Хронична миелоидна леукемија. Хронична миелоидна леукемија - животен век во различни фази од текот на болеста

• Превенција на хронична миелоидна леукемија
• Кои лекари треба да ги посетите ако имате хронична миелоидна леукемија?

Што е хронична миелоидна леукемија

Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ)е рангирана на третото место меѓу сите леукемии. Сочинува околу 20% од случаите на рак на крвта. Во моментов во Русија се регистрирани повеќе од 3 илјади пациенти. Најмладиот од нив има само 3 години, а најстариот 90.

Инциденца на ХМЛизнесува 1-1,5 случаи на 100.000 жители годишно (15-20% од сите случаи на хемобластози кај возрасни). Претежно средовечни луѓе се болни: врвната инциденца се јавува на возраст од 30-50 години, околу 30% се пациенти над 60 години. Кај децата, ХМЛ е ретка, не повеќе од 2-5% од сите леукемии. Мажите се разболуваат почесто од жените (сооднос 1:1,5).

Што предизвикува хронична миелоидна леукемија

Како и огромното мнозинство на други леукемии, хронична миелоидна леукемијасе јавува како резултат на стекнато (т.е. не вродено) оштетување на хромозомскиот апарат на една матична клетка на коскената срцевина.

Точната причина за оваа промена на хромозомот кај пациенти со ХМЛ сè уште е непозната. Најверојатно, постои случајна размена на генетски материјал помеѓу хромозомите, кои во одредена фаза од животот на клетките се наоѓаат во непосредна близина еден до друг.

Останува контроверзно прашањеза влијанието врз инциденцата на ХМЛ на фактори како што се ниски дози на зрачење, слабо електромагнетно зрачење, хербициди, инсектициди итн. Веродостојно е докажано зголемување на инциденцата на ХМЛ кај луѓето изложени на јонизирачко зрачење. Меѓу хемиските агенси, само бензен и иперит се поврзани со појавата на ХМЛ.

Супстрат на хронична миелогена леукемијасочинуваат главно зрели и зрели клетки од гранулоцитната серија (метамиелоцити, прободени и сегментирани гранулоцити).

Патогенеза (што се случува?) за време на хронична миелоидна леукемија

Се верува дека t(9;22) транслокацијата, која води до формирање на химеричен ген BCR-ABL1, игра клучна улога во развојот на хроничната миелогена леукемија. Во овој случај, егзонот 1 на генот ABL1 се заменува со различен број на 5'-терминални егзони на генот BCR. C-терминални Abl1 домени.

Способноста на химеричките протеини да индуцираат туморска трансформација на нормални хематопоетски матични клетки е докажана ин витро.

Онкогеноста на протеинот p210BCR-ABL1 е потврдена и со експерименти на глувци кои примиле смртоносна доза на зрачење. Кога биле трансплантирани со клетки на коскената срцевина кои биле инфицирани со ретровирус кој го носи генот BCR-ABL1, половина од глувците развиле миелопролиферативен синдром кој личи на хронична миелогена леукемија.

Други докази за улогата на протеинот p210BCR-ABL1 во развојот на хронична миелоидна леукемија доаѓаат од експериментите со антисенс олигонуклеотиди комплементарни на транскриптот на генот BCR-ABL1. Се покажа дека овие олигонуклеотиди го инхибираат растот на колониите на туморските клетки, додека нормалните гранулоцитни и макрофаги колонии продолжуваат да растат.

Спојувањето на BCR генот со генот ABL1 доведува до зголемување на активноста на тирозин киназа на протеинот Abl1, слабеење на неговата способност да се врзува за ДНК и зголемување на врзувањето за актин.

Во исто време, деталниот механизам на трансформација на нормалните клетки на коскената срцевина во клетки на туморот е непознат.

Механизмот на транзиција на болеста од напредната фаза до бластната криза е исто така нејасен. Клонот на туморот се карактеризира со кршливост на хромозомот: покрај t (9; 22) транслокација, трисомија на 8-ми хромозом и бришење во 17p може да се појави во клетките на туморот. Акумулацијата на мутации доведува до промена на својствата на клетките на туморот. Според некои истражувачи, стапката на развој на експлозивна криза зависи од локализацијата на точката на прекин на генот BCR. Други истражувачи ги побиваат овие податоци.

Кај голем број пациенти, развојот на бластната криза е придружен со различни мутации во генот TP53 и генот RB1. Мутациите во гените на РАС се ретки. Постојат изолирани извештаи за појава на протеинот p190BCR-ABL1 кај пациенти со хронична миелоидна леукемија (често се наоѓа кај пациенти со акутна лимфобластна леукемија, а понекогаш и кај пациенти со акутна миелоидна леукемија), како и мутации во генот MYC.

Пред бластната криза, метилацијата на ДНК може да се појави во локусот на генот BCR-ABL1.

Исто така, постојат информации за учеството на IL-1beta во прогресијата на хроничната миелоидна леукемија.

Презентираните податоци укажуваат дека прогресијата на туморот се должи на неколку механизми, но точната улога на секој од нив не е позната.

Симптоми на хронична миелоидна леукемија

Моментот на настанување хронична миелоидна леукемија, како и секоја друга леукемија, нема симптоми и секогаш поминува незабележано. Симптомите се развиваат кога вкупниот број на туморски клетки почнува да надминува 1 килограм. Повеќето пациенти се жалат на општа малаксаност. Побрзо се заморуваат и физичка работаможе да им се скрати здивот. Како резултат на анемија, кожата станува бледа. Пациентите може да почувствуваат непријатност во левата страна абдоминална празнинапредизвикана од зголемена слезина. Често, пациентите губат тежина, забележуваат зголемено потење, губење на тежината и неможност да се толерира топлината. На клинички прегледнајчесто единствениот патолошки знаке зголемена слезина. Зголемувањето на големината на црниот дроб и лимфните јазли во раната фаза на ХМЛ практично не е пронајдено. Приближно четвртина од пациентите со хронична миелоидна леукемија се откриени сосема случајно, за време на рутински медицински преглед. Понекогаш дијагнозата на ХМЛ се поставува веќе во поагресивна фаза - забрзување или експлозивна криза.

Хроничната миелоидна леукемија (хронична миелоза) се јавува во две фази.

Првата фаза е бенигна, трае неколку години и се карактеризира со зголемена слезина.

Втората фаза - малигна, трае 3-6 месеци. слезината, црниот дроб, Лимфните јазлисе појавуваат зголемени, леукемични инфилтрации на кожата, нервни стебла, менингите. Се развива хеморагичен синдром.

Често се евидентираат заразни болести. Типични знаци на интоксикација се слабост, потење. Понекогаш првиот симптом е мала болка, тежина во левиот хипохондриум, што е поврзано со зголемена слезина, проследена со инфаркти на слезината. Без очигледна причинатемпературата се зголемува, се појавуваат болки во коските.

Во типичен случај, неутрофилна леукоцитоза (зголемување на нивото на неутрофилни леукоцити) е карактеристична со појава на млади форми на неутрофили, придружени со зголемување на бројот на тромбоцити, намалување на содржината на лимфоцити. Како што болеста напредува, анемија и тромбоцитопенија се зголемуваат. Кај децата, јувенилната форма на хронична миелоидна леукемија почесто се забележува без зголемување на бројот на тромбоцити, но со зголемена содржина на моноцити. Бројот на базофили често се зголемува, а има зголемено ниво на еозинофили. Прво бенигна фазаклетките на коскената срцевина се нормални во сите погледи. Во втората фаза се појавуваат експлозивни форми во коскената срцевина и крвта, се забележува брз растбројот на леукоцити во крвта (до неколку милиони во 1 μl). Карактеристични карактеристикипоследната фаза е откривање во крвта на фрагменти од јадрата на мегакариоцити, инхибиција на нормална хематопоеза.

Болеста е хронична со периоди на егзацербација и ремисии. Просечниот животен век е 3-5 години, но има изолирани случаи на долг тек на хронична миелоидна леукемија (до 10-20 години). Клиничката слика зависи од стадиумот на болеста.

Прогнозае двосмислена и зависи од стадиумот на болеста. Во првите две години по дијагнозата, 10% од пациентите умираат, секоја наредна година - нешто помалку од 20%. Просечното преживување е приближно 4 години.

