Topografia przestrzeni międzyżebrowych. Pierwotne leczenie chirurgiczne ran penetrujących ściany klatki piersiowej

Pierś

złożony obszar ludzkiego ciała zawierający witaminy ważne narządy: serce i płuca.

Górną granicę klatki piersiowej wyznacza linia poprowadzona wzdłuż górnej krawędzi wcięcia szyjnego, obojczyków, wyrostków ramiennych łopatek i wyrostka kolczystego VII kręg szyjny.

Dolną granicę reprezentuje linia biegnąca od wyrostka mieczykowatego mostka, wzdłuż łuków żebrowych, wzdłuż wolnych krawędzi żeber X-XII i wyrostka kolczystego XII kręgu piersiowego. Klatka piersiowa jest oddzielona od kończyn górnych bruzdami naramiennymi z przodu i przyśrodkową krawędzią mięśnia naramiennego z tyłu.

Granice Jama klatki piersiowej nie odpowiadają granicom klatki piersiowej, ponieważ kopuła opłucnej prawego i lewego płuca wystaje ponad obojczyki o 2-3 cm, a 2 kopuły przepony znajdują się na poziomie klatki piersiowej IV i V kręgi.

Wcięcie szyjne rzutowane jest na dolną krawędź II kręgu piersiowego. Dolny kąt łopatki rzutowany jest na górną krawędź żebra VIII.

Aby określić rzut narządów jamy klatki piersiowej na ścianę klatki piersiowej, stosuje się linie:

Przednia linia środkowa

linia mostkowa,

linia przymostkowa,

linia środkowo-obojczykowa,

Linia pachowa przednia

Linia pachowa środkowa

Linia pachowa tylna

Linia szkaplerza

linia przykręgowa,

linia kręgosłupa,

Tylna linia środkowa

Warstwy ściana klatki piersiowej:

Skóra, podskórny tkanka tłuszczowa,

Powięź powierzchowna, która tworzy powięź powięziową gruczołu sutkowego, również wydziela przegrody od warstwy tylnej do przedniej, tworząc 15-20 płatków.

Powięź właściwa klatki piersiowej, która tworzy pochewki powięziowe dla mięśnia piersiowego większego i mniejszego na przedniej powierzchni klatki piersiowej. Na tylnej powierzchni klatki piersiowej powięź własna jest podzielona na dwie warstwy i tworzy osłony powięziowe dla mięśni najszerszych i grzbietowych oraz dolnej części mięśnia czworobocznego. A głęboka warstwa własnej powięzi ogranicza łożysko kostno-włókniste łopatki z leżącymi w nich mięśniami, naczyniami i nerwami, a także tworzy obudowy dla romboidalnych większych i mniejszych mięśni pleców oraz mięśnia dźwigacza łopatek.

Mięsień piersiowy większy

Powierzchowna przestrzeń komórkowa podpiersiowa,

mięsień piersiowy mniejszy,

Głęboka przestrzeń komórkowa podpiersiowa,

Mięsień zębaty przedni.

Żebra z mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi i wewnętrznymi,

Powięź wewnątrz klatki piersiowej

Przedopłucnowa tkanka tłuszczowa,

Opłucna ciemieniowa.

Ograniczony do:

żebra powyżej i poniżej,

zewnętrzny mięsień międzyżebrowy na zewnątrz

wewnętrzny mięsień międzyżebrowy wewnątrz

Co więcej, względne położenie mięśni nie jest takie samo na całym odcinku od linii kręgów do linii mostka. Wzdłuż tylnej powierzchni wewnętrzne mięśnie piersiowe nie sięgają linii kręgów, dlatego między mięśniami pozostaje szczelina. A z przodu, na poziomie chrząstek żebrowych, mięśnie są reprezentowane przez płytkę rozcięgniową, ściśle przymocowaną do mostka.

W przestrzeniach międzyżebrowych znajdują się międzyżebrowe wiązki nerwowo-naczyniowe, reprezentowane przez tętnice międzyżebrowe, żyły międzyżebrowe i nerwy międzyżebrowe.

Wyróżnia się tętnice międzyżebrowe przednie i tylne. Tętnice międzyżebrowe przednie zaczynają się od tętnic piersiowych wewnętrznych, które z kolei są gałęziami tętnice podobojczykowe. Odgałęzieniami są tętnice międzyżebrowe tylne piersiowy aorta.

W ten sposób powstaje pierścień tętniczy, których obecność niesie ze sobą zarówno korzyści, jak i niebezpieczeństwa.

„+” tej anatomii to obecność zespoleń pomiędzy dwoma głównymi źródłami krążenia, co zapewnia odpowiednie ukrwienie mięśni międzyżebrowych odpowiedzialnych za nasze oddychanie nawet w przypadku niedrożności jednego z głównych źródeł.

„-” oznacza, że ​​w przypadku uszkodzenia tętnic międzyżebrowych objętość utraconej krwi podwaja się!!!

Żyły międzyżebrowe, odpowiadające tętnicom, są górne, dolne, przednie i tylne. Ponownie, głównymi będą przód i tył. Z tętnic międzyżebrowych przednich krew wpływa do żył piersiowych przednich. A z tylnych żył międzyżebrowych krew przepływa po lewej stronie do żyły hemizygos, a po prawej do żyły nieparzystej.

Nerwy międzyżebrowe są gałęziami pnia współczulnego.

Pęczek nerwowo-naczyniowy międzyżebrowy znajduje się w rowku żebrowym i patrząc od góry do dołu, widać przede wszystkim żyłę, pod nią tętnicę, a pod tętnicą nerw.

Jednakże SNP jest zlokalizowany w rowku nie na całej długości przestrzeni międzyżebrowej, a jedynie do linii pachowej środkowej, przyśrodkowej, od której pęczek nerwowo-naczyniowy wychodzi z rowka.

