Käytetyn yleisanestesian riskiasteen arviointi. Potilaiden fyysinen tila ASA:n (American Society of Anesthesiologists) luokituksen mukaan

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Käännös venäjäksi: M. Nasekin

Euroopan ensimmäinen anestesiologian osaston johtaja, Sir Robert Mackintosh, lausui noin 60 vuotta sitten oivaltavia sanoja, että anestesia on aina vaarallista ja vaatii siksi asiantuntijoiden erityiskoulutusta (1). Vuosina 1948-1952 tehty tutkimus 10 yliopistollisen sairaalan pohjalta vahvisti Mackintoshin aikakauden anestesian riskin arvioinnin. Tutkimuksessa, johon osallistui 599 500 potilasta, anestesiakuolleisuus oli 64 tapausta 100 000 leikkausta kohden. Väestösuhteessa tämä on 3,3 per 100 000. Seuraavina vuosikymmeninä on kehitetty uusia anestesiatekniikoita ja seurantavaihtoehtoja, ja anestesiologit ovat saaneet syvempää koulutusta, joten kuolleisuus vähenee. 1940-luvun alussa anestesiakuolleisuus oli 1/1000 ja pysyi korkeana 1960-luvulla (noin 0,8/1000), ja 1970-luvulla ja 1980-luvun alussa se kymmenkertaistui 10-30/100 000. Ajanjaksolta saadut tiedot 1965 -1969 osoitti voimakkaan kasvun perioperatiivisessa kuolleisuudessa ensiapupotilailla ja henkilöillä, joilla oli vakavia liitännäissairauksia.

Laajennettujen turvallisuusstandardien, kuten pulssioksimetrian ja kapnografian, käyttöönoton jälkeen anestesiakuolleisuus on edelleen vähentynyt merkittävästi. 1980-luvun lopulla anestesiakuolleisuus oli 0,4/100 000 toimenpidettä.

Anestesia ja kuolleisuus tänään

Maailman terveysjärjestö (WHO) arvioi 56 WHO:n jäsenvaltiosta saatujen tietojen perusteella, että maailmanlaajuisesti tehdään vuosittain noin 230 miljoonaa suurta leikkausta (3). Teollisuusmaissa perioperatiivisten komplikaatioiden määrä on 3–16 %, ja 0,4–0,8 % anestesiasta johtaa vakavaan pysyvään vammaan tai kuolemaan. Kahdessa tutkimuksessa on tutkittu anestesiakuolleisuuden roolia.

Yhdysvalloissa tehtiin epidemiologinen tutkimus, joka perustui ICD-10-koodeihin (koskevat anestesian komplikaatioita) ja laajaan tilastoaineistoon (vuosina 1999–2005 myönnetyt kuolintodistukset) (4). Leikkaustapauksia käsiteltiin 105,7 miljoonaa ja anestesiaan liittyviä kuolemantapauksia todettiin 2 211, mikä on 8,2 tapausta 1 000 000 sairaalasta kotiutettua kohden. Näistä kuolemista 867 sattui sairaalassa, 258 kotiutuksen jälkeen ja 349 sairaalahoidossa. Muita tapauksia ei kuvata yksityiskohtaisesti.

Jaottelu kuolinsyyn mukaan on seuraava:

• 46,6 % kaikista tapauksista liittyy anestesialääkkeiden yliannostukseen
• 42,5 % - alkaen sivuvaikutukset anestesia-aineet terapeuttisina annoksina
• 3,6 % tapauksista liittyy raskauteen tai synnytyshoitoon.

Jäljelle jäävistä komplikaatioista (7,3 %) 1 % on pahanlaatuisen hypertermian aiheuttama kuolema ja 2,3 % ongelmallisen intuboinnin aiheuttama kuolema. Anestesian komplikaatio kuolinsyynä todettiin vain 241 tapauksessa (2,2/1 000 000).

Vuonna 2006 julkaistussa eurooppalaisessa tutkimuksessa käytettiin erilaisia ​​metodologisia lähestymistapoja (5). Tutkijat analysoivat 537 459 kuolintodistusta vuodesta 1999 lähtien. ICD-9:n perusteella on koottu luettelo koodeista, jotka liittyvät anestesiaan ja anestesian komplikaatioihin. Lisäksi tutkimukseen sisällytettiin koodit, jotka liittyvät komplikaatioihin kirurgisten, gynekologisten ja mahdollisten lääketieteellisten toimenpiteiden jälkeen. Sitten tämän luettelon perusteella tehtiin kuolintodistusten analyysi. Eristettyään 1 491 kuolemantapausta tutkijat lähettivät varmentajille kyselyn selvittääkseen anestesian roolin tarkemmin. Yksinomaan anestesiaan liittyvistä kuolemantapauksista kuolleisuus oli 0,69/100 000 ja osittain anestesiaan liittyvissä tapauksissa 4,7/100 000. Lisäksi työn tulokset osoittivat läheisen yhteyden kuolleisuuden ja potilaan iän tai ASA:n arvioinnin välillä (Taulukko 2).

Toisessa yhdysvaltalaisessa klinikalla tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin kaikkea perioperatiivista kuolleisuutta (24 tunnin sisällä leikkauksesta) 10 vuoden aikana (6). 72 595 anestesiasta 144 päättyi sydämenpysähdykseen. Riski kasvoi ASA-pisteiden noustessa. Näistä 144 jaksosta 15 luokiteltiin anestesian aiheuttamaksi, ja seitsemän potilasta kuoli. Kuolinsyinä olivat ongelmat hengitysteiden läpinäkyvyyden varmistamisessa, lääkkeiden vaikutus ja sydäninfarkti. Tässä tutkimuksessa kuolleisuus anestesian aikana oli 5,5/100 000.

Saksalaisessa tapauskontrollitutkimuksessa tarkasteltiin anestesian hallinnan riskitekijöitä, jotka voisivat vaikuttaa leikkauksen jälkeiseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen 24 tunnin sisällä (7). Aikaisemmin samojen kirjoittajien julkaisemassa tutkimuksessa analysoitiin 869 483 potilaan postoperatiivista kuolleisuutta 24 tunnin sisällä ja tunnistettiin 807 kuolemaa, joista 119 liittyi anestesian kulumiseen (8). Riskitekijöiden tunnistamiseksi anestesian aikana näitä 807 kuolemaa verrattiin toiseen 883 kuolemaan, ja kirjoittajat havaitsivat riskin huomattavan pienenevän seuraavissa olosuhteissa:

• laitteiden yksityiskohtainen testaus luettelon mukaan (korrelaatioindeksi [IR] 0,64)
• testitulosten kiinnittäminen asiakirjoihin (IC 0.61)
• toinen anestesialääkäri lähellä (RR 0,46)
• anestesialääkäri ei vaihda leikkauksen aikana (IC 0,44)
• anestesialääkärin jatkuva läsnäolo (IC 0,41)
• kaksi anestesialääkäriä hätäpuudutukseen (IC 0,69)
• lihasrelaksanttien ja/tai opioidien antagonistien käyttö (IC 0,1 ja 0,29).

Kun verrataan opioidipostoperatiivista analgesiaa (RR 0,16), postoperatiivista analgesiaa paikallispuudutteilla (RR 0,06) tai paikallispuudutusaineiden ja opioidien yhdistelmää (RR 0,325) leikkauksen jälkeiseen ajanjaksoon ilman kipulääkitystä ollenkaan, kuolleisuus laski ensimmäisessä tapauksessa. .

Siten anestesiakuolleisuus potilailla, joilla ei ole merkittäviä systeemisiä sairauksia, pysyy alhaisena - 0,4 / 100 000 toimenpidettä. Vaikka kuolemanriski onkin lisääntynyt merkittävästi potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia ​​sairauksia (ASA III: 27/100 000 ja ASA IV: 55/100 000). Kokonaiskuolleisuus on 0,69 100 000 anestesiaa kohden. Saksan liittovaltion tilastoviraston tietojen mukaan yli 65-vuotiaiden potilaiden osuus kaikista leikkauksiin otetuista kasvoi 38,8 prosentista (4,7 miljoonaa leikkausta) vuonna 2005 40,9 prosenttiin (5,9 miljoonaa leikkausta) vuonna 2009 (tapahtumien kokonaismäärä vuonna 2005). : n = 12,1 miljoonaa, 2009: n = 14,4 miljoonaa) (www.gbe-bund.de).

Puhtaasti numeerisesti anestesiakuolleisuus on jälleen noussut. Syynä kasvuun ei kuitenkaan ole anestesiapalvelun laadun heikkeneminen, vaan leikkauspotilaiden osuuden, ikääntyneiden tai monisairaisten osuuden kasvu.

Useita syitä:

Nykyään kirurgiset toimenpiteet tällaisilla potilailla ovat melko tyypillisiä; vaikka aikaisemmin monista liitännäissairauksista tuli usein ylitsepääsemätön este.

Äärimmäisen invasiivisten kirurgisten toimenpiteiden määrä, joka oli aiemmin mahdotonta ajatella, on lisääntynyt

Yleisanestesian komplikaatiot

Aspiraatioriski yleisanestesian aikana on pysynyt muuttumattomana vuosikymmeniä vaihdellen 1:stä 2000:sta 1:een 3000:een toimenpiteeseen; raskaana olevilla naisilla toisen raskauskolmanneksen jälkeen on hieman suurempi riski, noin 1:1000 (9,10). Vaikka viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet aspiraation ilmaantuvuuden vähentyneen raskaana olevilla naisilla (8). Bronkopulmonaarisen aspiraation aiheuttama kuolleisuus on onneksi alhainen ja kauhea happoon liittyvä keuhkotulehdus (Mendelssohnin oireyhtymä - kemiallinen pneumoniitti, massiivinen bronkospasmi, merkittävä kaasunvaihtohäiriö, noin 8 % kaikista aspiraatioista, noin 3 % kuolleisuus) on melko harvinainen.

Näyttää siltä, ​​että paineita cricoid rusto- Se, mitä meille on tähän mennessä opetettu, ei estä pyrkimystä. ei todennäköisesti estä aspiraatiota. Vaikka antasidien, H2-antagonistien ja protonipumpun salpaajien antaminen vähentää mahalaukun aspiraation riskiä pH:n kanssa<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Tämän hetkisten tietojen mukaan pieni poikkeus "ei mitään suun kautta" -säännöstä (eliminoimalla kaikki, myös puhtaan veden 2 tuntia ennen anestesian alkamista) ei lisää aspiraatioriskiä (11).

Monet potilaat pelkäävät intraoperatiivista heräämistä: jos potilas muistaa leikkauksen aikana tapahtuneet tapahtumat, se voi johtaa kroonisiin psyykkisiin ongelmiin (10). Heräämisriski on 0,1-0,15 %, se kasvaa nuorilla tytöillä sekä kardiologisilla ja synnytyspotilailla ja on 0,26 % (12,13). Pitkäaikaisten neuropsykologisten häiriöiden riski intraoperatiivisen heräämisen seurauksena on 10-33 % (11). Uskotaan, että heräämisilmiö ei ole niin vaarallinen, jos siihen ei liity kipua (11). Riittävä anestesian syvyys ja lihasrelaksanttien käyttö voivat auttaa välttämään heräämistä.

Lihasrelaksantit ovat anestesian itsenäinen osa. Ne helpottavat henkitorven intubaatiota ja parantavat kirurgin työoloja vatsa- ja endoproteesileikkauksissa, erityisesti hätäkirurgiassa. Arbous et al (7) arvioivat tilastollisesti, että lihasrelaksanttien salpaajien käyttö leikkauksen lopussa voi auttaa vähentämään kuolleisuutta. Tämän avulla voimme tehdä epäsuoran johtopäätöksen, että jäännöskurarisointi leikkauksen jälkeisellä kaudella vaikuttaa negatiivisesti intervention lopputulokseen.

Leikkauksen jälkeisten keuhkokomplikaatioiden riski liittyy:

Iän nousu

Leikkauksen keston pidentäminen

Vatsan elinten leikkaukset

Pitkävaikutteisen lihasrelaksantin pancuroniumin käyttö

Syvä lihasrelaksaatio (12).

Aluepuudutuksen komplikaatiot

Viime vuosina aluepuudutuksesta on tullut erittäin tärkeä osa anestesiaa. Aluepuudutuksen käytöllä intraoperatiivisessa ja postoperatiivisessa analgesiassa on ollut valtava rooli, koska on todistettu, että pitkittynyt alueellinen salpaus mahdollistaa tehokkaimman leikkauksen jälkeisen analgesian (13, 14).

Mutta tästä huolimatta alueellisten anestesiatoimenpiteiden indikaatioita määritettäessä on muistettava mahdolliset komplikaatiot: hermovauriot ja paraplegia keskussalpausten jälkeen sekä tarttuvia komplikaatioita. Lisäksi monia kirurgisia toimenpiteitä ei voida suorittaa käyttämällä vain alueellista komponenttia, vaan tarvitaan yleisanestesia.

Vakavin keskussalkkuun liittyvä komplikaatio (neuroaksiaalinen) on pysyvä paraplegia. Retrospektiivisistä tutkimuksista laskettu ilmaantuvuus on 1/150 000-220 000 toimenpidettä, mikä on hieman vähemmän kuin viimeaikaisten tutkimusten tulokset (15,16). Yli 1,7 miljoonalla potilaalla tehty tutkimus osoitti, että epiduraalisen hematooman muodostumisen riski on yksi 200 000 synnytystoimenpiteestä ja 1 3600 ortopedisesta toimenpiteestä naisilla. Mediaaniriski on 1/10 300 toimenpidettä (14). Toinen yksittäinen klinikkatutkimus, joka perustui 14 228 epiduraalin tuloksiin, havaitsi hematooman muodostumisriskin 1/4741 toimenpidettä, ja epiduraaliset hematoomat ilmaantuivat vasta lannepunktion jälkeen. Vaikka kenelläkään potilaista ei ollut pysyviä neurologisia vaurioita (13). Vuoden 2009 julkaisussa on arvioitu riski pitkittyneeseen paraplegiaan tai neuraksiaalisesta salpauksesta johtuvaan kuolemaan, joka on 0,7-1,8 100 000 toimenpidettä kohti. Kaksi kolmasosaa paraplegioista on ohimeneviä (15). Pitkäaikainen epiduraalipuudutus vaatii jatkuvaa neurologista seurantaa, sillä varhainen diagnoosi ja välitön interventio (laminectomia) voivat estää pitkäaikaisia ​​neurologisia vaurioita. Laaja katsaus 32 tutkimukseen, jotka suoritettiin vuosina 1995–2005, analysoitiin aluepuudutuksen jälkeisiä neurologisia komplikaatioita (16). Katsauksessa mainittiin neuropatian riskiksi spinaalipuudutuksen jälkeen 3,8/10 000 toimenpidettä ja epiduraalipuudutuksessa 2,19/10 000. Lisäksi spinaalipuudutuksessa pysyvien neurologisten ongelmien riski vaihtelee eri tutkimusten mukaan välillä 0-4,2/10 000 toimenpiteitä ja epiduraalipuudutusta varten 0-7,7/10 000.

