi. Jos havaitaan maksansisäinen tukos, mahalaukun sydämen ompelemisen lisäksi on järkevää luoda samanaikaisesti elinten anastomoosit: ompele omentum kapseloituneeseen munuaiseen ja maksan vasempaan lohkoon sen marginaalisen resektion jälkeen. selvä hypersplenismi, perna poistetaan. Sitten vatsaontelo suljetaan tiukasti antibioottien käyttöönoton jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen hoito on jatkoa ennen leikkausta suoritetuille toimille. Parenteraalinen ravitsemus on välttämätöntä lapselle 2-3 päivän ajan. Sitten potilas alkaa juoda ja laajentaa vähitellen ruokavaliota (kefiiri, 5% mannasuurimot, liemi jne.). 8. päivään mennessä määrätään tavallinen postoperatiivinen pöytä. Hormonihoito perutaan 4-5 päivänä, antibioottien käyttöönotto päättyy 7-10 päivänä leikkauksen jälkeen. Veren ja plasman siirtoja määrätään päivittäin (vuorotellen), kunnes anemia on eliminoitu.

Kun leikkauksen jälkeinen aika on sujuvaa 14-15 päivänä, lapset siirretään lastenklinikalle jatkohoitoa varten.

Kirjasta Surgical Diseases kirjoittaja

41. Portaalihypertensio-oireyhtymä Se luonnehtii muutosten kokonaisuutta, joka tapahtuu, kun verenkierto portaalijärjestelmässä on estynyt useiden sairauksien vuoksi.. Tärkeimmät muutokset portaaliverenpaineoireyhtymässä ovat: 1) korkean portaalin esiintyminen

Kirjasta Hospital Pediatrics: Lecture Notes kirjailija N. V. Pavlova

2. Verenpainetauti Valtimoverenpaine on verenpaineen nousu aortan suusta valtimoihin mukaan lukien Valtimon verenpaineen luokitus: primaarinen valtimoverenpaine ja sekundaarinen valtimoverenpaine Etiologia, patogeneesi.

Kirjasta Pediatric Surgery: Lecture Notes kirjailija M. V. Drozdov

LUENTO № 4. Ruokatorven epämuodostumat. Ruokatorven tukos Erilaisia ruokatorven sairauksia esiintyy kaikissa ikäryhmissä lapsilla. Useimmiten kiireellisen kirurgisen toimenpiteen tarve syntyy synnynnäisten epämuodostumien ja

Kirjasta Hospital Therapy: Lecture Notes kirjailija O. S. Mostovaya

LUENTO nro 5. Ruokatorven-henkitorven fistelit. Ruokatorven vaurioituminen. Ruokatorven perforaatio 1. Ruokatorven ja henkitorven fistulat Synnynnäisen anastomoosin esiintyminen ruokatorven ja henkitorven välillä ilman muita näiden elinten poikkeavuuksia on harvinaista.

Kirjasta General Surgery: Lecture Notes kirjoittaja Pavel Nikolajevitš Mishinkin

LUENTO nro 9. Ruoansulatuskanavan sairaudet. Ruokatorven sairaudet. Esofagiitti ja ruokatorven mahahaava 1. Akuutti ruokatorven tulehdus Akuutti esofagiitti on ruokatorven limakalvon tulehduksellinen vaurio, joka kestää useista päivistä 2-3 kuukauteen Etiologia ja patogeneesi.

Kirjasta Surgical Diseases kirjoittaja Tatjana Dmitrievna Selezneva

LUENTO nro 8. Verenvuoto 1. Luokitus Verenvuodolla tarkoitetaan veren tunkeutumista verisuonikerroksen ulkopuolelle, joka tapahtuu joko verisuonten seinämien vaurioituessa tai niiden läpäisevyyden heikkeneessä. Mukana on useita valtioita

Kirjasta Ambulanssi. Opas ensihoitajille ja sairaanhoitajille kirjoittaja Arkady Lvovitš Vertkin

LUENTO nro 1. Ruokatorven sairaudet Lyhyt anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet. Ruokatorvessa on kolme osaa - kohdunkaulan, rintakehän ja vatsan. Sen kokonaispituus on keskimäärin 25 cm Ruokatorvi on kiinteä vain kohdunkaulan alueella ja pallean alueella, sen muut osat ovat melko

Kirjasta Kultaiset viikset ja muut luonnolliset parantajat kirjoittaja Aleksei Vladimirovitš Ivanov

Kirjasta Pediatric Surgery kirjailija A. A. Drozdov

Kasvojen ihon punoitus ja laajentuneet kapillaarit Kasvojen ihon punoitus ja laajentuneet kapillaarit hyödynnetään aloen biostimuloivia ominaisuuksia.

Kirjasta Vauvan sydän kirjoittaja Tamara Vladimirovna Pariyskaya

22. Verenvuoto ruokatorven laajentuneista laskimoista portaalihypertensiossa Portaalihypertensio-oireyhtymän vakavin ja yleisin komplikaatio on verenvuoto ruokatorven suonikohjuista.

Kirjasta Life Dangerous Situations kirjailija Ilja Melnikov

23. Ruokatorven laajentuneiden laskimoiden verenvuodon hoito Konservatiivinen hoito johtaa joissakin tapauksissa verenvuodon pysähtymiseen. Diagnoosin varmistuttua lapselle siirretään verivalmisteita, joskus tarvitaan 200–250 ml, ja vaikeissa tapauksissa non-stop

Kirjasta Sairaanhoidon tarjoaminen kenttäolosuhteissa eli Kuinka määrittää ja mitä tehdä? kirjoittaja Olga Plyasova-Bakunina

VALTIOMINEN KOKOONPANO JA HYPOTENSIO Verenpaine (BP) on voima, joka vaikuttaa verisuonten seinämiin verenvirtauksen aikana. Tämä termi on ehdottomasti kaikkien huulilla, olemme tottuneet seuraamaan verenpaineindikaattoreita, mutta enimmäkseen keski- ja aikuisiässä. kuitenkin

Kirjasta Palauta maksa kansanmenetelmillä kirjoittaja Juri Konstantinov

Verenvuoto ruokatorven suonista Tuoreen veren sekoittuminen oksennukseen tapahtuu, kun ruokatorven suonet laajenevat ja repeytyvät. Sitä havaitaan maksan tai pernan verisuonten epänormaalin kehityksen yhteydessä sekä niillä, jotka kärsivät maksakirroosista. Veriraitoja voi esiintyä myös oksentamisen jälkeen

Kirjasta Complete Medical Diagnostic Handbook kirjoittaja P. Vyatkin

V. Paikallinen verenvuoto Nenäverenvuoto Mitä tehdä?1. Älä puhalla nenääsi.2. Älä heitä päätäsi taaksepäin.3. Kallista päätäsi hieman eteenpäin 4. Hengitä suun kautta. Jos verenvuoto ei lopu, paina

Kirjailijan kirjasta

Portaalihypertensio-oireyhtymä Oirekokonaisuus, jolle on ominaista paineen nousu porttilaskimoaltaassa Erotetaan akuutti ja krooninen portaalihypertensio -oireyhtymä Portaaliverenpainetaudin aikana erotetaan neljä astetta: - Alkuperäinen

RCHD (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kazakstanin tasavallan terveysministeriön kliiniset pöytäkirjat - 2015

Ruoansulatuskanavan repeämä verenvuotooireyhtymä (K22.6), portaalihypertensio (K76.6)

Gastroenterologia, kirurgia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Suositeltava
Asiantuntijaneuvosto
RSE PVC:stä "Terveyden kehittämisen tasavaltalainen keskus"
terveysministeriö
ja sosiaalinen kehitys
päivätty 30. syyskuuta 2015
Protokolla #10

Protokollan nimi: Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista portaalihypertensio-oireyhtymässä

Vuotaa kuiviin suonikohjut ruokatorvi on portaaliverenpaineoireyhtymän komplikaatio. Ruokatorven EV:t ovat portosysteemisiä sivurakenteita, jotka yhdistävät portaalilaskimon ja systeemisen laskimoverenkierron. Ne muodostuvat portaalihypertension sarjana pääasiassa alemman ruokatorven limakalvon alle. Portaalikriisien seurauksena paine portaalijärjestelmän verisuonissa kasvaa useita kertoja, mikä johtaa suonikohjujen seinämien repeytymiseen alueilla, joilla on vähentynyt vastustuskyky dystrofisten muutosten vuoksi, mikä on välttämätön edellytys verenvuodon kehittymiselle.

Protokollakoodi:

ICD-10-koodi(t):
K22 Muut ruokatorven sairaudet
K22.6 Gastroesofageaalinen repeytyneen verenvuoto-oireyhtymä
K76.6 Portaalihypertensio

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
BP - verenpaine;
ALT - alaniiniaminotransferaasi;
AST - aspartaattiaminotransferaasi;
APTT - aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika;
AFP - kasvainmerkki alfa-fetoproteiini;
VRV - suonikohjut;
HSH - hemorraginen sokki;
DIC - disseminoitu intravaskulaarinen koagulaatio;
ITT - infuusio-transfuusiohoito;
CT - tietokonetomografia;
LDH - laktaattidehydrogenaasi;
INR - kansainvälinen normalisoitu suhde;
tulehduskipulääkkeet - ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet;
BCC - kiertävän veren tilavuus;
PT - protrombiiniaika;
PD - portaalipaine;
FDP - fibrinogeenin hajoamistuote;
PTI - protrombiiniindeksi;
SBP - systolinen verenpaine
SPH - portaalihypertensio-oireyhtymä;
TV - trombiiniaika;
LE - todisteiden taso;
Ultraääni - ultraäänitutkimus;
FA - fibrinolyyttinen aktiivisuus;
CVP - keskuslaskimopaine;
CP - maksakirroosi;
NRR - hengitystiheys;
HR - syke;
AP - alkalinen fosfataasi;
EG - endoskooppinen hemostaasi
EKG - elektrokardiografia;
EFGDS - esophagogastroduodenoscopy;
D-dimeeri - fibriinin hajoamistuote;
EVL - suonien endoskooppinen ligaation;
Hb - hemoglobiini;
Ht - hematokriitti;
ISMN - nitraatit;
NBSS - ei-selektiiviset β-salpaajat;
HRS - hepato-munuaisoireyhtymä;
SBP, spontaani bakteeriperäinen peritoniitti;
HE - hepaattinen enkefalopatia;
KOS - happo-emästila;
ELISA - entsyymi-immunomääritys;
ACE - alfa-ketoproteiini;
TIPS - transjugulaarinen portosysteeminen shuntti;
PON - useiden elinten vajaatoiminta;
MAP - keskimääräinen valtimopaine.