W ten sposób określono wskazane cechy topograficzno-anatomiczne lokalizacji SNP pewne zasady wykonanie nakłucia jamy opłucnej.

Anatomia topograficzna piersi

przegląd ogólny klatka piersiowa

Topografia: skóra,. podskórna tkanka tłuszczowa. powierzchowna powięź. powięź piersiowa. mięśnie (piersiowy większy lub ząbkowany przedni lub najszerszy grzbietu), powięź piersiowa. odcinek klatki piersiowej. powięź wewnątrz klatki piersiowej. włókno (przedopłucnowe, przyopłucnowe, opłucnowe). opłucna przybrzeżna. .

Granice: z przodu - górna granica biegnie od wcięcia szyjnego wzdłuż górnej krawędzi obojczyków do stawów obojczykowo-barkowych, z tyłu wzdłuż linii łączących. Stawy barkowo-obojczykowe z kręgiem kolczystym siódmego kręgu szyjnego. Dolna granica biegnie od wyrostka mieczykowatego mostka wzdłuż łuków żebrowych, a następnie przez końce 11. i 12. żebra, wzdłuż 12. żebra do wyrostka kolczystego 12. kręgu piersiowego. Przestrzeń ograniczona przeponą i klatką piersiową nazywa się jamą klatki piersiowej. Do określenia szkieletotopii narządów wykorzystuje się jamy linie, przeprowadza się na powierzchni ściany klatki piersiowej. Przednia linia środkowa jest rysowana wzdłuż środka mostka. Linia klatki piersiowej biegnie wzdłuż krawędzi udiny. Linia środkowoobojczykowa przebiega przez środek obojczyka. Linię okołomostkową rysuje się w połowie odległości między linią mostkową a linią środkowo-obojczykową. Przednia pacha. linia jest rysowana przez przednią krawędź dołu pachowego. Tylna linia pachowa przechodzi przez tylną krawędź dołu pachowego, a linia środkowa przechodzi przez środek dołu pachowego. Linia szkaplerza przebiega przez dolny kąt łopatki. Linia kręgowa biegnie wzdłuż końców wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych. Linię przykręgową rysuje się przez środek odległości między linią szkaplerza i kręgów. Tylna linia środkowa przechodzi przez wierzchołki wyrostków kolczystych kręgów. Warstwy komórki gr. Topografia segmentu: układ szkieletowy reprezentowane przez żebra, a mięśniowe - przez zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe. Część nerwowo-naczyniowa segmentu składa się z nerwu międzyżebrowego i naczyń międzyżebrowych. Najwyższą pozycję zajmuje żyła, poniżej tętnicy, a jeszcze niżej - nerw. Segmenty komórki pokryte są tkankami miękkimi zarówno od wewnątrz, jak i od powierzchni. Warstwy powierzchniowe w różne działy gr ściany różnią się od siebie. Pow. warstwy wzdłuż lewej linii środkowo-obojczykowej: z przodu segment pokryty jest powięzią piersiową. Powierzchowny jest duży mięsień gr, który jest pokryty z przodu powięzią gr. Tłuszcz podskórny znajduje się pomiędzy skórą – z przodu i powięzią – z tyłu. Topografia warstwa po warstwie średnio. linie pod pachami: takie same. Topografia warstwa po warstwie wzdłuż lewej linii przykręgowej: warstwy są takie same, z wyjątkiem warstwy mięśniowej. Piąta warstwa to mięsień piersiowy większy, mięsień zębaty przedni lub mięsień najszerszy grzbietu. Topografia warstw głębokich: to samo w różnych działach. Segment komórek GR jest pokryty od wewnątrz powięzią klatki piersiowej, głębiej opłucną, a pomiędzy nimi warstwą włókien.

Topografia gruczołu sutkowego

Kłamstwa w Tkanka podskórna przednio-boczna ściana klatki piersiowej. Skeletotopia: od wewnątrz sięga do linii okołomostkowej, od zewnątrz - do linii pachowej przedniej, u góry - do III żebra, u dołu - do VI żebra. Gruczoł sutkowy otoczony jest torebką powstałą w wyniku rozszczepienia powięzi powierzchownej, pod obojczykiem powięź powierzchowna zgrubia się i nazywa się więzadłem zawieszającym gruczołu sutkowego, powięź powierzchowna wydziela wewnątrz gruczołu przegrody, które dzielą gruczoł na płaty (12-15), z których każdy ma swój własny przewód mleczny, który otwiera się w okolicy sutka lub zatoki mlecznej, pomiędzy tylną warstwą torebki a powięzią piersiową znajduje się warstwa tkanki zasutkowej.

Leczenie zapalenia sutka.

Proste - promieniowe nacięcie o długości 5 cm bez sięgania do otoczki i zrazików gruczołu.

Dosutkowe - nacięcie promieniowe bez wchodzenia w otoczkę. ręczne badanie jamy na obecność przejść do sąsiednich zrazików – drenaż przepływowo-aspiracyjny (wstrzyknięcie płynu strzykawką i aktywne odsysanie strzykawką) nacięcie zasutkowe wg Bardenheiera wzdłuż fałdu przejściowego – opróżnienie ropnia i przepływ- drenaż aspiracyjny.

W przypadku ropnia śródsutkowego możliwe jest zastąpienie nacięcia promieniowego nacięciem Bardenheiera i zamknięcie go szwem kosmetycznym.

Operacje raka piersi

Radykalna mastektomia wg Halsteda – jednoetapowe usunięcie gruczołu sutkowego w jednym bloku wraz z mięśniem piersiowym większym i mniejszym oraz tkanką pachową, podobojczykową, podłopatkową wraz z węzłami chłonnymi. Dostęp odbywa się od prawej do lewej strony gruczołu sutkowego za pomocą dwóch sąsiadujących ze sobą nacięć, w odległości 6–8 cm od krawędzi guza. Skórka jest zdarta na boki. Mięsień piersiowy mniejszy krzyżuje się w miejscu jego przyczepu do barku, mięsień piersiowy mniejszy oddziela się i odcina od wyrostka kruczego. Mięśnie wraz z powięzią są ściągane i odcinane jako pojedynczy blok. Włókno i lu są izolowane i usuwane.

