Metoder for å stimulere reparativ regenerering av beinvev. Bruk av resorberbare membraner

Regenerering bein stoffer – dette er biologisk prosess oppdateringer bein strukturer i kroppen, assosiert med konstant slitasje av celler i vev(fysiologisk regenerering) eller med restaurering beinintegritet etter skade (reparativ regenerering).

Normalisering av vevsintegritet skjer ved hjelp av celleproliferasjon (cellevekst), først og fremst det osteogene (indre) laget av periosteum og endosteum (tynn bindevevsmembran som fletter hulrommet i benmargen).

Det er to typer regenerering: fysiologisk og reparerende.

Fysiologisk regenerering kommer til uttrykk i den konstante omstruktureringen beinvev: gamle benstrukturer dør, løses opp og nye benstrukturer dannes.

Reparativ regenerering skjer når beinvev er skadet og er rettet mot å gjenopprette dets anatomiske integritet og funksjoner.

Fysiologisk regenerering

Forberedelse av stedet for fremtidig resorpsjon på overflaten av beinet;

Migrasjon av osteoklaster og deres fiksering på beinoverflaten;

Oppløsning av benmineral av osteoklaster;

Proliferasjon, differensiering og migrasjon av osteogene stamceller;

Syntese av organiske komponenter i den intercellulære matrisen og deres strukturering.

Reparativregenerering

• dannelsen av beinvev på stedet for beinskade, rettet mot full strukturell og funksjonell restaurering.

Skadestadium (primær ødeleggelse).

Stadium av konsekvenser av primær ødeleggelse, sekundær ødeleggelse.

Stadiet med rensing av beinsåret, dannelsen av granulasjonsvev.

Stadiet av dannelsen av primær reticulofibrous bein regenerere, restaurering av integriteten (kontinuiteten) av det skadede beinet.

Reparativ og adaptiv remodellering av primært retikulo-fibrøst beinregenerering.

Det er fire faser av reparativ regenerering.

Den første fasen er katabolismen av vevsstrukturer, spredningen av cellulære elementer

Som svar på traumer til beinet og dets omkringliggende vev oppstår en typisk sårhelingsprosess, først i form av hydrering, rettet mot smelting og resorpsjon av døde celler. Oppstår posttraumatisk ødem, som øker med den 3-4 dagen, og deretter sakte avtar. Mekanismene for reproduksjon og spredning av cellulære elementer er slått på. Utdanning er viktig på dette stadiet. ring oss og normalisering av blodsirkulasjonsprosessen på skadestedet (traumer, brudd, etc.);

Den andre fasen er dannelsen og differensieringen av vevsstrukturer

Det er preget av progressiv spredning og differensiering av cellulære elementer som produserer det organiske grunnlaget for beinregenerering. Under optimale forhold dannes osteoidvev, under mindre gunstige forhold, kondroidvev, som deretter erstattes av bein. Når beinvevet utvikler seg og forkalker, oppstår resorpsjon av kondroide og fibroblastiske strukturer.

Den tredje fasen er dannelsen av angiogen bein struktur(ombygging av beinvev)

Blodtilførselen til regeneratet gjenopprettes gradvis, og proteinbasen mineraliseres. Ved slutten av dette stadiet dannes en kompakt beinsubstans fra benbjelkene.

Den fjerde fasen er fullstendig restaurering av den anatomiske og fysiologiske strukturen til beinet

Det kortikale laget, periosteum er differensiert, medullærkanalen gjenopprettes, beinstrukturene er orientert i samsvar med kraftlinjene, det vil si at beinet praktisk talt får sitt opprinnelige utseende.

Typer reparerende benvevsregenerering

Spesialister deler betinget beinvevsregenerering inn i visse typer og faser:

Hoved

Denne fasen krever opprettelsen spesielle forhold og utvikler seg for nok en kort tid og ender med dannelsen av en mellomliggende kallus. Primær visning regenerering skjer oftest med kompresjon og nedihullsskader av bein, samt med en avstand mellom fragmenter på 50 til 100 mikron.

primær sakte

Denne typen fusjon merkes når de faste fragmentene presses tett mot hverandre, uten ekstra plass. Primær forsinket fusjon skjer utelukkende langs de vaskulære kanalene, noe som resulterer i delvis fusjon, mens fullstendig interossøs fusjon krever justering av beinfragmenter. Mange eksperter anser denne typen reparasjon som ganske effektiv.

Sekundær

Sekundær fusjon ligner på prosessen med å helbrede såroverflaten til bløtvev, men det er karakteristiske trekk mellom dem. Bløtvevssårtilheling skyldes sekundære spenninger og som regel er resultatet dannelsen av arr. Reparasjon av celler under et brudd involverer alt beinmaterialet og ender med dannelsen av fullverdige bein. Det er imidlertid viktig å ta hensyn til at for den sekundære fusjonen av beinet er det nødvendig å sikre pålitelig fiksering av fragmentene. I fravær eller dårlig utført forberedende stadium cellene vil gå gjennom 2 faser (fibro- og kondrogenese), hvoretter bruddene vil gro, men det kan hende at beinet ikke til slutt vokser sammen.

Benvevsregenerering kan være fysiologisk og reparerende. Fysiologisk regenerering består i restrukturering av beinvev, hvor det er en delvis eller fullstendig resorpsjon av beinstrukturer og dannelsen av nye. Reparativ (restorativ) regenerering observert ved benbrudd. Denne typen regenerering er sann, siden normalt benvev dannes.

Restaurering av integriteten til det skadede beinet skjer gjennom spredning av celler i det kambiale laget av periosteum (periosteum), endosteum, dårlig differensierte pluripotente celler i benmargsstroma, og også som et resultat av metaplasi av dårlig differensierte mesenkymale celler. paraossøt vev. Den siste typen reparativ regenerering av beinvev manifesteres mest aktivt på grunn av mesenkymale adventitia-celler fra innvoksende blodkar. Av moderne ideer, osteogene stamceller er osteoblaster, fibroblaster, osteocytter, paracytter, histiocytter, lymfoide, fett- og endotelceller, myeloid- og erytrocyttceller. I histologi er det vanlig å kalle bendannelse som oppstår på stedet for fibrøst bindevev demal; i stedet for hyalin brusk - enchondral; i området for akkumulering av prolifererende celler i skjelettvev - mesenkymal beindannelse.

