Moderne diagnose og behandling av unormal livmorblødning.

E.B. Rudakova, A.A. Luzin, S.I. Mozgovoy

De siste årene har det blitt observert en økning i frekvensen av livmorblødning, som kan være assosiert med en økning i det totale antall menstruasjonssykluser hos moderne kvinner i løpet av livet, samt en økning i det intergenetiske intervallet. I Russland er menstruasjonsforstyrrelser, manifestert ved blødning, på andreplass blant gynekologiske problemer relatert til henvisning av kvinner til sykehusinnleggelse Hvert år er en tredjedel av besøkene til gynekologen i USA og Storbritannia assosiert med unormal uterin blødning (AMB). I reproduktiv alder er dette den vanligste indikasjonen for akutt sykehusinnleggelse, i tillegg er AUB en indikasjon for 300 000 hysterektomier utført årlig i USA, og i en tredjedel av tilfellene oppdages ikke de anatomiske årsakene til livmorblødning. Den høyeste frekvensen av uterin blødning ble notert i de neste 5-10 årene etter begynnelsen av menarche og 5-10 år før den kommende overgangsalderen.

Det er generelt akseptert at hovedformen for funksjon av reproduksjonssystemet i henhold til den modne fruktbare typen er den ovulatoriske, tilstrekkelig hormonelt gitte menstruasjonssyklusen. Menstruasjonssyklusen er en manifestasjon av en kompleks biologisk prosess i en kvinnes kropp, preget av sykliske endringer i funksjonen til det reproduktive, endokrine, kardiovaskulære, nervesystemet og andre systemer. Det reproduktive systemet er på sin side et supersystem, hvis funksjonelle tilstand bestemmes av den omvendte afferenteringen av dets delsystemer. En prospektiv studie basert på en analyse av 275 947 menstruasjonssykluser fant det gjennomsnittlig varighet menstruasjonssyklusen ved 20 års alder er 28,9 ± 2,8 dager, i en alder av 40 år - 26,8 ± 2,0 dager. Basert på kriteriene for en normal menstruasjonssyklus, stilles diagnosen AUB med en økning i varigheten av blodig utflod i mer enn 7 dager, blodtap på mer enn 80 ml og et brudd på syklisiteten til blodig utflod. Hos en femtedel av kvinnene overstiger gjennomsnittlig menstruasjonsblodtapet 60 ml, verdien kan variere med 40% fra syklus til syklus.

Det ofte brukte begrepet AUB refererer til all syklisk og asyklisk blødning fra livmoren, uavhengig av opprinnelsen. Ikke mindre hyppig brukt i litteraturen er begrepet "dysfunksjonell livmorblødning", som definerer dem som blødning fra endometrium, ikke assosiert med graviditet, organiske sykdommer livmor og systemiske lidelser. En rekke publikasjoner er viet til problemet med forening av internasjonal terminologi om livmorblødning. senere år.

Avhengig av arten av bruddene, skilles forskjellige symptomer på AUB:

• hypermenoré (menorrhagia) - overdreven (mer enn 80 ml) eller langvarig menstruasjon (mer enn 7 dager) med et regelmessig intervall på 21-35 dager;
• metroragi - uregelmessig, intermenstruell spotting;
• menometrorrhagia - uregelmessig, langvarig livmorblødning;
• polymenoré - hyppig menstruasjon med et intervall på mindre enn 21 dager.

De mest aksepterte er klassifiseringer basert på opprinnelsen til blødning, tar hensyn til egenskapene til den hormonelle bakgrunnen og alderen for deres forekomst: organisk, dysfunksjonell, iatrogen. I aldersaspektet, juvenile blødninger, blødninger reproduktiv alder peri- og postmenopausale. Anovulatorisk karakter er blødning i ungdomsperioden og perimenopause. Samtidig skyldes forekomsten av anovulasjon i ungdomsperioden umodenhet av hypothalamus-hypofysesystemet, fraværet av den dannede sirkorale rytmen av luliberin, og i perimenopause - en reduksjon i eggstokkfunksjonen.

Heterogeniteten til gruppen pasienter med AUB forklares av et bredt spekter av årsaker som forårsaker blødning. I reproduktiv alder skyldes ca 25 % av livmorblødningen organiske årsaker, resten er en konsekvens av funksjonsforstyrrelser i hypothalamus - hypofysen - eggstokkene (dysfunksjonell livmorblødning - DUB). Hovedårsaken til DMC er kronisk anovulasjon, som forekommer hos 55-82 % innen 2 år etter utbruddet av menarche, hos 20 % innen 5 år. Selv om tilstedeværelsen av en eggløsningssyklus heller ikke utelukker DMC, som for eksempel med Halbans syndrom - utholdenhet av corpus luteum, som manifesterer seg i form av amenoré etter 6-8 uker med menstruasjonsuregelmessigheter. I følge E. G. Chernukh blir eggløsningsblødning ofte observert på bakgrunn av organisk patologi, og anovulatorisk blødning har ofte et substrat i form av hyperplastisk endometrium.

Forholdet mellom vanlige og sjeldne årsaker til AUB i forskjellige aldersperioder er vist i. Organiske årsaker til unormal livmorblødning er: patologi i livmoren (traumer, fremmedlegeme i livmorhulen, kroniske og akutt endometritt, inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene, livmorsvulster, adenomyose, endometriepolypper), eggstokker (hormonproduserende svulster), koagulopati, legemidler (antikoagulanter, trisykliske antidepressiva, serotoninreopptakshemmere, tamoxifen, prevensjonsmidler), somatiske sykdommer (Cushe-syndrom) diabetes, systemisk lupus erythematosus, Crohns sykdom og så videre).

Den inflammatoriske opprinnelsen til AUB blir noen ganger ikke gitt behørig oppmerksomhet, og faktisk, ifølge en rekke forfattere, frekvensen kronisk endometritt i reproduktiv alder kan nå 80-90%, varierende i strukturen av intrauterin patologi innen 0,2-66,3%. Basert på våre omfattende mikrobiologiske studier er dessuten frekvensen av påvisning av patogenet i endometriet hos pasienter med AUB 42,1 %, og frekvensen av kronisk endometritt hos denne pasientgruppen er 31,5 %.

Mekanismene for AMC-utvikling forblir også uklare. I tillegg til det klassiske "hormonelle" konseptet med menstruell (livmor) blødning Markee (1940), er det en "inflammatorisk" hypotese Finn (1986). I samsvar med den er menstruasjonsblødning (livmorblødning) et tegn på at det er funnet en infeksjon i endometriet. Hypotesen var basert på visse endringer i endometriet i den sene sekresjonsfasen: vevsødem, migrasjon av leukocytter og tilstedeværelse av decidualceller med tegn på vevsfibroblaster.

L. A. Salamonsen et. al. (2002) fremmet et annet konsept, ifølge hvilket menstruasjonsblødning (livmorblødning) er en aktiv prosess som er under kontroll av matrisemetalloproteinaser og avhenger av deres aktivitet. Fallet i progesteronkonsentrasjon i den sene sekretoriske fasen er sentralt punkt, endre balansen mellom inhibitorer av metalloproteinaser - matrisemetalloproteinaser (MMPs) mot sistnevnte. Disse proteolytiske enzymene (MMP-1, MMP-3, MMP-9) bryter ned den ekstracellulære matrisen og fremmer avvisning av de øvre to tredjedeler av endometrium. Pro-inflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-8, TNF-alfa) er indirekte involvert i denne prosessen, og påvirker prosessene med angiogenese, endometrie-remodellering og rekruttering av leukocytter, som igjen produserer MMP-er.

Forekomsten av livmorblødning bestemmes ikke bare av nivået av kjønnssteroidhormoner, men også av den lokale produksjonen av andre biologisk aktive molekyler: prostaglandiner (PG), cytokiner, vekstfaktorer. Et skifte i forholdet mellom endometrieinnholdet i PG F2a vasokonstriktor og PG E2 vasodilator kan være en av årsakene til ovulatorisk DMC, mens en økning i konsentrasjonen av prostaglandiner med en reduksjon i progesteronnivået kan øke blodtap under menstruasjon.

Endometriet uttrykker indusere av angiogenese og de fleste av faktorene som blokkerer angiogenese. Det har blitt antydet at angiogeneseforstyrrelser kan være årsaken til AUB. For eksempel, forhøyet nivåøstrogen induserer syntesen av vaskulær endotelial vekstfaktor (VEGF), som fremmer angiogenese i endometriet, samt nitrogenoksid (endotelavslappende faktor), som påvirker overdreven menstruasjonsblodtap. Endometrieendoteliner er kraftige vasokonstriktorer, og mangel på produksjon kan øke blødningens varighet og dermed bidra til utbruddet av menoragi.

