Ocena stopnia ryzyka zastosowanego znieczulenia ogólnego. Stan fizyczny pacjentów według klasyfikacji ASA (American Society of Anesthesiologists)

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Tłumaczenie na język rosyjski: M. Nasekin

Około 60 lat temu pierwszy kierownik katedry anestezjologii w Europie Sir Robert Mackintosh wypowiedział wnikliwe słowa, że ​​znieczulenie jest zawsze niebezpieczne i dlatego wymaga specjalnego przeszkolenia specjalistów (1). Badania przeprowadzone w latach 1948-1952 na podstawie 10 szpitali uniwersyteckich potwierdziły ocenę ryzyka znieczulenia w epoce Mackintosha. W badaniu 599 500 pacjentów śmiertelność anestezjologiczna wynosiła 64 na 100 000 operacji. W ujęciu populacyjnym jest to 3,3 na 100 000. W kolejnych dziesięcioleciach opracowano nowe techniki znieczulenia i opcje monitorowania, a anestezjolodzy przeszli bardziej szczegółowe szkolenie, dzięki czemu śmiertelność jest zmniejszona. We wczesnych latach 40. śmiertelność anestezjologiczna wynosiła 1 na 1000 i utrzymywała się na wysokim poziomie w latach 60. (około 0,8 na 1000), a w latach 70. i wczesnych 80. nastąpił dziesięciokrotny spadek do 10-30 na 100 000. Dane uzyskane w okresie 1965 W 1969 r. wykazano silny wzrost śmiertelności okołooperacyjnej u pacjentów w stanach nagłych i osób z poważnymi chorobami współistniejącymi.

Po wprowadzeniu rozszerzonych standardów bezpieczeństwa, takich jak pulsoksymetria i kapnografia, nastąpił dalszy znaczący spadek śmiertelności anestezjologicznej. Pod koniec lat 80. śmiertelność anestezjologiczna wynosiła 0,4 na 100 000 zabiegów.

Znieczulenie i śmiertelność dzisiaj

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, na podstawie danych z 56 państw członkowskich WHO, że każdego roku na całym świecie przeprowadza się około 230 milionów poważnych operacji (3). W krajach uprzemysłowionych częstość powikłań okołooperacyjnych wynosi od 3 do 16%, a znieczulenie od 0,4 do 0,8% prowadzi do ciężkich trwałych obrażeń lub śmierci. W dwóch badaniach zbadano rolę śmiertelności anestezjologicznej.

W Stanach Zjednoczonych przeprowadzono badanie epidemiologiczne na podstawie kodów ICD-10 (dotyczących powikłań anestezjologicznych) oraz obszernego materiału statystycznego (akty zgonu wydawane w latach 1999-2005) (4). Przetworzono 105,7 mln przypadków chirurgicznych i wykryto 2211 zgonów związanych ze znieczuleniem, co stanowi 8,2 na 1 000 000 wypisów ze szpitala. Spośród tych zgonów 867 miało miejsce w szpitalu, 258 po wypisie, a 349 w hospicjum. Pozostałe przypadki nie są szczegółowo opisane.

Podział według przyczyny śmierci jest następujący:

• 46,6% wszystkich przypadków jest związanych z przedawkowaniem leków stosowanych do znieczulenia
• 42,5% - od skutki uboczneśrodki znieczulające podawane w dawkach terapeutycznych
• 3,6% przypadków dotyczy ciąży lub opieki położniczej.

Wśród pozostałych powikłań (7,3%) 1% to zgon z powodu złośliwej hipertermii, a 2,3% z powodu kłopotliwej intubacji. Powikłanie znieczulenia jako przyczynę zgonu odnotowano tylko w 241 przypadkach (2,2 na 1 000 000).

W badaniu europejskim opublikowanym w 2006 r. zastosowano różne podejścia metodologiczne (5). Badacze przeanalizowali 537 459 aktów zgonu wydanych od 1999 roku. Na podstawie ICD-9 opracowano listę kodów związanych ze znieczuleniem i powikłaniami anestezjologicznymi. Ponadto w badaniu uwzględniono kody związane z powikłaniami po zabiegach chirurgicznych, ginekologicznych i wszelkich zabiegach medycznych. Następnie na podstawie tej listy dokonano analizy aktów zgonu. Po wyizolowaniu 1491 zgonów naukowcy wysłali zapytanie do jednostek certyfikujących, aby dokładniej określić rolę znieczulenia. Wśród zgonów związanych wyłącznie ze znieczuleniem śmiertelność wynosiła 0,69 na 100 000, a wśród przypadków częściowo związanych ze znieczuleniem 4,7 na 100 000. Ponadto wyniki pracy wykazały ścisły związek między śmiertelnością a wiekiem pacjenta lub oceną ASA (Tabela 2).

W innym badaniu przeprowadzonym w amerykańskiej klinice oceniano całą śmiertelność okołooperacyjną (w ciągu 24 godzin od zabiegu) w okresie 10 lat (6). Spośród 72 595 znieczuleń 144 zakończyło się zatrzymaniem akcji serca. Ryzyko wzrastało wraz ze wzrostem punktacji ASA. Spośród tych 144 epizodów 15 sklasyfikowano jako wywołane znieczuleniem, a siedmiu pacjentów zmarło. Przyczynami śmierci były problemy z zapewnieniem drożności dróg oddechowych, działanie leków oraz zawał mięśnia sercowego. Śmiertelność podczas znieczulenia w tym badaniu wynosiła 5,5 na 100 000.

W niemieckim badaniu kliniczno-kontrolnym zbadano czynniki ryzyka w prowadzeniu znieczulenia, które mogą wpływać na pooperacyjną chorobowość i śmiertelność w ciągu 24 godzin (7). W opublikowanym wcześniej badaniu tych samych autorów analizowano śmiertelność pooperacyjną u 869 483 pacjentów w ciągu 24 godzin i zidentyfikowano 807 zgonów, z których 119 było związanych z przebiegiem znieczulenia (8). Aby zidentyfikować czynniki ryzyka podczas znieczulenia, te 807 zgonów porównano z kolejnymi 883 zgonami, a autorzy stwierdzili znaczne zmniejszenie ryzyka w następujących warunkach:

• szczegółowe badanie urządzeń zgodnie z wykazem (wskaźnik korelacji [IR] 0,64)
• utrwalanie wyników badań w dokumentach (IC 0.61)
• inny anestezjolog w bliskim sąsiedztwie (RR 0,46)
• anestezjolog nie zmienia się podczas operacji (IC 0,44)
• stała obecność pielęgniarki anestezjologicznej (IC 0,41)
• dwóch anestezjologów do znieczulenia doraźnego (IC 0,69)
• stosowanie antagonistów środków zwiotczających mięśnie i/lub opioidów (IC 0,1 i 0,29).

Porównując analgezję pooperacyjną opioidową (RR 0,16), analgezję pooperacyjną ze znieczuleniem miejscowym (RR 0,06) lub połączenie znieczulenia miejscowego i opioidów (RR 0,325) z okresem pooperacyjnym bez analgezji w ogóle, odnotowano spadek śmiertelności w pierwszym przypadku .

Tym samym śmiertelność anestezjologiczna u pacjentów bez istotnych chorób ogólnoustrojowych pozostaje niska – 0,4 na 100 000 zabiegów. Chociaż istnieje znaczny wzrost ryzyka zgonu u pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi (ASA III: 27 na 100 000 i ASA IV: 55 na 100 000). Ogólna śmiertelność wynosi 0,69 na 100 000 środków znieczulających. Według danych niemieckiego Federalnego Urzędu Statystycznego odsetek pacjentów powyżej 65 roku życia wśród wszystkich przyjęć na operacje wzrósł z 38,8% (4,7 mln operacji) w 2005 r. do 40,9% (5,9 mln operacji) w 2009 r. (łącznie transakcje w 2005 r. : n = 12,1 mln, 2009: n = 14,4 mln) (www.gbe-bund.de).

W kategoriach czysto liczbowych śmiertelność anestezjologiczna ponownie wzrosła. Przyczyną tego wzrostu nie jest jednak spadek jakości usługi anestezjologicznej, ale wzrost odsetka chorych operowanych, osób starszych lub z licznymi chorobami współistniejącymi.

Kilka powodów:

Dziś interwencje chirurgiczne u takich pacjentów są dość typowe; chociaż w przeszłości wiele chorób współistniejących często stawało się przeszkodą nie do pokonania.

Wzrosła liczba niezwykle inwazyjnych interwencji chirurgicznych, wcześniej nie do pomyślenia

Powikłania znieczulenia ogólnego

Ryzyko zachłyśnięcia podczas znieczulenia ogólnego pozostaje niezmienione od dziesięcioleci i wynosi od 1 na 2000 do 1 na 3000 zabiegów; kobiety w ciąży po drugim trymestrze mają nieco wyższe ryzyko, około 1 na 1000 (9,10). Chociaż ostatnie badania wykazały zmniejszenie częstości występowania aspiracji u kobiet w ciąży (8). Na szczęście śmiertelność z powodu aspiracji oskrzelowo-płucnej jest niska, a straszne kwasowe zapalenie płuc (zespół Mendelssohna - chemiczne zapalenie płuc, masywny skurcz oskrzeli, znaczne zaburzenie wymiany gazowej, około 8% wszystkich aspiracji, około 3% śmiertelność) jest dość rzadkie.

Wygląda na to, że nacisk na chrząstki pierścieniowatej- to, czego nas do tej pory nauczono, nie przeszkadza w aspiracji. prawdopodobnie nie zapobiegnie aspiracji. Chociaż podawanie leków zobojętniających, antagonistów H2 i blokerów pompy protonowej zmniejsza ryzyko aspiracji żołądka z pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Według aktualnych danych niewielki odstępstwo od zasady „nic doustnie” (eliminacja wszystkiego, nawet czystej wody na 2 godziny przed rozpoczęciem znieczulenia) nie zwiększa ryzyka zachłyśnięcia (11).

Wielu pacjentów obawia się wybudzenia śródoperacyjnego: jeśli pacjent pamięta zdarzenia, które miały miejsce podczas operacji, może to prowadzić do przewlekłych problemów psychologicznych (10). Ryzyko wybudzenia wynosi 0,1-0,15%, wzrasta u młodych dziewcząt oraz pacjentek kardiologicznych i położniczych do 0,26% (12,13). Ryzyko rozwoju długotrwałych zaburzeń neuropsychologicznych w wyniku wybudzenia śródoperacyjnego waha się od 10 do 33% (11). Uważa się, że zjawisko przebudzenia nie jest tak groźne, jeśli nie towarzyszy mu ból (11). Odpowiednia głębokość znieczulenia i stosowanie środków zwiotczających mięśnie mogą pomóc uniknąć przebudzenia.

Leki zwiotczające mięśnie są niezależnym elementem praktyki anestezjologicznej. Ułatwiają intubację tchawicy i poprawiają warunki pracy chirurga podczas operacji brzusznych i endoprotezowych, zwłaszcza w operacjach nagłych. Arbous i wsp. (7) statystycznie oszacowali, że zastosowanie antagonistów zwiotczających mięśnie pod koniec zabiegu chirurgicznego może pomóc w zmniejszeniu śmiertelności. Pozwala to na wyciągnięcie pośredniego wniosku, że kuraryzacja rezydualna w okresie pooperacyjnym negatywnie wpływa na wynik interwencji.

Ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych związane jest z:

Wzrost wieku

Wydłużenie czasu trwania operacji

Operacje na narządach jamy brzusznej

Stosowanie środka zwiotczającego mięśnie o przedłużonym uwalnianiu pankuronium

Głęboka relaksacja mięśni (12).

Powikłania znieczulenia regionalnego

W ostatnich latach znieczulenie przewodowe stało się bardzo ważną częścią znieczulenia. Zastosowanie znieczulenia regionalnego do analgezji śródoperacyjnej i analgezji pooperacyjnej odegrało ogromną rolę, ponieważ udowodniono, że przedłużona blokada regionalna pozwala na najskuteczniejszą analgezję po operacji (13, 14).

Mimo to przy ustalaniu wskazań do znieczulenia regionalnego należy pamiętać o możliwych powikłaniach: uszkodzeniu nerwów i paraplegii po blokadach centralnych, a także o powikłaniach infekcyjnych. Ponadto wielu interwencji chirurgicznych nie można wykonać przy użyciu tylko komponentu regionalnego i wymagane jest znieczulenie ogólne.