Lumpektomia – usunięcie guza wraz z brzegiem otaczających tkanek, w odległości 2 cm od brzegu wyczuwalnego guza. Nie zakłada się szwów głęboko w ranę. Usunięto węzły chłonne.

Zmodyfikowana operacja Pateya – wykonuje się 2 poprzeczne półowalne nacięcia graniczne od linii przymostkowej do linii pachowej. Gruczoł sutkowy usuwa się wraz z dużą powięzią mięsień piersiowy, sam mięsień nie jest usuwany. Usuwa się jedynie mięsień piersiowy mniejszy.

Kwadrantektomia – usuwa się 1/4 gruczołu sutkowego, a następnie za pomocą osobnego nacięcia usuwa się go z dołu pachowego.

Podskórny

Rozszerzony

Koncepcja chirurgia plastyczna na gruczole sutkowym

Zasady:.

Ablastyka polega na usunięciu guza wraz z otaczającymi go tkankami znajdującymi się daleko poza guzem.

Antyblasty - niszczenie komórek nowotworowych za pomocą chemioradioterapii.

Radykalizm - usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w obrębie pochewki powięziowej obszaru interwencji chirurgicznej.

Technika:

Scena 1 - 2 sąsiadujące nacięcia zbiegające się powyżej i poniżej od wyrostka barkowego do dolnych partii mostka (nacięcie jest głębokie - do żeber).

Etap 2 – oddzielić punkty przyczepu mięśnia piersiowego większego od grzebienia guzka większego i odciąć punkt przyczepu, oddzielić punkt przyczepu mięśnia piersiowego mniejszego od wyrostka kruczego i przekroczyć go. Oddziel od przedniej części klatki piersiowej i usuń całą tkankę (szkieletowanie ściany klatki piersiowej).

Etap 3- usunięcie wszystkich węzłów chłonnych w obrębie dołu pachowego w pojedynczych blokach, szkieletowanie pęczka nerwowo-naczyniowego dołu pachowego oraz w okolicy tętnicy piersiowej.

Etap 4- zszycie skóry, poluzowanie nacięć w szachownicę, drenaż do dołu pachowego. Zespół pomastektomii- kończyna odpowiedniej strony nie funkcjonuje i nie można leczyć limfostazy.

Określenie prognozy:

3 wyniki operacji.

1/3 - wszystko w normie, bez nawrotów i przerzutów.

1/3 - piorunujące przerzuty zakończone zgonem.

1/3 - opóźnione przerzuty przy stałym monitorowaniu.

Protetyka.

Wszczepienie protezy w tkankę zasutkową.

Wskazania:

Wrodzone: mikromastia, aplazja.

Nabyte: usunięcie łagodnego guza.

Protezy.:

Korona to półkula, pojemnik z żelem silikonowym i pokryta specjalną syntetyczną skorupą, z paskami u dołu do przyszycia do własnej powięzi. Dostęp Bardenheiera, nacięcie: 6-8 cm, w zestawie miseczka tego samego rozmiaru do przymierzania.

Ariona to wydrążony silikonowy krążek z brodawką, do którego wszczepia się dietę w tkankę zasutkową i napełnia się izotonicznym roztworem dekstranu przez sutek za pomocą strzykawki. Cięcie: 4-bcm, zacisk - korek teflonowy. ścieg kosmetyczny.

Adamsa i Torka – sutek gruczołu sutkowego oddziela się w postaci wolnego płatka, usuwa się trzon gruczołu wraz z nadmiarem skóry za pomocą zygzakowatego nacięcia klinowego. Rana zostaje zszyta wymagany formularz. Sutek wraca w to samo miejsce. Bandaż uciskowy i drenaż. Po 1/2 roku przywraca się unerwienie brodawki sutkowej.

Topografia przestrzeni międzyżebrowych

Podstawę kostną segmentu reprezentują żebra, a podstawę mięśniową reprezentują zewnętrzne i wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe, część nerwowo-naczyniowa składa się z nerwu międzyżebrowego i naczyń międzyżebrowych: od góry do dołu - żyły, tętnicy. nerw. Segmenty klatki piersiowej pokryte są tkanką miękką zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz.

Topografia: skóra, tłuszcz podskórny, powięź powierzchowna, powięź piersiowa, mięśnie (piersiowy większy lub ząbkowany przedni lub najszerszy grzbietu), powięź piersiowa, odcinek klatki piersiowej, powięź wewnątrz klatki piersiowej, tkanka (przedopłucnowa, przyopłucnowa, opłucna), opłucna żebrowa.

Leczenie ropnego zapalenia opłucnej:

Nakłucie jamy opłucnej.

Drenaż pasywny według Bulau.

Aktywne aspiracje.

Radykalne operacje.

Nakłucie jamy opłucnej: w przestrzeni międzyżebrowej 7-8. wzdłuż linii łopatki lub pachowej tylnej wzdłuż górnej krawędzi żebra wykonuje się nakłucie w ścianie klatki piersiowej grubą igłą połączoną z krótką gumową rurką, którą zaciska się po usunięciu każdej porcji ropy.

Drenaż pasywny według Bulau: V jama opłucnowa lub nakłucie w przestrzeni międzyżebrowej 6-7 (u dorosłych po resekcji żeber, ale z zachowaniem okostnej), przez linię pachową środkową za pomocą klatki piersiowej wprowadza się rurkę drenażową połączoną ze słoikiem aparatu Bobrowa, ropa wpływa do dzban zgodnie z prawem naczyń połączonych.