Да се ​​одреди стадиумот на болеста и ризикот смртоносен исходкористејќи модели на предвидување. Најчесто тоа се модели базирани на мултиваријантна анализа на најважните прогностички карактеристики. Еден од нив - индексот Сокал - го зема предвид процентот на експлозивни клетки во крвта, големината на слезината, бројот на тромбоцити, дополнителни цитогенетски нарушувања и возраста. Моделот Тур и комбинираниот модел Кантарјан го земаат предвид бројот на неповолни прогностички знаци. Овие карактеристики вклучуваат: возраст од 60 и повеќе години; значителна спленомегалија (долниот пол на слезината излегува од левиот хипохондриум за 10 см или повеќе); содржината на бластните клетки во крвта или во коскената срцевина, еднаква или поголема од 3% и 5%, соодветно; содржината на базофили во крвта или во коскената срцевина, еднаква или поголема од 7% и 3%, соодветно; број на тромбоцити еднаков или поголем од 700.000 1/µl, како и сите знаци на фазата на забрзување. Во присуство на овие знаци, прогнозата е крајно неповолна; ризикот од смрт во текот на првата година од болеста е три пати поголем од вообичаеното.

Дијагноза на хронична миелоидна леукемија

Слика од крв и коскена срцевинаВо типичен случај, неутрофилната леукоцитоза е карактеристична со појава на млади форми на неутрофили, придружени со хипертромбоцитоза, лимфоцитопенија. Како што болеста напредува, анемија и тромбоцитопенија се зголемуваат. Децата често имаат јувенилна форма на хронична миелоидна леукемија без хипертромбоцитоза, но со висока моноцитоза. Бројот на базофили често се зголемува, се јавува еозинофилија. Во првата бенигна фаза, клетките на коскената срцевина одговараат на нормата во сите погледи. Во втората фаза се појавуваат експлозивни форми во коскената срцевина и крвта, има брзо зголемување на бројот на леукоцити во крвта (до неколку милиони во 1 μl). Карактеристичните знаци на терминалната фаза се откривање во крвта на фрагменти од јадрата на мегакариоцити, инхибиција на нормална хематопоеза.

Дијагнозата на хронична леукемија се утврдува врз основа на поплаки, преглед, тестови на крвта, биопсија, цитогенетска анализа. Помогне во утврдувањето на дијагнозата и таквите помошни методи на испитување како ПЕТ-КТ, КТ, МРИ.

Дијагнозата се базира на крвната слика.Од одлучувачко значење е пункција на коскената срцевина. Диференцијална дијагноза се спроведува со лимфогрануломатоза и лимфосаркоматоза.

Третман на хронична миелоидна леукемија

Во напредната фаза на болеста се препишуваат мали дози на миелозан, обично 20-40 дена. Со пад на леукоцитите на 15.000-20.000 на 1 μl (15-20 G / l), тие се префрлаат на дози за одржување. Паралелно со миелосан, се користи зрачење на слезината. Во прилог на миелосан, можно е да се препишат миелобромин, 6-меркаптопурин, хексафосфамид, хидроксиуреа. Во фаза на експлозивна криза, комбинацијата на лекови дава добар резултат: винкристин-преднизолон, цитосар-рубомицин, цитосартиогуанин. Примени трансплантација на коскена срцевина.

Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ)е неопластично клонално заболување на мултипотентна хематопоетска матична клетка која претежно ја вклучува гранулоцитната клеточна линија.

Болеста првпат ја опишал Р. ХМЛ сочинува приближно 20% од сите леукемии во Европа.

Почеста е кај средовечни и постари возрасни лица со средна возраст од околу 50 години, иако ХМЛ може да се развие на која било возраст.

Не постои зависност во инциденцата од пол и етничка припадност.

Етиологијата на ХМЛ е непозната. Помеѓу преживеаните од атомска бомба во Јапонија, забележано е зголемување на инциденцата на ХМЛ по тригодишен период. латентен периодврв на 7 години. Кај група пациенти во ОК кои примиле терапија со зрачењеза анкилозен спондилитис, имаше зголемување на инциденцата на хронична миелоидна леукемија по латентен период од 13 години.

Севкупно влијание јонизирачко зрачењезабележано во историјата помалку од 5% од пациентите со ХМЛ. Контакт со миелотоксични агенси е откриен во изолирани случаи. Иако кај ХМЛ е забележано зголемување на фреквенцијата на изразување на антигените HLA-Cw3 ​​и HLA-Cw4, нема извештаи за случаи на фамилијарна ХМЛ. Инциденцата на ХМЛ е 1,5 на 100.000 жители.

Во 1960 година, Г. Новел и Д. Хангерфорд откриле кај пациенти со ХМЛ скратување на долгата рака на еден хромозом (Xp), како што верувале, 21-виот пар. Тие го нарекоа овој хромозом Филаделфија или Ph хромозом.

Меѓутоа, во 1970 година T.Caspersson et al. откриле дека кај хроничната миелоидна леукемија постои бришење на еден од паровите Xp 22. Џ. Овој изменет хромозом е од 22-риот пар со скратена долга рака и е означен како Ph хромозом.

Во почетниот период на цитогенетската студија на ХМЛ, беа опишани две варијанти, Ph+ и Ph-. Меѓутоа, сега мора да се признае дека Ph-CML не постои, а пријавените случаи веројатно припаѓале на миелодиспластични состојби. Ph-хромозом, t (9; 22) (q34; q11) е пронајден кај 95-100% од пациентите со ХМЛ.

Во други случаи, можни се следните опции за транслокација:

Комплексни транслокации кои вклучуваат Xp9, 22 и некој трет хромозом
- маскирани транслокации со исти молекуларни промени, но не откриени со конвенционални цитогенетски методи,
- присуство на t (9; 22) без префрлање на локацијата Xp22 на Xp9.

Така, во сите случаи на ХМЛ, има промени во Xp9 и Xp22 со исто генско преуредување во одреден регион на Xp22 (2).

Прото-онкогенот ABL (Abelson) се наоѓа на долгиот крак на Xp9 (q34), кој го кодира, преку синтезата на специфична mRNA, формирањето на протеинот p145 кој припаѓа на семејството тирозин киназа (ТК)- ензими кои ги катализираат процесите на фосфорилација на амино киселините во клеточниот циклус. Регионот M-BCR (Регион на кластер на голема точка на прекин) се наоѓа на долгиот крак на Xp22 (q 11).

Генот лоциран во овој регион се нарекува ген BCR. Тој го кодира формирањето на протеинот p160BCR, кој е вклучен во регулирањето на неколку функции на неутрофилите. Како резултат на транслокацијата t(9;22)(q34;q11), прото-онкогенот c-acr се пренесува во регионот bcr Xp22.

Вообичаено, прекинот на BCR генот се случува помеѓу егзоните b2 и b3 или егзоните b3 и b4, а егзонот 2 од генот ABL се спојува со делот од BCR генот што останува на Xp22 (со егзонот b2 или b3). Како резултат на тоа, се формира химеричен BCR-ABL ген, кој кодира абнормални 8,5 kb рибонуклеинска киселина (mRNA), кој произведува фузионен протеин p210BCR-ABL со активност на тирозин киназа.

Понекогаш точката на прекин на генот BCR е лоцирана во m-BCR (ситен регион на кластер на прекини), додека производството на химерниот ген е 7,5 kb mRNA што го кодира протеинот p190BCR-ABL. Овој тип на транслокација е поврзан со вклучување на лимфоидните клетки во процесот и често предизвикува развој на Ph+ акутна лимфобластична леукемија (СИТЕ).

Поради активирањето на генот ABL што произлегува од неговата фузија со BCR генот, протеинот p210BCR-ABL има значително поизразена активност на тирозин киназа од неговиот нормален прототип p145ABL. MCs фосфорилираат тирозин во протеините кои го регулираат растот и диференцијацијата на клетките, вклучувајќи ги и хематопоетските.

Мутациите на тирозин киназите со зголемување на нивната активност доведуваат до нерегулирана фосфорилација на тирозин и, соодветно, до нарушување на растот и диференцијацијата на клетките. Сепак, ова не е единствениот и не е главниот механизам во патогенезата на симптомите на ХМЛ.

Биолошкиот ефект на химеричкиот BCR-ABL ген е намален на следните главни нарушувања во животот на клетката:

Зголемување на митогената активност поради зголемен пренос на сигнал за пролиферација со активирање на рецепторите на хематопоетските клетки поради зголемена фосфорилација. Ова не само што ја подобрува пролиферацијата, без оглед на регулаторното влијание на факторите на раст, туку и ја нарушува диференцијацијата на прогениторните клетки;

Повреда на адхезијата на клетките на стромата, што доведува до намалување на времето на интеракција на стромата/хематопоетските клетки. Последица на ова е дека нормалната низа на пролиферација/созревање е нарушена, па прогениторните клетки остануваат подолго во доцната прогениторна пролиферативна фаза пред диференцијацијата. Ова доведува до зголемување на времето на пролиферација и циркулација на прогениторните клетки и појава на фокуси на екстрамедуларна хематопоеза;

Инхибиција на апоптозата поради заштитниот ефект на протеинот p210 и активирање на генот MYC, кој е инхибитор на апоптозата, како и поради прекумерна експресија на генот BCL-2. Како резултат на тоа, леукоцитите во ХМЛ живеат подолго од нормалните клетки. Карактеристична карактеристика на протеинот p210BCR-ABL е способноста да се автофосфорилира, што доведува до автономна клеточна активност и негова речиси целосна независност од надворешните регулаторни механизми;

Појавата на нестабилен геном на клетките поради намалување на функцијата на генот ABL, бидејќи неговата улога како супресор на растот на туморот се намалува со неговото бришење. Како резултат на тоа, пролиферацијата на клетките не запира. Покрај тоа, други клеточни онкогени се активираат за време на пролиферацијата, што доведува до дополнително зголемување на клеточната пролиферација.