Skade på beinvev er ledsaget av generelle og lokale endringer etter skade; gjennom nevrohumorale mekanismer i kroppen, adaptive og kompensasjonssystemer rettet mot å balansere homeostase og gjenopprette skadet benvev. Dannet i bruddsonen, nedbrytningsprodukter av proteiner og andre bestanddeler celler er en av utløserne for reparativ regenerering. Blant produktene av cellenedbrytning er de viktigste kjemiske substanser, som gir biosyntese av strukturelle og plastiske proteiner. PÅ i fjor bevist (A. A. Korzh, A. M. Belous, E. Ya. Pankov) at slike induktorer er stoffer av nukleisk natur ( ribonukleinsyre), som påvirker differensieringen og biosyntesen av proteiner i cellen.

I mekanismen for reparativ regenerering av beinvev skilles følgende stadier ut:
1) katabolisme av vevsstrukturer, dedifferensiering og spredning av cellulære elementer;
2) dannelsen av blodårer;
3) dannelse og differensiering av vevsstrukturer;
4) mineralisering og restrukturering av det primære regenereringsproduktet, samt beinrestitusjon.

Avhengig av nøyaktigheten av sammenligningen av beinfragmenter, deres pålitelige og permanente immobilisering, samtidig som kilder til regenerering og andre ting er like, er det forskjeller i vaskularisering av beinvev. Tildele(T.P. Vinogradova, G.N. Lavrishcheva, V.I. Stenula, E. Ya. Dubrov) 3 typer reparerende benvevsregenerering: i henhold til typen primær, primær forsinket og sekundær fusjon av beinfragmenter. Fusjon av bein primær type oppstår i nærvær av en liten diastase (50-100 mikron) og fullstendig immobilisering av de tilhørende beinfragmentene. Fusjonen av fragmenter skjer i tidlige datoer ved direkte dannelse av beinvev i mellomrommet.

I de diafyseale delene av beinene, på såroverflaten av fragmentene, dannes skjelettvev som produserer beinstråler, noe som fører til utseendet av primær benfusjon med et lite volum av regenerering. Samtidig noteres ingen dannelse av brusk- og bindevev i regenereringen ved krysset mellom beinendene. Denne typen beinfusjon, med dannelse av en minimal periosteal callus, når fragmentene er forbundet direkte med beinbjelker, er den mest perfekte. Denne typen fusjon kan observeres i frakturer uten forskyvning av fragmenter, under periosteale frakturer hos barn, bruk av sterk intern og transossøs kompresjons-osteosyntese.

Den primære forsinkede fusjonstypen oppstår i fravær av et gap mellom fast fikserte benfragmenter og er preget av tidlig, men bare delvis fusjon i området av de vaskulære kanalene under intrakanal osteogenese. Fullstendig mellomliggende fusjon av fragmenter innledes med resorpsjon av endene deres.

I den sekundære typen fusjon, når det, på grunn av utilfredsstillende sammenligning og fiksering av fragmenter, er mobilitet mellom dem og traumatisering av det nydannede regeneratoren, dannes kallus hovedsakelig fra siden av periosteum, og passerer gjennom desmal- og endokondrale stadier . Periosteal callus immobiliserer fragmentene, og først da oppstår fusjon direkte mellom dem.

Graden av fiksering av beinfragmenter bestemmes av forholdet mellom størrelsen på forskyvningskreftene og innsatsen som forhindrer denne forskyvningen (V. I. Stetsula). Hvis den valgte metoden for fiksering av benfragmenter sikrer fullstendig sammenligning av fragmenter, restaurering av beinets lengdeakse, samt overvekt av krefter som forhindrer deres forskyvning, vil fiksering være pålitelig. For å opprettholde permanent immobilitet ved krysset mellom fragmenter under dannelsen av fusjonen, er det nødvendig å bruke fikseringsmidler som gjør det mulig å skape et betydelig overskudd av stabiliteten til fragmentene i forhold til forskyvningskreftene. Stabilitetsmarginen til fragmenter gjør det mulig å starte aktiv funksjon og belastning på lemmen tidlig. Komprimering av fragmenter mellom seg selv (kompresjon) stimulerer ikke direkte reparativ regenerering, men øker graden av immobilisering, noe som bidrar til raskere dannelse av callus. Avhengig av graden av kompresjon av fragmenter, ifølge V. I. Stetsula, fortsetter reparativ regenerering av beinvev annerledes. Svak kompresjon (45 - 90 N/cm2) gir ikke tilstrekkelig immobilitet av fragmentene, sammensmeltingen av fragmentene og dens timing nærmer seg den sekundære typen. Opprettelsen av betydelig kompresjon (250 - 450 N/cm2) fører til en reduksjon i gapet mellom fragmentene og resorpsjon av endene deres, til en nedgang i dannelsen av kallus mellom dem. I dette tilfellet fortsetter regenereringen i henhold til typen primær forsinket vedheft. Mest optimale forhold for reparativ regenerering av beinvev er skapt ved kompresjon medium størrelse(100 - 200 N/cm2).

Prosessen med beingjenoppretting etter skade bestemmes av en rekke faktorer. Hos barn skjer beinfusjon raskere enn hos voksne. De anatomiske forholdene (tilstedeværelsen av periosteum, arten av blodtilførselen), samt typen brudd, er viktige. Skrå og spiralformede brudd vokser sammen raskere enn tverrgående. gunstige forhold for beinfusjon opprettes for påvirkede og subperiosteale frakturer.