Myös seuraavat riskitekijät epiduraalisen hematooman muodostumiselle on tunnistettu:

Antikoagulanttien ottaminen

koagulopatia

Nainen

Ikä > 50 vuotta

Ortopediset leikkaukset

Selkärankareuma

munuaisten vajaatoiminta

Suuri määrä pistoja ja katetrin liikkeitä (17).

Epiduraalisen hematooman muodostumisen riskin vähentämiseksi on suositeltavaa noudattaa tiukkoja antikoagulanttien käyttöä koskevia ohjeita aluepuudutuksessa (18).

Ohimenevää neurologista vajaatoimintaa ääreishermokatkoksen jälkeen esiintyy 2,84 tapauksessa 100 toimenpidettä kohden (interskaleenikatkos), 1,48 tapauksessa 100:aa kohden (kainalokatkos) ja 0,34 tapausta 100:ta kohden (reisihermokatkos) (16). 16 tutkimuksessa, jotka koskivat perifeeristen salpausten jälkeisiä neurologisia komplikaatioita, vain yksi pysyvä neuropatiatapaus raportoitiin.

Tartuntakomplikaatiot ovat toinen pitkäkestoisille aluepuudutuksen katetritekniikoille luontainen riski. Vakavuus vaihtelee lievistä paikallisista infektioista epiduraaliseen paiseeseen. Saksan anestesiologien ja elvytyslääkäreiden yhdistyksen muodostama Saksan turvallisen alueanestesian yhdistys sekä Saksan anestesiologien ammattiliitto laskivat yhden standardoidun dokumentaation perusteella katetritekniikoiden tarttuvien komplikaatioiden riskin. 8781 katetritoimenpidettä (22 112 katetripäivää) tutkittiin (19). Näistä 5057 on neuraksiaalisia tekniikoita ja 3724 perifeerisiä katetritekniikoita. Kaikkiaan 4 vaikeaa, 15 keskivaikeaa ja 128 lievää infektiokomplikaatiota rekisteröitiin. Neuraksiaalisten tekniikoiden havaittiin liittyvän korkeampaan infektioriskiin verrattuna perifeerisiin tekniikoihin (2,7 % vs 1,3 %).

Lisäksi riskitekijöitä ovat:

Useita ihonpistoja yhden sijasta (4,1 % vs 1,6 %)

Katetrin kesto paikallaan

Potilaan huono yleinen kunto.

Antibioottien tai diabetes mellituksen perioperatiiviseen käyttöön ei liittynyt infektiokomplikaatioiden ilmaantuvuuden lisääntymistä.

Anestesia ja tulos

Vaikka olemme osoittaneet, että anestesiakuolleisuus on edelleen hyvin alhainen, 1064 potilaan tutkimus osoitti, että perioperatiivinen kokonaiskuolleisuus ensimmäisen vuoden aikana on erittäin korkea (20). Tutkijat havaitsivat, että ensimmäisen vuoden aikana yleisanestesiassa tehdyn leikkauksen jälkeen 5,5 % potilaista kuolee ja yli 65-vuotiailla potilailla prosenttiosuus nousee 10,3 prosenttiin. Kuolema leikkauksen jälkeisenä ensimmäisenä vuonna liittyy useimmissa tapauksissa olemassa oleviin liitännäissairauksiin, mutta nivelen syväpuudutus ja alhainen intraoperatiivinen systolinen paine (alle 80 mmHg) ovat riippumattomia tekijöitä, jotka lisäävät merkittävästi kuolleisuutta. Jo vuonna 2003 "kuljetinleikkauksen" (fast-track kirurgia) käsitteen kehittäminen kiinnitti huomion siihen, että anestesia pelaa merkittävä rooli leikkauksen jälkeisessä potilaan toipumisessa (21).

Anestesiatoimenpiteet, jotka voivat vähentää postoperatiivisen hoidon tehokkuutta, ovat:

Normotermia leikkauksen aikana

Riittävä infuusiohoito

Analgesia

Vähentää posttraumaattisia stressitekijöitä

Varhainen mobilisaatio

Leikkauksen jälkeisen suoliston pareesin vähentäminen

Vähentää leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua

Kaikki nämä tavoitteet voidaan saavuttaa käyttämällä epiduraalipuudutusta rintakehän tasolla osana yleispuudutusta. 12 817 potilaan retrospektiivinen analyysi (Medicare) osoitti, että tämä lähestymistapa vähensi merkittävästi sairastuvuutta ja kuolleisuutta kolektomian jälkeen. Ilman epiduraalipuudutusta 7 vuorokauden kuolleisuus oli 26,79/1000 leikkausta ja epiduraalikomponentin anestesiassa vain 9,3/1000 (RR 0,35, luottamusväli 0,21-0,59) (22).

Tapoja lisätä anestesian turvallisuutta

Hardman ja Moppett kirjoittivat artikkelissaan ”Errääminen on inhimillistä” (err is human): ”Virheet ovat väistämätön osa anestesiaa. Anestesialääkäri on ihminen, ja ihmiset tekevät virheitä” (17). Siksi nukutuskuolleisuuden jatkuvasta laskusta huolimatta on edelleen tarpeen lisätä potilaiden turvallisuutta anestesian aikana. European Board of Anesthesiology ja European Society of Anesthesiology hyväksymä Helsingin julistus potilasturvallisuudesta anestesiologiassa on vain yksi askel oikeaan suuntaan (23). Tämä julistus velvoittaa kaikki anestesiahoitoa tarjoavat lääketieteelliset keskukset ryhtymään määrättyihin toimenpiteisiin potilasturvallisuuden parantamiseksi anestesian aikana.

Yksi tärkeimmistä kehittämiskohteista on anestesiologien koulutuksen optimointi (18). Lisäksi niihin tulisi sisältyä paitsi yksittäisten erikoistaitojen kehittäminen, myös täysimittaisten kliinisten tilanteiden simulointi (19,20). Lisäksi pidämme tarpeellisena muistuttaa lukijoitamme Saksan liittovaltion tuomioistuimen vahvistamasta asiasta vähimmäisvaatimukset He esimerkiksi havaitsivat, että anestesian tulisi suorittaa anestesiologi, ts. erikoiskoulutuksen saanut asiantuntija. Anestesian voi suorittaa muun erikoisalan lääkäri, jos muuta vaihtoehtoa ei ole ja anestesialääkäri on paikalla ainakin sanallisen kontaktin tasolla (24).

Johtopäätös

Viime vuosina perioperatiivisten prosessien optimoinnista, jossa anestesiologia on avainasemassa, on tullut erittäin tärkeä tehtävä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että anestesialla voi olla merkittävä vaikutus tuloksiin. Anestesialla voi myös olla merkittävä vaikutus immuunijärjestelmään (25). Tämän roolin vakiinnuttamiseksi täydellisemmin tarvitaan lisätutkimuksia, erityisesti tulevia, joissa on paljon osallistujia.

Lisäksi voidaan todeta, että anestesiakuolleisuus potilailla, joilla ei ole vakavia liitännäissairauksia, on edelleen erittäin alhainen. Nyt kuitenkin ikääntyneiden ja vaikeita liitännäissairauksia sairastavien potilaiden määrän kasvu, joissa leikkausta aiemmin pidettiin mahdottomina, sekä uudentyyppisten leikkausten suorittaminen, jotka aiemmin olivat mahdottomia, ovat johtaneet anestesiakuolleisuuden lisääntyminen numeerisesti.

Bibliografia

Macintosh RR: Kuolemat nukutuksessa. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Leikkauksensisäisten anestesiaonnettomuuksien ja niihin liittyvien vakavien vammojen ehkäisy turvallisuusvalvonnan avulla. Anestesiologia. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et ai.: Arvio leikkauksen maailmanlaajuisesta määrästä: mallinnusstrategia saatavilla olevaan tietoon. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of Anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anestesiologia 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et ai.: Tutkimus anestesiaan liittyvästä kuolleisuudesta Ranskassa. Anestesiologia 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et ai.: Anestesiaan liittyvä sydämenpysähdys ja sen kuolleisuus: raportti, joka kattaa 72 959 anestesiaa 10 vuoden aikana yhdysvaltalaisesta opetussairaalasta. Anesthesiology 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et ai.: Anestesian hallintaominaisuuksien vaikutus vakavaan sairastumiseen ja kuolleisuuteen. Anesthesiology 2005; 102:257-68; tietokilpailu 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Vaikea ja epäonnistunut intubaatio synnytysanestesiassa: havaintotutkimus hengitysteiden hallinnasta ja keisarinleikkauksen yleisanestesiaan liittyvistä komplikaatioista. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Keisarinleikkauksen toimenpiteet aspiraatiokeuhkotulehduksen riskin vähentämiseksi. Cochrane-tietokanta System Rev. 2010: 20. tammikuuta; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Tietoisuus anestesian aikana: riskitekijät, syyt ja seuraukset: katsaus raportoituihin tapauksiin kirjallisuudessa. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Tietoisuus yleisanestesian aikana. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et ai.: Jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus on postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden riskitekijä. Prospektiivinen, satunnaistettu ja sokkotutkimus leikkauksen jälkeisistä keuhkokomplikaatioista atrakuurion, vekuroniumin ja pancuroniumin jälkeen. Acta Anesthesiol Scand. 1997; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Leikkauksen jälkeisen kivunhallinnan tehokkuus ja turvallisuus: tutkimus 18 925 peräkkäisestä potilaasta vuosina 1998–2006 (2. versio): tietokantaanalyysi prospektiivisesti kasvatetuista tiedot. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Vakavat neurologiset komplikaatiot keskushermoston salpausten jälkeen Ruotsissa 1990-1999. Anestesiologia 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Tärkeimmät keskushermoston tukoksen komplikaatiot: raportti Royal College of Anestheistsin kolmannesta kansallisesta tarkastusprojektista. BrJ Anaesth 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurologiset komplikaatiot alueellisen anestesian jälkeen: nykyaikaiset riskiarviot. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Alueellisen anestesian komplikaatiot: diagnostiikka ja hoito. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Anti trombolet Drugs Recommendations of the European Society of Anesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et ai.: Infektioiden esiintyminen katetritoimenpiteistä aluepuudutuksessa: ensimmäiset tulokset DGAI:n ja BDA:n verkostosta. Anestesialääkäri 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anestesian hoito ja yhden vuoden kuolleisuus ei-sydänleikkauksen jälkeen. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anestesia, leikkaus ja haasteet leikkauksen jälkeisessä toipumisessa. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Postoperatiivisen epiduraalikivun korrelaatio sairastuvuuden ja kuolleisuuden suhteen kolektomian jälkeen Medicare-potilailla. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Helsingin julistus potilasturvallisuudesta anestesiologiassa. Eur J Anaesthesiol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Katsausartikkeli: perioperatiivisen jakson rooli syöpäleikkauksen jälkeisessä uusiutumisessa. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

ASA:n suosittelema henkitorven intubaatioalgoritmi (algoritmi vaikeiden hengitysteiden intubaatioon):
1. Anestesiologilla on oltava ennalta määrätty strategia vaikealla henkitorven intubaatiolla. Kuvassa näytetty anestesiologin työnkulku on suositeltava strategia, joka riippuu erityisesti ehdotetusta leikkauksesta, potilaan tilasta sekä anestesialääkärin taidoista ja mieltymyksistä.
Suositeltu strategia vaikeaan henkitorven intubaatioon:
Tapahtumien todennäköisyysarviointi kuusi kliinistä ongelmaa , joka voi olla yksittäin tai yhdistelmänä: 1) vaikeuksia potilaan yhteistyön tai suostumuksen kanssa 2) vaikea maskin tuuletus 3) ylempien hengitysteiden ongelma 4) monimutkainen laryngoskoopia 5) vaikea intubaatio ja 6) vaikea kirurginen pääsy hengitysteihin.
Suhteelliset edut huomioon ottaen välillä kliiniset vaihtoehdot ongelmanratkaisu: 1) tietoinen intubaatio vai intubaatio anestesian induktion jälkeen? 2) ei-invasiiviset vai invasiiviset (eli kirurgiset tai transkutaaniset hengitysteiden lähestymistavat)? 3) Videolaryngoskoopia ensisijaisena lähestymistapana henkitorven intubaatioon? 4) spontaanin ventilaation säilyminen tai sen päättyminen?
Parhaan lähestymistavan löytäminen : 1) tietoinen intubaatio 2) voidaan helposti tuulettaa, mutta vaikea intuboida 3) hengenvaarallinen tilanne, jossa on mahdotonta ventiloida tai intuboida.
Hae vaihtoehtoisia vaihtoehtoja , jota voidaan käyttää, jos tärkein ei toimi tai ei ole mahdollista.
Yhteistyökyvytön potilas saattaa rajoittaa vaikeita hengitysteiden hallintavaihtoehtoja, erityisesti sellaisia, joihin liittyy hereillä oleva henkitorven intubaatio;
Vaikeiden hengitysteiden ongelman ratkaiseminen potilailla, jotka kieltäytyvät yhteistyöstä nukutuslääkärin kanssa, voi olla tarpeen käyttää erilaista lähestymistapaa (esimerkiksi intubaatioyrityksiä anestesian induktion jälkeen), jota ei voida pitää ongelman pääasiallisena ratkaisuna.
Leikkaus paikallispuudutuksessa tai aluepuudutuksessa voi olla vaihtoehto henkitorven intubaatiolle, mutta tämä lähestymistapa ei ole lopullinen ratkaisu vaikeiden hengitysteiden ongelmaan eikä poista vaikean hengitysteiden intubaatiostrategian tarvetta;
Henkitorven intuboinnin vahvistus käyttämällä kapnografiaa tai uloshengityksen hiilidioksidin seurantaa.