Aktywna aspiracja: tj. jeśli pompa strumieniowa jest podłączona do krótkiej rurki, ropa wypływa pod wpływem podciśnienia w układzie, równego 10-40 cm słupa wody.

Topografia apertury

Wzdłuż prawej linii środkowej kopuła przepony znajduje się na poziomie 4. żebra, a wzdłuż lewej linii środkowej - na 5. żebrze. Przepona pokryta jest błonami surowiczymi. Od strony jamy pokryta jest opłucną przeponową i częściowo osierdziem. Z zewnątrz Jama brzuszna przepona pokryta jest otrzewną ścienną. Centralną część przepony reprezentuje środek ścięgna. Część mięśniowa przepony składa się z 3 części: mostkowej, żebrowej i lędźwiowej. Część mostkowa zaczyna się od tylnej części wyrostka mieczykowatego. Na lewo od wyrostka mieczykowatego pomiędzy mostkiem a częścią żebrową znajduje się szczelina (opisana przez Larreya) - lewa triangulacja mostkowo-żebrowa. Na prawo od wyrostka mieczykowatego, pomiędzy mostkiem a żebrową częścią przepony, znajduje się podobna szczelina (opisana przez Morgagni) – triangulacja żebrowo-żebrowa prawa. Wewnętrzna tętnica piersiowa przechodzi przez każdą ze szczelin. Część lędźwiową przepony reprezentują potężne wiązki mięśni, tworzące 3 pary nóg: wewnętrzną, pośrednią, boczną. Wewnętrzne nogi zaczynając od przednio-bocznej powierzchni ciał 1-4 kręgów lędźwiowych. Idąc w górę, wewnętrzne nogi zbiegają się, tworząc 2 dziury. Pierwszy znajduje się na poziomie 7.-1. kręgów i nazywa się aortą. Drugi znajduje się na poziomie 11 stopni poz. i nazywa się przełykiem. Nogi pośrednie krócej i zaczynając od bocznej części trzonu II pasa kręgowego. Podudzie boczne jeszcze krótsze, mogą zaczynać się od bocznej powierzchni korpusu pierwszego lub drugiego pasa kręgowego. Aorta zstępująca przechodzi przez otwór aorty i do tyłu i na prawo - przewód piersiowy. Poprzez hiatus gr jama opuszcza przełyk nerwy błędne. Po lewej stronie, między nogami wewnętrznymi i pośrednimi, przechodzi żyła hemizygos i nerwy trzewne. Po prawej stronie, pomiędzy podobnymi nogami, znajduje się żyła nieparzysta i nerw trzewny. Pień współczulny przechodzi pomiędzy odnóżami pośrednimi i bocznymi po lewej i prawej stronie. Pomiędzy odcinkiem żebrowym i taliowym przepony znajdują się 2 trójkąty (opisane przez Bokhdalika) - trójkąty lędźwiowo-żebrowe. Na prawo od linii środkowej, w środku ścięgna przepony, znajduje się otwór, przez który przechodzi żyła główna dolna. Na prawo od tego otworu gałęzie prawego nerwu przeponowego przechodzą przez środek ścięgnisty.

Topografia śródpiersia

Śródpiersie to przestrzeń wchodząca w skład jamy klatki piersiowej, jej boczne ściany to lewa i prawa opłucna śródpiersia, przednia ściana składa się z 2 kości i jednej tkanki włóknistej: mostka, chrząstek żebrowych, Tylna ściana to ciała kręgów piersiowych i powięź wewnątrz klatki piersiowej, dolna ściana to powięź wewnątrz klatki piersiowej i przepona. Z góry śródpiersie jest oddzielone od szyi płaszczyzną poziomą przechodzącą przez górną wylot klatki piersiowej. Śródpiersie dzieli się w płaszczyźnie czołowej (płaszczyzna biegnie wzdłuż tylnej powierzchni tchawicy) na przednią i tylną.

Przód: serce, osierdzie

Zmiany w płucach lub ubytki próchnicowe podczas fluoroskopii lub na zdjęciu rentgenowskim są one rzutowane do przodu i do tyłu na zupełnie różne segmenty żeber. Na przykład, jeśli wnęka znajduje się na poziomie II żebra z przodu, to w odniesieniu do tylnych odcinków żeber będzie odpowiadać żebrowi V lub VI.

Żeberka Nie wszędzie mają ten sam kształt. Z przodu i częściowo z boku są szersze i bardziej płaskie, ku tyłowi stają się nieco węższe, a ich kształt zmienia się, zbliżając się do trójkąta. Z tyłu ściany klatki piersiowej znajduje się łopatka, której położenie nie jest jednakowe we wszystkich przypadkach i zależy od kształtu ściany klatki piersiowej. Większość autorów uważa, że ​​normalnie górna krawędź łopatki leży na poziomie drugiego żebra, a dolny kąt – na poziomie poziom VIIIżeberka

Widocznie to stanowisko jest różny. Według Breziki dolny kąt łopatki sięga żebra VII-VIII. Częściowo potwierdza to fakt, że po torakoplastyce górnej z resekcją 7 żeber dolna część W niektórych przypadkach łopatka dobrze przylega do żebra VIII i nie powoduje dyskomfortu u pacjenta. W innych przypadkach dolny kąt łopatki opiera się na żebrze VIII, na co pacjenci narzekają ciągły ból, przez co docelowo konieczna jest dodatkowa resekcja żebra VIII lub dolnej części łopatki.

Ostrze jest bardzo utrudnia wykonanie górnej torakoplastyki, zwłaszcza gdy zgodnie z planem operacyjnym konieczna jest resekcja dużych odcinków żeber. Trudność polega również na tym, że najcięższe procesy ropne po torakoplastyce występują właśnie pod łopatką, a walka z tymi ropieniami może być czasami niezwykle trudna.