Nivået av reparativ regenerering av beinvev bestemmes i stor grad av graden av traumatisering av vev i bruddområdet: jo mer skadet kildene til bendannelse er, desto langsommere er prosessen med dannelse av callus. Gitt sistnevnte omstendighet, ved behandling av brudd, bør preferanse gis til metoder som ikke er forbundet med ytterligere traumer i bruddområdet, og kirurgiske inngrep bør ikke være traumatiske.

I dannelsen av callus veldig viktig Den har også overholdelse av mekaniske faktorer: nøyaktig sammenligning, opprettelse av kontakt og pålitelig immobilisering av fragmenter. I osteosyntese er hovedbetingelsen for beinfusjon immobiliteten til fragmenter.

Ved ekstern transossøs osteosyntese, på grunn av kompresjon og fiksering av beinfragmenter med pinner festet i apparatet, skapes immobilitet og optimale forhold for dannelsen av primær benfusjon ved krysset mellom fragmentene. Ved krysset av beinfragmenter begynner dannelsen av fusjon med dannelsen av endosteal benfusjon, den periosteale reaksjonen vises mye senere. Nøyaktig reposisjonering og stabil fiksering av beinfragmenter av enheten skaper forhold for kompensasjon av intraossøs og lokal blodstrøm, og tidlig belastning bidrar til normalisering av trofisme. Under distraksjon oppstår det først betingelser for dannelse av et benregenerat mellom sakte strakte fragmenter, og deretter dannes en benfusjon ved overgangen til regeneratene (V. I. Stetsula). Det er fastslått at lokal osteoporose oppstår under distraksjon, men dette observeres ikke under kompresjon. Immobiliseringen av fragmenter oppnås av stivheten til apparatet, så vel som ved spenningen i vevene som binder fragmentene og muskelkappene. Under disse forholdene øker stabilitetsmarginen til fragmenter til de verdiene som er nødvendige for å skape permanent immobilitet og fullføre den "sekundære" ossifikasjonen av regenereringen.

Under distraksjon skapes betingelsene for dannelse av sekundær beinfusjon mellom fragmenter som et resultat av direkte immobilisering av beinfragmenter og "reparativ osteogenese". I de metaepifyseale delene av beinene med god blodtilførsel, med sterk kompresjons-osteosyntese i kort tid fusjon skjer over hele kontaktområdet til fragmentene. Med diafysefrakturer begynner den reparative reaksjonen i avstand fra bruddstedet, og vises på bruddstedet med gjenoppretting av blodtilførselen. Først dannes en endosteal fusjon, og deretter, noe senere, en periosteal fusjon. Mellomliggende fusjon dannes etter gjenoppretting av blodtilførsel og utvidelse av de vaskulære kanalene i endene av fragmentene, hvor nye osteoner dannes (V. I. Stetsula). Ved skrå og spiralformede diafysefrakturer med godt justerte fragmenter, når kontinuiteten til benmargen og intraosseøse kar er bevart, dannes en rask benfusjon direkte i fraktursonen.

Under distraksjon skapes optimale forhold for reparativ regenerering av beinvev under forhold med immobilitet av fragmenter og langsom distraksjon. Hvis disse forholdene ikke blir observert, blir diastasen fylt med fibrøst bindevev, gradvis omdannet til fibrøst vev, og med uttalt mobilitet av fragmenter dannes også bruskvev og falsk ledd. Med dosert distraksjon og immobilitet av fragmenter fylles diastasen mellom benendene med lavdifferensiert skjelettvev, som dannes under forhold med proliferasjon av benmargsstroma. Nydannelse av beinbjelker vises på begge fragmenter, hele distraksjonsperioden fortsetter på toppen av beindelen av regenereringen, sammenkoblet av kollagenfibre. Med en økning i diastase og modning av begge beindelene av regenereringen, fortsetter prosessen med neoplasma ved grensen til bindevevslaget ved avsetning av beinsubstans på overflaten av bunter av kollagenfibre (demal ossifikasjon).

Økningen i størrelsen på regenereringen i prosessen med forlengelsen skjer på grunn av nydannelsen av kollagenfibre i selve bindevevslaget; bindevevslaget i distraksjonsregenereringen fungerer som en "vekstsone" (V. I. Stetsula). Etter opphør av distraksjon, forutsatt at fragmentene forblir immobile, blir det fibrøse laget ved overgangen mellom beinregenerater utsatt for erstatning med beinvev ved demal ossifikasjon og påfølgende organrestrukturering. I behandlingsprosessen forenkles organrestrukturering av beinvev og mineralisering av en dosert belastning på lemmen. I fravær av immobilitet av fragmenter, er prosessen med ossifikasjon av bindevevslaget kraftig forsinket og endeplater dannes ved grensen til beindelene av regenereringen. Med uttalt immobilitet av fragmenter oppstår delvis resorpsjon av endene av beinregenerering med erstatning av fibrøst vev, og en falsk ledd kan dannes.

Med forlengelse av forskjellige segmenter av lemmer og på forskjellige nivåer av osteotomi, fortsetter prosessen med dannelsen av regenereringen og dens omstrukturering på samme måte. Imidlertid, avhengig av nivået av beinkryss, begynner ikke distraksjon umiddelbart etter operasjonen, men først etter tilkobling av beinfragmenter med et nydannet bindevev. Med intervensjon på metafysenivået begynner det etter operasjonen etter 5-7 dager, og diafysen - etter 10-14 dager.

Ved hjelp av enheter var det mulig å gradvis skille vekstsonen til epifysen og metafysen til bein på nivået. Denne metoden for å forlenge rørformede bein kalles distraksjonsepifysiolyse.

Med distraksjonsepifyseolyse fortsetter dannelsen av regeneratet annerledes. Jo større arealet av beinet som kommer av med vekstsonen under osteoepifyseolyse, desto mer aktivt fortsetter den reparative regenereringen av beinvev. Når vekstplaten ikke løsner et stort nummer av beinvev, diastase er hovedsakelig fylt med regenerering dannet fra siden av metafysen. Dannelsen av beinregenerering på stedet for forlengelse skjer også fra siden av periosteum og epifysen.

