Penilaian tahap risiko anestesia am yang digunakan. Status fizikal pesakit mengikut klasifikasi ASA (American Society of Anesthesiologists)

André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl

Terjemahan ke dalam bahasa Rusia: M. Nasekin

Ketua pertama jabatan anestesiologi di Eropah, Sir Robert Mackintosh, mengeluarkan kata-kata bernas kira-kira 60 tahun yang lalu bahawa anestesia sentiasa berbahaya dan oleh itu memerlukan latihan khusus pakar (1). Kajian yang dijalankan antara 1948 dan 1952 berdasarkan 10 hospital universiti mengesahkan penilaian risiko bius semasa era Mackintosh. Dalam kajian terhadap 599,500 pesakit, kematian anestetik adalah 64 bagi setiap 100,000 operasi. Dari segi populasi, ini adalah 3.3 bagi setiap 100,000. Dalam dekad berikutnya, teknik anestesia dan pilihan pemantauan baharu telah dibangunkan, dan pakar bius telah menerima latihan yang lebih mendalam, jadi kematian dikurangkan. Pada awal 1940-an, kematian anestetik adalah 1 setiap 1000, dan kekal tinggi pada tahun 1960-an (kira-kira 0.8 setiap 1000), dan pada tahun 1970-an dan awal 1980-an terdapat penurunan sepuluh kali ganda kepada 10-30 setiap 100,000. Data diperoleh sepanjang tempoh tersebut. -1969 menunjukkan peningkatan yang kukuh dalam kematian perioperatif dalam pesakit kecemasan dan orang yang mempunyai komorbiditi yang serius.

Berikutan pengenalan piawaian keselamatan yang diperluas, seperti oksimetri nadi dan kapnografi, terdapat pengurangan ketara lagi dalam kematian anestetik. Menjelang akhir 1980-an, kematian anestetik adalah 0.4 setiap 100,000 prosedur.

Anestesia dan kematian hari ini

Pertubuhan Kesihatan Sedunia (WHO) menganggarkan, berdasarkan data daripada 56 Negara Anggota WHO, kira-kira 230 juta pembedahan besar dilakukan di seluruh dunia setiap tahun (3). Di negara perindustrian, kadar komplikasi perioperatif adalah 3 hingga 16%, dengan 0.4 hingga 0.8% anestesia mengakibatkan kecederaan kekal yang teruk atau kematian. Dua kajian telah mengkaji peranan kematian anestetik.

Kajian epidemiologi telah dijalankan di Amerika Syarikat berdasarkan kod ICD-10 (berkaitan dengan komplikasi anestesia) dan bahan statistik yang meluas (sijil kematian yang dikeluarkan dari 1999 hingga 2005) (4). 105.7 juta kes pembedahan telah diproses dan 2211 kematian berkaitan anestesia telah dikesan, iaitu 8.2 bagi setiap 1,000,000 keluar hospital. Daripada kematian ini, 867 berlaku di hospital, 258 selepas keluar, dan 349 di hospis. Kes selebihnya tidak diterangkan secara terperinci.

Pecahan mengikut punca kematian adalah seperti berikut:

• 46.6% daripada semua kes dikaitkan dengan dos berlebihan ubat yang digunakan untuk anestesia
• 42.5% - daripada kesan sampingan anestetik yang diberikan dalam dos terapeutik
• 3.6% kes adalah berkaitan dengan kehamilan atau penjagaan obstetrik.

Antara komplikasi yang tinggal (7.3%), 1% adalah kematian akibat hipertermia malignan dan 2.3% akibat intubasi yang bermasalah. Komplikasi anestesia sebagai punca kematian dicatatkan hanya dalam 241 kes (2.2 setiap 1,000,000).

Kajian Eropah, yang diterbitkan pada tahun 2006, menggunakan pendekatan metodologi yang berbeza (5). Para penyelidik menganalisis 537,459 sijil kematian yang dikeluarkan sejak 1999. Berdasarkan ICD-9, senarai kod yang berkaitan dengan anestesia dan komplikasi anestesia telah disusun. Selain itu, kod yang berkaitan dengan komplikasi selepas pembedahan, ginekologi dan sebarang prosedur perubatan turut dimasukkan dalam kajian. Kemudian, berdasarkan senarai ini, analisis sijil kematian telah dijalankan. Selepas mengasingkan 1,491 kematian, para penyelidik menghantar pertanyaan kepada pengesah untuk mengenal pasti dengan lebih tepat peranan anestesia. Antara kematian yang berkaitan secara eksklusif dengan anestesia, kadar kematian adalah 0.69 setiap 100,000, dan antara kes yang sebahagiannya berkaitan dengan anestesia - 4.7 setiap 100,000. Selain itu, hasil kerja menunjukkan hubungan rapat antara kematian dan umur pesakit atau penilaian oleh ASA (Jadual 2).

Satu lagi kajian yang dijalankan di klinik AS meneliti semua kematian perioperatif (dalam 24 jam selepas pembedahan) dalam tempoh 10 tahun (6). Daripada 72,595 anestesia, 144 berakhir dengan serangan jantung. Risiko meningkat apabila skor ASA meningkat. Daripada 144 episod ini, 15 diklasifikasikan sebagai akibat anestetik, dengan tujuh pesakit mati. Punca kematian adalah masalah dalam memastikan patensi saluran pernafasan, kesan ubat-ubatan dan infarksi miokardium. Kematian semasa anestesia dalam kajian ini adalah 5.5 setiap 100,000.

Kajian kawalan kes Jerman mengkaji faktor risiko dalam pengurusan anestesia yang mungkin mempengaruhi morbiditi dan kematian selepas pembedahan dalam masa 24 jam (7). Kajian yang diterbitkan sebelum ini oleh penulis yang sama menganalisis kematian pasca operasi dalam 869,483 pesakit dalam masa 24 jam dan mengenal pasti 807 kematian, 119 daripadanya berkaitan dengan perjalanan anestesia (8). Untuk mengenal pasti faktor risiko semasa anestesia, 807 kematian ini dibandingkan dengan 883 kes yang lain, dan penulis mendapati pengurangan risiko yang ketara di bawah keadaan berikut:

• ujian terperinci peralatan mengikut senarai (indeks korelasi [IR] 0.64)
• menetapkan keputusan ujian dalam dokumen (IC 0.61)
• seorang lagi pakar bius berdekatan (RR 0.46)
• pakar bius tidak berubah semasa operasi (IC 0.44)
• kehadiran berterusan jururawat pakar bius (IC 0.41)
• dua pakar bius untuk bius kecemasan (IC 0.69)
• penggunaan antagonis untuk pelemas otot dan/atau opioid (IC 0.1 dan 0.29).

Apabila membandingkan analgesia pasca operasi opioid (RR 0.16), analgesia selepas operasi dengan anestetik tempatan (RR 0.06) atau gabungan anestetik tempatan dan opioid (RR 0.325) dengan tempoh selepas operasi tanpa analgesia sama sekali, terdapat penurunan dalam kematian dalam kes pertama. .

Oleh itu, kematian anestetik pada pesakit tanpa penyakit sistemik yang ketara kekal rendah - 0.4 setiap 100,000 prosedur. Walaupun terdapat peningkatan ketara dalam risiko kematian pada pesakit dengan komorbiditi yang serius (ASA III: 27 setiap 100,000 dan ASA IV: 55 setiap 100,000). Kadar kematian keseluruhan ialah 0.69 setiap 100,000 anestetik. Menurut data dari Pejabat Perangkaan Persekutuan Jerman, bahagian pesakit berumur lebih 65 tahun di kalangan semua kemasukan untuk pembedahan meningkat daripada 38.8% (4.7 juta pembedahan) pada tahun 2005 kepada 40.9% (5.9 juta pembedahan) pada tahun 2009 (jumlah transaksi pada tahun 2005. : n = 12.1 juta, 2009: n = 14.4 juta) (www.gbe-bund.de).

Dalam istilah berangka semata-mata, kematian anestetik telah meningkat semula. Walau bagaimanapun, sebab pertumbuhan ini bukanlah penurunan dalam kualiti perkhidmatan anestesia, tetapi peningkatan dalam bahagian pesakit yang menjalani pembedahan, bahagian orang tua atau mereka yang mempunyai pelbagai komorbiditi.

Beberapa sebab:

Hari ini, campur tangan pembedahan dalam pesakit sedemikian agak tipikal; walaupun pada masa lalu, banyak komorbiditi sering menjadi halangan yang tidak dapat diatasi.

Bilangan campur tangan pembedahan yang sangat invasif, yang sebelum ini tidak dapat difikirkan, telah meningkat

Komplikasi anestesia am

Risiko aspirasi semasa anestesia am kekal tidak berubah selama beberapa dekad, antara 1 dalam 2000 hingga 1 dalam 3000 prosedur; wanita hamil selepas trimester kedua mempunyai risiko yang lebih tinggi sedikit, kira-kira 1 dalam 1,000 (9,10). Walaupun kajian baru-baru ini telah menunjukkan pengurangan dalam kejadian aspirasi pada wanita hamil (8). Nasib baik, kematian akibat aspirasi bronkopulmonari adalah rendah dan pneumonitis berkaitan asid yang dahsyat (sindrom Mendelssohn - pneumonitis kimia, bronkospasme besar-besaran, gangguan pertukaran gas yang ketara, kira-kira 8% daripada semua aspirasi, kira-kira 3% kematian) agak jarang berlaku.

Nampaknya tekanan pada rawan cricoid- apa yang kita telah diajar selama ini tidak menghalang aspirasi. tidak mungkin menghalang aspirasi. Walaupun pemberian antasid, antagonis H2 dan penyekat pam proton mengurangkan risiko aspirasi gastrik dengan pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Menurut data semasa, pengecualian sedikit kepada peraturan "tiada apa-apa melalui mulut" (menghapuskan segala-galanya, walaupun air tulen 2 jam sebelum permulaan anestesia) tidak meningkatkan risiko aspirasi (11).

Ramai pesakit takut kebangkitan intraoperatif: jika pesakit mengingati peristiwa yang berlaku semasa operasi, ini boleh membawa kepada masalah psikologi kronik (10). Risiko kebangkitan adalah 0.1-0.15%, ia meningkat pada gadis muda, serta pesakit kardiologi dan obstetrik, berjumlah 0.26% (12,13). Risiko untuk membangunkan gangguan neuropsikologi jangka panjang akibat kebangkitan intraoperatif adalah antara 10 hingga 33% (11). Adalah dipercayai bahawa fenomena kebangkitan tidak begitu berbahaya jika ia tidak disertai dengan kesakitan (11). Kedalaman anestesia yang mencukupi dan penggunaan pelemas otot boleh membantu mengelakkan kebangkitan.

Relaks otot adalah elemen bebas amalan anestesia. Mereka memudahkan intubasi trakea dan memperbaiki keadaan kerja pakar bedah semasa operasi abdomen dan endoprosthesis, terutamanya dalam pembedahan kecemasan. Arbous et al (7) menganggarkan secara statistik bahawa penggunaan antagonis relaxant otot pada akhir pembedahan boleh membantu mengurangkan kematian. Ini membolehkan kami membuat kesimpulan tidak langsung bahawa kurasi sisa dalam tempoh selepas operasi memberi kesan negatif terhadap hasil intervensi.

Risiko komplikasi pulmonari selepas operasi dikaitkan dengan:

Peningkatan umur

Meningkatkan tempoh operasi

Operasi pada organ perut

Menggunakan pancuronium pelemas otot lepasan lama

Kelonggaran otot dalam (12).

Komplikasi anestesia serantau

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, anestesia serantau telah menjadi bahagian yang sangat penting dalam anestesia. Penggunaan anestesia serantau untuk analgesia intraoperatif dan analgesia pasca operasi telah memainkan peranan yang besar kerana telah terbukti bahawa sekatan serantau yang berpanjangan membolehkan analgesia yang paling berkesan selepas pembedahan (13, 14).

Tetapi, walaupun ini, apabila menentukan tanda-tanda untuk prosedur anestesia serantau, perlu diingat tentang kemungkinan komplikasi: kerosakan saraf dan paraplegia selepas sekatan pusat, serta komplikasi berjangkit. Di samping itu, banyak campur tangan pembedahan tidak boleh dilakukan hanya menggunakan komponen serantau, dan anestesia am diperlukan.

Komplikasi paling teruk yang dikaitkan dengan blok pusat (neuroaxial) ialah paraplegia kekal. Insiden yang dikira daripada kajian retrospektif ialah 1 dalam 150,000-220,000 prosedur, yang sedikit kurang daripada keputusan kajian terkini (15,16). Kajian terhadap lebih daripada 1.7 juta pesakit menunjukkan bahawa risiko pembentukan hematoma epidural adalah 1 dalam 200,000 prosedur dalam amalan obstetrik, dan 1 dalam 3600 dalam prosedur ortopedik pada wanita. Risiko median ialah 1 dalam 10,300 prosedur (14). Satu lagi kajian klinik tunggal, berdasarkan keputusan 14,228 epidural, mendapati risiko pembentukan hematoma sebanyak 1 dalam 4741 prosedur, dengan hematoma epidural berlaku hanya selepas tusukan lumbar. Walaupun tiada pesakit menunjukkan kerosakan neurologi kekal (13). Penerbitan 2009 memberikan anggaran risiko paraplegia yang berpanjangan atau kematian akibat sekatan neuraxial, iaitu antara 0.7 dan 1.8 setiap 100,000 prosedur. Dua pertiga daripada paraplegia adalah sementara (15). Anestesia epidural yang berpanjangan memerlukan pemantauan neurologi yang berterusan, kerana diagnosis awal dan campur tangan segera (laminektomi) boleh menghalang kerosakan neurologi jangka panjang. Kajian semula besar 32 kajian yang dilakukan antara 1995 dan 2005 menganalisis komplikasi neurologi selepas anestesia serantau (16). Kajian itu menyebut risiko neuropati selepas anestesia tulang belakang sebagai 3.8 setiap 10,000 prosedur, dan untuk anestesia epidural sebagai 2.19 setiap 10,000. Selain itu, untuk anestesia tulang belakang, risiko masalah neurologi kekal, menurut pelbagai kajian, berkisar antara 0 hingga 4.2 setiap 10,000 prosedur, dan untuk anestesia epidural dari 0 hingga 7.7 setiap 10,000.