Østrogener stimulerer også fibrinolyse, og progesteron hemmer denne prosessen ved å øke konsentrasjonen av fibrinolysehemmere. Overdreven aktivering av det fibrinolytiske systemet kan forstyrre balansen i hemostasesystemet, og føre til livmorblødning. Normalt oppnås primær hemostase i endometriet ikke bare gjennom dannelsen av små blodpropper i spiralarteriolene, men også gjennom deres spasmer.

Omtrent 19-28 % av pasienter i reproduktiv alder innlagt på sykehus for AUB har lidelser i hemostasesystemet. Omtrent 80-85 % av arvelige lidelser i det hemostatiske systemet er assosiert med hemofili A (faktor VIII-mangel), von Willebrands sykdom og hemofili B (faktor IX-mangel). Omtrent 15% av medfødte hemostasesykdommer er assosiert med mangel på fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, X, XI, XIII, samt en kombinert mangel på faktor V og VIII. Omtrent 20-30 % av pasientene i denne kategorien med AUB i henhold til type menorragi har lidelser i blodplateleddet. For blødning forårsaket av patologien til hemostasesystemet, er lidelser i form av menorrhagia, fra menarkeperioden, ledsaget av en reduksjon i hemoglobinnivåer, karakteristisk tilstedeværelse av en karakteristisk anamnese (blødninger og postoperativ blødning) og familiepredisposisjon.

AUB-diagnosealgoritmen er mye dekket i innenlandsk og utenlandsk litteratur (). Selv om, på grunn av heterogeniteten til årsakene til AUB, er listen over diagnostiske prosedyrer annerledes.

Morfologisk verifisering av årsaken til AUB er ganske komplisert, siden materialet oppnådd under terapeutisk og diagnostisk curettage av endometriet kan være utilstrekkelig for å tolke for eksempel tegn på kronisk endometritt eller kjertelhyperplasi på grunn av tilstedeværelsen av mange artefaktuelle endringer forårsaket av vev ødeleggelse og en enorm mengde blod i materialet.

Verifikasjon under en påfølgende studie kan ha sine egne egenskaper med hensyn til slike problemer som den foretrukne perioden av eggstokk-menstruasjonssyklusen for innsamling av diagnostisk materiale, tolkningen av morfologiske funn under hensyntagen til den gynekologiske historien, bruk av hormonelle legemidler, og er gjenstand for kliniske og morfologiske sammenligninger.

En erfaren lege, selv på grunn av menstruasjonsdysfunksjon, kan foreslå dets tilblivelse. For eksempel regelmessigheten av blødning, tilstedeværelsen premenstruelt syndrom og dysmenoré tyder på eggløsning. Kraftig, uregelmessig og smertefri menstruasjonsblødning, spesielt midt i reproduksjonsperioden, tyder på en eggløsningsforstyrrelse. I alle fall er det nødvendig å utelukke organiske årsaker til livmorblødning. Så tilstedeværelsen av anteponisk, utsettelse magre bevilgninger"rusten" karakter (mot bakgrunnen av syklisk smerte forbundet med syklusen) antyder tilstedeværelsen av adenomyose. Hypermenoré er ofte et av symptomene på en endometriepolypp eller submukosale uterine fibroider. Uterin blødning på bakgrunn av atresi av folliklene er lang, ikke rikelig og oppstår etter 6-8 ukers forsinkelse av mens. På bakgrunn av persistensen av follikkelen er blødning som regel rikelig, med blodpropper, som oppstår etter en forsinkelse i mensis.

Prinsippene for terapi for livmorblødning er stilt opp i samsvar med årsakene som forårsaker dem, så vel som graden av blodtap, pasientens tilstand, og har to hovedmål: å stoppe blødning og forhindre at den gjentar seg.

Det er en terapeutisk tilnærming basert på taktikken for å håndtere livmorblødning, avhengig av indikatorene for hematokrit og blodhemoglobin. Så, i tilfelle anemi mild grad og det etablerte faktum av anovulasjon er vist: antianemisk terapi, antifibrinolytiske og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs); hormonelle preparater brukes ved moderat til alvorlig anemi. I sistnevnte tilfelle er bruk av kirurgisk hemostase også indisert.

Ved rikelig eller langvarig menstruasjon skilles 50-250 mg jern ut i blodet. Behovet for jern hos disse kvinnene øker med 2,5-3 ganger. En slik mengde jern absorberes ikke selv med et høyt innhold av det i maten. I dette tilfellet utføres både erstatning av latent jernmangel og behandling av jernmangelterapi utelukkende med jernpreparater. En multisenter, randomisert studie (Mahomed, 2004; NICE nivå av bevis-1) med 5449 gravide og gynekologiske pasienter i reproduktiv alder med jernmangelanemi fant at kombinert oralt jern og folsyre mer effektivt enn monoterapi. Folsyre- og cyanokobalaminmangel, ofte sett hos posthemorragisk anemi, fører til forstyrrelse av DNA-syntese i hematopoetiske organer, og deres inkludering i medisiner, øker den aktive absorpsjonen av jern i tarmen, dens videre utnyttelse, samt frigjøring av ytterligere mengder transferrin og ferritin. Disse legemidlene inkluderer det komplekse antianemimedisinen Ferro-Folgamma, som inneholder 100 mg vannfritt jern(II)sulfat, 5 mg folsyre, 10 μg cyanokobalamin og 100 mg askorbinsyre. De aktive komponentene i Ferro-Folgamma er i et spesielt nøytralt skall, som sikrer deres absorpsjon, hovedsakelig i den øvre delen av tynntarmen. Fraværet av en lokal irriterende effekt på mageslimhinnen bidrar til god tolerabilitet av stoffet fra siden mage-tarmkanalen. Som en del av behandlingen av livmorblødninger ble det notert en positiv effekt av bruken av Ferro-Folgamma. Spesielt etter 4-5 ukers behandling ble hemoglobin og andre indikatorer på generell hemostase oppnådd hos 87,6-90,1 % av pasientene med JMC som opprinnelig hadde mild eller moderat anemi.

Som en del av kompleks terapi brukes NSAIDs som blokkerer prostaglandinsyntetase og gjør det mulig å oppnå en 30-50 % reduksjon i blodtap.

I fravær av effekten av symptomatisk hemostatisk terapi, utføres hormonell hemostase ved bruk av østrogener, gestagener eller kombinerte østrogen-gestagenpreparater. En rekke studier har vist effektiviteten av å bruke syntetiske transdermale østrogener for hormonell hemostase, intravenøs administrering ekviliner.

Behandlingskomplekset bør inkludere antifibrinolytiske legemidler som hemmer omdannelsen av plasminogen til plasmin, for eksempel tranexamsyre. Tranexamsyre gis med 20-25 mg/kg kroppsvekt hver 6.-8. time, men ikke mer enn 1,5 g per kur. Bruken av legemidler fra denne gruppen i DMC fører til en reduksjon i mengden menstruasjonsblodtap med omtrent 45-60%.

I utenlandsk og innenlandsk litteratur er det publikasjoner om vellykket intranasal bruk av desmopressin (1-deamino-8-D-vasopressinacetat) som en del av den komplekse behandlingen av pasienter med AUB. Desmopressin er en syntetisk analog av det bakre hypofysen antidiuretiske hormon (vasopressin). Desmopressin øker plasmakonsentrasjonen av faktor VIII og von Willebrand faktor med 2-6 ganger og påvirker indirekte blodplater.

Etter å ha stoppet blødningen, utføres enten terapien av den identifiserte organiske patologien, eller terapien er rettet mot dannelsen av en vanlig menstruasjonssyklus. I dette tilfellet brukes orale prevensjonsmidler, gestagener i prevensjonsmodus. Terapi med kombinerte østrogen-progestin-preparater utføres vanligvis i 3-6 måneder, hvoretter vanlig menstruasjon spontant kan komme seg.