Nivået av reparativ regenerering av beinvev avhenger i stor grad av graden av traumatisering av vev i frakturområdet: jo mer skadet kildene til bendannelse er, desto langsommere fortsetter prosessen med kallusdannelse. Derfor, i behandlingen av ofre med brudd, er metoder som ikke er forbundet med påføring av ytterligere traumer å foretrekke.

I perioden med kallusdannelse er det viktig å observere mekaniske faktorer: nøyaktig justering, opprettelse av kontakt og pålitelig immobilisering av fragmenter.

PÅ moderne forhold det er en mulighet til å forbedre forholdene for reparativ regenerering av beinvev. For disse formålene brukes anabole steroider, et elektromagnetisk felt og noen medikamenter.

Anabole steroider(retabolil) påvirker prosessene for proteinmetabolisme, fremmer proteinsyntese, forhindrer utviklingen av posttraumatiske katabolske prosesser i kroppen og kan positivt påvirke prosessene for reparativ regenerering av beinvev. Denne påvirkningen er spesielt manifestert når reparative prosesser hemmes av en eller annen grunn. Retabolil administreres intramuskulært i 1 ampulle 3 ganger med 10 dagers intervall.

Et elektromagnetisk felt skapes kunstig: i noen tilfeller er spesielle elektroder nedsenket i beinvevet og en ekstern strømkilde koblet til dem, i andre ved hjelp av magneter. I sistnevnte tilfelle plasseres den delen av lemmen som skal påvirkes i sonen til det elektromagnetiske feltet. Effekten avhenger av mange forhold: styrken til det elektromagnetiske feltet, frekvensen og varigheten av handlingen. Perioden med reparativ beinregenerering er også viktig. Dette problemet er i fasen av intensiv vitenskapelig studie. Det har blitt fastslått at, avhengig av de opprettede parametrene til det elektromagnetiske feltet, er det mulig å forbedre regenereringen av beinvev eller å bremse denne prosessen.

S.S. Tkachenko

Emne: GENERELLE SKADESPØRSMÅL. BRUK, DESTRUKSJONER.

1. Mål med forelesningen: studie av terminologi, teorier om forekomst, klassifisering, diagnose og prinsipper for behandling av frakturer, dislokasjoner.

2. Temaets relevans.

WHOs komité for problemer Moderne samfunn foreslått følgende klassifisering av katastrofer: meteorologisk - orkaner, tornadoer, sykloner (tyfoner), snøstormer, frost, ekstraordinær varme, tørke, etc.; topologisk - flom, tsunamier, snøfall, jordskred, gjørmestrømmer; tellurisk og tektonisk - jordskjelv, vulkanutbrudd, etc.; ulykker - svikt i tekniske strukturer (dammer, tunneler, bygninger, gruver), skipsvrak, togvrak, vannforurensning i vannforsyningssystemer og reservoarer osv. De tre første gruppene av katastrofer er naturlige (naturkatastrofer), ulykker er menneskeskapte .

De siste årene har problemet med traumatisme blitt et av medisinens mest presserende og statsviktige problemer. I forbindelse med veksten av skader, både menneskeskapte og naturlige (tsunamier, jordskjelv, etc.), blir problemet med rettidig assistanse til pasienter med skader i muskel- og skjelettsystemet spesielt aktuelt.

Emne (lysbilde1) - BRUK OG DESTRUKSJONER. Klinikk, diagnostikk, førstehjelp, behandling. Utfall og komplikasjoner av brudd.

(lysbilde 2) Brudd - brudd på integriteten til beinvev forårsaket av mekanisk handling eller patologisk prosess.

(lysbilde 3) Klassifisering av brudd:

1. Etter opprinnelse: intrauterin og ervervet.

Alle ervervede brudd etter opprinnelse er delt inn i to grupper: traumatiske og patologiske.

Traumatiske brudd oppstår i innledningsvis intakt ben når den mekaniske kraften er så høy at den overstiger styrken til beinet.

Patologiske brudd oppstår når de utsettes for en betydelig lavere kraft (noen ganger når du snur deg i sengen, hviler på et bord, etc.), som er assosiert med en tidligere beinlesjon ved en patologisk prosess (maligne tumormetastaser, tuberkulose. Osteomyelitt, syfilitisk gumma, redusert beinstyrke ved hyperparathyroidisme etc.).

2. I forhold til hud og slimhinner: åpen og lukket.

spesiell gruppe utgjøre skuddbrudd. Deres funksjon er massiv skade på bein og bløtvev. Ofte skadet arterier, vener, nerver.

4. I henhold til arten av beinskade, kan frakturer være fullstendige og ufullstendige.

Ufullstendige brudd inkluderer sprekker, et subperiostealt brudd hos barn av typen "grønn gren", perforert, marginalt og noe skudd.

5. Ved lokalisering: epifysisk, metafysisk og diafysisk. (lysbilde 4)

6. I bruddlinjens retning: tverrgående, skrå, langsgående, spiralformede, støtde, findelte, kompresjons- og avulsjonsbrudd.

7. Avhengig av tilstedeværelsen av forskyvning av beinfragmenter i forhold til hverandre, kan brudd være uten forskyvning og med forskyvning.

Forskyvningen av beinfragmenter kan være:

Etter bredde

Etter lengde,

i vinkel,

roterende,

8. Etter antall brudd kan være: enkelt og flere.

9. I henhold til kompleksiteten av skader på muskel- og skjelettsystemet, skilles enkle og komplekse.

10. Avhengig av utviklingen av komplikasjoner, skilles ukompliserte og kompliserte brudd.

Mulige komplikasjoner brudd:

traumatisk sjokk,

Skader Indre organer(pneumothorax i et hoftebrudd, hjerneskade i et deprimert hodeskallebrudd, etc.)

Skader på blodårer (blødning, pulserende hematom) og nerver,

fettemboli,

sårinfeksjon, osteomyelitt, sepsis.