Faktor risiko berikut untuk pembentukan hematoma epidural juga telah dikenalpasti:

Mengambil antikoagulan

koagulopati

perempuan

Umur > 50 tahun

Operasi ortopedik

Ankylosing spondylitis

kegagalan buah pinggang

Sebilangan besar tusukan dan pergerakan kateter (17).

Untuk mengurangkan risiko pembentukan hematoma epidural, disyorkan untuk mengikuti garis panduan yang ketat untuk penggunaan antikoagulan dalam amalan anestesia serantau (18).

Defisit neurologi sementara selepas blok saraf periferal berlaku dalam 2.84 kes setiap 100 prosedur (blok interscalene), 1.48 kes setiap 100 (blok axillary) dan 0.34 kes setiap 100 (blok saraf femoral) (16). Dalam 16 kajian mengenai komplikasi neurologi selepas sekatan periferal, hanya satu kes neuropati kekal dilaporkan.

Komplikasi berjangkit adalah satu lagi risiko yang wujud dalam teknik kateter anestesia serantau yang berpanjangan. Keterukan berbeza-beza daripada jangkitan tempatan ringan kepada abses epidural. Persatuan Jerman untuk Anestesi Serantau Selamat, yang dibentuk oleh Persatuan Pakar Anestesi dan Resusitasi Jerman, serta Persatuan Pakar Bius Profesional Jerman, berdasarkan satu dokumentasi piawai, mengira risiko komplikasi berjangkit teknik kateter. 8781 prosedur kateter (22,112 hari kateter) dikaji (19). Daripada jumlah ini, 5057 adalah teknik neuraxial dan 3724 adalah teknik kateter periferal. Sebanyak 4 komplikasi berjangkit teruk, 15 sederhana dan 128 ringan telah didaftarkan. Teknik neuraxial didapati dikaitkan dengan risiko jangkitan yang lebih tinggi berbanding teknik periferi (2.7% vs 1.3%).

Di samping itu, faktor risiko adalah:

Banyak tusukan kulit dan bukannya satu (4.1% vs 1.6%)

Tempoh kateter di tempat

Keadaan umum pesakit yang lemah.

Penggunaan perioperatif antibiotik atau diabetes mellitus tidak disertai dengan peningkatan dalam kejadian komplikasi berjangkit.

Anestesia dan hasil

Walaupun kami telah menunjukkan bahawa kematian anestetik masih sangat rendah, kajian terhadap 1064 pesakit menunjukkan bahawa keseluruhan kematian perioperatif pada tahun pertama adalah sangat tinggi (20). Para penyelidik mendapati bahawa pada tahun pertama selepas pembedahan dilakukan di bawah anestesia am, 5.5% pesakit mati, dan di kalangan pesakit yang berumur lebih dari 65 tahun, peratusan meningkat kepada 10.3%. Kematian pada tahun pertama selepas pembedahan dalam kebanyakan kes dikaitkan dengan komorbiditi yang sedia ada, tetapi anestesia dalam sendi dan tekanan sistolik intraoperatif yang rendah (kurang daripada 80 mm Hg) adalah faktor bebas yang meningkatkan kematian dengan ketara. Sudah pada tahun 2003, pembangunan konsep pembedahan "penghantar" (pembedahan pantas) menarik perhatian kepada fakta bahawa anestesia memainkan peranan penting dalam pemulihan pesakit selepas pembedahan (21).

Langkah-langkah anestetik yang boleh mengurangkan keamatan rawatan selepas pembedahan adalah:

Normothermia semasa pembedahan

Terapi infusi yang mencukupi

Analgesia

Mengurangkan tekanan selepas trauma

Mobilisasi awal

Pengurangan paresis usus selepas operasi

Mengurangkan loya dan muntah selepas pembedahan

Kesemua matlamat ini boleh dicapai menggunakan anestesia epidural pada tahap toraks sebagai sebahagian daripada anestesia am. Analisis retrospektif terhadap 12,817 pesakit (Medicare) menunjukkan bahawa pendekatan ini mengurangkan morbiditi dan kematian dengan ketara selepas kolektomi. Tanpa anestesia epidural, kadar kematian 7 hari adalah 26.79 setiap 1000 operasi, dan dengan pengenalan komponen epidural ke dalam anestesia, ia hanya 9.3 setiap 1000 (RR 0.35, selang keyakinan 0.21-0.59) (22).

Cara untuk meningkatkan keselamatan anestesia

Hardman dan Moppett dalam artikel mereka "To err is human" (to err is human) menulis: "Kesilapan adalah bahagian yang tidak dapat dielakkan dalam anestesia. Pakar bius adalah manusia, dan manusia melakukan kesilapan” (17). Itulah sebabnya, walaupun penurunan berterusan dalam kematian anestetik, masih perlu untuk meningkatkan keselamatan pesakit semasa anestesia. Penerimaan oleh Lembaga Anestesiologi Eropah dan Persatuan Anestesiologi Eropah bagi Perisytiharan Keselamatan Pesakit Helsinki dalam Anestesiologi hanyalah satu langkah ke arah yang betul (23). Pengisytiharan ini memastikan semua pusat perubatan yang menyediakan penjagaan anestesia untuk mengambil langkah-langkah yang ditetapkan untuk meningkatkan keselamatan pesakit semasa anestesia.

Salah satu perkara utama pembangunan ialah pengoptimuman pendidikan dan latihan pakar anestesi (18). Selain itu, mereka harus memasukkan bukan sahaja pembangunan kemahiran khusus individu, tetapi juga simulasi situasi klinikal sepenuhnya (19,20). Di samping itu, kami menganggap perlu untuk mengingatkan pembaca kami tentang yang ditubuhkan oleh Mahkamah Persekutuan Jerman keperluan minimum, sebagai contoh, mereka mendapati bahawa anestesia harus dijalankan oleh pakar bius, i.e. pakar dengan latihan khas. Anestesia boleh dilakukan oleh doktor pakar lain jika tiada pilihan lain, dan pakar bius boleh didapati sekurang-kurangnya pada tahap hubungan lisan (24).

Kesimpulan

Dalam beberapa tahun kebelakangan ini, pengoptimuman proses perioperatif, di mana anestesiologi memainkan peranan penting, telah menjadi tugas yang sangat penting. Kajian baru-baru ini telah menunjukkan bahawa anestesia boleh memberi kesan yang ketara ke atas hasil. Anestesia juga boleh memberi kesan yang ketara pada sistem imun (25). Bagi memantapkan peranan ini dengan lebih lengkap, kajian lanjut diperlukan, terutamanya bakal yang mempunyai bilangan peserta yang ramai.

Di samping itu, kita boleh menyatakan bahawa kematian anestetik pada pesakit tanpa komorbiditi serius kekal sangat rendah. Walau bagaimanapun, kini peningkatan bilangan pesakit yang dikendalikan pada usia yang lebih tua dan pesakit dengan komorbiditi yang teruk, di mana operasi itu sebelum ini dianggap tidak dapat difikirkan, serta prestasi jenis operasi baharu yang mustahil pada masa lalu, telah membawa kepada peningkatan dalam kematian anestetik dari segi angka.

Bibliografi

Macintosh RR: Kematian di bawah bius. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Pencegahan kemalangan anestesia intraoperatif dan kecederaan teruk yang berkaitan melalui pemantauan keselamatan. Anestesiologi. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Anggaran volum pembedahan global: strategi pemodelan berdasarkan data yang tersedia. Lancet 2008; 372:139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiologi kematian berkaitan anestesia di Amerika Syarikat, 1999-2005. Anestesiologi 2009; 110:759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Tinjauan kematian berkaitan anestesia di Perancis. Anestesiologi 2006; 105:1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Penangkapan jantung berkaitan anestetik dan kematiannya: laporan yang meliputi 72,959 anestetik selama 10 tahun dari hospital pengajaran AS. Anestesiologi 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Kesan ciri pengurusan anestesia terhadap morbiditi dan kematian yang teruk. Anestesiologi 2005; 102:257-68; kuiz 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Intubasi yang sukar dan gagal dalam anestesia obstetrik: kajian pemerhatian pengurusan saluran pernafasan dan komplikasi yang berkaitan dengan anestesia am untuk pembedahan caesarean. Int J Obstet Anesth 2008; 17:292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Intervensi pada pembedahan caesarean untuk mengurangkan risiko pneumonitis aspirasi. Pangkalan Data Cochrane Sistem Rev. 2010: 20 Jan; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Kesedaran semasa anestesia: faktor risiko, punca dan sekuela: kajian semula kes yang dilaporkan dalam literatur. Anesth Analg 2009; 108:527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Kesedaran semasa anestesia am. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Blok neuromuskular sisa adalah faktor risiko untuk komplikasi pulmonari selepas operasi. Kajian prospektif, rawak, dan buta tentang komplikasi pulmonari selepas pembedahan selepas atrakurium, vecuronium dan pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41:1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Keberkesanan dan keselamatan pengurusan kesakitan pasca operasi: tinjauan terhadap 18,925 pesakit berturut-turut antara 1998 dan 2006 (semakan ke-2): analisis pangkalan data yang dibangkitkan secara prospektif data. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Komplikasi neurologi yang teruk selepas sekatan neuraxial pusat di Sweden 1990-1999. Anestesiologi 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Komplikasi utama blok neuraxial pusat: laporan mengenai Projek Audit Negara Ketiga Kolej Diraja Pakar Bius. Br J Anaesth 2009; 102:179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Komplikasi neurologi selepas anestesia serantau: anggaran kontemporari risiko. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Komplikasi anestesia serantau: diagnostik dan pengurusan. Anasthesiol Intensifmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Anestesia Serantau dan Cadangan Ubat Antitrombotik/Antiplatelet Persatuan Anestesiologi Eropah. Eur J Anesthesiol 2010; 12:999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Insiden jangkitan daripada prosedur kateter untuk anestesia serantau: hasil pertama daripada rangkaian DGAI dan BDA. Pakar Bius 2009; 58:1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Pengurusan anestetik dan kematian satu tahun selepas pembedahan bukan jantung. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Anestesia, pembedahan, dan cabaran dalam pemulihan selepas pembedahan. Lancet 2003; 362: 1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Korelasi analgesia epidural pasca operasi pada morbiditi dan kematian selepas kolektomi dalam pesakit Medicare. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Perisytiharan Helsinki mengenai Keselamatan Pesakit dalam Anestesiologi. Eur J Anesthesiol 2010; 27:592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anesth Intensifmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Kajian artikel: peranan tempoh perioperatif berulang selepas pembedahan kanser. Anesth Analg 2010; 110:1636-43.

Algoritma intubasi trakea (algoritma untuk intubasi saluran pernafasan yang sukar) disyorkan oleh ASA:
1. Pakar bius mesti ada strategi yang telah ditetapkan dengan intubasi trakea yang sukar. Aliran kerja pakar bius, ditunjukkan dalam , ialah strategi yang disyorkan yang bergantung, khususnya, pada operasi yang dicadangkan, keadaan pesakit, dan kemahiran serta keutamaan pakar bius.
Strategi yang disyorkan untuk intubasi trakea yang sukar:
Penilaian kebarangkalian kejadian enam masalah klinikal , yang boleh secara tunggal atau gabungan: 1) kesukaran dengan kerjasama atau persetujuan pesakit 2) pengudaraan topeng yang sukar 3) masalah pernafasan atas 4) laringoskopi kompleks 5) intubasi yang sukar dan 6) sukar akses pembedahan ke saluran pernafasan.
Mempertimbangkan Kelebihan Relatif antara pilihan klinikal penyelesaian masalah: 1) intubasi sedar atau intubasi selepas induksi anestesia? 2) bukan invasif atau invasif (iaitu pendekatan saluran pernafasan pembedahan atau transkutan)? 3) Laringoskopi video sebagai pendekatan utama untuk intubasi trakea? 4) pengekalan pengudaraan spontan atau penamatannya?
Mencari pendekatan pilihan : 1) intubasi sedar 2) boleh dengan mudah dialihkan tetapi sukar untuk diintubasi 3) situasi yang mengancam nyawa di mana ia adalah mustahil untuk mengalihkan udara atau intubasi.
Cari pilihan alternatif , yang boleh digunakan jika yang utama tidak berfungsi atau tidak boleh dilaksanakan.
Pesakit yang tidak bekerjasama mungkin mengehadkan pilihan pengurusan saluran pernafasan yang sukar, terutamanya yang melibatkan intubasi trakea terjaga;
Menyelesaikan masalah saluran pernafasan yang sukar pada pesakit yang enggan bekerjasama dengan pakar bius, mungkin memerlukan pendekatan yang berbeza (contohnya, percubaan intubasi selepas induksi anestesia), yang tidak boleh dianggap sebagai penyelesaian utama kepada masalah tersebut.
Operasi di bawah bius tempatan atau bius serantau mungkin merupakan alternatif kepada intubasi trakea, tetapi pendekatan ini tidak mewakili penyelesaian muktamad kepada masalah saluran pernafasan yang sukar dan tidak menghapuskan keperluan untuk strategi intubasi saluran udara yang sukar;
Pengesahan intubasi trakea menggunakan kapnografi atau pemantauan karbon dioksida ekspirasi.