Najcięższym powikłaniem związanym z blokiem centralnym (neuroosiowym) jest trwała paraplegia. Częstość występowania obliczona na podstawie badań retrospektywnych wynosi 1 na 150 000–220 000 zabiegów, czyli nieco mniej niż wyniki ostatnich badań (15,16). Badanie przeprowadzone na ponad 1,7 miliona pacjentek wykazało, że ryzyko powstania krwiaka nadtwardówkowego wynosi 1 na 200 000 zabiegów w praktyce położniczej i 1 na 3600 zabiegów ortopedycznych u kobiet. Mediana ryzyka wynosi 1 na 10 300 zabiegów (14). W innym pojedynczym badaniu klinicznym, opartym na wynikach 14 228 znieczuleń zewnątrzoponowych, stwierdzono ryzyko powstania krwiaka na 1 na 4741 zabiegów, przy czym krwiaki zewnątrzoponowe występują tylko po nakłuciu lędźwiowym. Chociaż żaden z pacjentów nie wykazywał trwałych uszkodzeń neurologicznych (13). Publikacja z 2009 roku podaje szacunkowe ryzyko przedłużonej paraplegii lub zgonu z powodu blokady nerwu osiowego, które wynosi od 0,7 do 1,8 na 100 000 zabiegów. Dwie trzecie paraplegii jest przemijających (15). Przedłużone znieczulenie zewnątrzoponowe wymaga stałego monitorowania neurologicznego, ponieważ wczesna diagnoza i natychmiastowa interwencja (laminektomia) mogą zapobiec długotrwałym uszkodzeniom neurologicznym. W obszernym przeglądzie 32 badań przeprowadzonych w latach 1995-2005 analizowano powikłania neurologiczne po znieczuleniu regionalnym (16). W przeglądzie wymieniono ryzyko neuropatii po znieczuleniu podpajęczynówkowym na 3,8 na 10 000 zabiegów, a po znieczuleniu zewnątrzoponowym na 2,19 na 10 000. Ponadto w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego ryzyko trwałych problemów neurologicznych według różnych badań waha się od 0 do 4,2 na 10 000 zabiegów oraz znieczulenia zewnątrzoponowego od 0 do 7,7 na 10 000.

Zidentyfikowano również następujące czynniki ryzyka powstawania krwiaka nadtwardówkowego:

Przyjmowanie antykoagulantów

koagulopatia

Kobieta

Wiek > 50 lat

Operacje ortopedyczne

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

niewydolność nerek

Duża liczba nakłuć i ruchów cewnika (17).

Aby zmniejszyć ryzyko powstania krwiaka nadtwardówkowego, zaleca się przestrzeganie ścisłych wytycznych dotyczących stosowania antykoagulantów w praktyce znieczulenia regionalnego (18).

Przejściowy deficyt neurologiczny po blokadach nerwów obwodowych występuje w 2,84 przypadkach na 100 zabiegów (blok międzypochyły), 1,48 na 100 (blok pachowy) i 0,34 na 100 (blok nerwów udowych) (16). W 16 badaniach dotyczących powikłań neurologicznych po blokadach obwodowych zgłoszono tylko jeden przypadek trwałej neuropatii.

Powikłania infekcyjne to kolejne ryzyko nieodłącznie związane z technikami cewnikowania w znieczuleniu regionalnym. Nasilenie waha się od łagodnych miejscowych infekcji do ropnia nadtwardówkowego. Niemieckie Towarzystwo Bezpiecznego Znieczulenia Regionalnego, utworzone przez Niemieckie Towarzystwo Anestezjologów i Resuscytatorów oraz Niemieckie Stowarzyszenie Zawodowe Anestezjologów, na podstawie jednej ujednoliconej dokumentacji obliczyło ryzyko powikłań infekcyjnych technik cewnikowych. Przebadano 8781 zabiegów cewnikowania (22 112 dni cewnikowania) (19). Spośród nich 5057 to techniki neuroosiowe, a 3724 to techniki cewnikowe obwodowe. W sumie zarejestrowano 4 ciężkie, 15 umiarkowanych i 128 łagodnych powikłań infekcyjnych. Stwierdzono, że techniki neuroosiowe są związane z wyższym ryzykiem infekcji w porównaniu z technikami obwodowymi (2,7% vs 1,3%).

Ponadto czynnikami ryzyka są:

Wiele nakłuć skóry zamiast jednego (4,1% vs 1,6%)

Czas trwania cewnika na miejscu

Zły stan ogólny pacjenta.

Okołooperacyjnemu stosowaniu antybiotyków lub cukrzycy nie towarzyszyło zwiększenie częstości powikłań infekcyjnych.

Znieczulenie i wynik

Chociaż wykazaliśmy, że śmiertelność anestezjologiczna jest nadal bardzo niska, badanie obejmujące 1064 pacjentów wykazało, że ogólna śmiertelność okołooperacyjna w pierwszym roku jest bardzo wysoka (20). Naukowcy ustalili, że w ciągu pierwszego roku po operacji wykonanej w znieczuleniu ogólnym umiera 5,5% pacjentów, a wśród pacjentów powyżej 65 roku życia odsetek ten wzrasta do 10,3%. Śmierć w pierwszym roku po operacji w większości przypadków jest związana z istniejącymi chorobami współistniejącymi, ale głębokie znieczulenie stawów i niskie śródoperacyjne ciśnienie skurczowe (poniżej 80 mm Hg) są niezależnymi czynnikami, które istotnie zwiększają śmiertelność. Już w 2003 roku opracowanie koncepcji chirurgii „przenośnikowej” (chirurgia przyspieszona) zwróciło uwagę na to, że znieczulenie gra znacząca rola w rekonwalescencji pooperacyjnej pacjenta (21).

Środki znieczulające, które mogą zmniejszyć intensywność leczenia pooperacyjnego to:

Normotermia podczas zabiegu

Odpowiednia terapia infuzyjna

Znieczulenie

Redukcja stresorów pourazowych

Wczesna mobilizacja

Zmniejszenie pooperacyjnego niedowładu jelit

Zmniejszenie pooperacyjnych nudności i wymiotów

Wszystkie te cele można osiągnąć stosując znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie klatki piersiowej w ramach znieczulenia ogólnego. Analiza retrospektywna 12 817 pacjentów (Medicare ) wykazała, że ​​takie podejście znacznie zmniejszyło zachorowalność i śmiertelność po kolektomii. Bez znieczulenia zewnątrzoponowego śmiertelność 7-dniowa wynosiła 26,79 na 1000 operacji, a po wprowadzeniu do znieczulenia komponentu zewnątrzoponowego tylko 9,3 na 1000 (RR 0,35, przedział ufności 0,21-0,59) (22).

Sposoby na zwiększenie bezpieczeństwa znieczulenia

Hardman i Moppett w swoim artykule „Błąd to człowiek” (błąd jest człowiekiem) napisali: „Błędy są nieuniknioną częścią znieczulenia. Anestezjolog to człowiek, a ludzie popełniają błędy” (17). Dlatego mimo stałego spadku śmiertelności anestezjologicznej nadal konieczne jest zwiększanie bezpieczeństwa pacjentów podczas znieczulenia. Przyjęcie przez Europejską Radę Anestezjologii i Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii to tylko jeden krok we właściwym kierunku (23). Niniejsza deklaracja zobowiązuje wszystkie ośrodki medyczne zapewniające opiekę anestezjologiczną do podjęcia zalecanych środków w celu poprawy bezpieczeństwa pacjenta podczas znieczulenia.

Jednym z głównych punktów rozwoju jest optymalizacja kształcenia i szkolenia anestezjologów (18). Ponadto powinny obejmować nie tylko rozwój indywidualnych umiejętności specjalistycznych, ale także symulację pełnoprawnych sytuacji klinicznych (19,20). Ponadto uważamy za konieczne przypomnieć naszym czytelnikom o ustanowionym przez niemiecki Sąd Federalny minimalne wymagania stwierdzili np., że znieczulenie powinien wykonywać anestezjolog, czyli specjalista ze specjalnym przeszkoleniem. Znieczulenie może wykonać lekarz innej specjalności, jeśli nie ma innego wyboru, a anestezjolog jest dostępny przynajmniej na poziomie kontaktu werbalnego (24).

Wniosek

W ostatnich latach niezwykle ważnym zadaniem stała się optymalizacja procesów okołooperacyjnych, w których anestezjologia odgrywa kluczową rolę. Ostatnie badania wykazały, że znieczulenie może mieć znaczący wpływ na wyniki. Znieczulenie może mieć również znaczący wpływ na układ odpornościowy (25). W celu pełniejszego ustalenia tej roli potrzebne są dalsze badania, zwłaszcza te prospektywne z dużą liczbą uczestników.

Ponadto możemy stwierdzić, że śmiertelność anestezjologiczna u pacjentów bez poważnych chorób współistniejących pozostaje bardzo niska. Jednak obecnie wzrost liczby operowanych pacjentów w starszym wieku oraz pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, u których operacja była wcześniej uważana za nie do pomyślenia, a także wykonywanie nowych rodzajów operacji, które były w przeszłości niemożliwe, doprowadziły do wzrost śmiertelności anestezjologicznej w ujęciu liczbowym.

Bibliografia

Macintosh RR: Zgony pod narkozą. br. J. Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Zapobieganie wypadkom związanym ze znieczuleniem śródoperacyjnym i związanym z nimi ciężkim obrażeniom poprzez monitorowanie bezpieczeństwa. Anestezjologia. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD i wsp.: Oszacowanie globalnej objętości operacji: strategia modelowania na podstawie dostępnych danych. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiologia śmiertelności związanej ze znieczuleniem w Stanach Zjednoczonych, 1999-2005. Anestezjologia 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F i wsp.: Badanie śmiertelności związanej ze znieczuleniem we Francji. Anestezjologia 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA i in.: Zatrzymanie krążenia związane ze znieczuleniem i jego śmiertelność: raport obejmujący 72 959 anestetyków w ciągu 10 lat w szpitalu klinicznym w USA. Anestezjologia 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Wpływ charakterystyki zarządzania znieczuleniem na ciężką zachorowalność i śmiertelność. Anestezjologia 2005; 102:257-68; quiz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Trudna i nieudana intubacja w znieczuleniu położniczym: badanie obserwacyjne dotyczące zarządzania drogami oddechowymi i powikłaniami związanymi ze znieczuleniem ogólnym do cięcia cesarskiego. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interwencje przy cesarskim cięciu w celu zmniejszenia ryzyka zachłystowego zapalenia płuc. Baza danych Cochrane Wersja systemu 2010: 20 stycznia; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Świadomość podczas znieczulenia: czynniki ryzyka, przyczyny i następstwa: przegląd przypadków zgłoszonych w literaturze. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Świadomość podczas znieczulenia ogólnego. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J i wsp.: Resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa jest czynnikiem ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych. Prospektywne, randomizowane i zaślepione badanie pooperacyjnych powikłań płucnych po atrakurium, wekuronium i pankuronium. Acta Anestezjol Scand. 1997; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia bólu pooperacyjnego: badanie 18 925 kolejnych pacjentów w latach 1998–2006 (druga wersja): analiza bazy danych prospektywnie podniesionych dane. Br. J. Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Ciężkie powikłania neurologiczne po centralnych blokadach układu nerwowego w Szwecji 1990-1999. Anestezjologia 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Główne powikłania centralnego bloku nerwowego: raport z trzeciego krajowego projektu audytu Royal College of Anaesthetists. BrJ Anaestha 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Powikłania neurologiczne po znieczuleniu regionalnym: współczesne szacunki ryzyka. Znieczulenie Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Powikłania znieczulenia regionalnego: diagnostyka i postępowanie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Zalecenia dotyczące znieczulenia regionalnego i leków przeciwzakrzepowych / przeciwpłytkowych Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii. Eur J Anestezjol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C i in.: Przypadki infekcji z procedur cewnikowych do znieczulenia regionalnego: pierwsze wyniki z sieci DGAI i BDA. Anestezjolog 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Postępowanie anestezjologiczne i roczna śmiertelność po operacji niekardiologicznej. Znieczulenie Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Znieczulenie, operacja i wyzwania w rekonwalescencji pooperacyjnej. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Korelacja pooperacyjnej analgezji zewnątrzoponowej na zachorowalność i śmiertelność po kolektomii u pacjentów Medicare. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Deklaracja Helsińska w sprawie bezpieczeństwa pacjenta w anestezjologii. Eur J Anestezjol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Artykuł przeglądowy: rola okresu okołooperacyjnego w nawrocie po operacji onkologicznej. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

Algorytm intubacji tchawicy (algorytm intubacji trudnych dróg oddechowych) zalecany przez ASA:
1. Anestezjolog musi mieć z góry ustalona strategia z trudną intubacją tchawicy. Przebieg pracy anestezjologa, pokazany na , jest zalecaną strategią, która będzie zależeć między innymi od proponowanej operacji, stanu pacjenta oraz umiejętności i preferencji anestezjologa.
Zalecana strategia przy trudnej intubacji tchawicy:
Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia sześć problemów klinicznych , które mogą występować pojedynczo lub w połączeniu: 1) trudności ze współpracą lub zgodą pacjenta 2) trudna wentylacja maski 3) problem górnych dróg oddechowych 4) kompleksowa laryngoskopia 5) trudna intubacja i 6) trudny dostęp chirurgiczny do dróg oddechowych.
Biorąc pod uwagę względne zalety pomiędzy opcje kliniczne rozwiązywanie problemów: 1) świadoma intubacja czy intubacja po indukcji znieczulenia? 2) nieinwazyjny czy inwazyjny (tj. chirurgiczny lub przezskórny dostęp do dróg oddechowych)? 3) Wideolaryngoskopia jako podstawowa metoda intubacji tchawicy? 4) zatrzymanie wentylacji spontanicznej czy jej zakończenie?
Znalezienie preferowanego podejścia : 1) świadoma intubacja 2) można ją łatwo przewietrzyć, ale trudno ją zaintubować 3) sytuacja zagrażająca życiu, w której nie ma możliwości wentylacji lub intubacji.
Szukaj alternatywy , którego można użyć, jeśli główny nie działa lub jest niewykonalny.
Pacjent niechętny współpracy może ograniczać trudne opcje zarządzania drogami oddechowymi, zwłaszcza te obejmujące intubację tchawicy w stanie czuwania;
Rozwiązanie problemu trudnych dróg oddechowych u pacjentów, którzy odmawiają współpracy z anestezjologiem, może wymagać innego podejścia (np. próby intubacji po indukcji znieczulenia), którego nie można uznać za główne rozwiązanie problemu.
Operacja w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu regionalnym może być alternatywą dla intubacji tchawicy, ale takie podejście nie stanowi ostatecznego rozwiązania problemu trudnych dróg oddechowych i nie eliminuje konieczności stosowania trudnej strategii intubacji dróg oddechowych;
Potwierdzenie intubacji tchawicy za pomocą kapnografii lub monitorowania wydechowego dwutlenku węgla.

