Getman I.B. Operatívna chirurgia: poznámky z prednášok - súbor n1.rtf

PUNKCIA BRUCHA (syn. abdominálna punkcia, laparocentéza) - punkcia brušnej steny pomocou trokaru, vyrobeného na extrakciu patologického obsahu z brušnej dutiny alebo vloženie laparoskopu

LAPAROTOMIA (synonymum s gluteálnou disekciou) je operatívny prístup k orgánom brušnej dutiny, realizovaný vrstvovou disekciou predno-laterálnej brušnej steny a otvorením peritoneálnej dutiny.

Torakolaparotómia - operačný prístup, ktorý spočíva v súčasnom otvorení hrudnej a brušnej dutiny z jedného rezu; Používa sa na operácie v ťažko dostupných miestach v dolnej časti hrudníka a hornej časti brušných dutín.

TYPY A METÓDY LAPAROTOMIE

1. Pozdĺžne rezy

Stredné horné L.

Stredný medián L

dolný stred L.

záchranár L.

transrektálny L.

Pararektálny L. podľa Lenandera-Dobrotvorského

2. Šikmé rezy

Šikmý L. podľa Kochera

Šikmý L. podľa Fedorova

Šikmý L. podľa Cherni-Ker

Šikmý L. podľa Mac Burney

Šikmý variabilný rez podľa Volkoviča-Dyakonova

3. Prierezy

Priečne L. v epigastriu

Priečne L. v mezogastrium

Priečne L. v hypogastriu

4. Kombinované rezy

Uhlový rez

Uhol rez cez Rio Branco

Kerov úsek

bajonetový rez

Kotevný rez

5. Torakoabdominálne rezy (torakolaparotómia)

POŽIADAVKY NA LAPAROTOMICKÉ INSEKCIE

Súlad rezu s projekciou orgánu na brušnú stenu.

Dostatočná expozícia orgánu.

Malé zranenie.

Získanie odolnej chirurgickej jazvy.

TYPY ČREVNÝCH ŠVOV

Jednoradové stehy

Serózno-svalovo-submukózne šitie Pirogov-Bir

Serózno-svalový šev

Šitie kabelky

Dvojradové stehy

Dvojitý steh Albert

Dvojradový šev Czerny

Dvojradový šev Kirpatovského

Tri riadkové stehy

Mechanický šev

Metódy švového lepidla.

Operácie na žalúdku

TYPY OPERÁCIÍ ŽALÚDKA

Gastrotómia

Pylorotómia

Gastrostómia

Gastroenterostómia

Resekcia žalúdka

Gastrektómia

Gastroplastika

GASTROTOMIA - operácia otvorenia dutiny žalúdka.

GASTROŠTÓMIA - operácia na vytvorenie vonkajšej fistuly žalúdka za účelom umelého kŕmenia pacienta.

G. PODĽA WITTSELA - G. pomocou gumovej hadičky všitej do prednej steny žalúdka s vytvorením kanálika, na konci ktorého sa hadička zasunie do dutiny žalúdka; druhý koniec hadičky sa vytiahne, žalúdok sa prišije k prednej brušnej stene.

G. BY KADERO - G. vložením gumovej hadičky do dutiny žalúdka kolmo na prednú stenu a jej pripevnením k stene žalúdka dvoma alebo tromi sústrednými taštičkovými stehmi, čím sa vytvorí kanál okolo hadičky vystlanej seróznou membránou brucho.

G. OD TOPROVER - G., pri ktorej sa predná stena žalúdka zavedie do rany vo forme kužeľa, nasadí sa na ňu niekoľko taštičkových stehov a utiahne sa okolo gumovej hadičky zavedenej do žalúdka cez otvorený otvor. hornej časti kužeľa, potom sa okraje rany žalúdka prišijú ku koži a hadica sa odstráni.

GASTROENTEROSTÓMIA - operácia anastomózy medzi žalúdkom a tenkým črevom.

G. ANTERIOR - G., pri ktorej je anastomóza s jejunom superponovaná na prednej stene žalúdka, prednej k priečnej. hrubého čreva. G. BACK - G., pri ktorej je anastomóza s jejunom superponovaná na zadnú stenu žalúdka za priečnym tračníkom, cez otvor v jeho mezentériu.

D. WELFLER - predná gastroenterostómia s vertikálnou gastroenteroanastomózou na stene žalúdka.

G. BY GAKKER-PETERSEN - zadná gastroenterostómia s vertikálnym usporiadaním gastroenteroanastomózy na stene žalúdka.

TYPY RESEKCIÍ GASTROINTESTINÁLNEHO

Pyloroantrálna resekcia

Resekcia 2/3 žalúdka

Resekcia 3/4 žalúdka

Medzisúčet resekcia

GASTROINTESTINAL RESEKCIA - operácia na odstránenie časti žalúdka s vytvorením gastrointestinálnej anastomózy.

R.J. ON BILROTH I - resekcia, pri ktorej sa aplikuje anastomóza medzi pahýľom žalúdka a dvanástnikom end-to-end spôsobom.

R.J. ON BILROTH II - resekcia, pri ktorej sa pevne zošijú pahýly žalúdka a dvanástnika a na prednú stenu žalúdka sa slučkou aplikuje gastrointestinálna anastomóza. tenké črevo vedľa seba typ.

R.J. PODĽA HOFFMEISTER-FINSTERER - úprava R.zh. podľa Billrotha II, pozdĺž ktorého sú 2/3 pahýľa žalúdka zošité z menšieho zakrivenia, druhé je ponorené do lúmenu žalúdka, zvyšná časť pahýľa je anastomovaná zo strany na stranu krátkou slučkou jejunum, ktorého vedúci segment je fixovaný na zošitú časť pahýľa žalúdka.

R.J. PODĽA MOYNICHENA - úprava R.zh. podľa Billrotha II, pozdĺž ktorej je celý lúmen žalúdočného pahýľa anastomózovaný na stranu slučky jejuna, natiahnutý pred priečnym tračníkom a prišitý k žalúdku s umiestnením aferentnej slučky pri väčšom zakrivení, a výstupná slučka pri menšom zakrivení.

R.J. PODĽA REIKHEL-POLIA - úprava R.zh. podľa Billrotha II, pozdĺž ktorého je celý lúmen pahýľa žalúdka anastomózovaný na stranu krátkej slučky jejuna, prechádzajúceho cez okno v mezentériu priečneho tračníka, s prišitím vedúcej slučky do menšieho zakrivenia brucho.

R. ŽALÚDOK PYLOROANTRÁL - R.zh., pri ktorom je odstránená pylorická časť žalúdka.

R. ŽALÚDOK MEDZISÚČET - R.zh., v ktorom je ponechaná len jeho kardiálna časť a dno.

VAGOTOMIA - operácia prerezania blúdivých nervov alebo ich jednotlivých vetiev, používaná na liečbu peptického vredu.

B. STEM - V., v ktorom sa kmene blúdivých nervov pretínajú nad bránicou skôr, ako sa rozvetvujú.

B. SELECTIVE - V., pri ktorej sa pretínajú žalúdočné vetvy blúdivého nervu pri zachovaní vetví do pečene a celiakálneho plexu. B. SELECTIVE PROXIMAL - V., pri ktorej sa vetvy blúdivého nervu pretínajú len do horných úsekov žalúdka.

GASTrektómia - operácia úplného odstránenia žalúdka s umiestnením anastomózy medzi pažerákom a jejunom.

GASTROPLASTIKA je autoplastická operácia na nahradenie žalúdka segmentom tenkého alebo hrubého čreva.

PYLOROTOMIA PODĽA FRED-RAMSHTEDTA (syn. extramukozálna pyloroplastika) je operácia pozdĺžnej disekcie séro-muskulárnej vrstvy pyloru bez incízie sliznice.