11. I nærvær av en kombinasjon av brudd med skader av en annen karakter, snakker de om en kombinert skade eller polytrauma.

Eksempler på kombinerte skader:

Brudd i beinene i underbenet på begge lemmer og miltbrudd,

Skulderbrudd, dislokasjon hofteleddet og hjerneskade.

BEINREGENERERING

Det er to typer regenerering:

Fysiologisk (permanent restrukturering av beinvev: gamle bein dør, løses opp og nye beinstrukturer dannes),

Reparativ (i tilfelle skade på beinvev og er rettet mot å gjenopprette sin anatomiske integritet og funksjon).

Kilder og faser av reparativ regenerering

1 fase. Katabolisme av vevsstrukturer, spredning av cellulære elementer.

2 fase. Dannelse og differensiering av vevsstrukturer

3 fase. Dannelse av angiogen benstruktur (restrukturering av beinvev).

4 fase. Fullstendig restaurering av den anatomiske og fysiologiske strukturen til beinet.

TYPER BONE CALL.

Periosteal (ekstern),

Endosteal (internt),

mellomliggende,

Parossal.

De to første typene liktorner dannes raskt. Deres hovedfunksjon er å fikse fragmenter på bruddstedet. Fusjonen av fragmenter skjer på grunn av den intermediære callus, hvoretter peri- og endosteal calluses resorberes. Metaplasi av bindevev med transformasjon til bein rundt et brukket bein kalles paraosseous callus.

TYPER FRAKTURER UNION.

Primær fusjon (med nøyaktig sammenligning og fiksering av fragmenter, begynner reparativ regenerering med dannelsen av en mellomliggende kallus, representert av beinvev)

Sekundær fusjon (mobilitet av fragmenter fører til traumer og forstyrrelse av mikrosirkulasjonen av regenerasjonen, som erstattes av bruskvev, og deretter blir bruskvevet erstattet av bein)

DIAGNOSTIKK AV BRUK

Absolutte symptomer på brudd

Karakteristisk deformitet (bajonettdeformitet, endring i lemmets akse, rotasjon i bruddområdet)

Patologisk mobilitet (tilstedeværelse av bevegelser utenfor leddområdet)

Benkrepitus (karakteristisk knase eller tilsvarende palpatoriske opplevelser)

Relative bruddsymptomer

Smertesyndrom (lokal smerte i bruddområdet, smerte under aksebelastning)

Hematom

Forkorting av lemmen, tvungen posisjon

Dysfunksjon (manglende evne til å stå opp med støtte på lemmen, rive av lemmen fra overflaten av sengen, lemmen kan ikke støtte vekten).

Røntgendiagnostikk

Det er nødvendig å spore kontinuiteten til det kortikale laget, bestemme plasseringen, bruddlinjen, tilstedeværelsen og arten av forskyvningen av fragmenter.

Behandling.

FØRSTEHJELP

Slutt å blø

Forebygging av sjokk prehospitalt stadium inkluderer anestesi med narkotiske analgetika og innføring av hemodynamiske bloderstatninger.

Transport immobilisering

Hensikt immobilisering av transport

Forhindrer ytterligere forskyvning av beinfragmenter

Avta smertesyndrom

Gjør det mulig for offeret å bli transportert

Prinsipper for immobilisering av transport

Sikre immobiliteten til hele lemmen

Hastighet og enkel utførelse

Metoder for immobilisering av transport

1. Autoimmobilisering - bandasjere den skadede lemmene på underkroppen skadet person til frisk eller øvre lem til overkroppen.

2. Immobilisering ved hjelp av improviserte midler (improviserte dekk) - bruk av pinner, brett, ski, etc.

3. Immobilisering med standard transportdekk

Hovedtyper transport dekk:

Cramer type trådbuss

Sheena Elanskogo

Pneumatiske og plastdekk

Dekk Dieterichs

Hovedtyper av transport

Ved ryggradsskader utføres transporten på en treplate.

Ved brudd i bekkenbenet plasseres offeret i "froskestillingen".

overlegg aseptisk dressing

Grunnleggende prinsipper for bruddbehandling

- reposisjonering av beinfragmenter

Utførelse kreves følgende regler:

Anestesi

Sammenligning av det perifere fragmentet i forhold til det sentrale

Røntgenkontroll etter reposisjon

Reposisjon: åpen og lukket; engangs og gradvis; maskinvare og manual.

- immobilisering sikre immobiliteten til fragmentene i forhold til hverandre.

Gipsteknikk

Opplæring gipsbandasjer - rull ut gasbind, dryss dem med gipspulver og rull dem sammen igjen

bløtleggingsbandasjer- i 1-2 minutter nedsenket i et basseng med vann ved romtemperatur. Indirekte tegn fukting av hele bandasjen er å stoppe frigjøringen av luftbobler.

Lang forberedelse- våte bandasjer rulles ut på bordet, andre, tredje osv. legges oppå det første laget. På underarmen - 5-6 lag, på underbenet - 8-10 lag, på låret - 10-12 lag med gipsbandasje.

Påkledningsregler:

- lemmet bør om mulig være i en fysiologisk fordelaktig stilling,

Bandasjen fanger nødvendigvis ett ledd over og ett under bruddet,

Bandasjen er ikke vridd, men kuttet,

De distale delene av lemmen (fingertuppene) skal forbli åpne.

Tørking skjer innen 5-10 minutter.

Skjeletttrekkmetode - lukket gradvis reposisjon og immobilisering av fragmenter under påvirkning av konstant trekkraft for perifere fragmenter.

Den brukes til diafysefrakturer i lårbenet, benben, laterale brudd lårhals, komplekse brudd i ankelleddet, brudd på humerus, samt i tilfeller der, med en uttalt forskyvning av fragmenter, ett-trinns lukket manuell reposisjon ikke er mulig.

Tildele selvklebende gips trekkraft og skjelett.

