Rakovina žlčovodu. Liečba nádorov žlčníka a žlčových ciest v Izraeli

Rakovina žlčových ciest- veľmi zriedkavá malígna patológia, diagnostikovaná len u 5 % klinické prípady zo všetkých rakovín sekrečného orgánu. Štruktúra nádoru sa vyvíja v kanáloch, ktorými žlč prechádza z pečene do dvanástnika. Abnormálne uzliny môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, majú cystickú štruktúru a môžu dosiahnuť pôsobivé veľkosti.

Tento typ rakoviny postihuje najčastejšie ženy vo veku 30 až 50 rokov. Malígna transformácia bunkových štruktúr sa môže začať v ktorejkoľvek časti žlčovodov - cystickom kanáliku, ktorý sa spája so žlčníkom, pečeňovým kanálikom, ktorý sa nachádza priamo v parenchýme orgánu, spoločným žlčovodom, lokalizovaným v oblasti ich spojenie a extrahepatálny, susediaci s dvanástnikom.

Poškodenie žlčovodu

IN onkologická prax Existuje niekoľko znakov charakteristických pre vývoj tohto konkrétneho patologický stav:

  • Pozdĺž ich stien sa spočiatku vyvíja nádor žlčových ciest pečene, ktorý má pôvod v akejkoľvek anatomickej zóne žlčových ciest. Až po zasiahnutí celého vnútorného epitelu procesom malignity začnú mutované bunky prerastať do parenchýmu orgánu a ďalej.
  • Cystické dutiny abnormálneho novotvaru sú vystlané epitelom, ktorý produkuje mucín (komplexný proteín obsahujúci polysacharidy, ktorého hlavnou funkciou je zabezpečiť vlhkosť slizničným povrchom).
  • Na rozdiel od iných onkologických anomálií pečeňového parenchýmu, ktoré postihujú najmä mužov, je rakovina žlčových ciest diagnostikovaná u 80 – 85 % žien.
  • Má 2 typy rastu - nekomplikovaný a komplikovaný. V prvom prípade sa nárast veľkosti nádoru vyskytuje veľmi pomaly a nie je sprevádzaný rozvojom akýchkoľvek komplikácií av druhom prípade sa na kapsule nádoru môžu objaviť ložiská hnisania a krvácania.

Počas posledných troch desaťročí výskyt rakoviny žlčových ciest nadobudol trvalý trend zvyšovania a omladzovania. Zvýšenie frekvencie detekcie patologického stavu u mladých ľudí, najmä žien, je spojené s výskytom v ich živote veľká kvantita provokujúce faktory. Aby ste sa ochránili pred rizikami tohto smrteľného nebezpečná choroba, mali by ste si naštudovať všetky príčiny, ktoré ho vyvolávajú a snažiť sa ich čo najviac odstrániť.

Druhy rakoviny žlčových ciest

Aby bolo možné prijať všetky opatrenia na odstránenie patologického stavu, lekár musí poznať základné klasifikačné charakteristiky novotvaru. Pomáhajú stanoviť správnu diagnózu a formulovať plán liečby.

Rakovina žlčových ciest sa primárne delí na 2 hlavné typy:

  • Intrahepatálne. Malígne lézie postihujú tkanivo žlčových ciest umiestnené priamo v parenchýme sekrečného orgánu.
  • Extrahepatálna. Kanáliky umiestnené mimo pečene sú zničené.

Najčastejšie sa vyskytuje extrahepatálna patológia a je charakterizovaná agresívnejším priebehom. Onkologické lézie žlčových ciest lokalizovaných v tkanivách tráviaca žľaza, sú menej malígne a pozorujú sa len v 10 % klinických prípadov. Druhé klasifikačné kritérium súvisí s tkanivovými štruktúrami, v ktorých sa vyskytol vznik malígneho ložiska.

Na tomto základe rozlišujú:

  • epiteliálne nádory vyvíjajúce sa zo žľazových alebo povrchových skvamóznych tkanív;
  • mezenchymálne (spojivové) nádory, ktoré majú pôvod v svalovej štruktúre, ktorá je súčasťou stien žlčových ciest;
  • zmiešané nádory.

Príčiny rakoviny žlčových ciest

Skutočný dôvod, ktorý vyvoláva nástup vývoja malignity v žlčových cestách, je vedcom stále neznámy. Klinická prax sa opiera len o predpoklady a teórie.

Na základe toho sa identifikuje niekoľko predisponujúcich faktorov:

  1. Genetické. Odborníci umiestňujú dedičnosť na prvé miesto medzi príčinami vzniku nádorov pečene postihujúcich žlčové cesty.
  2. Mechanický. Onkologický problém sa objavuje po poranení žlčových ciest, ku ktorému môže dôjsť po fyzickom náraze (nárazy do pravého hypochondria) alebo na pozadí cholelitiázy a masívneho uvoľnenia kameňov cez vývody.
  3. Patologické. Vývoj procesu bunkovej mutácie je spojený s výskytom porúch počas embryonálnej histogenetickej diferenciácie tkanív, čo vedie k rozvoju závažných vrodené patológie sekrečný orgán a žlčové cesty.
  4. Zápalové. Pomerne často odborníci spájajú príčiny rakoviny žlčových ciest s chronický zápal sekrečný orgán, preto sú ľudia s anamnézou rekurentných foriem cholecystitídy alebo sklerotizujúcej cholangitídy ohrození rozvojom onkopatológie žlčových ciest.

Medzi rizikové faktory patrí aj pokročilý vek človeka, predĺžená expozícia nikotínová závislosťčasté ožarovanie používané pri iných ochoreniach, hepatitíde B a C a vírusu imunodeficiencie.

Stojí za to vedieť! Táto rakovina pečene je u detí diagnostikovaná extrémne zriedkavo. Výskyt patologického stavu v žlčových cestách malých pacientov je možný len vtedy, ak sa sekrečný orgán vyvinie v prenatálnom období. vrodené anomálie spojené so zúžením kanálikov a uzavretím Mirizziho zvierača, ktorý spája pečeňové a cystické vývody.