Така, зголемување на пролиферативната активност, намалување на чувствителноста на апоптоза, нарушување на процесите на диференцијација, зголемена способност на незрели хематопоетски прогениторни клетки да излезат од коскената срцевина во периферната крв се главните карактеристики на леукемичните клетки кај хроничната миелоидна леукемија.

Хронична миелоидна леукемија: фази на развој, критериуми за ризични групи

Хроничната фаза (КП) на болеста во повеќето случаи е речиси или целосно асимптоматска. Поплаки за замор, слабост, понекогаш тежина во епигастриумот. Испитувањето може да открие зголемена слезина и, многу ретко, црн дроб.

Клиничката и хематолошката слика може да бидат асимптоматски, бројот на леукоцити и тромбоцити може да биде нормален или малку зголемен; во формулата на леукоцитите, може да се забележи умерено поместување налево - единечни метамиелоцити и миелоцити, понекогаш мало зголемувањебројот на базофили. На цитолошко испитувањесамо Ph-хромозомот е откриен без дополнителни промени од другите хромозоми.

Во фазата на забрзување, пациентите забележуваат зголемен замор при извршување на нивната вообичаена работа, непријатност во левиот хипохондриум; губење на тежината, периодични „немотивирани“ зголемувања на телесната температура го одразуваат присуството на хиперкатаболизам. По правило, се одредува зголемена слезина, а во 20-40% од случаите, зголемен црн дроб.

Главниот знак на транзицијата на болеста во ФА се промените во тестовите на крвта: леукоцитозата неконтролирана со цитостатски лекови се зголемува со квантитативна доминација незрели формилеукоцити, бројот на базофили се зголемува, поретко се зголемува бројот на еозинофили или моноцити.

Бројот на тромбоцити може да се зголеми со развојот на тромботични компликации на почетокот на ФА, проследено со развој на тромбоцитопенија со манифестации на хеморагичен синдром кај петехијален тип. Во коскената срцевина, ФА покажува мало зголемување на бројот на бластните клетки (обично помалку од 20%) и зголемување на содржината на промиелоцити и миелоцити. Цитогенетската студија на ФА, покрај присуството на Ph хромозомот, може да открие дополнителни промени во другите хромозоми, што укажува на појава на помалиген клеточен клон.

Во фазата на бластната криза се јавува остра општа слабост, изразена осалгија поради субпериостална инфилтрација од бластните клетки, периодична треска, потење и изразено намалување на телесната тежина. Растечка хепатоспленомегалија. Како по правило, постои изразена хеморагична дијатеза. Хематолошките манифестации се карактеризираат со зголемување на бројот на експлозивни клетки во периферната крв и/или коскената срцевина над 20% со променлив број на леукоцити.

Доминантна варијанта на ЦД е миелоидната варијанта - приближно 50% од сите случаи; лимфобластични и недиференцирани варијанти - околу 25% од случаите секој. Лимфобластното ЦД има екстремно малигна природа, што е поврзано со промени во клоновите на бластот и, според тоа, со отпорност на тековната терапија.

Понекогаш ЦД се карактеризира со нагло зголемување на бројот на базофили со различен степен на зрелост во периферната крв и коскената срцевина без голем бројексплозивни клетки. Во некои случаи, базофилијата се заменува со моноцитоза.

Вообичаено, постои нормохромна анемија и тромбоцитопенија со различна тежина, нормобластоза и фрагменти од мегакариоцити во крвната размаска. Приближно 10-15% од пациентите во фазата на ЦД развиваат екстрамедуларни бластни инфилтрати.

Ретко, лезии на централниот нервен системсо симптоми на невролеукемија или оштетување на периферните нерви. Некои пациенти со ЦД имаат кожни леукемиди или пријапизам како резултат на леукостаза и леукемична инфилтрација на кавернозните тела. Треба да се забележи дека во некои случаи, во присуство на екстрамедуларни фокуси на бластна инфилтрација, сликата на периферната крв и коскената срцевина може да не покажува знаци на премин на ХМЛ во фазата на ЦД.

Според класификацијата на СЗО (2002), идентификувани се следните критериуми за ФА и ЦД.

Фаза на забрзување во присуство на еден или повеќе знаци:

Експлозии 10-19% во периферната крв или коскената срцевина,
- базофили помалку од 20% во периферната крв,
- перзистентна тромбоцитопенија (помалку од 100,0x10 9 /l) или перзистентна тромбоцитоза повеќе од 1000,0x10 9 /l, и покрај тековната терапија,
- зголемување на големината на слезината и зголемување на нивото на леукоцити, и покрај тековната терапија,
- цитогенетски докази во корист на клоналната еволуција (покрај цитогенетските абнормалности идентификувани во моментот на дијагноза на ХФ ХМЛ),
- пролиферација на мегакариоцити во форма на кластери во комбинација со значајна ретикулинска и колагенска фиброза и/или тешка гранулоцитна дисплазија.

Енергетска криза фаза во присуство на едно или повеќе од следниве:

Експлозии 20% или повеќе во периферната крв или коскената срцевина,
- екстрамедуларна пролиферација на бласти,
- големи акумулации или кластери на бласти во коскената срцевина за време на биопсија на трефин.

Хроничната фаза на ХМЛ е воспоставена во отсуство на ФА критериуми и фазата на ЦД.

Спленомегалија и хепатомегалија од која било големина не се знаци на FA и CCMLD.

Важно е да се одреди не само фазата на ХМЛ, туку и ризичната група за прогресија на болеста на почетокот на болеста, земајќи ги предвид податоците примарен прегледтрпелив. Ј.Е.Сокал и сор. во 1987 година, тие предложија прогностички модел земајќи ги предвид четирите карактеристики: возраста на пациентот во моментот на дијагнозата, големината на слезината, бројот на тромбоцити и бројот на експлозии во крвта. Овој модел е најшироко користен и се користи во повеќето студии.

Пресметката на прогностичкиот индекс се врши според формулата:

Сокал индекс = exp(0,0116 (возраст - 43,4) + 0,0345 (големина на слезината - 7,51) + 0,188 [(број на тромбоцити: 700) 2 - 0,563] + 0,0887 (број на крвна експлозија - 2,10)).

Експонент (експонент) -2,718 е подигнат до моќноста на бројот што се појавува во кадрави загради.

Ако индексот е помал од 0,8 - нискоризична група; со индекс 0,8-1,2 - група на среден ризик; со индекс повеќе од 1,2 - високоризична група.

Методи за дијагностицирање на хронична миелоидна леукемија

До задолжителни методипрегледите на пациентите за да се утврди дијагнозата на ХМЛ вклучуваат:

Морфолошки преглед на периферната крв со пресметка на формулата на леукоцитите и бројот на тромбоцити,
- морфолошка студијаточкаста на коскената срцевина,

Бидејќи единствениот сигурен критериум за дијагноза на хронична миелоидна леукемија е присуството на Ph хромозомот, неопходно е цитогенетско проучување на коскената срцевина со анализа на најмалку 20 метафазни плочи; со негативен одговор - отсуство на t (9; 22) (q34; q11) - со голема можност за дијагностицирање на ХМЛ, неопходно е да се користат молекуларни генетски техники - FISH (флуоресценција in situ хибридизација) или полимеразна верижна реакција (PCR),
- палпација и ултразвук-одредување на големината на слезината, црниот дроб, лимфните јазли. Бидејќи спленомегалија или хепатомегалија од која било големина не се критериуми за ФА или фаза на ЦД, специфична лезија на кои било други органи и ткива треба да се смета како знак за трансформација на болеста во ЦД,

HLA пишување за потенцијални кандидатина алогена трансплантација на хематопоетски матични клетки (ало-HSCT)индициран за пациенти со ХМЛ во ФА и ЦД кои немаат контраиндикации за употреба на овој метод на третман,
- пациентите во фазата на ЦД на ХМЛ се покажува дека го одредуваат типот на бластите со цитохемиски преглед и имунофенотипизација.