Algoritma intubasi trakea telah dibangunkan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) pada tahun 2013 dan disyorkan untuk kegunaan praktikal.

STANDARD ASA UNTUK PEMANTAUAN ANESTETIK

Diluluskan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA) House of Delegates pada 21 Oktober 1986, semakan semasa 28 Oktober 2015.

digunakan untuk semua jenis anestesia, walaupun, dalam keadaan kecemasan, langkah sokongan hayat yang betul diutamakan. Piawaian ini boleh dilebihi pada bila-bila masa berdasarkan keputusan pakar bius yang bertanggungjawab. Mereka bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pesakit, tetapi ini tidak dapat menjamin sebarang keputusan khusus. Piawaian asas untuk pemantauan anestesia tertakluk kepada semakan dari semasa ke semasa sebagaimana yang dibenarkan oleh pembangunan teknologi dan amalan baharu. Ia boleh digunakan untuk kedua-dua anestesia am dan anestesia serantau. Set piawaian ini hanya berkaitan dengan soalan pemantauan anestetik asas , yang merupakan salah satu komponen anestesia itu sendiri. Dalam beberapa keadaan yang jarang berlaku atau luar biasa, mana-mana kaedah pemantauan ini mungkin tidak praktikal secara klinikal, dan penggunaan kaedah pemantauan yang diterangkan dengan betul mungkin tidak mengesan kejadian klinikal yang buruk. Rehat seketika dalam pemantauan berterusan mungkin tidak dapat dielakkan. Piawaian ini tidak bertujuan untuk digunakan dalam anestesiologi obstetrik dan pengurusan kesakitan.

1. ASA STANDARDsaya

Kakitangan anestesia yang berkelayakan mesti berada di dalam bilik pembedahan semasa bius am, anestesia serantau dan semasa memantau penjagaan anestesia.

Tugasan

Disebabkan perubahan yang pantas keadaan pesakit semasa bius, pakar bius dan jururawat bius mesti sentiasa berada di sebelah pesakit untuk memantau keadaan pesakit dan seterusnya memastikan keselamatan bius. Sekiranya terdapat bahaya langsung kepada kakitangan perubatan, contohnya, radiasi, pemantauan jarak jauh pesakit mungkin diperlukan - dalam kes ini, semua langkah yang ada mesti digunakan untuk memastikan pemantauan anestetik. Sekiranya keadaan kecemasan memerlukan ketiadaan sementara pakar bius yang bertanggungjawab ke atas anestesia, maka keputusan pakar bius akan bergantung pada membandingkan kecemasan dengan keadaan pesakit semasa bius, dan jika keputusan dibuat untuk meninggalkan bilik pembedahan, dia harus melantik pakar bius yang bertanggungjawab buat sementara waktu untuk bius .

1. ASA STANDARD II

Semasa semua jenis anestesia, parameter berikut harus sentiasa dinilai: pengoksigenan, pengudaraan, peredaran dan suhu badan pesakit.
pengoksigenan

Tugasan

Memastikan kepekatan oksigen yang mencukupi dalam campuran gas yang disedut semasa bius.

Kaedah

Semasa anestesia am menggunakan alat anestetik-pernafasan, kepekatan oksigen dalam litar pernafasan hendaklah diukur menggunakan penganalisis gas yang dilengkapi dengan sistem penggera yang dicetuskan apabila kepekatan oksigen menurun ke tahap maksimum yang dibenarkan.*

Semasa semua jenis anestesia, kaedah kuantitatif untuk menilai pengoksigenan, seperti oksimetri nadi, harus digunakan. * Apabila menggunakan oksimeter nadi, nada nadi harus didengar oleh pakar bius. intensiti yang berbeza dan penggera desaturasi.* Pencahayaan dan akses yang mencukupi kepada pesakit diperlukan untuk menilai warna kulit.*

1. PENGUDARAAN

Tugasan

Memastikan pengudaraan yang betul semasa semua jenis anestesia.

Kaedah

Apabila melakukan anestesia am, adalah perlu untuk menilai kecukupan pengudaraan. Tanda-tanda klinikal kualitatif seperti lawatan dada, pemerhatian paru-paru balas, dan auskultasi paru-paru adalah membantu. Pemantauan berterusan karbon dioksida yang dihembus dianggap perlu, melainkan ini tidak konsisten dengan prosedur atau peralatan. Pemantauan kuantitatif isipadu gas yang dihembus amat disyorkan.*

Selepas intubasi trakea atau memasukkan topeng laring, kedudukannya yang betul harus disahkan oleh penilaian klinikal serta kepekatan karbon dioksida ekspirasi. Analisis berterusan karbon dioksida akhir pasang surut, menggunakan kaedah kuantitatif (kapnografi, kapnometri atau spektroskopi jisim), harus dijalankan sepanjang anestesia.

Apabila melakukan pengudaraan mekanikal, peranti harus disediakan yang boleh mengesan pemotongan komponen litar pernafasan. Peranti harus memberikan isyarat boleh didengar jika ambang penggeranya melebihi.

Semasa anestesia serantau (tanpa sedasi) atau anestesia tempatan (tanpa sedasi), kecukupan pengudaraan harus dinilai dengan pemerhatian berterusan tanda klinikal kualitatif. Semasa penenang sederhana atau dalam, kecukupan pengudaraan harus dinilai dengan pemerhatian berterusan tanda klinikal kualitatif dan pemantauan karbon dioksida yang dihembus, melainkan jika ini tidak konsisten dengan prosedur atau peralatan.

1. PEREDARAN

Tugasan

Pastikan peredaran darah mencukupi semasa anestesia.

Kaedah

Setiap pesakit harus mempunyai pemantauan ECG berterusan dari permulaan anestesia sehingga pengangkutan dari bilik pembedahan*.

Semasa bius, setiap pesakit perlu mengukur tekanan darah dan kadar denyutan jantung sekurang-kurangnya setiap lima minit.*

Sebagai tambahan kepada perkara di atas, semasa anestesia am, adalah perlu untuk memohon sekurang-kurangnya salah satu kaedah berikut: palpasi nadi, auskultasi bunyi jantung, pemantauan tekanan darah invasif, pemantauan ultrasound impuls periferi, atau plethysmography atau oximetry.

1. SUHU BADAN

Tugasan

Mengekalkan suhu badan yang sesuai semasa anestesia.

Kaedah

Semasa anestesia, pemantauan berterusan suhu badan adalah perlu. Sekiranya perubahan dalam suhu badan dijangka, maka ia mesti diukur.

Ambil perhatian bahawa "berkala" ditakrifkan sebagai "berulang secara tetap, selalunya, berturut-turut", manakala "kekal" bermaksud "berterusan, tanpa sebarang gangguan".

* Dalam keadaan yang meringankan, pakar bius yang bertanggungjawab mungkin enggan mematuhi keperluan yang ditandakan dengan asterisk (*). Jika ini dilakukan, maka fakta ini disyorkan untuk ditunjukkan (termasuk atas sebab) dalam nota kepada dokumentasi perubatan.

CADANGAN ASA APABILA MENGGUNAKAN PROPOFOL (Diprivan)

Ia tidak selalu mungkin untuk meramalkan bagaimana seseorang pesakit akan bertindak balas pemberian ubat penenang . Disebabkan kemungkinan perubahan pesat dan dramatik dalam kedalaman sedasi/bius dan ketiadaan antagonis, beberapa ubat, seperti propofol , memerlukan perhatian istimewa. Walaupun propofol dimaksudkan untuk sedasi sederhana , apabila menggunakannya, pesakit harus menerima penjagaan yang serupa dengan yang diperlukan untuk penenang yang mendalam .

Ahli Persatuan Anestesi Amerika (ASA) percaya bahawa pilihan terbaik adalah penyertaan pakar bius dalam pemerhatian untuk setiap pesakit, semasa anestesia. Namun, apabila ini tidak dapat dilakukan, mentadbir propofol hanya seorang doktor berpengalaman yang berkelayakan tinggi yang mampu menyelamatkan* pesakit yang tahap sedasinya telah menjadi lebih dalam daripada yang dimaksudkan pada asalnya, i.e. masuk ke dalam keadaan bius.**

• Doktor yang bertanggungjawab untuk penggunaan sedasi/bius harus menerima latihan yang sesuai untuk dapat menangani komplikasi yang berpotensi akibat daripada penggunaan ubat penenang. Dia mesti mempunyai kemahiran resusitasi dan memahami farmakologi ubat-ubatan yang digunakan. Doktor mesti berada berhampiran pesakit sepanjang tempoh keseluruhan ubat penenang dan kekal dalam keadaan ketersediaan segera sehingga pesakit sedar sepenuhnya.
• Pengamal perubatan pentadbiran propofola harus dapat mengesan gangguan dalam kardiovaskular dan sistem pernafasan e, apa yang mungkin berlaku pada pesakit yang memasuki keadaan bius, dan dapat membantu dengan komplikasi. Doktor mesti berada di sebelah pesakit semasa keseluruhan prosedur dan berurusan secara eksklusif dengan pemerhatian pesakit.
• Pada pengenalan propofol pemantauan keadaan pesakit perlu dijalankan secara berterusan. Ini akan menilai tahap kesedaran, serta mengesan tanda-tanda awal hipotensi, bradikardia, apnea, halangan saluran pernafasan dan/atau desaturasi. Tahap ketepuan oksigen darah, kadar denyutan jantung dan tekanan darah perlu dipantau melalui tetap dan selang pendek masa. Ia juga disyorkan untuk mengawal pernafasan karbon dioksida kerana pergerakan dada tidak dapat mengesan halangan saluran udara atau apnea dengan pasti.
• Sebagai tambahan kepada peralatan resusitasi jantung, peralatan yang sesuai dengan umur untuk pengurusan saluran pernafasan, pengayaan oksigen dan pengudaraan mekanikal harus disediakan.

Dalam bahagian "Amaran". arahan penggunaan propofol (Diprivan®, AstraZeneca) menyatakan bahawa pemberian propofol untuk penenang atau bius "hanya perlu dilakukan oleh pakar bius bertauliah yang tidak terlibat dalam prosedur pembedahan/diagnostik." Pesakit mesti berada di bawah pengawasan yang berterusan, dan doktor mesti mempunyai peralatan pembuangan mereka untuk pengudaraan buatan paru-paru, untuk memperkayakan udara dengan oksigen, serta untuk resusitasi kardiopulmonari.

Di samping itu, beberapa negeri AS telah berasingan peraturan mengenai pentadbiran propofol. Terdapat pendapat yang berbeza bila propofol harus digunakan untuk penenang pesakit yang diintubasi, berventilasi, pesakit kritikal.

Masalah yang sama timbul apabila agen intravena lain seperti methohexital atau etomidate digunakan untuk penenang. Pengenalan gabungan ubat, termasuk sedatif dan analgesik, boleh meningkatkan kemungkinan hasil yang buruk.

* Intervensi diperlukan untuk mencegah tahap sedasi yang lebih dalam daripada jangkaan dalam pesakit seorang doktor yang berpengalaman, yang mampu memulihkan patensi saluran pernafasan dan menjalankan satu set lanjutan langkah-langkah resusitasi. Doktor yang mahir membetulkan kesan fisiologi negatif tahap penenang yang mendalam (cth, hipoventilasi, hipoksia, dan hipotensi) dan mengembalikan pesakit ke tahap penenang yang dirancang pada asalnya. Ia tidak boleh diterima untuk meneruskan prosedur pada tahap sedasi yang tidak dirancang.

** Kenyataan bersama AANA dan ASA mengenai pengenalan propofol, bertarikh 14 April 2004, menyatakan: “ Apabila propofol digunakan untuk sedasi/bius, ia hanya perlu diberikan oleh orang yang terlatih dalam anestesia am yang tidak terlibat secara serentak dalam prosedur pembedahan atau diagnostik. Had ini selaras dengan perkataan dalam arahan penggunaan propofol. Kegagalan untuk mengikuti cadangan ini boleh membawa kepada peningkatan risiko bahaya serius kepada kesihatan atau kematian pesakit.».

Diluluskan oleh American Society of Anesthesiologists 10/15/2014

Komen

Jika pakar bius tulang belakang atau epidural anestesia dalam keadaan steril tanpa sebarang gangguan dalam proses, ubat-ubatan ditetapkan serta-merta, dan segala-galanya berlaku di bawah pengawasan langsung doktor, maka pelabelan picagari steril tidak diperlukan.

Rasional

Kebarangkalian pengenalan ubat yang tidak diingini (tidak berjadual) dengan picagari tidak bertanda adalah sangat kecil* jika pakar bius menjalankan prosedur berterusan dan ubat itu disediakan dalam keadaan steril serta-merta sebelum digunakan. Menanda dan picagari boleh memimpin untuk melanggar kemandulan , pencemaran anestetik atau jarum, dan/atau prosedur berlarutan yang tidak perlu dalam keadaan kecemasan. Dari sudut pandangan keselamatan pesakit, ini tidak praktikal. .