Ako sa prejavuje rakovina žlčových ciest?

Klinické prejavy nebezpečného ochorenia v počiatočných štádiách najčastejšie buď úplne chýbajú, alebo sú také nešpecifické, že neumožňujú podozrenie na vývoj nebezpečného procesu. Prvé príznaky rakoviny žlčových ciest zvyčajne napodobňujú iné, menej ohrozujúce ochorenia žlčových ciest alebo pečene, takže vo väčšine prípadov ľudia odkladajú kontakt s hepatológom, čo sťažuje včasnú diagnostiku a znižuje šance na priaznivý výsledok. Aby sa zachránil život a zabránilo sa rozvoju bolestivých symptómov, odborníci dôrazne odporúčajú neignorovať nasledujúce negatívne znaky, ktoré sa najčastejšie pozorujú pri tejto forme patológie pečene:

  • nevysvetliteľná slabosť, apatia a pocit neustála únava; strata chuti do jedla a averzia k rybám a mäsovým výrobkom;
  • dramatický úbytok hmotnosti, ktorý môže krátka doba priviesť k úplnému vyčerpaniu;
  • výskyt nepríjemných pocitov a akútnych bolestivých pocitov v správnom hypochondriu;
  • prítomnosť konštantných, nesúvisiacich s alergiami alebo akýmikoľvek dermatologické ochorenie, svrbenie kože.

V posledných štádiách ochorenia sa akýkoľvek prejav rakoviny žlčových ciest stáva výraznejším. TO vyššie uvedené znaky pridávajú sa ďalšie špecifické príznaky spojené s poruchou odtoku žlče – žltnutie koža, stmavnutie moču a zosvetlenie výkaly. Objavujú sa aj príznaky otravy, spôsobené intoxikáciou tela.

Dôležité! Ak sa objaví niektorý z vyššie uvedených negatívnych príznakov, najmä ak je sprevádzaný nevysvetliteľným zhoršením fungovania tela, je potrebné urýchlene konzultovať s lekárom a podrobiť sa komplexnému diagnostické vyšetrenie. To umožní včasnú identifikáciu nebezpečnej choroby a začatie potrebnej liečby. konkrétny prípad priebeh liečby. Nemali by sme zabúdať, že ignorovanie vývoja patologického stavu výrazne znižuje dĺžku života a vedie k náhlej smrti.

Štádiá malignity žlčových ciest

Nádor v pečeni, bez ohľadu na to, či postihuje parenchým orgánu alebo žlčové cesty, sa vyvíja postupne. Každé štádium, ktorým prechádza patologický stav, má svoj vlastný klinický a histologické znaky, pomáha onkológom pri stagingu správna diagnóza a predpisovanie najvhodnejšieho liečebného protokolu v každom konkrétnom prípade. Výskyt rakoviny žlčových ciest, spojený s nástupom atypickej degenerácie bunkových štruktúr, odborníci klasifikujú ako štádium 0, ktoré sa v lekárskych kruhoch nazýva „rakovina in situ“. V tomto štádiu má novotvar malé veľkosti sa nachádza v epiteliálnej vrstve a nie je sprevádzaná negatívnymi klinickými príznakmi.

Ale vzhľadom na skutočnosť, že asymptomatický priebeh neumožňuje v tomto čase odhaliť onkologický nádor a začať liečbu, prekancerózny stav vstupuje do aktívne progresívnej fázy.

Rozlišujú sa nasledujúce štádiá onkologického procesu, cez ktoré prechádza novotvar predtým, ako sa vyvinie do jeho bunkovej štruktúryúplná atypia:

  • A1. Toto označenie sa používa v klinickej praxi na označenie tých s vysokou diferenciáciou (takmer úplná absencia zmeny v morfologickej štruktúre buniek) nádorov lokalizovaných výlučne vo vnútri žlčových ciest.
  • V 1. Nádor prerástol do stien kanálikov, ale deštrukcia parenchýmového tkaniva a poškodenie regionálnych lymfatických uzlín nie je pozorované.
  • A2. Abnormálne bunky sa začnú aktívne šíriť do pečeňového tkaniva. Patologický proces steny ciev sú ovplyvnené a lymfatické cievy. Existujú lézie pankreasu a.
  • AT 2. V perihepatálnych lymfatických uzlinách sa objavujú sekundárne malígne ložiská. Neexistujú žiadne vzdialené metastatické lézie vnútorných orgánov.
  • Fáza 3 (A a B). Rakovinové štruktúry ovplyvňujú lymfatické uzliny umiestnené v bránach pečene a prerastajú do stien pečeňovej tepny. Proces malignity sa šíri do čriev, žalúdka a lymfatických uzlín umiestnených v brušnej dutine.
  • 4. fáza Nádor vyzerá ako jeden konglomerát. Abnormálne bunkové štruktúry rastú cez bránicu a ovplyvňujú orgány umiestnené v hrudnej dutiny. V tomto konečnom štádiu sa novotvar stáva nefunkčným a choroba sa stáva nevyliečiteľnou. Okrem pečene sa na nádorovom procese podieľajú takmer všetky vnútorné orgány – sekundárne zhubné ložiská sa nachádzajú dokonca aj v mozgu a kostiach.

Diagnóza malígneho procesu

Včasné odhalenie rakoviny žlčových ciest môže byť len náhodným nálezom. Takáto onkológia pečene v počiatočných štádiách, keď je možné vykonať úplné ošetrenie rakovina žlčových ciest a dosiahnuť zotavenie, neobťažuje ľudí, pretože nie je sprevádzaná špecifickými príznakmi. Vo väčšine prípadov sa choroba zistí, keď človek absolvuje povinnú odbornú lekársku prehliadku alebo podstúpi komplex diagnostické postupy identifikovať inú chorobu. Na potvrdenie možná diagnóza, pacientom s podozrením na vývoj onkologických lézií v žlčových cestách je predpísaný určitý súbor štúdií.