Факултативните методи на испитување вклучуваат:

Трепанобиопсија за да се процени присуството и степенот на фиброза во коскената срцевина,
- инструментални методипрегледи - процедура за ултразвук(ултразвук), магнетна резонанца (МРИ), лумбална пункцијасо цел да се утврди присуството на екстрамедуларни фокуси на хематопоеза,
- пред започнување на терапијата инхибитори на тирозин киназа (TKIs)препорачливо е да се изврши ПЦР за да се одреди почетното ниво на експресија на BCR-ABL генот.

Терапија за хронична миелогена леукемија

Стандардниот allo-HSCT предизвика долготрајна молекуларна ремисија или закрепнување кај 50% од пациентите со значајна разлика кога се земаат предвид ризичните групи. Во земјите каде што е достапна терапијата со ТКИ и се изведува ало-ХСКТ, двете стратегии меѓусебно не се исклучуваат, иако од воведувањето на ТКИ во клиничката пракса, забележано е значително намалување на годишниот број на ало-ХСКТ во последните 7 години.

Ефективноста на терапијата се одредува според следниве критериуми:

1. Присуство на хематолошка ремисија: податоци од тестови на крвта:

- целосна клиничка и хематолошка ремисија (CHR):
- тромбоцити под 450,0x10%,
- бели крвни зрнца под 10,0x10%,
- во леукограмот бластите се помали од 5%, нема незрели гранулоцити.

2. Присуство на цитогенетска ремисија: присуство на Ph хромозоми:

Целосно - 0%,
- делумно - 1-35%,
- мали - 36-65%,
- минимум - 66-95%.

3. Присуство на молекуларна ремисија: присуство на BCR-ABL транскрипт:

Целосно - преписот не е одреден,
- големи - 0,1%.

Целосна цитогенетска (CCyR)и делумна цитогенетска ремисија (PCyR)во комбинација може да се смета како голема цитогенетска ремисија (MCyR). Голема молекуларна ремисија (MMolR)е еквивалент на 1000 пати намалување од основно нивона 100%.

Целосна молекуларна ремисија (CMolR)се наведува ако транскриптот BCR-ABL не е одреден со методот RQ-PCR (реално време квантитативна полимеразна верижна реакција).

Опции за третман за хронична миелоидна леукемија

Со цел да се постигне циторедукција,
- за време на бременоста да се одржи хематолошки одговор,
- во случаи на отпорност и/или нетолеранција на интерферон или препарати TKI,
- ако е невозможно да се изврши allo-HSCT,
- кога е невозможно да се обезбеди на пациентите со ХМЛ доволна количина на ТКИ.

Вообичаена терапија за ХУ е препишување на овој лек во доза од 2-3,0 грама на ден во комбинација со алопуринол во дневна доза од 600-800 mg со доволна хидратација. Дозата се коригира во зависност од степенот на намалување на нивото на леукоцитите, кога тие се намалуваат под 10,0x10 9 /l, се префрлаат на доза на одржување од 0,5 g / ден со или без алопуринол. Пожелно е да се одржи бројот на леукоцити на ниво не повисоко од 6-8,0x10 9 / l.

Во случај на намалување на бројот на леукоцити под 3,0x10 9 /l, лекот привремено се прекинува. Подносливоста на лекот е доста добра, но со продолжена употреба, можно е формирање на чир на желудникот.

Воведувањето на rINF препаратите во пракса овозможи кај некои пациенти со ХМЛ да се добие не само долготрајна клиничка и хематолошка, туку и цитогенетска ремисија, иако фреквенцијата комплетен цитогенетски одговор (CCyR)беше ниска - 1015%. Комбинацијата на лекови rINF+LDAC малку ја зголеми фреквенцијата на CCyR (25-30%), но порано или подоцна болеста напредуваше кај скоро сите пациенти од оваа група.

Начин на третман со лекови rINF

1-ва недела: 3 милиони U/m2 субкутано дневно,
- 2-ра и 3-та недела: 5 милиони U/m субкутано дневно,
- во иднина, лекот се препишува на 5 милиони U / m субкутано дневно или 3 пати неделно.

Лекот може да предизвика алергиски реакции, треска, чешање на кожата, болки во мускулите (обично на почетокот на употребата). Терапијата обично продолжува 2 години, потоа доаѓа до повлекување од контролата на лекот.

Со комбинација на rINF+LDAC (цитосар 20 g/m2 s.c. два пати на ден за 10 дена месечно), цитогенетскиот одговор беше повисок отколку само со rINF, но немаше разлика во целокупното преживување.

Споредбата на резултатите од користењето на rINF во доза од 3 милиони U/m 3 пати неделно и во доза од 5 милиони U/m дневно покажа дека ниските дози се исто толку ефикасни како високите дози, но подобро се толерираат. Сепак, кај сите пациенти на ваква терапија, беше утврдено присуство на минимална резидуална болест, што укажува на неизбежност од релапс.

Во рутинската клиничка пракса, секвенцијална или комбинирана употреба на МИ или нови TKI со препарати rINF сè уште не се препорачува, бидејќи резултатите од тековните клинички испитувања се непознати. Во моментов, употребата на rINF може да се препорача во истите случаи во кои се препорачува терапија со хидроксиуреа.

Спроведувањето на allo-HSCT како терапија од прва линија во присуство на донатор компатибилен со HLA, како и возраста на пациентот под 50-55 години, стана стандардна препорака за пациентите со првично дијагностицирана ХМЛ од раните 1990-ти. Allo-HSCT се смета за единствен метод кој може целосно да го елиминира леукемичниот клон на клетки од телото.

Сепак, постојат неколку проблеми кои ја ограничуваат неговата широка употреба кај пациенти со ХМЛ:

Доминација кај популацијата на пациенти со ХМЛ во возрасната група од 50-60 години,
- неможноста за повеќето пациенти да најдат HLA-компатибилен поврзан или не поврзан донатор,
- смртност до 20% во раниот пост-трансплантациски период од компликации полихемотерапија (PCT)или Болест на графтот наспроти домаќинот (GVHD).

Во ФА, одлуката за спроведување на allo-HSCT треба да се донесе земајќи ги предвид следните податоци:

Проценка на ризикот од прогресија на хронична миелоидна леукемија (според индексот Сокал),
- определување на ефективноста на TKI земајќи ги предвид цитогенетиката и податоците за PCR,
- проценка на ризик од трансплантациски и посттрансплантни компликации,
- достапност на достапен донатор.

Според препораките на EBMT, кај CML, ало-HSCT во HF, во FA или во доцниот CP е индициран од поврзан или неповрзан компатибилен донатор, а не од неповрзан некомпатибилен донатор; проблемот со извршувањето на авто-HSCT е во развој. Во фазата на ЦД, ало- или авто-HSCT не е наведено.

Ако се донесе одлука да се изврши ало-ХСКТ, се поставува прашањето кој режим на кондиционирање да му се понуди на пациентот: миелоаблативен или немиелоаблативен. Еден од миелоаблативните режими за ало-HSCT кај пациенти со ХМЛ е BuCy: бусулфан во доза од 4 mg/kg телесна тежина на ден и циклофосфамид 30 mg/kg телесна тежина на ден во тек на 4 дена пред ало-HSCT.

Не-миелоаблативниот (намален) режим на Bu-Flu-ATG се состои од единечна доза на комбинација на бусулфан во доза од 8 mg/kg телесна тежина, флударабин 150 mg/m и антитимоцитен глобулин од зајаци во доза од 40 mg. Сепак, поради недостаток на рандомизирани испитувања, оваа опција не се препорачува како стандардна нега.

Свесност за улоги активност на тирозин киназа (TKA) BCR-ABL протеинот за време на миелопролиферацијата доведе до синтеза на нова серија на лекови насочени кон BCR-ABL кодирани протеини. Инхибицијата на TKA доведува до прекин на сигналите кои го контролираат леукемичниот фенотип. Првиот од TKA инхибиторите, иматиниб мезилат (IM), има висока и релативно специфична биохемиска активност во ХМЛ, што доведе до негово брзо воведување во клиничката пракса.

Со доаѓањето на TKI, индикациите за allo-HSCT драстично се променија. Кај раниот CP ХМЛ, ало-ХСКТ е индициран за развој на отпорност или нетолеранција на ТКИ, така што неговата имплементација кај возрасни пациенти како прва линија на терапија денес не се препорачува.

Сепак, постојат два исклучоци од ова правило:

Во педијатриската пракса, се претпочита да се користи ало-ХСКТ како примарна терапија во присуство на донатор поврзан со ХЛА компатибилен,
- ако цената на предложениот третман со ТКИ значително ги надминува трошоците за ало-ХСКТ.

Општо земено, поголемиот дел од пациентите со ХМЛ во СС треба да се третираат со почетен МИ ако е можно.