I tilfelle av tilbakevendende blødninger, mangel på effekt fra konservativ terapi, er det nødvendig å fastslå rasjonaliteten til den utførte konservative behandlingen, nemlig tilstrekkeligheten av dosen og regimet til legemidler, samt å bestemme graden av overholdelse av terapi . Ved reell mangel på effekt fra konservativ behandling avgjøres spørsmålet om kirurgisk behandling. I dette tilfellet, sammen med tradisjonelle (hysterektomi, panhysterektomi), er endoskopiske teknikker vellykket brukt: Nd-YAG laserablasjon (metodeeffektivitet: 88-93% - normalisering av menstruasjonssyklusen, amenoré ble oppnådd i 55,4-74%)) , diatermisk loop (løkke) reseksjon og diatermisk rollerball ablasjon. Disse metodene har en rekke fordeler fremfor hysterektomi: færre postoperative komplikasjoner, kortere restitusjonstid og lavere behandlingskostnader. Å utføre ødeleggelsen av endometriet krever påfølgende dynamisk overvåking med transvaginal ekkografisk overvåking av tilstanden til bekkenorganene.

Adekvat behandling av AUB kan ikke bare forbedre livskvaliteten til pasientene, men i noen tilfeller løse deres reproduktive problemer.

For litteraturhenvendelser, vennligst kontakt redaktøren.

E. B. Rudakova, doktor i medisinske vitenskaper, professor
A.A. Luzin
S. I. Mozgovoy, Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis
GU VPO OmGMA, Omsk

Den vanligste indikasjonen for akuttinnleggelse i gynekologisk praksis er livmorblødning (UB), mens denne patologien står for en tredjedel av alle besøk hos gynekologen. Opptil 65 % av kvinner i fertil alder oppsøker lege for overdreven menstruasjonsblødning (Herve Fernandez, 2007).

Til tross for prestasjonene til moderne medisin, selv i utviklede land, er frekvensen av kirurgiske inngrep for CM fortsatt høy. I USA er denne patologien derfor en indikasjon på 300 000 hysterektomier som utføres årlig. Jernmangelanemi utvikler seg ofte som følge av MK, som er en ekstremt ugunstig fremtid i nærvær av andre somatiske sykdommer. Viktigheten av dette problemet skyldes også at det er en økonomisk belastning for pasienten, siden den gjennomsnittlige lengden på en kvinnes opphold på sykefravær på grunn av menstruasjonsforstyrrelser overstiger 10 dager. Dette korrelerer praktisk talt med funksjonshemming ved salpingo-ooforitt og andre inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. I tillegg skaper materialkostnadene til hygieneprodukter og medisiner, samt den konstante forventningen om blødning, forutsetningene for det psykologiske ubehaget til kvinner, noe som reduserer livskvaliteten betydelig.

I 2005 i Washington presenterte eksperter fra 35 forskjellige land rapporter om problemene med diagnose, behandling og terminologi til MK. Det ble funnet at forskjeller og mangfold i definisjonen av begrepet «dysfunksjonell uterin blødning» (DUB) ofte fører til feil tolkning av dataene. vitenskapelig utvikling, hindre gjensidig forståelse og opplæring av spesialister, samt oppførsel av multinasjonale klinisk forskning. Ulike land, skoler, lærebøker, kliniske retningslinjer gir forskjellige definisjoner av DMC, og klinikere i forskjellige land forstår dette begrepet ulikt. Så i noen land (for eksempel i USA) betydde dette begrepet enhver unormal blødning som ble sett på som et symptom, mens i andre (spesielt i mange europeiske land) var DUB en diagnose, inkludert eggløsnings- og anovulatorisk blødning.

Som et resultat av diskusjonen om problemet ble konseptet om behovet for å revidere begrepet "dysfunksjonell livmorblødning" fremmet, som ble støttet av WHO, International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO), American Society for Reproductive Medisin (ASRM), European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE), National Institutes of Health USA (NIH), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Royal College of Obstetricians and Gynecologists of Great Britain (RCOG), European College of Obstetricians and Gynecologists (ECOG), New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG). Det ble anbefalt å gå bort fra begrepene med gresk og latinsk opprinnelse og erstatte dem med enkle, klare begreper som er forståelige for kvinner og menn i forskjellige samfunn, leger med forskjellige spesialiteter, lett oversatt til alle språk. Dermed ble det altomfattende begrepet "unormal uterin blødning" (AUB) introdusert, som betyr enhver UB som ikke samsvarer med parametrene for normal menstruasjon hos en kvinne i reproduktiv alder.

Det er kjent at en normal menstruasjonssyklus er preget av regelmessighet, varer i 24-38 dager med en varighet av menstruasjonsblødning på 4-8 dager og blodtap på ikke mer enn 80 ml (tabell 1).

Konseptet med AUB inkluderer begreper som kraftig menstruasjonsblødning (HMB), som innebærer mer rikelig i volum eller varighet av menstruasjonen, så vel som uregelmessig (uregelmessig menstruasjonsblødning) og langvarig menstruasjonsblødning (forlenget menstruasjonsblødning). Samtidig er anemi ikke et obligatorisk kriterium for alvorlig MK.

Hovedkomponentene i alvorlig MK er: det fysiske, følelsesmessige, sosiale og materielle ubehaget til pasienten.

Det skal bemerkes at AUB inkluderer blødning fra kroppen og livmorhalsen, men ikke fra skjeden og vulva.

Tabell 1.
Kjennetegn på menstruasjonssyklusen

Ris. 1. AUB på grunn av ovarial dysfunksjon

På XIX World Congress of Obstetrics and Gynecology of the International Federation of Obstetricians and Gynecologists (FIGO), foreslo Malcolm Mumo en klassifisering av MK, som ble publisert i boken Abnormal Uterine Bleeding (2010). I følge denne klassifiseringen, basert på den etiologiske faktoren, skilles AUB ut:

1. Forårsaket av patologien til livmoren:

• assosiert med graviditet (spontan abort, placentapolypp, trofoblastisk sykdom, forstyrret ektopisk graviditet);
• sykdommer i livmorhalsen (endometriose i livmorhalsen, atrofisk livmorhalsbetennelse, endocervix polypp, livmorhalskreft og andre neoplasmer i livmorhalsen, livmorfibroider med en cervical node plassering);
• sykdommer i livmorkroppen (livmorfibromer, endometriepolypp, intern endometriose i livmoren, endometriale hyperplastiske prosesser og endometriekreft, sarkom i livmorkroppen, endometritt, genital tuberkulose, arteriovenøs anomali i livmoren);
• dysfunksjon av endometrium (dette inkluderer også ovulatorisk blødning og blødning mot bakgrunnen av kronisk endometritt).

2. Ikke relatert til patologien til livmoren:

• sykdommer i livmorvedhengene (blødning etter ovariereseksjon eller ovariektomi, MC i ovariesvulster og mot bakgrunnen av inflammatoriske prosesser i vedhengene, for tidlig pubertet);
• på bakgrunnen hormonbehandling(COC, progestiner, HRT);
• anovulatorisk blødning (under pubertet eller perimenopause, polycystiske eggstokker, dysfunksjon skjoldbruskkjertelen, hyperprolaktinemi, på bakgrunn av stress eller lidelser spiseatferd og så videre.).

3. På grunn av systemisk patologi: sykdommer i blodsystemet, leversykdommer, nyresvikt, medfødt hyperplasi av binyrebarken, Cushings syndrom og sykdom, sykdommer i nervesystemet.

4. Assosiert med iatrogene faktorer: etter reseksjon, elektro-, termo- eller kryo-destruksjon av endometrium, blødning fra livmorhalsbiopsiområdet, mot bakgrunnen av å ta antikoagulantia, nevrotrope medisiner, etc.

5. Uforklarlig etiologi.

I mange år med å studere denne patologien har ulike teorier om mekanismene for utvikling av livmorblødning blitt fremsatt. I tillegg til det klassiske "hormonelle" konseptet om Magkees menstruasjonsblødning, er det en "inflammatorisk" hypotese av Finn (1986), som er basert på visse endringer i endometriet i den sene sekresjonsfasen: vevsødem, migrasjon av leukocytter og tilstedeværelse av decidualceller som har tegn på vevsfibroblaster. L.A. Salamonsen et al. (2002) fremmet et annet konsept, ifølge hvilket MK er en aktiv prosess som er under kontroll av matrisemetalloproteinaser og avhenger av deres aktivitet. Nedgangen i konsentrasjonen av progesteron i den sene sekretoriske fasen er et nøkkelmoment som endrer balansen i forholdet mellom inhibitorer av metalloproteinaser og matrisemetalloproteinaser (MMPs) selv mot sistnevnte. Disse proteolytiske enzymene (MMP-1, MMP-3, MMP-9) bryter ned den ekstracellulære matrisen og fremmer avvisning av de øvre to tredjedeler av endometrium. Indirekte er pro-inflammatoriske cytokiner (interleukiner type 1 og 8, tumornekrosefaktor-alfa) involvert i denne prosessen, og påvirker prosessene med angiogenese, endometrie-remodellering og rekruttering av leukocytter, som også produserer MMP.