Pöytäkirjan kehittämis-/tarkistuspäivämäärä: 2015

Protokollan käyttäjät: kirurgi, anestesiologi-elvyttäjä, päivystyslääkäri, ensihoitaja, toiminnallisen diagnostiikan lääkäri (endoskopi), gastroenterologi, terapeutti, yleislääkäri.

Luokitus	Kuvaus
Luokka I	Tilat, joista on näyttöä ja/tai yleinen yksimielisyys siitä, että diagnostinen arviointi, toimenpide tai hoito on hyödyllinen, hyödyllinen ja tehokas
Luokka II	Tilat, joista on ristiriitaisia todisteita ja/tai erimielisyyksiä diagnostisen arvioinnin, toimenpiteen tai hoidon hyödyllisyydestä/tehokkuudesta.
Luokka IIa	Hyödyllisyyttä/tehokkuutta tukevien todisteiden/lausunnon painoarvo.
Luokka IIb	Hyödyllisyys/tehokkuus ei ole yhtä hyvin todistettu todisteilla/mielipiteillä.
Luokka III	Tilat, joista on näyttöä ja/tai yleinen yksimielisyys siitä, että diagnostinen arviointi/menettely/hoito ei ole hyödyllinen/tehokas ja joissakin tapauksissa voi olla haitallista.

Taulukko todisteiden tasoista

Suositustaulukko on otettu tästä lähteestä:
Ruokatorven suonikohjujen ja ruokatorven suonikohjujen ehkäisy ja hoito maksakirroosissa
Guadalupe Garcia Cao, Dr. lääketiede, 1 Arun J. Sanyal, MD, 2 Norman D. Grace, MD, FACG, 3 William D. Carey, MD, MACG, 4 American Liver Associationin toimintaohjeiden komitea ja American Liver Associationin käytännön parametrien komitean gastroenterologinen korkeakoulu
1 Division of Digestive Diseases, Yale University School of Medicine ja VA-CT Health System, New Haven, CT; 2 Gastroenterologian laitos, Virginia Commonwealth University Medical Center, Richmond, Virginia, 3 Gastroenterologian osasto, Brigham ja naisten sairaala Bostonissa, Massachusettsissa; 4 Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

Luokitus

Kliininen luokitus:

Ruokatorven ja mahalaukun VRV:n luokitus Paquetin (1983) mukaan:
1 astetta- yksilaskimoektasiat;
2 astetta- yksittäiset hyvin rajatut suonirungot, pääasiassa ruokatorven alaosassa, jotka pysyvät selvästi ilmaistuina ilman sisäänpuhalluksen aikana. Suonten muoto on mutkikas, ruokatorven ontelossa ei ole kaventumista, suonissa ei ole epiteelin ohenemista eikä punaisia seinämerkkejä;
3 astetta- ruokatorven ontelon selvä kaventuminen VRV:n rungoissa, jotka sijaitsevat ruokatorven s/z- ja n/z-alueilla, jotka pienenevät vain osittain ilman sisäänpuhalluksen aikana. Suonten solmittu muoto on merkitty suonten yläosaan - "punaiset merkit".
4 astetta- ruokatorven ontelo on täysin täynnä VRV:tä, suonten laajeneminen vaikuttaa ruokatorveen / ruokatorvesta. Suonten yli oleva epiteeli ohenee, monet seinämän "punaiset merkit" määritetään.

Kolmen asteen luokitus (Soehendra N., Bimoeller K., 1997):
Ruokatorven VRV:
I tutkinto- suonten halkaisija ei ylitä 5 mm, pitkänomainen ja sijaitsee vain ruokatorven alaosassa;
II astetta- VRV, jonka halkaisija on 5–10 mm, kiertynyt, ulottuu ruokatorven keskimmäiseen kolmannekseen;
III astetta- suonten koko on yli 10 mm, muoto on nodulaarinen, jännittynyt ohuella seinällä, lähellä toisiaan, suonten pinnalla on "punaisia merkkejä".
Vatsan VRV:
I tutkinto- suonten halkaisija on enintään 5 mm, tuskin havaittavissa mahalaukun limakalvon yläpuolella;
II astetta- VRV 5-10 mm, yksinäinen polypoidinen luonne;
III astetta- suonet, joiden halkaisija on yli 10 mm, edustavat laajaa solmuryhmittymää, ohutseinäistä, luonteeltaan polypoidista. Käytännön syistä on tärkeää ottaa huomioon suonten mutkainen muoto (aste II - kohtalainen verenvuotoriski) ja nodulaarinen (aste III - suuri verenvuotoriski).

Vatsan VRV:n luokitus:
VRVZh luokitellaan sijainnin mukaan.
Gastroesofageaaliset laskimot (GOV) - VRV:t, jotka kulkevat ruokatorvesta mahaan - jaetaan kahteen tyyppiin:
Tyyppi 1 (GOV1) - kulkee mahalaukun pienempää kaarevuutta pitkin (hoidon periaatteet vastaavat suonikohjujen hoidon periaatteita);
Tyyppi 2 (GOV2) - sijaitsee mahalaukun pohjassa, laajempi ja mutkikkaampi.
Eristetyt mahalaskimot (IGV) kehittyvät ruokatorven laskimolaajentuman puuttuessa ja ne jaetaan kahteen tyyppiin:
Tyyppi 1 (IGV1) - sijaitsee mahalaukun pohjassa, kiertynyt (tapahtuu pernan laskimon tromboosin yhteydessä);
2. tyyppi (IGV2) - kulkeutuu mahalaukun rungossa, antrumissa tai pyloruksen ympärillä. Vaarallisimpia ovat mahalaukun pohjassa sijaitsevat suonet (pohjasuonit). Muita riskitekijöitä ovat solmujen koko, CPU:n luokka, "punaisen pisteen" oireen esiintyminen.
Jako RVV:n asteen mukaan perustuu samaan parametriin kuin RVV:n jako, solmujen koko:
1. aste - VRV:n halkaisija on enintään 5 mm, suonet ovat tuskin näkyvissä mahalaukun limakalvon yläpuolella;
2. aste - VRV:n halkaisija on 5-10 mm, suonet ovat luonteeltaan yksinäisiä polypoidisia;
3. aste - VRV:n halkaisija on yli 10 mm, suonet ovat ohutseinäisiä, luonteeltaan polypoidisia, ne edustavat laajaa solmuryhmittymää.

American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) luokituksessa erotetaan kolme VRV:n vaihetta:
· 1. vaihe- pienet suonet, jotka kohoavat minimaalisesti ruokatorven limakalvon yläpuolelle;
· 2. vaihe- keskilaskimot, mutkittelevat, miehittää alle kolmanneksen ruokatorven ontelosta;
· 3. vaihe- suuret suonet.
Kansainvälisissä luokitteluissa ehdotetaan käytettäväksi yksinkertaisinta suonikohjujen jakoa kahteen vaiheeseen:
· pienet suonet(jopa 5 mm);
· Suuret suonet(yli 5 mm), koska verenvuotoon liittyvät riskit ovat samat keskikokoisille ja suurille suonille. Vuodon ilmaantuvuus on 5-15 % vuodessa, se pysähtyy spontaanisti 40 %:lla potilaista, toistuva, ilman hoitoa, kehittyy noin 60 %:lla potilaista, keskimäärin 1-2 vuoden sisällä ensimmäisestä episodista.

Kliininen kuva

Oireet, tietenkin

Diagnostiset kriteerit diagnoosin tekemiseksi:

Valitukset ja anamneesi:

Valitukset:
helakanpunaisten (tuoreiden) veri-/kahviporojen oksentaminen;
tervamaiset ulosteet / löysät ulosteet, joissa veri muuttuu vähän (kliiniset verenvuodon merkit);
· heikkous;
· huimaus;
kylmä kostea hiki
· melu korvissa;
usein syke;
lyhytaikainen tajunnan menetys;
Jano ja suun kuivuminen (verenhukan kliiniset merkit).

Sairaushistoria:
karkean, mausteisen ruoan, alkoholin nauttiminen, lääkkeet(NSAID:t ja trombolyytit);
toistuva oksentelu, turvotus, painonnosto;
kärsii maksakirroosista, hepatiittista, kroonisesta alkoholismista;
Verenvuotojaksojen historia
Aiemmin siirretty endoskooppinen ligaatio ruokatorven VRV:stä, suonen skleroterapia.

Lääkärintarkastus(Liite 1, 2):
Osavaltio potilaalle, jolla on vaikea verenvuoto
· levoton käytös;
tajunnan hämmennystä letargia;
siellä on kuva romahduksesta koomaan asti;
Yleinen tarkastus:
kovakalvon / ihon keltaisuus;
ihon kalpeus;
kylmän hien peittämä iho;
ihon turgorin väheneminen;
vatsan tilavuuden kasvu (askites);
Laajentuneiden suonien esiintyminen vatsan sivupinnalla (meduusan pää);
Maksan lyömäsoittimen reunat ovat suurentuneet (voivat pienentyä);
maksan tunnustuspinta on kuoppainen, reunat pyöristetyt;
Telangiektasiaan esiintyminen iholla;
maksan kämmenet;
Turvotuksen esiintyminen alaraajoissa, sivu- ja alavatsassa;
Pulssin luonne > 100 minuutissa, toistuva, heikko täyttö;
· PUUTARHA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
· NPV (20 ja > 1 min) taipumus kasvaa;
happisaturaatio sisään laskimoveri < 90%.

Diagnostiikka

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä:

Avohoitotasolla tehdyt (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset: ei tehty.

Avohoitotasolla tehdyt diagnostiset lisätutkimukset: ei tehty.