PYLOROPLASTIKA PODĽA HEINEKA-MIKULICHA - operácia pozdĺžnej disekcie pylorického zvierača bez otvorenia sliznice s následným zošitím seróznej membrány v priečnom smere.

V lekárskej praxi je to veľmi bežné rôzne choroby gastrointestinálny trakt. V súčasnosti to môže byť spôsobené niekoľkými doplnkovými faktormi:

• vysoké tempo života;
• nepravidelné stravovanie;
• nekvalitné jedlo.

Mnohé z týchto chorôb sa musia liečiť chirurgická intervencia, napríklad pomocou , prijatia , . Ale okrem nich existujú aj iné typy intervencií určených na odstránenie problémov spojených s črevami.

AT pooperačné obdobie počas rehabilitácie je potrebné dodržiavať všetky požiadavky lekárov týkajúce sa životného štýlu, napríklad diéty po odstránení polypu v čreve.

Laparoskopia

Niektoré operácie na črevách prebiehajú bez zbytočného zranenia pacienta. Táto operácia sa nazýva laparoskopia. Je to nasledovné:

1. V brušnej dutine sa vytvorí malý otvor (od piatich milimetrov do jedného centimetra);
2. Pobrušnica sa naplní oxid uhličitý, ktorý poskytuje priestor pre potrebné manipulácie;
3. Do dutiny sa vloží laparoskop, cez ktorý sa vykonávajú všetky činnosti.

Laparoskopia sa využíva pri širokej škále ochorení a defektov celého alebo časti dvanástnika resp esovité hrubé črevo a iné časti čreva. Tie možno považovať za vred, nádor, výskyt zrastov s brušnou dutinou v dôsledku nesprávnej fúzie po úraze alebo operácii.

Výhody laparoskopie sú nízka traumatizácia a rýchle hojenie rany, respektíve, a rýchlejší odchod z nemocnice. Pacient zažije podstatne menej bolesť, črevá sa zotavujú oveľa rýchlejšie.

Napriek tomu laparoskopia nie je bez niektorých nevýhod, medzi ktoré patria:

• Obmedzený priestor na manipuláciu s nástrojmi;
• skreslenie vnímania hĺbky;
• Ťažkosti pri určovaní sily pôsobiacej na orgány v dôsledku manipulácie s nástrojmi, a nie priamo s rukami;
• Zhoršenie hmatové vnemy komplikuje diagnostiku a vykonávanie operácií vyžadujúcich jemnejšiu prácu;
• Nástroje určené na rezanie tkaniva sa pohybujú v opačnom smere ako pohyb rúk, a tým komplikujú proces.

Okrem toho sa táto metóda používa v prípade núdzovej operácie, odstránenia všetkých typov nádorov v dvanástniku, sigmoidnom hrubom čreve a iných častiach čreva.

V ktorých prípadoch je potrebný chirurgický zákrok?

Dôvodov na chirurgickú intervenciu v črevnej oblasti môže byť pomerne veľa. Najbežnejšie z nich sú nasledujúce:

• Prítomnosť adhézií čreva so stenami brušnej dutiny;
• Dvanástnikové vredy;
• Rôzne nádory;
• Mechanické poškodenie;
• Obštrukcia;
• vred konečníka a iné.

Adhézie môžu byť výsledkom už prekonanej operácie alebo iného poranenia črevného tkaniva. Veľmi zriedkavo môže byť príčinou ich výskytu podvýživa.

Poradenstvo: aby ste sa vyhli vzhľadu adhézií, musíte sledovať stravu a vyhnúť sa iný druh brušná trauma. Ak sa v bruchu objavil kresliace bolesti, potom by ste mali čo najskôr kontaktovať špecialistu, kým adhezívna choroba neprešlo do akútneho štádia.

Dvanástnikový vred vzniká v dôsledku pôsobenia kyseliny na jeho sliznicu. Toto ochorenie je bežné najmä u ľudí s precitlivenosť. Keď sa objaví dvanástnikový vred, väčšina pacientov sa sťažuje na bolesť v hornej časti brucha, polovica z nich pociťuje menšie bolesti a tretina akútnu bolesť. Pri duodenálnom vrede sa bolesť môže zvýšiť s fyzická aktivita alebo jesť korenené jedlá alebo alkohol. Ale dve tretiny dvanástnikových vredov sú spôsobené infekciou.

Často po operácii, kvôli vredu alebo z akéhokoľvek iného dôvodu, musia lekári urobiť kolostómiu. Toto je názov umelo vytvoreného otvoru v brušnej dutine, cez ktorý sa odoberá posledný segment čreva na vylučovanie. stolica. Kolostómia môže byť dočasná alebo trvalá. Kolostómia je tiež rozdelená do nasledujúcich typov:

• slučka;
• Jednohlavňové;
• parietálny;
• Samostatná dvojhlavňová.

Transplantácia čreva

Bežné ochorenia tenkého a hrubého čreva sú kolitída, enteritída a divertikulóza. Je ťažké ich liečiť a celý proces trvá veľmi dlho. Na tento účel sa používajú špeciálne metódy ktoré podporujú evakuačnú a absorpčnú funkciu dvanástnika alebo sigmoidálneho hrubého čreva alebo iných častí čreva. Existujú však obzvlášť závažné prípady, keď črevá jednoducho prestanú spracovávať jedlo a žiadne metódy nedokážu obnoviť túto funkciu. V tomto prípade sa do človeka zavedie katéter, ktorý zásobuje telo živiny, ale táto metóda časom negatívne ovplyvňuje stav žíl a pečene. Preto jediná cesta zachrániť život človeka sa stáva transplantáciou čreva ( úplná výmena toto telo ostatným). Najčastejšie je indikáciou tohto typu operácie niektoré z ochorení jednej časti alebo celého čreva: celiakia, zápal všetkých vrstiev čreva, nádor, gangréna alebo volvulus.

Hlavným problémom je v tomto prípade hľadanie darcu. Hlavnou požiadavkou je pre neho rovnaká krvná skupina. A v Rusku sú ešte prísnejšie požiadavky - darcom môže byť iba pokrvný príbuzný. Prirodzene, musí prejsť testom znášanlivosti krvi a získať povolenie od lekárov takmer všetkých špecializácií. Všetky tieto faktory výrazne zvyšujú čakaciu dobu darcu na operáciu.

Transplantácia čreva sa týka odstránenia hrubého čreva alebo inej časti čreva, ako je tenké črevo alebo dvanástnik. Táto operácia sa považuje za veľmi zložitú a vyžaduje si najvyššiu kvalifikáciu chirurga a jeho asistentov. Prevádzka v najlepší prípad trvá asi 5 hodín a pri transplantácii susedných orgánov môže dosiahnuť aj 10 hodín.

Hlavným nebezpečenstvom po tejto operácii je odmietnutie transplantátu. Nedá sa dopredu povedať, či sa zakorení alebo nie. Aby sa tento problém odstránil, do 30 dní po operácii je potrebné absolvovať kurz imunosupresívna terapia. Bohužiaľ, miera prežitia po takýchto operáciách stále nie je príliš vysoká.

Ochorenie čriev je veľmi závažné ochorenie, ktoré, ak sa nelieči, môže viesť k vzniku smrteľný výsledok. Ale pokroky v medicíne umožňujú úspešne vyliečiť väčšinu známych chorôb s malými alebo žiadnymi následkami pre organizmus. Žiaľ, niektoré z nich sa aj teraz ťažko liečia a medzi nimi je percento úmrtí stále vysoké, hoci lekári robia všetko pre to, aby ho znížili. Najdôležitejšie je obrátiť sa na lekárov o pomoc včas, čo výrazne zvýši šance na úspešnú liečbu.

Pozor! Informácie na stránke poskytujú odborníci, ale slúžia na informačné účely a nemožno ich použiť samoliečba. Určite sa poraďte s lekárom!