* Menyeluruh analisis data statistik (daftar kebangsaan hasil klinikal penggunaan anestesia (empat juta kes dengan laporan sebanyak hasil klinikal), statistik mengenai tuntutan penyelewengan (10,000 kes dalam tempoh 30 tahun) dan sistem maklumat pelaporan insiden anestesia (1,500 laporan kejadian sejak 2011)) tidak mendedahkan kes pemberian ubat yang salah disebabkan oleh pelabelan picagari yang salah semasa anestesia epidural atau tulang belakang.

Diluluskan oleh ASA pada 17/10/2012

Persatuan Pakar Anestesi Amerika (ASA), sebagai organisasi pakar perubatan yang bertujuan untuk meningkatkan keselamatan dan kualiti penjagaan anestesia, menganggap wajar untuk menyatakan pendapatnya tentang anestesia serantau. Pandangan ini berdasarkan premis bahawa isu terpenting dalam penyediaan penjagaan anestesia adalah keselamatan pesakit.

Anestesiologi dalam semua bentuknya, termasuk anestesia serantau, adalah sebahagian daripada amalan perubatan. Anestesia serantau termasuk penilaian diagnostik, pertimbangan petunjuk dan kontraindikasi, pilihan ubat, serta pelaksanaan langkah pembetulan dan rawatan sekiranya berlaku komplikasi. Oleh itu, pentadbiran anestesia serantau yang berjaya memerlukan kecekapan perubatan dan teknikal.

Komponen perubatan termasuk:

• penilaian awal keadaan pesakit;
• pembangunan dan pelantikan pelan anestesia;
• menyemak ketersediaan komponen ubat yang diperlukan (termasuk emulsi lipid) dan peralatan;
• memantau perjalanan pentadbiran anestetik tempatan atau penyertaan peribadi dalam proses itu, apabila perlu;
• kebolehcapaian fizikal untuk diagnosis segera dan rawatan komplikasi;
• menyediakan pemerhatian selepas anestesiologi.

Teknikal keperluan untuk anestesia serantau bergantung kepada prosedur yang perlu diikuti.

Pilihan kaedah anestesia yang paling sesuai untuk pesakit tertentu dibuat berdasarkan pendapat perubatan dan bergantung kepada kecekapan doktor yang terlibat dalam prosedur. Sebaik-baiknya, ini perlu dilakukan oleh pakar bius profesional. Adalah menjadi tanggungjawab doktor yang merawat untuk memutuskan untuk mengganggu atau membatalkan prosedur yang menuntut secara teknikal, untuk mengenal pasti komplikasi, dan untuk membuat perubahan pada strategi rawatan yang mengambil kira keadaan pesakit, prosedur yang diperlukan, kemungkinan risiko, isu persetujuan, dan keupayaan untuk menyediakan penjagaan selepas prosedur yang sesuai. Menyelesaikan isu yang berkaitan dengan anestesia serantau sebaiknya dikendalikan oleh pakar bius yang mempunyai kecekapan dan kemahiran yang diperlukan untuk bekerja dengan selamat dan berkesan.

CADANGAN ASA UNTUK KATETERISASI INTRAVASCULAR

Diluluskan oleh ASA 06.10.13

Sesetengah pesakit yang menjalani anestesia untuk pelbagai campur tangan pembedahan tahap pemantauan yang lebih tepat dan canggih diperlukan negeri sistem kardio-vaskular daripada yang boleh diperoleh menggunakan kaedah bukan invasif standard. Untuk mendapatkan maklumat tambahan dan lebih tepat yang diperlukan untuk keselamatan dan anestesia yang berkesan dan mengekalkan kehidupan pesakit dalam tempoh perioperatif, penempatan kateter arteri, kateter vena pusat dan/atau kateter Swan-Ganz mungkin diperlukan.

Walaupun jawatan Persatuan Pakar Anestesi Amerikadalam (ASA) adalah bahawa data yang diperoleh daripada peranti pemantauan invasif ini adalah penting untuk anestesia, terdapat beberapa perkara yang menjadi pertikaian mengenai penempatan kateter. ASA telah membangun dan terus membangunkan Relative Value Guide®, yang mengandungi deskriptor komprehensif terkini untuk semua jenis perkhidmatan anestesia dan merupakan panduan komprehensif untuk penentuan harga dan insurans kesihatan. Pemasangan peranti invasif kerana pemantauan belum diliputi dalam panduan ini. Malah, nilai unit asas untuk kebanyakan kod anestesia di mana kawalan invasif pada masa ini biasa dibuat sebelum penggunaan peranti invasif secara meluas dan tidak pernah diubah sejak itu. Di samping itu, kemasukan nilai asas tambahan untuk mengambil kira pemantauan invasif hanya dalam beberapa kod anestesia akan menjadikan keseluruhan sistem pemarkahan relatif tidak konsisten.

Pertimbangan harus diberikan kepada penempatan monitor hemodinamik invasif sebagai perkhidmatan yang berasingan kerana tidak semua pesakit yang menjalani prosedur pembedahan yang sama memerlukan tahap penyeliaan yang sama. Keperluan untuk pemantauan invasif sebahagian besarnya ditentukan oleh keadaan pesakit daripada jenis campur tangan pembedahan. Sebagai contoh, kebanyakan pesakit yang menjalani pembedahan usus tidak memerlukan pemantauan invasif, tetapi pesakit yang mengalami kehilangan darah intraoperatif yang besar atau penyakit kardiovaskular komorbid mungkin perlu menggunakan kaedah pemantauan ini. Begitu juga, kebanyakan pesakit dengan endarterektomi karotid memerlukan kateter arteri, tetapi sesetengah yang lebih sihat daripada purata tidak mempunyai kateter.

Penggunaan peranti pemantauan invasif:

1. Kateter arteri (kod CPT 36620). Meletakkan kateter kecil (biasanya dalam arteri radial) dan menyambungkannya ke peralatan elektronik membolehkan pemantauan berterusan tekanan darah pesakit. Bentuk kawalan ini selalunya diperlukan untuk pesakit yang tidak stabil yang telah menjalani pembedahan untuk patologi intra-perut atau trauma. Pesakit yang menjalani pembedahan pada jantung, saluran darah, tulang belakang dan otak adalah tertakluk kepada perubahan tekanan darah yang kerap. Pemantauan berterusan sangat membantu pakar bius dalam pengurusan selamat pesakit ini. Kateter arteri juga menyediakan cara yang boleh dipercayai untuk mendapatkan sampel darah arteri, dengan itu memudahkan pemantauan gas darah, kimia darah, dan gangguan pembekuan yang betul.
2. Kateter vena pusat (kod CPT 36555 atau 36556). Digunakan untuk kawalan tekanan, penggantian cecair, atau infusi ubat. Kateter vena membolehkan pakar bius mengekalkan dan/atau melaraskan jumlah darah yang beredar pesakit. Kaedah ini dinasihatkan untuk digunakan untuk pesakit yang telah kehilangan sejumlah besar darah atau cecair semasa pembedahan secara amnya. Petunjuk tambahan untuk meletakkan kateter vena pusat adalah keperluan untuk menyediakan ubat yang boleh dipercayai untuk pentadbiran cepat sejumlah besar cecair atau darah, untuk mewujudkan akses tanpa ketiadaan akses vena periferal, atau untuk mentadbir beberapa ubat yang paling berkesan dan selamat diberikan terus ke dalam peredaran vena pusat.
3. Kateter arteri pulmonari Swan-Ganz (kod CPT 93503). Kateter berbilang saluran ini dimasukkan melalui salah satu vena pusat ke dalam ventrikel kanan jantung, dari mana ia berhijrah dengan aliran darah ke arteri pulmonari. Kateter arteri pulmonari memungkinkan untuk mengawal fungsi jantung dan sistem vaskular. Boleh digunakan untuk mengukur output jantung serta penunjuk penting lain sistem kardiovaskular. Kateter Swan-Ganz digunakan untuk pesakit yang fungsi jantungnya terjejas atau mungkin terjejas sebelum atau akibat daripada prosedur pembedahan. Di samping itu, beberapa kateter arteri pulmonari membenarkan pacing jantung sementara, yang mungkin diperlukan untuk sesetengah pesakit dengan irama jantung yang tidak normal.

FAKTOR KELETIHAN PAKAR ANESTESI

Dari keadaan kesihatan dan kesejahteraan pakar bius secara langsung bergantung pada sejauh mana dia akan dapat menangani tugas profesionalnya dan sama ada dia tidak akan mendedahkan pesakitnya kepada risiko yang tidak perlu. Faktor penting dalam perkara ini ialah memastikan prestasi yang optimum pasukan pakar anestesi, yang termasuk penghapusan kesan keletihan (tetapi tidak terhad kepada ini).

Keletihan boleh membahayakan sebagai keselamatan pesakit dan kesihatan dan kesejahteraan doktor. Ini adalah aspek kompleks yang bergantung pada doktor individu, kakitangan perubatan yang terlibat dalam penjagaan pesakit, dan klinik tempat rawatan perubatan disediakan. Antara faktor yang menyumbang kepada pengumpulan keletihan adalah kurang tidur, keterukan pesakit, bilangan pesakit setiap unit masa, keadaan kerja di institusi perubatan tertentu, tekanan peribadi, umur, organisasi kerja, perubahan dalam jadual, bilangan dan tempoh rehat, peluang untuk makan sepenuhnya, dsb.

Beberapa kepentingan yang bersaing biasanya menghalang doktor yang penat daripada menarik diri daripada menjaga pesakit. Begitu juga, minat ini menghalangnya daripada mempersoalkan keupayaan doktor lain untuk bertindak sewajarnya apabila doktor lain menunjukkan tanda-tanda keletihan.

Pasukan pakar anestesi harus bekerja dalam struktur organisasi mereka untuk membangunkan dan melaksanakan dasar untuk memerangi keletihan, yang boleh menjejaskan keselamatan pesakit. Dengan mengambil kira sifat keletihan berbilang faktor, dasar ini harus cukup fleksibel, dengan mengambil kira keadaan kerja kumpulan atau objek tertentu. Peraturan yang dibangunkan harus menggalakkan pekerja melaporkan keletihan atau syak wasangka keletihan mereka kepada rakan sekerja tanpa rasa takut akan sebarang tindakan balas.

Mengetahui tentang kemungkinan kesan negatif keletihan akan membantu meningkatkan kesedaran diri doktor dan bertindak balas secara berkesan kepada keadaan baik di peringkat individu dan di peringkat kumpulan atau organisasi. Apabila membangunkan dasar untuk memerangi keletihan, adalah berguna untuk merujuk cadangan sumber perubatan dan bukan perubatan yang berkaitan.

CADANGAN ASA UNTUK PEPERIKSAAN ENDOSKOPI

Kedudukan American Society of Anesthesiologists (ASA) ialah “Tiada keadaan di mana ia akan dianggap boleh diterima untuk seseorang mengalami ketidakselesaan emosi atau psikologi atau sakit fizikal jika ia boleh dielakkan dengan selamat melalui campur tangan perubatan".

Anestesiologi adalah disiplin yang berasingan dalam amalan perubatan. Tugas utamanya adalah untuk membantu pesakit semasa pembedahan, obstetrik dan lain-lain prosedur perubatan dengan memperkenalkan mereka ke dalam keadaan tidur narkotik dan / atau mengurangkan sensitiviti kepada kesakitan dan tekanan emosi.

Terapeutik prosedur endoskopik selalunya berbelanja tanpa bius . Walau bagaimanapun, terdapat keadaan yang menjadikan anestesia perlu walaupun untuk prosedur kecil. Contoh keadaan tersebut ialah kehadiran beberapa penyakit bersamaan, serta halangan mental atau psikologi untuk bekerjasama dengan doktor. Pesakit dengan sejarah kegagalan peribadi dengan penenang sederhana juga mungkin memerlukan anestesia.

Sebab penggunaan anestesia mungkin berpanjangan atau prosedur yang menyakitkan. Ini termasuk biopsi atau reseksi polip, kolangiopancreatography retrograde endoskopik (ERCP), pelbagai prosedur saluran hempedu, pembesaran usus dengan atau tanpa stent, reseksi endoskopik dan prosedur lain yang berpotensi menyebabkan ketidakselesaan.

Perlu keputusan anestesia pesakit tertentu dikeluarkan dalam laporan perubatan. Ini harus mengambil kira semua faktor, potensi risiko dan faedah, kehendak pesakit itu sendiri, keperluan atau keutamaan doktor yang menjalankan prosedur utama, dan kecekapan pakar yang terlibat.

PANDUAN ASA UNTUK ANESTESIOLOGI AMULATORI

Dibangunkan oleh Jawatankuasa Pesakit Luar penjagaan pembedahan. Diluluskan oleh American Society of Anesthetists (ASA) pada 13 Oktober 1999, dan dipinda pada 21 Oktober 2009; versi akhir diluluskan pada 15 Oktober 2014.

Manual ini bertujuan untuk ahli American Society of Anesthetists (ASA) yang menyediakan penjagaan anestesia pesakit luar (bius pesakit luar). Cadangan ini bertujuan untuk meningkatkan kualiti penjagaan anestesia dan keselamatan pesakit luar . Pematuhan terhadap prinsip ini tidak dapat menjamin sebarang keputusan khusus. Polisi ini tertakluk kepada semakan berkala untuk memastikan ia selaras dengan perubahan dalam undang-undang persekutuan dan negeri serta kemajuan dalam teknologi dan amalan perubatan.

ASA mencatatkan peningkatan permintaan dalam amalan swasta (pertama sekali, kita bercakap tentang klinik swasta yang menyediakan perkhidmatan terapeutik, pergigian dan ortopedik) untuk pakar dalam bidang anestesia pesakit luar. Oleh itu, Garis Panduan ASA untuk Anestesia Ambulatori dan Pembedahan hendaklah digunakan selaras dengan piawaian dan garis panduan amalan lain.