Minimilista tutkimuksista, jotka on suoritettava suunnitellun sairaalahoidon yhteydessä: ei suoritettu

Tärkeimmät (pakolliset) diagnostiset tutkimukset, jotka suoritetaan laitostasolla (hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):

fyysinen tutkimus (pulssin laskeminen, hengitystiheyden laskenta, verenpaineen mittaus, kyllästymisen mittaus, digitaalinen tutkimus peräsuolen);
· yleinen analyysi veri;
· yleinen virtsan analyysi;
· biokemiallinen analyysi veri (kokonaisproteiini ja sen fraktiot, bilirubiini, ALT, ASAT, alkalinen fosfataasi, LDH, kolesteroli, kreatiniini, urea, jäännöstyppi, verensokeri),
· KOS;
veriryhmän määritys ABO-järjestelmän mukaisesti;
veren Rh-tekijän määrittäminen;
· koagulogrammi (PTI, INR, TV, APTT, fibrinogeeni, hyytymisaika);
· D-dimeeri;
· PDF;
EKG;
EFGDS poistaa aiemmin mainitun tason todisteita

Sairaalatasolla suoritettavat diagnostiset lisätutkimukset (hätäsairaalahoidon yhteydessä tehdään diagnostisia tutkimuksia, joita ei tehty avohoitotasolla):
hepatiittimarkkerien määritys ELISA:lla;
Onkomarkkerin (AFP) määritys ELISA:lla;
· bakteriologinen viljely virtsa;
Vatsan elinten ultraääni;
· Munuaisten ultraääni;
Vatsan CT-skannaus
Ruokatorven ja mahalaukun röntgentutkimus kontrastilla (kaksoiskontrastointi);
splenoportografia.

Diagnostiset toimenpiteet hätähoidon vaiheessa:
valitusten kerääminen, sairauden ja elämän anamneesi;
fyysinen tutkimus (pulssin, sykkeen laskeminen, hengitystiheyden laskenta, verenpaineen mittaus).

Instrumentaalinen tutkimus:
EKG- on muutoksia, jotka riippuvat alkutilasta sydän- ja verisuonijärjestelmästä(sydänlihasiskemian merkit, T-aallon lasku, ST-segmentin lasku, takykardia, rytmihäiriö).
EFGDS - ruokatorven laajentuneiden laskimoiden esiintyminen, niiden pituus, muoto (kierteinen tai varsi), sijainti, koko, hemostaasin tila, verenvuotoriskin ennustajat (punaiset markkerit).
EFGDS tulisi tehdä mahdollisimman aikaisin. Päivämäärät Tämä tutkimus on 12-24 tuntia potilaan vastaanotosta(UD-luokka I, taso A).
EFGDS:ssä tulee huomioida punaisten merkkien esiintyminen tai puuttuminen ruokatorven ja mahan suonikohjuissa (LE-luokka IIa, taso C).

Indikaatioita kapeiden asiantuntijoiden kuulemiseen:
neuvonta nefrologin kanssa, jos epäillään munuaispatologiaa;
onkologin kuuleminen, jos epäillään onkopatologiaa;
tartuntatautilääkärin konsultaatio, jos se havaitaan tarttuvat taudit ja kehitystä myrkyllinen hepatiitti;
kardiologin kuuleminen sydän- ja verisuonijärjestelmän patologian yhteydessä;
Neuropatologin konsultointi, jos patologia havaitaan sivulta hermosto;
Synnytyslääkäri-gynekologin konsultaatio raskauden läsnä ollessa hoitotaktiikkaongelmien ratkaisemiseksi.

Laboratoriodiagnostiikka

Laboratoriotutkimus:
· yleinen verianalyysi: punasolujen, hemoglobiinin (Hb) ja hematokriitin (Ht) tason lasku;
· veren kemia: verensokerin nousu yli 6 µmol/l, bilirubiini yli 20 µmol/l, transaminaasien (ALT, AST) tason nousu 2 kertaa tai enemmän normaalista, tymolin nousu > 4 U, sublimaattien lasku testi, alkalinen fosfataasi, LDH-214-225 U/l; alentava kolesteroli< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l tai lisää 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
· koagulogrammi: PTI:n lasku< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 s, PT > 20%, TI > 15 s, INR > 1,0, FA:n pidentyminen, hyytymisaika, fibrinogeenin hajoamistuotteet > 1/40, dimeerit > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований ≥ 5 ммоль/л, повышение уровня лактата >1 mmol/l;
· elektrolyytit: K:n, Na:n, Ca:n väheneminen;
· hepatiittimarkkerit: tunnistetut merkit osoittavat yhden tai toisen olemassaolon virusinfektio;
· verikoe kasvainmerkkiaineiden varalta: AFP-kasvainmarkkerien nousu yli 500 ng/ml (400 IU/ml).

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi:

Pöytä 1. Erotusdiagnoosi verenvuoto ruokatorven suonikohjuista portaalihypertensio-oireyhtymässä.

Sairaudet	Taudin anamneesin piirteet ja kliiniset ilmenemismuodot	Endoskooppiset merkit
Verenvuoto akuuteista ja kroonisista haavaumista ja mahalaukun ja pohjukaissuolen eroosioista	Useampi stressi, lääkkeiden (NPS, trombolyyttien) pitkäaikainen käyttö, alkoholin korvikemyrkytys, myrkyt, vakava trauma, suuri leikkaus, diabetes mellitus, sydämen vajaatoiminta, haavauma historia	Mahalaukun limakalvon ja pohjukaissuolen haavaumat tai syvät vauriot, joihin liittyy seinämän kaikkien kerrosten vaurio, halkaisijaltaan erilainen, yksi tai useampi ilman tulehdusta ja tulehdusvarsi. Merkkejä verenvuodosta J. Forrestin luokituksen mukaan.
Hemorraginen gastriitti	Yleisempi pitkäaikaisen käytön jälkeen lääkkeet, alkoholi, sepsiksen, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan taustalla	Maha- tai pohjukaissuolen haavan puuttuminen, limakalvo turvonnut, hyperemia, runsaasti limaa peittynyt, useita eroosioita
Mallory-Weissin oireyhtymä	Kärsii raskaustoksemiasta akuutti haimatulehdus, kolekystiitti. Useammin pitkäaikaisen ja runsaan alkoholin käytön jälkeen, toistuva oksentelu, ensin ruoan kanssa, sitten veren kanssa	Useammin pitkittäisten limakalvon repeämien esiintyminen ruokatorvessa, eripituinen mahalaukun sydän
Verenvuoto lahoavasta ruokatorven, mahan syövästä	Vähäisten oireiden esiintyminen: lisääntynyt väsymys, lisääntyvä heikkous, laihtuminen, makuaistin vääristyminen, muutokset kivun säteilyssä	Suuren haavaisen limakalvovaurion esiintyminen, vaurioituneet reunat, kosketusverenvuoto, limakalvon surkastumisen merkkejä
Wilson-Konovalovin tauti	Sairaus ilmenee 8-18 vuoden iässä. Mukana hermoston vaurioituminen, lisääntynyt kuparin kerrostuminen, Kaiser-Fleischer-rengas muodostuu sarveiskalvon ympärille, kehon ihon pigmentaatio.	Verenvuoto voi kehittyä myöhäiset päivämäärät sairauksia, portaalihypertensio-oireyhtymän muodostumisessa. Komplikaatiot ovat harvinaisia.
Budd-Chiarin oireyhtymä	Suurten maksalaskimoiden tromboosi, joka kehittyy vatsan trauman, systeemisen lupus erythematosuksen, haimakasvaimen, maksakasvaimen jälkeen raskaana oleville naisille ja naisille, jotka käyttävät ehkäisyä. Oireyhtymän pääasiallinen ilmentymä on askites, vatsakipu, hepatosplenomegalia.	EFGDS:lle on ominaista ruokatorven VRV:n esiintyminen. VRV-verenvuoto on harvinaista näillä potilailla.
Skistosomiaasi	Taudin aiheuttaa Schistosoma haematobium, joka johtuu helmintien tunkeutumisesta virtsa-sukupuolielinten alueella. Ilmenee dysuric häiriöt, anemia. Maksakirroosi, portaalihypertensio-oireyhtymä on harvinainen, pääasiassa myöhäinen vaihe sairaudet. Löytyy usein Egyptin ja Sudanin asukkailta.	EFGDS:lle on ominaista VRV:n esiintyminen ruokatorvessa 30 %:ssa tapauksista. Verenvuoto VRV:stä on pääsyy näiden potilaiden kuolema.

Hoito

Hoidon tavoitteet:

verenvuodon lähteen hallinta;
SBP:n, HRS:n ehkäisy ja hoito. HÄN;
VRV:n aiheuttaman sekundaarisen verenvuodon ehkäisy.

Hoitotaktiikka:

Ei huumehoito:
tila- I.II;
Ruokavalio- taulukko numero 5 (Liite 3).

Sairaanhoidon:

Avohoitotasolla kiireellisesti:
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400.