Forekomsten av MC bestemmes ikke bare av nivået av kjønnssteroidhormoner, men også av lokal produksjon av andre biologisk aktive molekyler: prostaglandiner, cytokiner, vekstfaktorer. Et skifte i forholdet mellom endometrieinnholdet i vasokonstriktoren prostaglandin F2a og vasodilatoren prostaglandin E2 kan være en av årsakene til ovulatorisk AUB. Samtidig kan en økning i konsentrasjonen av prostaglandiner med en reduksjon i nivået av progesteron øke blodtap under menstruasjon. Endometriet uttrykker indusere av angiogenese og de fleste av faktorene som blokkerer angiogenese. Eksperter har antydet at årsaken til AUB kan være en patologi på nivå med angiogenese. For eksempel induserer relativ hyperøstrogenisme syntesen av vaskulær endotelial vekstfaktor, som fremmer angiogenese i endometriet, så vel som nitrogenoksid (endotelavslappende faktor), som påvirker overdreven menstruasjonsblodtap. Endometrieendoteliner er kraftige vasokonstriktorer. Mangel på produksjonen kan øke blødningens varighet og dermed bidra til utbruddet av menorrhagia.

Gitt mangfoldet av årsaker og mekanismer for utvikling av AUB, bør terapi og deres forebygging være kompleks og velges individuelt avhengig av alvorlighetsgraden av blødningen, kvinnens alder, reproduksjonshistorie og viktigst av alt, etiologien til blødning. Å forstå mekanismene for AUB-utvikling hjelper til med riktig valg av terapi under korrigering av hormonell dysfunksjon (fig. 1, 2).

DMK eller, i henhold til den nyeste terminologien, AMK av funksjonell karakter deles inn i eggløsning og anovulatorisk. Anovulatorisk østrogen gjennombruddsblødning oppstår ved langvarig eksponering for lave doser østrogener ved follikulær atresi, dvs. relativ hyperøstrogenisme på bakgrunn av et lavt østrogeninnhold eller med persistens av follikkelen, noe som fører til absolutt hyperøstrogenisme.

Anovulatorisk østrogenabstinensblødning oppstår når østrogenmedisiner seponeres eller etter bilateral ooforektomi.

Progestingjennombruddsblødning oppstår ved bruk av langvarige gestagenpreparater (normoplant, depo-pro-vera, etc.) eller ved langvarig administrering av orale gestagener. I dette tilfellet er det en økning og decidualisering av endometriestroma med underutvikling av kjertlene, noe som fører til ujevn fokal avvisning av endometrium og utseende av blødning.

Progestogenabstinensblødning oppstår etter en reduksjon i konsentrasjonen av progesteron, for eksempel når man utfører en progesterontest for amenoré. Til syvende og sist kommer MK-terapi ned til å løse to hovedoppgaver: stoppe blødning og forhindre tilbakefall (tabell 2) og kan utføres ved bruk av både kirurgiske inngrep og medisiner.

Både kirurgiske og konservative metoder brukes for å stoppe AUB. I det første stadiet av å stoppe akutt blødning, i de fleste tilfeller, kirurgisk hemostase, eller hysteroskopi, eller separat diagnostisk curettage livmorhalskanalen og livmorhulen i kombinasjon med symptomatisk terapi. For kompleks hemostatisk behandling av AUA, anbefales det å bruke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som blokkerer prostaglandinsyntetase og tillater opptil 30-50% reduksjon i volumet tapt blod, samt antifibrinolytiske legemidler (tranexamsyre) ), som hemmer omdannelsen av plasminogen til plasmin.

Ris. 2. Anovulatorisk blødning

Når det gjelder hormonell hemostase, er bruken patogenetisk begrunnet ved dyshormonelle lidelser, først og fremst i ungdomsblødning, årsaken til dette er oftest anovulasjon, på grunn av umodenhet av hypothalamus-hypofysesystemet og mangelen på en dannet sirkoral rytme av luliberin. Bruken av hormonell hemostase i reproduktiv alder er akseptabel i behandlingen av unge nuliparøse pasienter hvor organisk patologi er utelukket, så vel som hos kvinner som gjennomgikk en histologisk undersøkelse av endometriet for ikke mer enn tre måneder siden, og ingen pretumor- eller tumorprosesser av endometriet ble oppdaget.

Tabell 2.
behandlinger for AUB

Tabell 3
prinsipper for diagnose av NLF hyper og hypoøstrogen anovulasjon
MC*-menstruasjonssyklus

Tatt i betraktning at veksten av epitelet til endometriekjertlene er gitt av østrogener, oppnås den raskeste hemostatiske effekten ved bruk av hormonelle preparater med en østrogenkomponent. For hormonell hemostase brukes monofasiske p-piller som inneholder 30-50 μg etinyløstradiol vellykket, i henhold til et spesielt hemostatisk skjema med en gradvis reduksjon i dosen av hormoner: 4 tab. per dag til hemostase og deretter 3 tabletter. 3 dager, 2 tab. 3 dager og deretter 1 tab. inntil 21 dager etter innleggelse (bevisnivå 11-1, B). Progestasjonell hemostase oppnås langsommere enn ved bruk av p-piller, så bruken er kun tilrådelig i tilfeller av kontraindikasjoner mot østrogener. Terapi med gestagener utføres vanligvis i andre fase av AUB-behandling - for å forhindre tilbakefall. Gestagengruppen er spesielt indisert i tilfeller av ovulatorisk blødning forårsaket av lutealfasemangel (LPF) (evidensnivå H-3, B).

Hovedmålene med anti-tilbakefallsterapi er: normalisering av hypothalamus-hypofyse-ovariesystemet, gjenoppretting av eggløsning, påfyll av mangel på kjønnssteroidhormoner. Derfor er det ekstremt viktig å forstå typen blødning riktig, noe som vil sikre riktig valg og dose av legemidler (tabell 3).

Patogenetisk terapi hos unge pasienter er å gjenopprette menstruasjonssyklusen. Federation of Obstetrics and Gynecological Societies of India (FOGSI) retningslinjer for behandling av AUB hos unge jenter anbefaler syklisk gestagenbehandling (3 påfølgende sykluser) i 14 dager med start på den 11. dagen av menstruasjonssyklusen. Med utvikling av anovulatorisk AUB i henhold til den hypoøstrogene typen, foreskrives p-piller i en syklisk modus (hvis prevensjon er nødvendig) eller HRT-medisiner med et minimumsinnhold av østradiol og tilstrekkelig - progesteron. Med anovulatorisk AM K av hyperøstrogen type, på grunn av hormonell dysfunksjon, blir prosessene med spredning og sekretorisk transformasjon av endometrium forstyrret, noe som fører til endometriehyperplasi, som er substratet for blødning. Det er derfor, for forebygging av slike lidelser, orale og intravaginale former av selektive gestagener i en syklisk modus eller gestagener i form av lokal handling i en kontinuerlig modus (LAN) brukes.

Gestagener induserer regelmessig avvisning av livmorslimhinnen, reduserer den mitotiske aktiviteten til myometrieceller, forhindrer endometrial proliferasjon og forårsaker dens fullstendige sekretoriske transformasjon, samt øker antall blodplater og reduserer nivået av prostaglandiner i endometrieceller.

Ved ovulatorisk AUB, oftest assosiert med NLF, oppstår blødning på grunn av utilstrekkelig sekretorisk transformasjon av endometrium på grunn av svak eller forkortet virkningstid for gestagener. Derfor er det i slike tilfeller progestiner som er den mest patogenetisk underbyggede metoden for behandling av AUB, og bidrar til full sekretorisk transformasjon av endometriet i 12-14 dager og følgelig dens tilstrekkelige avvisning.