Pri diagnostikovaní nebezpečných ochorení čriev sa pacientovi ukáže operácia hrubého čreva. Existovať rôzne druhy resekcie, ktoré sa používajú pri konkrétnom ochorení. Akú prípravu potrebuje pacient pred týmto závažným zákrokom, ako prebiehajú operácie a aké sú následky po chirurgickom zákroku?

Pri nebezpečných ochoreniach hrubého čreva sa vykonáva operácia, ktorá zahŕňa viacero metód v závislosti od ochorenia.

Indikácie na držanie

Keď sa lekár rozhodne pre operáciu hrubého čreva a odstránenie jeho časti, existujú dobré dôvody, pre ktoré je nebezpečné odkladať. Existuje veľa chorôb, ktoré postihujú črevá. Jeden z ich najnebezpečnejších znakov - črevná obštrukcia, vrátane konečníka, v ktorom sa obsah čreva nemôže normálne pohybovať po tejto časti tráviaci trakt kvôli prekážkam, ktoré tam sú. Dôvody tohto stavu sú rôzne:

1. Nádor benígnej etiológie. Ide o polypy, ktoré rastú na sliznicových stenách orgánu, pričom uzatvárajú medzery čreva, v dôsledku čoho sa stráca funkcia pohybu jedla pozdĺž neho. Benígne nádory zvyčajne nepredstavujú nebezpečenstvo pre ľudí, ak sú zistené, mali by byť pravidelne sledované lekárom. Niektoré z ich druhov sa však vyvinú do zhubné novotvary a potom bude potrebné odstránenie hrubého čreva.
2. Nádorom malígnej etiológie je kolorektálny karcinóm, ktorý je pre pacienta život ohrozujúci. Keď je diagnostikovaný, pacientovi sa odstráni novotvar. Ak sa rozrástla do veľkých rozmerov, pacient má problémy so stolicou, objavujú sa neustála bolesť v žalúdku. V tomto prípade je hlavnou nádejou na priaznivý výsledok operácia, nádor sa odstráni a človek môže žiť dlho.
3. Divertikulitída, ktorá postihuje hrubé črevo, sa vyznačuje výskytom výčnelkov vo forme vreciek na orgáne. Príčinou ochorenia je podvýživa, zlé návyky. Tieto vydutiny sa môžu zapáliť, čo vedie k bolestivé pocity, vnútorné krvácanie. Chirurgia ochorenie sa vykonáva v prípade, že sa divertikulitída opakovala viac ako 2-krát. Chronické zápalové procesy na divertikulach, ich prasknutie vedie k vzniku hnisavého zápalu pobrušnice, takže nádor sa okamžite odstráni.
4. Crohnova choroba, pri ktorej má človek chronický zápal čreva. Choroba sa rozvíja v oblasti tenké črevo, a ak sa včas neodhalí a nelieči, choroba sa rozšíri do hrubého čreva. Operatívna chirurgia s takýmto ochorením neprináša výsledky, zásah sa vykonáva iba vtedy, keď sú sliznice čreva vážne postihnuté a riziko prasknutia je vysoké.
5. Ulcerózna kolitída je zápalové ochorenie neznámej príčiny. Lekári hovoria, že jedným z faktorov je podvýživa. Choroba je vyliečená chirurgickým zákrokom, postihnuté oblasti sú odstránené.

Typy operácií na hrubom čreve

Radikálny

Operatívna operácia na hrubom čreve je indikovaná až po kompletná diagnóza a rozhodnutia lekára.

Radikálnym spôsobom sa operácia vykonáva, keď sa pacientovi odstráni onkológia alebo zapálená časť čreva. moderná medicína ponúka aj laparoskopické operácie, pri ktorých sa urobí malý rez a cez neho pomocou videokamery lekár zachytí postihnuté miesto a odstráni ho. Laparoskopická operácia je menej nebezpečná, človek sa rýchlo zotaví. V tomto prípade pacient absolvuje pooperačnú terapiu zameranú na úplné vyliečenie choroby. Aby bola operácia úspešná, je potrebná špeciálna príprava. Príprava spočíva v dodržiavaní špeciálnej diéty a správnej výživy, užívanie liekov, ktoré pomôžu pacientovi rýchlejšie sa zotaviť v pooperačnom období.

Paliatívna

Keď je orgán úplne postihnutý nádorom, sú ovplyvnené susedné oblasti a lymfatické uzliny, radikálna chirurgická intervencia sa najčastejšie neodporúča pre človeka, pretože telo nie je vystavené úplné zotavenie a pacient môže zomrieť. V tomto prípade je indikovaná paliatívna chirurgia, ktorá je rozdelená do dvoch metód:

• V prvom prípade operácia neodstraňuje dôsledky onkológie a samotného nádoru. Je zameraná na odstránenie nepohodlia počas jedla gastroenteroanastomózou (spojenie žalúdka s tenkým črevom). Vďaka tomu je to jednoduchšie medikamentózna terapia, keďže telo je oslabené v dôsledku dysfunkcie orgánu.
• V druhom prípade sa v poslednom štádiu onkológie vykoná úplné odstránenie zamerania nádoru pomocou paliatívna chirurgia, paliatívna gastrektómia. Tento typ chirurgickej intervencie dáva šancu zlepšiť zdravotný stav pacienta po chemoterapii a rádioterapii. Týmto spôsobom sa novotvar redukuje, pacient je menej náchylný na intoxikáciu, rieši sa problém obštrukcie a v prípade onkológie s metastázami môže pacient stále žiť.

Kolektómia

Pri kolektómii, známej aj ako Hartmannova operácia, sa v bruchu urobí dlhý rez. Potom sa postihnutá oblasť hrubého čreva odstráni a miesto rezu sa zašije. Keď je časť orgánu odstránená, chirurg vytvorí kolostómiu. V prednej stene pobrušnice zanecháva malý otvor - stómiu, cez ktorú potom prenesie otvorený koniec čreva. Takáto diera môže byť dočasná, ale pri ťažkej chorobe zostáva navždy. Potom chirurg uzatvorí svaly a tkanivá pobrušnice stehmi. Po Hartmannovej operácii sa s pacientom vykonajú pooperačné manipulácie a vyrezaný úsek čreva sa odošle do histologické vyšetrenie. Indikácia pre Hartmannove operácie je:

1. podozrenie na vývoj rakovinový rast alebo benígny nádor;
2. rakovina štádia 2-3, keď resekcia čreva prinesie výsledky;
3. progresia zápalových procesov v hrubom čreve, kedy medikamentózna liečba nepriniesol pozitívne výsledky. Operácia Hartmann pomôže odstrániť chorobu.

prevádzkový prístup. Na priblíženie sa k žalúdku a dvanástniku sú najbežnejšie horné stredné, paramediálne, transrektálne, pararektálne a šikmé rezy.

Horný stredný rez najčastejšie. Dáva dobrá recenzia a prístup do všetkých častí žalúdka a dvanástnika, je menej traumatický, je sprevádzaný najmenším krvácaním a vykonáva sa v kratšom čase. Ak je to potrebné, môže byť predĺžený cez xiphoidný výbežok po celej dĺžke alebo nadol, pričom sa obíde pupok vľavo. Pre zlepšenie výhľadu pri strednom nájazde je vhodné použiť navíjač s mechanickým ťahom.

Paramediálny rez veľmi vhodné na operáciu žalúdka. Začína a pokračuje od základne xiphoidného výbežku až pod pupok a poskytuje dobrú expozíciu, najmä u pacientov s úzkym rebrovým uhlom.

Transrektálny a pararektálny prístup sa zvyčajne používajú pri ukladaní žalúdočnej fistuly pri vykonávaní pyloromyotómie. Po otvorení brucha ďalší pohyb Operácia spočíva vo vytvorení primeraného prístupu do žalúdka a dvanástnika.

