Tempoh penggantian: tanda dan kaedah pengurusan. Kaedah untuk mengasingkan plasenta yang dipisahkan

Badan melakukan peranan penting dalam kehamilan. Pemisahannya biasanya berlaku pada peringkat akhir aktiviti buruh. Walau bagaimanapun, ini mungkin berlaku lebih awal. Apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul lebih awal daripada masa, mereka bercakap tentang permulaan kecemasan proses bersalin.

Istilah itu berasal dari bahasa Yunani, diterjemahkan sebagai "roti rata". Organ itu mendapat namanya kerana persamaan luarannya dengan produk. Satu-satunya perbezaan ialah "ekor" yang memanjang dalam bentuk tali pusat. Plasenta memainkan peranan penting dalam kehidupan wanita. Ia diperlukan untuk melahirkan dan melahirkan bayi.

Pembentukan bermula dari saat embrio melekat pada dinding rahim. Kematangan penuh berlaku dalam 15-16 minggu. Selepas 20, metabolisme bermula. 22 - 36 minggu ditandai dengan peningkatan saiz. Menjelang permulaan bersalin, beratnya ialah 500 - 600 g. Laluan pramatang plasenta sebelum bersalin akibat kecederaan adalah mungkin.

Biasanya, organ itu dilahirkan 10-15 minit selepas bayi dilahirkan. Doktor memeriksa anda dan menghantar anda untuk pemeriksaan. Adalah penting untuk mengetahui sama ada dia dilahirkan sepenuhnya, bagaimana kehamilan itu berkembang, dan untuk mengenal pasti kehadiran jangkitan.

Struktur plasenta menyerupai pokok dengan dahan yang merebak. Dari awal kehamilan, villi terbentuk, yang bercabang di seluruh organ. Darah kanak-kanak mengalir melalui mereka di dalam, dan darah ibu mengalir melalui mereka di luar. Oleh itu, 2 sistem peredaran darah digabungkan, berkat sisi kanak-kanak itu licin, dan sisi ibu tidak sekata, lobed.

  1. pertukaran gas;
  2. laluan nutrien;
  3. perlindungan janin pada tahap imun;
  4. sintesis hormon.

Oksigen berpindah dari darah ibu ke janin. Karbon dioksida bergerak ke arah yang bertentangan. Unsur pemakanan yang diubah oleh organ diperlukan untuk perkembangan dan pertumbuhan kanak-kanak. Fungsi perlindungan adalah untuk mengekalkan sel-sel ibu sistem imun. Dia mampu menolak bayi jika dia mengambilnya untuk objek asing.

Darah janin dan ibu tidak bercampur. Membran unik memisahkan 2 sistem. Ia beroperasi pada prinsip selektiviti. Dengan membiarkan nutrien dan oksigen yang diperlukan untuk bayi, plasenta memerangkap virus dan bakteria yang cenderung sel darah ibu.

Tanda-tanda

Gangguan plasenta berlaku semasa bersalin, namun organ tersebut masih kekal dalam saluran kelahiran. Kes sebegini tidak kerap berlaku, pengecutan rahim dilanggar. Pengekalan tisu di dalam menggalakkan jangkitan.

Tanda-tanda yang membantu memahami tahap pemisahan:

  • Schroeder;
  • Alfeld;
  • Küstner – Chukalov;
  • Klein;
  • Dovzhenko;
  • Strassmann.

Schroeder. Tanda-tanda pemisahan plasenta menurut Schroeder termasuk mencari perubahan dalam bentuk dan ketinggian fundus organ kemaluan. Pada akhir proses kelahiran, rahim adalah bulat. Bahagian bawah terletak pada paras pusar. Apabila plasenta dipisahkan, rahim kelihatan rata dan bahagian bawah naik. Terdapat penyelewengan ke kanan. Tanda yang lebih kompleks termasuk semua kecuali Schroeder; yang ini adalah yang paling mudah dan paling berkesan.

Alfelda. Bahagian luar tali pusat memanjang. Plasenta bergerak ke bawah rahim. Untuk melihat tanda ini, selepas bayi dilahirkan, ligatur digunakan. Tindakan itu berlaku di celah kemaluan. Apabila pelepasan dicetuskan, instrumen bergerak 10 - 12 cm.

Kustner - Chukalov. Detasmen plasenta dari rahim semasa bersalin ditentukan oleh tekanan tapak tangan. Dengan menekan tepi pada kawasan di atas kawasan kemaluan, penarikan balik tali pusat diperhatikan. Hakikatnya tiada perpisahan. Jika tidak, tidak akan ada pergerakan ke dalam.

Klein. Apabila wanita menolak, hujung tali pusat memanjang. Tanda Klein adalah berdasarkan bahagian fisur kemaluan yang menonjol. Plasenta berjaya dipisahkan jika ia tidak masuk ke dalam semasa menolak. Apabila saya terlibat, manipulasi tambahan diperlukan.

Dovzhenko. Juga, pemisahan plasenta boleh dinilai oleh tanda Dovzhenko. Pemeriksaan dijalankan secara mendalam proses pernafasan wanita bersalin. Diafragma bergerak ke bawah apabila anda menyedut. Apabila anda menghembus nafas, ia naik. Jika mekanisme pemisahan plasenta tidak berfungsi, pergerakan berlaku serentak dengan rahim. Tali pusat merendahkan semasa anda menarik nafas, dan meregangkan semasa anda menghembus nafas. Apabila detasmen terakhir berlaku, tindakan rahim tidak dipindahkan kepadanya.

Strassmann. Doktor berada di sebelah ibu. Dengan sebelah tangan, dia mengambil tali pusat di atas pengapit dan memicit. Seorang lagi mengetuk organ pembiakan di kawasan yang berbeza. Apabila sambungan tidak terputus, anggota yang memegang tali pusat akan berasa turun naik. Jika tidak ia tidak dipatuhi.

Penilaian tanda-tanda pemisahan plasenta menunjukkan bahawa tiada kaedah yang benar-benar boleh dipercayai. Untuk mendapatkan hasil yang tepat, diagnostik dijalankan berdasarkan 2 - 3 kaedah penentuan. Apabila organ dikekalkan, teknik penyingkiran luaran digunakan.

Kaedah

Dalam kes yang jarang berlaku, plasenta berpisah peringkat awal kehamilan. Sekiranya terdapat ancaman untuk tidak membawa kanak-kanak itu sehingga tempoh, penamatan buatan dilakukan. Apabila gangguan plasenta berlaku sebelum bersalin, wanita itu bersedia untuk kelahiran bayi.

Tempoh selepas bersalin dalam keadaan baik berlangsung 15 – 20 minit. Anda perlu memastikan bahawa plasenta telah keluar, jika tidak, prosesnya perlu dipercepatkan. Pakar perbidanan meminta wanita yang bersalin menolak. Apabila tindakan itu tidak membantu, kaedah lain untuk memisahkan plasenta digunakan.

Kaedah Abuladze. Doktor menggenggam dinding perut dengan kedua-dua belah tangan garis tengah. Membentuk lipatan dan terangkat sedikit. Selepas ini, wanita itu menolak dengan kuat, plasenta keluar semasa menolak.

kaedah Genter. Tindakannya mudah, berkesan, dan dijalankan jika plasenta tidak keluar semasa bersalin. Apabila pundi kencing kosong, rahim mengambil kedudukan di tengah. Pakar Obstetrik pergerakan urut menyebabkan pengecutan melalui dinding perut. Seterusnya, dia duduk di sisi wanita yang bersalin dan meletakkan tangannya di tempat di mana fundus rahim berada. Semasa anda menekan, tekanan ke bawah meningkat.

Kaedah Lazarevich. Setelah mengosongkan pundi kencing, organ pembiakan dibawa ke tengah, menyebabkan penguncupan melalui manipulasi urut. Jika persediaan ini tidak dijalankan, ia tidak akan berehat, mudah cedera, dan tidak akan dapat mengecut. Pendarahan mungkin bermula sehari selepas kelahiran.