Henkitorven intubaatioalgoritmi Sen on kehittänyt American Society of Anesthesiologists (ASA) vuonna 2013, ja sitä suositellaan käytännön käyttöön.

ASA STANDARDIT ANESTETTISEN SEURANTAAN

Hyväksynyt American Society of Anesthesiologists (ASA) House of Delegates 21. lokakuuta 1986, nykyinen versio 28. lokakuuta 2015.

soveltuvat kaikkiin anestesiatyyppeihin, vaikka hätätilanteessa kunnolliset elämää ylläpitävät toimenpiteet ovat etusijalla. Nämä standardit voidaan ylittää milloin tahansa vastuullisen anestesiologin päätöksellä. Niiden tarkoituksena on parantaa potilasturvallisuutta, mutta tämä ei voi taata mitään konkreettisia tuloksia. Anestesian seurannan perusstandardit niitä tarkistetaan ajoittain uusien teknologioiden ja käytäntöjen kehityksen vuoksi. Ne soveltuvat sekä yleisanestesiaan että aluepuudutukseen. Tämä standardikokonaisuus käsittelee vain kysymyksiä nukutuksen perusseuranta , joka on yksi itse anestesian komponenteista. Joissakin harvinaisissa tai epätavallisissa olosuhteissa mikään näistä seurantamenetelmistä ei välttämättä ole kliinisesti käytännöllinen, ja kuvattujen seurantamenetelmien oikea käyttö ei välttämättä havaitse haitallisia kliinisiä tapahtumia. Lyhyet tauot jatkuvassa seurannassa voivat olla väistämättömiä. Näitä standardeja ei ole tarkoitettu käytettäväksi synnytysanestesiologiassa ja kivunhoidossa.

1. ASA STANDARDIminä

Pätevän anestesiahenkilökunnan tulee olla leikkaussalissa yleisanestesian, aluepuudutuksen ja anestesiahoidon seurannan aikana.

Tehtävä

Koska nopea muutos potilaan tila anestesian aikana, anestesiologin ja sairaanhoitajan anestesialääkärin on oltava jatkuvasti potilaan vieressä, jotta he voivat seurata potilaan tilaa ja varmistaa siten anestesian turvallisuuden. Jos lääkintähenkilöstölle on välitöntä vaaraa, esimerkiksi säteilyä, potilaan etäseuranta voidaan vaatia - tässä tapauksessa on käytettävä kaikkia käytettävissä olevia toimenpiteitä anestesiavalvonnan varmistamiseksi. Mikäli hätätilanne edellyttää anestesiasta vastaavan anestesialääkärin tilapäistä poissaoloa, anestesiologin päätös riippuu siitä, miten hätätilannetta verrataan potilaan tilaan anestesian aikana ja jos päätetään poistua leikkaussalista, hänen tulee nimittää anestesialääkäri tilapäisesti vastaamaan anestesiasta.

1. ASA STANDARD II

Kaikentyyppisten anestesian aikana seuraavia parametreja tulee arvioida jatkuvasti: hapetus, ventilaatio, verenkierto ja potilaan ruumiinlämpö.
hapetus

Tehtävä

Inhaloitavan kaasuseoksen riittävän happipitoisuuden varmistaminen anestesian aikana.

menetelmät

Anestesia-hengityslaitetta käyttävän yleisanestesian aikana hengityskierron happipitoisuus tulee mitata kaasuanalysaattorilla, joka on varustettu hälytysjärjestelmällä, joka laukeaa, kun happipitoisuus laskee suurimmalle sallitulle tasolle.*

Kaikentyyppisten anestesian aikana tulee käyttää kvantitatiivista hapetuksen arviointimenetelmää, kuten pulssioksimetria * Pulssioksimetriä käytettäessä anestesiologin tulee kuulla pulssiäänet eri intensiteetti ja desaturaatiohälyttimet.* Ihonvärin arvioimiseksi tarvitaan riittävä valaistus ja pääsy potilaaseen.*

1. ILMANVAIHTO

Tehtävä

Asianmukaisen tuuletuksen varmistaminen kaikentyyppisten anestesian aikana.

menetelmät

Yleispuudutusta suoritettaessa on tarpeen arvioida ilmanvaihdon riittävyys. Laadulliset kliiniset oireet, kuten rintakehä, vastakeuhkon tarkkailu ja keuhkojen kuuntelu ovat hyödyllisiä. Uloshengitetyn hiilidioksidin jatkuvaa seurantaa pidetään tarpeellisena, ellei se ole menettelyn tai laitteiston vastaista. Uloshengitetyn kaasun määrän kvantitatiivinen seuranta on erittäin suositeltavaa.*

Henkitorven intuboinnin tai kurkunpään maskin asettamisen jälkeen niiden oikea asento tulee varmistaa kliinisen arvioinnin sekä uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden perusteella. Hiilidioksidin lopun jatkuva analyysi kvantitatiivisella menetelmällä (kapnografia, kapnometria tai massaspektroskopia) on suoritettava koko anestesian ajan.

Mekaanista ilmanvaihtoa suoritettaessa tulee varustaa laite, joka voi havaita hengityspiirin komponenttien katkeamisen. Laitteen tulee antaa äänimerkki, jos sen hälytyskynnys ylittyy.

Aluepuudutuksen (ilman sedaatiota) tai paikallispuudutuksen (ilman sedaatiota) aikana ventilaation riittävyyttä tulee arvioida tarkkailemalla jatkuvasti kvalitatiivisia kliinisiä oireita. Keskivaikean tai syvän sedaation aikana ventilaation riittävyys tulee arvioida tarkkailemalla jatkuvasti kvalitatiivisia kliinisiä oireita ja tarkkailemalla uloshengitetyn hiilidioksidin määrää, ellei tämä ole ristiriidassa toimenpiteen tai laitteiston kanssa.

1. LEVIKKI

Tehtävä

Varmista riittävä verenkierto anestesian aikana.

menetelmät

Jokaisella potilaalla tulee olla jatkuva EKG-seuranta anestesian alusta aina leikkaussalista kuljetukseen asti*.

Anestesian aikana jokaisen potilaan verenpaine ja syke tulee mitata vähintään viiden minuutin välein.*

Yllämainittujen lisäksi yleisanestesian aikana on käytettävä vähintään jokin seuraavista menetelmistä: pulssin tunnustelu, sydämen äänien kuuntelu, invasiivinen verenpaineen seuranta, perifeeristen impulssien ultraäänivalvonta tai pletysmografia tai oksimetria.

1. RUUMIINLÄMPÖ

Tehtävä

Sopivan kehon lämpötilan ylläpitäminen anestesian aikana.

menetelmät

Anestesian aikana kehon lämpötilan jatkuva seuranta on välttämätöntä. Jos kehon lämpötilassa on odotettavissa muutosta, se on mitattava.

Huomaa, että "jaksollinen" määritellään "toistuvaksi säännöllisesti, usein, jatkuvasti peräkkäin", kun taas "pysyvä" tarkoittaa "jatkuvaa, ilman keskeytyksiä".

* Lieventävissä olosuhteissa vastuullinen anestesiologi voi kieltäytyä tähdellä (*) merkittyjen vaatimusten noudattamisesta. Jos näin tehdään, tämä seikka on suositeltavaa ilmoittaa (myös syistä) lääketieteellisiin asiakirjoihin liitetyssä huomautuksessa.

ASA:n SUOSITUKSET KÄYTETTÄESSÄ PROPOFOLIA (Diprivan)

Aina ei ole mahdollista ennustaa, kuinka yksittäinen potilas reagoi rauhoittavien lääkkeiden antaminen . Koska sedaation/anestesian syvyyden nopea ja dramaattinen muutos ja antagonistien puuttuminen on mahdollista, jotkut lääkkeet, kuten propofoli , vaatia erityistä huomiota. Vaikka propofoli on tarkoitettu kohtalaiseen sedaatioon sitä käytettäessä potilaiden tulee saada samanlaista hoitoa kuin tarvitaan syvä sedaaatio .

American Society of Anestheists (ASA) jäsenet uskovat tämän paras vaihtoehto on anestesiologin osallistuminen havaintoon jokaiselle potilaalle anestesian aikana. Kuitenkin kun tämä ei ole mahdollista, antaa propofolia vain erittäin pätevä kokenut lääkäri, joka pystyy pelastamaan* potilaan, jonka sedaatiotaso on tullut alun perin suunniteltua syvemmäksi, ts. joutui anestesiatilaan.**

• Käytöstä vastaava lääkäri sedaatio/anestesia Heidän tulee saada asianmukaista koulutusta voidakseen selviytyä rauhoittavien lääkkeiden käytöstä mahdollisesti aiheutuvista komplikaatioista. Hänellä täytyy olla taito elvytys ja ymmärtää käytettyjen lääkkeiden farmakologiaa. Lääkärin tulee olla lähellä potilasta koko rauhoittavan lääkkeen käytön ajan ja pysyä välittömässä käytettävissä tilassa, kunnes potilas on täysin herännyt.
• Lääkäri propofolin antaminena pitäisi pystyä havaitsemaan sydän- ja verisuonihäiriöt hengityselimiä e, mikä on mahdollista anestesiatilassa olevalla potilaalla, ja pystyä auttamaan komplikaatioissa. Lääkärin tulee olla potilaan vieressä koko toimenpiteen ajan ja hoitaa yksinomaan potilaan tarkkailua.
• klo propofolin käyttöönotto potilaan tilaa on seurattava jatkuvasti. Tämä arvioi tajunnan tason sekä havaitsee varhaiset merkit hypotension, bradykardian, apnean, hengitysteiden tukkeutumisesta ja/tai desaturaatiosta. Veren happisaturaatioastetta, sykettä ja verenpainetta tulee seurata säännöllisesti ja lyhyet välit aika. On myös suositeltavaa hallita uloshengitystä hiilidioksidi koska rintakehän liike ei tunnista luotettavasti hengitysteiden tukkeutumista tai apneaa.
• Sydämen elvytyslaitteiden lisäksi saatavilla tulee olla iänmukaiset laitteet hengitysteiden hoitoon, happirikastukseen ja koneelliseen ventilaatioon.

Varoitukset-osiossa propofolin käyttöohjeet (Diprivan®, AstraZeneca) toteaa, että propofolin antaminen sedaatioon tai anestesiaan "tulee suorittaa vain pätevien anestesiologien, jotka eivät osallistu kirurgiseen/diagnostiseen toimenpiteeseen." Potilaan tulee olla jatkuvassa valvonnassa, ja lääkäreillä tulee olla käytössään laitteet keuhkojen tekohengitykseen, ilman rikastamiseen hapella sekä sydän- ja keuhkoelvytykseen.

Lisäksi joissakin Yhdysvaltain osavaltioissa on erilliset määräyksiä propofolin antamisesta. On erilaisia ​​mielipiteitä milloin propofolia tulisi käyttää sedaatioon intuboidut, ventiloidut, kriittisesti sairaat potilaat.

Samanlaisia ​​ongelmia syntyy, kun rauhoittamiseen käytetään muita suonensisäisiä aineita, kuten metoheksitaaleja tai etomidaattia. Lääkkeiden yhdistelmän käyttöönotto, mukaan lukien rauhoittavat ja kipulääkkeet, voi lisätä haittavaikutusten todennäköisyyttä.

* Interventio tarvitaan estämään odotettua syvemmät sedaatiot potilaassa kokenut lääkäri, joka pystyy palauttamaan hengitysteiden avoimuuden ja suorittamaan laajennetun elvytystoimenpiteen. Ammattitaitoinen kliinikko korjaa syvän sedaation (esim. hypoventilaatio, hypoksia ja hypotensio) negatiiviset fysiologiset vaikutukset ja palauttaa potilaan alun perin suunnitellulle sedaation tasolle. Ei ole hyväksyttävää jatkaa toimenpiteitä suunnittelemattomalla sedaatiolla.

** AANAn ja ASA:n yhteisessä lausunnossa propofolin käyttöönotosta, päivätty 14. huhtikuuta 2004, todetaan: Aina kun propofolia käytetään sedaatioon/anestesiaan, sitä saavat antaa vain yleisanestesiaan koulutetut henkilöt, jotka eivät ole samanaikaisesti mukana kirurgisissa tai diagnostisissa toimenpiteissä. Tämä rajoitus on yhdenmukainen propofolin käyttöohjeen sanamuodon kanssa. Näiden suositusten noudattamatta jättäminen voi lisätä vakavan vahingon riskiä potilaan terveydelle tai kuolemaan.».

American Society of Anesthesiologists -yhdistyksen hyväksymä 15.10.2014

Kommentti

Jos anestesiologi spinaalinen tai epiduraalinen anestesia steriileissä olosuhteissa ilman prosessin keskeytyksiä, lääkkeet määrätään välittömästi ja kaikki tapahtuu lääkärin suorassa valvonnassa, jolloin steriilien ruiskujen merkitsemistä ei vaadita.

Perustelut

Esittelyn todennäköisyys tahattoman (sopimattoman) lääkkeen määrä merkitsemättömällä ruiskulla on erittäin pieni*, jos anestesiologi suorittaa jatkuvan toimenpiteen ja lääke valmistetaan steriileissä olosuhteissa juuri ennen käyttöä. Merkintä ja ruiskut voivat johtaa steriiliyden rikkomiseen , anestesia-aineen tai neulojen saastuminen ja/tai tarpeettoman pitkittynyt toimenpide hätätilanteessa. Potilasturvallisuuden kannalta tämä ei ole käytännöllistä. .