Sairaalahoidossa:
BCC:n täydentäminen.
ITT lievään verenhukkaan:
· Veren menetys 10-15 % BCC:tä (500-700 ml): kristalloidien (dekstroosi, natriumasetaatti, natriumlaktaatti, natriumkloridi 0,9 %) laskimonsisäinen siirto 200 % verenhukan tilavuudesta (1-1,4) l).
ITT klo keskitasoinen tutkinto verenhukka:
Verenhukka 15-30 % BCC (750-1500 ml): suonensisäiset kristalloidit (glukoosiliuos, natriumkloridi 0,9 %, natriumasetaatti, natriumlaktaatti) ja kolloidit (gelatiini), suhteessa 3:1, kokonaistilavuus 300 % verenhukan tilavuudesta (2,5-4,5 litraa);
ITT vakavaan verenhukkaan:
Kun verenhukkaa on 30-40 % BCC:stä (1500-2000 ml): suonensisäiset kristalloidit (dekstroosi, natriumkloridi 0,9 %, natriumasetaatti, natriumlaktaatti) ja kolloidit (gelofusiini) suhteessa 2:1 kokonaistilavuuden kanssa 300 % verenhukan määrästä (3-6 litraa). Veren komponenttien siirto on indikoitu (erytrosyyttimassa, FFP 30 % siirretystä tilavuudesta, verihiutalekonsentraatti verihiutaleiden tasolla< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).
Korvaushoidon käyttöaiheita määritettäessä heitä ohjaavat vain laskimoverestä otetut testit:Hb, ht, erytrosyytit, koagulogrammin indikaattorit: INR, PTI, fibrinogeeni.
kriittinen taso indikaattorit ovat: hemoglobiini - 70 g / l, hematokriitti - 25-28%. . Hemoglobiinin taso on säilytettävä ~ 80 g/l (LE-luokka I, taso B).
· Hemokoagulaatio-oireyhtymän ja trombosytopenian hoidossa turvallisin kolloidinen liuos on sukkinyloitu gelatiini. Infuusionopeus määräytyy verenpainetason mukaan. Kunnes verenvuoto lakkaa, verenpaine ei saa ylittää 90 mmHg. Mutta infuusionopeuden tulisi ylittää verenhukan nopeus - 200 ml / min 1 tai 2-3 suonessa.
Suoritetun ITT:n riittävyyden kriteerit:
CVP:n kasvu (10-12 cm vesipatsaasta);
tunnin diureesi (vähintään 30 ml/tunti);
kunnes CVP saavuttaa 10-12 cm vettä. ja tuntivirtsan eritystä 30 ml/h ITT tulee jatkaa.
· klo nopea kasvu CVP yli 15 cm vettä. on tarpeen vähentää verensiirtonopeutta ja harkita uudelleen infuusion määrää;
Kliiniset kriteerit BCC:n palauttamiseksi (hypovolemian poistaminen):
verenpaineen nousu;
sydämen sykkeen lasku;
· lisääntyä pulssin paine;
veren kyllästymisen lisääntyminen;
ihon lämpeneminen ja värimuutos (vaaleasta vaaleanpunaiseen).
K-vitamiinilisät:
Menadioninatriumbisulfiitti 2 ml 3 kertaa / laskimoon.
proteolyysin estäjät(aprotiniini/analogit: contrycal, aprotinin) vähentävät korvaushoidon tarvetta ja vähentävät verenhukkaa. On suositeltavaa käyttää 50 000 IU contrykalia, sitten 10 000-20 000 4-6 tunnin välein. Aprotiniinin aloitusannos klo hemorraginen shokki 500 tuhatta merkkiä. Antonopeus on enintään 5 ml / min, sitten tiputuksessa 50 tuhatta CIE:tä tunnissa (UD - D).
Farmakologinen hoito portaalipaineen vähentämiseksi:
Vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö auttaa pysäyttämään verenvuodon 75-80%. (UD-luokka I, taso A).
From vasokonstriktorilääkkeet(PP:n vähentämiseen), jota käytetään VRV:n aiheuttaman verenvuodon hoidossa, meropeneemi ja sen analogit: oktreotidilla ja vapreotidilla on etu, koska niillä on vähäinen sivuvaikutus. Niiden käyttö on mahdollista heti, kun verenvuoto VRV:stä on todettu ja vaikka sitä epäillään (LE-luokka I, taso A). .
Oktreotidi: annetaan suonensisäisenä boluksena 50 mcg/h, jota seuraa jatkuva suonensisäinen antaminen annostelijan kautta 50 mcg/h 5 päivän ajan tai tiputuslaskimona 5 päivän ajan (UD-5D). Tai 0,025 mg/h (UD-A) annetaan.
Terlipressiini: potilaan paino<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Sitten suonensisäinen bolus 2 mg 4 tunnin välein 48 tunnin ajan, päivästä 3, 1 mg 4 tunnin välein 5 päivään (Liite 4). Tai 1000 mikrogrammaa 4-6 tunnin välein 3-5 päivän ajan ennen lopettamista ja vielä 2-3 päivän ajan verenvuodon uusiutumisen estämiseksi.
Somatostatiini: IV-bolus 250 mikrogrammaa 5 minuutin aikana ja voidaan toistaa 3 kertaa 1 tunnin sisällä. Sen jälkeen jatkuva annostelu 6 mg (=250 µg) 24 tunnin ajan. Annosta voidaan nostaa 500 mikrogrammaan tunnissa. Sivuvaikutukset ovat harvinaisia, eikä niillä ole vasta-aiheita. Terlipressiiniin verrattuna vaikutus on sama (vähentää uusiutumista ja hallitsee verenvuotoa). Poissaolon kanssa tämä lääke sen synteettiset analogit on esitetty - oktreotidi tai vapreotidi.

Spontaanien bakteeriperäisen peritoniitin hoito (SBP):
Antibioottihoito (7-8 päivän sisällä):
Kefalosporiinit III sukupolvi(kefotaksiimi, keftriaksoni, kefoperatsoni, keftatsidiimi):
Kefotaksiimi 2 g 2 kertaa päivässä IV, keftatsidiimi 1 g 2 kertaa päivässä IV;
amoksisilliini/klavulanaatti 1 g IV 3 kertaa päivässä;
ampisilliini/sulbaktaami 1 g IV 3 kertaa päivässä.

Vaihtoehtoinen antibioottihoito munuaisten vajaatoiminnan ja enkefalopatian puuttuessa:
Fluorokinolonit:
Ofloksasiini per os 400 mg päivässä;
siprofloksasiini per os 200 mg 2 kertaa päivässä.
Karbapeneemit:
Meropeneemi 500 mg 2 kertaa tai 1 g 1 kerran päivässä IV;
imipeneemi 500 mg kahdesti tai 1 g kerran päivässä IV;
doripeneemi 500 mg 2 kertaa / tuumaa;
Meropeneemi 1 g 1 kerta / in;

Sairaalaisessa SBP:ssä empiirisenä antibioottihoitona suositellaan piperasilliini/tatsobaktaamia 2 g kerran vuorokaudessa IV. Sen puuttuessa kolmannen sukupolven kefalosporiinit (kefotaksiimi, keftriaksoni, kefoperatsoni, keftatsidiimi).
Albumiinia 1,5 g/kg potilaan painosta ensimmäisten 6 tunnin aikana, sitten 1 g/kg potilaan painosta 3. hoitopäivänä.
Vasta-aiheet:
hakemus sisään akuutti kausi diureetit;
aminoglykosidien käyttö.

Maksan enkefalopatian hoito:
vähentäminen päivittäinen saanti proteiinia 20-30 g;
Laktuloosin vastaanotto 30-50 ml 1-2 tunnin välein (ennen ulostamista). Ulostuksen jälkeen (2-3 pehmeää ulostetta) laktuloosin annos on 15-30 ml 2 kertaa päivässä.
Vaihtoehtoinen hoito:
neomysiini per os + magnesium / sorbitoli;
Rifaksimiini 400 mg per os;
ornitiiniaspartaatti ja bentsoaatti.

Maksa-munuaisoireyhtymän hoito:
Munuaisten toiminnan heikkeneminen (kohonnut kreatiniini):
Lopeta diureettien käyttö;
albumiinia / 1 g / painokilo;
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400 ml laskimoon tiputettuna. Jos tämä ei alenna kreatiniinia, suorita munuaisten ultraääni, ota bakteriologinen virtsaviljely.
Perushoito:
Terliressiini 0,5-1,0 mg IV 4-6 tunnin välein. Jos kreatiniini ei laske enempää kuin 25 % 2 päivän kuluessa, annosta tulee suurentaa 2 mg:aan 4–6 tunnin välein. Jos kreatiniini ei laske 50 % 7 päivän kuluessa, hoito lopetetaan. Jos vaste saadaan, jatka hoitoa enintään 14 päivää;
Oktreotidi 100 mg 3 kertaa ihonalaisesti + midodriini 5-7,5 mg 3 kertaa / vrk per os, tarvittaessa midodriiniannosta nostetaan 12,5-15 mg:aan;
tai oktreotidi 100 mg 3 kertaa ihonalaisesti + terliressiini 0,5-2 mg 4-6 tunnin välein suonensisäisesti;
Albumiinia 50-100 g/vrk nopeudella 1 g/kg potilaan painosta 7 päivän ajan. Tarkkaile verenpainetta. Hoidon tavoitteena on lisätä MAP:ia 15 mm. rt. Taide.

Ensiavun vaiheessa annettava huumehoito:
Natriumkloridiliuos 0,9 % 400 ml IV tiputus;
Dopamiini 4 % tai 0,5 % liuos 5 ml IV tippa.

Muut hoidot:

Muut avohoitotyypit
hapen hengittäminen.

Muut paikallaan olevat tyypit:
hapen hengittäminen;
2 ääreislaskimon tai 1 keskuslaskimon katetrointi;
Endotrakeaalinen intubaatio (indikaatiot, tila).
IVL on tarkoitettu vaikeille potilaille (joissa on massiivista vakavaa verenvuotoa ja heikentynyt tajunnan taso), tulee tehdä potilaille ennen EFGDS:ää.

IVL:n indikaatiot ovat:
tajunnan heikkeneminen (alle 10 pistettä Glasgow'n asteikolla) (Liite 2);
spontaanin hengityksen puute (apnea);
Lisääntynyt hengitys yli 35-40 minuutissa, jos siihen ei liity hypertermiaa (ruumiinlämpö yli 38,5 °C) tai vakavaa korjaamatonta hypovolemiaa.

kaasut valtimoveri:
PaO 2< 60 мм рт ст при дыхании ilmakehän ilmaa tai PaCO 2 > 60 mm Hg metabolisen alkaloosin puuttuessa;

Verenvuodon hallinta obturaattorien avulla:(UD-luokka I, taso B).
Sengstaken-Blakemore luotain:
Käyttöaiheet:
jatkuva verenvuoto ruokatorvesta
Vasta-aiheet:
Lopetti verenvuoto ruokatorvesta.
Hemostaasin tehokkuutta seurataan liuottamalla anturin mansetti 4 tuntia sen asennuksen jälkeen. Kun verenvuoto lakkaa, hihansuut tyhjenevät. Anturin kesto on jopa 24 tuntia.

Linton putki
Käyttöaiheet:
VRV:n paikallistaminen mahassa;
Vasta-aiheet:
Pysähtyi verenvuoto mahalaukun RVV:stä.

tanskalainen stentti(itseparantava):
Käyttöaiheet:
Jatkuva verenvuoto ruokatorvesta.
Stentti asennetaan endoskopian aikana enintään 1 viikon ajaksi (poistetaan endoskooppisesti).
Vasta-aiheet:

Endoskooppinen hemostaasi(UD-luokka I, taso A). (Liite 5) :
Endoskooppinen ligaatio(EVL) :
Käyttöaiheet:

Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
ruokatorven anatomiset viat (strictures).