Prinsipper:

En Kirschner-tråd føres gjennom det perifere fragmentet, en CITO-klemme er festet til den, for hvilken trekkraft utføres ved hjelp av en last og et system av blokker.

Nålepunkter:

På underekstremiteten er dette lårets epikondyler, tuberositeten er stor tibia og calcaneus, på toppen - olecranonen.

Beregning av belastningen for skjeletttrekk:

Dette er 15 % eller 1/7 av kroppsvekten. Ved hoftebrudd, vanligvis 6-12 kg, benben - 4-7 kg, skulderbrudd - 3-5 kg.

Behandlingskontroll:

Etter 3-4 dager røntgenundersøkelse. Hvis reposisjonering ikke har skjedd, bør størrelsen på lasten eller retningen på skyvekraften endres. Hvis sammenligningen av fragmenter oppnås, reduseres belastningen med 1-2 kg, og med 20 dager bringes den til 50-75% av originalen.

Fordeler med denne metoden:

Nøyaktighet og kontrollerbarhet av gradvis reduksjon. Det er mulig å overvåke tilstanden til lemmet, åpent under hele behandlingsprosessen, samt bevegelser i leddene i lemmet (risikoen for å utvikle kontrakturer og stivhet er kraftig redusert).

Feil:

Invasivitet (muligheten for å utvikle pin osteomyelitt, avulsjonsbrudd, skade på nerver og blodårer)

En viss kompleksitet ved metoden

Nødvendig i de fleste tilfeller døgnbehandling og langvarig tvangsstilling i sengen.

KIRURGISK BEHANDLING

Klassisk osteosyntese

Ekstrafokal kompresjon-distraksjon osteosyntese

Grunnleggende typer og prinsipper for osteosyntese

Når strukturer er lokalisert inne i medullærkanalen, kalles osteosyntese intramedullær, når strukturene er plassert på overflaten av beinet - ekstramedullær.

Sammenkoblingen av fragmenter under Kirurgisk inngrep metallstrukturer skaper muligheten for tidlig belastning på den skadde lem.

For intramedullær osteosyntese brukes metalleiker og stenger av forskjellige design. Denne typen osteosyntese gir den mest stabile plasseringen av fragmenter.

For ekstramedullær osteosyntese brukes trådsuturer, plater med bolter. skruer og andre strukturer.

i i det siste Nikkel og titanlegeringer ble mye brukt. har egenskapen til å huske den opprinnelige formen - de såkalte metallene med minne.

Indikasjoner for kirurgisk behandling

Absolutt:

Åpent brudd,

Benbruddskade hovedfartøy(nerver) eller vitale viktige organer(hjerne-, thorax- eller abdominale organer)

Interposisjon av bløtvev - tilstedeværelsen av bløtvev mellom fragmenter (sener, fascia, muskler)

Falsk ledd - hvis det er dannet en endeplate på beinfragmentene, forhindrer dannelsen av kallus (krever reseksjon av fragmenter og osteosyntese)

Feil spurt brudd med grov dysfunksjon (krever intraoperativ ødeleggelse av den resulterende callus)

Slektning:

Mislykkede lukkede reduksjonsforsøk

Tverrfrakturer av lange rørformede bein (skuldre eller hofter), når det er ekstremt vanskelig å holde fragmentene i muskelmassen

Frakturer i lårhalsen, spesielt de mediale (bruddlinjen går medialt til linea intertrochanterica), der ernæringen til hodet er forstyrret femur

Ustabil kompresjonsbrudd ryggvirvler (risiko for ryggmargsskade)

Fordrevne patellabrudd og andre

For å oppnå et godt estetisk resultat og langsiktig suksess med et endossøst implantat, kreves det tilstrekkelig mengde levende bein. I omtrent 50 % av implantattilfellene er det imidlertid behov for beinforstørrelsesprosedyrer for påfølgende plassering av et tannimplantat. Det er flere måter å stimulere osteogenese på, inkludert (1) osteoinduksjon med beintransplantasjoner eller vekstfaktorer; (2) osteokonduksjon med bentransplantater eller benerstatningsmaterialer som tjener som en matrise for påfølgende bendannelse; (3) transplantasjon av stamceller eller progenitorceller som differensierer til osteoblaster; (4) retningsbestemt beinregenerering(NKR) ved bruk av barrieremembraner. Uavhengig av metoden som brukes, følger beinheling alltid den samme grunnleggende mekanismen.

Ben har et unikt regenereringspotensial, som sannsynligvis best illustreres ved reparasjon etter et brudd. Benet er i stand til å helbrede brudd eller lokale defekter med et nydannet vev og regenerere uten å miste en høy strukturell organisering og etterlate arr. Den helbredende mekanismen i dette mønsteret anses ofte å være en kort oppsummering av osteogenese og beinvekst under embryogenese. Siden bein har en unik evne til å reparere seg selv, må trikset med rekonstruktiv kirurgi være å bruke dette enorme regenerative potensialet til å forsterke osteogeneseprosessen i ulike kliniske situasjoner. Adekvat beinforsterkning eller erstatning av en bestemt beindefekt krever således at en lege har en dyp forståelse av prosessene for vekst og utvikling av beinvev og dets morfogenese på celle- og molekylnivå. Denne artikkelen oppsummerer informasjon om utvikling, struktur, funksjon, biokjemi og cytobiologi av bein for å gi klinikere et biologisk grunnlag for å forstå beinhelingsmønstre i RCC.

Utvikling og struktur av beinvev

Funksjoner av beinvev

Benvev er selvfølgelig en høy prestasjon i utviklingen av kroppens støttevev. Imidlertid har den også andre funksjoner som går utover grensene for kroppens enkle støtteapparat. Funksjonene til beinet inkluderer (1) den mekaniske støtten til kroppen, dens bevegelser og bevegelse; (2) støtte tennene når du biter og tygger mat; (3) støtte og beskyttelse av hjernen, ryggmargen og indre organer; (4) en beholder for benmargen, som igjen er kilden til hematopoietiske celler; og (5) deltakelse i vedlikehold av kalsiumhomeostase i kroppen

Fusjonen av fragmenter etter et brudd er ledsaget av formasjonen nytt stoff resulterer i benmarg. Tilhelingstiden for brudd varierer fra flere uker til flere måneder, avhengig av alder (hos barn gror brudd raskere), generell tilstand organisme og lokale årsaker- relativ plassering av fragmenter, type brudd osv.