Иматиниб мезилат (IM)- гливек, кој е инхибитор на тирозин киназа, беше користен во клиниката во 1995 година. IM (2-фениламинопиримидин) ефикасно ја блокира киназната активност на протеинот BCR-ABL и може да блокира други протеини со активност на протеин киназа неопходна за нормално преживување на клетките.

Истражувањата покажаа дека IM селективно ја инхибира клеточната пролиферација кај хроничната миелоидна леукемија. Лекот главно се елиминира од црниот дроб, 50% намалување на неговата концентрација во плазмата е околу 18 часа. Препорачаната почетна доза на лекот е 400 mg / ден, што ви овозможува да постигнете Пцелосна клиничка и хематолошка ремисија (CHR)во 95% и CCyR во 76% од случаите. Во групата на пациенти со CCyR голема молекуларна ремисија (MMolR)беше утврдено само во 57% од случаите.

Употребата на МИ во "доцна" ЦП во иста доза овозможува да се постигне CCyR кај 41-64% со преживување без прогресија кај 69% од пациентите. Со употреба на IM во ФА во доза од 600 mg/ден, CHR беше постигнат во 37%, CCyR во 19% од случаите и тригодишен PFS кај 40% од пациентите. Со употреба на МИ во иста доза кај ЦМЛ, CHR беше постигнат во 25%, PFS беше помалку од 10 месеци, вкупното преживување над 3 години беше во 7% од случаите.

Бидејќи фреквенцијата на CCyR е многу висока кај пациенти третирани за МИ, неопходно е да се измери нивото на транскриптот BCR-ABL за да се утврди присуството минимална резидуална болест (MRD). Фреквенцијата на отсуство на овој транскрипт се смета како CMolR, е многу променлива и се движи од 4-34%.Се покажа дека Ph+ матичните клетки се помалку чувствителни на МИ отколку доцните Ph+ прогенитори.

Во случај на неоптимален ефект од употребата на МИ во ЦП во доза од 400 mg/ден, се предлага да се зголеми дозата на лекот на 600-800 mg/ден, под услов отпорноста кон МИ да не е поврзана со дополнителен BCR -АБЛ мутации. Земањето МИ во доза од 600 mg на ден е значително поефикасно кај ФА и БЦ. Кај пациенти со ЦП со хематолошка и цитогенетска отпорност на МИ во доза од 400 mg/ден, зголемувањето на дозата на МИ до 800 mg на ден предизвика CHR кај 65% и CCyR кај 18% од пациентите.

При користење на МИ, може да се забележат некои компликации:

Анемија и/или панцитопенија
- инфраорбитален едем, ретко - генерализиран едем,
- болки во коските и зглобовите,

- намалување на нивото на калциум и фосфор во крвта,
- чешање на кожата.

До денес, постојат два лека од групата ТКИ кои се регистрирани за употреба како лекови од втора линија за третман на ХМЛ во случаи на развој на отпорност на МИ: дасатиниб и нилотиниб.

Дасатиниб (Sprycel) е инхибитор на ABL кинази (инхибира вкупно околу 50 кинази) и се разликува од IM по тоа што може да ги врзе и активните и неактивни (отворени и затворени) конформации на доменот ABL кинази, а исто така ја инхибира и фамилијата Src на кинази, вклучувајќи ги Срк и Лин.

Може да се смета како двоен инхибитор. Дасатиниб е 300 пати посилен од IM и е исто така активен против повеќето мутантни субклонови отпорни на ИМ, со исклучок на клонот T315I и веројатно мутантниот клон F317L. Лекот се користи за лекување на пациенти со ХМЛ со отпорност или нетолеранција на МИ. Ремисија беше забележана во иста мера кај пациенти со и без мутации на киназа, освен за мутациите T315I.

Лекот може да предизвика компликации во форма на неутропенија, тромбоцитопенија, повраќање, дијареа, гастроинтестинално крварење, генерализиран едем, осип на кожата, хипертензија, ХОББ. Кај самохрани пациенти, може да се забележи плеврален и перикарден излив. За да ги поправите компликациите, треба да направите пауза во земањето на лекот, да препишете диуретици, кортикостероиди и, доколку е потребно, торакоцентеза.

Дозата од 100 mg еднаш дневно е споредлива по ефикасност со 70 mg два пати на ден, но подобро се толерира.

Нилотиниб (Tasigna) е дериват на аминопиримидин, т.е. модифициран дериват на IM, што го објаснува нивниот сличен спектар на инхибиција (инхибира четири ТЦ). Лекот има зголемена способност да го врзува АТП регионот на онкопротеинот BCR-ABL. Тој е 20-50 пати поефикасен од IM против леукемични клетки чувствителни на ИМ, а исто така е активен против сите IM-отпорни клеточни линиисо мутации во доменот на киназа ABL, со исклучок на мутацијата T315I и, веројатно, Y253H мутантниот клон.

Во групата на пациенти во CP ХМЛ отпорни на МИ, CHR е постигната кај 71% и CCyR кај 48% од пациентите. Вкупното 2-годишно преживување во оваа група беше 95%. Немаше разлики во бројот на ремисии кај пациенти со или без мутација во доменот на ABL киназата. При употреба на лекот во ФА, еден месец по почетокот на терапијата, CHR беше регистрирана во 55% од случаите, вкупното преживување по 12 месеци беше 82%. Во фазата на ЦД, со 12 месеци терапија, вкупното преживување беше 47%.

чешање на кожата,
- запек,
- ниво нагоре ензими на црниот дроб,
- зголемување на нивото на индиректен билирубин,
- осип на кожата.

За дасатиниб, 50% намалување на нивоата во плазмата е 3-5 часа, за нилотиниб и МИ, 15-18 часа. За дасатиниб, долготрајната инхибиција на BCR-ABL протеинот не мора да значи елиминација на леукемичните клетки кај хроничната миелоидна леукемија. Затоа, постулатот за преваленцата на ефективноста на долготрајната инхибиција на киназите во третманот на ХМЛ не е применлив за дасатиниб.

Општо земено, дасатиниб и нилотиниб имаат приближно еднаква моќ кај пациенти без одговор на терапијата со МИ. Сепак, ниту еден од нив не се препорачува за употреба кај пациенти со мутантниот клон N315I.

Во фаза клинички испитувањае лекот босутиниб, кој ги инхибира ABL и Srk киназите и затоа е двојна киназа инхибитор. Тој е активен против клеточните линии кои носат мутации во три од четирите киназни домени. Сепак, треба да се има на ум дека употребата на горенаведените лекови не обезбедува целосен лек.

По употребата на иматиниб, во случај на развој на отпорност на лекот, со негова нетолеранција или тешки компликации, на пациентите треба да им се понуди TKI терапија од 2-та линија на терапија;
- изборот на лекот треба да се определи според степенот на неговата токсичност.

Allo-HSCT се нуди за:

Присуство на T315I мутации и други мутации
- нема ефект во третманот на ТКИ во ФА и п.н.е.
- нема ефект во третманот на ТКИ од втора линија на терапија.

Хроничната миелоидна леукемија е процес на мутација на плурипотентни клетки и понатамошна неконтролирана репродукција на гранулоцити. Според статистичките податоци, миелоидната леукемија сочинува 16% од сите хемобластози на средната возрасна група на луѓе и 8% од сите други возрасни групи. Болеста обично се манифестира по 31 година, а врвот на активност се јавува на 45 години. Децата под 12 години ретко се разболуваат.

Хроничната миелоидна леукемија подеднакво влијае на телото на маж или жена. Тешко е да се препознае текот на болеста, бидејќи. Процесот првично е асимптоматски. Често, миелоидната леукемија се открива во подоцнежните фази, а потоа стапката на преживување се намалува.

Според МКБ-10, болеста има класификација: C 92.1 - Хронична миелоцитна леукемија.

Причини за хронична миелоидна леукемија

Патогенезата на миелоидната леукемија потекнува од миелоза. Во текот на одредени фактори, се појавува тумороген клон на клетката, кој може да се диференцира во бели крвни зрнца одговорни за одржување на имунитетот. Овој клон активно се репродуцира во коскената срцевина, со исклучок на корисни хематопоетски никулци. Крвта е заситена со неутрофили во еднакви количини со еритроцити. Оттука и името - леукемија.

Човечката слезина треба да делува како филтер за овие клонови, но поради нивниот голем број органот не може да се справи. Слезината е патолошки зголемена. Започнува процесот на формирање на метастази и ширење на соседните ткива и органи. Се појавува акутна леукемија. Има оштетување на ткивата на црниот дроб, срцето, бубрезите и белите дробови. Анемијата се интензивира, а состојбата на телото доведува до смрт.