* Kattava tilastotietojen analysointi (kansallinen rekisteri anestesian käytön kliinisistä tuloksista (neljä miljoonaa tapausta, joista on raportoitu kliininen tulos), väärinkäytösilmoitusten tilastot (10 000 tapausta 30 vuoden aikana) ja anestesiatapausten ilmoitustietojärjestelmä (1 500 tapausilmoitusta vuodesta 2011 lähtien) ei paljastanut tapauksia, joissa lääkettä olisi annettu väärin koska ruisku on merkitty väärin epiduraali- tai spinaalipuudutuksen aikana.

ASA:n hyväksymä 17.10.2012

American Society of Anestesiologists (ASA) anestesian turvallisuuden ja laadun parantamiseen tähtäävänä lääkäreiden organisaationa pitää aiheellisena ilmaista kantansa aluepuudutukseen. Tämä näkemys perustuu oletukseen, että anestesiahoidon tärkein asia on potilasturvallisuus.

Anestesiologia kaikissa muodoissaan, mukaan lukien aluepuudutus, on osa lääketieteellistä käytäntöä. Alueellinen anestesia sisältää diagnostisen arvioinnin, käyttöaiheiden ja vasta-aiheiden huomioimisen, lääkkeen valinnan sekä korjaavien toimenpiteiden toteuttamisen ja hoidon komplikaatioiden varalta. Siten aluepuudutuksen onnistunut toteuttaminen vaatii sekä lääketieteellistä että teknistä osaamista.

Lääketieteellinen komponentti sisältää:

• potilaan tilan alustava arviointi;
• anestesiasuunnitelman laatiminen ja nimittäminen;
• lääkkeiden (mukaan lukien lipidiemulsion) ja laitteiden tarvittavien komponenttien saatavuuden tarkistaminen;
• paikallispuudutuksen antamisen kulun seuranta tai henkilökohtainen osallistuminen prosessiin tarvittaessa;
• fyysinen saatavuus välitöntä diagnoosia ja komplikaatioiden hoitoa varten;
• anestesiologisen havainnoinnin tarjoaminen.

Tekninen aluepuudutuksen vaatimukset riippuu noudatettavasta menettelystä.

Potilaalle sopivimman anestesiamenetelmän valinta tehdään lääkärin lausunnon perusteella ja riippuu toimenpiteeseen osallistuvien lääkäreiden pätevyydestä. Ihannetapauksessa tämän pitäisi tehdä ammattimainen anestesiologi. Hoitavan lääkärin vastuulla on päättää teknisesti vaativan toimenpiteen keskeyttämisestä tai peruuttamisesta, komplikaatioiden tunnistamisesta ja hoitostrategian muutoksista, joissa otetaan huomioon potilaan tila, tarvittavat toimenpiteet, mahdolliset riskit, suostumuskysymykset ja kyky tarjota asianmukaista hoitoa toimenpiteen jälkeen. Ongelmien ratkaiseminen Aluepuudutukseen liittyvän hoidon tulisi mieluiten hoitaa anestesiologi, jolla on pätevyys ja taidot turvalliseen ja tehokkaaseen työskentelyyn.

ASA:N SUOSITUKSET SUONONSISÄISEEN KATETERROINTIIN

ASA:n hyväksymä 06.10.13

Jotkut potilaat joutuvat anestesiaan erilaisia ​​kirurgisia toimenpiteitä varten tarvitaan tarkempaa ja kehittyneempää seurantaa valtioita sydän- ja verisuonijärjestelmästä kuin voidaan saada tavallisilla ei-invasiivisilla menetelmillä. Saadaksesi lisää ja tarkempia tietoja, joita tarvitaan turvallisuuden ja tehokas anestesia ja potilaan elämän ylläpitämiseksi perioperatiivisella jaksolla valtimokatetrin, keskuslaskimokatetrin ja/tai Swan-Ganz-katetrin sijoittaminen saattaa olla tarpeen.

Vaikka asema American Society of Anestesiologistssisään (ASA) on se, että näistä invasiivisista seurantalaitteista saadut tiedot ovat tärkeitä anestesian kannalta, katetrien sijoittelussa on useita kiistakohtia. ASA on kehittänyt ja kehittää edelleen Relative Value Guide -opastaan, joka sisältää uusimmat kattavat kuvaukset kaikentyyppisille anestesiapalveluille ja on kattava opas hinnoitteluun ja sairausvakuutukseen. Invasiivisten laitteiden asennus seurantaa ei ole käsitelty tässä oppaassa. Itse asiassa monien anestesiakoodien perusyksikköarvot, joissa invasiivinen valvonta on tällä hetkellä yleistä, luotiin ennen invasiivisten laitteiden laajaa käyttöä, eikä niitä ole muutettu sen jälkeen. Lisäksi lisäperusarvojen sisällyttäminen invasiivisen seurannan huomioon ottamiseksi vain joissakin anestesiakoodeissa tekisi koko suhteellisesta pisteytysjärjestelmästä epäjohdonmukaisen.

Invasiivisten hemodynaamisten monitorien sijoittamista erillisenä palveluna tulee harkita, koska kaikki potilaat, joille tehdään sama leikkaus, eivät tarvitse samantasoista valvontaa. Invasiivisen seurannan tarve riippuu suurelta osin potilaan tilasta kuin kirurgisen toimenpiteen tyypistä. Esimerkiksi useimmat potilaat, joille tehdään suolistoleikkaus, eivät vaadi invasiivista seurantaa, mutta potilaiden, joilla on suuri intraoperatiivinen verenhukka tai samanaikainen sydän- ja verisuonitauti, saattaa olla tarpeen käyttää tätä seurantamenetelmää. Samoin useimmat potilaat, joilla on kaulavaltimon endarterektomia, tarvitsevat valtimokatetrin, mutta joillain keskimääräistä terveempiä ei ole.

Invasiivisten valvontalaitteiden käyttö:

1. Valtimokatetri (CPT-koodi 36620). Pienen katetrin asettaminen (yleensä säteittäiseen valtimoon) ja sen liittäminen elektronisiin laitteisiin mahdollistaa potilaan verenpaineen jatkuvan seurannan. Tämä hallintamuoto on usein tarpeen epävakaille potilaille, joille on tehty leikkaus vatsansisäisen patologian tai trauman vuoksi. Potilaat, joille on tehty sydän-, verisuoni-, selkäranka- ja aivoleikkaus, ovat alttiina toistuville verenpaineen muutoksille. Jatkuva seuranta auttaa suuresti anestesialääkäriä näiden potilaiden turvallisessa hoidossa. Valtimokatetrit tarjoavat myös luotettavan tavan ottaa valtimoverinäytteitä, mikä helpottaa verikaasujen, veren kemian ja hyytymishäiriöiden asianmukaista seurantaa.
2. Keskuslaskimokatetri (CPT-koodi 36555 tai 36556). Käytetään paineen säätelyyn, nesteen korvaamiseen tai lääkeinfuusioon. Laskimokatetrin avulla anestesialääkäri voi ylläpitää ja/tai säätää potilaan kiertävän veren määrää kunnolla. Tätä menetelmää suositellaan käytettäväksi potilailla, jotka ovat yleensä menettäneet merkittäviä määriä verta tai nestettä leikkauksen aikana. Lisäaihe keskuslaskimokatetrin asettamiseen on tarve tarjota luotettavat keinot suurten neste- tai verimäärien nopeaan antamiseen, pääsyn luomiseen perifeerisen laskimon pääsyn puuttuessa tai joidenkin lääkkeiden antamiseen, jotka annetaan tehokkaimmin ja turvallisimmin suoraan keskuslaskimoverenkiertoon.
3. Swan-Ganzin keuhkovaltimokatetri (CPT-koodi 93503). Tämä monikanavainen katetri työnnetään yhden keskuslaskimon kautta sydämen oikeaan kammioon, josta se kulkeutuu veren mukana keuhkovaltimoon. Keuhkovaltimon katetri mahdollistaa sydämen ja verisuonijärjestelmän toiminnan hallinnan. Voidaan käyttää sydämen minuuttitilavuuden sekä muiden tärkeiden sydän- ja verisuonijärjestelmän indikaattoreiden mittaamiseen. Swan-Ganz-katetria käytetään potilaille, joiden sydämen toiminta on heikentynyt tai saattaa olla heikentynyt ennen tai sen seurauksena. kirurginen toimenpide. Lisäksi jotkin keuhkovaltimon katetrit mahdollistavat tilapäisen sydämen tahdistuksen, mikä voi olla tarpeen joillekin potilaille, joilla on epänormaali sydämen rytmi.

ANESTESIOLOGIIN VÄSYMYS

Terveydentilasta ja hyvinvointia nukutuslääkäri se riippuu suoraan siitä, kuinka hyvin hän selviytyy ammatillisista tehtävistään ja eikö hän altista potilaitaan tarpeettomalle riskille. Tärkeä tekijä tässä asiassa on varmistaa optimaalisen suorituskyvyn anestesiologien ryhmät, joihin sisältyy väsymysvaikutuksen eliminointi (mutta ei rajoitu tähän).

Väsymys voi vaarantaa kuten potilasturvallisuus sekä lääkärin terveydelle ja hyvinvoinnille. Tämä on monimutkainen näkökohta, joka riippuu yksittäisestä lääkäristä, potilaiden hoitoon osallistuvasta lääkintähenkilöstöstä ja klinikasta, jossa sairaanhoitoa tarjotaan. Väsymyksen kertymiseen vaikuttavia tekijöitä ovat unenpuute, potilaan/potilaiden vakavuus, potilaiden lukumäärä aikayksikköä kohti, työolot tietyssä hoitolaitoksessa, henkilökohtainen stressi, ikä, työorganisaatio, muutokset aikataulu, taukojen lukumäärä ja kesto, mahdollisuus syödä täysillä jne.

Useat kilpailevat intressit estävät yleensä väsynyttä lääkäriä vetäytymästä potilaan hoidosta. Samoin nämä kiinnostuksen kohteet estävät häntä kyseenalaistamasta toisen kliinikon kykyä toimia asianmukaisesti, kun toisessa kliinikon merkkejä on väsymyksestä.

Anestesiologiryhmien tulee työskennellä organisaatiorakenteissaan kehittääkseen ja toteuttaakseen toimenpiteitä väsymyksen torjumiseksi, mikä voi vaikuttaa haitallisesti potilaiden turvallisuuteen. Kun otetaan huomioon väsymyksen monitekijäisyys, tämän politiikan tulee olla riittävän joustava ottaen huomioon tietyn ryhmän tai kohteen työolosuhteet. Kehitettyjen sääntöjen tulisi rohkaista työntekijöitä ilmoittamaan väsymyksestään tai väsymysepäilystään kollegalleen ilman pelkoa kostotoimista.

Väsymyksen mahdollisista kielteisistä vaikutuksista tietäminen auttaa lisäämään lääkärin itsetietoisuutta ja reagoimaan tilanteeseen tehokkaasti sekä yksilötasolla että ryhmän tai organisaation tasolla. Kun laaditaan politiikkaa väsymyksen torjumiseksi, on hyödyllistä tutustua asiaankuuluvien lääketieteellisten ja muiden lähteiden suosituksiin.

ASA-SUOSITUKSET ENDOSKOOPPISIIN TUTKIMUKSIIN

American Society of Anesthesiologists (ASA) kanta on tämä ”Ei ole olemassa olosuhteita, joissa pidettäisiin hyväksyttävänä, että henkilö kokee emotionaalista tai psyykkistä epämukavuutta tai fyysistä kipua jos se voidaan turvallisesti välttää lääketieteellisillä toimenpiteillä".

Anestesiologia on erillinen tieteenala lääketieteellisessä käytännössä. Sen päätehtävä on auttaa potilaita kirurgisten, synnytysten ja muiden hoitojen aikana lääketieteelliset toimenpiteet viemällä heidät narkoottisen unen tilaan ja/tai vähentämällä herkkyyttä kivulle ja henkiselle stressille.

Terapeuttinen endoskooppiset toimenpiteet yleensä kuluttaa ilman anestesiaa . On kuitenkin olosuhteita, jotka tekevät anestesian tarpeelliseksi pienissäkin toimenpiteissä. Esimerkkejä tällaisista tiloista ovat useiden samanaikaiset sairaudet sekä henkisiä tai psyykkisiä esteitä yhteistyölle lääkärin kanssa. Potilaat, joilla on ollut kohtalaisen sedaation epäonnistumisia, saattavat myös tarvita anestesian.

Syy anestesian käyttöön voi olla pitkittynyt tai kivuliaita toimenpiteitä. Näitä ovat polyyppibiopsia tai -resektio, endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP), erilaiset sappitietoimenpiteet, suolen laajentaminen stentin kanssa tai ilman, endoskooppinen resektio ja muut toimenpiteet, jotka voivat aiheuttaa epämukavuutta.

Tarvitaan päätös erityinen potilaan anestesia annetaan lääkärinlausunnossa. Tässä tulee ottaa huomioon kaikki tekijät, mahdolliset riskit ja hyödyt, potilaan itsensä toiveet, päätoimenpiteen suorittavan lääkärin vaatimukset tai mieltymykset sekä asianomaisten asiantuntijoiden pätevyys.

ASA OPAS AMBULATORIAANESTESIOLOGIAN

Avohoitokomitean kehittämä kirurginen hoito. American Society of Anestheists (ASA) hyväksynyt 13. lokakuuta 1999 ja muutettu 21. lokakuuta 2009; lopullinen versio hyväksytty 15. lokakuuta 2014.

Tämä opas on tarkoitettu American Society of Anestheists -järjestön (ASA) jäsenille, jotka tarjoavat avohoitoa anestesiaa (avohoitopuudutus). Nämä suositukset tavoitteena on lisätä anestesian hoidon laatu ja avohoidon turvallisuus . Näiden periaatteiden noudattaminen ei voi taata mitään erityisiä tuloksia. Näitä käytäntöjä tarkistetaan määräajoin, jotta ne pysyvät liittovaltion ja osavaltioiden lakien muutosten sekä lääketieteellisen tekniikan ja käytännön kehityksen mukaisina.

ASA havaitsee kasvavan kysynnän yksityisessä ammatissa (ensinkin puhumme yksityisistä klinikoista, jotka tarjoavat terapeuttisia, hammaslääketieteellisiä ja ortopedisia palveluja) avohoitopuudutuksen alan asiantuntijoille. Sellaisenaan ASA:n ohjeita ambulatoriseen anestesian ja kirurgian hoitoon tulee käyttää muiden standardien ja käytännön ohjeiden mukaisesti.