(suoritettu intravasaalisesti ja paravasaalisesti):
Käyttöaiheet:
Jatkuva ja/tai lopetettu verenvuoto ruokatorvesta VRV.
Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
ruokatorven anatomiset viat (strictures).

Puhdistava peräruiske:
Käyttöaiheet:
Veren esiintyminen suoliston luumenissa.

Peräruiske laktuloosilla:
Käyttöaiheet:

300 ml laktuloosia 1 litrassa vettä, ruiskutetaan 4-6 tunnin välein.

Käyttämällä "MARS- Molekyyliadsorbentin kierrätysjärjestelmä» - albumiinidialyysi:
Käyttöaiheet:
hepaattinen enkefalopatia.

vasokonstriktorihoito ( siltahoito) potilaille, jotka odottavat maksansiirtoa :
Käyttöaiheet:
hepato-munuaisoireyhtymä.

Muut ensiapuvaiheessa tarjottavat hoitomuodot:
hapen hengittäminen;
Siirrä koneelliseen ilmanvaihtoon ohjeiden mukaan kriittinen tila;
ääreislaskimoiden katetrointi.

Kirurginen interventio:

Kirurginen interventio sisään avohoidon asetukset: ei suoritettu.

Sairaalassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet:
OperaatioVINKKEJÄ
Käyttöaiheet:
Farmakologisen hoidon ja EG:n tehottomuuden kanssa.
TIPS ja ohitusleikkaus on tarkoitettu Child-Pugh-luokassa A (LE-luokka I, taso C).
Vasta-aiheet:
Taudin vakavuusluokka B/C Child-Pughin mukaan (dekompensoitunut vaihe).
Maksansiirto:
Käyttöaiheet:
· maksakirroosi;
joitain muotoja krooninen hepatiitti;
joitain muotoja pahanlaatuiset kasvaimet maksa.
Vasta-aiheet:
· krooniset infektiot;
HIV-viruksen esiintyminen kehossa
mycobacterium tuberculosis,
· kuppa;
virushepatiitti.

Patsiorin leikkaus (poikittainen subkardiaalinen gastrotomia):
Käyttöaiheet:
jatkuva verenvuoto kardioesofageaalisen liitoksen ja mahalaukun VRV:stä endoskooppisen hemostaasin ja muiden pysäytysmenetelmien puuttuessa
Vasta-aiheet:
potilaan agonaalinen tila;
PON.

Hoidon tehokkuuden indikaattorit:
lopeta verenvuoto ruokatorven ja mahalaukun VRV:stä;
Toistuvan verenvuodon ehkäisy
HRS:n, SBP:n, HE:n ehkäisy ja helpottaminen;
Vähentynyt kuolleisuus.

huumeet ( vaikuttavat aineet) käytetään hoidossa

Ihmisen albumiini (Albumin human)
Amoksisilliini (amoksisilliini)
Ampisilliini (Ampisilliini)
Aprotiniini (aprotiniini)
Vapreotidi (Vapreotide)
Dekstroosi (dekstroosi)
Dopamiini (Dopamiini)
Doripeneem (Doripeneemi)
Imipeneemi (Imipeneemi)
Klavulaanihappo
Menadioninatriumbisulfiitti (menadioninatriumbisulfiitti)
Meropeneemi (meropeneemi)
Midodriini (Midodriini)
Natriumasetaattia
Natriumlaktaatti (natriumlaktaatti)
Natriumkloridi (natriumkloridi)
Neomysiini (Neomysiini)
Oktreotidi (oktreotidi)
Ornitiini (Ornitiini)
Ofloksasiini (Ofloksasiini)
Rifaksimiini (Rifaximin)
Somatostatiini (Somatostatiini)
Sukkinyloitu gelatiini (sukkinyloitu gelatiini)
Sulbaktaami (Sulbaktaami)
Terlipressiini (Terlipressiini)
Kefoperatsoni (kefoperatsoni)
Kefotaksiimi (kefotaksiimi)
Keftatsidiimi (keftatsidiimi)
Keftriaksoni (keftriaksoni)
Siprofloksasiini (Ciprofloxacin)

Sairaalahoito

Indikaatiot sairaalahoitoon, jotka osoittavat sairaalahoidon tyypin:

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:
Verenvuoto ruokatorvesta ja mahasta.

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon: ei.

Ennaltaehkäisy

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet:

Toissijaisen verenvuodon ehkäisy:(UD-luokka I, taso A).
NSBB tulee aloittaa heti, kun vasoaktiivisten lääkkeiden (terlipressiini, oktreotidi tai vapreotidi) käyttö lopetetaan;
· NSBB vähentää merkittävästi verenvuodon uudelleen riskiä.
Se on tarkoitettu ruokatorven ja mahalaukun VRV:n sekundaarisen verenvuodon ehkäisyyn :

Ensilinjan yhdistelmähoito:(UD-luokka I, taso A).
ei-selektiivisten beetasalpaajien (NSBB) käyttö portaalipaineen alentamiseksi: propranololi annoksella 20 mg 2 kertaa päivässä tai nadololi 20-40 mg 1-2 kertaa päivässä. Annoksen säätäminen alentamalla sykettä (tuo 55-60 1 minuutissa);
+ VRV-ligaatio (EVL). Levitä jopa 6 rengasta suonille 1-2 viikon välein. Ensimmäinen kontrolloi EFGDS 1-3 kuukauden kuluttua ja sitten 6-12 kuukauden välein VRV:n uusiutumisen estämiseksi. (UD-luokka I, taso C).

Toisen linjan terapia:
Jos NSBB+ EVL ei ollut tehokas, TIPS tai ohitusleikkaus on aiheellista, mutta vain A-luokan potilailla kirroosin vaikeusasteen mukaan. Luokka B ja C, näitä operaatioita ei ole tarkoitettu, koska ne johtavat enkefalopatian kehittymiseen.

Vaihtoehtoinen hoito:
NSBB ( β-salpaajat)+ ISMN (nitraatit tablettimuodossa);
NSBB+ISMN+EVL. Tämä farmakologisen (NSBB+ISMN) ja ligaation (EVL) PRV:n yhdistelmä liittyy useampaan matala taso verenvuodon uusiutumista ja se on paras menetelmä.
Jos potilaalla on verenvuoto uudelleen VRV:stä huolimatta farmakologisen ja endoskooppisen hoidon yhdistelmistä, tällaisissa tapauksissa suositellaan TIPS:n tai ohitusleikkauksen käyttöä (jos on paikalliset olosuhteet ja kokemusta niiden soveltamisesta. (UD-luokka I, taso A). Maksansiirtoa hakevat tulee lähettää siirtokeskukseen (ELB luokka I, taso C).

VRV:n aiheuttaman verenvuodon sekundaariseen ehkäisyyn ei ole tarkoitettu:
· NSBB + skleroterapia;
EVL + skleroterapia.

Spontaanien bakteeriperäisen peritoniitin antibakteerinen esto (SBP):
Kinolonien käyttö 7 päivän sisällä: (UD-luokka I, taso A).
norfloksasiini 400 mg 2 kertaa päivässä per os 7 päivän ajan;
tai siprofloksasiini 400 mg IV tiputuksena 1 kerran 7 päivän ajan;
Tai keftriaksonia 1 g IV kerran päivässä enintään 7 päivän ajan. Tämä lääke on tehokkaampi potilailla, joilla on askites, enkefalopatia ja aikaisempi kinolonihoito. Erityisesti keskuksissa, joissa on korkea kinolonien vastustuskyky (UD-luokka I, taso B).

Lisähallinta:
Perussairauden hoito. Verenvuodon lopettamisen ja sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilas ohjataan gastroenterologille tai hepatologille;
Valinta ja lähete maksansiirtoon (transplantologi).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