Apabila langkah persediaan telah selesai, pakar obstetrik diletakkan di sisi wanita dan memegang fundus rahim dengan tangannya. Dia memicit organ, menekan ke bawah. Tidak perlu menolak. Penyingkiran adalah mudah.

Kaedah pemisahan plasenta digunakan apabila tiada penolakan spontan. Pada akhir proses, pemeriksaan menyeluruh organ dijalankan. Anda perlu memastikan bahawa semua kepingan keluar. Bahagian yang tertahan boleh menyebabkan pendarahan, sumber endomiometritis, dan sepsis.

Keluaran manual

Plasenta tidak selalu dipisahkan menggunakan teknik ini. Sebabnya ialah kekejangan otot isthmus, hipotensi, pentadbiran ergot yang salah. Kesukaran disebabkan oleh penempatan yang salah.

Ia adalah perlu untuk membezakan antara pemisahan manual, penyingkiran cara dalaman. Dalam kes pertama, tangan melekat di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan kemungkinan memperkenalkan jangkitan di dalam. Pelantikan kedua berjalan lebih cepat. Pemisahan manual digunakan untuk campur tangan segera, apabila pendarahan berlaku dalam tempoh selepas bersalin, plasenta belum dihantar dalam masa 2 jam.

Algoritma tindakan:

  1. pakar obstetrik mencuci tangannya dengan teliti;
  2. kemaluan wanita yang bersalin dibasmi kuman;
  3. pundi kencing dikosongkan oleh kateter;
  4. hujung tali pusat yang menonjol terputus;
  5. tangan pakar obstetrik dilincirkan dengan minyak sayuran steril;
  6. satu bahagian atas anggota badan dimasukkan ke dalam rongga organ pembiakan, yang kedua diletakkan di bahagian bawah;
  7. yang diletakkan di dalam bergerak di sepanjang tali pusat ke akar;
  8. anda perlu mencari jurang antara dinding;
  9. pemisahan berlaku dengan pergerakan gigi gergaji di hujung jari;
  10. tangan di luar mengawal proses;
  11. plasenta yang terpisah ditangkap dan dikeluarkan;
  12. tangan luar boleh membantu dengan menarik tali pusat;
  13. Setelah memeriksa sepenuhnya rongga dalaman selepas pemisahan, lengan dikeluarkan.

Pemisahan manual dilakukan di bawah anestesia am. Asepsis diperhatikan. Antibiotik diberikan untuk pencegahan. Jika perlu, pemindahan darah diberikan.

Komplikasi

Kelahiran plasenta adalah peringkat ke-3 bersalin. Langkah itu tidak kurang pentingnya. Sekiranya berlaku penyelewengan, campur tangan kecemasan kakitangan perubatan akan diperlukan.

Komplikasi secara berperingkat:

  1. tempoh pertama menghadapi aktiviti yang lemah, gangguan plasenta pramatang semasa bersalin;
  2. pada yang kedua, hipoksia dan pecah janin mungkin berlaku;
  3. yang ketiga ditandai dengan pelepasan tisu yang tidak lengkap.

Sebahagian daripada tisu dikekalkan di dalam rahim, dan aliran darah berlaku. Endometritis mungkin berlaku. Apabila penentuan tanda-tanda pemisahan yang tidak lengkap telah selesai, pemeriksaan manual digunakan.
Satu lagi komplikasi dipertimbangkan potong teruk. Akibatnya, ia bermula pendarahan yang banyak. Kehilangan darah yang besar memerlukan penempatan IV. Sebarang komplikasi yang muncul semasa proses kelahiran boleh berbahaya dan mempunyai akibat kepada anak dan ibu.

Komplikasi yang serius ialah gangguan plasenta pramatang. Diperlukan bantuan kecemasan. Perubahan ditunjukkan oleh aliran darah. Penyebab gangguan plasenta semasa bersalin adalah patologi vaskular. Kebolehtelapan dinding organ pembiakan meningkat. Kapilari menjadi rapuh dan rapuh. Peredaran darah terganggu. Proses pramatang dipermudahkan dengan pengambilan minuman beralkohol, merokok. mungkin kelahiran berulang selepas gangguan plasenta. Anda hanya perlu memberi badan perempuan masa untuk rehat.

Gejala gangguan plasenta sebelum bersalin secara beransur-ansur boleh meningkat dan berkembang secara tiba-tiba. Penyimpangan sedikit tidak menunjukkan dirinya dalam apa-apa cara; ia menjadi kelihatan selepas tamat proses kelahiran. Kawasan plasenta selepas kelahiran adalah epitelium; pada permukaan anda boleh temui gumpalan kecil darah.

Kelahiran plasenta melengkapkan proses kelahiran normal. Kesihatan wanita yang bersalin dan keperluan pembersihan bergantung pada masa ia berlaku. Jika pemisahan tidak berlaku dalam masa 2 jam, tanda-tanda ditentukan.

Kursus dan pengurusan tempoh selepas bersalin. Tanda-tanda pemisahan plasenta.

Tempoh penggantian- bermula selepas kelahiran janin dan berakhir dengan kelahiran plasenta. Ini yang paling banyak jangka masa pendek bersalin Tempoh purata tempoh ketiga pada wanita primiparous adalah 20-30 minit, pada wanita multiparous - 10 minit. Tempoh maksimum tempoh ini adalah sehingga 1 jam. Dalam tempoh selepas bersalin, takikardia ibu hilang; tekanan darah, yang meningkat pada peringkat kedua buruh, menurun dan mencapai tahap awal; rasa menggigil berhenti; suhu badan, warna kulit dan membran mukus yang kelihatan adalah normal; kontraksi berikutnya, sebagai peraturan, tidak menyebabkan ketidakselesaan, mereka kurang sengit, sederhana menyakitkan, secara purata plasenta dipisahkan selepas 2-3 kontraksi.

Selepas kelahiran seorang kanak-kanak, rahim mengecut, memperoleh bentuk bulat, bahagian bawahnya terletak pada paras pusar; selepas beberapa minit, kontraksi selepas bersalin bermula, yang menyumbang kepada pengecutan lanjut rahim, termasuk pada lampiran plasenta. tapak (platform plasenta). Plasenta itu sendiri tidak mempunyai keupayaan untuk mengecut, jadi dengan setiap penguncupan ia disesarkan dan secara beransur-ansur terpisah, dan saluran uteroplacental pecah.

Pemisahan plasenta dari rahim berlaku dalam dua cara:

1. Central (menurut Schultz)- pertama, bahagian tengah plasenta dieksfoliasi, dan hematoma retroplasenta terbentuk di antara kawasan plasenta yang terpisah dan dinding rahim, yang menyumbang kepada gangguan plasenta selanjutnya; plasenta dilahirkan dengan permukaan janin menghadap ke luar, iaitu, membran plasenta dipusingkan ke dalam; hematoma retroplacental dilepaskan bersama dengan plasenta;

2. Serantau (menurut Duncan)- pemisahan plasenta bermula dari pinggir, plasenta dilahirkan dengan permukaan ibu ke luar, iaitu, lokasi membran plasenta dipelihara sama seperti di rongga rahim; hematoma retroplacental tidak terbentuk, jadi plasenta mengambil masa lebih lama untuk dipisahkan dan kehilangan darah dalam kes ini lebih besar; sebahagian daripada darah dikeluarkan sebelum kelahiran plasenta, dan sebahagian - bersama-sama dengannya. Kaedah kedua adalah kurang biasa daripada yang pertama.

Jenis detasmen boleh ditentukan selepas kelahiran dengan lokasi saluran darah.

Oleh itu, pemisahan plasenta dari dinding rahim dipermudahkan oleh:

a) kontraksi; b) menolak; c) berat plasenta itu sendiri; d) hematoma retroplasenta dengan pemisahan pusat plasenta.

Selepas pemisahan plasenta, rahim mengecut, yang membawa kepada mampatan saluran darah dan menghentikan pendarahan.

Kehilangan darah fisiologi (purata).- 250 ml.