ASA:n jäsenten tulee olla tietoisia tietyistä seikoista, kun he käyttävät anestesiaa avohoidossa. Toisin kuin hätäsairaalat ja luvan saaneet avohoitokirurgiset laitokset, liittovaltion tai paikallishallinnon yksityisten vastaanottojen valvonta ja valvonta on tällä hetkellä käytännössä olematonta. Tältä osin yksityisessä lääkärinkäytännössä sairaaloissa tai toimiluvan saaneissa avokirurgisissa tiloissa itsestäänselvyytenä pidetyt asiat - johtaminen ja organisointi, henkilöstöä, ammatillinen koulutus sekä paloturvallisuus, hätätoimenpiteet, potilaan hätäsiirto toiseen hoitolaitokseen, kirjanpito ja käytön valvonta huumeet jne.

ASA:n jäsenten on oltava varmoja siitä, että potilasturvallisuus on pyritty varmistamaan ja anestesiologin riskiä ja vastuuta voidaan vähentää.

Hallinto

Palvelun laatu

• Laitoksella pitää olla ylilääkäri tai hallintoelin, joka määrittää politiikan ja vastaa toimielimen ja sen henkilöstön toiminnasta. Ylilääkäri(tai hallintoelin) vastaa käytettävissä olevien laitteiden asianmukaisuudesta ja henkilöstön ammatillisesta pätevyydestä tarjottavan palvelun tyyppiin.
• Laitoksen politiikka ja tarjottujen lääketieteellisten palveluiden luettelo on kirjattava asiaankuuluviin asiakirjoihin ja tarkistettava vuosittain.
• Ylilääkärin (tai hallintoelimen) on varmistettava, että kaikkia paikallisia ja liittovaltion määräyksiä noudatetaan.
• Kaikki terveydenhuollon työntekijät (mukaan lukien sairaanhoitajat) tulee olla voimassa oleva ajokortti tai todistus heille määrättyjen tehtävien suorittamisesta.
• Kaikilla sairaanhoidon tarjoamiseen osallistuvilla henkilöillä on oltava tämäntyyppisten palvelujen suorittamiseen tarvittava pätevyys – asianmukainen koulutus, ammatillinen koulutus ja kokemus.
• Anestesialääkärin on työskenneltävä jatkuvastib parantaakseen ammatillisen koulutuksensa laatua.
• Ylilääkärin (tai hallintoelimen) tulee tuntea potilaiden perusoikeudet ja kunnioittaa niitä. Jälkimmäisellä tulisi olla pääsy kirjalliseen asiakirjaan, jossa kuvataan tätä politiikkaa.

Turvallisuus

• Terveydenhuollon laitosten on noudatettava kaikkia liittovaltion ja paikallisia lakeja, määräyksiä ja sääntöjä, jotka liittyvät paloturvallisuuteen, rakennuksen eheyteen, esteettömyyteen, työterveyteen ja -turvallisuuteen sekä lääketieteellisten ja vaarallisten jätteiden käsittelyyn.
• Lääkelaitosten tulee noudattaa huumausaineiden käyttöä, varastointia ja kirjanpitoa koskevia lakeja ja määräyksiä.

kliinistä hoitoa

Potilas ja toimenpiteiden valinta

• Anestesiologin on varmistettava, että suoritettava toimenpide on hyväksyttyjen rajojen sisällä lääkärin käytäntö ja vastaa tämän lääketieteellisen laitoksen kykyjä.
• Toimenpiteen keston ja monimutkaisuuden tulee mahdollistaa potilaan toipuminen ennen kotiuttamista.
• Potilaat, joilla on lääketieteellisiä indikaatioita tai jostain muusta syystä komplikaatioiden riski on suuri, toimenpide tulee lähettää asianmukaiseen hoitolaitokseen.

Valvonta perioperatiivisella jaksolla

• Anestesiologin on noudatettava "Perusstandardeja johtamisesta valmistelevat toimet”, ”Anestesiologian seurannan standardit”, ”Leikkauksen jälkeisen valvonnan ohjeet” ja ”Ambulatiivinen anestesiologia ja kirurgia”, tällä hetkellä suositeltu American Society of Anestesists (ASA) .
• Anestesialääkärin täytyy olla suoraan läsnä leikkaussalissa leikkauksen aikana ja olla välittömästi käytettävissä, kunnes potilas on täysin toipunut.
• Vastuu potilaan kotiuttamisesta hoitavan lääkärin (terapeutin) mukana. Tämä päätös on kirjattava lääketieteellisiin asiakirjoihin.
• Tehohoitoon koulutetun henkilöstön (esim. ACLS, PALS) tulee olla välittömästi saatavilla, kunnes kaikki potilaat on kotiutettu.

Laitteet ja valvonta

• Kaikissa tiloissa tulee olla vähintään luotettava hapen lähde, imu-, elvytyslaitteet ja hätälääkkeet.
• Leikkaussalissa tulee olla riittävästi tilaa kaikille tarvittaville laitteille ja henkilökunnalle, ja siihen on päästävä nopeasti potilaaseen, anestesiakoneeseen (jos saatavilla) ja kaikkiin instrumentteihin.
• Kaikki laitteet on tarkastettava ja testattava ohjeiden mukaisesti tekniset vaatimukset valmistaja.
• Varavirtalähteitä tulee olla saatavilla suojaamaan potilasta hätätilanteessa.
• Kaikissa paikoissa, joissa anestesiaa käytetään, tulee olla sopiva anestesiakone ja -laitteet, joiden avulla potilasta voidaan seurata ASA:n anestesiavalvontastandardien mukaisesti, sekä dokumentaatio laitteen rutiininomaisesta ennaltaehkäisevästä huollosta valmistajan suositusten mukaisesti.
• AT lääketieteelliset laitokset jos anestesiapalveluita tarjotaan imeväisille ja lapsille, saatavilla on oltava tarvittavat anestesia- ja elvytyslaitteet, jotka sopivat pienten potilaiden kokoon. Vaatimus koskee myös täältä saatavilla olevia lääkkeitä.

Hätätilanteet ja potilaan siirto

• Koko laitoksen henkilöstön tulee olla asianmukaisesti koulutettu hätätilanteissa ja testattava säännöllisesti tässä suhteessa.
• Henkilökunnan toimiin tulee olla ohjeet potilaan tilan vakavien kardiopulmonaalisten komplikaatioiden sekä muiden sisäisten ja ulkoisten häiriöiden yhteydessä. hätätilanteissa kuten tulipalo.
• Terveydenhuollon laitoksella tulee olla lääkkeet, laitteet ja kirjalliset ohjeet, joita tarvitaan anestesian käytön aiheuttamien komplikaatioiden, kuten pahanlaatuisen hypertermiakriisin (fulminantti muoto) varalta.
• Laitoksella tulee olla kirjalliset ohjeet potilaan turvallisesta ja oikea-aikaisesta siirtämisestä toiseen laitokseen, jos se on tarpeen hänen henkensä ja terveyden säilyttämiseksi.

ASA OHJAUS OBJEKTIIVISSA

Tässä annetut suositukset koskien neuraksiaalisen anestesian käyttöä synnytyksessä on tarkoitettu parantamaan potilaiden hoitoa, eivätkä ne voi taata mitään erityisiä tuloksia. Niitä tarkistetaan ajoittain, mikä on perusteltua lääketieteen tekniikan ja käytännön kehityksen vuoksi.

Standardi I

Neuraksiaalinen anestesia voidaan käyttää vain paikoissa, joissa on saatavilla elvytyslaitteita ja lääkkeitä niihin liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi. Elvytysvälineisiin tulee kuulua (mutta ei rajoittuen) happilähteitä, lääketieteellistä imua, hengitysteiden hallintaan tarkoitettuja laitteita, henkitorven intubaatiota ja positiivista paineventilaatiota sekä lääkkeitä ja kardiopulmonaalisia elvytyslaitteita.

Standardi II

Neuraksiaalinen anestesia tulee antaa pätevän lääkärin toimesta tai tällaisen henkilön lääketieteellisen ohjauksen alaisena. Oikeus tehdä anesteettisia toimenpiteitä synnytysalalla ja hoitaa niihin liittyviä komplikaatioita on laitoksen sertifiointikomitean myöntämä lääkärille.

Standardi III

Neuraksiaaliset anesteetit ei saa antaa ennen kuin: 1) ennen kuin pätevä asiantuntija on tutkinut potilaan; ja 2) kunnes käytettävissä on synnytyslääkäri, jolla on operatiiviset synnytysoikeudet (emättimen synnytyksen tai keisarinleikkauksen kautta) valvomaan synnytystä ja hallitsemaan mahdollisia komplikaatioita ja jolla on tietoa äidin ja sikiön tilasta.

Joissakin tapauksissa pätevä henkilökunta voi suorittaa alustamisen gynekologinen tutkimus. Vastaava lääkäri synnytyshoito potilaalle tulee tiedottaa hänen tilastaan, jotta hän, arvioituaan olemassa olevat riskit, voi päättää synnytyksen hallintastrategiasta.

Standardi IV

Laskimonsisäinen infuusio tulee aloittaa ennen neuraksiaalipuudutuksen aloittamista ja sitä on jatkettava koko anestesian ajan.

Vakio V

Neuraksiaalinen anestesia toimitukseen edellyttää, että pätevä ammattilainen tarkkailee ja dokumentoi äidin elintoimintoja ja sikiön sykettä. Valvontamenetelmät, tallennustiheys ja lisäohjaus tulee valita ottaen huomioon kliininen tilaäiti ja sikiö sekä instituutiopolitiikan mukaisesti. Monimutkaisissa synnytyksissä annetussa laajassa hermoston salpauksessa tulee soveltaa anestesian perusseurannan standardeja.

VI Standardi

Neuraksiaalinen anestesia Keisarinleikkaukseen käytetty käyttö edellyttää peruspuudutuksen seurantastandardien käyttöä ja synnytysoikeudellisen lääkärin saatavuutta.

Standardi VII

Käytettävissä tulee olla pätevää henkilöstöä, joka pystyy ottamaan vastuun vastasyntyneiden elvyttämisestä. Anestesialääkärin päätehtävänä on huolehtia äidistä. Jos vastasyntyneen hoitoon osallistuu myös anestesialääkäri, vauvalle koituvaa hyötyä on punnittava äidille aiheutuvaan riskiin.

Standardi VIII

Neuraksiaalipuudutuksen aikana Kunnes potilaan anestesian jälkeinen tila on tyydyttävä ja vakaa, lääkärin, jolla on oikeus hallita anestesian komplikaatioita, tulee olla helposti saatavilla.

Standardi IX

Kaikki potilaat neuraksiaalipuudutuksen jälkeen tulee saada asianmukaista postanestesiahoitoa. Keisarileikkauksen ja/tai suuren hermotukoksen jälkeen tulee noudattaa anestesian perushoidon standardeja.

Vakio X

ASA-OHJEET ANESTESIAAN JÄLKEEN

Data ASA standardit koskien anestesian jälkeinen hoito Niiden tarkoituksena on parantaa potilaiden hoidon laatua, mutta ne eivät takaa mitään konkreettisia tuloksia. Ne voidaan ylittää vastuullisen anestesialääkärin päätöksellä. Näitä standardeja tarkistetaan ajoittain lääketieteen tekniikan ja käytännön kehityksen valossa.

Standardi I

Kaikkia potilaita yleis- ja aluepuudutuksen jälkeen sekä kirurgisen toimenpiteen anestesiatuen jälkeen tulee saada asianmukainen postoperatiivinen seuranta.

1. Nukutetulla potilaalla tulee olla pääsy tehohoitohuoneeseen tai muuhun paikkaan, jossa hänelle tarjotaan leikkauksen jälkeistä hoitoa. Poikkeus voidaan tehdä vain potilaasta vastaavan anestesialääkärin määräyksestä.
2. Tehohoitoyksikön (tai vastaavan yksikön) hoidon lääketieteellisiä näkökohtia säätelevät säännöt, jotka Yhdysvaltain anestesiologian osasto on tarkistanut ja hyväksynyt.
3. Tehohoidon laitteiden ja henkilöstön tulee täyttää akkreditointi- ja lupaelinten vaatimukset.

Standardi II

Tehohoito-osastolle kuljetettavan potilaan mukana tulee olla potilaan tilasta perillä oleva anestesiologian jäsen. Kuljetuksen aikana potilaan tilaa on jatkuvasti arvioitava ja ylläpidettävä.

Standardi III

Tehohoito-osastolle saavuttuaan potilaan tila tulee arvioida uudelleen. Potilasta kuljetuksen aikana seurannut anestesiologitiimin jäsen tekee suullisen selvityksen osaston ylihoitajalle

1. Potilaan tila teho-osastolle saavuttuaan tulee dokumentoida.
2. Tiedot potilaan leikkausta edeltävästä tilasta ja hänelle tehdyistä kirurgisista/anestesiatoimenpiteistä tulee välittää tehohoitoyksikön pääsairaanhoitajalle.
3. Anestesiologitiimin jäsenen tulee pysyä teho-osastolla, kunnes osastohoitaja ottaa vastuun potilaan hoidosta.

Standardi IV

Potilaan tilaa tulee jatkuvasti arvioida teho-osastolla

1. Potilasta on seurattava jatkuvasti hänen tilansa mukaisilla menetelmillä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää hapetuksen, ventilaation, verenkierron, kehon lämpötilan ja tajunnan tason seurantaan. Kvantitatiivisia menetelmiä hapetuksen arvioimiseksi, kuten pulssioksimetriaa, tulee käyttää potilaan anestesiasta toipumisen alkuvaiheessa ja täydelliseen toipumiseen saakka. Tämä sääntö ei koske synnytysosastolla olevia potilaita, joille on käytetty paikallispuudutusta emättimen synnytyksen aikana.
2. Potilaan teho-osastolla olemisesta tulee säilyttää tarkka kirjallinen muistio. Jokaiselle potilaalle on suositeltavaa käyttää asianmukaista pisteytysjärjestelmää – vastaanotossa, väliajoin ja kotiutuksen yhteydessä.
3. Yleislääkärin valvonta ja potilaan hoidon koordinointi teho-osastolla on anestesiologin vastuulla.
4. On suositeltavaa varmistaa, että laitoksella on lääkäri, joka pystyy hallitsemaan komplikaatioita ja tarjoamaan kardiopulmonaalista elvytyshoitoa tehohoitoyksikön potilaille.