Diagnóza rakoviny sa vykonáva pomocou nasledujúcich metód:

  1. Krvné testy. Pomocou tohto laboratórny výskum odborník dokáže odhadnúť koncentráciu určitých enzýmov v biologickej tekutine všeobecný stav pečeň. Okrem toho abnormálne bunky produkujú špecifické proteíny, nádorové markery, ktorých prítomnosť v krvnom obehu potvrdzuje vznik malígneho novotvaru v pečeňovom parenchýme.
  2. Ultrazvuk. Jeden z najlepších a bezpečné metódy vizualizácia. Používaním ultrazvukové vyšetrenie Odhalia sa zmeny v sekrečnom orgáne, ako je zväčšenie jeho veľkosti, zmeny v hustote a štruktúre tkanív susediacich so žlčovými cestami, ako aj prítomnosť cystických útvarov v kanáloch.
  3. CT a MRI. Objasnenie diagnostické techniky, umožňujúce presnejšie určenie veľkosti, štruktúry, krvného zásobenia a lokalizácie nádoru.
  4. Diagnostická laparoskopia. Poskytuje onkológovi-chirurgovi možnosť preskúmať sekrečný orgán pomocou mikroskopickej kamery, ako aj odobrať bioptický materiál z podozrivých oblastí na ďalšie histologické vyšetrenie.

Stojí za to vedieť! Rakovina žlčových ciest je vo svojom priebehu a hlavných prejavoch veľmi podobná mnohým ochoreniam pankreasu, pečene alebo žlčníka, preto by mal vykonať diagnostickú štúdiu kvalifikovaný lekár s rozsiahlymi skúsenosťami. Chyby pri vizuálnom vyšetrení, poruchy v prevádzke vysoko presných zariadení alebo nedostatočne správna interpretácia výsledkov často prispievajú k nesprávnej diagnóze a v dôsledku toho k predpísaniu nesprávneho terapeutického postupu.

Liečba rakoviny žlčových ciest

Lieková protinádorová liečba tohto typu patologického stavu sa používa pomerne zriedkavo. Predpisuje sa hlavne vtedy, keď je potrebná predoperačná neoadjuvantná liečba rakoviny žlčových ciest na zmenšenie jej veľkosti a uľahčenie chirurgického zákroku. Táto chemoterapia sa vykonáva pomocou intraarteriálnej metódy, ktorá umožňuje dosiahnuť vyššie terapeutické výsledky a zabrániť vzniku závažných vedľajších účinkov.

Po predoperačnom priebehu liekovej protinádorovej terapie sú pacienti predpísaní chirurgická liečba ktorý sa vykonáva jedným z nasledujúcich spôsobov:

  1. Čiastočná resekcia sekrečného orgánu. Operácia spočíva v odstránení úseku pečeňového parenchýmu, ktorý prešiel procesom malignity s povinným ústupom za hranicu malignity a zachytením zdravého tkaniva.
  2. Transplantácia pečene. Najoptimálnejšia, ale, bohužiaľ, nie vždy možná z dôvodu nedostatku vhodného darcu vo všetkých ohľadoch, je metóda chirurgickej intervencie.

Radiačná terapia pre takéto onkologické lézie sa používa iba na tých klinikách, kde sa používa najnovšie vybavenie, pomocou ktorého je žiareniu vystavený iba nádor pečene. Okolité zdravé tkanivo, ktorému môže žiarenie spôsobiť nenapraviteľné škody, zostáva nepoškodené a naďalej normálne funguje. IN plne uplatniť liečenie ožiarením a chémia pri záverečná fáza ochorenie, keď sa vykonáva na zníženie bolestivých príznakov rakoviny žlčových ciest.

Metastáza a relaps

Akákoľvek rakovina, vrátane rakoviny žlčových ciest, nie je vyliečená okamžite a úplne. Všetky zhubné novotvary sa môže zopakovať nejaký čas po liečbe. Recidíva rakoviny žlčových ciest priamo súvisí s jej tendenciou k skorým a rozsiahlym metastázam. Metastatický proces v mnohých prispieva k výskytu sekundárnych malígnych ložísk vnútorné orgány. Najčastejšie sú postihnuté pľúca, dvanástnik, obličky a žalúdok.

Metastázy z rakoviny žlčových ciest sa šíria po tele takto:

  1. S prietokom krvi. Hematogénna cesta sa považuje za hlavnú v tejto forme patologického stavu. Cez krvný obeh abnormálne bunky prenikajú do zdravých oblastí pečeňového parenchýmu, pľúc, obličiek a kostných štruktúr.
  2. Prostredníctvom lymfatického toku. Zriedkavejšia cesta, pri ktorej sú postihnuté takmer všetky perihepatálne lymfatické uzliny.
  3. Implantačná cesta. K šíreniu dochádza prostredníctvom rastu nádoru do pobrušnice a bránice.

Ako dlho žijú pacienti s rakovinou žlčových ciest?

Vo väčšine prípadov, po správne zvolenej a podanej liečbe, môže byť dĺžka života 32-62 mesiacov. Podľa štatistík je päťročná priaznivá prognóza rakoviny žlčových ciest celkom realistická pre viac ako 90% pacientov za predpokladu, že neexistuje žiadny metastatický proces a je dokončený priebeh adekvátnej terapie.

Prežitie z tejto choroby je priamo ovplyvnené:

  • veková kategória pacienta;
  • všeobecný zdravotný stav a prítomnosť sprievodných ochorení;
  • absencia vzdialených metastáz, absces pečeňového parenchýmu alebo sepsa.

Prognóza, ktorú onkológ zvyčajne dáva po diagnostikovaní, nie je jednoznačná. Mení sa v závislosti od vplyvu mnohých faktorov a najmä od reakcie organizmu onkologického pacienta na prijaté terapeutické opatrenia. Ak sa liečba rakoviny žlčových ciest začala príliš neskoro, životná prognóza pacienta s rakovinou sa stáva úplným sklamaním. Priemerná životnosť je v tomto prípade len niekoľko mesiacov.