Klinikken vår gjennomførte en studie av effektiviteten av anti-tilbakefallsterapi med gestagener hos 30 unge kvinner med reproduksjonsplaner, med DUB, som tilsvarer betegnelsen AUB av eggløsningstypen mot bakgrunnen av NLF. Gjennomsnittsalderen for kvinner er 36,3 ± 3,8 år. Konsentrasjonen av progesteron i plasma på den 21. dagen av syklusen var i gjennomsnitt 3,96 ± 1,2 ng / ml, østradiol - 281,56 ± 21,2 pg / ml, som karakteriserte deres hormonelle status som relativ hypoluteinisme. Som første behandlingsstadium gjennomgikk alle forsøkspersoner fraksjonert kuretasje av livmorhulen. Histologisk undersøkelse av endometrium viste ingen atypiske forandringer. Denne gruppen inkluderte kvinner med morfologiske tegn på utilstrekkelig sekretorisk transformasjon av endometriet og fravær av hyperplastiske prosesser i endometriet. For sekundær forebygging av utviklingen av AUB ble kvinner etter operasjonen foreskrevet dydrogesteron (Dufaston®) i en dose på 10 mg to ganger daglig fra den 11. til den 25. dagen av menstruasjonssyklusen i 6 måneder.

Utnevnelsen av dydrogesteron til denne kontingenten av kvinner skyldtes det faktum at den binder seg nesten utelukkende til progesteronreseptorer og ikke viser affinitet for androgen-, østrogene-, glukokortikoid- og mineralokortikoidreseptorer, dvs. har ingen østrogene, androgene eller adenokortikoid effekter, kan ikke omdannes til østrogen og har selektiv antiøstrogen aktivitet i forhold til endometriet. I tillegg påvirker ikke dydrogesteron blodkoagulasjon, blodlipider og glukose/insulinparametere, er ikke hepatotoksisk og forårsaker ikke økning i kroppstemperatur, og påvirker ikke vann- og elektrolyttbalansen nevneverdig. Prekliniske studier har ikke vist noe mutagent, teratogent eller karsinogent potensial for dydrogesteron. I tillegg er forskjellen mellom dydrogesteron og andre gestagener mangelen på antigonadotropisk aktivitet, som et resultat av at det ikke er hemming av eggløsning og syntese av endogent progesteron. Denne egenskapen gjør det mulig å foreskrive stoffet fra den 11. dagen av menstruasjonssyklusen uten å blokkere eggløsning. Dermed oppnås den optimale varigheten av gestageneffekten (14 dager), noe som er nødvendig for full sekretorisk transformasjon av endometrium, ikke ledsaget av undertrykkelse av eggstokkfunksjonen.

Overvåking av pasienter i vår studie ble utført etter 3 og 6 måneders anti-tilbakefallsbehandling. Hovedklagen fra pasienter før behandling i 93,3 % av tilfellene var menstruasjonsuregelmessigheter med en tendens til forsinkelser, samt en økning i mengde og varighet av blødninger, som i 36,7 % av tilfellene var ledsaget av symptomer på generell svakhet, nedsatt ytelse , og døsighet. En objektiv studie av menstruasjonsblødningsindikatorer avslørte deres betydelige stabilisering etter 3 måneders behandling. Normalisering av menstruasjonssyklusens varighet (29 ± 2,4 dager) ble notert av alle undersøkte allerede under den første overvåkingen. Gjennomsnittlig menstruasjonsvarighet gikk ned fra 9,4 ± 1,7 til 5,3 ± 0,8 dager etter 3 måneder og til 4,5 ± 0,7 etter 6 måneders behandling (p1 -2, p1 -3< 0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 < 0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).

Effektiviteten av dydrogesteron i behandlingen av DMK er bevist i flere randomiserte studier. Så i 2002 ble det utført en prospektiv studie med deltakelse av 100 pasienter i reproduktiv og perimenopausal alder med menstruasjonsforstyrrelser i form av uregelmessig, langvarig og tung menstruasjon, der organisk patologi ble ekskludert. Alle kvinner tok dydrogesteron i den andre fasen av menstruasjonssyklusen i 3-6 måneder. Som et resultat av terapi ble regelmessigheten av menstruasjonssyklusen gjenopprettet hos 85 pasienter, volumet og varigheten av menstruasjonsblødningen ble redusert, som i gjennomsnitt var 4,5 dager. I tillegg var det en reduksjon i intensiteten av smerte under menstruasjon og god toleranse for dydrogesteronbehandling.

Resultatene av en åpen prospektiv multisenterstudie der 352 pasienter deltok indikerer også effektiviteten av dydrogesteron i behandlingen av DMK når det administreres i en dose på 10 mg fra den 11. til den 25. dagen av syklusen i tre menstruasjonssykluser. Den generelle vurderingen fra leger av effektiviteten av behandling med dydrogesteron var utmerket og god hos 84,84 % av pasientene med polymenoré, 81 % med oligomenoré og 73,6 % med metrorrhagia. Hos pasienter med polymenoré ble en statistisk signifikant reduksjon i blødningstid og normalisering av varigheten av menstruasjonssyklusen observert fra den tredje behandlingssyklusen og vedvarte under oppfølgingsperioden etter seponering av behandlingen.

Lignende resultater ble også oppnådd i studier av Saldanha et al. som viste at bruk av dydrogesteron i en dose på 10 mg fra 11. til 25. dag i menstruasjonssyklusen i tre sykluser bidrar til normalisering av menstruasjonssyklusen hos 91,6 % av kvinner med menstruasjonsforstyrrelser.

Dydrogesteron har en uttalt gestagen og antiøstrogen effekt på endometriet hos kvinner. King og Whitehead bemerker i sin publikasjon at dydrogesteron i en dose på 10 mg forårsaker effekter tilsvarende eller bedre enn endringer i sekretorisk fase av den normale eggløsningssyklusen, og Lane et al. rapport om den antiøstrogene effekten av dydrogesteron.

Når det gjelder tilbakefall av AUB og mangel på effekt av konservativ terapi, bør muligheten vurderes i dette tilfellet kirurgisk behandling. I denne situasjonen, sammen med de tradisjonelle (hysterektomi, pangysterektomi), bruker moderne medisin vellykket endoskopiske teknologier: UAV-lasertermisk og kryoablasjon, diatermisk rollerball og radiobølgeablasjon, og til og med, om nødvendig, endometrial reseksjon. Disse metodene gjør det mulig å bevare organet og unngå hysterektomi kun forårsaket av blødning, og er også minimalt invasive metoder som gir kort varighet av anestesi og sykehusinnleggelse, mulighet for å utføre poliklinisk, og redusere frekvensen. postoperative komplikasjoner, forkorte restitusjonstiden og redusere kostnadene ved behandling.

Adekvat anti-tilbakefall, patogenetisk underbygget behandling av AUB ved bruk av gestagenbehandling, rettet mot å eliminere progesteronmangel, lar deg gjenopprette normal menstruasjonsfunksjon og livskvaliteten til pasientene, skaper mulighet for å implementere reproduktive planer, sikrer forebygging av hyperplastiske prosesser og unngår store kirurgiske inngrep og risiko forbundet med dem. Bruken av gestagener, spesielt Duphaston, i behandlingen av AUB assosiert med progesteronmangel er patogenetisk begrunnet og effektiv metode behandling og forebygging av denne patologien.

En liste over referanser i mengden av 23 kilder er presentert på nettstedet www.reproduct-endo.com.ua

Hver kvinne er kjent med blodig utflod fra kjønnsorganene. De vises regelmessig og varer i flere dager. Månedlig blødning fra livmoren observeres hos alle friske kvinner i fertil alder, det vil si i stand til å føde barn. Dette fenomenet regnes som normen (menstruasjon). Imidlertid er det også unormale livmorblødninger. De oppstår når det oppstår forstyrrelser i kroppen. Oftest oppstår slik blødning på grunn av gynekologiske sykdommer. I de fleste tilfeller er de farlige, da de kan få alvorlige konsekvenser.

Definisjon av unormal livmorblødning

Unormal livmorblødning er en tilstand der det er en rift i karveggen i kroppen eller livmorhalsen. Det er ikke assosiert med menstruasjonssyklusen, det vil si at det vises uavhengig av det. Blødning kan forekomme ofte. I dette tilfellet oppstår de mellom periodene. Noen ganger forekommer unormal livmorblødning sjelden, for eksempel en gang med noen få måneder eller år. Også denne definisjonen også egnet til langvarig menstruasjon varer i mer enn 7 dager. I tillegg anses det som unormalt fra 200 ml for hele perioden med "kritiske dager". Dette problemet kan oppstå i alle aldre. Inkludert ungdom, samt blant kvinner som er i overgangsalderen.