Przestrzenie międzyżebrowe tył jest węższy niż przód i składa się z zewnętrznych i wewnętrznych mięśni międzyżebrowych. Zewnętrzne zaczynają się na styku żeber z procesami poprzecznymi kręgów i kończą się na styku żeber z chrząstkami żebrowymi; następnie zastępują je więzadła międzykostne (lig. intercostalia externi), które są błyszczącymi wiązkami ścięgien. Zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe wychodzą z dolnej krawędzi leżącego poniżej żebra i są przyczepione do górnej krawędzi leżącego poniżej żebra, kierując się od góry do dołu i od tyłu do przodu.

Wewnętrzne mięśnie międzyżebrowe zaczynać się w pobliżu kąta żebra i kończyć się na bocznej krawędzi mostka. Wychodzą one z wewnętrznej krawędzi leżącego poniżej żebra i są przymocowane do górnej krawędzi leżącego poniżej żebra, kierując się od góry do dołu i od przodu do tyłu. Takie ułożenie mięśni międzyżebrowych wewnętrznych ma znaczenie praktyczne: w tylnych odcinkach, począwszy od kręgosłupa aż do kąta żeber, naczynia i nerwy międzyżebrowe są pokryte jedynie powięzią śródpiersiową i opłucną ciemieniową i mogą łatwo zostać uszkodzone podczas zrosty spalają się bezpośrednio na ścianie klatki piersiowej.

W między pomiędzy zewnętrznymi i wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi wzdłuż dolnej krawędzi każdego żebra znajduje się bruzda (sulcus costalis), w której znajdują się naczynia międzyżebrowe i nerw. Przepływ krwi w tętnicach międzyżebrowych pochodzi z trzech źródeł: 1) truncus costo-cervicalis, który oddaje odgałęzienie (a. intercostalis suprema) dla dwóch górnych przestrzeni międzyżebrowych; 2) aorta piersiowa, z której odchodzi 9 par tętnic międzyżebrowych tylnych (tzw. intercostales posteriores); 3) mammaria interna, od którego odchodzą tętnice międzyżebrowe przednie (tzw. intercostales anteriores) - po dwie na każdą przestrzeń międzyżebrową.

Tętnice międzyżebrowe tylne i przednie szeroko zespolone ze sobą. Tylne tętnice międzyżebrowe, zaczynając od kręgosłupa, znajdują się dalej powierzchnia wewnętrznażebra w bruździe żebrowej. Przed linią pachową tętnice międzyżebrowe wchodzą do przestrzeni międzyżebrowych. Zatem od strony grzbietowej do linii pachowej tętnice międzyżebrowe są chronione przez żebra, ale brzusznie od linii pachowej nie są chronione przez żebra, ponieważ leżą na dolnej krawędzi żebra. Praktyczne znaczenie Takie położenie tętnic międzyżebrowych powoduje, że w przypadku konieczności nakłucia od strony brzusznej od linii pachowej, trokar powinien być skierowany ukośnie w stronę górnej krawędzi leżącego poniżej żebra.

Przestrzenie międzyżebrowe wypełnione są mięśniami międzyżebrowymi, naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi, nerwami i węzłami chłonnymi (ryc. 4). Naczynia i nerwy przechodzą przez przestrzenie międzymięśniowe, zwane czasami kanałami międzyżebrowymi. Szczelina międzyżebrowa powstaje w wyniku połączenia zewnętrznego mięśnia międzyżebrowego z dolną krawędzią żebra, a wewnętrznego mięśnia międzyżebrowego z tą częścią żebra, która jest zwrócona w stronę klatki piersiowej i znajduje się powyżej rowka żebrowego ( bruzda żebrowa).

Zatem przestrzeń międzyżebrowa jest ograniczona od góry przez bruzdę żebrową, a od zewnątrz i od wewnątrz przez mięśnie międzyżebrowe.

Zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe (mm.intercostales externi) nie wypełniają całej przestrzeni międzyżebrowej: nie sięgają mostka. Wzdłuż chrząstek żebrowych są one zastępowane gęstymi, błyszczącymi płytkami rozcięgniowymi zawierającymi włókna ścięgien (ligg.intercostalia externa). Kierunek włókien zewnętrznych mięśni międzyżebrowych i więzadeł jest skierowany od góry do dołu i od tyłu do przodu.

Pęczki nerwowo-naczyniowe przechodzą głębiej niż zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe: zwykle mięsień międzyżebrowy znajduje się przede wszystkim, międzyżebrowy n. międzyżebrowy - poniżej tętnicy.

W każdej przestrzeni międzyżebrowej powstaje pierścień tętniczy w wyniku zespolenia tętnicy międzyżebrowej przedniej i tylnej. Zgodnie z segmentową budową ścian jamy klatki piersiowej, odcinkowe tętnice międzyżebrowe tylne (10 par) rozciągają się od aorta piersiowa. Dwie górne pary wychodzą z pnia żebrowo-szyjnego. Na początku przestrzeni międzyżebrowych każda tętnica międzyżebrowa tylna oddaje gałąź tylną, ramus dorsalis, do rdzenia kręgowego oraz do mięśni i skóry pleców. Kontynuacja początkowego pnia tętnicy międzyżebrowej tylnej, stanowiącej samą tętnicę międzyżebrową, jest skierowana wzdłuż rowka żebrowego. Do kąta żebra przylega bezpośrednio do opłucnej, następnie znajduje się pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi i wewnętrznymi, a jej zakończenia zespalają się z gałęziami międzyżebrowymi przednimi odchodzącymi od tętnicy piersiowej wewnętrznej. Trzy dolne tętnice międzyżebrowe zespalają się z tętnicą nabrzuszną górną. Po drodze tętnice międzyżebrowe odgałęziają się do opłucnej ściennej i otrzewnej ściennej, do mięśni, żeber, skóry, a u kobiet do gruczołu sutkowego.