Revízia brušných orgánov začína sa vyšetrením žalúdka a dvanástnika, určením polohy, veľkosti, tvaru orgánov, deformáciou ich jazvovitých zrastov, zápalovými infiltrátmi. Odhalia známky nádorového procesu, prevalenciu nádoru, klíčenie nádorového procesu serózneho krytu a susedných orgánov, metastázy do pečene, regionálne Lymfatické uzliny, peritoneálna karcinomatóza.

Žalúdok sa uchopí rukou v oblasti tela, vyberie sa do rany a postupne sa kontroluje celé menšie zakrivenie, spodná a brušná časť pažeráka, skúma sa celá zadná stena žalúdka. Aby sa to stalo, pri blastomatóznych léziách sa omentálny vak široko otvorí, čím sa oddelí väčšie omentum od priečneho OK. benígne ochoreniažalúdka dostatok disekcie na tento účel gastrokolického väzu.

Na diagnostiku (detekciu v žalúdku) polypov a malých nádorov sa odporúča nasledujúca metóda: stlačenie žalúdka medzi prsty na ňom položené z oboch strán, natiahnutie žalúdka medzi nimi tak, aby prsty kĺzali po jeho povrchu, nepretržité stláčanie lúmen. Takéto "namáhanie" žalúdka umožňuje odhaliť polypy aj malých rozmerov (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Ak sa predpokladá jedna z možností vagotómie, študuje sa štruktúra NS žalúdka, závažnosť hlavných žalúdočných nervov (Latarjetove nervy, úroveň ich vetvenia).

Palpáciou sa vyšetruje duodenum a pylorus. Bežne jeho priemer dosahuje 2 cm Hrubá sonda a malíček pri prehmataní cez prednú stenu žalúdka by mali voľne prenikať do dvanástnika.V prípade potreby sa mobilizuje dôkladnejšie vyšetrenie prednej steny žalúdka podľa Kocher. Veľká veľkosť žalúdka pri absencii viditeľného zúženia pyloru a expanzie dvanástnika, ktorého spodná časť prolapsuje cez mezokolón, naznačuje porušenie priechodnosti dvanástnika. Príčinou toho druhého je niekedy duodenálne spojenie (Treitzov väz) vo forme výrazného adhezívneho procesu, ktorý vysoko fixuje prvú slučku TC, často vyzerajúcu ako dvojitý valec alebo mesadenitída pozdĺž hornej mezenterickej artérie.

Niekedy nie je možné postavu definitívne posúdiť patologický proces v žalúdku (napriek starostlivej revízii). V takýchto prípadoch je potrebné vykonať širokú gastrotómiu a dôkladné vyšetrenie CO. V pochybných prípadoch sa odporúča vykonať núdzovú GI biopsiu z podozrivej lézie.

Gastrotómia. Najčastejšie sa používa na diagnostiku ochorení žalúdka. Žalúdok sa otvára rezom na hranici strednej a distálnej tretiny prednej steny v pozdĺžnom smere, dlhým asi 5-6 cm.Okraje rany sú zahnuté háčikmi. Po vyšetrení žalúdočnej sliznice sa rana zašije kontinuálnym katgutovým stehom a aplikuje sa druhý rad prerušovaných seróznych stehov.

Gastrostómia. Vykonáva sa s obštrukciou pažeráka alebo kardia na kŕmenie pacienta. Existuje niekoľko spôsobov gastrostómie. Všetky metódy sú rozdelené do nasledujúcich skupín (V.I. Yukhtin, 1967):

- spôsoby gastrostómie, pri ktorých sa predná stena žalúdka zavedie do rany vo forme kužeľa a prišije sa k brušnej stene. Súčasne je kanálik žalúdočnej fistuly po celej svojej dĺžke vystlaný CO;
- metódy gastrostómie, pri ktorých sa z prednej steny žalúdka vytvára kanál. V tomto prípade je kanál fistuly vystlaný seróznou membránou a granulačným tkanivom;
- metódy gastrostómie, pri ktorých je kanál fistuly vytvorený z izolovaného segmentu čreva, šitého medzi žalúdkom a kožou brucha;
- metódy gastrostómie, pri ktorých sa zo steny žalúdka vyrežú stopkové chlopne a vytvoria sa z nich rúrkovitá fistula;
- metódy gastrostómie, pri ktorých je kanálik žalúdočnej fistuly vystlaný kožným epitelom obklopujúcim gumový katéter všitý do steny žalúdka podľa Witzelovej metódy.

Pôvodné metódy gastrostómie jednoduchým prišitím prednej steny žalúdka k brušnej stene bez vytvorenia svalovej chlopne sa v súčasnosti nepoužívajú z dôvodu neustáleho úniku obsahu žalúdka cez fistulu. Nepoužívajú sa také gastrostomické metódy, pri ktorých je kanál fistuly vytvorený z izolovaného segmentu tenkého alebo hrubého čreva, ako aj gastrostomické metódy, pri ktorých je kanálik žalúdočnej fistuly vytvorený z kožnej chlopne. Najčastejšie používané nasledujúcimi spôsobmi gastrostómia.

Gastrostómia podľa Witzela (obrázok 1). Gastrostomická trubica je umiestnená na prednej stene žalúdka v šikmom smere od väčšieho zakrivenia k menšiemu, s koncom smerom k pyloru. Serózno-svalový kanál je pripevnený okolo trubice samostatnými stehmi. Distálny koniec trubice je ponorený do žalúdka. Miesto, kde je hadička vložená do steny žalúdka, sa uzavrie švom. Rúrka je privedená k prednej brušnej stene v ľavom hypochondriu. Žalúdok okolo trubice je pripevnený k parietálnemu peritoneu.

Obrázok 1. Gastrostómia:
a, b - podľa Witzela; c — od Gernez-No-Dac-Dl

Obrázok 2. Strein-Senn-Koderova gastrostómia

Kužeľ žalúdka je pripevnený k vrstvám rezu brušnej steny. Na úrovni najhlbšieho taštičkového stehu je stena kužeľa pripevnená k parietálnemu peritoneu, vyššie umiestnená časť je pripevnená k okrajom rezu priameho svalu a najvrchnejšia časť (na úrovni vnútorný taštičkový steh) je pripevnený k okrajom kože. Po ukončení operácie sa trubica vyberie, vytvorí sa kanálik s chlopňami a labiálna fistula. Vďaka ventilom sa obsah žalúdka nevyleje.

Obrázok 3 Topprover Gastrostómia

AL. Shalimov navrhuje zaviesť tretiu sutúru medzi dve predtým aplikované stehy a utiahnuť rovnakým spôsobom ako prvý, až kým sa nedostane do kontaktu so sliznicou. Utiahnite a zaviažte druhý niťový steh, kým sa nedotkne prvého, zaviažte pozdĺžne stehy. Horná časť kužeľa je pripevnená k parietálnemu peritoneu prerušovanými stehmi. Rana je šitá okolo kužeľa. Horná časť kužeľa sa otvorí a okraje steny žalúdka sa prišijú ku koži.

Obrázok 4. Gastrostómia podľa Sapozhkova:
a - odstránenie žalúdočnej steny vo forme kužeľa; b - uloženie kabelkových stehov; v — uloženie pozdĺžnych švov; g — vytvorí sa žalúdočný kužeľ; e - invaginácia žalúdočného kužeľa; e - otvorenie lumen žalúdka; g — prišitie žalúdočnej sliznice na kožu; e - schéma operácie (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka)

Obrázok 5. Gastroenteroanastomóza:
a - podľa Welflera; b - podľa Hackera

Zadný ret anastomózy je zošitý cez všetky vrstvy črevnej steny a žalúdka kontinuálnym katgutovým stehom a predný ret je zošitý kožušinovým stehom. Druhý rad serózno-svalových stehov sa aplikuje na prednú peru anastomózy. Aby sa zabránilo tvorbe začarovaný kruh v prípadoch narušenej evakuácie pozdĺž výstupnej slučky, čo najbližšie k Treitzovmu ligamentu, sa aplikuje interintestinálna anastomóza šírky 4-5 cm Technika jej tvorby sa zásadne nelíši od vyššie opísanej.