Unormal livmorblødning: årsaker

Årsakene til utseendet av blod fra kjønnsorganene kan være forskjellige. Imidlertid er dette symptomet alltid en grunn til akutt legehjelp. medisinsk behandling. Ofte oppstår unormal livmorblødning pga onkologiske patologier eller sykdommer som går foran dem. Fordi dette problemet er en av årsakene til fjerning av kjønnsorganet, er det viktig å identifisere årsaken i tide og eliminere den. Det er 5 grupper av patologier på grunn av hvilke blødninger kan oppstå. Blant dem:

1. Sykdommer i livmoren. Blant dem: inflammatoriske prosesser, ektopisk graviditet eller trusselen om avslutning, fibromer, polypper, endometriose, tuberkulose, kreft, etc.
2. Patologier forbundet med sekresjon av hormoner fra eggstokkene. Disse inkluderer: cyster, onkologiske prosesser av vedhengene, tidlig pubertet. Også blødning kan oppstå på grunn av dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen, stressende situasjoner tar prevensjonsmidler.
3. Patologi i blodet (trombocytopeni), lever eller nyrer.
4. iatrogene årsaker. Blødning forårsaket av kirurgi på livmor eller eggstokker, innføring av spiralen. I tillegg inkluderer iatrogene årsaker bruk av antikoagulantia og andre legemidler.
5. Etiologien deres er ikke helt klar. Disse blødningene er ikke assosiert med sykdommer i kjønnsorganene og er ikke forårsaket av andre oppførte årsaker. Det antas at de oppstår på grunn av brudd på hormonell regulering i hjernen.

Mekanismen for utvikling av blødning fra kjønnsorganene

Patogenesen til unormal blødning avhenger av hva slags årsak de ble forårsaket. Mekanismen for utvikling i endometriose, polypper og onkologiske prosesser er lik. I alle disse tilfellene er det ikke selve livmoren som blør, men patologiske elementer som har egne kar (myomatøse noder, tumorvev). Ektopisk graviditet kan foregå som en abort eller ruptur av røret. Det siste alternativet er veldig farlig for en kvinnes liv, da det forårsaker massiv intraabdominal blødning. Inflammatoriske prosesser i livmorhulen forårsaker riving av endometriekarene. I strid med den hormonelle funksjonen til eggstokkene eller hjernen oppstår endringer i menstruasjonssyklusen. Som et resultat kan det være flere eggløsninger i stedet for en, eller tvert imot et fullstendig fravær. Den samme mekanismen har mottaket orale prevensjonsmidler. kan forårsake mekanisk skade på organet, og dermed føre til blødning. I noen tilfeller kan ikke årsaken fastslås, så utviklingsmekanismen forblir også ukjent.

Unormal livmorblødning: klassifisering i gynekologi

Det er en rekke kriterier som livmorblødninger klassifiseres etter. Disse inkluderer årsaken, hyppigheten, perioden av menstruasjonssyklusen, samt mengden tapt væske (mild, moderat og alvorlig). Etter etiologi er det: livmor, ovarie, iatrogen og dysfunksjonell blødning. DMC-er er forskjellige i natur. Blant dem:

1. Anovulatorisk livmorblødning. De kalles også enfase DMC. De oppstår på grunn av kortvarig persistens eller atresi av folliklene.
2. Ovulatorisk (2-fase) DMC. Disse inkluderer hyper- eller hypofunksjon av corpus luteum. Oftest er dette en unormal livmorblødning i reproduksjonsperioden.
3. Polymenoré. Blodtap forekommer oftere enn én gang hver 20. dag.
4. Promenoré. Syklusen er ikke brutt, men de "kritiske dagene" varer mer enn 7 dager.
5. Metroragi. Denne typen lidelser er preget av uregelmessige blødninger, uten et visst intervall. De er ikke relatert til menstruasjonssyklusen.

Symptomer på livmorblødning

I de fleste tilfeller er det umulig å umiddelbart bestemme årsaken til utseendet av blod fra kjønnsorganene, siden symptomene er nesten de samme for alle DMC. Disse inkluderer smerter i nedre del av magen, svimmelhet og svakhet. Også, med konstant blodtap, er det en reduksjon i blodtrykket og blekhet i huden. For å skille DMC seg imellom, er det nødvendig å beregne: hvor mange dager det varer, i hvilket volum, og også angi intervallet. For å gjøre dette, anbefales det å merke hver menstruasjon i en spesiell kalender. Unormal livmorblødning er karakterisert ved en varighet på mer enn 7 dager og et intervall på mindre enn 3 uker. Kvinner i fertil alder opplever vanligvis menometroragi. PÅ overgangsalder blødningen er kraftig og langvarig. Intervallet er 6-8 uker.

Diagnose av blødning fra livmoren

For å oppdage unormal livmorblødning er det viktig å overvåke menstruasjonssyklusen og besøke gynekologen med jevne mellomrom. Hvis denne diagnosen fortsatt er bekreftet, er det nødvendig å bli undersøkt. For dette tas generelle urin- og blodprøver (anemi), et utstryk fra skjeden og livmorhalsen, og det utføres en gynekologisk undersøkelse. Det er også nødvendig å gjøre en ultralyd av bekkenorganene. Det lar deg bestemme tilstedeværelsen av betennelse, cyster, polypper og andre prosesser. I tillegg er det viktig å ta tester for hormoner. Dette gjelder ikke bare østrogener, men også gonadotropiner.

Hva er farlig blødning fra livmoren

Unormal blødning fra livmoren er et ganske farlig symptom. Dette symptomet kan indikere en forstyrret graviditet, svulster og andre patologier. Massive blødninger fører ikke bare til tap av livmoren, men også til dødelig utfall. De finnes i sykdommer som ektopisk graviditet, vridning av tumorstammen eller myomatøs node, ovarieapopleksi. Disse forholdene krever umiddelbar kirurgisk oppmerksomhet. Litt kortvarig blødning er ikke så forferdelig. Årsakene deres kan imidlertid være forskjellige. De kan føre til malignitet av polyppen eller fibroids, infertilitet. Derfor er undersøkelse ekstremt viktig for en kvinne i alle aldre.

Hvordan behandle livmorblødning?

Behandling av unormal livmorblødning bør starte umiddelbart. Først av alt er hemostatisk terapi nødvendig. Dette gjelder kraftige blødninger. En ispose påføres området av livmoren, eller en erytrocyttmasse injiseres intravenøst. Kirurgisk behandling utføres også (oftest fjerning av et av vedhengene). Med mild blødning er konservativ terapi foreskrevet. Det avhenger av årsaken til DMC. I de fleste tilfeller er dette hormonelle legemidler (legemidler "Jess", "Yarina") og hemostatiske legemidler (løsning "Dicinon", tabletter "Calcium Gluconate", "Ascorutin").

Artikkelpubliseringsdato: 28.06.2017

Artikkelen sist oppdatert: 21.12.2018

I denne artikkelen vil du lære om dysfunksjonell livmorblødning. En slik diagnose er en av de tre beste når det gjelder henvisninger til gynekologer i alle land i verden, sammen med utflod fra skjeden og smertesyndrom. I dag skal vi snakke om årsaker, natur, symptomer, diagnose og behandling av dette fenomenet.

Dysfunksjonell uterinblødning, eller DUB, er en bred gruppe livmorblødninger som, når det gjelder hyppighet, varighet og volum av blodtap, går utover normal menstruasjon hos kvinner i reproduktiv alder (fra 18 til 49 år). Moderne medisin foreslår å bruke begrepet "unormal livmorblødning," eller AUB. Hvis en vi snakker om lignende blødninger hos ungdom under 18 år, så kalles livmorblødning juvenil uterinblødning, eller JUB. Hos eldre kvinner på terskelen til overgangsalder kalles livmorblødning perimenopausal.

Klikk på bildet for å forstørre

Konseptet "normal menstruasjon" er ekstremt skjelven og subjektivt, det er vanskelig å plassere det i noen stive rammer. Menstruasjonens natur endres gjennom en kvinnes liv, avhengig av kvinnens nasjonalitet og familiehistorie.