Експертите открија дека ХМЛ се формира под влијание на следниве фактори:

• Изложеност на зрачење.
• Вируси.
• електромагнетни полиња.
• Хемиски супстанции.
• Наследност.
• Прием на цитостатици.

Фази на развој на патологија

Вообичаено е да се разликуваат три главни фази на болеста:

1. Почетна - поради благ прекумерен раст на слезината, како и зголемување на леукоцитите во крвта. Во оваа фаза, пациентите се следат, без да се препише специфичен третман.
2. Проширени - доминираат Клинички знаци. На пациентот му се препишуваат специјализирани лекови. Миелоидното ткиво, лоцирано во миелоза и во слезината, се зголемува. Ретко, лезијата влијае лимфниот систем. Се случува ширење сврзното ткивово коскената срцевина. Тешка инфилтрација на црниот дроб. Слезината се згуснува. Кога се допира, се јавува интензивна болка. По инфаркт на слезината, се слушаат звуци на триење на перитонеумот на погодената област. Можно зголемување на температурата. Голема веројатност за оштетување на соседните органи: чир на желудникот, плеврит, крварење на очите или пневмонија. Голема сумаурична киселина, формирана за време на распаѓањето на неутрофилите, придонесува за формирање на камења во уринарниот тракт.
3. Терминал - има намалување на нивото на тромбоцити, се развива анемија. Постојат компликации во форма на инфекции и крварење. Леукемоидната инфилтрација предизвикува оштетување на срцето, бубрезите и белите дробови. Слезината го зафаќа најголемиот дел од абдоминалната празнина. На кожата се појавуваат густи, безболни, подигнати испакнатини. розови дамки. Вака изгледа туморски инфилтрат. Лимфните јазли се зголемуваат поради формирање на тумори во нив како саркоми. Туморите од саркоиден тип може да се појават и да се развијат во кој било орган, па дури и во коските на една личност. Постојат знаци на поткожно крварење. Високата содржина на леукоцити предизвикува развој на синдром на хиперлеукоцитоза, при што е оштетен централниот нервен систем. Исто така забележано ментални нарушувањаи заматен вид поради отекување на оптичкиот нерв.

Бластната криза е акутно влошување на миелогената леукемија. Состојбата на пациентите е тешка. Повеќетопоминуваат време во кревет, не можејќи ни да се превртат. Пациентите се сериозно неухранети и може да страдаат од силна болка во коските. Кожата добива синкава боја. Лимфните јазли се камени, зголемени. Органите на абдоминалната празнина, црниот дроб и слезината, ја достигнуваат својата максимална големина. Најсилната инфилтрација влијае на сите органи, предизвикувајќи неуспех, што доведува до смрт.

Симптоми на болеста

Хроничниот период трае во просек до 3 години, изолирани случаи - 10 години. Во тоа време, пациентот можеби не е свесен за присуството на болеста. Ретко им се придава важност на ненаметливите симптоми, како што се замор, намалена способност за работа, чувство на полн стомак. На преглед, слезината е зголемена и гранулоцитите се покачени.

Во раните фази на ХМЛ, може да има намалување на хемоглобинот во крвта. Постои нормохромна анемија. Црниот дроб кај хроничната миелоидна леукемија е зголемен, како и слезината. Постои зголемување на еритроцитите. Во случај на отсуство медицински надзорболеста го забрзува нејзиниот развој. Преминот кон фазата на влошување може да се означи или со тестови или со општата состојба на пациентот. Пациентите брзо се уморуваат, страдаат од честа вртоглавица, крварењето станува почесто, што тешко се запира.

Тековниот третман во подоцнежните фази не го намалува нивото на леукоцити. Забележана е појава на експлозивни клетки, има промена во нивните функции (карактеристична појава за малигнен тумор). Кај пациенти со ХМЛ, апетитот е намален или целосно отсутен.

Дијагностички мерки

Специјалистот спроведува темелно испитување на пациентот и ја запишува анамнезата во медицинската историја. Следно, лекарот пропишува клинички тестови и други тестови на крвта. Првиот индикатор е зголемување на гранулоцитите. Повеќе точна дијагнозасе зема мала количина на коскена срцевина и се вршат хистолошки студии.

Последната точка во дијагнозата е проучувањето на полимеразната верижна реакција со обратна транскрипција за присуство на хромозомот Филаделфија.

Хроничната миелоидна леукемија може да се помеша со дифузна миелосклероза. За точно утврдување, се врши рендгенски преглед, за присуство или отсуство на области на склероза на рамни коски.

Како се лекува миелоидната леукемија?

Третманот на хронична миелоидна леукемија се спроведува на следниве начини:

• Трансплантација на коскена срцевина.
• Зрачење.
• Хемотерапија.
• Ресекција на слезината.
• Отстранување на леукоцити од крвта.

Хемотерапијата се спроведува со лекови како што се: Sprycel, Mielosana, Glivec итн. ефективен методсе смета за трансплантација на коскена срцевина. По процедурата за трансплантација, пациентот мора да биде во болница под надзор на лекари, бидејќи. таквата операција го уништува целиот имунитет на една личност. По некое време, се случува целосно закрепнување.

Хемотерапијата често се надополнува со зрачење доколку не го има посакуваниот ефект. Гама зрачењето влијае на областа каде што се наоѓа заболената слезина. Овие зраци го спречуваат растот на ненормално развиените клетки.

Ако е невозможно да се врати функцијата на слезината, таа се ресецира за време на експлозивната криза. По операцијата општ развојпатологијата се забавува, а третманот со лекови ја зголемува ефикасноста.

Постапката за леукафереза ​​се спроведува со највисоко ниво на леукоцити. Постапката е слична на плазмаферезата. Со помош на специјален апарат се отстрануваат сите леукоцити од крвта.

Очекуваниот животен век кај хронична миелоидна леукемија

Поголемиот дел од пациентите умираат во втората или третата фаза на болеста. Приближно 8-12% умираат откако ќе се дијагностицира хронична миелоидна леукемија во првата година. По последната фаза, преживувањето е 5-7 месеци. Во случај на позитивен исход по терминалната фаза, пациентот може да издржи околу една година.

Според статистичките податоци, просечниот животен век на пациентите со ХМЛ во отсуство на потребниот третман е 2-4 години. Употребата на цитостатици во третманот го продолжува животот до 4-6 години. Трансплантацијата на коскена срцевина го продолжува животот многу повеќе од другите третмани.

- малигно миелопролиферативно заболување кое се карактеризира со доминантна лезија на гранулоцитниот микроб. Може да биде асимптоматски долго време. Се манифестира со склоност кон слаба треска, чувство на ситост во стомакот, чести инфекции и зголемена слезина. Забележана е анемија и промени во нивото на тромбоцитите, придружени со слабост, бледило и зголемено крварење. Во завршна фаза треска, лимфаденопатија и осип на кожата. Дијагнозата се базира на историјата, клиничка сликаи податоци лабораториски истражувања. Третман - хемотерапија, радиотерапија, трансплантација на коскена срцевина.

Генерални информации

Хронична миелоидна леукемија - онколошка болесткои произлегуваат од хромозомска мутација со оштетување на плурипотентни матични клетки и последователна неконтролирана пролиферација на зрели гранулоцити. Сочинува 15% од вкупниот број на хемобластози кај возрасните и 9% од вкупен бројлеукемија кај сите возрасни групи. Обично се развива по 30 години, а максималната инциденца на хронична миелоидна леукемија се јавува на возраст од 45-55 години. Децата под 10-годишна возраст се исклучително ретки.

Хроничната миелоидна леукемија е подеднакво честа кај жените и кај мажите. Поради асимптоматски или олигосимптоматски тек, може да стане случаен наод при испитување на тест на крвта земен во врска со друга болест или за време на рутински преглед. Кај некои пациенти, хроничната миелоидна леукемија е откриена во завршна фаза, што ги ограничува можностите за терапија и ја влошува стапката на преживување. Третманот го спроведуваат специјалисти од областа на онкологијата и хематологијата.

Етиологија и патогенеза на хронична миелоидна леукемија

Хроничната миелогена леукемија се смета за прва болест во која веродостојно е воспоставена врска помеѓу развојот на патологија и специфично генетско нарушување. Во 95% од случаите, потврдената причина за хронична миелоидна леукемија е хромозомска транслокација позната како „хромозом Филаделфија“. Суштината на транслокацијата е взаемна замена на делови од хромозомите 9 и 22. Како резултат на оваа замена, се формира стабилна отворена рамка за читање. Формирањето рамка предизвикува забрзување на клеточната делба и го потиснува механизмот за поправка на ДНК, што ја зголемува веројатноста за други генетски абнормалности.