Kehilangan darah sempadan- 300-400 ml.

Kehilangan darah patologi - >. 400 ml.

Kehilangan darah yang boleh diterima- 0.5% daripada berat badan wanita.

Selepas kelahiran plasenta, wanita itu dipanggil ibu bersalin.

Pengurusan bersalin dalam tempoh selepas bersalin.

1. Taktik untuk menguruskan tempoh selepas bersalin mengandung(“lepaskan rahim” ialah slogan pakar perbidanan dalam III tempoh bersalin).

2. Sejurus selepas kelahiran anak, adalah perlu untuk melepaskan air kencing wanita dengan kateter, dan menggunakan refleks mamma untuk mempercepatkan pengecutan rahim. Pada masa akan datang, adalah perlu untuk memantau fungsi pundi kencing untuk mengelakkannya daripada melimpah, kerana ini menghalang kontraksi selepas bersalin dan mengganggu proses gangguan plasenta dan pengusiran plasenta.

3. Sentiasa memantau keadaan umum wanita yang bersalin, kesejahteraannya, nadi, tekanan darah, warna kulit dan membran mukus yang kelihatan, sifat dan jumlah pelepasan dari saluran kemaluan.

4. Jika wanita yang bersalin berada dalam keadaan baik dan tiada pendarahan, dia harus menunggu gangguan plasenta spontan dan kelahiran plasenta. Selain itu, ia sentiasa perlu untuk memantau tanda-tanda pemisahan plasenta, yang paling penting ialah:

a) Tanda Schroeder- perubahan bentuk dan ketinggian fundus rahim - rahim naik ke atas, di atas pusat, rata, menjadi lebih sempit dan menyimpang ke kanan ( ligamen bulat lebih pendek di sebelah kanan);

b) Tanda Alfeld- memanjangkan segmen luar tali pusat - pengapit yang diletakkan pada tali pusat pada celah alat kelamin diturunkan sebanyak 10-12 cm;

c) Tanda Kustner-Chukalov- apabila menekan dengan tepi tapak tangan pada kawasan suprapubik apabila plasenta telah dipisahkan, tali pusat tidak ditarik balik;

d) Tanda Dovzhenko- apabila seorang wanita bernafas secara mendalam, tali pusat tidak ditarik balik;

e) Tanda Klein- apabila wanita dalam ketegangan bersalin, hujung tali pusat memanjang dan selepas tamat ketegangan, tali pusat tidak ditarik balik;

e) Tanda Mikulicz- dorongan untuk menolak - plasenta yang dipisahkan turun ke dalam faraj, keinginan untuk menolak muncul (tandanya tidak kekal);

g) kemunculan tonjolan di atas simfisis akibat daripada plasenta yang terpisah turun ke dalam berdinding nipis segmen bawah, dan dinding anterior segmen ini, bersama-sama dengan dinding perut, naik.

Semasa perjalanan fisiologi tempoh selepas bersalin, selepas kelahiran yang dipisahkan dilepaskan secara bebas. Sekiranya terdapat tanda-tanda pemisahan plasenta, perlu mengosongkan pundi kencing dan minta wanita itu menolak;

di bawah tindakan tekan perut, plasenta yang dipisahkan mudah dilahirkan.

5. Jika terdapat tanda-tanda pemisahan plasenta, tetapi plasenta tidak menonjol, maka gunakan cara mengasingkan selepas bersalin yang berasingan:

a) Kaedah Abuladze - dilakukan selepas mengosongkan pundi kencing. Urut rahim untuk mengecut. Kemudian, dengan kedua-dua tangan, mereka mengumpulkan dinding perut anterior ke dalam lipatan membujur dan menjemput wanita itu untuk menolak. Lahir selepas berpisah mudah dilahirkan.

b) Kaedah Genter - rahim dibawa ke kedudukan median. Mereka berdiri di sisi wanita itu, menghadap kakinya. Tangan, digenggam ke dalam penumbuk, diletakkan di bahagian bawah rahim di kawasan sudut tiub dan perlahan-lahan menekan ke dalam dan ke bawah.

c) Kaedah Crede-Lazarevich - digunakan apabila kaedah lain tidak berjaya. Fundus rahim dibawa ke kedudukan median dan penguncupannya disebabkan oleh urutan ringan. Dengan tangan kanan mereka menutup fundus rahim, meletakkan ibu jari pada permukaan hadapannya, dan selebihnya di belakang. Plasenta dilepaskan dengan memerah rahim di antara jari-jari ke arah anteroposterior dan menekan bahagian bawahnya ke bawah dan anterior.

d) pengasingan manual plasenta. tanda-tanda: 1) ketiadaan tanda-tanda pelepasan plasenta dalam masa 30 minit; 2) permulaan kehilangan darah (250-300 ml) tanpa tanda-tanda pelepasan plasenta; 3) kehilangan darah luaran apabila keadaan ibu bertambah teruk.

Petunjuk untuk pemeriksaan manual rahim selepas kelahiran plasenta: 1) kecacatan tisu plasenta atau keraguan tentang integritinya; 2) kehadiran lobul tambahan plasenta yang dikekalkan dalam rahim; 3) pecah lengkap atau hampir lengkap dan pengekalan membran korionik dalam rahim; 4) pendarahan berterusan, mencapai lebih daripada 250-300 ml.

6. Selepas kelahiran plasenta, ia diperiksa dengan teliti untuk memastikan integriti plasenta dan membran, kerana pengekalan bahagian plasenta atau membran dalam rahim boleh menyebabkan komplikasi teruk(pendarahan, penyakit selepas bersalin septik). Baki bahagian plasenta dan membran diperlukan.

padam. Selepas pemeriksaan, plasenta diukur dan ditimbang, dan data dimasukkan ke dalam sejarah kelahiran.

7. Selepas kelahiran plasenta, alat kelamin luar, kawasan perineum dan alat kelamin dalaman (vagina dan serviks) mesti diperiksa. Kalau pecah mesti kena suture, ini langkah pencegahan. pendarahan selepas bersalin Dan penyakit berjangkit, serta prolaps dan prolaps organ genital dalaman.

8. Wanita lepas bersalin diperhatikan selama 2 jam di bilik bersalin dan kemudian dipindahkan ke wad selepas bersalin.

Antibiotik

Berdasarkan keupayaan mereka untuk mempunyai kesan embriotoksik dan teratogenik, ubat dibahagikan kepada 3 kumpulan.

Kumpulan I. Ubat-ubatan Dengan berisiko tinggi perkembangan kesan teratogenik dan embriotoksik. Preskripsi atau penggunaan kumpulan ubat ini semasa kehamilan memerlukan penamatannya. - Antibiotik antikulat. - Antibiotik antitumor (contohnya, rubomycin).

Kumpulan II. Ubat-ubatan, penggunaannya dalam 3-10 minggu pertama kehamilan dalam peratusan yang ketara kes boleh menyebabkan kematian embrio dan/atau keguguran spontan. - Antibiotik (aminoglycosides, tetracyclines, rifampicin). - Ubat antimalaria (plaquenil, hingamine, persediaan kina).

kumpulan III. Produk ubat berisiko sederhana. - Sulfonamides (termasuk biseptol). - Ubat untuk rawatan jangkitan protozoal - metronidazole.