I gjennomsnitt passer konseptet "normalitet" inn i følgende rammeverk:

• Regelmessigheten av menstruasjonen - det vil si at en kvinne skal kunne forutsi menstruasjonen hennes.
• Varigheten av menstruasjonssyklusen fra den første dagen av den nåværende og den første dagen av forrige menstruasjon tar fra 21 til 35 dager. Den øvre grensen for dette segmentet er vilkårlig - noen ganger hos helt friske kvinner som har hatt vellykkede graviditeter, tar menstruasjonssyklusen 40-45 dager eller enda mer.
• Varigheten av menstruasjonsblødning er fra 3 til 7 dager.
• Blodtap under menstruasjon er omtrent 80-100 ml, men dette er den andre ekstremt betingede verdien. For det første er det svært vanskelig å måle det faktiske volumet av blod. For det andre består menstruasjonsblod ikke bare av selve blodet, men også av fragmenter av livmorslimhinnen, fibrinpropper, som danner en slags "propp" selv med en liten mengde menstruasjon.
• Menstruasjon bør ikke gi en kvinne fysisk og psykisk ubehag. Smertesyndrom er akseptabelt på den første dagen av menstruasjonen i mild form, som ikke krever medisinsk hjelp og ikke krenker kvinnens arbeidsevne.

Hvis vi snakker om dysfunksjonell eller unormal livmorblødning, er det nok at minst en av de spesifiserte parametrene ikke passer inn i det spesifiserte rammeverket. Det er veldig viktig å vurdere tilstedeværelsen og fraværet av eggløsning, samt evnen til en kvinne til å bli gravid og føde et barn. Derfor, konvensjonelt, kan AUB for reproduksjonsperioden deles inn i:

• Ovulatorisk - det vil si eggløsning skjer gjennom hele syklusen, og kvinnen er i stand til å bli gravid.
• Anovulatorisk - i flere påfølgende sykluser skjer ikke prosessen med eggfrigjøring, noe som er årsaken til infertilitet hos pasienten.

Dysfunksjonell livmorblødning kan være et resultat av både gynekologiske sykdommer og systemiske lidelser i kroppen. Det er viktig å forstå at kilden til slik blødning ligger i livmorhulen eller livmorhalsen, uten å ta hensyn til årsakene i skjeden eller nedre kjønnsorganer.

Noen kvinner går ikke til lege på lenge, og vurderer for hyppige eller tunge menstruasjoner som en "kvinnelig andel". Andre havner ofte på gynekologiske sykehus på bakgrunn av kraftige og virkelig livstruende blødninger. De tredje kvinnene lider i lang tid av langvarig "smørende" spotting, som ikke truer pasientens liv, men forstyrrer psykologisk og seksuell komfort betydelig.

Sykdommen kan og bør kureres fullstendig, siden AUB forstyrrer en kvinnes livskvalitet og hennes psykologiske komfort. Behandling, dens varighet og natur avhenger direkte av den underliggende årsaken til blødning, som vi vil diskutere nedenfor.

Problemet med unormal livmorblødning behandles direkte av fødselslege-gynekologen. I noen tilfeller tyr gynekologen til hjelp fra endokrinologer, hematologer og til og med onkologer, avhengig av første årsak stater.

Årsaker til unormal livmorblødning

Så vi lister opp hovedårsakene til AUB hos kvinner i reproduktiv alder.

Gynekologiske sykdommer

Dette er en bred gruppe sykdommer, inkludert:

1. Inflammatoriske sykdommer i kjønnsområdet: salpingitt, salpingoforitt, endometritt - forstyrrer den hormonelle funksjonen til eggstokkene og livmoren, forårsaker ulike typer livmorblødninger. Svært ofte kombinert med anovulering.
2. Volumetriske formasjoner av livmoren: fibroider, endometriepolypper, endometriehyperplasi og intern endometriose - adenomyose. Ovariefunksjon og eggløsning i dette tilfellet er oftest bevart, men graviditet kan være fraværende av andre årsaker - ustabile hormonelle nivåer, deformasjon av livmorhulen, underlegenhet av endometrium.
3. Volumetriske formasjoner av eggstokkene - cyster og svulster av forskjellig natur, inkludert forstadier til kreft og kreft.
4. Ulike sykdommer i livmorhalsen - kronisk cervicitt, volumetriske formasjoner livmorhals, forstadier til kreft og kreftsykdommer livmorhalsen.
5. Ondartede prosesser i livmor og livmorhals kombineres veldig, veldig ofte i unormal blødning, derfor, i nærvær av slike klager, er den første tingen å gjøre å nøye sjekke og ekskludere nøyaktig onkologiske sykdommer.

Blodkoagulasjonsforstyrrelser

Livmorblødning stanses etter samme prinsipper som all annen blødning. Derfor reflekteres eventuelle brudd i systemet for blodkoagulasjon eller hemostase entydig i menstruasjonens natur. Vi viser de viktigste bruddene på hemostasesystemet:

• Redusert antall blodplater - trombocytopeni. Nivået av blodplater faller på grunn av mangel på folsyre, underernæring, på bakgrunn av å ta ulike kreftmedisiner, antivirale medisiner og noen antibiotika. Dessuten passer trombocytopeni inn i forskjellige blodsykdommer - purpura, leukemi og andre.
• Medfødte blodsykdommer ulike former hemofili, mangler på blodkoagulasjonsfaktorer.
• Ervervede forstyrrelser i koagulasjonssystemet - mot bakgrunnen av leversykdommer, med autoimmune sykdommer.
• På bakgrunn av å ta visse legemidler - warfarin, heparin, aspirin og andre ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (ibuprofen, paracetamol) med regelmessig bruk.

Generelle hormonelle forstyrrelser

Dette er en veldig bred gruppe sykdommer. endokrine systemet. Nesten enhver ubalanse av hormoner påvirker det mest komplekse systemet for regulering av menstruasjonssyklusen - hypothalamus-hypofysen-ovarie. Dysfunksjon av eggstokkene, mangel på eggløsning, brudd på modningen av endometriet fører til en endring i menstruasjonssyklusens natur, infertilitet og utseendet til unormal livmorblødning. Ofte blir utseendet til dysfunksjonell livmorblødning det første tegnet og klinisk manifestasjon hormonelle forstyrrelser. Vi lister opp de vanligste patologiene:

Skjoldbrusk dysfunksjon

Skjoldbruskkjertelen kan med rette kalles "det andre hjertet" Menneskekroppen. Det regulerer nesten alle prosesser i menneskekroppen, inkludert reproduktive og seksuelle sfærer. Redusert produksjon av skjoldbruskkjertelhormoner (hypotyreose) eller overdreven skjoldbruskfunksjon (hypertyreose) er svært vanlige årsaker til AUB og infertilitet.

Insuffisiens av lutealfasen av menstruasjonssyklusen, eller NLF

NLF innebærer mangel på hormonet progesteron som produseres av corpus luteum i eggstokken etter eggløsning. Progesteron støtter utviklingen av graviditet og forbereder slimhinnen i livmorhulen for implantasjon av fosteret. Med sin mangel utvikler ikke endometriet seg ordentlig og kan avvises uten noe system - unormal livmorblødning oppstår. AUB kan oppstå som en langvarig "daub" eller "gjennombrudd" livmorblødning, som er vanskelig å stoppe.

Polycystisk ovariesyndrom, eller PCOS

Dette komplekse komplekset hormonell forstyrrelse assosiert med en økning i nivået av mannlige kjønnshormoner, forstyrrelser i sukkermetabolismen og nedsatt eggstokkfunksjon. Den sanne naturen til PCOS har ennå ikke blitt studert, men unormal livmorblødning er inkludert i listen over dem. kliniske symptomer. Deres funksjon i PCOS er "gjennombrudd" livmorblødning på bakgrunn av langsiktig - 60-90 dager eller mer – forsinkelser i menstruasjonen.

ovulatorisk syndrom

Dette er en liten blødning observert i midten av menstruasjonssyklusen, mot bakgrunnen av frigjøringen av egget fra eggstokken. Ovulatorisk syndrom er ledsaget av smerter i nedre del av magen, forstoppelse, rikelige slimete sekreter og noen ganger utseende av blodig utflod. Dette skyldes et svakt fall i østrogennivået på tidspunktet for eggløsning.

Tar hormonelle medisiner

Dette elementet kan også tilskrives hormonelle lidelser, siden feil inntak eller feil dosering av hormonelle legemidler kan provosere unormal livmorblødning. Slike situasjoner oppstår mens du tar kombinerte p-piller, minipiller, progesteronpreparater, "rene" østrogener. Alle disse forholdene kan korrigeres ved å endre doseringen eller endre stoffet.