Pöytäkirja RCHD MHSD RK:n asiantuntijaneuvoston kokouksista, 2015
1. Luettelo käytetystä kirjallisuudesta (pätevät tutkimusviitteet lueteltuihin lähteisiin vaaditaan pöytäkirjan tekstissä): 1) Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et ai., Verenvuoto kroonisista maha- pohjukaissuolihaavoista potilailla, joilla on intrahepaattinen portaalihypertensio. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 s. 2) Maailman gastroenterologian järjestön (WGO) ohjeiden yhteenveto. Ruokatorven suonikohjut. Milwaukee (WI): Maailman gastroenterologian järjestö (WGO); 2014. 14 s. 3) De Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension -raportti Baveno IV -konsensustyöpajasta portaaliverenpainetaudin diagnosointi- ja hoitomenetelmistä. J Hepatol 2005; 43:167-76. 4) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et ai. Ruoansulatuskanavan suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon ehkäisy ja hoito kirroosissa. Hepatology 2007; 46: 922 - 38. 5) Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND et ai. Ruoansulatuskanavan suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon ehkäisy ja hoito kirroosissa. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2086 – 102. 6) Longacre AV, Imaeda A, Garcia-Tsao G, Fraenkel L. Pilottiprojekti, jossa tutkitaan potilaiden ja lääkäreiden ennustettuja mieltymyksiä suonikohjujen verenvuodon ensisijaisessa ennaltaehkäisyssä. hepatologia. 2008;47:169–176. 7) Gluud LL, Klingenberg S, Nikolova D, Gluud C. Banding ligaation vs. β-salpaajat ensisijaisena ennaltaehkäisynä ruokatorven suonikohjuissa: systemaattinen katsaus satunnaistetuista kokeista. Olen J Gastroenterol. 2007; 102:2842-2848; tietokilpailu 2841, 2849. 8) Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portaalihypertensio ja maha-suolikanavan verenvuoto Semin Liver Dis. 2008; 28:3–25. 9) Abraldes JG, Tarantino I, Turnes J, Garcia-Pagan JC, Rodés J, Bosch J. Hemodynaaminen vaste portaalisen verenpaineen farmakologiseen hoitoon ja kirroosin pitkän aikavälin ennuste. hepatologia. 2003; 37:902-908. 10) Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernández-Gea V, López-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C, Torras X, Balanzó J, Guarner C. Akuutti hemodynaaminen vaste beetasalpaajille ja pitkän aikavälin lopputuloksen ennuste suonikohjujen verenvuodon ensisijainen esto. gastroenterologia. 2009; 137:119-128. 11) Fernández J, Ruiz del Arbol L, Gómez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, Planas R, Arroyo V, Navasa M. Norfloksasiini vs keftriaksoni infektioiden ehkäisyssä potilailla, joilla on pitkälle edennyt kirroosi ja verenvuoto. gastroenterologia. 2006; 131:1049-1056; quiz 1285. 12) Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon P, Poynard T. B-adrenergiset antagonistit maha-suolikanavan verenvuodon ehkäisyssä kirroosipotilailla: meta-analyysi. hepatologia. 1997; 25:63–70. 13) Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Bañares R, Albillos A. Meta-analyysi: Yhdistelmä endoskooppinen ja lääkehoito estää suonikohjujen uudelleen verenvuotoa kirroosissa. Ann Intern Med. 2008; 149:109–122. 14) Garcia-Tsao G, Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen verenvuodon hoito kirroosissa. N Engl J Med. 2010; 362:823-832. 15) Luca A, D "Amico G, La Galla R, Midiri M, Morabito A, Pagliaro L. VINKKEJÄ toistuvan verenvuodon ehkäisyyn kirroosipotilailla: satunnaistettujen kliinisten tutkimusten meta-analyysi. Radiology. 1999; 212:411– 421. 16) Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, Galloway JR, Rikkers LF, Jeffers LJ, Abu-Elmagd K, Connor J. Distaalinen splenorenaalinen shuntti vs. transjugulaarinen intrahepaattinen portaali systemaattinen shuntti suonikohjujen verenvuotoon: satunnaistettu 120:6 astroenterologinen tutkimus 30:6 1643–1651 17) Khurram Bari ja Guadalupe Garcia-Cao Portaaliverenpainetaudin hoito World J Gastroenterol 2012 21. maaliskuuta 18(11): 1166-1175 18 De Franchis R Kehittynyt konsensus portaaliverenpaineessa Baveno IV -työpajan raportti diagnosointimenetelmien konsensuksesta ja portaaliverenpaineen hoito J. Hepatol., 2005, 43: 167-176 19) Garcia-Tsao G., Bosch J. Suonikohjujen ja suonikohjujen hoito cirrhoosis N. Engl J. Med., 2010, 362: 823-832 20) De Franchis R., Revising consensus in portal hypertensio n: raportti Baveno V -konsensustyöpajasta portaaliverenpainetaudin diagnosointi- ja hoitomenetelmistä. J. Hepatol., 2010, 53: 762-7682010. 21) WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2014]. 22) Kazakstanin tasavallan terveysministeriön määräys nro 666, liite nro 3, 6.11.2000. Veren, sen komponenttien ja valmisteiden säilytystä, siirtoa koskevat säännöt. Liite nro 501, päivätty 26. heinäkuuta 2012 "Veren, sen komponenttien ja valmisteiden säilytystä, siirtoa koskevat säännöt." 23) Todisteisiin perustuva gastroenterologia ja hepatologia, kolmas painos John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan ja M Brian Fennerty, 2010 Blackwell Publishing Ltd. 24) Suuri lääkkeiden hakuteos / Red Ziganshina L.E. et ai., M., 2011

Tiedot

Luettelo protokollakehittäjistä pätevyystiedoilla:
1) Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - lääketieteen tohtori RSE:n REM:n kirurgian harjoittelu- ja residenssiosaston professori “KazNMU nimeltä A.I. S.D. Asfendiyarov".
2) Menshikova Irina Lvovna - lääketieteen kandidaatti, apulaisprofessori, gastroenterologian ja hepatologian laitoksen endoskopiakurssin päällikkö endoskopian kurssin kanssa, Kazakstanin tasavallan endoskooppiyhdistyksen puheenjohtaja Republikaanien ravitsemusterapeuttien liitossa, Kazakstanin tasavallan gastroenterologit ja endoskopistit. RSE REM:stä "Kardiologian ja sisätautien tieteellinen tutkimuslaitos".
3) Gulzhan Akhmetzhanovna Zhakupova - SME NA REM Burabayn keskussairaala. Auditoinnin apulaislääkäri, anestesiologi - elvytyslääkäri, korkein luokka.
4) Mazhitov Talgat Mansurovich - lääketieteen tohtori, JSC "Astana Medical University" professori, korkeimman luokan kliinisen farmakologian tohtori, korkeimman luokan yleislääkäri.

Ilmoitus eturistiriidan puuttumisesta: Ei

Arvostelijat: Turgunov Ermek Meyramovich - lääketieteen tohtori, professori, korkeimman pätevyysluokan kirurgi, RSE:n REM "Karaganda State Medical University" Kazakstanin tasavallan terveysministeriössä, kirurgisten sairauksien osaston johtaja nro 2, an riippumaton akkreditoitu asiantuntija Kazakstanin tasavallan terveysministeriöstä.

Ilmoitus pöytäkirjan tarkistamisen ehdoista: Pöytäkirjan tarkistaminen 3 vuotta sen julkaisemisen jälkeen ja sen voimaantulopäivästä tai uusien menetelmien yhteydessä, joilla on todisteita.

Liite 1

HS:n kliininen luokitus:
. Shokki I tutkinto: tajunta säilyy, potilas on kontaktissa, hieman jälkeenjäänyt, systolinen verenpaine ylittää 90 mmHg, pulssi on nopea;
. Shokki II aste: tajunta säilyy, potilas on estynyt, systolinen verenpaine 90-70 mm st st, pulssi 100-120 per 1 minuutti, heikko täyte, pinnallinen hengitys;
. Shokki III aste: potilas on adynaaminen, unelias, systolinen verenpaine alle 70 mmHg, pulssi yli 120/min, lankamainen, CVP on 0 tai negatiivinen, virtsaa ei ole (anuria);
. Shokki IV aste: terminaalitila, systolinen verenpaine alle 50 mmHg tai ei havaittu, hengitys on pinnallista tai kouristelevaa, tajunnan menetys.

GSh-asteen määrittäminen Algover-indeksillä:
P / SBP (pulssin / systolisen verenpaineen suhde). Normaalisti 0,5 (60\120).
I aste - 0,8-0,9;
II aste - 0,9-1,2;
III aste - 1,3 ja enemmän.

HS- ja BCC-puutoksen vakavuuden arviointi:

Indeksi	BCC:n lasku, %	Verenhukan määrä (ml)	Kliininen kuva
0,8 tai vähemmän	10	500	Ei oireita
0,9-1,2	20	750-1250	Minimaalinen takykardia, alentunut verenpaine, kylmät raajat
1,3-1,4	30	1250-1750	Takykardia jopa 120 minuutissa, pulssin paineen lasku, systolinen 90-100 mmHg, ahdistuneisuus, hikoilu, kalpeus, oliguria
1,5 tai enemmän	40	1750 ja enemmän	Takykardia yli 120 per 1 min, pulssin paineen lasku, systolinen alle 60 mmHg, stupor, vaikea kalpeus, kylmät raajat, anuria

Mooren kaavan käyttäminen verenhukan määrän määrittämiseen: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V on verenhukan tilavuus, ml;
P - potilaan paino, kg
q on empiirinen luku, joka kuvaa veren määrää painokilossa - 70 ml miehillä, 65 ml naisilla
Ht1 - normaali hematokriitti (miehillä - 50, naisilla - 45);
Ht2 - potilaan hematokriitti 12-24 tuntia verenvuodon alkamisen jälkeen;

Verenhukan ja HO:n puutteen asteen määrittäminen luokituksen mukaan:(Gorbashko A.I., 1982):

Indikaattorit	Kevyt	Keskikokoinen	raskas
punasolut	>3,5x1012/l	3,5-2,5x1012/l	<2,5х1012/л
Hemoglobiini	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Pulssi 1 minuutissa.	80 asti	80-100	>100
Systolinen verenpaine	>110	100-90	<90
Hematokriitti	>30	30-25	<25
Väestönsuojelun puute	20 asti	klo 20-30	>30

Liite 2

VRV:n aiheuttaman verenvuodon riskitekijät:
Paine portaalijärjestelmässä on yli 10-12 mm Hg;
Luokka B / C Child-Pughin mukaan;
· Suuret VRV-koot - 5 mm tai enemmän punaisilla täplillä;
· Alkoholinen maksakirroosi;
Hemokoagulaatio-oireyhtymä.

Epästabiilin hemostaasin kliiniset merkit:
1. Maksan vajaatoiminnan aste (kirroosin vaikeusaste), arvioituna Child-Pugh- tai Child-Turcottе-Pugh-asteikolla, ennustaa VRV:n aiheuttamaa verenvuotoa potilailla, joilla on dekompensoitunut vaihe: B- ja C-luokka;

Kriteerit maksasairauden kulun vakavuuden arvioimiseksi Chaild-Pughin (Child-Pugh) mukaan:

	Arviointi, pisteet
	1 piste	2 pistettä	3 pistettä
Askites	Ei	ohimenevä (pehmeä)	Vakaa (jännittynyt)
Enkefalopatia, vaiheet	Ei	1-2	3-4
Bilirubiini, µmol/l	<34	35-51	>51
Primaarinen biliaarinen kirroosi, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumiini, g/l	>35	28-35	<28
Protrombiiniindeksi, %	90-75	75-62,5	<62,5

Toiminnallisten ryhmien (luokka) arviointi ja määrittely Child-Pughin mukaan:
luokka A- enintään 6 pistettä (kompensoitu vaihe);
luokka B- enintään 9 pistettä (alikompensoitu vaihe);
luokka C- 10-11 tai enemmän pistettä (dekompensoitu vaihe).