Terdapat isu khusus yang ahli ASA mesti sedar apabila menggunakan anestesia dalam keadaan pesakit luar. Tidak seperti hospital kecemasan dan kemudahan pembedahan pesakit luar berlesen, pengawasan dan kawalan kerajaan persekutuan atau tempatan terhadap amalan swasta pada masa ini hampir tidak wujud. Dalam hal ini, dalam amalan perubatan swasta, isu yang diambil mudah di hospital atau kemudahan pembedahan pesakit luar berlesen - pengurusan dan organisasi, perjawatan, latihan profesional, serta keselamatan kebakaran, situasi kecemasan, pemindahan kecemasan pesakit ke institusi perubatan lain, perakaunan dan kawalan ke atas penggunaan dadah narkotik dan lain-lain.

Ahli ASA mesti yakin bahawa setiap usaha telah dilakukan untuk memastikan keselamatan pesakit dan mengurangkan risiko dan liabiliti pakar bius.

Pentadbiran

Kualiti servis

• Institusi mesti ada ketua doktor atau badan pentadbir yang menetapkan dasar dan bertanggungjawab ke atas aktiviti institusi dan kakitangannya. Ketua Pakar Perubatan(atau badan induk) bertanggungjawab ke atas kesesuaian peralatan yang ada dan kecekapan profesional kakitangan untuk jenis perkhidmatan yang disediakan.
• Polisi institusi dan senarai perkhidmatan perubatan yang disediakan hendaklah direkodkan dalam dokumentasi yang berkaitan dan disemak setiap tahun.
• Ketua pegawai perubatan (atau badan pentadbir) mesti memastikan bahawa semua peraturan tempatan dan persekutuan dipatuhi.
• Semua pekerja penjagaan kesihatan (termasuk jururawat) mesti mempunyai lesen yang sah atau sijil untuk melaksanakan tugas yang diberikan.
• Semua kakitangan yang terlibat dalam penyediaan penjagaan perubatan mesti mempunyai kelayakan yang diperlukan untuk melaksanakan jenis perkhidmatan ini - tahap pendidikan, latihan profesional dan pengalaman yang sesuai.
• Pakar bius mesti bekerja secara berterusanb untuk meningkatkan kualiti latihan profesional mereka.
• Ketua doktor (atau badan pentadbir) mesti mengetahui dan menghormati hak asasi pesakitnya. Yang terakhir harus mempunyai akses kepada dokumen bertulis yang menerangkan dasar ini.

Keselamatan

• Kemudahan penjagaan kesihatan mesti mematuhi semua undang-undang, peraturan dan peraturan persekutuan dan tempatan yang berkaitan dengan keselamatan kebakaran, integriti bangunan, kebolehcapaian, kesihatan dan keselamatan pekerjaan, serta pengurusan sisa perubatan dan berbahaya.
• Institusi perubatan mesti mematuhi undang-undang dan peraturan mengenai penggunaan, penyimpanan dan perakaunan dadah narkotik.

penjagaan klinikal

Pesakit dan pilihan prosedur

• Pakar bius mesti memastikan bahawa prosedur yang akan dijalankan adalah dalam lingkungan yang diterima latihan perubatan dan sepadan dengan keupayaan institusi perubatan ini.
• Tempoh dan tahap kerumitan prosedur harus membolehkan pesakit pulih sebelum dibenarkan pulang.
• Pesakit yang telah petunjuk perubatan atau disebabkan beberapa keadaan lain, risiko komplikasi adalah tinggi, prosedur harus dirujuk kepada institusi perubatan yang sesuai.

Pengawasan dalam tempoh perioperatif

• Pakar bius mesti mematuhi "Piawaian Asas untuk Menjalankan aktiviti persediaan”, “Piawaian untuk Pemantauan Anestesiologi”, “Garis Panduan untuk Pengawasan Pasca Operasi” dan “Garis Panduan untuk Anestesiologi dan Pembedahan Ambulatori”, disyorkan pada masa ini Persatuan Pakar Bius Amerika (ASA) .
• Pakar bius mesti berada terus di dalam bilik bedah semasa operasi dan berada dalam keadaan tersedia segera sehingga pesakit pulih sepenuhnya.
• Tanggungjawab untuk pelepasan pesakit dibawa oleh doktor yang merawat (ahli terapi). Keputusan ini mesti direkodkan dalam rekod perubatan.
• Kakitangan yang terlatih dalam penjagaan kritikal (cth, ACLS, PALS) hendaklah segera tersedia sehingga semua pesakit telah dibenarkan pulang.

Peralatan dan pemantauan

• Semua kemudahan harus mempunyai, sekurang-kurangnya, sumber oksigen, penyedutan, peralatan resusitasi dan ubat kecemasan yang boleh dipercayai.
• Bilik pembedahan harus mempunyai ruang yang cukup untuk menampung semua peralatan dan kakitangan yang diperlukan dan membenarkan akses cepat kepada pesakit, mesin anestesia (jika ada) dan semua peralatan.
• Semua peralatan mesti diperiksa dan diuji mengikut keperluan teknikal pengilang.
• Sumber kuasa sandaran mesti ada untuk melindungi pesakit sekiranya berlaku kecemasan.
• Mana-mana lokasi di mana anestesia digunakan harus mempunyai mesin dan peralatan anestesia yang sesuai yang membolehkan pesakit dipantau mengikut Piawaian ASA untuk Pemantauan Anestesia, serta dokumentasi penyelenggaraan pencegahan rutin peralatan mengikut saranan pengilang.
• AT institusi perubatan di mana perkhidmatan anestesia disediakan kepada bayi dan kanak-kanak, anestesia yang diperlukan dan peralatan resusitasi yang sesuai untuk saiz pesakit kecil harus tersedia. Keperluan pematuhan juga terpakai kepada ubat-ubatan yang tersedia di sini.

Kecemasan dan Pemindahan Pesakit

• Semua kakitangan fasiliti harus dilatih dengan betul dalam situasi kecemasan dan diuji secara berkala dalam hal ini.
• Perlu ada arahan untuk tindakan kakitangan sekiranya berlaku komplikasi kardiopulmonari yang serius terhadap keadaan pesakit, serta dalaman dan luaran yang lain. kecemasan seperti api.
• Kemudahan penjagaan kesihatan harus mempunyai ubat-ubatan, peralatan dan arahan bertulis yang diperlukan sekiranya berlaku komplikasi daripada penggunaan anestesia, seperti krisis hipertermia malignan (bentuk fulminan).
• Kemudahan itu mesti mempunyai arahan bertulis untuk pemindahan pesakit yang selamat dan tepat pada masanya ke kemudahan lain jika perlu untuk menyelamatkan nyawanya dan memelihara kesihatannya.

ASA BIMBINGAN DALAM PEMERHATIAN

Cadangan yang diberikan di sini mengenai penggunaan anestesia neuraxial semasa bersalin bertujuan untuk menggalakkan penjagaan pesakit yang lebih baik dan tidak dapat menjamin sebarang keputusan khusus. Mereka tertakluk kepada semakan berkala, yang dibenarkan oleh perkembangan teknologi dan amalan perubatan.

Standard I

Anestesia neuraksial hanya boleh digunakan di lokasi di mana peralatan resusitasi dan ubat-ubatan tersedia untuk menangani masalah yang berkaitan. Peralatan resusitasi harus termasuk (tetapi tidak terhad kepada) sumber oksigen, sedutan perubatan, peralatan untuk pengurusan saluran pernafasan, intubasi trakea, dan pengudaraan tekanan positif, serta ubat-ubatan dan peralatan resusitasi kardiopulmonari.

Standard II

Anestesia neuraksial mesti ditadbir oleh doktor bertauliah atau di bawah arahan perubatan orang tersebut. Hak untuk menjalankan prosedur anestetik dalam obstetrik dan menguruskan komplikasi yang berkaitan dengannya diberikan kepada doktor oleh jawatankuasa pensijilan institusi.

Standard III

Anestetik neuraksial tidak boleh diberikan sehingga: 1) sehingga pesakit diperiksa oleh pakar yang berkelayakan; dan 2) sehingga pakar obstetrik dengan keistimewaan bersalin pembedahan (melalui bersalin faraj atau pembedahan caesarean) tersedia untuk mengawasi kelahiran dan menguruskan komplikasi yang mungkin berlaku, dan yang mempunyai pengetahuan tentang keadaan ibu dan janin.

Dalam sesetengah kes, kakitangan yang berkelayakan boleh menjalankan permulaan pemeriksaan ginekologi. Doktor yang bertanggungjawab ke atas penjagaan obstetrik pesakit, harus dimaklumkan tentang keadaannya supaya dia, setelah menilai risiko sedia ada, boleh memutuskan strategi untuk menguruskan bersalin.

Standard IV

Infusi intravena harus dimulakan sebelum memulakan anestesia neuraksial dan dikekalkan sepanjang tempoh anestetik.

Standard V

Anestesia neuraxial untuk penghantaran memerlukan tanda vital ibu dan degupan jantung janin dipantau dan didokumenkan oleh profesional yang berkelayakan. Metodologi pemantauan, kekerapan rakaman dan kawalan tambahan harus dipilih dengan mengambil kira keadaan klinikal ibu dan janin, serta mengikut dasar institusi. Untuk blok neuraxial meluas yang diberikan dalam buruh yang rumit, piawaian pemantauan anestetik asas harus digunakan.

VI Standard

Anestesia neuraksial digunakan untuk pembedahan caesarean memerlukan penggunaan standard pemantauan anestetik asas dan ketersediaan doktor dengan keistimewaan obstetrik.

Standard VII

Kakitangan berkelayakan yang mampu bertanggungjawab untuk resusitasi neonatal harus ada. Tugas utama pakar bius adalah untuk menyediakan penjagaan untuk ibu. Sekiranya pakar bius juga terlibat dalam penjagaan bayi yang baru lahir, faedah kepada bayi mesti ditimbang dengan risiko kepada ibu.

Standard VIII

Semasa anestesia neuraksial sehingga keadaan selepas anestetik pesakit memuaskan dan stabil, doktor yang mempunyai hak untuk menguruskan komplikasi anestesia harus sedia ada.

Standard IX

Semua pesakit selepas anestesia neuraxial harus menerima penjagaan postanestetik yang sesuai. Selepas pembedahan caesarean dan/atau blok neuraxial utama, piawaian untuk penjagaan postanesthesia asas harus digunakan.

Standard X

GARIS PANDUAN ASA UNTUK PENJAGAAN SELEPAS ANESTESIA

Data piawaian ASA berkenaan penjagaan selepas anestesia bertujuan untuk meningkatkan kualiti penjagaan pesakit, tetapi tidak menjamin sebarang keputusan khusus. Mereka mungkin melebihi berdasarkan keputusan pakar bius yang bertanggungjawab. Piawaian ini tertakluk kepada semakan berkala berdasarkan perkembangan dalam teknologi dan amalan perubatan.

Standard I

Semua pesakit selepas anestesia am dan serantau, serta selepas sokongan anestetik prosedur pembedahan, harus menerima pemantauan pasca operasi yang sesuai.

1. Pesakit yang dibius harus mempunyai akses ke bilik pemulihan di unit rawatan rapi atau lokasi lain di mana dia akan diberikan penjagaan selepas pembedahan. Pengecualian hanya boleh dibuat atas arahan pakar bius yang bertanggungjawab terhadap pesakit.
2. Aspek perubatan penjagaan dalam unit rawatan rapi (atau unit yang setara) dikawal oleh peraturan yang telah disemak dan diluluskan oleh Jabatan Anestesiologi AS.
3. Peralatan unit rawatan rapi dan kakitangannya hendaklah memenuhi keperluan badan akreditasi dan pelesenan.

Standard II

Apabila diangkut ke unit rawatan rapi, pesakit harus ditemani oleh ahli pasukan anestesiologi yang berpengetahuan tentang keadaan pesakit. Semasa pengangkutan, keadaan pesakit mesti dinilai dan dikekalkan secara berterusan.

Standard III

Apabila tiba di unit rawatan rapi, keadaan pesakit perlu dinilai semula. Seorang ahli pasukan pakar bius yang menemani pesakit semasa pengangkutan menyerahkan laporan lisan kepada ketua jururawat jabatan

1. Keadaan pesakit semasa tiba di unit rawatan rapi perlu didokumenkan.
2. Maklumat tentang keadaan praoperasi pesakit dan prosedur pembedahan/anestetik yang dilakukan ke atasnya hendaklah dipindahkan kepada ketua jururawat unit rawatan rapi.
3. Seorang ahli pasukan pakar bius mesti berada di unit rawatan rapi sehingga jururawat wad memikul tanggungjawab untuk menjaga pesakit.

Standard IV

Keadaan pesakit perlu dinilai secara berterusan di unit rawatan rapi

1. Pesakit mesti dipantau secara berterusan menggunakan kaedah yang sesuai dengan keadaannya. Perhatian khusus harus diberikan kepada pemantauan pengoksigenan, pengudaraan, peredaran, suhu badan dan tahap kesedaran. Kaedah kuantitatif untuk menilai pengoksigenan, seperti oksimetri nadi, harus digunakan pada peringkat awal pemulihan pesakit daripada anestesia dan sehingga pemulihan lengkap. Peraturan ini tidak terpakai kepada pesakit di wad bersalin yang telah menggunakan anestesia tempatan semasa bersalin secara faraj.
2. Rekod bertulis yang tepat mengenai penginapan pesakit di unit rawatan rapi perlu disimpan. Adalah disyorkan untuk menggunakan sistem pemarkahan yang sesuai untuk setiap pesakit – pada kemasukan, pada selang waktu dan semasa keluar.
3. Penyeliaan perubatan am dan penyelarasan penjagaan pesakit di unit rawatan rapi adalah tanggungjawab pakar bius.
4. Adalah disyorkan untuk memastikan fasiliti tersebut mempunyai pakar perubatan yang mampu menguruskan komplikasi dan menyediakan resusitasi kardiopulmonari kepada pesakit di unit rawatan rapi.