Jadi, secara mutlak kontraindikasi: doxycycline; norfloxacin; ofloxacin; tetrasiklin; ciprofloxacin, secara relatifnya kontraindikasi: aminoglikosida; isoniazid; itraconazole; ketoconazole (penggunaan sistemik); miconazole (penggunaan sistemik); pentamidin; pirazinamida; rifampicin; TMP/SMK (Kontraindikasi dalam minggu lepas kehamilan); flukonazol; etambutol, Agak selamat: azitromisin; aztreonam; asiklovir; vankomisin; imipenem/cilastatin; klaritromisin; klindamisin; metronidazole (Kontraindikasi pada trimester pertama); chloramphenicol (Kontraindikasi pada minggu-minggu terakhir kehamilan)

Tetrasiklin dalam dos yang besar, ditetapkan pada lewat kehamilan, boleh menyebabkan distrofi kuning akut hati (fungsi hati terjejas akibat kesan merosakkan antibiotik, yang dicirikan oleh pengurangan saiznya; dalam kes ini, hati pada potongan mempunyai kuning). Di samping itu, walaupun dos kecil tetrasiklin yang diambil dalam tempoh ini boleh menyebabkan pewarnaan gigi janin, hipoplasia (kurang pembangunan) dan perkembangan rangka yang lebih perlahan. Streptomycin, ditetapkan kepada wanita hamil, boleh menyebabkan perkembangan lesi pada janin sistem saraf, khususnya, kekalahan saraf pendengaran, mikromielia (kurang pembangunan/saiz kecil/ saraf tunjang), perkembangan rangka terjejas. KEPADA aminoglikosida termasuk gentamicin, kanamycin, netilmicin, streptomycin, amikacin, tobramycin dan beberapa ubat lain. Oleh kerana oto- dan nefrotoksisiti, ubat-ubatan dalam kumpulan ini ditetapkan kepada wanita hamil sahaja di kes luar biasa. Sulfonamida. Ia tidak digalakkan untuk menggunakan sulfonamides pada trimester ketiga kehamilan, terutamanya lakonan panjang, kerana mereka secara intensif mengikat protein plasma darah dan menggantikan bilirubin (pigmen hempedu), yang boleh menyebabkan perkembangan jaundis pada bayi baru lahir. Di samping itu, sulfonamides, serta nitrofuran boleh menyebabkan anemia hemoglobin pada bayi baru lahir (penurunan kandungan hemoglobin dalam darah akibat peningkatan pecahan sel darah merah). Tidak disyorkan untuk wanita hamil biseptol, kerana ia boleh mengganggu pertukaran asid folik baik dalam tubuh ibu dan janin. Kloramfenikol. Hati janin tidak dapat memetabolismekan ubat ini. Akibatnya, bayi yang baru lahir mengalami sindrom kelabu. Makrolida Oleh kerana erythromycin estolate adalah hepatotoksik dan menyebabkan peningkatan sementara dalam aktiviti aminotransferase serum, ia tidak ditetapkan dalam tarikh lewat kehamilan. Clarithromycin adalah toksik kepada janin. Adalah lebih baik untuk tidak menetapkan ubat ini kepada wanita hamil. TMP/SMK semasa kehamilan ditetapkan hanya untuk petunjuk mutlak. Mengikut data penyelidikan eksperimen, ubat ini mempunyai kesan teratogenik. Di samping itu, bahan yang termasuk dalam komposisinya berfungsi sebagai antagonis asid folik, yang boleh menyebabkan anemia. Rifampicin Terdapat maklumat tentang keabnormalan dalam perkembangan anggota badan dalam janin semasa mengambilnya. Pyrimethamine Kontraindikasi pada trimester pertama dan kedua kehamilan, kerana ia mempunyai kesan teratogenik. DALAM III trimester Semasa kehamilan, ubat ini ditetapkan hanya untuk petunjuk mutlak. Zidovudine digunakan untuk merawat jangkitan HIV. Kesan sampingan- perencatan hematopoiesis. Metronidazole tidak ditetapkan pada trimester pertama kehamilan kerana embriotoksikiti (keupayaan ubat untuk menyebabkan kematian atau perubahan patologi dalam embrio apabila ia memasuki badan ibu).



Penentuan kematangan serviks untuk bersalin (dari 37 minggu)

D.b di belakang dari wayar. paksi pelvis, memendekkan, melembutkan, membuka wayar. saluran.

1. sisihan: posterior - 0b, anterior - 1b, tengah - 2b.

2. Panjang: > 2cm-0b, 1-2cm-1b,< 1 см/сглаженная-2б.

3. ketekalan: padat - 0b, tidak sepenuhnya lembut - 1b, lembut - 2b.

4. patensi saluran serviks: nar.farinks ditutup/hujung jari dilalui - 0b, boleh dilalui untuk 1 jari - 1b, > daripada untuk 1 jari - 2b.

Jika jumlahnya 0-2b – tidak matang, 3-4b – masak, 5-8b – matang.

Tanda-tanda pemisahan plasenta

Tanda-tanda pemisahan plasenta yang paling penting adalah seperti berikut:

1. Perubahan bentuk dan ketinggian fundus rahim (Tanda Schröder). Sejurus selepas kelahiran janin, bentuk rahim adalah bulat, bahagian bawahnya berada di paras pusar. Selepas pemisahan plasenta, rahim menjadi rata, menjadi lebih sempit, bahagian bawahnya naik (di atas plasenta yang terpisah) di atas pusar (kadang-kadang ke gerbang kosta); Rahim sering menyimpang ke kanan.

2. Memanjangkan bahagian luar tali pusat. Plasenta yang dipisahkan turun ke bahagian bawah rahim atau faraj. Dalam hal ini, ligatur yang diletakkan pada tali pusat pada fisur kemaluan (semasa transection) turun 10-15 cm dalam 10-15 minit (tanda Alfeld).

3. Kemunculan tonjolan di atas simfisis. Apabila plasenta yang dipisahkan turun ke bahagian bawah rahim yang berdinding nipis, dinding anterior segmen ini, bersama-sama dengan dinding perut, naik dan membentuk tonjolan di atas simfisis.

4. Plasenta yang terpisah turun ke dalam faraj, dan dorongan untuk menolak muncul (tidak selalu) (tanda Mikulich-Radetsky).

5. Apabila wanita yang sedang bersalin meneran, hujung tali pusat yang terkeluar dari celah kemaluan akan memanjang. Jika, selepas menolak, bahagian tali pusat yang menonjol tidak ditarik balik, maka plasenta telah terpisah, tetapi jika ia menarik balik, ia tidak berpisah (tanda Klein).

6. Tanda Kustner - Chukalov. Jika anda menekan dengan tepi tapak tangan anda pada kawasan suprapubik, tali pusat, dengan plasenta tidak dipisahkan, ditarik balik ke dalam faraj; Apabila plasenta berpisah, tali pusat tidak ditarik balik.

7. Ujian Strassmann- mengetuk bahagian bawah rahim, jika plasenta belum berpisah - getaran dihantar.

8. Tanda Fader- mereka menarik tali pusat; jika rahim bergerak, bermakna ia masih belum berpisah.

9. tanda Klein– tolak, jika ia tidak berundur, ia bermakna ia terpisah.

10. Tanda Dovzhenko- bernafas dalam-dalam dengan perutnya, jika dia tidak turun naik dalam irama dengan pernafasannya - dia telah berpisah.

Pemisahan plasenta biasanya dinilai bukan oleh satu, tetapi oleh gabungan tanda-tanda yang dijelaskan (sekurang-kurangnya 3 tanda). Pada kursus biasa Semasa tempoh pra-pendedahan, plasenta yang dipisahkan dilepaskan dari saluran kemaluan dengan sendirinya, dalam kebanyakan kes dalam masa 5-10 minit selepas kelahiran janin. Jika kelahiran plasenta terlewat, periksa tanda-tanda pemisahan; jika selepas kelahiran belum berpisah, mereka mula mengasingkannya. Dalam kes di mana, semasa ujian, tanda-tanda pemisahan plasenta adalah positif, langkah-langkah segera diambil untuk memisahkannya. Pertama sekali, pundi kencing dikosongkan dan wanita yang bersalin diminta untuk menolak. Di bawah tindakan tekan perut, plasenta yang dipisahkan mudah dilahirkan. Jika kaedah ini tidak berjaya, mereka mengambil jalan keluar untuk mengeluarkan plasenta secara luaran.