Restaurering av benvev skjer på grunn av celledeling av det kambiale laget av periosteum, endosteum, dårlig differensierte benmargsceller og mesenkymale celler (vaskulær adventitia).

Det er 4 hovedstadier i regenereringsprosessen:

1. Autolyse - som svar på utviklingen av skade, utvikles ødem, aktiv migrasjon av leukocytter oppstår, autolyse av dødt vev. Når et maksimum innen 3-4 dager etter bruddet, for så å avta gradvis.

2. Spredning og differensiering - aktiv reproduksjon av beinvevsceller og aktiv produksjon av mineraldelen av beinet. Under ugunstige forhold dannes først brusk, som deretter mineraliserer og erstattes av bein.

3. Restrukturering av beinvev - blodtilførselen til beinet gjenopprettes, en kompakt beinsubstans dannes fra benbjelkene.

4. Fullstendig restaurering - restaurering av medullærkanalen, orientering av beinbjelkene i samsvar med kraftlinjene til lasten, dannelse av periosteum, restaurering funksjonalitet skadet område.

Kallusdannelse

En callus vises på stedet for beinrestaurering. Det er 4 typer callus:

1. Periosteal - en liten fortykkelse dannes langs bruddlinjen.

2. Endosteal - callus er lokalisert inne i beinet, en liten reduksjon i bentykkelse på bruddstedet er mulig.

3. Intermedial - kallusen ligger mellom beinfragmentene, benprofilen endres ikke.

4. Paraosseous - omgir beinet med et tilstrekkelig stort fremspring, kan forvrenge formen og strukturen til beinet.

Typen av dannet kallus avhenger av en persons regenerative evner og plasseringen av bruddet.

Umiddelbart etter skaden oppstår en blødning mellom beinfragmenter og skadet bløtvev, som sprer seg over et betydelig område.

Som en reaksjon på skade utvikles aseptisk betennelse i området med bruddet, ekssudasjon, emigrasjon av leukocytter, noe som fører til vevsødem på grunn av deres serøse impregnering. Ødem kan være så uttalt at løsgjøring av epidermis oppstår i området av det skadede området og dannelse av blemmer med serøst eller serøst blodig ekssudat. I fremtiden, omtrent på 10-15. dag, avtar ødemet gradvis, blåmerkene forsvinner; på stedet for bruddet dannes et nytt benvev som lodder fragmentene. Prosessen med beinregenerering etter et brudd skjer alltid gjennom utvikling av callus, som er det patologiske og anatomiske substratet for beinregenerering etter et brudd.

Kallusen består av et ungt mesenkymalt vev som utvikler seg på stedet for defekten, og et hematom mellom fragmentene, så vel som i deres omkrets. Med den gradvise utviklingen av blodkar begynner beinplater å dannes. De, som hele maisen som helhet, blir gjentatte ganger modifisert. Prosessen med benvevsregenerering er i hovedsak en av typene inflammatoriske prosesser. Ved skade helles blod ut på bruddstedet, fragmenter av knust bløtvev, benmarg, revet periosteum, kar, etc., gjennomvåt i blod forblir; hematom ligger mellom beinfragmenter og rundt dem.

I den første perioden, umiddelbart etter bruddet, kommer regenerering til uttrykk i inflammatorisk hyperemi, ekssudasjon og spredning. Samtidig er det på den ene siden en prosess med ødeleggelse, nekrose av døde elementer, på den andre siden en prosess med restaurering, regenerering. Regenerering består i rask (24-72 timer) reproduksjon av lokale cellulære og ekstracellulære elementer, dannelsen av primær benkallus (callus). For dannelsen av kallus er tilstedeværelsen av et hematom viktig, siden ekstracellulært levende stoff spiller en viktig rolle i prosessen med beinregenerering.

Dannelsen av callus begynner fra cellene i periosteum - periosteum, endosteum, benmarg, haversiske kanaler, bindevev rundt bruddet og ekstracellulær substans (O.B. Lepeshinskaya).

Primær mais består av flere lag:

1. Periosteal, ekstern, mais utvikles fra cellene i periosteum (callus externus). Denne callusen dekker endene av beinene fra utsiden i form av en hylse, og danner en spindelformet fortykkelse. hovedrolle spiller i dannelsen av hard hud det indre laget periosteum. Som du vet, har periosteum tre lag:

a) ekstern (adventitial), bestående av en forbindelse fibrøst vev, fattig på elastiske fibre, men rik på blodårer og nerver;

b) medium (fibro-elastisk), som tvert imot er rik på elastiske fibre og fattig på blodkar;

c) intern (kambial), liggende direkte på benet og er et spesifikt beindannende lag.

Histologisk studie av dannelsen av kallus viser at fra 2. dag på bruddstedet begynner celleproliferasjon fra siden av det kambiale laget. På den 3-4 dagen er det allerede et stort antall embryonale celler, unge, nydannede kar og osteoblaster. Disse osteoblastene er hovedcellene som danner nytt bein (osteoid) vev, dvs. vev som har en benstruktur, men ennå ikke forkalket. Bendannelse kan foregå på to måter: ved direkte utvikling av kallus fra spesifisert embryonal (osteoid) vev eller ved foreløpig dannelse av brusk (fibrøs, hyalin type). Jo mer perfekt reposisjonering av fragmentene og immobilisering av det skadede beinet, jo mer bevis for utvikling av callus uten tidligere bruskdannelse.