Zadná retrokolická vertikálna GEA na krátkej slučke podľa Hackera. Priečne OK a veľké omentum sú zdvihnuté. V bezsodnej časti sa vypreparuje mezokolón na 6-7 cm, zadná stena žalúdka sa zošije samostatnými prerušovanými stehmi k okienku do mezokolonu. Jejunum na anastomózu sa odoberá takmer na samom Treitzovom väze. Dĺžka vedúceho úseku čreva by mala byť asi 5 cm, čo zaisťuje voľné umiestnenie fistuly v normálnej polohe žalúdka. Vytvorte anastomózu medzi vybranou oblasťou toshového čreva a zadnou stenou žalúdka pomocou dvojradových stehov. Vzhľadom na polohu žalúdka počas tvorby anastomózy by mala byť aferentná slučka upevnená na malom a abduktor - na jeho veľkom zakrivení.

Pyloroplastika. Vykonáva sa ako operácia drenáže žalúdka v kombinácii s rôzne možnosti vagotómia pri chronických a komplikovaných dvanástnikových vredoch, aby sa zabránilo stagnácii žalúdka, keď sa žalúdok presunie do hrudnej dutiny v prípadoch plastickej chirurgie pažeráka žalúdkom. Z rôznych metód pyloroplastiky sa najčastejšie používa Heineke-Mikulichova a Finneyho pyloroplastika.

Pyloroplastika podľa Heinecke-Mikulicha (Obrázok 6). Stehy sa aplikujú na dvanástnik pozdĺž okrajov predného polkruhu pyloru. Vykonáva sa široká až 6 cm dlhá pyloroduodenotómia (2,5 cm - duodenotómia; 3,5 cm - gastrotómia). Pylorotomický otvor je priečne uzavretý kontinuálnym katgutovým stehom. Potom zaveďte niekoľko serózno-svalových prerušovaných stehov.

Obrázok 6. Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha (schéma):
a - disekcia steny žalúdka a dvanástnika v pozdĺžnom smere; b - zošitie okrajov rezu v priečnom smere

Horný šev tohto radu je umiestnený bezprostredne v pyloru, spodný - 7-8 cm od neho. Predná stena žalúdka a dvanástnika sa vypreparuje súvislým oblúkovitým rezom. Potom sa aplikuje vnútorný kontinuálny katgutový steh. Predný rad serózno-svalových stehov dokončuje tvorbu pyloroplastiky.

Obrázok 7. Pyloroplastika podľa Finneyho (schéma):
a — zošitie prednej steny žalúdka a dvanástnika, oblúkovitý rez cez pylorus: b — tvorba fistuly

Predná hemipylorektómia - operácia zameraná na zabránenie vzniku pylorického spazmu a z toho vyplývajúcej gastrostázy. Existuje extramukózna a otvorená hemipilorektómia. V prvom prípade sa vyreže predný polkruh pyloru, snažiac sa nepoškodiť CO, t.j. bez otvorenia lúmenu orgánu. Otvor pylorotómie sa zašije samostatnými prerušovanými stehmi.

Obrázok 8. Gastroduodenostómia podľa Zhabouleta (schéma):
a - šitie predných stien žalúdka a dvanástnika, rezy na žalúdku a dvanástniku pre fistulu; b - tvorba fistuly

Existujú dva hlavné typy operácií: resekcia žalúdka s obnovením prechodu potravy cez dvanástnik, t.j. podľa metódy Billroth-I a resekcia žalúdka podľa metódy Billroth-II s HEA. Najbežnejšie sú klasická verzia operácie podľa Billrotha-I a resekcia podľa metódy Billroth-II v modifikácii Hofmeister-Finsterer, zahŕňajúce vytvorenie GEA na krátkej slučke a vytvorenie ostrohy na zabránenie refluxu obsahu žalúdka do aferentnej slučky. Pri tejto verzii operácie sa pahýľ dvanástnika vytvára pomocou zošívačiek (UO-40, UDO-60) alebo dekového katgutového stehu. Potom sa hardvérový alebo katgutový steh ponorí do hodvábnej polokabelkovej šnúrky a samostatných stehov. Pri dekompenzovanom porušení priechodnosti dvanástnika a syndrómu aferentnej slučky sa vykonáva resekcia s enteroenteroanastomózou v tvare Y podľa Rouxa.

Obrázok 9. Distálna resekcia dvoch tretín žalúdka (schéma):
a — GDA podľa Biyarot-I; b - gastrojejunostómia podľa Chamberlaina-Finsterera; c — Roux-en-Y gastrojejunostómia

Dvanástnik je mobilizovaný na úroveň vredu a prekrížený. Prvý rad stehov sa aplikuje na prednú stenu čreva a distálny okraj krátera vredu, ktorý zostáva na pankrease. Druhý rad stehov je umiestnený nad prvým medzi predným povrchom duodenálneho pahýľa a proximálnym okrajom vredu. V dôsledku utiahnutia tohto radu stehov je dno vredu tampónované črevnou stenou. Zhora je medzi kapsulu pankreasu a stenu dvanástnika umiestnený tretí rad stehov.

Obrázok 10. Uzáver duodenálneho pahýľa Nissen

Obrázok 11. Resekcia kardiálnej časti žalúdka s obnovením uzatváracej funkcie (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
a - podľa Dillarda. Griffith, Merendino; b - podľa Holleho; c - bez Watkinsa, Rundless; pán Franke

Šitie krvácajúceho vredu(Obrázok 12). Vykonajte pozdĺžnu gastroduodenotómiu a nájdite zdroj krvácania. Ak má vred malú hĺbku a veľkosť a dochádza ku krvácaniu z okrajov, vred sa zašije do celej hĺbky samostatnými stehmi alebo stehmi v tvare 8. Aby sa predišlo erupcii zrohovatených okrajov vredu, ligatúry by mali zachytiť zdravé oblasti SO vo vzdialenosti 0,5 cm od vredu a prejsť pod dno vredu. Pri podväzovaní takto uložených ligatúr sú drobné krvácajúce cievy na okrajoch vredu stlačené tkanivami a dno vredu sa akoby tampónuje CO.

Pri krvácaní z hlavné plavidlo jeho šitie na dne vredu je znázornené samostatnými prerušovanými stehmi alebo stehmi v tvare 8. Po dosiahnutí hemostázy vredový defektšité stehmi v tvare U. Pri utiahnutí týchto stehov sa vred prekryje CO, ktorý chráni podviazanú cievu pred pôsobením agresívneho obsahu žalúdka a dvanástnika. Gastroduodenotomický otvor sa zošije v priečnom smere dvojradovým stehom, čím sa zmení na pyloroplastiku typu Heineke-Mikulich.

Obrázok 12. Zošitie krvácajúceho vredu:
a - s krvácaním z okrajov vredu; b, c — s krvácaním z hlavnej cievy dna vredu

Obrázok 13. Šitie perforovaného vredu

Obrázok 14. Oppel-Polikarpov šitie perforácie

Obrázok 15. Stenová vagotómia (schéma)

Obrázok 16. Selektívna žalúdočná vagotómia (schéma)

Zadný Latarjetov nerv sa vystopuje, postupne sa prekríži medzi svorkami a podviažu sa z neho vybiehajúce vetvy do menšej krčnej dutiny, prechádzajúce v dolnom omente. Pažerák je izolovaný zo všetkých strán na 5-6 cm, aby sa kontrolovala dôkladnosť priesečníka nervových vlákien prebiehajúcich pozdĺž neho do fornixu žalúdka. Prekrížte gastro-frenické väzivo.