Kriteerit maksasairauden kulun vakavuuden arvioimiseksi Chaild-Turcotte-Pughin mukaan:

Kliiniset ja biokemialliset merkit	Pisteet
Kliiniset ja biokemialliset merkit	1	2	3
enkefalopatia	Ei	Pisteet 1-2 (tai liipaisimen aiheuttama)	Pisteet 3-4 (tai krooninen)
Askites	Ei	Pieni keskikokoinen, joka reagoi diureetteihin	Vaikea tulenkestävä diureetti
Bilirubiini mg/l	<2	2-3	>3
Albumiini g/l	>3,5	2,8-3,5	<2,8
PT (PV)	<4	4-6	>6
INR (INR)	<1,7	1,7-2,3	>2,3

Luokka A- 5-6 pistettä;
LuokkaB- 7-9 pistettä;
Luokka C- 10-15 pistettä.

1. Länsimaiden ohjeiden mukaan luokat (ryhmät) B ja C viittaavat taudin dekompensoituneeseen vaiheeseen (iltuu keltaisuutta, askitesta, enkefalopatiaa). Lueteltujen komplikaatioiden lisäksi on olemassa: SBP, HRS, verenvuoto VRV:stä. Se riippuu potilaiden hoitostrategiasta.
2. VRV-verenvuotojakson esiintyminen potilaan historiassa (≈70 % uudelleenvuotoista verrattuna ≈30 %:iin primaarisista verenvuodoista). Suurin uudelleenverenvuodon riski esiintyy ensimmäisten 48 tunnin aikana (≈ 50 % kaikista verenvuodoista). Lisäksi toistuvan verenvuodon riskitekijöitä ovat:
HS potilaalla vastaanottohetkellä;
Vakava verenhukka;
koagulopatian merkkejä.

Endoskooppiset merkit epästabiilista hemostaasista:
Suonikohjujen koko: VRV:n halkaisija >5 mm ja suonikohjujen seinämän jännitys viittaavat suureen verenvuotoriskiin. Verenvuotoriski ja VRV:n koko korreloivat toisistaan riippumatta [Borisov A.E. et ai., 2006; Sarin S.K. et ai.];
Punaisten merkkien läsnäolo:
punaisen arven oire (Red Wale -merkki) - pitkänomainen punainen laskimo, joka muistuttaa samettista arpia;
· kirsikanpunaiset täplät (Cherry red spots) - tasainen kirsikanpunainen punoitus, joka sijaitsee erikseen PBV:n päällä;
verenvuotopisteet: litteät punaiset täplät, jotka on eristetty VRV:n päällä ja muistuttavat verirakkuloita;
· diffuusi punoitus: jatkuva VRV:n punoitus.

Liite 3

Ruokavalio:
Potilaita, joilla on jatkuvan verenvuodon merkkejä, ruokitaan parenteraalisesti.
Jos verenvuoto pysähtyy spontaanisti VRV:stä ja hemostaasi on vakaa, määrätään enteraalinen ravitsemus.
Enteraalinen ravitsemus on etusijalla. Ensimmäisenä päivänä ravinneseosten (Nutricomp, Nutrilan, Nutrien, Unipid) määrä on jopa 500 ml päivässä. Hyvällä sietokyvyllä voit nostaa annoksen 2 litraan.
Dekompensoidun kirroosin aikana Maksa, jolla on heikentynyt kyky neutraloida ammoniakkia, sekä koomaa edeltävässä tilassa, on välttämätöntä rajoittaa merkittävästi proteiinien saantia ruoan kanssa (jopa 20-30 g päivässä). Jos potilaan tila ei parane, proteiinit suljetaan kokonaan pois ruokavaliosta. Rasvan määrä voi olla jopa 90 g päivässä. Samanaikaisesti suurimman osan rasvojen kokonaismäärästä tulisi olla kasviperäisiä, loput puolet maitorasvoja.
On sallittua käyttää: mustaa ja valkoista leipää (vanhaa), hilloa, hunajaa, sokeria, keksejä ei-voitaikinasta, tuoreita hedelmiä tai niistä valmistettuja hillokkeita, hyytelöä, vaahdot, vanukkaat, hyytelöt.
Kielletty: palkokasvit, suolakurpitsa, voikeksit, vahva tee, kahvi, kaakao, mausteiset ruoat, mausteet, eteerisiä öljyjä sisältävät vihannekset (raaka sipuli, valkosipuli, retiisit, retiisit), kylmät ruoat ja juomat. Alkoholin käyttö on ehdottomasti kielletty. Lammas, naudanliha, hanhi ja muut rasvat tulee jättää kokonaan pois ruokavaliosta.

Liite 4

Kuinka käyttää terlipressiiniä
Terlipressiinin vasta-aiheet:
· Sydämen vajaatoiminta;
Vakavat sydämen rytmihäiriöt;
· Obstruktiiviset keuhkosairaudet;
Vaikea keuhkoastma;
Ääreissuonien sairaudet (ateroskleroottiset vauriot, diabeettinen angiopatia);
Hallitsematon verenpainetauti;
Epilepsia.
Sivuvaikutusten riski vähenee jatkuvalla 2-4 mg:n annoksella 24 tunnin ajan.
Huomautus: tulee yhdistää glyserolitrinitraattiin 20 mg transdermaalisesti 24 tunnin ajan tai 0,4 mg kielen alle 30 minuutin välein.

Liite 5

Endoskooppinen ligaatio (EL)
Sen avulla voit saavuttaa nopeasti halutun tuloksen, joka on turvallisempi ja potilaiden helpompi sietää.
Ligaatio ei kuitenkaan johda ruokatorven submukosaalisen kerroksen voimakkaaseen fibroosiin, mikä saavutetaan skleroterapialla.
Määritä paikallisen (piste) ja spiraalisen (intensiivisen) ligaation tekniikka. Tässä tekniikassa käytetään elastisia renkaita (ligatuurisilmukoita).
Paras vaikutus saavutetaan käyttämällä näitä kahta menetelmää yhdessä.
EL (EVL) se on suoritettava olosuhteiden vallitessa verenvuodon lähteen diagnosoinnin aikana. EL:n (EVL) edellytykset: asiantuntija, joka tuntee johtamistekniikan, kulutustarvikkeiden saatavuuden, anestesiatuen tarjoamisen.
Jopa 6 rengasta asetetaan päällekkäin samanaikaisesti riippuen ruokatorven VRV vaurion koosta ja asteesta, toistuvan verenvuodon uhan merkkien esiintymisestä.
Uudelleenligaatio on tarkoitettu vain toistuville tai hallitsemattomille verenvuodoille ensimmäisellä epäonnistuneella soittoyrityksellä. Itse menetelmä on turvallisempi, tehokkaampi ja verenvuoto on paremmin hallittavissa.

Endoskooppinen skleroterapia
Skleroterapia alkaa pääasiassa lääkkeen suonensisäisellä antamisella. Sklerosantti ruiskutetaan kuhunkin suonikohjuun alkaen gastroesofageaalisen liitoskohdan kohdalta, sitten proksimaalisesti ruokatorven keskimmäiseen kolmannekseen. Jokaisen injektion aikana käytetään 1-3 ml etoksiskleroliliuosta (polidokanoli). Suonensisäisen annon jälkeen suoritetaan paravasaalinen anto. Lääkkeen kokonaistilavuus ei saa ylittää 30 ml.
Kolmannesta käyttökerrasta lähtien sklerosanttia lisätään vain paravasaalisesti tiheän kuituisen vuorauksen luomiseksi. Hoitoa jatketaan, kunnes eradikaatiovaikutus saavutetaan tai kunnes riskitekijä häviää. Tämä vaatii 5-6 skleroterapiakertaa, ensimmäiset 2-3 istuntoa suoritetaan 5-8 päivän välein, seuraavat - 2-4 viikkoa.
Paravasaalisella antotavalla sklerosantti limakalvonalaiseen kerrokseen, primaarinen hemostaasi saavutetaan turvotuksesta, joka johtaa suonen seinämän mekaaniseen puristumiseen, ja sitten kehittyy paikallinen aseptinen tulehdus, jolloin limakalvon alle muodostuu sidekudosrunko. Suonet trombosoituvat 7-10 päivän kuluttua.
Tärkeä asia on epäsuotuisten edellytysten luominen vakuuskierron kehittymiselle ja olemassa olevien vakuuksien paljastaminen kirroosissa.
Skleroterapian paravasaalinen komponentti estää kollateraalisen verenkierron kehittymisen ruokatorvessa ja estää siten uusien suonikohjujen muodostumisen.
Kolmannesta käyttökerrasta lähtien sklerosanttia lisätään vain paravasaalisesti tiheän kuituisen vuorauksen luomiseksi. Hoitoa jatketaan, kunnes eradikaatiovaikutus saavutetaan tai kunnes riskitekijä häviää. Tämä vaatii 5-6 skleroterapiakertaa, ensimmäiset 2-3 istuntoa suoritetaan 5-8 päivän välein, seuraavat - 2-4 viikkoa.

Ladata: Google Play Kauppa | Sovelluskauppa

Liitetyt tiedostot

Huomio!

Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
MedElement-verkkosivustolla olevat tiedot eivät voi eivätkä saa korvata henkilökohtaista lääkärinkäyntiä. Ota yhteyttä sairaanhoitoon, jos sinulla on jokin sinua vaivaava sairaus tai oire.
Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon sairauden ja potilaan kehon tilan.
MedElementin verkkosivusto on vain tieto- ja viitelähde. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää mielivaltaisesti lääkärin määräämien reseptien muuttamiseen.
MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa tämän sivuston käytöstä aiheutuvista terveys- tai aineellisista vahingoista.

Aukon ennustus

Kahden vuoden kuluessa maksakirroosin havaitsemisesta 35 %:lla potilaista esiintyy verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista; ensimmäisessä verenvuotojaksossa 50 % potilaista kuolee.

Endoskopiassa havaittujen suonikohjujen koon ja verenvuodon todennäköisyyden välillä on selvä korrelaatio. Suonikohjujen sisällä oleva paine ei ole niin tärkeä, vaikka tiedetään, että suonikohjujen muodostumista ja sitä seuraavaa verenvuotoa varten porttilaskimon paineen on oltava yli 12 mmHg. .

Riisi. 10-50. Maksan osittainen nodulaarinen muutos. Kaaviomainen esitys maksan viillosta portin alueella, jossa solmut ovat näkyvissä, puristaen porttilaskimoa. Muu maksa näyttää normaalilta.