Algorytm intubacji tchawicy został opracowany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) w 2013 roku i jest zalecany do praktycznego stosowania.

STANDARDY ASA DOTYCZĄCE MONITOROWANIA ZNIECZULAJĄCEGO

Zatwierdzony przez Izbę Delegatów Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) 21 października 1986 r., aktualna wersja 28 października 2015 r.

mają zastosowanie do wszystkich rodzajów znieczulenia, chociaż w nagłych wypadkach pierwszeństwo mają odpowiednie środki podtrzymujące życie. Normy te mogą zostać przekroczone w dowolnym momencie na podstawie decyzji odpowiedzialnego anestezjologa. Mają one na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów, ale nie mogą one gwarantować konkretnych wyników. Podstawowe standardy monitorowania znieczulenia podlegają okresowym zmianom wynikającym z rozwoju nowych technologii i praktyk. Mają zastosowanie zarówno do znieczulenia ogólnego, jak i regionalnego. Ten zestaw standardów dotyczy tylko pytań podstawowe monitorowanie anestezjologiczne , który jest jednym ze składników samego znieczulenia. W niektórych rzadkich lub nietypowych okolicznościach każda z tych metod monitorowania może nie być praktyczna klinicznie, a właściwe stosowanie opisanych metod monitorowania może nie wykryć niepożądanych incydentów klinicznych. Nie da się uniknąć krótkich przerw w bieżącym monitorowaniu. Niniejsze standardy nie są przeznaczone do stosowania w anestezjologii położniczej i leczeniu bólu.

1. JAKO STANDARDI

Wykwalifikowany personel anestezjologiczny musi być obecny na sali operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego, znieczulenia regionalnego oraz podczas monitorowania opieki anestezjologicznej.

Zadanie

z powodu szybka zmiana stan pacjenta podczas znieczulenia, anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna muszą być stale obecni przy pacjencie, aby monitorować stan pacjenta i tym samym zapewnić bezpieczeństwo znieczulenia. W przypadku bezpośredniego zagrożenia dla personelu medycznego, np. promieniowaniem, może być wymagane zdalne monitorowanie pacjenta – w takim przypadku należy zastosować wszelkie dostępne środki, aby zapewnić monitorowanie anestezjologiczne. W przypadku, gdy stan nagły wymaga czasowej nieobecności anestezjologa odpowiedzialnego za znieczulenie, wówczas decyzja anestezjologa będzie uzależniona od porównania stanu nagłego ze stanem pacjenta podczas znieczulenia oraz w przypadku podjęcia decyzji o opuszczeniu sali operacyjnej, powinien wyznaczyć anestezjologa czasowo odpowiedzialnego za znieczulenie.

1. JAKO STANDARD II

Podczas wszystkich rodzajów znieczuleń należy stale oceniać następujące parametry: utlenowanie, wentylację, krążenie oraz temperaturę ciała pacjenta.
natlenienie

Zadanie

Zapewnienie odpowiedniego stężenia tlenu w wdychanej mieszaninie gazów podczas znieczulenia.

Metody

Podczas znieczulenia ogólnego aparatem anestetyczno-oddechowym stężenie tlenu w układzie oddechowym należy mierzyć analizatorem gazów wyposażonym w system alarmowy, który uruchamia się, gdy stężenie tlenu spadnie do maksymalnego dopuszczalnego poziomu.*

Podczas wszystkich rodzajów znieczuleń należy stosować ilościową metodę oceny utlenowania, taką jak pulsoksymetria.* Przy stosowaniu pulsoksymetru tony tętna powinny być słyszane przez lekarza anestezjologa inna intensywność i alarmy desaturacji.* Do oceny koloru skóry wymagane jest odpowiednie oświetlenie i dostęp do pacjenta.*

1. WENTYLACJA

Zadanie

Zapewnienie odpowiedniej wentylacji podczas wszystkich rodzajów znieczuleń.

Metody

Podczas wykonywania znieczulenia ogólnego konieczna jest ocena adekwatności wentylacji. Pomocne są jakościowe objawy kliniczne, takie jak ruch klatki piersiowej, obserwacja przeciwpłuca i osłuchiwanie płuc. Uważa się, że konieczne jest ciągłe monitorowanie wydychanego dwutlenku węgla, chyba że jest to niezgodne z procedurą lub sprzętem. Zdecydowanie zaleca się ilościowe monitorowanie objętości wydychanego gazu.*

Po intubacji tchawicy lub założeniu maski krtaniowej należy zweryfikować ich prawidłowe ułożenie poprzez ocenę kliniczną oraz stężenie wydychanego dwutlenku węgla. Ciągłą analizę końcowowydechowego dwutlenku węgla metodą ilościową (kapnografię, kapnometrię lub spektroskopię mas) należy prowadzić przez cały czas znieczulenia.

Podczas wykonywania wentylacji mechanicznej należy zapewnić urządzenie wykrywające rozłączenie elementów obwodu oddechowego. Urządzenie powinno dawać sygnał dźwiękowy w przypadku przekroczenia progu alarmowego.

W znieczuleniu przewodowym (bez sedacji) lub miejscowym (bez sedacji) adekwatność wentylacji należy oceniać poprzez ciągłą obserwację jakościowych objawów klinicznych. W przypadku umiarkowanej lub głębokiej sedacji, adekwatność wentylacji należy oceniać poprzez ciągłą obserwację jakościowych objawów klinicznych i monitorowanie wydychanego dwutlenku węgla, chyba że jest to niezgodne z procedurą lub sprzętem.

1. KRĄŻENIE

Zadanie

Zapewnij odpowiednie krążenie podczas znieczulenia.

Metody

Każdy pacjent powinien mieć ciągłe monitorowanie EKG od początku znieczulenia do transportu z sali operacyjnej*.

Podczas znieczulenia każdy pacjent powinien mieć mierzone ciśnienie krwi i tętno przynajmniej co pięć minut.*

Oprócz powyższego, podczas znieczulenia ogólnego konieczne jest zastosowanie przynajmniej jedną z następujących metod: palpacja tętna, osłuchiwanie tonów serca, inwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi, ultrasonograficzne monitorowanie impulsów obwodowych lub pletyzmografia lub oksymetria.

1. TEMPERATURA CIAŁA

Zadanie

Utrzymanie odpowiedniej temperatury ciała podczas znieczulenia.

Metody

Podczas znieczulenia konieczne jest stałe monitorowanie temperatury ciała. Jeśli spodziewana jest zmiana temperatury ciała, należy ją zmierzyć.

Zauważ, że „okresowy” jest definiowany jako „powtarzający się regularnie, często, w ciągłej kolejności”, podczas gdy „stały” oznacza „ciągły, bez żadnych przerw”.

* W okolicznościach łagodzących odpowiedzialny anestezjolog może odmówić spełnienia wymagań oznaczonych gwiazdką (*). W takim przypadku wskazane jest wskazanie tego faktu (również z przyczyn) w nocie do dokumentacji medycznej.

ZALECENIA ASA PRZY STOSOWANIU PROPOFOLU (Diprivan)

Nie zawsze można przewidzieć, jak zareaguje poszczególny pacjent podawanie środków uspokajających . Ze względu na możliwość gwałtownej i dramatycznej zmiany głębokości sedacji/znieczulenia oraz brak antagonistów, niektóre leki, takie jak propofol , wymagać specjalna uwaga. Chociaż propofol jest przeznaczony na umiarkowaną sedację podczas korzystania z niego pacjent powinien otrzymać opiekę podobną do tej wymaganej dla głęboka sedacja .

Członkowie Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) uważają, że najlepsza opcja jest udział anestezjologa w obserwacji dla każdego pacjenta, podczas znieczulenia. Jeśli jednak nie jest to możliwe, podawać propofol tylko wysoko wykwalifikowany, doświadczony lekarz, który jest w stanie uratować * pacjenta, którego poziom sedacji stał się głębszy niż pierwotnie zakładano, tj. wszedł w stan znieczulenia.**

• Lekarz odpowiedzialny za stosowanie sedacja/znieczulenie powinni przejść odpowiednie szkolenie, aby móc radzić sobie z potencjalnymi powikłaniami wynikającymi ze stosowania środków uspokajających. Musi mieć umiejętność reanimacja i zrozumieć farmakologię stosowanych leków. Lekarz powinien przebywać w pobliżu pacjenta przez cały czas stosowania leku uspokajającego i pozostawać w stanie natychmiastowej dostępności do czasu całkowitego przebudzenia pacjenta.
• Lekarz podawanie propofolua powinien być w stanie wykryć zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym i układy oddechowe e, co jest możliwe u pacjenta wchodzącego w stan znieczulenia i być w stanie pomóc w powikłaniach. Lekarz musi być obecny przy pacjencie podczas całego zabiegu i zajmować się wyłącznie obserwacją pacjenta.
• Na wprowadzenie propofolu monitorowanie stanu pacjenta powinno być prowadzone w sposób ciągły. Pozwoli to ocenić poziom świadomości, a także wykryć wczesne objawy niedociśnienia, bradykardii, bezdechu, niedrożności dróg oddechowych i/lub desaturacji. Stopień nasycenia krwi tlenem, tętno i ciśnienie krwi powinny być monitorowane poprzez regularne i krótkie interwały czas. Zaleca się również kontrolowanie wydechu dwutlenek węgla ponieważ ruch klatki piersiowej nie wykrywa w wiarygodny sposób niedrożności dróg oddechowych lub bezdechu.
• Oprócz sprzętu do resuscytacji kardiologicznej powinien być dostępny odpowiedni dla wieku sprzęt do udrożniania dróg oddechowych, wzbogacania w tlen i wentylacji mechanicznej.

W sekcji „Ostrzeżenia” instrukcja użycia propofolu (Diprivan®, AstraZeneca) stwierdza, że ​​podawanie propofolu do sedacji lub znieczulenia „powinno być wykonywane wyłącznie przez wykwalifikowanych anestezjologów nie zaangażowanych w procedurę chirurgiczną/diagnostyczną”. Pacjent musi być pod stałym nadzorem, a lekarze muszą mieć do dyspozycji sprzęt do sztucznej wentylacji płuc, do wzbogacania powietrza w tlen oraz do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Ponadto niektóre stany USA mają oddzielne przepisy prawne dotyczące podawania propofolu. Istnieją różne opinie kiedy należy zastosować propofol do sedacji? zaintubowani, wentylowani, krytycznie chorzy.

Podobne problemy pojawiają się, gdy do sedacji stosuje się inne środki dożylne, takie jak metoheksital lub etomidat. Wprowadzenie kombinacji leków, w tym środków uspokajających i przeciwbólowych, może zwiększyć prawdopodobieństwo niekorzystnego wyniku.

* Konieczna jest interwencja, aby zapobiec głębszemu niż oczekiwano poziomowi sedacji u pacjenta doświadczony lekarz, który jest w stanie przywrócić drożność dróg oddechowych i przeprowadzić rozszerzony zestaw środków resuscytacyjnych. Wykwalifikowany klinicysta koryguje negatywne fizjologiczne skutki głębokiej sedacji (np. hipowentylacja, hipoksja i niedociśnienie) i przywraca pacjentowi pierwotnie zaplanowany poziom sedacji. Niedopuszczalne jest kontynuowanie zabiegów na nieplanowanym poziomie sedacji.

** Wspólne oświadczenie AANA i ASA w sprawie wprowadzenia propofolu z dnia 14 kwietnia 2004 r. stwierdza: „ Ilekroć propofol jest stosowany do sedacji/znieczulenia, powinien być podawany wyłącznie przez osoby przeszkolone w znieczuleniu ogólnym, które nie są jednocześnie zaangażowane w procedury chirurgiczne lub diagnostyczne. To ograniczenie jest zgodne z treścią instrukcji stosowania propofolu. Nieprzestrzeganie tych zaleceń może prowadzić do zwiększonego ryzyka poważnego uszczerbku na zdrowiu lub śmierci pacjenta.».

Zatwierdzony przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów 15.10.2014

Komentarz

Jeśli anestezjolog podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe znieczulenie w sterylnych warunkach bez przerwy w procesie, leki przepisuje się natychmiast, a wszystko dzieje się pod bezpośrednim nadzorem lekarza, wówczas etykietowanie sterylnych strzykawek nie jest wymagane.

Racjonalne uzasadnienie

Prawdopodobieństwo wprowadzenia niezamierzonego (nieplanowanego) leku przy użyciu nieoznaczonej strzykawki jest bardzo małe*, jeśli anestezjolog wykonuje zabieg ciągły, a lek jest przygotowywany w sterylnych warunkach bezpośrednio przed użyciem. Cechowanie i strzykawki mogą Ołów do naruszenia bezpłodności , zanieczyszczenie środka znieczulającego lub igieł i/lub niepotrzebnie przedłużająca się procedura w nagłych wypadkach. Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta nie jest to praktyczne. .