Hlavné znaky patológie. Podľa makroskopických charakteristík sa rozlišuje nodulárna, periduktálna infiltrácia, intraduktálna a zmiešaná nodulárna s periduktálnou infiltráciou. Nodulárna forma je charakteristická tvorbou uzla dobre ohraničeného od okolitého parenchýmu, najčastejšie pri tejto forme CCC vznikajú intrahepatálne metastázy. Periduktálny infiltratívny CCC rastie v pečeňovom parenchýme pozdĺž portálových triád a často metastázuje do lymfatických uzlín pečeňových brán. Intraduktálna infiltratívna forma má dobrú prognózu, ale je zriedkavá. Nodulárna s periduktálnou infiltráciou ( zmiešaný typ rast) označuje agresívne formy CCC sprevádzané nízkou strednou dĺžkou života, táto forma je v Európe zriedkavá.

Klinické príznaky

Neexistujú žiadne špecifické príznaky, CCK sa prejavuje brušným diskomfortom, chudnutím a žltačkou. Vzhľadom na to, že nádor v počiatočných štádiách nepostihuje intrahepatálne vývody prvého rádu, v neskorších štádiách ochorenia sa vyskytuje žltačka. IN skoré dátumy Diagnóza sa najčastejšie robí náhodou pri bežnom vyšetrení.

Diagnostika

Špecifické laboratórium diagnostické testy chýbajú, nádorový marker CA 19-9 má diagnostickú hodnotu, keď sa študuje v priebehu času u rizikových pacientov, napríklad s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou. Hladina presahujúca 100 U/l so senzitivitou 89 % a špecificitou 86 % môže naznačovať prítomnosť cholangiokarcinómu. Alfafetoproteín nemá žiadnu diagnostickú hodnotu pre CCC, ale môže pomôcť odlišná diagnóza z hepatocelulárneho karcinómu.

    Ultrazvuk – nie sú typické echosemiotiká, v závislosti od formy rastu hyperechogénny uzol v pečeňovom parenchýme, periportálna infiltrácia a lokálne rozšírenie segmentové žlčové cesty nad nádorom. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva medzi metastázami a primárnou rakovinou pečene, menej často s benígnymi nádormi.

    MSCT so zvýšením intravenózneho bolusu – charakterizované tenkým okrajom zosilnenia kontrastu v arteriálnej a portálnej venóznej fáze, v oblastiach s nízkou a vysoký stupeň oslabenie akumulácie kontrastu aj v oboch fázach štúdie, identifikovanie segmentálnej biliárnej hypertenzie distálne od úrovne nádoru. Oneskorené zvýšenie kontrastu podľa niektorých autorov koreluje so zlou prognózou.

    MRI - znížená intenzita v T1 a hyperintenzita v T2, periférne zvýraznenie s progresívnym koncentrickým plnením v oneskorenom období s zosilnenie kontrastu. Je tiež možné zistiť dilatáciu segmentových žlčových ciest.

    PET-CT - senzitivita a špecificita dosahuje podľa niektorých autorov 85 %, hodnota metódy však klesá so zápalovými komplikáciami.

    Biopsia je potrebná len v prípade plošného procesu na objasnenie diagnózy pred chemoterapiou, biopsia spravidla indikuje adenokarcinóm pankreatobiliárnej povahy (CK-7+, CK20-, CDX2-) alebo má obraz zle diferencovaného adenokarcinómu bez špecifických povrchových markerov.

Je potrebné zdôrazniť, že všetci pacienti s léziami v pečeni vyžadujú podrobné komplexné vyšetrenie na vylúčenie metastatických lézií, ako aj na identifikáciu vzdialených metastáz, pre ktoré je potrebné CT hrudník brušná dutina, panva, endoskopické vyšetrenie horné a spodné časti Gastrointestinálny trakt, mamografia a gynekologické vyšetrenie.

Zásady liečby

Pri absencii vzdialených metastáz, vrátane do periaortálnych, perikaválnych a lymfatických uzlín kmeňa celiakie, je jedinou možnosťou liečby resekcia pečene vo variante R0. Rozsah resekcie pečene je daný lokalizáciou tumoru a jeho vzťahom k tubulárnym štruktúram pečene, ako aj potrebou vykonania R0 resekcie Lymfadenektómia má len diagnostická hodnota a neovplyvňuje dlhodobé výsledky, v tomto smere má zmysel odstrániť podozrivé lymfatické uzliny, Pooperačná mortalita v r. špecializované centrá nepresahuje 3%, miera komplikácií - 38%,

Transplantácia pečene pre CCC sa pre zlé dlhodobé výsledky a skorú recidívu ochorenia vykonáva zriedkavo, v 10 % prípadov s LT pre primárnu sklerotizujúcu cholangitídu sa zistí náhodný cholangiokarcinóm.

Neoadjuvantná a adjuvantná chemoterapia

Systémová chemoterapia a transarteriálna chemoembolizácia gemcitabínom-cisplatinou môže predĺžiť očakávanú dĺžku života neresekovateľného CCC na 9-11 mesiacov.

Vlastnosti manažmentu pacienta v pooperačnom období

Liečba spočíva v prevencii pooperačných stavov zlyhanie pečene pri veľkých resekciách pečene (viac ako 3 segmenty), ako aj hnisavo-septických komplikáciách sa ultrazvuková kontrola vykonáva 1. a 7. deň po operácii, od 3. dňa je povolená perorálna výživa a ak je pooperačný priebeh pacientov bezproblémový , V dňoch 10-14 je pacient prepustený na ambulantnú liečbu.

Manažment pacienta po prepustení z nemocnice

Sledovanie po radikálna operácia pozostáva z ultrazvuku brucha každé 3 mesiace. po operácii, MSCT alebo MPT raz za 6 mesiacov. prvé 3 roky. V štádiách III a IV ochorenia je potrebná adjuvantná chemoterapia.

Predpoveď

Päťročná dĺžka života po R0 resekciách sa pohybuje od 20 do 40 %, u neresekovateľného CCC nepresahuje 1 rok.