W tylnej części ściany klatki piersiowej, do linii środkowo-pachowej, naczynia przechodzą w bruździe żebrowej, położonej w pobliżu dolnej krawędzi żebra, wzdłuż jego głębokiej powierzchni. Dalej do przodu naczynia nie są już chronione przez żebro. Dlatego też preferuje się wykonywanie nakłuć klatki piersiowej za linią środkowo-pachową, a jeśli nakłucie wykonuje się wzdłuż tej linii, to wzdłuż górnej krawędzi żebra.

Nerwy międzyżebrowe najczęściej wychodzą poza bruzdę żebrową, przez co są bardziej podatne na uszkodzenia niż naczynia krwionośne. Po wyjściu z otworów międzykręgowych nerwy międzyżebrowe komunikują się poprzez gałęzie komunikujące z pniem nerwu współczulnego, następnie po oddzieleniu gałęzi grzbietowych kierowane są na zewnątrz, przylegając na krótką odległość bezpośrednio do powięzi klatki piersiowej i opłucnej (stąd możliwość ich zaangażowania w proces w chorobach opłucnej. W przyszłości drogi od nerwów międzyżebrowych oddzielają się poprzez perforację gałęzi skórnych. 6 dolnych nerwów międzyżebrowych unerwia przedpodniebienną ścianę brzucha, w wyniku czego dochodzi do zapalenia opłucnej i płuca często powodują promieniujący ból brzucha.

Ryż. 4. Topografia przestrzeni międzyżebrowej

1 – krawędź, 2 – najgłębiej mięsień międzyżebrowy, 3 – nerw międzyżebrowy, 4 – tętnica międzyżebrowa, 5 – żyła międzyżebrowa, 6 – mięsień międzyżebrowy wewnętrzny, 7 – mięsień międzyżebrowy zewnętrzny, 8 – gałąź poboczna tętnicy międzyżebrowej. (Od: Ernest W. April. Anatomia kliniczna, 1997.)

Głębiej niż naczynia i nerwy międzyżebrowe leżą mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne (mm. intercostales interni). Nie wypełniają też całej przestrzeni międzyżebrowej: z przodu sięgają mostka, a z tyłu kończą się w kątach żebrowych. Kierunek włókien mięśni międzyżebrowych wewnętrznych jest przeciwny do kierunku mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, tj. od dołu do góry i z powrotem do przodu.

Mięśnie międzyżebrowe, żebra i chrząstki żebrowe są wyłożone od wewnątrz powięzią wewnątrz klatki piersiowej (powięź endothoracica). Obejmuje również przednią powierzchnię kręgów piersiowych i przeponę.

Głębiej niż powięź wewnątrzklatkowa znajduje się warstwa luźnych włókien oddzielających ją od opłucnej ciemieniowej na całej jej długości. Tkanka podopłucnowa jest najbardziej rozwinięta w pobliżu kręgosłupa, po jego bokach. Dzięki temu możliwe jest łatwe oddzielenie opłucnej w tym miejscu i uzyskanie dostępu do narządów śródpiersia tylnego bez otwierania jamy opłucnej.

W klinice tkanka pomiędzy powięzią śródotrzewnową a opłucną nazywana jest często parapleuralną i proces zapalny w nim - parapleuriza. Najczęściej choroba ta jest związana z gruźlicą płuc i opłucnej i jest spowodowana zapaleniem tkanek osadzonych w tkance przyopłucnowej węzły chłonne. Węzły przednie (nodi limfatyczne sternales), położone wzdłuż vasa thoracica interna, uchodzą do naczynia limfatyczne gruczoł sutkowy i przestrzenie międzyżebrowe przedniej ściany klatki piersiowej, do tylnych węzłów (n.intercostales posteriores), znajdujących się na głowach żeber - naczyń przestrzeni międzyżebrowych tylnej ściany klatki piersiowej.

Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych, któremu towarzyszy ostry ból. Charakteryzuje się napadowym, strzelającym lub palącym bólem w jednej lub większej liczbie przestrzeni międzyżebrowych, rozciągającym się od kręgosłupa do mostka. Diagnoza opiera się na dolegliwościach i obiektywnym badaniu pacjenta, aby wykluczyć/identyfikować patologię kręgosłupa narządy wewnętrzne Dodatkowe badanie przeprowadza się za pomocą radiografii, tomografii komputerowej i endoskopii przewodu żołądkowo-jelitowego. Głównymi kierunkami terapii są leczenie etiotropowe, przeciwzapalne, neuroprotekcyjne i fizjoterapeutyczne.

Informacje ogólne

Neuralgia międzyżebrowa to zespół bólowy związany z uszkodzeniem nerwów międzyżebrowych o dowolnej etiologii (z powodu uszczypnięcia, podrażnienia, infekcji, zatrucia, hipotermii itp.). Neuralgia międzyżebrowa może wystąpić u ludzi w różnym wieku w tym u dzieci. Najczęściej obserwuje się to u dorosłych. Najczęściej spotykana jest neuralgia międzyżebrowa, spowodowana osteochondrozą kręgosłupa z zespołem korzeniowym lub przepukliną międzykręgową odcinka piersiowego, a także półpasiec. W niektórych przypadkach neuralgia międzyżebrowa działa jak „sygnał sygnalizacyjny” poważna choroba struktury tworzące klatkę piersiową lub znajdujące się w niej narządy (na przykład zapalenie opłucnej, nowotwory rdzenia kręgowego, klatki piersiowej i śródpiersia). Ponadto lewostronna neuralgia międzyżebrowa może imitować patologię serca. Ze względu na różnorodność etiologii neuralgii międzyżebrowej leczenie pacjenta nie ogranicza się do neurologii klinicznej, ale często wymaga udziału lekarza pokrewni specjaliści- kręgowcy, kardiolodzy, onkolodzy, pulmonolodzy.