Intermediálna zóna žalúdka je denervovaná prekrížením všetkých vratných vetiev smerujúcich nahor po menšom zakrivení vetvy Latarjetových nervov. Pre úplnejšiu denerváciu zóny produkujúcej kyselinu sa krížia nervové vlákna prechádza pozdĺž pravej gastroepiploickej artérie. Na tento účel je väčšie zakrivenie žalúdka skeletonizované s priesečníkom a ligáciou pravej gastroepiploickej artérie, ustupujúcou 3-4 cm vľavo od pyloru. Skeletonizácia väčšieho zakrivenia sa vykonáva až po rozvodie gastroepiploickej artérie. V záverečnej fáze operácie, aby sa napravila uzatváracia funkcia kardie, sa vykonáva fundoplikácia Nissen s fundopexiou.

Obrázok 17. Selektívna proximálna (parietálna bunková) vagotómia podľa M.I. Bratranec (schéma)

Operatívna operácia žalúdka

Operácie na žalúdku:
jeden). Gastrotómia.
2). Gastrostómia.
3). Gastroenterostómia.
štyri). Resekcia žalúdka.
5). Vagotómia.
6). Operácie odvodňujúce žalúdok.

Gastrotómia.

Indikácie:
- extrahovať cudzie telo
- na zastavenie žalúdočného krvácania z vredov
- na odstránenie benígne nádory

Chirurgická technika.
jeden). Rez - horná stredná laparotómia. Pre širší prístup pozdĺžny strih stredná čiara môže byť doplnená o priesečník ľavého priameho brušného svalu.
2). Žalúdok sa vyberie do rany spolu s priečnym tračníkom a omentom a vyloží sa obrúskami.
3). V žalúdku sa vedie rez - kolmo na os žalúdka, ak sa vykonáva operácia na odstránenie cudzieho telesa.
Ak sa operácia vykonáva na zastavenie krvácania (ulcerózneho alebo traumatického), potom sa urobí malý rez, cez neho sa odsaje obsah žalúdka (ak nie je žalúdočná sonda) a paralelne s oboma zakriveniami sa urobí široký rez.
štyri). Rana v stene žalúdka sa zašije dvojposchodovým stehom.

Ak chcete nájsť zdroj krvácania, môžete použiť nasledujúcu techniku. Chirurg hlúpo oddeľuje lig. gastrocolicum alebo lig. hepatogastrium, vstupuje cez tento otvor ľavá ruka, tlačí na zadnú stenu žalúdka a hľadá krvácajúcu cievu.

Gastrostómia.

Účelom operácie je vytvorenie umelého vstupu do žalúdka na zavedenie potravy, keď nie je možné prijímať potravu ústami.

Druhy gastrostómie:
jeden). Od Witzela.
2). Podľa spoločnosti Topprover.
3). Od Kadera.

Gastrostómia podľa Witzela.

jeden). Rez je pozdĺžny cez ľavý priamy abdominis sval, tesne pod rebrovým oblúkom.
2). Predná stena žalúdka je vyvedená do rany.
3). Na prednú stenu je umiestnená trubica, pozdĺž jej dvoch okrajov sú vytvorené dva záhyby, ktoré sú potom spojené s Lambertovými serózno-svalovými stehmi.
štyri). Na vrchu sa urobí malý otvor, tam sa vloží päťcentimetrová trubica, ktorá sa v sliznici zafixuje tenkým uzlíkovým katgutovým stehom.
5). Ponorte žalúdok. Rúrka je pripevnená k prednej brušnej stene. Zašite ranu.

Gastroenterostómia.

Účelom operácie je vytvorenie obtokovej cesty pre potravu v prípade upchatia vývodu žalúdka.

Existujú 4 typy gastroenterostómie:
jeden). Predná predná koliková fistula (antecolica anterior).
2). Zadná predná kolická anastomóza (antecolica posterior).
3). Predná retrokolická anastomóza (retrocolica anterior).
štyri). Zadná retrokolická anastomóza (retrocolica posterior).

Predná gastroenterostómia (Volver).

jeden). Stredná laparotómia.
2). Nájdenie začiatku jejuna. Existuje niekoľko spôsobov, ako to urobiť.
A. Pravou rukou posuňte nahor ľavú stranu chrbtice. V rohu medzi chrbticou a natiahnutou mezentériou hrubého čreva sa nachádza tkanivo pankreasu. Tesne pod pankreasom a mimo slučku jejuna. Popíjajú črevo, a ak sa ukáže, že je zafixované, potom sa hľadá práve toto črevo.
B. Vezmite priečny tračník a vytiahnite ho nahor. Slučky tenkého čreva sa ťahajú nadol a doprava. Súčasne sa natiahne plica doudenojejunalis (Treitzovo väzivo). Vľavo od chrbtice sa nachádza prechod dvanástnika do jejuna.
3). 50-60 cm sa počíta od začiatku jejuna, časť čreva sa prehodí cez omentum a priečny tračník a priloží sa na prednú stenu žalúdka tak, že abdukčné koleno smeruje k pyloru, v vedúci jeden - k fundu žalúdka (táto poloha sa nazýva izooperistaltická a zabraňuje vzniku začarovaného kruhu).
štyri). Žalúdok a časť čreva sa odoberajú do mäkkých svoriek. Na okrajoch budúcej anastomózy uložiť na uzlový steh. To pomáha vyrovnať steny žalúdka a čriev.
Aplikujú sa serózno-svalové stehy (vo vzdialenosti 0,5 cm od seba).
5). Otvorte lúmen žalúdka a čriev. 1 cm odstúpte od serózno-svalového stehu, prerežte serózno-svalovú membránu na submukóznu vrstvu, podviažte veľké cievy v submukóznej vrstve, zachyťte sliznicu pinzetou, stiahnite ju vo forme kužeľa a rozrežte pozdĺž celej dĺžka serózno-svalového stehu. Otvor anastomózy by mal byť aspoň 6-8 cm (preskočte končeky troch prstov).
6). Zošívanie steny žalúdka črevom. Na zadnom polkruhu sa umiestnia kruhové stehy a na prednom sa umiestnia stehy v tvare ôsmich. Uložte ďalší rad serózno-svalových stehov.
7). Urobte anastomózu podľa Browna.

Zadná gastroenterostómia (podľa Gakker-Petersona).

V tomto prípade je črevo prišité k zadnej stene žalúdka. Môžete si vziať krátku alebo dlhú slučku (čím kratšia slučka, tým lepšie funkčné výsledky). Žalúdočný rez môžete urobiť horizontálne (pozdĺžne) alebo vertikálne (priečne).

jeden). Stredná laparotómia.
2). Nájdite začiatok jejuna.
3). V mezentériu priečneho tračníka, v jeho avaskulárnej zóne, sa vytvorí otvor 5 x 6 cm. Potom sa zadná stena žalúdka pritlačí na prednú stenu žalúdka a zadná stena žalúdka sa pretlačí cez otvor v mezentériu. Žalúdok sa vytiahne vo forme kužeľa a naň sa aplikuje mäkká svorka v smere priečnom na os žalúdka.
Pri vytváraní otvoru v mezentériu priečneho tračníka a následne je potrebné dávať pozor na poškodenie strednej sekundárnej tepny.
štyri). Žalúdok sa krúti pozdĺž svojej osi tak, že jeho väčšie zakrivenie sa otáča nahor a menšie zakrivenie nadol.
5). Mäkká svorka sa tiež aplikuje na slučku čreva a otáča sa tak, aby sa vetvy oboch svoriek zbiehali.
6). Anastomóza sa robí 6-8 cm dlhá.
7). Mezentérium priečneho čreva je fixované niekoľkými stehmi k žalúdku, aby sa nevytvorila kýla.