Den doble mekanismen for beindannelse kan forklares som følger:

1) hvis det embryonale vevet er i fullstendig hvile under utviklingen av kallus, differensierer det direkte til beinvev uten å gå gjennom bruskstadiet;

2) hvis det embryonale vevet under dannelsen av kallus blir irritert utenfra eller fra beinfragmenter, fortsetter bendannelsesprosessen i kallus alltid med dannelse av mer eller mindre bruskvev, og brusk kan også vises i medullærkanalen. Derfor, ved helbredelse av brudd lange bein bruskvev dannes bare i bruddområdet og i nærliggende områder, som gjenspeiler bevegelsen av fragmenter. Det faktum at den ytre kallusen er den kraftigste og utvikler seg raskt, forklares med at endene av fragmentene utsettes for større trykk enn området til den indre, endosteale kallus og periosteum, rik på blodårer, utmerker seg ved sin eksepsjonelle regenererende kapasitet, spesielt det kambiale laget. Dannelsen av beinvev fra osteoblaster skjer i form av fremspring av ungt osteoidvev som kommer fra beinfragmenter mot hverandre. Disse fremspringene i vekstprosessen danner en serie trabeculae.

Med bevart periosteum, men med stor defekt beinvev, for eksempel, etter operasjon av subperiosteal beinreseksjon, er dannelsen av nytt beinvev fra periosteum intens og kan fylle en defekt flere centimeter lang.

2. Endostal, eller intern kallus (callus internus) utvikler seg parallelt med utviklingen av den ytre, periosteale kallus fra endosteal vev til begge fragmenter, dvs. fra benmargen; prosessen fortsetter gjennom spredning av endosteale celler i form av en ring som lodder fragmenter. Som i den ytre kallus er det inflammatorisk hyperemi, dannelse av nye kar fra benmargen, resorpsjon av dødt vev og fett, utviklingen av osteoblaster og osteoidvev. Den langsommere utviklingen av endosteal callus sammenlignet med periosteal forklares med at karnettet til endosteal callus (a. nutritia), som er fattig på blodårer, blir ødelagt, mens periosteal callus tilføres stor kvantitet kar som kommer fra det omkringliggende bløtvevet.

3. Mellomliggende, mellomliggende, kallus (callus intermedius) er lokalisert mellom beinfragmenter, mellom periosteal og endosteal callus. Det utvikler seg fra de haversiske kanalene, og det ytre og ytre vevet deltar i dannelsen. intern callus. Med en tett passform av ett fragment til et annet inn riktig posisjon denne maisen er helt usynlig.

4. Paraossøs, nær-ossøs, callus (callus paraossalis) utvikles i bløtvev nær bruddet. Denne callus er mest uttalt når alvorlige blåmerker og vevsbrudd og presenteres i form av beinprosesser, noen ganger sprer seg langt i retning av muskler, intermuskulært vev og leddområdet. Det får likheter med myositis ossificans og observeres ofte på stedet for feil smeltede frakturer i form av såkalt overflødig callus resorpsjonsceller i beinvevet. Først er det en resorpsjon av endene av det gamle beinet, fragmenter, og deretter overskuddet av det nydannede beinet. Resorpsjonsprosessen skjer også i den andre perioden med bruddheling, når den omvendte utviklingen av karene allerede begynner og den såkalte arkitektoniske utformingen av callus oppstår. I tillegg til osteoklaster, deltar også fibroblaster i bendannelse, som senere kan bli til osteoblaster, og deretter til osteoblaster. beinceller. Med brudd på forskjellige bein er tidspunktet for dannelsen av callus forskjellig. I gjennomsnitt for omtrent én måneden kommer dannelsen av primær kallus, dvs. primær elastisk adhesjon, på grunn av hvilken kontinuiteten til beinet gjenopprettes, men det er ingen tetthet i den, og mobiliteten til fragmentene er fortsatt bevart under bevegelse. I løpet av den neste måneden oppstår forbening av callus; kalksalter avsettes i osteoidvevet til den primære callus og volumet avtar. Kornet får styrke, d.v.s. en sekundær kallus dannes og fusjon oppstår, konsolidering av fragmenter.

I den andre perioden med helbredelse av callus oppstår den omvendte utviklingen av blodkar, reduksjon og forsvinning av alle symptomer på betennelse. I forbindelse med opphør av hyperemi stopper økt blodsirkulasjon, miljøet endres, og acidose avtar.

I denne perioden forsterkes resorpsjonen av deler av callus, som er overflødige. Den arkitektoniske omstruktureringen av stedet for benfusjon finner sted gradvis, som ikke bare består i omvendt utvikling av kallus, men også i restaurering av den utslettede benmargskanalen, i dannelsen av bjelker eller tverrstenger, tilsvarende normalen. struktur. Denne prosessen er veldig lang, og slutter ikke bare etter den umiddelbare helbredelsen av bruddet og gjenoppretting av arbeidskapasiteten, men noen ganger etter mange måneder og til og med år. Utvinningen er så fullstendig at det hos barn noen ganger er umulig å bestemme stedet for det tidligere bruddet selv på røntgen.

Heling av et benbrudd, en bendannende prosess, skjer ikke alltid i samme hastighet og ikke alltid i henhold til mønstrene som er skissert ovenfor; under restaurering og resorpsjon observeres ikke alltid den typen kallus som nettopp ble nevnt, dannelsen av kallus og ossifikasjon skjer ikke alltid. Det er nødvendig å ha forhold som vil gi en ideell type regenerering, når fusjonsstedet blir usynlig eller knapt merkbart, og organets funksjoner er fullstendig gjenopprettet.

Ris. Fig. 9. Posttraumatisk regenerering av det rørformede beinet: a - skadelokalisering; b-d - påfølgende stadier av regenerering uten stiv fiksering av reposisjonerte bein (b1, c1 - fragmenter); e - regenerering etter fiksering av fragmenter. 1 - periosteum; 2 - tverrstenger laget av grovfibret beinvev; 3 - bindevev regenereres med øyer av bruskvev; 4 - bein regenerere fra grovt fibrøst beinvev; 5 - fusjonslinje (ifølge R.V. Krstic, med endringer)