Standard V

Doktor bertanggungjawab untuk mengeluarkan pesakit dari unit rawatan rapi

1. Kriteria di mana pesakit boleh dianggap layak untuk keluar dari jabatan mesti diluluskan oleh Jabatan Anestesiologi dan kakitangan perubatan institusi perubatan. Mereka mungkin berbeza-beza bergantung pada sama ada pesakit dipindahkan ke bilik hospital biasa, ke hospital tinggal singkat, atau ke rumah.
2. Sekiranya tiada doktor keluar masuk, jururawat ICU menentukan bahawa pesakit memenuhi kriteria pelepasan. Nama doktor yang bertanggungjawab untuk pelepasan itu hendaklah direkodkan dalam rekod perubatan.

Sedasi minimum (anxiolysis)- Ini adalah keadaan perubatan di mana pesakit biasanya bertindak balas terhadap arahan suara. Fungsi kognitif dan koordinasi pergerakan mungkin terjejas, tetapi parameter pernafasan dan hemodinamik kekal tidak berubah.

Sedasi / analgesia sederhana- didorong oleh tindakan agen farmakologi kemurungan kesedaran, di mana pesakit sengaja** bertindak balas kepada arahan suara atau arahan suara yang disertai dengan rangsangan sentuhan ringan. Fungsi sistem kardiovaskular dan pernafasan spontan yang mencukupi dikekalkan.

Sedasi dalam / analgesia- kemurungan kesedaran akibat dadah, di mana pesakit tidak boleh bangun dengan mudah, tetapi masih bertindak balas secara sengaja ** kepada rangsangan berulang atau menyakitkan. Patensi saluran pernafasan mungkin terjejas, mengakibatkan pernafasan spontan tidak mencukupi. Fungsi sistem kardiovaskular, sebagai peraturan, kekal normal.

Anestesia am- didorong oleh tindakan persediaan farmakologi keadaan yang dicirikan oleh kehilangan kesedaran sepenuhnya. Pesakit dalam keadaan ini tidak bertindak balas terhadap rangsangan kesakitan. Keupayaan untuk bernafas secara bebas selalunya terjejas. Oleh kerana kemurungan pernafasan, pesakit mungkin memerlukan pengudaraan mekanikal. Fungsi sistem kardiovaskular juga boleh terjejas.

Menukar kedalaman sedasi berlaku secara berterusan dan sama rata, jadi tidak selalu mungkin untuk meramalkan tindak balas pesakit tertentu terhadap ubat tertentu. Ia berikutan bahawa doktor yang merancang untuk mencapai tahap sedasi ini dalam pesakitnya seharusnya dapat menyelamatkan***nya jika tahap sedasi menjadi lebih dalam daripada yang dimaksudkan pada asalnya. Sebagai contoh, doktor yang memberikan ubat penenang/analgesia sederhana sepatutnya dapat menyelamatkan*** pesakit yang memasuki keadaan penenang/analgesia dalam, dan seorang yang dijadualkan untuk penenang/analgesia dalam seharusnya dapat menyelamatkan*** pesakit yang memasuki keadaan daripada anestesia am.

* Memantau penjagaan anestesia tidak menggambarkan kedalaman sedasi, tetapi "perkhidmatan anestesia khusus di mana pakar bius mengambil bahagian dalam penjagaan pesakit yang menjalani prosedur diagnostik atau terapeutik."

*Tindak balas refleks terhadap rangsangan sakit tidak dianggap sebagai tindak balas yang bertujuan.

*** Tahap sedasi yang lebih dalam daripada jangkaan boleh dicegah oleh doktor yang berpengalaman dalam pengurusan saluran pernafasan dan resusitasi lanjutan. Doktor yang mahir dapat membetulkan kesan fisiologi negatif tahap sedasi yang lebih mendalam daripada yang dimaksudkan (cth, hipoventilasi, hipoksia, dan hipotensi) dan mengembalikan pesakit ke tahap sedasi yang dirancang pada asalnya. Ia tidak boleh diterima untuk meneruskan prosedur pada tahap sedasi yang tidak diingini.

Klasifikasi yang paling banyak diketahui dan digunakan bagi keadaan fizikal praoperasi diiktiraf sebagai klasifikasi Persatuan Amerika(SEBAGAI). Walaupun korelasinya dengan risiko perioperatif mempunyai beberapa batasan, ia memberikan penilaian umum dan penggunaannya dipromosikan secara meluas.

Seperti yang dijangkakan, dengan peningkatan risiko bius ASA, kadar kematian dan komplikasi selepas pembedahan meningkat. Kesesuaian campur tangan pembedahan yang meluas pada pesakit dengan skor ASA 4 memerlukan penilaian objektif tahap risiko dan kesan yang dirancang, kerana pada pesakit sedemikian campur tangan pembedahan disertai dengan risiko komplikasi dan kematian yang sangat tinggi.

Penilaian praoperasi bertujuan untuk meramalkan hasil intervensi pembedahan tertentu diberikan parameter praoperasi dan operasi tertentu yang boleh diukur untuk menambah baik pemilihan pesakit. Banyak percubaan telah dibuat untuk meningkatkan kebolehpercayaan dan sensitiviti penilaian risiko praoperasi, skala risiko ASA dianggap sebagai salah satu yang terbaik.

Semua penyelidik bersetuju bahawa komorbiditi, jumlah besar pembedahan abdomen atau toraks, serta umur pesakit membawa risiko peningkatan kadar kematian dan komplikasi selepas pembedahan, meningkatkan risiko anestetik menurut ASA.

Apakah yang dinilai untuk menentukan risiko ASA?

Dengan teliti memeriksa keadaan pesakit, adalah mungkin untuk mengukur risiko perioperatif. Sudah semasa pengumpulan anamnesis, adalah perlu untuk mengenal pasti penyakit yang boleh menjejaskan tempoh perioperatif. Pesakit yang menjalani pembedahan elektif utama di saluran gastrousus atas dan di mana fungsi sekurang-kurangnya satu sistem organ terjejas berada pada risiko yang lebih tinggi untuk komplikasi dan kematian selepas pembedahan. Telah ditetapkan bahawa pesakit yang memerlukan esofagiktomi lebih berkemungkinan mengalami gangguan pada sistem jantung dan pernafasan. Penyakit iskemik hati tidak terurus hipertensi arteri, serta fungsi paru-paru terjejas, dikaitkan dengan peningkatan kejadian komplikasi selepas pembedahan.

Semasa pengambilan sejarah awal dan pemeriksaan fizikal untuk penilaian risiko ASA, perhatian khusus harus diberikan kepada pengenalpastian penyakit jantung, khususnya, kegagalan jantung kongestif dan signifikan secara klinikal. Pesakit harus ditanya sama ada dia mengalami sakit di dada atau anggota atas, berdebar-debar, sesak nafas semasa melakukan senaman, sesak nafas paroxysmal pada waktu malam, pengsan, pengsan, klaudikasio sekejap-sekejap, batuk, berdehit, keluar kahak. Sekiranya penyakit bersamaan dikesan, adalah perlu untuk menentukan keterukan mereka, kestabilan kursus dan keberkesanan rawatan yang sedang dijalankan.

Apabila menilai risiko mengikut ASA, adalah perlu untuk mengukur toleransi pesakit untuk bersenam. Semua pesakit ditunjukkan pemantauan tekanan darah, pemeriksaan fizikal biasa sistem kardiovaskular dan pernafasan untuk mengesan tanda-tanda kardiomegali, pembesaran urat jugular, fenomena kegagalan ventrikel, perubahan patologi bunyi jantung dan murmur jantung, ketidakcukupan lawatan pernafasan dada dan inspirasi. Anda juga harus memberi perhatian kepada tanda-tanda kekurangan vertebrobasilar seperti pening, episod sementara iskemia dan murmur pada arteri karotid.

Intervensi toraks yang lalu boleh menghalang keruntuhan paru-paru pada sisi pembedahan semasa torakotomi akibat perekatan pleura. Di samping itu, pada pesakit yang sebelum ini telah menjalani reseksi paru-paru pada sisi yang bertentangan dengan operasi yang dirancang, kemungkinan pengudaraan satu paru-paru dikecualikan, yang mengehadkan kemungkinan. Kehadiran sejarah penyakit paru-paru pekerjaan atau radang juga boleh menjadi penghalang kepada pengudaraan satu paru-paru.

Pelbagai penyakit sistemik boleh mengurangkan rizab kardiorespiratori perioperatif dan meningkatkan risiko ASA. Semasa peperiksaan, adalah perlu untuk memberi perhatian kepada gejala disfungsi buah pinggang dan hati, untuk mengecualikan patologi endokrin terutamanya disfungsi tiroid dan diabetes mellitus. Adalah perlu untuk memberi perhatian kepada kehadiran komplikasi thromboembolic dalam sejarah.

Beberapa penyakit sistem saraf dan muskuloskeletal boleh mempengaruhi perjalanan perioperatif dan risiko ASA, terutamanya apabila fungsi pernafasan dan rizab pengudaraan terjejas akibat torakotomi. Intubasi berasingan boleh menjadi sangat sukar pada pesakit dengan ankylosing spondylitis. Pesakit sedemikian memerlukan pemeriksaan yang sangat teliti. Penyakit neurologi, penyakit atau kecederaan tulang belakang, dan secara klinikal ketara di bahagian belakang memerlukan perhatian khusus jika anestesia epidural perioperatif dirancang.

Skala Risiko POSSUM

Dalam usaha untuk meningkatkan skala risiko ASA dan meningkatkan kebolehpercayaan meramalkan hasil campur tangan pembedahan, Copeland mencadangkan Skala Keterukan Fisiologi dan Pembedahan untuk kuantifikasi kadar kematian dan komplikasi (POSSUM). Skala POSSUM menggabungkan penilaian status fisiologi dalam mata dengan penilaian keterukan campur tangan pembedahan dalam mata untuk menentukan risiko kematian, kekerapan komplikasi. Skala ini mengambil kira tanda, gejala dan keputusan pemeriksaan sistem jantung dan pernafasan, faktor biokimia, hematologi dan operasi. Keterukan operasi ditentukan berdasarkan kerumitan teknikal campur tangan pembedahan, kehilangan darah yang dijangkakan dan kehadiran atau ketiadaan penyakit malignan.

Kelebihan sistem sedemikian ialah ia mengambil kira nilai kedua-dua parameter fisiologi pesakit dan jumlah campur tangan pembedahan untuk meramalkan hasil yang terakhir. Sehubungan dengan anggaran mortaliti pasca operasi yang terlalu tinggi, pengubahsuaian sistem ini, P-POSSUM, telah dicadangkan. Tidak menghairankan, POSSUM, seperti kebanyakan sistem pemarkahan, dengan betul mengenal pasti keadaan perubatan sedia ada pesakit sebagai penentu utama hasil pembedahan. Pada pesakit yang dikendalikan pada saluran gastrousus atas, penyakit bersamaan sistem vaskular dan pernafasan mempunyai kesan yang paling besar terhadap hasil operasi.

Untuk meningkatkan ramalan kematian, percubaan telah dibuat untuk membangunkan sistem pemarkahan gabungan khas berdasarkan parameter fisiologi praoperasi objektif. Penulis mendakwa bahawa berdasarkan pertimbangan keadaan umum pesakit, peringkat tumor, serta parameter diukur yang dipilih bagi fungsi paru-paru, hati, buah pinggang, jantung dan sistem endokrin, mereka membangunkan sistem untuk menambah baik pemilihan pesakit. Cara yang paling baik Tiga parameter praoperasi dikaitkan dengan kematian selepas pembedahan: disfungsi jantung; penurunan dalam kapasiti vital paru-paru berbanding dengan yang sepatutnya dalam kombinasi dengan pengurangan ketegangan oksigen dalam darah arteri (paO2); sirosis hati.

Di samping itu, adalah penting untuk menjelaskan butiran manfaat anestetik sebelumnya, jika ada. Mungkin terdapat kesukaran dalam intubasi trakea, tindak balas, ketidakstabilan kardiovaskular perioperatif, atau bronkospasme.

Sejarah keluarga hipertermia malignan dan kekurangan pseudocholinesterase, walaupun sangat jarang berlaku, masih harus diketepikan. Hipertermia malignan dikaitkan dengan kematian yang ketara, yang memerlukan langkah khas semasa anestesia. Dalam kes yang jarang berlaku apabila kedua-dua keadaan ini dikesan dalam pesakit, pasukan anestesia mesti terlibat dalam pemeriksaan dan penyediaan pesakit yang sudah berada di peringkat terawal.

Sokongan anestesia pada orang tua dikaitkan dengan nombor Ciri-ciri utama. Dengan mengambil kira proses fisiologi penuaan badan, ciri-ciri fungsi organ dan sistem mereka, kehadiran beberapa penyakit bersamaan dalam anamnesis adalah perlu untuk mengelakkan kesilapan anestetik yang kadang-kadang membawa maut.