Periportálny cholangiokarcinóm (rakovina extrahepatálnych žlčových ciest)

Medzi periportálne (proximálne) nádory (Klatskinov tumor) patrí cholangiokarcinóm, lokalizovaný od úrovne lobárnych žlčovodov I. rádu až po úroveň sútoku cystického kanálika.

Etiológia

Klatskin nádor sa najčastejšie vyskytuje pri absencii rizikových faktorov, ale môže sa kombinovať s zápalové procesy v žlčových cestách, primárna sklerotizujúca cholangitída, nešpecifická UC, opisthorchiáza.

Hlavné znaky patológie. Podľa povahy rastu nádoru sa delia na:

    papilárne (5 %);

    nodálny (15 %);

    možnosti sklerotizácie/infiltrácie (80 %).

Klatskin tumor je charakterizovaný pomalým rastom s inváziou do okolitých tkanív, regionálnych lymfatických uzlín a pečeňového parenchýmu s neskorým výskytom vzdialených metastáz.

Klinické príznaky

Neexistujú žiadne skoré príznaky. 30 % pacientov zažije:

    strata váhy;

    bolesť brucha;

  • svrbenie kože.

Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť hepatomegáliu a škrabanie kože. Cholangitída zriedkavo sprevádza Klatskinov nádor, pokiaľ neboli vykonané priame kontrastné techniky.

Diagnostika

IN laboratórne testy najčastejšie sa pozoruje hyperbilirubinémia, zvýšenie enzýmov cholestázy (alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza) a menej často - markery cytolýzy alanínaminotransferáza a aspartátaminotransferáza. Je možné zvýšiť hladinu nádorových markerov CEA a CA 19-9, ktoré sú však nešpecifické. Tieto ukazovatele sú dôležité pre dynamické sledovanie, ak je ich hladina niekoľko desiatokkrát vyššia ako normálne, môže to znamenať peritoneálnu karcinomatózu a rozšírené proces. IgG4 by sa mal vyšetriť v diferenciálnej diagnostike Klatskinovho tumoru a súvisiaceho s IgG4 zápalové ochorenia. Treba mať na pamäti, že v 10-15% prípadov môžu byť lokálne striktúry na úrovni spoločného pečeňového vývodu spôsobené rakovinou žlčníka (GC), metastázami do porta hepatis, lymfómom, Mirisiho syndrómom, benígna striktúra, benígna fibrózne lézie, pseudotumory pečene, pericholedocheálna lymfadenitída a iatrogénne poškodenie.

    Inštrumentálne metódy výskumu.

Nevyhnutne endoskopické vyšetrenie Gastrointestinálny trakt, aby sa vylúčila metastatická povaha obštrukcie hepatického hilu, ako aj hľadanie sprievodnej patológie. Vyšetrenie začína ultrazvukom, MSCT so zvýšením intravenózneho bolusu a/alebo MRI a MRI cholangiopankreatografiou. V prípade potreby sa vykoná endo-ultrazvuk. MSCT a MRI umožňujú s vysokou mierou spoľahlivosti posúdiť rozsah procesu, ako aj prítomnosť vaskulárnej invázie. Priame kontrastné metódy (ERCP, perkutánna transhepatálna cholangiostómia) sa v súčasnosti na diagnostiku nepoužívajú, sú indikované len vtedy, ak je pred operáciou nevyhnutná biliárna dekompresia pre vysoký stupeň bilirubínu (nad 200 µmol/l) alebo vykonať paliatívnu drenáž a/alebo stentovanie žlčových ciest pri neresekovateľných nádoroch.

Zásady liečby

Hlavným princípom liečby je radikálna R0 resekcia, ktorá je možná v 30-40% prípadov. Pri zohľadnení charakteristík rastu nádoru a jeho lokalizácie je štandardným objemom operácie cholecystektómia s blokovou resekciou hepaticocholedochu s pravou alebo ľavou hemihepatektómiou s povinným odstránením prvého segmentu pečene a lymfadenektómiou z hepatoduodenálneho väzu v objeme D2. V niektorých prípadoch je na dosiahnutie R0 nutné vykonať pravostrannú rozšírenú hemihepatektómiu s resekciou bifurkácie portálnej žily alebo rozšírenú ľavostrannú hemihepatektómiu. Počas operácie, pohotovosť histologické vyšetrenie proximálne a distálne rezy žlčovodu na vylúčenie rastu nádoru pozdĺž resekčnej hrany.

Biliárna dekompresia zvyšnej časti pečene s embolizáciou portálnej žily kontralaterálneho laloka je indikovaná pri nízkej funkčnej rezerve zvyšného pečeňového parenchýmu. V tomto prípade sa radikálna operácia vykonáva 3 týždne po embolizácii.

Pri resekcii R1 a K2 alebo pozitívnych lymfatických uzlinách je indikovaná chemorádioterapia (fluorouracil (5-fluorouracil-Ebeve), gemcitabín).

Pri neresekovateľných nádoroch je indikovaná biliárna drenáž a/alebo stentovanie (perkutánno-transhepatálne alebo endoskopické).

U prísne limitovaného počtu pacientov je možné vykonať LT, čo si vyžaduje prísny výber pacienta, laparotómiu na staging, neoadjuvantnú a adjuvantnú liečbu v súlade s protokolom klinický obraz Mayo.