Pengurusan tempoh penggantian semasa pendarahan
  • Anda harus mematuhi taktik aktif mengandung untuk menguruskan tempoh selepas bersalin.
  • Tempoh fisiologi tempoh selepas bersalin tidak boleh melebihi 20-30 minit. Selepas masa ini, kebarangkalian pemisahan plasenta secara spontan berkurangan kepada 2-3%, dan kemungkinan pendarahan meningkat dengan mendadak.
  • Pada saat letusan kepala, wanita yang bersalin diberikan secara intravena 1 ml metilergometrin setiap 20 ml larutan glukosa 40%.
  • Pentadbiran intravena methylergometrine menyebabkan kontraksi normotonik rahim jangka panjang (selama 2-3 jam). DALAM obstetrik moden metilergometrin adalah ubat pilihan untuk pencegahan dadah dalam bersalin. Masa pentadbirannya harus bertepatan dengan saat pengosongan rahim. Pentadbiran intramuskular methylergometrine untuk mencegah dan menghentikan pendarahan tidak masuk akal kerana kehilangan faktor masa, kerana ubat mula diserap hanya selepas 10-20 minit.
  • Kateterisasi pundi kencing dilakukan. Dalam kes ini, sering terdapat peningkatan penguncupan rahim, disertai dengan pemisahan plasenta dan pelepasan plasenta.
  • Pemberian titisan intravena 0.5 ml metilergometrin bersama-sama dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5% dimulakan.
  • Pada masa yang sama mereka bermula terapi infusi untuk pengisian semula kehilangan darah patologi yang mencukupi.
  • Tentukan tanda-tanda pemisahan plasenta.
  • Apabila tanda-tanda pemisahan plasenta muncul, plasenta diasingkan menggunakan salah satu daripada kaedah yang diketahui(Abuladze, Crede-Lazarevich).
Penggunaan berulang dan berulang kaedah luaran untuk melepaskan plasenta adalah tidak boleh diterima, kerana ini membawa kepada pelanggaran yang dinyatakan fungsi kontraktil rahim dan perkembangan pendarahan hipotonik pada tempoh awal selepas bersalin. Tambahan pula jika anda lemah radas ligamen rahim dan lain-lain perubahan anatomi penggunaan kasar teknik sedemikian boleh membawa kepada penyongsangan rahim, disertai dengan kejutan yang teruk.
  • Sekiranya tiada tanda-tanda pemisahan plasenta selepas 15-20 minit dengan pengenalan ubat uterotonik atau jika tiada kesan daripada penggunaan kaedah luaran untuk melepaskan plasenta, adalah perlu untuk memisahkan plasenta secara manual dan melepaskan plasenta. . Kemunculan pendarahan jika tiada tanda-tanda pemisahan plasenta adalah petunjuk untuk prosedur ini, tanpa mengira masa berlalu selepas kelahiran janin.
  • Selepas pemisahan plasenta dan penyingkiran plasenta, dinding dalaman rahim diperiksa untuk mengecualikan lobul tambahan, sisa-sisa tisu dan membran plasenta. Pada masa yang sama, bekuan darah parietal dikeluarkan. Pemisahan manual plasenta dan pelepasan plasenta, walaupun tidak disertai dengan kehilangan darah yang besar (purata kehilangan darah 400-500 ml), membawa kepada penurunan jumlah darah secara purata 15-20%.
  • Jika tanda-tanda plasenta akreta dikesan, percubaan dibuat untuk pengasingan manual mesti dihentikan segera. Satu-satunya kaedah Rawatan untuk patologi ini ialah histerektomi.
  • Sekiranya nada rahim tidak dipulihkan selepas manipulasi, agen uterotonik tambahan diberikan. Selepas rahim mengecut, tangan dikeluarkan dari rongga rahim.
  • DALAM tempoh selepas operasi pantau keadaan nada rahim dan teruskan pemberian ubat uterotonik.
Rawatan pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin Tanda utama yang menentukan hasil bersalin dengan pendarahan hipotonik selepas bersalin ialah jumlah darah yang hilang. Di antara semua pesakit dengan pendarahan hipotonik, jumlah kehilangan darah terutamanya diagihkan seperti berikut. Selalunya ia berkisar antara 400 hingga 600 ml (sehingga 50% pemerhatian), kurang kerap - sebelum pemerhatian Uzbekistan, kehilangan darah berkisar antara 600 hingga 1500 ml, dalam 16-17% kehilangan darah berkisar antara 1500 hingga 5000 ml atau lebih. Rawatan pendarahan hipotonik terutamanya bertujuan untuk memulihkan aktiviti kontraktil yang mencukupi miometrium terhadap latar belakang terapi infusi-transfusi yang mencukupi. Jika boleh, punca pendarahan hipotonik harus ditubuhkan. Tugas utama dalam memerangi pendarahan hipotonik ialah:
  • hentikan pendarahan secepat mungkin;
  • pencegahan perkembangan kehilangan darah yang besar;
  • pemulihan defisit BCC;
  • mencegah pengurangan tekanan darah di bawah tahap kritikal.
Sekiranya pendarahan hipotonik berlaku dalam tempoh awal selepas bersalin, adalah perlu untuk mematuhi urutan yang ketat dan berperingkat langkah-langkah yang diambil untuk menghentikan pendarahan. Skim untuk memerangi hipotensi rahim terdiri daripada tiga peringkat. Ia direka untuk pendarahan yang berterusan, dan jika pendarahan dihentikan pada peringkat tertentu, maka kesan skema adalah terhad kepada peringkat ini. Peringkat pertama: Jika kehilangan darah melebihi 0.5% berat badan (purata 400-600 ml), kemudian teruskan ke peringkat pertama memerangi pendarahan. Tugas utama peringkat pertama:
  • menghentikan pendarahan tanpa membenarkan lebih banyak kehilangan darah;
  • menyediakan terapi infusi yang mencukupi dalam masa dan jumlah;
  • menjalankan perakaunan tepat kehilangan darah;
  • tidak membenarkan defisit pampasan kehilangan darah lebih daripada 500 ml.
Langkah-langkah peringkat pertama memerangi pendarahan hipotonik
  • Mengosongkan pundi kencing dengan kateter.
  • Urut luaran rahim yang didos secara lembut selama 20-30 s setiap 1 min (semasa urutan, manipulasi kasar yang membawa kepada kemasukan besar-besaran bahan tromboplastik ke dalam aliran darah ibu harus dielakkan). Urut luar rahim dilakukan seperti berikut: melalui dinding perut anterior, fundus rahim ditutup dengan telapak tangan kanan dan pergerakan mengurut bulat dilakukan tanpa menggunakan kekerasan. Rahim menjadi padat, darah beku yang terkumpul di dalam rahim dan menghalang pengecutannya dikeluarkan dengan menekan perlahan-lahan pada fundus rahim dan urutan diteruskan sehingga rahim mengecut sepenuhnya dan pendarahan berhenti. Jika selepas urut rahim tidak mengecut atau mengecut dan kemudian berehat semula, maka teruskan ke langkah selanjutnya.
  • Hipotermia tempatan (menggunakan pek ais selama 30-40 minit dengan selang 20 minit).
  • Tusukan/kateterisasi kapal besar untuk menjalankan terapi infusi-transfusi.
  • Pemberian titisan intravena 0.5 ml metil ergometrin dengan 2.5 unit oksitosin dalam 400 ml larutan glukosa 5-10% pada kadar 35-40 titis/min.
  • Pengisian semula kehilangan darah mengikut isipadu dan tindak balas badan.
  • Pada masa yang sama, pemeriksaan manual dilakukan rahim selepas bersalin. Selepas memproses alat kelamin luar ibu selepas bersalin dan tangan pakar bedah, di bawah bius am, dengan tangan dimasukkan ke dalam rongga rahim, periksa dindingnya untuk mengecualikan kecederaan dan sisa-sisa plasenta yang berlarutan; keluarkan bekuan darah, terutamanya bekuan dinding, yang menghalang pengecutan rahim; menjalankan audit terhadap integriti dinding rahim; kecacatan rahim atau tumor rahim harus dikecualikan (nod myomatous selalunya menjadi punca pendarahan).