* Wyczerpujący analiza danych statystycznych (krajowy rejestr klinicznych wyników stosowania znieczulenia (cztery miliony przypadków z raportem wynik kliniczny), statystyki roszczeń z tytułu błędów w sztuce lekarskiej (10 000 przypadków w ciągu 30 lat) oraz system informowania o zdarzeniach anestezjologicznych (1500 zgłoszeń od 2011 r.)) nie ujawniono przypadków błędnego podania leku z powodu nieprawidłowego oznakowania strzykawki podczas znieczulenia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego.

Zatwierdzony przez ASA w dniu 17.10.2012

Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA), jako organizacja lekarzy, której celem jest poprawa bezpieczeństwa i jakości opieki anestezjologicznej, uważa za stosowne wypowiedzenie się na temat znieczulenia regionalnego. Pogląd ten opiera się na założeniu, że najważniejszą kwestią w zapewnieniu opieki anestezjologicznej jest bezpieczeństwo pacjenta.

Anestezjologia we wszystkich jej formach, w tym znieczulenie regionalne, jest częścią praktyki lekarskiej. Znieczulenie regionalne obejmuje ocenę diagnostyczną, rozważenie wskazań i przeciwwskazań, wybór leku, a także wdrożenie działań naprawczych i leczenia w przypadku powikłań. Dlatego skuteczne podawanie znieczulenia regionalnego wymaga zarówno kompetencji medycznych, jak i technicznych.

Komponent medyczny obejmuje:

• wstępna ocena stanu pacjenta;
• opracowanie i wyznaczenie planu znieczulenia;
• sprawdzenie dostępności niezbędnych składników leków (w tym emulsji lipidowych) i sprzętu;
• monitorowanie przebiegu podawania znieczulenia miejscowego lub osobistego udziału w procesie, gdy jest to konieczne;
• fizyczna dostępność do natychmiastowej diagnozy i leczenia powikłań;
• zapewnienie obserwacji poanestezjologicznej.

Techniczny wymagania dotyczące znieczulenia regionalnego zależy od procedury, której należy przestrzegać.

Wybór najbardziej odpowiedniej metody znieczulenia dla konkretnego pacjenta dokonywany jest na podstawie opinii lekarskiej i zależy od kompetencji lekarzy biorących udział w zabiegu. Najlepiej byłoby, gdyby zrobił to profesjonalny anestezjolog. Do obowiązków lekarza prowadzącego należy podjęcie decyzji o przerwaniu lub anulowaniu wymagającej technicznie procedury, rozpoznanie powikłań i wprowadzenie zmian w strategii leczenia, które uwzględniają stan pacjenta, wymagane procedury, możliwe zagrożenia, kwestie zgody i możliwości zapewnienie odpowiedniej opieki pozabiegowej. Rozwiązywanie problemów związane ze znieczuleniem przewodowym najlepiej byłoby, gdyby wykonywał je anestezjolog, który posiada kompetencje i umiejętności niezbędne do bezpiecznej i efektywnej pracy.

ZALECENIA ASA DOTYCZĄCE CEWNIKOWANIA DONACZYNIOWEGO

Zatwierdzony przez ASA 06.10.13

Niektórzy pacjenci poddawani znieczuleniu do różnych zabiegów chirurgicznych wymagany jest bardziej precyzyjny i wyrafinowany poziom monitorowania stany układu sercowo-naczyniowego niż można uzyskać za pomocą standardowych metod nieinwazyjnych. Aby uzyskać dodatkowe i dokładniejsze informacje niezbędne do bezpiecznego i skuteczne znieczulenie i utrzymanie życia pacjenta w okresie okołooperacyjnym, może być wymagane założenie cewnika tętniczego, cewnika centralnego i/lub cewnika Swan-Ganz.

Chociaż pozycja Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologóww (ASA) jest to, że dane uzyskane z tych inwazyjnych urządzeń monitorujących są ważne dla znieczulenia, istnieje kilka punktów spornych dotyczących umieszczenia cewników. ASA opracowała i nadal rozwija swój przewodnik Relative Value Guide®, który zawiera najnowsze obszerne opisy dla wszystkich rodzajów usług anestezjologicznych i jest kompleksowym przewodnikiem po cenach i ubezpieczeniach zdrowotnych. Instalacja urządzeń inwazyjnych do monitorowania nie został omówiony w tym przewodniku. W rzeczywistości wartości jednostek podstawowych dla wielu kodów anestezjologicznych, w których kontrola inwazyjna jest obecnie powszechna, zostały stworzone przed powszechnym stosowaniem urządzeń inwazyjnych i od tego czasu nie zostały zmienione. Ponadto uwzględnienie dodatkowych wartości wyjściowych w celu uwzględnienia monitorowania inwazyjnego tylko w niektórych kodach anestezjologicznych spowodowałoby niespójność całego względnego systemu punktacji.

Umieszczenie inwazyjnych monitorów hemodynamicznych należy traktować jako oddzielną usługę, ponieważ nie wszyscy pacjenci poddawani temu samemu zabiegowi chirurgicznemu wymagają takiego samego stopnia nadzoru. Konieczność monitorowania inwazyjnego w dużej mierze zależy od stanu pacjenta niż rodzaju interwencji chirurgicznej. Na przykład większość pacjentów poddawanych operacji jelit nie wymaga inwazyjnego monitorowania, ale pacjenci z dużą śródoperacyjną utratą krwi lub współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową mogą wymagać zastosowania tej metody monitorowania. Podobnie większość pacjentów z endarterektomią tętnicy szyjnej potrzebuje cewnika tętniczego, ale niektórzy zdrowsi niż przeciętnie go nie mają.

Stosowanie inwazyjnych urządzeń monitorujących:

1. Cewnik tętniczy (kod CPT 36620). Umieszczenie małego cewnika (najczęściej w tętnicy promieniowej) i podłączenie go do sprzętu elektronicznego umożliwia ciągłe monitorowanie ciśnienia krwi pacjenta. Ta forma kontroli jest często konieczna w przypadku niestabilnych pacjentów, którzy przeszli operację z powodu patologii lub urazu w obrębie jamy brzusznej. Pacjenci, którzy przeszli operację serca, naczyń krwionośnych, kręgosłupa i mózgu, podlegają częstym zmianom ciśnienia krwi. Ciągły monitoring bardzo pomaga anestezjologowi w bezpiecznym postępowaniu z tymi pacjentami. Cewniki tętnicze zapewniają również niezawodny sposób uzyskiwania próbek krwi tętniczej, ułatwiając w ten sposób prawidłowe monitorowanie parametrów gazometrycznych krwi, składu chemicznego krwi i zaburzeń krzepnięcia.
2. Cewnik do żyły centralnej (kod CPT 36555 lub 36556). Używany do kontroli ciśnienia, uzupełniania płynów lub wlewu leków. Cewnik żylny umożliwia anestezjologowi prawidłowe utrzymanie i/lub regulację objętości krwi krążącej pacjenta. Ta metoda jest zalecana do stosowania u pacjentów, którzy ogólnie stracili znaczne ilości krwi lub płynów podczas operacji. Dodatkowym wskazaniem do założenia cewnika do żyły centralnej jest konieczność podania niezawodny środek do szybkiego podawania dużych objętości płynów lub krwi, tworzenia dostępu przy braku dostępu do żył obwodowych lub podawania niektórych leków, które najskuteczniej i najbezpieczniej podaje się bezpośrednio do centralnego krążenia żylnego.
3. Cewnik do tętnicy płucnej Swan-Ganz (kod CPT 93503). Ten wielokanałowy cewnik wprowadzany jest przez jedną z żył centralnych do prawej komory serca, skąd wraz z przepływem krwi migruje do tętnicy płucnej. Cewnik do tętnicy płucnej umożliwia kontrolę pracy serca i układu naczyniowego. Może być używany do pomiaru pojemności minutowej serca, a także innych ważnych wskaźników układu sercowo-naczyniowego. Cewnik Swan-Ganz jest stosowany u pacjentów, których czynność serca jest upośledzona lub może być upośledzona przed lub w wyniku Zabieg chirurgiczny. Ponadto niektóre cewniki do tętnicy płucnej umożliwiają czasową stymulację serca, co może być konieczne u niektórych pacjentów z nieprawidłowym rytmem serca.

CZYNNIK ZMĘCZENIA ANESTEZJOLOGA

Ze stanu zdrowia i dobre samopoczucie anestezjolog bezpośrednio zależy od tego, jak dobrze poradzi sobie ze swoimi obowiązkami zawodowymi i czy nie narazi swoich pacjentów na niepotrzebne ryzyko. Ważnym czynnikiem w tej sprawie jest zapewnić optymalną wydajność zespoły anestezjologów, co obejmuje eliminację efektu zmęczenia (ale nie tylko).

Zmęczenie może zagrażać Jak bezpieczeństwo pacjenta oraz zdrowie i dobre samopoczucie lekarza. Jest to złożony aspekt, który zależy od indywidualnego lekarza, personelu medycznego zaangażowanego w opiekę nad pacjentem oraz kliniki, w której świadczona jest opieka medyczna. Wśród czynników przyczyniających się do kumulacji zmęczenia można wyróżnić deprywację snu, nasilenie stanu pacjenta/ów, liczbę pacjentów w jednostce czasu, warunki pracy w danej placówce medycznej, stres osobisty, wiek, pracę schemat organizacji, zmiany w harmonogramie, ilość i czas trwania przerw, możliwość pełnego posiłku itp.

Kilka sprzecznych interesów zwykle uniemożliwia zmęczonemu lekarzowi wycofanie się z opieki nad pacjentami. Podobnie zainteresowania te uniemożliwiają mu kwestionowanie zdolności innego klinicysty do odpowiedniego działania, gdy inny klinicysta wykazuje oznaki zmęczenia.

Zespoły anestezjologów powinny pracować w ramach swoich struktur organizacyjnych w celu opracowania i wdrożenia zasad zwalczania zmęczenia, które może niekorzystnie wpływać na bezpieczeństwo pacjentów. Biorąc pod uwagę wieloczynnikowy charakter zmęczenia, polityka ta powinna być wystarczająco elastyczna, biorąc pod uwagę warunki pracy danej grupy lub obiektu. Opracowane zasady powinny zachęcać pracowników do zgłaszania swojego zmęczenia lub podejrzeń o zmęczenie współpracownikowi bez obaw o jakiekolwiek działania odwetowe.

Wiedza o możliwych negatywnych skutkach zmęczenia pomoże zwiększyć samoświadomość lekarza i skutecznie zareagować na sytuację zarówno na poziomie indywidualnym, jak i na poziomie grupy czy organizacji. Przy opracowywaniu polityki zwalczania zmęczenia pomocne będzie zapoznanie się z zaleceniami odpowiednich źródeł medycznych i niemedycznych.

ZALECENIA ASA DO BADAŃ ENDOSKOPOWYCH

Stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) jest takie: „Nie ma okoliczności, w których można by uznać, że osoba doświadcza dyskomfortu emocjonalnego lub psychicznego lub ból fizyczny czy można go bezpiecznie uniknąć poprzez interwencję medyczną”.

Anestezjologia to odrębna dyscyplina w praktyce medycznej. Jego główne zadanie jest pomoc pacjentkom podczas zabiegów chirurgicznych, położniczych i innych procedury medyczne wprowadzając je w stan narkotycznego snu i/lub zmniejszając wrażliwość na ból i stres emocjonalny.

Terapeutyczny zabiegi endoskopowe zwykle wydają bez znieczulenia . Istnieją jednak warunki, które sprawiają, że znieczulenie jest konieczne nawet przy drobnych zabiegach. Przykładami takich warunków jest obecność wielu choroby współistniejące, a także psychiczne lub psychologiczne przeszkody we współpracy z lekarzem. Pacjenci z osobistą historią niepowodzenia z umiarkowaną sedacją mogą również potrzebować znieczulenia.

Przyczyna zastosowania znieczulenia może być przedłużona lub bolesne procedury. Obejmują one biopsję lub resekcję polipa, endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP), różne procedury dotyczące dróg żółciowych, rozszerzenie jelita ze stentem lub bez, resekcję endoskopową i inne procedury, które mogą powodować dyskomfort.

Potrzebujesz decyzji w orzeczeniu lekarskim wydawane jest określone znieczulenie pacjenta. Powinno to uwzględniać wszystkie czynniki, potencjalne zagrożenia i korzyści, życzenia samego pacjenta, wymagania lub preferencje lekarza wykonującego główną procedurę oraz kompetencje zaangażowanych specjalistów.

ASA PRZEWODNIK PO ANESTEZJOLOGII AMBULATORYJNEJ

Opracowany przez Komitet ds. Ambulatoryjnych opieka chirurgiczna. Zatwierdzony przez American Society of Anesthetists (ASA) 13 października 1999 r. i zmieniony 21 października 2009 r.; wersja ostateczna zatwierdzona 15 października 2014 r.

Niniejsza instrukcja jest przeznaczona dla członków Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), którzy zapewniają opiekę ambulatoryjną w zakresie znieczulenia ambulatoryjnego (znieczulenie ambulatoryjne). Te zalecenia mające na celu zwiększenie jakość opieki anestezjologicznej i bezpieczeństwo ambulatoryjne . Przestrzeganie tych zasad nie gwarantuje żadnych konkretnych wyników. Zasady te podlegają okresowym przeglądom, aby były zgodne ze zmianami w prawie federalnym i stanowym oraz postępami w technologii i praktyce medycznej.