Sistem pernafasan

Dengan usia paru-paru secara beransur-ansur kehilangan keupayaan mereka untuk meregangkan kerana proses degeneratif dinding alveoli. Pengurangan dalam pematuhan yang terakhir membawa kepada penurunan pertukaran gas antara paru-paru dan darah. Ini, seterusnya, menyebabkan tekanan separa oksigen yang sentiasa berkurangan dalam darah, yang boleh menyebabkan perkembangan hipoksia intraoperatif. Di samping itu, peningkatan ketegaran dada, ditambah dengan kelemahan korset ototnya, menyumbang kepada penurunan keberkesanan kejutan batuk, yang menjadikannya sukar untuk memulihkan fungsi pernafasan selepas extubation.

Prosedur anestesia kritikal seperti intubasi trakea dan pengudaraan topeng boleh dihalang oleh kaviti oral. Pengudaraan topeng kehilangan keberkesanannya dengan ketara (dan mungkin sukar) jika tiada gigi pada pesakit tua. Osteoartritis pada sendi temporomandibular boleh mewujudkan halangan yang serius kepada pembukaan mulut yang mencukupi semasa intubasi trakea. Walau bagaimanapun, ketiadaan gigi juga memainkan peranan positif, menjadikannya lebih mudah untuk memvisualisasikan glotis.

Walaupun warga emas tindak balas terhadap hipoksia dan hiperkapnia diturunkan, adalah perlu untuk memantau dengan teliti dinamik penunjuk tepu dan kepekatan karbon dioksida dalam darah. Untuk meningkatkan keberkesanan pengudaraan intraoperatif, disyorkan untuk meningkatkan FiO2, dengan berhati-hati menyedut lendir dari saluran pernafasan atas secara berkala, dan sedikit meningkatkan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP). Acara kedua juga pencegahan yang berkesan perkembangan sindrom Mendelssohn dan pneumonia aspirasi. Yang terakhir pada usia tua adalah ancaman langsung kepada kehidupan, selalu disertai dengan kegagalan pernafasan yang teruk. Pengudaraan buatan paru-paru perlu dilanjutkan selepas pembedahan sekiranya terdapat sejarah patologi paru-paru yang teruk (kanser paru-paru, tuberkulosis pulmonari), serta dalam kes campur tangan pembedahan yang besar dan berpanjangan.

sistem kencing

Kecekapan buah pinggang berkurangan dengan usia, akibatnya keupayaan mereka untuk menumpukan dan mencairkan air kencing dengan secukupnya terjejas. Perubahan dalam penyerapan semula natrium dan air, melambatkan penyingkiran ubat melalui buah pinggang. Semua ini pada orang tua bertambah buruk dengan latar belakang beberapa penyakit bersamaan sistem kencing, yang mana latihan perubatan seseorang itu perlu menghadapi dengan kerap: a) diabetes dan/atau nefropati hipertensi; b) adenoma prostat; c) kegagalan buah pinggang kronik. Dua penunjuk yang paling penting bagi perubahan dalam fungsi buah pinggang ialah peningkatan beransur-ansur dengan usia (sebanyak 1.5-2 mg / l setahun) dalam kepekatan nitrogen urea darah dan peningkatan relatif dalam kepekatan kreatinin plasma. Semua ini, digabungkan dengan beban ubat semasa anestesia, dengan ketara meningkatkan risiko mengalami kegagalan buah pinggang akut selepas operasi pada orang tua.

Sistem kardiovaskular

Sistem kardiovaskular mengalami usia sejumlah besar perubahan fisiologi. Dengan mengurangkan keanjalan dinding vaskular, terdapat penurunan jumlah rintangan periferi kapal, yang memerlukan peningkatan beban pada otot jantung. Reaksi pampasan kepada perubahan tersebut adalah peningkatan tekanan sistolik dan hipertrofi ventrikel kiri. Pada usia tua, aterosklerosis, hipertensi arteri, aritmia jantung, dsb., menunjukkan diri mereka paling kuat, yang memburukkan lagi aktiviti jantung, sering membawa kepada gambaran klinikal kegagalan jantung kronik. Di samping itu, pada orang tua, disebabkan oleh pengurangan kesan adrenergik pada jantung, terdapat kecenderungan untuk bradikardia. Kegagalan jantung kronik decompensated atau aritmia yang teruk boleh menjadi sebab yang baik untuk pakar bius menghalang pesakit sedemikian daripada menjalani rawatan pembedahan.

Sistem saraf

Sistem saraf secara beransur-ansur mengalami proses degeneratif dengan usia. Di otak, bilangan neuron berkurangan, jisim organ itu sendiri berkurangan. Saraf periferal juga mengalami degenerasi secara beransur-ansur. Kebangkitan selepas tindakan anestetik am biasanya lebih perlahan.

Sistem muskuloskeletal

Dengan usia, ada yang beransur-ansur atrofi otot. Ia mengurangkan aliran darah, melambatkan hampir semua proses metabolik. Tisu tulang pada orang tua dicirikan oleh kehadiran osteoporosis, berselang-seli dengan kawasan mineralisasi yang meningkat. Sendi intervertebral ossified boleh menimbulkan kesukaran yang serius untuk anestesia tulang belakang atau epidural.

Farmakologi

Patut diberi perhatian khusus ciri-ciri tindakan pada orang tua kumpulan utama dadah digunakan oleh pakar anestesi dalam amalan mereka. Dengan mengambil kira bahawa dehidrasi fisiologi dan peningkatan relatif dalam kandungan tisu adiposa berlaku dengan usia, farmakokinetik dan farmakodinamik hampir semua ubat berubah dengan agak serius. Tisu adiposa adalah penumpuk yang sangat baik untuk sejumlah besar ubat, dengan itu meningkatkan jumlah pengedaran untuk mereka. Akibatnya, separuh hayat ubat-ubatan ini berkurangan dalam perkadaran songsang. Ini juga difasilitasi oleh perubahan berkaitan usia dalam hati dan sistem kencing. Semua ini adalah sebab utama mengurangkan keperluan badan untuk orang tua dalam anestetik (kedua-dua tempatan dan umum). Anestetik penyedutan kebanyakannya lipofilik, dalam badan orang tua mereka mempunyai jumlah pengedaran yang besar. Induksi anestesia perlahan digabungkan dengan keluar perlahan daripadanya. Disebabkan lipofilisitinya yang jelas, anestetik bukan penyedutan juga mematuhi corak yang sama. Contoh natrium thiopental amat menggambarkan dalam kes ini. Dengan pesakit berumur 20-25 tahun, ia memerlukan purata 5 mg / kg berat badan, manakala pesakit berumur 75-80 tahun hanya memerlukan 2.5 mg / kg berat badan untuk mencapai kesan natrium thiopental yang betul.

Sifat tindakan relaxant otot pada orang tua juga mengalami perubahan tertentu. Oleh kerana penurunan aliran darah dalam tisu otot dan penurunan keamatan proses metabolik di dalamnya, kesan yang betul dengan pengenalan relaxant otot berlaku 1.5 atau bahkan 2 kali lebih perlahan daripada pada orang yang lebih muda. Tempoh tindakan kumpulan relaksan otot yang berbeza pada pesakit tua adalah berbeza. Ia ditentukan oleh kaedah penghapusan ubat tertentu. Relaks otot yang tidak berdepolarisasi dikumuhkan oleh hati atau buah pinggang. Kelegaan buah pinggang dan hepatik yang berkurangan menyebabkan tindakan ubat ini lebih lama. Bagi succinylcholine (pelepasan otot yang menyahpolarisasi), ia dimusnahkan oleh kolinesterase plasma, yang kandungannya pada usia tua secara praktikalnya tidak berbeza daripada pada orang dalam kumpulan umur yang lebih muda. Oleh itu, disebabkan oleh permulaan kesan kemudian dan penamatannya tepat pada masanya, jumlah tempoh tindakan succinylcholine dipendekkan, yang juga harus diambil kira semasa menjalankan anestesia untuk pesakit tua.

Premedikasi untuk orang tua atas sebab di atas tidak memerlukan dos besar penenang, atropin dan antihistamin. Oleh kerana permulaan kesan yang perlahan, adalah dinasihatkan untuk melaksanakannya untuk jangka masa yang lebih lama sebelum operasi (contohnya, bukan setengah jam, tetapi 40-50 minit sebelum operasi). Dengan adanya sejarah penyakit Parkinson, antipsikotik dikecualikan daripada premedikasi dan rejimen anestesia untuk mencegah keterukan manifestasi klinikal penyakit tersebut.

Perlu diingat bahawa usia lanjut seperti itu tidak berfungsi sebagai sebarang kontraindikasi kepada pilihan teknik anestesia. Faktor penentu di sini ialah gabungan penyakit bersamaan dalam pesakit tertentu, yang mungkin tidak membenarkan melakukan sebarang kaedah anestesia. Dalam kes ini, pakar bius harus menggunakan skala risiko anestesia (ASA), dicipta pada tahun 1940 dan dimuktamadkan pada tahun 1961. Menurut versi terbaru skala ASA, semua pesakit yang memerlukan sokongan anestesia dibahagikan kepada 5 kelas:

1. Kelas 1: pesakit sihat, tiada masalah perubatan;
2. Kelas 2: cahaya penyakit sistemik;
3. Kelas 3: penyakit sistemik yang serius, dalam peringkat pampasan;
4. Gred 4: Penyakit sistemik yang serius, mengancam nyawa;
5. Darjah 5: pesakit yang hampir mati, tidak dijangka bertahan 24 jam selepas pembedahan.

Tanda "c" ditambah pada nombor kelas jika operasi itu mendesak. Penderma organ biasanya ditetapkan sebagai kelas 6.

KELAS 1: pesakit sihat biasa;

KELAS 2: pesakit dengan patologi sistemik sederhana;

KELAS 3: pesakit dengan patologi sistemik yang teruk, had aktiviti,

tetapi tanpa kehilangan keupayaan untuk bekerja;

KELAS 4: pesakit dengan patologi sistemik yang teruk, hilang upaya,

memerlukan rawatan berterusan;

KELAS 5: pesakit mati yang, tanpa pembedahan, akan mati

24 jam akan datang.

Klasifikasi risiko anestetik mengikut AAA

1. pesakit yang tidak mempunyai penyakit atau hanya mempunyai penyakit ringan yang tidak membawa kepada pelanggaran keadaan umum;

2. pesakit dengan gangguan keadaan umum ringan atau sederhana yang berkaitan dengan penyakit pembedahan, yang hanya mengganggu fungsi normal dan keseimbangan fisiologi secara sederhana (anemia ringan, emfisema yang baru bermula, hipertensi ringan);

3. pesakit dengan gangguan teruk keadaan umum, yang dikaitkan dengan penyakit pembedahan dan boleh menjejaskan fungsi normal dengan ketara (cth, kegagalan jantung atau kegagalan pernafasan akibat emfisema pulmonari atau proses infiltratif);

4. pesakit dengan gangguan yang sangat teruk keadaan umum, yang mungkin dikaitkan dengan penderitaan pembedahan dan merosakkan fungsi penting atau mengancam nyawa (dekompensasi jantung, halangan, dll. - jika pesakit tidak tergolong dalam kumpulan N7);

5. pesakit yang dibedah untuk tanda-tanda kecemasan dan tergolong dalam kumpulan 1 atau 2 untuk disfungsi;

6. pesakit yang dibedah untuk tanda-tanda kecemasan dan tergolong dalam kumpulan 3 atau 4;

7. Pesakit mati dalam tempoh 24 jam berikutnya, kedua-duanya dengan dan tanpa pembedahan dan bius.

Bergantung pada kaedah pentadbiran dadah, anestesia penyedutan dan bukan penyedutan dibezakan. Dalam kes pertama, ubat untuk anestesia diberikan melalui Airways(anestetik pernafasan cecair - eter, kloroform, halotana, trikloretilena; gas - nitrus oksida, siklopropana). Dalam kes penggunaan satu ubat, anestesia dipanggil anestesia mono-(tulen).; dalam kes menggunakan dua atau lebih ubat - bius bercampur. Anestesia gabungan- gunakan pada peringkat yang berbeza operasi pelbagai bahan narkotik atau gabungan bahan narkotik dengan ubat-ubatan yang bertindak secara selektif pada fungsi tertentu badan (pengelong otot, analgesik, penyekat ganglion). Dalam kes kedua, seseorang bercakap tentang anestesia multikomponen. Dalam beberapa kes tentang anestesia gabungan mereka bercakap dengan gabungan anestesia tempatan dan unsur am (penenang, penenang, neuroleptik, analgesik narkotik).

Bergantung pada peringkat anestesia, terdapat:

pengenalan - peringkat permulaan jangka pendek, di mana ubat digunakan yang memastikan permulaan yang cepat tanpa fasa pengujaan peringkat utama anestesia,

asas - (menyokong, utama) - anestesia, yang digunakan sepanjang operasi. Apabila tindakan bahan lain ditambah kepada anestesia utama, anestesia sedemikian dipanggil tambahan.

Anestesia asas ialah anestesia cetek, di mana anestetik diberikan sebelum atau serentak dengan anestetik utama untuk mengurangkan dos ubat narkotik utama.