Vakio V

Lääkäri vastaa potilaan kotiuttamisesta teho-osastolta

1. Kriteerit, joiden mukaan potilas voidaan katsoa osastolta kotiuttamiskelpoiseksi, tulee hyväksyä anestesiologian ja hoitohenkilökunta sairaanhoitolaitos. Ne voivat vaihdella sen mukaan, siirretäänkö potilas tavalliseen sairaalahuoneeseen, lyhytaikaiseen sairaalaan vai kotiin.
2. Kotiutuslääkärin puuttuessa teho-osaston sairaanhoitaja arvioi, että potilas täyttää kotiutuskriteerit. Poistumisesta vastuussa olevan lääkärin nimi tulee kirjata potilaskertomukseen.

Minimaalinen sedaatio (anksiolyysi)- Tämä on sairaus, jossa potilas reagoi normaalisti äänikomentoihin. Kognitiiviset toiminnot ja liikkeiden koordinaatio voivat heikentyä, mutta hengitys- ja hemodynaamiset parametrit pysyvät ennallaan.

Kohtalainen sedaatio/kipulääke- toiminnan ohjaama farmakologiset aineet tajunnan masennus, jossa potilas määrätietoisesti** reagoi äänikäskyihin tai äänikäskyihin, joihin liittyy kevyt kosketusstimulaatio. Sydän- ja verisuonijärjestelmän riittävä toiminta ja spontaani hengitys säilyvät.

Syvä sedaatio / analgesia- lääkkeiden aiheuttama tajunnan masennus, jossa potilasta ei voida helposti herättää, mutta se reagoi silti tarkoituksellisesti ** toistuvaan tai kivuliaaseen stimulaatioon. Hengitysteiden läpinäkyvyys voi heikentyä, mikä voi johtaa riittämättömään spontaaniin hengitykseen. Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta pysyy pääsääntöisesti normaalina.

Nukutus- toiminnan ohjaama farmakologiset valmisteet tila, jolle on ominaista täydellinen tajunnan menetys. Tässä tilassa oleva potilas ei edes reagoi kipustimulaatioon. Kyky hengittää itsenäisesti on usein heikentynyt. Hengityslaman vuoksi potilas saattaa tarvita koneellista ventilaatiota. Myös sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta voi heikentyä.

Sedaation syvyyden muuttaminen esiintyy jatkuvasti ja tasaisesti, joten aina ei ole mahdollista ennustaa tietyn potilaan vastetta tiettyyn lääkkeeseen. Tästä seuraa, että lääkärin, joka suunnittelee saavuttavansa tämän tason sedaatiota potilaassaan, pitäisi pystyä pelastamaan*** hänet, jos sedaatiotaso tulee alun perin suunniteltua syvemmäksi. Esimerkiksi kohtalaista sedaatiota/kipulääkitystä antavan lääkärin pitäisi pystyä pelastamaan*** potilas, joka on joutunut syvän sedaatioon/kipulääkitykseen, ja lääkärin, jolle on suunniteltu syvä sedaatiota/kipulääkitystä, pitäisi pystyä pelastamaan*** potilas, joka joutuu tilaan. yleisanestesiasta.

* Anestesiahoidon seuranta ei kuvaa sedaation syvyyttä, vaan "erityistä anestesiapalvelua, jossa nukutuslääkäri osallistuu diagnostisessa tai terapeuttisessa toimenpiteessä olevan potilaan hoitoon".

*Refleksireaktiota kipuärsykkeelle ei pidetä tarkoituksellisena vastauksena.

*** Hengitysteiden hoidosta ja pitkälle edenneestä elvytyksestä perehtynyt lääkäri voi estää odotettua syvemmän sedaation. Ammattitaitoinen kliinikko pystyy korjaamaan alun perin suunniteltua syvemmän sedaation tason negatiiviset fysiologiset vaikutukset (esim. hypoventilaatio, hypoksia ja hypotensio) ja palauttamaan potilaan alun perin suunnitellun sedaation tasolle. Ei ole hyväksyttävää jatkaa menettelyä tahattomalla sedaatiolla.

Yleisimmin tunnettu ja käytetty preoperatiivisen fyysisen kunnon luokitus on tunnustettu luokitukseksi American Society(ASA). Vaikka sen korrelaatioilla perioperatiivisen riskin kanssa on joitain rajoituksia, se tarjoaa yleisarvion ja sen käyttöä edistetään laajasti.

Kuten odotettiin, ASA-anestesian riskin kasvaessa leikkauksen jälkeinen kuolleisuus ja komplikaatiot lisääntyvät. Laajan kirurgisen toimenpiteen tarkoituksenmukaisuus potilailla, joiden ASA-pistemäärä on 4, edellyttää objektiivista arviota suunnitellun riskin ja vaikutuksen asteesta, koska tällaisilla potilailla kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy erityisen suuri komplikaatio- ja kuolleisuusriski.

Preoperatiivisen arvioinnin tavoitteena on ennustaa tietyn kirurgisen toimenpiteen lopputulos tietyillä mitattavissa olevilla preoperatiivisilla ja leikkauksilla parametreilla potilaan valinnan parantamiseksi. Preoperatiivisen riskinarvioinnin luotettavuutta ja herkkyyttä on yritetty parantaa monesti, ja ASA-riskiasteikkoa pidetään yhtenä parhaista.

Kaikki tutkijat ovat yhtä mieltä siitä, että liitännäissairaudet, suuri määrä vatsa- tai rintakehäkirurgiaa sekä potilaiden ikä lisäävät leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden ja komplikaatioiden riskiä, ​​mikä lisää ASA:n mukaan anestesiariskiä.

Mitä arvioidaan ASA-riskin määrittämiseksi?

Tutkimalla huolellisesti potilaan tila, on mahdollista kvantifioida perioperatiivinen riski. Jo anamneesin keräämisen aikana on tarpeen tunnistaa taudit, jotka voivat vaikuttaa perioperatiiviseen ajanjaksoon. Potilailla, joille tehdään suuri elektiivinen leikkaus ylemmän maha-suolikanavan alueella ja joilla vähintään yhden elinjärjestelmän toiminta on heikentynyt, on suhteellisesti suurempi postoperatiivisten komplikaatioiden ja kuolleisuusriski. On todettu, että esofagektomiaa tarvitsevilla potilailla on todennäköisemmin sydän- ja hengityselinten häiriöitä. Iskeeminen sairaus huonosti hoidetut sydämet hypertensio sekä heikentynyt keuhkojen toiminta liittyvät leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden lisääntyneeseen ilmaantumiseen.

Alkuhistorian ottamisen ja ASA-riskin arvioinnin fyysisen tutkimuksen aikana tulee kiinnittää erityistä huomiota sydänsairauksien, erityisesti kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ja kliinisesti merkittävien, tunnistamiseen. Potilaalta tulee kysyä, onko hänellä rintakipua tai yläraajoissa, sydämentykytys, hengenahdistus rasituksessa, yöllinen kohtauksellinen hengenahdistus, pyörtyminen, pyörtyminen, ajoittainen kyynäryys, yskä, hengityksen vinkuminen, yskösvuoto. Jos samanaikaisia ​​sairauksia havaitaan, on tarpeen selvittää niiden vakavuus, kulun vakaus ja parhaillaan suoritettavan hoidon tehokkuus.

ASA:n mukaista riskiä arvioitaessa on tarpeen kvantifioida potilaan rasitustoleranssi. Kaikille potilaille näytetään verenpaineen seurantaa, säännöllisiä kardiovaskulaaristen ja hengityselinten fyysisiä tutkimuksia kardiomegalian, kaulalaskimon laajentumisen, kammion vajaatoiminnan oireiden havaitsemiseksi, patologisia muutoksia sydämen äänet ja sivuäänet, rintakehän hengitysteiden ja inspiraation riittämättömyys. Sinun tulee myös kiinnittää huomiota sellaisiin vertebrobasilaarisen vajaatoiminnan oireisiin, kuten huimaukseen, ohimeneviin iskemiakohtauksiin ja sivuääneen kaulavaltimoissa.

Aiempi rintakehän interventio voi estää keuhkojen romahtamisen leikkauksen puolella torakotomiassa keuhkopussin kiinnittymien vuoksi. Lisäksi potilaalla, jolle on aiemmin tehty keuhkojen resektio suunniteltua leikkausta vastakkaiselta puolelta, yhden keuhkon ventilaation mahdollisuus on poissuljettu, mikä rajoittaa mahdollisuuksia. Myös ammattiperäinen tai tulehduksellinen keuhkosairaus voi olla este yhden keuhkon ventilaatiolle.

Erilaiset systeemiset sairaudet voivat vähentää perioperatiivisia kardiorespiratorisia varauksia ja lisätä ASA-riskiä. Tutkimuksen aikana on kiinnitettävä huomiota munuaisten ja maksan toimintahäiriön oireisiin, poissulkemiseksi endokriininen patologia erityisesti kilpirauhasen vajaatoiminta ja diabetes mellitus. On tarpeen kiinnittää huomiota tromboembolisten komplikaatioiden esiintymiseen historiassa.

Useat hermoston ja tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet voivat vaikuttaa perioperatiiviseen kulumiseen ja ASA-riskiin, varsinkin kun hengitystoiminta ja hengitysvarat ovat vaarassa rintakehän poiston seurauksena. Erillinen intubaatio voi olla erittäin vaikeaa potilailla, joilla on selkärankareuma. Tällaiset potilaat tarvitsevat erityisen huolellisen tutkimuksen. Neurologiset sairaudet, selkärangan sairaudet tai vammat sekä selän kliinisesti merkittävät vaativat erityistä huomiota, jos perioperatiivista epiduraalipuudutusta suunnitellaan.

POSSUM-riskiasteikko

Yrittääkseen parantaa ASA-riskiasteikkoa ja lisätä kirurgisten toimenpiteiden tulosten ennustamisen luotettavuutta, Copeland ehdotti fysiologista ja kirurgista vakavuusasteikkoa. kvantifiointi kuolleisuus ja komplikaatioiden määrä (POSSUM). POSSUM-asteikko yhdistää fysiologisen tilan arvioinnin pisteissä ja kirurgisen toimenpiteen vakavuuden arviointia pisteissä, jotta voidaan määrittää kuolleisuusriski, komplikaatioiden esiintymistiheys. Tämä asteikko ottaa huomioon sydän- ja hengityselinten merkit, oireet ja tutkimuksen tulokset sekä biokemialliset, hematologiset ja toiminnalliset tekijät. Leikkauksen vakavuus määräytyy leikkauksen teknisen monimutkaisuuden, odotettavissa olevan verenhukan ja pahanlaatuisen sairauden olemassaolon tai puuttumisen perusteella.

Tällaisen järjestelmän etuna on, että se ottaa huomioon sekä potilaan fysiologisten parametrien arvot että kirurgisen toimenpiteen määrän ennustaakseen jälkimmäisen tuloksen. Leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden yliarvioinnin yhteydessä ehdotettiin tämän järjestelmän modifikaatiota, P-POSSUM. Ei ole yllättävää, että POSSUM, kuten useimmat pisteytysjärjestelmät, tunnistaa oikeutetusti potilaan olemassa olevat sairaudet pääasiallisiksi leikkauksen tuloksen määrääviksi tekijöiksi. Ylemmän maha-suolikanavan leikatuilla potilailla verisuoni- ja hengityselinten samanaikaiset sairaudet vaikuttavat eniten leikkauksen lopputulokseen.

Kuolleisuuden ennustamisen parantamiseksi yritettiin kehittää erityinen yhdistetty pisteytysjärjestelmä, joka perustuu objektiivisiin preoperatiivisiin fysiologisiin parametreihin. Kirjoittajat väittävät, että potilaan yleistilan, kasvaimen vaiheen sekä valittujen keuhkojen, maksan, munuaisten, sydämen ja umpieritysjärjestelmän toimintojen mitattujen parametrien huomioon ottaen he kehittivät järjestelmän parantaa potilaiden valintaa. Paras tapa Kolme preoperatiivista parametria korreloivat postoperatiivisen kuolleisuuden kanssa: sydämen toimintahäiriö; keuhkojen vitaalikapasiteetin lasku oikeaan verrattuna yhdistettynä alentuneeseen valtimoveren happipaineeseen (paO2); maksakirroosi.

Lisäksi on tärkeää selventää aiempien anestesiaetujen yksityiskohdat, jos niitä on ollut. Henkitorven intubaatioon, reaktioihin, perioperatiiviseen kardiovaskulaariseen epävakauteen tai bronkospasmiin on voinut liittyä vaikeuksia.

Pahanlaatuisen hypertermian ja pseudokoliiniesteraasin puutteen esiintyminen suvussa, vaikkakin erittäin harvinaista, on silti suljettava pois. Pahanlaatuiseen hypertermiaan liittyy merkittävä kuolleisuus, mikä vaatii erityistoimenpiteitä anestesian aikana. Niissä harvoissa tapauksissa, joissa potilaalla havaitaan molemmat sairaudet, anestesiatiimin tulee olla mukana potilaan tutkimuksessa ja valmistelussa jo varhaisessa vaiheessa.

Anestesian tuki vanhuksille liittyy numeroon Avainominaisuudet. Kun otetaan huomioon kehon ikääntymisen fysiologiset prosessit, elinten ja niiden järjestelmien toiminnan ominaisuudet, useiden samanaikaisten sairauksien esiintyminen anamneesissa on välttämätöntä joskus kohtalokkaiden anestesiavirheiden estämiseksi.

Hengitysjärjestelmä

Iän myötä keuhkoihin vähitellen menettävät kykynsä venyttää alveolien seinämien rappeuttavien prosessien vuoksi. Jälkimmäisen mukautumisen heikkeneminen johtaa kaasunvaihdon vähenemiseen keuhkojen ja veren välillä. Tämä puolestaan ​​aiheuttaa jatkuvasti alentunutta hapen osapainetta veressä, mikä voi aiheuttaa intraoperatiivisen hypoksian kehittymisen. Lisäksi rintakehän lisääntynyt jäykkyys yhdistettynä sen lihaksikkaan korsetin heikkouteen vähentää osaltaan yskäiskujen tehokkuutta, mikä vaikeuttaa hengitystoiminnan palauttamista ekstuboinnin jälkeen.