ASA odnotowuje rosnące zapotrzebowanie w prywatnej praktyce (przede wszystkim mówimy o prywatnych klinikach świadczących usługi terapeutyczne, stomatologiczne i ortopedyczne) dla specjalistów z zakresu anestezjologii ambulatoryjnej. W związku z tym Wytyczne ASA dotyczące znieczulenia ambulatoryjnego i chirurgii powinny być stosowane zgodnie z innymi standardami i wytycznymi praktycznymi.

Istnieją konkretne kwestie, o których członkowie ASA muszą pamiętać podczas stosowania znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych. W przeciwieństwie do szpitali ratunkowych i licencjonowanych ambulatoryjnych placówek chirurgicznych, nadzór i kontrola rządu federalnego lub lokalnego nad prywatnymi gabinetami praktycznie nie istnieje. W związku z tym w prywatnej praktyce lekarskiej zagadnienia, które są uznawane za oczywiste w szpitalach lub licencjonowanych ambulatoryjnych placówkach chirurgicznych – zarządzanie i organizacja, personel, profesjonalne szkolenie, a także ppoż, sytuacje awaryjne, awaryjne przeniesienie pacjenta do innej placówki medycznej, rozliczanie i kontrola użytkowania środki odurzające itp.

Członkowie ASA muszą mieć pewność, że dołożono wszelkich starań, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjentom oraz zmniejszyć ryzyko i odpowiedzialność anestezjologa.

Administracja

Jakość usług

• Instytucja musi mieć główny lekarz lub organ zarządzający, który ustala politykę i jest odpowiedzialny za działalność instytucji i jej pracowników. Główny Lekarz(lub organ zarządzający) odpowiada za adekwatność dostępnego sprzętu oraz kwalifikacje zawodowe personelu do rodzaju świadczonej usługi.
• Polityka placówki oraz wykaz udzielanych świadczeń medycznych powinny być rejestrowane w odpowiedniej dokumentacji i poddawane corocznemu przeglądowi.
• Główny lekarz (lub organ zarządzający) musi zapewnić przestrzeganie wszystkich przepisów lokalnych i federalnych.
• Wszyscy pracownicy służby zdrowia (w tym pielęgniarki) musi mieć ważną licencję lub zaświadczenie o wykonywaniu powierzonych im obowiązków.
• Cały personel zajmujący się świadczeniem opieki medycznej musi posiadać kwalifikacje niezbędne do wykonywania tego typu usługi – odpowiedni poziom wykształcenia, przygotowanie zawodowe i doświadczenie.
• Anestezjolog musi pracować nieprzerwanieb w celu poprawy jakości ich szkolenia zawodowego.
• Główny lekarz (lub organ zarządzający) musi znać i szanować podstawowe prawa swoich pacjentów. Ci ostatni powinni mieć dostęp do pisemnego dokumentu opisującego tę politykę.

Bezpieczeństwo

• Placówki opieki zdrowotnej muszą przestrzegać wszystkich federalnych i lokalnych przepisów, regulacji i zasad związanych z bezpieczeństwem przeciwpożarowym, integralnością budynku, dostępnością, bezpieczeństwem i higieną pracy oraz gospodarką odpadami medycznymi i niebezpiecznymi.
• Instytucje medyczne muszą przestrzegać przepisów ustawowych i wykonawczych dotyczących używania, przechowywania i rozliczania środków odurzających.

opieka kliniczna

Pacjent i wybór zabiegów

• Anestezjolog musi upewnić się, że procedura, która ma zostać przeprowadzona, mieści się w zaakceptowanych praktyka medyczna i odpowiada możliwościom tej instytucji medycznej.
• Czas trwania i stopień złożoności zabiegu powinny umożliwić pacjentowi powrót do zdrowia przed wypisaniem do domu.
• Pacjenci, którzy mają wskazania medyczne lub z powodu innych okoliczności ryzyko powikłań jest duże, zabieg należy skierować do odpowiedniej placówki medycznej.

Nadzór w okresie okołooperacyjnym

• Anestezjolog musi przestrzegać „Podstawowych standardów postępowania działania przygotowawcze”, „Standardy monitorowania anestezjologicznego”, „Wytyczne nadzoru pooperacyjnego” oraz „Wytyczne anestezjologii i chirurgii ambulatoryjnej”, obecnie rekomendowane Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (ASA) .
• Anestezjolog musi: być bezpośrednio obecny na sali operacyjnej podczas operacji i być w stanie natychmiastowej dostępności do czasu pełnego wyzdrowienia pacjenta.
• Odpowiedzialność za wypisanie pacjenta prowadzone przez lekarza prowadzącego (terapeutę). Ta decyzja musi być odnotowana w dokumentacji medycznej.
• Personel przeszkolony w zakresie intensywnej opieki (np. ACLS, PALS) powinien być natychmiast dostępny do czasu wypisania wszystkich pacjentów do domu.

Sprzęt i monitoring

• Wszystkie placówki powinny posiadać co najmniej niezawodne źródło tlenu, sprzęt do odsysania, resuscytacji i leki ratunkowe.
• Sala operacyjna powinna mieć wystarczająco dużo miejsca, aby pomieścić cały niezbędny sprzęt i personel oraz umożliwiać szybki dostęp do pacjenta, aparatu do znieczulenia (jeśli jest dostępny) i całego oprzyrządowania.
• Cały sprzęt musi być sprawdzany i testowany zgodnie z wymagania techniczne producent.
• Aby chronić pacjenta w sytuacji awaryjnej, muszą być dostępne zapasowe źródła zasilania.
• Każde miejsce, w którym stosuje się znieczulenie, powinno posiadać odpowiedni aparat i sprzęt do znieczulenia, który umożliwia monitorowanie pacjenta zgodnie ze Standardami Monitorowania Znieczulenia ASA, a także dokumentację rutynowej konserwacji profilaktycznej sprzętu zgodnie z zaleceniami producenta.
• W instytucje medyczne tam, gdzie usługi anestezjologiczne świadczone są dla niemowląt i dzieci, powinien być dostępny niezbędny sprzęt anestezjologiczny i resuscytacyjny odpowiedni do wielkości małych pacjentów. Wymóg zgodności dotyczy również leków dostępnych tutaj.

Nagłe wypadki i transfer pacjentów

• Cały personel obiektu powinien być odpowiednio przeszkolony w sytuacjach awaryjnych i regularnie testowany w tym zakresie.
• Powinny istnieć instrukcje postępowania personelu w przypadku poważnych powikłań krążeniowo-oddechowych stanu pacjenta, a także innych wewnętrznych i zewnętrznych sytuacje awaryjne takich jak ogień.
• Placówka ochrony zdrowia powinna posiadać leki, sprzęt i pisemne instrukcje potrzebne w przypadku powikłań po zastosowaniu znieczulenia, takich jak przełom hipertermii złośliwej (postać piorunująca).
• Placówka musi posiadać pisemne instrukcje dotyczące bezpiecznego i terminowego przeniesienia pacjenta do innej placówki, jeśli jest to konieczne dla ratowania jego życia i zdrowia.

WSKAZÓWKI ASA W OBSŁUGACH

Podane tutaj zalecenia dotyczące stosowania znieczulenia neuroosiowego podczas porodu mają na celu zachęcenie do lepszej opieki nad pacjentem i nie mogą gwarantować żadnych konkretnych wyników. Podlegają one okresowym przeglądom, co jest uzasadnione rozwojem techniki i praktyki medycznej.

Standardowy I

Znieczulenie nerwowo-osiowe może być stosowany tylko w miejscach, w których dostępny jest sprzęt do resuscytacji i leki do rozwiązywania powiązanych problemów. Sprzęt do resuscytacji powinien obejmować (między innymi) źródła tlenu, odsysanie medyczne, sprzęt do udrożniania dróg oddechowych, intubację tchawicy i wentylację dodatnim ciśnieniem, a także leki i sprzęt do resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Standardowy II

Znieczulenie nerwowo-osiowe musi być podawany przez wykwalifikowanego lekarza lub pod nadzorem medycznym takiej osoby. Prawo do przeprowadzania zabiegów anestezjologicznych w położnictwie i postępowania z powikłaniami z nimi związanymi przyznaje lekarzowi instytucjonalna komisja certyfikacyjna.

Norma III

Znieczulenie nerwowo-osiowe nie należy podawać do: 1) badania pacjenta przez wykwalifikowanego specjalistę; oraz 2) do czasu, gdy położnik z uprawnieniami do operacji porodu (poród pochwowy lub cięcie cesarskie) będzie dostępny w celu nadzorowania porodu i leczenia ewentualnych powikłań oraz który zna stan matki i płodu.

W niektórych przypadkach wykwalifikowani pracownicy mogą przeprowadzić wstępną badanie ginekologiczne. Lekarz prowadzący opieka położnicza pacjentka powinna zostać poinformowana o swoim stanie, aby po ocenie istniejących zagrożeń mógł zdecydować o strategii postępowania w porodzie.

Standard IV

Infuzję dożylną należy rozpocząć przed rozpoczęciem znieczulenia nerwowo-osiowego i utrzymywać przez cały czas trwania znieczulenia.

Standardowy V

Znieczulenie nerwowo-osiowe do porodu wymaga monitorowania i dokumentowania parametrów życiowych matki i tętna płodu przez wykwalifikowanego specjalistę. Należy wybrać metodykę monitorowania, częstotliwość rejestracji i dodatkową kontrolę, biorąc pod uwagę stan kliniczny matki i płodu, a także zgodnie z polityką instytucjonalną. W przypadku rozległej blokady nerwu osiowej wykonywanej przy powikłanym porodzie należy zastosować standardy podstawowego monitorowania anestezjologicznego.

VI standard

Znieczulenie nerwowo-osiowe stosowany do cięcia cesarskiego wymaga stosowania podstawowych standardów monitorowania anestezjologicznego oraz dostępności lekarza z przywilejami położniczymi.

Standard VII

Powinien być dostępny wykwalifikowany personel zdolny do podjęcia odpowiedzialności za resuscytację noworodka. Głównym zadaniem anestezjologa jest opieka nad matką. Jeśli anestezjolog jest również zaangażowany w opiekę nad noworodkiem, korzyści dla dziecka należy porównać z ryzykiem dla matki.

Standardowy VIII

Podczas znieczulenia neuroosiowego do czasu uzyskania zadowalającego i stabilnego stanu po znieczuleniu chorego powinien być dostępny lekarz mający prawo do prowadzenia powikłań anestezjologicznych.

Standardowy IX

Wszyscy pacjenci po znieczuleniu neuroosiowym powinien otrzymać odpowiednią opiekę po znieczuleniu. Po cięciu cesarskim i/lub dużej blokadzie nerwu osiowego należy zastosować standardy podstawowej opieki pozabiegowej.

Standardowy X

WYTYCZNE ASA DOTYCZĄCE OPIEKI PO ZNIECZULENIU

Dane Standardy ASA dotyczący opieka po znieczuleniu mają na celu poprawę jakości opieki nad pacjentem, ale nie gwarantują konkretnych rezultatów. Mogą zostać przekroczone na podstawie decyzji odpowiedzialnego anestezjologa. Normy te podlegają okresowym przeglądom w świetle rozwoju technologii i praktyki medycznej.

Standardowy I

Wszyscy pacjenci po znieczuleniu ogólnym i regionalnym, a także po znieczuleniu podczas zabiegu chirurgicznego, powinni być objęci odpowiednim monitorowaniem pooperacyjnym.

1. Pacjent znieczulony powinien mieć dostęp do sali pooperacyjnej na oddziale intensywnej terapii lub w innym miejscu, w którym zostanie mu zapewniona opieka pooperacyjna. Wyjątek można zrobić tylko na polecenie anestezjologa odpowiedzialnego za pacjenta.
2. Medyczne aspekty opieki na oddziale intensywnej terapii (lub oddziale równoważnym) podlegają przepisom, które zostały sprawdzone i zatwierdzone przez Departament Anestezjologii Stanów Zjednoczonych.
3. Wyposażenie oddziału intensywnej terapii i jego personel powinny spełniać wymagania jednostek akredytujących i licencjonujących.

Standardowy II

Podczas transportu na oddział intensywnej terapii pacjentowi powinien towarzyszyć członek zespołu anestezjologicznego, który ma wiedzę na temat stanu pacjenta. Podczas transportu stan pacjenta musi być stale oceniany i utrzymywany.

Norma III

Po przybyciu na oddział intensywnej terapii należy ponownie ocenić stan pacjenta. Członek zespołu anestezjologicznego, który towarzyszył pacjentowi podczas transportu składa raport ustny naczelnikowi oddziału

1. Należy udokumentować stan pacjenta po przybyciu na oddział intensywnej terapii.
2. Informacje o stanie przedoperacyjnym pacjenta i wykonywanych na nim zabiegach chirurgicznych/znieczulających należy przekazać naczelnej pielęgniarki oddziału intensywnej terapii.
3. Członek zespołu anestezjologicznego musi pozostać na oddziale intensywnej terapii do czasu, gdy pielęgniarka oddziałowa przejmie odpowiedzialność za opiekę nad pacjentem.

Standard IV

Stan pacjenta powinien być stale oceniany na oddziale intensywnej terapii

1. Pacjent musi być stale monitorowany przy użyciu metod odpowiednich do jego stanu. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie utlenowania, wentylacji, krążenia, temperatury ciała i poziomu świadomości. Ilościowe metody oceny utlenowania, takie jak pulsoksymetria, powinny być stosowane w początkowej fazie wychodzenia pacjenta ze znieczulenia i do czasu całkowitego wyzdrowienia. Zasada ta nie dotyczy pacjentek na oddziale położniczym, u których zastosowano znieczulenie miejscowe podczas porodu drogami natury.
2. Należy prowadzić dokładny pisemny zapis pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Zaleca się stosowanie odpowiedniego systemu punktacji dla każdego pacjenta – przy przyjęciu, w odstępach i przy wypisie.
3. Ogólny nadzór lekarski i koordynacja opieki nad pacjentem na oddziale intensywnej terapii jest obowiązkiem anestezjologa.
4. Zaleca się, aby placówka posiadała lekarza zdolnego do zarządzania powikłaniami i prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej pacjentów na oddziale intensywnej terapii.