Tärkeä verenvuodon suurempaa todennäköisyyttä osoittava tekijä ovat punaiset täplät, jotka voidaan nähdä endoskopialla.

Maksakirroosin maksasolujen toiminnan arvioimiseksi käytä lapsen kriteerijärjestelmä, joka sisältää 3 ryhmää - A, B, C (taulukko 10-4). Maksasolujen toimintahäiriön asteesta riippuen potilaat luokitellaan johonkin ryhmistä. Lapsiryhmä on tärkein mittari verenvuodon todennäköisyyden arvioinnissa. Lisäksi tämä ryhmä korreloi suonikohjujen koon, punaisten pisteiden esiintymisen endoskopiassa ja hoidon tehokkuuden kanssa.

Kolme indikaattoria - suonikohjujen koko, punaisten pilkkujen esiintyminen ja hepatosellulaarinen toiminta - mahdollistavat luotettavimman verenvuodon ennustamisen (kuvat 10-51).

Alkoholikirroosilla on suurin verenvuotoriski.

Verenvuodon todennäköisyys voidaan ennustaa Doppler-ultraäänellä. Samalla arvioidaan veren virtauksen nopeus porttilaskimon läpi, sen halkaisija, pernan koko ja sivusuonten esiintyminen. Korkeilla arvoilla stagnaatioindeksi(porttilaskimon pinta-alan suhde siinä olevan veren virtauksen määrään), verenvuodon varhaisen kehittymisen todennäköisyys on korkea.

Verenvuodon ehkäisy

Maksan toiminnan parantamiseen on pyrittävä esimerkiksi pidättäytymällä alkoholista. Aspiriinia ja tulehduskipulääkkeitä tulee välttää. Ruokavaliorajoitukset, kuten mausteiden poissulkeminen, sekä pitkävaikutteisten H2-salpaajien käyttö eivät estä kooman kehittymistä.

Propranololi - ei-selektiivinen b-salpaaja, joka vähentää painetta porttilaskimossa supistamalla sisäelinten verisuonia ja pienemmässä määrin vähentämällä sydämen minuuttitilavuutta. Se myös vähentää verenkiertoa maksavaltimon läpi. Lääkettä määrätään annoksella, joka vähentää leposykettä 25 % 12 tunnin kuluttua annosta. Porttilaskimon paineen alenemisaste ei ole sama eri potilailla. Jopa suurten annosten ottaminen 20–50 %:ssa tapauksista ei anna odotettua vaikutusta, etenkään edenneen kirroosin yhteydessä. Porttilaskimon paine tulee säilyttää korkeintaan 12 mmHg:n tasolla. . Maksan suonen kiilapaineen ja endoskooppisesti määritetyn portaalipaineen seuranta on toivottavaa.

Taulukko 10-4. Maksan solutoiminnan luokitus kirroosissa Childin mukaan

Indikaattori	Ryhmä lapsen mukaan
Indikaattori
Seerumin bilirubiinitaso, µmol/l
Seerumin albumiinitaso, g %
		Helposti hoidettavissa	Huono hoito
Neurologiset häiriöt		Minimi	Prekooma, kooma
		Vähennetty	uupumusta
Sairaalakuolleisuus, %
Yhden vuoden eloonjääminen, %

Riisi. 10-51. Suonikohjujen [pienten (M), keskikokoisten (C) ja suurten (K)] koon kasvun merkitys yhdessä punaisten täplien (KP) ilmaantumisen kanssa niiden pinnalle (ei ole, yksittäinen, useita) ja Lapsen ryhmä (A, B, C) verenvuodon todennäköisyyden määrittämiseksi yhden vuoden aikana.

Propranololia ei tule määrätä obstruktiivisen keuhkosairauden hoitoon. Tämä voi vaikeuttaa elvyttämistä, jos verenvuotoa esiintyy. Lisäksi se edistää enkefalopatian kehittymistä. Propranololilla on merkittävästi voimakas "ensikierros" -vaikutus, joten edenneen kirroosin kanssa, jossa lääkkeen erittyminen maksassa on hidastunut, arvaamattomat reaktiot ovat mahdollisia. Erityisesti propranololi tukahduttaa jonkin verran henkistä toimintaa.

Kuuden tutkimuksen meta-analyysi viittaa verenvuodon merkittävään vähenemiseen, mutta ei kuolleisuuteen (kuvat 10-52). Myöhemmin tehty meta-analyysi 9 satunnaistetusta tutkimuksesta havaitsi verenvuodon merkittävän vähenemisen propranololihoidolla. Ei ole helppoa valita potilaita, joille tämä hoito on tarkoitettu, koska 70 % potilaista, joilla on ruokatorven suonikohju, ei vuoda verta. Propranololia suositellaan suurikokoisten suonikohjujen hoitoon ja kun endoskopiassa havaitaan punaisia pisteitä. Jos laskimoiden painegradientti on yli 12 mm Hg, potilaita tulee hoitaa laskimolaajenemisen asteesta riippumatta. Vastaavia tuloksia saatiin nimityksen yhteydessä ällikällä lyöty. Ensimmäisen verenvuotojakson eloonjäämis- ja ehkäisyprosentti oli samanlainen hoidon aikana isosorbidi-5-mononitraatti [I]. Tämä lääke voi heikentää maksan toimintaa, joten sitä ei tule käyttää pitkälle edenneessä kirroosissa, johon liittyy askites.

Meta-analyysi aiheesta ennaltaehkäisevä skleroterapia havaitsivat yleensä epätyydyttäviä tuloksia. Skleroterapian tehokkuudesta ensimmäisen verenvuotojakson ehkäisyssä tai eloonjäämisen parantamisessa ei ole tietoa. Ennaltaehkäisevää skleroterapiaa ei suositella.

Verenvuodon diagnoosi

AT kliininen kuva verenvuodosta ruokatorven suonikohjuista muiden maha-suolikanavan verenvuodon lähteiden yhteydessä havaittujen oireiden lisäksi on portaaliverenpaineen oireita.

Verenvuoto voi olla lievää ja ilmetä kalkkimaisena eikä hematemeesina. Suolisto voi täyttyä verellä ennen kuin useita päiviä kestänyt verenvuoto havaitaan.

Verenvuoto suonikohjuista kirroosissa vaikuttaa haitallisesti maksasoluihin. Syynä tähän voi olla anemiasta johtuva hapen toimitusten heikkeneminen tai verenvuodon jälkeisen proteiinin hajoamisen vuoksi lisääntynyt aineenvaihduntatarpeet. Verenpaineen lasku heikentää verenkiertoa maksavaltimossa, joka toimittaa verta regeneraatiosolmukkeisiin, minkä seurauksena niiden nekroosi on mahdollista. Lisääntynyt typen imeytyminen suolistosta johtaa usein maksakooman kehittymiseen (katso luku 7). Maksasolujen toiminnan heikkeneminen voi aiheuttaa keltaisuutta tai askitesta.

Usein esiintyy myös verenvuotoa, joka ei liity suonikohjuihin: pohjukaissuolihaavasta, mahalaukun eroosiosta tai Mallory-Weissin oireyhtymästä.

Kaikissa tapauksissa tulee suorittaa endoskooppinen tutkimus verenvuodon lähteen tunnistamiseksi (kuvat 10-53). Ultraääni tarvitaan myös portaalin ja maksan suonten ontelon määrittämiseen ja massan muodostumisen, kuten HCC:n, poissulkemiseen.

Riisi. 10-52. Meta-analyysi 6 tutkimuksesta propranololin (beetasalpaajan) profylaktisesta käytöstä. Kuolleisuustiedot ovat epäluotettavia tutkittujen ryhmien vertailukelpoisuuden vuoksi. Siitä huolimatta verenvuodon esiintymistiheyden ei-merkittävä (ND) väheneminen havaittiin.

Riisi. 10-53. Ruokatorven suonikohjujen verenvuodon hoito.

Biokemiallisen verikokeen perusteella on mahdotonta erottaa suonikohjuista tulevaa verenvuotoa haavaisesta verenvuodosta.

Ennuste

Kirroosissa suonikohjujen aiheuttaman verenvuodon aiheuttama kuolleisuus on noin 40 % jokaisen episodin kohdalla. 60 %:lla potilaista verenvuoto uusiutuu ennen sairaalasta kotiutumista; kuolleisuus 2 vuoden sisällä on 60 %.

Ennusteen määrää hepatosellulaarisen vajaatoiminnan vakavuus. Epäsuotuisten merkkien kolmikkoon - keltaisuus, askites ja enkefalopatia - liittyy 80 %:n kuolleisuus. Yhden vuoden eloonjäämisaste matalariskisillä (lapsiryhmät A ja B) on noin 70 % ja korkeariskisillä (lapsiryhmä C) noin 30 % (taulukko 10-5). Eloonjäämisen määritelmä perustuu enkefalopatian esiintymiseen, protrombiiniaikaan ja edellisten 72 tunnin aikana siirrettyjen veriyksiköiden lukumäärään. Perinteinen päätygastroskooppi työnnetään ruokatorven alaosaan ja ylimääräinen koetin kulkee sen hallinnassa. Sitten gastroskooppi poistetaan ja sen päähän kiinnitetään sidontalaite. Tämän jälkeen gastroskooppi työnnetään takaisin distaaliseen ruokatorveen, suonikohju tunnistetaan ja se imetään sidoslaitteen luumeniin. Sitten, painamalla siihen kiinnitettyä lankavipua, suonen päälle asetetaan joustava rengas. Prosessi toistetaan, kunnes kaikki suonikohjut on sidottu. Jokainen niistä asettaa 1-3 rengasta.

Taulukko 10-7. Suonikohjujen skleroterapia

Ennaltaehkäisevä

hätä

Suunniteltu

Tehoa ei ole todistettu

Kokemus vaaditaan

Pysäyttää verenvuodon

Vaikutus selviytymiseen (?)

Vähentynyt kuolleisuus verenvuotoon

Lukuisia komplikaatioita

Potilaan hoitoon sitoutuminen on tärkeää

Selviytymiskyky ei muutu

Menetelmä on yksinkertainen ja tuottaa vähemmän komplikaatioita kuin skleroterapia, vaikka suonikohjujen ligatointi vaatii enemmän istuntoja.