Semua manipulasi pada rahim mesti dilakukan dengan berhati-hati. Campur tangan kasar pada rahim (urut pada penumbuk) dengan ketara mengganggu fungsi kontraksinya, membawa kepada pendarahan yang meluas dalam ketebalan miometrium dan menyumbang kepada kemasukan bahan tromboplastik ke dalam aliran darah, yang memberi kesan negatif kepada sistem hemostatik. Adalah penting untuk menilai potensi kontraktil rahim. Semasa pemeriksaan manual, ujian biologi untuk kontraksi dilakukan, di mana 1 ml larutan 0.02% metilergometrin disuntik secara intravena. Sekiranya terdapat kontraksi berkesan yang doktor rasa dengan tangannya, hasil rawatan dianggap positif. Keberkesanan pemeriksaan manual rahim selepas bersalin berkurangan dengan ketara bergantung kepada peningkatan dalam tempoh tempoh hipotensi rahim dan jumlah kehilangan darah. Oleh itu, adalah dinasihatkan untuk melakukan operasi ini pada peringkat awal pendarahan hipotonik, sejurus selepas kekurangan kesan daripada penggunaan ubat uterotonik telah ditubuhkan. Pemeriksaan manual rahim selepas bersalin mempunyai satu lagi kelebihan penting, kerana ia membolehkan pengesanan pecah rahim tepat pada masanya, yang dalam beberapa kes mungkin disembunyikan oleh gambar pendarahan hipotonik.
  • Pemeriksaan saluran kelahiran dan menjahit semua pecah serviks, dinding faraj dan perineum, jika ada. Sapukan catgut jahitan silang pada dinding belakang serviks dekat dengan os dalaman.
  • Pentadbiran intravena kompleks vitamin-tenaga untuk meningkatkan aktiviti kontraktil rahim: 100-150 ml larutan glukosa 10%, asid askorbik 5% - 15.0 ml, kalsium glukonat 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.
Anda tidak boleh bergantung pada keberkesanan pemeriksaan manual berulang dan urutan rahim jika kesan yang diingini tidak dicapai pada kali pertama ia digunakan. Untuk memerangi pendarahan hipotonik, kaedah rawatan seperti menggunakan pengapit pada parametrium untuk memampatkan saluran rahim, mengapit bahagian sisi rahim, tamponade rahim, dsb. rawatan dan tidak menyediakan hemostasis yang boleh dipercayai, penggunaannya membawa kepada kehilangan masa dan kelewatan penggunaan benar-benar kaedah yang diperlukan menghentikan pendarahan, yang meningkatkan kehilangan darah dan keterukan kejutan hemoragik. Peringkat kedua. Jika pendarahan tidak berhenti atau telah disambung semula dan berjumlah 1-1.8% daripada berat badan (601-1000 ml), maka anda harus meneruskan ke peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik. Tugas utama peringkat kedua:
  • menghentikan pendarahan;
  • mengelakkan kehilangan darah yang lebih besar;
  • mengelakkan kekurangan pampasan kehilangan darah;
  • mengekalkan nisbah isipadu darah yang disuntik dan pengganti darah;
  • mengelakkan peralihan kehilangan darah pampasan kepada decompensated;
  • menormalkan sifat reologi darah.
Langkah-langkah peringkat kedua memerangi pendarahan hipotonik.
  • 5 mg prostin E2 atau prostenon disuntik ke dalam ketebalan rahim melalui dinding perut anterior 5-6 cm di atas os rahim, yang menggalakkan penguncupan berkesan jangka panjang rahim.
  • 5 mg prostin F2a yang dicairkan dalam 400 ml larutan kristaloid ditadbir secara intravena. Perlu diingat bahawa penggunaan jangka panjang dan besar-besaran agen uterotonik mungkin tidak berkesan jika pendarahan besar-besaran berterusan, kerana rahim hipoksik ("kejutan rahim") tidak bertindak balas terhadap bahan uterotonik yang diberikan kerana kehabisan reseptornya. Dalam hal ini, langkah-langkah utama untuk pendarahan besar-besaran adalah penambahan kehilangan darah, penghapusan hipovolemia dan pembetulan hemostasis.
  • Terapi infusi-transfusi dijalankan pada kadar pendarahan dan mengikut keadaan tindak balas pampasan. Komponen darah yang menggantikan plasma secara onkotik diberikan ubat aktif(plasma, albumin, protein), larutan koloid dan kristaloid, isotonik kepada plasma darah.
Pada peringkat perjuangan melawan pendarahan ini, dengan kehilangan darah menghampiri 1000 ml, anda harus membuka bilik operasi, menyediakan penderma dan bersedia untuk pemindahan kecemasan. Semua manipulasi dijalankan di bawah anestesia yang mencukupi. Dengan bcc yang dipulihkan ia ditunjukkan pentadbiran intravena 40% larutan glukosa, korglykon, panangin, vitamin C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, dan antihistamin(diphenhydramine, suprastin). Peringkat ketiga. Jika pendarahan tidak berhenti, kehilangan darah telah mencapai 1000-1500 ml dan berterusan, keadaan umum wanita selepas bersalin telah bertambah buruk, yang menunjukkan dirinya dalam bentuk takikardia yang berterusan, hipotensi arteri, maka perlu untuk meneruskan ke peringkat ketiga, menghentikan pendarahan hipotonik selepas bersalin. Satu ciri peringkat ini ialah campur tangan pembedahan untuk menghentikan pendarahan hipotonik. Tugas utama peringkat ketiga:
  • menghentikan pendarahan dengan mengeluarkan rahim sebelum hipokoagulasi berkembang;
  • pencegahan kekurangan pampasan untuk kehilangan darah lebih daripada 500 ml sambil mengekalkan nisbah isipadu darah yang ditadbir dan pengganti darah;
  • pampasan tepat pada masanya fungsi pernafasan (pengudaraan) dan buah pinggang, yang membolehkan menstabilkan hemodinamik.
Langkah-langkah peringkat ketiga dalam memerangi pendarahan hipotonik: Dalam kes pendarahan yang tidak terkawal, trakea diintubasi, pengudaraan mekanikal dimulakan dan transeksi dimulakan di bawah anestesia endotrakeal.
  • Pembuangan rahim (histerektomi dengan tiub fallopio) dilakukan dengan latar belakang sengit rawatan yang kompleks dengan penggunaan infusi dan terapi transfusi yang mencukupi. Jumlah pembedahan ini adalah disebabkan oleh fakta bahawa permukaan luka serviks mungkin menjadi punca pendarahan intra-perut.
  • Untuk memastikan hemostasis pembedahan di kawasan pembedahan, terutamanya dengan latar belakang sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan, pengikatan arteri iliac dalaman dilakukan. Kemudian tekanan nadi dalam saluran pelvis turun sebanyak 70%, yang menyumbang kepada penurunan mendadak aliran darah, mengurangkan pendarahan dari saluran yang rosak dan mewujudkan keadaan untuk penetapan bekuan darah. Di bawah keadaan ini, histerektomi dilakukan di bawah keadaan "kering", yang mengurangkan jumlah keseluruhan kehilangan darah dan mengurangkan kemasukan bahan tromboplastin ke dalam peredaran sistemik.
  • Semasa pembedahan, rongga perut perlu dikeringkan.