Zadná gastrostómia má niekoľko výhod:
- s ním sú črevné slučky umiestnené normálne a nie sú vypnuté z aktu trávenia
- možnosť začarovaného kruhu je takmer vylúčená
- nie je potrebná Brownova anastomóza
Operácia je však technicky náročnejšia – keďže treba pracovať do hĺbky, na pevných orgánoch.

Komplikácie po gastrostómii:
jeden). Stlačenie čreva priečnym tračníkom a väčším omentom.
2). Circulus vitiosus. V tomto prípade obsah žalúdka nespadá do kolena únoscu, ale do aduktora, čím sa natiahne do značnej veľkosti. Potom sa tento obsah opäť dostane do žalúdka. Týmto spôsobom jej obsah vytvorí kruh. Jedlo musí vychádzať cez pažerák.
Pretrvávajúce vracanie s prímesou žlče 2-3 krát po operácii je prvým príznakom tejto komplikácie.
Príčiny začarovaného kruhu:
- antiperistaltické usporiadanie žalúdka a čriev
- vznik "ostrohy" - uzavretie otvoru abduktorového kolena pri nesprávne aplikovanej anastomóze. Preto musí byť anastomóza aplikovaná bližšie k najnižšiemu bodu väčšieho zakrivenia, pričom sa k žalúdku pripojí ešte niekoľko seróznych stehov nad fistulou. Potom je spätný tok jedla nemožný.
Vytvorenie začarovaného kruhu je vylúčené zavedením Brownovej anastomózy a počas operácie Roux.

Resekcia žalúdka.

Existujú dva typy resekcií žalúdka:
jeden). Pahýľ žalúdka je spojený s pahýľom dvanástnika (Billroth I).
2). Pahýľ žalúdka je spojený s novou anastomózou tenkého čreva a pahýľ dvanástnika je pevne zošitý (Billroth II).

Resekcia žalúdka podľa metódy Billrotha II.

2). Mobilizácia žalúdka.

Najprv sa mobilizuje žalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia - oddelené úseky väziva sa zachytia dvoma svorkami, väzivo medzi nimi sa prekríži a zviaže. Tu je potrebné dbať na to, aby nedošlo k podviazaniu strednej koliky, ktorá prebieha v mezentériu priečneho tračníka. Preto je potrebné snažiť sa držať čo najbližšie k žalúdku.
Línia priesečníka gastrokolického väziva však závisí od dôvodu operácie. Ak sa resekcia vykonáva pre vred, potom priesečník ide čo najbližšie k žalúdku a prechádza nad a. gastroepiploica dexter. Ak je rakovina žalúdka resekovaná, potom línia transplantácie prechádza pod a. gastroepiploica dexter a lymfatické uzliny sú odstránené pozdĺž väčšieho zakrivenia.

Uvoľnenie dvanástnika z väzov. Pri uvoľňovaní tkaniva pankreasu z čreva je potrebné venovať osobitnú pozornosť. Keďže početné cievy idú z pankreasu do čreva, ktoré sa musí podviazať. Treba sa tiež vyhnúť poraneniu tkaniva pankreasu.

Mobilizácia pozdĺž menšieho zakrivenia - začína tým, že pod kontrolou prsta prejdeného cez menšie omentum sa pravá žalúdočná artéria uchopí svorkami, prekríži a podviaže. Pri pitve hepatoduodenálneho väziva musíte vždy pamätať na všeobecné žlčovodu, hepatická artéria a portálna žila. Preto sa vypreparuje iba predný list väziva a tkanivá sa tupo oddelia v dorzálnom smere. Je potrebné oddeliť žalúdok od väziva 2-3 cm nad zamýšľanou resekciou.
Treba mať na pamäti, že z ľavej žalúdočnej tepny sa môže odchýliť vetva do pečene - jej podviazanie hrozí nekrózou ľavého laloku pečene (skúšobné upnutie mení farbu pečene). V tomto prípade by sa tepny siahajúce z ľavého žalúdka mali prekrížiť pri zachovaní hlavného kmeňa.

3). Excízia žalúdka. Existujú dve možnosti excízie žalúdka.

A. Najprv sa prekríži dvanástnik a žalúdok sa nakloní doľava.
Dve svorky sa aplikujú na pylorus žalúdka a pretínajú sa medzi nimi. Miesta rezov sú pokryté obrúskami. Žalúdok sa nakláňa doľava.
Potom sa na hornú hranicu resekcie aplikujú tri svorky (jedna je bezpečnostná, pretože druhá sa odstráni pri aplikácii gastroenterostómie) a prekríži sa žalúdok.

B. Najprv sa žalúdok prekríži v proximálnom smere, potom sa zloží doprava a odreže v oblasti pyloru. Táto možnosť sa používa v prítomnosti adhézií v oblasti dvanástnika, pričom pankreas sa ťažko oddeľuje.

štyri). Skráťte lúmen žalúdka na 5-8 cm.

5). Šitie pahýľa dvanástnika.

6). Spojenie žalúdka s dvanástnikom. Existujú dve možnosti pripojenia žalúdka k dvanástniku v závislosti od toho, ako ďaleko je anastomóza urobená.

A. Podľa Petersona - s počiatočným úsekom jejuna, bezprostredne susediacim s Treitzovým väzivom.
Nájde sa počiatočná časť jejuna. V mezentériu priečneho čreva sa vytvorí okno. Cez toto okno je slučka čreva privedená do horného poschodia brušnej dutiny a privedená k pahýlu žalúdka. Táto manipulácia sa vykonáva, kým sa žalúdok neodreže. Črevo je pripevnené k žalúdku pri menšom a väčšom zakrivení. Vykonajte anastomózu. Adduktorové koleno je fixované k žalúdku nad miestom anastomózy, aby sa zabránilo prúdeniu potravy do adduktorového čreva. Taktiež je mezentéria priečneho čreva prišitá k stene žalúdka, takže cez tento otvor nie je žiadna hernia.

B. Podľa Reichela-Poliaha - so slučkou vzdialenou 40-50 cm od Treitzovho väzu. Tu sú tiež dve možnosti - črevo sa vykonáva pred alebo za priečnym tračníkom.

Resekcia žalúdka podľa Billrotha II v Balfoyovej modifikácii.

Anastomóza medzi črevom a pahýľom žalúdka je superponovaná pred hrubým črevom na dlhej slučke s ďalšou interintestinálnou anastomózou podľa Browna.

Resekcia žalúdka podľa metódy Billrotha I.

Otvorenie brušnej dutiny, mobilizácia a excízia žalúdka sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri metóde Billroth II.

štyri). Časť pahýľa žalúdka je zošitá zo strany menšieho zakrivenia.

5). Vytvorte anastomózu medzi žalúdkom a dvanástnikom.
Anastomóza môže byť vytvorená aj zo strany menšieho zakrivenia.

6). Niekoľko stehov uzatvára dieru v gastrokolickom väzive.

Komplikácie po resekcii žalúdka.

jeden). Krvácanie z anastomózy, ktoré sa prejavuje krvavým zvracaním alebo čiernymi výkalmi.

2). Obštrukcia anastomózy. Môže to byť spôsobené edémom aj nesprávnou anastomózou.

3). Syndróm adduktorovej slučky - pretečenie a rozšírenie adduktorovej slučky.

štyri). Zlyhanie stehov duodenálneho pahýľa.

Šitie pahýľa dvanástnika.

Výber metódy šitia duodenálneho pahýľa závisí od dĺžky pahýľa, od prítomnosti vredu.