Kriittiset anestesiatoimenpiteet, kuten henkitorven intubaatio ja maskin ventilaatio, voivat haitata suuontelon. Naamioventilaatio menettää merkittävästi tehonsa (ja voi jopa olla vaikeaa), jos iäkkäällä potilaalla ei ole hampaita. Temporomandibulaarisen nivelen nivelrikko voi muodostaa vakavan esteen suun riittävälle avaamiselle henkitorven intubaation aikana. Hampaiden puuttumisella on kuitenkin myös myönteinen rooli, mikä helpottaa äänimerkin visualisointia.

Vaikka vanhukset reaktio hypoksiaan ja hyperkapniaan alentunut, on tarpeen seurata tarkasti kyllästymisindikaattoreiden dynamiikkaa ja veren hiilidioksidipitoisuutta. Intraoperatiivisen ventilaation tehokkuuden lisäämiseksi suositellaan nostamaan FiO2:ta, imemään limaa varovasti säännöllisin väliajoin ylähengitysteistä ja lisäämään hieman positiivista uloshengityspainetta (PEEP). Toinen tapahtuma on myös tehokas ennaltaehkäisy Mendelssohnin oireyhtymän ja aspiraatiokeuhkokuumeen kehittyminen. Jälkimmäinen vanhuudessa on suora uhka elämälle, johon liittyy aina vakava hengitysvajaus. Keuhkojen tekohengitystä tulee jatkaa leikkauksen jälkeen, jos sinulla on ollut vaikea keuhkosairaus (keuhkosyöpä, keuhkotuberkuloosi) sekä suurien ja pitkittyneiden kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä.

virtsajärjestelmä

Munuaisten teho heikkenee iän myötä, minkä seurauksena heidän kykynsä keskittyä ja laimentaa virtsaa on heikentynyt. Muutokset natriumin ja veden reabsorptiossa, hidastaa lääkkeiden eliminaatiota munuaisten kautta. Kaikki tämä vanhuksilla pahenee entisestään useiden virtsatiejärjestelmän samanaikaisten sairauksien taustalla, lääkärin käytäntö hyvin usein joutuu kohtaamaan: a) diabeettisen ja/tai hypertensiivisen nefropatian; b) eturauhasen adenooma; c) krooninen munuaisten vajaatoiminta. Kaksi tärkeintä munuaisten toiminnan muutosten indikaattoria ovat veren ureatyppipitoisuuden asteittainen nousu iän myötä (1,5-2 mg/l vuodessa) ja plasman kreatiniinipitoisuuden suhteellinen nousu. Kaikki tämä yhdistettynä anestesian aikaiseen lääkekuormaan lisää merkittävästi riskiä sairastua postoperatiiviseen akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan vanhuksilla.

Sydän- ja verisuonijärjestelmä

Sydän- ja verisuonijärjestelmä käy läpi iän myötä suuri määrä fysiologiset muutokset. Vähentämällä verisuonten seinämien joustavuutta, suonten perifeerinen kokonaisvastus pienenee, mikä lisää sydänlihaksen kuormitusta. Tällaisten muutosten kompensoivat reaktiot ovat systolisen paineen nousu ja vasemman kammion hypertrofia. Vanhuudessa ateroskleroosi, kohonnut verenpaine, sydämen rytmihäiriöt jne. ilmenevät voimakkaimmin, mikä edelleen pahentaa sydämen toimintaa, mikä usein johtaa kroonisen sydämen vajaatoiminnan kliiniseen kuvaan. Lisäksi vanhuksilla, koska adrenerginen vaikutus sydämeen on vähentynyt, on taipumus bradykardiaan. Dekompensoitunut krooninen sydämen vajaatoiminta tai vaikea rytmihäiriö voi olla anestesialääkärille hyvä syy estää tällaista potilasta saamasta leikkaushoitoa.

Hermosto

Hermosto se käy läpi vähitellen rappeuttavia prosesseja iän myötä. Aivoissa hermosolujen määrä vähenee, itse elimen massa pienenee. Myös ääreishermot rappeutuvat vähitellen. Herääminen yleisanestesia-aineiden vaikutuksen jälkeen on yleensä hitaampaa.

Tuki- ja liikuntaelimistö

Iän myötä on asteittainen lihasten surkastuminen. Se vähentää verenkiertoa, hidastaa melkein kaikkia aineenvaihduntaprosesseja. Luukudos vanhuksilla tunnusomaista osteoporoosin esiintyminen vuorotellen lisääntyneen mineralisoitumisen alueiden kanssa. Luutuneet nikamien väliset nivelet voivat aiheuttaa vakavia vaikeuksia spinaali- tai epiduraalipuudutuksessa.

Farmakologia

Erityisen huomion arvoinen huumeiden pääryhmien toiminnan ominaisuudet vanhuksilla anestesiologit käyttävät käytännössä. Kun otetaan huomioon fysiologinen kuivuminen ja rasvakudoksen suhteellinen lisääntyminen iän myötä, lähes kaikkien lääkkeiden farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka muuttuvat melko vakavasti. Rasvakudos on erinomainen akku suurelle määrälle lääkkeitä, mikä lisää niiden jakautumistilavuutta. Tämän seurauksena näiden lääkkeiden puoliintumisaika lyhenee käänteisessä suhteessa. Tätä helpottavat myös ikään liittyvät muutokset maksassa ja virtsajärjestelmässä. Kaikki tämä on pääsyy elimistön iäkkään henkilön anestesia-aineiden (sekä paikallisen että yleisen) tarpeen vähentäminen. Inhalaatioanesteetit ovat enimmäkseen lipofiilisiä, iäkkään ihmisen kehossa niillä on suuri jakautumistilavuus. Hidas anestesian induktio yhdistetään hitaaseen poistumiseen siitä. Selkeän lipofiilisyytensä vuoksi myös ei-inhalaatiopuudutusaineet noudattavat samaa mallia. Esimerkki natriumtiopentaalista on erityisen havainnollistava tässä tapauksessa. 20-25-vuotiaalla potilaalla se tarvitsee keskimäärin 5 mg/painokilo, kun taas 75-80-vuotias potilas tarvitsee vain 2,5 mg/kg saavuttaakseen natriumtiopentaalin oikean vaikutuksen.

Myös lihasrelaksanttien toiminnan luonne iäkkäillä muuttuu. Lihaskudoksen verenvirtauksen vähenemisen ja siinä olevien aineenvaihduntaprosessien intensiteetin vähenemisen vuoksi oikea vaikutus lihasrelaksanttien käyttöönotolla tapahtuu 1,5 tai jopa 2 kertaa hitaammin kuin nuoremmilla ihmisillä. Eri lihasrelaksanttiryhmien vaikutusaika iäkkäillä potilailla on erilainen. Se määräytyy tietyn lääkkeen eliminointimenetelmän mukaan. Ei-depolarisoivat lihasrelaksantit erittyvät maksan tai munuaisten kautta. Vähentyneet munuais- ja maksapuhdistumat aiheuttavat näiden lääkkeiden pidemmän vaikutuksen. Mitä tulee sukkinyylikoliiniin (depolarisoiva lihasrelaksantti), sitä tuhoaa plasman koliiniesteraasi, jonka pitoisuus vanhuudessa ei käytännössä poikkea nuorempien ikäryhmien henkilöiden pitoisuudesta. Siksi vaikutuksen myöhemmästä alkamisesta ja sen oikea-aikaisesta päättymisestä johtuen sukkinyylikoliinin kokonaisvaikutuksen kesto lyhenee, mikä on myös otettava huomioon suoritettaessa anestesiaa iäkkäille potilaille.

Esilääkitys vanhuksille edellä mainituista syistä ei vaadi suuria annoksia rauhoittavia aineita, atropiinia ja antihistamiinit. Vaikutuksen hitauden alkamisen vuoksi on suositeltavaa suorittaa se pidempään ennen leikkausta (esimerkiksi ei puoli tuntia, vaan 40-50 minuuttia ennen leikkausta). Jos sinulla on Parkinsonin tauti, psykoosilääkkeet jätetään esilääkitys- ja anestesiahoitojen ulkopuolelle, jotta estetään taudin kliinisten oireiden paheneminen.

On muistettava, että korkea ikä ei sinänsä ole mikään vasta-aihe anestesiatekniikan valinnassa. Ratkaiseva tekijä tässä on tietyn potilaan samanaikaisten sairauksien yhdistelmä, joka ei välttämättä salli minkään anestesiamenetelmän suorittamista. Tässä tapauksessa anestesialääkärin tulee käyttää anestesian riskiasteikko (ASA), luotu vuonna 1940 ja viimeistelty vuonna 1961. ASA-asteikon uusimman version mukaan kaikki anestesiaapua tarvitsevat potilaat on jaettu 5 luokkaan:

1. Luokka 1: terve potilas, ei lääketieteellisiä ongelmia;
2. Luokka 2: kevyt systeeminen sairaus;
3. Luokka 3: vakava systeeminen sairaus, korvausvaiheessa;
4. Aste 4: Vakava systeeminen sairaus, hengenvaarallinen;
5. Aste 5: kuoleva potilas, jonka ei odoteta selviävän 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Luokkanumeroon lisätään merkki "c", jos toimenpide on kiireellinen. Elinluovuttajaksi luokitellaan yleensä luokka 6.

LUOKKA 1: normaalit terveet potilaat;

LUOKKA 2: potilaat, joilla on kohtalainen systeeminen patologia;

LUOKKA 3: potilaat, joilla on vakava systeeminen patologia, aktiivisuusrajoitus,

mutta ilman työkyvyn menetystä;

LUOKKA 4: potilaat, joilla on vakava systeeminen patologia, vamma,

jotka vaativat jatkuvaa hoitoa;

LUOKKA 5: kuolevat potilaat, jotka kuolevat ilman leikkausta

seuraavat 24 tuntia.

Anestesiariskin luokitus AAA:n mukaan

1. potilaat, joilla ei ole sairautta tai joilla on vain lievä sairaus, joka ei johda yleisen tilan heikkenemiseen;

2. potilaat, joilla on lieviä tai kohtalaisia ​​kirurgiseen sairauteen liittyviä yleiskuntohäiriöitä, jotka vain kohtalaisesti häiritsevät normaaleja toimintoja ja fysiologista tasapainoa (lievä anemia, alkava emfyseema, lievä verenpainetauti);

3. potilaat, joilla on vakavia yleiskunnon häiriöitä, joihin liittyy kirurgiset sairaudet ja voi merkittävästi heikentää normaaleja toimintoja (esim. sydämen vajaatoiminta tai hengitysvajaus keuhkoemfyseemasta tai infiltratiivisista prosesseista);

4. potilaat, joilla on erittäin vaikeita yleiskuntohäiriöitä, joihin voi liittyä kirurgista kärsimystä ja elintoimintojen vaurioituminen tai hengenvaara (sydämen vajaatoiminta, tukkeuma jne. - jos potilas ei kuulu N7-ryhmään);

5. potilaat, joita leikataan hätätilanteen vuoksi ja jotka kuuluvat ryhmään 1 tai 2 toimintahäiriön vuoksi;

6. potilaat, joita leikataan hätätilanteessa ja kuuluvat ryhmään 3 tai 4;

7. Potilaat, jotka kuolevat seuraavan 24 tunnin sisällä sekä leikkauksen ja anestesian kanssa että ilman niitä.

Lääkkeen antotavasta riippuen erotetaan inhalaatioanestesia ja ei-inhalaatioanestesia. Ensimmäisessä tapauksessa anestesialääkkeet annetaan kautta Airways(nestemäiset hengityspuudutusaineet - eetteri, kloroformi, halotaani trikloorietyleeni; kaasumainen - typpioksidi, syklopropaani). Jos käytetään yhtä lääkettä, kutsutaan anestesiaa mono-(puhdas) anestesia; jos käytät kahta tai useampaa lääkettä - sekoitettu anestesia. Yhdistetty anestesia- käyttö eri toiminnan eri vaiheissa huumausaineita tai huumausaineiden yhdistelmä lääkkeiden kanssa, jotka vaikuttavat selektiivisesti tiettyihin kehon toimintoihin (lihasrelaksantit, kipulääkkeet, ganglionsalpaajat). Jälkimmäisessä tapauksessa puhutaan monikomponenttinen anestesia. Useissa tapauksissa noin yhdistetty anestesia he puhuvat paikallispuudutuksen ja yleisten elementtien yhdistelmällä (rauhoittavat aineet, rauhoittavat aineet, neuroleptit, huumausainekipulääkkeet).

Anestesian vaiheista riippuen on:

johdannossa - lyhytaikainen alkuvaihe, jossa käytetään lääkkeitä, jotka takaavat anestesian päävaiheen nopean alkamisen ilman viritysvaihetta,

perus - (tuki, pää) - anestesia, jota käytetään koko leikkauksen ajan. Kun pääpuudutukseen lisätään toisen aineen vaikutus, tällaista anestesiaa kutsutaan lisää.

Perusanestesia on pintapuudutus, jossa anestesiaa annetaan ennen pääpuudutetta tai samanaikaisesti sen kanssa päähuumausaineen annoksen pienentämiseksi.

Inhalaatioanestesian tapauksessa, jos anestesiaseos tarjoillaan naamion kanssa - anestesiaa kutsutaan maskipuudutukseksi, tässä tapauksessa lihasrelaksantteja ja hengityslaitetta ei tarvitse käyttää. Kun henkitorvea intuboidaan (endotrakeaalinen putki työnnetään henkitorveen laryngoskoopilla) lihasrelaksanttien käytön taustalla ja keuhkojen keinotekoisen ventilaation yhteydessä, sitä kutsutaan intubaatio-endotrakeaaliseksi, ja kun yksi pääkeuhkoputkista on intuboitu, endobronkiaalinen , ja tässä tapauksessa on mahdollista suorittaa leikkaus intuboinnin vastakkaiselle keuhkopussin ontelolle (koska keuhko on tässä tapauksessa kytketty pois hengityksestä ja mahdollistaa vapaan manipuloinnin keuhkopussin ontelossa ja välikarsinaelimissä).