Pooperačný manažment

Terapia po radikálnej operácii Klatskinovho tumoru sa len málo líši od manažmentu pacientov s intrahepatálnym cholangiokarcinómom; nuansy manažmentu sú spojené s prítomnosťou hepaticojejunostómie na slučke jejuna izolovanej Rouxom, ktorá vyžaduje profylaxiu a skorá diagnóza zlyhanie biliodigestívnej anastomózy. Ak bola anastomóza vykonaná na hepatikostómii, táto sa otvára na prvých 3-5 dní, kým sa neobjaví peristaltika a pacient je preložený na enterálnu výživu, čím sa znižuje riziko úniku žlče z oblasti anastomózy a parenchýmu pečene. Profylaktická liečba antibiotikami sa vykonáva nie viac ako 24 hodín, liečba - 5-7 dní od okamihu zásahu, berúc do úvahy citlivosť na antibiotiká. Objem infúzie zvyčajne nepresahuje 30-40 ml/kg za deň a je určený dennými stratami tekutín. Antikoagulanciá sa predpisujú od 2. dňa po operácii pri absencii príznakov hypokoagulácie, berúc do úvahy údaje o koagulograme. Aktivácia pacienta začína ihneď po prechode na samostatné dýchanie (1-2 dni po operácii), orálne kŕmenie (šetriaci stôl) - od 3-5 dní, odstránenie stehov a prepustenie pacienta, ak je priebeh hladký. pooperačné obdobie- na 10-14 deň.

Manažment po prepustení z nemocnice

Prvé 2 roky sú kontrolné vyšetrenia indikované každé 3 mesiace. (nádorové markery, ultrazvuk brucha), každých 6 mesiacov. vykonať MSCT a/alebo MRI. Pri zistení relapsu bez žltačky je pacientovi ordinovaná chemorádioterapia, pri žltačke je nevyhnutná perkutánna transhepatálna drenáž, po odznení žltačky nasleduje chemorádioterapia. Typické miesta lokalizácia relapsov: žlčovody, pečeň, retroperitoneálne a hilové lymfatické uzliny, peritoneum.

Predpoveď

Pacienti s neresekovateľnými nádormi žijú 4-5 mesiacov. Pri liečbe gemcitabínom-cisplatinou - 12 mesiacov. Chirurgia:

    pooperačná úmrtnosť - 2-10%;

    komplikácie - 25-40%.

Prežitie po resekcii pečene pre Klatskinov tumor V 1. roku je 53-83%, v 2. roku - 30-63%, v 3. roku - 16-48%, 5-ročná dĺžka života - 16-44% (medián 12 do 44 mesiacov). Päťročná dĺžka života po LT je 65-70%. Priaznivé prognostické faktory:

    R0-resekcia;

    resekcia pečene s 1 segmentom;

    G1 dobre diferencovaný nádor;

Zhubné nádory žlčníka tvoria asi 4 % rakovinové nádory gastrointestinálny trakt, ktoré sú tvorené z epitelové bunky. Mechanizmus vývoja ochorenia nie je úplne objasnený. U 1% pacientov sa rakovina žlčníka vyvinie ako komplikácia po operácii. V 90% prípadov to môže byť dôsledok cholelitiázy ponechanej bez náležitej pozornosti. Existuje aj korelácia s pohlavím pacientov – ženy majú 3x vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny žlčníka a žlčových ciest ako muži. Až 80 % nádorov v týchto orgánoch sú adenokarcinómy, teda novotvary z buniek žľazového epitelu. Metastázujú do susedných štruktúr - pečeňových, pečeňových, dvanástnikových a pankreatických lymfatických uzlín.

Klinický obraz

Rovnako ako mnohé onkologické ochorenia, rakovina žlčníka a kanálov sa vyvíja rýchlo a agresívne, často pri stanovení diagnózy nádor už metastázuje do susedných orgánov. Spravidla sa diagnostikuje počas prípravy pacienta na operáciu žlčových kameňov.

Úplne prvý klinický príznak- periodická bolesť v pravom hypochondriu, poruchy trávenia, nevoľnosť a vracanie. S rastom nádoru sa môže vyvinúť aj ascites a karcinomatóza brušných orgánov.

Klasifikácia choroby

Najpoužívanejšou medzinárodnou klasifikáciou onkologických ochorení je TNM, odvodená z latinských výrazov tumor, nodus a metastáza. Prvé písmeno popisuje veľkosť nádoru a stupeň jeho rastu do zdravého tkaniva, druhé - poškodenie lymfatických uzlín, tretie - prítomnosť metastáz. V rámci každej charakteristiky je aj samostatná gradácia atribútu, napríklad:

  • TIS alebo karcinóm in situ – nádor nepresahuje léziu;
  • T1 - sú ovplyvnené svalové vrstvy a sliznica žlčníka;
  • T2 - nádor rastie do perimuskulárneho spojivového tkaniva;
  • T3 - novotvar metastázuje do viscerálneho pobrušnice a regionálnych orgánov - napríklad do pečene;
  • T4 - nádor prerastie do pečene o viac ako 2 cm, alebo sa šíri najmenej do dvoch blízkych orgánov: omentum, žalúdok, dvanástnik, pankreas, hrubé črevo, extrahepatálne žlčové cesty;
  • N1 - metastáza zahŕňa porta hepatis a lymfatické uzliny cystických a spoločných žlčovodov;
  • N2 - metastázy sa šíria do lymfatických uzlín hlavy pankreasu, portálnej žily, horných mezenterických a celiakálnych artérií, dvanástnika.

Taktika liečby a prognóza prežitia

Liečba rakoviny žlčníka je extrémne zriedkavá, pretože ochorenie je takmer nemožné diagnostikovať skoré štádium. Nádor sa spravidla objaví pri diagnostických a terapeutických výkonoch indikovaných z iných dôvodov, napríklad pri cholecystektómii. Ak metastáza presahuje žlčník, vykoná sa cholecystektómia. Aby sa zabránilo vzniku rakoviny v dôsledku zvyškových chorých epiteliálnych buniek, odstráni sa lalok pečene a regionálne lymfatické uzliny.

Šance na úplné uzdravenie sú však nízke. V pokročilých prípadoch je prognóza prežitia extrémne nízka, pretože nádor veľmi často progreduje a rastie do pečene. Sú pozorované u 70% operovaných pacientov. Ak je žlčovod upchatý nádorom alebo zapálenými lymfatickými uzlinami, vykoná sa náhrada endoprotézy (stenting), transhepatálna cholangiostómia alebo hepaticojejunostómia. Len 10 % pacientov sa však podarí predĺžiť život maximálne o 5 rokov.