Anatomia nerwów międzyżebrowych

Nerwy międzyżebrowe są mieszane i zawierają włókna ruchowe, czuciowe (wrażliwe) i współczulne. Wywodzą się z przednich gałęzi korzeni rdzeniowych odcinków piersiowych rdzeń kręgowy. W sumie istnieje 12 par nerwów międzyżebrowych. Każdy nerw przechodzi w przestrzeni międzyżebrowej poniżej krawędzi odpowiedniego żebra. Nerwy ostatniej pary (Th12) przechodzą pod 12. żebrem i nazywane są podżebrzowymi. W rejonie od wyjścia z kanał kręgowy aż do kątów żebrowych nerwy międzyżebrowe są pokryte opłucną ciemieniową.

Nerwy międzyżebrowe unerwiają mięśnie i skórę klatki piersiowej, przednią ścianę brzucha, gruczoł sutkowy, część żebrowo-przeponową opłucnej i otrzewną wyściełającą przednio-boczną powierzchnię jamy brzusznej. Gałęzie czuciowe sąsiednich nerwów międzyżebrowych rozgałęziają się i łączą ze sobą, zapewniając unerwienie krzyżowe, w którym obszar skóry jest unerwiony przez jeden główny nerw międzyżebrowy, a częściowo przez nerw leżący górny i dolny.

Przyczyny neuralgii międzyżebrowej

Uszkodzenie nerwów międzyżebrowych może mieć charakter zapalny i być związane z wcześniejszą hipotermią lub choroba zakaźna. Najczęstszą nerwobólem o etiologii zakaźnej jest nerwoból międzyżebrowy wywołany infekcją opryszczkową, tzw. półpasiec. W niektórych przypadkach uszkodzenie nerwów wiąże się z ich urazami na skutek stłuczeń i złamań żeber, innymi urazami klatki piersiowej i urazami kręgosłupa. Neuralgia może wystąpić w wyniku ucisku nerwów przez mięśnie międzyżebrowe lub mięśnie pleców wraz z rozwojem zespołów mięśniowo-tonicznych związanych z nadmierną aktywnością fizyczną, pracą w niewygodnej pozycji, impulsami odruchowymi w przypadku zapalenia opłucnej, przewlekłego kręgotwórczego zespół bólowy.

Różne choroby kręgosłupa (spondyloza piersiowa, osteochondroza, przepuklina międzykręgowa) często powodują podrażnienie lub ucisk nerwów międzyżebrowych w miejscu ich wyjścia z kanału kręgowego. Ponadto patologia nerwów międzyżebrowych wiąże się z dysfunkcją stawów żebrowo-kręgowych z powodu artrozy lub zmian pourazowych w tym ostatnim. Czynnikami predysponującymi do rozwoju nerwobólów nerwów międzyżebrowych są deformacje klatki piersiowej i skrzywienie kręgosłupa.

W niektórych przypadkach nerwoból międzyżebrowy występuje w wyniku ucisku nerwów przez rosnący łagodny guz opłucnej, nowotwór ściany klatki piersiowej (chrzęstniak, kostniak, mięśniak prążkowanokomórkowy, tłuszczak, chrzęstniakomięsak), tętniak zstępującej aorty piersiowej. Podobnie jak inne pnie nerwowe, nerwy międzyżebrowe mogą zostać dotknięte pod wpływem kontaktu z ciałem substancje toksyczne, hipowitaminoza z niedoborem witaminy B.

Objawy neuralgii międzyżebrowej

Głównym objawem jest nagłe, jednostronne przekłucie intensywny ból w klatce piersiowej (thoracalgia), biegnąc wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej i otaczając tułów pacjenta. Pacjenci często opisują to jako „lumbago” lub „przemijanie”. prąd elektryczny" Ponadto wyraźnie wskazują na rozprzestrzenianie się bólu wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej od kręgosłupa do mostka. Na początku choroby ból klatki piersiowej może być mniej intensywny w postaci mrowienia, później ból zwykle nasila się i staje się nie do zniesienia. W zależności od lokalizacji zajętego nerwu ból może promieniować do łopatki, serca lub okolicy nadbrzusza. Zespołowi bólowemu często towarzyszą inne objawy (przekrwienie lub bladość skóry, miejscowa nadmierna potliwość) spowodowane uszkodzeniem włókien współczulnych tworzących nerw międzyżebrowy.

Charakteryzuje się powtarzającymi się bolesnymi napadami, trwającymi od kilku sekund do 2-3 minut. Podczas ataku pacjent zamarza i wstrzymuje oddech podczas wdechu, ponieważ wszelkie ruchy, w tym wypadnięcie oddechowe klatki piersiowej, powodują zwiększony ból. W obawie przed wywołaniem nowego bolesnego napadu, w okresie międzynapadowym pacjenci starają się unikać ostrych skrętów ciała, głębokich westchnień, śmiechu, kaszlu itp. W okresie pomiędzy bolesnymi napadami wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej można zauważyć parestezje - subiektywne czuciowe doznania w postaci łaskotania, pełzania.

Na infekcja opryszczkowa towarzyszy neuralgia międzyżebrowa wysypki skórne pojawiający się w 2-4 dniu bólu klatki piersiowej. Wysypka zlokalizowana jest na skórze przestrzeni międzyżebrowej. Reprezentuje małe różowe plamy, które następnie przekształcają się w pęcherzyki, które wysychają, tworząc skorupę. Swędzenie jest typowe i pojawia się jeszcze zanim pojawią się pierwsze elementy wysypki. Po ustąpieniu choroby w miejscu wysypki pozostaje tymczasowe przebarwienie.