Dalam pesakit exsanguinated dengan kehilangan darah decompensated, operasi dilakukan dalam 3 peringkat. Peringkat pertama. Laparotomi dengan hemostasis sementara dengan menggunakan pengapit pada saluran rahim utama (bahagian menaik arteri rahim, arteri ovari, arteri ligamen bulat). Fasa kedua. Jeda operasi, apabila semua manipulasi sedang dijalankan rongga perut berhenti selama 10-15 minit untuk memulihkan parameter hemodinamik (peningkatan tekanan darah ke tahap yang selamat). Peringkat ketiga. Penghentian pendarahan secara radikal - pemusnahan rahim dengan tiub fallopio. Pada peringkat perjuangan menentang kehilangan darah ini, terapi infusi-transfusi berbilang komponen aktif diperlukan. Oleh itu, prinsip asas untuk memerangi pendarahan hipotonik dalam tempoh awal selepas bersalin adalah seperti berikut:
  • mulakan semua aktiviti seawal mungkin;
  • mengambil kira status kesihatan awal pesakit;
  • ikuti dengan ketat urutan langkah untuk menghentikan pendarahan;
  • semua dijalankan langkah terapeutik mesti pakai sifat kompleks;
  • mengecualikan penggunaan berulang kaedah yang sama untuk memerangi pendarahan (kemasukan manual berulang ke dalam rahim, kedudukan semula pengapit, dll.);
  • gunakan terapi infusi-transfusi moden yang mencukupi;
  • guna sahaja kaedah intravena pengenalan ubat-ubatan, kerana dalam keadaan semasa penyerapan dalam badan berkurangan secara mendadak;
  • menyelesaikan masalah itu tepat pada masanya campur tangan pembedahan: operasi harus dijalankan sebelum perkembangan sindrom thrombohemorrhagic, jika tidak, ia sering tidak lagi menyelamatkan wanita selepas bersalin daripada hasil maut;
  • jangan biarkan tekanan darah turun di bawah paras kritikal untuk masa yang lama, yang boleh menyebabkan perubahan yang tidak dapat dipulihkan dalam vital organ penting(korteks serebrum, buah pinggang, hati, otot jantung).
Pembalut dalaman arteri iliac Dalam sesetengah kes, tidak mungkin untuk menghentikan pendarahan di tapak hirisan atau proses patologi, dan kemudian menjadi perlu untuk mengikat saluran utama yang membekalkan kawasan ini pada jarak tertentu dari luka. Untuk memahami cara melakukan manipulasi ini, perlu diingat ciri anatomi struktur kawasan di mana pengikatan kapal akan dilakukan. Pertama sekali, anda harus memberi tumpuan kepada mengikat saluran utama yang membekalkan darah ke alat kelamin wanita, arteri iliac dalaman. Bahagian perut Aorta pada tahap vertebra LIV dibahagikan kepada dua (kanan dan kiri) arteri iliac biasa. Kedua-dua arteri iliac biasa berjalan dari tengah ke luar dan ke bawah di sepanjang pinggir dalam otot psoas major. Di hadapan sendi sacroiliac, arteri iliac biasa terbahagi kepada dua saluran: arteri iliac luaran yang lebih tebal dan arteri iliac dalaman yang lebih nipis. Kemudian arteri iliac dalaman pergi secara menegak ke bawah, ke tengah sepanjang dinding posterolateral rongga pelvis dan, mencapai foramen sciatic yang lebih besar, terbahagi kepada cawangan anterior dan posterior. Dari cawangan anterior arteri iliac dalaman berlepas: arteri pudenda dalaman, arteri rahim, arteri umbilik, arteri vesikal inferior, arteri rektum tengah, arteri gluteal inferior, membekalkan darah ke organ pelvis. Arteri berikut berlepas dari cabang posterior arteri iliac dalaman: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, yang membekalkan darah ke dinding dan otot pelvis. Ligasi arteri iliac dalaman paling kerap dilakukan apabila arteri rahim rosak semasa pendarahan hipotonik, pecah rahim atau pemanjangan rahim dan pelengkap yang berpanjangan. Untuk menentukan lokasi arteri iliac dalaman, tanjung digunakan. Kira-kira 30 mm darinya, garis sempadan diseberang oleh arteri iliac dalaman, yang turun ke dalam rongga pelvis dengan ureter di sepanjang sendi sacroiliac. Untuk mengikat arteri iliac dalaman, peritoneum parietal posterior dibedah dari tanjung ke bawah dan ke luar, kemudian dengan menggunakan pinset dan probe beralur, arteri iliac biasa dipisahkan secara tumpul dan, menuruninya, tempat pembahagiannya ke bahagian luar dan arteri iliac dalaman ditemui. Di atas tempat ini terbentang dari atas ke bawah dan dari luar ke dalam kord ringan ureter, yang mudah dikenali dengan warna merah jambunya, keupayaan untuk menguncup (peristalt) apabila disentuh dan membuat bunyi meletus ciri apabila tergelincir dari jari. Ureter ditarik balik secara medial, dan arteri iliac dalaman tidak bergerak dari membran tisu penghubung, diikat dengan ligatur catgut atau lavsan, yang dibawa ke bawah vesel menggunakan jarum Deschamps yang tumpul. Jarum Deschamps harus dimasukkan dengan sangat berhati-hati supaya tidak merosakkan hujungnya ke urat iliac dalaman yang disertakan, yang melewati tempat ini dari sisi dan di bawah arteri dengan nama yang sama. Adalah dinasihatkan untuk memohon ligatur pada jarak 15-20 mm dari tapak pembahagian arteri iliac biasa kepada dua cabang. Adalah lebih selamat jika tidak seluruh arteri iliac dalaman diikat, tetapi hanya cabang anteriornya, tetapi mengasingkannya dan meletakkan benang di bawahnya secara teknikal adalah lebih sukar daripada mengikat batang utama. Selepas meletakkan ligatur di bawah arteri iliac dalaman, jarum Deschamps ditarik ke belakang dan benang diikat. Selepas ini, doktor yang hadir di operasi memeriksa denyutan arteri untuk anggota bawah. Sekiranya terdapat denyutan, maka arteri iliac dalaman dimampatkan dan simpulan kedua boleh diikat; jika tiada denyutan, maka arteri iliac luaran diikat, jadi simpulan pertama mesti dilepaskan dan arteri iliac dalaman dicari semula. Kesinambungan pendarahan selepas pengikatan arteri iliac adalah disebabkan oleh fungsi tiga pasang anastomosis:
  • antara arteri iliopsoas, yang timbul daripada batang posterior arteri iliac dalaman, dan arteri lumbar, bercabang dari aorta abdomen;
  • antara arteri sakral lateral dan median (yang pertama timbul dari batang posterior arteri iliac dalaman, dan yang kedua adalah cawangan aorta abdomen yang tidak berpasangan);
  • antara arteri rektum tengah, yang merupakan cabang arteri iliac dalaman, dan arteri rektum superior, yang timbul daripada arteri mesenterik inferior.
Dengan pengikatan yang betul pada arteri iliac dalaman, dua pasang pertama anastomosis berfungsi, menyediakan bekalan darah yang mencukupi ke rahim. Pasangan ketiga disambungkan hanya dalam kes pengikatan rendah arteri iliac dalaman yang tidak mencukupi. Dua hala yang ketat anastomosis membolehkan pengikatan unilateral arteri iliac dalaman sekiranya rahim pecah dan kerosakan pada salurannya di satu sisi. A. T. Bunin dan A. L. Gorbunov (1990) percaya bahawa apabila arteri iliac dalaman diikat, darah memasuki lumennya melalui anastomosis iliopsoas dan arteri sakral lateral, di mana aliran darah menjadi. arah terbalik. Selepas pengikatan arteri iliac dalaman, anastomosis serta-merta mula berfungsi, tetapi darah yang melalui saluran kecil kehilangan sifat rheologi arteri dan ciri-cirinya mendekati vena. Dalam tempoh selepas operasi, sistem anastomosis menyediakan bekalan darah yang mencukupi ke rahim, mencukupi untuk perkembangan normal kehamilan seterusnya.