Меѓу можните фактори кои придонесуваат за појавата на хромозомот Филаделфија кај пациенти со хронична миелоидна леукемија, се нарекуваат јонизирачко зрачење и контакт со одредени хемиски соединенија. Мутацијата резултира со зголемена пролиферација на плурипотентни матични клетки. Кај хроничната миелоидна леукемија, претежно зрелите гранулоцити се размножуваат, но абнормалниот клон вклучува и други крвни клетки: еритроцити, моноцити, мегакариоцити, поретко Б- и Т-лимфоцити. Обичните хематопоетски клетки не исчезнуваат, а по сузбивањето на абнормалниот клон, тие можат да послужат како основа за нормална пролиферација. крвни зрнца.

Хроничната миелоидна леукемија се карактеризира со фазиран тек. Во првата, хронична (неактивна) фаза, доаѓа до постепено влошување на патолошките промени при одржување на задоволителна општа состојба. Во втората фаза на хронична миелоидна леукемија - фазата на забрзување, промените стануваат очигледни, се развива прогресивна анемија и тромбоцитопенија. Последната фаза на хроничната миелоидна леукемија е бластна криза, придружена со брза екстрамедуларна пролиферација на бластните клетки. Извор на бласти стануваат лимфните јазли, коските, кожата, централниот нервен систем итн. тешки компликациизавршувајќи со смрт на пациентот. Кај некои пациенти, фазата на забрзување е отсутна, хроничната фаза веднаш се заменува со експлозивна криза.

Симптоми на хронична миелоидна леукемија

Клиничката слика се одредува според фазата на болеста. Хроничната фаза трае во просек 2-3 години, во некои случаи и до 10 години. Оваа фаза на хронична миелоидна леукемија се карактеризира со асимптоматски тек или постепено појавување на „благи“ симптоми: слабост, одредена малаксаност, намалена способност за работа и чувство на исполнетост во абдоменот. Објективен преглед на пациент со хронична миелоидна леукемија може да открие зголемена слезина. Според тестовите на крвта, се открива зголемување на бројот на гранулоцити до 50-200 илјади / μl со асимптоматски тек на болеста и до 200-1000 илјади / μl со „благи“ знаци.

На почетни фазихронична миелогена леукемија, можно е одредено намалување на нивото на хемоглобин. Последователно, се развива нормохромна нормоцитна анемија. При испитување на крвна размаска на пациенти со хронична миелоидна леукемија, доминантни се млади форми на гранулоцити: миелоцити, промиелоцити, миелобласти. Има отстапувања од нормалното ниво на грануларност во една или друга насока (изобилство или многу малку). Цитоплазмата на клетките е незрела, базофилна. Се одредува анизоцитоза. Во отсуство на третман, хроничната фаза преминува во фаза на забрзување.

Почетокот на фазата на забрзување на хроничната миелоидна леукемија може да биде означен и со промена на лабораториските параметри и со влошување на состојбата на пациентите. Може да има зголемување на слабоста, зголемен црн дроб и прогресивно зголемување на слезината. Кај пациенти со хронична миелоидна леукемија, откриени се клинички знаци на анемија и тромбоцитопенија или тромбоцитоза: бледило, замор, вртоглавица, петехии, хеморагија, зголемено крварење. И покрај тековниот третман, бројот на леукоцити постепено се зголемува во крвта на пациентите со хронична миелоидна леукемија. Во исто време, постои зголемување на нивото на метамиелоцити и миелоцити, можна е појава на единечни бластни клетки.

Експлозијата криза е придружена со нагло влошувањесостојба на пациент со хронична миелоидна леукемија. Ново хромозомски абнормалности, моноклоналната неоплазма се трансформира во поликлонална. Постои зголемување на клеточниот атипизам со инхибиција на нормалните хематопоетски никулци. Забележана е изразена анемија и тромбоцитопенија. Вкупниот број на бласти и промиелоцити во периферната крв е повеќе од 30%, во коскената срцевина - повеќе од 50%. Пациентите со хронична миелоидна леукемија губат тежина и апетит. Постојат екстрамедуларни фокуси на незрели клетки (хлором). Се развиваат крварење и тешки инфективни компликации.

Дијагноза на хронична миелоидна леукемија

Дијагнозата се поставува врз основа на клиничката слика и резултатите од лабораториските тестови. Првото сомневање за хронична миелоидна леукемија често се јавува со зголемување на нивото на гранулоцити во општиот тест на крвта, пропишан како превентивен преглед или преглед во врска со друга болест. Податоците може да се користат за да се разјасни дијагнозата. хистолошки прегледматеријалот добиен со стернална пункција на коскената срцевина, сепак, конечната дијагноза на „хронична миелоидна леукемија“ се поставува кога хромозомот Филаделфија е откриен со помош на PCR, флуоресцентна хибридизација или цитогенетски студии.

Прашањето за можноста за поставување дијагноза на хронична миелоидна леукемија во отсуство на хромозомот Филаделфија останува дискутабилно. Многу истражувачи веруваат дека таквите случаи може да се објаснат со сложени хромозомски нарушувања, поради што идентификацијата на оваа транслокација станува отежната. Во некои случаи, хромозомот Филаделфија може да се открие со помош на PCR со обратна транскрипција. На негативни резултатистудии и атипичен тек на болеста обично не зборуваат за хронична миелоидна леукемија, туку за недиференцирано миелопролиферативно / миелодиспластично нарушување.

Третман на хронична миелоидна леукемија

Тактиката на лекување се одредува во зависност од фазата на болеста и сериозноста клинички манифестации. Во хроничната фаза, со асимптоматски тек и благи лабораториски промени, тие се ограничени на ресторативни мерки. Пациентите со хронична миелоидна леукемија се советуваат да го следат режимот на работа и одмор, да јадат храна богата со витамини итн. Со зголемување на нивото на леукоцити, се користи бусулфан. По нормализирање на лабораториските параметри и намалување на слезината, на пациентите со хронична миелоидна леукемија им се препишува терапија на одржување или курс на третман со бусулфан. Радиотерапијата најчесто се користи за леукоцитоза поврзана со спленомегалија. Со намалување на нивото на леукоцитите се прави пауза најмалку еден месец, а потоа се преминува на терапија на одржување со бусулфан.

Во прогресивната фаза на хроничната миелоидна леукемија, можно е да се користи еден лек за хемотерапија или полихемотерапија. Се користат митобронитол, хексафосфамид или хлороетиламиноурацил. Како и во хроничната фаза, интензивната терапија се спроведува до стабилизирање на лабораториските параметри, а потоа се префрла на дози на одржување. Курсевите на полихемотерапија за хронична миелоидна леукемија се повторуваат 3-4 пати годишно. Во експлозивни кризи, се спроведува третман со хидроксикарбамид. Со неефикасност на терапијата, се користи леукоцитафереза. Со тешка тромбоцитопенија, се врши анемија, тромбоконцентрат и трансфузија на маса на еритроцити. Со хлороми, се пропишува радиотерапија.

Трансплантацијата на коскена срцевина се спроведува во првата фаза на хронична миелоидна леукемија. Долгорочна ремисија може да се постигне кај 70% од пациентите. Доколку е индицирано, се врши спленектомија. Итна спленектомија е индицирана за руптура или закана од руптура на слезината, планирана - за хемолитични кризи, „скитачка“ слезина, рекурентен периспленитис и изразена спленомегалија, придружена со дисфункција на абдоминалните органи.

Прогноза на хронична миелогена леукемија

Прогнозата за хронична миелоидна леукемија зависи од многу фактори, од кои одлучувачки е моментот на започнување на третманот (во хроничната фаза, фазата на активација или за време на бластната криза). Како неповолни прогностички знаци на хронична миелоидна леукемија, се смета значително зголемување на црниот дроб и слезината (црниот дроб излегува од под работ на ребрен лак за 6 cm или повеќе, слезината за 15 cm или повеќе), леукоцитоза над 100x10 9 /l, тромбоцитопенија помала од 150x10 9 /l, тромбоцитоза повеќе од 500x10 9 /l, зголемување на нивото на бластните клетки во периферната крв до 1% или повеќе, зголемување на вкупното ниво на промиелоцити и бластни клетки во периферната крв до 30% или повеќе.

Веројатноста за лош исход кај хроничната миелогена леукемија се зголемува како што се зголемува бројот на симптомите. Причината за смртта се инфективни компликации или тешки хеморагии. Просечниот животен век на пациентите со хронична миелоидна леукемија е 2,5 години, меѓутоа, со навремено започнување на терапијата и поволен тек на болеста, оваа бројка може да се зголеми до неколку децении.

Хроничната миелоидна леукемија е крвно заболување од туморска етиологија. Со неговиот развој се забележува неконтролиран раст и репродукција на сите герминативни крвни зрнца. Патолошките промени во еден од хромозомите предизвикуваат формирање на мутиран ген, што предизвикува нарушување на хематопоезата во црвената коскена срцевина и, како резултат, - засилен растклетки.