Dalam kes anestesia penyedutan, jika campuran anestetik dihidangkan dengan topeng - anestesia dipanggil anestesia topeng, dalam kes ini tidak perlu menggunakan relaxant otot dan ventilator. Apabila mengintubasi trakea (memasukkan tiub endotrakeal ke dalam trakea menggunakan laringoskop) dengan latar belakang penggunaan relaxant otot dan menyediakan pengudaraan buatan paru-paru, ia dipanggil endotrakeal intubasi, dan apabila salah satu bronkus utama diintubasi, endobronchial , dan dalam kes ini adalah mungkin untuk melakukan operasi pada rongga pleura yang bertentangan dengan intubasi (kerana paru-paru dalam kes ini dimatikan daripada pernafasan dan membolehkan anda bebas memanipulasi dalam rongga pleura dan pada organ mediastinal).

Bergantung pada reka bentuk dan operasi unit pernafasan, adalah mungkin untuk menggunakan litar pernafasan yang berbeza:

gelung terbuka : sedut (udara atmosfera->evaporator) -> pesakit -> hembus ke dalam suasana bilik pembedahan (luar);

litar separuh terbuka : sedut (campuran anestetik daripada radas) -> pesakit -> hembus ke dalam persekitaran luaran;

Pilihan terbaik untuk pesakit

Penggunaan banyak bahan narkotik,

Pencemaran udara bilik bedah oleh anestetik;

litar separuh tertutup : sedut (campuran anestetik dari mesin anestesia) -> pesakit-> hembus separa ke dalam mesin (melalui penyerap CO 2 - kemudian kembali ke litar pernafasan mesin anestesia), sebahagiannya ke atmosfera;

gelung tertutup : sedut (peranti) -> pesakit -> hembus nafas (peranti melalui penyerap CO2).

Yang paling menjimatkan dan mesra alam,

Ancaman mengembangkan hiperkapnia (sekiranya gangguan penyerap).

Dalam perjalanannya, anestesia melalui peringkat tertentu (menurut Guedel):

1) peringkat - analgesia: tempoh 3-8 minit, (bius rauch)

menurut Artrusio (1954) mereka membezakan:

a) fasa pertama - permulaan euthanasia, tiada analgesia dan amnesia lengkap,

b) fasa kedua - analgesia lengkap dan amnesia;

Kesedaran + -

Kepekaan sentuhan dan suhu - +

Sakit - (tajam)

2) peringkat - pengujaan: tempoh 1-5 minit, dikaitkan dengan pengaktifan struktur subkortikal;

rangsangan lisan,

keseronokan motor,

Nada otot meningkat

takikardia, peningkatan tekanan darah,

Kesedaran -

3) peringkat - pembedahan (tidur anestetik): berterusan sepanjang anestesia lanjut sehingga pesakit keluar darinya;

Kehilangan semua jenis sensitiviti, refleks, menurun nada otot, penurunan kadar jantung, hipotensi

Tahap 1 pembedahan- peringkat pertama peringkat pembedahan (pergerakan bola mata):

· bebola mata mudah alih,

tonus otot dikekalkan

Refleks dipelihara

Kadar jantung dan tekanan darah pada garis dasar

pernafasan adalah sekata;

Tahap 2 pembedahan- tahap refleks kornea:

Bebola mata tidak bergerak, murid mengecil, tindak balas kepada cahaya +,

Nada otot berkurangan

refleks kornea dan lain-lain tiada,

nadi dan tekanan darah pada garis dasar, stabil,

pernafasan adalah sekata;

Tahap 3 pembedahan- tahap pelebaran murid:

murid mengembang, tindak balas kepada cahaya +/- - lemah,

nada otot berkurangan secara drastik

takikardia, kecenderungan untuk hipotensi,

pernafasan kosta melemah dengan dominasi diafragma, takipnea;

Tahap 4 pembedahan- tahap pernafasan diafragma: adalah tanda

terlebih dos ubat anestetik dan prekursor keadaan kritikal dengan kemungkinan hasil maut - tidak boleh dibenarkan semasa bius!

murid diluaskan secara mendadak,

nada otot berkurangan secara drastik

takikardia, nadi berulir, hipotensi teruk,

pernafasan adalah diafragma, cetek, aritmik;

Dengan pemberian bahan anestetik selanjutnya, kelumpuhan pusat vaskular dan pernafasan berlaku dan peringkat agonal berkembang dengan tanda-tanda klinikal penangkapan pernafasan dan peredaran darah.

Julat dari III1-III2, (secara ringkas permulaan III3) dipanggil koridor anestetik. Untuk setiap ubat (dosnya), koridor anestetik ini berbeza, dan semakin luas, semakin selamat bius.

4) peringkat - kebangkitan: berlaku selepas pemberhentian bekalan bahan anestetik dan mencerminkan dalam susunan terbalik perjalanan peringkat-peringkat anestesia am.

Oleh itu, operasi pembedahan dilakukan pada peringkat ketiga anestesia (tahap III1-III2), dan campur tangan jangka pendek boleh dijalankan pada peringkat pertama - analgesia.

Kriteria klinikal untuk kecukupan anestesia adalah:

kulit kering, warna normal,

ketiadaan takikardia dan hipotensi arteri,

diuresis lebih daripada 30-50 ml sejam,

data pemantauan:

hemodinamik yang stabil,

tahap ketepuan darah normal O 2 dan CO 2

penunjuk isipadu normal pengudaraan paru-paru,

tiada perubahan dalam bentuk gelombang ECG.

Pada masa ini, kaedah anestesia am yang paling boleh dipercayai, terurus dan serba boleh ialah anestesia intubasi gabungan. Dalam kes ini, gabungan tindakan pelbagai anestetik am, relaxant otot dan agen neuroleptanalgesia dijalankan. Sebelum pembedahan, pesakit diberi premedikasi. Selepas meletakkan pesakit di atas meja operasi, pesakit disambungkan ke sistem untuk infusi intravena, sistem pemantauan. Terhadap latar belakang terapi infusi, anestesia induksi bermula, yang dilakukan menggunakan barbiturat. Pada akhir induksi anestesia, kemurungan pernafasan mungkin berlaku, yang memerlukan permulaan pengudaraan mekanikal dengan topeng. Relaks otot diberikan sebelum intubasi trakea tindakan singkat. Pada masa yang sama, pengudaraan yang mencukupi melalui topeng berterusan, yang dihentikan hanya pada permulaan prosedur intubasi itu sendiri, yang mengambil masa 30-40 saat (pada masa ini tidak ada pernafasan).

Lakukan intubasi. Selepas intubasi dan penetapan tiub endotrakeal dalam trakea, sistem hos-konduktor campuran anestetik disambungkan dari mesin anestetik yang beroperasi di sepanjang salah satu litar, dan pengudaraan mekanikal dilakukan. Kawalan penempatan tiub endotrakeal yang betul adalah - menahan nafas di atas kedua-dua medan paru-paru, ketiadaan kembung di epigastrium (perut), tahap ketepuan dan penunjuk pemantauan lain. Anestesia utama dijalankan dengan anestetik penyedutan (campuran nitrus oksida dan oksigen, halotana, dll.). Untuk mengurangkan ketoksikan anestetik am, ubat-ubatan daripada kumpulan lain (neuroleptik, relaxant otot) juga digunakan. Relaks otot (bahan seperti curare) adalah ubat yang secara berasingan mematikan ketegangan otot akibat sekatan penghantaran neuromuskular. Relaks otot digunakan untuk tujuan berikut: 1) kelonggaran otot semasa bius, yang membantu mengurangkan dos anestetik dan kedalaman bius; 2) sebagai akibat daripada sekatan penghantaran impuls neuromuskular - penggunaan pengudaraan mekanikal; 3) untuk melegakan sawan, hipertonisitas otot, dll. Ketiadaan atau penurunan mendadak nada otot - komponen yang diperlukan untuk memberikan kelegaan kesakitan untuk operasi perut. Harus diingat bahawa pengenalan relaxants otot semestinya membawa kepada pemberhentian kerja otot pernafasan dan pemberhentian pernafasan spontan, yang memerlukan pengudaraan mekanikal. Mengikut mekanisme tindakan, antidepolarizing (pavulon, tubocurarine, diplacin) dan depolarizing (ditylin, listenone, muscle relaxin) relaxants otot diasingkan, mengikut tempoh tindakan - pendek (ditylin, listenone) dan jangka panjang (pavulon, tubocurarine). Selepas tamat operasi, prozerin, yang merupakan ubat antikolinesterase (decurarization), diberikan untuk menghapuskan kesan relaxant otot.

Sebagai tambahan kepada anestesia penyedutan, terdapat anestesia bukan penyedutan, di mana ubat tidak diberikan melalui saluran pernafasan. Aplikasi Terhebat didapati anestesia intravena, yang mana beberapa kumpulan ubat juga digunakan.

Anestesia berpotensi - dilakukan dengan pengenalan bahan utama terhadap latar belakang ubat, yang mengganggu impuls di pelbagai bahagian sistem saraf pusat, yang membawa kepada penurunan dalam bahan yang ditadbir.

Neuroleptanalgesia (NLA), kaedah analgesia intravena berdasarkan penggunaan gabungan droperidol neuroleptik yang kuat dan fentanyl analgesik narkotik, juga menduduki tempat yang istimewa. Kelebihan kaedah ini adalah kesan pelik pada sistem saraf pusat, yang dicirikan oleh permulaan cepat ketidakpedulian terhadap alam sekitar, ketiadaan kebimbangan motor, dan penurunan keterukan tindak balas vegetatif dan metabolik terhadap pencerobohan pembedahan. NLA biasanya bertindak sebagai komponen anestesia gabungan atau digabungkan dengan anestesia tempatan. Selalunya, NLA dilakukan dengan latar belakang pengudaraan mekanikal dengan nitrous oksida.

Komplikasi anestesia dan tempoh selepas anestetik boleh:

asfiksia,

edema serebrum,

tekanan darah rendah,

muntah-aspirasi,

memuntahkan,

kegagalan jantung,

komplikasi sistem pulmonari,

kerosakan saraf periferi

pelanggaran akut peredaran otak,

penyakit radang purulen,

pneumo(hemo) toraks,

kegagalan buah pinggang,

tindak balas alahan

Anestesia tempatan adalah sebahagian daripada anestesiologi moden. Anestesia tempatan dalam pelbagai bentuk adalah salah satu cara terbaik untuk merawat sindrom kesakitan, ia termasuk dalam terapi kompleks kejutan, memastikan pencapaian salah satu komponen utama anestesia am - analgesin.

Anestesia tempatan- penghapusan terbalik yang disebabkan secara buatan bagi sensitiviti kesakitan pada bahagian tertentu badan manusia dengan pemeliharaan kesedaran.

Anrep V.N. - pada tahun 1879 ditemui sifat anestetik kokain dan mengesyorkan penggunaannya dalam perubatan praktikal untuk anestesia tempatan.

Perkembangan anestesia tempatan dikaitkan dengan nama A. Eingorn, yang pada tahun 1905 mensintesis novocaine. Di negara kita, perkembangan anestesia tempatan dikaitkan dengan nama A.V. Vishnevsky, yang membangunkan dan melaksanakan kaedah anestesia penyusupan secara terperinci, jenis lain sekatan novocaine. Selain A.V. Vishnevsky, sumbangan besar kepada pembangunan anestesia tempatan dibuat oleh A. Beer, G. Braun, A. I. Lukashevich, M. Oberst, Ya.B. Zeldovich dan lain-lain.

Pada masa ini, kira-kira 50% daripada operasi pembedahan dilakukan di bawah anestesia tempatan.

Anestesia tempatan ditunjukkan dalam kes di mana anestesia adalah kontraindikasi, atau operasi "kecil", manipulasi dalam poliklinik ("pembedahan poliklinik") akan dilakukan.

Kontraindikasi:

1) sikap tidak bertoleransi kepada pesakit ubat bius disebabkan oleh peningkatan sensitiviti individu;

2) umur kurang daripada 10 tahun;

3) kehadiran gangguan mental pada pesakit, peningkatan kegembiraan saraf;

4) kehadiran perubahan keradangan atau cicatricial dalam tisu yang menghalang pelaksanaan anestesia penyusupan;

5) pendarahan dalaman yang berterusan memerlukan pembedahan segera untuk menghentikannya.

Sebelum melakukan anestesia tempatan, pesakit adalah persediaan psikologi, pesakit dijelaskan bahawa semasa operasi kesedaran, sentuhan dan kepekaan mendalam akan dipelihara, tetapi tidak akan ada rasa sakit. Premedikasi ditetapkan.

Tempoh berikut anestesia tempatan dibezakan:

1. pengenalan ubat bius.

2. permulaan tindakan ubat bius.

3. bius tempatan penuh.

4. pemulihan sensitiviti kesakitan.

5. pemulihan penuh sensitiviti kesakitan.

Novocaine (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...) telah menemui penggunaan ubat yang paling banyak untuk anestesia tempatan.

Kristal tidak berwarna atau serbuk putih - tidak berbau, kristal. Mari kita sangat mudah larut dalam air (1:1), kita akan mudah larut dalam alkohol (1:8). Penyelesaian pengenalan disterilkan pada + 100°C selama 30 minit. Larutan novocaine mudah dihidrolisiskan dalam persekitaran beralkali. Untuk menstabilkan, tambah 0.1 n. ke dalam larutan asid hidroklorik kepada pH 3.8-4.5, momen positifnya adalah keluasan tindakan terapeutik, ketiadaan fenomena ketagihan (ciri kokain).

Novocaine digunakan secara meluas untuk anestesia tempatan: terutamanya untuk penyusupan dan anestesia tulang belakang; untuk anestesia permukaan, ia tidak banyak digunakan, kerana ia perlahan-lahan menembusi membran mukus yang rosak. Novocaine digunakan secara meluas untuk sekatan terapeutik.