Diagnostyka neuralgii międzyżebrowej

Neurolog może określić obecność nerwobólów nerwów międzyżebrowych na podstawie charakterystycznych skarg i danych z badań. Na uwagę zasługuje przeciwbólowa postawa pacjenta: próbując zmniejszyć nacisk na dotknięty nerw międzyżebrowy, przechyla tułów na zdrową stronę. Palpacja w dotkniętej przestrzeni międzyżebrowej powoduje pojawienie się typowego bolesnego napadu, punkty spustowe znajdują się na dolnej krawędzi odpowiedniego żebra. Jeśli dotkniętych jest kilka nerwów międzyżebrowych, podczas badania neurologicznego można określić obszar zmniejszonej lub utraty wrażliwości w odpowiednim obszarze skóry ciała.

Ważne jest kliniczne różnicowanie zespołu bólowego. Zatem, gdy ból jest zlokalizowany w okolicy serca, konieczne jest odróżnienie go od zespołu bólowego choroby układu krążenia, głównie z powodu dusznicy bolesnej. W przeciwieństwie do tego ostatniego, nerwoból międzyżebrowy nie ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny, ale jest wywoływany przez ruchy klatki piersiowej i badanie palpacyjne przestrzeni międzyżebrowych. W przypadku dławicy piersiowej bolesny atak ma charakter uciskowy, jest wywołany wysiłkiem fizycznym i nie jest związany z obracaniem ciała, kichaniem itp. Aby jednoznacznie wykluczyć chorobę niedokrwienną serca, pacjentowi wykonuje się EKG i, jeśli to konieczne, badanie wskazana jest konsultacja z kardiologiem.

W przypadku uszkodzenia dolnych nerwów międzyżebrowych zespół bólowy może imitować choroby żołądka (zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka) i trzustki (ostre zapalenie trzustki). Patologię żołądka charakteryzuje dłuższy i mniej intensywny napad bólowy, zwykle związany z przyjmowaniem pokarmu. W przypadku zapalenia trzustki obserwuje się również ból obręczy barkowej, ale zwykle ma on charakter obustronny i jest związany z jedzeniem. Aby wykluczyć patologie narządów przewodu żołądkowo-jelitowego, można je przepisać dodatkowe badania: oznaczanie enzymów trzustkowych we krwi, gastroskopia itp. Jeśli neuralgia międzyżebrowa pojawia się jako objaw zapalenia korzeni klatki piersiowej, wówczas bolesne napady pojawiają się na tle ciągłego tępego bólu pleców, który zmniejsza się przy odciążaniu kręgosłupa w pozycji poziomej . W celu analizy stanu kręgosłupa wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, jeżeli: przepuklina międzykręgowa- MRI kręgosłupa.

Neuralgię międzyżebrową można zaobserwować w niektórych chorobach płuc (atypowe zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, rak płuc). W celu wykluczenia/wykrycia takiej patologii wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej, a jeśli jest to wskazane, tomografia komputerowa.

Leczenie nerwobólów międzyżebrowych

Prowadzona jest kompleksowa terapia mająca na celu wyeliminowanie patologii przyczynowej, złagodzenie bólu klatki piersiowej i przywrócenie dotkniętego nerwu. Jednym z głównych składników jest terapia przeciwzapalna (piroksykam, ibuprofen, diklofenak, nimesulid). W przypadku silnego zespołu bólowego leki podaje się domięśniowo, terapię uzupełnia się terapeutycznymi blokadami międzyżebrowymi z wprowadzeniem miejscowe środki znieczulające i glikokortykosteroidy. Pomocniczy w łagodzeniu zespołu bólowego jest spotkanie środki uspokajające, pozwalając na redukcję bolesne doznania poprzez podniesienie progu pobudliwości układu nerwowego.

Terapia etiotropowa zależy od genezy nerwobólów. Tak więc, w przypadku półpaśca, leki przeciwwirusowe(famcyklowir, acyklowir itp.), leki przeciwhistaminowe i aplikacja lokalna maści przeciw opryszczce. W przypadku zespołu napięcia mięśniowego zaleca się stosowanie leków zwiotczających mięśnie (tyzanidyna, chlorowodorek tolperyzonu). Jeśli na wyjściu kanału kręgowego występuje ucisk nerwu międzyżebrowego z powodu osteochondrozy i przemieszczenia kręgów, można zastosować delikatną terapię manualną lub trakcję kręgosłupa, aby złagodzić ucisk. Jeśli ucisk na nerw jest spowodowany przez nowotwór, rozważa się leczenie chirurgiczne.

Równolegle z terapią etiotropową i przeciwzapalną prowadzone jest leczenie neurotropowe. Aby poprawić funkcjonowanie dotkniętego nerwu, domięśniowe podawanie witamin z grupy B i kwas askorbinowy. Terapia lekowa z powodzeniem uzupełniane zabiegami fizjoterapeutycznymi: ultrafonoforezą, magnetoterapią, UHF, refleksologią. W przypadku półpaśca skuteczne jest miejscowe napromieniowanie UV obszaru wysypki.

Prognozowanie i zapobieganie neuralgii międzyżebrowej

Ogólnie rzecz biorąc, z odpowiednie leczenie występuje nerwoból nerwów międzyżebrowych korzystne rokowanie. U większości pacjentów następuje całkowite wyzdrowienie. W przypadku opryszczkowej etiologii nerwobólów możliwe są nawroty. Jeżeli neuralgia międzyżebrowa utrzymuje się i nie można jej wyleczyć, należy dokładnie rozważyć jej etiologię i zbadać pacjenta pod kątem obecności przepukliny krążek międzykręgowy lub proces nowotworowy.

Środki zapobiegawcze obejmują terminowe leczenie chorób kręgosłupa, zapobieganie skrzywieniom kręgosłupa, odpowiednią terapię urazy klatki piersiowej. Najlepsza ochrona od zakażenia opryszczką wysoki poziom odporność, która została osiągnięta w zdrowy sposóbżywotność, hartowanie, umiarkowane aktywność fizyczna, aktywny wypoczynek Na dworze.