Меѓународната класификација на болести од десеттата ревизија (ICD 10) ја доделува шифрата C92 на болеста. Може да се појави во 3 форми, во зависност од фазата. Земајќи во предвид колку е навремено дијагностицирана хронична миелоидна леукемија, се одредува максималниот животен век на пациентот.

Причини за развој

Растот и функционирањето на здравите клетки во телото се случува врз основа на информациите што ги содржат хромозомите. Кога одредена клетка се дели, таа создава нова копија на ДНК во хромозомите. Доколку се наруши таквиот процес на поделба, може да се формираат мутирачки гени, кои влијаат на развојот на онколошките патологии.

Во човечкото тело постојат гени кои го стимулираат процесот на развој на клетките - онкогени. Содржи и гени кои го забавуваат нивниот раст, што е неопходно за клеточна смрт во вистинско време - супресори. Кога активноста на таквите гени е нарушена, здравите клетки се дегенерираат во онколошки и супресорите се исклучуваат од овој процес.

Современата медицина нема доволно конкретни информации за тоа зошто се развива хроничната миелоидна леукемија, вклучително и акутна. Ова прашање е во фаза на проучување. Постојат сугестии дека некои предиспонирачки фактори влијаат на развојот на болеста:

1. Ефекти врз телото на радиоактивно зрачење. Доказ за тоа може да се нарече случајот со Нагасаки и Хирошима. Медицинската историја (ICD 10 - C92) на Јапонците во областа на несреќата наведува дека повеќето од нив биле подложни на развој на хронична миелоидна леукемија.
2. Вирусни оштетувања на телото, како и електромагнетни зраци и хемикалиикои влијаат на телото. Таков фактор како потенцијална причина за развој на болеста се уште се разгледува од страна на истражувачите денес.
3. наследна предиспозиција. Луѓето кои страдаат од вродени хромозомски абнормалности се во зоната зголемен ризикинциденца на миелоидна леукемија. Во повеќето случаи, тоа се луѓе на кои им е дијагностициран Даунов синдром или Клинефелтер синдром.
4. Третман на неоплазми слични на тумородредени лекови според типот на цитостатици во комбинација со зрачење.

Сите такви предиспонирачки фактори предизвикуваат структурно нарушување на клеточните хромозоми во црвената коскена срцевина и формирање на нова ДНК со абнормална структура. Во исто време, бројот на вторите почнува да се зголемува толку многу што ги истиснуваат здравите клетки. Во тоа време, се забележува неконтролиран раст на абнормални клетки, слични на клетките на ракот.

Фази на развој на болеста

Повеќето луѓе (околу 80%) одат во болница веќе во моментот кога болеста напредува хроничен тек. Во тоа време, има малку изразени симптоми на миелоидна леукемија, кои често се мешаат со обична прекумерна работа: општа малаксаност, намалена способност за работа, зголемено потење.

Хроничната форма на болеста може да биде асимптоматска 2-3 месеци, а понекогаш и многу подолго - до неколку години. Во некои случаи, миелогената леукемија се дијагностицира сосема случајно, со спроведување на тест на крвта за откривање на различна патологија во телото.

Хроничната миелоидна леукемија може да биде придружена со компликации во форма на зголемување на вкупната температура до високи перформанси, синдром на болка во регионот на левиот хипохондриум итн. Во присуство на компликации, оваа форма на болеста се развива над 4 години или повеќе.

Ако не започнете навремено лекување на болеста на хроничната фаза, таа оди во фаза 2 - забрзување. Интензивно се произведуваат незрели леукоцити, достигнувајќи волумен од 10-19%. Оваа фаза трае околу една година. Во оваа фаза на развој, се приклучува уште една симптоматологија, што ја влошува општата состојба на пациентот: се развива анемија, слезината се зголемува и лекови, кои се користат во третманот, не ја носат истата ефикасност како во почетната фаза на развојот на болеста.

Ако не започнете со третман во фазата на забрзување, болеста преминува во терминална фаза, чија патогенеза се карактеризира со зголемување на бројот на малигни клетки во коскената срцевина и целосно отсуствосодржи здрави клетки. Во овој случај, исходот е најмалку поволен и третманот што го пропишал лекарот често се покажува како неефикасен.

Симптоми

Хроничната миелоцитна леукемија (ХМЛ) може да има различни симптоми, во зависност од стадиумот во кој се развива болеста. Симптомите заеднички за сите фази вклучуваат:

• тешка општа малаксаност;
• губење на тежина;
• намалување или целосно губење на апетитот (во зависност од стадиумот на болеста);
• слезината и црниот дроб кај хроничната миелоидна леукемија се зголемуваат;
• бланширање на кожата;
• синдром на болка во коските;
• зголемено потење.

Ако ја земеме предвид клиниката на болеста, земајќи ја предвид нејзината фаза, изгледа вака:

1. Хронично: брзо ситост за време на оброците, болка во левиот хипохондриум, отежнато дишење и чувство на недостаток на воздух за време на физичка активност, главоболка, пореметување визуелна функција. Мажите може да доживеат продолжени болни ерекции.
2. Фаза на забрзување. Во оваа фаза се развива прогресивна анемија, општа патолошки симптомизголемување на интензитетот, патолошките леукоцитни клетки се на покачено ниво во крвта.
3. Терминал. Општата состојба на пациентот се влошува до критични индикатори. Постои фебрилен синдром, општата температура се зголемува до максимална ознака. Исто така, развојот на терминална миелоза се карактеризира со крварење преку мукозните мембрани, кожата, црева. Поради зголемување на слезината и хепаталните лобуси, се јавува болка во левиот хипохондриум и чувство на тежина.

Дијагностика

На различни фазиразвојот на болеста бара специфична дијагноза. Во почетната фаза на курсот, назначете:

1. Спроведување на општ тест на крвта. Студијата помага да се идентификува мало намалување на крвните компоненти: хемоглобинот и црвените крвни зрнца. Често нивното ниво останува нормално во оваа фаза на болеста. Може да откриете присуство на умерена тромбоцитоза, базофилија, еозинофилија. Крвната слика кај хронична миелоидна леукемија покажува леукоцитоза со индикатори 15-30 * 109 / l.
2. Држење биохемиска анализа . Дијагнозата покажува зголемување на количината на урична киселина во телото.
3. Спроведување на стернална пункција на коскената супстанција. Мегакариоцитите се надминати во нивното ниво на содржина, како и гранулоцитни клетки од млади форми.

Во фазата на забрзување, неопходно е да се спроведат следните дијагностички мерки:

Во терминалната фаза, патологијата може да се открие со:

1. Комплетна крвна слика, што помага да се открие критично намалување на волуменот на црвените крвни зрнца, тромбоцитите и хемоглобинот, зголемување на волуменот на базофилите до 20%. Леукоцитозата достигнува 500-1000 * 109 / l.
2. Стернална пункција, што помага да се идентификува критичното зголемување на содржината на малигните клетки во медулата, како и базофилите и еозинофилите.
3. Цитогенетска анализа, што помага да се идентификува присуството на хромозомот Филаделфија во телото.

Како да се лекува болеста

Заболувањето на миелоидната крв бара специфичен третман, чиј тип се одредува земајќи ја предвид фазата на курсот. Во случај кога клиниката на болеста не е многу изразена или е целосно отсутна, се пропишува усогласеност правилна исхранахрана, прием витамински препарати, спроведување на општи процедури за зајакнување. Во овој случај, потребно е систематско следење од страна на лекарот што посетува.

Ако се приклучат изразените симптоми, се препишуваат цитостатски лекови кои го блокираат растот на патолошките клетки. И покрај високата ефикасност на лековите, тие можат да предизвикаат несакани ефекти: гадење, општа малаксаност, загуба линија на косата, воспаление на желудникот или цревата.

Во тешки случаи, се врши трансплантација на коскена срцевина и трансфузија на крв. Понекогаш таквиот третман помага трајно да се спаси лицето од болеста. Единствениот услов е целосната компатибилност на донорската супстанција со коскената срцевина на пациентот.

Народни лекови во третманот на хронична леукемија нема да бидат ефективни. Тие се користат само за зајакнување на човечкиот имунитет и зголемување на одбраната на телото. Одлично лековиво третманот на болеста се смета Gleevec со чија помош е можно да се предизвика хематолошка ремисија на патологијата. Супстанциите што го сочинуваат лекот го блокираат и уништуваат хромозомот Филаделфија.

Во екстремно тежок случај неопходна е целосна ресекција (отстранување) на слезината со што се подобрува општата состојба на пациентот и се зголемува ефикасноста на терапијата.