Standardowy V

Lekarz jest odpowiedzialny za wypisanie pacjenta z oddziału intensywnej terapii

1. Kryteria, według których pacjent może zostać uznany za kwalifikującego się do wypisu z oddziału, muszą zostać zatwierdzone przez Oddział Anestezjologii i personel medyczny placówka medyczna. Mogą się one różnić w zależności od tego, czy pacjent jest przenoszony do zwykłej sali szpitalnej, do szpitala krótkoterminowego, czy do domu.
2. W przypadku braku lekarza wypisowego pielęgniarka OIT stwierdza, że ​​pacjent spełnia kryteria wypisu. W dokumentacji medycznej należy odnotować nazwisko lekarza odpowiedzialnego za wypis.

Minimalna sedacja (lęk)- Jest to stan chorobowy, w którym pacjent normalnie reaguje na polecenia głosowe. Funkcje poznawcze i koordynacja ruchów mogą być zaburzone, ale parametry oddechowe i hemodynamiczne pozostają niezmienione.

Umiarkowana sedacja / analgezja- kierowani działaniem środki farmakologiczne depresja świadomości, w której pacjent celowo** reaguje na polecenia głosowe lub polecenia głosowe z lekką stymulacją dotykową. Utrzymywane jest prawidłowe funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego i oddychanie spontaniczne.

Głęboka sedacja / analgezja- polekowa depresja świadomości, w której pacjent nie daje się łatwo wybudzić, ale nadal celowo reaguje** na powtarzającą się lub bolesną stymulację. Drożność dróg oddechowych może być zaburzona, co skutkuje niewystarczającym oddychaniem spontanicznym. Funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego z reguły pozostaje normalne.

Ogólne znieczulenie- kierowani działaniem preparaty farmakologiczne stan charakteryzujący się całkowitą utratą przytomności. Pacjent w tym stanie nie reaguje nawet na stymulację bólową. Często upośledzona jest zdolność samodzielnego oddychania. Z powodu depresji oddechowej pacjent może wymagać wentylacji mechanicznej. Zaburzone może być również funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego.

Zmiana głębokości sedacji występuje w sposób ciągły i równomierny, dlatego nie zawsze można przewidzieć reakcję konkretnego pacjenta na konkretny lek. Wynika z tego, że lekarz planujący osiągnięcie takiego poziomu sedacji u swojego pacjenta powinien być w stanie go uratować***, jeśli poziom sedacji stanie się głębszy niż pierwotnie planowano. Na przykład lekarz stosujący umiarkowaną sedację/analgezję powinien być w stanie uratować*** pacjenta wchodzącego w stan głębokiej sedacji/analgezji, a pacjent zaplanowany na głęboką sedację/analgezję powinien być w stanie uratować*** pacjenta wchodzącego w stan znieczulenia ogólnego .

* Monitorowanie opieki anestezjologicznej nie opisuje głębokości sedacji, ale „specyficzną usługę anestezjologiczną, w której anestezjolog bierze udział w opiece nad pacjentem poddawanym zabiegowi diagnostycznemu lub terapeutycznemu”.

*Reakcja odruchowa na bodziec bólowy nie jest uważana za celową reakcję.

*** Głębszemu niż oczekiwano poziomowi sedacji może zapobiec lekarz doświadczony w leczeniu dróg oddechowych i zaawansowanej resuscytacji. Wykwalifikowany klinicysta jest w stanie skorygować negatywne konsekwencje fizjologiczne głębszego niż pierwotnie zamierzonego poziomu sedacji (np. hipowentylacji, hipoksji i niedociśnienia) i przywrócić pacjentowi pierwotnie planowany poziom sedacji. Niedopuszczalne jest kontynuowanie zabiegu na niezamierzonym poziomie sedacji.

Za klasyfikację uznaje się najbardziej znaną i stosowaną klasyfikację przedoperacyjnego stanu fizycznego Amerykańskie Towarzystwo(JAK). Chociaż jego korelacje z ryzykiem okołooperacyjnym mają pewne ograniczenia, zapewnia ogólną ocenę i jego stosowanie jest szeroko promowane.

Zgodnie z oczekiwaniami, wraz ze wzrostem ryzyka znieczulenia ASA, wzrasta śmiertelność pooperacyjna i wskaźniki powikłań. Celowość rozległej interwencji chirurgicznej u pacjentów z wynikiem 4 w skali ASA wymaga obiektywnej oceny stopnia ryzyka i efektu planowanego, gdyż u takich pacjentów zabiegom chirurgicznym towarzyszy szczególnie wysokie ryzyko powikłań i śmiertelności.

Ocena przedoperacyjna ma na celu przewidzenie wyniku określonej interwencji chirurgicznej przy określonych mierzalnych parametrach przedoperacyjnych i operacyjnych w celu poprawy doboru pacjentów. Podjęto wiele prób poprawy rzetelności i czułości przedoperacyjnej oceny ryzyka, przy czym skala ryzyka ASA jest uważana za jedną z najlepszych.

Wszyscy badacze są zgodni, że choroby współistniejące, duża objętość operacji jamy brzusznej lub klatki piersiowej, a także wiek pacjentów niosą ze sobą ryzyko zwiększonej śmiertelności pooperacyjnej i odsetka powikłań, zwiększając ryzyko znieczulenia według ASA.

Co jest oceniane w celu określenia ryzyka ASA?

Dzięki dokładnemu zbadaniu stanu pacjenta możliwe jest ilościowe określenie ryzyka okołooperacyjnego. Już podczas zbierania wywiadu konieczne jest zidentyfikowanie chorób, które mogą mieć wpływ na okres okołooperacyjny. Stosunkowo wyższe ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelności są narażeni na stosunkowo większe ryzyko powikłań pooperacyjnych i śmiertelność u pacjentów poddawanych dużym planowym zabiegom chirurgicznym w górnym odcinku przewodu pokarmowego, u których czynność co najmniej jednego układu narządowego jest zaburzona. Ustalono, że pacjenci wymagający wycięcia przełyku są bardziej narażeni na zaburzenia układu sercowego i oddechowego. Choroba niedokrwienna serca źle zarządzane nadciśnienie tętnicze, jak również upośledzenie czynności płuc, wiążą się ze zwiększoną częstością powikłań pooperacyjnych.

Podczas wstępnego wywiadu i badania przedmiotowego w celu oceny ryzyka ASA szczególną uwagę należy zwrócić na rozpoznanie chorób serca, w szczególności zastoinowej niewydolności serca i istotnych klinicznie. Należy zapytać pacjenta, czy odczuwa ból w klatce piersiowej lub kończynach górnych, kołatanie serca, duszność podczas wysiłku, nocne napadowe duszności, omdlenia, omdlenia, chromanie przestankowe, kaszel, świszczący oddech, wydzielinę plwociny. W przypadku wykrycia współistniejących chorób konieczne jest ustalenie ich ciężkości, stabilności przebiegu i skuteczności aktualnie prowadzonego leczenia.

Przy ocenie ryzyka według ASA konieczne jest ilościowe określenie tolerancji pacjenta na ćwiczenia. Wszystkim pacjentom pokazano monitorowanie ciśnienia krwi, regularne badania fizykalne układu sercowo-naczyniowego i oddechowego w celu wykrycia objawów kardiomegalii, powiększenia żył szyjnych, zjawiska niewydolności komór, zmiany patologiczne tony serca i szmery serca, niewydolność oddechową klatki piersiowej i inspirację. Należy również zwrócić uwagę na takie objawy niewydolności kręgowo-podstawnej jak zawroty głowy, przemijające epizody niedokrwienia i szmery nad tętnicami szyjnymi.

Przebyta interwencja klatki piersiowej może zapobiec zapadnięciu się płuca po operacji podczas torakotomii z powodu zrostów opłucnej. Dodatkowo u pacjenta, który wcześniej przeszedł resekcję płuca po stronie przeciwnej do planowanej operacji, wyklucza się możliwość wentylacji jednego płuca, co ogranicza możliwości. Obecność w wywiadzie zawodowej lub zapalnej choroby płuc może również stanowić przeszkodę w wentylacji jednego płuca.

Różne choroby ogólnoustrojowe mogą zmniejszać okołooperacyjne rezerwy krążeniowo-oddechowe i zwiększać ryzyko ASA. Podczas badania należy zwrócić uwagę na objawy dysfunkcji nerek i wątroby, aby wykluczyć patologia endokrynologiczna zwłaszcza dysfunkcja tarczycy i cukrzyca. Należy zwrócić uwagę na obecność powikłań zakrzepowo-zatorowych w historii.

Kilka chorób układu nerwowego i mięśniowo-szkieletowego może mieć wpływ na przebieg okołooperacyjny i ryzyko ASA, zwłaszcza gdy w wyniku torakotomii upośledzone są funkcje oddechowe i rezerwy wentylacyjne. Oddzielna intubacja może być bardzo trudna u pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa. Tacy pacjenci wymagają szczególnie dokładnego zbadania. Choroby neurologiczne, schorzenia lub urazy kręgosłupa oraz istotne klinicznie kręgosłupa wymagają szczególnej uwagi, jeśli planowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe okołooperacyjne.

Skala ryzyka POSSUM

Próbując poprawić skalę ryzyka ASA i zwiększyć wiarygodność przewidywania wyników interwencji chirurgicznych, Copeland zaproponował Fizjologiczną i Chirurgiczną Skalę Ciężkości dla ujęcie ilościoweśmiertelność i odsetek powikłań (POSSUM). Skala POSSUM łączy ocenę stanu fizjologicznego w punktach z oceną ciężkości interwencji chirurgicznej w punktach w celu określenia ryzyka śmiertelności, częstości powikłań. Skala ta uwzględnia oznaki, objawy i wyniki badania układu sercowego i oddechowego, czynniki biochemiczne, hematologiczne i operacyjne. Ciężkość operacji określa się na podstawie złożoności technicznej interwencji chirurgicznej, oczekiwanej utraty krwi oraz obecności lub braku choroby nowotworowej.

Zaletą takiego systemu jest uwzględnienie wartości zarówno parametrów fizjologicznych pacjenta, jak i objętości interwencji chirurgicznej, aby przewidzieć wynik tego ostatniego. W związku z przeszacowaniem śmiertelności pooperacyjnej zaproponowano modyfikację tego systemu P-POSSUM. Nic dziwnego, że POSSUM, podobnie jak większość systemów punktacji, słusznie identyfikuje istniejące wcześniej schorzenia pacjenta jako główne wyznaczniki wyniku chirurgicznego. U chorych operowanych na górnym odcinku przewodu pokarmowego największy wpływ na wynik operacji mają współistniejące choroby układu naczyniowego i oddechowego.

Aby poprawić prognozowanie śmiertelności, podjęto próbę opracowania specjalnego złożonego systemu punktacji opartego na obiektywnych, przedoperacyjnych parametrach fizjologicznych. Autorzy twierdzą, że biorąc pod uwagę stan ogólny pacjenta, stopień zaawansowania nowotworu, a także wybrane mierzone parametry funkcji płuc, wątroby, nerek, serca i układu hormonalnego opracowali system poprawa doboru pacjentów. Najlepszym sposobem Trzy parametry przedoperacyjne korelowały ze śmiertelnością pooperacyjną: dysfunkcja serca; zmniejszenie pojemności życiowej płuc w stosunku do prawidłowej w połączeniu z obniżonym ciśnieniem tlenu we krwi tętniczej (paO2); marskość wątroby.

Ponadto ważne jest, aby wyjaśnić szczegóły wcześniejszych korzyści anestezjologicznych, jeśli takie były. Mogły wystąpić trudności w intubacji tchawicy, reakcje, okołooperacyjna niestabilność sercowo-naczyniowa lub skurcz oskrzeli.

Wywiad rodzinny dotyczący hipertermii złośliwej i niedoboru pseudocholinesterazy, choć niezwykle rzadki, należy nadal wykluczyć. Hipertermia złośliwa wiąże się ze znaczną śmiertelnością, co wymaga specjalnych środków podczas znieczulenia. W tych rzadkich przypadkach, gdy oba te stany zostaną wykryte u pacjenta, zespół anestezjologiczny musi być zaangażowany w badanie i przygotowanie pacjenta już na najwcześniejszym etapie.

Wsparcie anestezjologiczne u osób starszych związane z liczbą kluczowe cechy. Biorąc pod uwagę fizjologiczne procesy starzenia się organizmu, cechy funkcjonowania narządów i ich układów, obecność w wywiadzie szeregu chorób współistniejących jest konieczna, aby zapobiec niekiedy śmiertelnym błędom anestezjologicznym.

Układ oddechowy

Z wiekiem płuca stopniowo tracą zdolność rozciągania się z powodu procesów zwyrodnieniowych ścian pęcherzyków płucnych. Spadek podatności tych ostatnich prowadzi do zmniejszenia wymiany gazowej między płucami a krwią. To z kolei powoduje stale obniżone ciśnienie parcjalne tlenu we krwi, co może powodować rozwój śródoperacyjnej hipoksji. Ponadto zwiększona sztywność klatki piersiowej w połączeniu z osłabieniem jej gorsetu mięśniowego przyczynia się do zmniejszenia skuteczności wstrząsów kaszlowych, co utrudnia przywrócenie funkcji oddechowej po ekstubacji.