Diagnostiske tiltak

Først av alt vil jeg merke at enhver, selv den sunneste, kvinne kan ha symptomer på AUB en eller to ganger i året - en svikt i menstruasjonssyklusen, rikelig menstruasjon, intermenstruell blødning. En kvinnes kropp er ikke en robot, det er hormonelle forstyrrelser i den. Det er verdt å søke hjelp fra en lege med en systematisk repetisjon av slike symptomer - mer enn to ganger i året.

Vi viser de nødvendige minimumsundersøkelser og tester for første diagnose:

• Generelle blodprøver.
• Blodprøve for koagulering.
• Hormonpanel for skjoldbruskkjertelhormoner og kjønnshormoner.
• Ultralydundersøkelse av bekkenorganene for å utelukke visse formasjoner av livmoren, eggstokkene og livmorhulen.
• Obligatorisk undersøkelse på stolen, vurdering av livmorhalsen, ta cytologiske utstryk for å utelukke ondartede og precancerøse sykdommer i livmorhalsen.
• For enhver mistanke om unormale prosesser i eggstokkene, livmorhulen eller livmorhalsen, er invasive intervensjoner indisert - skraping, livmorhalsbiopsi, aspirasjonsbiopsi fra livmorhulen, culdocentesis, hysteroskopi å utelukke onkologiske prosesser seksuell sfære.

Grunnleggende prinsipper for behandling

Som vi allerede har nevnt, er behandlingen av AUB direkte avhengig av den underliggende årsaken til denne tilstanden. Moderne medisin har et stort arsenal av midler og metoder for å korrigere denne tilstanden, så det er helt uakseptabelt å ignorere dysfunksjonell livmorblødning.

De grunnleggende prinsippene for behandling inkluderer:

1. Korreksjon av blodkoagulasjonssystemet med donorblodplater, innføring av kunstige blodkoagulasjonsfaktorer, medisiner for korrigering av hemostase.
2. Hormonell korreksjon. Mange kvinner er livredde for ordet "hormoner", men riktig foreskrevne hormonmedisiner er en vei ut i mange situasjoner.
3. Kirurgisk behandling av gynekologiske sykdommer - fjerning av polypper, myomatøse noder, endometriose foci.
4. Rettidig diagnose og behandling av kjønnsinfeksjoner, behandling og forebygging av inflammatoriske prosesser i kjønnsområdet.
5. Normalisering av livsstil riktig næring, seksuallivskultur, kompetent planlegging av graviditet og forberedelse til det.

Prognose for sykdommen

Prognosen for unormal livmorblødning er gunstig med rettidig diagnose og behandling. Hovedoppgavene i denne situasjonen er gjenoppretting av livskvalitet, normalisering av menstruasjonssyklusen og, viktigst av alt, gjenoppretting eller bevaring av kvinners reproduksjonspotensial.

Gynekologen står ofte overfor oppgaven med å diagnostisere og behandle (AMC). Klager på unormal uterin blødning (AMB) utgjør mer enn en tredjedel av alle plager som kommer under et besøk hos en gynekolog. Det faktum at halvparten av indikasjonene for hysterektomi i USA er for unormal uterin blødning (AUB) indikerer hvor alvorlig dette problemet kan være.

Unnlatelse av å oppdage noen histologisk patologi i 20 % av prøvene fjernet under hysterektomi tyder på at potensielt behandlelige hormonelle eller somatiske tilstander kan være årsaken til slike blødninger.

Hver gynekolog bør strebe etter å finne den mest hensiktsmessige, kostnadseffektive og vellykkede behandlingen for livmorblødning (UBB). Nøyaktig diagnose og tilstrekkelig behandling avhenge av kunnskap om sannsynlige årsaker livmorblødning (MK). og de vanligste symptomene som uttrykker dem.

unormal(AMB) er et generisk begrep som brukes for å beskrive livmorblødning som går utover parametrene for normal menstruasjon hos kvinner fruktbar alder. Unormal uterin blødning (AUB) inkluderer ikke blødning hvis kilden er under livmoren (f.eks. blødning fra skjeden og vulva).

Vanligvis til unormal livmorblødning(AMU) refererer til blødninger som stammer fra livmorhalsen eller fundus i livmoren, og siden de er klinisk vanskelige å skille, må begge alternativene tas i betraktning ved livmorblødning. Unormal blødning kan også forekomme i barndom og etter overgangsalderen.

Hva menes med normal menstruasjon, er noe subjektivt, og er ofte forskjellig fra kvinne til kvinne, og enda mer fra kultur til kultur. Til tross for dette anses normal menstruasjon (eumenoré) som livmorblødning etter eggløsningssykluser, som forekommer hver 21.-35. dag, varer i 3-7 dager og ikke er overdreven.

Den totale mengden blodtap for periode med normal menstruasjon er ikke mer enn 80 ml, selv om det nøyaktige volumet er vanskelig å bestemme klinisk på grunn av det høye innholdet av det avviste laget av endometrium i menstruasjonsstrømmen. Normal menstruasjon forårsaker ikke alvorlig smerte og krever ikke at pasienten skifter sanitetsbind eller tampong mer enn en gang i timen. Det er ingen synlige blodpropper ved normal menstruasjon. Derfor er unormal livmorblødning (AMB) enhver livmorblødning som går utover parametrene ovenfor.

For beskrivelse unormal livmorblødning(AMC) bruker ofte følgende begreper.
Dysmenoré er smertefull menstruasjon.
Polymenoré - hyppig menstruasjon med intervaller på mindre enn 21 dager.
Menorrhagia - overdreven menstruasjonsblødning: volumet av utflod er mer enn 80 ml, varigheten er mer enn 7 dager. Samtidig opprettholdes regelmessige eggløsningssykluser.
Metroragi - menstruasjon med uregelmessige intervaller mellom dem.
Menometrorrhagia - menstruasjon med uregelmessige intervaller mellom dem, overdreven når det gjelder volum av sekreter og / eller deres varighet.

Oligomenoré - menstruasjon som oppstår mindre enn 9 ganger i året (det vil si med et gjennomsnittlig intervall på mer enn 40 dager).
Hypomenoré - menstruasjon, utilstrekkelig (mager) når det gjelder volum av utslipp eller deres varighet.
Intermenstruell blødning - livmorblødning mellom eksplisitt menstruasjon.
Amenoré - fravær av menstruasjon i minst 6 måneder, eller bare tre menstruasjonssyklus i år.
Postmenopausal livmorblødning - livmorblødning 12 måneder etter opphør av menstruasjonssyklusen.

Slik klassifisering av unormal livmorblødning(AMU) kan være nyttig for å etablere årsak og diagnose. På grunn av eksisterende forskjeller i manifestasjoner av unormal livmorblødning (AUB) og den hyppige eksistensen av flere årsaker, er det kliniske bildet av AUB alene ikke nok til å utelukke en rekke vanlige sykdommer.

Dysfunksjonell livmorblødning er et foreldet diagnosebegrep. Dysfunksjonell livmorblødning er det tradisjonelle begrepet som brukes for å beskrive overdreven uterinblødning når ingen livmorpatologi kunne identifiseres. En dypere forståelse av problemet med unormal livmorblødning og bruken av forbedrede diagnostiske metoder har imidlertid gjort dette begrepet foreldet.

I de fleste tilfeller livmorblødning, ikke assosiert med livmorens patologi, er assosiert med følgende årsaker:
kronisk anovulasjon (PCOS og relaterte tilstander);
bruk av hormonelle midler (for eksempel prevensjonsmidler, HRT);
forstyrrelser av hemostase (for eksempel von Willebrands sykdom).

I mange tilfeller som tidligere ville blitt klassifisert som dysfunksjonell livmorblødning, moderne medisin, ved bruk av nye diagnostiske metoder, skiller livmor- og systemiske lidelser i følgende kategorier:
forårsaker anovulasjon (f.eks. hypotyreose);
forårsaket av anovulasjon (spesielt hyperplasi eller kreft);
assosiert med blødning under anovulasjon, men kan både være assosiert med unormal livmorblødning (AMB) og ikke assosiert med det (for eksempel leiomyom).

Fra et klinisk synspunkt vil behandlingen alltid være mer effektiv hvis den kan fastslås årsak til livmorblødning(MK). Siden foreningen ulike anledninger av uterin blødning (UBB) inn i en ikke veldefinert gruppe ikke bidrar til prosessene for diagnose og behandling, kunngjorde American Panel of Experts on Consensus nylig at begrepet "dysfunksjonell uterin blødning" ikke lenger ser ut til å være nødvendig for klinisk medisin .