Metóda Moynigen-Toprover - na pahýľ sa aplikujú dve svorky. Dvanástnik sa zošije kontinuálnym kontinuálnym stehom, pričom obe svorky sa uchopí do stehu. Stehy švu sa aplikujú vo vzdialenosti 0,3 cm od seba bez toho, aby sa niť pevne utiahla. Klipy sú odstránené, šev je utiahnutý a zviazaný. Cez vrch sa aplikuje kabelkový steh. Tretí rad stehov je umiestnený na prednej stene dvanástnika a pobrušnice na pankrease.

Tupetova metóda - na pahýľ dvanástnika je prvý rad stehov umiestnený s uzlinami vo vnútri (Mateshuk), druhý rad sú serózno-svalové stehy.

Yakobovichiho metóda - na pahýľ sa aplikuje súvislý krútený šev. Potom sa aplikuje niťový steh. Konce nití prvého stehu sa prešijú cez stenu dvanástnika cez stehy s kabelkou a zviažu sa, čím sa invaginuje prvý rad stehov.

Na dlhý pahýľ sa používa Doyen-Bierova metóda. Pahýľ dvanástnika je v strede cez obe steny prešitý a zviazaný. Potom sa dole aplikuje niťový steh, utiahne sa, pahýľ klesá dovnútra. Dvanástnik je prišitý k kapsule pankreasu.

Metóda Yudin ("slimák") - používa sa na penetráciu vredov dvanástnika. Črevo sa vyreže na úrovni vredu v šikmom smere, pričom zostane väčšia časť prednej steny. Ďalej, počínajúc zdola, sa aplikuje kontinuálny otočný kožušinový steh a priviaže sa v hornom rohu pahýľa. Potom sa cez vrch pahýľa, zo strany švu, cez celú hrúbku pahýľa, aplikuje druhý šev, čím sa vytvorí posledný závit kochley. Steh tvoriaci slimák sa utiahne, slimák sa ponorí do penetrujúceho vredu, potom sa steh prevlečie cez proximálny okraj vredu, kde sa podviaže. Okraje kochley sú pripevnené k okraju vredu prerušovanými serózno-svalovými stehmi.
Rozanov zjednodušujú uloženie slimáka zmenšením cievok, čím sa znižuje riziko porúch prekrvenia v pahýľi.

Sapozhkova metóda (manžety) - zvyčajne sa používa pri nízkych dvanástnikových vredoch. Duodenum nie je mobilizované, ale prekrížené v priečnom smere cez vred. Potom je črevná stena rozdelená na dva valce - muko-submukózny a serózno-svalový. Vonkajší valec sa posunie distálne o 3-4 cm a zo mukosubmukóznej membrány sa vytvorí manžeta. Sú na ňom uložené dva nitkové stehy a invaginujem do lúmenu čreva. svalová vrstva je zošitá prerušovanými stehmi a pahýľ je pobrušnicový.

Metóda Nissen - používa sa pri vredoch prenikajúcich do pankreasu. Duodenum sa pretína priečne cez vred. Prerušované stehy sú umiestnené na distálnom okraji vredu a prednej sieťke dvanástnika. Potom sa prerušené serózno-svalové stehy aplikujú na prednú stenu čreva a horný okraj penetrujúceho vredu so zachytením kapsuly pankreasu. Vred je teda tampónovaný stenou duodenálneho pahýľa.

Vagotómia.

Existujú tri typy vagotómie:
jeden). Kmeňová vagotómia.
2). Selektívna vagotómia.
3). Selektívna proximálna vagotómia.

Kmeňová vagotómia.

jeden). Prístup - horná stredná laparotómia. Transpleurálny prístup sa používa zriedka.

2). Predný (ľavý) kmeň blúdivého nervu je obnažený. Na brušnej časti pažeráka sa pobrušnica vypreparuje v priečnom smere o 2-3 cm.Prehmatá sa predný vagus. Nerv sa odoberie svorkami a oddelí sa od puzdra spojivového tkaniva. Úsek nervu je vyrezaný vo vzdialenosti 2-3 cm, oba konce sú zviazané tenkými ligatúrami.

3). Zadný vagus sa nachádza medzi pažerákom a aortou, je ľahšie ho nájsť potiahnutím žalúdka doľava a nadol. Vyrezáva sa rovnakým spôsobom ako predný.

štyri). Peritoneálny rez je zošitý prerušovanými stehmi.

Vagotómia trupu je zvyčajne doplnená o operáciu odvodnenia žalúdka.

Dvojstenová vagómia vedie k paréze žalúdka.

Selektívna vagotómia.

Jackson ukázal, že izolovaná denervácia žalúdka so zachovaním viscerálnych vetiev vagusu zabraňuje rozvoju funkčných porúch. žlčových ciest, pankreasu a čriev.

jeden). Horná stredná laparotómia.

2). Predný list menšieho omenta je rozrezaný pozdĺž celého menšieho zakrivenia žalúdka. Palpácia je predný vagus. Z nej odchádza pečeňová vetva. Nerv je prekrížený pod pôvodom tejto vetvy.
Zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny a žalúdočné vetvy predného ľavého kmeňa blúdivého nervu sú prekrížené.
Pramene menšieho omenta sú vypreparované a zviazané z kardie žalúdka do pyloru.
Serózna vrstva žalúdka je tiež prekrížená a zviazaná v samostatných častiach.

3). Na menšie zakrivenie sa aplikuje držiak a žalúdok sa stiahne doľava. Všetky žalúdočné vetvy zadného vagusu sa postupne pretínajú.

štyri). Menšie zakrivenie žalúdka je šité šedo-seróznymi stehmi.

Tento typ vagotómie je možné vykonať s drenážou operácie žalúdka a bez nich.

Proximálna selektívna vagotómia.

Proximálna selektívna vagotómia zahŕňa opustenie časti nervu, ktorá inervuje pylorus.

Pobrušnica sa vypreparuje na prednom a zadnom povrchu žalúdka, ustúpi 2 až 3 cm od menšieho zakrivenia, siaha od ľavého okraja pažeráka k antru žalúdka.
Pečeňová vetva prednej a celiakálnej vetvy zadného vagusového nervu je zachovaná.

Zachovaný je aj nerv Latarjeta, ktorý sa v podobe „vranej nohy“ približuje k pyloru.

Operácia končí peritonizáciou menšieho zakrivenia žalúdka.

Operácie odvodňujúce žalúdok.

Pyloroplastika podľa Geinike-Mikulicha.

Stena pyloru sa vypreparuje v pozdĺžnom smere 3 cm nad a pod pylorickým zvieračom a priečne sa zošije dvojradovým stehom.
Ak je na prednej stene vred, je vyrezaný.

Pyloroplastika podľa Finneyho.

Uskutočňuje sa mobilizácia zostupnej časti dvanástnika podľa Kochera. Pylorická časť žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia a vnútorný okraj hornej horizontálnej časti dvanástnika sú zošité serózno-svalovými stehmi. V zošitých oblastiach sa urobí oblúkový rez. Na zadný ret anastomózy sa aplikuje kontinuálny katgutový steh a na predný ret anastomózy Schmidenove stehy. Serózno-svalové stehy sa aplikujú aj na prednú časť anastomózy.

Gastroduodenostómia podľa Zhabouleiho.

Držiak stehu sa aplikuje na oblasť pyloru zo strany menšieho zakrivenia, ktorá je vytiahnutá nahor. Na priľahlý žalúdok a dvanástnik uložiť gastroduodenoanastomosis "zo strany na stranu".

Hemisfinkterektómia podľa Star-Tanak-Judd.

Nad pylorickým zvieračom sa použije polooválny rez v priečnom smere na excíziu steny spolu s polovicou zvierača pyloru. Rana sa zašije dvojradovým stehom v priečnom smere.

Tiež drenážne operácie zahŕňajú prednú a zadnú gastroenteroanastomózu.