Krytyczne procedury znieczulenia, takie jak intubacja tchawicy i wentylacja przez maskę, mogą być utrudnione przez: Jama ustna. Wentylacja maską znacznie traci swoją skuteczność (a może być nawet trudna) w przypadku braku zębów u starszego pacjenta. Choroba zwyrodnieniowa stawu skroniowo-żuchwowego może stanowić poważną przeszkodę w prawidłowym otwarciu ust podczas intubacji tchawicy. Jednak brak zębów również odgrywa pozytywną rolę, ułatwiając wizualizację głośni.

Chociaż osoby starsze reakcja na hipoksję i hiperkapnię obniżone, konieczne jest ścisłe monitorowanie dynamiki wskaźników saturacji i stężenia dwutlenku węgla we krwi. W celu zwiększenia efektywności wentylacji śródoperacyjnej zaleca się zwiększenie FiO2, staranne okresowe odsysanie śluzu z górnych dróg oddechowych oraz nieznaczne podwyższenie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP). Drugie wydarzenie to również skuteczna profilaktyka rozwój zespołu Mendelssohna i zachłystowego zapalenia płuc. Ten ostatni w starszym wieku stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, któremu zawsze towarzyszy ciężka niewydolność oddechowa. Sztuczną wentylację płuc należy przedłużyć po operacji w przypadku przebytej ciężkiej patologii płuc (rak płuc, gruźlica płuc), a także w przypadku dużych i długotrwałych interwencji chirurgicznych.

układ moczowy

Sprawność nerek spada wraz z wiekiem, w wyniku czego upośledzona jest ich zdolność do odpowiedniej koncentracji i rozcieńczania moczu. Zmiany w reabsorpcji sodu i wody spowalniają eliminację leków przez nerki. Wszystko to u osób starszych pogarsza się jeszcze bardziej na tle wielu współistniejących chorób układu moczowego, z którymi praktyka medyczna bardzo często trzeba zmierzyć się z: a) nefropatią cukrzycową i/lub nadciśnieniową; b) gruczolak prostaty; c) przewlekła niewydolność nerek. Dwa najważniejsze wskaźniki zmian czynności nerek to stopniowy wzrost z wiekiem (o 1,5-2 mg/l na rok) stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz względny wzrost stężenia kreatyniny w osoczu. Wszystko to, w połączeniu z obciążeniem lekiem podczas znieczulenia, znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia pooperacyjnej ostrej niewydolności nerek u osób starszych.

Układ sercowo-naczyniowy

Układ sercowo-naczyniowy ulega z wiekiem duża liczba zmiany fizjologiczne. Zmniejszając elastyczność ścian naczyń krwionośnych, dochodzi do zmniejszenia całkowitego oporu obwodowego naczyń, co pociąga za sobą wzrost obciążenia mięśnia sercowego. Reakcjami kompensacyjnymi na takie zmiany są wzrost ciśnienia skurczowego i przerost lewej komory. W starszym wieku najsilniej objawiają się miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca itp., które dodatkowo pogarszają czynność serca, często prowadząc do klinicznego obrazu przewlekłej niewydolności serca. Ponadto u osób starszych, ze względu na zmniejszony wpływ adrenergiczny na serce, występuje tendencja do bradykardii. Zdekompensowana przewlekła niewydolność serca lub ciężka arytmia mogą być dobrym powodem, dla którego anestezjolog może uniemożliwić takiemu pacjentowi poddanie się leczeniu operacyjnemu.

System nerwowy

System nerwowy z wiekiem stopniowo ulega procesom degeneracyjnym. W mózgu zmniejsza się liczba neuronów, zmniejsza się masa samego narządu. Nerwy obwodowe również ulegają stopniowej degeneracji. Wybudzenie po działaniu znieczulenia ogólnego jest zwykle wolniejsze.

Układ mięśniowo-szkieletowy

Z wiekiem następuje stopniowe atropia miesni. Zmniejsza przepływ krwi, spowalnia prawie wszystkie procesy metaboliczne. Tkanka kostna u osób starszych charakteryzuje się obecnością osteoporozy, na przemian z obszarami o zwiększonej mineralizacji. Skostniałe stawy międzykręgowe mogą stwarzać poważne trudności w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.

Farmakologia

Godny szczególnej uwagi cechy działania u osób starszych głównych grup leków stosowane przez anestezjologów w swojej praktyce. Biorąc pod uwagę, że wraz z wiekiem następuje fizjologiczne odwodnienie i względny wzrost zawartości tkanki tłuszczowej, farmakokinetyka i farmakodynamika prawie wszystkich leków zmienia się dość poważnie. Tkanka tłuszczowa jest doskonałym akumulatorem dla ogromnej liczby leków, zwiększając tym samym objętość dystrybucji dla nich. W konsekwencji okres półtrwania tych leków zmniejsza się w odwrotnej proporcji. Sprzyjają temu również związane z wiekiem zmiany w wątrobie i układzie moczowym. Wszystko to jest główny powód zmniejszenie zapotrzebowania organizmu na anestezjologię (zarówno miejscową, jak i ogólną) osoby starszej. Anestetyki wziewne są w większości lipofilowe, w ciele osoby starszej mają dużą objętość dystrybucji. Powolna indukcja znieczulenia połączona jest z powolnym wychodzeniem z niego. Ze względu na swoją wyraźną lipofilność, anestetyki nieinhalacyjne również przestrzegają tego samego wzorca. Przykład tiopentalu sodu jest w tym przypadku szczególnie ilustracyjny. U pacjenta w wieku 20-25 lat wymaga to średnio 5 mg/kg masy ciała, podczas gdy pacjent w wieku 75-80 lat potrzebuje tylko 2,5 mg/kg masy ciała, aby osiągnąć prawidłowe działanie tiopentalu sodu.

Charakter działania środków zwiotczających mięśnie u osób starszych również ulega pewnym zmianom. Ze względu na zmniejszenie przepływu krwi w tkance mięśniowej i zmniejszenie intensywności zachodzących w niej procesów metabolicznych właściwy efekt przy wprowadzeniu środków zwiotczających mięśnie występuje 1,5 lub nawet 2 razy wolniej niż u osób młodszych. Czas działania różnych grup środków zwiotczających mięśnie u pacjentów w podeszłym wieku jest różny. Jest to określane przez metodę eliminacji konkretnego leku. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie są wydalane przez wątrobę lub nerki. Zmniejszony klirens nerkowy i wątrobowy powoduje dłuższe działanie tych leków. Sukcynylocholina (depolaryzujący środek zwiotczający mięśnie) jest niszczona przez cholinoesterazę osoczową, której zawartość w starszym wieku praktycznie nie różni się od tej u osób w młodszych grupach wiekowych. W związku z tym, ze względu na późniejsze wystąpienie efektu i jego terminowe zakończenie, całkowity czas działania sukcynylocholiny ulega skróceniu, co należy również wziąć pod uwagę podczas przeprowadzania znieczulenia u pacjentów w podeszłym wieku.

Premedykacja dla osób starszych z powyższych powodów nie wymaga dużych dawek środków uspokajających, atropiny i leki przeciwhistaminowe. Ze względu na powolny początek efektu wskazane jest wykonanie go przez dłuższy czas przed operacją (na przykład nie pół godziny, ale 40-50 minut przed operacją). W przypadku choroby Parkinsona w wywiadzie leki przeciwpsychotyczne są wykluczone ze schematów premedykacji i znieczulenia, aby zapobiec zaostrzeniu objawów klinicznych choroby.

Należy pamiętać, że zaawansowany wiek jako taki nie stanowi przeciwwskazania do wyboru techniki znieczulenia. Czynnikiem decydującym jest tutaj połączenie chorób współistniejących u konkretnego pacjenta, które mogą nie pozwalać na wykonanie jakiejkolwiek metody znieczulenia. W takim przypadku anestezjolog powinien użyć skala ryzyka znieczulenia (ASA), utworzony w 1940 roku i ukończony w 1961 roku. Według najnowszej wersji skali ASA wszyscy pacjenci potrzebujący wsparcia anestezjologicznego podzieleni są na 5 klas:

1. Klasa 1: pacjent zdrowy, bez problemów zdrowotnych;
2. Klasa 2: lekki choroba ogólnoustrojowa;
3. Klasa 3: poważna choroba ogólnoustrojowa w fazie odszkodowawczej;
4. stopień 4: ciężka choroba ogólnoustrojowa, zagrażająca życiu;
5. Stopień 5: pacjent umierający, nie oczekuje się, że przeżyje 24 godziny po operacji.

Znak "c" jest dodawany do numeru klasy, jeśli operacja jest pilna. Dawca narządów jest zwykle określany jako klasa 6.

KLASA 1: normalni zdrowi pacjenci;

KLASA 2: pacjenci z umiarkowaną patologią ogólnoustrojową;

KLASA 3: pacjenci z ciężką patologią ogólnoustrojową, ograniczeniem aktywności,

ale bez utraty zdolności do pracy;

KLASA 4: pacjenci z ciężką patologią ogólnoustrojową, niepełnosprawnością,

wymagające stałego leczenia;

KLASA 5: umierający pacjenci, którzy bez operacji umrą w

następne 24 godziny.

Klasyfikacja ryzyka anestezjologicznego według AAA

1. pacjenci, którzy nie mają choroby lub mają tylko łagodną chorobę, która nie prowadzi do naruszenia stanu ogólnego;

2. pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zaburzeniami stanu ogólnego związanymi z chorobą chirurgiczną, które tylko w umiarkowanym stopniu zakłócają normalne funkcje i równowagę fizjologiczną (łagodna niedokrwistość, rozpoczynająca się rozedma płuc, łagodne nadciśnienie);

3. pacjenci z ciężkimi zaburzeniami stanu ogólnego, które są związane z: choroby chirurgiczne i może znacząco upośledzać normalne funkcje (np. niewydolność serca lub niewydolność oddechowa z powodu rozedmy płuc lub procesów naciekowych);

4. pacjenci z bardzo ciężkimi zaburzeniami stanu ogólnego, które mogą wiązać się z cierpieniem chirurgicznym i uszkodzeniem funkcji życiowych lub zagrażać życiu (dekompensacja, niedrożność serca itp. - jeśli pacjent nie należy do grupy N7);

5. pacjenci operowani ze wskazań doraźnych i należący do grupy 1 lub 2 z powodu dysfunkcji;

6. pacjenci operowani ze wskazań nagłych i należący do grupy 3 lub 4;

7. Pacjenci umierający w ciągu najbliższych 24 godzin, zarówno po operacji, jak i bez znieczulenia.

W zależności od sposobu podawania leku rozróżnia się znieczulenie wziewne i bezinhalacyjne. W pierwszym przypadku leki do znieczulenia podaje się przez Drogi lotnicze(płynne środki znieczulające do dróg oddechowych - eter, chloroform, halotan, trichloroetylen; gazowy - podtlenek azotu, cyklopropan). W przypadku stosowania jednego leku nazywa się znieczulenie znieczulenie jedno (czyste); w przypadku zażywania dwóch lub więcej leków - znieczulenie mieszane. Znieczulenie skojarzone- używać na różnych etapach działania różnych substancje odurzające lub połączenie substancji narkotycznych z lekami, które selektywnie działają na określone funkcje organizmu (środki zwiotczające mięśnie, leki przeciwbólowe, blokery zwojowe). W tym drugim przypadku mówi się o znieczulenie wieloskładnikowe. W wielu przypadkach około znieczulenie łączone mówią z kombinacją znieczulenia miejscowego i elementów ogólnych (środki uspokajające, uspokajające, neuroleptyki, narkotyczne środki przeciwbólowe).

W zależności od etapów znieczulenia wyróżnia się:

wprowadzający - krótkotrwały etap początkowy, w którym stosuje się leki zapewniające szybki początek bez fazy wzbudzenia głównego etapu znieczulenia,

podstawowy - (podtrzymujące, główne) - znieczulenie, które stosuje się podczas całej operacji. Kiedy do głównego znieczulenia dodaje się działanie innej substancji, nazywa się takie znieczulenie dodatkowy.

Znieczulenie podstawowe to znieczulenie powierzchowne, w którym środek znieczulający podaje się przed lub jednocześnie z głównym środkiem znieczulającym w celu zmniejszenia dawki głównego środka odurzającego.

W przypadku znieczulenia wziewnego, jeśli mieszankę znieczulającą podajemy z maską – znieczulenie nazywamy znieczuleniem maskowym, w tym przypadku nie ma konieczności stosowania środków zwiotczających mięśnie i respiratora. Podczas intubacji tchawicy (wprowadzanie rurki dotchawiczej do tchawicy za pomocą laryngoskopu) na tle stosowania środków zwiotczających mięśnie i zapewnienia sztucznej wentylacji płuc, nazywa się to intubacją dotchawiczą, a gdy jedno z głównych oskrzeli jest zaintubowane, dooskrzelowe , aw tym przypadku możliwe jest wykonanie operacji na przeciwnej jamie opłucnej intubacji (ponieważ płuco w tym przypadku jest wyłączone z oddychania i pozwala swobodnie manipulować w jamie opłucnej i na narządach śródpiersia).