Kaedah Abuladze. Selepas mengosongkan pundi kencing, urutan lembut rahim dilakukan untuk mengecutkannya. Kemudian, dengan kedua-dua tangan, mereka mengambil dinding perut dalam lipatan membujur dan menjemput wanita yang bersalin untuk menolak ( nasi. 110). Plasenta yang dipisahkan biasanya dilahirkan dengan mudah. Rajah 110. Pengasingan plasenta mengikut Abuladze kaedah Genter. Pundi kencing kosong, fundus rahim dibawa ke garis tengah. Mereka berdiri di sisi wanita yang bersalin, menghadap kakinya, tangan digenggam ke dalam penumbuk, letakkan permukaan belakang falang utama di bahagian bawah rahim (di kawasan sudut tiub) dan secara beransur-ansur tekan ke bawah dan ke dalam ( nasi. 111); Wanita yang sedang bersalin tidak boleh menolak. Rajah 111. Sambutan Genter Kaedah Credet-Lazarevich. Ia kurang lembut daripada kaedah Abuladze dan Genter, jadi ia digunakan selepas penggunaan salah satu kaedah ini yang tidak berjaya. Teknik kaedah ini adalah seperti berikut: a) mengosongkan pundi kencing; b) membawa fundus rahim ke kedudukan garis tengah; c) dengan urutan ringan mereka cuba mendorong pengecutan rahim; d) berdiri di sebelah kiri wanita bersalin (menghadap ke kakinya), genggam fundus rahim tangan kanan supaya jari pertama berada di dinding anterior rahim, tapak tangan berada di fundus, dan jari ke-4 berada di permukaan posterior rahim ( nasi. 112); e) plasenta diperah keluar: rahim dimampatkan secara anteroposterior dan pada masa yang sama tekanan dikenakan pada bahagian bawahnya ke bawah dan ke hadapan sepanjang paksi pelvis. Dengan kaedah ini, lepas bersalin yang terpisah mudah keluar. Rajah 112. Memicit plasenta mengikut Crede-Lazarevich Kegagalan mematuhi peraturan ini boleh menyebabkan kekejangan faring dan tercekik plasenta di dalamnya. Untuk menghapuskan pengecutan spastik pharynx, 1 ml larutan 0.1% atropin sulfat atau noshpu, aprofen diberikan, atau bius digunakan. Biasanya plasenta dilahirkan serta-merta; kadangkala selepas kelahiran plasenta didapati bahawa selaput yang bersambung dengan tempat bayi dikekalkan di dalam rahim. Dalam kes sedemikian, plasenta yang dilahirkan diambil di tapak tangan kedua-dua tangan dan perlahan-lahan diputar ke satu arah. Dalam kes ini, membran menjadi berpintal, memudahkan detasmen beransur-ansur dari dinding rahim dan penyingkiran di luar tanpa pecah ( nasi. 113, a). Terdapat kaedah untuk mengasingkan cengkerang mengikut Genter; selepas kelahiran plasenta, wanita yang bersalin diminta untuk bersandar pada kakinya dan menaikkan pelvisnya; dalam kes ini, plasenta menggantung dan beratnya menyumbang kepada detasmen membran ( nasi. 113, b).Rajah 113. Pengasingan cengkerang a - berpusing menjadi kord; b - kaedah kedua (Gentera). Wanita yang bersalin menaikkan pelvis, plasenta menggantung ke bawah, yang memudahkan pemisahan membran.Selepas bersalin tertakluk kepada pemeriksaan menyeluruh untuk memastikan integriti plasenta dan membran. Plasenta dibentangkan di atas dulang licin atau pada tapak tangan dengan permukaan ibu menghadap ke atas ( nasi. 114) dan periksa dengan teliti, satu demi satu kepingan. Rajah 114. Pemeriksaan permukaan ibu plasenta Adalah perlu untuk memeriksa tepi plasenta dengan berhati-hati; tepi keseluruhan plasenta adalah licin dan tidak mempunyai pembuluh koyak yang memanjang daripadanya. Setelah memeriksa plasenta, mereka meneruskan untuk memeriksa membran. Plasenta diterbalikkan dengan bahagian ibu ke bawah dan bahagian janin ke atas ( nasi. 115,a). Tepi ketuban yang pecah diambil dengan jari anda dan diluruskan, cuba memulihkan ruang telur ( nasi. 115, b), yang mengandungi buah-buahan bersama-sama dengan air. Pada masa yang sama, beri perhatian kepada integriti membran berair dan vili dan ketahui sama ada terdapat saluran koyak di antara membran yang memanjang dari pinggir plasenta. Rajah 115 a, b- pemeriksaan membran. Kehadiran vesel tersebut ( nasi. 116) menunjukkan bahawa terdapat lobul tambahan plasenta yang kekal di dalam rongga rahim. Apabila memeriksa cengkerang, lokasi pecahnya ditentukan; ini memungkinkan, pada tahap tertentu, untuk menilai tempat pelekatan plasenta ke dinding rahim. Rajah 116. Kapal yang berjalan di antara membran menunjukkan kehadiran lobule tambahan.Semakin dekat dengan pinggir plasenta adalah tempat di mana membran pecah, semakin rendah ia dilekatkan pada dinding rahim. Menentukan integriti plasenta adalah sangat penting. Pengekalan bahagian plasenta dalam rahim adalah komplikasi serius bersalin. Akibatnya adalah pendarahan, yang berlaku sejurus selepas kelahiran plasenta atau pada tarikh kemudian. tempoh selepas bersalin. Pendarahan boleh menjadi sangat teruk, mengancam nyawa ibu selepas bersalin. Potongan plasenta yang tertahan juga menyumbang kepada perkembangan penyakit septik selepas bersalin. Oleh itu, zarah plasenta yang tinggal di dalam rahim dikeluarkan dengan tangan (kurang kerap menggunakan sudu tumpul - kuret) sejurus selepas kecacatan dikenal pasti. Bahagian membran yang tertahan tidak memerlukan campur tangan intrauterin: mereka menjadi nekrotik, hancur dan keluar bersama rembesan yang mengalir dari rahim.Selepas pemeriksaan, plasenta diukur dan ditimbang. Semua data tentang plasenta dan membran direkodkan dalam sejarah kelahiran (selepas pemeriksaan, plasenta dibakar atau dikebumikan di dalam tanah di tempat yang ditubuhkan oleh pengawasan kebersihan). Seterusnya, jumlah darah yang hilang dalam tempoh selepas bersalin dan sejurus selepas kelahiran diukur.Selepas kelahiran plasenta, alat kelamin luar, kawasan perineum dan paha dalam dibasuh dengan larutan pembasmi kuman yang hangat dan lemah, dikeringkan dengan kain steril. dan diperiksa. Pertama, alat kelamin luar dan perineum diperiksa, kemudian labia dipisahkan dengan swab steril dan pintu masuk ke faraj diperiksa. Pemeriksaan serviks dengan bantuan cermin dijalankan pada semua wanita primipara, dan pada wanita multipara semasa kelahiran janin besar dan selepas campur tangan pembedahan.Semua pecah tisu lembut saluran kelahiran yang tidak dijahit adalah pintu masuk untuk jangkitan . Selain itu, pecah perineum seterusnya menyumbang kepada prolaps dan prolaps organ kemaluan. Pecah serviks boleh menyebabkan penyongsangan serviks, endocervicitis kronik, dan hakisan. Semua ini proses patologi boleh mewujudkan keadaan untuk perkembangan kanser serviks. Oleh itu, pecahnya perineum, dinding faraj dan serviks mesti dijahit dengan teliti sejurus selepas bersalin. Pecah jahitan pada tisu lembut saluran peranakan adalah pencegahan penyakit berjangkit selepas bersalin. Wanita selepas bersalin diperhatikan di dalam bilik bersalin selama sekurang-kurangnya 2 jam. Pada masa yang sama, perhatian diberikan kepada keadaan umum wanita, nadi dikira, ditanya tentang perasaannya, rahim diraba secara berkala dan diketahui sama ada terdapat pendarahan dari faraj. Ia mesti diambil kira bahawa kadang-kadang pendarahan berlaku pada jam pertama selepas kelahiran, yang paling sering dikaitkan dengan nada menurun rahim Jika tiada aduan, keadaan ibu lepas bersalin baik, nadi normal dan tidak laju, rahim padat dan berdarah daripada ia adalah sederhana, wanita selepas bersalin diangkut ke jabatan selepas bersalin selepas 2-3 jam. Bersama-sama dengan wanita selepas bersalin, mereka menghantar sejarah kelahirannya, di mana semua penyertaan mesti dibuat tepat pada masanya.