Bežná rakovina žlčových ciest

Symptómy a diagnostika ochorenia

Žlčové cesty majú malý priemer, takže aj pri minimálnej veľkosti nádoru sa začínajú objavovať známky upchatia. Vyjadrujú sa kňučaním bolesť v pravom hypochondriu, žltačka, nedostatok chuti do jedla, náhla strata telesnej hmotnosti, svrbenie kože. Laboratórna diagnostika nám umožňuje identifikovať rast priamych a celkový bilirubín alkalická fosfatáza v sére, mierna zmena koncentrácie sérových transamináz. Tiež informatívny inštrumentálne štúdie- endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia a perkutánna transhepatálna cholangiografia. Obe metódy zahŕňajú aj odber postihnutého tkaniva na histológiu.

TNM klasifikácia ochorenia

V súlade s medzinárodnou klasifikáciou štádií vývoja onkologických ochorení sa rozlišujú tieto typy cholangiokarcinómov:

  • TIS alebo karcinóm in situ - nádor nepresahuje postihnutý orgán;
  • T1 - malígny nádor sa šíri v svalovo-spojivovej vrstve orgánu alebo v subepiteliálnom spojivovom tkanive;
  • T2 - karcinóm prerastá do perimuskulárneho spojivového tkaniva;
  • T3 - karcinóm metastázuje do susedných štruktúr;
  • N1 - nádor metastázuje do lymfatických uzlín v hepatoduodenálnom väzive;
  • N2 - metastáza sa šíri do lymfatických uzlín v blízkosti celiakálnych a mezenterických tepien, hlavy pankreasu, dvanástnika a peripankreatoduodenálnych lymfatických uzlín.

Taktika liečby a prognóza prežitia pri bežnej rakovine žlčových ciest

Jediný spôsob, ako zvýšiť šancu na uzdravenie, je chirurgické odstránenie nádor, pričom jeho resekabilita nie je väčšia ako 10 %. Na resekciu distálneho karcinómu sa vykonáva takzvaná Whippleova operácia – pankreatikoduodenektómia, po ktorej sa obnoví priechodnosť žlčových ciest a gastrointestinálneho traktu. Ak je nádor lokalizovaný v proximálnych častiach, po odstránení nádoru je potrebné obnovenie celkového odtoku žlče. Keď odstránenie nádoru nie je možné, tunelovanie sa vykonáva pomocou drenáže. Na jednej strane sa otvára do spoločného žlčovodu, na druhej strane do intrahepatálnych kanálikov. Vonkajšia drenáž sa niekedy používa pri perkutánnej transhepatálnej cholangiografii. Po operácii sa dĺžka života zvyšuje v priemere o 23 mesiacov. Chemoterapia pomáha mierne predĺžiť toto obdobie.

Podľa Praderiho sa drenáž vykonáva trubicou v tvare U. Manipulácia sa vykonáva na paliatívne účely, pričom jej konce sú vystavené pokožke. V prípadoch upchatia môže byť drenáž nahradená úlomkami tkaniva. Nová trubica sa prišije na jednom konci k starej a výmena sa vykoná vytiahnutím. Drenáž umožňuje predĺžiť život pacienta o 6-19 mesiacov.

Prognóza rakoviny spoločného žlčovodu je sklamaním. Metastázy sa vyskytujú pomerne neskoro. Príčinami úmrtia pri tomto ochorení môže byť zvyčajne celkové vyčerpanie, sepsa, infekcia pečene, abscesy a biliárna cirhóza.

Najčastejším typom rakoviny žlčových ciest je adenokarcinóm. Na akciu papilárna rakovina, charakterizované relatívne priaznivá prognóza, čo predstavuje 10 % všetkých prípadov rakoviny žlčových ciest.

Prognóza je najnepriaznivejšia pre rakovinu buniek tvoriacich hlien, ktorá predstavuje 5 % prípadov rakoviny žlčových ciest.

Nádory žlčových ciest

Výskyt nádorov žlčových ciest v západných krajinách je 1,5 na 100 000 obyvateľov.

Najčastejším predisponujúcim faktorom je sklerotizujúca cholangitída.

Medzi ďalšie predisponujúce faktory patrí invázia Clonorchis sinensis, intrahepatálna cholelitiáza a cholestáza (napríklad s vrodenými cystami spoločného žlčovodu).

Anatomická klasifikácia a distribúcia nádorového procesu

Cholangiokarcinómy, najmä sklerotizujúce a judulárne typy, sa šíria infiltráciou perineurálneho tkaniva a steny žlčovodu, čo vedie k jeho obštrukcii.

V neskorších štádiách sa zisťuje priame rozšírenie nádoru do dvanástnika a peritoneálna karcinomatóza.

Symptómy a príznaky žlčových ciest

  • Bezbolestná žltačka (niekedy intermitentná).
  • Hmatateľne zväčšené žlčníka(Courvoisierov príznak).
  • Chudnutie.
  • Zvýšená únava.

Diagnostika žlčových ciest

Krvný test odhalí obraz charakteristický pre obštrukčnú žltačku:

  • s cholangitídou sa aktivita aminotransferáz v krvnom sére zvyšuje najmenej 5-krát;
  • zvyšuje sa počet nádorových markerov, ako je antigén CA19-9, karcinoembryonálny antigén.
  • znížená zrážanlivosť krvi (nedostatok vitamínu K). Ultrazvuk, CT.

Angiografia (cenná metóda, ktorá umožňuje chirurgovi posúdiť resekabilitu nádoru).

MRI cholangiografia (umožňuje získať jasný obraz žlčových ciest).

Liečba žlčových ciest

Žlčové cesty postihnuté rakovinou podliehajú resekcii, ak nie sú žiadne vzdialené metastázy a nádorové bujnenie do hepatickej artérie a portálnej žily.

výsledky chirurgická liečba dobrých. Resekciu vývodov je možné vykonať v 75 % prípadov, 5-ročná miera prežitia je podľa najoptimistickejších údajov približne 50 %.

Pre cholangiokarcinóm oblasti hilu pečene, komplex chirurgická intervencia, mala by sa vykonávať v špecializovaných centrách. Operatívna úmrtnosť je 8%, 5-ročná miera prežitia je 20%.