Hengitysyksikön suunnittelusta ja toiminnasta riippuen on mahdollista käyttää erilaisia ​​hengityspiirejä:

avoin rata : hengitä sisään (ilmakehän ilma->haihdutin) -> potilas -> hengitä ulos leikkaussalin ilmakehään (ulkopuolella);

puoliavoin piiri : hengitä sisään (anestesiaseos laitteesta) -> potilas -> hengitä ulos ulkoiseen ympäristöön;

Paras vaihtoehto potilaalle

Huumausaineiden runsas kulutus,

Anestesian aiheuttama ilmansaaste leikkaussalissa;

puolisuljettu ääriviiva : hengitä sisään (anestesiaseos anestesiakoneesta) -> potilas-> hengitä osittain laitteeseen (CO 2 -absorberin kautta - sitten takaisin anestesiakoneen hengityskiertoon), osittain ilmakehään;

suljettu silmukka : hengitä sisään (laite) -> potilas -> hengitä ulos (laite CO2-absorbentin läpi).

Taloudellisin ja ympäristöystävällisin,

Hyperkapnian kehittymisen uhka (jos adsorberi häiriintyy).

Anestesia kulkee aikanaan tiettyjen vaiheiden läpi (Guedelin mukaan):

1) vaihe - analgesia: kesto 3-8 minuuttia, (rauch-anestesia)

Artrusion (1954) mukaan ne erottavat:

a) ensimmäinen vaihe - eutanasian alku, täydellistä analgesiaa ja muistinmenetystä ei ole,

b) toinen vaihe - täydellinen analgesia ja muistinmenetys;

Tietoisuus + -

Tunto- ja lämpötilaherkkyys - +

Kipeä - (terävästi)

2) vaihe - viritys: kesto 1-5 minuuttia, liittyy subkortikaalisten rakenteiden aktivoitumiseen;

sanallinen stimulaatio,

motorinen jännitys,

Lihasjännitys lisääntyy

takykardia, kohonnut verenpaine,

Tietoisuus -

3) vaihe - kirurginen (anesteettinen uni): jatkuu koko anestesian ajan, kunnes potilas poistuu siitä;

Kaikenlaisen herkkyyden, refleksien menetys, vähentynyt lihasten sävy, hidastunut syke, hypotensio

Tason 1 leikkausvaihe- kirurgisen vaiheen ensimmäinen taso (silmämunan liikkeet):

· silmämunat matkapuhelin,

Säilytetty lihaskunto

Refleksit säilyvät

Syke ja verenpaine lähtötilanteessa

hengitys on tasaista;

Tason 2 leikkausvaihe- sarveiskalvon refleksin taso:

Silmämunat ovat liikkumattomia, pupillit kapenevat, reaktio valoon +

Vähentynyt lihasjännitys

sarveiskalvorefleksi ja muut puuttuvat,

pulssi ja verenpaine lähtötilanteessa, vakaa,

hengitys on tasaista;

Tason 3 leikkausvaihe- pupillien laajenemisaste:

pupillit laajenevat, reaktio valoon +/- - heikkenee,

lihasten sävy heikkenee rajusti

takykardia, taipumus hypotensioon,

kylkihengitys heikkenee, ja pallea, takypnea hallitsee;

Tason 4 leikkausvaihe- palleahengityksen taso: on merkki

anestesialääkkeen ja esiasteen yliannostus kriittinen tila mahdollisesti kuolemaan johtavalla seurauksella - ei pitäisi sallia anestesian aikana!

pupillit ovat jyrkästi laajentuneet,

lihasten sävy heikkenee rajusti

takykardia, kierteinen pulssi, vaikea hypotensio,

hengitys on diafragmaattista, pinnallista, rytmikasta;

Anesteettisen aineen lisäkäytössä tapahtuu verisuoni- ja hengityskeskusten halvaantuminen ja agonaalinen vaihe kehittyy ja kliiniset merkit hengitys- ja verenkiertopysähdyksestä.

Aluetta III1-III2 (lyhyesti III3:n alku) kutsutaan anestesiakäytäväksi. Kullekin lääkkeelle (sen annokselle) tämä anestesiakäytävä on erilainen, ja mitä leveämpi se on, sitä turvallisempi anestesia on.

4) vaihe - herääminen: tapahtuu anestesia-aineen toimittamisen lopettamisen jälkeen ja heijastaa käänteisessä järjestyksessä yleisanestesian vaiheiden etenemistä.

Siten kirurgiset leikkaukset suoritetaan anestesian kolmannessa vaiheessa (taso III1-III2), ja lyhytaikaisia ​​​​toimenpiteitä voidaan suorittaa ensimmäisessä vaiheessa - analgesia.

Anestesian riittävyyden kliiniset kriteerit ovat:

kuiva iho, normaali väri,

takykardian ja valtimoverenpaineen puuttuminen,

diureesi yli 30-50 ml tunnissa,

seurantatiedot:

vakaa hemodynamiikka,

normaalit veren O 2 ja CO 2 saturaatiotasot

keuhkojen ventilaation normaalit tilavuusindikaattorit,

ei muutoksia EKG-aaltomuodossa.

Tällä hetkellä luotettavin, hallittavin ja monipuolisin yleisanestesian menetelmä on yhdistetty intubaatiopuudutus. Tässä tapauksessa suoritetaan erilaisten yleisanesteettien, lihasrelaksanttien ja neuroleptanalgesia-aineiden yhdistelmä. Ennen leikkausta potilaalle annetaan esilääkitys. Kun potilas on asetettu leikkauspöydälle, potilas liitetään järjestelmään suonensisäinen infuusio, valvontajärjestelmä. Infuusiohoidon taustalla alkaa induktioanestesia, joka suoritetaan barbituraateilla. Anestesian induktion lopussa voi ilmetä hengityslamaa, mikä edellyttää koneellisen ventilaation aloittamista maskilla. Lihasrelaksantteja annetaan ennen henkitorven intubaatiota lyhyt toiminta. Samaan aikaan riittävä ilmanvaihto maskin läpi jatkuu, joka pysähtyy vasta itse intubaatiotoimenpiteen alussa, joka kestää 30-40 sekuntia (tällä hetkellä ei hengitystä).

Suorita intubaatio. Intuboinnin ja henkitorvessa olevan endotrakeaaliputken kiinnityksen jälkeen anestesiaseoksen letku-johdejärjestelmä yhdistetään yhtä piiriä pitkin toimivasta anestesiakoneesta ja suoritetaan mekaaninen ventilaatio. Endotrakeaaliputken oikean sijoituksen valvonta on - hengityksen pidättäminen molempien keuhkokenttien päällä, turvotuksen puuttuminen epigastriumissa (vatsassa), kyllästymistaso ja muut seurantaindikaattorit. Pääpuudutus suoritetaan inhalaatioanestesia-aineilla (typpioksidin ja hapen seos, halotaani jne.). Yleispuudutuksen toksisuuden vähentämiseksi käytetään lisäksi muiden ryhmien lääkkeitä (neuroleptit, lihasrelaksantit). Lihasrelaksantit (curaren kaltaiset aineet) ovat lääkkeitä, jotka yksinään poistavat lihasjännitystä hermo-lihasvälityksen eston vuoksi. Lihasrelaksantteja käytetään seuraaviin tarkoituksiin: 1) lihasrelaksantti anestesian aikana, mikä auttaa vähentämään anestesian annosta ja anestesian syvyyttä; 2) neuromuskulaarisen impulssinsiirron estämisen seurauksena - mekaanisen ilmanvaihdon käyttö; 3) lievittää kouristuksia, lihasten hypertonisuutta jne. Poissaolo tai jyrkkä lasku lihasten sävy - tarvittava komponentti tarjoamaan kivunlievitystä vatsan leikkaukset. On muistettava, että lihasrelaksanttien käyttöönotto johtaa välttämättä hengityslihasten toiminnan lopettamiseen ja spontaanin hengityksen lopettamiseen, mikä vaatii mekaanista ilmanvaihtoa. Vaikutusmekanismin mukaan eristetään antidepolarisoivia (pavulon, tubokurariini, diplasiini) ja depolarisoivia (ditylin, listenone, lihasrelaksiini) lihasrelaksantteja, vaikutuksen keston mukaan - lyhyt (ditylin, listenone) ja pitkäaikainen (pavulon, tubokurariini). Leikkauksen päätyttyä prozeriinia, joka on antikoliiniesteraasilääke (dekurarisaatio), annetaan lihasrelaksanttien vaikutuksen poistamiseksi.

Inhalaatioanestesian lisäksi on ei-inhalaatiopuudutus, jossa lääkkeitä ei anneta hengitysteiden kautta. Suurin sovellus löytyi suonensisäinen anestesia, johon käytetään myös useita lääkeryhmiä.

Tehostettu anestesia - suoritetaan pääaineen lisäämisellä lääkkeen taustalla, mikä keskeyttää impulssit keskushermoston eri osissa, mikä johtaa annetun aineen vähenemiseen.

Neuroleptanalgesia (NLA), suonensisäinen analgesia, joka perustuu voimakkaan neuroleptin droperidolin ja huumausainekipulääke fentanyylin yhteiskäyttöön, on myös erityisen tärkeässä asemassa. Menetelmän etuna on erikoinen vaikutus keskushermostoon, jolle on ominaista nopea välinpitämättömyyden alkaminen ympäristöä kohtaan, motorisen ahdistuksen puuttuminen ja vegetatiivisten ja metabolisten reaktioiden vakavuuden väheneminen kirurgiseen aggressioon. NLA toimii yleensä yhdistelmäpuudutuksen osana tai yhdessä paikallispuudutuksen kanssa. Useimmiten NLA suoritetaan mekaanisen ilmanvaihdon taustalla typpioksidilla.

Anestesian ja anestesian jälkeisen ajan komplikaatiot voivat olla:

asfyksia,

aivoturvotus,

hypotensio,

oksentelu-aspiraatio,

regurgitaatio,

sydämen vajaatoiminta,

keuhkojärjestelmän komplikaatiot,

ääreishermovaurio

akuutti aivoverenkierron häiriö,

märkivä-tulehdussairaudet,

pneumo(hemo)rinta,

munuaisten vajaatoiminta,

allergiset reaktiot

Paikallinen anestesia on olennainen osa nykyajan anestesiologiaa. Paikallinen anestesia eri muodoissaan on yksi parhaista tavoista hoitaa kipuoireyhtymää, se sisältyy monimutkaiseen sokkihoitoon, varmistaa yhden yleisanestesian pääkomponentin - analgesiinin - saavuttamisen.

Paikallinen anestesia- keinotekoisesti aiheutettu palautuva kipuherkkyyden poistaminen tietyssä ihmiskehon osassa tietoisuuden säilyttämisellä.

Anrep V.N. - löydettiin vuonna 1879 anesteettiset ominaisuudet kokaiinia ja suositteli sen käyttöä käytännön lääketieteessä paikallispuudutuksessa.

Paikallispuudutuksen kehittäminen liittyy A. Eingornin nimeen, joka vuonna 1905 syntetisoi novokaiinia. Maassamme paikallispuudutuksen kehittäminen liittyy nimeen A.V. Vishnevsky, joka kehitti ja toteutti yksityiskohtaisesti infiltraatioanestesian menetelmiä, erilaisia novokaiinin esto. A.V:n lisäksi. Vishnevsky, suuren panoksen paikallispuudutuksen kehittämiseen antoivat A. Beer, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya.B. Zeldovich ja muut.

Tällä hetkellä noin 50 % leikkauksista tehdään paikallispuudutuksessa.

Paikallispuudutus on tarkoitettu tapauksissa, joissa anestesia on vasta-aiheinen tai tehdään "pieni" leikkaus, manipulaatio poliklinikalla ("poliklinikkakirurgia").

Vasta-aiheet:

1) potilaiden suvaitsemattomuus anestesia-aineet lisääntyneen yksilöllisen herkkyyden vuoksi;

2) alle 10-vuotias;

3) mielenterveyshäiriöiden esiintyminen potilailla, lisääntynyt hermostunut kiihtyvyys;

4) kudoksissa esiintyvät tulehdukselliset tai cicatricial muutokset, jotka estävät infiltraatioanestesian toteuttamisen;

5) jatkuva sisäinen verenvuoto, joka vaatii kiireellistä leikkausta sen pysäyttämiseksi.

Ennen paikallispuudutuksen suorittamista potilas on psykologinen valmistautuminen, potilaalle selitetään, että leikkauksen aikana tajunta, tunto ja syvä herkkyys säilyvät, mutta kipua ei tunneta. Esilääkitys on määrätty.

Seuraavat paikallispuudutuksen jaksot erotetaan:

1. anestesia-aineen käyttöönotto.

2. anestesia-aineen vaikutuksen alku.

3. täydellinen paikallispuudutus.

4. kipuherkkyyden palauttaminen.

5. kipuherkkyyden täydellinen palautuminen.

Novokaiini (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) on löytänyt eniten lääkkeitä paikallispuudutuksessa.

Värittömiä kiteitä tai valkoinen jauhe - hajuton, kiteinen. Liuotetaan hyvin helposti veteen (1:1), liukenemme helposti alkoholiin (1:8). Aloitusliuokset steriloidaan +100°C:ssa 30 minuuttia. Novokaiiniliuokset hydrolysoituvat helposti emäksisessä ympäristössä. Stabiloi lisäämällä 0,1 n. kloorivetyhappoliuokseen pH-arvoon 3,8-4,5, sen positiivinen momentti on terapeuttisen vaikutuksen leveys, riippuvuusilmiöiden puuttuminen (tyypillistä kokaiinille).

Novokaiinia käytetään laajalti paikallispuudutuksessa: pääasiassa infiltraatioon ja spinaalipuudutukseen; pintapuudutuksessa siitä on vähän hyötyä, koska se tunkeutuu hitaasti vaurioituneiden limakalvojen läpi. Novokaiinia käytetään laajalti terapeuttisiin estäjiin.