W zależności od konstrukcji i działania jednostki oddechowej możliwe jest zastosowanie różnych obwodów oddechowych:

otwarta pętla : wdech (powietrze atmosferyczne -> parownik) -> pacjent -> wydech do atmosfery sali operacyjnej (na zewnątrz);

obwód półotwarty : wdech (mieszanina znieczulająca z aparatu) -> pacjent -> wydech do środowiska zewnętrznego;

Najlepsza opcja dla pacjenta

Duże spożycie substancji odurzającej,

Zanieczyszczenie powietrza w sali operacyjnej przez środek znieczulający;

półzamknięty kontur : wdech (mieszanina znieczulająca z aparatu do znieczulenia) -> pacjent-> wydech częściowo do aparatu (przez pochłaniacz CO 2 - następnie z powrotem do obwodu oddechowego aparatu do znieczulenia), częściowo do atmosfery;

pętla zamknięta : wdech (urządzenie) -> pacjent -> wydech (urządzenie przez pochłaniacz CO2).

Najbardziej ekonomiczny i przyjazny dla środowiska,

Zagrożenie rozwojem hiperkapnii (w przypadku zakłócenia działania adsorbera).

W swoim przebiegu znieczulenie przechodzi przez pewne etapy (wg Guedla):

1) etap - analgezja: czas trwania 3-8 minut, (znieczulenie Rauch)

według Artrusio (1954) wyróżniają:

a) faza pierwsza – początek eutanazji, brak całkowitej analgezji i amnezji,

b) druga faza - całkowita analgezja i amnezja;

Świadomość + -

Czułość dotykowa i temperaturowa - +

Bolesny - (ostro)

2) etap - wzbudzenie: czas trwania 1-5 minut, związany z aktywacją struktur podkorowych;

stymulacja werbalna,

podniecenie motoryczne,

Wzrasta napięcie mięśni

tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi,

Świadomość -

3) etap - chirurgiczny (sen znieczulający): trwa przez kolejne znieczulenie, aż pacjent wyjdzie z niego;

Utrata wszelkiego rodzaju wrażliwości, odruchów, obniżona napięcie mięśniowe, zmniejszona częstość akcji serca, niedociśnienie

Etap chirurgiczny poziomu 1- pierwszy poziom etapu chirurgicznego (ruchy gałek ocznych):

· gałki oczne mobilny,

Utrzymane napięcie mięśniowe

Odruchy są zachowane

Tętno i ciśnienie krwi na początku

oddychanie jest równomierne;

Etap chirurgiczny poziomu 2- poziom odruchu rogówkowego:

Gałki oczne są nieruchome, źrenice zwężone, reakcja na światło +,

Zmniejszone napięcie mięśniowe

brak odruchu rogówkowego i innych,

tętno i ciśnienie krwi w punkcie wyjściowym, stabilne,

oddychanie jest równomierne;

Etap chirurgiczny poziomu 3- stopień rozszerzenia źrenic:

rozszerzają się źrenice, reakcja na światło +/- - osłabia,

napięcie mięśni jest drastycznie zmniejszone

tachykardia, skłonność do niedociśnienia,

oddychanie żebrowe słabnie z przewagą przeponowego, przyspieszonego oddechu;

Etap chirurgiczny poziomu 4- poziom oddychania przeponowego: to znak

przedawkowanie środka znieczulającego i prekursora krytyczna kondycja z możliwym skutkiem śmiertelnym - nie powinno być dozwolone podczas znieczulenia!

źrenice są mocno rozszerzone,

napięcie mięśni jest drastycznie zmniejszone

tachykardia, nitkowate tętno, ciężkie niedociśnienie,

oddychanie jest przeponowe, powierzchowne, arytmiczne;

Przy dalszym podawaniu substancji znieczulającej dochodzi do porażenia ośrodków naczyniowo-oddechowych i rozwoju stadium agonalnego z klinicznymi objawami zatrzymania oddechu i krążenia.

Zakres od III1-III2 (krótko początek III3) nazywany jest korytarzem znieczulenia. Dla każdego leku (jego dawki) ten korytarz znieczulenia jest inny, a im szerszy, tym bezpieczniejsze jest znieczulenie.

4) etap - przebudzenie: występuje po ustaniu podaży środka znieczulającego i odzwierciedla w odwrotnej kolejności przebieg etapów znieczulenia ogólnego.

W ten sposób operacje chirurgiczne wykonuje się w trzecim etapie znieczulenia (poziom III1-III2), a krótkotrwałe interwencje można przeprowadzić w pierwszym etapie – analgezji.

Kliniczne kryteria adekwatności znieczulenia to:

sucha skóra, normalny koloryt,

brak tachykardii i niedociśnienia tętniczego,

diureza ponad 30-50 ml na godzinę,

dane z monitoringu:

stabilna hemodynamika,

prawidłowy poziom nasycenia krwi O 2 i CO 2

wskaźniki normalnej objętości wentylacji płuc,

brak zmian w przebiegu EKG.

Obecnie najbardziej niezawodną, ​​wykonalną i wszechstronną metodą znieczulenia ogólnego jest połączone znieczulenie intubacyjne. W tym przypadku przeprowadza się kombinację działania różnych środków znieczulenia ogólnego, środków zwiotczających mięśnie i neuroleptanalgezji. Przed operacją pacjent otrzymuje premedykację. Po ułożeniu pacjenta na stole operacyjnym, pacjent jest podłączony do systemu na czas wlew dożylny, system monitorujący. Na tle terapii infuzyjnej rozpoczyna się znieczulenie indukcyjne, które wykonuje się za pomocą barbituranów. Pod koniec indukcji znieczulenia może wystąpić depresja oddechowa, która wymaga rozpoczęcia wentylacji mechanicznej za pomocą maski. Leki zwiotczające mięśnie podaje się przed intubacją tchawicy krótka akcja. Jednocześnie trwa odpowiednia wentylacja przez maskę, która zostaje zatrzymana dopiero na początku samej procedury intubacji, która trwa 30-40 sekund (w tym czasie nie ma oddechu).

Wykonaj intubację. Po zaintubowaniu i zamocowaniu rurki dotchawiczej w tchawicy, z aparatu anestezjologicznego pracującego wzdłuż jednego z obwodów podłącza się układ węży-przewodników mieszaniny znieczulającej i przeprowadza się wentylację mechaniczną. Kontrola prawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej polega na - wstrzymaniu oddechu nad obydwoma polami płucnymi, braku wzdęć w nadbrzuszu (żołądku), poziomie saturacji i innych wskaźników monitorowania. Znieczulenie główne wykonuje się za pomocą anestetyków wziewnych (mieszanina podtlenku azotu i tlenu, halotanu itp.). Aby zmniejszyć toksyczność znieczulenia ogólnego, dodatkowo stosuje się leki z innych grup (neuroleptyki, środki zwiotczające mięśnie). Leki zwiotczające mięśnie (substancje podobne do kurary) to leki, które samodzielnie wyłączają napięcie mięśniowe w wyniku blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Środki zwiotczające mięśnie stosuje się w następujących celach: 1) zwiotczenie mięśni podczas znieczulenia, co pomaga zmniejszyć dawkę środka znieczulającego i głębokość znieczulenia; 2) w wyniku blokady przekazywania impulsów nerwowo-mięśniowych - zastosowanie wentylacji mechanicznej; 3) w celu złagodzenia drgawek, hipertoniczności mięśni itp. Brak lub gwałtowny spadek napięcie mięśniowe - wymagany składnik aby zapewnić ulgę w bólu dla operacje brzucha. Należy pamiętać, że wprowadzenie środków zwiotczających mięśnie koniecznie prowadzi do ustania pracy mięśni oddechowych i ustania spontanicznego oddychania, które wymaga wentylacji mechanicznej. Zgodnie z mechanizmem działania, leki zwiotczające mięśnie antydepolaryzujące (pawlon, tubokuraryna, diplacyna) i depolaryzujące (ditylina, listenone, rozluźniające mięśnie) są izolowane, w zależności od czasu działania - krótkotrwałego (ditylin, listenone) i długoterminowego (pavulon, tubokuraryna). Po zakończeniu operacji w celu wyeliminowania działania środków zwiotczających mięśnie podaje się prozerin, który jest lekiem antycholinesterazowym (dekuraryzacją).

Oprócz znieczulenia wziewnego istnieje znieczulenie bezinhalacyjne, w którym leki nie są podawane przez drogi oddechowe. Największa aplikacja znaleziono znieczulenie dożylne, do którego stosuje się również kilka grup leków.

Wzmocnione znieczulenie - wykonuje się poprzez wprowadzenie substancji głównej na tle leku, który przerywa impulsy w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego, co prowadzi do zmniejszenia podawanej substancji.

Szczególne miejsce zajmuje również Neuroleptanalgezja (NLA), metoda znieczulenia dożylnego oparta na łącznym stosowaniu silnego neuroleptycznego droperydolu i narkotycznego środka przeciwbólowego fentanylu. Zaletą metody jest szczególny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, charakteryzujący się szybkim początkiem obojętności na środowisko, brakiem lęku motorycznego oraz zmniejszeniem nasilenia reakcji wegetatywnych i metabolicznych na agresję chirurgiczną. NLA zwykle działa jako składnik znieczulenia skojarzonego lub w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym. Najczęściej NLA wykonuje się na tle wentylacji mechanicznej podtlenkiem azotu.

Powikłaniami znieczulenia i okresu po znieczuleniu mogą być:

zamartwica,

obrzęk mózgu,

niedociśnienie,

aspiracja wymiotna,

niedomykalność,

niewydolność serca,

powikłania układu oddechowego,

uszkodzenie nerwów obwodowych

ostre naruszenie krążenia mózgowego,

choroby ropno-zapalne,

odma (hemo)klatki piersiowej,

niewydolność nerek,

reakcje alergiczne

Znieczulenie miejscowe jest integralną częścią nowoczesnej anestezjologii. Znieczulenie miejscowe w różnych postaciach jest jednym z najlepszych sposobów leczenia zespołu bólowego, wchodzi w skład kompleksowej terapii szokowej, zapewnia osiągnięcie jednego z głównych składników znieczulenia ogólnego - analgezyny.

Znieczulenie miejscowe- sztucznie indukowana odwracalna eliminacja wrażliwości na ból w określonej części ludzkiego ciała z zachowaniem świadomości.

Anrep V.N. - w 1879 r. odkryto właściwości znieczulające kokainę i zalecił jej stosowanie w medycynie praktycznej do znieczulenia miejscowego.

Rozwój znieczulenia miejscowego wiąże się z nazwiskiem A. Eingorna, który w 1905 roku zsyntetyzował nowokainę. W naszym kraju rozwój znieczulenia miejscowego wiąże się z nazwą A.V. Vishnevsky, który szczegółowo opracował i wdrożył metody znieczulenia nasiękowego, Różne rodzaje blokady nowokainy. Oprócz A.V. Wiszniewski wielki wkład w rozwój znieczulenia miejscowego wnieśli A. Beer, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya.B. Zeldovich i inni.

Obecnie około 50% operacji chirurgicznych wykonuje się w znieczuleniu miejscowym.

Znieczulenie miejscowe jest wskazane w przypadkach, gdy znieczulenie jest przeciwwskazane lub ma zostać wykonany „mały” zabieg, manipulacja w poliklinice („chirurgia poliklinika”).

Przeciwwskazania:

1) nietolerancja wobec pacjentów środki znieczulające ze względu na zwiększoną indywidualną wrażliwość;

2) wiek poniżej 10 lat;

3) obecność zaburzeń psychicznych u pacjentów, zwiększona pobudliwość nerwowa;

4) obecność zmian zapalnych lub bliznowatych w tkankach, które uniemożliwiają wykonanie znieczulenia nasiękowego;

5) trwające krwawienie wewnętrzne wymagające pilnego zabiegu chirurgicznego w celu jego zatrzymania.

Przed wykonaniem znieczulenia miejscowego pacjent jest: przygotowanie psychologiczne wyjaśnia się pacjentowi, że podczas operacji zostanie zachowana świadomość, wrażliwość dotykowa i głęboka, ale nie będzie odczuwania bólu. Zalecana jest premedykacja.

Wyróżnia się następujące okresy znieczulenia miejscowego:

1. wprowadzenie środka znieczulającego.

2. początek działania środka znieczulającego.

3. pełne znieczulenie miejscowe.

4. przywrócenie wrażliwości na ból.

5. pełne odzyskanie wrażliwości na ból.

Novocaine (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) znalazła największe zastosowanie leków do znieczulenia miejscowego.

Bezbarwne kryształy lub biały proszek - bezwonny, krystaliczny. Bardzo łatwo rozpuścimy się w wodzie (1:1), łatwo rozpuścimy się w alkoholu (1:8). Roztwory wstępne sterylizuje się w temperaturze + 100°C przez 30 minut. Roztwory nowokainy łatwo hydrolizują w środowisku alkalicznym. Aby ustabilizować, dodaj 0,1 n. do roztworu kwasu solnego do pH 3,8-4,5, jego pozytywnym momentem jest szeroki zakres działania terapeutycznego, brak zjawiska uzależnienia (charakterystycznego dla kokainy).

Novocaine jest szeroko stosowana do znieczulenia miejscowego: głównie do znieczulenia nasiękowego i podpajęczynówkowego; do znieczulenia powierzchniowego ma niewielkie zastosowanie, ponieważ powoli przenika przez uszkodzone błony śluzowe. Novocaine jest szeroko stosowana do blokad terapeutycznych.