Intrahepatálny cholangiokarcinóm je resekovateľný približne u 60 % pacientov. V niektorých centrách sa pri rakovine tejto lokalizácie vykonáva transplantácia pečene.

V prípade neresekovateľného nádoru na odstránenie cholestatickej žltačky, paliatívne operácie ako aj endoskopické alebo perkutánne zákroky.

Hoci cholangiokarcinómy sú vo všeobecnosti necitlivé na chemoterapiu a ožarovanie, chemoterapia s cisplatinou a 5-fluóruracilom v kombinácii s kyselinou listovou sa uvádza ako účinná.1 V niektorých prípadoch takáto terapia viedla k odstráneniu nádoru.V súčasnosti sa účinnosť liečby žlče rakoviny potrubia s gemcitabínom a irinotekanom.

Nádory žlčníka

Výskyt nádorov žlčníka v západné krajiny je 1-1,5 prípadu na 100 000 obyvateľov.

Ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži, čo je spôsobené ich predispozíciou na cholelitiázu, ktorá je najvýznamnejším etiologickým faktorom.

Tento nádor je zriedkavý. Viac ako 90 % týchto nádorov sú adenokarcinómy, zvyšok sú aplastické alebo zriedkavo skvamózne nádory. Tieto nádory sa často nachádzajú žlčové kamene o ktorých sa verí, že hrajú dôležitá úloha v etiológii nádorov.

Šírenie nádorového procesu a klinických prejavov

Nádor sa infiltruje svalová vrstva steny žlčníka a priľahlých segmentov IV a V pečene a šíri sa do regionálnych lymfatických uzlín a pečene. IN neskoré štádium pozorujú sa vzdialené metastázy.

Existujú dve možné možnosti makroskopického obrazu. V jednom prípade sa pri cholecystektómii vykonanej pre cholelitiázu zistí nádor, v 1% prípadov vo forme malého útvaru v odstránenom žlčníku, ohraničeného na stenu žlčníka alebo cez ňu prerastajúceho. V inom variante sa rakovina žlčníka prejavuje obštrukčnou žltačkou, bolesťami brucha a hmatateľným útvarom, ktorým je buď samotný nádor, alebo jeho metastázy.

Diagnóza žlčníka

V zriedkavých prípadoch sa môže prejaviť opakovanými záchvatmi biliárnej koliky, po ktorých nasleduje pretrvávajúca žltačka a strata hmotnosti. Počas vyšetrenia je možné nahmatať zväčšený žlčník. Indikátory FPP naznačujú prítomnosť cholestázy a röntgenové vyšetrenie môže odhaliť kalcifikáciu steny žlčníka. Nádor môže byť diagnostikovaný pomocou ultrazvuku a inscenovaný pomocou CT.

Krvný test: sú možné odchýlky v biochemických ukazovateľoch funkcie pečene.

Ultrazvuk brucha často odhalí nádor žlčníka a posúdi prítomnosť nasledujúcich javov:

  • klíčenie do žlčových ciest;
  • metastázy do lymfatických uzlín;
  • metastázy do pečene.

CT. Angiografia dokáže odhaliť inváziu do krvných ciev.

Liečba žlčníka

Pacienti s takzvaným „porcelánovým“ žlčníkom a polypmi žlčníka väčšími ako 1 cm by mali podstúpiť profylaktickú cholecystektómiu (riziko vzniku rakoviny žlčníka pri týchto ochoreniach je výrazne zvýšené).

Žlčník postihnutý nádorom by sa mal odstrániť spolu so stenou hepaticocholedochu, lymfatické uzliny a resekovať IV a V segmenty pečene.

Pri neresekovateľných nádoroch žlčníka sa na odstránenie obštrukčnej žltačky vykonávajú rovnaké chirurgické a rádiochirurgické paliatívne zákroky ako pri cholangiokarcinóme.

Výsledky liečby

5-ročná miera prežitia po radikálnej liečbe rakoviny žlčových ciest v štádiu I je 90%, štádium II - 80%. Výsledky liečby pokročilejších druhov rakoviny v špecializovaných centrách, ktoré vykonávajú rozšírenú resekciu, sa zlepšili a 5-ročná miera prežitia po chirurgickej liečbe rakoviny žlčových ciest v štádiu III dosiahla 40 %.

- malígne nádorové poškodenie žlčových ciest (bežné pečeňové, cystické alebo spoločné žlčové cesty). Extrahepatálny karcinóm žlčových ciest sa prejavuje ako žltačka, horúčka, bolesť brucha, svrbenie kože. Diagnostika zahŕňa ultrasonografiu, perkutánnu transhepatálnu cholangiografiu, retrográdnu cholangiopankreatografiu, pečeňové testy, CT, MRI, diagnostická laparoskopia. Radikálne zaobchádzanie Rakovina extrahepatálnych kanálikov môže zahŕňať cholecystektómiu, resekciu kanála, pankreatikoduodenektómiu. V neoperovateľných prípadoch sa vykonáva paliatívna chirurgia, ožarovanie a chemoterapia.

Všeobecné informácie

Liečba rakoviny extrahepatálnych žlčových ciest

Výber taktiky liečby rakoviny extrahepatálnych žlčových ciest je diktovaný umiestnením a štádiom nádoru. Žiaľ, ochorenie sa často odhalí v pokročilých štádiách, čo sťažuje radikálnu chirurgickú liečbu.

Pri včasnej detekcii rakoviny spoločného žlčovodu, pri absencii záujmu susedných štruktúr, je možné vykonať resekciu spoločného žlčovodu s následnou end-to-end sutúrou alebo prišitím proximálnej časti spoločného žlčovodu do hl. stena dvanástnika alebo jejuna. V prípade poškodenia supraduodenálnej časti spoločného žlčovodu sa vykonáva cholecystektómia a resekcia potrubia. Lokalizácia nádoru v distálnej časti spoločného žlčovodu diktuje potrebu vykonať